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BG03-9783437228780.10001-8

10.1016/BG03-9783437228780.10001-8

G03-9783437228780

Abb. G.3-1

Klinische Differenzierung der verschiedenen Krankheitsbilder einer Harnwegsinfektion

Komplizierende Faktoren, die den Infektionsverlauf einer Harnwegsinfektion beeinflussen (9)Detrusor-Sphinkter-DyssynergieDetrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Tab. G.3-1
Anatomische Veränderungen Sonstige Veränderungen
Angeborene Veränderungen, z.B.
  • Ureterabgangsstenose

  • Obstruktiver refluxiver Megaureter

  • Harnblasendivertikel

  • Harnröhrenklappen

  • Phimose

Erworbene anatomische Veränderungen, z.B.
  • Nierensteine

  • Harnleitersteine

  • Harnleiterstrikturen

  • Harnleitertumoren

  • Prostatavergrößerung

  • Urethrastriktur

  • Schwangerschaft

  • Operative Veränderungen

  • Veränderungen durch Strahlentherapie

Funktionelle Veränderungen, z.B.
  • Niereninsuffizienz

  • Harntransportstörungen

  • Entleerungsstörungen der Harnblase

  • Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

  • Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Störungen der Immunität, z.B.
  • Diabetes mellitus

  • Leberinsuffizienz

  • HIV-Erkrankungen

  • Intraoperative, postoperative Immundysregulation

Fremdkörper, z.B.
  • Nephrostomie

  • Harnleiterschienen

  • Harnblasenkatheter

Diagnostische Wertigkeit verschiedener Grenzwerte einer BakteriurieBakteriurieGrenzwerte, diagnostische Wertigkeit bei einer klinischen Symptomatik einer Harnwegsinfektion (L5, 9)

Tab. G.3-2
Urin Keimzahl Bewertung Vorhersagewert
Positiv Negativ
Mittelstrahlurin < 103/ml In der Regel keine Infektion 0,88 0,94
103–104/ml Harnwegsinfektion bei entsprechender Klinik möglich 0,92 0,82
≥ 104/ml Harnwegsinfektion wahrscheinlich 0,98 0,65
Einmalkatheterurin ≥ 104/ml Hinweis auf Harnwegsinfektion
Blasenpunktionsurin Jede Keimzahl Hinweis auf Infektion

Untersuchungsschritte zur Abklärung einer Harnwegsinfektion

Tab. G.3-3
Untersuchungsschritt Untersuchung/Erfassung
Anamnese Frühere InfektionenDauer der InfektionAntibiotikaanamneseErfassung der Symptome
Klinischer Befund Physikalische Untersuchung
Labor CRP, Leukozyten, BSGα2-GlobulinKreatinin, GFRHarnstoffNatrium, KaliumBlutzuckerspiegelUrinstatusUrinkultur
Bildgebende Diagnostik UltraschallAbdomenübersichtUrogrammCT, MRTDMSA-Scan

Empfehlungen zur Antibiotikatherapie bei einer unteren Harnwegsinfektion (Zystitis) bei nicht schwangeren Frauen

Tab. G.3-4
Substanz Dosierung Dauer (Tage)
Mittel der Wahl
Fosfomycin-Trometamol 3000 mg Einmaldosis 1
Nitrofurantoin 3–4 × 50–100 mg/d 5–7
Nitrofurantoin RT 2 × 100 mg/d 5
Nitroxolin 3 × 250 mg/d 5
Pivmecillinam 3 × 400 mg/d 6
Alternativen (falls Mittel der Wahl nicht möglich)
Cefpodoximproxetil 2 × 100 mg/d 3
Ciprofloxacin 1 × 250 mg/d 3
Levofloxacin 1 × 250 mg/d 3
Norfloxacin 1 × 4000 mg/d 3
Ofloxacin 2 × 200 mg/d 3
Trimethoprim-Sulfamethoxazol 2 × 160/800 mg/d 3
Trimethoprim 2 × 200 mg/d 5

Empfehlungen zur Therapie bei einer oberen Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) bei Patienten mit normaler Nierenfunktion (L1, L3)

