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BD07-9783437228681.10001-8

10.1016/BD07-9783437228681.10001-8

D07-9783437228681

Klinische Formen der instabilen Angina pectoris (AP).

Tab. D.7-1
Form Charakteristika
Ruhe-Angina Angina pectoris in Ruhe, Dauer mehrere Minuten
New-Onset-(de-Novo-)Angina Innerhalb der ersten 4 Wochen nach erstmaliger AP
Crescendo-Angina Zunahme von Häufigkeit, Dauer oder Intensität der AP
Post-MI-Angina Angina pectoris nach Myokardinfarkt
Atypische Symptomatik besonders bei Frauen, älteren Patienten, Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz!

Differenzialdiagnose der Angina pectoris.

Tab. D.7-2
Organsystem Differenzialdiagnosen
Kardiale Erkrankungen
  • Myokardinfarkt

  • Perimyokarditis

  • Kardiomyopathie

  • Aortendissektion

  • Aortenklappenstenose

  • Andere Herzklappenfehler

  • Koronarspasmen

  • Mikrovaskuläre Dysfunktion

Nerven- und Skeletterkrankungen
  • HWS- und BWS-Syndrom

  • Interkostalneuralgie

  • Tietze-Syndrom

  • Zoster-Myositis

Vegetative und psychische Erkrankungen
  • Vegetativ-kardiale Beschwerden

  • Panikattacken

Pulmonale Erkrankungen
  • Lungenembolie

  • Pleuritis sicca

  • Pneumothorax

  • Pneumonie

  • Mediastinaltumor

Gastrointestinale Erkrankungen
  • Refluxösophagitis

  • Ösophagusspasmus

  • Ösophagusperforation

  • Hiatushernie

  • Peptisches Ulkus

  • Pankreatitis

  • Cholezystitis

  • Cholangitis

  • Subdiaphragmaler Abszess

  • Milzinfarkt

Pharmakologische Eigenschaften von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor.

Tab. D.7-3
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Medikamentenklasse Thienopyridin Thienopyridin Pyrimidin
Wirkung Pro-Drug Pro-Drug Direkt
Reversibilität Irreversibel Irreversibel Reversibel
Wirkdauer (Tage) 5–10 5–10 1–2(–4?)
Max. „IPA“ ~ 40% 60–70% 60–70%
„Low response“ ~ 30% Selten Selten
Loading Dose 300–600 mg 60 mg 180 mg
Erhaltungsdosis (/d) 75 mg 10 mg 2 × 90 mg

Invasive Diagnostik bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung.

Tab. D.7-4
Dringlichkeit Befunde
Dringlich invasiv < 120 Minuten (sehr hohes Risiko) Z.B. refraktäre Angina, rezidivierende Angina pectoris mit dynamischen ST-Änderungen, hämodynamische, elektrische Instabilität
Früh invasiv < 24 Stunden (hohes Risiko) GRACE-Score > 140, relevante Troponinkinetik, dynamische ST-T-Änderung (stumm oder symptomatisch)
< 72 Stunden (mittleres Risiko) Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz (eGFR < 60 ml/min), Post-Infarkt-Angina, EF < 40%, frühere ACB-OP, rezente PCI, GRACE-Score intermediär bis hoch
Konservativ (niedriges Risiko) EKG normal, keine Troponinkinetik, keine rezidivierende AP

Koronare Herzkrankheit

Hans-Jürgen Rupprecht (DGK), Rüsselsheim

Udo Sechtem (DGK), Rüsselsheim

Definition

Die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien wird als koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet. Sie ist die häufigste Todesursache in den Industrienationen.

Pathogenese

Im Sinne der „Response-to-injury“-Hypothese kommt es unter Einwirkung von Noxen (z.B. Hypercholesterinämie, Nikotinkonsum) zunächst zu einer Störung der Endothelfunktion, im weiteren Verlauf über die Ausbildung von „fatty streaks“ schließlich zur Entwicklung von atherosklerotischen Plaques (Atherome). Letztere bestehen im Wesentlichen aus einer bindegewebigen Deckplatte und einem Kern, der neben Cholesterinestern auch Kalzium und Entzündungszellen beinhaltet. Unter Einwirkung inflammatorischer Prozesse (sowohl zellulär als auch humoral) kann eine Plaqueruptur mit Ausbildung eines Koronarthrombus auftreten (1). Klinisch entwickelt sich dann das sog. akute Koronarsyndrom (ACS). Bezüglich der atherogenen Risikofaktoren › Beitrag D 6.

Pathophysiologie

Der Angina pectoris liegt ein Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot zugrunde (Koronarinsuffizienz). Hierfür sind in erster Linie die Atherosklerose mit fixierten Koronarstenosen und – insbesondere beim ACS – Koronarthrombosen verantwortlich. Etwa ab einer Durchmesserreduktion von mehr als 50% kommt es zu einer Einschränkung der sog. Koronarreserve (Quotient aus Koronardurchblutung unter maximaler Belastung und Koronardurchblutung in Ruhe, normal ca. 5). Die Koronarperfusion findet überwiegend in der Diastole statt. Eine Koronarischämie entwickelt sich zunächst in den Innenschichten (subendokardial).
Die Koronarischämie kann sich in Form einer stabilen Angina pectoris, eines akuten Koronarsyndroms, aber auch in Form von Herzrhythmusstörungen oder einer Dyspnoe im Sinne der Herzinsuffizienz äußern. Darüber hinaus werden stumme Ischämien beobachtet.
Das sog. akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst
  • die instabile Angina pectoris,

  • den Myokardinfarkt (definiert durch Enzym-/Troponinerhöhung) ohne ST-Hebung und

  • den Myokardinfarkt mit ST-Hebung (› Beitrag D 8; 1, 2).

Auch Koronarspasmen, funktionelle Störungen der koronaren Mikrovaskulatur, Muskelbrücken und myokardiale Ursachen wie Myokardhypertrophie oder erhöhter ventrikulärer Füllungsdruck können eine Koronarinsuffizienz verursachen. Daneben spielen andere kardiale oder extrakardiale Faktoren wie Anämie oder Fieber, die den Sauerstoffbedarf erhöhen oder das Sauerstoffangebot erniedrigen, eine Rolle.

Symptome

Leitsymptom der Koronarinsuffizienz ist die Angina pectoris (Stenokardie). Die Angina pectoris manifestiert sich mit anfallsartigen, meist retrosternalen oder linksthorakalen Schmerzen, Enge- oder Druckgefühl, teilweise verbunden mit Luftnot oder Angst. Eine Schmerzausstrahlung, oft in den linken Arm, aber auch in den rechten Arm oder in beide Arme, den Hals, den Unterkiefer, den Rücken oder den Oberbauch ist nicht selten. Typische pektanginöse Beschwerden machen das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit wahrscheinlich.
Stabile Angina pectoris: Der typische Anfall wird durch Belastung ausgelöst und dauert i.d.R. weniger als 5 Minuten an. Weitere Auslöser sind Wind- oder Kälteexposition und psychische Belastung. Besserung tritt ein durch körperliche Ruhe oder Glyceroltrinitrat. Die stabile Angina pectoris tritt über einen längeren Zeitraum regelmäßig bei einem bestimmten Belastungsniveau auf. Die Schweregradeinteilung erfolgt nach der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS).
  • CCS 1: keine Angina bei normaler körperlicher Belastung, allenfalls bei extremer körperlicher Anstrengung.

