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B978-3-437-22859-9.50036-1

10.1016/B978-3-437-22859-9.50036-1

978-3-437-22859-9

Nach derzeitigen Vorstellungen stimulieren exogene Re-Infektionen bei Kontakt zu Varizellen sowie subklinische Reaktivierungen latenter VZV die zellvermittelte Immunität (CMI). Eine Zoster-Erkrankung sowie die Impfung mit Zoster-Lebendimpfstoff führen zu einer deutlichen Boosterung der CMI.

(mod. nach 2)

Grundregeln für die Verabfolgung von Impfungen.

Tabelle L.16-1
Impfstoffart Beispiele Regeln
Totimpfstoffe Influenza, Pneumokokken, Hepatitis, Pertussis. Sie können ohne zeitliches Intervall gleichzeitig verabreicht werden. Es sind keine Zeitabstände nötig, weder zu anderen Tot- noch zu Lebendimpfstoffen.
Lebendimpfstoffe Gelbfieber, Mumps, Masern, Röteln, Windpocken, Typhus → Schluckimpfung. Sie können gleichzeitig miteinander verabreicht werden. Geschieht dies nicht, muss man einen Abstand von mindestens 4 Wochen einhalten.
Zu Totimpfstoffen muss kein Abstand eingehalten werden (detaillierte Empfehlung unter http://www.dtg.org/138.html).

Die Anzahl gleichzeitig verabreichter Impfstoffe ist unkritisch. Mehr als 7 Impfungen sollten nicht am gleichen Tag verabreicht werden („Platzprobleme“)

Kriterien für Frailty nach Fried.

Tabelle L.16-2
Kriterium Definition
Gewichtsverlust Unbeabsichtigter Verlust von 10 kg pro Jahr oder 5 kg in 6 Monaten.
Schwäche Handkraft < 20. Perzentile.
Antriebslosigkeit Gefühl der Erschöpfung. Alles wird als Anstrengung empfunden.
Langsame Gehgeschwindigkeit < 20. Perzentile (< 8 m/s).
Geringe Aktivität Energieverbrauch < 270 kcal/Woche (Frauen) bzw. < 383 kcal/Woche (Männer).
Auswertung:
  • Kein positives Kriterium: keine Frailty.

  • 1–2 positive Kriterien: Prefrailty.

  • 3 oder mehr positive Kriterien: Frailty.

Impfempfehlung der STIKO für die ≥ 60-Jährigen.

(nach L1)

Tabelle L.16-3
Impfung Empfehlung Auffrischimpfung
Tetanus Grundimmunisierung, falls nicht vorhanden. Auffrischungsimpfung alle 10 Jahre vorzugs-
Diphtherie Grundimmunisierung, falls nicht vorhanden. weise unter Verwendung des Td-Kombinationsimpfstoffs.
Pertussis Einmalige Impfung für alle Erwachsenen bei der nächsten fälligen Td-Impfung als Tdap-Impfung. Derzeit keine Wiederholung empfohlen.
Influenza Impfung ab dem 60. Lebensjahr jährlich. Jährliche Impfung mit der von der WHO empfohlenen Antigenkombination.
Pneumokokken Einmalige Impfung mit dem Polysaccharid-impfstoff. Auffrischimpfung nach 5 Jahren ggf. nur bei
  • angeborenen/erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion,

  • chronischen Nierenkrankheiten/nephrotischem Syndrom.

Überpüfung des Impferfolgs (L2, L3, L4).

Tabelle L.16-4
Impfstoff Antikörperbestimmung Interpretation
Keine Protektion Partielle Protektion Langzeit-protektion
Tetanus Anti-Tetanus-Toxoid (IU/l) < 100 100–999 ≥ 1000
Diphtherie Anti-Diphtherie-Toxoid (IU/l) < 100 100–999 ≥ 1000
Hepatitis B 1 Anti-HBs-IgG (IU/l) < 10 10–99 ≥ 100
Hepatitis A Anti-HAV (IU/l) < 20 ≥ 20
Masern Masern-IgG (IU/l) < 50 50–149 ≥ 150–5002
Röteln Röteln-IgG (IU/l) < 10 ≥ 10–202,3
Varizella VZV-IgG (IU/l) < 50 50–149 ≥ 150–2002,3
Pneumokokken 4 mg/dl < 0,3 0,3–0,9 ≥ 1

1

Auch HBsAg und Anti-HBc bestimmen, um Immunität durch Infektion abzugrenzen. Bestimmung der Impftiter 4–8 (12) Wochen nach Abschluss der Impfserie.

2

Nach SZT höherer Impftiter gefordert (L3).

3

ZT.

4

Bei Erwachsenen insgesamt nur mäßige Korrelation mit Impfprotektion. Opsonophagozytose-(OPA-)Titer besser, aber i.d.R. keine Routinediagnostik.

Impfungen bei mit HIV Infizierten.

Tabelle L.16-5
Impfstoff Beginn Grundimmunisierung Auffrisch-impfung Kommentar
Impfserien Dosen Schema Titer-kontrolle
Inaktivierte Impfstoffe
Tdap CD4 > 200/μl Gemäß STIKO-Empfehlungen
Polio (IPV) CD4 > 200/μl Gemäß STIKO-Empfehlungen Nur inaktivierten Impfstoff (IPV) verwenden.
Hepatitis B CD4 > 200/μl Gemäß STIKO-Empfehlungen Ja Nach Anti-HBs-IgG-Bestimmung Gleicher Transmissionsweg wie HIV. Impfung, falls negativ für Anti-HBs und Anti-HBc. Bei Non-Respondern doppelte Impfdosis (40 μg). Bei Titern > 10 und < 100 IU/l ist i.d.R. bereits Impfschutz gegeben (L1).
Hepatitis A CD4 > 200/μl Gemäß STIKO-Empfehlungen Bei Expositionsrisiko nach STIKO-Impfkalender. Erhöhtes Erkrankungsrisiko bei MSM, IVDU.
Erhöhtes Risiko für schwere Verläufe bei HBV- oder HCV-Koinfektion.
Pneumo-kokken CD4 > 200/μl 2 Dosen 0 Mon. (PCV13), > 2–6 Mon. (PPV23) Nein Nach 5 Jahren einmalig Patienten, die bereits PPV23 erhalten haben, sollten PCV13 mit einem Abstand von > 1 bis 5 Jahren erhalten.
HPV
2vHPV 9.–13. Lj
14.–17. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein Unbekannt Wie HIV sexuell übertragbare Erkrankung. STIKO-Empfehlung: Frauen und Mädchen im
4vHPV 9.–14. Lj
15.–17. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein Unbekannt Alter von 9–14 Jahre, Nachhol-impfung bis 17. Lj. In den USA, der Schweiz, England ebenfalls
9vHPV 9.–14. Lj
15.–17. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein Unbekannt für Männer und Jungen von 11–26 Jahren. 4vHPV schützt zusätzlich vor Genitalwarzen. 4vHPV ebenfalls für Männer und Jungen ab dem 9. Lj. zugelassen.
MCV-ACWY CD4 > 200/μl 2 0, 2 Mon. Nein Alle 5 Jahre Gemäß STIKO-Empfehlung Impfung empfohlen bei
Men-B CD4 > 200/μl 2 0, 2 Mon. Nein Keine Daten
  • Expositionsrisiko (Reiseimpfung),

  • funktioneller oder anatomischer Asplenie u. Komplementmangel,

  • Ausbrüchen.

  • Mehrere Ausbrüche unter MSM in europäischen und amerikanischen Großstädten mit bis zu 10-fach erhöhtem Risiko für invasive Meningokokken-Infektionen beschrieben (L5). Für Men-B liegen für Erwachsene > 50 Jahre keine Daten vor.

Influenza CD4 > 200/μl 1 Nein Jährlich vor
Grippesaison
(Okt. bis Dez.)
Lebendimpfstoffe (beachte Indikationseinschränkungen)
MMR CD4 > 200/μl 2 0, 1 Mon. Nein Keine Schwere Verläufe von Masern bei fortgeschrittener HIV-Infektion. Anamnestische Angaben zu stattgehabten Masern sind kein verlässlicher Prädiktor für Masernimmunität; bei allen HIV-Patienten sollte Masern-IgG bestimmt werden (L6).
CD4 ≤ 200/μl Kontraindiziert Impfung erst nach Immunrekonstitution mit einer CD4-Zellzahl > 200/μl (CD4 relativ > 15%).
Varizella CD4 > 200/μl 2 0, 1 Mon. Nein Keine Bei fehlender Immunität (negatives VZV-IgG oder VZV-Ungeimpfte, keine bestätigt durchgemachte Windpocken oder Zoster) sollte eine Impfung erfolgen. Ungeimpfte HIV-Patienten weisen schwerere Verläufe bei Primoinfektion und häufigere und schwerere Manifestationen bei Reaktivierung als Immungesunde auf.
CD4 ≤ 200/μl Kontraindiziert Impfung erst nach Immunrekonstitution mit einer CD4-Zellzahl > 200/μl (EACS: CD4 relativ > 15%, STIKO: CD4-Zellzahl > 25%).

Abkürzungen: IVDU: intravenöser Drogengebrauch; Lj.: Lebensjahr(e); MCV-ACWY: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp A, C, W, Y (Menveo®, Nimenrix®); Men-B: quadrivalenter Meningokokken-Impfstoff Serotyp B (Bexsero®); Men-C: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp C (Meningitex®, NeisVac-C®, Menjugate®); MMR: Mumps, Masern, Röteln; Mon.: Monat(e); MSM: Männer, die Sex mit Männern haben; PCV13: 13-valenter Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®); PPV23: 23-valenter Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax®);Tdap: Diphtherie, Tetanus, azellulärer Pertussisimpfstoff; 2vHPV: zweivalenter Impfstoff HPV-Typen 16 und 18 (Cevarix®); 4vHPV: qadrivalenter Impfstoff HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil 4®); 9vHPV: 9-valenter Impfstoff HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 (Gardasil 9®).

Impfungen bei Organtransplantation (SOT).

Tabelle L.16-6
Impfstoff Beginn Impfserien nach SOT Grundimmunisierung Auffrisch-impfung Kommentar
Dosen Schema Titer-kontrolle
Inaktivierte Impfstoffe
DTaP Tdap Vor SOT Gemäß STIKO-Empfehlungen Für Tetanus nach 12 Mon. Bei guten Impftitern gemäß STIKO-Empfehlungen Ggf. Grundimmunisierung gemäß STIKO-Impfkalender komplettieren (DTaP), fällige Auf-frischimpfungen ergänzen (Tdap).
Polio (IPV) Vor SOT Impfung gemäß STIKO-Empfehlungen Nur inaktivierten Impfstoff (IPV) verwenden.
Hepatitis B Vor SOT 3 0, 1, 6 Mon. Bestim-mung Anti-HBs-IgG alle 12 Mon. Gemäß Anti-HBs-IgG-Bestimmung Damit vor SOT ausreichend Zeit für notwendige Booster ver-bleibt, Impfserie früh beginnen. Bei Hämodialyse-Patienten doppelte Impfdosis (40 μg). 4–8 (12) Wochen nach Abschluss der Impfserie sollte ein Anti-HBs-Titer ≥ 10 IE erreicht werden. Falls Anti-HBs-Titer nach Impfserie < 10 IE Wiederholung der Impfserie mit doppelter Dosis (40 μg). Vor Impfung sollte ein Serostatus (HBs-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc) erhoben werden.
Hepatitis A Vor SOT 2 oder 3 0, 6 Mon (Havrix®), 0, 1, 10 Mon. (Twinrix®) Ja, falls Impfserie erst nach SOT ab-geschlos- sen Gemäß STIKO-Empfehlungen Bei fehlender Immunität, insbe-sondere chronischen Leberer-krankungen bzw. vor geplanter Leber-SOT sowie vor Reisen in Endemiegebiete und bei berufli-chem Risiko. Einsatz des Kombinationsimpfstoffs für Hepatitis A/B (Twinrix®) möglich.
HPV Vor SOT
2vHPV 9.–13. Lj.
14.–27. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein Unbekannt Erhöhtes Risiko für HPV-asso-ziierte Malignome. STIKO-Emp-fehlung: Frauen und Mädchen
4vHPV 9.–15. Lj.
15.–27. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein Unbekannt im Alter von 9–14 Jahren, Nach-
holimpfung bis 17. Lj. In den USA, der Schweiz, England
9vHPV 9.–14. Lj.
15.–27. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein Unbekannt ebenfalls für Männer und Jungen von 11–26 Jahren. 4vHPV schützt zusätzlich vor Genital-warzen. 4vHPV ebenfalls für Männer und Jungen ab dem 9. Lj. zugelassen.
Pneumo-kokken Vor SOT 2 0 Mon. (PCV13), > 2–6 Mon. PPV23 Nein Nach 5 Jahren einmalig Patienten, die vor der SOT PPV23 erhalten haben, sollten PCV13 mit einem Abstand von ≥ 1 Jahr erhalten.
Meningokokken Indikationsstellung gemäß allge-meinen STIKO-Empfehlungen (insbesondere bei funktioneller oder anatomischer Asplenie) bzw. als Reiseimpfung. Für
MCV-ACWY Vor SOT 2 0, 2 Mon Nein Alle 5 Jahre (bei fortbe-stehendem Risiko)
Men-B Vor SOT 2 0, 2 Mon. Nein Keine Daten Men-B liegen für Erwachsene > 50 Jahre keine Daten vor.
Influenza Vor SOT und ab 2–6 Mon. nach SOT 1 Nein Jährlich
Lebendimpfstoffe (beachte Indikationseinschränkungen)
MMR Vor SOT 2 0, 1 Mon. gemäß STIKO Ja Antikörper-Bestimmung 12 Mon. nach SOT. Falls keine protek-tive Konzen-tration, bei Exposition passive Immunisierung Falls keine Impfung dokumen-tiert und nach 1970 geboren, sollte der Patient als für Masern nicht immun klassifiziert werden und eine komplette Impfserie erhalten. Bei unklarer Immunität ggf. Titerbestimmung. Kontra-indiziert bei Notfall-Listung mit Abstand zur SOT < 4 Wochen. Für eine volle Masern-Immunität sind 2 Impfdosen notwendig.
Varizella Nach SOT
Vor SOT
Kontraindiziert.
2
0, 1 Mon. Ja Nein Bei fehlender Immunität (negatives VZV-IgG oder VZV-Ungeimpfte, keine bestätigt durchgemachten Windpocken oder Zoster) frühestmöglich impfen. Kontraindiziert bei Notfall-Listung mit Abstand zur SOT < 4 Wochen.
Nach SOT Kontraindiziert.

Abkürzungen: DTaP: Diphtherie, Tetanus, azellulärer Pertussis-Impfstoff; GvHD: Graft-versus-Host-Disease; HiB: H.-influenzae-Typ-B-Konjugatimpfstoff (ACT-Hib®; nur über Import); Lj.: Lebensjahr(e); MCV-ACWY: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp A, C, W, Y (Menveo®, Nimenrix®); Men-B: quadrivalenter Meningokokken-Impfstoff Serotyp B (Bexsero®); Men-C: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp C (Meningitex®, NeisVac-C®, Menjugate®); MMR: Mumps, Masern, Röteln; PCV13: 13-valenter Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®); Mon.: Monat(e)PPV23: 23-valenter Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax®);Tdap: Diphtherie, Tetanus, azellulärer Pertussisimpfstoff; 2vHPV: zweivalenter Impfstoff HPV-Typen 16 und 18 (Cevarix®); 4vHPV: qadrivalenter Impfstoff HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil 4®); 9vHPV: 9-valenter Impfstoff HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 (Gardasil 9®).

Impfungen bei Stammzelltransplantation.

Tabelle L.16-7
Impfstoff Beginn Grundimmunisierung Auffrisch-impfung Kommentar
Impfserien nach SZT Dosen Schema Titer-kontrolle
Inaktivierte Impfstoffe
DTaP 6 Mon.1 3 0, 1, 8 Mon. Ja (Diph-therie, Tetanus) Nach Titer, bei Immunrekon-stitution gemäß STIKO Kontrolle des Impferfolgs mittels Titerbestimmung, ggf. häufigere Auffrischimpfungen. Impfung des Spenders mit T verbessert die Immunität. Aufgrund besserer Immunität werden Säuglingsimpfstoffe mit höherem Antigengehalt (DTaP) eingesetzt.
Polio (IPV) 3–6 Mon.1 3 0, 1, 8 Mon. Nein Gemäß STIKO Nur inaktivierten Impfstoff (IPV) verwenden.
Haemophilus influenzae Typ B 3–6 Mon. 3 0, 1, 8 Mon. Ja Nach Titer, bei Immunrekon-stitution keine Auffrischung
Hepatitis B 6 Mon.1 3 0, 1, 6 Mon. Ja Nach Anti-HBs-IgG-Bestimmung Impfung des Spenders verbessert die Immunität beim Empfänger.
Impfung auch bei „HBc-alone“-Konstellation, nicht bei chronischen HBsAg-Trägern.
Hepatitis A 6 Mon.1 2 oder 3 0, 6 Mon. (Havrix®) 0, 1, 10 Mon. (Twinrix®) Bei Reisen in Endemiegebiete, chronischer Hepatopathie (z.B. GvHD), beruflichem Risiko.
Pneumokokken
PCV13 3 Mon.1 3 0, 1, 2 Mon. Ja Nach 12 Mon. einmalig Ggf. 4. Dosis PCV13 nach 6 Mon., insbesondere bei GvHD (14).
PPV23 12 Mon 1 Nach 5 Jahren einmalig Nur bei Patienten ohne GvHD.
Meningokokken
MCV-ACWY 6 Mon.1 2 0, 2 Mon. Nein Alle 5 Jahre Nur Konjugatimpfstoff (MCV-ACWY). Bei funktioneller Asplenie nach SZT und Reisen in Endemiegebiete gemäß STIKO (L8).
Men-B 6 Mon.1 2 0, 2 Mon. Nein Keine Daten Für Erwachsene > 50 Jahre liegen keine Daten vor.
HPV
2vHPV
9.–13. Lj.
14–17. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein
Nein
Unbekannt
Unbekannt
Keine Daten nach SZT. STIKO-Empfehlung: Frauen und Mäd-chen im Alter von 9–14 Jahren,
4vHPV 9.–14. Lj.
15–17. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein
Nein
Unbekannt
Unbekannt
Nachholimpfung bis 17. Lj. In den USA, der Schweiz. England ebenfalls für Männer und Jungen
9vHPV 9.–14. Lj.
15–17. Lj.
2
3
0, 6 Mon.
0, 2, 6 Mon.
Nein
Nein
Unbekannt
Unbekannt
von 11–26 Jahren. 4vHPV schützt zusätzlich vor Genital- warzen. 4vHPV ebenfalls für Männer und Jungen ab dem 9. Lj. zugelassen.
Influenza 3–6 Mon.1 < 6 Mon. nach SZT: 2
> 6 Mon. nach SZT: 1
0, 1 Mon
0 Mon.
Nein Jährlich vor Grippesaison
Lebendimpfstoffe (beachte Indikationseinschränkungen
MMR Frühestens nach 24 Mon. und keine GvHD und/oder Immun-suppressiva 2 0, 1 Mon. Ja Gemäß Anti-körperkontrolle Bei negativer Serologie für Masern.
Varizella Frühestens nach 24 Mon. und keine GvHD und/oder Immun-suppressiva 2 0, 1 Mon. Ja Gemäß Anti-körperkontrolle Bei negativer Serologie für Varizellen.

Abkürzungen: DTaP: Diphtherie, Tetanus, azellulärer Pertussis-Impfstoff; GvHD: Graft-versus-Host-Disease; HiB: H.-influenzae-Typ-B-Konjugatimpfstoff (ACT-Hib®; nur über Import); Lj.: Lebensjahr(e); MCV-ACWY: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp A, C, W, Y (Menveo®, Nimenrix®); Men-B: quadrivalenter Meningokokken-Impfstoff Serotyp B (Bexsero®); Men-C: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp C (Meningitex®, NeisVac-C®, Menjugate®); MMR: Mumps, Masern, Röteln; Mon.: Monat(e); PCV13: 13-valenter Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®); PPV23: 23-valenter Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax®); 2vHPV: zweivalenter Impfstoff HPV-Typen 16 und 18 (Cevarix®); 4vHPV: qadrivalenter Impfstoff HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil 4®); 9vHPV: 9-valenter Impfstoff HPV-Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 (Gardasil 9®).

1

Bei GvHD: nach 12 Monaten.

Impfungen bei Asplenie.

Tabelle L.16-8
Impfstoff Grund-immunisierung 1. Auffrisch-impfung Weitere Auffrisch-impfungen Kommentar
Pneumokokken 1-mal PCV13 PPV23 (nach 2–6 Mon.) Nach 5 Jahren einmalig PPV23 Patienten, die mit PPV23 vorgeimpft sind, erhalten 1-mal PCV13 in einem Mindestabstand von (2–)5 Jahren.
Meningokokken Serotypen A, C, W und Y 1-mal MCV-ACWY MCV-ACWY (nach 2 Mon.) MCV-ACWY (alle 5 Jahre)
Meningokokken Serotyp B 2-mal Men-B (Abstand 1–2 Mon.) Notwendigkeit derzeit unklar. Für Erwachsene > 50 Jahre liegen keine Daten vor.
H. influenzae Einmalige Impfung mit HiB-Konjugatimpfstoff Nur, falls keine Grundimmunisierung im Kindesalter erfolgt ist.
Influenza (Grippe) Jährliche Grippeschutzimpfung nach STIKO-Impfkalender

Abkürzungen: MCV-ACWY: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp A, C, W, Y (Menveo®, Nimenrix®); Men-B: quadrivalenter Meningokokken-Impfstoff Serotyp B (Bexsero®); Men-C: Meningokokken-Konjugatimpfstoff Serotyp C (Meningitex®, NeisVac-C®, Menjugate®); PCV13: 13-valenter Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®), PPV23: 23-valenter Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff (Pneumocax®).

Impfungen

Impfungen im Alter

AnjaKwetkat(DGG), Jena

Hans J.Heppner>(DGG), Witten/Herdecke

Peter.Wutzler(Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V.), Jena

Definition und Basisinformation

Auch in industriell entwickelten Ländern wie Deutschland verursachen Infektionskrankheiten immer noch 5% der Todesfälle. Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung bekommt die zunehmende Infektanfälligkeit älterer Menschen somit eine besondere Relevanz. Ursächlich ist u.a. die physiologische Alterung des Immunsystems, die Immunseneszenz. Sie begünstigt neben der Infektentstehung auch den Symptomwandel, der die frühzeitige Diagnosestellung durch oligosymptomatische Verläufe erschwert und damit Komplikationen begünstigt. Impfungen stellen daher eine wesentliche, aber nach wie vor unzureichend genutzte Möglichkeit der Prävention verschiedener Infektionen dar.
Grundlegendes zum Impfen
Prinzipiell wird die passive Immunisierung, also die Applikation spezifischer Antikörper gegen bestimmte Erreger, von der aktiven Immunisierung, also der eigentlichen Impfung, unterschieden. Bei Letzterer wird eine körpereigene Immunantwort induziert durch die Applikation von abgeschwächten (attenuierten) oder abgetöteten Erregern oder Erregerbestandteilen. Nach einer Latenz von mehreren Tagen bis Wochen – je nach Impfung – wird der volle Schutz erreicht, der meist für Jahre bis Jahrzehnte zur gewünschten Immunität führt. Die Grundregeln zur Verabfolgung von Impfungen sind in Tabelle L.16-1 zusammengefasst. Bei Lebendimpfstoffen ist zu berücksichtigen, dass vor allem bei Immunsupprimierten grundsätzlich auch trotz Attenuierung die Möglichkeit einer Infektion mit dem Impfstamm besteht (s.a. Beitrag L 16.2).
Immunseneszenz
Die Immunseneszenz betrifft das angeborene und erworbene Immunsystem. Bei Letzterem ist vor allem die Reduktion naiver B- und T-Zellen von großer Relevanz, die zu einem verringerten Ansprechen des Immunsystems auf neue Antigene führt und eine Einschränkung der Variabilität der humoralen Immunantwort zur Folge hat. Die Immunseneszenz ist als wesentliche Ursache für die Zunahme der Infektanfälligkeit, den Symptomwandel, die Zunahme von Tumor- und Autoimmunerkrankungen, der altersassoziierten Erkrankungen, z.B. der Atherosklerose, und damit auch der Erhöhung von Morbidität und Mortalität im Alter anzusehen.
Nach wie vor sind die zugrunde liegenden Veränderungen noch nicht hinreichend untersucht. Ferner bedingt die Immunseneszenz eine Abschwächung der Impfreaktion. Damit ist die Antikörperbildung nach Impfungen mit steigendem Alter geringer als im Vergleich zu jüngeren Altersgruppen (36). Dies hat zur Entwicklung neuer, immunogenerer Impfstoffe geführt. In einer Untersuchung zur Immunantwort auf die 23-valente Pneumokokken-Polysaccharidimpfung PPV23 bei Älteren wurde gezeigt, dass neben den Veränderungen im Rahmen des Alterungsprozesses vor allem auch Faktoren wie Multimorbidität, Ernährungsstatus, das Auftreten von Kriterien für Gebrechlichkeit (Frailty-Kriterien; Tab. L.16-2) und ein schlechter funktioneller Status die Immunantwort negativ beeinflussen (12). In einer Untersuchung zur Impfeffektivität der Influenza-Impfung bei selbständig lebenden Senioren mit und ohne Frailty kommt man zu dem Schluss, dass die Evaluation der Frailty relevant für die Einschätzung der Immunkompetenz geriatrischer Patienten sein kann (38). Es ist davon auszugehen, dass zur Verbesserung der Immunantwort und der klinischen Wirksamkeit von Impfungen mehr nötig sein wird als die Entwicklung neuer Impfstoffe mit erhöhter Immunogenität, wie sie mit den Konjugat- oder adjuvantierten Impfstoffen heute schon zur Verfügung stehen. Um die alltagsrelevanten Auswirkungen der Immunseneszenz bei Impfungen möglichst gering zu halten, erscheint das Konzept des lebenslangen Impfens empfehlenswert (L5), da schon in früheren Studien gezeigt wurde, dass regelmäßige Grippeimpfungen oder auch regelmäßige Auffrischimpfungen (z.B. bei Tetanus) zu einer insgesamt verbesserten Immunantwort führen.

Aktuelle Impfempfehlungen der STIKO für Senioren

Auch in Deutschland nehmen nach wie vor impfpräventable Erkrankungen wie Influenza und Pneumokokken-Erkrankungen Spitzenplätze bei den Infektionen ein. Die Ständige Impfkommission STIKO aktualisiert daher jährlich die Impfempfehlungen für die Gruppe der ≥ 60-Jährigen (Tab. L.16-3; L1). Zu ergänzen ist die eventuell erforderliche Nachimpfung für Poliomyelitis, falls die Grundimmunisierung bzw. Auffrischimpfung bis zum 60. Lebensjahr noch nicht erfolgt ist.
Eine Besonderheit ergibt sich für die Indikation der Gelbfieberimpfung als Reiseimpfung, da ein Alter ab 60 Jahren aufgrund des höheren Risikos für schwere bis möglicherweise letale vakzinassoziierte Erkrankungen als relative Kontraindikation anzusehen ist. Dazu zählen vor allem die als YEL-AND („yellow fever vaccine-associated neurotropic disease„) zusammengefassten Erkrankungen des Nervensystems, die von hohem Fieber mit Kopfschmerzen über akute Verwirrtheit oder Lethargie bis hin zu Enzephalitis und Meningitis reichen, sowie YEL-AVD („yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease„), verbunden mit einem ähnlich fulminanten Verlauf wie nach Wildvirus-Infektion mit Fieber, Myalgie, Blutdruckabfall bis hin zu Azidose, Muskel- und Leberzytolyse, Lympho-/Thrombozytopenie, Nierenversagen und Atemstillstand. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung ist hier somit absolut erforderlich. Gemäß Angaben der WHO im Mai 2013 ist eine Auffrischimpfung nach 10 Jahren nicht mehr erforderlich.

Tetanus-, Diphtherie- und azelluläre Pertussis-Impfung

Epidemiologie und klinisches Bild

Tetanusfälle treten insgesamt nur vereinzelt auf, betreffen dann aber hauptsächlich ältere Menschen mit unzureichendem Impfschutz. Das klinische Bild entspricht dem in jüngeren Jahren und verläuft trotz intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten meist letal.
Auch Fälle von Rachendiphtherie treten seit der Infektionswelle Ende der 1990er-Jahre nur noch vereinzelt auf. Jedoch ist sie nach wie vor nicht als eliminiert anzusehen (13).
Pertussis wird nicht selten als „Kinderkrankheit„ betrachtet und bei Erwachsenen häufig fälschlicherweise nicht in die Differenzialdiagnose einbezogen. Da die Immunität gegen Pertussis 4 bis 7 Jahre nach Impfung oder Pertussis-Erkrankung schwindet, kann es im Erwachsenenalter zum erneuten Auftreten von Pertussis kommen. Studien belegen, dass Erwachsene, die über 3 Wochen chronisch husten, in 17–30% der Fälle an einer Bordetella-pertussis-Infektion leiden. Erwachsene durchlaufen dabei jedoch nicht die typischen konsekutiven Krankheitsstadien, die bei Kindern beobachtet werden können. Die Symptomatik von Pertussis bei Erwachsenen ist vor allem durch lang dauernden, quälenden Husten gekennzeichnet. Bei etwa 25% der Erwachsenen ist mit Komplikationen, u.a. Gewichtsverlust, Pneumonie, Rippenfrakturen, Leistenbrüche, Inkontinenz, Otitis, aber auch Enzephalopathie, Hirnblutungen und Aortendissektion, zu rechnen; bei Patienten > 60 Jahren bei etwa 40% der Fälle.

