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BD17-9783437228773.10001-8

10.1016/BD17-9783437228773.10001-8

D17-9783437228773

Funktionsanalyse implantierter Herzschrittmacher und Defibrillatoren

Bernd Lemke (DGK, Lüdenscheid)

Dietrich Andresen (DGK, Berlin)

Helmut U. Klein (DGK, NY)

Bernd Nowak (DGK, Frankfurt a.M.)

Oliver Przibille (DGK)

Dietrich Andresen (DGK, Berlin)

Bernd Lemke (DGK, Lüdenscheid)

Helmut U. Klein (DGK, NY)

Oliver Przibille (Frankfurt a.M.)

Bernd Nowak

Herzschrittmacher

Definition

Bei jedem Patienten mit einem Herzschrittmacher Defibrillator, implantierter, Kontrolle Herzschrittmacherkontrolle muss dauerhaft eine Nachsorge erfolgen. Die Gründe sind:
  • Sicherstellung einer optimalen Funktionsweise des Systems zur Verbesserung der Lebensqualität des Patienten

  • Frühzeitige Erkennung von Funktionsstörungen des Systems

  • Verlängerung der Batterielaufzeit durch optimale Programmierung

  • Rechtzeitiges Erkennen der Austauschindikation

  • Frühzeitiges Erfassen patientenbezogener Diagnosen (z.B. Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern)

  • Kontinuierliche Information des Patienten über den Umgang mit seinem Schrittmachersystem (z.B. Erkennen von Fehlfunktion, drohende Schrittmacher- oder Elektrodenperforation, Rückgang seiner Leistungsfähigkeit oder Auftreten von Synkopen/Präsynkopen)

Voraussetzungen

Fachliche Voraussetzung
Herzschrittmacherkontrollen dürfen nur Ärzte durchführen, die entsprechende Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen. Diese können durch die Zusatzqualifikation „Aktive Herzrhythmusimplantate“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie nachgewiesen werden (11). Für Vertragsärzte gelten die jeweiligen Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bzw. der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.
Apparative Voraussetzungen
Schrittmacherkontrollierende Einrichtungen müssen über folgende apparative Voraussetzungen verfügen:
  • Programmiergerät für den zu kontrollierenden Schrittmacher,

  • ein geeignetes EKG-Gerät sowie

  • eine Notfallausrüstung zur kardiopulmonalen Reanimation, einschließlich Defibrillation.

Durchführung der Kontrollen

Anamnese
Die Anamnese erfasst die Beschwerden der Grunderkrankung und die Symptome, die die unmittelbare Indikation zur Herzschrittmachertherapie betreffen (Synkopen, Präsynkopen, körperliche Belastungsfähigkeit), aber auch mögliche Komplikationen der Therapie (Schmerzen im Schrittmachertaschenbereich, Palpitationen, Zwerchfellzucken, Muskelstimulation).
Körperliche Untersuchung
Zur körperlichen Untersuchung gehören die Inspektion der Herzschrittmachertasche sowie die Erfassung von Zeichen einer möglichen Herzinsuffizienz oder anderer Herz-Kreislauf-Funktionsstörungen.
Herzschrittmacherkontrolle
Eine Schrittmacherkontrolle erfolgt mithilfe eines für den jeweiligen Schrittmacher bestimmten Programmiergeräts. Eine Schrittmacherüberprüfung allein durch Magnetauflage ist nicht ausreichend.
Jede Herzschrittmacherkontrolle muss die folgenden Punkte umfassen:
  • EKG: Ableitung und Dokumentation.

  • Feststellung des Eigenrhythmus.

  • Abfrage des Batteriezustands und der Elektrodenimpedanz.

  • Reizschwellenbestimmung zur Optimierung der Herzschrittmacher-Stimulationsenergie.

  • Bestimmung der Wahrnehmungsschwelle als Voraussetzung für eine optimale Programmierung der Wahrnehmungsfunktionen.

  • Abfragen der Datenspeicher, die wichtige Informationen über intermittierende Funktionsstörungen sowie Rhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) enthalten können.

  • Gegebenenfalls Anpassung der individuellen Programmierung aufgrund der erhobenen Befunde.

In Einzelfällen, besonders zur Kontrolle frequenzadaptierender und biventrikulärer Systeme (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT), werden auch Untersuchungen durchgeführt, die in der Lage sind, zusätzliche Schrittmacherfunktionsstörungen aufzudecken, bzw. die geeignet sind, spezifische Programmierungen (z.B. AV-Zeit) zu überprüfen und individuell zu adjustieren (Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Röntgenaufnahme des Thorax, Spiroergometrie, Echokardiographie).
Herzschrittmacherfunktionskontrolle im Einzelnen
Eigenrhythmus: Durch Registrierung eines Ruhe-EKGs, evtl. nach Programmierung des Herzschrittmachers auf seine minimale Stimulationsfrequenz, wird geprüft, ob und ggf. welcher Eigenrhythmus (Vorhofflimmern, Sinusbradykardie, AV-Block, Ersatzrhythmus) vorliegt.
Elektrodenimpedanz:Die Elektrodenimpedanz kann Hinweise auf mechanische Elektrodenprobleme geben.
Reizschwellenbestimmung:Wesentliche Reizschwellenanstiege in der frühen postoperativen Phase treten nur selten auf. Innerhalb der ersten 3 Monate wird dennoch aus Sicherheitsgründen eine hohe Stimulationsamplitude programmiert. Nach 3 Monaten ist von einer chronischen Reizschwelle auszugehen. Hier wird empfohlen, als sog. sichere Stimulationsenergie eine Amplitude zu programmieren, die doppelt so hoch ist. Alternativ kommen Algorithmen zum Einsatz, die die Stimulationsamplitude kontinuierlich an die gemessene Reizschwelle anpassen.
Wahrnehmungsschwelle (Sensing):Die Überprüfung der Wahrnehmungsschwelle ist Voraussetzung für eine optimale Programmierung des Sensing-Verhaltens. Anzustreben ist dabei ein Wert, der 50% der chronischen Wahrnehmungsamplitude entspricht. Bei unipolarem Sensing und sehr empfindlich programmierten Wahrnehmungsschwellen, wie sie v.a. im Vorhof auftreten können, sollte ggf. mittels Provokationstest der mögliche inhibierende Einfluss durch Muskelpotenziale geprüft werden. Seit etlichen Jahren werden in Deutschland jedoch nahezu ausschließlich bipolare Elektroden implantiert.
Programmierung:Obwohl die technische Ausstattung der heute implantierten Aggregate viele Möglichkeiten einer an die individuellen Erfordernisse und subjektiven Bedürfnisse ausgerichteten Programmierung bietet, werden diese oft nicht genutzt. Eine optimale Herzschrittmachernachsorge erfordert deshalb auch die größtmögliche Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen der Schrittmachersysteme. Dazu gehört nicht nur die Programmierung auf eine energiesparende Stimulation, sondern auch die Optimierung des AV-Intervalls bei Zweikammerstimulation oder die Adjustierung frequenzadaptierender Parameter zur Optimierung dieser Stimulationsform. Ferner sei besonders betont, dass eine nicht erforderliche Stimulation in der rechtsventrikulären Herzspitze möglichst vermieden wird (1). Wann immer dies möglich ist, sollte daher der Schrittmacher so programmiert werden, dass eine etwaige Eigenüberleitung erhalten bleibt (z.B. AV-Hysterese, Moduswechsel, niedrige Grundfrequenz; L1).
Und schließlich sei auf die komplexen Programmiervorgänge bei Patienten mit CRT-Systemen hingewiesen, die spezielle fachliche Voraussetzungen und ständiges Training erfordern.

Zeitplan

Die erste Funktionskontrolle erfolgt zeitnah nach Implantation mit radiologischer Dokumentation der Elektrodenlage.
Eine zweite Funktionskontrolle sollte innerhalb der ersten 3 Monate nach der Implantation erfolgen. Dabei müssen frequenzadaptierende Schrittmacher anhand von Belastungs- bzw. Langzeit-EKG-Untersuchungen den individuellen Bedürfnissen entsprechend programmiert werden.
Weitere Kontrollen erfolgen dann alle 6–12 Monate. Bei diesen Kontrollen werden ggf. weitere Optimierungen vorgenommen. Das Kontrollintervall muss abhängig von der Grunderkrankung, der Schrittmacherfunktion und etwaiger Probleme festgelegt werden. Auch kann die Diagnostikfunktion gezielt – z.B. für die Erkennung von Vorhofflimmern – eingesetzt werden. Bei Hinweisen auf Batterieerschöpfung, bei Schrittmachern, die über die empfohlene Amplitude hinaus programmiert wurden, und bei epimyokardialen Systemen sind die Kontrollintervalle kürzer (z.B. 3-monatlich) zu wählen.