Tab. G.3-5
Diagnose Häufige Erreger Therapieempfehlung Tagesdosis Therapiedauer (parenteral und oral) EG; EvS
Akute unkomplizierte Pyelonephritis E. coliProteus mirabilisKlebsiella pneumoniaeEnterobacteriaceaeS. saprophyticus (selten) Ciprofloxacin1 2 × 0,4 g (2 × 0,5 g oral) 5–7–10 Tage A; Ib
Levofloxacin1 1 × 0,75 g A; Ib
Cefotaxim 3 × 2 g A; IV
Ceftriaxon 1 × 1–2 g A; Ib
Ceftazidim 3 × 2 g A; Ib
Cefepim 2 × 1–2 g B; III
Ceftolozan/ Tazobactam 3 × 1,5 g A; Ib
Amoxicillin/ Clavulansäure 3 × 1,5 g C: IV
Piperacillin/ Tazobactam 3 × 2,5–4,5 g A; Ib
Gentamicin 1 × 5 mg/kg B; III
Infektionen
  • Kompliziert

  • Nosokomial

  • Katheter-assoziiert

E. coliKlebsiella spp.Proteus spp.Enterobacter spp.Andere EnterobacteriaceaeP. aeruginosaEnterokokkenStaphylokokken Ciprofloxacin1 2 × 0,4 g (2 × 0,5 g oral) Bis 3–5 Tage nach Entfieberung bzw. Beseitigung des komplizierenden Faktors A; 1b
Levofloxacin1 1 × 0,75 g A; 1b
Cefotaxim 3 × 2 g A; IV
Ceftriaxon 1 × 1–2 g A; Ib
Ceftazidim 3 × 2 g A; Ib
Cefepim 2 × 1–2 g B; III
Ceftolozan/ Tazobactam 3 × 1,5g A; Ib
Amoxicillin/ Clavulansäure 3 × 1,5 g C; IV
Piperacillin/ Tazobactam 3 × 2,5–4,5 g A; Ib
Ertapenem 1 × 1 g A; 1b
Imipenem/ Cilastatin 3–4 × 1 g A; Ib
Meropenem 3 × 1–2 g A; Ib

EG: Empfehlungsgrad; EvS: Evidenzstärke

1

Nicht in Gravidität, nur unter strenger Indikationsstellung nach Aufklärung des Patienten; falls keine Alternative verfügbar

Entscheidungen zur Therapie bei einer asymptomatischen Bakteriurie (L1, L4)

Tab. G.3-6
Nicht notwendig Möglich (von manchen Experten empfohlen) Notwendig
  • Dauerkatheter und permanente Harnableitung

  • „Gesunde“ Mädchen und Frauen

  • Ältere Männer und Frauen (auch in Heimen lebend)

  • Intermittierende Blasenkatheterisierung

  • Kinder mit vesikoureteralem Reflux

  • Neigung zu Stoffwechselentgleisungen, z.B. bei Diabetes mellitus

  • Immunsupprimierte Patienten, z.B. nach Nierentransplantation

  • Patienten mit progredienter Niereninsuffizienz

  • Nach Entfernung eines Dauerkatheters (bei Risikokonstellation)

  • Gravidität

  • Vor einer traumatisierenden Intervention am Harntrakt

Infektionen der Nieren und der Harnwege bei Erwachsenen

Reinhard Fünfstück (DGIM, Weimar)

Kurt G. Naber (AUA)

