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B9783437228391001348

10.1016/B9783437228391001348

9783437228391

Differenzialdiagnostische Analyse eines Gelenkpunktats nach Chapman (5)

Tabelle I.3.1-1
Normal Nichtinflammatorisch Inflammatorisch Purulent Hamorrhagisch
Farbe farblos xantochrom xantochrom bis weiB erregerabhangig xantochrom bis dunkel
Transparenz klar klar durchsichtig bis trub trub trub
Zellzahl /μl 200 200-2.000 2.000-60.000 20.000-200.000 variabel
Polymorph-kernige Neutrophil (%) ≈ 25 ≈ 25 25-75 ⇒ 60 ≈ 25
Glukose ähnlich Blutwert ähnlich Blutwert niedriger als Blutwert < 75 % des Serumwerts < 75 % des Serumwerts
Kultur negativ negativ negativ positiv/negativ negativ
Spontane Clots keine selten häufig oft oft

Klassifikation der Gelenkinfektion nach Schmidt (26), modifiziert nach Gächter (11)

Tabelle I.3.1-2
Stadium Aspekte Therapieempfehlung
Vorbehandlung V1 keine chirurgische ASK
V2 nur arthroskopisch ASK
V3 offen chirurgisch offene Revision
Infektionsausdehnung A Weichteile und Gelenk ASK mit Weichteileingriff
B nur Gelenk ASK
C gelenknaher Knochen offene Revision
D Gelenk und gelenknaher Knochen offene Revision
Gelenkschädigung I Synovialishyperamie ASK
II Synovialishypertrophie ASK
III Synovialisschwamm ASK/offene Revision
IV „maligne“ Synovialis offene Revision

Differenzialdiagnosen der bakteriellen Arthritis

Tabelle I.3.1-3
Diagnose Klinik Diagnostik
Reaktive Arthritiden stattgehabte gastrointestinale, urogenitale oder respiratorische Infekte, Uveitis, Konjunktivitis, Psoriasis HLA B27
Antikorperserologie
Sakroilitis (radiologisch)
fehlender Keimnachweis im Punktat
Rheumatoide Arthritis oft nicht abgrenzbar Kultur, fehlender Keimnachweis
Gichtarthropathie fruhere akute Arthritiden, Podagra Kristallnachweis im Punktat
Lyme-Arthritis Erythema migrans, Monarthritis, Aufenthalt in Endemiegebiet serologischer Nachweis
Extrapulmonale Tuber-kulose, mykotische Arthritis subakuter Verlauf, HIV-Infektion, fehlende systemische Krankheitszeichen Kultur, Histologie

Klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose.

Tabelle I.3.2-1
Organsystem/Krankheitsphase Manifestation Kommentar
Haut
Früh Erythema migrans zentrifugal sich ausbreitendes Erythem, allmähliche zentrale Abblassung mit Ausbildung der typischen Ringform. Zu diesem Zeitpunkt ist die Serologie meist noch negativ
Lymphozytom selten, v.a. bei Kindern an Ohrläppchen und Skrotum, bei Erwachsenen bevorzugt (Peri-)Mamillarregion
Spät (chronisch) Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) erst ödematöse Schwellung und allmähliche livide Verfärbung, später Hautatrophie; ggf. Polyneuropathie und Gelenkdeformierungen im Bereich befallener Haut
Nervensystem
Früh Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom) radikuläre Schmerzen v.a. nachts (fluktuierend, bohrend, brennend), Hirnnervenparesen (insbes. Fazialisparese); meningitische Symptomatik bei Kindern
Spät (chronisch) Enzephalomyelitis, periphere Neuropathie sehr selten, para- oder tetraspastische Syndrome mit spastisch ataktischem Gangbild und Blasenentleerungsstörung, Polyneuropathie (PNP) bei ACA, keine isolierte PNP
Herz
Früh Reizleitungsstörung, Perimyokarditis relativ selten, typisch AV-Block wechselnden Grades, in der Regel Restitutio ad integrum
Chronisch dilatative Kardiomyopathie fraglich, allenfalls Einzelfälle
Bewegungsapparat
Früh Arthralgien selten flüchtige Arthritis
Spät Arthritis intermittierende, selten chronisch-persistierende Arthritis, bevorzugt exsudative Synovitis der Kniegelenke; selten Myositis

Differenzialdiagnostik der LB (wichtigste Beispiele).

Tabelle I.3.2-2
Erythema migrans unspezifische Stichreaktionen, Erysipel, Tinea, Erythema anulare centrifugum
Lyme-Karditis andere (insbes. virale) Infektionen, koronare Herzerkrankung, nicht infektiöse Systemerkrankungen
Neuroborreliose virale Infektionen (z.B. auch Frühsommermeningoenzephalitis), Zoster prä eruptione, Bandscheibenprolaps, Plexusneuritis, Periarthropathia humeroscapularis, Schulter-Arm-Syndrom, „entzündlicher Rückenschmerz" bei Spondyloarthritiden, neoplastische Infiltrationen, Guillain-Barré-Syndrom, multiple Sklerose
Lyme-Arthritis Gicht, Pseudogicht, septische Arthritis, Löfgren-Syndrom, virale Arthritiden, Arthritis psoriatica, reaktive Arthritiden, enteropathische Arthritiden, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes

Therapie der Lyme-Borreliose mit Empfehlungsgraden nach EBM.

Tabelle I.3.2-3
Manifestation Präparat Dosierung/Tag (Dosierung für Kinder) Dauer Empfehlungsgrad (Lit.)
Erythema migrans Doxycyclin 1 × 200 mg o. 2 × 100 mg oral 14–21 Tage A (7)
Amoxicillin 3–4 × 500–750 mg 14–21 Tage
Azithromycin* 2 × 500 mg oral, 500 mg 1. Tag
2.–5. Tag
Cefuroxim* 2 × 500 mg oral 14–21 Tage
Akute Neuroborreliose# Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. 14–21 Tage A (L1, 3)
Cefotaxim 3 × 2 g i.v. 14–21 Tage
Penicillin G 4 × 5 Mio U i.v. 14–21 Tage
Doxycyclin** 1 × 200 mg o. 2 × 100 mg oral 14–21 Tage
Karditis## Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. 14 Tage B (3)
Cefotaxim 3 × 2 g i.v. 14 Tage
Penicillin G 4 × 5 Mio U i.v. 14 Tage
Arthritis, Akrodermatitis Doxycyclin 1 × 200 mg o. 2 × 100 mg oral 30 Tage B (2, 3)
Amoxicillin 3 × 500–750 mg 30 Tage
Ceftriaxon 1 × 2 g i.v. 14–21 Tage
Cefotaxim 3 × 2 g i.v. 14–21 Tage

*

nur bei Allergien oder anderen Kontraindikationen gegen Doxycyclin und Amoxicillin

**

nur bei unkompliziertem Verlauf

#

bei chronischer Neuroborreliose i.v. Therapie für 14 bis 28 Tage

##

bei Patienten mit AV-Block 1. Grades ist die orale Therapie für 14 bis 21 Tage ausreichend

Virusinduzierte Arthritiden: Zusammenfassung von Risikopopulation, klinischen Charakteristika, Diagnostik und Labor

Tabelle I.3.3-1
Virus Parvovirus
B19 HBV HCV HIV Röteln Alphavirus
Risikopopulation Kontakt zu Kindern i.v. Drogen, häufig wechselnde Sexualpartner, Medizinberuf i.v. Drogen, wechselnde Sexualpartner, Transfusionen bis 1992, Medizinberuf i.v. Drogen, wechselnde Sexualpartner Kontakt zu Kindern Reisende, Bewohner endemischer Regionen
Art der Gelenkmanifestation Polyarthritis Polyarthritis Polyarthritis 80%, Oligoarthritis 20% Oligoarthritis Polyarthritis Polyarthritis
Dauer der Arthritis 2–3 Wochen 2–3 Wochen akut oder chronisch subakut/chronisch 2–3 Wochen Wochen bis Monate
Extraartikuläre Manifestation grippale Symptome Exanthem, Myalgien, grippale Symptome, vor Ikterus chronische Hepatitis, Fatigue Grippale Symptome, Lymphadenopathie Exanthem, Lymphadenopathie Fieber, Kopfschmerz, Myalgien, Exanthem
Diagnose IgM, PCR HbsAg, AntiHBc-IgM, HBV-DNA (PCR) Anti HCV, HCV-RNA (PCR) Anti HIV, HIV-RNA (PCR) IgM, virale RNA (PCR)
Labor RF selten pos.
ANA selten pos.
RF 25% RF 40%
Kryoglobuline 40%
ANA 20%
RF selten pos.

