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B9783437228391000550

10.1016/B9783437228391000550

9783437228391

Algorithmus zur Antibiotikatherapie bei Verdacht auf nosokomiale Pneumonie.

Der Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) in der Diagnose der nosokomialen Pneumonie

Tabelle C.10-1
0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte
Temperatur (°C) ≥ 36,5; ≥ 38,4 38,5 bis ≥ 38,9 ≥ 36,0; ≥ 39,0
Blutleukozyten (mm3) ≥ 4000; ≥ 11000 < 4000; > 11000 + ≥ 500 Stabkernige
PaO2/FiO2 > 240 oder ARDS ≤ 240; kein ARDS
Röntgenbefund des Thorax kein Infiltrat diffuse, fleckige Infiltrate lokalisierte Infiltrate
Trachealsekret nicht vorhanden +; weiß bis hellgelb gelb, grün, braun
Kultur Trachealsekret* <10 10–100 > 100

*

semiquantitative Auswertung (in Deutschland vergleichbar: 0 bis (+); + bis ++; +++).

Bei einem Punktewert ≥ 6 liegt eine Pneumonie wahrscheinlich vor.

Bei einem Punktewert < 6 ist eine Pneumonie wenig wahrscheinlich.

Risikofaktoren für multiresistente Pathogene (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad B; 1)

Tabelle C.10-2
  • Krankenhausaufenthaltsdauer vor Erkrankung von mindestens 5 Tagen

  • antimikrobielle Behandlung in den letzten 90 Tagen

  • beeinträchtigte Immunkompetenz aufgrund der Erkrankung* oder Therapie**

  • schwere chronische Atemwegserkrankung***

  • hohe Prävalenz resistenter Pathogene in der Station****

*

z.B. terminale Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Diabetes mellitus (metabolische Azidose oder HbA1c > 8%

**

z.B. TNF-α-Antikörper, Glukokortikosteroide (> 10 mg Prednisonäquivalent über > 2 Wochen), Azathioprin oder andere Immunsuppressiva

***

COPD, Bronchiektasen, zystische Fibrose

****

z.B. > 15% MRSA

Therapieoptionen bei der nosokomialen Pneumonie (Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad D; 1, 8, 10-12)

Tabelle C.10-3
CPIS
≤ 6 Scorepunkte
> 6 Scorepunkte
Risiko resistenter Pathogene?
Nein ja# nein ja#
Option 1 Option 2 Option 3 Option 4
Ampicillin/Sulbactam Cefepim Levofloxacin, Moxifloxacin Cefepim
Amoxicillin/Clavulansäure Piperacillin/Tazobactam Ceftriaxon Imipinem
Ceftriaxon Imipenem Ertapenem Meropenem
Levofloxacin Meropenem +* Piperacillin/Tazobactam
Moxifloxacin + Moxifloxacin +
Ciprofloxacin Vancomycin oder Ciprofloxacin oder
Ertapenem Levofloxacin Levofloxacin
Oder
Tobramycin oder Amikacin
+
Vancomycin

#

siehe Tabelle

*

nur bei schwerer Pneumonie

Antibiotikadosierungen (intravenös) bei normaler Nierenfunktion

Tabelle C.10-4
Antibiotikum Dosierung
Amikacin 20 mg/kg KG/24 h
Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g/8 h
Ampicillin/Sulbactam 3 g/8 h
Cefepim 2 g/8 h
Ceftriaxon 2 g/24 h
Ciprofloxacin 0,4 g/8 h
Ertapenem 1 g/24 h
Imipenem 1 g/8 h
Levofloxacin 0,5 g/12 h oder 0,75 g/24 h
Meropenem 1 g/8 h
Moxifloxacin 0,4 g/24 h
Piperacillin/Tazobactam 4,5 g/6–8 h
Tobramycin 7 mg/kg KG/24 h
Vancomycin 15 mg/kg KG/12 h

