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BI04-9783437228698.10001-8

10.1016/BI04-9783437228698.10001-8

I04-9783437228698

Aktuelle europäisch-amerikanische Konsensuskriterien zur Klassifikation des primären Sjögren-Syndroms (pSS; nach 2)

Tab. I.4.1-1
Kriterium Punkte
Unstimulierter Gesamtspeichel-Test pathologisch (≤ 0,1 ml/min) 1
Schirmer-Test pathologisch (< 5 mm in 5 Minuten) 1
Pathologischer Befund in der Lisamin-Grün- oder Fluoresceinfärbung (≥ 5 im Ocular Staining Score oder ≥ 4 im Van-Bijsterveld-Score) 1
Autoantikörpernachweis: Anti-Ro/SS-A 3
Histologie: fokale lymphozytäre Sialadenitis, Fokus-Score ≥ 1 Foci/4 mm2, 1 Fokus = 50 Lymphozyten/4 mm2 3
Die Diagnose gilt gesichert bei ≥ 4 Punkten, nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien:
  • Einschlusskriterien: Augen- und/oder Mundtrockenheit seit mindestens 3 Monaten ohne andere Erklärung (z.B. Medikamente, Infektion).

  • Ausschlusskriterien: Z.n. Bestrahlung der Kopf-/Halsregion, HIV-Infektion/AIDS, Sarkoidose, aktive Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (PCR-Replikationsrate), Amyloidose, Graft-versus-Host-Disease, IgG4-assoziierte Erkrankung.

Bedingung für die Klassifikation als pSS ist das Fehlen jeder weiteren potenziell assoziierten Erkrankung

Therapieoptionen bei Sjögren-Syndrom (mod. nach [9])

Tab. I.4.1-2
Indikation Therapie Bemerkung
Keratoconjunktivitis sicca Allgemeinmaßnahmen Luftbefeuchtung, Brillen etc.
Tränenersatzmittel Polyvidon, Hyaluronsäure, Carbomer etc.
Punctum-lacrimale-Plugs Reversibler Verschluss durch Silikon
Kortikosteroide, lokal Kurzfristig. Cave: Glaukom, Katarakt
Serumaugentropfen Z.B. 50-prozentig, individuell anzufertigen
Ciclosporin A, lokal Als 0,05-prozentige Augentropfen
Stomatitis sicca Speichelersatzmittel Z.B. Hydroxyethylzellulose, Speiseöl
Pilocarpin, oral Bis 4 × 5 mg/d, einschleichend
Rhinitis sicca Nasenöl Keine abschwellenden Nasentropfen
Tracheobronchitis sicca Bromhexin, oral Max. 3–4 × 8 bzw. 12 mg/d
Dyspareunie Östrogene, lokal Als Creme oder Gel
Parotisschwellung Kortikosteroide, oral Über ca. 2–4 Wochen, ausschleichend
Gelenkbeteiligung NSAR oder Coxibe Beachtung der Kontraindikationen
Hydroxychloroquin 2–3 mg/kg KG pro Tag1
Raynaud-Phänomen Allgemeinmaßnahmen Handschuhe, Taschenwärmer, Linsen, Sand- und Paraffinbäder
Kalziumantagonisten, Nitrate, ACE-Hemmer Unter anderem, unter Blutdruckkontrolle
Interstitielle Nephritis/ tubuläre Azidose Natriumhydrogenkarbonat 3 × 1–2 g/d
Schwere Vaskulitis bzw. Organbeteiligungen (Lungenfibrose, ZNS) Kortikosteroide Ggf. kombiniert mit Immunsuppression (hier Cyclophosphamid, in Einzelfällen Rituximab; 10, 11)
Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) Entsprechende PAH-Therapie Mit PDE5-Inhibitoren, Bosentan, Riociguan, Prostaglandinderivaten
B-Zell-Lymphom Therapieprotokolle entspechend Subentität und Stadium, z.B. R-CHOP

1

Unter adäquater laborchemischer und ophthalmologischer Kontrolle

Neue SLE-Klassifikationskriterien (EULAR-ACR-Projekt): Darstellung nach Präsentation am ACR-Kongress 2017)

Eingangskriterium: ANA ≥ 1:80 plus mindestens 10 Punkte aus den genannten Domänen

Tab. I.4.2-3
Domäne Kriterium Punkt
Nephritis Klasse III/IV 10
Klasse II/V 8
Protein > 0,5 g/d 4
SLE-spezifische Antikörper (SLE-AK) Anti-Sm-AK 6
Anti-dsDNA-AK 6
Serositis Akute Perikarditis 6
Pleura- oder Perikarderguss 5
Mukokutane Beteiligung Akuter kutaner LE 6
Subakut-kutaner oder diskoider LE 4
Orale Ulzera 2
Alopezie 2
ZNS-Beteiligung Anfälle 5
Psychose 3
Delirium 2
Arthritis1 6
Hämatologie Autoimmunhämolyse 4
Thrombozytopenie 4
Leukozytopenie 5
C3/C4 C3 und C4 niedrig 4
C3 oder C4 niedrig 3
Unerklärtes Fieber1 2
Anti-Cardiolipin- oder Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper1 2

1

Eigene Domänen mit nur einem Kriterium

Kollagenosen

Thomas Dörner (DGRh), Berlin

Christian; Tomiak (DGRh), Bad Aibling

Martin Aringer (DGRh), Dresden

Bernhard Manger (DGRh), Erlangen

Matthias Schneider (DGRh)

Sjögren-Syndrom

Definition und Basisinformation

Henrik Samuel ConradKollagenosenSjögren-Syndrom Sjögren, ein schwedischer Augenarzt (1899–1986), beschrieb in seiner deutschsprachigen Promotion (1933) die Keratoconjunctivitis sicca im Zusammenhang mit rheumatischen Beschwerden, insbesondere mit einer Assoziation zu Fingerarthralgien. Damit war erstmals neben der Leitsymptomatik der entzündlich bedingt trockenen Schleimhäute der Bezug zu extraglandulären Manifestationen bei der Erkrankung dokumentiert.
Diese wird heute auch pathogenetisch als „autoimmune Epithelitis“ Epithelitis, autoimmuneangesehen. Die Grundlage dafür ist eine Beteiligung der Epithelzellen an immunpathologischen Vorgängen durch Antigenpräsentation und Zytokinproduktion, was über die Einwanderung und Beteiligung von T- und B-Zellen zur lokalen Differenzierung von Plasmazellen mit den Konsequenzen der eingeschränkten Drüsenfunktion führt. Im Rahmen dieser Entzündung kommt es zur Produktion der charakteristischen Anti-Ro/SS-A- und Anti-La/SS-B-Autoantikörper (17).
Die glandulären Manifestationen betreffen v.a. die exokrinen Drüsen wie die Glandula lacrimalis, die großen Speicheldrüsen (Glandulae parotis, submandibularis, sublingualis) sowie die kleinen Speicheldrüsen der Mundschleimhaut. Die Drüsen der Atemwege (Trachea, Bronchien), der Haut (Schweiß- und Talgdrüsen), selten der exokrine Teil des Pankreas können ebenfalls in die entzündlichen Prozesse einbezogen sein. Histologisch finden sich Foki lymphozytärer Infiltrate, die v.a. aus CD4+-T-Lymphozyten und vereinzelten B-Zellen und benachbarten Plasmazellen bestehen. 50 Lymphozyten pro 4 mm2 werden dabei als ein Fokus definiert. Mindestens ein solcher Fokus ist für den bioptischen Nachweis des Sjögren-Syndroms gefordert. Biopsiert wird hierfür v.a. die Mundschleimhaut an der Innenseite der Unterlippe, in Sonderfällen auch die Parotiden (v.a. zum Ausschluss von NHL; 15). Die für das Sjögren-Syndrom andererseits typischen myoepithelialen Inseln finden sich nahezu ausschließlich in Biopsien der Parotis.
Extraglanduläre Manifestationen können v.a. den Bewegungsapparat (Gelenke, Muskeln), Nieren, Atemwege und Lungen, das lymphatische und hämatopoetische System sowie das zentrale und periphere Nervensystem (Sjögren-typische sensorisch-sensible Neuropathie!) betreffen. Endokrinologische Erkrankungen, v.a. der Schilddrüse im Sinne von Autoimmunthyreoitiden, finden sich häufig im Zusammenhang mit einem Sjögren-Syndrom und gelten nicht explizit als Teil der Erkrankung.
Liegt die Erkrankung ohne eine andere Grunderkrankung vor und erfüllt sie vier von sechs Kriterien der amerikanisch-europäischen Klassifikationskriterien (› Tab. I.4.1-1), spricht man vom primären Sjögren-Syndrom. Sind Trockenheitssymptome im Rahmen anderer autoimmuner Grunderkrankungen vorhanden (z.B. SLE, RA, Autoimmunhepatitis, Multiple Sklerose etc.), definiert sich ein „sekundäres Sjögren-Syndrom“. Obgleich diskutiert wird, ob die Differenzierung eines primären und sekundären Sjögren-Syndroms sinnvoll ist, beinhaltet diese Unterscheidung therapeutische Konsequenzen. In der Regel dominiert eine symptomatische Therapie der Sicca-Symptome (s.u.) beim isolierten Sjögren-Syndrom, während eine andere Autoimmunerkrankung Art und Umfang einer Immuntherapie bestimmt.

