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B9783437228391000318

10.1016/B9783437228391000318

9783437228391

Maligne Knochentumoren

Jochen Schütte (DGHO), Düsseldorf

Sebastian Bauer (DGHO), Essen

Lars Lindner (DGHO), München

Peter Reichardt (DGHO), Bad Saarow

Jörg T. Hartmann (DGHO), Kiel

  • 17.1

    Osteosarkom (OS) (1–13)1

  • 17.2

    Ewing-Sarkom (ES)/periphere (primitive) neuroektodermale Tumoren (PNET) (1–3, 14–20)3

  • 17.3

    Malignes fibröses Histiozytom des Knochens (1–3, 21–23)4

  • 17.4

    Fibrosarkome des Knochens (1–3, 23)5

  • 17.5

    Chondrosarkome (CS) (1–3, 24–27)5

Stand Dezember 2012

Definition und Basisinformation
Für Osteosarkome und Ewing-Sarkome/PNET sind unter Beachtung hoher Qualitätsstandards mittels multimodaler, interdisziplinärer Therapiekonzepte langfristige krankheitsfreie Überlebensraten von 50–70% erreichbar. Die Behandlung soll ausschließlich an Zentren mit einem in der Therapie dieser Tumoren erfahrenen, interdisziplinären Team und im Rahmen der aktuellen Studien erfolgen (EURO-B.O.S.S. bzw. EWING2008, Nachfolgestudie EURAMOS).
Die Mehrzahl tritt im Kindesalter und während der Adoleszenz auf. Inzidenzen in dieser Altersgruppe:
  • Osteosarkome: 2–3/106/Jahr; Häufigkeitsmaximum in der 2. Lebensdekade

  • Ewing-Sarkome: 0,6/106/Jahr; Häufigkeitsmaximum in der 2. Lebensdekade

Häufigkeitsverteilung:
– Osteosarkome: 40%
– Chondrosarkom (meist Erwachsene): 20%
– Ewing-Sarkom/periphere neuroektodermale Tumoren (PNET): 8%
Fibrosarkome: 8%
– malignes fibröses Histiozytom des Knochens: 2%
Stadieneinteilung
TNM-Klassifikation (UICC/AJCC 2002):
TX Primärtumor nicht beurteilbar
T1 Tumor ≤ 8 cm in größter Ausdehnung
T2 Tumor > 8 cm in größter Ausdehnung
T3 diskontinuierliche Ausbreitung im primär befallenen Knochen
N0 keine regionären LK-Metastasen
N1 regionäre LK-Metastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
M1a Lunge
M1b andere außer N
Grading: Grad 1–4. Ewing-Sarkome sind immer G4
Stadieneinteilung (UICC/AJCC 2002):
IA G1, 2 T1 N0 M0
IB G1, 2 T2 N0 M0
IIA G3, 4 T1 N0 M0
IIB G3, 4 T2 N0 M0
III jedes G T3 N0 M0
IVA jedes G jedes T N0 M1
(nur Lunge)
IVB jedes G jedes T N1 jedes M
Jedes G jedes T jedes N M1b
jedes G jedes T jedes N M1b
Diagnostik (1–3)
Lokale Ausbreitungsdiagnostik
Lokale Tumorausbreitungsdiagnostik vor (!) bioptischer Abklärung:
  • konventionelle Röntgen-Aufnahmen

  • Kernspintomographie (dynamisch) oder

  • Computertomographie

  • ggf. Angiographie

  • Skelettszintigraphie.

Biopsie
  • Probe(Inzisions-)biopsie nach Abschluss der bildgebenden Diagnostik nur durch einen in der Sarkom-Chirurgie erfahrenen Operateur, der auch die spätere Operation durchführen wird.

  • PE aus dem extraossalen Weichteiltumor meist ausreichend; Knochen-PE nur bei ausschließlich ossärer Tumorlokalisation (kleines, ovaläres Fenster); möglichst transmuskulärer Zugang (Cave: extrakompartimentale Aussaat) (Empfehlungsgrad B).

  • Der gesamte durch die PE und Drainagen entstehende Narbenbereich einschließlich Umgebungsgewebe muss später in toto mit dem Gesamtpräparat entfernt werden können.

  • CT-gesteuerte transkutane Nadelstanzbiopsien zur Initialdiagnostik nur in Einzelfällen an spezialisierten Zentren.