Maßnahmen zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie

Tabelle C.10-5
Zusammenfassung der Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut (RKI). Die Bewertung der Maßnahmen wurde aus den Empfehlungen des RKI nach Prüfung aufdas hier applizierte Bewertungssystem übertragen. Bezüglich zusätzlicher spezifischer Maßnahmen zur Prävention der postoperativen Pneumonie sowie ausführlicherer Begründungen dieser Empfehlungen sei auf den Text der RKI-Empfehlung (7) verwiesen. Mit * gekennzeichnete Empfehlungen wurden zusätzlich eingefügt, da diese in den RKI-Empfehlungen nicht erwähnt sind.
Maßnahme Empfehlung Evidenzstärke/Empfehlungsgrad
Händedesinfektion Vor und nach jedem Kontakt mit Tubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör; nach jedem Kontakt mit Schleimhäuten oder respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret kontaminiert sind IIb, B
Subglottische Sekretabsaugung Eine Empfehlung für oder gegen die subglottische Sekretabsaugung kann nicht gegeben werden IIa, B
Intubationsindikationen und -umstände* Vermeidung einer Intubation wo möglich: Anwendung nichtinvasiver Beatmungsverfahren (primär oder als Entwöhnungsmethode) Vermeidung einer Reintubation wo möglich: Implementierung von Strategien zur Vermei dung von ungeplanten Extubationen, Kontrolle über Extubationskriterienund Reintubationsraten IIa, B
Intubationsvorgang Maßnahmen zur Vermeidung einer Aspiration beachten; Händedesinfektion vor und nach Intubation; Tragen Erreger-armer Handschuhe; Anreichung des Tubus unter aseptischen Kautelen IIb, B
Intubationsweg In der Regel Bevorzugung der oralen Intubation III, C
Tracheotomie Anlage des Tracheostomas und Auswechseln der Kanüle unter aseptischen Bedingungen. Verwendung desinfizierter oder sterilisierter Trachealkanülen III, C
Extubation Absaugung des im Oropharynx angesammelten Sekrets vor Extubation III, C
Beatmungsfilter (HME) Eine Empfehlung für oder gegen Beatmungsfilter kann nicht gegeben werden III, C
Beatmungsschläuche Heizbare Schläuche: nicht obligat III, C
Regelmäßige Entfernung von Kondenswasser IIa, B
Wechselintervall: 7 Tage (auch ohne Filter) IIa, B
Absaugsysteme Verwendung geschlossener Systeme: Absaugvorgang kann wiederholt werden; zur Entfernung von Sekret ausschließlich sterilisierte Spüllösung verwenden; maximale Verwendungsdauer kann nicht angegeben werden IIb, B
Verwendung sterilisierter Spüllösungen zur Entfernung von Sekret III, C
Verwendung offener Systeme: sterilisierte Einmalkatheter verwenden III, C
Bei einem Patienten kann innerhalb eines Absaugvorgangs derselbe Katheter mehrfach verwendet werden; zur Spülung ist dabei sterilisiertes Wasser zu verwenden III, C
Nach Abschluss der Absaugung Durchspülung des Absaugsystems mit Leitungswasser III, C
Aufhängung des Ansatzstücks des Absaugkatheters in senkrechter Position III, C
Tägliche thermische Desinfektion von Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter III, C
Patientenbezogene Verwendung von Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter III, C
Medikamentenvernebler Entfernung des Kondenswassers aus den Beatmungschläuchen vor dem Befüllen des Verneblers III, C
Verwendung von Medikamenten aus Einzelampullen III, C
Nach Gebrauch der Vernebler thermische oder chemische Desinfektion III, C
Nach chemischer Desinfektion Ausspülung des Verneblers mit sterilisiertem Wasser zur Beseitigung von Desinfektionsmittelrückständen und trockene Lagerung III, C
Wiederaufbereitung von Beatmungszubehör Gründliche Reinigung aller Gegenstände vor Desinfektion III, C
Desinfektion von Gegenständen, die direkt oder indirekt mit den Schleimhäuten des Respirationstrakts in Berührung kommen III, C
Bevorzugung thermischer Desinfektionsverfahren III, C
Nach chemischer Desinfektion Nachspülung mit sterilisiertem Wasser zur Beseitigung von Desinfektionsmittelrückständen III, C
Trockene Lagerung der desinfizierten Gegenstände III, C
Muskelrelaxation* Soweit möglich, Vermeidung von Muskelrelaxanzien III, C
Lagerung des Patienten Hochlagerung des Oberkörpers um 30 bis 45 Grad (falls keine Kontraindikation) IIa, B
Kinetische Betten können bei Schwerstkranken sinnvoll sein IIb, B
Ernährung Frühzeitige enterale Ernährung IIb, B
Platzierung der Ernährungssonden distal des Pylorus:
Keine Empfehlung möglich
III, C
Prüfung der korrekten Lage der Ernährungssonde vor jeder Nahrungszufuhr III, C
Adaptation der Nahrungszufuhr an Darmtätigkeit III, C
Ernährungssonden sind sobald als möglich zu entfernen III, C
Stressulkusprophylaxe Verzicht auf Stressulkusprophylaxe wenn vertretbar IIb; B
Keine Empfehlung hinsichtlich spezifischer Maßnahmen möglich IIb; B
Orale Dekontamination Keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung oraler Dekontaminations-strategien Ib, A
Selektive Darmdekontamination Bei Patienten der konservativen Intensivmedizin nicht generell empfohlen, bei Polytrauma und selektierten chirurgischen Patienten (z.B. Apache-II-Score 20–29) kann die selektive Darmdekontamination die Überlebensrate verbessern IIa, B

