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B978-3-437-22857-5.50020-1

10.1016/B978-3-437-22857-5.50020-1

978-3-437-22857-5

Dosierung (oral) wichtiger Diuretika in der Herzinsuffizienztherapie.

Tabelle D.1-1
Substanz Initialdosis (mg/d]) Maximaldosis (mg/d)
Thiazide und Thiazidanaloga 1
Hydrochlorothiazid 25 50–75
Chlortalidon 25–50 100
Bendroflumethiazid2 2,5 10
Indapamid 2,5 5
Metolazon3 2,5 10
Schleifendiuretika
Furosemid 20–40 250–500
Piretanid 3–6 12
Torasemid 2,5–10 100–200
Bumetanid 0,5–1,0 1–5
Kaliumsparende Diuretika 4 + ACEI/RB5 – ACEI/ARB + ACEI/ARB – ACEI/ARB
Amilorid2 2,5 5 20 40
Triamteren2 25 50 100 200
Spironolacton 25 50 50 100–200
Eplerenon 25 50 50 50–100

1

Kontraindiziert bei GFR < 30 ml/min. Ausnahme: in Kombinationstherapie mit Schleifendiuretika zur sequenziellen Nephronblockade.

2

In Deutschland nur in Kombination mit anderen Diuretika erhältlich.

3

In Deutschland zurzeit nicht im Handel.

4

In der Herzinsuffizienztherapie immer den Mineralokortikoidantagonisten (MRA; Spironolacton, Eplerenon) bevorzugen. Amilorid und Triamteren nicht mit MRA kombinieren.

5

+/− ACEI/ARB: mit/ohne ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker)

Dosierung von ACE-Hemmern und Angiotensinrezeptorblockern (ARB) in der Herzinsuffizienztherapie.

Tabelle D.1-2
Substanz Initialdosis (mg/d) Zieldosis (mg/d)
ACE-Hemmer
Captopril 3 × 6,25 3 × 50
Enalapril 2 × 2,5 2 × 20
Lisinopril 1 × 2,5–5,0 1 × 20–35
Ramipril 1 × 2,5 2 × 5
Trandolapril 1 × 0,5 1 × 4
Perindopril 1 × 2 1 × 4
ARB
Losartan 1 × 50 1 × 150
Valsartan 2 × 40 2 × 160
Candesartan 1 × 4–8 1 × 32

Dosierung von Beta-Blockern in der Herzinsuffizienztherapie.

Tabelle D.1-3
Substanz Initialdosis (mg/d) Zieldosis (mg/d)
Bisoprolol 1 × 1,25 1 × 10
Carvedilol 2 × 3,125 2 × 25–50
Metoprololsuccinat 1 × 23,75 1 × 190
Nebivolol1 1 × 1,25 1 × 10

1

Keine Senkung der Gesamtmortalität bewiesen. Bei Patienten ≥ 70 Jahre ist eine Senkung des kombinierten Endpunkts aus Tod und kardiovaskulär bedingter Krankenhausaufnahme belegt.

Dosierung von Herzglykosiden.

Tabelle D.1-4
Digoxin β-Methyldigoxin β-Acetyldigoxin Digitoxin
Orale Erhaltungsdosis (langsame orale Aufsättigung) 0,25–0,375 mg/d
0,1–0,2 mg/d
0,2–0,3 mg/d 0,05–0,1 mg/d1
Mittelschnelle orale Aufsättigung 3 Tage lang doppelte Erhaltungsdosis 3 Tage lang dreifache Erhaltungsdosis
Schnelle intravenöse Aufsättigung Initial 0,5 mg, dann alle 2 h 0,25 mg bis zu einer Gesamtdosis von 1,0–1,5 mg
/Nicht mehr verfügbar
Nicht mehr verfügbar Initial 0,5 mg, dann alle 6 h 0,25 mg bis zu einer Gesamtdosis von 1,0–1,5 mg2
Niereninsuffizienz
  • Kreatinin 1,2–2,0 mg/dl → Halbierung der Erhaltungsdosis

    • Kreatinin 2,0–3,0 mg/dl → Drittelung der Erhaltungsdosis Digoxinspiegelkontrolle erforderlich!

Keine Dosisanpassung

1

Bei einer langsamen Aufsättigung mit Digitoxin wird die Vollwirkdosis erst nach 4 Wochen erreicht.

2

Zur schnellen Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern Digoxin i.v. bevorzugen, da der Wirkungseintritt von Digitoxin verzögert ist.

Herzinsuffizienz

MichaelKindermann(DGK), Saarbrücken

MichaelBöhm(DGK), Homburg/Saar

Definition
Die European Society of Cardiology (ESC) definiert Herzinsuffizienz als klinisches Syndrom, bestehend aus typischen Symptomen (Atemnot in Ruhe oder unter körperlicher Belastung, leichte Erschöpfbarkeit) und charakteristischen Untersuchungsbefunden (Ödeme, feuchte Rasselgeräusche, Jugularvenenstauung, Hepatomegalie, Galopprhythmus), die mit einer objektivierbaren Störung der kardialen Struktur oder Funktion assoziiert sind.
Zur Einschätzung des funktionellen Schweregrads hat sich die Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) bewährt:
  • NYHA I: keine Einschränkung im Alltag.

  • NYHA II: leichte Einschränkung. Gewöhnliche Alltagsbelastungen verursachen Beschwerden.

  • NYHA III: schwere Einschränkung. Bereits leichte Alltagsbelastungen verursachen Beschwerden.

  • NYHA IV: weitgehende Immobilisierung. Beschwerdefreie körperliche Aktivität ist nicht möglich.

In Ergänzung zur NYHA-Klassifikation hat die American Heart Association (AHA) eine Stadieneinteilung eingeführt, die die Entstehungsmechanismen und die Progression der Herzinsuffizienz hervorhebt:
  • Stadium A: Risikokonstellation für die zukünftige Entwicklung einer Herzinsuffizienz (z.B. Hochdruck, koronare Herzkrankheit [KHK], Diabetes mellitus, kardiotoxische Medikation, familiäre Disposition für Kardiomyopathien). Eine strukturelle Herzerkrankung lässt sich nicht nachweisen. Herzinsuffizienzsymptome bestehen nicht.

  • Stadium B: Asymptomatische strukturelle Herzerkrankung (vorangegangener Myokardinfarkt, asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion, asymptomatische Herzklappenerkrankung).

  • Stadium C: Symptomatische strukturelle Herzerkrankung. Es spielt keine Rolle, ob die Symptome (z.B. Kurzatmigkeit, Leistungsschwäche) aktuell bestehen, nur in der Vorgeschichte bestanden haben oder unter Medikation behoben sind.