  • Möglichst osteopathologische Referenzbegutachtung (Anschriften über COSS-Studienzentrale Stuttgart; EURO-EWING-99-Studienzentrale, Brüssel, Münster).

Systemische Ausbreitungsdiagnostik
  • Röntgen und Computertomographie (CT) des Thorax

  • ggf. Sonographie, CT des Abdomens/Beckens

  • Skelettszintigraphie

  • Knochenmarkhistologie und Translokationsnachweis mittels PCR am KM-Aspirat (nur bei Ewing-Sarkomen/PNET, Details im Studienprotokoll EURO-EWING 99)

  • Begleitdiagnostik bei Chemotherapie: Echokardiographie, Audiogramm.

Osteosarkom (OS) (1–13)

Klassifikation und Häufigkeit
– Zentrales (medulläres) OS: ~ 80%
– „high-grade“ (klassisches OS): 75–80%
– „low-grade“ OS: < 2%
– peripheres (juxtakortikales) OS: 5–9%
paraossales OS: 4–6%
periostales OS: ≤ 2%
– „high-grade surface“ ≤ 1%
kraniofaziales OS: < 7%
– extraskelettales OS: < 1%
– intrakortikales OS: < 1%
– sekundäres OS
(z.B. radiogen, Morbus Paget):
< 7%.
Lokalisation
Medulläres OS:
  • > 80% in langen Röhrenknochen

    • 45% Femur

    • 20% Tibia

    • 10% Humerus

  • meist metaphysär

  • 50% kniegelenknah, metaphysär an Femur und Tibia.

Parossales OS:
  • meist metaphysär oder meta-/diaphysär an langen Röhrenknochen.

Periostales OS:
  • meist diaphysär an Femur und Tibia.

Histologie
Zentrales, medulläres OS (hoher Malignitätsgrad): osteoblastisch, chondroblastisch, fibroblastisch, gemischt, teleangiektatisch, kleinzellig.
Prognose
Klassisches zentrales (hoch malignes) OS:
  • 5-Jahres-Überlebensrate ausschließlich operativ behandelter Patienten maximal 20%

  • 5-Jahres-Überlebensrate mit (neo-)adjuvanter Chemotherapie 50–70%.

Parossales (juxtakortikales, paraossales, parosteales) OS:
  • in 70–80% der Fälle niedriger Malignitätsgrad; dabei 5-Jahres-Überlebensrate ca. 80% nach adäquater Operation.

„High-grade surface“ OS:
  • histologisch und prognostisch vergleichbar den klassischen intramedullären OS

  • Indikation zur (neo-)adjuvanten Chemotherapie.

Periostales OS:
  • meist intermediärer Malignitätsgrad (G 2–3)

  • Markeinbruch bei 30–50%.

Niedrig malignes, intraossäres OS:
  • 5-Jahres-Überlebensrate ca. 80%

  • meist ausschließlich operative Therapie.

Kraniofaziales OS:
  • nach R0-Resektion selten hämatogene Dissemination

  • Nutzen für krankheitsfreies und Gesamtüberleben durch zusätzliche Chemotherapie nicht gesichert.

Therapie
Alle Patienten sollen in laufenden Studien behandelt werden. Einzelheiten hinsichtlich prognostischer Parameter und der hieraus abgeleiteten Therapiemodalitäten s. dort.
Operationsprinzipien
  • Probeentnahme und definitive Operation nur an erfahrenen chirurgisch-onkologischen Zentren (im Rahmen der EURAMOS 1 bzw. EURO-B.O.S.S.-Studien operatives Konsiliarteam).

  • Das Resektionsverfahren muss in onkologischer und funktioneller Sicht langfristig befriedigend sein.

  • Chirurgisches Ziel ist die „weite Resektion“ (en bloc).

  • Extremitätenerhaltende Operationen gehen – besonders nach inadäquatem Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie – mit einem höheren Lokalrezidivrisiko einher (5–15%). Zugeständnisse an einen Funktionserhalt zu Lasten der Radikalität der Operation sind nicht zulässig!

  • Lokalrezidive sind meist therapierefraktär mit letalem Ausgang.