Nosokomiale Pneumonie

J. Lorenz

Stand November 2006

Definition und Basisinformation
Eine nosokomiale Pneumonie ist eine mikrobiell bedingte Lungenentzündung während eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder innerhalb von 4 Wochen nach Entlassung. Auch eine Pneumonie, die in den ersten 2 Tagen des Aufenthalts auftritt, gilt als nosokomial. Davon ausgenommen sind Patienten mit definierter Immuninkompetenz (z.B. Neutropenie).
Unter den Infektionen im Krankenhaus kommen Pneumonien nach Harnwegsinfekten als zweithäufigste Erkrankungen vor. Durch ihre hohe Letalität sind sie jedoch die häufigsten zum Tode führenden Hospitalinfektionen (vor Katheterinfektionen). Auf Intensivpflegestationen stehen sie auch in der Prävalenz an erster Stelle. Insgesamt beträgt ihr Anteil an Hospitalinfektionen etwa 20%, in Intensivstationen jedoch etwa 50% (13). Die nosokomiale Pneumonie tritt bei etwa 5 bis 10 von 1000 Krankenhausaufnahmen auf und steigt bei maschinell Beatmeten in Abhängigkeit von der Beatmungsdauer um das 6- bis 20-fache an. In den ersten 5 Beatmungstagen steigt das Pneumonierisiko täglich um 3%, in den folgenden 5 Tagen um täglich 2% und danach um etwa 1% an. In Deutschland treten jährlich etwa 200000 Erkrankungsfälle auf. Die Letalität der betroffenen Patienten beträgt 15–70% in Abhängigkeit von der Erkrankungsschwere und den Begleitumständen (z.B. maschinelle Beatmung). Während die pneumonie-bezogene Letalität bei Beatmeten in manchen Studien etwa 30–50% erreicht, konnten andere Studien keinen Einfluss der Pneumonie auf die Gesamtletalität feststellen (1).
Folgende Umstände sind mit einer besonders hohen Letalität assoziiert (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 1)
  • Bakteriämie (vor allem durch Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter spp.)

  • internistische Grunderkrankungen (gegenüber chirurgischen Grunderkrankungen)

  • ineffektive Antibiotikatherapie.

Risikofaktoren
Die Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie ist die Folge eines gestörten Gleichgewichts zwischen verschiedenen Faktoren: Hohe Belastung durch Umweltpathogene und endogene Kolonisationsbakterien einerseits und gestörten defensiven Wirtsfaktoren andererseits. Der wichtigste pathogenetische Einzelfaktor ist der Endotrachealtubus. Er behindert die Clearance von Sekreten der tiefen Atemwege durch Husten und Zilientransport, verhindert den Glottisschluss und schient den Weg von den bakteriell hoch belasteten oberen Atemwegen zum Bronchoalveolarraum. Gleichzeitig wird durch Kolonisation des Magens (gastroösophagealer Reflux, medikamentöse Säureblockade) und aus dem Paranasalsinus (nasale Intubation) das pharyngeale Keimangebot erheblich erhöht. Darüber hinaus entwickelt sich über die Zeit eine hohe Bakteriendichte in der Matrix des Endotrachealtubus (sog. „Biofilm-Kolonisation“) und im Schleimsee oberhalb des Tubuscuffs. Spontan oder durch Manipulationen am Tubus, tracheobronchiale Absaugmanöver oder Bronchoskopien wird das hoch belastete Sekret aspiriert und in die Lungenperipherie verschleppt.
Folgende Kofaktoren erhöhen das Pneumonierisiko:
  • Flachlagerung des Patienten (Regurgitation aus dem Magen)

  • Stressulkusprophylaxe durch H2-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmer (Magenkolonisation)

  • niedriger Cuffdruck (< 20 mmHg) erleichtert die Sekretaspiration

  • Erythrozytentransfusion (immunsuppressive Wirkung)

  • Hyperglykämie (immunsuppressive Wirkung)

Hämatogene Wege der Verschleppung von Pathogenen in die Lunge (durch intravasale Verweilkanülen oder gastrointestinale Translokation) spielen eine untergeordnete Rolle.
Ätiologie
Nach Erhebungen des Deutschen Krankenhaus Informationssystems (KISS) aus 2003 (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 6) sind die folgenden Erreger und Erregerfamilien für mehr als 75% der Pneumonien auf Intensivstationen verantwortlich:
  • Staphylococcus aureus (darunter 18% methicillinresistente Stämme): 24%

  • gramnegative Enterobakterien (Klebsiella spp. > Escherichia coli > Enterobacter spp.): 33%

  • Pseudomonas aeruginosa: 17%.

Anaerobier, Legionella spp., Virus-, Parasiten- und Pilzinfektionen haben keine Relevanz.
Je nach klinischer Situation (z.B. außerhalb der Intensivstation vs. Intensivstation, frühe gegenüber späte Infektion, beatmete gegenüber nicht beatmete Patienten) kann das Erregerspektrum recht unterschiedlich sein. Bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren (z.B. nach dem 5. Beatmungstag mit Antibiotikavortherapie und mit schwerer internistischer Grunderkrankung) stehen multiresistente aerogene Bakterien im Vordergrund: Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae mit extended spectrum β-lactamases (ESBL), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia. Insbesondere bei frühen Infektionen zuvor gesunder Patienten finden sich noch Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (vor allem Pneumokokken).
Symptomatik und klinisches Bild
Die klinische Diagnostik der nosokomialen Pneumonie erfolgt über den Nachweis eines neuen und persistierenden Infiltrats im Röntgenbild des Thorax, wenn zusätzlich mindestens zwei von drei der folgenden Kriterien Gültigkeit besitzen (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 1):
  • 1.

    Leukozytose (> 11 × 109/l) oder Leukopenie (< 4 × 109/l)

  • 2.

    Fieber über 38,3 °C oder Hypothermie unter 36 °C

  • 3.

    purulentes Bronchialsekret

Mit bis zu 20 % falsch positiven Diagnosestellungen mit diesen Kriterien muss gerechnet werden. Alternativ kann auch ein numerischer Score („clinical pulmonary infection score“, CPIS, Tab. C.10-1) herangezogen werden, der neben den genannten Parametern auch den Schweregrad der pulmonalen Gasaustauschstörung einbezieht (Evidenzstärke IIa, Empfehlungsgrad B; 10, 12).
Der Score zeigte (bei einem Zahlenwert ≥ 6), gemessen an der bakteriologisch gestellten Diagnose (Nachweis von Pathogenen in quantitativen Kulturen aus bronchoskopisch gewonnenem Material) eine gute diagnostische Trefferquote. In anderen Untersuchungen, mit postmortaler Lungenhistologie und Kulturen als Goldstandard, jedoch nur eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 42% (4). Der Score wurde als guter Diskriminator einer Pneumonie bestätigt aufgrund von Untersuchungen, die zeigen konnten, dass bei Patienten mit persistierenden Scorewerten ≤ 6 eine Kurztherapie nach dem dritten Behandlungstag gefahrlos beendet werden kann (Evidenzstärke IIa, Empfehlungsgrad B; 11).
Erregerdiagnostik
Die Erfüllung der klinischen Kriterien ist Voraussetzung für die Durchführung eines mikrobiologischen Erregernachweises. Der positive prädiktive Wert von Surveillance-Kulturen – also Kulturen ohne klinischen Hinweis auf eine Pneumonie – ist gering. Zum mikrobiologischen Erregernachweis sollte die Probengewinnung vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie erfolgen. Eine Erregeridentifizierung bis zur Speziesebene (z.B. Klebsiella pneumoniae statt Klebsiella spp.) ist notwendig. Bei Verdacht auf eine Epidemie ist eine zusätzliche Typisierung der Erreger sinnvoll. Falls eine antimikrobielle Therapie bereits durchgeführt wird, sollte diese 72 Stunden vor der Probengewinnung nicht umgestellt worden sein. Eine Therapiepause vor Durchführung der Diagnostik ist nicht erforderlich (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8)
Transport- und Lagerungszeiten der Materialien dürfen 4 Stunden nicht überschreiten, da sich ansonsten das Verhältnis von pathogenen zu nicht pathogenen Bakterien verschiebt und die Interpretation der Befunde schwierig wird. Der routinemäßige Untersuchungsumfang umfasst die mikroskopische Beurteilung der Probe mittels Gramfärbung sowie die kulturelle Untersuchung auf schnell wachsende aerobe Bakterien und Pilze. Die quantitative Kultur erhebt den Anspruch, durch einen Keimzahl-Trennwert eine Unterscheidung zwischen Kolonisation und Infektion leisten zu können. Der Grenzwert richtet sich nach dem angewandten diagnostischen Verfahren (geschützte Bürste 103, BAL 104, Trachealsekret 105 koloniebildende Einheiten pro ml Material) (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad B; 8). Der Nutzen der quantitativen Kultur als unabhängiges Kriterium für die Diagnosestellung einer Pneumonie ist umstritten. Eine hohe Erregerzahl kann zwar zur Bestätigung des verantwortlichen Erregers eingesetzt werden, im Umkehrschluss kann eine Pneumonie aber bei niedriger Erregerzahl nicht sicher ausgeschlossen werden (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8). Dies gilt insbesondere für antibiotisch vorbehandelte Patienten. Für die Ventilator-assoziierte Pneumonie wurde bisher die invasive Diagnostik mit bronchoskopischer Materialentnahme (geschützte Bürste, bronchoalveoläre Lavage) als Standard erachtet und gefordert. Diese Formen der Probenentnahme bieten jedoch im Vergleich zum quantitativ untersuchten Trachealsekret keinen Vorteil im Hinblick auf das Therapieergebnis (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad B; 8).
Sputum: Es sollte nur makroskopisch eitriges Sputum eingesandt werden. Mikroskopisch sollte die Probe mehr als 25 Granulozyten und < 10 Plattenepithelien pro Gesichtsfeld (Vergrößerung 100-fach) enthalten, andernfalls muss von einer nicht validen Probe ausgegangen werden (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8).
Blutkulturen: Trotz niedriger Sensitivität ist eine Blutkultur obligat, da die hohe Spezifität eine gezielte antimikrobielle Therapie ermöglicht und andererseits eine positive Blutkultur eine schlechtere Prognose anzeigt. Es sollten mindestens zwei Blutkultursets (jeweils aerob und anaerob), von unterschiedlichen Punktionsstellen, abgenommen werden. Insgesamt kann in etwa 5–15% der Fälle mithilfe der Blutkultur eine Bakteriämie nachgewiesen werden. Im Fall einer positiven Blutkultur müssen andere Infektionsquellen (Katheterinfektionen!) oder eine Kontamination ausgeschlossen werden (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad B; 8).
Serologie: Die Serologie spielt für die Akutdiagnostik keine Rolle. Für epidemiologische Fragestellungen können serologische Untersuchungen von Bedeutung sein. Die Bestimmung des Candida-Antigens und -Antikörpers im Serum hat für die Diagnostik pulmonaler Candida-Infektionen keinen klinischen Stellenwert (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8).
Antigen-Nachweis: Antigen-Nachweise im Urin sind für Streptococcus pneumoniae und Legionella pneumophila erhältlich. Pneumokokken-Antigennachweise können eine nützliche Zusatzinformation darstellen. Nosokomiale Legionellen-Pneumonien sind selten, daher ist der Nachweis von Legionellen-Antigen im Urin in der Routine nicht indiziert. Sollte jedoch der begründete Verdacht auf diese Ätiologie bestehen oder der Nachweis aus epidemiologischen Gründen sinnvoll sein, so kann der Urintest für die initiale Antibiotika-Therapie oder die Klärung von epidemiologischen Zusammenhängen aufgrund seiner guten operativen Charakteristika indiziert sein (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad C; 8).
Ergusspunktat: Eine Thorakozentese ist bei großem Erguss mit Dyspnoe oder Verdacht auf Empyem indiziert. Bei jedem punktionsfähigen Erguss sollte eine Punktion angestrebt werden, wenn keine andere Ursache erkennbar ist. Der Punktat-Ausstrich wird nach Gram und ggf. auf Mykobakterien untersucht. Außerdem müssen Kulturen angelegt werden (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8).
Tracheobronchialsekret: Die Kontamination durch kolonisierende Mikroorganismen wird bei intubierten Patienten gering gehalten durch initiale Absaugung des Sekrets im Tubus und danach tiefe Einführung eines neuen Katheters mit angeschlossenem Auffanggefäß. Erst dann wird für diagnostische Zwecke abgesaugt. Eine vorherige Instillation von Kochsalz sollte nicht erfolgen (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8).
Geschützte Bürste („protected specimen brush“, PSB): Die geschützte Bürste ist ein Doppellumen-Katheter, der an seinem distalen Ende mit einem Paraffin-Pfropf verschlossen ist. Die PSB wird bis vor das zu untersuchende Bronchialostium platziert, anschließend wird der innere Katheter in das Ostium vorgeschoben und die sterilisierte Bürste ausgefahren. Die Entfernung erfolgt in umgekehrter Reihenfolge. Das distale Ende der Bürste wird anschließend mit einer sterilisierten Schere abgeschnitten und dann in ein sterilisiertes Röhrchen mit 1 ml sterilisierter physiologischer Kochsalzlösung eingebracht. Der Einmalkatheter verursacht Kosten von etwa 30 Euro und wird deswegen selten eingesetzt. Komplikationen (Blutungen) sind selten. Eine fortgesetzte Antibiotika-Therapie beeinträchtigt die Sensitivität dieser Methode stärker als bei der BAL (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad C; 8).
Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Das wichtigste Problem bei der BAL ist die Kontamination des Bronchoskopiearbeitskanals durch Mikroorganismen der Mundhöhle. Grundsätzlich kann die BAL ohne speziellen Katheter ausgeführt werden, wenn
  • der Zugang zum Lavage-Gebiet durch Katheterabsaugung gereinigt wurde,

  • keine Absaugung durch den Arbeitskanal erfolgte und

  • Lokalanästhetika vermieden werden (sind in der entnommenen Probe wachstumshemmend).

