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B978-3-437-22859-9.50013-0

10.1016/B978-3-437-22859-9.50013-0

978-3-437-22859-9

Einteilung der Kardiomyopathien

Tabelle D.13-1
Kardiomyopathien Sekundäre Herzmuskelerkrankungen
  • Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

  • Hypertrophische Kardiomyopathien (HCM)

    • mit Obstruktion (HOCM)

    • ohne Obstruktion (HNCM)

  • Restriktive Kardiomyopathie

  • Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM)

  • Nicht klassifizierbare Kardiomyopathien

    • z.B. Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

    • „Non-Compaction”-Kardiomyopathie

  • Ischämische Herzmuskelerkrankung

  • Valvuläre Herzmuskelerkrankung

  • Hypertensive Herzerkrankung

  • Inflammatorische Herzerkrankung (Myokarditis)

  • Metabolische Herzmuskelerkrankungen, z.B. Glykogenosen

  • Herzmuskelerkrankungen bei Systemerkrankungen, z.B. Kollagenosen, Sarkoidose

  • Neuromuskuläre Erkrankungen; z.B. Morbus Duchenne, myotone Dystrophie, Morbus Friedreich, Lentiginose

  • Toxische Herzmuskelerkrankungen, z.B. Alkohol, Anthra-zykline

  • Peripartum-Kardiomyopathie

  • Herzmuskelerkrankungen bei hormonellen Erkrankungen, z.B. Hyperthyreose, Phäochromozytom, Akromegalie

  • Herzmuskelerkrankungen bei Mangelerkrankungen, z.B. Vitamin-B1-Mangel, Selenmangel, Carnitinmangel

  • Mitochondriale Herzmuskelerkrankungen, z.B. Kearns-Sayre-Syndrom

  • Infiltrative Herzmuskelerkrankungen, z.B. bei Leukämie, Metastasen, Morbus Refsum

  • Physikalisch bedingte Herzmuskelerkrankungen, z.B. Röntgenstrahlen, elektrischer Strom, Trauma

Kardiomyopathien

ChristophStellbrink(DGK), Bielefeld

ThorstenLawrenz(DGK), Bielefeld

HorstKuhn(DGK), Planegg

Kardiomyopathien sind primär vom Herzmuskel selbst ausgehende Erkrankungen. Daher müssen sie von den sekundär bedingten, im Rahmen systemischer Erkrankungen auftretenden Herzmuskelerkrankungen (z.B. myokardiale Speicherkrankheit bei Plasmozytom, kardiale Manifestation des hypereosinophilen Syndroms) unterschieden werden. Vor Kurzem wurde eine neue Klassifikation der Kardiomyopathien vorgeschlagen, die sog. MOGE(S)-Klassifikation (2). Diese soll den verschiedenen phänotypischen Formen (M = morphofunktional), Organ-beteiligungen (O), z.B. bei Speichererkrankungen, assoziierten Gendefekten (G), der Ätiologie (E = etiology) und dem Herzinsuffizienzstadium (S) Rechnung tragen. Allerdings hat sich die MOGE(S)-Klassifikation in der klinischen Routine noch nicht fest etabliert. Daher soll an dieser Stelle noch die bisher gültige Klassifikation verwendet werden. Danach kann man prinzipiell vier Formen der Kardiomyopathien unterscheiden, wobei es auch einige Formen gibt, die in keine der Kategorien eingeordnet werden können (Tab. D.13-1).

Dilatative Kardiomyopathie

Definition und Basisinformation

Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist die häufigste Form der Kardiomyopathie (ca. 60% aller Kardiomyopathien). Die Inzidenz wird mit fünf bis acht Fällen pro 100.000 Einwohner angegeben. Sie ist durch eine Dilatation und Kontraktionsstörung des linken, häufig auch des rechten Ventrikels charakterisiert.
Eine ausschließliche Erkrankung des rechten Ventrikels kommt bei DCM nicht vor. Eine familiäre Häufung wird bei mehr als 20% der Patienten beobachtet. In den meisten Fällen liegt eine autosomal-dominante Vererbung mit variabler Penetranz vor, aber auch Fälle mit autosomal-rezessivem oder X-chromosomalem Erbgang sind beschrieben (18). Ursächlich können Mutationen von Sarkomerproteinen, z.B. der sog. Z-Scheibe, des Zytoskeletts, der Mitochondrien und der Kernmembran sein. Es wurden auch Mutationen der Gene von Sarkomerproteinen beschrieben, die identisch mit denen bei hypertrophischer Kardiomyopathie sind. Daneben werden bestimmte Genotypen, z.B. der DD-Genotyp für das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE), als Risikomarker für die spätere Entwicklung einer DCM angesehen.
Neben genetischen Ursachen werden vor allem direkte zytotoxische Agenzien (z.B. Alkohol), Autoimmunprozesse und virale Myokarditiden bzw. inapparente Virusinfektionen mit konsekutiven autoimmunologischen Veränderungen als ursächlich für eine DCM angeschuldigt. Obwohl schwere Verlaufsformen einer akuten Myokarditis in eine DCM münden können, ist weiterhin umstritten, ob ein relevanter Anteil dilatativer Kardiomyopathien durch eine virale Myokarditis verursacht wird.