Aktuelle Impfempfehlungen und Durchimpfungsraten

Obwohl die STIKO-Empfehlung zur Auffrischimpfung alle 10 Jahre altersunabhängig für das gesamte Erwachsenenalter für Tetanus und Diphtherie gilt, nimmt die Impfquote mit zunehmendem Lebensalter für Tetanus auf ca. 70% der 70- bis 79-Jährigen im Vergleich zu gut 75% der 18- bis 29-Jährigen ab (26). Das Robert Koch-Institut (RKI) weist deshalb darauf hin, eine fehlende oder unvollständige Grundimmunisierung in jedem Fall zu komplettieren und die Auffrischungen konsequent durchzuführen (L1). Bei einer unvollständigen Grundimmunisierung gilt die Regel: „Jede Impfung zählt„ (L1).
Andere Studien zeigen mit weniger als 40% eine noch geringere Impfquote für die Diphtherie-Impfung in dieser Altersgruppe. Zur Vermeidung dieser Impflücken sollen Auffrischimpfungen vorzugsweise mit dem Kombinationsimpfstoff Tetanus-Diphtherie (Td) erfolgen (L1). Dies gilt auch für die Impfung im Rahmen von Bagatellverletzungen, da die ausschließliche Tetanus-Impfung die deutlich niedrigere Diphtherie-Impfquote bedingt.
Für Erwachsene, deren letzte Pertussis-Impfung mehr als 10 Jahre zurück liegt, ist seit 2009 eine einmalige Pertussis-Auffrischimpfung empfohlen. Hintergrund ist eine zunehmende Anzahl an Erkrankungen vor allem im Erwachsenenalter sowie selten auch kleinere Ausbrüche in Seniorenheimen. Darüber hinaus hat die Pertussis-Impfempfehlung für Erwachsene zum Ziel, das Übertragungsrisiko von Pertussis auf ungeschützte junge Säuglinge und Neugeborene, z.B. von den Großeltern auf die Enkelkinder, zu reduzieren, da diese selbst erst ab dem 3. Lebensmonat geimpft werden können. Da in Deutschland der Pertussis-Impfstoff nur als Kombinationsimpfstoff verfügbar ist, kann als Kombination mit Tetanus/Diphtherie/Pertussis Tdap (ggf. plus Poliomyelitis) geimpft werden. Aktuelle Studien zeigen eine gute Immunogenität und Verträglichkeit der Tdap-Vakzine auch in der Gruppe der ≥ 65-Jährigen (37). Um möglichst zeitnah auch den Älteren einen Schutz gegen Pertussis zu ermöglichen, muss nicht zwingend der 10-Jahres-Abstand zur letzten Td-Impfung eingehalten werden. Eine frühere Immunisierung ist möglich und gut verträglich und insbesondere indiziert, wenn Kontakt mit Säuglingen (z.B. Enkelkindern) besteht oder zu erwarten ist. Auch eine fehlende Grundimmunisierung stellt keine Kontraindikation dar, da es sich bei unklarem Impfstatus aufgrund der hohen Durchseuchung mit Bordetella pertussis nahezu immer de facto um eine Auffrischimpfung handelt. Aktuelle Pertussis-Impfraten zwischen 14 und 18% in der Gruppe der 60- bis 79-Jährigen (26) weisen jedoch auf eine unzureichende Umsetzung dieser Empfehlung hin. Inwieweit die einmalige Pertussis-Impfung von Erwachsenen ausreicht, bleibt abzuwarten. Die Sächsische Impfkommission empfiehlt seit 2012 die regelmäßige Auffrischung alle 10 Jahre (L2).

Influenza-Impfung

Epidemiologie und klinisches Bild

Die influenzatypische Symptomatik ist durch den plötzlichen Erkrankungsbeginn mit Fieber, Husten oder Halsschmerzen sowie Muskel- und/oder Kopf- und Gliederschmerzen gekennzeichnet. Zu berücksichtigen ist jedoch der im Alter oft oligosymptomatische Verlauf, der zu einer verzögerten Diagnostik führen kann. Schwere und damit auch letale Verläufe treffen vor allem Ältere und Personen mit chronischen Grunderkrankungen.
Das Auftreten von Influenza-Infektionen bei Pflegeheimbewohnern erhöht nicht nur die Mortalität, sondern geht auch mit einer deutlichen Verschlechterung der Alltagsaktivitäten sowie mit größerem Gewichtsverlust und dem Auftreten von Dekubitalulzera einher (11). Damit entstehen eine erhebliche Einbuße an Lebensqualität sowie zusätzliche Kosten. Die Impfung ist somit als wesentlichstes Mittel zur Prävention anzusehen.

Aktuelle Impfempfehlung und Durchimpfungsraten

Die Influenza-Impfung ist als Standardimpfung für alle ≥ 60-Jährigen empfohlen. Für Alters- und Pflegeheimbewohner gilt sie als Indikationsimpfung, ebenso bei Vorliegen verschiedener chronischer Erkrankungen (L1). Anders als bei der Tetanus-Impfung steigt die Grippeimpfrate mit steigendem Lebensalter an (L4, 26). Dennoch wurde in Deutschland das WHO-Ziel einer Impfquote von 75% in dieser Zielgruppe bisher immer verfehlt.
Problematisch ist die reduzierte Impfeffektivität bei Älteren infolge der Immunseneszenz, die zu einer Abnahme der Impfeffektivität auf 50–60% führt, im Vergleich zu 70–90% bei unter 65-Jährigen. Auch das Vorliegen geriatrischer Syndrome wie Frailty führt zu einer weiteren Einschränkung der Impfantwort. So zeigen zuhause lebende Senioren bei Vorliegen von drei und mehr Frailty-Kriterien nach Fried (s. Tab. L16-2) neben geringeren spezifischen Hämagglutininantikörpertitern auch eine erhöhte Rate an influenzaähnlichen Infekten sowie laborchemisch nachgewiesenen Influenza-Infektionen (38).
Stärker immunogene Vakzine könnten hier Abhilfe schaffen. So wirkt der Impfstoff mit dem Handelsnamen Fluad® über das Adjuvans MF59 stärker immunogen (3), was auch in Untersuchungen an multimorbiden älteren Pflegeheimbewohnern gezeigt werden konnte. Ebenso zeigte er eine verbesserte klinische Effektivität im Vergleich zu nicht-adjuvantiertem Impfstoff (31). Der Impfstoff ist für ältere Menschen ab 65 Jahren zugelassen. Die intradermale Applikation über einen speziellen Injektor ist ein anderer Weg bei der Influenza-Immunisierung (Handelsname Intanza®), der zu einer verbesserten Immunantwort führt (24), vermutlich bedingt durch die relativ höhere Dichte an antigenpräsentierenden dendritischen Zellen der Dermis im Vergleich zu deren Anzahl in der Muskulatur oder dem subkutanen Fettgewebe. Für den Einsatz höherer Antigendosierungen ist nicht nur die bessere Immunogenität belegt, sondern auch eine gesteigerte klinische Impfeffektivität (7, 15).
Da die Wirksamkeit der Influenza-Impfung wesentlich von der Übereinstimmung der im Impfstoff enthaltenen Stämme zu den zirkulierenden Erregern abhängt, empfiehlt die WHO seit 2013 den Einsatz eines quadrivalenten Influenza-Totimpfstoffs, der zwei Influenza-B-Stämme umfasst. Grundsätzlich sollte bei der Influenza-Impfung von Älteren und chronisch Kranken berücksichtigt werden, dass durch die Immunseneszenz trotz eines initial adäquaten Anstiegs der Antikörpertiter diese oft schneller abfallen als bei Jüngeren. In einer Studie an älteren COPD-Patienten wurden die Antikörpertiter vor und 4 bzw. 24 Wochen nach Impfung mit einer MF59-adjuvantierten Vakzine gemessen. Nach spätestens 24 Wochen waren die Titer wieder auf das (nicht protektive) Ausgangsniveau zurückgefallen (6). Eine aktuelle Analyse der Impfdaten aus Bayern und Thüringen weist jedoch auf eine zunehmende Nutzung der Grippeimpfung bereits im 3. Quartal hin (16). Dies kann eine unzureichende Wirksamkeit begünstigen, da epidemiologische Erfassungen der letzten Jahre den Gipfel der Grippeaktivität in Deutschland erst im Februar oder März zeigten. Somit sollte der Impfzeitpunkt nicht zu früh gewählt werden. Die Durchführung der Influenza-Impfung erst im November oder Dezember ist durchaus sinnvoll.

Pneumokokken-Impfung

Epidemiologie und klinisches Bild

Pneumokokken sind die häufigsten Erreger der ambulant, aber auch der im Pflegeheim erworbenen Pneumonie (9), die mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden ist. Sie verursachen einem systematischen Review zufolge 12–85% aller Fälle der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) in Europa (35). Bereits ab dem 50. Lebensjahr nehmen invasive Verläufe zu, wobei Komorbiditäten und funktioneller Status von Bedeutung sind (25). Pneumonien führen zu einer erheblichen Reduktion der Funktionalität und körperlichen Aktivität geriatrischer Menschen, die häufig irreversibel ist. Der aus der Erkrankung resultierende Verlust der Selbsthilfefähigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und die auftretenden kognitiven Beeinträchtigungen schränken die Alltagskompetenz und damit die Lebensqualität geriatrischer Patienten weiter ein (5, 20). Einen einfachen und zuverlässigen Schutz bietet die Impfung gegen Pneumokokken im Erwachsenenalter.

Aktuelle Impfempfehlung und Diskussion

Nach wie vor wird von der STIKO für die ≥ 60-Jährigen die einmalige Pneumokokken-Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff (PPV23) empfohlen (L1), der nach Daten des nationalen Referenzzentrums für Streptokokken aktuell noch gut 76% der an bakteriämischen Verläufen beteiligten Serotypen erfasst. Seit 2014 ist nach STIKO-Empfehlung die Indikationsimpfung ab 5 Jahren auch mit PCV13 möglich (L4). Die Indikationen sind im Folgenden zusammengefasst (L1).

Empfehlung zur Indikationsimpfung, gültig für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit:

  • 1

    Angeborene oder erworbene Immundefekte bzw. Immunsuppression wie z.B.

    • T-Zell-Defizienz bzw. gestörte T-Zell-Funktion,

    • B-Zell- oder Antikörperdefizienz (z.B. Hypogammaglobulinämie),

    • Defizienz oder Funktionsstörungen von myeloischen Zellen (z.B. Neutropenie, chronische Granulomatose, Leukozytenadhäsionsdefekte, Signaltransduktionsdefekte),

    • Komplement- oder Properdin-Defizienz,

    • neoplastische Krankheiten,

    • HIV-Infektion,

    • nach Knochenmarktransplantation,

    • immunsuppressive Therapie (z.B. wegen Organtransplantation bzw. Autoimmunerkrankung).

  • 2

    Chronische Krankheiten wie z.B.

    • chronische Erkrankungen des Herzens, der Atemorgane (z.B. Asthma, Lungenemphysem, COPD), der Leber oder der Nieren,

    • Stoffwechselkrankheiten (z.B. Diabetes mellitus),

    • neurologische Erkrankungen (z.B. Zerebralparese oder Anfallsleiden).

  • 3

    Anatomische und fremdkörperassoziierte Risiken für eine Pneumokokken-Meningitis wie z.B.

    • Liquorfistel,

    • Kochleaimplantat (Impfung möglichst vor Implantation).

Die Datenlage zum Nutzen der PPV23-Impfung ist jedoch kontrovers: Zahlreiche Studien sehen den Nutzen auf invasive Krankheitsverläufe beschränkt und bewerten ihn eingeschränkt für die Gruppe der chronisch Kranken und Älteren (1, 14, 21). Einige klinische Studien hingegen weisen eine protektive Wirkung für invasive Krankheitsverläufe auch im höheren Alter nach (32, 34) und lassen einen Nutzen auch für nicht-invasive Erkrankungen wie die nicht bakteriämisch verlaufende Pneumokokken-Pneumonie vermuten (8, 27, 33). Der größte Anteil der Pneumokokken-Pneumonien verläuft nicht-invasiv, ohne positive Blut- oder Pleurapunktatkultur. Für die 13-valente Pneumokokkenkonjugatvakzine (PCV13) konnte bei Erwachsenen eine gute Immunogenität vor allem auch für die ≥ 70-Jährigen gezeigt werden (10, 28). Die höchste wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit eines Pneumokokken-Impfstoffs bei älteren Erwachsenen zur Reduktion der Pneumokokken-CAP besteht für die konjugierte Vakzine PCV13 (4). Für den von der STIKO empfohlenen Polysaccharidimpfstoff PPV23 ist die Evidenz deutlich schwächer. Von Bedeutung ist auch die Frage nach der Dauer der Impfeffektivität. Diese besteht für PPV23 etwa für 2 Jahre (1). Die Daten der CAPITA-Studie zeigen eine Effektivität auch nach 4 Jahren ohne Hinweise auf eine Reduktion für PCV13 (4).
Mit der Bekanntmachung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Änderung der Schutzimpfungsrichtlinie im März 2013 im Bundesanzeiger (L3) ist die Übernahme der Kosten für die Pneumokokken-Impfung mit PCV13 für Menschen ab 60 Jahren und Risikopatienten ab 50 Jahren als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung gewährleistet.

Durchimpfungsrate

Die DEGS1-Studie ergab lediglich eine Impfquote von 31% in der Gruppe der 65- bis 79-Jährigen (26). In einer vergleichenden Analyse der Impfdaten der ≥ 60-Jährigen in Bayern und Thüringen zeigte sich eine häufigere Nutzung in der Gruppe der Älteren und Multimorbiden (16). Für die positive Beeinflussung des Impfverhaltens bei Senioren ist die Erkenntnis relevant, dass Mahamat et al. (19) in einer Studie bei knapp 70.000 französischen Patienten ≥ 65 Jahren einen zusätzlichen Nutzen der Simultanimpfung gegen Pneumokokken und Influenza nachgewiesen haben. Die in der Studie simultan gegen Pneumokokken und Influenza Geimpften zeigten im Gegensatz zu denjenigen, die entweder nur gegen Influenza oder nur gegen Pneumokokken geimpft wurden, eine geringere 1-Jahres-Gesamtmortalität. Im Vergleich zu Patienten ohne jegliche Impfung lag die Odds Ratio für Patienten mit einer Mono-Pneumokokken-Impfung bei 0,91 (p = 0,30), für Patienten mit einer Mono-Influenza-Impfung bei 0,84 (p = 0,001) und für Patienten mit einer Kombinationsimpfung bei 0,73 (p < 0,001). Dies unterstreicht deutlich den Nutzen der Simultanimpfung auch bei Senioren, um so die Erkrankungs- und Hospitalisationsraten wirkungsvoll zu senken.

Zoster-Impfung

Epidemiologie und klinisches Bild

Zoster (Herpes Zoster) ist eine Erkrankung, von der vorwiegend ältere Menschen betroffen sind. Auf die gesamte Lebensspanne bezogen beträgt das geschätzte Zoster-Risiko der Normalbevölkerung ca. 25%. Mit fortschreitendem Alter nimmt die Zoster-Häufigkeit zu. So erkranken Menschen, die das 85. Lebensjahr erreichen, mit 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit einmal in ihrem Leben an Zoster. In Deutschland treten jährlich etwa 400.000 Zoster-Erkrankungen auf, von denen zwei Drittel auf die über 50-Jährigen entfallen (30). Trotz adäquater Behandlung mit Virustatika und einer Schmerztherapie entwickeln etwa 10–20% aller Zoster-Patienten eine Postzoster-Neuralgie (PZN), wobei das Risiko ebenfalls stark altersabhängig ist. Diese sehr schmerzhafte und schwer therapierbare Zoster-Komplikation beeinträchtigt die Lebensqualität der zumeist älteren Patienten erheblich.
Die hohe Zoster-Morbidität im Alter lässt sich mit der allgemeinen Immunseneszenz erklären. Diese begünstigt die Reaktivierung der nach der Windpockeninfektion in den dorsalen Wurzeln der spinalen und kranialen Ganglien latent persistierenden Varicella-Zoster-Viren (VZV). Immunkompetente Personen erkranken in der Regel nur einmal im Leben an Zoster. Wahrscheinlich führt die Erkrankung zu einer nachhaltigen Boosterung der T-Zell-Immunität (CMI), die vor einem erneuten Zoster schützt (Abb. L16-1). Epidemiologische Daten sprechen dafür, dass mehrfache berufliche Kontakte oder Haushaltskontakte mit an Varizellen erkrankten Kindern das Zoster-Risiko verringern.

Zoster-Lebendimpfstoff

Eine Auffrischung der Immunabwehr gegen VZV im Alter kann auch durch Impfung erreicht werden. Zu diesem Zweck wurde ein attenuierter Lebendimpfstoff (Handelsname: Zostavax®) entwickelt, der sich von der Varizellenvakzine durch eine ca. 14-fach höhere Viruskonzentration unterscheidet. Mit diesem Impfstoff konnte in der sog. Shingels Prevention-Study (SPS), die an ca. 38.000 Personen ab 60 Jahren durchgeführt wurde, die Zoster-Inzidenz signifikant um 51% (p < 0,001) gesenkt werden (23). In der Altersgruppe von 60 bis 69 Jahren war die Impfung deutlich wirksamer als bei den über 70-Jährigen (64% vs. 38%). Die PZN-Inzidenz wurde mit der Impfung in allen Altersgruppen um 67% reduziert (p < 0,001). Menschen, die trotz einer Impfung an Zoster erkrankten, hatten im Vergleich zu nicht geimpften Zoster-Patienten eine kürzere Schmerzdauer und/oder verminderte Schmerzintensität. Aus den USA, wo die Zoster-Impfung seit 2008 allen Personen ab 60 Jahren empfohlen wird, liegen die Ergebnisse von zwei Kohortenstudien vor, die die Ergebnisse der SPS bestätigten (18, 29).
Die Dauer des Impfschutzes wurde 4 bis 7 Jahre nach der Impfung an 7320 geimpften Personen und 6950 Plazebo-Empfängern aus der SPS untersucht. In diesem Zeitraum betrug der Rückgang der Inzidenz von Zoster und PZN 40% (95%-CI: 18–56%) bzw. 60% (95%-CI: –10 bis 87%). Die sog. Langzeit-Persistenz-Studie an 6867 geimpften Personen ohne Plazebo-Arm ergab für den Zeitraum von 7 bis 11 Jahren nach Impfung eine Wirksamkeit des Impfstoffs von 21% (95%-CI: 11–30%) und 35% (95%-CI: 9–56%) bezogen auf die Inzidenz von Zoster bzw. PZN (22).
In laufenden Untersuchungen wird geprüft, ob eine Auffrischimpfung wirksam ist und zu welchem Zeitpunkt eine solche erfolgen sollte.
Als Lebendimpfstoff ist die Zoster-Vakzine bei Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz oder mit immunsuppressiver Therapie kontraindiziert. Patienten mit aktiver Tuberkulose sollten ebenfalls nicht geimpft werden. Für Personen mit topischer, inhalativer oder niedrig dosierter Kortikosteriod-Therapie sowie bei Kortikoid-Substitution besteht keine Kontraindikation. Vor der Gabe des Impfstoffs muss keine individuelle Varizellen-Anamnese erhoben werden, da er auch an Personen verabreicht werden kann, die noch keine Windpockenerkrankung durchgemacht haben oder sich an eine solche nicht erinnern können. Auch kann der Zoster-Lebendimpfstoff bei Patienten mit Zoster in der Anamnese appliziert werden.
Der Zoster-Lebendimpfstoff kann zeitgleich mit einem Influenza-Impfstoff und dem 23-valentem Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff verabreicht werden. Bezüglich der gleichzeitigen Anwendung mit anderen Impfstoffen liegen noch keine Daten vor.
Der Zoster-Lebendimpfstoff, der als Einmalgabe verabreicht wird, wurde 2006/2007 in der EU für Personen ab 50 Jahren zugelassen. Seit September 2013 ist er ohne Einschränkungen in Deutschland erhältlich. Weltweit gibt es inzwischen in zahlreichen Ländern, u.a. in den USA, England, Frankreich und Australien, Impfempfehlungen für Senioren. Eine Empfehlung durch die STIKO existiert bislang nicht. In einigen Bundesländern ist die Zoster-Impfung bereits Bestandteil der öffentlichen Impfempfehlungen, wobei zahlreiche Krankenkassen die Kosten erstatten.

Zoster – rekombinanter Impfstoff HZ/su

Der Impfstoff HZ/su ist eine rekombinante „Subunit-Vakzine„, die als einziges VZV-spezifisches Antigen das Glykoprotein E (gE) enthält. Dieses Glykoprotein ist das dominante Antigen des VZV-Virions und als solches Hauptziel für die zelluläre und humorale Immunität. Außerdem spielt es eine wichtige Rolle bei der Virusreplikation und Virusausbreitung von Zelle zu Zelle. Zur Verstärkung der Immunreaktion gegen Glykoprotein E enthält der Impfstoff das Adjuvans AS01B.
In einer Phase-III-Studie wurde der experimentelle HZ/su-Impfstoff im Vergleich zu Plazebo an 15.411 Erwachsenen im Alter von ≥ 50 Jahren in 18 Ländern getestet. Verabreicht wurden zwei Impfstoffdosen intramuskulär im Abstand von 2 Monaten. Im Beobachtungszeitraum von 3,2 Jahren wurden in der Verum-Gruppe sechs und in der Placebo-Gruppe 210 Zoster-Erkrankungen bestätigt (17). Die Wirksamkeit des Impfstoffs hinsichtlich der Zoster-Inzidenz betrug 97,2% (95%-CI, 93,7–99,0; p < 0,001). Bemerkenswert ist, dass bei Personen ab 70 Jahren die Wirksamkeit des Impfstoffs nicht abnahm. Die Vakzine war deutlich reaktogener als Plazebo (84% vs. 38%). Am häufigsten kam es zu Reaktionen an der Injektionsstelle (Schmerzen, Schwellung, Rötung) sowie zu überwiegend milden bis moderaten systemischen Reaktionen (Fieber und Kopfschmerzen) von meist kurzer Dauer. Über Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten berichteten 17% der Impfstoff- und 3,2% der Plazebo-Empfänger.
Fragen, die zu klären sind, sind die Dauer des Impfschutzes sowie die Wirksamkeit dieser Subunit-Vakzine bei Personen mit gestörter zellulärer Immunität.

Autorenadressen

Dr. med. Anja Kwetkat
Klinik für Geriatrie
Universitätsklinikum Jena
Bachstr. 18
07743 Jena
Univ.-Prof. Dr. med. Hans. J. Heppner
Lehrstuhl für Geriatrie
Universität Witten/Herdecke
und
Klinik für Geriatrie
HELIOS-Kliniken
Dr.-Möller-Str. 15
58332 Schwelm
Prof. Dr. med. habil. Peter Wutzler
Institut für Virologie und Antivirale Therapie
Universitätsklinikum Jena
Hans-Knöll-Str. 2
07745 Jena

Leitlinien

L1

Impfkommission Mitteilungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Insitut (RKI): Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut Epid Bull 34 2015 329

L2

D Beier Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission zur Impfung Erwachsener mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen Chemother J 21 2012 109 112

L3

Gemeinsamer Bundesausschuss: Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL): Umsetzung der STIKO-Empfehlungen Juli 2012. Vom 18. Oktober 2012. In: Justiz Bd (ed): BAnz AT 13.3.2013 B4.

L4

Robert Koch-Institut Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch Institut RKI/Stand: August 2014 Epid Bull 34 2014 308 314

L5

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Impfungen bei immunkompromittierten Patienten und bei Asplenie

ChristianTheilacker(DGI)

BaselBasel

Definition und Basisinformation

Bei folgenden Patienten geht man von einer hochgradigen Immunsuppression aus (L1):
  • Patienten mit einer laufenden antineoplastischen Chemotherapie bis 3 Monate nach Abschluss,

  • Patienten nach Organtransplantation (SOT) bis mindestens 2 Monate nach der Transplantation,

  • HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl < 200/µl und einem relativen CD4-Anteil < 15% bzw. HIV-Patienten im Stadium AIDS,

  • Patienten unter hoch dosierter Kortikosteroid-Therapie (> 20 mg Prednisolon oder Äquivalenzdosis für > 2 Wochen bzw. > 2 mg/kg KG Tagesdosis),

  • Patienten, die Immunmodulatoren wie TNF-α Blocker oder Rituximab erhalten,

  • Patienten nach Stammzelltransplantation (SZT), abhängig von der medikamentösen Immunsuppression und von Patientenfaktoren (s. Abschnitt L 16.2.3).

Patienten mit niedriggradiger Immunsuppression umfassen:
  • asymptomatische HIV-Patienten mit CD4-Zellen 200–499/µl und einem relativen CD4-Anteil > 15%,

  • Patienten mit niedrig dosiertem systemischen Kortikosteroid (s.o.),

  • Patienten, die Methotrexat ≤ 0,4 mg/kg pro Woche oder Azathioprin ≤ 3 mg/kg pro Tag oder 6-Mercaptopurin ≤ 1,5 mg/kg pro Tag erhalten.

Allgemeine Gesichtspunkte (L1, L2, L3)

Zeitpunkt der Impfung und Impfabstände: Falls möglich, sollten Impfungen immer vor einer geplanten Immunsuppression durchgeführt werden. Bei Lebendimpfstoffen muss ein Abstand von mindestens 14 Tagen zur geplanten Immunsuppression eingehalten werden. Bei einer temporären Immunsuppression sollten Impfstoffe nicht früher als 4 Wochen nach Ende einer Immunsuppression gegeben werden. Bei schwerer Immunsuppression wie z.B. nach SZT oder SOT sollte länger gewartet werden (s. Abschnitt L16.2.3). Auch bei der Gabe von B-Zell-depletierenden Antikörpern verlängert sich der Abstand zur Impfung auf mindestens 6 Monate (L1). Für abweichende Empfehlungen siehe Abschnitte L16.2.2 und L16.2.3.
Verwendung von Lebendimpfstoffen: Im STIKO-Impfkalender sind vier Lebendimpfstoffe vorgesehen: Masern, Mumps, Röteln und Varicella-Zoster-Virus (VZV). Beim Einsatz von Lebendimpfstoffen muss der zu erzielende Impfschutz gegen das Risiko einer disseminierten Infektion durch den Impfstamm abgewogen werden. Bei schwerer Immunsuppression (s.o.) sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert. Bei allen immunsupprimierten Patienten sollten keine Lebendimpfstoffe eingesetzt werden, zu denen es alternativ auch inaktivierte Impfstoffe gibt (Influenza, Polio, Typhus). Auch die Verwendung der BCG-Impfung und des Zoster-Impfstoffs wird nicht empfohlen. Bei temporärer Immunsuppression wie z.B. im Rahmen einer Chemotherapie, bei medikamentöser Immunsuppression oder hoch dosierten Kortikosteroiden (Definition s.o.) sollten Lebendimpfstoffe erst 3 Monate nach Therapieende eingesetzt werden. Die STIKO empfiehlt, nach vollständigem Abschluss der onkologischen Therapie bei Patienten in Remission erst ab einer Lymphozytenzahl > 1500/µl und erst nach ≥ 12 Monaten Lebendimpfstoffe einzusetzen (L4).
Kontrolle des Impferfolgs: Da der Impferfolg bei immunsupprimierten Patienten häufig variabel ist, sollte das Ansprechen bei einer Reihe von Impfungen mittels Bestimmung der Impfantikörper 1 bis 3 Monate nach Abschluss der Impfserie überprüft werden. Als Ausnahme kann die Immunität gegen Varizellen und Masern auch zu einem späteren Zeitpunkt überprüft werden (L2). In Tabelle L.16-4 sind Richtwerte zur Überprüfung des Impferfolgs dargestellt. Für die Impfung gegen Pertussis, Poliomyelitis, Mumps, Influenza, HPV und Meningokokken ist entweder kein Korrelat für den Impfschutz definiert oder es sind keine Routinetests etabliert.
Impfung der Umgebung von Immunkompromittierten („Cocooning„): Häufig außer Acht gelassen, stellt die Impfung von Haushaltsmitgliedern und engen Kontakten eine wichtige und für Betroffene sichere Maßnahme zum Schutz Immunkompromittierter dar. Auch Lebendimpfstoffe können und sollten für diese Personengruppe gegeben werden, da deren Schutzwirkung die theoretisch bestehende Möglichkeit der Transmission des Impfvirus bei Weitem übertrifft. Eine Ausnahme hiervon stellt der Polio-Lebendimpfstoff dar, der für diese Indikation nicht eingesetzt werden darf. Personen, die ein Impfexanthem nach Varizellen-Impfung entwickeln, sollten während dieser Zeit keinen Kontakt zu Immungeschwächten haben. Haushaltsmitglieder von Immunkompromittierten sollten sich jährlich gegen Influenza impfen lassen und einen gültigen Impfschutz gegen Mumps, Masern, Röteln und Varizellen haben. Auch auf einen kompletten Impfschutz gegen Pertussis und ggf. Hepatitis A ist zu achten. Bei unklarem Immunstatus sollte dieser über Antikörperbestimmungen (s. Tab. L.16-4) dokumentiert werden. Kleinkinder stellen das wichtigste Reservoir für Pneumokokken dar und sollten daher gemäß dem Impfkalender der STIKO geimpft sein.

Impfstoffe bei Immunkompromittierten

Influenza-Impfung (L8)
Influenza führt bei Immunkompromittierten häufiger zu einer Infektion der unteren Atemwege und geht insbesondere bei SZT mit einer hohen Sterblichkeit einher (1). Obwohl immunkompromittierte Patienten insgesamt schlechter auf die Grippeimpfung ansprechen, besteht trotzdem ein partieller Schutz (1, 2). Immunkompromittierte sollten deshalb jährlich die saisonale Grippeimpfung erhalten. Alle in Deutschland zugelassenen Impfstoffe sind Totimpfstoffe und können bedenkenlos bei Patienten mit Immundefekt eingesetzt werden. Es sind trivalente und quadrivalente Impfstoffe erhältlich. Der quadrivalente Impfstoff enthält einen zweiten Influenza-B-Stamm und kann die Abdeckung der zirkulierenden Viren je nach Saison erweitern.
Pneumokokken-Impfung (L5)
Knapp ein Drittel aller invasiven Pneumokokken-Infektionen betrifft immunkompromittierte Patienten und entsprechend kommt der Pneumokokken-Impfung in diesem Kollektiv eine besondere Bedeutung zu (3). Alle verfügbaren Impfstoffe gegen Pneumokokken basieren auf der Polysaccharidkapsel, die mit 93 beschriebenen Kapseltypen antigenetisch sehr vielfältig ist. Bei der Bewertung der Impfstoffe ist deshalb immer die derzeitige Seroepidemiologie in der Impfpopulation zu beachten. In Deutschland sind drei Impfstoffe verfügbar: ein 23-valenter Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax-23®, PPV23), ein 13-valenter Konjugatimpfstoff (Prevenar-13®, PCV13) und ein 10-valenter Konjugatimpfstoff (Synflorix®). Wegen einer unzureichenden Serotypenabdeckung sollte letzterer bei Immunkompromittierten nicht eingesetzt werden. PPV23 deckt zwar mehr Serotypen ab als PCV13, ist jedoch weniger immunogen als PCV13 und schwächt das Ansprechen auf zukünftige Impfdosen ab. Aktuell wird in den US-amerikanischen Empfehlungen eine Grundimmunisierung mit PCV13 und eine anschließende Auffrischimpfung mit PPV23 nach mindestens 8 Wochen empfohlen (L1, L6). In der Summe sollten nicht mehr als zwei Dosen PPV23 verimpft werden. Bei der Impfsequenz muss darauf geachtet werden, dass zuerst mit PCV13 und anschließend PPV23 geimpft wird.
Varicella-Impfstoff
Vor Einführung der allgemeinen Impfempfehlung im Jahr 2004 infizierte sich praktisch jeder (> 95%) im Kleinkindesalter. Obwohl die Erkrankungszahlen seitdem stark zurückgegangen sind, wurden in Deutschland für das Jahr 2014 über 22.000 Fälle von Windpocken gemeldet. Nicht-immune immunsupprimierte Personen sind dementsprechend einem hohen Risiko für eine schwer verlaufende Primoinfektion ausgesetzt und sollten daher unbedingt geimpft werden. Alle zugelassenen Impfstoffe sind Lebendimpfstoffe, weshalb bei der Indikationsstellung die Stärke der Immunsuppression geprüft werden muss. Bei leichter Immunsuppression kann der Impfstoff eingesetzt werden. Eine schwere Immunschwäche (s.o.) stellt eine Kontraindikation für die Impfung dar. Nach Ende einer hoch dosierten Therapie mit Kortikosteroiden ist ein Mindestabstand von 4 Wochen einzuhalten. Nicht-immune Personen werden mit zwei Impfdosen mit einem Abstand von 4 Wochen geimpft. Der beste Zeitpunkt der Impfung ist mindestens 4 Wochen vor einer beginnenden Immunsuppression. Selten kann das Impfvirus bei Immunsupprimierten eine latente Infektion etablieren und klinisch reaktivieren. Das Impfvirus kann jedoch gut antiviral behandelt werden. Darüber hinaus kann es nach der Impfung zu einem lokalen oder generalisierten Exanthem kommen. Der Lebendimpfstoff für Zoster (Zostavax®) enthält den gleichen Impfstamm wie die zugelassenen Varicella-Impfstoffe, jedoch mit einem 14-fach höheren Virustiter. Dieser Impfstoff sollte bei immunkompromittierten Personen nicht eingesetzt werden (L1).
Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV)
Menschen mit HIV und SOT haben ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung HPV-assoziierter Malignome. Eine Infektion mit onkogenen HPV-Typen und die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen der Zervix und anogenitale Karzinome können jedoch durch die HPV-Impfung verhindert werden. Für den besten Schutz muss die Impfung vor Etablierung einer Infektion, d.h. vor Aufnahme der Sexualtätigkeit, erfolgen. Gegen HPV sind drei Impfstoffe kommerziell erhältlich. Ein zweivalenter Impfstoff für die HPV-Typen 16 und 18 (2vHPV, Cevarix®), ein quadrivalenter Impfstoff für die HPV-Typen 16, 18, 6 und 11 (4vHPV, Gardasil 4®) und seit 2016 ein 9-valenter Impfstoff für die HPV-Typen 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52 und 58 (9vHPV, Gardasil 9®). Sowohl 4vHPV als auch 9vHPV schützen zusätzlich gegen HPV-Typen, die Genitalwarzen verursachen. Alle Impfstoffe sind Totimpfstoffe und bei Immunsupprimierten bedenkenlos anzuwenden. Die Impfprotektion hält mindestens 10 Jahre an. Von der STIKO wird sie bisher nur für Mädchen und Frauen zwischen 11 und 18 Jahren empfohlen. In anderen Ländern (Schweiz, England, USA) wird auch die Impfung bei Jungen und jungen Männern empfohlen (L6, L8). HIV-Patienten sowie Patienten nach SZT und SOT sollten den Impfstoff erhalten (s. Tab. L16-5 bis Tab. L.16-7).