Definition und Basisinformation

HarnwegsinfekteNiereninfektionenHarnwegsinfektionen gehören mit zu den häufigsten bakteriell bedingten Erkrankungen des Menschen. Hinsichtlich der Manifestation der Erkrankung besteht eine Korrelation zum Lebensalter der betroffenen Patienten, zu ihrem Geschlecht, zu bereits vorliegenden anderen prädisponierenden Erkrankungen und zu sozioökonomischen Faktoren (6). Infektionen können zu schwerwiegenden Komplikationen im Verlauf einer Schwangerschaft, bei Diabetes mellitus, bei polyzystischer Nierendegeneration, nach einer Nierentransplantation sowie bei Vorliegen von Fehlbildungen, Obstruktionen und bei neurologischen Störungen führen. Das therapeutische Vorgehen hängt entscheidend von den klinischen Symptomen und prädisponierenden Faktoren ab. Bei Einsatz von Antibiotika können falsche Therapieentscheidungen zunehmend Resistenzen fördern, die den weiteren Einsatz von Antiinfektiva bei schweren Infektionen gefährden (14). Vor diesem Hintergrund ist die rationelle und gezielte Verordnung von Antibiotika zur Behandlung von Harnwegsinfektionen sowohl aus klinischer wie auch aus mikrobiologischer Sicht bedeutsam (L1, L2, 1).
Nach der Lokalisation der Erkrankung sind Infektionen der unteren Harnwege und des oberen Harntrakts zu unterscheiden. Klinisch ist eine Trennung zwischen einer asymptomatischen Bakteriurie und symptomatischen Krankheitsbildern (Zystitis, Pyelonephritis) geboten. Nach dem Infektionsverlauf ist zwischen einer asymptomatischen Bakteriurie einerseits und zwischen akuten, rekurrierenden und chronischen Erkrankungsverläufen andererseits zu unterscheiden (› Abb. G.3-1). Pathogenität und Virulenz der Infektionserreger einerseits sowie die Effizienz wirtsspezifischer Abwehrmechanismen andererseits prägen den klinischen Verlauf der Erkrankung.
Unkomplizierte Harnwegsinfektion
Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien feststellbar sind und keine relevanten Begleiterkrankungen (Nierenfunktionsstörung, Diabetes mellitus, Immunsuppression) vorliegen (L1).
Patientengruppen mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen sollten nach folgenden klinischen Erscheinungen unterschieden werden: ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause; ansonsten gesunde Schwangere; ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause; ansonsten gesunde jüngere Männer; ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und einer stabilen Stoffwechselsituation sowie Fälle mit stabiler Nierenfunktion in den Stadien 2 bis max. 3a (L1).
Komplizierte Harnwegsinfektion
Dazu zählen Harnwegsinfektionen bei Nachweis von relevanten funktionellen oder anatomischen Veränderungen im Harntrakt. Dies betrifft u.a. Einschränkungen der Nierenfunktion mit einer progredienten Niereninsuffizienz (ab Stadium 3), andere Begleiterkrankungen wie eine instabile Stoffwechselsituation bei Diabetes mellitus (HbA1c > 8,5%; HbA1c-IDFF > 70 mmol/mol) oder den Nachweis manifester diabetischer Spätkomplikationen (diabetische Zystopathie) sowie Infektionen bei immunsupprimierten Patienten (7). Harnwegsinfektionen nach Anlage eines Harnblasenverweilkatheters, nach einer Nephrostomie oder bei Harnleiterschienen müssen immer als komplizierte Infekte angesehen werden. Gleiches gilt für Infektionen nach urologisch-chirurgischen Eingriffen sowie für Erkrankungen, die nach einer stationären Krankenhausbehandlung innerhalb der letzten 2 Wochen auftreten. Bezüglich einer Zusammenfassung einiger komplizierender Faktoren, die den Infektionsverlauf beeinflussen können, › Tab. G.3-1.
Untere Harnwegsinfektionen (Zystitis)
Die akutenZystitis Symptome sind auf die unteren Harnwege begrenzt. Charakteristisch sind Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang (Strangurie), vermehrtes Wasserlassen (Pollakisurie) und Schmerzen oberhalb der Symphyse (2, 6, 21). Im Fragebogen des Acute Cystitis Symptome Scores (ACSS) wird zusätzlich zu den vier genannten Symptomen noch nach dem Gefühl der inkompletten Harnblasenentleerung und nach sichtbarem Blut im Urin (hämorrhagische Zystitis) gefragt (2).
Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
Als Pyelonephritisakute Symptome sind Flankenschmerzen, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und Temperaturerhöhungen ≥ 38 °C typisch. Eine akut lebensbedrohliche Urosepsis entwickelt sich meist als Folge einer komplizierten Harnwegsinfektion (14).
Rezidivierende/rekurrierende Harnwegsinfektion
Eine erneute Erkrankung innerhalb von 4–6 Wochen bzw. mindestens drei symptomatische Episoden pro Jahr bzw. zwei pro Halbjahr mit Nachweis des gleichen Krankheitserregers werden als rezidivierendes Infektionsereignis bezeichnet.
Eine rekurrierende Harnwegsinfektion ist eine Erkrankung, die im gleichen Zeitraum auftritt, aber durch einen anderen Krankheitserreger verursacht wird (7).
Asymptomatische Bakteriurie
Im UrinBakteriurieasymptomatische sind Keime anzüchtbar, ohne dass sich entsprechende klinische Symptome nachweisen lassen. Ursächlich kommt eine Besiedlung der Harnwege (Kolonisation) durch wenig virulente Mikroorganismen in Betracht (7).