Symptomatik und klinisches Bild

Eine spezifische Symptomatik der DCM gibt es nicht. Betroffene Patienten können trotz bestehender linksventrikulärer Dilatation lange asymptomatisch bleiben. Prinzipiell können alle Altersgruppen betroffen sein, meistens tritt die Erkrankung aber im mittleren Lebensalter auf. Männer sind etwas häufiger betroffen. Häufigste Beschwerden sind Belastungsdyspnoe und Leistungsmangel, sehr selten Synkopen. Etwa 15% der Patienten geben als Krankheitsbeginn Symptome eines viralen Infekts mit verzögerter Rekonvaleszenz an. Allerdings bestehen bei vielen Patienten bei genauerer Anamnese schon vorher Symptome einer Dyspnoe oder einer Leistungseinschränkung geringeren Grades. Auch liegen nicht selten schon vorher Veränderungen im EKG oder eine Herzvergrößerung im Röntgenbild vor, falls solche Befunde zugänglich sind. Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz sind erst bei fortgeschrittenem Verlauf vorhanden und als prognostisch ungünstig zu werten.
Auch bei der körperlichen Untersuchung gibt es keine spezifischen Symptome. Der Puls ist oft tachykard, die Pulsamplitude als Zeichen des geringen Auswurfvolumens gering. Bei fortgeschrittenem linksventrikulärem Versagen findet sich manchmal ein Pulsus alternans. Auch findet sich häufiger eine Cheyne-Stokes-Atmung. Eine Jugularvenenstauung findet sich nur bei Rechtsherzinsuffizienz, also in späteren Stadien, wie auch eine Hepatomegalie oder periphere Ödeme. Bei der Auskultation können ein 3. und 4. Herzton vorhanden sein, bei Vorliegen einer funktionellen Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz ein systolisches Herzgeräusch.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Einen spezifischen Labortest für die DCM gibt es nicht. Die Bestimmung der Schilddrüsenwerte (Hypo-/Hyperthyreose) und des Eisenstatus (Hämochromatose) kann sinnvoll sein. Eine CPK-Erhöhung im Serum weist auf eine neuromuskuläre Erkrankung hin, falls diese nicht bereits durch die klinische Symptomatik auffällt. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz ist die Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin wegen der häufig begleitenden Niereninsuffizienz sinnvoll. Das Brain Natriuretic Peptide (BNP) kann sowohl zur Diagnose einer Herzinsuffizienz als auch zur Verlaufskontrolle bestimmt werden (Empfehlungsgrad B).
Das EKG zeigt häufig eine Sinustachykardie, wenn bereits eine Herzinsuffizienz vorliegt. Ebenso finden sich oft ventrikuläre Leitungsstörungen, meist als Linksschenkelblock, der manchmal auch schon vor Beginn der linksventrikulären Funktionsstörung nachweisbar ist. Unspezifische Kammerendteilveränderungen und ventrikuläre Herzrhythmusstörungen sind häufig, AV-Blockierungen selten. In Langzeit-EKG-Registrierungen sind nicht anhaltende, ventrikuläre Arrhythmien bei ca. 50% der Patienten nachweisbar. Auch Vorhofflimmern findet sich, in Abhängigkeit vom Stadium der Herzinsuffizienz, gehäuft. In seltenen Fällen kann ein dauerhaft tachykard übergeleitetes Vorhofflimmern sogar ursächlich für eine linksventrikuläre Funktionsstörung im Sinne einer Tachykardiomyopathie sein. In diesen Fällen kann eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion durch Kontrolle der Kammerfrequenz erreicht werden.
Die Echokardiographie ist heute die wichtigste Untersuchungsmethode, um die Diagnose einer DCM zu stellen. Sie dient zur Erfassung der linksventrikulären Dilatation, der Quantifizierung der systolischen Dysfunktion sowie der myokardialen Wanddicke und kann andere Ursachen einer Herzinsuffi-zienz ausschließen. Daneben kann eine begleitende, funktionelle Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz beurteilt werden.
Eine Herzkatheteruntersuchung ist nur notwendig bei Verdacht auf Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) oder beim seltenen Verdacht auf eine Systemerkrankung (z.B. Hämochromatose, Sarkoidose), wenn eine Biopsie sinnvoll sein kann. In den meisten Fällen erfolgt eine gleichzeitige Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung, da eine pulmonale Druckerhöhung bei DCM häufig ist. Auch kann gleichzeitig eine Dextrokardiographie zur Beurteilung der Pumpfunktion der rechten Herzkammer erfolgen.
Die kardiale Kernspintomographie kann zusätzlich hilfreich sein, um das Ausmaß der linksventrikulären Dilatation und Dysfunktion zu quantifizieren. Außerdem kann anhand des sog. Late Enhancement eine Abgrenzung zur ischämischen Kardiomyopathie erfolgen (12).
Differenzialdiagnostisch ist die DCM im Sinne einer Kontraktionsstörung, nicht also eines myokardbioptischen Befunds, in erster Linie von der KHK, von toxischen Schädigungen des Herzens (in erster Linie durch Alkohol, aber auch z.B. durch Anthrazykline) und seltenen Formen wie z.B. der Tachykardiomyopathie (s.o.) oder der postpartalen Kardiomyopathie zu unterscheiden. Myokardiale Speicherkrankheiten lassen sich echokardiographisch durch das dabei praktisch immer verdickte Myokard ausschließen. Plötzliche Blutdruckentgleisungen weisen auf ein Phäochromozytom hin. Die Myokarditis ist mittels klinischer Kriterien auszuschließen (akuter Beginn, entzündliches Krankheitsbild bei fehlender kardialer Vorschädigung). Serologische, v.a. virologische, und/oder myokardbioptische Untersuchungen gehören nicht zur Routine- bzw. Ausschlussdiagnostik bei DCM. Die Abgrenzung der DCM und deren Zuordnung zur Myokarditis und zu verwandten Erkrankungen, z.B. postmyokarditische Herzmuskelerkrankung, virale Herzerkrankung, Borderline-Myokarditis, persistierende oder chronische Myokarditis, bezieht sich in der Regel auf myokardbioptische Veränderungen (5). Die Bedeutung des Biopsiebefunds einer Myokarditis für die tatsächliche Entstehung einer DCM ist jedoch nicht gesichert, da nur selten aus der Biopsie eine therapierelevante Diagnose gestellt werden kann (9). Zudem war in früheren Untersuchungen die Interobserver-Variabilität der bioptischen Befunde hoch. Ob durch eine standardisierte Beurteilung der Biopsiebefunde bzw. durch zusätzliche Methoden (z.B. PCR, In-situ-Hybridisierung) eine verbesserte Diagnostik viraler Infektionen als Ursache einer DCM erreicht werden kann, ist derzeit noch Gegenstand der Forschung. Unstrittig ist dagegen der Nutzen der Biopsie bei einer rasch progredienten Myokarditis, z.B. bei der Riesenzellmyokarditis (5; Empfehlungsgrad B).

Therapie

Eine kausale Therapie der idiopathischen DCM ist nicht bekannt. Daher orientiert sich die Therapie in erster Linie an der Symptomatik und dem Mortalitätsrisiko. In Therapiestudien sind Patienten mit DCM meist nur Teil eines Gesamtkollektivs von Herzinsuffizienzpatienten. Oft werden sie unter Gesamtbegriffen wie „nicht-ischämische Kardiomyopathie” zusammengefasst. Eingeschlossen sind hier neben Patienten mit typischer DCM auch Patienten mit Tachykardiomyopathie, alkoholbedingter Herzerkrankung sowie hypertoniebedingter Herzinsuffizienz, also Erkrankungen mit ganz unterschiedlicher Ätiologie und Prognose.
Grundzüge der Therapie stützen sich auf nicht-medikamentöse Allgemeinmaßnahmen (Empfehlungsgrad B) sowie Alkoholkarenz, körperliche Schonung, tägliche morgendliche Gewichtskontrolle im Stadium III–IV (NYHA) sowie die generellen Therapiemaßnahmen bei Herzinsuffizienz (s. Beitrag D 1). Der Nutzen einer Dauerantikoagulation ist bei DCM, wie bei der Herzinsuffizienz, gemäß den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (L1) nur bei gleichzeitigem Vorliegen von Vorhofflimmern, mechanischem Klappenersatz oder Nachweis eines intrakardialen Thrombus gesichert (Empfehlungsgrad B).
Bei permanentem tachykardem Vorhofflimmern kann eine DCM selten als Folge der Rhythmusstörung als sog. Tachykardiomyopathie entstehen. Hier ist eine konsequente Normalisierung der Herzfrequenz durch Beta-Blocker und Digitalis indiziert. In ersten Studien konnte auch ein positiver Effekt einer Katheterablation des Vorhofflimmerns in diesen Fällen gezeigt werden (8). Bei ventrikulärer Dyssynchronie (QRS ≥ 120 ms) und persistierender Symptomatik der Klassen NYHA II–IV trotz optimaler Pharmakotherapie ist eine kardiale Resynchronisationstherapie mittels biventrikulärer Stimulation sinnvoll zur Reduktion der Hospitalisierungsrate und zur Senkung der Mortalität (Empfehlungsgrad A; 19). Im experimentellen Stadium ist die Therapie mit Interferon, Wachstumshormon, Hämofiltration oder Immunadsorption. Auch eine immunsuppressive Therapie, z.B. mittels Kortikosteroiden, Cyclosporinen oder Indometacin, kann, gestützt auf mehrere randomisierte Studien mit negativem Ergebnis, nicht als Routinemaßnahme empfohlen werden.
Die Indikation zur Transplantation sollte v.a. vom klinischen Bild und vom bisherigen Krankheitsverlauf (rasche Progredienz?) sowie in Zweifelsfällen zusätzlich vom Sauerstoffverbrauch unter Belastung abhängig gemacht werden (< 10 ml/kg KG/min).
Die Indikation für die prophylaktische Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) ist bei DCM weniger gut gesichert als bei der ischämischen Herzerkrankung. In mehreren Studien, die nur Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie einschlossen, war kein signifikanter Effekt auf die Gesamtsterblichkeit nachweisbar. In der SCD-HeFT-Studie („Sudden Cardiac Death in Heart Failure”) wurde jedoch die Gesamtmortalität durch den Defibrillator bei Patienten mit Herzinsuffizienz ischämischer und nicht-ischämischer Genese um 23% gesenkt (3). In einer Metaanalyse von ICD-Studien war auch bei DCM insgesamt eine Mortalitätsreduktion nachweisbar (6). Daher wird in den Leitlinien zur ICD-Implantation (L2) bei Patienten mit DCM und Symptomen einer Herzinsuffizienz eine prophylaktische Defibrillatorimplantation als gerechtfertigt angesehen (Empfehlungsgrad B).

