© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B9783437228674.10001-8

10.1016/B9783437228674.10001-8

9783437228674

Abb. A.3.4-1

Therapiealgorithmus für das Karzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs.

Graduierung der Gastritis (aktualisiertes Sydney-System)

Tab. A.3.1-1
Graduierung H.-pylori-Dichte Chronizität Aktivität
normal keine wenige Lymphozyten und Plasmazellen keine
gering wenige H. pylori an der Epitheloberfläche lockere, gleichmäßige Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen wenige neutrophile Granulozyten ohne Leukopedese in das Epithel
mäßig fast vollständige Bedeckung der Epitheloberfläche mäßig dichte Infiltration Tunica propria durch Lymphozyten und Plasmazellen mäßig viele neutrophile Granulozyten, Leukopedese in das Epithel
hochgradig sehr dichte Besiedlung mit Bakterienhaufen sehr dichte Infiltration der Tunica propria durch Lymphozyten und Plasmazellen reichlich neutrophile Granulozyten mit Leukopedese in das Epithel

Nachweisverfahren für die H.-pyloriInfektion

Tab. A.3.1-2
Nichtinvasive Methoden
  • Harnstoff-Atemtest (13C oder 14C markiert)

  • Stuhl-Antigentest (auf Basis monoklonaler Antikörper)

  • IgG-Antikörper im Serum

Invasive Methoden
  • Urease-Test

  • Histologie

  • Kultur

  • PCR bzw. RealTime-PCR zum Nachweis des Erregers

Indikationen zur H.-pylori-Eradikation (modifiziert nach [L1])

Tab. A.3.1-3
Absolute Indikation MUSS Relative Indikation SOLLTE Relative Indikation KANN Fehlende Indikation NEIN Empfehlungsgrad
eptisches Ulkus(kompliziert oder unkompliziert; aktuell oder anamnestisch) X A
MALT-Lymphom des Magens (Stadium I/II) X A
Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) (nach Ausschlussdiagnostik) X A
Asymptomatische Gastritis X A
Morbus Menetrier X C
Lymphozytäre Gastritis X C
Magenkarzinomprophylaxe (bei Risikopersonen) X C
Vor Langzeit-tNSAR X B
Obere gastrointestinale Blutung unter tNSAR X A
Vor Langzeit-ASS X B
Obere gastrointestinale Blutung unter ASS X B
Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) X B
Ungeklärte (nach adäquater Abklärung) Eisenmangelanämie X C

Therapiealgorithmus bei H.-pylori-Infektion (Eradikationsoptionen gemäß [5])

Tab. A.3.1-4
Regionen mit niedriger Clari-Resistenz Prävalenz (< 20%) Regionen mit hoher Clari-Resistenz Prävalenz (> 20%)
1. Linie PPI-Clarithromycin + Amoxicillin/MetronidazoloderBismut-Quadrupeltherapie Bismut-QuadrupeltherapieFalls nicht verfügbar: Quadrupeltherapie ohne Bismut (sequenziell oder konkomitierend)
2. Linie Bismut-QuadrupeltherapieoderPPI-Levofloxacin/Amoxicillin PPI-Levofloxacin/Amoxicillin
3. Linie Nur basierend auf einer Resistenztestung

Diagnostische Kriterien der funktionellen Dyspepsie nach Rom III.

Tab. A.3.3-1
Vorliegen müssen
1. Eines oder mehrere der folgenden Symptome:
a. Unangenehmes postprandiales Völlegefühl
b. Frühes Sättigungsgefühl
c. Epigastrische Schmerzen
d. Epigastrisches Brennen
und
2. Kein Nachweis (auch nicht in der endoskopischen Abklärung mittels ÖGD) einer organischen Erkrankung, die die Beschwerden hinreichend erklären könnte.
Die Kriterien müssen erfüllt sein für die vergangenen 3 Monate und die Symptome müssen mindestens 6 Monate vor Diagnosestellung begonnen haben.

Charakteristika der Magenpolypen

Tab. A.3.4-1
Häufigkeit Lokalsation Solitär/multipel Malignes Potenzial Assoziiert nit
Fundusdrüsenpolyp häufig (bis 47% aller Pat.) Korpus/Fundus solitär oder multipel nein (PPI?), FAP
Hyperplastischer Polyp häufig (28–90% aller Pat.) Antrum oft multipel (20%) < 2% Dysplasie in 1–20% chron. Gastritis (H.p., autoimmun)
Adenom 8–10% aller Pat. Antrum > Korpus solitär bis zu 30% chron. Gastritis
Pyloric gland adenoma selten Korpus > Antrum, Kardia solitär ca. 30% chron. Gastritis (H.p., autoimmun)
Gastritis cystica polyposa/profunda selten Anastomosenregion Dysplasie und karuinom möglich partieller Gastrektomie, Gallereflux
Peutz-Jeghers-Polyp sehr selten Antrum 2–3 % Peutz-Jeghers-Syndrom
Juveniler Polyp selten Korpus > Antrum selten juvenilem posis-Syndrom, sporadisch (Kinder), hyperpen, Adenom
Pankreas-Heterotopie selten Antrum präpylorisch solitär nein
Inflammatorisch fibroider Polyp selten Antrum nein H.p.-Gastritis, Ulkus
Xanthome selten multipel nein chron. Gastritis, partieller Gastrektomie

Risiko-Stratifizierung von GIST-Tumoren nach Mitoserate, Größe und Lokalisation, AFIP-Kriterien, adaptiert nach (10), modifiziert nach (11). International Union against cancer (UICC), adaptiert nach „TNM classification of malignant tumours“ (7th ed. Sobin LH, Wittekind Ch. eds. New York: Wiley; 2010).

Tab. A.3.4-2
Tumor Parameter Risiko nach Operation ein Rezidiv zu erleiden
Mitoserate Größe Magen AFIP, 2006 Magen-GIST UICC
≤ 5 pro 50 HPF ≤ 2cm
> 2–5 cm
> 5–10 cm
> 10 cm
kein Risiko (0%)
sehr niedrig (1,9%)
niedrig (3,6%)
intermediär (12%)
UICC IA
UICC IA
UICC IB
UICC II
> 5 pro 50 HPF ≤ 2cm
> 2–5 cm
> 5–10 cm
> 10 cm
kein Risiko (0%)
intermediär (16%)
hoch (55%)
hoch (86%)
UICC II
UICC II
UICC IIIA
UICC IIIB

Indexsymptome zur weiterführenden Diagnostik.

Tab. A.3.4-3
  • Dysphagie

  • Unwohlsein nach oder während der Nahrungsaufnahme

  • rezidivierendes Erbrechen

  • Inappetenz

  • Gewichtsverlust

  • gastrointestinale Blutung

Aktualisierte TNM-Klassifikation des Magenkarzinoms der UICC (7. Auflage). Unterschiede zur TNM-Klassifikation in der 6. Auflage in Klammern.

Tab. A.3.4-4
T1 Lamina propria, submucosa
T1a Lamina propria
T1b Submukosa
T2 Muscularis propria
T3 Subserosa (war T2b)
T4a Perforiert Serosa (war T3)
T4b Infiltriert benachbarte Strukturen
N1 1 bis 2 Knoten
N2 3 bis 6 Knoten (war N1)
N3a 7 bis 15 Knoten (war N2)
N3b 16 oder mehr (war N3)
M1 Fernmetastasen

Kriterien für eine endoskopische Resektion.

Tab. A.3.4-5
  • Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen

  • Läsionen von < 1 cm Größe in flachen Typen

  • histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (low grade bzw. G1/G2)

  • keine makroskopische Ulzeration

  • Invasion begrenzt auf die Mukosa

  • keine restliche invasive Erkrankung nach ER

Magen/Duodenum

Wolfgang Fischbach (DGVS)

Stefan Michaelis (DGVS), Hamburg

Jutta Keller (DGVS), Hamburg

Peter Layer (DGVS), Hamburg

Markus Menges (DGVS), Schwäbisch-Hall

Markus Möhler (DGVS), Mainz

Silke Cameron (DGVS), Mainz

Helicobacter-pylori-Infektion, Gastritis, gastroduodenale Ulkuskrankheit

Gastritis

Definition und Basisinformation
Grundsätzlich sind die akute und die chronische Gastritis zu unterscheiden.
Die akute Gastritis ist meist selbstlimitierend, ein Übergang in eine chronische Gastritis erfolgt nur bei einer zugrunde liegenden Helicobacter-pylori-Infektion.
Das klinische Bild umfasst diffuse Oberbauchbeschwerden, Inappetenz, Übelkeit und Erbrechen, welche in der Regel spontan verschwinden.
Ursachen einer akuten Gastritis sind:
  • Nahrungsmittelvergiftung, z.B. durch Staphylokokkentoxine

  • exogene Noxen wie Alkohol oder Medikamente, z.B. Azetylsalizylsäure

  • bakterielle oder virale Infekte mit begleitender Gastritis

  • Säure- oder Laugeningestion

  • postoperativ.

Die Diagnose einer akuten Gastritis kann klinisch vermutet werden, eine Diagnosesicherung ist nur endoskopisch-bioptisch möglich. Bei der meist kurzen und selbstlimitierenden Symptomatik unterbleibt dies jedoch in aller Regel.
Eine spezifische Therapie ist meist nicht erforderlich. Bei entsprechendem Leidensdruck ist die kurzfristige Gabe eines Protonenpumpeninhibitors zu erwägen.
Die chronische Gastritis kann sich in vier Formen präsentieren:
Typ-A-Gastritis (Autoimmungastritis): 3–6% aller chronischen Gastritiden sind autoimmun bedingt und zeichnen sich durch eine atrophische Korpusgastritis in der Histologie und Antikörper im Serum gegen Parietalzellen (in 90%) oder den Intrinsic-Faktor (in 59%) aus. Die Hypergastrinämie bedingt in 3–7% die Ausbildung einer Mikrokarzinoidose oder von Karzinoiden der Korpusschleimhaut, die nicht metastasieren. Folgen der unbehandelten Autoimmungastritis sind ein Vitamin-B12-Mangel, eine perniziöse Anämie und die funikuläre Myelose. Heute wissen wir, dass bis zu 50% der Autoimmungastritiden Helicobacter pylori induziert sind. Bei Nachweis einer Infektion sollte immer eine Eradikationstherapie durchgeführt werden, da sich die Autoimmungastritis darunter zurückbilden bzw. eine Progression verhindert werden kann.
Typ-B-Gastritis (bakterielle Gastritis): Sie wird durch eine Infektion mit Helicobacter pylori hervorgerufen und macht etwa 70% aller Gastritisformen (mit abnehmender Häufigkeit) aus. H. pylori gilt als die weltweit häufigste Infektion des Menschen bei allerdings starken regionalen Unterschieden. In den westlichen Industrienationen ist in den letzten Jahrzehnten ein stetiger Rückgang zu beobachten. Erworben wird die Infektion zumeist im Kindesalter in der Familie.
Typ-C-Gastritis (chemische Gastritis): Die mit 20–30% zweithäufigste und überwiegend im Antrum lokaliserte Gastritis ist Folge der Einwirkung von chemischen Noxen auf die Schleimhaut: Azetylsalizylsäure (ASS) und traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika (tNSAR), mitunter auch ein duodenogastraler Reflux von Gallensäuren.
Gastritis-Sonderformen: Hierzu rechnet man verschiedene seltene Erkrankungen wie die lymphozytäre Gastritis, die eosinophile und granulomatöse Gastritis oder die fokale Gastritis bei Morbus Crohn.
Diagnostik
Die chronische Gastritis wird histologisch diagnostiziert und graduiert (› Tab. A.3.1-1). Hierzu müssen getrennte Biopsien aus Antrum und Korpus entnommen werden. Es ist zu betonen, dass das Ausmaß der Gastritis nicht mit dem endoskopischen Befund oder der klinischen Symptomatik korreliert.
Therapie
Die Therapie der chronischen Gastritis richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache (z.B. H.-pylori-Eradikation: siehe dort). Ein im Rahmen einer atrophischen Autoimmungastritis (Typ-A-Gastritis) auftretender Vitamin-B12-Mangel wird substituiert: initial 1.000 µg Vitamin B12 täglich intramuskulär für 1 Woche, danach monatlich. Ein Anstieg der Retikulozyten (Retikulozytenkrise) lässt rasch auf das Ansprechen der Substitutionstherapie schließen.