Diagnostik

Bei allen Patienten, bei denen eine Harnwegsinfektion bestätigt oder ausgeschlossen werden soll, muss eine gründliche Anamnese erhoben werden. Die Symptome sind dabei korrekt zusammen mit den Befunden der Laboranalysen und der bildgebenden Diagnostik (vorrangig Ultraschalluntersuchungen) zu interpretieren. Eventuelle Risikofaktoren müssen ausgeschlossen oder nachgewiesen werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia).
Typische klinische Symptome (s.o.) sowie eine neu aufgetretene oder verstärkte Inkontinenz und Fieber sind charakteristische Befunde.
Ein fader Geruch und/oder eine Trübung des Urins sowie eine spontan auftretende Hämaturie im Zusammenhang mit einer entsprechenden Beschwerdesymptomatik sind weitere Indikatoren für eine Harnwegsinfektion. Ein auffälliger Fluor vaginalis sowie weitere Risikofaktoren wie eine Obstruktion durch Lithiasis begünstigen eine Harnwegsinfektion (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia).
Bei entsprechender Anamnese und typischen Beschwerden ist der Goldstandard für die Diagnose einer Harnwegsinfektion die Urinuntersuchung. Der Nachweis einer LeukozyturieLeukozyturie und von uropathogenen Mikroorganismen, ihre Charakterisierung und Sensibilitätstestung sind entscheidende Diagnosekriterien. Für die Urinuntersuchung ist der Mittelstrahlurin die Methode der Wahl. Am besten geeignet ist der erste Morgenurin. Im Idealfall sollten zwischen der Gewinnung der Urinprobe und der letzten Miktion mindestens 4 Stunden liegen. Urin ist vor Beginn einer antibakteriellen Therapie zu gewinnen. Eine Reinigung der Genitalregion sollte nur mit Wasser und nicht mit Seife oder Antiseptika erfolgen, da letztere die Kultivierbarkeit der Erreger beeinträchtigen (9, 18). Die Urinprobe sollte bei etwa 4 °C asserviert und so schnell wie möglich dem mikrobiologischen Labor zur Bearbeitung übergeben werden.
Bei einer eindeutigen Anamnese und typischen klinischen Zeichen kann bei einer akuten unkomplizierten Zystitis auf die Gewinnung von Mittelstrahlurin zugunsten von Spontanurin verzichtet werden (L1, L2). Mit dem validierten Fragebogen ACSS (Acute Cystitis Symptom Score) können aufgrund klinischer Kriterien die Diagnose einer unkomplizierten Zystitis mit hoher Sicherheit gestellt, der Schweregrad der Beschwerden eingeschätzt und der Verlauf beobachtet werden (L1, L2).
Der UrinstreifentestUrinstreifentest gehört zu den häufigsten diagnostischen Hilfsmitteln. Zum Nachweis einer Leukozyturie oder für die Nitrit-ReaktionNitrit-Reaktion, Bakteriurie als Indikator einer Bakteriurie sind Teststreifen gut geeignet (L5). Allerdings gibt es verschiedene Faktoren, die die Teststreifenergebnisse verfälschen können (Vitamin C, Urobilinogen, Formaldehyd, Borsäure, Proteinurie, Glukosurie). Der Nitrit-Test fällt bei 92% der gramnegativen und nur bei 20% der grampositiven Erreger positiv aus. Ein sicheres Testergebnis ist meist erst nach einer Verweilzeit der Bakterien in der Blase von mehr als 4 Stunden zu erwarten (9, 18). Keimzahlen ab 104 KBE/ml gelten bei akuter Pyelonephritis der Frau und im Mittelstrahlurin bei Männern bereits als signifikante Bakteriurie (9). Zur diagnostischen Wertigkeit verschiedener Grenzwerte einer Bakteriurie bei einer klinisch symptomatischen Harnwegsinfektion › Tab. G.3-2.
Eine asymptomatische Bakteriurie liegt bei fehlender klinischer Symptomatik dann vor, wenn im Mittelstrahlurin im Abstand von 24 Stunden zweimal eine Bakteriurie von ≥ 105 KBE/ml mit der gleichen Art von Mikroorganismen gefunden wurde.
Die quantitative Urinkultur mit Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsprüfung ist bei komplizierten und rezidivierenden Harnwegsinfektionen eine unentbehrliche Voraussetzung für jede gezielte Therapiemaßnahme (L1, L2).
Zur Einschätzung des Schweregrads einer Entzündungsreaktion und zur Bewertung einer eventuellen Nierenfunktionsstörung sollten insbesondere bei einer komplizierten Harnwegsinfektion weiterführende Untersuchungen veranlasst werden. Dies betrifft die Analyse des Blutbilds, des C-reaktiven Proteins (CRP) und die Erfassung der Blutsenkungsreaktion (BSG; 1. Stunde). Im Rahmen einer nephrologischen Diagnostik sind Bestimmungen des Kreatinins und eventuell des Harnstoffs im Serum sowie die der glomerulären Filtrationsrate (GFR) sinnvoll. Andere Untersuchungen wie die Bestimmung des Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1), des Uromodulins, des Tamm-Horsefall-Proteins (THP) oder der N-Acetyl-beta-D-Glucosamindase (NAG) sind aus pathogenetischen Gesichtspunkten interessant. Weitere klinische Studien müssen klären, welche diagnostische Relevanz diese Parameter im klinischen Alltag besitzen und ob damit auch eine bessere Risikoabschätzung für septische Krankheitsverläufe möglich wird.
Die Sonographie der Nieren und Harnwege sollte als primäres bildgebendes Verfahren zur Abklärung komplizierender Faktoren eingesetzt werden. Eine radiologische Abdomenübersichtsaufnahme ist bei Verdacht auf eine Steinbildung und zum Nachweis einer emphysematösen Pyelonephritis indiziert. Zur Abklärung spezieller Fragestellungen sollte über die Durchführung eines Computertomogramms (CT), einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder einer Nierensequenzszintigraphie entschieden werden.
Eine routinemäßige Zystoskopie bei ansonsten gesunden Frauen ist auch bei Verdacht auf eine rezidivierende Harnwegsinfektion nicht indiziert (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIb). Untersuchungsschritte zur Abklärung einer Harnwegsinfektion › Tab. G.3-3.
Erregerspektrum/Erregerempfindlichkeit
Häufigster Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen ist Escherichia coli (75–86%). Weiterhin bedeutsam sind Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae oder andere Klebsiella spp. und Staphylococcus saprophyticus, die jeweils etwa 5% des Erregerspektrums ausmachen (15). Andere Erreger sind selten. Enterokokken werden am häufigsten bei Mischinfektionen gefunden.
Bakterien müssen über spezifische Pathogenitätseigenschaften verfügen, um eine klinisch manifeste Erkrankung auslösen zu können (4).
Die Erregerempfindlichkeit gegenüber den verfügbaren antimikrobiellen Chemotherapeutika ist sehr unterschiedlich. Die Untersuchungen der ARESC-Study ergaben bei Frauen mit einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion folgende Empfindlichkeit der Infektionserreger gegenüber Antibiotika: Mecillinam 97,5%, Fosfomycin-Trometamol 97,9%, Ciprofloxacin 95,4%, Cefuroxim 91,3%, Amoxicillin/Clavulansäure 87,0%, Nitrofurantoin 92,5%, Co-trimoxazol 73,9%, Ampicillin 56,2% (15). Andere Analysen wie das ECO-sens-Project und die jährlichen Untersuchungen zur Resistenzentwicklung gegenüber Antibiotika durch die Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. lassen die gleiche Tendenz erkennen (11, 12, 14). Bei Patienten mit komplizierten Harnwegsinfektionen ist die Resistenzrate von E. coli gegenüber den meisten Antibiotika deutlich höher. Da diese Erkenntnisse nachhaltig antimikrobielle Therapiestrategien beeinflussen, ist die bakteriologische Urindiagnostik wichtig. Die Indikation für eine Urinkultur sollte deshalb abhängig vom klinischen Befund, der aktuellen Risikokonstellation und in Kenntnis der lokalen Resistenzanalysen getroffen werden.