Telemonitoring

Telemonitoring-Systeme stehen heute zur Überwachung von Patienten mit implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren (ICD) und kardialen Resynchronisationssystemen (CRT) zur Verfügung (5). Dabei werden Daten aus den Implantaten automatisch oder durch Auflegen eines Abfragekopfs an einen Patientenmonitor übertragen und über Mobilfunk oder Festnetz an einen Datenserver gesandt. Nach Aufbereitung der Daten erfolgt die Weiterleitung an den betreuenden Arzt via Fax, E-Mail oder SMS. Der Nutzen des Telemonitorings besteht in der frühzeitigen Erkennung von Aggregat- und Elektrodenfehlfunktionen, Arrhythmieereignissen und Zeichen einer Herzinsuffizienz (2).
In den letzten Jahren wurden zahlreiche klinische Studien zum Telemonitoring durchgeführt (5). Sie belegen, dass aggregatbedingte und klinische Ereignisse frühzeitiger erkennbar sind und therapeutische Maßnahmen schneller eingeleitet werden können. Unproblematische Patienten können mit dem Telemonitoring kostengünstig und ohne Verlust an Qualität überwacht werden (3). Nicht ersetzt werden können eine klinisch angezeigte Verlaufsbeobachtung und/oder Therapiekontrollen bei struktureller Herzerkrankung der betroffenen Patienten.

Befunddokumentation

Sämtliche erhobenen Befunde müssen dokumentiert werden. Besonderes Augenmerk ist dabei auf Ursache und Art der Schrittmacherumprogrammierungen zu legen.

Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)

Der implantierbare Kardioverter-Defibrillator Kardioverter Defibrillator, implantierbarer (ICD), Kontrolle ICD (Kardioverter Defibrillator, implantierbarer), Kontrolle (ICD) stellt eine wirksame Prophylaxe gegen den plötzlichen Herztod dar, wenn dieser durch lebensbedrohliche Kammertachykardien verursacht wird oder wenn ein Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern überlebt wurde. Auch für Patienten mit vermutetem hohem Arrhythmierisiko stellt die primärprophylaktische ICD-Implantation eine etablierte Methode zur Verhinderung des plötzlichen Herztods durch Kammertachykardien dar (L2, L3).
Alle transvenösen ICD-Systeme bieten neben der Schockabgabe die Möglichkeit einer schmerzfreien antitachykarden Stimulation („Antitachykardes Pacing Pacing. antitachykardes“, ATP) bei anhaltenden Kammertachykardien. Diese Therapie mit sicherem Defibrillationsschutz hat die Häufigkeit der Schockapplikation reduziert. Zusätzlich steht eine antibradykarde Stimulation zur Verfügung: VVI mit oder ohne Frequenzadaptation, AV-sequenziell, d.h. DDD-Stimulation sowie zusätzlich bei Herzinsuffizienz biventrikuläre Stimulation/kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-D).
Das Elektrodensystem besteht zumeist aus einer Elektrode meist mit einer, selten zwei integrierten, 5–7 cm langen Defibrillationsspiralen, die über die V. cephalica oder ggf. mittels direkter Punktion der V. subclavia eingeführt und im rechten Ventrikel platziert werden.
Das Aggregat wird heute fast ausschließlich pektoral (subkutan oder submuskulär) wie ein gewöhnlicher Schrittmacher implantiert.
Während der Implantation des ICD erfolgt eine Funktionsanalyse des Systems. Ein intraoperativer ICD-Funktionstest (Bestimmung der Defibrillationsschwelle) muss bei den meisten Patienten nicht mehr vorgenommen werden.

Nachuntersuchung und Führung des ICD-Patienten (4)

Vor der Entlassung des Patienten muss eine definitive Programmierung der Interventionsparameter erfolgen. Eine Testung der Defibrillationsschwelle erfolgt, wenn überhaupt, intraoperativ.
Programmiert werden:
  • Antitachykarde Therapie:

    • Therapiezonen für verschiedene Tachykardiefrequenzen.

    • Kardioversions- und Defibrillationsenergie.

    • Die dem Gerätetyp eigenen Erkennungsparameter zur sicheren Differenzierung zwischen supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardie (z.B. „sudden onset“, „rate stability“, „sustained rate duration“, Morphologie, AV-Assoziation).

    • Die Programmierung einer hohen Interventionsfrequenz, einer Verlängerung der Erkennungsintervalle mit verzögerter Therapieabgabe ist vorzuziehen. Dies führt zu einer Reduktion nicht erforderlicher ICD-Interventionen ohne erhöhtes Risiko für den Patienten (6). Diesbezügliche Programmierempfehlungen für die Aggregate verschiedener Hersteller finden sich in einem internationalen Konsensuspapier (7).

  • Antibradykarde Therapie:

    • Grenzwerte der Intervention.

    • Stimulationsmodus.

Eine erste routinemäßige Nachsorge soll innerhalb der ersten 3 Monate nach Entlassung erfolgen.
Weitere Kontrolluntersuchungen erfolgen in Abständen von 3–6 Monaten. Gegebenenfalls müssen aus ICD-technischen Gründen oder aufgrund des klinischen Zustands des Patienten auch Kontrollen in kürzeren Abständen durchgeführt werden.
Die Kontrolluntersuchung beinhaltet:
  • Anamnese, Änderung der Medikation, insbesondere Antiarrhythmika.

  • Klinisch-kardiologische Untersuchung (Aggregattasche, Hinweise auf Myokardischämie, Änderung des Herzinsuffizienzstatus).

  • EKG-Veränderungen.

  • Aggregatabfrage.

  • Überprüfung des Batteriestatus (Ladezeit, Erreichen der Austauschzeit).

  • Analyse der Elektrodenparameter (Stimulationsschwelle, Wahrnehmungsschwelle, Impedanzen), insbesondere zur Frage beginnender Elektrodendefekte.

  • Analyse der ICD-Speicher bzgl. Arrhythmien (inkl. gespeicherter Elektrogramme) und Therapieabgaben (adäquat/inadäquat).

  • Analyse der ICD-Speicher bzgl. Herzinsuffizienzparameter (z.B. Frequenzhistogramm, Thoraximpedanz oder Aktivitätsverlauf).

  • Löschen des Ereignisspeichers und Dokumentation der programmierten Parameter.

  • Besondere Untersuchungen bei Problemen oder Komplikationen:

    • Belastungs-EKG, Langzeit-EKG oder Echokardiogramm.

    • Überprüfung der korrekten ICD-Funktion, z.B. nach Neuverordnung oder Wechsel eines Antiarrhythmikums.

    • Röntgenuntersuchung des Thorax oder Durchleuchtung bei Verdacht auf Elektrodendislokation oder Sondenbruch.

  • Beratung und ggf. psychologische Betreuung bei Beeinträchtigung der Lebensqualität: Die schwerwiegendsten Komplikationen der ICD-Therapie sind die multiplen, kurz hintereinander einsetzenden (durch sowohl adäquate wie auch inadäquate Entladungen) Schockabgaben, die auch „elektrischer Sturm“ genannt werden. Diese verursachen oft erhebliche psychoemotionale Beeinträchtigungen des Patienten.

  • Umgang mit dem ICD am Lebensende.

Mögliche Komplikationen sind:
  • Gerätetechnische Probleme:

    • Sondenbrüche oder Isolationsdefekte, vorzeitige Generatorerschöpfung.

    • Sondendislokation.

    • Elektronik- oder Software-Probleme.

  • Kardiale Probleme:

    • Änderung des Grundrhythmus (besonders Wechsel zu Vorhofflimmern mit daraus resultierenden inadäquaten ICD-Entladungen oder ATP-Interventionen) und Entwicklung/Zunahme einer Herzinsuffizienzsymptomatik.

    • Reizschwellenanstieg oder Wahrnehmungsverlust können zu ineffektiver oder zu inadäquater (z.B. durch T-Wellen-Sensing) ICD-Intervention führen.

    • Fortschreiten der kardialen Grundkrankheit mit Zunahme der Herzinsuffizienz, Neu- oder Wiederauftreten von Ischämie.

  • Nicht-kardiale Komplikationen:

    • Generatortascheninfektion: Eine Infektion der Generatortasche führt zur Explantation des gesamten ICD-Systems. Eine antibiotische Therapie (systemisch oder lokal) allein kann die Infektion nicht beseitigen.

    • Thrombose der elektrodenführenden Vene.

