© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22859-9.50009-9

10.1016/B978-3-437-22859-9.50009-9

978-3-437-22859-9

Orthostatische Hypotonie

Wolfgangvon Scheidt(DGK), Augsburg

Definition

Die orthostatische Hypotonie wird definiert als übermäßiger Blutdruckabfall im Stehen, üblicherweise auf systolische Werte < 100 mmHg, mit konsekutiven Symptomen der zerebralen Minderperfusion oder deutlicher Leistungsminderung.
Es werden sechs Formen einer orthostatischen Intoleranz unterschieden (L1). Dies sind das postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS; Syn. sympathikotone orthostatische Hypotonie), die initiale orthostatische Hypotonie mit rascher Kompensation – beide führen üblicherweise nicht zu Synkopen –, die klassische orthostatische Hypotonie (Syn. asympathikotone orthostatische Hypotonie, sehr rascher Blutdruckabfall im Stehen ohne Frequenzanstieg) und die verzögerte orthostatische Hypotonie (langsam progressiver Blutdruckabfall im Stehen über 3 bis 30 Minuten). Zusätzlich werden die abzugrenzenden vasovagalen Synkopen (s. Beitrag D 5) und eine Mischform zwischen verzögerter orthostatischer Hypotonie und vasovagaler Synkope angeführt (L1).
Eine einfachere Zweiteilung unterscheidet nicht autonom-neurogene oder sympathikotone und autonom-neurogene oder asympathikotone orthostatische Hypotonieformen.

Differenzialdiagnostik

Akute Hypotonieformen wie Blutungsschock, kardiogener Schock, massive oder fulminante Lungenembolie, septischer Schock sind abzutrennen.
Eine lageunabhängige Hypotonie, häufig mit orthostatischer Verstärkung, tritt typischerweise auf bei chronischen Volumenmangelzuständen wie chronischer Diarrhö, Erbrechen, vermindertem Durstgefühl, Anorexia nervosa, Diabetes insipidus, primärer und sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz, osmotischer Diurese bei Diabetes mellitus.
Kardiale Erkrankungen mit Hypotonie können die höhergradige Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmien, die Aortenklappenstenose, die hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, die Mitralstenose, die pulmonale Hypertonie, Perikarderkrankungen sowie diastolische Funktionsstörungen sein.
Die Kipptisch-Diagnostik kann zuverlässig die bedeutsamste Differenzialdiagnose der orthostatischen Hypotonie, die neurokardiogene Synkope mit initial normaler Kreislaufregulation im Stehen und erst sekundär zeitversetzt eintretender Hypotonie sowie fakultativer Bradykardie, abgrenzen (s. Beitrag D 5).

Nachweisdiagnostik

Symptome der zerebralen Minderperfusion im Stehen wie Schwindel, Sehstörungen (Schwarzwerden vor den Augen, „Tunnelsehen”), Kopf- und Nackenschmerzen, Präsynkope bis hin zur Synkope sind führend.
Patienten mit sympathikotoner orthostatischer Hypotonie weisen Symptome der Gegenregulation auf wie Tachykardie, Schwitzen, kalte Extremitäten, Übelkeit, Blässe.
Bei asympathikotoner orthostatischer Hypotonie findet man autonom-neurologische Symptome: wie beim Bradbury-Egglestone-Syndrom (pure autonomic failure, PAF) isoliert die Merkmale einer autonomen Neuropathie (Impotenz, Anhidrose, Blasen- und Darmentleerungsstörungen, Diarrhö, Nykturie) oder, wie beim Shy-Drager-Syndrom (multiple Systematrophie, MSA), zusätzliche zerebelläre, extrapyramidale, kortikospinale oder kortikobulbäre Symptome. Auf erklärende Begleitumstände (z.B. Infekt, Hypovolämie) oder internistische Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) muss geachtet, eine spezielle Medikamentenanamnese sollte erfragt werden.
Die wichtigste diagnostische Maßnahme bei Verdacht auf orthostatische Hypotonie ist der Stehversuch nach Schellong. Als eindeutig pathologisch gilt, bei gleichzeitiger Symptomatik, ein Blutdruckabfall von mehr als 20–30 mmHg systolisch sowie mehr als 10–15 mmHg diastolisch. Bei einer asympathikotonen orthostatischen Hypotonie empfiehlt sich neben einer umfassenden neurologischen Diagnostik die Durchführung nichtinvasiver, ggf. invasiver autonomer Funktionstests (z.B. Valsalva-Quotient, Herzfrequenzvariabilität, Handgrip-, Cold-Pressure-, Mental-arithmetic-Test, invasives Valsalva-Manöver, pharmakologische Barorezeptorsensitivitätsprüfung, Bestimmung von Plasma-Noradrenalin und -Vasopressin im Liegen und Stehen).