Nachsorge und Prognose

Auf einen progredienten Krankheitsverlauf und/oder eine erhöhte Mortalität (zunehmende Herzinsuffizienz, selten plötzlicher Herztod) weisen hin:
  • Beteiligung des rechten Ventrikels,

  • tachykardes Vorhofflimmern,

  • kurzer Krankheitsverlauf mit bereits mehrfachen kardialen Dekompensationen,

  • stark eingeschränkte Auswurffraktion des linken Ventrikels (< 30%),

  • unverändert erhöhter Alkoholkonsum,

  • nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien,

  • niedrige maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung (< 10 ml/kg KG/min).

Die jährliche Mortalität liegt je nach Risikoprofil und Krankheitsstadium im Mittel bei 10–30%. Bei Patienten mit über Jahre hämodynamisch geringer Ausprägung der DCM ist die Prognose wesentlich günstiger. Patientinnen mit peripartaler Herzmuskelerkrankung, die post partum weiterbesteht oder hier erstmals festgestellt wurde, haben ein hohes Risiko für eine Progression und sollten erneute Schwangerschaften vermeiden. Davon abzugrenzen sind solche mit vollständiger Normalisierung der linksventrikulären Diameter und der Kontraktion innerhalb von 6 Monaten nach Auftreten der peripartalen Kardiomyopathie (ca. 35–50% des Gesamtkollektivs). Hier besteht bei einer erneuten Schwangerschaft nur ein geringes Risiko für ein Wiederauftreten der Kardiomyopathie (Empfehlungsgrad B).
Bezüglich der prognostischen Beurteilung sind Patienten mit alkoholischer Herzerkrankung von Patienten mit DCM abzugrenzen (Alkoholkonsum über 10 Jahre von täglich mindestens 80 g Alkohol, in Einzelfällen aber auch deutlich geringeren Mengen und evtl. mit nur intermittierenden Alkoholexzessen). Bei vollständiger Alkoholkarenz ist bei Patienten mit alkoholbedingter Herzerkrankung eine deutlich günstigere Prognose als bei DCM-Patienten ohne positive Alkoholanamnese zu erwarten. Es kann hier zu vollständigen Remissionen kommen.
Die Nachsorge konzentriert sich auf den, wie ausgeführt, evtl. sehr unterschiedlichen Krankheitsverlauf. Patienten mit Remission oder mit nur mäßiger Dilatation und Kontraktionsstörung und stabiler Symptomatik können sich belasten und auch moderat sportlich aktiv sein; dabei ist eine Teilnahme an spezifischen Trainingsprogrammen empfehlenswert (Empfehlungsgrad A). Ein dauerhaft stabiles Krankheitsstadium ist bei diesen Patienten möglich und durch echokardiographische Verlaufskontrollen zu objektivieren. DCM-Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien, insbesondere mit rechtsventrikulärer Beteiligung der DCM und/oder hoher Herzfrequenz unter schon geringer Belastung (tachykardes Vorhofflimmern), sollten sich körperlich schonen.
Wie bei Patienten mit hypertrophischer Kardiomyopathie sollten auch Patienten mit DCM wegen der evtl. familiären Verbreitung der Erkrankung Untersuchungen der Verwandten ersten und zweiten Grades mittels EKG und Echokardiographie empfohlen werden.

Hypertrophische Kardiomyopathien

Definition und Basisinformation

Die hypertrophische oder hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist definiert durch das Vorhandensein einer vermehrten linksventrikulären Wanddicke, die nicht allein durch eine abnorme Belastung (z.B. Aortenklappenstenose oder Hypertonie) erklärt werden kann (L3). Dabei wird eine Wanddicke ≥ 15 mm, egal mit welchem bildgebenden Verfahren erhoben (s.u.), als diagnostisch angesehen. Bei Patienten mit geringerer Wanddicke (z.B. Septumdicke 13–14 mm) kann die Diagnose bei Vorliegen zusätzlicher Kriterien (z.B. positive Familienanamnese, Nachweis eines Gendefekts, EKG-Abnormalitäten, linksventrikulärer Ausflusstraktgradient) dennoch gestellt werden. HCM haben eine Prävalenz von ca. 0,02% in der Normalbevölkerung. Oft entwickelt sich der Phänotyp erst im Adoleszenten- oder frühen Erwachsenenalter. Die Wände der linken, seltener auch der rechten, Herzkammer sind oft mit septaler Betonung verdickt und die systolische Funktion ist hyperdynam. Bei ca. 25% der Patienten findet sich ein dynamischer Ausflusstraktgradient, in diesen Fällen spricht man von hypertrophisch-obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM), im Gegensatz zur nicht-obstruktiven Form (HNCM). Aus diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Gründen ist eine klare Abgrenzung zwischen HOCM und HNCM von großer Bedeutung. Von einer HOCM spricht man, wenn der intraventrikuläre dynamische Druckgradient in Ruhe oder nach Belastung bzw. Provokationsmanövern mindestens 30 mmHg beträgt (13). Die Ausflussbahnobstruktion entsteht durch eine systolische Vorwärtsbewegung der verlängerten Mitralsegel bei bereits durch das verdickte Septum verengtem Ausflusstrakt. Gleichzeitig ist eine diastolische Füllungsbehinderung typisch. Daneben können sich morphologische Abnormalitäten der Mitralklappe (Elongation der Klappensegel, Fehlinsertion der Papillarmuskeln) finden. Wesentlich seltener ist die apikale Form der HCM. Mikroskopisch finden sich bei der HCM neben der Hypertrophie oft ein „Disarray” der Myokardfasern und eine gestörte Architektur der intrazellulären Myofibrillen.
Je nach Phänotyp handelt es sich bei der HCM um eine Erkrankung des Sarkomers der Herzmuskelzelle, des myokardialen Interstitiums (gestörte Kollagensynthese), der autonomen, neurokardiogenen Regulation und der peripheren Muskulatur. Bei ca. 50–60% aller HCM-Patienten ist eine genetische Ursache mit autosomal-dominantem Erbgang feststellbar. Mutationen wurden bisher an über 20 verschiedenen Genen mit über 1000 Punktmutationen beschrieben. Die Gene kodieren v.a. Proteinkomponenten des Sarkomers mit kontraktiler, struktureller oder regulatorischer Funktion, aber auch Proteine des intrazellulären Kalzium-Handlings bzw. der Mitochondrien. Häufige Mutationen finden sich an Sarkomerproteinen wie Beta-Myosin Heavy Chain (MYH7), Myosin bindendem Protein C (MYBPC3), seltener z.B. an Troponin I und T.
Die Pathogenese ist unklar, die Muskelhypertrophie des Herzens ist regional oder diffus. Ein die HCM verursachender Gendefekt kann mit jeder, auch einer normalen Wanddicke, assoziiert sein und sich lediglich in EKG-Veränderungen manifestieren. Die unterschiedliche phänotypische Ausprägung wird dabei z.T. durch den Einfluss von Modifier-Genen erklärt, z.B. Polymorphismen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), aber auch der Sexualhormone. Diese beeinflussen z.B. das Ausmaß der linksventrikulären Hypertrophie.
Relativ häufig (20–40%) ist die HCM mit Störungen der autonomen Funktion bzw. der neurokardiogenen Regulation verbunden (z.B. fehlender oder unzureichender Blutdruck- und Frequenzanstieg unter Belastung, Reduktion bzw. fehlende Zunahme des Venentonus unter Belastung), so dass sie auch als systemische Erkrankung eingestuft werden kann. Auch die periphere Muskulatur kann im Sinne einer Myopathie erkrankt sein. Das phänotypische Bild einer HCM kann bei ca. 5–10% der Betroffenen im Rahmen verschiedener angeborener metabolischer und neuromuskulärer Erkrankungen, Chromosomenanomalien und genetischen Syndromen vorkommen wie bei Glykogenspeicherkrankheiten, Störungen des Aminosäure- (z.B. Tyrosinämie) oder Fettsäurestoffwechsels (z.B. Carnitinmangel), lysosomalen Speicherkrankheiten (z.B. Morbus Fabry), mitochondrialen Erkrankungen (z.B. Kearns-Sayre-Syndrom, Friedreich-Ataxie), kardiokutanen Syndromen (z.B. LEOPARD-Syndrom, Noonan-Syndrom, Neurofibromatose Typ I) wie auch bei der Amyloidose. In diesem Zusammenhang liegt allerdings praktisch immer das Bild einer HNCM vor.

Symptomatik und klinisches Bild

Eine spezifische Symptomatik liegt nicht vor. Führend sind Dyspnoe, pektanginöse Beschwerden und Synkopen, besonders nach Belastung. Viele Patienten sind asymptomatisch und werden erst als Angehörige von symptomatischen Patienten identifiziert. Nicht selten ist aber das erste Symptom ein plötzlicher Herztod bzw. ein Reanimationsereignis, besonders bei jungen Patienten.
Bei der körperlichen Untersuchung ist das charakteristische, z.T. erst nach Belastung nachweisbare Systolikum hinweisend. Das EKG weist bei HOCM wie bei HNCM oft die typischen gleichschenklig negativen T-Wellen, maximal ausgeprägt meist in V3 und V4, abnorme Q-Zacken und Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie auf. Bei etwa 10% der Patienten ist das Ruhe-EKG völlig oder weitgehend normal. Arrhythmien sind häufig; nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien sind in Langzeit-EKG-Registrierungen bei ca. einem Viertel der Patienten zu finden. Vorhofflimmern findet sich bei ca. 10% aller Patienten, ist häufig tachykard und wird daher aufgrund der verkürzten Füllungszeit bei bereits gestörter diastolischer Füllung hämodynamisch schlecht toleriert.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Echokardiographie ist das wichtigste diagnostische Instrument bei der HCM. Es zeigt die asymmetrische linksventrikuläre Hypertrophie mit Betonung des subaortalen oder – seltener – mittventrikulären Septums (meist > 15 mm Dicke). Bei HNCM zeigt sich zusätzlich zur subaortalen Septumverdickung meist eine typische, hypertrophiebedingte, trichterförmige Deformierung der Ventrikelkontur im apikalen Bereich. Andere Formen der HNCM zeigen eine dominierende Verdickung der Papillarmuskeln. Im Gegensatz zur HOCM kann die subaortale Septum- und Hinterwanddicke bei HNCM normal sein.
Ein weiteres charakteristisches Zeichen bei HOCM ist die systolische Vorwärtsbewegung des vorderen Mitralsegels (sog. SAM = „systolic anterior movement”); ein systolischer Septumkontakt des Mitralsegels weist auf eine ausgeprägte Obstruktion hin. Aufgrund der oft dysplastisch angelegten und zudem bei typischer HOCM immer im prästenotischen Hochdruckbereich gelegenen Mitralklappe ist eine begleitende Mitralinsuffizienz nicht selten. Auch ist der linke Vorhof wegen der Mitralinsuffizienz und der linksventrikulären Dehnbarkeitsstörung oft vergrößert. Die Höhe des dynamischen Gradienten ist starken Schwankungen unterworfen und kann z.T. durch Valsalva-Manöver verstärkt werden. Die Objektivierung der intraventrikulären Obstruktion zur Abgrenzung HOCM vs. HNCM erfolgt jedoch am besten mittels Belastungs-Dopplerechokardiographie (12). Unabhängig vom Vorhandensein eines systolischen Druckgradienten finden sich bei den meisten Patienten mit HCM echokardiographische Zeichen der diastolischen Dysfunktion. Liegt der linksventrikulären Hypertrophie eine Systemerkrankung zugrunde, finden sich unter Umständen echokardiographische Zeichen, die hinweisend auf diese sein können (z.B. eher konzentrische Hypertrophie und veränderte Myokardtextur bei Speichererkrankungen, rechtsventrikuläre Ausflusstraktobstruktion bei Noonan-Syndrom).
Eine ergänzende, transösophageale Echokardiographie (TEE) kann sinnvoll sein, v.a. um bei Vorliegen einer Mitralinsuffizienz eine intrinsische Erkrankung der Mitralklappe auszuschließen.
Eine Herzkatheteruntersuchung ist zur Diagnose einer HCM nicht erforderlich, dient aber der Abklärung einer begleitenden KHK, z.B. vor geplanter Myektomie. Außerdem kann die Septalast-Anatomie für eine mögliche transkoronare Äthanolablation der Septumhypertrophie (TASH) abgeklärt werden. In Einzelfällen kann eine invasive Messung des intraventrikulären Gradienten sinnvoll sein, um die Indikation zur TASH zu erhärten. Der wichtigste hämodynamische Befund bei HOCM ist ein dynamischer systolischer intraventrikulärer Gradient, der meist subaortal im linken Ventrikel lokalisiert ist und bei etwa 30% der Patienten mit HOCM erst nach Provokation manifest wird.
Die Kernspintomographie ist von zunehmender Bedeutung in der Diagnostik der hypertrophen Kardiomyopathien. So können lokalisierte Hypertrophien, z.B. bei ausschließlich apikalen Formen, mittels Kernspintomographie besser erfasst werden als mit der Echokardiographie. Das Ausmaß des sog. Late Enhancement in der Kernspintomographie kann zudem zur Abschätzung der kardiovaskulären Mortalität verwendet werden; trotz einiger positiver Studienergebnisse ist es aber als Marker für das Auftreten eines plötzlichen Herztods bisher noch nicht vollständig akzeptiert.
In den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (L3) wird eine genetische Beratung und Testung bei Patienten mit HCM empfohlen, sofern keine nicht genetisch bedingte Ursache offensichtlich ist, um ein Screening von Verwandten zu ermöglichen. Allerdings sind aufgrund der fehlenden robusten Daten zur Genotyp-Phänotyp-Assoziation die klinischen Konsequenzen einer genetischen Diagnose limitiert. Bisher nicht erkrankte, potenzielle Genträger sollten vor Durchführung eines Gentests über mögliche Konsequenzen (z.B. Abschluss von Lebensversicherungen, sportliche Aktivitäten etc.) informiert werden. Eine genetische Untersuchung von Angehörigen ist nur sinnvoll, wenn beim Index-Patienten ein Gendefekt gefunden wurde. Andernfalls ist eine klinische Untersuchung inkl. Echokardiographie ausreichend. Diese sollte allerdings ggf. nach einigen Jahren wiederholt werden (s.u.), da sich der Phänotyp u.U. später noch ausbilden kann.
Die Differenzialdiagnose der hypertrophischen Kardiomyopathien umfasst folgende Erkrankungen:
  • Arterielle Hypertonie: Dabei findet sich keine typische Ventrikelgeometrie im Sinne einer HCM. Die Hypertrophie ist eher konzentrisch, das Ventrikelseptum in der Regel nur mäßig verdickt.

  • Zusätzliche koronare Herzerkrankung aufgrund der EKG-Veränderungen: Ausschluss durch Koronarangiogramm.

  • Myokardiale Speicherkrankheiten (s.o.): Der Ausschluss erfolgt in der Regel durch Myokardbiopsie. Auch die kardiale Kernspintomographie kann diagnostisch wertvolle Hinweise liefern. Da eine HOCM nur sehr selten mit einer Speicherkrankheit kombiniert auftritt, ist hier eine Myokardbiopsie generell nicht indiziert. Speicherkrankheiten können sowohl systemisch mit diffusem Organbefall (z.B. Plasmozytom bei myokardialer Amyloidose) als auch als Erkrankungen mit dominierendem oder isoliertem Befall des Myokards auftreten. Eine korrekte Diagnose dieser Erkrankungen bei Patienten mit dem klinischen Bild einer HNCM hat erhebliche prognostische und therapeutische Relevanz, da bei einem Teil der myokardialen Speicherkrankheiten eine kausale Therapie (z.B. Enzymersatztherapie bei Morbus Fabry, Morbus Gaucher, Morbus Pompe/Glykogenose Typ 2 oder autologe Knochenmarktransplantation bei Amyloidose) klinisch etabliert oder in Erprobung ist.

  • Sog. Sportlerherz: Beim Sportlerherz findet sich in der Regel keine wesentliche Myokardverdickung (Ausnahme Kraftsportler), eine Septumverdickung > 15 mm kommt praktisch nicht vor. Im Fall eines subaortal normalen Septums ist bei abnormem EKG die Diagnose einer HNCM durch den Nachweis der für die HNCM typischen apikalen Trichterform des linken Ventrikels zu stellen.

  • Endokrine Erkrankungen (z.B. Phäochromozytom, Akromegalie) können das Bild einer HCM imitieren. Die linksventrikuläre Hypertrophie bildet sich aber nach Behandlung der Grunderkrankung in der Regel zurück.

  • Echokardiographisch ist die dynamische Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts von einer membranösen Subaortenstenose zu unterscheiden.

Therapie

Bei beschwerdefreien Patienten ist keine Therapie erforderlich. Als Allgemeinmaßnahmen gelten eine Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen sowie die Vermeidung von extremer, körperlicher Anstrengung, Dehydratation und Vasodilatatoren, besonders Nitraten bzw. Phosphodiesterase-Hemmern, die eine Verstärkung des intraventrikulären Gradienten hervorrufen können. Die medikamentöse Therapie bei HOCM besteht v.a. aus der Verabreichung von Beta-Rezeptorenblockern, Verapamil (einschleichend bis 3 × 160 mg/d) oder selten auch von Disopyramid (Empfehlungsgrad B).
Bei erheblicher Beschwerdesymptomatik trotz optimaler medikamentöser Therapie erfolgte bei HOCM bisher eine herzchirurgische Behandlung (septale Myektomie; Empfehlungsgrad B). Sie wird heute zunehmend durch die katheterinterventionelle Therapie mittels TASH ersetzt (Empfehlungsgrad B). Prospektive randomisierte Daten zum Vergleich von TASH und operativer Myektomie gibt es nicht. In einer Meta-Analyse mehrerer, monozentrischer Studien waren beide Verfahren vergleichbar effektiv hinsichtlich Mortalität und klinischer Verbesserung, wenngleich die postinterventionellen, intraventrikulären Gradienten nach TASH etwas höher blieben als nach der Myektomie (1). Das Auftreten atrioventrikulärer Leitungsstörungen nach der TASH verdient besondere Beachtung und erfordert eine stationäre, telemetrische Überwachung für 1 Woche (1). Hochrisikopatienten können anhand präinterventioneller Messung der intrakardialen Leitungszeiten und einfacher klinischer Parameter identifiziert werden (11). Der chirurgischen Versorgung ist immer dann der Vorzug zu geben, wenn zusätzliche Vitien korrigiert werden müssen oder gleichzeitig eine koronare Mehrgefäßerkrankung besteht. In Fällen, in denen eine TASH z.B. aufgrund einer ungünstigen Septalast-Anatomie nicht infrage kommt und auch eine chirurgische Versorgung nicht möglich ist, kann als klinisch-experimentelles, katheterinterventionelles Verfahren die endokardiale Radiofrequenzablation der Septumhypertrophie (ERASH) zum Einsatz kommen. Die Induktion einer ventrikulären Dyssynchronie durch AV-synchrone, rechtsventrikuläre Stimulation hat sich in der Dauertherapie der HOCM nicht durchsetzen können.
Zur HNCM liegen weniger Studiendaten vor (Empfehlungsgrad C). Weitere medikamentöse Therapieformen betreffen v.a. das Vorhofflimmern. Es erfordert eine Antikoagulanzienbehandlung mittels Cumarin. Eine Endokarditisprophylaxe ist nach den derzeitigen Empfehlungen (16) auch bei der HOCM generell nicht mehr notwendig (Empfehlungsgrad B).
Das Auftreten von Vorhofflimmern ist bei HCM häufig mit einer raschen Verschlechterung der Hämodynamik assoziiert. Es wird häufig tachykard übergeleitet und kann aufgrund der stark reduzierten linksventrikulären Füllung zu schweren kardialen Dekompensationen oder sogar zum plötzlichen Herztod infolge Kammerflimmerns führen. Deshalb sollte möglichst umgehend eine elektrische Konversion erfolgen. Da andere Antiarrhythmika in der Dauertherapie zumeist nicht ausreichend wirksam sind und zudem das Proarrhythmie-Risiko erhöhen, ist sowohl bei HOCM wie auch bei HNCM zur Stabilisierung des Sinusrhythmus oft eine Dauerbehandlung mit Amiodaron indiziert (Empfehlungsgrad B). Sollte eine ausreichende Unterdrückung der Rezidive nicht gelingen, ist eine maximal dosierte, frequenzkontrollierende Therapie mit Beta-Blockern oder Verapamil indiziert. Bei nicht ausreichender, medikamentöser Frequenzkontrolle kann eine His-Bündel-Ablation mit Schrittmacherimplantation erforderlich werden (Empfehlungsgrad B). Der Stellenwert der Katheterablation des Vorhofflimmerns durch Pulmonalvenenisolation oder linksatriale Substratmodifikation zur kurativen Katheterbehandlung des Vorhofflimmerns bei HOCM oder HNCM ist bislang unklar. Erste Studienergebnisse weisen darauf hin, dass die Rezidivrate höher liegt als in anderen Patientenkollektiven, die sich einer Vorhofflimmerablation unterziehen.
Aufgrund des erhöhten Embolierisikos ist bei Vorhofflimmern und HCM zudem eine Antikoagulanzienbehandlung mittels Cumarinderivaten bei allen Patienten empfehlenswert, (Empfehlungsgrad C), der sonst zur Risikostratifikation verwendete CHA2DS2-VASc-Score sollte nicht verwendet werden.

Nachsorge und Prognose

Als Risikofaktoren für das Auftreten eines plötzlichen Herztods gelten der Nachweis nicht anhaltender, ventrikulärer Tachykardien, Synkopen (v.a. nach Belastung), eine erhebliche Muskelverdickung (Septumdicke > 30 mm), eine Familienanamnese für HCM und plötzliche Todesfälle, eine frühe klinische Manifestation der Erkrankung (< 30 Jahre) und eine autonome Dysregulation (fehlender oder reduzierter Anstieg des Blutdrucks unter Belastung). Daneben sind die obstruktive Form der HCM sowie das Auftreten von Vorhofflimmern und ein vergrößerter linker Vorhof prognostisch ungünstig. Diese verschiedenen Risikomarker wurden anhand einer Kohortenstudie an 3675 Patienten zu einem Kalkulationsmodell für das Risiko eines plötzlichen Herztods zusammengefasst, dem sog. HCM-Risk-SCD-Modell (17). Dieser Score kann für die Entscheidung hilfreich sein, ab wann eine primärprophylaktische ICD-Implantation erwogen werden sollte.
Als weiterer Risikofaktor wird derzeit das Ausmaß des sog. Late Enhancement in der kardialen Kernspintomographie untersucht, das in ersten Analysen mit einer erhöhten Mortalität bei HCM assoziiert ist (4). Eine generelle Empfehlung zur prophylaktischen ICD-Implantation bei Nachweis eines ausgeprägten Late Enhancements wird jedoch aufgrund des Fehlens prospektiver Daten an größeren Patientenzahlen bisher nicht ausgesprochen (Empfehlungsgrad C).
Die Prognose von HNCM und HOCM ohne oder mit nur geringfügigen Beschwerden und ohne Risikofaktoren eines plötzlichen Herztods ist in der Regel gut (jährliche kardiale Mortalität ca. 1%), im klinisch fortgeschrittenen Krankheitsstadium jedoch ungünstig (kardiale Mortalität bis 5%/Jahr). Bei Patienten mit hohem Risiko für einen plötzlichen Herztod, die prophylaktisch einen ICD erhalten, beträgt die ICD-Interventionsrate 4%/Jahr, bei sekundär-prophylaktischer Implantation (Z.n. Reanimation) 11%/Jahr. Nach TASH-Behandlung ist die kardiale Mortalität nach inzwischen vorliegenden Studien niedrig (ca. 0,6%/Jahr; 10). Allerdings liegen – wie generell bei den hypertrophen Kardiomyopathien – bisher keine Daten randomisierter Studien zur konservativen medikamentösen Therapie bzw. zur operativen Myektomie vor (Empfehlungsgrad C).
Empfohlen wird eine ca. jährliche Kontrolle von klinischem Befund, Herzrhythmus (Langzeit-EKG) und echokardiographischem Befund (Ausmaß der linksventrikulären Hypertrophie bzw. Obstruktion inkl. Belastungs-Dopplerechokardiographie, Größe des linken Vorhofs) sowie von Blutdruck- und Frequenzverhalten im Belastungs-EKG. Bei a- oder oligosymptomatischen Patienten ohne Hinweise auf eine Progredienz können die Intervalle evtl. auch länger sein. Vor allem Kinder betroffener Patienten können noch Normalbefunde aufweisen. Daher werden Kontrollen im Abstand von 3 bis 4 Jahren zunächst etwa bis zum 25. Lebensjahr empfohlen, danach in größeren Abständen (10 Jahre), da es in seltenen Fällen auch in höherem Alter zur Erstmanifestation kommen kann. Bei Diagnose einer HCM sollten die Angehörigen ersten Grades mittels EKG und Echokardiographie gescreent werden. Da sich die Erkrankung auch später manifestieren kann, sollten Kontrolluntersuchungen alle 3 bis 5 Jahre durchgeführt werden. Bei Nachweis eines Gendefekts beim Index-Patienten werden bei Angehörigen ersten Grades ebenfalls genetische Untersuchungen empfohlen. Allerdings ist der Nachweis von sog. Hochrisikomutationen umstritten und nicht Bestandteil der Risikostratifikation, die sich daher an den o.g. klinischen Kriterien orientiert.

Restriktive Kardiomyopathie

Definition und Basisinformation

Restriktive Kardiomyopathien sind in Westeuropa selten, kommen aber in anderen Regionen der Welt häufiger vor. Pathogenetisch steht eine diastolische Funktionsstörung aufgrund einer vermehrten Steifigkeit des Herzmuskels im Vordergrund. Ursächlich kommen neben seltenen, angeborenen Formen infiltrative Myokarderkrankungen (z.B. Amyloidose) und Speichererkrankungen (z.B. Hämochromatose, Glykogenosen) infrage. Daneben kann das Krankheitsbild z.B. nach Bestrahlung, beim Karzinoid, beim hypereosinophilen Syndrom oder nach bestimmten Medikamenten (z.B. Ergotamin, Methysergid) vorkommen. Häufig liegt jedoch eine Überlappung z.B. mit einer Myokardhypertrophie oder einer systolischen Dysfunktion der Herzkammern vor. Die Endomyokardfibrose als Ursache der restriktiven Kardiomyopathie kommt besonders in Afrika, aber auch in anderen tropischen und subtropischen Regionen der Welt, vor. Neuerdings werden ätiologisch auch Genmutationen der Sarkomerproteine bzw. Desminopathien diskutiert.

Symptomatik und klinisches Bild

Auch bei den restriktiven Kardiomyopathien finden sich keine spezifischen Symptome. Im Vordergrund stehen Dyspnoe und allgemeine Schwäche. Der zentrale Venendruck ist erhöht. Es finden sich häufig Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz (periphere Ödeme, Hepatomegalie, Aszites).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Hämodynamisch findet sich typischerweise ein sog. Dip-und-Plateau-Phänomen der linksventrikulären Druckkurve in der Frühdiastole. Im Echokardiogramm sieht man häufig eine linksventrikuläre Hypertrophie. Eine vermehrte Echogenität kann auf das Vorliegen einer Speichererkrankung hinweisen. Mittels Doppler-Echokardiographie kann die diastolische Füllungsbehinderung nachgewiesen werden. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung kann auch die Durchführung einer kardialen Kernspintomographie (z.B. Hämochromatose) hilfreich sein.
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die konstriktive Perikarditis. Bei dieser finden sich häufig perikardiale Kalzifikationen, die besonders im Computertomogramm nachgewiesen werden können. Außerdem fehlt bei der konstriktiven Perikarditis die linksventrikuläre Hypertrophie.

Therapie

Eine kausale Therapie der restriktiven Kardiomyopathie ist nicht bekannt. Im Wesentlichen folgt die Therapie den Empfehlungen zur symptomatischen Therapie der Herzinsuffizienz, wobei besonders der diuretischen Therapie eine wichtige Rolle zukommt. Bei sekundären Formen steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund (s. Abschnitt D 13.2 „Diagnose und Differenzialdiagnose”).

Nachsorge und Prognose

Sofern die Grunderkrankung nicht behandelt werden kann (s.o.), ist die Prognose schlecht. Je nach klinischer Symptomatik sollten die Patienten engmaschig nachuntersucht werden. Im Vordergrund stehen die klinische Untersuchung (Zeichen der Herzinsuffizienz) und die Echokardiographie (insbesondere Kontrolle der diastolischen Funktionsparameter) und ggf. des BNP. Bei sekundären Formen ist oft eine enge Abstimmung mit den Hämatoonkologen erforderlich.