  • CCS 2: Angina pectoris nur bei stärkerer körperlicher Belastung, z.B. Treppensteigen von mehr als 1 Etage.

  • CCS 3: Angina pectoris auch bei normaler bis geringer körperlicher Aktivität, z.B. Treppensteigen von 1 Etage oder weniger.

  • CCS 4: Angina pectoris in Ruhe oder bei geringster körperlicher Anstrengung, z.B. Morgentoilette, Ankleiden (L1).

Akutes Koronarsyndrom: Beim ACS treten pektanginöse Beschwerden erstmalig in Ruhe oder bei geringer Belastung auf. Daneben sind bei vorheriger stabiler Angina eine Zunahme der Anfallshäufigkeit, der Anfallsdauer und -intensität, Angina auf zunehmend niedriger Belastungsstufe oder steigender Medikamentenbedarf als instabile Angina zu werten (› Tab. D.7-1; 2). Der Angina-Anfall bei instabiler Angina kann bis zu 30 Minuten, bei Infarkt auch länger andauern. Kommt es zu einer Erhöhung kardialer Marker (CK, Troponin), wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt. Im Falle einer ST-Hebung im EKG spricht man von einem ST-Hebungsinfarkt (ST-Elevation Myocardial Infarction = STEMI). Fehlt eine ST-Hebung, liegt ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction = NSTEMI) vor. Das Bild der instabilen Angina pectoris und des NSTEMI wird unter dem Begriff des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung zusammengefasst. Das therapeutische Vorgehen unterscheidet sich wesentlich vom Infarkt mit ST-Hebung (› Beitrag D 8; 2).
Besondere Verlaufsformen
Myokardiale Ischämien ohne Angina pectoris werden als stumme Ischämie bezeichnet. Sie kommen häufig bei Diabetikern und älteren Patienten vor.
Unter einer Walking-through-Angina versteht man eine Angina-pectoris-Symptomatik, die bei Belastungsbeginn auftritt, bei Fortführung der gleichen Belastung aber wieder nachlässt bzw. sistiert. Ursächlich wird die Freisetzung von vasodilatierenden Metaboliten bei Belastung diskutiert.
Als Prinzmetal-Angina (auch Variant-Angina oder vasospastische Angina genannt) wird eine Angina pectoris mit reversibler ST-Strecken-Hebung ohne Enzymanstieg bezeichnet. Die Anfälle treten häufig nachts bei guter Belastungstoleranz am Tag auf. Oft finden sich mittelgradige Koronarstenosen, auf die sich Koronarspasmen aufpfropfen. Es besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines ACS.
Pektanginöse Beschwerden und/oder ischämietypische ST-Segment-Veränderungen bei unauffälligem Befund der epikardialen Kranzgefäße sind verdächtig auf eine mikrovaskuläre Funktionsstörung (früher sog. small vessel disease) mit Einschränkung der Koronarreserve, die vor allem bei Diabetikern oder Hypertonikern vorkommt.

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung gibt es keinen für die Angina pectoris typischen pathologischen Befund. Folgen einer früheren myokardialen Ischämie wie Zeichen der Herzinsuffizienz sowie Manifestationen einer Atherosklerose an extrakardialen Gefäßen können unter Umständen nachgewiesen werden. Die wesentliche Bedeutung der klinischen Untersuchung liegt im Ausschluss oder Nachweis anderer Erkrankungen sowie in der Erfassung einer arteriellen Hypertonie als Risikofaktor. Xanthome, Xanthelasmen und Arcus senilis können Zeichen einer Hypercholesterinämie sein. Unerlässlich ist die Analyse kardiovaskulärer Risikofaktoren. Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto wahrscheinlicher ist die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit. Anamnestisch sollten daneben frühere, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen/Interventionen und das Vorliegen einer evtl. familiären Belastung für kardiovaskuläre Erkrankungen erfasst werden.
Laboruntersuchungen
Zur Differenzialdiagnostik und zum Ausschluss aggravierender Erkrankungen sind notwendig: Blutbild, Gerinnungsstatus, Serum-Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Urinstatus, TSH und CRP.
Das koronare Risikoprofil wird erfasst durch die Bestimmung von Blutzucker, HbA1c, Gesamt-, HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyzeriden sowie fakultativ von Lipoprotein (a) (Lp[a]), Fibrinogen, CRP und Homocystein (› Beitrag D 6). Bei Verdacht auf ein ACS muss durch die Bestimmung kardialer Marker, vorzugsweise Troponin T oder I, ein Myokardinfarkt nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.
Technische Untersuchungen als Stufenprogramm
Das Ruhe-EKG ist im Intervall bei stabiler Angina normal, sofern keine Infarktereignisse in der Anamnese vorliegen. Im Angina-Anfall können ST-Strecken-Senkungen, T-Negativierungen oder ST-Strecken-Hebungen vorhanden sein. Daher sollte ein EKG möglichst früh bei Vorstellung des Angina-pectoris-Patienten registriert, bei einem Angina-Anfall aber nochmals wiederholt werden. Die EKG-Veränderungen können nach einem schweren Anfall über Tage bis Wochen persistieren. Die Zeichen eines abgelaufenen Infarkts wie signifikante Q-Zacken und R-Verlust sichern die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit.
Das Belastungs-EKG kann bei stabiler Angina und oft auch nach Stabilisierung eines ACS zur Diagnostik und vor allem zur Risikostratifizierung durchgeführt werden. In den skandinavischen Ländern und in Großbritannien wird das Belastungs-EKG zur Diagnose einer stabilen KHK nicht mehr eingesetzt. Gerade bei älteren männlichen Patienten, deren Anamnese in Form einer stabilen Angina pectoris bei geringster Belastung das Vorliegen einer koronaren Einengung nahelegt, beträgt die Sensitivität auch des sorgfältig durchgeführten (s.u.) Belastungs-EKGs nur 50% (Daten aus Studien ohne „referral bias“ = Studien, in denen alle Patienten ohne Ausnahme koronarangiographiert wurden). Daher werden bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK viele falsch negative Befunde anfallen (L1). Andererseits ist die Prognose bei beschwerdefreier hoher Belastbarkeit ohne relevante ST-Strecken-Senkungen gut und zwar unabhängig davon, wie der Koronarstatus ist. Die Wahl der initialen Belastungsstufe erfolgt anhand der Symptomatik und des Trainingszustands des Patienten. Die Sensitivität hängt auch von der Ausbelastung des Patienten ab. Das Erreichen der maximalen oder submaximalen Herzfrequenz (220 Schläge minus Alter bzw. 85% dieses Werts) ist für eine vernünftige Sensitivität entscheidend. Das Belastungs-EKG ist pathologisch, wenn eine typische Angina pectoris ausgelöst wird, ischämietypische ST-Strecken-Veränderungen (ST-Senkungen horizontal oder deszendierend oder ST-Hebungen) mit und ohne Rhythmusstörungen auftreten oder ein Blutdruckabfall von mehr als 10 mmHg entsteht (L1). Bei Angina-pectoris-Episoden in Ruhe und unauffälligem Belastungs-EKG unter Ausbelastung muss differenzialdiagnostisch an das Vorliegen von Koronarspasmen gedacht werden.