Helicobacter-pylori-Infektion

Definition und Basisinformation
Die (Wieder)entdeckung des Helicobacter pylori (H. pylori) 1983 durch Warren und Marshall hat die Gastroenterologie weltweit revolutioniert (1). Dabei wurde die Tragweite der Infektion erst nach und nach evident, als sich ihre pathogenetische Bedeutung für die gastroduodenale Ulkuskrankheit, Magentumoren und einige andere Erkrankungen herauskristallisierte. Die 2009 publizierte deutsche S3-Leitlinie hat sich umfassend mit allen Aspekten der H.-pylori-Infektion beschäftigt (L1). Sie wird gegenwärtig aktualisiert (Publikation 2015).
Die Prävalenz der H.-pylori-Infektion steigt mit dem Alter an. Sie liegt in Deutschland zwischen 5% bei Kindern und 30% bei Erwachsenen (2). Bei Immigranten ist sie deutlich höher (36–86%). In der Folge einer Verbesserung des Lebensstandards und der Hygiene geht die Häufigkeit der H.-pylori-Infektion in vielen Ländern kontinuierlich zurück.
Die Übertragung von H. pylori erfolgt in erster Linie von Mensch zu Mensch, wobei die Infektion zumeist schon im Kleinkindesalter erworben wird. Rezidivinfektionen bei Erwachsenen nach erfolgreicher Eradikationstherapie sind hingegen in Industrieländern selten (etwa 1% pro Jahr).
Diagnostik
Zur Diagnose einer H.-pylori-Infektion stehen nichtinvasive und invasive Methoden zur Verfügung (› Tab. A.3.1-2). Letztere setzen eine Gastroskopie mit Biopsien voraus. Hierbei werden je zwei Biopsien aus dem Antrum und Korpus für die Histologie und ggf. je eine weitere Biopsie für den Ureasetest entnommen. Sensitivität und Spezifität der Tests sind hoch. Falsch positive Ergebnisse können durch eine bakterielle Überwucherung des Magens verursacht sein. Falsch negative Ergebnisse werden bei geringer Kolonisationsdichte des Bakteriums und bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung beobachtet.
Der serologische Nachweis von IgG-Antikörpern mag für epidemiologische Studien interessant sein, für die klinische Situation ist er indessen ungeeignet, da nicht zwischen einer zurückliegenden H.-pylori-Exposition und einer aktuell bestehenden Infektion unterschieden werden kann.
Von besonderer Bedeutung für eine zuverlässige H.-pylori-Diagnostik ist es, dass Mindestzeitintervalle nach einer H.-pylori-suppressiven Therapie eingehalten werden. Zwischen einer Protonenpumpenhemmermedikation und einem H.-pylori-Test sollten 2 Wochen liegen, nach einer vorangegangenen Eradikationstherapie oder einer sonstigen Antibiotikatherapie sollte 4 Wochen gewartet werden. Grundsätzlich sollte eine Diagnostik auf H. pylori nur durchgeführt werden, wenn aus einem positiven Keimnachweis auch eine therapeutische Konsequenz im Sinne der Eradikation gezogen wird. Diese Entscheidung muss demnach zuvor getroffen werden.
Das Anlegen einer Kultur und die Durchführung einer Resistenztestung vor Einleitung einer Eradikationstherapie sind nicht erforderlich. Eine empirische Erstlinientherapie ist weiterhin gerechtfertigt, da aufgrund der günstigen Resistenzsituation in Deutschland weiterhin eine gute Wirksamkeit erwartet werden kann. Eine Ausnahme hiervon besteht bei Kindern und Jugendlichen (L1).
Verschiedene Erkrankungen sind mit einer H.-pylori-Infektion assoziiert. Ausgehend von der Bedeutung des H. pylori für die jeweilige Erkrankung, dem Therapieziel und dem Nutzen für den Patienten unterscheidet man „unterschiedlich starke“ Indikationen für eine H.-pylori-Eradikation: „muss“; „sollte“; „kann“ (L1; Tab. A.3.1-3). Zu berücksichtigen ist, dass neben einer akzeptierten Indikation immer der Nachweis der Infektion vorliegen muss. Diese Forderung gründet darauf, dass keine gastroduodenale Erkrankung in einem so hohen Prozentsatz mit H. pylori assoziiert ist, dass auf einen Nachweis der Infektion verzichtet werden kann.
Therapie
Indikationen
Gastroduodenale Ulkuskrankheit
Die H.-pylori-Infektion bei einem peptischen Ulcus ventriculi oder duodeni stellt eine obligate Behandlungsindikation mit dem Ziel der Keimeradikation dar (L1;› Tab. A.3.1-3). Die Indikation hierzu besteht auch bei einem abgeheilten oder anamnestischen Ulkus. Zwar führt auch eine alleinige PPI-Therapie in einem hohen Prozentsatz zur Abheilung peptischer Ulzera des Magens und des Duodenums, indessen treten häufig Rezidivulzera nach Absetzen der säurehemmenden Medikation auf. Der entscheidende Vorteil der H.-pylori-Eradikation ist, dass sie zu einer Heilung der Ulkuskrankheit führt.
Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des Magens des MALT
H. pylori ist entscheidend an der Entstehung und Progression von gastralen Marginalzonen-B-Zell-Lymphomen (MZBZL) des MALT(Mucosa-associated-lymphoid tissue)-Typs beteiligt. Im Stadium I (Befall der Magenwand) ist die alleinige H.-pylori-Eradikation die Therapie der ersten Wahl mit kurativer Intention. Die erfolgreiche Keimeradikation führt in etwa 80% der Fälle zu einer kompletten und lang anhaltenden Lymphomremission. Sie eröffnet diesen Patienten eine echte Heilungschance. Der europäische Konsensusreport empfiehlt darüber hinaus eine Eradikation in allen Stadien und sogar unabhängig vom H.-pylori-Status (3).
Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)
Hierbei sind die Dyspepsie bei negativer Endoskopie (Ausschlussdiagnostik) und die nicht untersuchte Dyspepsie zu unterscheiden. Bei Patienten mit länger bestehenden dyspeptischen Beschwerden und negativem Endoskopiebefund ist eine fakultative Behandlungsindikation („kann“) gegeben. Die Keimeradikation führt bei 5–10% der Betroffenen zu einer anhaltenden Symptombesserung. Bei Patienten mit nicht untersuchten dyspeptischen Beschwerden ist eine alleinige nichtinvasive Testung auf H. pylori mit anschließender Eradikationsbehandlung („test-and-treat“) nicht zu empfehlen.
Prävention des Magenkarzinoms
H. pylori ist ein wesentlicher Risikofaktor für das distale Magenkarzinom vom intestinalen und diffusen Typ. Schon 1994 wurde H. pylori von der WHO als Karzinogen der Klasse 1 eingestuft. Das Risiko der Karzinomentstehung hängt aber auch von Wirts-, Umwelt-, bakteriellen Virulenz-Faktoren und von Ernährungsgewohnheiten ab. Die H.-pylori-Eradikation mit dem Ziel der Magenkarzinomprophylaxe kann bei Risikopersonen durchgeführt werden. Hierzu zählen Verwandte 1. Grades von Patienten mit Magenkarzinom, Patienten mit einer Pangastritis oder korpusdominanter H.-pylori-Gastritis, Patienten mit gastralen Adenomen sowie Patienten, bei denen eine endoskopische Mukosaresektion eines Magenfrühkarzinoms durchgeführt worden ist.
Asymptomatische Gastritis
Bei ihr kann unter dem Aspekt einer möglichen zukünftigen NSAR- oder ASS-Medikation und der Karzinomprävention eine Eradikation erwogen werden.
Andere Indikationen (› Tab. A.3.1-3)
Auf die anderen Indikationen für eine H.-pylori-Eradikation soll hier nicht im Detail eingegangen werden. Einzelheiten können in der Leitlinie (L1) nachgelesen werden.
Eradikationstherapie
Für die Eradikationstherapie ist die prätherapeutische Resistenzlage von H. pylori grundsätzlich zu berücksichtigen. Eine Resistenz gegen Metronidazol senkt zwar die Erfolgsaussichten einer Therapie, dennoch bleibt eine metronidazolhaltige Tripeltherapie bei der Mehrzahl der Patienten wirksam. Hingegen führt eine Resistenz gegen Clarithromycin zu einem weitgehenden Wirkungsverlust einer entsprechenden Tripeltherapie. Eine umfassende Untersuchung der Clarithromyzinresistenzen in Europa zeigt diese mit 6,9% für Deutschland vergleichsweise (immer noch) niedrig (4). Eine Resistenz gegen Amoxicillin ist extrem selten. Ein Problem stellen indessen Patienten mit einer Penicillinallergie dar. Des Weiteren gilt es, die bestmöglichen Bedingungen für eine erfolgreiche Eradikationstherapie zu schaffen: Aufklärung des Patienten, Wahl eines möglichst einfachen Behandlungsprotokolls, Motivation zur Therapietreue.
Angesichts der aktuellen Resistenzsituation in Deutschland kann unverändert eine empirische Erstlinienbehandlung mit dem französischen oder italienischen Tripelprotokoll erfolgen (› Tab. A.3.1-4). Als alternative Erstlinienprotokolle können eine sequentielle Therapie (PPI + Amoxicillin Tag 1–5 gefolgt von PPI + Clarithromycin + Imidazolderivat Tag 6–10) berücksichtigt werden. Eine 10-prozentige Wirkungssteigerung der Sequenztherapie gegenüber der französischen Tripeltherapie wurde bislang nur in Italien und Spanien belegt. In beiden Ländern liegt jedoch eine vergleichsweise höhere Resistenz gegen Clarithromycin vor.
Seit 2013 ist eine wismuthbasierte Quadrupeltherapie mit hoher Wirksamkeit verfügbar. Sie bietet sich als empirische Zweitlinientherapie an. Bei Patienten mit bekannter/anzunehmender Clarithromycinresistenz bzw. in Ländern mit einer Clarithromycin-Resistenzrate von über 20% ist sie eine gute Option für die Primärbehandlung (5). Mit Rifabutin und Levofloxacin stehen wirksame Reserveantibiotika für die Zweit- und Drittlinientherapie zur Verfügung, die zumeist mit einem PPI in doppelter Standarddosis und Amoxicillin kombiniert und über 14 Tage gegeben werden. Problematisch ist die zunehmende Resistenz gegenüber Chinolonen.