Nach Positionierung des Bronchoskops im betroffenen Lungenabschnitt erfolgt das fraktionierte Einspülen von Kochsalzlösung, die dann portionsweise aspiriert werden kann. Das Spülvolumen ist so zu wählen, dass 50 ml Flüssigkeit zurückgewonnen, 200 ml aber nicht überschritten werden. Die erste gewonnene Portion wird bei dieser Methode verworfen. Auf die Lavage folgt ein reversibler Abfall des arteriellen Sauerstoff-Partialdrucks, der bei bereits vorliegender Ateminsuffizienz klinisch relevant sein kann (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8).
Differentialdiagnostik
Alternative Ursachen neu aufgetretener pulmonaler Infiltrate bei maschinell beatmeten Patienten können zahlreiche Komplikationen sein:
  • kardiales Lungenödem, Hypervolämie, fluid lung bei akutem Nierenversagen

  • Atelektase (bei Sekretverlegung, Ventilator-bedingter Lungenschädigung, Aspiration)

  • alveoläre Hämorrhagie

  • Lungeninfarkt

  • nichtkardiogenes Lungenödem: ARDS, schwere Sepsis

  • Vaskulitis oder Medikamenten-bedingte Lungenschäden.

Auch neu auftretendes Fieber bei Beatmeten hat häufig andere Ursachen. Die häufigsten sind: Harnwegsinfektionen, Katheterinfektionen, Sinusitis, Cholezystitis und die pseudomembranöse Kolitis. Seltener ist eine Medikamentenreaktion verursachend.
Da regelmäßig eine bakterielle Kolonisation der Atemwege mit purulentem Trachealsekret vorliegt und die radiologischen Differentialdiagnosen ebenfalls mit einer Verschlechterung des Gasaustauschs einhergehen, ist eine Pneumonie schwer zu erkennen. Dies erklärt die geringe Spezifität der klinischen Pneumoniediagnose.
Therapie
Indikation zur Antibiotikagabe
Aufgrund der unscharfen Diagnosekriterien ist ein unangemessener Umgang mit Antibiotika in der Intensivmedizin bei Pneumonieverdacht sehr häufig. Dies hat erhebliche Folgen für das Auftreten multiresistenter Erreger. Empirische Untersuchungen zeigen, dass etwa die Hälfte aller Antibiotikaverschreibungen in der Intensivstation auf respiratorische Infektionen zielt, aber in etwa zwei Drittel der Fälle für Verdachtsfälle, die in 34–74% auf nicht pneumonische Lungenverdichtungen zurückgehen (2). Daher ist eine Strategie notwendig, die es erlaubt auf die Behandlung bei wenig wahrscheinlicher Pneumonie zu verzichten, ohne für den betroffenen Patienten ein Risiko einzugehen. Auf diese Weise kann der Selektionsdruck auf Bakterien in Intensivstationen erheblich reduziert werden (11). Grundsätzlich kann nach zwei unterschiedlichen Strategien vorgegangen werden.
Gezielte Strategie
Um eine Behandlung von Patienten zu vermeiden, die lediglich bakteriell kolonisiert sind, werden quantitative Kulturen von Sekreten der tiefen Atemwege angelegt, um die Behandlung auf Patienten zu beschränken, bei denen hohe Bakterienkonzentrationen oberhalb der Grenzwerte auf eine Infektion hinweisen und um mit dem vorliegenden Erregernachweis gleichzeitig das Behandlungsspektrum einengen zu können (5). Dieses Vorgehen hat jedoch mehrere Voraussetzungen: Eine optimale und zügige Gewinnung und Verarbeitung der Proben ist obligat (mikrobiologisches Labor in unmittelbarer Nähe). Bei schwer kranken Patienten kann auf das Eintreffen der Kulturergebnisse nicht gewartet werden und die Verwendung der rasch verfügbaren Gramfärbung zur Voraussage positiver Kulturen ist umstritten. Dann wird zunächst eine empirische Therapie begonnen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass bei Eintreffen einer negativen quantitativen Kultur ohne Nachteile für den Patienten die Therapie gestoppt werden kann (Evidenzstärke IIa, Empfehlungsgrad B; 5). Dennoch kommen falsch negative Kulturen vor, vor allem bei antibiotisch vorbehandelten Patienten.
Klinische Strategie
Hier führt bei niedriger Pre-Test-Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie (CPIS ≤ 6) der klinische Verlauf zum frühzeitigen Therapieende. Der CPIS wird an Tag 3 der Behandlung erneut erhoben. Ergeben sich wieder ≤ 6 Scorepunkte, kann die probatorische Therapie beendet werden (Evidenzstärke IIa, Empfehlungsgrad B; 11). Dieses Vorgehen ist pragmatischer und setzt eine weniger anspruchvolle mikrobiologische Diagnostik voraus. Er ist daher allgemein zu bevorzugen. Trotzdem können mikrobiologische Ergebnisse in die Entscheidungen mit eingehen. Das Vorgehen ist in Abbildung C.10-1 dargestellt.
Rationale Auswahl von Antibiotika
Die antimikrobielle Therapie muss in Unkenntnis des zugrunde liegenden Erregers als empirische Therapie begonnen werden. Dabei sind Daten über das Erregerspektrum der nosokomialen Pneumonie und ihr Resistenzverhalten auf der jeweiligen Station die Grundlage. Wo dies nicht gegeben ist, können ersatzweise nationale epidemiologische Daten herangezogen werden.
Die Grundlage der Auswahl von Antibiotika in der Therapie der nosokomialen Pneumonie ist ihre Aktivität gegenüber diesen bakteriellen Erregern. Für die empirische antimikrobielle Therapie ist weiter die Tatsache entscheidend, ob ein Patient spontan atmet oder maschinell (invasiv oder nichtinvasiv) beatmet wird. Bei spontan atmenden Patienten werden seltener multiresistente Erreger gefunden. Darüber hinaus ist von Bedeutung, ob die Pneumonie innerhalb der ersten 4 Tage nach der Krankenhausaufnahme (Erregerspektrum: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae) oder später aufgetreten ist (Erregerspektrum: zusätzlich MRSA, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Proteus vulgaris und Serratia spp.). MRSA spielen in der Regel nur bei spät auftretenden Pneumonien eine Rolle. Erst bei einer örtlichen Häufigkeit von etwa 15% und mehr der Staphylococcus-aureus-Isolate sollte primär die Gabe eines Glykopeptids, eines Streptogramins oder eines Oxazolidinons erwogen werden. Zusätzliche Faktoren, die das Erregerspektrum beeinflussen, sind: Alter, strukturelle Lungenerkrankungen, eine antibiotische Vorbehandlung sowie der Schweregrad der Pneumonie. Die wichtigsten Risikofaktoren für multiresistente Pathogene sind in Tabelle C.10-2 zusammengefasst.
Das Therapiekonzept berücksichtigt die Erkrankungsschwere und -wahrscheinlichkeit (ausgedrückt im CPIS) und die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von resistenten Pathogenen. Daraus ergeben sich vier Behandlungsoptionen, die in Tabelle C.10-3 dargestellt sind.
Die Dosierungen der empfohlenen Antibiotika finden sich in Tabelle C.10-4.
Diese Empfehlungen gelten ausschließlich für die Antibiotika-Therapie vor oder ohne Erregernachweis. Bei Nachweis von Pseudomonas spp. oder Acinetobacter spp. sollte abweichend von diesem Schema immer eine geeignete Kombinationstherapie durchgeführt werden (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8). Traditionell sind Aminoglykoside die bevorzugten Kombinationspartner für β-Laktam-Antibiotika. Die neue Option, Fluorchinolone als bevorzugte Kombinationspartner für β-Laktam-Antibiotika einzusetzen, ist durch pharmakokinetische Vorteile, eine geringere Toxizität und die fehlende Notwendigkeit von regelmäßigen Spiegelbestimmungen trotz höherer direkter Therapiekosten begründet (Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad D; 8).
Die Therapiedauer kann auf 7 bis 10 Tage begrenzt werden. Ausnahmen sind komplizierte Pneumonien (Abszess, Empyem) oder der Nachweis von Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter spp. (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 3).
Therapieversagen
Eine klinische Besserung ist innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach Beginn einer angemessenen Antibiotikatherapie zu erwarten. In dieser Zeit sollte die Initialtherapie nicht geändert werden, es sei denn der Patient verschlechtert sich rasch oder es wird ein Erreger identifiziert, der gegen die eingesetzten Antibiotika resistent ist.
Als klinische Parameter des Therapieansprechens können die Befunde des CPIS-Scores verwendet werden. Sie haben prognostische Bedeutung. Eine Verbesserung des Scorewertes zeigte in einer Studie eine Heilung an, während eine fehlende Verbesserung eine hohe Letalität voraussagte (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad B; 9).
Röntgenbefunde des Thorax sind nur bei dramatischer Verschlechterung (Beteiligung weiterer Lungenbezirke oder Größenwachstum des Infiltrats um 50% innerhalb der ersten 48 Stunden oder Auftreten von Einschmelzungen oder Pleuraergüssen) als Hinweis auf ein Therapieversagen zu werten. Bei klinischer Verschlechterung ist daher eine Röntgenaufnahme indiziert.
Die fehlende klinische Verbesserung nach 2 bis 3 Tagen hat die folgenden Hauptursachen:
  • eine Pneumonie liegt nicht vor (siehe Differentialdiagnosen).

  • der Erreger, wird nicht erfasst (unangemessene Behandlung, Erregerresistenz, Pilzinfektion, mykobakterielle Infektion, Virusinfektion)

  • es hat sich eine Komplikation entwickelt (Lungenabszess, Pleuraempyem, pseudomembranöse Kolitis, Medikamentenfieber)

  • der Erreger spricht langsam an (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia).

Je nach Situation sollte das Vorgehen angepasst werden.
Bei rascher klinischer Verschlechterung innerhalb der ersten Therapietage: Invasive mikrobiologische Diagnostik (BAL, PSB) + Blutkulturen und sofort anschließend Therapieeskalation mit Erweiterung des Erregerspektrums (Erfassen multiresistenter und seltener Erreger). Danach können weitere Diagnosemaßnahmen folgen.
Bei stabilem Patient ohne Verbesserung: Röntgendiagnostik, ggf. Thorax-CT, Ausschluss anderer Infektionsquellen (Urinuntersuchung, Abdomen-Sonographie, Schädel-CT, Wechsel der intravasalen Katheter). Bei diagnostisch irrelevanten Ergebnissen: Vorgehen wie bei rascher klinischer Verschlechterung.
Prävention
Zur Vermeidung nosokomialer Pneumonien soll ein schlüssiges Hygienekonzept vorliegen. Das Präventionskonzept sollte von der jeweiligen Hygiene-Kommission für die eigene Institution auf dem Boden aktueller Leitlinien festgelegt werden. Auf den Intensivstationen sollte eine Beauftragte oder ein Beauftragter für die Kontrolle der Einhaltung sowie des Erfolgs der Präventionsmaßnahmen ernannt werden. Von großer Bedeutung ist dabei die Festlegung auf ein diagnostisches Konzept zur Erfassung nosokomialer Pneumonien. Seit dem 1. Januar 2001 ist die fortlaufende Erfassung und Dokumentation nosokomialer Infektionen durch § 23 Infektionsschutzgesetz (IFSG) vorgeschrieben.
Allgemeine Aspekte des Baukonzepts und der Raumaufteilung: Die Intensivstation sollte eine Raumaufteilung aufweisen, die eine individuelle Pflege des Patienten ermöglicht. Ideal sind Einzelplätze mit eigenen Pflegevorrichtungen, so dass eine individuelle Pflege ermöglicht und gleichzeitig das Risiko einer Übertragung exogener Erreger vermindert wird. Wo dies nicht möglich ist, sind zumindest ausreichende Abstände zwischen den Betten einzuhalten.
Epidemiologisch relevante allgemeine Regeln aus Sicht des Klinikers: Die wichtigste Einzelmaßnahme zur Verhütung der nosokomialen Pneumonie ist die Händedesinfektion. Insbesondere auf Intensivstationen sind darüber hinaus zahlreiche Maßnahmen unterschiedlicher Wertigkeit geeignet, das Auftreten und die Weitergabe von Infektionen zu vermeiden (Tab. C.10-5).
Unabhängig davon sind drei Präventionsschwerpunkte zu beachten (Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad C; 8):
  • Kontrolle der Ausbreitung typischer exogener Erreger: Hierunter fallen Erreger wie Legionella spp. und Aspergillus spp. Jeder Nachweis eines solchen Erregers bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie kann auf Defekte in der Umgebungshygiene zurückzuführen sein und sollte dann entsprechende Untersuchungen nach sich ziehen. Diese umfassen bei Legionella spp. die Untersuchung der Wasserleitungen und des Wassers, bei Aspergillus spp. die Untersuchung der Umgebung (z.B. Baustellen, offene oder feuchte Wände, Klimaanlagen). Dies gilt mit Einschränkung auch für Pseudomonas aeruginosa und andere Non-Fermenter.

  • Kontrolle der Ausbreitung multiresistenter Erreger: Nach § 23 Abs. 1 IFSG sind multiresistente Erreger im Krankenhaus kontinuierlich zu erfassen. Multiresistente Bakterienstämme wie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) oder mehrfach resistente gramnegative Bakterien sind besonders gefährliche Erreger, ihr Nachweis muss spezielle Hygienemaßnahmen nach sich ziehen. Diese umfassen zum Beispiel bei MRSA die Isolierung der Patienten, das Tragen von Schutzkitteln und Handschuhen sowie spezielle Maßnahmen der Raum- und Oberflächendesinfektion. Die Ausbreitung von multiresistenten Erregern kann auf Mängel in der Krankenhaushygiene zurückzuführen sein. Dies gilt insbesondere für die epidemische Ausbreitung von bestimmten MRSA.

  • Kontrolle der antimikrobiellen Therapie: Da eine prolongierte antimikrobielle Therapie einen hohen Selektionsdruck auf Krankheitserreger ausübt, stellt das Erregerspektrum einer Intensivstation zusammen mit den entsprechenden Resistenzmustern zu einem wesentlichen Teil eine Konsequenz der in der Vergangenheit zur Anwendung gekommenen antimikrobiellen Therapien dar. Somit kommt einer Kontrolle der antimikrobiellen Therapie höchste Priorität zu. Diese umfasst:

    • a)

      die Definition kalkulierter Therapieregime einschließlich Dosierung und Anwendungsdauer für die wichtigsten Indikationen

    • b)

      eine kontinuierliche Überwachung des Erreger- und Resistenzspektrums, die wiederum als Grundlage zur Überprüfung und ggf. zur Korrektur der kalkulierten Therapieregime dient.

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Abkürzungen:
BAL

Bronchoalveoläre Lavage

CPIS

Clinical Pulmonary Infection Score

KISS

Krankenhaus-Informationssystem

MRSA

Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme

PSB

protected specimen brush (geschützte Bürste)

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