Absolute und relative Kontraindikationen für die Durchführung eines Belastungs-EKGs

  • Instabile Angina mit ST-Strecken-Senkung > 1 mm

  • Instabile Angina (ohne ST-Segment-Veränderung) vor Stabilisierung

  • Akuter Myokardinfarkt in den ersten 5 bis 7 Tagen

  • Bekannte höhergradige Hauptstammstenose oder Hauptstammäquivalent

  • Unbehandelte symptomatische oder hämodynamisch relevante Tachyarrhythmien

  • Höhergradiger AV-Block

  • Akute Endo-, Myo- oder Perikarditis

  • Symptomatische höhergradige Aortenklappenstenose

  • Hypertrophe Kardiomyopathie

  • Schwere arterielle oder pulmonale Hypertonie

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Akute Lungenembolie oder Lungeninfarkt

  • Elektrolytentgleisungen

  • Tiefe Beinvenenthrombose

  • Akute schwere Allgemeinerkrankung (z.B. Infektionen, Nierenversagen, Thyreotoxikose)

  • Körperliche oder geistige Behinderung, die eine sichere und adäquate Belastung unmöglich macht

Bei Patienten mit Schrittmacher, Linksschenkelblock oder WPW-Syndrom kann das EKG nicht zur Beurteilung ischämietypischer ST-Segment-Veränderungen herangezogen werden. Wohl lassen sich aber das Auftreten einer typischen Angina pectoris oder die Belastbarkeit und damit die Prognose beurteilen.

Absolute und relative Abbruchkriterien

  • ST-Strecken-Hebung > 1 mm in einer Ableitung ohne Q-Zacke

  • Horizontale oder deszendierende ST-Strecken-Senkung > 0,2 mm

  • Auftreten von mehr als leichter Angina pectoris

  • Herzfrequenzabfall oder fehlender Anstieg

  • Blutdruckabfall > 10 mmHg

  • Pathologischer Blutdruckanstieg (> 250 mmHg systolisch/> 115 mmHg diastolisch)

  • Zentralnervöse Symptome (z.B. Schwindel, Präsynkope)

  • Zeichen ungenügender Durchblutung (Zyanose, Blässe)

  • Bedeutsame Arrhythmien (z.B. ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardien)

  • Zunehmende Erschöpfung, Dyspnoe, Beinkrämpfe oder Claudicatio

  • Auftreten eines Schenkelblocks, der nicht von einer ventrikulären Tachykardie unterschieden werden kann

  • Technische Schwierigkeiten bei der EKG-Überwachung oder Blutdruckmessung

Langzeit-EKG: Ischämische Endstreckenveränderungen, insbesondere bei fehlender Angina pectoris (stumme Ischämien), können neben Rhythmusstörungen diagnostische Hinweise geben. Idealerweise wird eine 12-Kanal-Ableitung durchgeführt.
Echokardiographie: Echokardiographisch können in Ruhe regionale Wandbewegungsstörungen als Folge einer Myokardischämie bzw. eines Infarkts erkannt werden. Die Auswurffraktion (Ejektionsfraktion, EF) misst die globale linksventrikuläre Funktion und ist ein wichtiger prognostischer Parameter. Erstes Anzeichen einer diffusen KHK kann die diastolische Funktionsstörung sein. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen kardialen Erkrankungen ist echokardiographisch in vielen Fällen möglich.
Stress-Echokardiographie: Bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder Patienten mit bekannter KHK oder mit nicht aussagekräftigem Belastungs-EKG (z.B. vorbestehende ST-Senkungen im Ruhe-EKG > 1 mm, WPW-Syndrom, Schenkelblock oder fehlende Ausbelastbarkeit des Patienten) bietet sich die Stress-Echokardiographie als alternatives Verfahren an. Sie wird als Ergometer- oder bei nicht ausreichend körperlich belastbaren Patienten als Dobutamin-Stress-Echokardiographie durchgeführt. Durch die Beurteilung der globalen und segmentalen myokardialen Kontraktilität besteht eine höhere Sensitivität und Spezifität gegenüber dem alleinigen Belastungs-EKG. Eine Zuordnung des ischämischen Areals zum Koronargefäß ist häufig möglich.
Röntgen-Thorax: Die Untersuchung ist sinnvoll bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Klappenerkrankung oder zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung anderer thorakaler oder pulmonaler Erkrankungen. Bei isolierter KHK ist die Untersuchung nur selten indiziert.
Myokardszintigraphie: Die Untersuchung wird heute i.d.R. mit Technetium-Tracern durchgeführt. Die Strahlenbelastung beträgt ca. 6,5 mSv (Thallium-Szintigraphie > 16,5 mSv). Die Diagnose einer belastungsinduzierten Ischämie stellt sich im Vergleich zwischen Belastungs- und Ruheszintigramm anhand einer unter Belastung auftretenden und in Ruhe reversiblen Aktivitätsminderung dar. Infarktgewebe kommt als irreversibler Aktivitätsverlust sowohl in Ruhe als auch unter Belastung zur Darstellung. Die Myokardszintigraphie kann alternativ zur Stress-Echokardiographie mit etwa gleichem Indikationsspektrum zum Einsatz kommen. Bei Patienten mit Linksschenkelblock oder Schrittmacherrhythmus ist die pharmakologische Belastung mit Adenosin, aber auch die Stress-Echokardiographie präziser.
Positronenemissionstomographie (PET): Gilt als Goldstandard für die Diagnose von myokardialem Narbengewebe bzw. hibernierendem Myokard. Nachteile: geringe Verfügbarkeit, Kosten.
Koronare CT Angiographie (CCTA): Heutiger Standard: mindestens 64-Zeilen-CT, besser Dual-Source-CT (2 × 128 Zeilen). Strahlendosen: < 5 mSv. Hoher negativ prädiktiver Wert (wenn keine Stenose im CT, dann auch keine Stenose im invasiven Koronarangiogramm) bei guter Sensitivität und ordentlicher Spezifität bei der Entdeckung von Koronarstenosen in der Primärdiagnostik der KHK im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie (3). Nachteile: viele falsch pathologische Befunde bei ausgeprägten Koronarverkalkungen. Daher keine CCTA bei symptomatischen Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK > 50% bzw. generell bei Älteren. Keine unmittelbar anschließende Koronarintervention möglich im Gegensatz zur invasiven Koronarangiographie. Darstellung von Gefäßen < 1,5 mm mitunter schwierig. Keine Kassenleistung.
CT-Kalk-Scoring: Durchführbar ohne Kontrastmittelgabe. Im Vergleich zum Mehrschicht-CT niedrigere Strahlenbelastung von ca. 1 mSv. Mögliche Indikationen: Untersuchung asymptomatischer Patienten mit mittlerem KHK-Risiko (3). Bei Vorliegen von Koronarverkalkungen ggf. Indikation zur medikamentösen Blutdruckbehandlung bzw. Lipidsenkung gegeben. Der Nachweis von Koronarkalk beweist nicht das Vorliegen hämodynamisch relevanter Stenosen!
Magnetresonanztomographie (MRT): Zur Darstellung der Koronararterien bisher nicht geeignet. Aber die MR-Perfusionsuntersuchung ist eine gute Alternative zur Perfusions-Myokardszintigraphie mit gleicher Indikation (3). Nach i.v. Gabe eines MRT-Kontrastmittels Darstellung der Kontrastmittelpassage durch das Myokard. Minderperfusion visuell = subendokardiale Zonen niedrigerer Signalintensität. Im Vergleich mit der Ruheperfusion Diagnose von Perfusionsdefiziten im Sinne reversibler Ischämien. Vorteil: keine Strahlenexposition. Nachteil: Kosten, keine Erstattung als Kassenleistung, reduzierte Verfügbarkeit.
Weitere MRT-Indikationen: hoch sensitive Erkennung von Narbengewebe bzw. vitalem Myokard mit sog. Late-Enhancement (= Spätaufnahmen 5–10 Minuten nach Kontrastmittelgabe mittels entsprechender Pulssequenzen). Narbenverteilungsmuster hilfreich zur Unterscheidung ischämischer und nicht-ischämischer Narben (Myokarditis, Sarkoidose, hypertrophe Kardiomyopathie etc.).
Koronarangiographie: invasives Verfahren. Goldstandard der Darstellung der Koronaranatomie. Bedarf bei mittelgradigen Stenosen des ergänzenden Nachweises einer assoziierten Ischämie (z.B. mit Bildgebung oder Messung der fraktionellen Flussreserve [FFR]), um eine PCI zu rechtfertigen. Kontraindikationen zur Koronarangiographie sind fehlende therapeutische Konsequenzen und Endstadien schwerer Grunderkrankungen.
Die Myokarddurchblutung erfolgt durch drei Herzkranzarterien (Ramus interventricularis anterior [RIVA], Ramus circumflexus [RCX] und rechte Kranzarterie [RCA]). Nach der prognostischen Bedeutung wird zwischen einer 1-Gefäß-, 2-Gefäß- oder 3-Gefäß-Erkrankung unterschieden, wenn jeweils hochgradige (> 70%) proximale Stenosen vorliegen. Der Zugang erfolgt i.d.R. über die A. femoralis oder über die A. radialis, nur in Ausnahmefällen über die A. brachialis. In etwa 1–2% der Fälle treten periphere Komplikationen wie z.B. Aneurysma spurium oder AV-Fistel auf. Blutungskomplikationen bis hin zu seltenen retroperitonealen Blutungen können durch Wahl des radialen Zugangs reduziert werden. Schwere Komplikationen wie Myokardinfarkt oder zerebrale Embolie gelten im Rahmen der diagnostischen Koronarangiographie als Rarität. Bei fehlendem Nachweis von Koronarstenosen kommt bei Patienten mit überzeugender Angina-pectoris-Symptomatik ggf. auch eine koronare Funktionstestung zum Nachweis einer mikrovaskulären Dysfunktion als Ursache der Beschwerden in Betracht. Bei Patienten mit rezidivierender Angina pectoris in Ruhe und guter Belastbarkeit können mit intrakoronaren Funktionstests gegebenenfalls Spasmen der epikardialen Koronararterien oder der Mikrovaskulatur nachgewiesen werden. Als Konsequenz folgt dann eine intensive antianginöse und präventive medikamentöse Behandlung.
Intrakoronare Zusatzdiagnostik: Zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz intermediärer Stenosen wird zunehmend die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) mittels intrakoronarer Druckmessung eingesetzt. Bei fehlendem regionalem bildgebendem Ischämienachweis ist ein pathologischer FFR-Wert < 0,80 im Zielgefäß heute Voraussetzung für eine leitliniengerecht durchgeführte Koronarintervention. Gegebenenfalls kann auch eine direkte Darstellung mittels IVUS (intravaskulärer Ultraschall) oder OCT (optical coherence tomography) der Gefäßwandstrukturen helfen.
Doppler-/Duplex-Verfahren: Atherosklerotische Veränderungen im Karotis-Stromgebiet, der Bauchaorta oder der Becken-Bein-Strombahn sind häufiger mit kardiovaskulären Ereignissen assoziiert.
Ausschlussdiagnostik
Der Ausschluss einer stenosierenden KHK als Ursache der Angina pectoris kann durch eine invasive Koronarangiographie, bei geeigneten Patienten auch zunehmend durch die CT-Koronarangiographie, erfolgen. Atypische Beschwerden in Kombination mit einem normalen EKG in Ruhe und unter Ausbelastung und unauffälligem Echokardiogramm machen das Vorliegen einer prognostisch bedeutsamen KHK unwahrscheinlich. Hier ist aber an funktionelle Koronarstörungen (z.B. mikrovaskuläre Dysfunktion) zu denken, die genauso wie die epikardiale Stenose- oder Plaquebildung präventiv und symptomatisch behandelt werden müssen.

Differenzialdiagnose

Kardiale Ursachen wie Perikarditis, Aortenklappenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM), hypertone Krise und nicht-kardiale Erkrankungen, z.B. Lungenembolie, Aneurysma dissecans, Pleuritis, Ulkus, vertebragene Thoraxschmerzen, sind ebenso wie funktionelle Herzbeschwerden von einer stenosierenden KHK abzugrenzen (› Tab. D.7-2).
Thorakale Schmerzen oder Missempfindungen mit einer Beschwerdedauer von wenigen Sekunden oder vielen Stunden, ohne sichere Belastungsabhängigkeit (Differenzialdiagnose: Ruheangina), Besserung unter Belastung, sehr kleines punktförmiges Schmerzareal, Nichtansprechen auf Glyceroltrinitrat (Differenzialdiagnose Herzinfarkt) oder positiver Effekt von Glyceroltrinitrat erst nach mehr als 10 Minuten können auf sog. „funktionelle Herzbeschwerden“ hinweisen. Eine kardiale Genese wird aber für unwahrscheinlich gehalten. Solche Beschwerden können aber durchaus auch Folge einer mikrovaskulären Funktionsstörung sein. Die Abgrenzung einer solchen mikrovaskulären Dysfunktion von einer stenosierenden KHK ist klinisch sehr schwierig, was den hohen Anteil von Koronarangiographien bei symptomatischen Patienten, die dann aber keine Koronarstenose haben, zu einem guten Teil erklären dürfte. In Zweifelsfällen lässt sich durch eine intrakoronare Funktionstestung mit z.B. Acetylcholin feststellen, ob die Beschwerden reproduziert werden können, was im Zusammenhang mit EKG-Veränderungen die kardiale Genese der oft für nicht kardial gehaltenen Beschwerden klärt und so zu einer entsprechenden Therapie führt.