Strahlentherapie
Osteosarkome sind wenig strahlensensibel, daher keine Bestrahlungsindikation. Ausnahmen ggf. bei unzureichender Resektabilität (kraniofaziales OS, OS des Stammskeletts nach interdisziplinärer Absprache).
Chemotherapie
Im Rahmen klinischer Studien (Kontakt-Zentrum).
Indikationen (Empfehlungsgrad A)
EURAMOS-1 (Rekrutierung beendet, Folgeprotokoll ausstehend):
  • hoch malignes Osteosarkom der Extremität oder des Achsenskeletts einschließlich sekundärer Osteosarkome. Juxtakortikale Osteosarkome und kraniofaziale Osteosarkome sind ausgeschlossen.

  • resektable Erkrankung (Metastasierung nicht ausgeschlossen!)

  • Alter < 40 Jahre

  • Start Chemotherapie innerhalb 30 Tagen nach Biopsie.

EURO-B.O.S.S.:
  • hoch maligner Knochentumor jeglicher Lokalisation: Osteosarkom („surface“ und zentral, primär und sekundär), MFH des Knochens, Leiomyosarkom des Knochens, dedifferenziertes Chondrosarkom, Angiosarkom des Knochens

  • Alter 41–65 Jahre.

Kraniofaziale, juxtakortikale, periossale Osteosarkome nach Kontakt mit Studienzentrale/Zentrum für individualisierte Therapie.
Eine primär klinisch evidente Metastasierung ist kein Ausschlussgrund für die Behandlung im Rahmen der entsprechenden klinischen Studien.
Therapiebeginn
Präoperativ wegen einer/s
  • Erhöhung der Rate extremitätenerhaltender Operationen

  • Beurteilbarkeit und Reduktion des lokalen Rezidivrisikos entsprechend dem präoperativen Therapieansprechen (vor allem bei geplanter extremitätenerhaltender OP)

  • Zeitgewinns für die OP-Planung und Bereitstellung von Endoprothesen

  • frühzeitigen Eradikation der okkulten Mikrometastasierung bei ca. 80% der Patienten.

Wahl der Chemotherapie
Kombinations-Chemotherapie unter Einschluss von:
  • Adriamycin (ADM)

  • Cisplatin (DDP) ±

  • hoch dosiertem Methotrexat (HD-MTX)

  • Ifosfamid (IFS) im Rahmen von EURO-B.O.S.S. für Patienten > 40; außerhalb von Studien bei „poor respondern“ nur postoperativ [30]).

Postoperative Chemotherapie
  • Therapiefortführung entspr. Studienprotokoll (EURAMOS-1: risikoadaptiert-randomisiert: zusätzlich hoch dosiertes Ifosfamid + Etoposid bei schlechtem histologischem Ansprechen)

  • gutes histologisches Tumoransprechen: 5-Jahres-Überlebensrate: 70–90%

  • schlechtes histologisches Tumoransprechen (Nekroserate < 90%): 5-Jahres-Überlebensrate 40–60%; damit aber noch signifikant besser als bei Patienten ohne adjuvante Systemtherapie.

Erhaltungstherapie: keine (im Rahmen von EURAMOS-1 bei gutem Ansprechen randomisiert: IFN-α versus Kontrolle).
Eine Erhaltungstherapie (36 Wochen) mit dem Immunstimulans Muramyl Tripeptid (Mifamurtid) führte zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens von 8% (von 70 auf 78%, p = 0,03) in einem Ifosfamid-haltigen Therapieprotokoll bei Patienten mit lokalisiertem Osteosarkom (< 30 Jahre). Eine Verbesserung des „event-free survival“ ergab sich nicht (p = 0,08). Im Ifosfamid-freien Therapiearm konnte dieser Effekt auf das Gesamtüberleben nicht beobachtet werden. Es besteht eine Zulassung fr Mifamurtid (nur in der EU) allerdings ist die Therapie bislang nicht Teil der Studienprotokolle (29, 30).
Therapie bei synchroner oder metachroner Metastasierung
  • Der Nachweis einer synchronen oder metachronen hämatogenen Tumordissemination schließt eine Heilung nicht a priori aus.

  • Pulmonale oder andere, radiologisch erkennbare Metastasen lassen sich mit alleiniger Chemotherapie nur ausnahmsweise in eine dauerhafte komplette Remission überführen.

  • Für eine langfristige Tumorfreiheit ist die zusätzliche operative Entfernung aller resektablen Tumorresiduen entscheidend.

Synchrone Metastasierung:
  • Mittels primärer Chemotherapie kann eine objektive Remission bei 30–35% und bei einem Teil der primär inoperablen Patienten eine sekundäre Resektabilität erreicht werden.

  • Postoperativ muss die Chemotherapie mit mehreren Therapiezyklen fortgeführt werden.

  • Mittels kombinierter chemotherapeutischer und nicht selten wiederholter operativer Behandlung können bei diesem Patientenkollektiv krankheitsfreie 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 50% erreicht werden.

  • Auch bei ≤ 10 Lungenmetastasen werden noch 3- bis 5-Jahres-Überlebensraten von 10–30% beschrieben.

  • Die Therapie sollte im Rahmen der entsprechenden Therapieprotokolle (EURAMOS-1, EURO-B.O.S.S.) erfolgen.

Metachrone Metastasierung (siehe COSS-96-Protokoll):
  • Langfristiges krankheitsfreies Überleben nach Chemotherapie meist nur nach zusätzlicher, häufig mehrfacher Metastasenentfernung erreichbar.

  • Meist Durchführung einer prä- oder postoperativen Chemotherapie.

  • Einen Beweis dafür, dass eine adjuvante Chemotherapie nach kompletter Metastasenresektion die Überlebensrate verbessert, gibt es nicht.

  • Die in einzelnen Studien berichteten 3- bis 5-Jahres-Überlebensraten nach Thorakotomie ± Chemotherapie betragen 10–35%.

  • Nach Vorbehandlung mit ADM, DDP, IFS ± HD-MTX liegen die im Rezidiv mit Kombinationen wie z.B. Cisplatin/Carboplatin + Etoposid oder Ifosfamid + Etoposid, Ifosfamid + Adriamycin oder HD-IFS oder Topotecan + Etoposid beschriebenen Remissionsraten bei ca. 30%.

  • Zur Hochdosischemotherapie + KMT/PBSCT liegen bisher keine größeren Erfahrungen vor.

Nachsorge
  • Entsprechend dem aktuellen EURAMOS-1-/EURO-B.O.S.S.-Protokoll.

  • Im Übrigen Röntgen-Thorax-Untersuchungen während der ersten 2 Jahre nach Primärbehandlung ca. 6- bis 12-wöchentlich; im 3.–5. Jahr in ca. 6-monatlichen Intervallen; 5.–10. Jahr: 6- bis 12-monatlich.

  • Kontrolle der Primärtumorregion analog (Rö, Sono, ggf. CT/MRT).

Ewing-Sarkom (ES)/periphere (primitive) neuroektodermale Tumoren (PNET) (1–3, 14–20)

Klassifikation
  • Gruppe verwandter Entitäten, die sich durch das Ausmaß neuronaler Differenzierung unterscheiden.

  • ES: hochmaligne anaplastische Tumoren neuroektodermaler Genese mit mesenchymaler Differenzierungsmöglichkeit.

  • Die ES-Gruppe weist in der Regel eine Translokation t(11;22) seltener t(21;22) oder t(7;22) auf.

  • Die Unterscheidung von ES und PNET beruht vorrangig auf dem Grad der Expression neuronaler Marker. Klinisch werden beide Tumoren als eine Entität behandelt.

Diagnostik
Siehe oben.
Stadieneinteilung
  • Lokal vs. metastasiert.

  • Ewing-Sarkome sind nur selten auf den Knochen beschränkt. Meist handelt es sich um den Knochen überschreitende Tumoren.

Lokalisation
  • 60% Extremitäten, meist metaphysennah; 40% Stammskelett.

  • 25% Femur (davon 75% proximale Meta-/Diaphyse, mittlerer Schaft); je 11% an Humerus und Tibia; 20% Becken und Os sacrum.

  • Metastasen finden sich meist pulmonal, pleural oder ossär.

Prognose
  • Infolge hoher Metastasierungsrate beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate der ausschließlich lokal behandelten Patienten nur 10–20%.

  • 5-Jahres-Überlebensrate bei adäquat lokal und chemotherapeutisch behandelten Patienten mit nicht metastasierten Primärtumoren 50–75%.

  • Prognose abhängig von Primärtumorlokalisation, Primärtumorgröße (-volumen), histologischem Ansprechen, Metastasierung (ossär < pulmonal), Art des Fusionstranskripts.

  • In kleineren Studien wurden für Patienten mit primärer Metastasierung objektive Tumorremissionen von 60–90% und 3-bis-5-Jahres-Überlebensraten von 20–50% beschrieben.

  • Patienten mit ossärer Metastasierung weisen mit 3- bis 5-Jahres-Überlebensraten von ≤ 10–20% eine ungünstige Prognose auf.

Therapie
  • Tumoren der Ewing-Sarkom-Gruppe werden international gleichartig behandelt.

  • Die interdisziplinäre Behandlung erfolgt in Deutschland möglichst im Rahmen des aktuellen Therapieprotokolls (derzeit EURO-EWING 99).

Systemtherapie
Induktionschemotherapie
Unabhängig von den vorhandenen Risikofaktoren werden im Rahmen des „EWING-2008“-Protokolls zunächst sechs Therapiezyklen mit Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin und Etoposid („VIDE“) durchgeführt. Hieran schließt sich die lokale Tumorbehandlung, meist in Form einer Operation, an. Die Konsolidierungstherapie erfolgt entsprechend den individuellen Risikofaktoren; hierzu zählen das histopathologische Tumoransprechen bei resektablen Tumoren (gut: < 10% viable Zellen; ungengend: ≥ 10% viable Tumorzellen), das Tumorvolumen (< vs. ≥ 200 ml) bei lokalisierten, primär resezierten oder nichtresektablen Tumoren mit späterer Radiotherapiemöglichkeit, Primärtumoren mit früher Strahlentherapie, die primäre pleurale/pulmonale Metastasierung oder eine Knochen- bzw. Knochenmark- bzw. multifokale Metastasierung.
Konsolidierungschemotherapie
Resektable lokalisierte Tumoren:
  • nach Induktionschemotherapie (s.o.) und Operation erfolgen auf der Basis des histopathologischen Therapieansprechens:

    • gutes Ansprechen oder Tumorvolumen < 200 ml (Standard-Risiko): 8 Zyklen VAC (für weibliche Patienten)/8 Zyklen VAI (für männliche Patienten) ± Strahlentherapie; Randomisierung (R1) mit oder ohne Zoledronsäure (q28d für 9 Monate ab Zyklus 6 VAC/VAI).

    • schlechtes Ansprechen oder Tumorvolumen > 200 ml (Hochrisiko R2loc) bei lokalisierten Tumoren: Randomisierung (R2loc) zwischen 8 Zyklen VAI ± Strahlentherapie oder 1 Zyklus VAI gefolgt von Hochdosischemotherapie mit Busulfan und Melphalan ± Strahlentherapie (Cave: bei zervikaler Radiotherapie kein HD-Busulfan).

Synchrone pulmonale/pleurale Metastasierung:
  • nach Induktionschemotherapie (s.o.) Patienten mit pulmonalen Metastasen (Hochrisiko): Randomisierung (R2pulm) zwischen 8 Zyklen VAI + Ganzlungenbestrahlung oder 1 Zyklus VAI gefolgt von Hochdosischemotherapie mit Busulfan und Melphalan.

Extrapulmonale Metastasierung (z.B. Knochen/-mark):
  • nach Induktionschemotherapie (6 × VIDE) und evtl. Operation des Primärtumors: 8 Zyklen VAC, randomisiert +/− Hochdosischemotherapie mit Treosulfan/Melphalan.

Lokale Tumorkontrolle
  • Ziel der Lokaltherapie ist die Sanierung des kompletten tumortragenden Kompartiments, inkl. Knochen und Weichteile. Durch sorgfältige Selektion der lokoregionalen Therapieverfahren können die Lokalrezivraten auf 5–10% gesenkt werden.

  • Die lokale Tumorkontrollrate ist abhängig von Tumorlokalisation und -größe, der Qualität von Operation und Bestrahlung sowie den Selektionskriterien für diese Maßnahmen.

  • Kleine Tumoren weitgehend folgenlos radikal resezierbarer Knochen können ausschließlich operativ behandelt werden.

  • Bei kleinen Tumoren ungünstiger Lokalisation werden mittels alleiniger Strahlentherapie lokale Kontrollraten von bis zu 80–85% ereicht.

  • Strahlentherapieindikationen:

    • kleine Tumoren

    • technische Irresektabilität

    • unzureichende Tumorregression auf präoperative Chemotherapie

    • postoperativ adjuvant

    • postoperativ additiv nach inkompletter Resektion

    • palliativ.

Hinsichtlich Details der Indikationen für eine Strahlentherapie, siehe „EWING-2008“-Therapieprotokoll.
Nachsorge
Entsprechend dem EWING-2008-Protokoll; im Übrigen siehe Abschnitt 17.1 „Osteosarkom“.

Malignes fibröses Histiozytom des Knochens (1–3, 21–23)

Epidemiologie
  • 1–5% aller malignen Knochentumoren

  • Geschlechtsverteilung: m/w : 60/40%

  • Alterverteilung: Männer: 4.–6. Dekade; Frauen: 2.–3. Dekade

  • bis zu 20% auf dem Boden einer ossären Vorerkrankung.

Histologie
Überwiegend fibroblastisch (60%), überwiegend histiozytär/xanthomatös, Riesenzelltyp, myxoid.
Lokalisation
Meist Femur und Tibia (60%), gefolgt von Humerus und Os ilium.
Prognose und Therapie
  • 5-Jahres-Überlebensrate nach ausschließlich lokaler Behandlung 20–50%.

  • In Analogie zur Behandlung der OS wurde in einigen Studien eine prä- und postoperative Chemotherapie durchgeführt (siehe auch COSS-96-Protokoll). Dabei fand sich ein den Osteosarkomen vergleichbares histopathologisches Tumoransprechen.

  • Die mittels lokaler Tumorbehandlung sowie prä- und postoperativer Chemotherapie erreichten 3-bis-5-Jahres-Überlebensraten betragen 50–70%. Die verwendeten Chemotherapieregime waren Cisplatin/ADM, HD-MTX/ADM/VCR/BCD, HD-MTX/ADM/Carboplatin oder HD-MTX/ADM/IFS.

  • Aktuell: Therapie im Rahmen des EURO-B.O.S.S.-Protokolls (41.–65. Lj.).

Fibrosarkome des Knochens (1–3, 23)

Epidemiologie und Klassifikation
  • Alterverteilung: 2.–7. Dekade, Geschlechtsprädilektion nicht bekannt.

  • Lokalisation: Femur 30%, Tibia 15–20%, Humerus 10%, Schädel 10%; meist metaphysär oder meta-/diaphysär.

  • Unterscheidung zentrale/medulläre vs. periphere/periostale Tumoren.

  • In ca. 20% als Sekundärtumoren nach Strahlentherapie, bei Morbus Paget oder ossären Riesenzelltumoren.

Prognose und Therapie
  • 5- bzw. 10-Jahres-Überlebensraten nach ausschließlich lokaler Therapie (OP + Bestrahlung) ca. 25–34% bzw. 20–28%.

  • Periostale Tumoren haben eine günstigere Prognose als intramedulläre (10-Jahres-Überlebensrate: 48 vs. 20%).

  • 5-Jahres-Überlebensrate abhängig von Malignitätsgrad: G1: 64%; G2: 41%; G3: 23%.

  • Obwohl eine eindeutige Therapieempfehlung aufgrund der meist anekdotischen Daten nicht möglich ist, erscheint es sinnvoll, die Therapie entsprechend dem histopathologischen Malignitätsgrad zu gestalten: radikale Resektion; Nachbestrahlung bei G2/3-Tumoren sowie bei G1-Tumoren nach nicht radikaler Resektion oder Irresektabilität (Empfehlungsgrad C).

  • Aktuell: bei hochmalignen Tumoren sollte die Behandlung im Rahmen des EURO-B.O.S.S.-Protokolls erfolgen. Bei niedrig malignen Tumoren ist eine Chemotherapie nicht indiziert.

Chondrosarkome (CS) (1–3, 24–27)

Epidemiologie
  • Ca. 20% der malignen Knochentumoren

  • Altersgipfel 6. Dekade

  • Chondrosarkome Grad 3 gehäuft unter 30. Lebensjahr

  • Geschlechtsprädisposition (Pat. < 30 J.): m/w:1,5/1.

Klassifikation und Histologie
  • primär vs. sekundär

  • zentral vs. peripher.