Gastroduodenale Ulkuskrankheit

Der Begriff impliziert, dass es sich bei den Ulcera ventriculi und duodeni um eine chronische oder zumindest rezidivierende Krankheit handelt. Eigentlich stammt er aus der „Vor-H.-pylori-Ära“, als die häufigste Ursache der peptischen Ulzera noch nicht bekannt war und allein die Magensäure als pathogenetisches Agens angeschuldigt wurde. Magensäureblocker, zunächst Antazida, dann H2-Rezeptorantagonisten und schließlich Protonenpumpeninhibitoren (PPI), bewirkten in der Tat regelmäßig ein Abheilen der Ulzera. Meist war jedoch das Rezidiv vorprogrammiert. Im Gegensatz dazu führt die erfolgreiche H.-pylori-Eradikation nicht nur zu einem Abheilen der akuten Ulzera, sie verhindert auch das Rezidiv. Durch die H.-pylori-Eradikation wird die gastroduodenale Ulkuskrankheit geheilt.
Seit der Abnahme der H.-pylori-Infektion und der konsequenten Eradikation bei Ulcera ventriculi/duodeni hat die Bedeutung von Azetylsalizylsäure (ASS) und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) als weitere Ursache für peptische Geschwüre zugenommen, zumal gerade diese Medikamente zunehmend häufig eingenommen werden. Zur Akutbehandlung von H.-pylori-negativen Ulzera bieten sich PPI für 2 bis 4 Wochen (abhängig von der Größe des Ulkus) an. Bei Ulcera ventriculi sollten sie bis zur ohnehin erforderlichen Kontrollgastroskopie verabreicht werden, die das Abheilen des Ulkus dokumentieren und zugleich bioptisch eine maligne Ursache ausschließen soll.
Wie lassen sich aber NSAR/ASS-assoziierte Ulzera primär oder nach Abheilung vermeiden? Die deutsche S3-Leitlinie hat hierzu ebenfalls konkrete Handlungsempfehlungen ausgesprochen. Was die Untersuchung nach einer gleichzeitig bestehenden H.-pylori-Infektion mit der Option der Eradikation betrifft, kann dies der Tabelle A.3.1-3 entnommen werden.
Wenn eine langfristige Therapie mit traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) begonnen wird, sollte gleichzeitig eine Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) erfolgen, sofern mindestens ein Risikofaktor für eine gastroduodenale Ulkuskrankheit vorliegt (Empfehlungsgrad A). Als solche gelten Alter über 60 bzw. 65 Jahre, männliches Geschlecht, eine frühere gastrointestinale Blutung bzw. eine Anamnese von gastroduodenalen Ulzera und die gleichzeitige Einnahme von ASS, Antikoagulanzien oder Kortikosteroiden. Im Falle einer gastroduodenalen Blutung unter NSAR oder ASS sollte immer eine Dauertherapie mit einem PPI initiiert werden, sofern die Medikamente weiter gegeben werden (Empfehlungsgrad A/B). Bei einer dualen Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel oder Prasugrel sollte bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko immer begleitend ein PPI gegeben werden (6).
Wird keine Ursache für gastroduodenale Ulzera gefunden (sog. idiopathische Ulzera) ist eine PPI-Dauermedikation ratsam (Empfehlungsgrad C), da diese ein hohes Rezidiv- und Blutungsrisiko aufweisen.
Zur Prophylaxe von Stressulzera, beispielsweise bei Operationen oder intensivmedizinischen Behandlungen bieten sich PPI und H2-Rezeptorantagonisten an (Empfehlungsgrad B).
Anastomosenulzera bei vorausgegangener Magenteilresektion, bei denen die Säure naturgemäß eine geringere pathogenetische Bedeutung hat, können auch mit dem schleimhautprotektiven Sucralfat behandelt werden.
Die chirurgische Therapie gastroduodenaler Ulzera ist seit Jahren nur noch der Behandlung von Komplikationen, wie der endoskopisch nicht beherrschbaren Blutung oder Perforation, oder bei Malignitätsverdacht vorbehalten.
Autorenadresse
Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
Medizinische Klinik II und Klinik für Palliativmedizin
Klinikum Aschaffenburg, Akad. Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg
Am Hasenkopf
63739 Aschaffenburg

Hiatushernie, Refluxkrankheit und Barrett-Ösophagus

Hiatushernie

Definition und Basisinformation
Bei der Hiatushernie kommt es zur Verlagerung von Magenanteilen in den Thoraxraum. Unterschieden wird die axiale Gleithernie der Kardia (> 90%) von der selteneren (2–10%) paraösophagealen Hernie. Bei Letzterer treten bei regelrechter Kardialage andere Magenteile (meist Fundus) in den Thoraxraum. Kombinierte Formen sind häufig.
Axiale Hernien sind meist asymptomatisch und werden als Zufallsbefund diagnostiziert. Weniger als 50% der Patienten entwickeln Refluxsymptome.
Bei der paraösophagealen Hernie können Symptome wie retrosternales Druckgefühl, Aufstoßen und Dysphagie auftreten (Refluxsymptome fehlen in der Regel). Komplikationen sind Ulzera, chronische Blutungen und deutlich seltener (< 2% pro Jahr) notfallmäßige Strangulationen.
Diagnostik (L1)
Endoskopie, Röntgenkontrastdarstellung, im Notfall ggf. CT.
Therapie (L1)
Bei asymptomatischer axialer Hernie ist eine spezifische Therapie i. d. R. nicht erforderlich. Bei Vorliegen einer Refluxkrankheit wird diese entsprechend behandelt.
Die paraösophageale Hernie sollte bei konservativ nicht beherrschbarer Symptomatik elektiv laparoskopisch operiert werden. Komplikationen begründen eine dringliche OP-Indikation. Bei oligo- oder asymptomatischer paraösophagealer Hernie kann unter Abwägung von Alter und Komorbiditäten eine OP erwogen werden.

Refluxkrankheit

Definition und Basisinformation
Durch ösophagealen Reflux von Mageninhalt (selten Duodenalinhalt) hervorgerufene störende Symptome oder Komplikationen (Montreal-Klassifikation). Refluxsymptome ohne Krankheitswert (d.h. ohne Beeinträchtigung der Lebensqualität) bestehen bei bis zu 30% der Bevölkerung.
Die Prävalenz der Refluxkrankheit mit allen Manifestationsformen beträgt 10–20%. Unterschieden werden die mit endoskopisch sichtbaren Läsionen einhergehende erosive Refluxkrankheit (ERD), die nichterosive Refluxkrankheit (NERD) und funktionelle Refluxbeschwerden (normwertige Säurebelastung, Refluxepisoden ohne zeitliche Korrelation zu Symptomen).
Ätiologie: Ursache der primären Refluxkrankheit ist eine Inkompetenz der Antirefluxbarriere des unteren Ösophagussphinkters (UÖS). Bei der sekundären Refluxkrankheit liegen organische Veränderungen des oberen Gastrointestinaltrakts (z.B. Magenausgangsstenose) zugrunde.
Pathophysiologie:
  • vermehrter Reflux (erniedrigter Druck des UÖS [z.B. in Antwort auf Nahrung, Medikamente], Hiatushernie, erhöhter intraabdomineller Druck),

  • aggressives Refluat (Säure/Pepsin), aggravierte Symptomatik durch Gallensäuren bzw. Pankreassekret,

  • gestörte Clearance der Speiseröhre (Motilitätsstörungen, verminderte Produktion des neutralisierenden Speichels).

Symptome
Sodbrennen, Regurgitationen, außerdem unspezifische Symptome (Dysphagie, retrosternale Schmerzen, Husten, Heiserkeit, Asthma).
Komplikationen
Peptische Ulzera, Blutung, Stenosen, Strikturen, Barrett-Ösophagus.
Diagnostik
Bei typischen, nicht mehrjährig bestehenden Refluxsymptomen ohne Vorliegen von Alarmsymptomen (Dysphagie, Anämie, Gewichtsverlust) kann eine empirische PPI-Therapie ohne initiale Diagnostik erwogen werden. Bei nicht eindeutiger Symptomatik oder lange bestehenden Beschwerden muss eine weitere Abklärung erfolgen:
Gastroskopie zum Ausschluss von Malignomen und Komplikationen sowie zum Nachweis und Grading einer Refluxösophagitis. Die Refluxösophagitis wird nach Los-Angeles- (bevorzugt), Savary-Miller- oder MUSE-Klassifikation eingeteilt.
Biopsien sind bei Barrett-Ösophagus, Stenose oder Ulzeration indiziert. Bei Dysphagie (oder makroskopischem Verdacht) sollten Biopsien zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis erfolgen. Eine unauffällige Endoskopie schließt das Vorliegen einer Refluxkrankheit nicht aus. Andererseits ist bei Vorliegen einer Refluxösophagitis zunächst keine weitere Diagnostik erforderlich.
Bei therapierefraktärer NERD und vor operativer Therapie wird die 24-h-pH-Metrie eingesetzt. Bei therapieresistenten Refluxbeschwerden, atypischer Symptomatik oder Verdacht auf nichtsauren Reflux sollte nach Möglichkeit zur besseren Einordnung der Symptome eine kombinierte pH-Metrie und Ösophagusimpedanzmessung (Messung von saurem und nichtsaurem Reflux) erfolgen.
Je nach Symptomatik (z.B. retrosternale Krämpfe) und insbesondere vor Antireflux-OP kann die Ösophagusmanometrie zum Ausschluss einer Motilitätsstörung notwendig sein. Sie spielt jedoch für die primäre Diagnose der Refluxkrankheit mit klassischen Symptomen eine untergeordnete Rolle.
Differenzialdiagnosen: infektiöse Ösophagitis, medikamenteninduzierte Ulzera (KCl-Tabletten, Bisphosphonate), eosinophile Ösophagitis, Motilitätsstörungen (Achalasie, Ösophagospasmus), Ulkuskrankheit, funktionelle Dypepsie, KHK.
Therapie
Allgemeinmaßnahmen
Lifestyle-Modifikationen können im Einzelfall hilfreich sein und sollten mit dem Patienten erörtert werden. Insbesondere können Gewichtsreduktion bei Übergewicht sowie Meiden spätabendlicher Mahlzeiten und Schlafen mit erhöhtem Oberkörper bei nächtlichem Reflux effektive Maßnahmen darstellen. Individuell unverträgliche Nahrungsmittel sollten vermieden werden.
Medikamente
Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
Mittel der Wahl in Akut- und Langzeittherapie. Nach der Akuttherapie folgt je nach weiterem Verlauf eine (dosisreduzierte) Dauertherapie, eine Intervalltherapie (bei schubweiser Symptomatik) oder eine Bedarfstherapie.
Bei typischer Refluxsymptomatik ohne Alarmsymptome (siehe Diagnostik) Beginn mit einfacher Standarddosis (Esomeprazol 40 mg/d, Pantoprazol 40 mg/d, Omeprazol 20 mg/d, Lansoprazol 30 mg/d, Rabeprazol 20 mg/d) über 4 Wochen, danach Bedarfstherapie in halber Dosis.
Bei NERD Beginn mit halber Standarddosis für 4 Wochen, bei unzureichendem Ansprechen Therapieverlängerung, Dosissteigerung oder PPI-Wechsel. Erst nach 8-wöchiger ausreichend dosierter Therapie sollte ein Therapieversagen postuliert werden. Die weitere Therapie erfolgt dann individuell je nach Diagnostik (Endoskopie, pH-Metrie und Impedanzmessung unter PPI, ggf. Manometrie).
Bei endoskopisch gesicherter Refluxösophagitis (ERD) Therapie in Standarddosis für 4  (Los Angeles Grad A bis B) bis 8 Wochen (Grad C bis D). Danach bei leichter Ösophagitis Auslassversuch und ggf. Bedarfstherapie. Bei stärkergradiger Ösophagitis Dosisreduktion und ggf. Auslassversuch nach 1 Jahr (schrittweise Reduktion zur Prophylaxe eines Säure-Rebounds). Ein Therapieversagen bei ERD kann bei fehlender Symptomkontrolle oder ausbleibender Abheilung nach 8-wöchiger einfacher PPI-Dosis und nachfolgend 8-wöchiger doppelter PPI-Dosis angenommen werden.
Die Risiken einer dauerhaften PPI-Medikation sind im Hinblick auf die breite Anwendung gering. Beobachtungsstudien lassen ein gering erhöhtes Risiko für pulmonale und gastrointestinale Infekte (insbesondere Clostridium difficile), bakterielle Fehlbesiedlung, Frakturen und Vitamin-B12-Mangel vermuten.
Niederpotente Refluxmedikation
Niederpotente Refluxtherapeutika (H2-Blocker, Prokinetika, Antazida, Gelbildner) können ergänzend zur PPI-Therapie zur verbesserten Symptomkontrolle eingesetzt werden. Der Effekt auf die Abheilung von Refluxläsionen ist deutlich geringer als bei PPI (H2-Blocker) oder gar nicht vorhanden. Bei NERD können sie im Einzelfall auch als alleinige Bedarfstherapie verwendet werden.
Prokinetika können als Zusatzmedikation nützlich sein, da sie den Tonus des UÖS erhöhen sowie die Magenentleerung und Ösophagusmotilität fördern (3, 4). Eine regelmäßige Dauertherapie mit Antazida sollte nicht erfolgen.
In der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Refluxkrankheit. Nach Metaanalysen besteht für H2-Blocker und PPI kein erhöhtes fetales Risiko, so dass die Verwendung bei antazidarefraktären Fällen vertretbar ist (5, 6).
Chirurgie
Bei unzureichender Symptomkontrolle unter adäquater PPI-Medikation und Notwendigkeit einer Dauertherapie ist die Durchführung einer laparoskopischen Fundoplicatio eine effektive Therapiealternative.
Kriterien für eine suffiziente Indikationsstellung: Nachweis einer Hernie, typische Symptomatik, jahrelange Anamnese, inkompetente Refluxbarriere (Manometrie), Säurereflux mit Symptomkorrelation, positiver PPI-Effekt. Im Langzeitverlauf sind medikamentöse und operative Therapien (in spezialisierten Zentren) hinsichtlich Symptomenkontrolle gleichwertig. Bis zu einem Drittel der Patienten benötigt jedoch im Verlauf erneut eine PPI-Therapie (7). Postoperative funktionelle Beschwerden wie Blähungen, Völlegefühl und Diarrhö treten in 15–25% der Fälle auf.
Nennenswerte Innovationen der chirurgischen Refluxtherapie der letzten Jahre sind die elektrische Stimulation des UÖS (EndoStim®) und die Magnetringimplantation (LINX®). Der Stellenwert dieser neuen Techniken in der Therapie der Refluxkrankheit ist noch nicht sicher.
Endoskopie
In der letzten Dekade entwickelte endoskopische Verfahren der Refluxtherapie konnten in der Praxis nicht überzeugen. Teilweise wurden sie wegen schwerwiegender Nebenwirkungen vom Markt genommen.

Barrett-Ösophagus (L2, L3, L4)

Definition und Basisinformation
Ersatz des Plattenepithels im distalen Ösophagus durch spezialisiertes intestinalisiertes metaplastisches Zylinderepithel. Der Barrett-Ösophagus tritt bei ca. 10–15% der Refluxpatienten auf und gilt als Komplikation der Refluxkrankheit, die sich vermutlich bereits früh entwickelt und i. d. R. in der longitudinalen Ausdehnung konstant bleibt. Die Stärke der Refluxkrankheit hat vermutlich Einfluss auf die Länge der Barrett-Metaplasie. Die Barrett-Schleimhaut gilt als Präkanzerose (2) mit einem in früheren Jahren überschätzten Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms (jährliche Inzidenz 0,6–1%; 1).
Die Symptomatik kann der einer Refluxerkrankung entsprechen, jedoch weisen bis zu 44% aller Patienten mit einem Barrett-Ösophagus keine Refluxsymptome auf (2).
Diagnostik
Bei endoskopischem Verdacht auf Barrett ist erst die Biopsie beweisend für die Barrett-Metaplasie. Zum Ausschluss von Dysplasien sollten alle erkennbaren Läsionen (ggf. Chromoendoskopie) biopsiert werden sowie vom gastroösophagealen Übergang an beginnend alle 1–2 cm Quadrantenbiopsien erfolgen. Graduierung mittels Prager-Klassifikation unter Bestimmung der die gesamte Zirkumferenz betreffenden (C-Wert) und der maximalen (M-Wert) Längenausdehnung (cm) des Barrett-Epithels nach proximal (z.B. C4M8).
Bei Vorliegen eines Barrett-Ösophagus sollte eine Kontrollendoskopie mit Biopsie bei fehlender Dysplasie 1 Jahr nach Erstdiagnose, danach alle 3 bis 4 Jahre erfolgen.
Therapie
Die PPI-Therapie erfolgt bei Beschwerden analog zur Refluxkrankheit. Für den positiven Nutzen einer PPI-Medikation bei asymptomatischen Barrett-Patienten in Bezug auf die Dysplasierate gibt es inzwischen zunehmende Evidenz, so dass die US-amerikanische Leitlinie auch bei symptomfreien Barrett-Patienten eine Therapie empfiehlt (L4). Dennoch bleibt die Thematik kontrovers (L2).
Bei Vorhandensein von Dysplasien jeder Graduierung mit makroskopischem Korrelat ist die endoskopische Mukosaresektion (EMR) Therapie der Wahl.
Bei Dysplasien in Randombiopsien ohne makroskopisches Korrelat wird inzwischen die komplette Resektion der Barrett-Schleimhaut propagiert, was jedoch bei ausgedehntem Barrett mit erhöhter Komplikationsrate (Blutung, Stenose) einhergeht.
Ablative Verfahren (Argon-Beamer, Radiofrequenztherapie) sind komplikationsärmer, jedoch mit einer bis zu 15-prozentigen Rate an Barrett-Restgewebe weniger verlässlich. Alternativ kann abhängig von Alter und Komorbidität eine engmaschige endoskopische Überwachung durchgeführt werden (6 Monate).
Autorenadressen
Dr. med. Stefan Michaelis
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
PD Dr. med. Jutta Keller
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
Prof. Dr. med. Peter Layer
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

Definition und Basisinformation

Definition
Die Bezeichnung funktionelle Dyspepsie wird synonym zu dem Begriff Reizmagen verwendet. Unter Dyspepsie werden auf den Oberbauch bezogene Beschwerden wie Schmerz, Druck- und Völlegefühl verstanden. Diese Symptome werden von 20–40% der Bevölkerung angegeben, jedoch begeben sich nur etwa 7% der Bevölkerung deswegen in ärztliche Behandlung.
Die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie ist nach Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen dann gegeben, wenn sich bei einem Patienten mit chronischen Beschwerden keine die Symptome erklärenden Pathologien nachweisen lassen und bestimmte Kriterien in Bezug auf Art und Häufigkeit der Beschwerden erfüllt sind. Zu den derzeit international anerkannten Rom-III-Kriterien für die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie › Tab. A.3.3-1 (1).
Chronische dyspeptische Beschwerden sind in etwa der Hälfte der Fälle auf eine funktionelle Dyspepsie zurückzuführen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der Dyspepsie gehören mit jeweils ca. 20–25% das peptische Ulkus und die gastroösophageale Refluxerkrankung. Weiterhin sind neben Malignomen des Magens auch Erkrankungen des Pankreas und des Kolons auszuschließen.
Wie für alle funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen gilt auch für die funktionelle Dyspepsie, dass die Erkrankung gehäuft mit extraintestinalen Symptomen wie Kopf- und Gelenkschmerzen sowie Angststörungen und Depressionen einhergeht.
Pathogenese
Die pathophysiologischen Mechanismen sind nicht abschließend geklärt, wahrscheinlich liegen dem Krankheitsbild unterschiedliche Ursachen zugrunde. Bei einigen Patienten lassen sich Störungen der Magenmotilität und -compliance nachweisen (2). Des Weiteren findet sich teilweise eine veränderte Verarbeitung viszeraler (v.a. nozizeptiver) Afferenzen (3). Die Assoziation mit akuten gastrointestinalen Infektionen lässt nach ersten Daten postinflammatorische Mechanismen vermuten (4). Eine familiäre Häufung spricht für eine genetische Prädisposition. Krankheitsverlauf und -erleben werden durch psychosoziale Faktoren nicht unerheblich beeinflusst.
Symptome
Neben den nach Rom III definierten Kriterien (epigastrischer Schmerz, epigastrisches Brennen [abzugrenzen vom retrosternalen Brennen, s.u.!], postprandiales Völlegefühl und frühes Sättigungsgefühl) werden oft diffuser Druck im Oberbauch, Blähungen, Übelkeit und Aufstoßen angegeben.
Retrosternales Brennen lässt hingegen neben der erosiven oder nichterosiven gastroösophagealen Refluxkrankheit an die Diagnose eines funktionellen Sodbrennens denken, die jede für sich aufgrund ihrer Häufigkeit allerdings auch gemeinsam mit einer funktionellen Dyspepsie auftreten können.
Der klinische Befund ist bis auf einen möglicherweise vorhandenen epigastrischen Druckschmerz i.d.R. unauffällig. Gegen die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie sprechen Alarmsymptome (Fieber, Anämie, Gewichtsverlust, Dysphagie, rezidivierendes Erbrechen, Zeichen der gastrointestinalen Blutung).
Prognose
Die Erkrankung verläuft oft chronisch mit fluktuierender Symptomatik. Eine krankheitsbezogene Letalität besteht jedoch nicht. Über einen Zeitraum von 5 Jahren werden bis zu 50% der Patienten beschwerdefrei.