Therapie

Eine spezifische Therapie der sympathikotonen Formen der orthostatischen Hypotonie ist häufig unnötig, eine der asympathikotonen Formen häufig nur unzureichend möglich. Bei Fehlen kontrollierter Studien entsprechen die Therapieempfehlungen einem Empfehlungsgrad B.
Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen
Patienten mit sympathikotoner orthostatischer Hypotonie sollten über die Harmlosigkeit der Blutdruckregulationsstörung informiert und zu einem Training der Gefäßregulation durch körperliche Bewegung, Wechselduschen, Bürstenmassagen etc. angehalten werden. Langsames, nicht abruptes Aufstehen, die Vermeidung hypotonieverstärkender Situationen, Schlafen in Oberkörper-Schräglage zur Volumenretention und kochsalzreiche Kost sowie Verzicht auf Alkohol sind empfehlenswert (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2). Kompressionsstrumpfhosen können tagsüber hilfreich sein. Bei Patienten mit autonomer Dysfunktion haben sich mechanische Manöver im Stehen wie das Überkreuzen und Aneinanderpressen der Beine, das Vornüberbeugen, das Hochstellen eines Fußes auf einen Stuhl sowie das Hinhocken bei drohendem Bewusstseinsverlust als hilfreich erwiesen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1, L2, 6, 8, 10). Rasches Trinken von 500 ml Wasser in 5 bis 10 Minuten führt zu einer raschen, über ca. 1 Stunde anhaltenden Blutdruckstabilisierung (6).
Medikamentöse Therapie
Der Alpha-Adrenozeptoragonist Midodrin wird nach aktueller Leitlinie bevorzugt empfohlen. Additiv kann Fludrocortison versucht werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib; L1, 1, 2, 3, 8, 10, 11).
Alpha-Rezeptoragonisten führen zu einer arteriellen Vasokonstriktion. Midodrin wird in einer Dosierung von 2 × 2,5–5 mg/d empfohlen, kann jedoch weiter gesteigert werden. Als Alternativen sind andere α-rezeptoragonistische Sympathomimetika (Norfenefrin, Oxilofrin) oder (bei asympathikotoner Hypotonie) der kombinierte Alpha- und Beta-rezeptorische Agonist Etilefrin einsetzbar (ohne Leitlinienempfehlung). Fludrocortison kann additiv passager für einen Zeitraum von maximal wenigen Monaten verwendet werden in einer Dosierung von anfänglich 0,3 mg/d, später 0,1 mg/d (1, 2, 3, 8, 11). Von der Verwendung von Mutterkornalkaloiden (Dihydergotamin-Präparate) wird aufgrund ihrer geringen therapeutischen Breite eher abgeraten (1, 8, 10).
Bei asympathikotoner orthostatischer Hypotonie hat sich Dihydroxyphenylserin (Droxidopa), ein oral verfügbarer Noradrenalinvorläufer (Umwandlung in Noradrenalin durch die Dopa-Decarboxylase), in einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie als symptomverbessernd erwiesen (4, 5). Weitere z.T. experimentelle medikamentöse Therapieformen der asympathikotonen orthostatischen Hypotonie (z.B. Clonidin bei Bradbury-Egglestone-Syndrom, Amezinium oder Vasopressinanaloga bei Multi-System-Atrophie, Indometacin oder Somatostatinanaloga bei postprandialer Hypotonie, Dopaminantagonisten, Erythropoietin u.a.) sind Einzelfällen vorbehalten (1, 2, 9). Als Ultima-Ratio-Therapie kann in refraktären Fällen die kontinuierliche Noradrenalinapplikation über Port-Kathetersystem versucht werden (7).

Nachsorge

Sympathikotone orthostatische Hypotonieformen sind prognostisch meist irrelevant und bedürfen keiner speziellen Nachsorge. Für die zumeist schwer beeinträchtigten Patienten mit asympathikotonen orthostatischen Hypotonieformen sollte in enger Kooperation mit dem Neurologen ein umfassender, alle potenziell vorliegenden neurologischen Störungen adäquat berücksichtigender Behandlungsplan erstellt werden, der individuell bezüglich seiner Effektivität regelmäßig geprüft und an den Verlauf adaptiert werden sollte. Die zum Teil sehr ernste Prognose der unterschiedlichen asympathikotonen Formen der orthostatischen Hypotonie ist üblicherweise jedoch nicht limitiert durch die Kreislaufregulationsstörung.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Wolfgang von Scheidt
Klinikum Augsburg
Herzzentrum Augsburg-Schwaben
I. Medizinische Klinik
Stenglinstr. 2
86156 Augsburg

Leitlinien

L1

A Moya R Sutton F Ammirati Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology Eur Heart J 30 2009 2631 2671

L2

W von Scheidt K Seidl JB Dahm A Schuchert C Wolpert M Zabel Kommentar zu der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Synkopen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2009 Kardiologe 5 2011 5 12

Literatur

1

I Biaggioni New developments in the management of neurogenic orthostatic hypotension Curr Cardiol Rep 16 2014 542

2

BP Grubb DJ Kosinski Y Kanjwal Orthostatic Hypotension: Causes, Classification and Treatment PACE 26 2003 892 901

3

A Izcovich C González Malla M Manzotti Midodrine for orthostatic hypotension and recurrent reflex syncope: A systematic review Neurology 83 2014 1170 1177

4

H Kaufmann R Freeman I Biaggioni Droxidopa for neurogenic orthostatic hypotension: a randomized, placebo-controlled, phase 3 trial Neurology 83 2014 328 335

5

GM Keating Droxidopa: a review of its use in symptomatic neurogenic orthostatic hypotension Drugs 75 2015 197 206

6

PB Mills CK Fung A Travlos Nonpharmacologic management of orthostatic hypotension: a systematic review Arch Phys Med Rehabil 96 2015 366 375

7

O Oldenburg A Mitchell T Nurmberger Ambulatory norepinephrine treatment of severe autonomic orthostatic hypotension J Am Coll Cardiol 37 2001 219 223

8

SR Raj ST Coffin Medical therapy and physical manoeuvers in the treatment of vasovagal syncope and orthostatic hypotension Progr Cardiovasc Dis 2013 425 433

9

P Saklani A Krahn G Klein Syncope Circulation 127 2013 1330 1339

10

RS Sheldon BP Grubb B Olshansky 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia syndrome, Inappropriate Sinus Tachcardia, and Vasovagal Syncope Heart Rhythm 12 2015 e41 e63

11

K Walsh K Hoffmayer MH Hamdan Syncope: Diagnosis and Treatment Curr Probl Cardiol 40 2015 51 86

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen