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B978-3-437-22857-5.50030-4

10.1016/B978-3-437-22857-5.50030-4

978-3-437-22857-5

CDC-Klassifikation: Subgruppen A1 bis C3.

Tabelle L.13-1
CD4-Zellen/μl A (asymptomatisch) Klinische Kategorie B (Symptome, kein AIDS) C (Symptome, AIDS1)
1: > 500 A1 B1 C1
2: 200–499 A2 B2 C2
3: < 200 A3 B3 C3

1

AIDS: umfasst Erkrankungen nach der CDC-Klassifikation von 1993

Antiretrovirale Stoffklassen, Substanzen und Dosierungen.

Tabelle L.13-2
Substanz Handelsname Wichtigste Nebenwirkungen Relevante Interaktion Dosis (normale Nierenfunktion, ggf. je nach KG)
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren – Nukleosidanaloga/Nukleotidanaloga (NRTI)
Zidovudin Retrovir® Neutropenie, Anämie Stavudin 2 × 250 mg
Lamivudin Epivir® Kopfschmerz 2 × 150 oder 1 × 300 mg
Abacavir Ziagen Hypersensitivitätssyndrom 2 × 300 oder 1 × 600 mg
Zidovudin + Lamivudin Combivir® Wie Zidovudin und Lamivudin 2 × 1 Tbl.
Lamivudin + Abacavir Kivexa® Wie Lamivudin und Abacavir 2 × 1 Tbl.
Zidovudin + Trizivir® Wie Zidovudin, Lamivudin und 2 × 1 Tbl.
Lamivudin + Abacavir Abacavir
Emtricitabin Emtriva® Kopfschmerz 1 × 300 mg
Tenofovir Viread® Übelkeit, Diarrhö, Nierenversagen Didanosin 1 × 300 mg
Emtricitabin + Tenofovir Truvada® Wie Emtricitabin und Tenofovir 1 × 1 Tbl.
Didanosin Videx® Pankreatitis, Neuropathie Tenofovir 1 × 250 oder 400 mg
Stavudin Zerit® Neutropenie, Pankreatitis Zidovudin 2 × 40 mg oder 30 mg
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren – nicht-nukleosidisch (NNRTI)
Nevirapin Viramune® Exanthem, Hepatitis Rifampicin, Rifabutin, Proteaseinhibitoren, Kontrazeptiva (alle) 1 × 400 mg
Efavirenz Sustiva® Schwindel, Schlaflosigkeit, psychische Alterationen 1 × 600 mg
Etravirin Intelence® Exanthem 2 × 200 mg
Rilpivirin Edurant® Selten Rash 1 × 25 mg
NRTI-NNRTI-Kombinationspräparate
Emtricitabin + Atripla® Wie Emtricitabin, Tenofovir und 1 × 1 Tbl.
Tenofovir + Efavirenz Efavirenz
Emtricitabin + Eviplera® Wie Emtricitabin, Tenofovir und 1 × 1 Tbl.
Tenofovir + Rilpivirin Rilpivirin
Proteaseinhibitoren 1
Atazanavir Reyataz® Hyperbilirubinämie PPI, Tenofovir 1 × 300 mg2
Saquinavir Invirase® Diarrhö, Übelkeit (meist mild) 2 × 1000 mg2
Fosamprenavir Telzir® Diarrhö 2 × 700 mg2
Lopinavir + Kaletra® Diarrhö, Hypercholesterinämie, Wie Atazanavir 2 × 2 Tbl à 200/50 mg
Ritonavir Hypertriglyzeridämie
Darunavir Prezista® 1 × 800/2 × 600 mg2
Nelfinavir Viracept® Diarrhö, Übelkeit Wie Atazanavir 2 × 1250 mg
Tipranavir Aptivus® Diarrhö, Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie Wie Atazanavir 2 × 500 mg3
Indinavir Crixivan® Nephrolithiasis, Hyperbilirubinämie Rifampicin, 3 × 800 mg oder
Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Ergotamine 2 × 400 mg2
Integraseinhibitoren (INI)
Raltegravir Isentress® PPI 2 × 400 mg
Dolutegravir Tivicay® Übelkeit, Diarrhö 1 × 50 mg
Elvitegravir Vitekta® Nephrotoxizität, nur in Kombinationspille Stribild verfügbar 1 × 150 mg
NRTI-INI-Kombinationspräparat
Emtricitabin + Stribild® Wie Emtricitabin, Tenofovir, 1 × 1 Tbl.
Tenofovir + Cobicistat und Elvitegravir
Cobicistat +
Elvitegravir
Abacavir + Triumeq® Wie Abacavir, Lamivudin und 1 × 1 Tbl.
Lamivudin + Dolutegravir
Dolutegravir
Booster
Ritonavir Norvir® Dosisabhängig Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö 1 × 100 mg
Cobicistat Tybost® Kreatininanstieg 1 × 150 mg
Fusionsinhibitor
Enfluvirtide Fuzeon® Lokalreaktionen 2 × 90 mg s.c.
CCR5-Inhibitor
Maraviroc Celsentri® Übelkeit Proteaseinhibi-toren, NNRTI 2 × 150, 2 × 300 oder
2 × 600 mg

3Plus einer Dosis von 200 mg Ritonavir zu jeder Dosis zur pharmakologischen Boosterung.

1

Alle Proteaseinhibitoren sind Inhibitoren von Cytochrom P450 3A4, Ritonavir ist der potenteste Inhibitor.

2

Plus einer Dosis von 100 mg Ritonavir zu jeder Dosis zur pharmakologischen Boosterung.

Empfohlene Erstlinien-Kombinationen für therapienaive Patienten (modifiziert nach 5). Auswahl einer NRTI-Kombination (Kombinationspartner 1) plus ein weiteres Medikament (Kombinationspartner 2).

Tabelle L.13-3
Kombinationspartner 1 Kombinationspartner 2
NRTI-Kombination: NNRTI:
Empfohlen: Empfohlen:
Tenofovir/Emtricitabin Rilpivirin2
Abacavir/Lamivudin1 PI:
Alternative: Empfohlen:
Tenofovir/Lamivudin Darunavir/r
INI:
Empfohlen:
Dolutegravir
Raltegravir
Elvitegravir/c

1

Einsatz nach negativem Screening auf HLA-B*5701, Einsatz mit Vorsicht bei Plasmavirämie > 100.000 Kopien/ml und hohem kardiovaskulärem Risiko (Framingham-Score > 20%/10 Jahre).

2

Cave: Nicht bei HIV-RNA > 100.000 Kopien/ml (keine Zulassung).

HIV-Infektion und AIDS

ClaraLehmann(DGI), Köln

Der Beitrag basiert auf einem Beitrag, der von U. Seybold (DGI), München; B. Salzberger (DGI, DAIG), Regensburg; F.-D. Goebel (DGI), München verfasst wurde.

HIV-Infektion

Epidemiologie und Übertragung
Das humane Immundefizienzvirus (HIV) ist ein Retrovirus aus der Familie der Lentiviren. Die zwei HIV-Typen (HIV-1, HIV-2) weisen hinsichtlich Inzidenz, klinischem Verlauf und geographischer Verteilung deutliche Unterschiede auf. Dabei ist der größte Teil der ca. 35 Mio. weltweit infizierten Menschen von einem oder mehreren Subtypen des HIV Typ 1 (HIV-1-Subtypen A bis O) betroffen. Erfreulicherweise ist in den letzten Jahren die Zahl der jährlichen Neuinfektionen um etwa 13% (auf ca. 2,1 Mio.) gefallen. In Westeuropa und den USA ist aufgrund der verbesserten therapeutischen Möglichkeiten die Zahl der AIDS-Erstmanifestationen zurückgegangen. Im Gegensatz dazu ist jedoch die Zahl der Neuinfektionen in Deutschland pro Jahr zwischen 2001 und 2014 von ca. 1500 auf etwa 3500 gestiegen. Ende 2013 lebten etwa 80.000 HIV-infizierte Personen in Deutschland. Für das Jahr 2014 geht das Robert Koch-Institut (RKI) unter Berücksichtigung der Untererfassung für Deutschland von einer Zahl von etwa 800 neu diagnostizierten AIDS-Fällen aus. 2013 verstarben etwa 550 Menschen an den Folgen von HIV und AIDS.
Die horizontale Übertragung erfolgt über Geschlechtsverkehr, Blut (i.v. Drogengebrauch) oder Blutprodukte. Bei der vertikalen Transmission scheinen neben dem Immunstatus der Mutter auch verschiedene Faktoren während der Geburt (z.B. Zeitpunkt des Blasensprungs) von Bedeutung zu sein.
Klassifikation
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der „Centers-for-Disease-Control”(CDC)-Klassifikation von 1993. Die drei klinischen Kategorien werden mit der absoluten CD4+-T-Lymphozytenzahl korreliert (Tab. L.13-1). Es wird keine Rückstufung bei Verbesserung der immunologischen Parameter durch eine antiretrovirale Therapie vorgenommen.
  • A:

    Asymptomatisch, akute HIV-Erkrankung oder Lymphadenopathie-Syndrom.

  • B:

    Zervikale Dysplasie, periphere Neuropathie, orale und vulvovaginale Candidiasis, orale Haarleukoplakie, multisegmentaler oder rezidivierender Herpes zoster, idiopathische thrombozytopenische Purpura, Listeriose, bazilläre Angiomatose sowie weitere nicht zu Kategorie A oder C gehörende Erkrankungen.

  • C:

    AIDS-definierende Erkrankungen (Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, zerebrale Toxoplasmose, CMV-Erkrankung, atypische Mykobakteriose, progrediente multifokale Leukenzephalopathie [PML], extrapulmonale Kryptokokkose, Kaposi-Sarkom, maligne Lymphome, invasives Zervixkarzinom, Tuberkulose, Wasting-Syndrom u.a.).

Pathogenese und klinischer Verlauf
Nach Eintritt durch Schleimhautbarrieren infiziert das HIV zunächst die regionalen Makrophagen und follikulär-dendritischen Zellen und gelangt über die Blutbahn in weitere Kompartimente (ZNS, lymphatische Zellen im Darm). Zusätzlich zu dem CD4-Rezeptor sind Chemokin-Korezeptoren (CCR) notwendig, um eine Fusion des Virus mit der Wirtszelle zu ermöglichen. Entsprechend ist eine HIV-Infektion bei Individuen mit genetischen Varianten im Bereich des CCR-5-Rezeptorgens (32-Basen-Deletion) selten.
Infizierte Zellen exprimieren an der Oberfläche Peptide des HIV und können dadurch von spezifischen zytotoxischen T-Zellen erkannt und eliminiert werden. Nach einer initialen Phase mit ausgeprägter Virämie und kurzfristigem Abfall der CD4+-T-Lymphozyten kommt es zu einem „steady state”. Die Plasmavirämie erreicht in dieser Phase einen individuellen „set-point”, der mit der Virusreplikation im Körper korreliert und prognostisch für den weiteren Verlauf der Erkrankung ist. Die Länge der Latenzphase hängt von der Virulenz des Erregers, der HIV-spezifischen Immunantwort und genetischen Faktoren des Infizierten ab. Die Reduktion und die Funktionsalteration der CD4+-T-Lymphozyten führt ohne antiretrovirale Therapie schließlich mit wenigen Ausnahmen zu einem Versagen der zellvermittelten Immunität und ermöglicht das Auftreten opportunistischer Infektionen.
Diagnostik
Indirekte Nachweise durch serologischen Antikörpernachweis gegen HIV-1/HIV-2 erfolgen mittels ELISA (in der Regel kombinierter Antikörper- und p24-Antigen-Test) und Western-Blot (Bestätigungstest). Diese Verfahren weisen ein diagnostisches Fenster vom Beginn der Virusreplikation bis zur Antikörperantwort von 2 bis 6 Wochen, in seltenen Fällen auch länger, auf. Vor der Serokonversion gelingt der direkte Virusnachweis mittels Provirus-DNA-PCR oder quantitativen RNA-PCR- oder bDNA-gestützten Nachweismethoden.
„Surrogatmarker”
Surrogatmarker sind Laborwerte, die indirekt Aufschlüsse über den Krankheitsverlauf ermöglichen. Neben der absoluten Zahl der CD4+-T-Lymphozyten sind der prozentuale Anteil der CD4-Zellen an der Gesamtzahl der Leukozyten sowie das Verhältnis von CD4+- zu CD8+-Zellen für die Einschätzung des aktuellen Immunstatus geeignet.
Zusätzlich wird die HI-Viruslast im Plasma als Parameter für die Virusreplikation mittels verschiedener Methoden quantitativ erfasst. Die Nachweisgrenzen variieren je nach Test und liegen bei Routinetests zurzeit bei ca. 20–40 Viruskopien/ml Plasma. Die CD4+-Zellzahl, die HI-Viruslast sowie die verschiedenen Aktivierungsmarker der T-Lymphozyten sind unterschiedliche Prognosemarker für den Verlauf.
Therapie
Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich seit der Einführung der sog. antiretroviralen Therapie (ART) deutlich verbessert (Tab. L.13-2). Durch den kombinierten Einsatz von drei oder mehr antiretroviralen Substanzen gelingt die Hemmung der Virusreplikation mit konsekutiver Verzögerung der Krankheitsprogression sowie klinisch relevanter Immunrekonstitution. Trotz mehrjähriger Reduktion der Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze der empfindlichsten Testverfahren gelingt jedoch die Viruseradikation nicht.
Die Leitlinien zur Indikation für den Beginn einer ART wurden nach Publikation einer wichtigen randomisierten Studie zum optimalen Therapiebeginn grundlegend geändert. Zuvor waren die Klinik und die Höhe der CD4+-Zellzahl entscheidend für den Therapiebeginn. Es wird nun eine Therapie (ART) für jeden Patienten mit einer HIV-Infektion empfohlen und dies unabhängig von der Höhe der CD4+-Zellzahl (Evidenzgrad A).
Es ist wichtig, zu betonen, dass die Patienten jedoch bereit sein sollten, eine Therapie zu beginnen sowie den langfristigen klinischen Benefit einer ART nachzuvollziehen, um die Adhärenz zu verbessern. Unter bestimmten Umständen (klinische oder psychosoziale Faktoren) kann jedoch der Therapiebeginn hinausgezögert werden (L3).
Ziel der Behandlung ist die weitest mögliche Virussuppression und als Konsequenz die Verhinderung der Krankheitsprogression bzw. bei bereits eingetretener Immundefizienz die Immunrekonstitution.
Allgemeine Therapieprinzipien
Eine Reduktion von Morbidität und Mortalität kann wahrscheinlich bereits durch eine Senkung der Plasmaviruslast um 1 bis 2 log10-Stufen auf Werte unter 5000–10.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml erzielt werden. Da aber eine persistierende Virusreplikation unter Therapie ein hohes Risiko der Selektion resis-tenter HIV-Stämme mit dann raschem Verlust einer solchen teilweisen Hemmung der Replikation bedeutet, ist das Therapieziel die möglichst vollständige Suppression der Virusvermehrung im Körper. Die dafür notwendige antivirale Potenz wird durch Kombination von drei oder mehr antiretroviralen Substanzen angestrebt. Bei einer Vielzahl zur Verfügung stehender Substanzen (derzeit sind 26 in Deutschland zugelassen) sind nur bestimmte Kombinationen für einzelne Einsatzbereiche sinnvoll und erprobt (L3).
Initialtherapie
Die Auswahl der initialen Kombinationstherapie muss besonders sorgfältig erfolgen, da sie in der Regel die beste Wirksamkeit aufweist (Tab. L.13-3) und die langfristige Therapierbarkeit der Infektion beeinflusst. Grundlage der Therapie ist eine Kombination von zwei NRTI mit einem Ritonavir-geboosteten Proteaseinhibitor (PI) oder einem NNRTI oder auch einem Integraseinhibitor (INI). Die Plasmavirämie sollte spätestens nach 6 Monaten unter die Nachweisgrenze der kommerziell erhältlichen Testverfahren, d.h. < 20 oder < 40 HIV-1-RNA-Kopien/ml Plasma, gesenkt werden (L3).
Alternative Initialregime sind selbstverständlich möglich, wenn die empfohlenen Erstlinien-Therapien nicht eingesetzt werden können (wenn Medikamente nicht zur Verfügung stehen, bei Wechselwirkungen, Resistenzen etc.). Kombinationen aus drei Nukleosidanaloga sind in der Initialtherapie den anderen Kombinationen unterlegen, vor allem bei hoher Viruslast.
Aufgrund der möglichen Übertragung von resistenten Viren sollte möglichst schnell nach der Serokonversion eine initiale Resistenztestung bzw. die Asservierung einer Plasmaprobe erfolgen (Empfehlungsgrad A). Des Weiteren sollten die Patienten vor einem Abacavir-Einsatz auf HLA-B*5701 typisiert werden, um das Risiko einer Abacavir-Hypersensitivität zu vermindern.
Um eine optimale antivirale Wirksamkeit zu erreichen, muss die Tabletteneinnahme mit hoher Zuverlässigkeit (notwendige Adhärenz > 90%), z.T. auch unter Beachtung diätetischer Vorschriften, erfolgen. Eine intensive, detaillierte Aufklärung des Patienten verbessert die Adhärenz.
Therapiewechsel
Ein Therapiewechsel kann aufgrund von Nebenwirkungen, bei ungenügender Wirksamkeit, zur Verbesserung der Adhärenz durch Vereinfachung des Therapieregimes oder durch anderweitig bedingten Wunsch des Patienten erforderlich sein. Bei schweren Nebenwirkungen, jedoch wirksamer Therapie, wird man die für die Nebenwirkungen vermutlich verantwortliche Substanz singulär austauschen.
Bei einer aufgrund von virologischem Versagen notwendigen Umstellung sollte zunächst noch unter der alten ineffektiven Therapie eine HIV-Resistenztestung durchgeführt werden und entsprechend dem Ergebnis die neue antiretrovirale Kombinationstherapie ausgewählt werden (Empfehlungsgrad A).
Bei der Therapie von vorbehandelten Patienten kann es aufgrund von viralen Resistenzmutationen zu einem ungenügenden Ansprechen im Sinne eines frühen Therapieversagens kommen. In der Klasse der Nukleosidanaloga können schon wenige Mutationen der reversen Transkriptase eine Multiresis-tenz bedingen. Für die klassischen NNRTI reicht sogar eine Mutation aus, um eine Klassenresistenz zu bedingen. Auch bei den Proteaseinhibitoren können nach dem initialen Versagen einer Substanz dieser Klasse die weiteren Therapiemöglichkeiten erheblich eingeschränkt sein. Zusammen mit den Substanzklassen der Integraseinhibitoren, Fusions-inhibitoren und dem CCR5-Antagonisten besteht inzwischen bei der überwiegenden Mehrzahl auch der multipel vorbehandelten Patienten die Möglichkeit, die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken (L3).
Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie
Aufgrund der verbesserten Prognose durch die HIV-Therapie gewinnen Nebenwirkungen, aber auch Komorbiditäten, eine größere Bedeutung und müssen bei der Therapieauswahl mit berücksichtigt werden. Neben den bekannten unerwünschten Wirkungen der einzelnen Bestandteile der ART erlangen metabolische Veränderungen eine zunehmende Bedeutung in der Klinik. Sowohl die HIV-Infektion als auch die ART und individuelle genetische Faktoren spielen hier eine Rolle.
Neue Beobachtungsstudien lassen inzwischen unterschiedliche Auswirkungen der einzelnen Medikamentenklassen auf den Glukose- und Lipidstoffwechsel sowie das kardiovaskuläre System erkennen. So steigt das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse neben den klassischen Risikofaktoren durch die ART (insbesondere durch Proteaseinhibitoren), aber auch durch die HIV-Infektion allein.
Weiterhin steigt die Zahl der Nierenerkrankungen. Die Nephropathie kann sowohl durch die HIV-Infektion selbst, durch Begleiterkrankungen, z.B. Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie, als auch durch antiretrovirale Medikamente ausgelöst werden. Nierenkomplikationen treten vor allem bei Tenofovir, und auch bei Atazanavir, auf.
Des Weiteren zeigen HIV-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine erhöhte Häufigkeit ossärer Komplikationen. Die häufigsten Krankheitsbilder sind Osteoporose, Osteomalazie und Osteonekrose. Die genauen Ursachen sind bisher nicht geklärt, doch scheint neben der ART auch HIV selbst den Knochenstoffwechsel zu beeinflussen.
In der Betreuung von HIV-Patienten ist daher neben der klinischen Beobachtung und der symptomorientierten Untersuchung vor allem die engmaschige Kontrolle der metabolischen Laborparameter (z.B. kleines Blutbild, Leber- und Nierenretentionsparameter, Elektrolyte, Nüchternblutfette und -glukose, Urinsediment und -Stix) von Bedeutung, um möglichst frühzeitig Nebenwirkungen und Toxizitäten zu erkennen und Organschäden zu verhindern (L4).
Kriterien zur Bewertung des Therapieerfolgs und des Therapieversagens
Ein Therapieerfolg kann frühestens nach 4 Wochen, besser erst nach 3 Monaten beurteilt werden. Die Reduktion der Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze der empfindlichsten Testverfahren ist als Therapieerfolg zu werten. Ein Abfall der Viruslast um weniger als eine log10-Stufe nach 4 Wochen oder das Ausbleiben der Viruslastreduktion unter die Nachweisgrenze innerhalb von 6 Monaten ist als Zeichen eines ungenügenden Therapieerfolgs (primäres Therapieversagen) zu werten. Dies muss Anlass für eine erneute Evaluation der Therapie mit Erwägung möglicher alternativer Kombinationspartner sein. Eine relevante Einbuße der Wirksamkeit ist anzunehmen, wenn die Viruslast > 0,7 log10 über den erzielten Viruslast-Nadir ansteigt (sekundäres Therapieversagen). Hinweise auf eine ungenügende Wirksamkeit können ferner ein signifikanter Abfall der CD4+-T-Lymphozyten und eine klinische Progression sein. Trotz virologisch erfolgreicher Therapie können bei schwerer Schädigung des Immunsystems aber noch opportunistische Erkrankungen auftreten.
Die häufigste Ursache für ein Versagen der ART ist die Selektion resistenter Virusmutanten. Weitere Ursachen sind unzureichende Medikamentenwirkspiegel (schlechte Adhärenz, unzureichende Bioverfügbarkeit, Medikamenteninteraktionen u.a.) oder präexistierende Virusresistenzen. Eine Optimierung der Behandlung durch Drug-Monitoring und Resis-tenzbestimmungen (genotypisch, evtl. phänotypisch) kann in diesen Fällen hilfreich sein (L3).
Veränderungen des Krankheitsbilds durch ART
Die antiretrovirale Therapie hat in den letzten Jahren das Bild der HIV-Infektion drastisch verändert. Besonders deutlich reduzierte sich die Inzidenz aller opportunistischen Erkrankungen. Im Gegensatz dazu steigt vor allem die Häufigkeit von Stoffwechselstörungen, die in Zusammenhang mit den Langzeitnebenwirkungen der antiretroviralen Substanzen, besonders der Nukleosidanaloga und Proteaseinhibitoren, zu sehen sind (siehe Nebenwirkungen der ART). Die verlängerte Überlebenszeit geht auch mit einer Abnahme der stationären Behandlungsepisoden einher.
Unter dem Begriff „Immunrekonstitutionssyndrom” werden Erkrankungen wie die CMV-Vitritis, Reaktivierungen chronischer viraler Hepatitiden (Hepatitis B oder C), das Auftreten von Zoster, die Aggravierung einer PML oder einer fokalen Lymphadenitis, meist mit atypischen Mykobakterien, zusammengefasst, die in den Monaten nach Beginn einer ART auftreten können. Pathophysiologisch sind diese Krankheitsbilder wahrscheinlich auf eine Dysregulation (Überreaktion) der CD4+-Zellen und eine Dysbalance der Zytokinantworten gegenüber vorhandenen Antigenen zurückzuführen (L4).

Frühe klinische Manifestationen der HIV-Infektion

  • Akut: 10 Tage bis mehrere Wochen nach Infektion weisen 40–90% der Infizierten grippeähnliche Symptome mit Fieber, Lymphadenopathie, Pharyngitis und einem Exanthem auf. Seltener treten auch neurologische Symptome wie Radikulitis, Meningitis, Guillain-Barré-Syndrom auf. Meist kommt es innerhalb weniger Tage bis Wochen zur Spontanremission. Das Auftreten einer akuten HIV-Krankheit verschlechtert möglicherweise die Langzeitprognose im Sinne einer beschleunigten Progression. Die Wirksamkeit einer kombinierten ART ist in diesem Stadium nicht sicher erwiesen. Einige Studien zeigten jedoch, dass durch eine ART mit einer Kombination aus zwei Reverse-Transkriptase-Inhibitoren und einem Proteaseinhibitor die HI-Viruslast über 24 Monate unter die Nachweisgrenze gesenkt sowie teilweise eine Serokonversion verhindert werden konnten. Ein Erhalt der HIV-spezifischen Immunabwehr gelingt nur in dieser frühen Phase. Zuverlässige Langzeitdaten fehlen zurzeit noch.

  • Zoster: Reaktivierung des in den Rr. dorsales persistierenden Varicella-Zoster-Virus. Pustulöses, (multi)dermatomal begrenztes Exanthem mit akuten und postzosterischen Neuralgien. Therapie: Aciclovir.

  • Adnexitis/Pelvic Inflammatory Disease (PID): Entzündungen mit tuboovariellem Abszess. Fieber, Unterleibschmerzen, Dyspareunie. Therapie in Abhängigkeit vom Erreger.

  • Orale Haarleukoplakie: assoziert mit Epstein-Barr-Virus (EBV). Diskrete, weißliche Hyperplakie am lateralen Zungenrand. Keine Therapie notwendig, verschwindet bei erfolgreicher Therapie der HIV-Infektion.

  • Candidiasis (oral oder vulvovaginal): Durch Hefepilze (meist Candida albicans) verursachte erythematöse oder pseudomembranöse Schleimhautläsionen. Diagnostik und Therapie s. Beitrag L 13.3.4.

Opportunistische Infektionen

Opportunistische Infektionen treten bei zunehmender Immundefizienz (< 200 CD4-Zellen/µl) auf und gelten meist als AIDS-definierend (Kategorie C nach CDC-Klassifikation 1993).

Pneumocystis-jiroveci (früher: carinii)-Pneumonie

Die Pneumocystis-Pneumonie (PcP, PjP) bleibt weiterhin die Infektion, die am häufigsten zur Definition des Vollbilds AIDS führt. Der Erreger konnte durch Genomanalysen als Pilz klassifiziert werden. Das Habitat von Pneumocystis jiroveci ist nicht bekannt.
Symptomatik
Trias aus trockenem Husten, Fieber und Belastungsdyspnoe. Auskultatorisch keine pathologischen Geräusche. Der Krankheitsverlauf kann sowohl schleichend als auch foudroyant sein. Komplikationen: beatmungspflichtige respiratorische Insuffizienz, Pneumothorax (2%), Dissemination.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
  • Anamnese: Immunstatus, Einnahme von Primärprophylaktika, ART.

  • Röntgen-Thorax: bilaterale, interstitielle Infiltrate.

  • Arterielle Blutgasanalyse: pathologischer alveolär-arterieller Sauerstoffgradient (AaDO2).

  • Labor: CRP, LDH (erhöht).

Die Sicherung der Diagnose sowie der Nachweis möglicher bakterieller Begleiterreger erfolgen am zuverlässigsten mittels Bronchoskopie und bronchoalveolärer Lavage (BAL). Durch wiederholte Unter-suchung eines provozierten Sputums gelingt der Er-regernachweis in 60% der Fälle.
Differenzialdiagnose: bakterielle Pneumonie, CMV-Pneumonitis (bei HIV-Infektion sehr selten), akute Histoplasmose.
Therapie
Standardtherapie ist die Behandlung mit Co-trimox-azol über mindestens 14 bis 21 Tage, alternativ mit Primaquin/Clindamycin oder Pentamidin-Isethionat i.v. Die adjuvante Behandlung mit Kortikosteroiden (Prednisolon) über 15 Tage in absteigender Dosierung führt zum rascheren Rückgang der klinischen Symptome, verhindert eine Ateminsuffizienz und erhöht die Überlebensrate. Die Steroidgabe ist bei mittelschweren und schweren Formen (AaDO2 > 30; paO2 < 70 mmHg) obligat.
Die prophylaktische Einnahme von Co-trimoxazol (bei Allergie: Inhalation von Pentamidin-Isethionat) empfiehlt sich bei HIV-Infizierten mit einer CD4-Zellzahl < 200/µl. Wenn durch eine antiretrovirale Kombinationstherapie die CD4-Helferzellen wieder stabil > 200/µl bzw. relativ > 14% der Gesamtleukozyten angestiegen sind, kann eine Primärprophylaxe nach 3 bis 6 Monaten abgesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
Bei einer Immunrekonstitution unter ART kann die Sekundärprophylaxe abgesetzt werden, wenn die CD4-Zellen über mindestens 3 Monate deutlich > 200/µl liegen.

Zerebrale Toxoplasmose

Der Erreger Toxoplasma gondii ist ein Protozoon, das durch die Aufnahme umweltresistenter Zysten (Sandkasten, Gemüse) oder den Genuss von rohem, infiziertem Fleisch auf den Menschen übertragen wird. Die zerebrale Toxoplasmose ist in Europa die häufigste opportunistische Infektion des zentralen Nervensystems (ZNS) bei HIV-Infizierten mit einer CD4+-Zellzahl < 100/µl.
Symptomatik
Kopfschmerzen, Fieber und je nach Lokalisation des Entzündungsherds sehr variable neurologische Störungen (Wesensveränderungen, Vigilanz- und kognitive Störungen, extrapyramidal-motorische Störungen, Ataxie, Krampfanfälle). Generalisierte Verläufe im Sinne einer Sepsis kommen vor.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
CCT (nativ und mit Kontrastmittel-Spätaufnahmen) und MRT zeigen in typischen Fällen multifokale, ringförmig kontrastmittelanreichernde Strukturen mit einem perifokalen Ödem. IgG-Antikörper-Bestimmung ist aufgrund der hohen Seroprävalenz diagnostisch kaum verwertbar. Aufgrund der Immundefizienz ist der Ausschluss der Diagnose durch IgM-Titer nicht möglich. Der direkte DNA-Nachweis mittels PCR aus Liquor wird empfohlen. Der Test ist spezifisch, jedoch mit einer mäßigen Sensitivität belastet (60%).
Differenzialdiagnose: Bei unifokalen, selten bei multifokalen Läsionen ist das primäre zerebrale Non-Hodgkin-Lymphom die erste Differenzialdiagnose. Mit dem PET ist eine neuroradiologische Abgrenzung zur zerebralen Toxoplasmose zuverlässiger möglich als mit CCT oder MRT.
Therapie
Akuttherapie
Verschiedene Behandlungsschemata stehen zur Verfügung:
  • Standardtherapie: Sulfadiazin/Pyrimethamin/Folinsäure.

  • Alternativ: Clindamycin/Pyrimethamin/Folinsäure.

Die Behandlung wird über 4 Wochen bzw. bis zur Rückbildung der zerebralen Entzündungsherde fortgeführt und häufig durch das Auftreten von Medikamentenallergien bzw. Toxizität kompliziert.
Primärprophylaxe
Eine Primärprophylaxe sollte bei Toxo-IgG-positiven HIV-Infizierten ab CD4-Zellen < 200/µl erfolgen. Mittel der Wahl ist Co-trimoxazol. Alternativ kann Dapson + Pyrimethamin + Folinsäure oder Atovaquone eingesetzt werden.
Sekundärprophylaxe
Nach einer zerebralen Toxoplasmose ist eine Sekundärprophylaxe mit den Medikamenten der Akutbehandlung in reduzierter Dosierung obligat, da es sonst zu Rezidiven kommt (Empfehlungsgrad B). Die Primär- wie die Sekundärprophylaxe der zerebralen Toxoplasmose kann bei guter Wirksamkeit der ART und Immunrekonstitution (CD4-Zellen > 200/µl für 6 Monate) beendet werden (Empfehlungsgrad B).

Zytomegalievirus-Erkrankung

Das Zytomegalievirus (CMV) gehört in die Familie der Herpesviren. Die Seroprävalenz in der gesunden Bevölkerung beträgt bis zu 70%.
CMV führt bei erworbener oder induzierter Immunsuppression zu schweren Krankheitsverläufen mit Virämie und Organsyndromen. Vor Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie waren bis zu 25% der Patienten mit AIDS von einer CMV-induzierten Retinitis, Ösophagitis oder Kolitis (Manifes-tationsgipfel bei deutlich < 100 CD4+-Zellen/µl) betroffen. Seltener kommt es bei HIV-Infizierten zu einer CMV-Pneumonitis oder zu einer klinisch apparenten Enzephalitis.
Symptomatik
Je nach Lokalisation variierend:
  • Sehstörungen, Gesichtsfeldausfälle bei Retinitis,

  • Dysphagie und retrosternale Schmerzen bei Ösophagitis,

  • Diarrhö und abdominelle Schmerzen bei Kolitis,

  • Dyspnoe, Fieber und unproduktiver Husten bei Pneumonitis,

  • neurologische Defizite und mnestische Störungen bei Enzephalitis.

Diagnostik und Differenzialdiagnose
Erregernachweis: Ein direkter DNA-Nachweis mittels PCR (qualitativ und quantitativ) aus Serum und Liquor ist mit guter Sensitivität und Spezifität möglich. Der Antigennachweis mittels Immunfluoreszenz (pp65-Antigennachweis) erlaubt ebenfalls quantitative Aussagen. Immunhistochemische Nachweise aus Biopsiematerial sichern die Diagnose.
Fundoskopie: Am Augenhintergrund sind peripher gelegene, weißliche Exsudationen und Blutungen sichtbar. Unbehandelt werden diese Herde größer und können auch die Makula erfassen. Retinablutungen und Ablatio retinae können zur Erblindung führen.
Endoskopische Verfahren (Koloskopie, Gastroskopie): makroskopischer Aspekt der Schleimhaut (Ulzera), Entnahme von Biopsien.
Differenzialdiagnose: Herpes-simplex-Virus Typ 1 und Typ 2; bei Retinitis zusätzlich Varicella-Zoster-Virus und Toxoplasmose.
Therapie
Als Therapeutika für die Akuttherapie stehen Ganciclovir, Foscarnet und Cidofovir zur Verfügung.
Primär- und Sekundärprophylaxe
Eine längere Suppressionstherapie ist nach CMV-Retinitis obligat. Eine intravitreale Implantation eines Ganciclovir-Depots ist möglich, kann aber zum Schutz des nicht erkrankten Auges mit einer systemischen Therapie kombiniert werden. Regelmäßige fundoskopische Kontrollen sollen Rezidive, die trotz konsequenter Sekundärprophylaxe auftreten, frühzeitig erfassen. Bei Patienten, die bisher keine ART eingenommen haben, kommt dieser ein hoher Stellenwert bei der Verhinderung von Rezidiven zu. Bei stabiler immunologischer Verbesserung mit einem Anstieg über 100–150 CD4-Zellen/µl für mehr als 3 Monate kann unter ophthalmologischer Kontrolle die Sekundärprophylaxe abgesetzt werden.
Aufgrund der hohen Toxizität der Substanzen kann eine Primärprophylaxe nicht generell empfohlen werden. In prospektiven Studien konnte die klinische Wirksamkeit einer „pre-emptive therapy” bei hoher CMV-Viruslast bzw. positivem pp65-Antigen im Blut nachgewiesen werden.

Candidiasis

Erreger sind Hefepilze, meist Candida (C.) albicans, seltener C. krusei, C. glabrata. Schon bei mäßiger Erniedrigung der Helferzellen kann es zu oraler Candidiasis (Soor) kommen. Die Soorösophagitis als AIDS-definierende Erkrankung tritt meist erst bei einer CD4+-Helferzellzahl < 100/µl auf.
Symptomatik
  • Geschmacksstörungen und Brennen im Mund bei oraler Manifestation,

  • Dysphagie, retrosternale Schmerzen, Appetitlosigkeit bei Ösophagitis.

Diagnostik
  • Untersuchung: Inspektion des Mund-Rachen-Bereichs ergibt weiße, abstreifbare Beläge.

  • Endoskopische Verfahren (Gastroskopie): makroskopisch Soor im Ösophagus.

  • Erregernachweis: kulturelle Anzucht auf üblichen Nährmedien.

Therapie
Die Behandlung erfolgt interventionell-intermittierend. Bei Erstmanifestation und bei leichten Verläufen sind lokale Antimykotika oft erfolgreich (z.B. Amphotericin-B-Suspension, Nystatin). Bei häufigen Rezidiven, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien, sowie bei der Soorösophagitis ist eine systemische Therapie notwendig. Hierbei kommen Fluconazol (200–800 mg/Tag) und Itraconazol (insbesondere in der Flüssigzubereitung) zur Anwendung.
Primär- und Sekundärprophylaxe
Eine Primärprophylaxe wird wegen der zunehmenden Resistenzbildung nicht mehr empfohlen.

Nicht-tuberkulöse Mykobakteriosen

Meist handelt es sich um Infektionen durch Mycobacterium-avium-intracellulare-Komplex (MAC). Selten werden andere nicht-tuberkulöse Mykobakterien nachgewiesen. Vermehrtes Auftreten bei CD4+-Zellzahlen < 100/µl.
Symptomatik
Schwäche, Fieber, Nachtschweiß, Anämie. Eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase kommt vor.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
  • Erregernachweis: direkter Keimnachweis aus Blut mittels Flüssigkultur (z.B. Bactec-Verfahren, 10 Tage) oder konventioneller Kultur (bis zu 6 Wochen). Mikroskopisch positive Proben sollten mittels PCR weiter untersucht werden (frühe Speziesbestimmung).

  • Endoskopische Verfahren (Gastroskopie): Nachweis nicht-tuberkulöser Mykobakterien in Duodenalschleimhaut.

  • Bildgebende Verfahren (Röntgen-Thorax, Sonographie Abdomen/Thorax-CT): Nachweis von vergrößerten Lymphknoten.

Differenzialdiagnose: Non-Hodgkin-Lymphom.
Therapie
Eine Behandlungsindikation ergibt sich aus den klinischen Symptomen und dem Nachweis von Mykobakterien aus sterilen Materialien (Blutkultur, Biopsien). Die therapeutischen Möglichkeiten sind durch Substanzen wie Rifabutin und moderne Makrolide verbessert worden. Die Behandlung wird mit einer Kombination aus mindestens drei Medikamenten (Rifabutin, Clarithromycin, Ethambutol, Prothionamid, Amikacin) durchgeführt. Auf mögliche Interaktionen der HIV-Medikamente mit den Tuberkulostatika ist zu achten; ggf. ist die Bestimmung von Medikamentenwirkspiegeln notwendig.
Primär- und Sekundärprophylaxe
Für eine Sekundärprophylaxe werden Clarithromycin (alternativ Azithromycin) und Ethambutol ± Rifabutin empfohlen. Die Sekundärprophylaxe kann nach einer einjährigen MAC-Behandlung und bei Anstieg der CD4-Zellen auf > 100/µl über 6 Monate abgesetzt werden (Empfehlungsgrad B).
Eine generelle Empfehlung für eine Primärprophylaxe besteht in Deutschland aufgrund der niedrigen Inzidenz der MAC-Infektionen nicht.

Seltenere Infektionen

Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
Erreger dieser demyelinisierenden Erkrankung des ZNS ist das JC-Virus aus der Familie der Papovaviren. Je nach Studie beträgt die Häufigkeit zwischen 5 und 10% der AIDS-Patienten.
Symptomatik: Ataxie, motorische und sensorische Ausfälle, mnestische und sprachliche Störungen.
Diagnostik:
  • Erregernachweis: direkter DNA-Nachweis mittels PCR aus Liquor mit mäßiger Sensitivität und guter Spezifität.

  • Bildgebende Verfahren: Im CCT und MRT zeigen sich multifokale, asymmetrische, nicht kontrastmittelanreichernde Läsionen ohne Raumforderung, die auf das Marklager beschränkt bleiben.

Differenzialdiagnose: HIV-Enzephalopathie, CMV-Enzephalitis.
Therapie: Eine ursächliche Therapie ist nicht bekannt. Bei therapienaiven Patienten empfiehlt sich die Einleitung einer antiretroviralen Therapie.
Kryptokokken-Meningitis
Die Infektion mit Cryptococcus neoformans erfolgt aerogen durch Keime aus Vogelkot. Die pulmonale Manifestation verläuft meist inapparent. Erst durch Dissemination kommt es zur Meningoenzephalitis.
Symptomatik: Kopfschmerzen, Fieber, (wenig ausgeprägter!) Meningismus, Wesensveränderungen, Somnolenz, Koma.
Diagnostik:
  • Serologie: Kryptokokken-Antigennachweis aus Blut und Liquor.

  • Erregernachweis: mikroskopischer Nachweis von Kryptokokken im Liquor mittels Tuschepräparat und kulturell auf Spezialnährböden.

Therapie: kombinierte Behandlung mit Amphotericin B, Flucytosin und Fluconazol i.v. über 6 Wochen.
Primär- und Sekundärprophylaxe: Eine Suppressionstherapie mit Fluconazol ist lebenslang durchzuführen, wenn nicht unter der ART die CD4-Zellen auf > 100–200/µl über > 6 Monate ansteigen (Empfehlungsgrad B). Die Durchführung einer Primärprophylaxe wird nicht empfohlen. Die breite Anwendung von Fluconazol sowie die ART haben die Häufigkeit von Kryptokokken-Meningitiden in Europa deutlich gesenkt.

Tumoren

Kaposi-Sarkom

Das Kaposi-Sarkom (KS) ist ein spindelzelliges Sarkom mit Gefäßneubildungen, das sich primär an der Haut in Form von lividen bis braunen, papulösen oder nodulären Effloreszenzen manifestiert. Es kann aber auch zu einem Befall der Lymphknoten mit Lymphödem sowie zu einer Dissemination im Gas-trointestinaltrakt und in den Bronchien kommen. Bei der Entstehung und Progression des HIV-assoziierten KS werden neben dem humanen Herpesvirus Typ 8 (HHV-8) auch hormonelle Faktoren sowie die bestehende zelluläre Immundefizienz ursächlich in Betracht gezogen. Es sind hauptsächlich Männer von dieser Erkrankung betroffen. Bei HIV-Infizierten treten KS-Läsionen auch bei Helferzellzahlen > 200/µl auf.
Diagnostik
  • Klinisch: Blickdiagnose.

  • Hautbiopsie: Histologie.

  • Bronchoskopie, Gastroskopie: makroskopischer und histologischer Nachweis.

Therapie
Eine antiretrovirale Kombinationstherapie führt häufig zu einer Stabilisierung bzw. Rückbildung der Läsionen. Eine weitergehende Therapie ist zusätzlich meist nicht, nur bei hohem Risiko (weit fortgeschrittene AIDS-Erkrankung, systemischer Befall, hohes Alter), sehr ausgeprägtem Hautbefall (> 20 Läsionen), ausgeprägtem oralem Befall, symptomatischer pulmonaler oder gastrointestinaler Manifestation oder rascher Progredienz, z.B. im Rahmen eines Immunrekonstitutionssyndroms, notwendig. In Deutschland zugelassene Therapie der ersten Wahl ist liposomal verkapseltes Doxorubicin. Alternativ stehen Paclitaxel, Docetaxel, ggf. auch Vincristin oder Bleomycin, zur Verfügung. Eine lokale Behandlung mit Kryotherapie, Lasertherapie oder Bestrahlung ist möglich. Bei gutem Immunstatus kann evtl. ein Therapieversuch mit Interferon-α in Betracht gezogen werden.

Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)

Bei HIV-Infizierten ist die Inzidenz hochmaligner NHL vom B-Zell-Typ im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht (standardisierte Inzidenz-Ratio [SIR]: ca. 15–100 je nach Vorliegen weiterer Risikofaktoren). Oft besteht ein fortgeschrittenes Stadium mit extranodaler Manifestation. Systemische NHL, meist diffus großzellige B-NHL, seltener Burkitt-Lymphome, kommen auch bei intaktem Immunsystem vor. Primäre ZNS-Lymphome entstehen vor allem bei CD4+-Zellzahlen < 50/µl.
Symptomatik
B-Symptomatik mit Gewichtsverlust und Fieber. In Abhängigkeit von der Tumorlokalisation können Schmerzen und neurologische Ausfälle auftreten.
Diagnostik
  • Labor: LDH, Blutbild.

  • Bildgebende Verfahren (Sonographie, CT, MRT).

  • Endoskopische Verfahren (Gastroskopie): Biopsie aus verdächtigen Läsionen.

  • Weitere Staging-Untersuchungen: Knochenmarkstanze, Lumbalpunktion, Leberpunktion.

Therapie
Die Behandlung und Betreuung der immunkompromittierten Patienten ist grundsätzlich nicht anders als bei HIV-negativen Patienten. Eine erfolgreiche ART ist die Basis der Lymphomtherapie und verbessert signifikant die Prognose. Auf eine additive Toxizität der eingesetzten Substanzen ist zu achten (Polyneuropathie, Myelotoxizität [Zidovudin; Ritonavir durch mögliche Hemmung des Metabolismus der Chemotherapeutika]). Daher bedarf die komplexe Chemotherapie einer engen Kooperation zwischen HIV-Medizinern und Hämatoonkologen.

Zervixkarzinom

Zervixdysplasien und invasive Zervixkarzinome weisen bei HIV-infizierten Frauen eine ca. 10-fach höhere Inzidenz auf (SIR 8–17). Eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung sollte alle 6 Monate erfolgen.
Diagnostik
  • Gynäkologische Untersuchung: PAP-Abstrich.

  • Nachweis von humanen Papillomaviren (HPV) Typ 16 und 18 in Zervixabstrichen.

Therapie
Abhängig von Tumorstadium wie bei nicht HIV-infizierten Frauen.

Verhalten bei Nadelstichverletzungen

Nach einer akzidentiellen Nadelstichverletzung wird die Wunde vorsichtig durch Druck zum Bluten gebracht und mit 85-prozentiger Alkohollösung desinfiziert. Ersatzweise kann Seifenlösung mit schlechterer Desinfektionswirkung verwendet werden. Chirurgische Manipulationen wie Erweiterungen des Stichkanals sollten unterbleiben. Nach einer Risikoabschätzung (Menge des Bluts, HIV-Serostatus, AIDS-Erkrankung, Höhe der HI-Viruslast, ART) sollte bei gegebener Indikation die Postexpositionsprophylaxe (PEP) so schnell wie möglich begonnen werden. Bei therapienaiver Indexperson oder fehlender Information zur Vortherapie des „Spenders” erfolgt die PEP mit zwei NRTI (Zidovudin/Lamivudin oder Tenofovir/Emtricitabin) und einem Proteaseinhibitor (s. Tab. L.13-3). In Abhängigkeit von einer eventuellen antiretroviralen Vorbehandlung der Indexperson (mögliche Medikamentenresistenz) muss ggf. ein individualisiertes, auch komplexeres Therapieschema in Betracht gezogen werden.

Leitlinien

L1

Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion. Deutsch-Österreichische Leitlinien (Stand Mai 2014). AWMF-Register-Nr.: 055-001,Klassifikation: S2k

L2

Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-Infektion 2013 Deutsch-Österreichische Leitlinien Aktualisierung

L3

European AIDS Clinical Society Guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults., version 8.0, Oktober 2015 http://www.eacsociety.org/files/2015_eacsguidelines_8.0-english_revised-20151104.pdf (23 November 2015 date last accessed).

L4

European AIDS Clinical Society Guidelines on the prevention and management of metabolic diseases in HIV, version 8.0, Oktober 2015 http://www.eacsociety.org/files/2015_eacsguidelines_8.0-english_revised-20151104.pdf (23 November 2015 date last accessed).

L5

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. April 8, 2015: 1–288 Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf Accessed on 14 Sep 2015.

L6

Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Septemebr 10, 2015: 1–408 Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 14 Sep 2015

L7

M Bower A Palfreeman M Alfa-Wali British HIV Association guidelines for HIV-associated malignancies 2014 HIV Med 15 Suppl. 2 2014 1 92

Literatur

1

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS): Global AIDS Respone and AIDS Reporting 2015: 1–219 Available at http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2702_GARPR2015guidelines_en.pdf Accessed on 14 Sep 2015.

2

Epidemiologisches Bulletin: HIV-Diagnosen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland, Bericht zur Entwicklung im Jahr 2014 aus dem Robert Koch-Institut 6. Juli 2015 / Nr. 27.

3

S Desai S Croxford AE Brown An overview of the HIV epidemic among men who have sex with men in the United Kingdom 1999–2013 Euro Surveill 20 14 2015 pii=21086

4

INSIGHT START Study Group Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection N Engl J Med 373 9 Aug 27, 2015 795 807
Autorenadresse
Priv.-Doz. Dr. med. Clara Lehmann
Infektionsambulanz
Innere Medizin I
Uniklinik Köln
Kerpenerstr. 62
50937 Köln

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