Therapie

Untere Harnwegsinfektionen
Unkomplizierte Zystitisuntere Harnwegsinfektionen verursachen keine gravierenden Komplikationen (Evidenzstärke IIc). Bei einer akuten unkomplizierten ZystitisZystitis liegt die Spontanheilungsrate bei 30–50% (5).
Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen ist eine routinemäßige Urinkultur vor Therapiebeginn nicht erforderlich. Eine Heilung der Infektion ist innerhalb weniger Tage sehr wahrscheinlich. Unter einer antimikrobiellen Therapie klingen die Beschwerden aber nicht nur rascher ab, sondern es erfolgt auch eine weitestgehende Erregerelimination. Durch eine antibiotische Kurzzeitbehandlung, meist über 1–3 Tage, ist eine effektive Infektsanierung möglich. Dies gewährleistet eine gute Medikamentenadhärenz und Patienten-Compliance, reduziert Nebenwirkungen und begrenzt den Selektionsdruck für resistente Erreger. Zu den Therapieoptionen in Anlehnung an das Behandlungsschema der S3-Leitlinie „Harnwegsinfektion“ › Tab. G.3-4 (L1).
Für die empirische Therapie bei jüngeren Männern werden die gleichen Antibiotika wie für Frauen empfohlen. Allerdings ist wegen fehlender Studien Fosfomycin-Trometamol (Einmaltherapie) nicht für Harnwegsinfekte bei Männern zugelassen; geeignet sind Pivmecillinam, Nitroxolin und bei Beachtung des Risikoprofils Nitrofurantoin (14, 17). Therapieempfehlungen wie der Einsatz von Ibuprofen bei unkomplizierten Harnwegsinfekten sind interessant (8). Allerdings bedürfen diese Untersuchungen noch einer Überprüfung durch weitere klinische Studien. Eine prospektiv-randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie, bei der ein Phytotherapeutikum (BNO 1045) mit der Fosfomycin-Einmaltherapie verglichen wurde, ergab eine Nichtunterlegenheit des Phytotherapeutikums (95%-Konfidenzintervall, 15%) bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Der Einsatz eines zusätzlichen Antibiotikums bis zu 1 Monat nach Therapiebeginn betrug 16,5% bei Einsatz des Phytotherapeutikum und 10,2% bei Fosfomycin als Einmaltherapie (22). Bei Patientinnen mit leichten/mittelgradigen Beschwerden kann deshalb entsprechend der S3-Leitlinie auch die alleinige symptomatische Therapie als Alternative zur antibiotischen Behandlung erwogen werden. Eine partizipative Entscheidungsfindung mit den Patienten ist notwendig (L1).
Obere Harnwegsinfektionen
Bei einer PyelonephritisPyelonephritisTherapie ist eine Behandlung so früh wie möglich zu beginnen. Eine akute bakterielle Infektion kann zu einer tubulo-interstitiellen Schädigung führen, die eine Störung der Nierenfunktion zur Folge haben kann sowie eine Chronizität der Erkrankung oder Abszedierungen begünstigt. Bei der akuten unkomplizierten oberen Harnwegsinfektion soll eine wirksame Antibiotikatherapie so früh wie möglich zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ic).
Vor Beginn jeder Therapie muss eine Urinkultur angelegt werden, um ggf. die Therapie so rasch wie möglich dem mikrobiologischen Befund anpassen zu können (7).
Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind folgende Kriterien zu berücksichtigen:
  • Individuelles Risiko des Patienten

  • Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit (basierend auf Kenntnissen von Vorbefunden)

  • Effektivität der antimikrobiellen Substanz hinsichtlich des mikrobiologischen Untersuchungsergebnisses und Dosierung des Antibiotikums in Abhängigkeit von der Nieren- und Leberfunktion

  • Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Risiko für evtl. Kollateralschäden)

  • Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation bei dem betroffenen Patienten und Folgen für die Umgebung.

Mögliche unerwünschte Effekte einer antibiotischen Therapie sind die Selektion multiresistenter Erreger und z.B. das Auftreten einer Clostridium-difficile-assoziierten Kolitis (21). Besonders bei einer empirischen Therapieentscheidung müssen anamnestische Erkenntnisse über das Erregerspektrum und verfügbare Informationen zu Resistenzentwicklungen bei der Auswahl eines Antibiotikums berücksichtigt werden.
Bei Ausschluss von Risikokonstellationen (progrediente Niereninsuffizienz, instabile Stoffwechselsituation bei Diabetes mellitus, Obstruktionen) kann eine obere Harnwegsinfektion mit einem oralen Antibiotikum behandelt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib). Bei schweren Infektionen mit systemischen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufinstabilität, insbesondere bei klinisch manifesten Risikofaktoren, sollte die Therapie initial mit hohen Dosen parenteraler Antibiotika begonnen und nach Besserung der Symptomatik auf eine orale Verordnung gewechselt werden (Empfehlungsgrad B; Evidenzstärke Ib).
Bei einer akuten Pyelonephritis ist eine empirische Therapie mit Fluorchinolonen oder Cephalosporinen der Gruppen 2 und 3 vertretbar. Aminopenicilline und Co-trimoxazol sollten wegen der hohen Resistenzraten dafür nicht eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib). Komplizierte obere Harnwegsinfektionen sind häufig Ursache einer Urosepsis. Die Letalität der Erkrankung liegt jedoch deutlich unter der anderer Sepsisentitäten (L2). Die Antibiotikaauswahl erfolgt empirisch nach vorheriger Abnahme von Urin- und Blutkulturen. Die Dosierung des Antibiotikums sollte generell hoch sein und muss dessen spezifische pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften berücksichtigen. Nach Entfieberung und Beseitigung komplizierender Faktoren sollten die Therapiemaßnahmen mindestens noch für 5 Tage fortgeführt werden (14). Zu den Behandlungsempfehlungen nach der S3-Leitlinie „Harnwegsinfektion“ und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie „Parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen“ › Tab. G.3-5.
Asymptomatische Bakteriurie
Bei einer asymptomatischen BakteriurieBakteriurieasymptomatische ist der Urogenitaltrakt durch wenige oder avirulente Bakterienstämme kolonisiert. Es besteht ein geringes Risiko, dass sich aus einer asymptomatischen Bakteriurie eine akute, klinisch symptomatische Entzündung entwickelt. Eine Behandlung sollte nur in der Gravidität, nach einer Organtransplantation, bei einer progredienten Niereninsuffizienz, bei einer dekompensierten Stoffwechselsituation im Rahmen eines Diabetes mellitus (Evidenzstärke IV) sowie vor traumatisierenden Eingriffen am Urogenitaltrakt erfolgen (L1, L2). Zum Entscheidungsweg zur Therapie mit Bezug auf die klinische Situation › Tab. G.3-6.
Rezidivierende/rekurrierende Harnwegsinfektionen
Bei wiederholten, innerhalb von 4–6 Wochen auftretenden Infektionsereignissen sollte eine mangelnde Compliance gegenüber den empfohlenen Therapiemaßnahmen, das Auftreten resistenter Erreger oder der Einfluss bisher nicht erkannter Risikofaktoren in Erwägung gezogen werden. Derartige Situationen begünstigen akute Infektionen oder chronische Krankheitsverläufe. In diesen Fällen sind vor der nächsten Therapieentscheidung eine differenzierte klinische Untersuchung des Betroffenen und eine Urinuntersuchung mit einer mikrobiologischen Analyse angezeigt (20).
Da sich im Verlauf einer antimikrobiellen Behandlung häufig Änderungen der Sensitivität durch Induktion von Resistenzmechanismen ergeben, ist bei rezidivierenden/rekurrierenden Infektionsereignissen eine differenzierte Urinuntersuchung, v.a. eine Urinkultur und die Analyse hinsichtlich atypischer Infektionserreger (Pilze, Anaerobier, Viren), notwendig (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa).
Die Beeinflussung rezidivierender/rekurrierender Harnwegsinfektionen ist oftmals ein schwerwiegendes Problem, da der Krankheitsverlauf durch vielfältige Situationen beeinflusst werden kann (3, 19).
Re-Infektionsprophylaxe bei rekurrierenden/rezidivierenden Harnwegsinfekten
Eine Re-Infektionsprophylaxe sollte erst nach der Eradikation einer akuten Infektion beginnen und erst nach kritischer Prüfung evtl. prädisponierender Faktoren erfolgen. Die Dauer der Behandlung ist von der Risikokonstellation abhängig; sie kann mehrere Monate betragen (1).
Zur antibiotischen Therapie rezidivierender Harnwegsinfektionen eignen sich drei unterschiedliche Ansätze:
  • Niedrig dosierte Dauergabe eines Antibiotikum (evtl. für die Dauer von 6 Monaten)

  • Selbstmedikation des Patienten nach ärztlicher Beratung bei Kenntnis prädisponierender Einflüsse und in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik

  • Postkoitale Einmaleinnahme eines Antibiotikums bei prädisponierten Frauen.

Die größten Erfahrungen hinsichtlich einer Re-Infektionsprophylaxe bestehen mit der antibiotischen Langzeitmedikation. Der Erfolg aller Therapiemaßnahmen hängt davon ab, wie effektiv die pathogenen Keime aus dem vaginalen oder fäkalen Reservoir beseitigt werden (3, 20). Die Auswahl der geeigneten Antibiotika richtet sich nach dem Ergebnis der mikrobiologischen Analyse. Für eine Dauerprophylaxe kommen Nitrofurantoin (50 mg/d), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (40/200 mg 1-mal täglich oder 3-mal pro Woche), Fosfomycin (3 g alle 10 Tage), Cephalexin (125 mg/d), Ciprofloxacin (125 mg/d) oder Nitroxolin (1 × 250 mg/d) in Betracht. Aufgrund der guten Sensibilitätssituation eignen sich für die Langzeitprophylaxe besonders Nitrofurantoin und Nitroxolin (3, 17). Alle Substanzen sollten vor der Nachtruhe eingenommen werden.
Da aber bei jeder antibiotischen Langzeitprophylaxe die Gefahr der Resistenzentwicklung bedacht werden muss, empfehlen die Leitlinien der AWMF und der Europäischen Gesellschaft für Urologie zunächst eine nicht-antibiotische Prophylaxe (L1, L2).
Mit unterschiedlichen Erfolgsraten kommen folgende Maßnahmen in Betracht:
  • Die vaginale Applikation von Laktobazillen und Östrogenen kann bei postmenopausalen Frauen die lokalen Abwehrverhältnisse stabilisieren (20). Eine systemische Applikation von Östrogenen ist nicht wirksam (16).

  • Der Einsatz von Cranberry-Produkten wird kontrovers beurteilt (10). Es gibt keine standardisierten Produkte im Sinne des Medizinproduktegesetzes und keine klinisch relevanten Dosierungsempfehlungen. Im Alltag werden beim Einsatz von Cranberry-Präparaten viele Therapieabbrüche beobachtet. Als Gründe werden der bittere Geschmack und die Kosten der auf dem Markt befindlichen Präparate angegeben.

  • Durch L-Methionin und D-Mannose sind eine Beeinflussung des Wachstumsverhaltens uropathogener Keime und eine Reduktion deren Adhäsion an Uroepithelzellen zu erzielen.

  • Konzepte einer Immunoprophylaxe (UroVaxom®, StroVac®) basieren auf einer Stimulation körpereigener Immunmechanismen (13).

  • Die Instillation apathogener E.-coli-Stämme in die Harnblase kann evtl. zu einer dauerhaften Infektsanierung führen. Diese Methode wurde bisher nur in Studien angewendet. Der breite therapeutische Nutzen dieser Methode ist gegenwärtig noch nicht zu beurteilen.

Chronische Harnwegsinfektionen
Im Einzelfall ist es sehr wichtig, zu unterscheiden, ob eine akute symptomatische Episode einer rekurrierenden bzw. rezidivierenden Harnwegsinfektion oder tatsächlich eine chronische (andauernde) Infektion vorliegt, da die Behandlungsstrategien unterschiedlich sind. Chronische Infektereignisse sind immer auch komplizierte Harnwegsinfektionen, deren Sanierung nur dann möglich ist, wenn die zugrunde liegenden komplizierenden Faktoren wirksam korrigiert oder eliminiert werden können. Wichtige prädisponierende Faktoren, die chronische Infektionsverläufe begünstigen, sind:
  • Beeinträchtigungen der Organfunktion infolge des Alterungsprozesses und verschiedener Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz)

  • Urologische Komplikationen (Restharnbildung, Inkontinenz, Dauerkatheter, andere Harnableitungen)

  • Neurologische Komplikationen (Demenz, Erkrankung der Wirbelsäule, Morbus Parkinson, Apoplexie-Syndrom)

  • Alterationen des Immunsystems (Störungen der humoralen/zellulären Immunität, Funktion der Granulozyten)

  • Lokale Faktoren (Störungen der Mikroflora, Entzündungen u.a.)

Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten bakteriell bedingten Erkrankungen. Sie treten sporadisch akut, rezidivierend oder chronisch auf. Aufgrund der klinischen Symptome werden Infektionen der unteren und oberen Harnwege unterschieden. Bei strukturellen und funktionellen Veränderungen im Harntrakt, in der Schwangerschaft, bei Diabetes mellitus, bei chronischer Niereninsuffizienz sowie nach einer Nierentransplantation können schwerwiegende Komplikationen auftreten. Für Diagnostik- und Therapieentscheidungen sind diese Faktoren zu beachten. Harnwegsinfektionen werden v.a. durch gramnegative Erreger, v.a. uropathogene E. coli, verursacht, die über entsprechende Virulenzfaktoren verfügen. Die Resistenzzunahme gegenüber vielen Antibiotika erschwert empirische Therapieentscheidungen. Aus diesem Grund sollte häufiger eine Urinkultur zur individuellen Therapiekontrolle, aber auch zur Kenntnis der lokalen Resistenzverhältnisse durchgeführt werden. Asymptomatische Bakteriurien sind vorrangig als Kolonisationen der Harnwege durch potenziell pathogene Keime zu betrachten und sollten nur während der Schwangerschaft, nach einer Organtransplantation und vor traumatisierenden Eingriffen im Harntrakt behandelt werden. Rezidivierende und chronische Infektionsverläufe werden v.a. durch wirtspezifische Faktoren begünstigt. Um Rezidive zu verhindern, werden Antibiotika in reduzierter Dosis, aber auch nicht-antibiotische Strategien mit unterschiedlichen Erfolgsraten eingesetzt. Die Sanierung chronischer (andauernder) Harnwegsinfektionen ist nur möglich, wenn die zugrunde liegenden komplizierenden Faktoren deutlich verbessert oder eliminiert werden können.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Reinhard Fünfstück
Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar
Henry-van-de-Velde-Str. 2
99425 Weimar
Prof. Dr. med. Dr h.c. Kurt G. Naber
Karl-Bickleder-Str. 44 C
94315 Straubing

Leitlinien

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