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B9783437228391000410

10.1016/B9783437228391000410

9783437228391

Einteilung der Hämophilie A (F VIII-Mangel) und B (F IX-Mangel).

Tabelle B.27-1
Erkrankung Gerinnungs-faktoren (Restaktivitäten) Blutungstyp hinweisender Globaltest (Veränderungen abhängig vom Schweregrad)
Hämophilie A/B
– schwere Form F VIII-C/F IX ≤ 1% spontan in Gelenke, Haut und Weichteile, Urogenitalsystem aPTT ↑↑↑
– mittelschwere Form F VIII-C/F IX > 1–5% selten spontan, meist post-traumatisch und -operativ aPTT ↑↑
– leichte Form F VIII-C/F IX 5–15% posttraumatisch und post-operativ aPTT ↑→
Subhämophilie F VIII-C/F IX 15–50% posttraumatisch und post-operativ aPTT ↑→

aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit; F = Faktor

→: normal; ↑: verlängert; ↑↑: deutlich verlängert; ↑↑↑: sehr stark verlängert

Seltene hereditäre plasmatisch bedingte hämorrhagische Diathesen.

Tabelle B.27-2
Erkrankung1 Blutungstyp hinweisender Globaltest (Veränderungen abhängig vom Schweregrad)
F-II-Mangel „Hämophilie-Typ“ Quick-Wert ↓↓, aPTT (↑)
F-V-Mangel Schleimhaut, postoperativ Quick-Wert ↓↓, aPTT ↑↑
F-VII-Mangel Gelenke, Epistaxis, postoperativ Quick-Wert ↓↓
F-X-Mangel Schleimhaut und „Hämophilie-Typ“ Quick-Wert ↓↓↓, aPTT ↑↑
F-XI-Mangel gering: familienspezifisch aPTT ↑↑↑↑
F-XIII-Mangel Ekchymosen, Hämatome, Nachblutungen, Hirnblutungen, Wundheilungsstörungen normal !!!
Hypo-/Afibrinogenämie „Hämophilie-Typ“ Fibrinogen ↓, Quick-Wert ↓, aPTT ↑, TZ ↑
Dysfibrinogenämie Blutungen, Thrombosen abhängig von der Dysfunktion TZ ↑, Reptilasezeit ↑, Differenz zwischen funktionellem und immunologischem Fibrinogen

aPTT = partielle Thromboplastinzeit; TZ = Thrombinzeit

1

hämostatisch wirksame Mindestaktivitäten s. Tab. B.28-4

Klassifikation der von-Willebrand-Erkrankung.

Tabelle B.27-3
0 Typ 1 Typ 2A Typ 2B 2M 2N Typ 3
Art des Defekts quantitativer vWF-Mangel qualitativer vWF-Defekt qualitativer vWF-Defekt erhöhte Affinität des vWF zu GP Ib der Plättchen qualitativer vWF-Defekt mit verminderter Interaktion mit Thrombozyten; kein Fehlen großer Multimere qualitativer vWF-Defekt mit deutlich verminderter Affinität zum F VIII kompletter vWF-Mangel
Blutungszeit ±↑(→) ±
F VIII: C ± ↑ ± ↓ ± ↓ ± ↓ ↓↓ ↓↓
vWF: Ag ±↓ ±↓ ±↓ ±↓ ↓↓
vWF: RCoF/CBA ↓↓ ±↓ ±↓ ±↓ fehlt
RIPA ±↓ ↓↓ ±↓ ±↓ fehlt
RIPA-ND fehlt fehlt erhöht erhöht
Multimere normal Fehlen der großen und mittleren Multimeren meist Fehlen der großen Multimeren vorhanden, Struktur-defekt fehlen
Häufigkeit 70–80% 10–12% 3–5% 0–1% 0–1% 1–3%
Erbgang autosomal-dominant autosomal-dominant Subtyp II C rezessiv autosomal-dominant autosomal-rezessiv autosomal-dominant autosomal-rezessiv autosomal-rezessiv
DDAVP + ± kontraindiziert ± ±
Behandlung DDAVP vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat DDAVP vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat, DDAVP vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat, DDAVP vWF-haltiges F-VIII-Konzentrat, Thrombozyten

GP = Glykoprotein; RIPA: = ristocetininduzierte Plättchenaggregation; RIPA-ND = RIPA-niedrig dosiert; vWF:AG = Von-Willebrand-Faktor-Antigen; vWF-RCoF = vWF: Ristocetin-Cofaktor

→: normal; ↑: verlängert; ± ↑: normal oder erhöht; ↓: vermindert; ± ↓: normal oder vermindert; ↓↓: stark vermindert

Substitutionsempfehlungen bei hereditären Koagulopathien.

Tabelle B.27-4
Erkrankung Hämostatische Mindestaktivität Therapie Faktoren-HWZ in vivo Dosierung Substitutions-häufigkeit Kontroll-parameter
Hämophilie A F VIII-C: 60% F-VIII-Konzentrat/DDAVP1/GFP2 8–12 h s. Tab. B.28-5 2–3×/Tag bzw. Infusion aPTT, F-VIII-C
Hämophilie B F IX: 60% F-IX-Konzentrat, PPSB3, GFP2 12–20 h s. Tab. B.28-5 1–2×/Tag bzw. Infusion aPTT, F IX
von-Willebrand-Erkrankung vWF:RCoF: 50–60% DDAVP1 > 12 h 0,4 μg/kg/30 min 2–3×/Tag aPTT, BLZ, F VIII-C
vWF-haltiges
F-VIII-Konzentrat
GFP2
5–10 E/kg KG initial: 1×/Tag vWF-RCoF
F-II-Mangel F II: 40–60% PPSB3, GFP2 24–48 h 20–40 E/kg KG initial: 1×/Tag Quick-Wert, aPTT, F II
F-V-Mangel F V: 40–60% GFP2 12–15 h 20 E/kg KG initial: 2×/Tag Quick-Wert, aPTT, F V
F-VII-Mangel F VII: 40–60% F VII-Konzentrat, PPSB3, GFP2 5 h 20–40 E/kg KG bis 4×/Tag Quick-Wert, F VII
F-X-Mangel F X: 40–60% PPSB3, GFP2 24 h 20–40 E/kg KG 1–2×/Tag Quick-Wert, aPTT, FX
F-XI-Mangel F XI: 40% GFP2; F-XI-Konzentrat 1–3 Tage 10–30 E/kg KG 1×/Tag aPTT, F XI
FXIII-Mangel F XIII: 40–50% F-XIII-Konzentrat, GFP2 4–6 Tage 20–35 E/kg KG 1–3×/Woche F XIII
Hypo-A-/Dys-fibrinogenämie 1 g/l GFP2; Fibrinogen-Konzentrat 2–4 Tage 10–25 E/kg KG; 2 g 2×/Woche Globaltests, Fibrinogen

1

DDAVP (Minirin®): nur bei leichter Hämophilie, nicht bei schwerer von-Willebrand-Erkrankung; Anwendung nur unter Laborkontrolle, Dosierung 0,4 μg/kg KG in 50 ml NaCl als Kurzinfusion über 30 min oder s.c. 2×/Tag; alternativ intranasale Applikation von 300 mg Octostim®, Tachyphylaxie nach drei bis fünf Applikationen

2

GFP (gefrorenes Frischplasma bzw. virusinaktiviertes Plasma): im Notfall bzw. bei Nichtverfügbarkeit von Hochkonzentraten, 1 E μ 1 ml

3

Prothrombinkomplexpräparat mit den Gerinnungsfaktoren F II, F VII, F IX, FX; Cave: macht bei hohen Dosen eine Thromboseneigung

Behandlungsprinzipien bei Hemmkörperhämophilie A.

Tabelle B.27-5
Behandlung akuter Blutungen (nur am Hämophiliezentrum)
Aktueller Anti-körpertiter Antikörperanstieg nach F-VIII-Gabe kleine bis mittlere Blutung schwere bis lebensgefährliche Blutung, Operation
niedrig (< 5 BE/ml) gering bis fehlend (low responder) (< 5 BE/ml) Faktor VIII-Konzentrat (höhere Dosis) Faktor-VIII-Konzentrat (hohe Dosierung)
niedrig (< 5–10 BE/ml) high responder APTC1 oder rF VIIa zuerst humanes F-VIII-Konzentrat (evtl. nach Plasmapherese), nach Antikörperanstieg APTC1 oder rF VIIa2-Konzentrat3
mittlere Höhe (10–100 BE/ml) high responder APTC1 oder rF VIIa Plasmapherese, dann humanes F-VIII-Konzentrat oder (wenn auf F-VIII-Konzentrat kein Anstieg) oder Plasmapherese nicht möglich APTC1 oder rF VIIa2 oder primär APTC1 oder rF VIIa2
hoch (> 100 BE/ml) high responder APTC1 oder rF VIIa APTC1, rF VIIa2
Immunotoleranzinduktion zur Hemmkörpereradikation (nur am Hämophiliezentrum)
high responder: über Wochen bis Monate 200–300 E F-VIII-Konzentrat/kg KG/Tag
low responder: 50 E F-VIII-Konzentrat/kg KG 3×/Woche
Erfolgskontrolle: Inhibitortiter; Normalisierung von Recovery und Halbwertszeit nach Infusion des Faktorenkonzentrats
Abbruch: in der Regel bei erfolgloser Behandlung über zwölf Monate

BE = Bethesda-Einheit

1

APTC = aktivierter Prothrombinkomplex; FEIBA® oder Autoplex®; kann zu Antikörperanstieg führen Dosierung: erfolgt nach Klinik und aPTT, TEG, ca. 50–100 E/kg/8–12 h; Tagesmaximaldosis ca. 200 E/kg KG; Cave: Verbrauchskoagulopathie, Thromboembolie

2

Rekombinantes aktiviertes Faktor-VII-Konzentrat; Dosierung ca. 70–100 μg/kg KG alle 3 h

3

Schweine-AHG (nicht allg. verfügbar) 50–100 E/kg KG/2–3× Tag als Ultima ratio, wenn F-VIII-Konzentrat, APTC oder rF VIIa unwirksam

Dosierungsempfehlungen für die Substitutionstherapie bei Hämophilie A und B1 (s.a. Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten [1]).

Tabelle B.27-6
Substitutionsindikation Erforderlicher Faktoren-spiegel2 Dosierung3, 4 Faktor VIII/IX E/kg KG Therapiedauer
Gelenkblutungen, insbesondere Kniegelenks-blutungen 10–30% 20–40 1 bis mehrere Tage (bis zur Resorption)
Muskel- und ausgedehnte bzw. bedrohliche Weichteilblutungen 20–30% 20–40 2–3 Tage (bis zur Resorption)
Blutungen in den M. iliopsoas, die Waden- und Unterarmmuskulatur (Karpaltunnelsyndrom) 30–50% 40–60 3–5 Tage
Mundhöhlenblutungen, Zahnextraktionen, kleine operative Eingriffe 30–50% 30–60 5 Tage
Cave: Tonsillektomie (hohes Blutungsrisiko) > 50% 50–80 14 Tage (bis Abschluss der Wundheilung)
intrakranielle, intrathorakale und gastrointestinale Blutungen > 50% 50–80 4–14 Tage (bis zur Heilung des Gewebes)
große Operationen, Frakturen > 50% 50–80 2–3 Wochen (bis Abschluss der Wundheilung)

1

Die erforderlichen Faktorenspiegel bei der von-Willebrand-Erkrankung sind entsprechend

2

jeweils Mindestaktivitäten vor der nächsten Substitution

3

Wiederholungen der Substitution entsprechend der Halbwertszeiten der Gerinnungsfaktoren in der Regel mit F VIII nach 8 h, mit F IX nach 12 h bzw. Dauerinfusion; regelmäßige Messung der jeweiligen Einzelfaktoraktivitäten und der Globaltests

4

im wesentlichen gleiche Dosierung bei den weniger schweren Verlaufsformen

Hereditäre hämorrhagische Diathesen

Johannes Oldenburg (GTH), Bonn

Stand Dezember 2012

Definition und Basisinformation
Unter den hereditären Blutungsformen unterscheidet man:
  • Störungen des plasmatischen Gerinnungssystems und der Fibrinolyse

  • thrombozytäre Gerinnungsdefekte (Thrombozytopenien/-pathien)

  • vaskuläre hämorrhagische Diathesen.

Die häufigsten hereditären hämorrhagischen Diathesen sind Störungen der plasmatischen Gerinnung (Tab. B.27-1, B.27-2, B.27-3). Ursache ist die verminderte oder fehlende Aktivierbarkeit eines oder mehrerer Gerinnungsfaktoren infolge einer quantitativen Verminderung oder eines qualitativen Defekts der entsprechenden Faktoren. Die häufigsten Störungen sind die Hämophilie A und B (X-chromosomal-rezessiver Erbgang) und die Von-Willebrand-Erkrankung (autosomal-dominant/-rezessiv). Sehr selten sind die autosomal-rezessiv vererbten Mangelzustände der Gerinnungsfaktoren I, II, V, VII, X, XI und XIII. Ein Faktor-XII-Mangel ruft keine hämorrhagische Diathese hervor. Eine kausale Therapie ist bisher nicht möglich (Ausnahme: Lebertransplantation). Das quantitative Ausmaß der Defekte bestimmt die klinische Blutungsneigung, wobei die hämostatische Mindestaktivität für jeden einzelnen Gerinnungsfaktor unterschiedlich ist.
Die angeborenen Thrombozytopenien (Fanconi-Anämie, Wiskott-Aldrich-Syndrom) und Thrombopathien (Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli, Bernard-Soulier-Syndrom, „Storage-pool"-Defekt, Wiskott-Aldrich-Syndrom, Chediak-Higashi-Syndrom, Asprin-like disease, alpha-Granula-Defekt) sowie die vaskulären hämorrhagischen Diathesen (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, karvernöses Riesenhämangiom, hereditäre Bindegewebserkrankungen) sind noch seltener und werden hier nicht abgehandelt. Diagnostik und Therapie gehören ausschließlich in die Hand eines Spezialisten.
Differenzialdiagnose
Klinisch lässt sich die Differenzialdiagnose zwischen thrombozytär und plasmatisch bedingten Blutungen oft durch den Blutungstyp stellen. Die klinischen Leitsymptome der Hämophilie sind Gelenk- und Muskelblutungen, die des Von-Willebrand-Syndroms Schleimhaut-, Nasen-, gastrointestinale und postoperative Blutungen (Ausnahme Von-Willebrand-Syndrom Typ III hämophiler Blutungstyp):
  • plasmatischer Blutungstyp: Hämatome, Ekchymosen, Gelenk- und Muskelblutungen

  • thrombozytärer und vaskulärer Blutungstyp: Petechien an Haut, Schleimhaut, Meningen, parenchymatösen Organen, Blutungen an Gingiva oder Intestinum sowie Epistaxis, Menorrhagien.

Wesentlich häufiger als angeborene sind erworbene hämorrhagische Diathesen (s. Beitrag B 28 „Erworbene hämorrhagische Diathesen"), insbesondere Thrombozytopenien (s. Beitrag B 3 „Thrombozytopenien“). Daher ist eine erworbene Blutungsneigung immer auszuschließen.
Diagnostik
Erstdiagnostik
Basisdiagnostik
  • Gruppentests der Gerinnung: Thromboplastinzeit = TPZ (INR), partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Thrombinzeit (TZ), Fibrinogen nach Clauss, PFA 100™

  • sonstige Diagnostik: Zellzählung, evtl. Differenzialblutbild, ALT, AST, CHE, APH, Kreatinin.

Spezielle Diagnostik
  • gezielte Einzelfaktoranalysen, Thrombozytenfunktionsuntersuchungen, in Einzelfällen: Blutungszeit

  • ggf. spezielle Untersuchungen, z.B. Hemmkörper, Plättchenglykoproteine, Plättcheninhaltsstoffe, Fibrinolysefaktoren und -inhibitoren, molekulargenetische Analysen.

Rationelles Vorgehen bei der Abklärung einer hämorrhagischen Diathese
  • 1.