Therapie

Angina-pectoris-Anfall
Basismaßnahme ist die Beendigung einer körperlichen oder psychischen Belastung. Das Medikament der Wahl ist Glyceroltrinitrat sublingual als Spray oder Zerbeißkapsel. Die Einzeldosis beträgt 0,4 (2 Sprühstöße) bis 0,8 (Kapsel) mg. Die Wirkung tritt innerhalb weniger Minuten ein und hält etwa 30 Minuten an. Ist nach 5 Minuten keine Beschwerdefreiheit oder deutliche Besserung der Symptomatik eingetreten, ist unverzüglich ärztliche Hilfe erforderlich, da sich ein Myokardinfarkt entwickeln kann.
Stabile Angina pectoris
Allgemeine Maßnahmen
Behandlung kardialer Risikofaktoren (› Beitrag D 6). Dosiertes Ausdauertraining, ohne dass dadurch eine schwere Angina hervorgerufen wird. Zur Einschätzung der möglichen Belastungshöhe dient das Belastungs-EKG.
Medikamentöse Therapie
Zu unterscheiden ist zwischen der präventiven Therapie zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse und der symptomatischen Therapie. Erstere beinhaltet für alle Patienten mit stabiler KHK einen Thrombozytenaggregationshemmer, die Gabe eines Statins sowie ggf. eines ACE-Hemmers (bei Diabetikern, zusätzlicher Herz- oder Niereninsuffizienz und/oder arterieller Hypertonie; Empfehlungsgrad A; L1). Zur symptomatischen Therapie sind Beta-Blocker oder alternativ Kalziumantagonisten mit herzfrequenzsenkender Wirkung (Verapamil oder Diltiazem) Mittel der ersten Wahl (Empfehlungsgrad A; L1). Bei niedriger Herzfrequenz oder Unverträglichkeit sollten Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ zum Einsatz kommen, im Falle einer deutlichen Angina-pectoris-Symptomatik (CCS > 2) können letztere auch mit Beta-Blockern kombiniert werden. Bei ungenügendem Ansprechen können als Zweitlinienpräparate zusätzlich oder alternativ lang wirksame Nitrate, Ivabradin oder Ranolazin zum Einsatz kommen. Bei vasospastischer Angina sind Kalziumantagonisten und Nitrate zu bevorzugen, Beta-Blocker sollten vermieden werden. Die Therapiekontrolle erfolgt nach Symptomatik und ggf. durch Belastungsuntersuchungen unter Medikation nach 2 bis 4 Wochen.
Thrombozytenaggregationshemmer: Medikament der ersten Wahl ist Azetylsalizylsäure (ASS), Standarddosierung 100 mg/d (75–150 mg/d). Bei ASS-Unverträglichkeit oder gleichzeitig bestehender symptomatischer pAVK ist Clopidogrel vorzuziehen (Dosierung 75 mg/d: Empfehlungsgrad A; L1).
Nitrovasodilatatoren führen zu einer Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch Senkung des peripheren Widerstands (Nachlastsenkung), vorwiegend aber durch Kapazitätszunahme der venösen Gefäße (Vorlastsenkung). Als Nebenwirkung muss mit Kopfschmerzen, Blutdruckabfall und reflektorischer Tachykardie gerechnet werden. Eine Anwendung bei Aortenklappenstenose, HOCM, Hypotonie ist ebenso wie die gleichzeitige Verordnung von PDE-5-Hemmern wie z.B. Sildenafil (Viagra®) kontraindiziert.
Glyceroltrinitrat wird zur Anfallsbehandlung (s.o.) eingesetzt. Isosorbiddinitrat und Isosorbid-5-Mononitrat werden als lang wirksame Nitrate zur Dauertherapie verordnet. Zur Vermeidung einer Nitrattoleranz ist ein nitratfreies Intervall von 6 bis 10 Stunden einzuhalten. Bei Verwendung von Pentaerythrityltetranitrat (PETN) oder der nitratähnlichen Substanz Molsidomin ist die Toleranzentwicklung geringer ausgeprägt und das Einhalten eines nitratfreien Intervalls i.d.R. nicht erforderlich.
Beta-Blocker senken den myokardialen Sauerstoffbedarf (durch Blutdruck- und Herzfrequenzabnahme) und sind als Monotherapie oder in Kombination einsetzbar. Es sollten bevorzugt kardioselektive Beta-Blocker ohne sog. ISA (intrinsisch sympathomimetische Aktivität), bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz auch mit vasodilatatorischer Komponente, zum Einsatz kommen. Eine einschleichende Dosierung ist wegen möglicher Nebenwirkungen erforderlich. Die Herzfrequenz in Ruhe soll 50–60/min betragen und unter maximaler Belastung nur auf 70–80% der Herzfrequenz vor Therapiebeginn ansteigen. Der Einsatz bei Asthma bronchiale, AV-Block > Grad I oder akuter Linksherzinsuffizienz ist kontraindiziert. Als Nebenwirkungen sind Bradykardie, Müdigkeit, bronchiale Obstruktion, Hypoglykämie, Impotenz, Schlafstörungen und Depression möglich.
Kalziumantagonisten blockieren die L-(„long lasting“)Kalziumkanäle und senken den Sauerstoffverbrauch durch Abnahme des peripheren Widerstands (Nachlastsenkung). Es werden sog. Dihydropyridine (Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ) von Kalziumantagonisten vom Diltiazem- bzw. Verapamil-Typ abgegrenzt. Diltiazem oder Verapamil dürfen wegen ihrer negativ inotropen und dromotropen Wirkung und sonst drohender Bradykardie oder AV-Blockierung nicht mit Beta-Blockern kombiniert werden. Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ können dagegen auch zusammen mit Beta-Blockern gegeben werden. Da Dihydropyridine zu einer Reflextachykardie, insbesondere bei Kombination mit Nitraten, führen können, werden sie bevorzugt mit Beta-Blockern kombiniert. In der Frühphase eines Myokardinfarkts bzw. eines ACS (innerhalb der ersten 4 Wochen) sind Dihydropyridine kontraindiziert. Bei vasospastischer Angina sind Kalziumantagonisten Medikamente der ersten Wahl. Als Nebenwirkung muss bei Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ mit reversiblen Knöchel-/Unterschenkelödemen gerechnet werden, bei Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ mit Obstipation.
Ivabradin wirkt antianginös durch Blockade der sog. If-Kanäle der Schrittmacherzellen des Sinusknotens und führt zu einer Abnahme der Herzfrequenz bei Patienten im Sinusrhythmus. Blutdruck und Kontraktilität werden nicht beeinflusst. Der Einsatz erfolgt vornehmlich bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von Beta-Blockern oder Kalziumantagonisten. Ivabradin darf auch mit Beta-Blockern kombiniert werden. Die AV-Überleitung wird durch Ivabradin nicht beeinträchtigt. Der Einsatz von Ivabradin kann insbesondere bei begleitender Herzinsuffizienz erwogen werden, bei stabiler KHK ohne Herzinsuffizienz ist ein Prognose verbessernder Effekt nicht belegt. Als Nebenwirkung können transiente Sehstörungen auftreten. Als Kontraindikationen gelten eine Herzfrequenz < 60/min, ein Sick-Sinus-Syndrom, ein ACS, eine Hypotonie und eine Leberinsuffizienz.
Ranolazin entfaltet seine antiischämische Wirkung über eine Hemmung des sog. späten Natriumeinstroms in die Myokardzelle und verhindert so eine Kalziumüberladung der Zellen. Dadurch kann eine Verbesserung der diastolischen Funktion und der Mikrozirkulation erreicht werden. Die Hämodynamik (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität) wird kaum beeinflusst. Als Kontraindikationen gelten schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen sowie die gleichzeitige Einnahme von Klasse-Ia- oder Klasse-III-Antiarrhythmika. Als Nebenwirkung können Schwindel, Übelkeit und Obstipation auftreten. Ranolazin verlängert auch die QT-Dauer, eine Zunahme relevanter Arrhythmien wurde bisher jedoch nicht beobachtet. Dennoch sollte das Risiko einer möglichen Verlängerung der QT-Dauer, insbesondere bei Verordnung weiterer Medikamente mit Einfluss auf die QT-Dauer, beachtet werden.
ACE-Hemmer: Bei dokumentierter KHK ist ebenso wie bei anderen Manifestationen der Atherosklerose die Gabe eines ACE-Hemmers zu erwägen (Empfehlungsgrad A; L1, ), insbesondere bei Herzinsuffizienz (EF < 40%), Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie.
Statine: Patienten mit dokumentierter KHK gelten als Hochrisikopatienten und sollten, unabhängig vom Cholesterinwert, mit einem Statin behandelt werden (Empfehlungsgrad A; L1).
Revaskularisationstherapie
Grundvoraussetzungen für die Indikation zur Revaskularisation ist das Vorliegen einer oder mehrerer signifikanter Stenosen sowie ein Ischämienachweis in einem relevanten (> 10% der Myokardmasse) Myokardareal. Fehlt bei einer nur mittelgradigen Stenose ein Ischämienachweis, sollte vor einer Intervention die hämodynamische Relevanz der Stenose mittels Messung der sog. „Fractional Flow Reserve“ (FFR) nachgewiesen werden. Die Entscheidung für eine interventionelle Koronarbehandlung (PCI; Percutaneous Coronary Intervention) oder eine aortokoronare Bypass-OP (ACB) muss individuell erfolgen (L2). Anzahl, Lage und Morphologie der Stenosen, Größe des Ischämieareals, linksventrikuläre Funktion, Symptomatik und Prognose des Patienten sind zu berücksichtigen. Bei der individuellen Entscheidung zur interventionellen Koronarbehandlung oder alternativ zur Bypass-OP können etablierte Score-Systeme, z.B. der SYNTAX-Score oder der EURO-Score, hilfreich sein (L2). Bei komplexen anatomischen Situationen einschließlich des Vorliegens einer Hauptstammstenose ist vor einer Intervention heute die Besprechung des optimalen Vorgehens im Herz-Team (dem zusätzlich zum interventionellen Kardiologen auch Herzchirurgen und nicht-interventionelle Kardiologen angehören sollten) anzustreben.
Interventionelle Koronartherapie (PCI): Die Domäne der PCI ist die koronare 1-Gefäß- oder 2-Gefäß-Erkrankung bei niedrigem SYNTAX-Score oder ggf. die ostiale oder mediale Hauptstammstenose. Neben der alleinigen Ballondilatation wird heute i.d.R. eine Stent-Implantation durchgeführt. Stents sichern auch bei ungünstigem Ergebnis einer Ballondilatation oder bei drohendem Gefäßverschluss durch Dissektion (Bailout-Stent) die Koronarperfusion. Die Zahl der notfallmäßigen Bypass-Operationen kann dadurch reduziert werden. Durch den Einsatz von Stents kann auch das Risiko für die langfristige Entwicklung von Rezidivstenosen als Folge einer verstärkten Bildung einer Neointima verringert werden. Durch Stents, die mit sog. antiproliferativen Substanzen (z.B. Sirolimus, Everolimus, Biolimus) beschichtet sind (Drug Eluting Stents, DES), kann das Risiko für Stent-Rezidivstenosen weiter minimiert werden.
Angiographische Re-Stenosen entwickeln sich meist innerhalb von 6 Monaten bei etwa 30–40% der Patienten nach alleiniger Ballondilatation, bei 15–30% nach Implantation von unbeschichteten Stents (Bare Metal Stents, BMS) und bei weniger als 10% nach Implantation von beschichteten Stents. Nach den aktuellen Leitlinien sollten DES generell bevorzugt werden, auch unabhängig von der geplanten Dauer der dualen Antiplättchentherapie (Empfehlungsgrad A; L3, L4). Zur Verringerung des Blutungsrisikos wird, entsprechend erfahrene Untersucher vorausgesetzt, der radiale Zugang favorisiert (Empfehlungsgrad A; L4). Als alternative oder ergänzende interventionelle Verfahren werden heute nur noch selten die sog. Rotationsangioplastie oder Atherektomie durchgeführt. Gelegentlich kommen, insbesondere bei kleineren Gefäßen, sog. drug coated balloons (DCB) zum Einsatz. Die Verwendung von sog. bioresorbierbaren Stents auf Milchsäure- oder Magnesiumbasis (bioresorbable vascular Scaffold, BVS) ist wegen der erhöhten langfristigen Komplikationsrate nur noch unter Studienbedingungen empfohlen. Eine routinemäßige angiographische Kontrolle nach PCI ist nicht indiziert, sollte aber bei erneuter Symptomatik und/oder Ischämienachweis erfolgen und ist ggf. nach komplexer oder Hochrisiko-PCI zu empfehlen.
Die Erfolgsrate der Koronarintervention beträgt heute über 95%. Ernste Komplikationen (Tod/Infarkt/Not-OP) werden bei bis zu 1% der Patienten beobachtet. Subakute Stent-Thrombosen treten in ca. 1% der Fälle, meist nach vorzeitigem Absetzen einer indizierten dualen Antiplättchentherapie, auf und gehen mit einer Letalität von bis zu 40% einher.
Periinterventionelle antithrombotische Therapie bei stabiler KHK: Perinterventionell ist die Gabe von ASS und unfraktioniertem Heparin etabliert. Der Einsatz von Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Rezeptorblockern sollte auf „Bailout“-Situationen beschränkt bleiben. Alternativ zu unfraktioniertem Heparin kann Bivalirudin, insbesondere bei anamnestischem Z.n. heparininduzierter Thrombozytopenie (Empfehlungsgrad A) oder hohem Blutungsrisiko gewählt werden (L2). Nach der PCI wird i.d.R. eine 24-stündige Überwachung in einer Institution mit vorhandener Intensivtherapiestation durchgeführt.
Nach Stent-Implantation ist eine duale Antiplättchentherapie mit ASS 100 mg/d und Clopidogrel 75 mg/d (Loading-Dose 600 mg) erforderlich. Die Therapiedauer sollte unabhängig von der Art des gewählten Stents 6 Monate betragen und kann individuell in Abhängigkeit vom Blutungs-/Ischämierisiko auf 1 bis 3 Monate verkürzt, ggf. auch verlängert werden (Empfehlungsgrad A; L4). Danach kann auf eine lebenslange Monotherapie mit einem der beiden Plättchenhemmer umgestellt werden.
Eine Vorbehandlung mit Clopidogrel bei noch unbekannter Koronaranatomie wird nicht empfohlen (Empfehlungsgrad C; L1). Die neueren Plättchenhemmer Prasugrel oder Ticagrelor können Clopidogrel ersetzen, falls es zu einer Stent-Thrombose trotz laufender Clopidogrel-Medikation kommt. Auch in begründeten Einzelfällen mit besonders hohem Risiko (z.B. Hauptstamm-Stent, hohes Risiko für Stent-Thrombose) kann ggf. der Einsatz der neuen Plättchenhemmer anstelle von Clopidogrel bei stabiler KHK erwogen werden.
Aortokoronare Bypass-Operation: Die Indikation zur Bypass-OP besteht i.d.R. bei ungeschützter Hauptstammstenose (> 50% Durchmesserreduktion), insbesondere bei distaler Lokalisation, sowie bei 2- bis 3-Gefäß-Erkrankungen mit hohem SYNTAX-Score, insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder Diabestes mellitus (Empfehlungsgrad A; L2). Die peripheren Gefäße müssen anastomosierbar (Durchmesser > 1 mm) und das abhängige Myokard vital sein. Wenn möglich, sollte vorzugsweise eine arterielle Revaskularisation unter Verwendung der A. thoracica interna (A. mammaria), ggf. auch der A. radialis, neben der Verwendung von Venenbrücken angestrebt werden.
Die Operation wird klassisch durch Sternotomie und unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, kann in ausgewählten Fällen aber auch ohne Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen (Off-Pump Coronary Artery Bypass [OPCAB]) oder zusätzlich unter Verzicht auf eine Sternotomie über eine anteriore Minithorakotomie (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass [MIDCAB]) erfolgen. Insbesondere durch die sog. „Aortic-no-touch-Technik“ kann das perioperative Risiko für Schlaganfälle reduziert werden. In geeigneten Fällen kann in Absprache zwischen Kardiologen und Herzchirurgen auch ein Hybridverfahren (PCI und Bypass-OP) gewählt werden.
Im Rahmen der Bypass-OP ist bei Niedrig-Risiko-Patienten von einer etwa 1-prozentigen Letalität auszugehen. Im Vergleich zur PCI ist insbesondere das Schlaganfallrisiko erhöht, es kann durch o.g. Techniken aber reduziert werden. Nach 10 Jahren sind etwa 50% der venösen, aber nur 10% der arteriellen Bypass-Gefäße verschlossen. Bei Patienten mit Begleiterkrankungen, die das Operationsrisiko deutlich erhöhen, kann ggf. eine PCI anstelle einer sonst indizierten Bypass-OP durchgeführt werden.
Auch nach Bypass-OP ist eine Dauertherapie mit ASS, bei Unverträglichkeit oder begleitender pAVK mit Clopidogrel, erforderlich. Für einen begrenzten Zeitraum von wenigen Wochen/Monaten wird in vielen Zentren eine duale Antiplättchentherapie mit ASS und Clopidogrel auch nach Bypass-OP empfohlen.
Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung
Als allgemeine Maßnahmen sind eine stationäre Einweisung, zunächst weitgehende Bettruhe, EKG-Monitoring und engmaschige klinische Überwachung mit Kontrolle von kardialen Markern (CK-MB, Troponine) und des EKGs erforderlich. Auch eine Echokardiographie sollte routinemäßig zur Beurteilung von LV-Funktion und Wandbewegungsstörungen sowie ggf. zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen erfolgen (Empfehlungsgrad A; L3). Troponine (Troponin T, Troponin I) sind sensitive und spezifische Marker einer myokardialen Zellschädigung, aber nicht spezifisch für den Myokardinfarkt. Auch bei zahlreichen anderen Krankheitsentitäten muss mit einer Erhöhung der Troponine gerechnet werden, z.B. bei Lungenembolie, Perimyokarditis, hypertensiver Krise oder Niereninsuffizienz. Ein Anstieg des Troponins kann ca. 3 bis 4 Stunden nach einem Ischämieereignis nachgewiesen werden. Da Troponine bis zu 10 Tage nach einer Ischämie nachweisbar sein können, sind sie bei der Re-Infarkt-Diagnostik nur von eingeschränktem Nutzen.
Bei initial negativen kardialen Markern sollte eine weitere Probe, neben einem erneuten EKG, in einem Zeitraum von 6 bis 12 Stunden nach Symptombeginn untersucht werden. Auch bei erneuter klinischer Symptomatik ist eine nochmalige EKG-Registrierung erforderlich. Mit dem sog. hochsensitiven Troponin kann ein Nachweis/Ausschluss eines Myokardinfarkts bereits nach 3 Stunden erfolgen. Das hochsensitive (hs) Troponin erlaubt eine frühere Diagnose des Infarkts, da das „troponin-blinde“ Intervall verkürzt wird. Auch kann durch die höhere Sensitivität bei einem größeren Anteil von Patienten die Diagnose eines NSTEMI (anstatt einer instabilen Angina) gestellt werden. Andererseits kann bei Normalwerten das Vorliegen eines Infarkts mit größerer Sicherheit ausgeschlossen werden. Bei Erhöhungen über dem 5-Fachen der Norm liegt der positive Vorhersagewert für einen Infarkt bei über 90%, bei einer Erhöhung über dem 3-Fachen der Norm nur bei etwa 60%. Nicht selten werden anhaltend geringe Erhöhungen auch bei Gesunden gesehen. Durch die Kinetik der Troponinwerte im Verlauf (Anstieg und/oder Abfall) lässt sich der akute Schaden von einer chronischen Schädigung abgrenzen. Je ausgeprägter die Veränderung, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts. Daraus folgt bei Nachweis einer relevanten Veränderung der Troponinkonzentration die Indikation zu einer invasiven Abklärung. Mit entsprechend validierten „Assays“ des hs-Troponins kann sogar ein 0/1-Stunden-„Fast-Track“-Nachweis/-Ausschluss eines Myokardinfarkts erfolgen. Wenn die beiden ersten Troponinmessungen inkonsistent sind oder klinisch weiter der Verdacht auf ein ACS besteht, sollten weitere Messungen nach 3 und ggf. 6 Stunden erfolgen (Empfehlungsgrad A; L3). Der 0/1-Stunden-Algorithmus kann bisher jedoch nur für Patienten empfohlen werden, bei denen der Symptombeginn mindestens 3 Stunden zurückliegt. Der positive Vorhersagewert dieses 0/1-Stunden-Algorithmus beträgt nur ca. 60%.
Andere vielversprechende Biomarker wie NT-proBNP, Copeptin, lipoproteinassoziierte Phospholipase A2, Myeloperoxidase sind zumindest in der KHK-Diagnostik nicht in der klinischen Routine etabliert. Kardiale und extrakardiale Faktoren, die den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöhen (z.B. hypertensive Krise, Fieber, Anämie, Tachykardien), müssen behandelt werden.
Medikamentöse antiischämische und antithrombotische Therapie: Vorzugsweise können Beta-Blocker und/oder Nitrovasodilatatoren i.v. zur initialen Stabilisierung beitragen. Die intravenöse Dauerinfusion von Nitrovasodilatatoren erlaubt meist eine zuverlässige Kontrolle der Symptomatik. Bei anhaltenden Beschwerden können Beta-Blocker (falls nicht kontraindiziert) eingesetzt werden. Bei Kontraindikation für eine Beta-Blocker-Therapie ist die Gabe von Verapamil oder Diltiazem (falls keine schweren linksventrikulären Funktionsstörungen oder andere Kontraindikationen vorliegen) möglich.
Orale Thrombozytenfunktionshemmer: Sofern der Patient noch keinen Thrombozytenaggregationshemmer einnimmt, erfolgt die initiale Gabe von 250 mg Azetylsalizylsäure i.v. Zusätzlich ist die Gabe eines ADP-Antagonisten erforderlich (duale Antiplättchentherapie, DAPT). Dabei sollten Ticagrelor (Loading Dose 180 mg, Erhaltungsdosis 2 × 90 mg/d) oder Prasugrel (Loading Dose 60 mg, Erhaltungsdosis 10 mg/d) favorisiert werden. Letzteres sollte allerdings erst nach erfolgter Koronarangiographie bei bekannter Koronaranatomie und geplanter Koronarintervention eingesetzt werden. Clopidogrel (Loading Dose 600 mg, dann 75 mg/d) sollte nur noch eingesetzt werden, wenn Ticagrelor oder Prasugrel nicht verfügbar oder kontraindiziert ist (Empfehlungsgrad A; L3). Zu den pharmakologischen Eigenschaften › Tab. D.7-3.
Der Einsatz von Prasugrel ist bei Patienten nach früherem Schlaganfall oder TIA kontraindiziert, bei älteren Patienten (> 75 Jahre) oder einem Gewicht unter 60 kg ist Vorsicht geboten. Gegebenenfalls bietet sich eine reduzierte Dosis von 5 mg/d an. Im Vergleich zu Clopidogrel ist die stärkere Wirkung, insbesondere bei Risikopatienten (Z.n. Stent-Thrombose, Diabetes mellitus, komplexe Koronarintervention), von Vorteil.
Ticagrelor ist bei Patienten nach früherer zerebraler Blutung kontraindiziert. Als Nebenwirkung muss mit Bradykardie und Atemnot gerechnet werden. Wenn Ticagrelor bei Patienten mit bradykarden Rhythmusstörungen oder Atemnot in der Anamnese, z.B. COPD, eingesetzt wird, sollte dies bedacht werden. Die Dauer der DAPT sollte bei ACS 12 Monate betragen. In Abhängigkeit vom individuellen Ischämie- und Blutungsrisiko kann die Dauer der dualen Antiplättchentherapie auf 6 Monate abgekürzt oder auf bis zu 36 Monate prolongiert werden (Empfehlungsgrad B; L4). Für die prolongierte Therapie bietet sich insbesondere Ticagrelor in reduzierter Dosis (2 × 60 mg/d) an. Zur Begrenzung des Blutungsrisikos wird für die Dauer der DAPT die Gabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI) empfohlen. Eine Vorbehandlung kann nach Diagnose des ACS vor Kenntnis des Koronarbefunds erwogen werden (Empfehlungsgrad B; L4).
Antikoagulanzien: Wegen des günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses wird Fondaparinux (2,5 mg/d s.c.) als Medikament der ersten Wahl zum Einsatz empfohlen (Empfehlungsgrad A; L3). Im Fall einer Koronarintervention ist periinterventionell zusätzlich die Gabe eines Heparin-Bolus erforderlich. Alternativ bietet sich die intravenöse Antikoagulation mit Heparin an. Nach einer Bolusgabe von 5000 U werden etwa 15 U/kg KG/h gegeben. Dabei sollte die aPTT um das 1,5- bis 2-Fache der Norm verlängert sein. Alternativ kann in dieser Situation auch der direkte Thrombinhemmer Bivalirudin (Angiox™) oder auch Enoxaparin s.c. zum Einsatz kommen. Die zusätzliche langfristige Antikoagulation mit einem Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban 2 × 2,5 mg/d) auf dem Boden einer DAPT kann bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko ggf. zu einer weiteren Verbesserung der langfristigen Prognose nach ACS beigetragen.
Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Rezeptor-Antagonisten werden nur noch bei thrombotischer Komplikation im Rahmen der PCI empfohlen.
Triple-Therapie: Besonders kritisch muss das jeweilige Blutungs- und Ischämierisiko bei den Patienten abgewogen werden, bei denen eine Indikation für eine sog. Triple-Therapie, bestehend aus DAPT und oraler Antikoagulation, im Langzeitverlauf besteht. Dies betrifft Patienten mit Vorhofflimmern, künstlicher Herzklappe oder Z.n. Thromboembolie. Prinzipiell sollte die Phase der Dreifach-Therapie so kurz wie möglich gehalten werden. Der INR-Wert sollte im unteren Zielbereich eingestellt werden. Alternativ können auch sog. neue orale Antikoagulanzien (NOAK) im unteren Dosierungsbereich (z.B. Rivaroxaban 15 mg/d oder Dabigatran 2 × 110 mg/d) eingesetzt werden (außer bei Patienten mit künstlicher Herzklappe). Als ADP-Antagonist sollte Clopidogrel bevorzugt werden (Empfehlungsgrad A; L4).
Koronarangiographie und invasive Therapie: Bei ACS ohne ST-Hebung besteht die dringende/notfallmäßige Indikation zur Koronarangiographie (< 120 Minuten) bei Patienten mit sehr hohem Risiko. Dies gilt für Patienten mit maligner Arrhythmie, hämodynamischer Instabilität oder therapierefraktären Beschwerden, wenn mit den eingeleiteten medikamentösen Maßnahmen keine Stabilisierung der Symptome eintritt oder die Symptome trotz Therapie wieder auftreten (› Tab. D.7-4). Sofern eine medikamentöse Stabilisierung möglich ist, sollte die Koronarangiographie bei Patienten mit hohem Risiko, insbesondere bei typischer Troponinkinetik, dynamischen Veränderungen des ST-T-Abschnitts im EKG oder hohem GRACE-Score > 140 (berechnet nach dem GRACE-Score-Algorithmus unter http://www.outcomes-umassmed.org/grace/) im Intervall innerhalb von spätestens 24 Stunden erfolgen. Bei Patienten mit mittlerem Risiko (› Tab. D.7-4) wird die Koronarangiographie innerhalb von 72 Stunden empfohlen (Empfehlungsgrad A; L3). Bei Patienten ohne die genannten Risikomerkmale sollte zunächst ein Belastungstest erfolgen und nur im Fall eines Ischämienachweises bzw. einer Belastungsangina eine invasive Diagnostik erfolgen. Bei Patienten mit ACS und Mehrgefäß-Erkrankung empfiehlt sich, zunächst nur die wahrscheinlich Ischämie-verursachende Läsion („culprit lesion“) anzugehen. Prinzipiell sollten DES der neueren Generation bevorzugt zum Einsatz kommen.

Nachsorge

Sie umfasst die Aufklärung des Patienten über die individuelle Behandlung kardialer Risikofaktoren (› Beitrag D 6) sowie die Information über Indikation, Dosierung und mögliche Nebenwirkungen der Medikation. Der Patient sollte über die Selbstbehandlung des Angina-pectoris-Anfalls und die Wiedervorstellung bei Zunahme oder Änderung der Symptomatik aufgeklärt werden.
Eine duale Antiplättchentherapie (s.o.) sollte unabhängig von der erfolgten Therapie (PCI, Bypass-OP oder konservative Therapie) und der implantierten Stent-Art (DES oder BMS) nach akutem Koronarsyndrom über 12 Monate fortgeführt werden. Dabei ist das individuelle Ischämie- bzw Blutungsrisiko zu berücksichtigen und entsprechend eine ggf. kürzere oder auch längere Behandlungsdauer zu erwägen. Im Falle einer konservativen Therapie des ACS sollte kein Prasugrel als ADP-Antagonist eingesetzt werden. Danach kann auf eine Monotherapie umgestellt werden. Die weitere langfristige medikamentöse Therapie umfasst i.d.R. einen Cholesterinsynthesehemmer (Statin), einen kardioselektiven Beta-Blocker (s.o.) und häufig auch einen ACE-Hemmer, alternativ Angiotensinrezeptorantagonisten. Wegen individuell unterschiedlichen Ansprechens auf Statine sind Laborkontrollen und ggf. Dosisanpassungen erforderlich, um die LDL-Einstellung in den Zielbereich zu sichern.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Rupprecht
GPR Klinikum Rüsselsheim
II. Medizinische Klinik
Kardiologie
August-Bebel-Str. 59
65428 Rüsselsheim
Prof. Dr. med. Udo Sechtem
Robert-Bosch-Krankenhaus
Abteilung für Kardiologie
Auerbachstr. 110
70376 Stuttgart

Leitlinien

L1.

Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al.; The Task Force on the Management of Stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 34 (2013) 2949–3003.

L2.

Windecker S, Kohl P, et al.: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-thoracic Surgery /EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 35 (2014) 2541–2619.

L3.

Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 37 (2016) 267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4.

L4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA et al.: 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Eur Heart J 00 (2017) 1–48.

Literatur

1.

Libby P: Mechanism of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 368 (2013) 2004–2013.

2.

Braunwald E, Morrow DA: Unstable angina: is it time for a requiem? Circulation 127 (2013) 2452–2457

3.

Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, et al.: American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 63 (2014) 380–406.

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