Prognose und Lebensqualität des ICD-Patienten hängen in erster Linie vom Verlauf und von der therapeutischen Beeinflussbarkeit der kardialen Grunderkrankung ab.
Zur Frage der Führung eines Kraftfahrzeugs bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, einschließlich ICD-Trägern, sind die Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für das Straßenwesen maßgeblich ( www.bast.de ). Zusätzlich wurden im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ein Positionspapier erstellt (8) und aktuelle Empfehlungen erarbeitet, die sich an den aktuellen Begutachtungsleitlinien vom 14.08.2017 und den unveröffentlichen Empfehlungen der Europäischen Union orientieren (9). Danach besteht bei Patienten, die im Rahmen der Sekundärprävention einen ICD erhalten haben, eine fehlende Fahreignung für 3 Monate. Das Gleiche gilt nach einer VT/VF-assoziierten Bewusstlosigkeit nach Schockabgabe. Für den behandelnden Arzt besteht Aufklärungspflicht über eine ggf. fehlende Fahreignung.

Telemonitoring

› Beitrag D 17.1.
Ein Vorteil des Telemonitorings ist besonders bei komplexen Aggregaten (DDD-ICD und CRT-Systemen) und bei Patienten mit fortgeschrittener kardialer Grunderkrankung belegt (5). Patienten mit primärprophylaktischer Indikation zur ICD-Therapie profitieren durch eine Verlängerung der Nachsorgeintervalle. Bei herstellerbedingten Aggregat- und Elektrodenproblemen kann das Telemonitoring zur Überwachung und Früherkennung genutzt werden (10).

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Bernd Lemke
Klinikum Lüdenscheid
Klinik für Kardiologie und Angiologie
Paulmannshöher Str. 14
58515 Lüdenscheid
Prof. Dr. med. Dietrich Andresen
Kardiologie an der Evangelischen Elisabeth Klinik, Berlin Mitte
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
Lützowstr. 24–26
10785 Berlin
Prof. em. Dr. med. Helmut U. Klein
University of Rochester Medical Center
Heart Research Follow-up Program
Rochester, NY 14620
USA
Dr. med. Oliver Przibille
Cardioangiologisches Centrum Bethanien
Im Prüfling 23
60389 Frankfurt a.M.
Prof. Dr. med. Bernd Nowak
Cardioangiologisches Centrum Bethanien
Im Prüfling 23
60389 Frankfurt a.M.

Leitlinien

L1.

Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 34 (2013) 2281–2329.

L2.

Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 36(41) (2015) 2793–2867. doi:10.1093/eurheartj/ehv316.

L3.

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 37(27) (2016) 2129–2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

Literatur

 1.

Kutalek SP, Sharman AD, McWilliams MJ, et al.; DAVID Investigators: Pacing. Clin Electrophysiol Jul;31(7) (2008) 828–837.

 2.

Ricci RP, Morichelli L, Santini M: Home monitoring remote control of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator patients in clinical practi impact on medical management and health-care resource utilization. Europace 10 (2008) 164–170 doi:10.1093/europace/eum289.

 3.

Burri H, Senouf D: Remote monitoring and follow-up of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Europace Jun;11(6) (2009) 701–709.

 4.

Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, et al.: Heart Rhythm Society; European Heart Rhythm Association; American College of Cardiology; American Heart Association; European Society of Cardiology; Heart Failure Association of ESC; Heart Failure Society of America: HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations. Heart Rhythm Jun;5(6) (2008) 907–925.

 5.

Müller A, Rybak K, Klingenheben T, et al.: Empfehlungen zum Telemonitoring bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren und kardialen Resynchronisationssystemen. Kardiologe 7 (2013) 181–193.

 6.

Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al.: Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med 367 (2012) 2275–2283.

 7.

Wilkoff B, Fauchier L, Stiles MK, et al.: 2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Europace Feb;18(2) (2016) 159–183. doi: 10.1093/europace/euv411. Epub 2015 Nov 19.

 8.

Klein HH, Krämer A, Pieske BM, et al.: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen. Kardiologe 4 (2010) 441–473.

 9.

Klein HH, Sechtem U, Trappe H-J, Stellbrink C: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen Update 2018. https://leitlinien.dgk.org/files/2018_Pocket_Leitlinien_Fahreignung_Internetversion.pdf .

10.

Israel CW, Bänsch D, Böcker D, et al.: Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (Arbeitsgruppe Rhythmologie) zum Umgang mit Patienten mit ICD-Elektroden Riata und Riata ST der Firma St. Jude Medical. Herzschr Elektrophys 23 (2012) 107–115.

11.

Breithardt G, Krämer L-I, Willems S: Curriculum Spezielle Rhythmologie. Kardiologe 6 (2012) 219–225. DOI 10.1007/s12181-012-0424-9.

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