Primäre Chondrosarkome:
  • zentrales CS

  • juxtakortikales (periostales) CS

  • mesenchymales CS

  • dedifferenziertes (histol. Grad 4) CS

  • Klarzell-CS

  • malignes CS.

Histopathologisch werden üblicherweise vier Malignitätsgrade (G 1–4) unterschieden, wobei > 85% einen Malignitätsgrad 1 oder 2 aufweisen.
Lokalisation
  • Becken ca. 25%, Femur ca. 25%, Schultergürtel ca. 15%, Rippen ca. 10%.

  • Röhrenknochen meist metaphysär mit diaphysärer Ausbreitung.

Prognose
  • Metastasierungsrate ca. 5% für G1-Tumoren, 17–27% für G2- und 40–85% für G3-/4-Tumoren.

  • Aufgrund der langsamen Progressionstendenz der zumeist niedrig oder intermediär malignen Tumoren finden sich 20–30% der Rezidive oder Tumorprogressionen (nach inkompletter Resektion) erst nach > 5–10 Jahren.

  • Prognostische Faktoren sind neben dem Malignitätsgrad die Tumorlokalisation, die Tumorgröße und des Ploidiestatus.

  • Die 10-Jahres-Überlebensraten betragen 47–77% für Grad-1-, 38–59% für Grad-2- und 15–36% für Grad-3-Tumoren.

  • Die dedifferenzierten und mesenchymalen Chondrosarkome sind durch eine den hochmalignen Weichteilsarkomen vergleichbar rasche hämatogene Progression und eine 5-Jahres-Überlebensrate < 20% gekennzeichnet.

Therapie
Patienten in der Altersgruppe 41–65 Jahre mit dedifferenzierten Chondrosarkomen sollen im Rahmen des EURO-B.O.S.S.-Protokolls behandelt werden.
Wenn möglich komplette Tumorresektion.
Bei inoperablen oder nicht weit im Gesunden resezierten Tumoren soll eine Strahlentherapie erwogen werden. Hierdurch kann in 30–50% der Fälle eine 3- bis 5-jährige und in einzelnen Fällen möglicherweise eine dauerhafte lokale Tumorkontrolle erreicht werden. Als Strahlenquelle werden Photonen verwendet; im Fall schädelbasisnaher Tumoren kann mittels Protonen im Einzelfall eine günstigere Dosisverteilung erreicht werden.
Indikationen für eine zytostatische Chemotherapie:
  • In palliativer Intention bei metastasierten hochmalignen, dedifferenzierten oder mesenchymalen CS mit nachgewiesener Tumorprogression (in Anlehnung an die Therapieempfehlungen für hochmaligne Weichteilsarkome).

  • Ggf. adjuvant nach kompletter Resektion hochmaligner CS (Ausnahme: dedifferenzierte CS, s.o.) aufgrund der ≥ 80-prozentigen Metastasierungsrate innerhalb von 5 Jahren. Die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie ist bei dieser Indikation infolge der geringen Tumorinzidenz jedoch nicht durch kontrollierte Studien gesichert.

Nachsorge
Lokal und systemisch entsprechend dem Malignitätsgrad: bei G1-/2-Tumoren alle 4–6 Monate; bei G3-/4-Tumoren ca. alle 2–4 Monate.

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Autorenadressen
Prof. Dr. med. Jochen Schütte
Schwerpunktpraxis für Hämatologie, Onkologie
und ambulante Tumortherapie
Schadowstr. 80
40212 Düsseldorf
PD Dr. med. Sebastian Bauer
Innere Klinik (Tumorforschung)
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55
45122 Essen
PD Dr. med. Lars Lindner
Medizinische Klinik
Klinikum der Universität München – Großhadern
Marchioninstr. 15
81377 München
PD Dr. med. Peter Reichardt
Klinik für Innere Medizin III/Hämatologie,
Onkologie und Palliativmedizin
Sarkomzentrum Berlin-Brandenburg
HELIOS Klinikum Bad Saarow
Pieskower Str. 33
15526 Bad Saarow
Prof. Dr. med. Jörg T. Hartmann
Klinik für Innere Medizin II – Hämatologie
und Onkologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein –
Campus Kiel
Sarkomzentrum
Christian-Albrechts-Universität
Arnold-Heller-Str. 3
24105 Kiel

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