  • Stadium D: Therapieresistente terminale Herzinsuffizienz, d.h., trotz maximaler medikamentöser Therapie gelingt eine Symptomkontrolle nicht. Beschwerden in Ruhe oder bei geringster körperlicher Anstrengung.

Der in der Herzinsuffizienzdefinition geforderte Nachweis einer Störung der kardialen Struktur oder Funktion ist nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF)! Eine Störung der diastolischen Funktion bei Myokardhypertrophie und Erkrankungen der Herzklappen oder des Perikards können auch bei numerisch normaler EF zu einer Reduktion des kardialen Fördervolumens oder zu einer Erhöhung der kardialen Füllungsdrücke führen und damit eine Herzinsuffizienz bedingen. Bei Patienten < 60 Jahre dominiert zahlenmäßig die Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HF-REF; 50–80% aller Fälle), während im Alter > 70 Jahre die Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HF-PEF) häufiger auftritt (60% aller Fälle; 9).
Mit der alleinigen Verwendung des Begriffs „Herzinsuffizienz” ist ein Patient unzureichend charakterisiert! Die vollständige Diagnose erfordert immer zusätzlich die Angabe des Schweregrads und der zugrunde liegenden Herzerkrankung (z.B. „Herzinsuffizienz NYHA II mit eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion nach Vorderwandinfarkt im Rahmen einer koronaren Eingefäßerkrankung”).
Ausschlussdiagnostik
Erkrankungen der Lunge oder Anämien, die ebenfalls mit Atemnot und leichter Erschöpfbarkeit einhergehen, müssen ausgeschlossen werden. Nicht-kardiale Ursachen einer Flüssigkeitsretention wie Nieren- und Lebererkrankungen, venöse oder lymphatische Abflussstörungen, Veränderungen der Blutzusammensetzung (z.B. Hypoproteinämie) oder der Kapillarpermeabilität (z.B. capillary leakage syndrome bei Entzündungen) sind ebenfalls auszuschließen.
Nachweisdiagnostik
Anamnese, klinische und technische Untersuchungen haben das Ziel, die den klinischen Symptomen der Herzinsuffizienz zugrunde liegenden Herzerkrankungen zu charakterisieren. Ursachen, die Herzinsuffizienz auslösen, und aggravierende Veränderungen anderer Organsysteme müssen erkannt werden.
Anamnese
Vorangegangene Myokardinfarkte, Angina pectoris, bekannte Herzklappenerkrankungen, durchgemachtes rheumatisches Fieber, Herzrhythmusstörungen und das Vorliegen kardiovaskulärer Risikofaktoren (Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, familiäre Disposition, kardiotoxische Chemotherapie) machen die Diagnose wahrscheinlicher. Atemnot in liegender Körperposition (Orthopnoe) und nächtliche Atemnotanfälle, die sich nach Aufsitzen und Einnahme von Nitroglyzerin bessern (paroxysmale nächtliche Dyspnoe), sind spezifischere Symptome einer Herzinsuffizienz als leichte Erschöpfbarkeit oder alleinige Belastungsdyspnoe. Das isolierte Vorliegen von Anämie, Lungen-, Leber- oder Nierenerkrankungen reduziert die Wahrscheinlichkeit der Diagnose.
Basisuntersuchungen
Körperliche Untersuchung: Periphere Ödeme sind häufig, aber unspezifisch. Ein verbreiterter, lateralisierter Herzspitzenstoß, pulmonale Rasselgeräusche und ein 3. Herzton (Galopprhythmus) weisen auf eine Linksherzinsuffizienz mit erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck hin. Ein positiver hepatojugulärer Reflux, gestaute Jugularvenen, rechtsseitige Oberbauchschmerzen infolge einer Leberkapseldehnung bei Hepatomegalie und Aszites (selten) sind Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Pleuraergüsse, die meist rechtsseitig lokalisiert sind, treten sowohl bei Rechts- als auch bei Linksherzdekompensation auf und sind am häufigsten bei kombinierter Rechts- und Linksherzinsuffizienz. Herzgeräusche können auf ein Vitium als Ursache der Herzinsuffizienz hinweisen, treten aber auch sekundär, z.B. als relative Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz bei progredienter Kardiomegalie, auf. Eine periphere Ausschöpfungszyanose kommt nur bei hochgradiger Herzinsuffizienz vor. Ein niedriger Blutdruck kann auf ein vermindertes Herzzeitvolumen bei fortgeschrittener systolischer Funktionsstörung oder eine Übertherapie mit Vasodilatanzien hinweisen. Erhöhte Blutdruckwerte sind typisch für die hypertensive Herzerkrankung, die zu einer diastolischen Funktionsstörung führt.
Laboruntersuchungen: Notwendige Laboruntersuchungen sind: kleines Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, Leberfunktionswerte, Albumin, TSH, Urinanalyse. Bei akuter Verschlechterung einer Herzinsuffizienz muss ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden (Troponin, CK). Bei Endokarditisverdacht sind die Entnahme von Blutkulturen und die Bestimmung von BSG und CRP erforderlich.
Die Bestimmung der Serumkonzentrationen der natriuretischen Peptide (BNP, NT-proBNP) eignet sich wegen des hohen negativen prädiktiven Werts von 87–98% vor allem zur Ausschlussdiagnostik bei unklarer Luftnot. Bei Patienten, die mit akut aufgetretener Symptomatik notfallmäßig behandelt werden, macht eine BNP-Serumkonzentration < 100 pg/ml (NT-proBNP < 300 pg/ml) eine Herzinsuffizienzursache sehr unwahrscheinlich. Bei einer chronischen Dyspnoe-Symptomatik gilt ein BNP < 35 pg/ml (NT-proBNP < 125 mg/ml) als Ausschlusskriterium einer Herzinsuffizienz (Empfehlungsgrad B; L2, L3).
Technische Untersuchungen
EKG (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3): Ein pathologisches EKG kann auf die Ursache einer Herzinsuffizienz hinweisen. Auf folgende EKG-Veränderungen ist zu achten:
  • ST-T-Änderungen (myokardiale Ischämie, Myokarditis),

  • pathologische Q-Zacken und R-Zacken-Verlust (Herzinsuffizienz aufgrund von Myokardinfarktnarben),

  • linksventrikuläre Hypertrophiezeichen (z.B. positiver Sokolow-Index bei hypertensiver Herzkrankheit),

  • Rechtsherzbelastungszeichen (z.B. neu aufgetretener SI/QIII-Typ bei Cor pulmonale),

  • Niedervoltage (Perikarderguss, Kardiomyopathie),

  • Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung (Herzinsuffizienz durch Schilddrüsenerkrankungen oder hohe Kammerfrequenz),

  • Bradyarrhythmien (Herzinsuffizienz aufgrund niedriger Herzfrequenz).

Ein Linksschenkelblock (LSB) kann Ausdruck einer fortgeschrittenen linksventrikulären Schädigung sein. Ein völlig normales EKG schließt eine Einschränkung der linksventrikulären systolischen Funktion mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% aus.
Röntgen-Thoraxuntersuchung (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3): Ein vergrößertes Herz – einfach zu messen als Herz-Thorax-Quotient > 0,5 – spricht für eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion. Ein normal großes Herz schließt eine Herzinsuffizienz nicht aus. Eine Dilatation der apikalen Lungenvenen, ein interstitielles und ein alveoläres Lungenödem sind Folgeerscheinungen einer eingeschränkten Pumpfunktion, die sich unter einer diuretischen Therapie zurückbilden. Spezifische Veränderungen können auf Herzerkrankungen hinweisen (Klappenverkalkungen, Dilatation einzelner Herzkammern, z.B. des linken Vorhofs bei Mitralvitien, Rezirkulationsherz, Perikardverkalkungen). Die Röntgen-Thoraxuntersuchung ist auch hilfreich bei der Ausschlussdiagnose von Lungenerkrankungen.
Nicht-invasive Beurteilung der linksventrikulären Funktion: Hierzu eignen sich Echokardiographie, Magnetresonanztomographie, Radionuklidventrikulographie und Belastungsuntersuchungen.
  • Echokardiographie (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3): Sie ist die Methode der ersten Wahl zur Aufdeckung einer strukturellen Herzerkrankung. Sie erlaubt gleichzeitig eine Beurteilung der myokardialen Struktur und Funktion, des Klappenapparats und des Perikards. Mithilfe der Echokardiographie kann in der Regel zwischen einer vorherrschenden systolischen und diastolischen Funktionsstörung (z.B. bei hypertensiver Herzerkrankung) differenziert werden.

  • Magnetresonanztomographie (Kardio-MRT): Das Kardio-MRT ermöglicht eine Darstellung der kompletten Morphologie des Herzens, seiner benachbarten Strukturen und der intrakardialen (Vorhöfe, Ventrikel) und intravasalen Volumina. Das Kardio-MRT ist die exakteste und reproduzierbarste Methode zur Volumenbestimmung der Herzhöhlen, zur Messung von Wanddicken und der linksventrikulären Muskelmasse. Herzbewegung und Klappenfunktion können ebenfalls beurteilt werden (Cine-MR-Mode, Gradienten-echos). Das Kardio-MRT ist indiziert, wenn die Bildgebung mittels Echokardiogramm unzureichend ist, inkonklusive Befunde ergibt oder spezielle Fragestellungen vorliegen (z.B. Myokarditis, infiltrative Herzerkrankungen, komplexe kongenitale Vitien; Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3).

  • Radionuklidventrikulographie: Diese Alternativmethode erlaubt die Messung der linksventrikulären Ejektionsfraktion, falls echokardiographisch kein ausreichendes Schallfenster besteht (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3).

  • Myokardszintigraphie: Bei Verdacht auf eine KHK kann die Myokardszintigraphie zur kardialen Ischämiediagnostik bzw. zur Vitalitätsdiagnostik vor koronarrevaskularisierenden Maßnahmen eingesetzt werden. Die Gated-SPECT-Technik erlaubt gleichzeitig mit der Ischämiediagnostik eine Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3).

  • Belastungsuntersuchungen: Eine Einschränkung der Belastbarkeit ist charakteristisch, aber nicht spezifisch für die Herzinsuffizienz. Die Ergometrie eignet sich zur Ischämiediagnostik, zur Einschätzung von Schweregrad und Prognose, zur Beurteilung des Therapieerfolgs und zur Verschreibung von Trainingsprogrammen. Die Spiroergometrie gestattet mit der Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme eine exaktere Quantifizie-rung der Leistungseinschränkung und der Pro-gnose (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V, L1, L2, L3).

Invasive Diagnostik
Eine invasive kardiologische Diagnostik ist sinnvoll, um die zugrunde liegende Herzerkrankung zu klassifizieren und die Indikation für spezifische, kausale Therapiemaßnahmen (Revaskularisierung, Klappenersatz etc.) abzuwägen.
Bei herzinsuffizienten Patienten mit Angina pectoris oder positivem nicht-invasivem Ischämienachweis muss eine Koronarangiographie durchgeführt werden, um die Möglichkeit einer Koronarrevaskularisation abzuklären (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Auch in Abwesenheit von Angina pectoris und bei negativem oder inkonklusivem Ischämienachweis ergibt sich bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion die Indikation zur Koronarangiographie, um eine zugrunde liegende KHK definitiv auszuschließen und damit die Differenzialdiagnose zur dilatativen Kardiomyopathie zu stellen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; 7).
Die immunhistologische Untersuchung einer endomyokardialen Biopsie kann infiltrative (z.B. Amylo-idose) oder entzündliche Herzerkrankungen (Myokarditis, Abstoßung nach Herztransplantation etc.) erkennen. Hauptindikationen zur Endomyokardbiopsie (EMB) sind eine akut aufgetretene (Anamnesedauer < 2 Wochen) Herzinsuffizienz mit hochgradig reduzierter EF und hämodynamischer Kompromittierung und eine Herzinsuffizienz mit kurzer Anamnesedauer (2 Wochen bis 3 Monate) und neu aufgetretenen ventrikulären Arrhythmien bzw. neu aufgetretenem AV-Block Grad II (Typ II) bzw. III oder fehlendem Ansprechen nach 2-wöchiger Herzinsuffizienztherapie (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIb; L4). Eine EMB ist weiterhin indiziert bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose, medikamentenassoziierte Hypersensitivitätsmyokarditis oder Anthrazyklin-Kardiomyopathie, bei ätiologisch ungeklärter restriktiver Kardiomyopathie und bei nicht-myxomatösen Herztumoren (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L4).
Die Messung der Drücke im kleinen Kreislauf und des Herzminutenvolumens durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung ist ein Standardverfahren, wenn eine Herztransplantation oder die Implantation eines mechanischen Herzunterstützungssystems erwogen wird (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Auf der Intensivstation wird der Pulmonalarterienkatheter zur Therapiesteuerung bei Patienten im kardiogenen Schock eingesetzt (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L2, L3).
Therapie
Grundsätzlich gilt, dass möglichst eine Kausaltherapie der zugrunde liegenden kardialen Erkrankung eingeleitet werden sollte, z.B. Einstellung der Hypertonie (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3), Korrektur von Klappenvitien (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIa; L1, L2, L3), Revaskularisierung (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIa bis V je nach Symptomatik und Koronarmorphologie; L1, L2, L3), antiarrhythmische Therapie (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören Gewichtsreduktion (BMI ≤ 25 kg/ m2), das Einhalten einer natriumarmen Diät (Kochsalzzufuhr < 3 g/Tag), Flüssigkeitsrestriktion und Vermeidung von Alkohol und Tabak (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Bei ausgeprägter Rechtsherzinsuffizienz ist anfangs die intravenöse der oralen Medikation vorzuziehen (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Bei stabiler Herzinsuffizienz der NYHA-Stadien II und III kann ein dosiertes körperliches Trainingsprogramm Lebensqualität und Leistungsfähigkeit signifikant steigern, ohne dass eine Verschlechterung der kardialen Funktion befürchtet werden muss (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L3).
Medikamentöse Therapie
Diuretika (Tab. D.1-1)
Bei symptomatischer Herzinsuffizienz reduzieren Diuretika die Symptome, verbessern die Belastbarkeit und erhöhen die Lebensqualität (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Deshalb sollte sofort bei Zeichen der Überwässerung mit einer Diuretikatherapie begonnen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Pharmakokinetische Unterschiede zwischen Diuretika bestehen vor allem in Bezug auf ihre orale Bioverfügbarkeit, Plasmaeiweißbindung und Metabolisierung (2).
  • Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Piretanid) wirken kurz und sehr stark (Wirkdauer 2 bis 5 Stunden, bei Torasemid 6 bis 12 Stunden).

  • Thiaziddiuretika und Thiazidanaloga (Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Bendroflumethiazid, Indapamid, Metolazon) wirken länger (8 bis 14 Stunden). Sie sind als diuretische Monotherapie bei Kreatinin-Werten > 1,6–1,8 mg/dl (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) nicht mehr wirksam, sollten aber in diesem Fall mit Schleifendiuretika kombiniert werden.

  • Kaliumsparende Diuretika (Triamteren, Amilorid, Spironolacton, Eplerenone) können einem Kaliumverlust entgegenwirken.

Eine Kombination von Diuretika ist möglich. Zur Reduktion von Kaliumverlusten können Schleifendiuretika mit kaliumsparenden Diuretika, vorzugsweise Spironolacton oder Eplerenon, kombiniert werden. Eine therapieresistente Überwässerung kann durch „sequenzielle Nephronblockade” durchbrochen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IV; L1, L2, L3). Die Therapie mit Schleifendiuretika in Kombination mit Thiaziddiuretika/Thiazidanaloga (z.B. Furosemid plus Metolazon oder Hydrochlorothiazid) kann effizient den Dosisbedarf der Schleifendiuretika reduzieren (2). Unerwünschte Wirkungen der Thi-azid- und Schleifendiuretika sind Kalium- und Magnesiumverluste, Hämokonzentration, Hypovolämie, Veränderungen der Glukosetoleranz, Hyperurik-ämie, Allergien, Pankreatitiden (sehr selten bei Thiaziden) und Störungen der erektilen Funktion. Kontraindikationen für Schleifendiuretika und Thiazide sind Hypokaliämie, Hyperkalzämie (bei Thiaziddi-uretika) und schwere Leberfunktionsstörungen. Kaliumretinierende Diuretika sind bei Niereninsuffizienz sowie Hyperkaliämie kontraindiziert.
ACE-Hemmstoffe (Tab. D.1-2)
ACE-Hemmstoffe sollten wegen ihres positiven Einflusses auf Mortalität, Morbidität und Lebensqualität bei allen Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion und manifester Herzinsuffizienz angewandt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3, 10). Sie werden mit Beta-Blockern, Diuretika und Herzglykosiden kombiniert. Auch bei asymptomatischen Patienten mit signifikanter linksventrikulärer Dysfunktion (EF ≤ 40%) sind ACE-Hemmer indiziert, da sie die Morbidität (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3) und nach abgelaufenem Myokardinfarkt auch die Mortalität senken (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3).
Die Therapie beginnt generell mit niedrigen Erstdosen, die dann konsequent und unabhängig von der Verbesserung der Symptomatik bis zu den Zieldosen auftitriert werden sollten, die sich in den großen Studien als effektiv erwiesen haben (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3).
Im Prinzip ist zwischen einzelnen ACE-Hemmern kein Unterschied in ihrer Wirksamkeit belegt. Unterschiedlich sind pharmakokinetische Eigenschaften (Elimination bei Niereninsuffizienz).
Als unerwünschte Wirkung tritt insbesondere die initiale Hypotonie auf, die bei Patienten mit stark aktiviertem Renin-Angiotensin-System (z.B. bei Hypovolämie, Hyponatriämie unter hoch dosierter Diuretikatherapie) beobachtet wird. Das seltene angioneurotische Ödem kann lebensbedrohlich sein. Ein auftretender Hustenreiz kann zum Therapieabbruch führen (Häufigkeit etwa 3–18%). In diesem Fall sollte der Patient auf einen ARB umgestellt werden. Eine Überwachung der Nierenfunktion ist bei Behandlungsbeginn notwendig.
Zu den Kontraindikationen müssen gerechnet werden: Überempfindlichkeit gegen ACE-Hemmstoffe, angioneurotisches Ödem in der Anamnese, beidseitige Nierenarterienstenosen oder Nierenarterienstenose bei Einzelniere, höhergradige Aorten- oder Mitralklappenstenosen, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Schwangerschaft/Stillzeit, Hyperkaliämie und schwere Leberfunktionsstörungen.
Relative Kontraindikationen sind Lebererkrankungen und Zustand nach Nierentransplantation.
Arzneimittelinteraktionen bestehen mit kaliumsparenden Diuretika (Hyperkaliämie), nichtsteroidalen Antiphlogistika (Abschwächung der ACE-Hemmer-Wirkung, Verschlechterung der Nierenfunktion), Allopurinol (anaphylaktische Reaktionen, Leukozytopenien) und Immunsuppressiva (Leukozytopenien).
AT1-Rezeptorantagonisten (Tab. D.1-2)
AT1-Rezeptorantagonisten reduzieren ähnlich wie ACE-Hemmstoffe die Sterblichkeit bei der chronischen Herzinsuffizienz infolge linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3, 10). Bei ACE-Hemmstoff-unverträglichkeit ist die alternative Gabe von ARB indiziert (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3).
Bei persistierender Herzinsuffizienz NYHA II bis IV trotz einer Kombination aus ACE-Hemmer, Beta-Blocker und Diuretikum ist die zusätzliche Gabe eines ARB nur dann indiziert, wenn ein Mineralokortikoidantagonist nicht vertragen wird (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia, L1, L2, L3). Die Addition des ARBs zu der bestehenden Standardtherapie führt zu einer Verminderung der Morbidität (Valsartan, Candesartan) und der kardiovaskulären Sterblichkeit (Candesartan). Bei der Kombinationstherapie aus ACE-Hemmstoff und AT1-Rezeptorant-agonist muss mit einer erhöhten Rate von Hyperkaliämien und Kreatinin-Anstiegen gerechnet werden (3). Von einer Dreifachkombination aus ACE-Hemmer und AT1- und Aldosteronantagonist wird aus demselben Grund abgeraten.
Kontraindiziert sind AT1-Antagonisten bei beidseitiger Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei Einzelniere, höhergradiger Aorten- oder Mitralklappenstenose, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie, Schwangerschaft/Stillzeit und Hyperkaliämie. Chronischer Husten und angioneurotische Ödeme sind seltener als bei ACE-Hemmern.
Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI)
Die kombinierte Hemmung des Angiotensinrezeptors und der neutralen Endopeptidase Neprilysin ist ein neues Konzept zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. LCZ696 ist der erste Vertreter dieser neuen Wirkstoffgruppe der ARNI. Nach oraler Aufnahme zerfällt LCZ696 in den AT1-Rezeptorant-agonisten Valsartan und den Neprilysin-Inhibitor Sacubitril. In der kürzlich publizierten PARADIGM-HF-Studie (4) wurde für LCZ696 im Vergleich zu dem ACE-Hemmer Enalapril eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Todesfälle (–20%), der herzinsuffizienzbedingten Krankenhausaufnahmen (–21%) und der Gesamtsterblichkeit (–16%) nachgewiesen. Die Substanz ist in den USA bereits zugelassen, in Europa wird die Zulassung in Kürze erfolgen. Es ist zu erwarten, dass die Leitlinien aller kardiologischen Fachgesellschaften für herzinsuffiziente Patienten, die den PARADIGM-HF-Einschlusskriterien entsprechen, die Empfehlung geben werden, ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorantagonisten durch LCZ696 zu ersetzen bzw. bei Neueinstellungen primär LCZ696 einzusetzen (Startdosis 2 × 100 mg/Tag, nach 1 bis 2 Wochen 2 × 200 mg/Tag). Als erste Fachgesellschaft hat die Canadian Cardiovascular Society den Einsatz von LCZ696 unter folgenden Bedingungen empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; L6):
  • Herzinsuffizienz NYHA II oder III und EF ≤ 40%,

  • herzinsuffizienzbedingte Krankenhausaufnahme in den letzten 12 Monaten oder erhöhte Serumkonzentrationen der natriuretischen Peptide (BNP, NT-proBNP),

  • systolischer Blutdruck ≥ 100 mmHg,

  • eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2,

  • Serum-Kaliumkonzentration < 5,2 mmol/l.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen von LCZ696 entsprechen denen von ACE-Hemmern, symptomatische Blutdruckabfälle sind jedoch häufiger.
Beta-Blocker (Tab. D.1-3)
Bei herzinsuffizienten Patienten mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (EF ≤ 40%) führt die additive Gabe von Carvedilol, Bisoprolol und Metoprololsuccinat zusätzlich zu einem ACE-Hemmer und einem Diuretikum zu einer signifikanten Reduktion der Gesamtsterblichkeit (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3). Nebivolol senkt bei älteren Patienten (≥ 70 Jahre) zwar nicht die Gesamtsterblichkeit, reduziert aber den kombinierten Endpunkt aus Morbidität und Mortalität (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; L3). Auch im NYHA-Stadium I (asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion) besteht eine prognostische Indikation für eine Kombination aus Beta-Blockern und ACE-Hemmern (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIa; L2). Der Beginn einer Beta-Blocker-Therapie muss bei Herz-insuffizienz immer einschleichend erfolgen, da initial eine klinische Verschlechterung eintreten kann. Wie bei ACE-Hemmern sollten grundsätzlich die Zieldosen angestrebt werden, die sich in den großen Studien bewährt haben (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3).
Mineralokortikoidantagonisten (MRA)
Die Gabe eines Mineralokortikoidantagonisten (Spironolacton oder Eplerenon 25 mg/Tag) ist bei allen Patienten mit einer EF ≤ 35% indiziert, wenn die Herzinsuffizienz (NYHA II–IV) trotz Einstellung auf einen ACE-Hemmer (oder ARB bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit) und einen Beta-Blocker persis-tiert (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3). Die MRA-Therapie reduziert die Gesamtmortalität und das Risiko für herzinsuffizienzbedingte Krankenhausaufenthalte. Im Unterschied zu Spironolacton verursacht der selektivere Aldosteronantagonist Eplerenon keine Gynäkomastie (2).
Ivabradin
Der If-Kanal-Blocker Ivabradin senkt selektiv die Herzfrequenz bei Patienten im Sinusrhythmus. Er hat keinen negativ inotropen Effekt und keinen Einfluss auf die atrioventrikuläre Überleitung, senkt also nicht die Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern. Ivabradin (Initialdosis 2 × 2,5 mg/Tag, Maximaldosis 2 × 7,5 mg/Tag) ist bei Patienten mit reduzierter EF ≤ 35% und erhaltenem Sinusrhythmus indiziert, wenn trotz einer Standardtherapie aus ACE-Hemmer (oder ARB oder künftig LCZ696), maximal dosiertem Beta-Blocker, MRA und Diuretikum eine Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium II–IV persis-tiert und die Ruheherzfrequenz ≥ 70/min beträgt (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; L3). Sinnvoll erscheint der Einsatz von Ivabradin auch dann, wenn die Gabe eines Beta-Blockers nicht vertragen wird (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L3).
Herzglykoside (Tab. D.1-4)
Bei tachysystolischem Vorhofflimmern oder -flattern ist die zusätzliche Gabe eines Herzglykosids unabhängig vom Ausmaß der linksventrikulären Dysfunktion und dem Grad der Herzinsuffizienz indiziert, wenn mit der alleinigen Gabe eines Beta-Blockers die Herzfrequenz nicht ausreichend kontrolliert werden kann (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; L1, L2, L3). Bei erhaltenem Sinusrhythmus sind Herzglykoside nur dann indiziert, wenn die Ejektionsfraktion deutlich vermindert ist und trotz einer Therapie mit ACE-Hemmern (oder künftig LCZ696), Beta-Blockern, MRA und Diuretika Herzinsuffizienzsymptome fortbestehen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib; L1, L2, L3).
Nicht indiziert sind Herzglykoside bei Cor pulmonale ohne begleitende Linksherzinsuffizienz und bei Patienten im Sinusrhythmus, deren Herzinsuffizienz eine diastolische Funktionsstörung zugrunde liegt (z.B. hypertensive Herzkrankheit mit normaler EF).
Herzglykoside haben keinen Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit. Sie verbessern Symptomatik und Leistungsfähigkeit und verringern die Wahrscheinlichkeit, wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus aufgenommen zu werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib; L1, L2, L3). Bei Überdosierungen kommen tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen, gastrointestinale Effekte (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen, Durchfälle), neurotoxische Störungen (Müdigkeit, Kopfschmerz, Verwirrtheit, selten Sehstörungen in Form von Grün-Gelb-Sehen) vor. Die Glykosidempfindlichkeit nimmt bei Myokardisch-ämie, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypothyreose, Amyloidose und im höheren Lebensalter zu. Verstärkungen der heterotopen Reizbildung können durch Sympathomimetika und durch Methylxanthine bewirkt werden.
Bei chronischer Herzinsuffizienz kann die Digitalis-Therapie mit der Erhaltungsdosis begonnen und fortgeführt werden. Zur rascheren Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern kann eine mittelschnelle orale oder – in Ausnahmefällen – eine schnelle intravenöse Aufsättigung erforderlich sein (s. Tab. D.1-4). Zumindest bei Männern scheint sich ein optimales Nutzen-Risiko-Verhältnis für eine chronische Digoxin-Therapie zu ergeben, wenn eine relativ geringe Serumkonzentration von 0,5–0,8 ng/ml angestrebt wird (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa; 6). Eine Erhöhung der Plasma-Digoxinkonzentration wird nach zusätzlicher Gabe von Chinidin, Amiodaron, Verapamil, Diltiazem und Nifedipin beobachtet.
Herzglykoside sind kontraindiziert bei allen Formen der Bradykardie (z.B. AV-Block Grad II und III, Sinusknoten-, Karotissinus-Syndrom), ferner bei WPW-Syndrom, Hypokaliämie, Hyperkalzämie und hypertrophisch obstruktiver Kardiomyopathie.
Andere Medikamente
Bei lediglich diuretisch vorbehandelten Patienten verbessert die Kombination aus Hydralazin und Isosorbiddinitrat die Prognose der Herzinsuffizienz. Der Effekt dieser Kombination ist dem der ACE-Hemmer-Therapie unterlegen. Eine Hydralazin-Nitrat-Kombination kann allerdings als Alternative eingesetzt werden, wenn sowohl gegen ACE-Hemmstoffe als auch gegen AT1-Rezeptorantagonisten eine Unverträglichkeit besteht (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa; L1, L2, L3). Bei Afroamerikanern reduziert die additive Gabe einer Hydralazin-Nitrat-Kombination zusätzlich zu einer Standardtherapie aus Beta-Blockern und ACE-Hemmern signifikant die Gesamtsterblichkeit (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; L1, L2, L3, 7). Vergleichbare Daten bei anderen ethnischen Gruppen liegen nicht vor.
Die meisten Kalziumantagonisten sind bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF kontraindiziert. Wenn aus Gründen der Blutdruckkontrolle die additive Gabe eines Kalziumantagonisten (zusätzlich zur Herzinsuffizienz-Standardtherapie) erforderlich ist, können Amlodipin oder Felodipin eingesetzt werden. Folgende Substanzgruppen sind ebenfalls bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF zu vermeiden: Nichtsteroidale Antirheumatika einschließlich der COX-2-Hemmer, Thiazolidinedione (Glitazone), Moxonidin und Alpha-Rezeptorantagonisten.
Positiv inotrope Substanzen: Katecholamine (Dobutamin), Phosphodiesterasehemmstoffe (Enoximon, Milrinon) und Kalziumsensitizer (Levosimendan) sind zur Therapie der akuten oder akut dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3), nicht aber für die Dauerbehandlung der chronisch stabilen Herzinsuffizienz geeignet.
Antithrombotika: Wegen häufiger thromboembolischer Komplikationen sollten herzinsuffiziente Patienten mit Vorhofflimmern antikoaguliert werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3). Bei erhaltenem Sinusrhythmus und hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion kann eine Antikoagulation indiziert sein, wenn systemische oder pulmonale Embolien vorausgegangen sind (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Die Antikoagulation muss in Abwägung des Blutungsrisikos (Komplikationsrate 0,6–2%/Jahr) durchgeführt werden. Patienten mit KHK sollten zur Verhinderung koronarischämischer Ereignisse einen Thrombozytenaggregationshemmer erhalten (ASS 100 mg/ Tag). Nach Myokardinfarkt mit Ausbildung eines thrombushaltigen Ventrikelaneurysmas wird eine zeitlich begrenzte Antikoagulation für 3 bis 6 Monate empfohlen (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V; L1, L2, L3).
Antiarrhythmische Therapie: Bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern sind die Wiederherstellung des Sinusrhythmus und die Limitierung der Ventrikelfrequenz unter Belassung des Vorhofflimmerns bzw. -flatterns gleichberechtigte Therapiealternativen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3). Falls die medikamentöse Kontrolle der Ventrikelfrequenz nicht gelingt oder der Patient trotz ausreichend kontrollierter Ventrikelfrequenz weiterhin symptomatisch bleibt, sollte der Versuch einer Überführung in den Sinusrhythmus durch medikamentöse Maßnahmen (z.B. Amio-daron) oder durch Kardioversion unternommen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, L3; s. Beitrag D 4). Mit Ausnahme der Beta-Blocker können Antiarrhythmika die Prognose bei Herzinsuffizienz nicht verbessern. Zur symptomatischen Therapie ist neben Beta-Blockern Amiodaron das Antiarrhythmikum der Wahl, da es zumindest mortalitätsneutral ist. Der Einsatz des weniger effektiven Dronedaron, das im Vergleich zu Amiodaron geringere extrakardiale Nebenwirkungen aufweist (keine Toxizität in Bezug auf Schilddrüse, Lunge oder Nervensystem), kommt zur Erhaltung des Sinusrhythmus nach konvertiertem Vorhofflimmern nur bei Patienten mit normaler EF infrage; bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter EF ist Dronedaron kontraindiziert. Ist kein stabiler Sinusrhythmus zu erzielen und ist im Vorhofflimmern die Kammerfrequenz nicht ausreichend kontrollierbar, sollte eine AV-Knotenablation mit nachfolgender Herzschrittmacherimplantation erwogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa; L1, L2, L3). Bei reinem Vorhofflattern ist eine Isthmusablation ausreichend.
Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD): Bei hämodynamisch kompromittierenden, anhaltenden Kammertachykardien, Synkopen, Präsynkopen oder überlebtem plötzlichem Herztod infolge ventrikulärer Tachyarrhythmien besteht die Indikation zur ICD-Implantation, sofern keine reversiblen Ursachen für die Arrhythmie vorliegen und diese nicht innerhalb von 48 Stunden nach einem akuten Myokardinfarkt aufgetreten ist (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L5). Eine ICD-Indikation liegt auch dann vor, wenn im Rahmen einer Synkope keine EKG-Dokumentation erfolgte, aber die linksventrikuläre Funktion eingeschränkt (EF ≤ 40%) und bei der elektrophysiologischen Untersuchung eine Kammertachykardie induzierbar ist (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L5). Bei Patienten, die nach einem Myokardinfarkt (Zeitabstand ≥ 40 Tage) weiterhin eine hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion (EF ≤ 30%) aufweisen, verbessert eine primärprophylaktische ICD-Implantation auch ohne den Nachweis ventrikulärer Arrhythmien die Prognose (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L2, L3, L5). Ist die Pumpfunktion nach Myokardinfarkt weniger stark eingeschränkt (EF ≤ 40%), sollte der Nachweis asymptomatischer, nicht anhaltender Kammertachykardien im Langzeit-EKG eine elektrophysiologische Untersuchung nach sich ziehen. Falls sich hierbei eine anhaltende Kammertachykardie auslösen lässt, besteht ebenfalls eine primärprophylaktische Indikation zur ICD-Implantation (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; 1). Patienten mit einer Herzinsuffizienz ischämischer und nicht-ischämischer Genese der NYHA-Klassen II/III mit einer EF ≤ 35% profitieren prognostisch von einer primärprophylaktischen ICD-Implantation, sofern die Lebenswartung (in gutem funktionellem Zustand) voraussichtlich mehr als 1 Jahr beträgt und eine optimale medikamentöse Therapie von wenigs-tens 3 Monaten vorangegangen ist (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia für ischämische, Ib für nicht-ischämische Ätiologie; L2, L3, L5).
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (EF ≤ 35%), erhaltenem Sinusrhythmus und verbreitertem QRS-Komplex, die trotz einer optimierten medikamentösen Therapie weiterhin symptomatisch (NYHA-Stadium II, III oder mobilisierbarer Patient im Stadium IV) bleiben, können durch CRT Lebensqualität und Leistungsfähigkeit verbessert und die herzinsuffizienzbedingte Morbidität und die Gesamtsterblichkeit reduziert werden. Voraussetzung für die CRT ist das Vorliegen einer QRS-Verbreiterung von mindestens 120 ms. Am meisten profitieren Patienten mit Linksschenkelblock (LSB) und einer QRS-Dauer > 150 ms (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L7) bzw. einer QRS-Dauer von 120–150 ms (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib; L7). Liegt kein LSB vor, sollte die CRT erwogen werden, wenn die QRS-Dauer 150 ms übersteigt (Empfehlungsgrad B; L7). Sie kann in Einzelfällen erwogen werden, wenn (ohne LSB) die QRS-Dauer zwischen 120 und 150 ms liegt (Empfehlungsgrad C; L7). Bei Vorhofflimmern ist die CRT nur indiziert, wenn mindestens ein NYHA-Stadium III vorliegt, die QRS-Dauer mindestens 120 ms beträgt und durch pharmakologische Maßnahmen oder AV-Knoten-ablation sichergestellt werden kann, dass die biventrikuläre Stimulationsrate nach CRT-Implantation nahe bei 100% liegt (Empfehlungsgrad B; L7).
Herztransplantation
Aufgrund des Spenderorganmangels stellt die Herztransplantation nur für sehr wenige, nach strengen Kriterien ausgewählte Herzinsuffizienzpatienten eine therapeutische Option dar (5).
Akzeptierte Indikationen zur Herztransplantation sind (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb; L1, L2, L3, 5):
  • Herzinsuffizienz NYHA III/IV trotz ausgeschöpfter medikamentöser Therapie,

  • maximale Sauerstoffaufnahmerate < 10 ml/min/kg,

  • kardial bedingte Einschränkung der Lebenserwartung auf < 1 Jahr,

  • intraktable Angina/Ischämie ohne Revaskularisierungsoption,

  • therapierefraktäre und rezidivierende symptomatische ventrikuläre Arrhythmien.

Wahrscheinliche Indikationen zur Herztransplantation (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb; L1, L2, L3, 5):
  • maximale Sauerstoffaufnahmerate < 14 ml/min/kg bei Beta-Blocker-Intoleranz,

  • maximale Sauerstoffaufnahmerate < 12 ml/min/kg unter Beta-Blocker-Therapie.

Als absolute Kontraindikationen müssen gelten (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V; L1, L2, L3, 5):
  • Lungengefäßwiderstand > 400 dyn × s × cm–5 ohne wesentliche Abnahme unter intravenöser Vasodilatanzien-Therapie oder Sauerstoffgabe,

  • akute und chronische Infektionen,

  • akute Magen- oder Duodenalulzera, Divertikulitis,

  • maligne Erkrankungen,

  • Organversagen (Leber, Niere etc.),

  • diabetisches Spätsyndrom,

  • schwere zerebrale oder periphere arterielle Verschlusskrankheit,

  • fehlende Patienten-Compliance,

  • Drogen- oder Alkoholabhängigkeit.

Als relative Kontraindikationen gelten (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V; L1, L2, L3, 5):
  • akute Lungenembolie innerhalb des letzten Monats,

  • schwer einstellbarer Diabetes mellitus,

  • Niereninsuffizienz,

  • ausgeprägtes Übergewicht,

  • biologisches Alter > 65 Jahre,

  • psychosoziale Instabilität.

Die Langzeitproblematik innerhalb des ersten Jahres besteht vor allem aus rezidivierenden Abstoßungsreaktionen und Infektionen. Die Infektionen sind typischerweise pulmonal lokalisiert und können bakteriell, viral, fungal oder parasitär verursacht sein. Bei Hinweisen auf eine Abstoßung sollte sofort eine Endomyokardbiopsie (EMB) durchgeführt werden.
Die Langzeitimmunsuppression sieht Ciclosporin A oder Tacrolimus, Azathioprin oder Mycophenolatmofetil und Prednison vor. Die Ciclosporin-A- bzw. Tacrolimus-Serumkonzentrationen müssen regelmäßig kontrolliert werden. Arzneimittelreaktionen sind häufig. Spiegelerhöhungen des Ciclosporins werden mit Makrolidantibiotika (Erythromycin), Doxycyclin, Ketoconazol, oralen Kontrazeptiva, Kalziumantagonisten und Propafenon beobachtet. Spiegelverminderungen von Ciclosporin gibt es bei begleitender Therapie mit Carbamazepin, Phenytoin, Barbituraten, Metamizol und Rifampicin.
Ein weiteres Langzeitproblem ist eine regelhaft auftretende arterielle Hypertonie. Sie ist im zeitlichen Verlauf nicht progredient, bedarf jedoch einer antihypertensiven Einstellung.
Die Transplantatkoronarkrankheit ist die häufigste Todesursache bei herztransplantierten Patienten jenseits des ersten Jahres. Über günstige prognostische Einflüsse von Statinen und Diltiazem auf die Entwicklung einer Transplantationsvaskulopathie wurde berichtet.
Weitere operative Verfahren
Durch eine Mitralklappenrekonstruktion bei sekundärer Mitralinsuffizienz sowie durch eine linksventrikuläre Aneurysmektomie (z.B. Dor-Operation) können in ausgesuchten Fällen Pumpfunktion und Symptomatik verbessert werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Im Falle eines hohen Operationsrisikos kann bei herzinsuffizienten Patienten mit hochgradiger Mitralinsuffizienz eine minimal-invasive perkutane Reduktion der Mitralinsuffizienz mit dem MitraClip-Verfahren erwogen werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke V; L1, L2, L3). Mechanische Herzunterstützungssysteme („assist devices”) dienen meist der zeitlich befristeten Kreislaufunterstützung bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz, bis eine Herztransplantation möglich ist („bridge-to-transplant” Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIb; L1, L2, L3). Bei einzelnen Patienten mit schwerer, aber potenziell reversibler Myokarderkrankung (z.B. fulminante Myokarditis) können Unterstützungssysteme nach kardialer Stabilisierung explantiert werden („bridge-to-recovery” Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb; L1, L2, L3). Die Implantation von Linksherzunterstützungssystemen der neuesten Generation (nicht-pulsatile Flusspumpen) zum Zweck der dauerhaften Versorgung hochselektierter Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz und fehlender Transplantationsoption („destination therapy”) erwies sich der medikamentösen Therapie als überlegen und kann im Einzelfall erwogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb; L1, L2, L3).
Prävention der Herzinsuffizienz
Eine Vermeidung der auslösenden Ursachen sowie eine Einstellung der arteriellen Hypertonie, eine Beseitigung von Risikofaktoren für die KHK (z.B. Rauchen) und die Vermeidung exogener toxischer Ursachen (vor allem Alkohol) sollten am Anfang der Prävention stehen.
Untersuchungen zeigen, dass auch asymptomatische Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (Ejektionsfraktion < 35–40%) zumindest im Hinblick auf Morbidität und Hospitalisierungsrate von einer Therapie mit ACE-Hemmern (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3) und Beta-Blockern profitieren (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIa; L2).
Nachsorge
Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz sollten hinsichtlich ihrer körperlichen Aktivitäten wie Spazierengehen und Radfahren so beraten werden, dass körperliche Extrembelastungen vermieden werden. Ein dosiertes körperliches Trainingsprogramm kann Lebensqualität und Leistungsfähigkeit von herzinsuffizienten Patienten verbessern und die Häufigkeit herzinsuffizienzbedingter Krankenhausaufenthalte vermindern (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; L1, L2, L3). Über mögliche Probleme im Bereich der Sexualität und deren Bewältigungsstrategien sollten die Patienten aufgeklärt werden. Diätempfehlungen (insbesondere zur Normalisierung des Körpergewichts) und eine Natriumeinschränkung sind wichtig. Von übermäßigem Alkoholgenuss sollte abgeraten werden. Das Rauchen ist aufzugeben. Bei Patienten mit höhergradiger Herzinsuffizienz sollte eine Flüssigkeitsaufnahme > 1,5 l/Tag vermieden werden. Eine weitere Flüssigkeitsrestriktion kann bei Patienten mit Hyponatriämie und Überwässerungssymptomen notwendig werden. Eine Natriumsubstitution ist hier nicht sinnvoll. Parenteral verabreichte Medikamente sind bei höhergradiger Stauung häufig schneller und zuverlässiger wirksam. Die Patienten sollten angehalten werden, ihr Körpergewicht täglich zu protokollieren. Manche Patienten können eine gewichtsangepasste Diuretikatherapie selbst durchführen. Wenn die Gewichtszunahme 2 kg in 3 Tagen übersteigt, sollte der behandelnde Arzt aufgesucht werden.

Leitlinien

L1

G Hasenfuß S Anker J Bauersachs Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnostik und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz Kardiologe 7 2013 105 114 URL: http://leitlinien.dgk.org/files/2013_Kommentar_Chronische_Herzinsuffizienz_Update_2012.pdf

L2

CW Yancy M Jessup B Bozkurt 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 128 2013 1810 1852 URL: http://circ.ahajournals.org/content/128/16/1810

L3

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, McMurray JJV Adamopoulos S, Anker SD, et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur Heart J 33 2012 1787 1847 URL: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf

L4

TL Cooper KL Baughman AM Feldman The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease. A scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Eur Heart J 28 2007 3076 3093 URL: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-endomyocardial-biopsy-FT.pdf

L5

W Jung D Andresen M Block Leitlinien zur Implantation von Defibrillatoren Clin Res Cardiol 95 2006 696 708 URL: http://leitlinien.dgk.org/files/2006_Leitline_Implantation_von_Defibrillatoren.pdf

L6

GW Moe JA Ezekowitz E O´Meara The 2014 Canadian Cardiovascular Society heart failure management guidelines focus update: anemia, biomarkers, and recent therapeutic trial implications Can J Cardiol 31 2015 3 16 URL: http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(14)01492-5/pdf

L7

The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA), Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy Eur Heart J 34 2013 2281 2329 URL: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/29/2281.full.pdf

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3

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4

JJV McMurray M Packer SD Akshay Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure N Engl J Med 371 2015 993 1004

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MR Mehra J Kobashigawa R Starling Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates – 2006 J Heart Lung Transplant 25 2006 1024 1042

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Autorenadressen
Prof. Dr. med. Michael Kindermann
Interventionelle Kardiologie und Angiologie
CaritasKlinikum Saarbrücken St. Theresia
Rheinstr. 2
66113 Saarbrücken
Univ.-Prof. Dr. med. Michael Böhm
Klinik für Innere Medizin III
Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes
Kirrberger Str. 100
66424 Homburg/Saar

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