    Eigen-, Familien- und Medikamentenanamnese

  • 2.

    bei Einnahme von Medikamenten, die mit der Hämostase interferieren (z.B. Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer, Clopidogrel, Azetylsalizylsäure [ASS], Antikoagulanzien) Absetzen des Medikaments; weitere Diagnostik bei fortbestehender Blutungsneigung

  • 3.

    bei positiver Eigenanamnese:

    • Gruppentests (INR, aPTT, TZ, Fibrinogen, BLZ, evtl. PFA 100™)

    • Fortführung der gezielten Diagnostik nach klinischem Blutungstyp und dem Ergebnis der Globaltests

    • evtl. zwei Zitratplasma-Röhrchen einfrieren zur späteren gezielten Diagnostik

  • 4.

    bei positiver Eigen- und Familienanamnese: wie 3., zusätzlich Familienuntersuchung.

Nach Diagnosesicherung einer substitutionspflichtigen hereditären hämorrhagischen Diathese
  • Blutgruppe, Virusdiagnostik: Hepatitis A, B, C (G), HIV 1/2, eventuell CMV, Parvovirus B19; Impfungen

  • Hämophilie: Hemmkörpertest, klinischer und radiologischer Status der großen Gelenke bei schwerer Form

  • die Diagnose einer schweren hereditären hämorrhagischen Diathese wie Hämophilie und Von-Willebrand-Syndrom wird grundsätzlich erst nach zeitlich unabhängiger Bestätigungsuntersuchung gestellt.

Verlaufskontrollen
Regelmäßig Substituierte (Heimselbstbehandlung):
  • zwei- bis dreimal pro Jahr Basisdiagnostik mit gezielter Einzelfaktorenanalyse – einmal jährlich Hepatitisserologie A, B, C (ggf. Impftiterkontrolle mit Quantifizierung von Anti-HBs), HIV 1/2

  • klinischer und radiologischer Gelenkstatus nach Bedarf

  • jährlich Hemmkörpertest.

Selten Substituierte:
  • einmal jährlich oder nach Bedarf Basisdiagnostik. Diese Richtlinien gelten für stabile Patienten. Eine Anpassung der Kontrollintervalle und -inhalte an den individuellen Patienten ist erforderlich (s. spezielle supportive Therapie).

Therapie
Patienten mit hereditären hämorrhagischen Diathesen wie Hämophilie A und B, schweren Formen einer Von-Willebrand-Erkrankung und schweren Einzelfaktorendefekten sollen in einem hämostaseologischen Zentrum behandelt werden. Leitlinien zur Therapie der Hämophilie wurden vom Vorstand und Wissenschaftlichem Beirat der Bundesärztekammer herausgegeben (Empfehlungsgrade A–C; 1).
Voraussetzung für die rationale hämostatische Therapie ist die Kenntnis der erforderlichen Faktorenkonzentration im Plasma und der exakten Faktorenrestaktivität des Patienten. Der voraussichtliche Anstieg der Faktorenkonzentration lässt sich grob abschätzen: Eine Einheit (E) eines Gerinnungsfaktors/kg KG ergibt einen Anstieg im Plasma von 1–2%. Eine Einheit eines Gerinnungsfaktors ist als diejenige Aktivität definiert, die in 1 ml eines Frischplasma-Pools enthalten ist. Diese Berechnung eignet sich als Grundlage für die Notfallbehandlung (Tab. B.27-4, B.27-5, B.27-6). Bei nicht genau bekanntem Faktorenmangel ist im Notfall die Zufuhr von 15–20 ml/kg KG gefrorenem Frischplasma (GFP) oder eines SD-Plasmapräparats sinnvoll, um kurzfristig die Faktorenaktivität zu verbessern. Hierbei ist eine Volumenüberlastung zu vermeiden. Zuvor muss für Laboranalysen Zitratblut entnommen werden.
Bei planbaren Behandlungen wird die Substitutionstherapie gezielt mit dem Faktorenkonzentrat unter gerinnungsanalytischer Kontrolle vorgenommen.
Ziele der Hämophilietherapie sind:
  • 1.

    die Verhütung von Blutungen

  • 2.

    die Behandlung von Blutungen, deren Komplikationen und Folgeschäden

  • 3.

    die Erhaltung und/oder Wiederherstellung der Gelenkfunktionen

  • 4.

    die Vermeidung von Nebenwirkungen der Behandlung

  • 5.

    die Integration des Hämophilen in ein normales soziales Leben.

Hierzu steht eine Reihe von Maßnahmen zur Verfügung:
  • 1.

    Blutungsprophylaxe:

    • Vermeidung von Sportarten und Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr

    • keine intramuskulären Injektionen

    • Verzicht auf Medikamente, die blutungsfördernd sind, wie Thrombozytenfunktionshemmer, z.B. Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer oder Azetylsalizylsäure, Heparin, orale Antikoagulanzien

    • frühzeitige Behandlung bei Verdacht auf Blutung

    • adäquate orthopädische Betreuung.

  • 2.

    Maßnahmen ohne Faktorensubstitution:

    • lokale Maßnahmen zur Blutstillung

    • Fibrinolyseinhibitoren (s.u.) lokal und systemisch vor allem bei Schleimhautblutungen

    • DDAVP, intravenös, subkutan oder intranasal, z.B. 0,4 μg/kg KG bei leichter Hämophilie und leichtem Von-Willebrand-Syndrom.

  • 3.

    Substitution mit Gerinnungsfaktorenkonzentraten:

    • Bei schwerer Hämophilie (F VIII-C bzw. F IX < 1%) wird bei Gelenk- und Muskelblutungen eine mittlere Initialdosis von 20–40 E/kg KG, bei lebensbedrohlicher Blutung von 50–80 E/kg KG verabreicht. Die Frequenz und Dauer der Substitution orientiert sich am erzielten Anstieg der Faktorenkonzentration, der Blutungslokalisation und Symptomatik. Eine prophylaktische Dauerbehandlung wird vor allem bei Kindern und Jugendlichen bei Rezidivblutungen mit der Gefahr irreversibler Schädigungen und während besonderer körperlicher und psychischer Belastungen vorgenommen. Bei Rehabilitationsmaßnahmen erfolgt eine Substitution mit einer Dosis von 20–30 E/kg KG in der Regel 3 × pro Woche (2 × pro Woche bei Hämophilie B) bis zur mehrwöchigen Rezidivfreiheit bzw. zum Wegfall der Indikation.

    • Bei mittelschwerer Hämophilie (F VIII-C bzw. F IX 1–5%) genügt eine Behandlung bei Bedarf. Die Dosierungen entsprechen denen bei schwerer Hämophilie.

    • Bei leichter Hämophilie A (F VIII-C bzw. F IX < 5–15%) soll zunächst ein Behandlungsversuch mit DDAVP (Desmopressin; Minirin®) in einer Dosierung von 0,4 μg/kg KG i.v. über 30 min/12 h versucht werden (Ausnahme: akut bedrohliche Blutungssituationen). Bei Erstapplikation ist möglichst mehrere Tage vor dem operativen Eingriff zunächst eine Austestung der DDAVP-Wirkung sinnvoll. In der Regel tritt nach drei bis fünf Applikationen eine „Tachyphylaxie“ ein. Alternativ kann eine intranasale Applikation mit höherer Dosierung erfolgen (Octostim®, 1 Hub bei Kindern, 2 Hübe bei Erwachsenen).

      Bei unzureichendem Anstieg der Faktorenkonzentration wird ein Faktor-VIII-Konzentrat verabreicht. Die milde Hämophilie B wird behandelt wie eine mittelschwere Hämophilie B.

    • Zur Hämophilietherapie sind verschiedene Faktor-VIII- und -IX-Konzentrate zugelassen, die aus menschlichem Plasma hergestellt werden, sowie biotechnologisch hergestellte. Letztere haben sich in der bis jetzt fast 10-jährigen Erfahrung als nebenwirkungsarm und effektiv bewährt. Ihre biologische Aktivität zeigt keine wesentlichen Unterschiede zu Plasmakonzentraten. Rekombinante F-IX-Produkte weisen eine geringere Recovery nach Injektion auf als Plasmapräparate. Inwieweit Plasmapräparate zur Immuntoleranzinduktion besser geeignet sind, ist Gegenstand aktueller Studien.

Die Therapie von Patienten mit Von-Willebrand-Erkrankung ist derjenigen der Hämophiliebehandlung ähnlich. Bei sehr schweren Verlaufsformen kann wie bei der schweren Hämophilie vorübergehend eine prophylaktische Dauerbehandlung erforderlich werden. In den meisten Fällen ist jedoch eine Bedarfsbehandlung indiziert; Art und Dosierung beruhen auf der klinischen Indikation, dem Subtyp sowie dem Schweregrad der Erkrankung:
  • Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure; Cyklokapron®) bei Schleimhautblutungen und Zahnextraktionen

  • DDAVP (Minirin®) 0,4 μg/kg KG in 50 ml NaCl als kurze Infusion über 30 min bis zu 2 ×/Tag: Tachyphylaxie nach drei bis fünf Applikationen alternativ intranasaler Applikation von 150 ng bei Kindern, bzw. 300 ng DDAVP (Octostim®) bei Erwachsenen. Beim Subtyp IIB ist DDAVP kontraindiziert, da es zu schweren Thrombozytopenien führen kann.

  • gefrorenes Frischplasma im Notfall bzw. bei Nichtverfügbarkeit von Hochkonzentraten bei mittelschweren und schweren Blutungen

  • bei größeren Blutungen und zur Prophylaxe vor größeren Eingriffen Substitution mit virusinaktivierten Faktor-VIII-C-Präparaten mit ausreichenden Konzentrationen an Von-Willebrand-Faktor, z.B. Hämate HS®, bei Nichtvorhandensein gefrorenes Frischplasma. Der Anstieg der Faktorenkonzentration ist meist höher und die Halbwertszeit länger als bei Hämophiliepatienten.

Besonderheiten
  • Kontrollierte Heimselbstbehandlung: Alle Patienten mit rezidivierenden Blutungen sollen der sog. „ärztlich kontrollierten Heimselbstbehandlung" zugeführt werden. Hierzu ist eine spezielle Unterweisung im Hämophiliezentrum erforderlich. Es ist individuell zu prüfen, ob eine Bedarfsbehandlung oder eine Dauerbehandlung durchgeführt werden soll.

  • Bei fehlender klinischer Wirksamkeit oder inadäquater Verkürzung der PTT nach Substitutionsbehandlung muss eine Hemmkörperdiagnostik durchgeführt werden. Die Behandlung einer Hemmkörperhämophilie unterscheidet sich von der Behandlung einer Hämophilie ohne Hemmkörper und richtet sich nach den Richtlinien der Tabelle B.27-5. Die Behandlung ist spezialisierten Zentren vorbehalten.

Spezielle supportive Therapie und zusätzliche Therapie
  • Gelenkblutungen: Zusätzlich zur Substitution vorübergehende Ruhigstellung der betroffenen Extremität, Eiskühlung. Bei massiver Einblutung mit schwerer klinischer Symptomatik kann in Abstimmung mit einem Hämophiliezentrum unter ausreichender Substitution eine Gelenkpunktion durchgeführt werden.

  • Lokale Blutstillung: Bei Verletzungen und operativen Eingriffen gewebeschonende Vorgehensweisen und lokale Maßnahmen wie Verwendung von Fibrinkleber, Hämostyptika, Antifibrinolytika, Ruhigstellung, Druckverband.

  • Bei allen Patienten mit rezidivierenden Blutungen frühzeitig unter Substitutionstherapie spezielle Krankengymnastik zur Vermeidung bzw. Behandlung von Beugekontrakturen.

  • Orthopädische Mitbetreuung: Bei rezidivierenden Blutungen und entsprechenden arthrotischen Gelenkveränderungen ist frühzeitig eine orthopädische Mitbehandlung erforderlich: orthopädische Schuhe, Frühsynovektomie, Arthrodese, Gelenkersatz (Hüftgelenktotalendoprothese, Kniegelenkschlittenprothese etc.).

  • Analgesie: Kontraindiziert sind alle Analgetika mit thrombozytenaggregationshemmender Wirkung, vor allem Azetylsalizylsäure. Indiziert sind z.B.: Dextropropoxyphen, Tilidin + Naloxon, Pentetocin, Buprenorphin, zurückhaltend Paracetamol (Benuron®), Diclofenac (Voltaren®).

  • Allergien: Bei allergischer Reaktion nach Infusionsbeginn: Stoppen der Infusion, Wechsel des Präparats. Bei anaphylaktischer Reaktion übliche Notfallbehandlung.

  • Chronische Hepatopathie: Durch nicht virusinaktivierte Präparate wurden früher Hepatitisviren übertragen. Entsprechend muss an Erkrankungen und Folgeerkrankungen der Leber gedacht werden (Leberzirrhose, Leberzellkarzinom, Ösophagusvarizen). Eine spezifische Therapie bei Hepatitis C sollte geprüft werden und ist im Allgemeinen zu empfehlen. Die aktuell zugelassenen Faktorenkonzentrate gelten als hepatitissicher.

  • HIV-Infektionen: Ein Teil der Patienten ist durch früher nicht virusinaktivierte Faktorenkonzentrate mit HIV infiziert worden. Diese Patienten sind einer fachkompetenten Betreuung zuzuführen.

  • Dokumentation: Eine eindeutige Dokumentation applizierter Gerinnungspräparate, mit Angabe der Art des Produkts unter Benennung des Medikamentennamens, des Herstellers, der Chargennummer, der Dosis, der Uhrzeit der Applikation, des Namens des behandelnden Arztes, der Indikationsstellung, der Wirkungen und evtl. Nebenwirkungen ist seit Inkrafttreten des Transfusionsgesetzes Vorschrift. Eine entsprechende Dokumentation einschließlich Lokalisation der Blutung und Angabe über Ansprechen auf Substitution ist vom Patienten selbst durchzuführen, wenn er sich selbst im Rahmen der kontrollierten Heimselbstbehandlung Gerinnungspräparate verabreicht. Die lückenlose Dokumentation ist dem behandelnden Arzt regelmäßig zuzuleiten.

Beratungen
  • Alle Patienten mit einer hereditären hämorrhagischen Diathese sollen genetisch beraten werden.

  • Bei Verdacht auf oder bei gesicherter hereditärer hämorrhagischer Diathese sollen Familienuntersuchungen durchgeführt werden.

  • Bei schwerer Hämophilie A und B sollte eine ausgiebige Konduktorinnendiagnostik durchgeführt werden (Familienanamnese, hämostaseologische und u.U. molekularbiologische Untersuchung).

  • Bei nachgewiesenen oder angenommenen Konduktorinneneigenschaften kann eine pränatale Diagnostik indiziert sein.

  • Patienten und Angehörigen soll bei Bedarf eine psychotherapeutische Behandlung angeboten werden. Dies ist oft bei HIV-infizierten Patienten, aber auch bei Patienten mit Hemmkörpern erforderlich.

  • Es ist sinnvoll, dass sich Patienten mit Hämophilie oder schwerer Von-Willebrand-Erkrankung einer Selbsthilfegruppe anschließen. Große überregionale Selbsthilfegruppen in Deutschland sind die Deutsche Hämophilie-Gesellschaft und die Interessengemeinschaft Hämophiler.

  • Alle Patienten erhalten einen „Bluterpass“. Er enthält die Diagnose mit Angabe der Faktorenaktivität, die Blutgruppe und die entsprechende Behandlungsanleitung für Notfälle.

Literatur

1.

SchrammWOldenburgJFaktor VIII-Konzentrate. Faktor-VIII-/von Willebrand-Faktor-Konzentrate, Faktor IX-Konzentrate, Aktivierte Prothrombinkomplexkonzentrate Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2008 111ff In: Vorstand und Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (Hrsg.) Köln: Deutscher Ärzte-Verlag

2.

SpannaglMKiesewetterHProkoagulatoren Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten 2008 131ff In: Vorstand und Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (Hrsg.) Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Johannes Oldenburg
Institut für Experimentelle Hämatologie und
Transfusionsmedizin (IHT)
Universitätsklinikum Bonn (AöR)
Sigmund-Freud-Str. 25
53127 Bonn

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