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVCM)

Definition und Basisinformation

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist pathologisch-anatomisch durch einen fibrolipomatösen Ersatz des rechtsventrikulären Myokards charakterisiert. Der regional betonte Myozytenverlust bedingt Kontraktionsstörungen, die bevorzugt den Ausflusstrakt sowie die inferobasalen (subtrikuspidalen) und apikalen Segmente des rechten Ventrikels betreffen („Dreieck der Dysplasie”). Globale rechtsventrikuläre Dysfunktionen und geringer ausgeprägte linksventrikuläre Beteiligungen (klinisch in bis zu 50%, postmortal in bis zu 100% der Fälle) sind bekannt. Fibrolipomatöse Interponate beeinträchtigen die elektrische Kopplung der Myozyten und ermöglichen die Ausbildung eines arrhythmogenen Substrats. Hieraus resultieren komplexe ventrikuläre Arrhythmien bis hin zu anhaltenden, monomorphen Kammertachykardien und plötzlichen Todesfällen bei Kammerflimmern. Eine familiäre Verbreitung findet sich bei 43% der ARVCM-Patienten. Bisher wurden acht Gene für die ARVCM identifiziert; der Erbgang ist autosomal-dominant mit inkompletter Penetranz und variabler Expressivität; daneben gibt es seltenere, rezessive Formen (Naxos-Erkrankung und Carvahal-Erkrankung mit Nachweis von Mutationen der Zytoskelettproteine Plakoglobin und Desmoplakin). Auch bei der klassischen Form der ARVCM sind erste Mutationen im Zytoskelettprotein Desmoplakin berichtet worden, so dass diskutiert wird, ob die ARVCM eine Erkrankung der desmosomalen Zellkontakte sein könnte.
Die Inzidenz erreicht bis zu 0,06% mit einem Erstmanifestationsalter zwischen 9 und 30 Jahren. Männer sind mehr als dreimal häufiger betroffen als Frauen.

Symptomatik und klinisches Bild

Große Unterschiede in Ausprägungsgrad und Lokalisation des fibrolipomatösen Myozytenersatzes erklären die Variabilität des klinischen Bilds und der Prognose sowie das breite Spektrum elektrokardiographischer, bildgebender und bioptischer Befunde. Klinische Leitsymptome sind (evtl. familiär gehäufte) Palpitationen, Synkopen, anhaltende Tachykardien, plötzliche Todesfälle (auch als Erstmanifestation der Erkrankung) sowie (in selteneren und schwereren Fällen) eine dominierende Rechtsherzinsuffizienz.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die diagnostischen Kriterien der ARVCM wurden 2010 aktualisiert (14). Danach werden die Diagnosekriterien in sechs Kategorien unterteilt:
  • 1.

    globale oder regionale Dysfunktion (nach Echokardiographie, MRT oder rechtsventrikulärer Angiographie),

  • 2.

    bioptische Kriterien,

  • 3.

    Repolarisationsstörungen (im 12-Kanal-EKG),

  • 4.

    Depolarisations- und Überleitungsstörungen (im 12-Kanal- oder signalgemittelten EKG),

  • 5.

    Arrhythmien und

  • 6.

    Familienanamnese.

Für jede Gruppe wurden Major- bzw. Minor-Kriterien definiert. Die definitive Diagnose einer ARVCM wird bei Vorliegen von zwei Major-Kriterien, einem Major-Kriterium und zwei Minor-Kriterien bzw. von vier Minor-Kriterien aus verschiedenen Gruppen gestellt; grenzwertige Befunde ergeben sich bei einem Major- und einem Minor-Kriterium bzw. drei Minor-Kriterien aus unterschiedlichen Kategorien, eine mögliche Diagnose bei einem Major-Kriterium oder zwei Minor-Kriterien aus unterschiedlichen Kategorien.
Das Ruhe-EKG ist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei symptomatischen Patienten und im Screening von asymptomatischen Wettkampfsportlern oder Familienangehörigen. Typischerweise finden sich rechtspräkordiale Erregungsausbreitungsstörungen (QRS-Dauer > 110 ms oder sog. ε-Wellen in den Ableitungen V1 bis V3) und Repolarisationsanomalien (T-Wellen-Negativitäten in Ableitungen V1 bis V2); diese EKG-Veränderungen können jedoch auch fehlen.
Der Nachweis symptomatischer Arrhythmien gelingt eher im Belastungs- und Langzeit-EKG. Die Arrhythmien treten häufig belastungsabhängig und in Form von überwiegend monomorphen ventrikulären Extrasystolen, nicht anhaltenden oder anhaltenden ventrikulären Tachykardien auf. Die Morphologie ist aufgrund des rechtsventrikulären Ursprungs linksschenkelblockartig, meist mit einer linkssuperioren Achse, wenngleich auch Tachykardien mit einer inferioren Achse vorkommen können. Eine invasive elektrophysiologische Untersuchung kann bei Hochrisikopatienten indiziert sein. Anhaltende ventrikuläre Tachykardien sind oft induzierbar. Das arrhythmogene Substrat ist ein Reentry auf dem Boden einer verzögerten intramyokardialen Erregungsausbreitung als Folge fibrolipomatöser Interponate mit beeinträchtigter elektrischer Myozytenkopplung.
Als bildgebende Verfahren kommen Echokardio-, Angio- und Kernspintomographie zum Einsatz. Obgleich der bisherige Goldstandard die rechtsventrikuläre Angiographie mit Nachweis meist regional betonter, überwiegend rechtsventrikulärer Kontraktionsstörungen war, gewinnt die Magnetresonanztomographie zunehmend an Bedeutung, da sie nicht nur Kontraktionsstörungen und Wandausdünnungen nachweist, sondern auch zwischen muskulären und lipomatösen Wandanteilen differenzieren kann. Aussagekräftig ist insbesondere die Kombination aus Kontraktionsstörung und intramuralem Fett. Die Sensitivität der Echokardiographie für die Diagnose der ARVCM ist demgegenüber geringer. In der überarbeiteten Empfehlung zu den Diagnosekriterien werden erstmalig auch Normwerte für die Messungen mit den verschiedenen, bildgebenden Methoden genannt. Obwohl die rechtsventrikuläre Biopsie in den Diagnosekategorien aufgeführt ist, kann die Diagnose häufig auch ohne Biopsie gestellt werden. Sie ist daher nur in Zweifelsfällen erforderlich und weist auch wegen der ungleichmäßigen Verteilung der lipomatösen Veränderungen nur eine moderate Sensitivität auf. In bisherigen Studien war die Myokardbiopsie bei ARVCM allerdings trotz der Veränderungen der myokardialen Textur des rechten Ventrikels nicht mit einem höheren Komplikationsrisiko assoziiert als bei anderen Indikationen.
Abzugrenzen sind die arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathien von den prognostisch günstigeren idiopathischen rechtsventrikulären Ausflusstrakttachykardien. Bei diesem Krankheitsbild finden sich ebenfalls gehäufte ventrikuläre Extrasystolen und nicht anhaltende oder (seltener) anhaltende Kammertachykardien mit Linksschenkelblock-Konfiguration (allerdings immer mit inferiorer Achse in den Extremitätenableitungen), jedoch ohne Nachweis einer rechtsventrikulären Kontraktionsstörung. Myokardbioptisch sind Fibrolipomatosen dabei nur selten nachweisbar. Weitere Differenzialdiagnosen sind die rechtsventrikuläre Beteiligung bei dilatativer Kardiomyopathie, die „Non-Compaction”-Kardiomyopathie und die KHK.

Therapie

Asymptomatische Patienten bleiben unbehandelt. Besonders junge Patienten sollten keinen Leistungs- oder Ausdauersport ausüben, da kompetitiver Sport zu einer erhöhten Rate an plötzlichen Todesfällen und möglicherweise auch einer Progression der Erkrankung führt. Es gibt keine kontrollierten Studien zur Behandlung ventrikulärer Arrhythmien bei ARVCM. Am ehesten kommen Beta-Blocker und Amiodaron zum Einsatz. Bei unzureichender Wirksamkeit und deutlicher subjektiver Beeinträchtigung besteht die Möglichkeit der Katheterablation. Bei therapierefraktären, unaufhörlichen ventrikulären Tachykardien ist die Hochfrequenzablation die Therapie der Wahl. Allerdings liegt der Ursprungsort der Kammertachykardien nicht selten epikardial. Daher sind Rezidive nach endokardialer Ablation häufig, was ein kombiniertes endo-/epikardiales Vorgehen erforderlich machen kann. Aufgrund der nicht unerheblichen Rezidivrate kommt die Katheterablation bei ARVCM zumeist als adjunktive Therapie z.B. bei zahlreichen ICD-Schocks oder zusätzlich zur medikamentösen Antiarrhythmika-Therapie zum Einsatz (21). Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für den plötzlichen Herztod (z.B. rezidivierende Synkopen und induzierbare, anhaltende Kammertachykardie, schwere rechts- und/oder linksventrikuläre Dysfunktion) oder nach Reanimationsereignis ist ein ICD indiziert (Empfehlungsgrad B; 20). Insbesondere sondenassoziierte Komplikationen der ICD-Therapie treten bei ARVCM vermehrt auf.
Herzinsuffizienzen mit überwiegend rechtskardialen Dekompensationen sind nur in sehr weit fortgeschrittenen Fällen, selten als Erstmanifestation der Erkrankung zu beobachten. Diesbezüglich gelten die für die DCM ausgesprochenen Therapieempfehlungen.

Nachsorge und Prognose

Neben Patienten nach überlebtem plötzlichem Herztod oder dokumentierten, anhaltenden Kammertachykardien sind die Mitglieder von Familien als Risikopatienten einzustufen, in denen arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathien gesichert oder in denen plötzliche Todesfälle bei unter 35-Jährigen aufgetreten sind. Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod bei ARVCM sind anhaltende/nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien, eine diffuse rechtsventrikuläre Beteiligung/Dilatation sowie eine erhebliche linksventrikuläre Beteiligung, Spätpotenziale im Signalmittelungs-EKG, rezidivierende Synkopen und induzierbare anhaltende Kammerarrhythmien bei programmierter Ventrikelstimulation.
Angesichts eines nicht selten langsam progredient fortschreitenden fibrolipomatösen Myozytenersatzes zielen jährliche Verlaufskontrollen auf die frühzeitige Erfassung eines sich entwickelnden arrhythmogenen Substrats (Synkopenanamnese, Langzeit-, Belastungs-EKG) oder einer zunehmenden rechtsventrikulären Funktionsstörung (klinische Untersuchung, Echokardiogramm, Kernspintomographie). Einen wichtigen Hinweis auf eine Progredienz kann auch das Neuauftreten von rechtspräkordialen T-Negativitäten oder QRS-Verbreiterungen im Ruhe-EKG darstellen.

Andere Herzmuskelerkrankungen

Neben den sekundären Kardiomyopathien (s. Tab. D.13-1) gibt es auch noch besondere Formen der Kardiomyopathie, die in den letzten Jahren zunehmend Beachtung gefunden haben und sich den o.g. Hauptgruppen nicht ohne Weiteres zuordnen lassen. Dies sind insbesondere die sog. Non-Compaction-Kardiomyopathie und die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie („Broken-Heart”-Syndrom).

Non-Compaction-Kardiomyopathie

Die sog. Non-Compaction-Kardiomyopathie ist eine in den letzten Jahren zunehmend beachtete, jedoch bisher noch nicht übereinstimmend und klar definierte Kardiomyopathieform (15). Sie wird vermutlich durch eine unzureichende Kompaktierung besonders des linksventrikulären Myokards während der frühen Embryogenese verursacht. Bisher wurde diese seltene Kardiomyopathie-Form diagnostisch v.a. der atypischen hypertrophischen Kardiomyopathie (konzentrisch-hypertrophischer Typ, Hypertrabekularisierung des Herzmuskels) zugeordnet. Es handelt sich um eine offenbar genetisch bedingte Störung der kardialen Morphogenese, die differenzialdiagnostisch je nach Phänotyp von einer hypertrophischen Kardiomyopathie, der dilatativen Kardiomyopathie und den myokardialen Speichererkrankungen unterschieden werden muss. Molekulargenetische Untersuchungen zeigten Überlappungen mit den Befunden bei dilatativer und hypertrophischer Kardiomyopathie.
Typisch ist eine Zweischichtung des linksventrikulären Myokards mit einer dünneren, epikardialen Schicht kompakten Myokards und einer dickeren, endokardialen Schicht hypertrabekularisierten Myokards (Verhältnis > 2:1), vorrangig in den mittleren Abschnitten der lateralen und inferioren Wand bzw. an der Apex. Die Diagnose kann mittels Echokardiographie, Kardio-MRT oder Angiographie gestellt werden. Klinisch kommt es in Subgruppen evtl. zur progredienten diastolischen und systolischen Dysfunktion, zu ventrikulären Arrhythmien sowie zu thromboembolischen Ereignissen. Die Therapie folgt im Wesentlichen den Empfehlungen für Patienten mit Herzinsuffizienz.

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

Die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (auch als Apical Ballooning-Syndrom, „Stress cardiomyopathy” und „Broken-Heart”-Syndrom bezeichnet; 7) wurde in den 1990er-Jahren als eigenständige Erkrankung von japanischen Arbeitsgruppen beschrieben und fand seither in der Literatur große Beachtung. Der Name Tako-Tsubo geht auf ein in Japan gebräuchliches Gefäß zum Fangen von Tintenfischen zurück, einen Krug mit kurzem Hals (Tako-Tsubo), an den die bei dieser Erkrankung charakteristische apikale oder auch mittventrikuläre Kontraktionsstörung des linken Ventrikels erinnert. Die Erkrankung ist seit Langem bekannt. Frühere Zuordnungen waren „Infarkt bei normalen Koronararterien” oder „akute Myokarditis”. Es handelt sich um eine akut auftretende, transiente Form der linksventrikulären Dysfunktion, die mit Enzymerhöhungen und EKG-Veränderungen wie bei einem akuten Herzinfarkt einhergeht. Allerdings sind die EKG-Veränderungen klassischerweise keinem eindeutigen Myokardwandabschnitt zuzuordnen.
Neben der häufigeren, apikalen Form sind auch Fälle mit mittventrikulären Dyskinesien beschrieben. Die Herzkranzgefäße weisen keine kritischen Stenosen auf. Herzmuskelbiopsien ergaben keinen Hinweis auf eine Entzündung. Klinisch werden die Patienten mit einem Bild wie bei einem akuten Koronarsyndrom auffällig; etwa 1–2% aller akuten Koronarsyndrome sind vermutlich durch die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie bedingt. Betroffen sind meist ältere Frauen. Oft besteht ein Zusammenhang mit emotionalen, seltener körperlichen Stresssituationen.
Die Pathophysiologie ist bisher unklar, auch wenn Koronarspasmen, Störungen der Mikrozirkulation bzw. der autonomen Innervation des Herzens postuliert wurden. Die Katecholaminspiegel im Serum sind deutlich höher als beim klassischen Infarkt. Das Auftreten bei Zwillingen weist auf eine genetische Disposition hin. Sie mag auch für das Auftreten der Tako-Tsubo-Kardiomyopathie bei der Behandlung von Karzinompatienten, dem Phäochromozytom und der HOCM verantwortlich sein. In der Akutphase sind Komplikationen wie Kammerflimmern und kardiogener Schock möglich; die Mortalität beträgt ca. 2%. Wenn diese Phase überstanden wird, ist die Prognose gut, wenngleich Rezidive möglich sind. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer kompletten Erholung der linksventrikulären Funktion Tage bis Wochen nach dem Akutereignis. Aufgrund der Seltenheit und der nicht endgültig geklärten Pathophysiologie der Erkrankung gibt es keine kausale Therapie. Daher gelten die gleichen Behandlungsempfehlungen wie beim akuten Koronarsyndrom.

Autorenadressen

Prof. Dr. Christoph Stellbrink
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Klinikum Bielefeld
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Dr. Thorsten Lawrenz
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Klinikum Bielefeld
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Prof. Dr. med. Horst Kuhn
Jörg-Tömlinger-Str. 16
82152 Planegg

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L2

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L3

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