Virusinduzierte Arthritiden: Zusammenfassung von Risikopopulation, klinischen Charakteristika, Diagnostik und Labor

Tab. I.3.3-1
Virus Risikopopulation Art der Gelenkmanifestation Dauer der Arthritis Extraartikuläre Manifestation Diagnose Labor
Parvovirus B19 Kontakt zu Kindern Polyarthritis 2–3 Wochen Grippale Symptome IgM, PCR RF selten pos., ANA selten pos.
HBV i.v. Drogen, häufig wechselnde Sexualpartner, Medizinberuf Polyarthritis 2–3 Wochen Exanthem, Myalgien, grippale Symptome, vor Ikterus HbsAg, AntiHBc-IgM, HBV-DNA(PCR) RF 25%
HCV i.v. Drogen, häufig wechselnde Sexualpartner, Transfusionen bis 1992, Medizinberuf Polyarthritis 80%, Oligoarthritis 20% Akut oder chronisch Chronische Hepatitis, Fatigue Anti HCV, HIV-RNA (PCR) RF 40%, Kryoglobuline 40%, ANA 20%
HIV i.v. Drogen, häufig wechselnde Sexualpartner Oligoarthritis Subakut/ chronisch Grippale Symptome, Lymphadenopathie Anti HIV, HCV-RNA (PCR) RF selten pos.
Röteln Kontakt zu Kindern Polyarthritis 2–3 Wochen Exanthem, Lymphadenopathie
Alphavirus Reisende, Bewohner endemischer Regionen Polyarthritis Wochen bis Monate Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Exanthem IgM, virale RNA (PCR)
Zikavirus Reisende, Bewohner endemischer Regionen Polyarthritis 1 Woche Grippale Symptome, Myalgien, Ödeme, Konjunktivitiden, fetale Mikroenzephalopathie (Infektion während der Schwangerschaft) Nachweis viraler RNA mittels PCR

Infektassoziierte Arthritiden

Sebastian Seitz(DGRh)

Wolfgang Rüther(DGRh), Hamburg-Eppendorf und Bad Bramstedt

  • 3.1

    Pyarthritiden1

  • 3.2

    Lyme-Borreliose/Lyme-Arthritis (A69.2/M01.2x)9

  • 3.3

    Virale Arthritiden13

Stand November 2014

Pyarthritiden

Definition
Ein Gelenkempyem bezeichnet eine akute oder chronische entzündliche Erkrankung des Gelenkkavums mit Ansammlung von Eiter, ausgelöst durch Infektionserreger. Die Synovia ist dabei ein guter Nährboden für die Bakterien, die sich den natürlichen Abwehrmechanismen des Körpers entziehen. Davon abzugrenzen sind die reaktiven Arthritiden, die als Folge einer primären extraartikulären Infektion auftreten, jedoch ohne Erregernachweis im Gelenk. Bakterielle Gelenkinfektionen fordern ein rasches und entschlossenes Handeln, da schon frühzeitig erhebliche Gelenkschäden auftreten, die durch eine konsequente und zeitgerechte Therapie verhindert werden können.
Inzidenz
Pyarthritiden sind aufgrund verbesserter Eingriffstechniken und hygienischer Maßnahmen heutzutage eher selten. Dennoch scheint die Inzidenz aufgrund einer älter werdenden Bevölkerung und vermehrter operativer Interventionen leicht anzusteigen. Derzeit liegt die Inzidenz der septischen Arthritis in der Allgemeinbevölkerung bei 4–10 Fällen/100.000 Einwohner (14). Dabei stellen die offenen traumatischen sowie die postoperativen und iatrogenen Infektionen die häufigste Ursache dar. Die Inzidenz eines Gelenkinfekts nach Punktion beträgt 0,03%, nach arthroskopischen Eingriffen bis zu 0,23% und nach Arthrotomien etwa 1% (28). Patienten mit entzündlichen Synovialerkrankungen haben unabhängig von der zusätzlichen medikamentösen Therapie ein 4- bis 15-fach höheres Risiko. Galloway konnte zudem zeigen, dass sich die Inzidenz durch den Einsatz der Biologica im Vergleich zu den konventionellen Basistherapeutika noch einmal verdoppelt (13).
Ätiologie und Pathogenese
Die bakterielle Besiedlung eines Gelenks kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. Eine Ursache ist die endogene hämatogene Streuung im Rahmen einer Bakteriämie, typischerweise bei Infektionen des Respirationstrakts, der Haut, des Magen-Darm-, oder Urogenitaltrakts. In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist vorwiegend nur ein großes Gelenk (Schulter-, Knie- oder Hüftgelenk) betroffen. Als exogene Ursache kommt die direkte Keimeinschleppung bei offenen Verletzungen oder gelenknahen Wunden sowie iatrogen durch Operationen und Infiltrationen bzw. Punktionen infrage. Zunehmendes Alter, Inplantate, Weichteilinfekte, Hautverletzungen, vorbestehende Gelenkschädigungen, angeborene oder erworbene Immundefekte, Drogen- und Alkoholabusus stellen weitere prädisponierende Faktoren dar. Eine Besonderheit ist die bakterielle Arthritis beim Kind durch Fortleitung einer metaphysären Osteomyelitis über die offenen Epiphysenfugen.
Unabhängig vom Infektionsweg kommt es zu einer Entzündung des Stratum synoviale mit Infiltration von Leukozyten. Dies führt zu einer vermehrten Produktion von Synovialflüssigkeit und Ödembildung. Der Gelenkerguss und die Ansammlung von Fibrin bilden einen idealen Nährboden für die Bakterien, so dass diese sich unbeeinflusst von der körpereigenen Infektabwehr im Gelenkkavum ausbreiten können. Wird die Infektion direkt durch eine intraartikuläre Injektion ausgelöst, scheint die Ausbreitung der Erreger noch gravierender zu sein, so dass bereits initial ein purulenter Erguss auftreten kann. Die ergussbedingte Druckerhöhung im Gelenkkavum und die Ausbildung von Fibrinbelägen kann zu einer erheblichen Störung der Knorpelernährung führen. Zusätzlich führen die von Leukozyten frei werdenden lysosomalen und Bakterien produzierten proteolytischen Enzyme bereits innerhalb eines Tages zu einer Schädigung des Gelenkknorpels (15). Auch wenn es gelingt, die Infektion binnen weniger Tage adäquat zu therapieren, so muss man – zumindest beim Erwachsenen – mit einer dauerhaften Schädigung rechnen (24). Ohne Behandlung kann es per continuitatem über den subchondralen Markraum zur Osteomyelitis oder durch Zerstörung der Gelenkkapsel zur Ausbildung einer chronischen Fistel kommen. Beim weiteren, heutzutage eher selteneren Spontanverlauf, klingen die Symptome bei guter Abwehrlage langsam ab und es kommt unter fibröser Verschwartung und Ersatz des zugrunde gegangenen Gelenkknorpels durch Bindegewebe zur schweren Arthropathie mit Deformität und Steife. Durch knöcherne Transformation des Granulationsgewebes kann es im Verlauf zur spontanen Ankylose kommen (19).
Klinik
Bei der bakteriellen Arthritis setzen die Symptome in der Regel sehr plötzlich mit allen Zeichen der Entzündung (Rubor, Calor, Tumor, Dolor, Functio laesa) ein, oft begleitet von Fieber und Schüttelfrost. Manchmal verläuft die Infektion auch subakut und kann ein differenzialdiagnostisches Problem darstellen. Vor allem die Abgrenzung zu anderen, nicht-infektiösen Arthritiden wie den Kristallarthropathien, den reaktiven Arthritiden und den entzündlichen Synovialkrankheiten kann schwierig sein. Am häufigsten sind das Knie-, Hüft- und Schultergelenk betroffen (6). In über 95% der Fälle ist nur ein großes Gelenk betroffen. Vor allem am Hüftgelenk mit seinem dicken Weichteilmantel kann zunächst nur eine schmerzbedingte Zwangshaltung verbunden mit einem Streckdefizit auffallen.
Zudem können die klinischen Entzündungszeichen bei vorbestehender Antibiotikat oder immunsupprimierten Patienten nur schwach ausgeprägt oder gar nicht vorhanden sein. Hier sollte man nach der Beteiligung weiterer Gelenke suchen. Bei der rheumatoiden Arthritis z.B. sind überproportional häufig mehrere Gelenke betroffen, so dass die Gefahr der Fehldeutung eines exazerbierten Arthritisschubs und damit der verzögerten Diagnosestellung besteht. Die Mortalität der septischen Arthritis wird abhängig von bestehenden Komorbiditäten mit bis zu 11% angegeben (16)
Diagnostik
Die bakterielle Arthritis stellt eine Notfallsituation dar und muss daher von Differenzialdiagnosen schnell und sicher abgegrenzt werden. Nur die frühzeitige und zielgerichtete Therapie kann irreversible Schäden am betroffenen Gelenk verhindern. Die Diagnose der septischen Arthritis wird anhand der Anamnese mit Erhebung von prädisponierenden Risikofaktoren, des klinischen Erscheinungsbilds, der laborchemischen Entzündungsparameter und der Gelenkpunktion gestellt. Beweisend für die Pyarthritis ist der Erregernachweis und die Fistel.
In der Labordiagnostik kann eine Leukozytose fehlen. Deutlich sensitiver und meist mäßig bis stark erhöht ist die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP), auch wenn beide nicht spezifisch für Gelenkinfektionen sind. Jedoch kann vor allem Letzteres später auch als Verlaufsparameter für die Therapie dienen (13). Die Bestimmung des Prokalzitonins als Parameter einer bakteriellen Infektion wird kontrovers diskutiert, da es oftmals keinen Unterschied zur reaktiven abakteriellen Arthritis zeigt und somit keinen weiteren Erkenntnisgewinn bringt (8). Bei febrilen Temperaturen mit dem Verdacht auf eine septische Streuung sollten zusätzlich Blutkulturen abgenommen werden.
Die weitaus größte Bedeutung in der Frühdiagnostik kommt der Gelenkpunktion zu und diese muss unbedingt vor einer Antibiotikatherapie erfolgen, um falsch-negative Resultate zu vermeiden. Dadurch können erhebliche Schwierigkeiten bei der Infektsa nierung auftreten, so dass die vorschnelle Antibiotikagabe strikt vermieden werden muss.
Makroskopisch kann das Punktat je nach Ausprägung von flockig serös über flockig trüb bis eitrig reichen (Abb. I.3.1-1, s. Online-Version dieses Beitrags). Aus dem Punktat sollte eine Synovialanalyse mit Bestimmung der Leukozytenanzahl sowie die Bestimmung des C-reaktiven Proteins, der LDHund Glukosekonzentration erfolgen. Zusätzlich sollte eine Gramfärbung angefertigt und die bakteriologische Kultur zum Erregernachweis mit Antibiogramm angelegt werden. Eine Leukozytenzahl von > 20.000/µl Zellen mit einer typischen Anamnese und charakteristischen klinischen Befunden macht die Diagnose einer bakteriellen Arthritis wahrscheinlich und rechtfertigt die sofortige operative Therapie. Eine Leukozytenzahl > 50.000 Zellen/µl gilt als Infekt beweisend (Tab. I.3.1-1) (5). Bei einliegenden Gelenkprothesen gilt bereits eine Leukozytenzahl > 3.000/µl als hoch infektverdächtig (22). Konventionelle Röntgenaufnahmen gehören zur Basisdiagnostik, sind jedoch anfangs meist wenig aussagekräftig. Sie können Aufschluss über Vorschädigungen des Gelenks und möglicherweise Hinweise auf eine präexistente Osteomyelitis geben. Bei protrahierten Verläufen kann es schon nach wenigen Tagen, sonst meist erst nach Wochen, zu einer Demineralisierung des angrenzenden Knochens kommen mit Nachweis von verwaschener Strukturzeichnung und osteolytischen Destruktionen.
Die Sonographie des betroffenen Gelenks kann hilfreich zur Detektion von Gelenkergüssen und periartikulären Schwellungen sein, ist jedoch differenzialdiagnostisch nicht wegweisend.
Die MRT-Diagnostik sollte einerseits bei begründetem Verdacht frühzeitig zum Ausschluss einer Osteomyelitis durchgeführt werden, andererseits sollte eine zeitnahe operative Therapie durch eine umfangreichere apparative Diagnostik nicht unnötigverzögert werden. Sie ist daher nicht unmittelbar Bestandteil der Notfalldiagnostik. Das MRT erlaubt Aussagen über Ausdehnung mit Weichteilbeteiligung und Abszessbildung.
Die Leukozytenszintigraphie spielt in der Diagnostik der akuten bakteriellen Arthritis ebenfalls eine eher untergeordnete Bedeutung. Sie verfügt zwar über eine hohe Sensitivität, aber nur geringe Spezifität. Das heißt, dass eine positive Szintigraphie keine Aussagen bezüglich einer differenzialdiagnostischen Eingrenzung zulässt.
Eine neue Methode zur Detektion von Infektionsherden ist die 18F-FDG-PET/CT-Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit CTAufnahmen und der Verabreichung von 18-Fluordesoxyglukose (FDG). Hierbei reichert sich die radioaktiv markierte Glukose in Leuko- und Lymphozyten sowie Makrophagen an, so dass die räumliche Ausdehnung von Entzündungsprozessen dargestellt werden kann. Auch hier besteht eine hohe Sensitivität bei geringer Spezifität. Auch wenn die Methode bei der bakteriellen Arthritis eine untergeordnete Rolle spielt, kann sie aufgrund ihrer Unempfindlichkeit gegenüber Artefakten bei der Detektion von implantatassoziierten Infekten eingesetzt werden.
Erregerspektrum
Die häufigsten Erreger von bakteriellen Gelenkinfekten sind mit 40–80% der Staphylococcus aureus und mit jeweils etwa 15% der Staphylococcus epidermidis und Streptokokken. Dagegen werden gramnegative Keime wie Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichia coli und Haemophilus influenzae gehäuft bei Patienten mit erworbenen oder angeborenen Immundefekten sowie der rheumatoiden Arthritis, bei immunsupprimierten Patienten und bei i.v. Dorgenabusus vorgefunden (19). Ältere Patienten und Alkoholkranke haben ein erhöhtes Risiko von Pneumokokkeninfektionen. Die Gonokokkenarthritis ist eher typisch für junge, sexuell aktive Erwachsene (15).
Ein zunehmendes Problem stellt die Zunahme multiresistenter Keime vor allem bei postoperativen Infektionen dar. Mittlerweile beträgt der Anteil an multiresistenten Keimen bei Staphylococcus-aureusInfektionen bis zu 20%. Bezogen auf alle positiven Keimnachweise beträgt die MRSA-Rate ca. 7% (4). Nachdem 20% der Bevölkerung ständig und 60% intermittierend mit MRSA besiedelt sind (18), ist ein weiterer Anstieg zu befürchten.
Trotz typischer Symptomatik und eindeutigem intraoperativem Befund gelingt in 6–33% der Fälle der Erregernachweis aus dem Gelenkpunktat nicht (12). Die Rate falsch negativer Befunde kann deutlich gesenkt werden, wenn intraoperativ mehrere Proben aus der Synovialmembran gewonnen und sowohl histologisch als auch mikrobiologisch mit einer Bebrütungszeit von mindestens 14 Tagen aufgearbeitet werden (10).
Einteilung/Klassifikation
Es gibt eine Vielzahl von Klassifikationen bzw. Einteilungen der bakteriellen Arthritis. Die am weitesten verbreitete ist die Einteilung nach Gächter et al. (11, 12) oder Jensen et al., wobei diese nur das Ausmaß der Gelenkschädigung berücksichtigen. In einer modifizierten Einteilung von Schmidt et al. (26, 27) fließen zusätzliche Parameter wie die Vorbehandlung des Gelenks und die Infektausdehnung mit ein, die eine Bedeutung für die Art und das Ausmaß der chirurgischen Therapie haben (Tab. I.3.1-2) (27).
Differenzialdiagnostische Überlegungen
Reaktive Arthritiden, Gichtarthropathien, die Chondrokalzinose und Arthritiden bei entzündlichen Synovialerkrankungen können ähnlich akute Krankheitsbilder hervorrufen (Tab. I.3.1-3). Rezidivierende monarthritische Beschwerden, vor allem des 1. Großzehengrundgelenks oder typische radiologische Zeichen der Chondrokalzinose können wichtige Hinweise auf eine Kristallarthropathie sein. Die mikroskopische Punktatuntersuchung mit Nachweis von Kristallen und die Laborchemie des Bluts (Hyperurikämie) können weiter hilfreich und wegweisend sein. Jedoch kann die Abgrenzung zwischen einer bakteriellen Gelenkinfektion und die Exazerbation einer entzündlichen Synovialerkrankung unter immunsupprimierender Therapie mitunter schwierig sein. Oft sind die klinischen Symptome nicht typisch ausgeprägt und neben einer Schwellung und Überwärmung zeigt sich das betroffene Gelenk unauffällig. Auch die laborchemischen Entzündungsparameter und die Zellzahl aus dem Gelenkpunktat können in beiden Fällen vergleichbar ausfallen. In diesen Zweifelsfällen sollte eine Infektion angenommen und die sofortige arthroskopische Spülung mit Synovialektomie und Biopsien vorgenommen werden. Erst nach den arthroskopischen Biopsien sollte die antibiotische Therapie eingeleitet werden. Insbesondere bei gut erhaltenem Gelenk ohne Vorschädigung ist die schwere Gelenkschädigung durch verzögerte oder nicht-konsequente Therapie für den Patienten folgenschwer.
Mykobakteriologische und mykotische Infektionen treten insbesondere gehäuft bei Patienten mit einer HIV-Infektion auf. Der Verlauf ist meist nicht akut wie bei pyogenen Gelenkinfektionen. Auch unter Biologicatherapie der RA sollte an eine tuberkulöse Infektion gedacht werden. Neben einer Gelenkschwellung fehlen meist systemische Krankheitszeichen. Oftmals kommt es unter tuberkulostatischer Chemotherapie bzw. fungizider Therapie zur Ausheilung. Konservativ therapieresistente Verläufe mit vermehrten Knorpel- und Knochendestruktionen erfordern eine großzügige operative Ausräumung mit ggf. Resektion der Gelenkflächen. Die Lyme-Arthritis stellt eine weitere differenzialdiagnostische Erkrankung dar, die jedoch meist als chronische Monarthritis des Kniegelenks auftritt. Frühe Krankheitszeichen sind das charakteristische Erythema migrans und vorübergehende Polyarthralgien. Destruierende Verläufe sind selten. Fieber, Kopfschmerzen und neurologische Ausfälle können hinzukommen. Anamnestisch sind frühere Zeckenbisse oder Aufenthalte in Hochrisikogebieten zu erfragen. Neben der klinischen Symptomatik wird die Diagnostik in erster Linie immunologisch-serologisch geführt (1).
Reaktive Arthritiden sind definiert als eine entzündliche seronegative Gelenkerkrankung ausgelöst durch bakterielle Infektionen meist des respiratorischen, gastrointestinalen oder urogenitalen Bereichs. Im Gegensatz zur infektösen Arthritis lassen sich im Gelenk niemals Erreger nachweisen. In der Regel kommt es zu ausgeprägten Gelenkergüssen mit mono-, oligo- oder polyartikulären Verläufen. Das Allgemeinbefinden ist selten bzw. nur kurzfristig reduziert. Diagnostisch ist die Antikörperserologie gegen die verschiedenen Erreger (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Chlamydien, Mykoplasmen) entscheidend. Die Therapie ist symptomatisch mit Ruhigstellung, Schonung und begleitenden nicht-steroidalen Antiphlogistika. Eine Synovialektomie ist selten indiziert.
Therapie
Die akute bakterielle Gelenkinfektion stellt eine Notfallsituation dar, die die sofortige chirurgische Intervention indizieren lässt, um weiteren Schaden vom Gelenk fernzuhalten. Lediglich die chronische Infektsituation mit Ausbildung einer Fistel rechtfertigt zunächst eine weiterführende Diagnostik zur Planung der operativen Sanierung. Obwohl es immer wieder zu kontroversen Diskussionen zwischen Ärzten operativer und nicht-operativer Fachdisziplinen kommt, scheinen die alleinige Punktion und antibiotische Therapie nicht in der Lage zu sein, schwerwiegende Gelenkdestruktionen zu verhindern (25). Auch wenn bislang kein standardisiertes operatives Prozedere besteht, so wird doch ein stadiengerechtes Verfahren empfohlen (s. Tab. I.3.1-2). Letztendlich hängt der Erfolg der operativen Behandlung von der Radikalität des Débridements, der Synovialektomie und der Resektion infizierten Gewebes ab. Ob dabei die offene oder arthroskopische Operation zu favorisieren ist, hängt nicht nur von der Vorbehandlung, der Infektausdehnung und dem Grad der Gelenkschädigung, sondern auch entscheidend von der arthroskopischen Zugänglichkeit des Gelenks und der Erfahrung des Operateurs ab. Im Stadium I–III nach Gächter (11, 12) kann die ausgiebige Spülung des Gelenks mit mindestens 5, besser 8–9 Liter Ringerlösung und einer Synovialektomie und Débridement arthroskopisch erfolgen. Auf eine antiseptische Spülung sollte aufgrund toxischer Schädigung des Gelenkknorpels verzichtet werden. Im Stadium IV sollte aufgrund der notwendigen Radikalität des operativen Eingriffs ein offenes Vorgehen bevorzugt werden. Sollte es nach Ersteingriff zu keiner Beruhigung des Infekts kommen, können eine erneute Spülung und Débridement des Gelenks notwendig werden. In diesem Fall ist dann ebenfalls ein offenes dem arthroskopischen Vorgehen vorzuziehen.
Ist der Infekt nicht nur auf das Gelenk begrenzt, sondern auch der umgebene Knochen und Weichteile mitbeteiligt (Stadium A, C und D nach Schmidt), sind alleinige arthroskopische Spülung und Débridement nicht mehr ausreichend und daher ein offenes Vorgehen bzw. eine zusätzliche Weichteilrevision notwendig. Die Anlage von Saug-Spül-Drainagen sollte aufgrund der Ausbildung von Infektstraßen der Vergangenheit angehören. Redon-Drainagen können für 1 bis 2 Tage zur Verhinderung eines postoperativen Hämatoms in das Gelenk gelegt werden. Eine kontroverse Diskussion besteht bezüglich der Anwendung von lokalen Antibiotika. Auch wenn eine Schädigung des Knorpels oder eine Verklebung des Gelenks nicht nachgewiesen werden konnte, fehlt letztendlich eine gesicherte Datenlage, um eine Empfehlung für oder gegen eine lokale Antibiotikatherapie auszusprechen (7).
Die Nachbehandlung beinhaltet einerseits die Ruhigstellung des Gelenks, andererseits kann auch eine kurzzeitige Ruhigstellung zu Gelenkkontrakturen und Versteifungen führen. Aus diesem Grund beginnen wir bereits am 2. postoperativen Tag mit einer frühfunktionellen physiotherapeutischen Behandlung.
Frühestens nach der Gelenkpunktion, idealerweise erst nach intraoperativer Probengewinnung, sollte mit einer kalkulierten antibiotischen Therapie begonnen werden (30). Initial sollte sie hoch dosiert parenteral erfolgen. Nach Empfehlungen der PaulEhrlich-Gesellschaft sollte entsprechend des zu erwartenden Keimspektrums mit einem Aminopenicillin, einem Betalactaminhibitor, einem Cephalosporin der 2. Generation, Clindamycin oder Moxifloxacin begonnen werden. Bei einer Infektion mit MRSA bzw. MRSE sollte Linezolid oder Daptomycin verabreicht werden (3). Obwohl keine Empfehlung zur Therapiedauer gegeben wird, haben wir mit der 2-wöchigen parenteralen Gabe und einer anschließenden 4-wöchigen oralen Gabe sehr gute Erfahrungen (21).
Periprothetische Gelenkinfektionen
Bei zunehmender Implantationszahl von Kunstgelenken stellt die periprothetische Infektion keine Besonderheit mehr dar. Bei etwa 300.000 Gelenkprothesenimplantationen in Deutschland pro Jahr bedeutet dies bei einer angenommenen Infektrate von ca. 1% mindestens 3.000 periprothetische Infektionen pro Jahr. Nachdem Revisionseingriffe mit einem höheren Infektionsrisiko einhergehen, ist bei typischerweise analog steigenden Wechseloperationen von deutlich höheren Infektraten auszugehen. Bei Patienten mit entzündlichen Synovialerkrankungen ist das Infektrisiko per se um das 2,6-Fache erhöht (23).
Problematisch ist die Ausbildung eines bakteriellen Biofilms auf der Prothesenoberfläche. In diesem Fall ist die körpereigene Infektabwehr und Phagozytose nicht mehr wirksam. Zusätzlich werden die Bakterien durch eine antibiotische Therapie nicht mehr erreicht und können demnach nicht vollständig eradiziert werden (9). Die Folge ist der persistierende Gelenkinfekt mit der Notwendigkeit eines kompletten Wechsels der Prothesenteile.
Klinik
Ein oftmals auftretendes, aber unspezifisches Symptom bei Protheseninfektion ist der Schmerz, insbesondere nach vorherigem schmerzfreiem Intervall. Im akuten Infekt können Schwellung, Rötung, Überwärmung und systemische Symptome wie subfebrile Temperaturen, Abgeschlagenheit und Lymphknotenschwellung hinzukommen. In der postoperativen Phase nach primärer Prothesenimplantation können verlängerte Wundsekretion, Wundheilungsstörung, persistierende Schwellungen und Rötung Hinweise auf einen Frühinfekt sein (Abb. I.3.1-2, s. Online-Version dieses Beitrags).
Bei latentem chronischem Infekt („Low-grade“-Infekt) kann der Schmerz das einzige Symptom bleiben, so dass eine differenzialdiagnostische Abklärung mitunter schwierig werden kann. Ein von außen sichtbares Implantat ist beweisend für eine periprothetische Infektion.
Diagnostik
Die diagnostische Abklärung erfolgt analog zu nicht implantatassoziierten Gelenkinfekten. Die Gelenkpunktion bzw. Probengewinnung vor Beginn einer antibiotischen Therapie ist unverzichtbar. Eine bereits bestehende antibiotische Therapie sollte 1 bis 2 Wochen vor diagnostischer Punktion/Biopsie abgesetzt werden, obwohl selbst dadurch die Möglichkeit falsch negativer Befunde erhöht bleibt (2). Ursächlich für eine periprothetische Infektion sind in der überwiegenden Zahl koagulasenegative Staphylokokken und Staphylococcus aureus gefolgt von Streptokokken, Enterokokken und gramnegativen Keimen (34). Der periprothetische Frühinfekt, innerhalb der ersten 3 bis 6 Wochen nach Prothesenimplantation, ist meist Folge von perioperativen Wundkontaminationen mit koagulase-negativen Staphylokokken. Infektionen, die mehr als ein Jahr nach der Implantation auftreten, sind meist hämatogen verursacht mit Nachweis von Staphylococcus aureus sowie gramnegativen Aerobiern und Anaerobiern.
Erst bei unklaren bzw. nicht eindeutigen Befunden sollte sich eine aufwendige apparative Diagnostik mit CT, MRT und ggf. nuklearmedizinischen Verfahren anschließen.
Therapie
Das Therapieziel periprothetischer Gelenkinfektionen ist die bakterielle Eradikation mit Wiederherstellung einer schmerzfreien Gelenkfunktion. Wie auch bei den nicht implantatassoziierten Infekten ist das Mittel der Wahl die operative Sanierung in Kombination mit einer antibiogrammgerechten Therapie, wobei das operative Vorgehen in der Regel offen und nicht arthroskopisch ist. Es gilt zu klären, ob ein implantaterhaltender Eingriff mit Austausch der beweglichen Teile ausreicht oder ob ein Implantatwechsel mit ein- oder zweizeitigem Vorgehen notwendig wird. Bei einem Frühinfekt bis zur 6. Woche nach Prothesenoperation kann eine offene operative Spülung mit Débridement, Synovialektomie und Wechsel der beweglichen Prothesenteile unter Belassung der Prothesenkörper zur Ausheilung kommen. Zusätzlich ist eine antibiogrammgerechte Antibiose für 6 Wochen unabdingbar. In der Literatur werden Erfolgsraten von bis zu 85% beschrieben (33). In allen anderen Fällen sollte zusätzlich die Prothese entfernt und das knöcherne Prothesenlager gereinigt werden.
Bei niedrig aktiven Infektionen mit bekanntem Keimspektrum kann in gleicher Sitzung eine erneute Prothesenimplantation unter Verwendung von antibiotikahaltigem Zement erfolgen. In 10–20% muss man aber mit einer Persistenz des Infekts rechnen (20).
Bei hoch aktiven und abszedierenden Infektionen oder immunsupprimierten Patienten bietet der zweizeitige Prothesenwechsel die größten Erfolgschancen. In einer ersten Operation wird die infizierte Prothese einschließlich aller Zementbestandteile entfernt und durch eine aus antibiotikahaltigem Zement geformte Interimsprothese ersetzt. Nach 6 Wochen erfolgt eine zweite Operation mit erneutem ausgiebigem Débridement und Implantation einer definitiven, meist zementierten Prothese. Die Erfolgsrate wird hierbei mit 83–100% beschrieben (17, 21, 31). Nachteilig ist die mehrfache operative Belastung des Patienten. Begleitet wird die Behandlung von einer langfristigen testgerechten Antibiotikamedikation für die Dauer von 3 bis 6 Monaten. Hier wird die sequenzielle Therapie mit einer 2-wöchigen intravenösen Gabe nach jeder Operation gefolgt von einer oralen Supplementation empfohlen.
Bei der antibiotischen Behandlung von periprothetischen Infektionen kommt dem Rifampicin eine besondere Bedeutung zu, da es als einziges Präparat gegen Keime auf künstlichen Oberflächen wirksam ist (32). Es darf jedoch nicht als Monotherapie eingesetzt werden, da sich bereits nach wenige Stunden Resistenzen entwickeln können. Die Beratung durch Infektiologen hat sich als hilfreich erwiesen (21).
Prophylaxe
Der hoch elektive Eingriff einer Prothesenimplantation stellt die höchsten Anforderungen an die Reinraumbedingungen im OP, aber auch an das Personal. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe als SingleShot bzw. bei länger andauernden Operationen auch als Zweitgabe wird allgemein empfohlen. Im Vorfeld der Operation muss jede allgemeine Infektion ausgeschlossen bzw. ausgeheilt sein. Treten bei Patienten mit implantierten Prothesen Infekte des respiratorischen, gastrointestinalen oder urogenitalen Trakts auf, sollte zur Vermeidung einer Protheseninfektion im Rahmen einer Bakteriämie frühzeitig eine antibiotische Therapie erfolgen.
Literatur
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34. Zimmerli W, Moser C: Pathogenesis and treatment concepts of orthopaedic biofilm infections. FEMS Immunol Med Microbiol (2012).
Autorenadressen
Priv.-Doz. Dr. med. Sebastian Seitz
Klinik für Orthopädie und
Orthopädische Rheumatologie
Klinikum Bad Bramstedt
Oskar-Alexander-Str. 26
24576 Bad Bramstedt
Prof. Dr. med. Wolfgang Rüther
Klinik für Orthopädie und
Orthopädische Rheumatologie
Klinikum Bad Bramstedt
Oskar-Alexander-Str. 26
24576 Bad Bramstedt

Lyme-Borreliose/Lyme-Arthritis (A69.2/M01.2x)

Peter Herzer (DGRh), München;Andreas Krause (DGRh), Berlin
Definition und Basisinformation
Die Lyme-Borreliose (LB) ist eine infektiöse Systemerkrankung mit vorwiegendem Befall von Haut, Nervensystem, Herz und Bewegungsapparat. Erreger ist die Spirochäte Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato. Mindestens fünf humanpathogene Spezies sind bekannt: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzeli, B. spielmanii und B. bavariensis(6). Krankheitsüberträger sind verschiedene Zeckenarten der Gattung Ixodes (Familie Ixodidae, Schildzecken), in Mitteleuropa Ixodes ricinus („Holzbock"). Die jährliche Inzidenz der Lyme-Borreliose ist regional stark unterschiedlich und kann z.B. über 1000/106 liegen (5).
Symptomatik und klinisches Bild
Viele B.-burgdorferi-Infektionen verlaufen klinisch inapparent. Die verschiedenen Krankheitserscheinungen der LB können entsprechend unterschiedlicher Latenzzeiten in Früh- und Spätmanifestationen unterteilt werden (8, 9). Individuell kommt es zu unterschiedlichen Manifestationen. Am häufigsten sind das Erythema migrans, die Neuroborreliose und die Lyme-Arthritis (Tab. I.3.2-1). In der frühen Infektionsphase kann es auch zu einer Vielzahl unspezifischer Allgemeinsymptome kommen, ähnlich einem grippalen Infekt mit meist schnell wechselnder Symptomatik. In seltenen Fällen wurden entzündliche Augenaffektionen (Uveitis, Keratitis) beobachtet.
Nach antibiotischer Therapie und teils auch spontan heilt die LB meist folgenlos ab. Therapieresistente chronische Fälle sind sehr selten. Bei Patienten mit persistierenden muskuloskelettalen Schmerzen, neurokognitiven Symptomen und insbesondere einer chronischen Müdigkeit (Post-Lyme-Syndrom) bleibt die Kausalität einer Borrelien-Infektion meist fragwürdig (4).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnose einer LB muss in erster Linie durch die klinische Symptomatik begründet sein. Laborbefunde können nur zur Untermauerung der klinischen Diagnose herangezogen werden. Die Hauptmanifestationen sind oft schon klinisch eindeutig zu erkennen. Ansonsten sind die einzelnen Manifestationen der LB isoliert betrachtet vieldeutig und erfordern auf jeden Fall (auch ungeachtet spezieller serologischer Befunde) eine entsprechende Differenzialdiagnostik (Tab. I.3.2-2).
Der kulturelle Nachweis von B. burgdorferi ist schwierig, nur aus Hautbiopsien ausreichend sensitiv und somit für die allgemeine klinische Diagnostik ungeeignet. Zum Direktnachweis des Erregers wird eher die Polymerasekettenreaktion (PCR) eingesetzt. Mit dieser Methode lässt sich Borrelien-DNA mit hoher Sensitivität in Hautbiopsien, Synovia und Synovialis nachweisen, während der Nachweis in Liquor weniger häufig gelingt. Falsch-positive Befunde sind hier selten, so dass der Test eine hohe Spezifität besitzt. Zu bedenken ist, dass mit der PCR keine lebenden Erreger, sondern nur Erreger-DNA nachgewiesen wird.
Häufigste Labormethode in der Routinediagnostik ist die Serologie, also der Nachweis spezifischer Antikörper gegen B. burgdorferi (10). In der Regel wird ein sensitiver Immunoassay (EIA) als Suchtest eingesetzt. Positive Befunde werden mit dem Immunoblot bestätigt, um unspezifische oder Kreuzreaktionen auszuschließen. In der frühen Phase der Lyme-Borreliose kann die Serologie oft noch negativ ausfallen. In aller Regel kommt es ca. 4 Wochen nach Infektion zu einem Anstieg spezifischer IgM-Antikörper, wenig später dann zu einer lang anhaltenden Produktion von IgG-Antikörpern. Bei Spätmanifestationen finden sich in aller Regel signifikant erhöhte IgG-Antikörpertiter und nur selten noch spezifische IgM-Antikörper. Ein ausschließlich positiver IgM-Befund ist bei Patienten mit Erkrankungen, die schon 2 Monate oder länger andauern, als falsch-positiv anzusehen. Ein negativer IgG-Befund schließt eine Spätmanifestation einer LB mit großer Sicherheit aus.
Bei einer Neuroborreliose ist die Diagnose durch den Nachweis autochthoner Antikörper gegen B. burgdorferi im Liquor zu sichern (L1). Weiterhin sind bei einer Neuroborreliose im Frühstadium eine Eiweißerhöhung und vor allem eine lymphozytäre Pleozytose im Liquor nachzuweisen.
Serologische Verlaufskontrollen nach erfolgter antibiotischer Therapie einer LB ergeben in aller Regel keine relevanten Befunde. Der Erfolg der Therapie ist nur klinisch zu erkennen. Weder die Persistenz von IgM-Antikörpern noch unveränderte IgG-Titer, die sogar in aller Regel auch nach erfolgreicher Therapie der Spätmanifestationen langfristig zu finden sind, begründen alleine weitere therapeutische Maßnahmen.
Nicht geeignet und daher nicht zu empfehlen für die Diagnostik ist die PCR aus Blut/Serum oder Urin, der Lymphozytentransformationstest, die Bestimmung der CD3-/CD57+ Lymphozytensubpopulation oder gar der sog. Visual Contrast Sensitivity-Test (VCS-Test, Graustufen-Sehtest). Die Spezifität dieser Methoden ist entweder unzulänglich oder gar nicht adäquat evaluiert (1).
Therapie
Eine antibiotische Therapie führt in der Regel zur Ausheilung der Erkrankung und verhindert auch die Entwicklung weiterer Manifestationen (Tab. I.3.2-3). In der frühen Phase führt ein Behandlungszyklus praktisch immer zur Ausheilung der Erkrankung und verhindert spätere Krankheitsmanifestationen. Nach antibiotischer Therapie von Spätmanifestationen kommt es oft erst im Verlauf mehrerer Wochen und Monate zu einer allmählichen Remission. Die Behandlung der Lyme-Arthritis und neurologischer Spätmanifestationen kann aber auch ineffektiv bleiben. In solchen Fällen kann der Versuch eines zweiten Therapiezyklus mit parenteralen Antibiotika angebracht sein. Weitere Therapiezyklen oder Langzeittherapien über Monate, Pulstherapien oder antibiotische Kombinationstherapien haben sich als ineffektiv erwiesen. Bei therapieresistenter bzw. chronisch persistierender Lyme-Arthritis kann in allerdings seltenen Fällen eine Synovialektomie erforderlich werden.
Bei Fällen mit einem vermuteten Post-Lyme-Syndrom haben sich Antibiotika als ineffektiv erwiesen.
Prävention
Ein Impfstoff, der eine Immunität gegen alle in Europa vorkommenden humanpathogenen Spezies vermittelt, konnte bisher nicht entwickelt werden. Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe nach einem Zeckenstich kann nicht empfohlen werden. Wichtig ist die frühzeitige Entfernung von Zecken, womit die Wahrscheinlichkeit einer Infektion vermindert wird.
Leitlinien
L1. Leitlinie Neuroborreliose. Rauer S (federführend) und Mitarbeiter: Neuroborreliose. In: Diener HC, Weimar C (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 5. überarbeitete Auflage. Thieme Verlag, Stuttgart, 2012; S. 513–522.
Literatur
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Autorenadressen
Prof. Dr. med. Peter Herzer
Internistisch rheumatologische Schwerpunktpraxis
Tal 6
80331 München
Prof. Dr. med. Andreas Krause
Immanuel-Diakonie-Group
Königstr. 63
14109 Berlin

Virale Arthritiden

Allgemeines

Definition und Basisinformation
ArthralgienArthritisvirale und Arthritiden sind gut bekannte und häufig vorkommende Begleiterscheinungen bei viralen Infekten, nicht selten assoziiert mit Allgemeinsymptomen, Fieber und Hautausschlägen. Zu den am häufigsten arthritogenen Viren zählen Parvovirus B19, Hepatitis B (HBV), Hepatitis C (HCV), das Rötelnvirus, die Alphaviren und das Humane Immundefizienzvirus (HIV). Gelenkbeschwerden werden seltener auch in Zusammenhang mit anderen Virusinfektionen wie z.B. Mumps, Enteroviren und Herpesviren beobachtet (› Tab. I.3.3-1).
Pathophysiologie
Der Pathomechanismus der meisten virusassoziierten Arthritiden ist noch unzureichend bekannt. Es werden verschiedene Mechanismen diskutiert, abhängig von unterschiedlichen Wirtsfaktoren (Alter, Geschlecht, genetische Disposition und Immunantwort) und unterschiedlichen Viren.
Die direkte Virusinfektion synovialer Zellen kann zu entzündlichen Reaktionen über lytische Effekte, Immunkomplexbildung oder Induktion proinflammatorischer Zytokine führen. Dieses arthrotropische Verhalten wird für das Röteln-, das Rötelnimpf-, das Parvovirus und die Enterovirae diskutiert, wenngleich eine Virusisolation aus Synovia nur selten gelingt.
Virale Partikel können als Antigenkomponenten der Immunkomplexbildung bei der humoralen Immunantwort auf Virusinfekte dienen. Eine Immunkomplexablagerung in Gelenken und in der Haut kann somit zu Arthralgien, Arthritis und Exanthem führen. Dieser Mechanismus ist für die Hepatits-B- und -C-Infektion (häufig über die Bildung von Kryoglobulinen), die Alphaviren und das Parvovirus B19 dokumentiert.
Ein alternativer Mechanismus könnte in der Induktion von Autoimmunreaktionen über „molekulares Mimikry“, „Bystander-Aktivierung“ oder „Epitope-Spreading“ liegen (26).
Viren können persistierende Infektionen herbeiführen, indem die befallenen Wirtszellen stoffwechselaktiv bleiben und virale Antigene auf der Zelloberfläche präsentieren. Diese Antigene werden als Ziel einer Immunantwort erkannt und führen zu einer chronischen Entzündungsreaktion. Dieser Mechanismus konnte bisher für menschliches synoviales Gewebe noch nicht gezeigt werden, ist aber bei der Lentivirus-Infektion im Tiermodell nachgewiesen worden.
Klinisches Bild
Virale Arthritiden präsentieren sich meistens mit einer symmetrischen polyartikulären Arthritis, können eine frühe rheumatoide Arthritis (RA) imitieren, zeigen keinen destruierenden Verlauf und heilen i.d.R. nach einigen Wochen ohne spezifische immunsuppressive Therapie folgenlos aus. Meistens treten die muskuloskelettalen Beschwerden während der Prodromalphase oder zu Beginn der Infektion auf, häufig begleitet von Fieber und/oder einem Exanthem. Die Arthralgien und Arthritiden zeigen i.d.R. keinen rezidivierenden, protrahierten oder chronischen Verlauf, mit Ausnahme des Rötelnvirus, des Parvovirus, des HIV und besonders der bei Reiserückkehrern zu beachtenden Alphaviren.
Diagnostik
Die Diagnose einer virusassoziierten Arthritis ist nicht immer einfach zu stellen. Es gibt keinen für eine virale Arthritis pathognomonischen Befund. Viele Symptome sind unspezifisch und können bei den unterschiedlichsten Erkrankungen auftreten. Die Arthritis kann bereits vor den typischen Zeichen einer Virusinfektion bestehen (z.B. vor dem Ikterus bei Hepatitis, vor der Speicheldrüsenschwellung bei Mumps usw.). Bei einigen Patienten führt die Anamnese (z.B. Impfanamnese), ein typisches Exanthem wie bei Röteln oder Parvovirus oder ein typischer Untersuchungsbefund (Speicheldrüsenschwellung bei Mumps) zur Diagnose. Der Beweis einer Virusinfektion (z.B. Virusisolation, serologischer Nachweis einer akuten Infektion) ist trotz des klinischen Verdachts nicht immer einfach zu führen. Die zwei wichtigsten Komponenten der Diagnosesicherung sind serologische Untersuchungen und der Virusnachweis bzw. die Identifikation viraler Nukleinsäuren mittels PCR.
Serologische Untersuchungen
Zum Nachweis einer viralen Arthritis werden in erster Linie serologische Untersuchungen mittels Immunoassay durchgeführt. Eine Blutanalyse sollte sofort und nach 2–3 Wochen erfolgen. Der Nachweis einer IgM-Erhöhung gefolgt vom Auftreten entsprechender IgG-Antikörper bestätigt die virale Genese. Ein signifikanter (mehr als das Vierfache) Anstieg der IgG-Antikörper lässt ebenso eine kurz zurückliegende Infektion oder eine Re-Infektion vermuten. Eine weitere Möglichkeit ist der direkte Nachweis virusspezifischer Nukleinsäure im Serum mittels PCR.
Virusnachweis im Gelenk
Einen eindeutigen Beweis für die virale Genese einer Arthritis liefert der direkte Nachweis des Virus im Gelenk (Gelenkflüssigkeit oder Synovia). Virusisolationen aus Gelenkflüssigkeit oder Synoviazellen sind bisher für Röteln-, Parvo-, Entero- und Herpesviren in Einzelfällen gelungen. Nur wenige Viren führen zu einer direkten Infektion synovialer Zellen, so dass eine Virusisolation selten gelingt. In ausgewählten Fällen kann auch eine PCR aus Gelenkflüssigkeit oder Synovia hilfreich sein. Sie eignet sich aber keinesfalls als Screeningmethode, insbesondere wegen des hohen Prozentsatzes positiver Ergebnisse in Kontrollkollektiven z.B. mit Arthrose (nachgewiesen für Parvovirus B19).
Synoviaanalyse
Eine Analyse der Synovialflüssigkeit zeigt häufig unspezifische Veränderungen wie normale bis deutlich erhöhte Leukozytenzahlen. Eine mikrobiologische Untersuchung zur Abgrenzung gegenüber einer septischen Arthritis sollte immer erfolgen.
Eine mögliche virale Genese der Arthritis sollte bei einer symmetrischen Polyarthritis mit einer Symptomdauer von weniger als 6 Wochen in Erwägung gezogen werden. Neben einer sorgfältigen Anamnese und klinischen Untersuchung sollte an Labordiagnostik erfolgen: BSG, CRP, Blutbild, Differenzialblutbild, Leberwerte, CK, RF, CCP-Antikörper und ANA. Bei weiter unklarer Ätiologie der Arthritis werden serologische Untersuchungen für Hepatitis B und C, Parvovirus B19 und EBV empfohlen.

Parvovirus B19

Parvovirus B19Parvovirus B19 ist ein Einzelstrang-DNA-Virus ohne Virushülle. Das Spektrum klinischer Symptome umfasst im Kindesalter das Erythema infectiosum (Ringelröteln). Bei intrauteriner Infektion kann es zu einem Hydrops fetalis kommen, bei Patienten mit einer hämatologischen Grunderkrankung zu transienten aplastischen Krisen, einer „pure red cell aplasie“ oder auch einer chronischen Anämie als Ausdruck einer chronischen Infektion (7). 1985 wurde erstmals eine Assoziation zwischen einer Parvovirus-B19-Infektion und einer Arthritis beschrieben (16).
Gelenkschmerzen und ArthritisParvovirus B19Arthritis stellen das häufigste klinische Symptom einer Infektion im Erwachsenenalter dar (60% der infizierten Frauen, 30% der infizierten Männer). Im Kindesalter ist eine Gelenkbeteiligung mit etwa 8% deutlich seltener. Hautveränderungen wiederum sind bei Erwachsenen selten und häufig uncharakteristisch. Die Gelenksymptome manifestieren sich im Erwachsenenalter häufig als akute symmetrische nicht-erosive Polyarthritis vor allem der Metakarpophalangealgelenke (MCP) und PIP-Gelenke (Interphalangealgelenke). Auch große Gelenke können betroffen sein. Bei Kindern ist eine asymmetrische Oligoarthritis mit Beteiligung der Kniegelenke häufiger.
Es wird vermutet, dass die Arthritis eine immunvermittelte Genese hat, da sie mit dem Auftreten zirkulierender Antikörper im Serum zusammenfällt. Die Gelenksymptomatik kann über Wochen bis Monate bestehen, Rezidive sind berichtet. Sie wird nicht chronisch und zeigt einen selbstlimitierenden Verlauf (25). Bei mehrwöchigem Verlauf erfüllen etwa 50% der Patienten formal die ACR-Klassifikationskriterien für eine rheumatoide Arthritis (RA; 13). Erschwerend in der Abgrenzung gegenüber der RA oder dem Lupus erythematodes kommt hinzu, dass bei einer Parvovirus-B19-Infektion nicht selten Autoantikörper induziert werden, z.B. Rheumafaktoren, ANA und Anti-DNS-Antikörper. Parvovirus-B19-DNS wurde bei nachgewiesener Infektion mit Polyarthritis, aber auch bei verschiedenen anderen Erkrankungen wie RA (19), Arthrosen oder posttraumatisch in der Synovialis nachgewiesen. Die These, dass Parvovirus B19 bei der Initiierung und Chronifizierung der RA maßgeblich beteiligt ist, konnte allerdings nicht belegt werden.
Die Diagnostik einer akuten Parvovirus-B19-Infektion beim immunkompetenten Patienten erfolgt über den Nachweis spezifischer IgM- und IgG-Antikörper. Ein isolierter IgG-Nachweis spricht für eine länger zurückliegende Infektion, wobei der Durchseuchungsgrad der Bevölkerung in Deutschland bei etwa 50% liegt. Ein Parvovirus-DNS-Nachweis mittels PCR ist bei immunsupprimierten Patienten, die keine adäquate Antikörperantwort entwickeln können, bei Verdacht auf eine chronisch aktive Infektion notwendig (8).
In der Therapie werden symptomatisch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt.

Hepatitis B

Das Hepatitis-B-VirusHepatitis-B-Virus (HBV) ist ein doppelsträngiges DNS-Virus, dessen Genom in ein Kapsid, dem Hepatitis-B-Core-Protein, verpackt und von einer Virushülle umgeben ist. Die Übertragung erfolgt parenteral, die Inkubationszeit beträgt 34–120 Tage.
In der präikterischen Prodromalphase leiden die Patienten an Fieber, Myalgien, Abgeschlagenheit, Übelkeit und Erbrechen. In dieser Phase besteht bereits eine ausgeprägte Virämie. Auch die Arthritis tritt in der Prodromalphase akut, häufig mit einem urtikariellen oder makulopapulösen Exanthem auf. Das GelenkbefallsmusterHepatitis-B-VirusArthritis ist polyartikulär symmetrisch, oft migratorisch, wobei Hände und Knie am häufigsten betroffen sind (1). Mit Beginn des Ikterus bildet sich die Arthritis zurück. Die Arthritis ist selbstlimitierend, nicht destruierend. Es handelt sich hierbei um eine Immunkomplex-vermittelte Arthritis. Die Immunkomplexe enthalten HBsAG, Antikörper und Komplement. Die Arthritis tritt bei 10–25% der Patienten auf.
Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch den serologischen Nachweis von HBsAG, HBeAG und Anti-HBc. Der Nachweis von HBV-DNS mittels PCR zeigt die Virusreplikation/Viruslast an. Rheumafaktoren sind häufig nachweisbar. Bei Patienten mit chronisch aktiver Hepatitis B kann es zu rezidivierenden Arthritiden kommen (14).
Die Therapie ist symptomatisch mit NSAR unter engmaschiger Kontrolle der Leberwerte.

Hepatitis C

Das Hepatitis-C-VirusHepatitis-C-Virus (HCV) ist ein RNA-Virus, die Übertragung erfolgt parenteral, vor allem durch i.v. Drogenabusus, früher durch Bluttransfusionen. Die meisten HCV-infizierten Patienten (55–85%) entwickeln eine chronische Hepatitis (11). Eine Arthritis tritt bei 2–20% der HCV infizierten Patienten auf.
Gelenksymptome könnenHepatitis-C-VirusArthritis in verschiedenen Formen auftreten. In zwei Dritteln der Fälle manifestiert sich eine symmetrische Polyarthritis, bei einem Drittel eine Oligoarthritis (21). Es gibt Arthritiden im direkten Zusammenhang mit dem HCV (HCV-assoziierte Arthritis), in Assoziation zu einer HCV-induzierten gemischten Kryoglobulinämie mit leukozytoklastischer kutaner Vaskulitis, Glomerulonephritis, Polyneuropathie und anderen vaskulitischen Manifestationen (6), koexistent ohne direkten Zusammenhang mit dem HCV und eine autoimmune Arthritis, durch eine antivirale Therapie mit Interferon-α induziert (26). Viele HCV-Patienten leiden außerdem an einem Fibromyalgiesyndrom mit Fatigue und einem Sicca-Syndrom. Etwa 50% der Patienten mit HCV-induzierter Arthritis erfüllen die ACR-Kriterien für eine RA, insbesondere wegen des Befallsmusters und des häufig positiven Rheumafaktors. Anti-CCP-Antikörper sind nicht nachweisbar (3).
Die Diagnostik der HCV-Infektion erfolgt mittels HCV-Antikörpernachweis. Da Antikörper häufig erst nach Wochen positiv werden, sollte bei klinischem Verdacht, auch bei negativem Antikörperbefund, eine HCV-RNA-Bestimmung erfolgen. Bei den chronischen Verläufen der HCV-Infektion dominiert das vaskulitische Syndrom der gemischten Kryoglobulinämie (palpable Purpura, Neuropathie, Glomerulonephritis). Man geht davon aus, dass durch die Ablagerung von Immunkomplexen in Gefäßwänden ein immunpathologischer Prozess in Gang gesetzt wird (20). Diese Patienten klagen hauptsächlich über intermittierende Polyarthralgien, in etwa 10% über nicht-erosive Arthritiden.

Rötelnvirus

Das RötelnvirusRötelnvirus ist ein RNA-Virus, das von einer Kapsel umgeben ist. Die Röteln sind hoch ansteckend und werden über nasopharyngeales Sekret übertragen. Das typische Exanthem entwickelt sich 14–21 Tage nach der Infektion und ist meist mit Fieber, Krankheitsgefühl und zervikookzipitalen und retroaurikulären Lymphknotenschwellungen verbunden. ArthralgienRötelnArthritis und Arthritiden treten typischerweise bei etwa 30% vor allem der infizierten erwachsenen Frauen etwa 1 Woche vor Ausbruch des Exanthems auf. Die symmetrische oder migratorische Polyarthritis dauert einige Tage bis Wochen an. In sehr seltenen Fällen werden Gelenksymptome mit bis zu 1 Jahr Dauer beschrieben.
Die Diagnose wird durch den Nachweis spezifischer Röteln-IgM-Antikörper oder eine IgG-Antikörper-Serokonversion erhärtet. Beide Antikörper sind meist schon zu Beginn der Arthritis nachweisbar (14). Rötelnimpfungen können mit Postvakzinationssyndromen, etwa 2 Wochen nach der Impfung beginnend, einhergehen. Es wird postuliert, dass die Rötelnarthritis durch eine direkte Infektion synovialer Zellen zur Arthritis führt (Rötelnvirus konnte aus Synovialgewebe gezüchtet werden). Als zweiter möglicher Pathomechanismus wird die Immunkomplexablagerung diskutiert.

Humanes Immundefizienzvirus Typ 1 (HIV)

Die akute InfektionHIV-Infektion mit dem HIV Typ 1 ähnelt vom klinischen Bild her einer akuten Mononukleose, einhergehend mit grippalen Beschwerden, Myalgien und Arthralgien. Bei der chronischen HIV-Erkrankung unterscheidet man zwischen Arthralgien und Arthritiden, die in einem direkten Zusammenhang mit der Virusinfektion stehen, die HIV-assoziierten Arthritiden, und rheumatischen Syndromen und Erkrankungen, die bei HIV-Erkrankung gehäuft gefunden werden oder sich erstmals manifestieren.
Bei der HIV-assoziierten Arthritis HIV-InfektionArthritisArthritisHIV-assoziiertehandelt es sich um eine asymmetrische nicht-erosive Oligoarthritis mit Bevorzugung der unteren Extremitäten, die i.d.R. nach 2–6 Wochen spontan ausheilt (2). Im Unterschied zur reaktiven Arthritis finden sich keine Enthesitiden oder mukokutanen Manifestationen. Selten kommt es zu einer symmetrischen Polyarthritis. Eine Sonderform stellt das „painful articular syndromepainful articular syndrome“ dar, gekennzeichnet durch hoch schmerzhafte Arthralgien der Knie- und Sprunggelenke mit einer Dauer von Stunden bis zu wenigen Tagen (18).
Neben der HIV-assoziierten Arthritis stehen Erstmanifestationen rheumatischer Erkrankungen aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden im Vordergrund: die reaktive Arthritis, hauptsächlich bei HIV-positiven homosexuellen Männern mit Urethritis, Augenentzündungen und mukokutanen Veränderungen assoziiert (24), die Arthritis psoriatica (15) und undifferenzierte Spondyloarthritiden.
Nach Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) wurde erstmals 2000 das Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) beschrieben (5). Es bezeichnet ungewöhnlich stark inflammatorisch verlaufende opportunistische Infektionen oder das Neuauftreten von Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus like syndrome, Guillain-Barré-Syndrom, Morbus Basedow), erklärt durch eine überschießende Immunreaktion gegen mikrobielle Antigene oder Autoantigene bei rascher Rekonstitution des Immunsystems.
Septische Arthritiden, Morbus-Sjögren-artige und Lupus like syndrome, inflammatorische Myopathien oder Vaskulitiden werden ebenfalls beschrieben.
Die Labordiagnostik bei HIV-Verdacht erfolgt als Screening durch einen Enzyme-Immunoassay (EIA), gefolgt durch einen Bestätigungstest (Western- und Immunoblot).

Alphaviren

In der FolgeAlphaviren zunehmender Fernreisen kommen Infektionen mit von Stechmücken übertragenen Alphaviren, die im Wesentlichen in tropischen Regionen endemisch sind, zunehmend in das Bewusstsein europäischer Tropenmediziner und – bei assoziierten Beschwerden am Bewegungsapparat – der Rheumatologen.
Alphaviren sind RNA-Viren. Am besten wurde das Ross-River-VirusRoss-River-Virus untersucht, das in Australien, Ostindonesien und den benachbarten pazifischen Inseln pro Jahr etwa 9000 Individuen infiziert. Die klinische Symptomatik der Alphavirus-Erkrankungen wird typischerweise bestimmt durch Fieber, grippale Symptome, ein Exanthem und eine Polyarthritis. Die Symptome können aber auch milde und flüchtig auftreten. Die Diagnose erfordert den Nachweis spezifischer IgM-Antikörper mittels ELISA und/oder den Nachweis von Virus-RNA mittels PCR (in Deutschland nur in wenigen auf Tropenkrankheiten spezialisierten Instituten möglich).
Das Ross-River-Virus (RRV) ist in Ross-River-VirusAustralien, Papua-Neuguinea, Neuseeland, Ostindonesien und einigen pazifischen Inseln endemisch und wird durch Mückenstiche übertragen. Die Erkrankungen treten sporadisch oder in kleinen lokalen Epidemien auf. Eng verwandt mit dem RRV ist das Barmah-Forest-VirusBarmah-Forest-Virus. 70–90% der Infektionen verlaufen milde mit nur wenigen Symptomen, 10–30% entwickeln eine akute Erkrankung mit Exanthem, Allgemeinsymptomen und rheumatischen Symptomen. Diese zeigen ein breites Spektrum von Arthralgien, Myalgien, Steifigkeit über gelenknahe Schwellungen und Tenosynovitiden bis hin zur meist die unteren Extremitäten betreffenden Arthritis (14). Die Beschwerden dauern bis zu einigen Wochen an, Arthralgien teilweise auch länger. Therapeutisch kommen NSAR zum Einsatz.
Das Chikungunya-VirusChikungunya-Virus führt in Afrika und Asien regelmäßig zu relevanten Epidemien (4, 17, 22). Nahezu alle infizierten Patienten entwickeln eine Polyarthritis, die in zwei Krankheitsschüben verläuft. In den ersten 10 Tagen kommt es neben Fieber zu symmetrischen Polyarthritiden der Hände und Füße, periartikulären Ödemen und Rückenschmerzen. Im Labor finden sich CK- und Leberwerterhöhungen, oft eine Leuko- und Thrombozytopenie. Die zweite Krankheitsphase ist charakterisiert durch persistierende Tenosynovitiden und Arthritiden der PIP. Die Gelenkbeschwerden können bis zu 6 Monate bestehen. Die Therapie erfolgt mit NSAR, in Einzelfällen mit Steroiden.
Ebenfalls in Afrika finden sich die O‘nyong-nyong-VirenO‘nyong-nyong-Viren („Knochenbrecher“) und das Igbo-ora-VirusIgbo-ora-Virus („die Erkrankung, die unsere Flügel bricht“; 10). Bei einer Infektion finden sich akut auftretende hoch schmerzhafte Polyarthritiden, Fieber und ein Exanthem.
Virale Arthritiden bei einer Infektion mit dem Sindbis-Virus Sindbis-Virushaben für Nordeuropa, evtl. auch für Deutschland eine Bedeutung. In Finnland, wo etwa 2% der Bevölkerung Antikörper gegen Sindbis-Viren aufweisen, kommt es etwa alle 7 Jahre zu einer epidemischen Ausbreitung einer rheumatischen Erkrankung genannt Pogosta, in Schweden als Ockelbo bekannt. Die Erkrankung beginnt mit Allgemeinsymptomen, erhöhten Temperaturen und einem makulopapulösem Exanthem, gefolgt von einer bis zu mehreren Monaten anhaltenden schmerzhaften Polyarthritis. Sindbis-Viren wurden jetzt auch in Deutschland entdeckt und zwar in Baden-Württemberg in drei Mückenarten. Erkrankungen sind bisher nicht beschrieben (9).

Zikavirus (ZKV)

Von Aedes-Stechmücken wird auch das ZikavirusZikavirus übertragen (Stiche vor allem tagsüber). Es ist dem Dengue-Virus verwandt und gehört zu den Flaviviren. Der Erreger wurde 1947 bei einem Affen aus dem Zika-Wald in Uganda identifiziert. Die ersten Ausbrüche wurden in Südostasien, Afrika und den pazifischen Inseln lokalisiert. Ab 2015 wurde ein pandemischer Ausbruch zunächst in Brasilien und später in Süd- und Mittelamerika festgestellt. Auch die karibischen Inseln und Florida sind betroffen (23). Neben der Übertragung durch den Vektor Stechmücke ist auch die sexuelle Transmission möglich. Die Infektion von Schwangeren führt zu einer bis zu 20-fach erhöhten Inzidenz von fetalen Mikrozephalien. Nach dem Stich beträgt die Inkubationszeit 3–14 Tage.
Der klinische Verlauf der ZKV-Infektion ist sonst eher blande. 60–80% der Infektionen verlaufen sogar asymptomatisch. Falls es zu einem akuten fieberhaften Beginn mit Arthralgien, makulopapulösem Exanthem, Myalgien, Ödemen von Extremitäten und einer nicht eitrigen Konjunktivitis kommt, kann die Klinik bis zu einer Woche andauern. Als neurologische Komplikationen sind eine Meningoenzephalitis, Myelitis, Enzephalopathie und das Guillain-Barré-Syndrom beschrieben. Die Infektion verläuft selten tödlich und bedingt wahrscheinlich eine lebenslange Immunität.

Andere Viren

Neben den oben aufgeführten Viren, die häufig rheumatische Symptome auslösen, gibt es eine Reihe weiterer Viren, die seltener mit Arthritiden assoziiert sind: Adeno- und Coxsackieviren (Pleuritis, Myokarditis, Myalgien, Exanthem, Polyarthritis), Varicella- (Mon- oder Oligoarthritis), Mumpsviren (migratorische Polyarthritis kleiner und großer Gelenke), EBV (Polyarthralgien, Myalgien, selten Gonarthritis), CMV (Polyarthritis vor allem bei immunsupprimierten Patienten) und humanes T-Zell-lymphotropes Virus Typ 1 (HTLV-1; 9, 12).
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Werner-Johannes Mayet
Geschäftsführender leitender Arzt
Zentrum für Innere Medizin
Nordwest-Krankenhaus Sanderbusch
Am Gut Sanderbusch 1
26452 Sande
Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann
Direktorin Klinik Innere Medizin IV
HELIOS Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Str. 100
65199 Wiesbaden

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Dr. med. Heidi Bauer
Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Innere Medizin IV, Rheumatologie
Ludwig-Erhard-Str. 100
65199 Wiesbaden
Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann
Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Innere Medizin IV, Rheumatologie
Ludwig-Erhard-Str. 100
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