Diagnostik

Die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie kann nur durch Ausschluss organischer Läsionen gesichert werden. Ausmaß und Invasivität der Diagnostik hängen dabei von Begleitumständen wie Alter, Dauer der Symptome, Komedikation und Risikofaktoren ab. So ist bei typischer Anamnese ohne Risikofaktoren und jüngerem Alter möglicherweise zunächst ein probatorischer Therapieversuch mit z.B. PPI gerechtfertigt. Die Diagnose funktionelle Dyspepsie erfordert allerdings eine unauffällige ÖGD. Bei älteren Patienten werden i.d.R. die endoskopische und apparative Diagnostik großzügiger eingesetzt.
Eine breiter angelegte Diagnostik zum sicheren Ausschluss schwerwiegender Erkrankungen kann zur Beruhigung des Patienten und somit oft zu einem positiven Verlauf der funktionellen Erkrankung beitragen.
Grundsätzlich ist zu bedenken, dass nicht jede nachweisbare strukturelle Veränderung die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie ausschließt (z.B. histologischer Nachweis einer chronischen Gastritis, die in hoher Frequenz bei der asymptomatischen Bevölkerung nachweisbar ist).
Im Einzelnen sinnvoll können sein:
  • Labor: Blutbild, Entzündungsparameter, Leber-/Cholestasewerte, Lipase, Haemoccult®.

  • Die Ösophagogastroduodenoskopie gilt als Goldstandard der Dyspepsieabklärung, da sich zahlreiche relevante Differenzialdiagnosen wie Ulkus, Malignom und Sprue ausschließen lassen. Der frühzeitige Einsatz der Endoskopie zur Abklärung der Dyspepsie korreliert mit einem besseren Therapieerfolg (5), und ein unauffälliger bzw. die Beschwerden nicht erklärender gastroskopischer Befund gehört auch zu den diagnostischen Kriterien nach Rom III. Allerdings sollten multiple Wiederholungsuntersuchungen vermieden werden. Die Endoskopie sollte bei älteren Patienten oder Vorliegen von Alarmsymptomen immer eingesetzt werden.

  • Eine Abdomensonographie ist sinnvoll, trägt jedoch eher selten zum Nachweis einer organischen Ursache der Symptome bei.

  • Bei oft parallel bestehenden Refluxbeschwerden kann eine pH-Metrie erforderlich sein.

  • Bei Meteorismus und reizdarmartigen Begleitsymptomen sollten ein Laktose- und Glukose-H2-Atemtest zum Ausschluss eines Laktasemangels oder einer bakteriellen Fehlbesiedlung durchgeführt werden.

Therapie

Allgemeine Prinzipien
Eine kausale Behandlung existiert nicht, dauerhafte Beschwerdefreiheit ist nur selten erreichbar. Die Therapie zielt auf die Kontrolle der Symptome ab und soll es dem Patienten ermöglichen, mit den Beschwerden zu leben.
Bereits der Ausschluss potenziell schwerwiegender Erkrankungen hat einen therapeutischen Stellenwert, da die Sorge des Patienten ein bedeutender symptomverstärkender Faktor ist. Basis der langfristigen ärztlichen Betreuung ist die verständliche Aufklärung bezüglich Wesen und Harmlosigkeit funktioneller Erkrankungen.
Aggravierende oder lindernde exogene Faktoren wie Lebens- und Ernährungsgewohnheiten oder Medikamente sollten identifiziert werden und im therapeutischen Konzept Berücksichtigung finden.
Medikamentöse Therapie
Die Wahl der medikamentösen Therapie richtet sich zunächst nach der dominierenden Symptomatik, sollte bei fehlendem Ansprechen jedoch auch auf Behandlungsansätze aus anderen Symptomkomplexen ausgeweitet werden. Die Therapiedauer eines neuen Behandlungsansatzes sollte 2 bis 4 Wochen betragen.
Wie bei allen funktionellen Erkrankungen ist die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente bei einigen Patienten nur gering, bei anderen Patienten jedoch sehr gut. Bei Therapieerfolg sollte nach einigen Wochen ein Auslassversuch erfolgen.
Therapeutische Optionen sind:
  • Säuresekretionshemmer: H2-Antagonisten und PPI (letztere wohl leicht überlegen) in Standarddosis (Studienlage verzerrt durch teilweise unzureichenden Ausschluss säurebedingter Beschwerden; 6).

  • Prokinetika:

    • Periphere Dopaminrezeptoragonisten: Metoclopramid und Domperidon (eingeschränkte Datenlage, wahrscheinlich wirksam. Cave: Zulassung neuerdings begrenzt).

    • 5-HT4-Agonisten: Cisaprid (wegen lebensbedrohlicher proarrhythmogener Wirkung nur noch in wenigen Ländern eingeschränkt zugelassen, aber gut belegte Wirksamkeit [7]), Prucaloprid (in Deutschland bei Obstipation zugelassen, bisher keine Daten zur funktionellen Dyspepsie, Beschleunigung der Magenentleerung beschrieben [8]).

    • Motilinrezeptoragonisten: Erythromycin (positive Effekte bei Gastroparese, aber negative Daten bei funktioneller Dyspepsie).

  • Antazida/Schleimhautprotektiva: Sucralfat und Misoprostol scheinen nicht effektiv zu sein.

  • Entschäumer: Simeticon ist in Studien gegenüber Plazebo überlegen.

  • Phytotherapeutika:

    • STW 5 (Iberogast®; gut belegte Wirksamkeit bei sehr guter Verträglichkeit; 9).

    • Capsaicin (nach neueren Daten wohl wirksam durch Desensitisierung nozizeptiver Afferenzen; 10).

    • Artischockenextrakt (günstige Effekte beschrieben; 11).

  • Helicobacter-pylori-Eradikation: Maximal 10% der Patienten mit funktioneller Dyspepsie und Helicobacter-Nachweis profitieren von einer Eradikation (12, 13). Bei therapierefraktären Beschwerden ist ein Behandlungsversuch vertretbar.

  • Psychopharmaka, z.B. Amitriptylin, Doxepin bei schweren persistierenden Symptomen (Datenlage weniger gut als beim Reizdarmsyndrom).

  • Psychotherapie: bei therapierefraktären Beschwerden, insbesondere, wenn psychiatrische Komorbidität besteht oder vermutet wird.

Autorenadressen

Dr. med. Stefan Michaelis
Medizinische Klinik
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
PD Dr. med. Jutta Keller
Medizinische Klinik
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg
Prof. Dr. med. Peter Layer
Medizinische Klinik
Israelitisches Krankenhaus
Orchideenstieg 14
22297 Hamburg