Symptomatik und klinisches Bild

Leitsymptome sind Augentrockenheit durch die Keratoconjunctivitis sicca und/oder Mundtrockenheit durch die Stomatitis sicca. Beide Symptome müssen nicht zwangsläufig simultan vorliegen. Hinzu treten oftmals eine Tracheitis und/oder Bronchitis sicca. Zudem wird seitens der Patienten oft über trockene Haut geklagt. Auch finden sich häufig Nasen- und Scheidentrockenheit.
Beschwerden hinsichtlich einer systemischen Manifestation umfassen Arthralgien, Arthritiden, Myalgien und gelegentlich Myositiden, subfebrile Temperaturen sowie eine oftmals ausgeprägte Fatigue mit Leistungsminderungen. Patienten leiden neben der Trockenheit sehr deutlich an der Fatigue-Symptomatik, häufig auch dann, wenn die Entzündungsaktivität nur moderat vorhanden ist. Die Pathogenese dieser Symptomatik ist komplex und bisher nur unzureichend verstanden. Vielfältige psychische und somatische Ursachen werden diskutiert.
5% der Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom entwickeln ein Non-Hodgkin-Lymphom, i.d.R. der B-Zell-Reihe als Ausdruck ihrer immunologischen Überaktivierung (relative Risikoerhöhung um ca. das 16-Fache). Dabei ist die häufigste Form das diffuse, großzellige NHL (DLBL), wobei auch andere hoch und niedrig maligne Verlaufsformen vorkommen. Diese manifestieren sich vorrangig in der Kopf-Hals-Region, sowohl intra- als auch extraglandulär, können jedoch auch in anderen Organen bzw. Organsystemen auftreten. Im Allgemeinen haben Patienten mit extraglandulären Manifestationen (z.B. vaskulitische Purpura) ein erhöhtes NHL-Risiko, wobei erniedrigte Komplementfaktoren C3 und C4, positive Anti-Ro/SS-A- und -La/SS-B-Autoantikörper sowie rezidivierende Parotisschwellungen als Risikofaktoren gelten (19).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Diagnostik
Zentrale Schritte zur Diagnose eines Sjögren-Syndroms sind eine sorgfältige Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung. Dabei wird nach lokalen Zeichen der Trockenheit (Augen, Mund, Zähne/langjährige Karies mit oftmals frühem Zahnersatz, gastrointestinale Beschwerden, Haut, weitere Schleimhautbereiche) ebenso wie nach systemischen Manifestationen (rezidivierende Parotisschwellungen, Fieber, Arthritiden, Hautveränderungen, sensible Neuropathie) gesucht. Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind zwar unspezifische, aber wichtige ergänzende Angaben. Die Familienanamnese (Autoimmunerkrankung) kann gelegentlich hilfreich sein. Bereits vorliegende Autoimmunerkrankungen – z.B. eine Hashimoto-Thyreoiditis, autoimmune ZNS-Erkrankungen – können den Verdacht auf ein sekundäres Sjögren-Syndrom lenken bzw. stützen.
Laborbefunde: Bei Verdacht auf ein Sjögren-Syndrom werden neben Rheumafaktoren ANA (feingranuläres Muster) mit typischem Nachweis der spezifischen Antikörper gegen Ro/SS-A und La/SS-B (zugehörig den Antikörpern gegen extrahierbare nukleäre Antikörper [ENA]; die unterschiedlichen/synonym verwendeten Bezeichnungen resultieren aus einer unabhängigen Entdeckung der Parameter) bestimmt. Anti-La/SS-B-Antikörper kommen praktisch nicht ohne Anti-Ro/SS-A-Antikörper vor. Letztere werden mit einer Häufigkeit von bis zu 70% gefunden, Anti-SS-B-Antikörper in ca. 40%. Antinukleäre Antikörper (ANA) ohne das typische feingranuläre Muster sind weniger zuverlässig und werden in den amerikanisch-europäischen Klassifikationskriterien von 2002 nicht mehr berücksichtigt. Allerdings finden sie sich bei nahezu allen Patienten mit Sjögren-Syndrom. Rheumafaktoren sind bei ca. 80% der Sjögren-Patienten nachweisbar.
Die Wertigkeit von Anti-α-Fodrin-Antikörpern in der Diagnostik des Sjögren-Syndroms gilt nicht als gesichert. Weitere hilfreiche, wenig spezifische Laborparameter sind eine polyklonale Gammopathie oder erhöhte β2-Mikroglobuline. Letztere sind jedoch sowohl bei Verdacht auf ein NHL als auch zu dessen Verlaufskontrolle sehr hilfreich, da diese i.d.R. mit der NHL-Tumormasse korrelieren.
Eine erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) weist auf eine erhöhte entzündliche Aktivität hin. Andererseits ist das C-reaktive Protein (CRP) i.d.R. im Normalbereich (Ausnahme: sekundäre Sjögren-Formen mit Auslenkungen des CRP als Aktivitätsparameter bei z.B. rheumatoider Arthritis oder Vaskulitiden). Die Komplementfaktoren sind, anders als beim systemischen Lupus erythematodes (SLE), nicht hilfreich für eine Aktivitätseinschätzung, spielen aber bei der Abschätzung des Lymphomrisikos eine Rolle (Erniedrigung gilt als Risikofaktor). Anzumerken ist, dass einige Patienten, die Anti-Ro/SS-A-Antikörper produzieren, einen genetischen Defekt (25%) in der C4-Produktion haben und damit dauerhaft erniedrigte Werte aufweisen können. Eine Urinanalyse ist ein wichtiger Bestandteil der Untersuchungen, da die Erkrankung bei wenigen Patienten als Folge einer tubulären Azidose und somit via Störungen im Bikarbonatstoffwechsel zu hypokaliämischen Muskellähmungen führen kann. Ansonsten zeigen sich bei einem primären Sjögren-Syndrom i.d.R. keine nephritischen bzw. nephrotischen Auffälligkeiten. Ist dies doch der Fall, muss nach einer Koexistenz eines SLE gefahndet werden. Ergänzend werden bei konkretem Verdacht und venösen thromboembolischen Komplikationen Antiphospholipidantikörper und das Lupusantikoagulans bestimmt, die bei Vorliegen typischer klinischer Manifestationen auf ein begleitendes Antiphospholipidsyndrom hinweisen.
Histologische Sicherung: Insbesondere bei fehlendem Nachweis der ENA (Antikörper aber generell zur Diagnosesicherung bzw. differenzialdiagnostischen Abgrenzung) kann mittels Mundschleimhaut-/Lippenbiopsie (Biopsie von der Innenseite der Unterlippe) und des histologischen Nachweises von mindestens einem sog. Fokus (50 Lymphozyten/4 mm2) die Diagnose gesichert werden.
Untersuchungen zur Objektivierung der Sicca-Symptomatik (augenärztliche Inspektion, Schirmer-Test, Saxon-Test, Speicheldrüsenszintigraphie) sind wichtige Bestandteile der Diagnostik und Verlaufskontrolle, wenn auch Untersuchungen auf eine schlechte Korrelation von Testergebnissen und klinischer Symptomatik hinweisen. Die Sonographie (Speicheldrüsen, Halsweichteile, Abdomen, Gelenke) und die Kernspintomographie werden zwar nicht in den Klassifikationskriterien berücksichtigt, helfen aber bei der Einschätzung der klinischen Aktivität und der differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber NHL. Die Speicheldrüsensonographie wird derzeit als zuverlässiges diagnostisches Instrument evaluiert. Weitere Biopsien aus Haut (Vaskulitis, Abgrenzung einer Lupus-Erkrankung), Muskulatur (bei Hinweisen für eine Myositis), Niere (Nachweis einer interstitiellen oder glomerulären Nierenmanifestation) erfolgen eher aus differenzialdiagnostischen Gründen zur Beurteilung einer eventuellen Grunderkrankung bei sekundärem Sjögren-Syndrom, während eine Untersuchung von suspekten Lymphknoten oder Befunden in Speicheldrüsen bei Lymphomverdacht angezeigt ist. Nicht alle Untersuchungsmethoden sind spezifisch für das Sjögren-Syndrom und müssen kritisch im klinischen Zusammenhang bewertet werden.
Die Diagnosestellung erfolgt in Anlehnung an die Klassifikationskriterien (› Tab. I.4.1-1) in Zusammenschau der Anamnese und der Befunde. Sind sowohl die objektivierbaren Befunde der Anti-Ro/SS-A- und -La/SS-B-Antikörper als auch die histologische Untersuchung der Mundschleimhaut negativ, spricht man von einem Sicca-Syndrom. Kürzlich wurden überarbeitete Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) publiziert (14), die jedoch eine evtl. Fehlgewichtung von ophthalmologischen, zahnärztlichen und internistischen Symptomen beinhalten und derzeit in einer weltweiten Studie erneut evaluiert werden.
Differenzialdiagnose
Wichtige differenzialdiagnostische Abgrenzungen umfassen systemische Erkrankungen wie Malignome (insbesondere NHL), andere entzündlich-rheumatische und sonstige Autoimmunerkrankungen (insbesondere Kollagenosen, autoimmune Hepatitis, Zöliakie etc.). Abzugrenzen ist eine Vielzahl nicht autoimmuner Erkrankungen mit Sicca-Symptomen (Hypothyreose, Sarkoidose in Form des Heerfordt-Syndroms, HIV-Infektion/AIDS, HCV- und HBV-Infektionen, Fibromyalgie, Depressionen, Diabetes mellitus, Hypertriglyzeridämie etc.). Eine chronische Sialadenitis kann zudem eine Mundtrockenheit auslösen. Idiopathische Speichelsteine können zu Speicheldrüsenschwellungen und Schmerzen führen. Eine lokale Drüseninfektion durch Bakterien oder Viren, die i.d.R. einseitige Schwellungen und Schmerzen auslösen, ist meist problemlos abzugrenzen. Am häufigsten finden sich Trockenheitssymptome durch Umwelteinflüsse, z.B. eine erniedrigte Luftfeuchtigkeit oder zu geringe Trinkmengen, bzw. durch PC-Arbeitsplätze (verminderte Blinkfrequenz der Augen).

Therapie

Die Therapie des Sjögren-Syndroms erfordert ein interdisziplinäres Herangehen unter Einbindung unterschiedlicher Fachärzte (1, 8, 9, 11, 16, 20, 21, 22). Neben den koordinierenden Rheumatologen sind v.a. Augen- und Zahnärzte in die Patientenbetreuung eingebunden.
Therapeutische Maßnahmen können folgendermaßen gegliedert werden:
  • Lokal und systemisch

  • Symptomatisch und immunsuppressiv

  • Therapie der glandulären und extraglandulären Manifestationen

  • Physio- und Psychotherapie

  • Patientenschulung

Lokale symptomatische Maßnahmen
Die Augentrockenheit wird mit konservierungsmittelfreien künstlichen Tränenpräparaten behandelt. Dabei besteht eine große Auswahl an Augentropfen und -gelen. Als Grundsubstanzen werden in den Präparaten Zelluloseesther (Methylzellulose, Hydroxyethylzellulose, Hypromellose, Carboxymethylzellulose), Polyvinylpolymere (Polyvinylalkohol, Povidon), Hyaluronsäure, Polyacrylesther (Carbomer), Polysaccharide (Tamarinden- und Guarkernextrakte) und Phospholipide (z.B. Lezitin) verwendet. Puffersubstanzen, Gleitmittel und Elektrolyte sind weitere Bestandteile. Konservierungsmittel können bei Daueranwendung die Kornea schädigen und sind nach Möglichkeit zu vermeiden. Die Präparate zeichnen sich durch unterschiedliche Viskosität aus, besonders Gele sind dickflüssiger und eignen sich für nächtliche Anwendungen. Salben, die Konservierungsmittel enthalten, werden als korneaepithelregenerierende Präparate (z.B. Dexpanthenol) eingesetzt. Schutz vor Wind (Brille), Wasser (Schwimmbrille) und eine ausreichende Luftfeuchtigkeit (50–60% relative Luftfeuchte) sollten ergänzende Maßnahmen sein.
Ciclosporinhaltige Augentropfen wirken antientzündlich und können bei schwerem okulärem Sjögren-Syndrom auf der Grundlage kontrollierter Studien durch Augenärzte eingesetzt werden (4). Deutliche Verbesserungen sowohl der Tränenproduktion als auch der subjektiven Symptome wurden durch diese Studien gesichert. Insbesondere bei stärkeren Reizzuständen werden auch kurzfristig passager glukokortikoidhaltige Augenpräparate eingesetzt. Bedeutsam sind auch Blepharitiden, die zu Funktionsstörungen der Meibom-Drüsen führen können. Neben Wärme, vorsichtigen Lidmassagen und ggf. einem lokalen Antibiotikum kommen ergänzend auch lipidhaltige Augentropfen oder Sprays zum Einsatz (13).
Stimulation der Tränensekretion: Gegenwärtig sind kommerziell keine lokal wirksamen Präparate verfügbar. Erforscht werden gegenwärtig verschiedene Wirkstoffe auf Zytokinbasis.
Operative Maßnahmen: Bei schweren Fällen mit zu hoher notwendiger Tropffrequenz (öfter als 1 ×/h) kann der Ductus nasolacrimalis temporär (Catgutfaden, Kunststoffplomben [„punctum plugs“]) oder permanent (Verödung) verschlossen werden. Es gelingt dadurch, Flüssigkeit und Gleitmittel länger im Auge zu halten. Eine Verringerung der Augenoberfläche durch eine laterale Tarsoraphie muss bei schwerster Keratoconjunctivitis in Erwägung gezogen werden.
Die lokale Behandlung der Mundtrockenheit ist häufig sehr anspruchsvoll (6, 7). Der Zahnpflege kommt eine wesentliche Bedeutung zu. Die durch die Nahrungsaufnahme verursachte pH-Wert-Absenkung in der Mundhöhle kann durch den Speichelmangel nicht oder nur unzureichend ausgeglichen werden. Zahnschäden treten v.a. bei einem pH-Wert < 5,7 auf (Erosionen, Karies). Nicht selten muss auch eine Parodontitis durch zahnärztliche Fachkollegen behandelt werden.
Speichelersatz: Künstliche Speichelpräparate auf der Basis von Carboxymethylzellulose, Carboxyethylzellulose, Hydroxyethylzellulose, tierischem Muzin, Leinsamenöl, Sorbitol und Carrageenan (Biomolekül aus Algen) sind verfügbar (Glandosane-Spray®, Saliva Medac® etc.). Die mechanische Stimulation der Speichelsekretion durch zuckerfreie Kaugummis oder Bonbons hilft vielen Betroffenen, zwischen den Mahlzeiten für eine Schleimhautbefeuchtung zu sorgen. Häufiges Trinken kann das Trockenheitsgefühl verstärken, da „Restspeichel“ weggespült wird. Eine ausreichende Hydrierung ist für Sjögren-Patienten essenziell.
Stimulation der Speichelsekretion: Durch das Kauen von zuckerfreiem Kaugummi oder Lutschen zuckerfreier Bonbons wird die Sekretion aus restlichem Speicheldrüsengewebe stimuliert. Rauchen sollte unterlassen werden. Medikamente, die die Xerostomie verstärken, sind möglichst zu vermeiden (Antidepressiva, Anticholinergika, Antihistaminika). Bromhexin (3 × 16 mg; 48 mg/d) kann die Konsistenz des Speichels verändern und damit das Trockenheitsgefühl vermindern. Durch klinische Studien wurde der Effekt von oralem Pilocarpinhydrochlorid, einem Acetylcholin-M3-Rezeptor-Agonisten, in einer Dosis bis zu 15 mg/d belegt. Seine Wirkung erfolgt über die Aktivierung residualer Speichelproduktion. Auf unerwünschte cholinerge Arzneimittelwirkungen an vielen Organsystemen und auf Kontraindikationen ist zu achten. Das nur in den USA und Japan erhältliche Cevimeline hat eine längere Halbwertszeit und wird in bis zu drei Dosen à 30 mg verabreicht (3).
Die Behandlung einer Candidiasis als Komplikation der Sicca-Symptomatik erfolgt mit Nystatin oder Clotrimazol. Hinweise können hier Mundwinkelrhagaden sein. Nach einer Candidiasis vom erythematösen Typ ist zu fahnden. Die Therapie kann langwierig sein und erfordert den Einsatz von Antimykotika, ggf. auch als Dauerprophylaxe.
Trockene Scheide: Scheidengel, bei der postmenopausalen Frau östrogenhaltige Ovulapräparate. Eine Candidiasis muss ggf. lokal oder systemisch behandelt werden.
Bei trockener Haut sind fetthaltige Hautlotionen angezeigt.
Systemische Therapie bei extraglandulären Manifestationen
Im Gegensatz zu den belegten Wirkungen von Ciclosporin-Augentropfen und Pilocarpin zur Verminderung der Sicca-Symptome gibt es für die Behandlung systemischer Manifestationen bei den i.d.R. komplex Erkrankten nur unzureichende klinische Studien, so dass für deren Evidenz eher ein niedriger Grad anzusetzen ist (› Tab. I.4.1-2). Antimalariamittel (Hydroxychloroquin und Resochin) stellen unverändert die Basistherapeutika beim Sjögren-Syndrom dar, auch wenn hinreichende Belege für ihre Wirksamkeit durch klinische Studien nicht vorliegen (5). Unter dieser Therapie sind regelmäßige Augenarztkontrollen angezeigt. Die Therapeutika haben günstige Wirkungen auf Arthralgien, Myalgien, Fatigue und nicht zuletzt auf den Lipidstoffwechsel und vermindern die Infektanfälligkeit.
Eine TNF-α-Blockade sowohl mit Infliximab als auch mit Etanercept zeigte keine wesentlichen Effekte, während für einzelne Studien mit dem Anti-CD20-Antikörper Rituximab eine Verbesserung der Trockenheitssymptome demonstriert werden konnte. In erster Linie wurden aber deutliche Effekte dieser Therapie bei Patienten mit gleichzeitig vorliegender Vaskulitis berichtet. Aktuell sollte nur in diesen Situationen mit ausgeprägten, andererseits therapierefraktären Begleiterkrankungen diese Therapie in Erwägung gezogen werden. Hinsichtlich der Wirkung von Biologika werden derzeit Tocilizumab (Anti-IL6), Belimumab (Blockade des B-Zell-aktivierenden Faktors BAFF; 12) und Abatacept (Anti-T-Kostimulation) untersucht, eine Empfehlung kann hier nicht ausgesprochen werden. Bei einer renalen Manifestation im Sinne einer tubulären Azidose kann die Gabe von Natriumhydrogenkarbonat (3 × 1 g/d) erforderlich sein, wenn eine alleinige Kaliumsubstitution keinen ausreichend stabilen Kaliumspiegel bewirkt (Kalium- und pH-Kontrolle im Serum bzw. Urin!). Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit ist auch der Einsatz von Natriumzitratlösung möglich.
Bei der selteneren Glomerulonephritis (Lupus-Sjögren-Überlappungssyndrom) oder Kryoglobulinämie und Hypokomplementämie, die häufig mit einer monoklonalen Gammopathie einhergeht, sowie der schweren nekrotisierenden Vaskulitis sind Glukokortikoide und bei Therapieresistenz Cyclophosphamid als Induktionstherapie mit i.d.R. folgender Erhaltungstherapie (Azathioprin) zu empfehlen. Wenn eine periphere Polyneuropathie auf eine Vaskulitis zurückzuführen ist, sollte Cyclophosphamid in Erwägung gezogen werden. Müdigkeit und Fibromyalgie-ähnliche Verläufe bereiten im Alltag ausgeprägte Probleme mit Einschränkung der Lebensqualität. Hier sind multimodale, interdisziplinäre Therapieansätze (körperliches Training, psychologische Betreuung), Patientenschulungen ebenso wie eine empathische Patientenbetreuung angezeigt (18).
Verlaufskontrollen
Eine regelmäßige rheumatologische Überwachung der Patienten ist besonders bei erhöhter Krankheitsaktivität, bei Beteiligung innerer Organe mit der Gefahr von Komplikationen (z.B. Lunge, Herz oder bei anderen Primärerkrankungen) und notwendiger immunsuppressiver Therapie angezeigt. Patienten mit erhöhtem Lymphomrisiko (hohe Krankheitsaktivität, Organbeteiligung, erniedrigte Komplementfaktoren, monoklonale Gammopathie, rezidivierende Speicheldrüsenschwellungen u.a.) sollten regelmäßig untersucht werden (Anamnese, körperliche Untersuchung, Sonographie der Halsweichteile und evtl. weiterführende Bildgebung). Eine langfristige Betreuung durch Augen- und Zahnärzte ist bei allen Patienten sinnvoll ebenso wie die Begleitung von Schwangerschaften bei Anti-SS-A-positiven Patientinnen.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Thomas Dörner
Med. Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie & DRFZ Berlin
Charité Universitätsmedizin Berlin
Chariteplatz 1
10098 Berlin
Dr. med. Christian Tomiak
Deutsche Rentenversicherung Bund
Reha-Zentrum Bad Aibling
Klinik Wendelstein – Rheumazentrum
Kolbermorer Str. 56
83043 Bad Aibling

Systemischer Lupus erythematodes

Definition

Der systemische Lupus erythematodesLupus erythematodes, systemischerSLE (SLE) ist eine chronische, systemische Autoimmunerkrankung, die über verschiedene Autoantikörper die Funktion jedes Organsystems stören und/oder das Organ durch antikörperbedingte Thrombosen oder immunkomplexmediierte entzündliche Prozesse irreversibel schädigen kann. Häufig betroffen sind Haut, Gelenke, Nieren, Nervensystem, Blutbild und seröse Häute.
Die Prävalenz der Erkrankung beträgt in Europa bis 1:2000, die Inzidenz liegt etwa bei 4/100.000 im Jahr. Die Erkrankung tritt bei Frauen etwa zehnmal häufiger auf als bei Männern. Überwiegend sind Frauen im gebärfähigen Alter betroffen, ein Teil der Erkrankungen manifestiert sich im Anschluss an eine Schwangerschaft.

Klassifikationskriterien

Als Klassifikationskriterien wurden seit 1982 weltweit die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR; 1, 2) verwendet. Die 2012 publizierten SLICC-Kriterien (3) beinhalteten sinnvolle neue Elemente, konnten sich aber aufgrund einer schlechteren Spezifität nicht durchsetzen. Ein gemeinsam von EULAR und ACR gefördertes Projekt zu neuen SLE-Klassifikationskriterien führte nun zu gewichteten Kriterien (› Tab. I.4.1-1). Voraussetzung für die Klassifikation eines Erkrankungsbilds als SLE sind nun positive ANA und mindestens 10 Punkte, wobei in jeder Kategorie nur das höchste vorhandene Kriterium gewertet werden darf. Zudem dürfen Befunde nur gewertet werden, wenn es dafür keine plausiblere Erklärung (wie eine Anti-CCP-positive RA bei Polyarthritis) gibt. Bei vergleichbarer Spezifität konnte die Sensitivität gesteigert werden. Auch die neuen Klassifikationskriterien sind wie die ACR-Kriterien primär nicht für die Diagnose gedacht – nicht alle Patienten mit SLE erfüllen die Kriterien, während manche Patienten mit anderen Erkrankungen SLE-Kriterien erfüllen würden.

Diagnose

Typisch für den SLE sind verschiedene Autoantikörper – im Gegensatz zu anderen Autoimmunerkrankungen, die i.d.R. einen Leitantikörper haben. Häufig existieren für die pathophysiologisch verantwortlichen Autoantikörper keine diagnostischen Tests, aus der Organsymptomatik ist aber auf den Autoantikörper zu schließen. Klassische Beispiele dafür sind die Lupusarthritis oder Blutbildveränderungen. Somit ist bei der Kombination zweier, nicht verwandter Autoantikörper oder deren Organfolge ein SLE zumindest wahrscheinlich (4).
Bei einem Vollbild der Erkrankung erlaubt die Kombination verschiedener Organsymptome und Autoantikörper eine sichere Diagnose, wofür die Klassifikationskriterien (› Tab. I.4.1-1) gute Anhaltspunkte liefern. Schwieriger ist die Diagnose bei oligosymptomatischen Verläufen und bei Overlap-Syndromen. Initial steht oft eine unspezifische Allgemeinsymptomatik mit Fieber, Abgeschlagenheit und teilweise Lymphadenopathie im Vordergrund. Nach Nierenbeteiligung (Proteinurie, Zylinder) und Veränderungen im Differenzialblutbild (-„penie“ aller Reihen möglich) muss aktiv gesucht werden. Bei Hinweisen auf eine aktive Nierenbeteiligung ist die Nierenbiopsie für Therapieoptimierung und Prognose wesentlich.
Serologisch ist der SLE gekennzeichnet durch eine Vielzahl verschiedener Autoantikörper, die meist gegen Zellkernbestandteile gerichtet sind. Antinukleäre Antikörper (ANA) im indirekten Immunfluoreszenztest werden bei nahezu 100% der Patienten mit SLE gefunden und stellen damit den sensitivsten Autoantikörpertest dar. Da sie aber auch bei anderen, mit dem SLE verwandten rheumatischen Systemerkrankungen in einem hohen Prozentsatz gefunden werden (systemische Sklerose, Mischkollagenose [MCTD], primäres Sjögren-Syndrom, Dermato- und Polymyositis) und in meist geringerem Titer auch im Rahmen von idiopathischen Lungenfibrosen (bis 60%), bei Infektionskrankheiten, Malignomen und in höherem Lebensalter (bis 15%) vorkommen, sind ANA nicht spezifisch für den SLE.
Der eindeutige Nachweis von Antikörpern gegen doppelsträngige DNA (Anti-dsDNA) ist hingegen hochspezifisch, wenn auch bei Weitem nicht bei allen SLE-Patienten positiv. Wichtig für die Spezifität ist das Testsystem. Während Radioimmunassay (RIA) und CLIFT (Crithidia-luciliae-Immunfluoreszenztest) hochspezifisch sind, sind Anti-dsDNA-Antikörper im ELISA wesentlich weniger spezifisch für den SLE. Hochaffine Anti-dsDNA-Antikörper des IgG-Isotyps korrelieren besonders mit Aktivität und Nierenbeteiligung. Die Analyse von Anti-dsDNA-Antikörper-Titern im Serum sowie eines Komplementverbrauchs (Verminderung von C3 und C4) stellen wertvolle Parameter für die Beurteilung der Krankheitsaktivität und einer Therapieeffizienz dar (Empfehlungsgrad B; 5).
Unter den Autoantikörpern gegen RNA-bindende Proteine sind die Anti-Sm-Antikörper hochspezifisch, kommen aber nur bei etwa 5% der Patienten vor. Autoantikörper gegen Ro (SS-A) und La (SS-B) sind dagegen häufig und vor allem mit subakut kutanem LE assoziiert, sind aber noch typischer für das primäre Sjögren-Syndrom und kommen selten auch bei der systemischen Sklerose vor. Wegen ihrer geringen Spezifität sind sie in den Klassifikationskriterien nicht berücksichtigt. Kinder von Patientinnen mit Antikörpern gegen Ro-52 tragen das Risiko eines kongenitalen Herzblocks (s.u. Antikonzeption und Schwangerschaft).
Antiphospholipid-Antikörper können direkt als Anti-Cardiolipin- oder Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper oder indirekt über das Lupus-Antikoagulans (auch im Tauschversuch verlängerte APTT) nachgewiesen werden. Sie sind signifikant assoziiert mit thromboembolischen Komplikationen und Fehlgeburten.

Differenzialdiagnose

Eine der wichtigsten Entscheidungen ist die Einordnung des Krankheitsbilds als systemische Autoimmunerkrankung; hier müssen in Abhängigkeit von der klinischen Manifestation vor allem Virusinfektionen (z.B. Hepatitis C) und maligne Lymphome ausgeschlossen werden. Anhand der klinischen Ausprägung und positiver Autoantikörpernachweise lässt sich der SLE gegenüber anderen systemischen Autoimmunerkrankungen, insbesondere Systemvaskulitiden und anderen Kollagenosen (systemische Sklerose, Dermatomyositis) abgrenzen. Für die Differenzierung zur rheumatoiden Arthritis ist wichtig, dass die Gelenkbeteiligung beim SLE zumeist Anti-CCP-negativ ist und nicht mit Gelenkdestruktionen einhergeht; typisch sind Deformierungen, Subluxationen und Fehlstellungen bei Fehlen erosiver Gelenkveränderungen im Röntgenbild (Jaccoud-ArthropathieJaccoud-Arthropathie). Schwierig kann die Abgrenzung zur Mischkollagenose sein (MCTD, Sharp-Syndrom), für die hochtitrige Antikörper gegen U1-RNP charakteristisch sind, die aber auch im Rahmen eines SLE vorkommen können. Hier spricht die Kombination mehrerer Antikörper (gegen U1-RNP plus dsDNA oder Sm) für den SLE.

Aktivitätsabschätzung und Verlauf

Aufgrund der vielfältigen Ausprägung der Erkrankung ist die Aktivitätsabschätzung nicht immer einfach. Die EULAR hat eine klare Empfehlung zur Verwendung von SLE-Aktivitäts-Scores abgegeben (6). Von den aktuell verfügbaren Scores empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) den sehr einfach zu handhabenden ECLAM. Entscheidend ist, dass die wesentlichen Symptome regelmäßig abgefragt und laboranalytisch gerade wenig symptomatische, wichtige Organbeteiligungen rasch erkannt werden.
Zur Früherkennung einer im Rahmen eines SLE auftretenden Glomerulonephritis ist unbedingt die regelmäßige Analyse des Urins auf Proteinurie und zelluläre Bestandteile erforderlich. Bei klinischem Verdacht auf eine Glomerulonephritis ist eine histologische Sicherung mittels Nierenbiopsie zur Prognoseabschätzung hilfreich. Ebenso wichtig sind Blutbild und Differenzialblutbild, um (oft nicht symptomatische) Anämien, Leuko-, Lympho- und Thrombozytopenien zu erkennen. Ergänzend helfen vor allem im Verlauf Komplementfaktoren (Verminderung von C3, C4 bei Aktivität), Antikörper gegen dsDNA und die BSG bei der Aktivitätsabschätzung (5). Ein deutlich erhöhtes CRP spricht hingegen für eine bakterielle Infektion (4). Die Titer der ANA und der Anti-Ro-, -La- und -Sm-Antikörper sind für die Aktivitätsabschätzung ungeeignet.
Als schwere Organmanifestationen müssen aktive Glomerulonephritis, Myokarditis, Lungenparenchym- und ZNS-Beteiligung angesehen werden. Arthralgien und Arthritiden, Serositis, hämolytische Anämie, Thrombozytopenie und Leukopenie sind als weniger schwerwiegende Symptome anzusehen, können jedoch erheblich beeinträchtigend sein und Vorboten einer sich ausbreitenden aktiven Krankheitsentwicklung („Schub“) darstellen. Hautmanifestationen können eine leichte (z.B. diskretes Schmetterlingserythem) oder ausgeprägte (z.B. ausgeprägte Vaskulitis) Aktivität anzeigen.
Von der Aktivität abzugrenzen ist der eingetretene Krankheitsschaden, der gemäß der EULAR-Empfehlungen mittels Damage-Score (SLICC, 6) einmal pro Jahr erfasst werden soll. Zunehmender Schaden soll durch die Therapie verhindert werden, dies ist für die Langzeitprognose entscheidend.

Therapie

Bei praktisch jedem SLE-Patienten sollten Antimalariamittel, in erster Linie Hydroxychloroquin, zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad A; 5). Bei Einhalten einer Dosisgrenze von 6,5 mg/kg KG Hydroxychloroquin täglich ist die Gefahr der irreversiblen Retinopathie äußerst gering. Damit ist die Solldosis de facto eine Funktion der Körpergröße. Erst ab 173 cm sind 2 × 200 mg/d im sicheren Bereich. Dennoch werden jährlich augenärztliche Kontrollen mit Gesichtsfeld und OCT empfohlen (7). Zudem sollte ein Vitamin-D-Mangel substituiert werden. Schutzimpfungen mit Totimpfstoffen sollten entsprechend den Empfehlungen für Immunsupprimierte (inklusive Influenza und Pneumokokken) durchgeführt werden.
Jede darüber hinausgehende Therapiemaßnahme sollte sich nach der konkreten Organbeteiligung richten.
Glukokortikoide haben von allen einsetzbaren Substanzen die kürzeste Zeit bis zur Wirksamkeit. Sie sind aber, besonders über der individuellen Cushing-Schwelle, für viele der irreversiblen Schäden von SLE-Patienten verantwortlich und erhöhen das kardiovaskuläre und Infektionsrisiko (4). Die Glukokortikoid-Medikation wird zumeist mit 0,5–1 mg/kg KG/d initiiert. Sie ist je nach Krankheitsaktivität auf eine Dosierung im Low-Dose-Bereich in einem Intervall von bis zu 12 Wochen zu reduzieren, wenn nötig unter Hinzunahme von Methotrexat (15–25 mg/Woche) oder Immunsuppressiva, am ehesten Azathioprin (2 mg/kg KG/d).
Bei therapierefraktären Verläufen kommt der Anti-BLyS-Antikörper Belimumab infrage, dessen Wirksamkeit in mehreren doppelblinden, plazebokontrollierten klinischen Prüfungen nachgewiesen wurde (8) und der jetzt neben der i.v.-Variante (monatlich 10 mg/kg KG) auch in einer subkutanen Formulierung (wöchentlich 200 mg) zur Verfügung steht.
Off-Label-Therapien mit plausiblem Effekt inkludieren Mycophenolat-Mofetil (MMF), Leflunomid, Ciclosporin A, Rituximab und Tocilizumab (9). Die Datenlage für Abatacept wurde hingegen durch neue Studienergebnisse eher schwächer.
Cyclophosphamid sollte wegen seines Nebenwirkungsprofils (irreversibles Ovarialversagen, Infektionen, potenziell Malignome) ausschließlich den lebensgefährlichen Organmanifestationen (schwere Nephritis, schwere Vaskulitis, schwere entzündliche ZNS-Beteiligung) vorbehalten bleiben. Bezüglich Nebenwirkungen und Therapieüberwachung wird auf die Internetseiten der DGRh verwiesen (https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapie%C3%BCwachung).
Für die Induktionsbehandlung einer Lupusnephritis der ISN/RPS-(früher WHO-)Klassen III, IV (und V) stehen als gesicherte Therapieformen Cyclophosphamid und MMF zur Verfügung (10), während Azathioprin in der Induktion unterlegen ist. Cyclophosphamid wird heute bei kaukasischen Patienten meist nach dem Euro-Lupus in der deutlich reduzierten Gesamtdosis von 3 g (6 × 500 mg Fixdosis in 14-tägigen Intervallen) verabreicht, woran sich eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin oder (off label) MMF anschließt. Dieses Therapieregime war über 10 Jahre dem NIH-Schema ebenbürtig. MMF darf seit einer GBA-Entscheidung im September 2017 für die Behandlung der schweren Lupusnephritis eingesetzt werden, ist aber für andere Manifestationen des SLE weiter off label. In der Induktionstherapie ist es dem Cyclophosphamid bei kaukasischen Patienten gleichwertig und kommt als Alternative infrage (10, 11). In der Erhaltungstherapie der Lupusnephritis ist MMF Azathioprin leicht überlegen (10), aber leider ausgeprägt teratogen. Bei therapierefraktären Verläufen kommt am ehesten eine Off-Label-Therapie mit Rituximab (oder bei deutlich proteinurischen Verläufen Infliximab) in Betracht (9, 10).
Die schwere ZNS-Beteiligung ist häufiger durch Atherosklerose oder Antiphospholipidsyndrome bedingt (12) und kann durch Infektionen vorgetäuscht werden (Liquordiagnostik!). Bei ZNS-Vaskulitis kommt meist eine Kombinationstherapie mit Methylprednisolon-Pulsen (1 g über 3 Tage) und Cyclophosphamid, eventuell zur Vermeidung schwerer Dauerschäden früh in Kombination mit Rituximab (off label!) zum Einsatz (9).
Antiphospholipidsyndrom
Beim AntiphospholipidsyndromAntiphospholipidsyndrom (APS) handelt es sich um die Kombination venöser (z.B. TVT, Lungenembolie) und/oder arterieller Thromboembolien (v.a. zentralnervöser Durchblutungsstörungen bis zum Apoplex) und/oder geburtshilflicher Komplikationen (rezidivierende oder späte [ab der 10. SSW] Aborte, Frühgeburten durch Plazentainsuffizienz) mit dem serologischen Nachweis eindeutig und wiederholt (mindestens zweimal im Abstand von 12 Wochen) nachweisbarer Antiphospholipid-Antikörper (IgG- oder IgM-Anti-Cardiolipin- oder Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper, positives Lupus-Antikoagulans).
Ein APS manifestiert sich in ca. 20–25% der SLE-Patienten und wird dann als sekundäres APS dem selteneren primären APS, das unabhängig von einer Kollagenose auftritt, gegenübergestellt. Diese Unterscheidung ist weniger wichtig als die jeweilige Überprüfung, ob SLE-Manifestationen durch ein APS oder durch eine entzündliche Vaskulitis bedingt sind. Im Gegensatz zu Patienten mit Vaskulitis profitieren Patienten mit zugrunde liegendem APS von einer immunsuppressiven Therapie nicht, sondern bedürfen der dauerhaften Antikoagulation. Der Nachweis von eindeutig und wiederholt positiven Antiphospholipid-Antikörpern stellt allein kein ausreichendes Kriterium für die Annahme eines APS dar, die prophylaktische Gabe von niedrig dosiertem ASS sollte aber zur Prophylaxe arterieller Komplikationen erwogen werden (Empfehlungsgrad D; 5). Bei stattgehabten thromboembolischen Komplikationen besteht die Therapie in der Langzeitprophylaxe mittels oraler Antikoagulation (Empfehlungsgrad A; 5).
Antikonzeption und Schwangerschaft
Im Gegensatz zu früheren Vorstellungen sind die heutigen, eher niedrig dosierten hormonellen Antikonzeptiva häufig die beste Option zur Verhütung, insbesondere während des Einsatzes (potenziell) teratogener Arzneimittel. Kontrollierte Studien belegen, dass eine Verhütung mit einer oralen Antikonzeption bei Patientinnen ohne hohe Krankheitsaktivität oder weitere Risikofaktoren nicht zu einer relevanten Risikoerhöhung führt (Empfehlungsgrad A; 5, 13). Eine moderne Alternative stellt der Nuva-Ring dar. Hingegen ist der Einsatz der Kupferspirale bei SLE-Patientinnen nicht unproblematisch.
Die Diagnose SLE stellt keine prinzipielle Kontraindikation gegen eine Schwangerschaft dar (14). Prognostisch günstig sind Schwangerschaften in einer inaktiven Phase der Erkrankung. Insbesondere die aktive ZNS- und Nierenbeteiligung sowie der Zustand nach zerebralen Insulten im Rahmen eines APS erhöhen das Risiko relevant.
Lupus-Patientinnen müssen während einer Schwangerschaft engmaschig und gemeinsam von mit dem Krankheitsbild erfahrenen Rheumatologen und Gynäkologen betreut werden. Während der Schwangerschaft besteht nur ein gering erhöhtes Risiko für leichte Krankheitsschübe. Patientinnen mit vorbestehender Lupusnephritis und APS haben ein erhöhtes Risiko für eine Präeklampsie, insbesondere bei schlecht eingestelltem Blutdruck und deutlicher Gewichtszunahme (Empfehlungsgrad B; 5). Der Einsatz von Glukokortikoiden (Prednisolon), Azathioprin (Empfehlungsgrad D; 5) und Antimalariamitteln (Empfehlungsgrad A; 5, 14) ist in der Schwangerschaft möglich. Für Hydroxychloroquin ist die Beibehaltung der Therapie auch aufgrund der Verringerung des Risikos für das Kind zu empfehlen. Einen Sonderfall stellt die Betreuung von APS-Patientinnen mit Aborten in der Vorgeschichte dar. Die Gabe von niedrig dosiertem ASS (bereits vor der Konzeption) plus fraktioniertem Heparin (ab positivem Schwangerschaftstest) kann Aborte bzw. den intrauterinen Fruchttod meist verhindern (Empfehlungsgrad A; 5).
Durch eine Interaktion plazentagängiger maternaler Anti-Ro-Antikörper mit dem Reizleitungssystem des fetalen Herzens kann es zu einer Schädigung des Herz-Reizleitungssystems mit Störung der atrioventrikulären Überleitung bis zum kompletten kongenitalen AV-Block kommen. Diese Komplikation tritt bei ca. 1–2% der Kinder SS-A-Antikörper-positiver Mütter auf. Allerdings scheint das Risiko bei Frauen, die zuvor schon von einem Kind mit fetalem AV-Block entbunden wurden, mit 16–17% deutlich höher zu liegen (14). In der ca. 12. bis 26. SSW ist ein Echokardiographie-Screening auf verlängerte Überleitungszeiten Standard. Bei Bedarf kann versucht werden, durch die Gabe von im Gegensatz zum Prednisolon plazentagängigen fluorierten Kortikosteroiden (z.B. Betamethason) die weitere Verschlechterung eines fetalen AV-Blocks zu verhindern (14).
Weitere Therapiemaßnahmen
Prognostisch wichtig ist insbesondere für Patienten mit Lupusnephritis die konsequente Einstellung einer möglicherweise auftretenden Hypertonie. Dabei unterscheidet sich die symptomatische Behandlung auch anderer Organkomplikationen nicht prinzipiell von Therapiemaßnahmen, die auch bei Patienten ohne SLE zur Anwendung kommen. Aufgrund des durch die Erkrankung erhöhten Gefäßrisikos ist aber die Schwelle zur Therapie niedriger anzusetzen.
Verhaltenshinweise für den Patienten
Eine sorgfältige Aufklärung jeder SLE-Patientin und jedes SLE-Patienten ist eine entscheidende Voraussetzung für den Therapieerfolg. Selbstverständlich sind SLE-Patienten über die Notwendigkeit, die Erfolgsaussichten und mögliche Nebenwirkungen der Therapie aufzuklären. Patienten sollten aber darüber hinaus über das Wesen und besondere Risiken der Erkrankung (Infektionen, Arteriosklerose) Bescheid wissen und über die Bedeutung von Sonnen- und UV-Schutz (Empfehlungsgrad B; 6), von Schutzimpfungen, Nikotinkarenz und der Kontrolle anderer Gefäßrisikofaktoren aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad D; 5, 6).

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Martin Aringer
Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III
Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Prof. Dr. med. Bernhard Manger
Medizinische Klinik 3
Rheumatologie und Immunologie
Friedrich-Alexander Universität
Erlangen-Nürnberg
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
Prof. Dr. med. Matthias Schneider
Poliklinik, Funktionsbereich und Hiller
Forschungszentrum für Rheumatologie, UKD
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf

Literatur

 1.

Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et al.: Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA Jul 28;304(4) (2010) 452–460.

 2.

Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al.: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjogren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1) (2016) 35–45. Doi 10.1002/art.39859. Epub 2016 Oct 26.

 3.

Petrone D, Condemi JJ, Fife R, et al.: A double-blind, randomized, placebo-controlled study of cevimeline in Sjogren’s syndrome patients with xerostomia and keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheum 46(3) (2002) 748–754.

 4.

Drosos AA, Skopouli FN, Costopoulos JS, et al.: Cyclosporin A (CyA) in primary Sjogren’s syndrome: a double blind study. Ann Rheum Dis 45(9) (1989) 732–735.

 5.

Tishler M, Yaron I, Shirazi I, et al.: Hydroxychloroquine treatment for primary Sjogren’s syndrome: its effect on salivary and serum inflammatory markers. Ann Rheum Dis 58(4) (1999) 253–256.

 6.

Van der Reijden WA, van der Kwaak H, Vissink A, et al.: Treatment of xerostomia with polymer-based saliva substitutes in patients with Sjogren’s syndrome. Arthritis Rheum 39(1) (1996) 57–63.

 7.

van der Reijden WA, Vissink A, Veerman EC, et al.: Treatment of oral dryness related complaints (xerostomia) in Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 58(8) (1999) 465–474.

 8.

Hansen A, Dörner T: Sjögren-Syndrom. Internist (Berl) Oct;51(10) (2010) 1267–1279.

 9.

Hansen A, Dörner T: Aktuelle therapeutische Optionen bei Sjögren-Syndrom. Z Rheumatol Feb;69(1) (2010) 19–24.

10.

Meijer JM, Meiners PM, Vissink A, et al.: Effectiveness of rituximab treatment in primary Sjögren’s syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum Apr;62(4) (2010) 960–968.

11.

Vissink A, Kallenberg CG, Bootsma H: Treatment approaches in primary Sjogren syndrome. JAMA Nov 10;304(18) (2010) 2015–2016.

12.

Saraux A: The point on the ongoing B-cell depleting trials currently in progress over the world in primary Sjögren’s syndrome. Autoimmun Rev Jul;9(9) (2010) 609–614.

13.

Messmer E: Keratokonjunktivitis sicca, Sjögren-Syndrom. In: Pleyer U (Hrsg.): Entzündliche Augenerkrankungen. Berlin: Springer 2014, S. 119–126.

14.

Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell LH, et al.: American College of Rheumatology classification criteria for Sjogren's syndrome: A data-driven, expert consensus approach in the Sjogren's International Collaborative Clinical Alliance Cohort. Arthritis Care Res 64 (2012) 475–487.

15.

Theander E, Vasaitis L, Baecklund E, et al.: Lymphoid organisation in labial salivary gland biopsies is a possible predictor for the development of malignant lymphoma in primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis 70 (2011) 1363–1368.

16.

Tomiak C, Dörner T: Sjögren-Syndrom. Z Rheumatol 65 (2006) 505–519.

17.

Wahren-Herlenius M, Dörner T: Immunopathogenic mechanisms of systemic autoimmune disease. Lancet 382 (2013) 819–831.

18.

Westhoff G, Dörner T, Zink A: Fatigue and depression predict physician visits and work disability in women with primary Sjogren's syndrome: results from a cohort study. Rheumatology 51 (2012) 262–269.

19.

19. Seror R, Theander E, Bootsma H, et al.: Outcome measures for primary Sjögren's syndrome: a comprehensive review. J Autoimmun Jun;51 (2014) 51–56.

20.

Saraux A, Pers JO, Devauchelle-Pensec V: Treatment of primary Sjogren syndrome. Nat Rev Rheumatol 12(8) (2016) 456–471.

21.

Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, Dietrich T, Burmester GR, Dörner T. Diagnose und Therapie des Sjögren-Syndrom. Dtsch Arztebl Int 26;114(20) (2017) 354–361.

22.

Mariette X, Criswell LA: Primary Sjögren’s Syndrome New Engl J Med 378 (2018) 931–939.

Literatur

 1.

Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al.: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 25(11) (1982) 1271–1277.

 2.

Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40(9) (1997) 1725.

 3.

Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al.: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8) (2012) 2677–2686.

 4.

Aringer M, Schneider M: Management des systemischen Lupus erythematodes. Internist (Berlin) 57(11) (2016) 1052–1059.

 5.

Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al.: EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 67(2) (2008) 195–205.

 6.

Mosca M, Tani C, Aringer M, et al.: European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Ann Rheum Dis 69(7) (2010) 1269–1274.

 7.

Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology: Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology 123(6) (2016) 1386–1394.

 8.

Stohl W, Schwarting A, Okada M, et al.: Efficacy and Safety of Subcutaneous Belimumab in Systemic Lupus Erythematosus: A Fifty-Two-Week Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Arthritis Rheumatol 69(5) (2017) 1016–1027.

 9.

Aringer M, Burkhardt H, Burmester GR, et al.: Current state of evidence on "off label" therapeutic options for systemic lupus erythematosus, including biological immunosuppressive agents, in Germany, Austria, and Switzerland – a consensus report. Lupus 21(4) (2012) 386–401

10.

Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al.: Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 71(11) (2012) 1771–1782.

11.

Aringer M, Fischer-Betz R, Hiepe F; Kommission Pharmakotherapie der DGRh: Stellungnahme zum Einsatz von Mycophenolate-Mofetil beim systemischen Lupus erythematodes. Z Rheumatol 72(6) (2013) 575–580.

12.

Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, et al.: EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 69(12) (2010) 2074–2082.

13.

Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al.: Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 353(24) (2005) 2550–2558.

14.

Fischer-Betz R, Gromnica-Ihle E: [Pregnancy and inflammatory rheumatic diseases]. Z Rheumatol 69(7) (2010) 633–641.

15.

Saraux, A, Pers JO, Devauchelle-Pensec V: Treatment of primary Sjogren syndrome. Nat Rev Rheumatol 12(8) (2016) 456–471.

16.

Stefanski AL, Tomiak C, Pleyer U, Dietrich T, Burmester GR, Dörner T: Diagnose und Therapie des Sjögren-Syndrom. Dtsch Arztebl Int May 26;114(20) (2017) 354–361.

17.

Mariette X, Criswell LA: Primary Sjögren’s Syndrome. NEJM 378 (2018) 931–939.

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