Immundefekte

Impfungen bei HIV (L6)
Bei HIV-Patienten sind Morbidität und Mortalität für viele durch Impfung verhütbare Erkrankungen erhöht. Grundsätzlich sind Standardimpfungen, die früher verabreicht wurden, weiterhin gültig und sollten gemäß dem STIKO-Impfkalender aufgefrischt und ergänzt werden (Tab. L.16-5).
Das Impfansprechen korreliert mit dem Ausmaß der Immundefizienz und kann über eine Bestimmung der CD4-Zellzahl beurteilt werden. Bei einer CD4-Zellzahl < 200/µl (bzw. CD4 relativ < 15%) ist der Impferfolg reduziert, so dass Impfungen möglichst verschoben werden sollten, bis die CD4-Zellzahl auf > 200/µl angestiegen ist. Bei hohem Infektionsrisiko kann es trotzdem sinnvoll sein, Impfungen vor Immunrekonstitution zu verabreichen (L7). Diese Impfungen sollten jedoch nach adäquater Immunrekonstitution nochmals aufgefrischt werden. In Zweifelsfällen kann der Impferfolg mit einer Titerbestimmung überprüft werden (s. Tab. L.16-4). Lebendimpfstoffe sind bei HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl < 200/µl kontraindiziert. Bei einer CD4-Zahl zwischen 200 und 350/µl sollte die Indikationsstellung nach individueller Risiko-Nutzen-Bewertung erfolgen. Eine supprimierte HIV-Viruslast erhöht die Sicherheit von Lebendimpfstoffen bei HIV-Patienten. Nach der Gabe von Impfstoffen kann es zu einem kurzzeitigen Anstieg der Viruslast kommen. Dies stellt keinen Grund dar, eine Impfung vorzuenthalten, eine anstehende Messung der HIV-Viruslast sollte jedoch erst mehr als 3 Wochen nach einer Impfung erfolgen. Totimpfstoffe können bei HIV-positiven Schwangeren und beim Stillen angewendet werden, während Lebendimpfstoffe in der Schwangerschaft kontraindiziert sind.
Impfungen bei Patienten mit Krebserkrankungen (L1)
Das Infektionsrisiko von Patienten mit malignen Erkrankungen hängt von der Art des Tumors und der Intensität der Chemo- bzw. Strahlentherapie ab. Patienten mit hämatologischen Neoplasien sind stärker gefährdet als Patienten mit soliden Tumoren. Alle notwenigen Standard- und Indikationsimpfungen gemäß STIKO sollten – soweit möglich – bis spätestens 14 Tage vor Beginn der Chemotherapie abgeschlossen sein (L8). Zu den Indikationsimpfungen bei onkologischen Patienten zählen die Influenza- und Pneumokokken-Impfung (Schema analog zu Tabelle L.16-5). Bei fehlender Immunität sollte vor Beginn einer Chemotherapie auch gegen Varizellen geimpft werden. Soweit der Impfstatus vor Beginn der Chemotherapie komplettiert worden ist, muss dieser nach Chemotherapie nicht erneut aufgebaut werden. Eine Ausnahme hiervon sind Patienten, die eine SZT erhalten (s.u.). Unter laufender antineoplastischer Chemotherapie sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert und dürfen frühestens 3 Monate nach Beendigung der Chemotherapie gegeben werden. Das Ansprechen auf Totimpfstoffe ist während einer intensiven Chemotherapie wie bei der Induktions- und Konsolidierungschemotherapie für akute Leukämien stark herabgesetzt. Mit der Impfung sollte deshalb erst 3 Monate nach Abschluss der Chemotherapie begonnen werden (L1). Bei hohem Influenza-Risiko kann auch zwischen zwei Chemotherapiezyklen geimpft werden (1, 2). Im Einzelfall kann es auch sinnvoll sein, unter einer kontinuierlichen palliativen Chemotherapie mit Totimpfstoffen zu impfen; diese Impfungen sollten aber nach Abschluss der Chemotherapie ggf. wiederholt werden.
Impfungen bei Organtransplantierten (L2)
Eine Reihe von impfpräventablen Erkrankungen, insbesondere Varizellen, Masern, Influenza und Pneumokokken, verlaufen bei SOT schwerer und komplikationsreicher als bei Immungesunden. Da diese Patienten nach Transplantation eine lebenslange immunsuppressive Therapie erhalten, sollte – soweit möglich – immer vor der SOT der Impfstatus für Standard- und Indikationsimpfungen ergänzt und komplettiert werden (Tab. L.16-6). Ist dies nicht möglich, sollten die ersten 2 Monate nach SOT mit der höchsten Immunsuppression gemieden werden (L1). Im Allgemeinen wird empfohlen, mit Impfungen erst 12 Monaten nach SOT zu beginnen (L2). Eine Ausnahme von dieser Regel stellen die Influenza- und Pneumokokken-Impfung dar, die ab 6 Monaten nach der SOT gegeben werden können. Nach SOT sind Lebendvakzine kontraindiziert (Tab. L.16-6). Es muss beachtet werden, dass bei Transplantierten die Impfimmunität kurzlebiger ist als in der Allgemeinbevölkerung. Bei unsicherem Ansprechen bzw. zur Abklärung des Immunstatus vor Impfung sollte deshalb eine Antikörperbestimmung (frühestens 12 Monate nach SOT) erfolgen (s. Tab. L.16-4). Ein Zusammenhang zwischen Impfungen und Transplantatabstoßung konnte nicht belegt werden und muss bei der Indikationsstellung nicht berücksichtigt werden (L1, L2).
Impfungen bei Stammzelltransplantation (L3)
Im Rahmen einer allogenen SZT kommt es zu einer Ablation von B- und T-Zellen des Empfängers und zur Übernahme der Immunität des Spenders. Antikörper, die der Empfänger prätransplantär nach Infektion oder Impfung gebildet hat, fallen in den ersten 1 bis 4 Jahren nach SZT deutlich ab (4). In den ersten 2 Monaten nach allogener SZT ist die humorale Immunität höchstgradig eingeschränkt und bis zu deren Rekonstitution können mehrere Jahre vergehen. Die Immunität gegen Proteinantigene wird schneller rekonstituiert als gegenüber Polysaccharidantigenen. Eine Transplantat-gegen-Wirt Reaktion (Graft-versus Host-Disease, GvHD) und deren Behandlung durch Immunsuppressiva oder Antikörper gegen T-Zellen kann die Immunrekonstitution stark einschränken. Nach SZT stehen Patienten impfpräventablen Infektionen zunächst schutzlos gegenüber und der Impfschutz muss im Sinne einer Grundimmunisierung erneut aufgebaut werden. Entsprechend der schrittweisen Immunrekonstitution ist mit einem Impfansprechen frühestens ab 3 Monate nach SZT bzw. bei Gabe von Antikörpern gegen B- oder T-Zellen erst nach 6 Monaten und bei GvHD nach 12 Monaten zu rechnen. Grundsätzlich gelingt ein besseres Ansprechen auf die Impfung, wenn die übertragenen Stammzellen schon einmal Kontakt mit dem Antigen hatten, sprich der Spender mit diesem Antigen geimpft war. Falls durchführbar, sollte deshalb der Spender u.a. gegen Pneumokokken, Tetanus und Hepatitis B eine gültige Immunität aufweisen bzw. geimpft werden. Alle SZT-Empfänger sollten gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ B, Hepatitis B und saisonale Grippe geimpft werden (Tab. L.16-7). Bei Expositionsrisiko bzw. entsprechenden Patientenfaktoren kommen Impfungen gegen Meningokokken, Hepatitis A, FSME, HPV sowie Masern und Varizellen hinzu. Grundsätzlich sollte für den Zeitpunkt der Impfung nicht bis zur vollständigen Immunrekonstitution abgewartet werden, da dies den Patienten zu lange einem zu hohem Infektionsrisiko aussetzt. Im Einzelfall kann es jedoch sinnvoll sein, bei schwerer Immunsuppression den Impfzeitpunkt um 3 Monate zu verschieben. Im Allgemeinen können inaktivierte Impfstoffe ab 6 Monaten nach SZT eingesetzt werden. Bei hohem Risiko (Grippeepidemie) wird die Influenza-Impfung schon ab 4 Monate nach SZT gegeben. Lebendimpfstoffe dürfen nicht vor 24 Monaten nach SZT verwendet werden. Unabhängig vom Intervall seit SZT sollten Patienten, die Immunsuppressiva erhalten oder eine GvHD entwickelt haben, nicht mit Lebendvakzinen geimpft werden. Bei Impfstoffen, die auf Polysaccharid-Antigenen basieren (Pneumokokken, Meningokokken Serotyp A, C, W, Y, H. influenzae Typ B) ist einem Konjugatimpfstoff immer Vorrang zu geben. Da die Impfantwort von transplantieren Patienten meist nur partiell und nicht vorhersagbar ist, sollte sie mittels serologischer Kontrolle überprüft werden (s. Tab. L16-4). Bei Exposition durch Hepatitis A und B, Tollwut, Tetanus und Varizellen stehen für die postexpositionelle passive Immunisierung spezifische Immunglobuline zur Verfügung, bei Masernexposition ist eine Passivimmunisierung mit Standard-IVIG möglich.
Prävention von Infektionen nach Splenektomie oder bei funktioneller Asplenie (L7)
Ursachen einer Asplenie: Die häufigsten Indikationen für eine Splenektomie sind Milztrauma, abdominelle solide Tumoren mit Befall der Milz oder versorgender Gefäße und iatrogene Verletzungen des Organs bei operativen Eingriffen (5). Indikationen zur therapeutischen Splenektomie können sein: hämolytische Anämien, schwere Thalassämie-Formen, Sichelzellkrankheit, therapieresistente idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP), Hypersplenismus und chronische myeloproliferative Erkrankungen, insbesondere primäre Myelofibrose mit Riesenmilz.
Ein erworbener Verlust der Milzfunktion (funktionelle Asplenie) findet sich vor allem bei der Sichelzellkrankheit (hier bei etwa der Hälfte aller Patienten, unabhängig von der genetischen Konstellation, nicht aber bei klinisch asymptomatischen Heterozygoten) und nach intensiver Chemotherapie wie z.B. nach SZT. Darüber hinaus kann eine funktionelle Asplenie u.a. bei Störungen der Milzperfusion, bei portaler Hypertension, Zöliakie, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Milzbestrahlung auftreten (6). Einen Hinweis auf eine eingeschränkte Funktion der Milz geben Howell-Jolly-Körperchen (persistierende Mikronuklei in Erythrozyten) im peripheren Blut (6).
Infektionen bei Asplenie: Bei der Abwehr von invasiven Infektionen durch bekapselte Bakterien und Parasiten spielt die Milz eine zentrale Rolle. Menschen ohne oder mit nicht funktionierender Milz sind vor allem durch schwere bakterielle Infektionen mit hoher Mortalität gefährdet, die als Postsplenektomiesepsis (PSS) oder Overwhelming-Postsplenectomy-Infection (OPSI) bezeichnet werden. Das Lebensrisiko nach Milzentfernung wird auf 1–5% geschätzt, die Sterblichkeit liegt bei 30–40% (7). Wichtigste Erreger sind Pneumokokken (40–80% aller PSS-Fälle; 7, 8). H. influenzae spielt heute eine untergeordnete Rolle. Seltenere Erreger sind Meningokokken, Bordetella holmsii und nach Tierbissverletzungen Capnocytophaga canimorsus (9). Patienten mit funktioneller oder anatomischer Asplenie sind darüber hinaus durch schwer verlaufende intraerythrozytäre Parasitosen wie Babesiose und Malaria gefährdet (10). Das Risiko für Infektionen nach Milzverlust ist im frühen Kindesalter und bei alten Menschen erhöht. Darüber hinaus findet sich bei Patienten mit einem überstandenen PSS ein deutlich gesteigertes Risiko für weitere Sepsisepisoden (11). Das Risiko für ein PSS ist in den ersten 1 bis 3 Jahren nach Splenektomie am höchsten, ein Restrisiko bleibt zeitlebens bestehen (11).
Impfungen bei Asplenie: Bei elektivem Eingriff sollte spätestens 2 Wochen vor Splenektomie geimpft werden. Ist die präoperative Impfung nicht möglich, sollte die unmittelbar postoperative Phase abgewartet und ab dem 14. postoperativen Tag geimpft werden. Hinsichtlich der Impfprophylaxe kommt der Pneumokokken-Impfung die größte Bedeutung zu (Tab. L.16-8). Die Notwendigkeit zur Impfung gegen H. influenzae Typ B ist umstritten, die Impfung wird aber weiter von der STIKO empfohlen (L4, L8). Weiterhin empfohlen ist die Impfung gegen Meningokokken. In Deutschland wird die Mehrzahl der Meningokokken-Infektionen durch Erreger der Serogruppen B (ca. 65–70%) und C (ca. 20–25%) verursacht. Die Impfung sollte mit einem Konjugatimpfstoff für die Serogruppe C (MCV-C) bzw. A, C, W und Y (MCV-ACWY) durchgeführt werden. Der Polysaccharidimpfstoff sollte bei Immundefizienten nicht mehr zum Einsatz kommen (12). Seit 2015 wird von der STIKO auch der Meningokokken-B-Impfstoff (Baxsero®) für Patienten mit Asplenie empfohlen (L8).
Antibiotikaprophylaxe: In Deutschland, den USA und der Schweiz wird für Erwachsene mit Asplenie keine generelle Antibiotikadauerprophylaxe empfohlen. Bei Patienten mit bereits stattgehabtem PSS ist jedoch eine Antibiotikaprophylaxe zu erwägen, da hier ein hohes Rezidivrisiko besteht (13). Patienten, bei denen nicht von einem ausreichenden Schutz durch die Pneumokokken-Impfung ausgegangen werden kann oder die zunächst nicht geimpft werden können, zählen ebenfalls zur Gruppe der Risikopatienten, bei denen die Antibiotikaprophylaxe diskutiert werden sollte, z.B. Patienten mit funktioneller Asplenie in der Frühphase nach SZT (s.o.), bei malignen hämatologischen Grunderkrankungen bzw. Patienten, die sich einer wiederholten Polychemotherapie unterziehen müssen (13). Empfohlen für die Antibiotikaprophylaxe ist Penicillin V (Erwachsene 2 × 1 Mio. IE/d) oder Amoxicillin (2 × 10 mg/kg KG pro Tag). Die Antibiotikaprophylaxe sollte für das Intervall mit dem höchsten Risiko für eine PSS bzw. für ein PSS-Rezidiv, d.h. für 1 bis 2 Jahre nach Splenektomie bzw. nach PSS, durchgeführt werden. Bei Reisen in tropische Gebiete sollte eine reisemedizinische Beratung unter Beachtung der Indikation für eine Malariaprophylaxe erfolgen (13). Darüber hinaus sollte jeder Patient über sein Infektionsrisiko und notwendige Impfungen aufgeklärt, über die Indikation und Durchführung einer Notfall-Antibiotikatherapie instruiert und mit einer Antibiotikareserve (z.B. Amoxicillin-Clavulansäure 3 × 12,5 mg/kg KG pro Tag) ausgestattet werden. Auch sollten Betroffene immer einen Notfallausweis mit sich führen (Bezugsmöglichkeit für deutschsprachigen Asplenie-Pass unter www.asplenie-net.org).

Autorenadresse

PD Dr. med. Christian Theilacker
Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel
Schweiz

Leitlinien

L1

LG Rubin MJ Levin P Ljungman 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host Clin Infect Dis 58 2014 e44 e100

L2

Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) Recommendations for immunization of solid organ transplant (SOT) candidates and recipients http://www.bag.admin.ch/ekif/04423/04429/index.html?lang=de&download 2014

L3

Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) Empfehlungen zur Impfung von Empfängerinnen und Empfängern von Blut-Stammzellen Bulletin 21 2012 363

L4

Ständige Kommission für Impffragen (STIKO): Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz. 2005 Epidem Bull 2005 Sonderdruck 1–12.

L5

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morb Mortal Wkly Rep 61 2012 816 819

L6

BHIVA BHA. British HIV Association guidelines on the use of vaccines in HIV-positive adults 2015: 1–94.

L7

Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) Prävention schwerer Infektionen bei anatomischer oder funktioneller Asplenie Bulletin 10 2015 155

L8

Ständige Kommission für Impffragen (STIKO) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: August 2015 Epidem Bull 34 2015 328

Literatur

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