Magentumoren

Gutartige Magentumoren

Basisinformation
Prinzipiell lassen sich gutartige Neubildungen des Magens in echte Neoplasien (z.B. Adenome) oder nichtneoplastische Veränderungen unterteilen. Sie werden zumeist als Zufallsbefund im Rahmen einer Endoskopie des oberen Verdauungstrakts entdeckt. Selten verursachen sie eine, meist okkulte, obere gastrointestinale Blutung.
Ihre Häufigkeit beträgt ca. 2% bei Routine-Endoskopien. Makroskopisch lässt sich die Dignität nicht immer sicher beurteilen, weshalb im Zweifelsfall immer die komplette Resektion und eine histopathologische Begutachtung anzustreben sind. Insgesamt entfallen auf Drüsenkörperzysten (Syn. Fundusdrüsenpolypen) ca. 60%, auf hyperplastische Polypen 20–30% und auf Adenome ca. 10% der Läsionen. Andere Tumoren sind mit < 5% selten (Übersicht in 1).
Adenome
Adenome machen etwa 10% aller Magenpolypen aus, 90% davon sind tubulärer, knapp 10% tubulovillöser und ca. 1% villöser Natur. Sie unterliegen wie kolorektale Adenome der Adenom-Karzinom-Sequenz und treten in allen Magenabschnitten auf.
Eine endoskopische Schlingenabtragung oder endoskopische Mukosaresektion ist die Therapie der Wahl. Kontrollendoskopien zur Aufdeckung residualer oder neuer Läsionen sind indiziert. Bei Nachweis eines Magenadenoms sollte wegen einer Häufung von Adenomen auch in anderen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts eine Koloskopie erfolgen.
Besonderer Erwähnung bedarf das seltene gastral differenzierte Adenom (pyloric gland adenoma) wegen seiner trotz relativ blander Histologie hohen Entartungsrate von ca. 30%. Bei den daraus entstehenden Karzinomen handelt es sich vorwiegend um hoch differenzierte Frühkarzinome mit günstiger Prognose (2).
Hyperplastische (hyperplasiogene) Polypen
Hyperplastische Polypen sind überwiegend solitär und treten meist im Antrum auf. Im Einzelfall können sie mehrere Zentimeter groß werden und sehr suspekt erscheinen. Pathogenetisch handelt es sich um eine epitheliale Hyperregeneration. Als Auslöser wird u.a. eine Besiedelung mit Helicobacter pylori (H.p.) diskutiert.
Da diese Läsionen makroskopisch nicht von Adenomen zu unterscheiden sind und im Einzelfall ein Karzinom beherbergen können, müssen sie jeweils komplett (endoskopisch) reseziert und histopathologisch untersucht werden. Eine H.p-Eradikation bei Befall erscheint sinnvoll.
Drüsenkörperzysten (DKZ)
Die mit Abstand häufigsten Magenpolypen, die sog. Drüsenkörperzysten oder Fundusdrüsenpolypen, sind eine Folge abnormer Proliferation von Drüsen unter Ausbildung zystischer polypöser Strukturen. Sie treten stets multipel in Fundus und Korpus auf und stellen zumeist eine Blickdiagnose für den erfahrenen Endoskopiker dar. Sie sind nicht therapiebedürftig und eine Biopsie ist – im Gegensatz zu den oben erwähnten Läsionen – für die Diagnosestellung ausreichend.
Eine Ausnahme stellen DKZ im Rahmen von Polyposis-Syndromen (z.B. FAP, Gardner-Syndrom) dar – hier ist der Magen häufig übersät von DKZ, die gelegentlich in der Kuppe Adenome entwickeln können.
Andere gutartige Neubildungen
Eine foveoläre Hyperplasie kann im Einzelfall tumorartig imponieren. Ätiologisch kann es sich um einen Morbus Menetriér (selten!), eine lymphozytäre Gastritis oder eine H.p.-assoziierte Gastritis mit foveolärer Hyperplasie handeln. Die Histologie ist hier entscheidend.
Inflammatorische myofibroblastäre Tumoren sind seltene, zumeist größere polypöse Tumoren im Kindes- und jungen Erwachsenenalter mit Rezidivraten um 25% und selten einer malignen Transformation. Die chirurgische Entfernung und Langzeitkontrollen sind indiziert.
Juvenile Polypen und Peutz-Jeghers-Polypen im Rahmen des entsprechenden Syndroms stellen im Magen eine Rarität dar.
Einen Überblick über die Charakteristika der Magenpolypen gibt › Tab. A.3.4-1.
Mesenchymale Magentumoren
Mesenchymale Tumoren kommen im gesamten Magen-Darm-Trakt vor. Sie entspringen innerhalb der Muskelschicht, zumeist der Muscularis propria, was auch differenzialdiagnostisch (Endosonographie: submukös) von Bedeutung ist.
Mit etwa 80% stellen die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) mit Abstand die größte Gruppe der insgesamt seltenen Tumoren (ca. 1% aller Magentumoren) dar – ihr biologisches Verhalten ist sehr variabel und reicht von kleinen benignen, nicht therapiebedürftigen Läsionen bis hin zu hochaggressiven Tumoren, die sich wie Sarkome verhalten.
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
Die gastrointestinalen Stromatumoren sind erst 1983 (6) als eigenständige Entität definiert worden. Erst in den 1990er-Jahren war eine immunhistochemische Zuordnung möglich, mit der Entdeckung, dass fast alle GIST gegen den Cajal-Zell-Marker CD117 (das c-kit-Protoonkogen) positiv reagieren (7, 8).
Entsprechend der Verteilung der Cajal-Zellen treten GIST im gesamten Gastrointestinaltrakt auf, die meisten davon (60%) im Magen (9). Die Gesamtinzidenz beträgt 1–2/100.000. Risikofaktoren sind nicht bekannt. Die klinische Symptomatik von gastralen GIST ist unspezifisch und reicht von symptomlos über unspezifische Oberbauchbeschwerden bis hin zu Blutungsanämie und Gewichtsverlust.
Diagnostik
Endoskopisch imponieren GIST typischerweise als submuköse Tumoren, gelegentlich mit einer zentralen luminalen Ulzeration (insbesondere bei Blutung oder Blutungsanämie). Histologisch sind GIST durch die Expression einer aktivierenden Mutation des c-kit-Protoonkogens CD117 (= c-kit) charakterisiert. Die Endosonographie stellt eine Schlüsseluntersuchung dar. GIST zeigen ein charakteristisches, weitgehend homogenes, mäßig echoarmes Reflexmuster. In der Hochfrequenz lässt sich meistens die Muscularis propria als Ursprungsort erkennen mit darüber hinwegziehender Mukosa.
Eine Knopflochbiopsie ermöglicht meist die Gewinnung aussagekräftiger Biopsien. Gelingt dies nicht, kann eine endosonographisch gezielte Feinnadelaspiration (eus-FNA) durchgeführt werden. In Fällen eines typischen endosonographischen Aspekts und einer Größe von > 3 cm sollte direkt die Resektion erfolgen. Die Dignität der GIST hängt von der Größe (im Magen bis 10 cm), der Mitoserate sowie der Lokalisation ab (› Tab. A.3.4-2). Kommt es zu einer Metastasierung, erfolgt diese vorzugsweise in Leber und Peritoneum, Lymphknotenmetastasen sind vernachlässigbar (10).
Therapie
Tumoren mit einer Größe bis zu 2 cm sind in der Regel als benigne einzustufen und können endosonographisch kontrolliert werden (2). Größere nicht metastasierte GIST sollten stets reseziert werden. Eine Lymphknotendissektion wird in der Regel nicht durchgeführt.
Im Falle von sehr großen, initial nicht oder nur mit einem ausgedehnten Eingriff (mit Lokalisation im Duodenum oder Rektum) operablen GIST hat sich die neoadjuvante Therapie (3 bis 6 Monate) mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib durchgesetzt. Da es sich nicht um eine zytotoxische Therapie handelt – es entsteht ein zellarmes, hyalinisiertes Stroma – kommt es in der Bildgebung trotz Ansprechens auf die Therapie häufig nicht zu einer signifikanten Größenabnahme (RECIST-Kriterien), sondern in der Regel zu einer Dichteänderung (Choi-Kriterien). Da es sich um einen stoffwechselaktiven Tumor handelt, kann ein (frühes) oder auch dissoziiertes Therapieansprechen gut durch eine Positronenemissionstomographie (PET) oder ein PET-CT beurteilt werden.
In der adjuvanten und palliativen Situation sind Tyrosinkinaseinhibitoren fest etabliert (3, 12). Bei Nicht-Ansprechen oder Progress unter Imatinib sowie KIT-Exon-9-Mutation ist Sunitinib für die Therapie zugelassen. Die Therapie mit den Tyrosinkinaseinhibitoren Sorafenib und Nilotinib kann bei Versagen der „Standard“-Therapie eingesetzt werden. Weitere Tyrosinkinaseinhibitoren (Masatinib, Mosetanib, Regorafenib, Dasatinib, Vatalanib, Crenolanib) sind in Erprobung.
Der Mutationsstatus des für den Tyrosinkinaserezeptor KIT oder PDGFRA kodierenden Gens beeinflusst das Therapieansprechen. Daher sollte eine Mutationsanalyse durchgeführt werden. Primäre Mutationen zeigen ein stabiles Mutationsprofil mit nur einer Mutation (mit einem Wild-Typ- [WT-] und einem mutierten Allel), während sekundäre Mutationen zusätzlich unter Therapie entstehen können.
Es konnte gezeigt werden, dass Mutationen, die zu Veränderungen regulatorischer Regionen (juxtamembranöse Domäne des Rezeptors) des Tyrosinkinaserezeptors führen, in der Regel Imatinib-sensibel sind. Hierbei sind Punktmutationen im KIT-Exon 11 günstiger als Deletionen insbesondere der Codons 557–558 des KIT-Gens (13). Mutationen in der enzymatischen Region mit Veränderungen in der Tyrosinkinasedomäne sind in der Regel primär resistent (14, 15). Auch für WT-GISTs ist ein Ansprechen auf Imatinib fraglich. Hier werden andere Signalwege für die Therapie überprüft (IGF1R, mTOR, PKC, Angiogenese).
Andere mesenchymale Tumoren
Früher wurden viele GIST fälschlich als Leiomyome/Leiomyosarkome eingeordnet, die in Wahrheit im Magen nur eine kleine Minderheit darstellen (10–15%), jedoch im Ösophagus häufiger als GIST zu finden sind. Die Abgrenzung zu GIST ist nur immunhistologisch (CD117, DOG1) möglich. Leiomyome zeigen endosonographisch ein homogenes echoarmes Muster. Bei sicherer histologischer Zuordnung (Knopfloch- oder Schlingenbiopsie) bedürfen Leiomyome meist keiner Therapie und können endosonographisch auf Wachstum und Änderung der Echogenität kontrolliert werden (z.B. anfänglich alle 4 bis 6 Monate). Die Entartung zu einem Leiomyosarkom ist selten (< 10%). Treten allerdings ein Größenwachstum und/oder eine Änderung der Echogenität auf, ist die Resektion, vorzugsweise eine kombiniert endoskopisch-laparoskopische Resektion, anzustreben.
Schwannome (Ursprung aus den Schwann-Zellen der Nervenscheiden), Lipome, Neurofibrome und andere sind sehr seltene Tumoren, die in der Regel allenfalls diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Wichtig ist die Abgrenzung von Schwannomen gegenüber den ähnlichen GIST, da erstere stets benigne sind.
Metastasen anderer Tumoren (NHL, Melanom, Tumoreinbruch) im Magen sind grundsätzlich histologisch auszuschließen.

Magenkarzinom

Basisinformation
In den letzten Jahren hat sich bezüglich der Diagnostik und Therapie des Adenokarzinoms des Magens und ösophagogastralen Übergangs vieles verbessert. Magenkarzinome gehören weltweit zu den häufigsten Tumorerkrankungen. In den westlichen Industrieländern nimmt die Inzidenz der Magenkarzinome ab, während die Häufigkeit von Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG-Tumoren, nach Siewert) stark ansteigt.
Neben der zunehmend aufgeklärten Karzinogenese mit weiter zu evaluierenden Prognosemarkern, neuen Endoskopietechniken, verbesserten diagnostischen Schnittbildverfahren mittels CT wurden v.a. neue neoadjuvante und palliative Therapiekonzepte sowie verbesserte operative Techniken etabliert.
Der Zielauftrag der neu publizierten Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs“ (L1) war daher, die beste verfügbare Evidenz und einen möglichst breiten Expertenkonsens für eine flächendeckende, optimale Versorgung aller Patienten in Deutschland zu erarbeiten. Karzinome des ösophagogastralen Übergangs wurden mit aufgenommen, da sich zahlreiche Parallelen in den Studienergebnissen finden. Basierend auf der aktuellen S3-Leitlinie werden diese Neuigkeiten und ihre Bewertung in der Leitlinie kurz dargestellt oder auch prägnant wiederholt. Textpassagen, die aus der Leitlinie entnommen wurden, erklären sich vor allem aus den Literaturrecherchen, den Hintergrundtexten und Abstimmungen im Plenum, wie sie von allen Leitlinienautoren erarbeitet wurden. Daher verweisen die Autoren explizit auf die Lektüre der Leitlinie, die auf der Homepage der federführenden Fachgesellschaft www.DGVS.de kostenlos einsehbar ist und bei der AWMF als Patientenleitlinie erschienen ist.
Diagnostik
Primärdiagnostik
Aufgrund der oft unspezifischen Symptome sowie der Gefahr einer Verschleppung der Diagnose sollten Patienten mit einem oder mehreren Alarmsymptomen (› Tab. A.3.4-3) eine frühzeitige Endoskopie mit Entnahme von Biopsien erhalten (L1). Die vollständige endoskopische Untersuchung von Ösophagus und Magen stellt dabei das Standardverfahren mit höchster Sensitivität und Spezifität zur Erkennung der Tumoren dar.
Nicht notwendig, aber oft hilfreich ist in der Primärdiagnostik der Einsatz neuerer endoskopischer Verfahren (z.B. Narrow Band Imaging [NBI], Chromoendoskopie, konfokale Lasermikroskopie), wenn es sich um unklare oder sehr kleine Läsionen handelt
Die Durchführung von Biopsien (≥ 8) sollte aus allen suspekten Läsionen erfolgen. Finden sich hierbei intraepitheliale Neoplasien (früher Dysplasien) des Magens, werden diese nach WHO in „low grade“ und „high grade“ unterschieden. Bei „high grade“ intraepithelialen Neoplasien sollte eine externe Zweitbefundung durch einen in der gastrointestinalen Onkologie erfahrenen Pathologen durchgeführt werden (L1). Nach negativer Histologie bei makroskopisch tumorverdächtiger Läsion oder V.a. Linitis plastica (Syn. szirrhöses Karzinom) sind kurzfristig erneut multiple Biopsien aus dem Rand und dem Zentrum der Läsion oder eine diagnostische endoskopische Resektion sinnvoll und zur weiteren Klärung nötig (L1).
Staging
Das Staging nimmt eine zentrale Stellung in der diagnostischen Abklärung ein, um eine möglichst genaue klinische Stadienzuordnung zu erreichen, die unverzichtbar für die Festlegung des therapeutischen Prozedere ist (L1). Zum Ausschluss/zur Diagnostik einer Fernmetastasierung werden zuerst die konventionelle B-Bild-Sonographie und das Thorax- und Abdomen-CT eingesetzt. Bei kurativer Therapieintention sollte standardmäßig ein EUS (1, 2) sowie ein CT des Thorax/Abdomens mit i.v. Kontrastmittel und Distension des Magens mit oralem Kontrastmittel/Wasser durchgeführt werden (3).
Eine Staging-Laparoskopie kann zur Verbesserung der Staging-Genauigkeit sowie zum Ausschluss von Leber- und Peritonealmetastasen in den fortgeschrittenen Stadien (insbesondere cT3, cT4) erfolgen.
Eine Peritoneallavage mit Zytologie zur Staging-Ergänzung kann entscheidend für die Prognose des Patienten sein, hat aber keinen Einfluss auf die weitere Therapie. Die MRT ist Patienten vorbehalten, bei denen kein CT durchgeführt werden kann (L1). Eine Knochenszintigraphie ist ohne entsprechende klinische Symptomatik nicht indiziert. Das PET-CT wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber zum Nachweis/Ausschluss von Fernmetastasen oder zum Staging von nicht lokoregionär gelegenen Lymphknoten bei ösophagogastralen Übergangskarzinomen mit kurativer Therapieoption sinnvoll sein (L1).
Stadieneinteilung nach neuer UICC-Klassifikation
Die Stadieneinteilung und histologische Klassifikation am Resektionspräparat der Karzinome des ösophagogastralen Übergangs und des Magens erfolgt nach der aktuellen TNM-Klassifikation der UICC (› Tab. A.3.4-4). Prognostisch relevante Faktoren sind Tumorlokalisation, lokale Tiefeninfiltration und lokoregionärer Lymphknotenbefall (L1). Zur Beurteilung des Nodalstatus gehören die Präparation aller Lymphknoten und die Bestimmung der Anzahl befallener Lymphknoten im Verhältnis zur Anzahl der untersuchten Lymphknoten. Die Resektionslinien sollen untersucht und beschrieben werden (R0, R1, R2). Weiterhin sind prognostisch relevant das Vorhandensein von Fernmetastasen, die Gefäßinvasion und die Tumorzelldissoziation an der Invasionsfront. Die Gefäßinvasion ist ein unabhängiger Prognosefaktor von Karzinomen der Kardia und des distalen Magens (L1).
Therapie
Abgesehen von kleinen resektablen Tumoren mit kurativer Therapieintention ist bei fortgeschrittenen Stadien mit lymphogener oder hämatogener Metastasierung ein multimodaler Therapieansatz der derzeitige neue Standard (› Abb. A.3.4-1). Durch die verbesserte Kooperation aller Fachrichtungen in Tumorkonferenzen und die Etablierung von multimodalen Therapiekonzepten, wie sie in der neuen S3-Leitlinie publiziert wurden (L1), werden eine Prognoseverbesserung und Heilung zusätzlicher Patienten erreicht.
Endoskopische Resektion (ER) mukosaler Tumoren
Das Ziel der ER ist, den Tumor als Ganzes zu entfernen, ohne residuales Tumorgewebe zurückzulassen (L1). Die ER von Magenfrühkarzinomen sollte zur vollständigen histologischen Beurteilung der lateralen und basalen Ränder als komplette En-bloc-Resektion erfolgen.
Beim mukosalen Magenkarzinom (T1a) ist eine Lymphknotenmetastasierung sehr gering, so dass die ER bei den in › Tab. A.3.4-5 aufgeführten Kriterien als ausreichend angesehen wird (4). Eine Erweiterung dieser Kriterien sollte nur im Rahmen von Studien zum Einsatz kommen.
Ab dem Stadium des Submukosakarzinoms (T1b) muss eine chirurgische Resektion mit systematischer Lymphadenektomie erfolgen, da in bis zu 20% bereits Lymphknotenmetastasen vorliegen.
Patienten mit T1a-Karzinomen, die mit ER behandelt wurden, sollten engmaschig, d.h. alle 3 Monate im 1. Jahr, danach alle 6 Monate im 2. Jahr und dann jährlich, endoskopisch überwacht werden (L1). Lokalrezidive nach ER eines Magenfrühkarzinoms können ggf. erneut endoskopisch behandelt werden, wenn ein mukosaler Befall (rT1aN0M0) vorliegt. Alternativ ist ein chirurgisches Vorgehen zu prüfen.
Chirurgie
Die chirurgische Resektion stellt die einzige Möglichkeit zur kurativen Behandlung und damit die Standardtherapie für alle potenziell resektablen Magenkarzinome dar (L1). Um tumorfreie Resektionsränder (R0) zu erzielen, ist ein proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ nach Laurén) bzw. 8 cm (diffuser Typ nach Laurén) in situ einzuhalten (5).
Es gibt keinen allgemein anerkannten Standard zur Rekonstruktion nach Gastrektomie oder subtotal distaler Magenresektion. Weltweit am häufigsten kommt die Wiederherstellung der Kontinuität nach Gastrektomie durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge nach Roux-Y zur Anwendung.
Für Karzinome im oberen Drittel des Magens und des ösophagogastralen Übergangs (Typ AEG II und III) ist das Resektionsausmaß eine erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion (1). Die Entfernung der regionären Lymphknoten von Kompartiment I und II (D2-Lymphadenektomie, in der Regel mehr als 25 Lymphknoten) stellt den Standard für die operative Behandlung in kurativer Intention dar. Für die Klassifikation von pN0 ist die Entfernung und histologische Untersuchung von mindestens 16 regionären Lymphknoten erforderlich. Nach R1-Resektion und inkompletter Resektion (lokale R2-Resektion) ohne Nachweis von Fernmetastasen ist zunächst die Möglichkeit einer kurativen Nachresektion zu prüfen (L1). Falls dies nicht möglich ist, kann eine postoperative Radiochemotherapie nach Konsens in der interdisziplinären Tumorkonferenz durchgeführt werden. Beim (isolierten) Lokalrezidiv kann ggf. erneut eine Operation durchgeführt werden (L1).
Perioperative Therapie – der neue Standard
Die perioperative Therapie ist der neu etablierte Standard (1, 6, 8). Bei größeren Tumoren und Lymphknotenbefall besteht ein hohes Rezidiv- oder Metastasierungsrisiko. Bei lokalisierten Tumoren des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs mit Kategorie uT2 kann, bei uT3 und resektablen uT4a-Tumoren soll eine präoperative Chemotherapie durchgeführt und postoperativ fortgesetzt werden (L1). Eine neoadjuvante Radiochemotherapie ist eine Alternative bei Karzinomen des distalen Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs, jedoch nicht beim Magenkarzinom (7).
Grundlage der perioperativen Therapie ist das sog. ECF-Regime (Epirubicin, Cisplatin, 5-Fluorouracil [5-FU]) der MAGIC-Studie (8). Der Austausch von 5-FU durch das orale Fluoropyrimidin Capecitabin in der neoadjuvanten Chemotherapie erscheint vertretbar. Ebenso hat sich nach den Daten der REAL-Studie (9) gezeigt, dass Cisplatin durch das weniger toxische Oxaliplatin ohne Wirkungseinbuße ersetzt werden kann (Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabin [EOX-Regime]). Auch ältere Patienten (> 70 Jahre) sind damit in der Regel problemlos behandelbar.
Die Chemotherapie während der kombinierten neoadjuvanten Radiochemotherapie ist Cisplatin-basiert. Kombinationspartner sind v.a. 5-FU, ggf. auch Taxane oder Topoisomerase-Inhibitoren. Bei der Bestrahlungsplanung ist besonders auf geringe Lungenbelastung zu achten, weil dadurch das postoperative Risiko und Spätkomplikationen reduziert werden können (L1).
Eine alleinige adjuvante postoperative Chemotherapie sollte primär nicht angestrebt werden, da die perioperative Therapie mit kombinierter neoadjuvanter und adjuvanter Therapie den größeren Überlebensvorteil hat (10). Sie sollte jedoch bei initial unbehandeltem größerem uT2-Tumor mit intra- und/oder postoperativ nachgewiesenen positiven Lymphknoten erwogen werden (L1). Die CLASSIC-Studie (16) weist auf die Möglichkeit auch des postoperativen Einsatzes von Capecitabin in Kombination mit Oxaliplatin (Xelox), gerade bei älteren Patienten, hin.
Definitive Radiochemotherapie – Option bei funktioneller Inoperabilität
Bei funktioneller Inoperabilität eines Patienten oder Irresektabilität eines lokal begrenzten Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs kann eine definitive Radiochemotherapie mit potenziell kurativer Absicht durchgeführt werden (L1). Die Chemotherapie parallel zur Bestrahlung ist platinbasiert, in der Regel in Kombination mit 5-FU. Die Strahlentherapie soll bei AEG-I-/-II-Tumoren bis 64 Gy, unter Berücksichtigung der Grenzdosen für die Risikoorgane, durchgeführt werden (L1).
Palliative Therapie
Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand ist eine systemische Chemotherapie indiziert. Im Vergleich zu „best supportive care“ (BSC) führt die systemische Chemotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Überlebenszeit, einem längeren Erhalt der Lebensqualität, einer besseren Symptomkontrolle und einer Verbesserung des Allgemeinzustands. Allerdings wurden in diese Studien nur Patienten mit Allgemeinzustand ECOG 0–2 eingeschlossen. Bei deutlich reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 3) ist der Nutzen einer Chemotherapie nicht eindeutig belegt (L1). Ein erhöhtes Alter stellt keine Kontraindikation dar.
Mit modernen Chemotherapie-Regimen lässt sich die Lebenserwartung von Patienten im metastasierten Stadium (UICC IV) auf im Median etwa 11 bis 12 Monate erhöhen gegenüber einer Lebenserwartung von 4 bis 5 Monaten ohne Therapie.
Über die Dauer der palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte unter Abwägung von Tumoransprechen, therapieassoziierter Toxizität und den Vorstellungen des Patienten entschieden werden.
Grundsätzlich sind Kombinationstherapien der Monotherapie mit 5-FU bzw. oralen Fluoropyrimidinen in Bezug auf die Überlebenszeit signifikant überlegen (11). Bei der Erstlinientherapie wird meist eine platin-/fluoropyrimidinhaltige Kombinationstherapie eingesetzt (12), wobei bei der Indikationsstellung mögliche Kontraindikationen zu berücksichtigen sind. Capecitabin zeigt eine dem 5-FU vergleichbare Wirksamkeit und kann Patienten mit ausreichender Nierenfunktion und guter Compliance anstatt der intravenösen 5-FU-Dauerinfusion angeboten werden (L1). Oxaliplatin hat eine dem Cisplatin vergleichbare Wirksamkeit, die Toxizitätsprofile sind jedoch unterschiedlich, was bei den jeweiligen Begleiterkrankungen zu berücksichtigen ist (FLO, FLOT; L1). Im Rahmen von 5-FU-basierten Kombinationstherapien zeigt auch Irinotecan eine dem Cisplatin vergleichbare Wirksamkeit (L1). Der gegenüber der bestehenden Evidenz abgeschwächte Empfehlungsgrad ergibt sich daraus, dass Irinotecan für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen ist (L1). Eine Dreifachkombination mit Cisplatin/5-FU und Docetaxel führt bei einer jüngeren Patientenpopulation (median 55 Jahre) im Vergleich zu einer Zweifachtherapie zu einem statistisch signifikanten Überlebensvorteil, ist jedoch mit einer höheren Rate an Toxizitäten verbunden. Patienten in gutem Allgemeinzustand sollte eine Zweit-Chemotherapie angeboten werden. Das zu wählende Behandlungsschema sollte sich nach der jeweiligen Vortherapie richten (L1).
Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte der HER2-Status als positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab bestimmt werden. Die histopathologische Bestimmung am Tumorgewebe soll qualitätsgesichert durchgeführt werden (L1). Der Anteil HER2-positiver Karzinome liegt bei ca. 20%. Die Ergebnisse der sog. ToGA-Studie, einer randomisierten Phase-III-Studie, zeigten, dass die Addition des HER2-Antikörpers Trastuzumab zur Chemotherapie bei Patienten mit positivem HER2-Status eine signifikante und klinisch relevante Verbesserung der Überlebenszeit bewirkt, im Mittel von etwa 11 auf 14 Monate (13). Weitere biologische Substanzen werden derzeit in Phase-III-Studien getestet (14).
Lokale Therapien bei Metastasen und Peritonealkarzinose
Gegenwärtig liegt für die Effektivität einer lokalablativen oder operativen Therapie von synchronen oder metachronen Metastasen in Bezug auf das Überleben keine ausreichende Evidenz vor (L1). Die Peritonektomie bei Peritonealmetastasen kann außerhalbklinischer Studien nicht empfohlen werden. Die Standardtherapie beim symptomatischen, chemotherapierefraktären malignen Aszites ist die Parazentese (L1). Bei chemotherapierefraktärem malignem Aszites kann zur Verlängerung des punktionsfreien Intervalls die Anwendung des intraperitoneal applizierbaren Antikörpers Catumaxomab erwogen werden (15).
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Markus Menges
Klinik für Innere Medizin II
Diakonie-Klinikum gGmbH
Diakoniestr.10
74523 Schwäbisch Hall
Prof. Dr. med. Markus Möhler
I. Medizinische Klinik und Poliklinik
Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstr. 1
55131 Mainz
Dr. med. Silke Cameron
Abt. Gastroenterologie und Endokrinologie
Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Str. 40
37099 Göttingen

Leitlinien

L1.

Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al.: S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). In Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie – AWMF-Register-Nr. 021/001. Z Gastroenterol 47 (2009) 68–102.

Literatur

1.

Warren JR, Marshall BJ: Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1(8390) (1984) 1311–1315.

2.

Grimm W, Fischbach W: Helicobacter pylori infection in children and juveniles: an epidemiological study on prevalence, socio-economic factors and symptoms. Dtsch Med Wochenschr 128 (37) (2003) 1878–1883.

3.

Ruskoné-Fourmestraux A, Fischbach W, Aleman BMP, et al.: EGILS consensus report. Gastric extranodal marginal zone B cell lymphoma of MALT. Gut 60 (2011) 747–758.

4.

Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al.: Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 62 (2013) 34–42.

5.

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al.: European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 61 (2012) 646–664.

6.

Fischbach W, Darius H, Grosse M, et al.: Gleichzeitige Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und Protonenpumpeninhibitoren (PPIs). Z Gastro 48 (2010) 1–8 und Kardiologe 4 (2010) 353–364.

Leitlinien

L1.

Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al.; SAGES Guidelines Committee: Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 27(12) (2013) 4409–4428.

L2.

Koop H, Fuchs KH, Labenz J, et al.; Mitarbeiter der Leitliniengruppe: S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankkheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 52 (2014) 1299–1346.

L3.

Weusten B, Bisschops R, Coron E, et al.: Endoscopic management of Barrett's esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 49(2) (2017) 191–198.

L4.

Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al.: ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol 111(1) (2016) 30–50.

Literatur

1.

Oh DS, DeMeester SR: Pathophysiology and treatment of Barrett’s esophagus. World J Gastroenterol 16(30) (2010) 3762–3772.

2.

Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al.: Prevalence of barrett’s esophagus in the general population: An endoscopic study. Gastroenterology 129 (2005) 1825–1831.

3.

Manzotti ME, Catalano HN, Serrano FA, et al.: Prokinetic drug utility in the treatment of gastroesophageal reflux esophagitis: a systematic review of randomized controlled trials. Open Med 1(3) (2007) e171–e180.

4.

Mikami H, Ishimura N, Fukazawa K, et al.: Effects of Metoclopramide on Esophageal Motor Activity and Esophagogastric Junction Compliance in Healthy Volunteers. J Neurogastroenterol Motil 22(1) (2016) 112–117.

5.

Gill SK, O’Brien L, Einarson TR, et al.: The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 104 (2009) 1541–1545.

6.

Gill SK, O’Brien L, Koren G: The safety of histamine 2 (H2) blockers in pregnancy: a metaanalysis. Dig Dis Sci 54 (2009) 1835–1838.

7.

Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al.; Nordic GERD Study Group: Comparison of outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 7 (2009) 1292–1298.

Leitlinien

L1.

Talley NJ, Vakil N: Guidelines for the Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 100(10) (2005) 2324–2337.

Literatur

 1.

Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al.: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 130(5) (2006) 1466–1479.

 2.

Tack J, Piessevaux H, Coulie B, et al.: Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 115 (1998) 1346–1352.

 3.

Vandenberghe J, Dupont P, Van Oudenhove L, et al.: Regional cerebral blood flow during gastric balloon distention in functional dyspepsia. Gastroenterology 132 (2007) 1684–1693.

 4.

Gwee KA: Post-infectious irritable bowel syndrome, an inflammation-immunological model with relevance for other IBS and functional dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil 16(1) (2010) 30–34.

 5.

Duggan AE, Elliott CA, Miller P, et al.: Clinical trial: a randomised trial of early endoscopy, H. pylori testing and empirical therapy for the management of dyspepsia in primary care. Aliment Pharmacol Ther 29(1) (2009) 55–68.

 6.

Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al.: Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia; Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18(4): CD001960.

 7.

Chen JD, Ke MY, Lin XM, et al.: Cisapride provides symptomatic relief in functional dyspepsia associated with gastric myoelectrical abnormality. Aliment Pharmacol Ther 14(8) (2000) 1041–1047.

 8.

Bouras EP, Camilleri M, Burton DD, et al.: Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without a rectal evacuation disorder; Gastroenterology 120(2) (2001) 354–360.

 9.

Melzer J, Rösch W, Reichling J, et al.: Meta-analysis: phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther 20(11–12) (2004) 1279–1287.

10.

Führer M, Hammer J: Effect of repeated, long term capsaicin ingestion on intestinal chemo- and mechanosensation in healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil 21(5) (2009) 521–527.

11.

Holtmann G, Adam B, Haag S, et al.: Efficacy of artichoke leaf extract in the treatment of patients with functional dyspepsia: a six-week placebo-controlled, double-blind, multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther 18(11–12) (2003) 1099–1105.

12.

Moayyedi P, Deeks J, Talley NJ, et al.: An update of the Cochrane Systematic Review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepancy between systematic reviews. Am J Gastroenterol 98 (2003) 2621–2626.

13.

Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF, et al.: Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: HEROES Trial. Arch Intern Med 171(21) (2011) 1929–1936.

Literatur

 1.

Lau CF, Hui PK, Mak KL, et al.: Gastric polypoid lesions – illustrative cases and literature review. Am J Gastroenterol Dec;93(12) (1998) 2559–2564.

 2.

Kushima R, Vieth M, Borchard F, et al.: Gastric-type well-differentiated adenocarcinoma and pyloric gland adenoma of the stomach. Gastric Cancer 9(3) (2006) 177–184.

 3.

Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol May;33(5) (2002) 459–465.

 4.

Hwang JH, Kimmey MB: American Gastroenterological Association Institute Medical Position Statement on the Management of Gastric Subepithelial Masses. Gastroenterology 130 (7) (2006) 2215–2216.

 5.

Schnadig ID, Blanke CD: Gastrointestinal stromal tumors: imatinib and beyond. Curr Treat Options Oncol Nov;7(6) (2006) 427–437.

 6.

Mazur MT, Clark HB: Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Path 7 (1983) 507–519.

 7.

Perez-Atayde AR, Shamberger RC, Kozakewich HW: Neuroectodermal differentiation of the gastrointestinal tumors in the Carney triad. An ultrastructural and immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 17 (1993) 706–714.

 8.

Huizinga J, Thuneberg L, Kluppel M, et al.: W/kit gene required for interstitial cells of Cajal and for intestinal pacemaker activity. Nature 373 (1995) 347–349.

 9.

Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC, et al: Biology of gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol 22 (2004) 3813–3825.

10.

Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 23 (2006) 70–83.

11.

Agaimy A: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) from risk stratification systems to the new TNM proposal: more questions than answers? A review emphasizing the need for a standardized GIST reporting. Int J Clin Exp Pathol 3 (2010) 461–471.

12.

Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, et al.: One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tunor: an randomized trial. JAMA Mar 28;307(12) (2012) 1265–1272.

13.

Martín J, Poveda A, Llombart-Bosch A, et al.: Deletions Affecting Codons 557-558 of the c-KIT Gene Indicate a Poor Prognosis in Patients With Completely Resected Gastrointestinal Stromal Tumors: A Study by the Spanish Group for Sarcoma Research (GEIS). J Clin Oncol Sep 1;23(25) (2005) 6190–6198.

14.

Heinrich MC, Rubin BP, Longley BJ, Fletcher JA: Biology and genetic aspects of gastrointestinal stromal tumors: KIT activation and cytogenetic alterations. Hum Pathol 33 (2002) 484–495.

15.

Gajiwala KS, et al.: KIT kinase mutants show unique mechanims of drug resistance to imatinib and sunitinib in gastrointestinal stromal tumor patients. Proc Natl Acad Sci USA 106(5) (2009) 1542–1547.

Leitlinien

L1.

Moehler M, Al-Batran S-E, Andus T, et al.: S3-Leitlinie „Magenkarzinom“ – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs (AWMF-Regist.-Nr. 032-009-OL). Z Gastroenterol 49 (2011) 461–531.

Literatur

1.

Puli S, Batapati Krishna Reddy J, Bechtold M, et al.: How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 14 (2008) 4011–4019.

2.

Kwee R, Kwee T: Imaging in Local Staging of Gastric Cancer: A Systematic Review. J Clin Oncol 25 (2007) 2107–2116.

3.

Kinkel K, Lu Y, Both M, et al.: Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology 224 (2002) 748–756.

4.

Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, et al.: Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 3 (2000) 219–225.

5.

SIGN: Management of oesophageal and gastric cancer. NHS 2006.

6.

Ychou M, Boige V, Pignon J, et al.: Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 29 (2011) 1715–1721.

7.

Gebski V, Burmeister B, Smithers B, et al.: Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet 8 (2007) 226–234.

8.

Cunningham D, Allum W, Stenning S, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 335 (2006) 11–20.

9.

Cunningham D1, Starling N, Rao S, et al.: Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med(2008) 358 (1) 36-46

10.

Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, et al.: Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. JAMA 303 (2010) 1729–1737.

11.

Okines A, Norman A, McCloud P, Kang Y, et al.: Meta-analysis of the REAL-2 and ML17032 trials: evaluating capecitabine-based combination chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination chemotherapy for the treatment of advanced oesophago-gastric cancer. Ann Oncol 20 (2009) 1529–1534.

12.

Lutz M, Wilke H, Wagener D, et al.: Weekly infusional high-dose fluorouracil (HD-FU), HD-FU plus folinic acid (HD-FU/FA), or HD-FU/FA plus biweekly cisplatin in advanced gastric cancer: randomized phase II trial 40953 of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Group and the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. J Clin Oncol 25 (2007) 2580–2585.

13.

Bang Y, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al.: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 376 (2010) 687–697.

14.

Moehler M, Mueller A, Trarbach T, et al.: Cetuximab with irinotecan, folinic acid and 5-fluorouracil as first-line treatment in advanced gastroesophageal cancer: a prospective multi-center biomarker-oriented phase II study. Ann Oncol 22 (2011) 1358–1366.

15.

Heiss M, Murawa P, Koralewski P, et al.: The trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due to epithelial cancer: Results of a prospective randomized phase II/III trial. Int J Cancer 127 (2010) 2209–2221.

16.

Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al.: Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet 379 (2012) 315–321.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen