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BH09-9783437228698.10001-8

10.1016/BH09-9783437228698.10001-8

H09-9783437228698

Bei wem wird die gezielte Abklärung einer Osteoporose empfohlen (DVO-Leitlinie 2017; L1)?

Tab. H.9-1
Geschlecht, Alter Befund
Frauen nach der Menopause und Männer
  • Niedrig traumatische singuläre Wirbelkörperfraktur ≥ 2. Grades oder multiple Wirbelkörperfrakturen 1. Grades, sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind

  • Klinisch manifeste niedrig traumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression, sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind (ohne Klinik: Einzelfallentscheidung)

  • Niedrig traumatische nichtvertebrale Frakturen (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)

Frauen ab 60 Jahren, Männer ab 70 Jahren
  • Endokrinologische Erkrankungen

    • Cushing-Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus

    • Primärer Hyperparathyreoidismus

    • Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz

    • Männlicher Hypogonadismus

    • Subklinische und manifeste Hyperthyreose

    • Diabetes mellitus Typ 1

    • Diabetes mellitus Typ 2

  • Rheumatologische Erkrankungen

    • Rheumatoide Arthritis

    • Spondylitis ankylosans

    • Systemischer Lupus erythematodes

  • Gastroenterologische Erkrankungen

    • Zöliakie

    • B-II-Magenresektion oder Gastrektomie

  • Neurologische/psychiatrische Erkrankungen

    • Epilepsie und Antiepileptika

    • Schizophrenie

    • Apoplektischer Insult

    • Alzheimer-Erkrankung

    • Morbus Parkinson

    • Depression

  • Andere Erkrankungen

    • Herzinsuffizienz

    • Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz

    • Alkohol und alkoholische Lebererkrankung

    • Anorexia nervosa

    • Rauchen und chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (COPD)

  • Frakturrisiken durch eine medikamentöse Therapie

    • Hormonablative Therapie, männlicher Hypogonadismus anderer Ursache

    • Aromatasehemmer

    • Bestehende oder geplante Therapie mit Glukokortikoiden ≥ 2,5 mg Prednisolonäquivalent über mehr als 3 Monate

    • Hoch dosierte Glukokortikoide inhalativ

    • Therapie mit Thiazolidindionen (Glitazonen)

    • Medikamente, die Stürze begünstigen

    • Antidepressiva

    • Antiepileptika

    • Opioide

    • Protonenpumpenhemmer bei chronischer Einnahme

Frauen ab dem 70. Lebensjahr, Männer ab dem 80. Lebensjahr Eine Osteoporosediagnostik wird generell empfohlen (Screening), sofern eine Entscheidung über geplante therapeutische Maßnahmen ansteht

Basislabor

Tab. H.9-2
Laborparameter Wichtige damit verbundene Fragestellungen
Serum-Kalzium ↑: primärer Hyperparathyreoidismus, andere Ursachen einer Hyperkalzämie↓: z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption
Serum-Phosphat ↑: sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus↓: Malabsorption
Alkalische Phosphatase ↑: Osteomalazie↓: möglicher Hinweis auf Hypophosphatasie
Gamma-GT Zur Differenzialdiagnose einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung
Kreatinin-Clearance ↓: renale OsteopathieZulassungsbeschränkung vieler Osteoporosemedikamente bei höhergradiger Niereninsuffizienz
BSG/CRP ↑: Differenzialdiagnose entzündlicher Ursachen von Wirbelkörperdeformitäten
Blutbild Hinweise auf entzündliche und maligne Erkrankungen
Serum-Eiweißelektrophorese Hinweise auf multiples Myelom
TSH < 0,3 mU/l als Risikofaktor für Frakturen
Ggf. Testosteron bei Männern Testosteronmangel
Ggf. 25-Hydroxy-Vitamin D in Einzelfällen Vitamin-D-Mangel. Anzustreben sind Konzentrationen > 20 ng/ml
Ggf. Knochenresorptionsparameter in Einzelfällen Hoher Knochenumbau als Frakturrisiko
Kalziumausscheidung im 24-h-Urin Bei V.a. idiopathische Hyperkalzurie

Möglichkeiten zur Reduktion von Knochenbrüchen im Alter

Tab. H.9-3
Muskelkraft erhalten und verbessern (Training mit Hanteln, Terabändern, Geräten, Gehen, Treppensteigen)
  • 1.

    Koordination erhalten und verbessern (z.B. Tai-Chi, Einbeinstand und Tandemgang üben)

  • 2.

    Stürze vermeiden (Visus prüfen, gutes Schuhwerk, kritischer Einsatz sturzfördernder Medikamente)

  • 3.

    Hilfsmittel anbieten (Gehhilfen, Rollator)

  • 4.

    Orale Glukokortikoide kritisch und so niedrig wie möglich einsetzen

  • 5.

    Vitamin  D optimieren (> 30 Minuten Sonnenbestrahlung täglich, ggf. Vitamin D 1000 IE/d; Zielwert: Serum-25-Hydroxy-Vitamin D > 20 ng/ml)

  • 6.

    Untergewicht vermeiden (BMI sollte > 20 kg/m2 sein)

  • 7.

    L-Thyroxin nicht überdosieren (TSH sollte > 0,3 mU/l sein)

  • 8.

    Kalziumzufuhr sollte bei 1000 mg täglich liegen (Milch und Milchprodukte, Mineralwässer)

  • 9.

    Rauchen einstellen

Medikamentöse Therapie der postmenopausalen Osteoporose

Tab. H.9-4
Wirkstoff Dosierung
Alendronat 10 mg/d p.o. bzw. 70 mg wöchentlich p.o.
Ibandronat 150 mg monatlich p.o. bzw. 3 mg alle 3 Monate i.v.
Risedronat 5 mg/d p.o. bzw. 35 mg wöchentlich p.o.
Zoledronat 5 mg alle 12 Monate
Denosumab 60 mg alle 6 Monate s.c.
Raloxifen 60 mg/d p.o.
Teriparatid (PTH 1-34)1 20 µg/d s.c.

1

Begrenzte Verordnungsfähigkeit nach Bundesausschussbeschluss

Indikation für eine medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von Knochendichte, Lebensalter und Geschlecht

Tab. H.9-5
Lebensalter in Jahren T-Wert(Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist bei T-Wert-Erniedrigung bis –2,0 nicht belegt)
Frau Mann –2,0 bis –2,5 –2,5 bis –3,0 –3,0 bis –3,5 –3,5 bis –4,0 < –4,0
Bis 60 Bis 70 Nein Nein Nein Nein Ja
60–65 70–75 Nein Nein Nein Ja Ja
65–70 75–80 Nein Nein Ja Ja Ja
70–75 80-85 Nein Ja Ja Ja Ja
> 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja

Risikofaktoren, die eine Anhebung der genannten Therapiegrenzen (› Tab. H.9-5) bedingen

Tab. H.9-6
Risikofaktoren, die eine Therapieindikation auch schon bei um 1,0 höheren T-Score bedingen Risikofaktoren, die eine Therapieindikation auch schon bei um 0,5 höherem T-Score bedingen
  • Glukokortikoide oral > 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich (außer bei rheumatoider Arthritis + 0,5)

  • Diabetes mellitus Typ 1

  • 3 niedrig traumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)

  • Singuläre Wirbelkörperfraktur Grad 1

  • Nicht-vertebrale Frakturen nach dem 50. Lebensjahr. Nicht berücksichtigt werden sollten hier Finger-, Zehen-, Gesicht-, Hand- und Knöchelfrakturen

  • Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter

  • Multiple intrinsische Stürze

  • Immobilität

  • Rauchen und/oder COPD und/oder hoch dosierte inhalative Glukokortikoide

  • Herzinsuffizienz

  • Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme

  • Epilepsie/Antiepileptika

  • Depression/Antidepressiva

  • Zöliakie

  • Rheumatoide Arthritis

  • Spondylosis ankylosans

  • Primärer Hyperparathyreoidismus

  • Antiandrogene Therapie

  • Hypogonadismus beim Mann

  • Aromatasehemmer

  • Wachstumshormonmangel

  • Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose, sofern persistent

  • Subklinischer Hyperkortisolismus

  • Glitazone

  • hsCRP-Erhöhung

  • Erhöhte Knochenumbaumarker im 4. Quartil als Einzelfallentscheidung

  • Trabecular Bone Score (optional: Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 pro 1,75 SD-Z-Score)

Es sollten i.d.R. nicht mehr als 2 Risikofaktoren berücksichtig werden!
Anmerkungen zur Therapie
  • Anhebung der Therapiegrenze für alle genannten Risiken allein oder in Kombination nur bis zu einem maximalen T-Score von –2,0.

  • Das individuelle Frakturrisiko ist abhängig von Anzahl, Stärke und auch Interaktionen der Einzelrisikofaktoren.

  • Die Bestimmung des Risikos ist als approximativ zu werten.

  • Therapierbarkeit der Risikofaktoren ist bzgl. der Effizienz nur teilweise belegt.

  • Die Anzahl der in das Modell einbezogenen Risikofaktoren sollte deswegen nicht mehr als zwei sein.

Das Auftreten von höhergradigen Wirbelfrakturen oder einer proximalen Femurfraktur sowie eine länger dauernde hoch dosierte Glukokortikoidtherapie sind eindeutige Aufgreifkriterien:Eine Therapieindikation ist bei folgenden Konstellationen (unter Umständen auch unabhängig von der Knochendichte) gegeben:
  • Niedrig traumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades oder multiple Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades, wenn andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind, bei einem DXA-T-Score < –2,0 an der LWS oder am Schenkelhals oder am Gesamtfemur, individuell auch bei einem T-Score > –2,0.

  • Niedrig traumatische proximale Femurfraktur bei einem DXA-T-Score < –2,0 an der LWS oder am Schenkelhals oder am Gesamtfemur, individuell auch bei einem T-Score > –2,0. Bei typischen osteoporotischen radiologischen und/oder klinischen Aspekten von Wirbelkörperfrakturen bzw. proximalen Femurfrakturen kann in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation auf eine Knochendichtemessung verzichtet werden.

  • Bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn der T-Score < –1,5 an der LWS oder am Schenkelhals oder am Gesamtfemur (individuell auch bei T-Score > –1,5) beträgt oder niedrig traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen vorliegen (Ein endogenes Cushing-Syndrom ist äquivalent zu bewerten).

Osteoporose

Heide Siggelkow (DGE), Göttingen

Stephan Scharla (DGE), Bad Reichenhall

Definition und Basisinformation

OsteoporoseOsteoporose ist definiert als eine unzureichende Knochenfestigkeit, die durch eine Verminderung der Knochenmasse und der Knochenarchitektur bedingt ist (8). Die Folgen davon sind Sinterungsfrakturen der Wirbelkörper und eine hohe Anfälligkeit, bei einem Sturz einen Bruch zu erleiden. Osteoporosebedingte Brüche gehören zu den häufigsten Ursachen für einen Verlust an Selbständigkeit und Lebensqualität im Alter (13).

Epidemiologie

Die Prävalenz einer Osteoporose auf der Grundlage der operationalen WHO-Definition einer erniedrigten Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule und/oder am proximalen Femur (DXA-T-Wert < –2,5) liegt bei postmenopausalen Frauen im Alter von 50–60 Jahren bei etwa 15%. Sie steigt auf 45% im Alter von mehr als 70 Jahren an. Bei Männern beträgt die Prävalenz einer erniedrigten Knochendichte am Schenkelhals im Alter von 50–60 Jahren 2,4% und steigt im Alter von mehr als 70 Jahren auf 17% an (19). Für prämenopausale Frauen und Patienten mit sekundärer Osteoporose liegen für den deutschen Sprachraum keine ausreichenden Angaben vor.
1% aller 50- bis 80-jährigen Frauen erleidet in Deutschland pro Jahr eine radiologisch nachweisbare osteoporotische Sinterungsfraktur. Bei den Männern dieser Altersgruppe sind es 0,6%. Von den meistens aus einer Kombination aus Osteoporose und Sturz resultierenden peripheren Frakturen sind jährlich 1,9% der Frauen und 0,7% der Männer dieser Altersklasse betroffen. Sowohl periphere als auch Wirbelkörperfrakturen, die auf eine Osteoporose zurückzuführen sind, nehmen bis ins hohe Lebensalter exponenziell zu, so dass die Mehrzahl dieser Frakturen im hohen Lebensalter auftritt.

Pathogenese

Die Osteoporose ist i.d.R. eine multifaktorielle Erkrankung. Einzelkomponenten, die für die Stabilität des Knochens wichtig sind, sind Knochengröße, Knochendichte, Mikroarchitektur des Knochens, Matrixbeschaffenheit und die jeweilige mechanische Krafteinwirkung, der der Knochen ausgesetzt ist.
Man schätzt, dass 50–80% der Variabilität der Knochendichte und vermutlich ein ebenso großer Prozentsatz der Variabilität der Knochenqualität genetisch bedingt sind. Bisher sind aber nur wenige Gen-Polymorphismen bekannt (z.B. der Sp1-Polymorphismus im Kollagen-Typ-I-Alpha-1-Gen), die in einem nennenswerten Prozentsatz die genetische Variabilität erklären.
Die wichtigsten bekannten beeinflussbaren Risikofaktoren der Knochenmasse sind die Sexualhormone und die lokal auf den Knochen einwirkende Muskelkraft. Ein Kalzium- und Vitamin-D-Mangel kann vor allem im hohen Lebensalter über einen sekundären Hyperparathyreoidismus und – im Falle von Vitamin D – auch über eine erhöhte Sturzneigung ein begünstigender Faktor einer erhöhten Knochenbrüchigkeit sein.

Klinik

Die Osteoporose manifestiert sich klinisch durch Frakturen und deren Folgekomplikationen. Sind im Rahmen einer Osteoporose Frakturen aufgetreten, spricht man entsprechend von einer „manifesten Osteoporose“. Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule gehören zu den charakteristischsten Manifestationen einer Osteoporose. Eine im Verhältnis zum mechanisch geschwächten Wirbelkörper zu hohe Krafteinwirkung führt zu einer Verformung der Vorderkante (Keilwirbel) oder der Deck- und Grundplatten (Fischwirbel) der Wirbelkörper.
Die häufigsten peripheren Frakturen Frakturen, periphere, Osteoporoseim Rahmen einer Osteoporose sind Frakturen des Unterarms, des proximalen Humerus, der Hüfte (proximaler Femur), des Beckens, der Tibia sowie Rippen- und Klavikulafrakturen. Knöchelfrakturen zählen vermutlich nicht zu den osteoporotischen Frakturen. Frakturen der Finger und Zehen und Frakturen im Kopfbereich fallen i.d.R. ebenfalls nicht unter die Definition einer osteoporotisch mitbedingten Fraktur.
Eine niedrige Knochendichte ohne Frakturen ist klinisch symptomlos. In den meisten Fällen lassen sich auch bei Osteoporosepatienten chronische Rückenschmerzen, die nicht durch eine Fraktur bedingt sind, degenerativen Wirbelsäulenveränderungen zuordnen.
Akute Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule rufen zum Teil sehr starke und über Monate anhaltende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen hervor. Ob „Mikrofrakturen“ der Wirbelkörper zu akuten oder akut rezidivierenden Schmerzsyndromen führen können, ist nicht belegt. Gut belegt ist dagegen, dass ein Teil der frischen Sinterungsfrakturen initial radiologisch nicht erkannt wird, so dass bei einem hochgradigen Verdacht auf eine frische Sinterungsfraktur, ohne dass der direkte radiologische Nachweis einer Fraktur gelingt, entweder Röntgenkontrollen im Verlauf oder eine MRT-Untersuchung sinnvoll sind.
Durch Sinterungsfrakturen der Wirbelkörper kann es zu einer deutlichen Abnahme der Körpergröße, einer Verringerung oder vollständigen Aufhebung des Rippen-Becken-Abstands, einer Einengung des Brustkorbs, einer verstärkten Kyphosierung der Brustwirbelsäule (BWS) und einer Vorwölbung des Abdomens kommen.
Einschränkungen von Lebensqualität, Mobilität und sozialen Funktionen durch Wirbelkörper- und periphere Frakturen wurden in einer Vielzahl von Studien beobachtet (Empfehlungsgrad A; L1). Frische Sinterungsfrakturen sind oft mit erheblichen funktionellen Einschränkungen bei Verrichtungen des täglichen Lebens verbunden. Proximale Femurfrakturen führen vor allem im ersten Jahr zu einem starken Verlust an Funktionsfähigkeit. Aber auch in den Folgejahren kommt es nicht zu einer vollständigen Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit. Für die meist alten Patienten bedeutet das oft den Verlust ihrer Selbständigkeit. Betroffen sind vor allem bis zum Zeitpunkt der Fraktur selbständig lebende Patienten im Alter von über 85 Jahren.
Die langfristigen Auswirkungen von Wirbelkörperfrakturen auf die Lebensqualität sind unterschiedlich. Häufig addieren sich die sekundären degenerativen Folgeschäden osteoporotischer Frakturen zu den primären degenerativen Skelettveränderungen und aggravieren so die klinische Symptomatik.
Neben einer erhöhten Morbidität sind osteoporoseassoziierte Frakturen auch mit einer erhöhten Mortalität verbunden (Empfehlungsgrad A; L1). Der Mortalitätsanstieg ist im 1. Jahr nach der Fraktur am höchsten. Hüftgelenknahe Frakturen weisen in den ersten 6 Monaten nach der Fraktur eine Übersterblichkeit von ca. 20–25% auf. Auch andere periphere Frakturen und Wirbelkörperfrakturen sind unmittelbar im Anschluss an die Fraktur mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Indikation zur Diagnostik
Ob eine Osteoporose zu Brüchen führt, hängt neben der Knochenmasse und der Krafteinwirkung entscheidend von zusätzlichen klinischen Risikofaktoren und hier vor allem vom Lebensalter ab (Empfehlungsgrad A; L1). Als Faustregel verdoppelt sich das Bruchrisiko mit jeder Dekade (16). Bei jeder Frau ab dem 70. Lebensjahr und bei jedem Mann ab dem 80. Lebensjahr sollten deshalb gezielt eine Abklärung und Beratung bzgl. einer Osteoporose erfolgen (› Tab. H.9-1; Empfehlungsgrad B; L1). Daneben gibt es mehrere umschriebene klinische Risikofaktoren, die das Frakturrisiko schon bei jüngeren Frauen und Männern deutlich erhöhen und bei deren Vorliegen eine Osteoporosediagnostik indiziert ist (› Tab. H.9-1).
Bestandteile der Osteoporosediagnostik
Eine Osteoporosediagnostik besteht aus Anamnese, klinischem Befund, einer DXA-Knochendichtemessung, einem Basislabor und ggf. einer Röntgenuntersuchung der Brust- (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS).
Anamnese und klinische Untersuchung dienen der Erfassung von Schmerzen und funktionellen Einschränkungen. Konditionen oder Erkrankungen mit Einfluss auf das Skelett oder Stürze und Frakturrisiken sollten erfragt werden. Bei der körperlichen Untersuchung sollte nach Hinweisen für eine sekundäre Osteoporose gefahndet werden. Körpergewicht und -größe sollten bestimmt werden. Der „Timed-up-and-go“-Test und der „Chair-Rising“-Test dienen der raschen Beurteilung von Muskelkraft und Koordination. Gegebenenfalls sollte sich ein umfangreicheres geriatrisches Assessment anschließen.
Bei der Osteodensitometrie wirdOsteodensitometrie eine Messung der T-Werte an der LWS (L1 bis L4), am proximalen Gesamtfemur („Total Hip“) und am Schenkelhals mithilfe der DXA-Technik als Standardverfahren empfohlen (Empfehlungsgrad A; L1; 5). Die Empfehlungen zur Einleitung einer medikamentösen Osteoporosetherapie auf der Grundlage des 10-Jahres-Frakturrisikos legen den minimalen T-Wert dieser drei Messungen zugrunde.
Einige der quantitativen Ultraschallmessmethoden an der Ferse haben eine ähnlich gute Vorhersagekraft für osteoporotische Frakturen wie eine DXA-Knochendichtemessung (Empfehlungsgrad A; L1). Während ein T-Wert der DXA-Messung von < –2 aber klare Aussagen zur medikamentösen Risikoreduktion erlaubt, ist Letzteres für den Ultraschall nicht ausreichend untersucht. Zur Frage der Therapierbarkeit einer Osteoporose ist die Messung der Knochendichte mit der DXA-Methode deshalb derzeit nicht ersetzbar. Der „trabecular bone score“ (TBS) ist ein Maß für die Knochenmikroarchitektur, das mithilfe einer speziellen Software aus der Graustufenverteilung der DXA-Knochendichtemessung abgeleitet wird. Ein niedriger TBS korreliert mit einem höheren Frakturrisiko und kann als zusätzlicher Risikofaktor herangezogen werden.
Die quantitative Computertomographie (QCT) an der Wirbelsäule und am Unterarm ist ebenfalls geeignet, Aussagen zum Wirbelkörperfrakturrisiko zu machen (Empfehlungsgrad B; L1). Diese Methoden erlauben für wissenschaftliche Fragestellungen z.T. wesentlich detailliertere Aussagen als die DXA-Messung. Die QCT-Messung ist hinsichtlich der Frakturvorhersage aber wesentlich schlechter evaluiert als die DXA-Methode. Auch sind die T-Werte der QCT-Messung nicht auf die T-Werte der DXA-Messung übertragbar. Sie sind bei postmenopausalen Frauen häufig deutlich niedriger. Hoch auflösende CT-Untersuchungen könnten zukünftig über die nichtinvasive Erfassung der Mikroarchitektur möglicherweise einen zu den etablierten Frakturrisiken additiven Beitrag zur Frakturvorhersage liefern, sind derzeit aber noch in wissenschaftlicher Erprobung und in Bezug auf eine multifaktorielle Frakturvorhersage nicht ausreichend evaluiert.
Das Basislabor dient zusammen mit Klinik und Anamnese dem weitgehenden Ausschluss der wichtigsten sekundären Formen einer Osteoporose und differenzialdiagnostisch infrage kommender anderer Osteopathien (Empfehlungsgrad B; L1). Zu den Bestandteilen des Basislabors und einigen der wichtigsten damit zu klärenden Differenzialdiagnosen › Tab. H.9-2.
Röntgenuntersuchungen der BWS und LWS in zwei Ebenen dienen vor allem dem Nachweis prävalenter Wirbelkörperfrakturen. Eine Wirbelkörperfraktur ist außer durch morphologische Kriterien durch eine mehr als 20-prozentige Höhenminderung der Vorder-, Mittel- oder Hinterkante eines Wirbelkörpers definiert. Neben differenzialdiagnostischen Erwägungen bei Rückenschmerzen und der Diagnosestellung ist die Erfassung von prävalenten Wirbelkörperfrakturen vor allem für die Abschätzung der Frakturgefährdung bei Osteoporose von großer Bedeutung, da der Nachweis von Wirbelkörpersinterungen je nach Grad der Verformung und Zahl der Deformitäten unabhängig von der Knochendichtemessung mit einem hohen Folgerisiko für osteoporotische Frakturen verknüpft ist (Empfehlungsgrad A; L1, 16).
Seitliche Darstellungen der Wirbelsäule mit hoch auflösenden DXA-Messgeräten (vertebrales Fraktur-Assessment mit DXA) erlauben die Darstellung von Sinterungsfrakturen der LWS und BWS unterhalb von BWK 7 mit guter Sensitivität und Spezifität, so dass mit diesem Verfahren eine strahlungsarme Alternative zum Nachweis von Wirbelkörperdeformitäten zur Verfügung steht (Empfehlungsgrad A; L1, 7).
Die Osteomalazie als wichtige Differenzialdiagnose einer Osteoporose
Bei der OsteoporoseOsteomalazie ist die Knochenmasse vermindert, die Verkalkung der Knochenmatrix dagegen normal. Ist stattdessen die Knochenmatrix unzureichend verkalkt, liegt das Krankheitsbild einer Osteomalazie vor. Histologisch ist die Osteomalazie durch große Anteile unverkalkten Osteoids gekennzeichnet. Neben zahlreichen seltenen Störungen des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels ist eine unzureichende Versorgung mit bzw. Aufnahme von Kalzium und Vitamin D die Hauptursache einer Osteomalazie.
Laborchemisch imponiert eine Osteomalazie durch eine Erhöhung der alkalischen Serum-Phosphatase und des Parathormons. Das Serum-Kalzium ist niedrig normal bis leicht vermindert. Das Serum-Phosphat ist häufig auch erniedrigt. Bei einer Vitamin-D-Mangel-induzierten Osteomalazie ist 25-Hydroxy-Vitamin D3 auf Serumkonzentrationen < 10 ng/ml vermindert. Die Osteomalazie ist eine wichtige Differenzialdiagnose der Osteoporose, führen doch beide Erkrankungen durch eine Abnahme der Kalkmenge pro Knochenfläche zu einer deutlichen Verminderung der DXA-Messwerte der Knochendichtemessung, was die Bedeutung des Basislabors bei der Osteoporosediagnostik noch einmal nachdrücklich unterstreicht.

Basismaßnahmen zur Vermeidung von osteoporotischen Knochenbrüchen

Es gibt zehn wichtige generelle Möglichkeiten, osteoporosebedingte Brüche bei Risikopersonen zu vermeiden (› Tab. H.9-3). Einige davon zielen auf eine Festigung der Knochenstabilität ab, andere auf eine Verminderung von Stürzen. Die Umsetzung dieser Empfehlungen trägt in jedem Lebensalter zu einer Fraktursenkung bei und ist angesichts der exponenziell mit dem Lebensalter ansteigenden Frakturlast gerade im Alter besonders wichtig und effektiv. Umgekehrt haben alle vorbeugenden Maßnahmen entgegen weitverbreiteter Ansichten hierzu keine belegte bleibende Wirkung, da der Knochen ein sehr schlechtes „Langzeitgedächtnis“ hat (23). Das Ausmaß der mit diesen Maßnahmen erreichbaren Fraktursenkung ist allerdings durch interventionelle Studien schlecht belegt und derzeit unklar.
Von einer Supplementierung mit Vitamin D und Kalzium profitieren besonders Alten- und Pflegeheimbewohner, bei denen häufig schwere Zustände eines Kalzium- und Vitamin-D-Mangels anzutreffen sind. Die Gesamtkalziumzufuhr sollte etwa 1000 mg täglich betragen und eine Gesamtzufuhr von 1500 mg/d nicht überschreiten (Empfehlungsgrad B; L1; 22). Bei den meisten Menschen lässt sich eine ausreichende Kalziumversorgung mit der Nahrung erreichen. Als Faustregel sind zwei Scheiben Käse und ein Glas Milch täglich ausreichend. Ist dies der Fall, ist eine zusätzliche Gabe von Kalziumsupplementen nicht erforderlich und möglicherweise sogar nachteilig (6). Ein Vitamin-D-Mangel (Serum-25-Hydroxy-Vitamin D < 20 ng/ml) ist dagegen sehr häufig anzutreffen und verschlechtert nicht nur die Kalziumresorption, sondern auch die muskuläre Balance (Empfehlungsgrad A; L1; 14). Er ist somit gleichzeitig ein wichtiger, einfach zu behebender Risikofaktor für Stürze.
Jährliche Kontrollen des Serum-TSH bei allen Patienten mit einer Schilddrüsenhormontherapie sind vermutlich eine unterschätzte und wichtige Maßnahme, Knochenbrüche zu vermeiden (Empfehlungsgrad B; L1; 1). In der „Study of Osteoporotic Fractures“ wiesen postmenopausale Frauen im Alter von 65 und mehr Jahren bei einer TSH-Konzentration < 0,1 mU/l ein dreifach höheres Risiko für proximale Femurfrakturen und ein vierfach erhöhtes Risiko für Wirbelkörperfrakturen auf als Frauen mit normaler TSH-Konzentration (1). Bei der Mehrzahl der Frauen war die niedrige TSH-Konzentration durch eine Therapie mit L-Thyroxin bedingt.

Therapie

Es gibt keine Belege dafür, dass man mit einer frühzeitigen medikamentösen Therapie nachhaltig der Entwicklung eines hohen Frakturrisikos vorbeugen kann. Ist das aktuelle Frakturrisiko dagegen hoch und ist eine Osteoporose vorhanden (T-Wert der DXA-Knochendichte < –2,0), lassen sich durch eine medikamentöse Therapie Frakturen rasch und deutlich vermindern (Empfehlungsgrad A; L1).
Zu den Substanzen, die die Knochenfestigkeit überwiegend durch eine Hemmung des Knochenumbaus verbessern (Antiresorptiva), gehören die Bisphosphonate, die selektiven Östrogen-Rezeptorantagonisten Raloxifen und Bazedoxifen sowie Denosumab. Bei den Bisphosphonaten stehen neben den Präparaten, die täglich oder wöchentlich oral gegeben werden (Alendronat, Risedronat), auch Präparate zur Verfügung, die monatlich oral (Ibandronat), 3-monatlich intravenös (Ibandronat) oder jährlich intravenös (Zoledronat) verabreicht werden können. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper, der über eine Hemmung von RANK-Ligand ebenfalls antiresorptiv wirkt und zweimal jährlich subkutan gegeben wird. Parathormon wirkt überwiegend durch eine Steigerung des Knochenanbaus fraktursenkend. Die aufgelisteten Medikamente führen bereits in kurzer Zeit zu einer etwa 50- bis 70-prozentigen Abnahme der Inzidenz von Wirbelkörperbrüchen (› Tab. H.9-4; Empfehlungsgrad A; L1; 2).
Da sturzbedingte Brüche oft auf einer Kombination aus hoher Krafteinwirkung und verminderter Knochenfestigkeit beruhen, lassen auch sie sich teilweise medikamentös beeinflussen, wenn eine niedrige Knochendichte vorliegt. Für Alendronat, Risedronat, Zoledronat, Denosumab und PTH 1-34 (Teriparatid) wurden Abnahmen der peripheren Bruchrate um 20–30% gezeigt (Empfehlungsgrad A–B; L1). In Bezug auf die sozioökonomisch bedeutsamsten proximalen Femurfrakturen ist für Alendronat, Risedronat, Zoledronat und Denosumab eine etwa 50-prozentige Fraktursenkung belegt. Die Leitlinie des Dachverbands Osteologie der deutschsprachigen wissenschaftlichen osteologischen Fachgesellschaften empfiehlt als Therapieschwelle ein 30-prozentiges Risiko, in 10 Jahren eine proximale Femurfraktur oder einen morphometrisch nachweisbaren Wirbelkörperbruch zu erleiden (Empfehlungsgrad C; L1). Bezüglich der T-Werte der DXA-Messung, ab denen ein solches Risiko vorliegt, › Tab. H.9-5. Der T-Wert gibt die Standardabweichung des Knochendichtemesswerts vom Mittelwert einer gesunden 30-jährigen Person an. Das Bruchrisiko wird neben der Knochendichte ganz wesentlich von Alter, Geschlecht und Frakturstatus als wichtigen klinischen Merkmalen der Knochenqualität bestimmt (› Tab. H.9-5).
Zu Risikofaktoren, die unabhängig vom Lebensalter und von der Knochendichte zum 10-Jahres-Frakturrisiko beitragen, › Tab. H.9-6. Liegt mindestens einer dieser Risikofaktoren vor, ist das Gesamtfrakturrisiko zusätzlich erhöht, so dass eine hohe Frakturwahrscheinlichkeit schon bei höheren T-Werten erreicht wird (Empfehlungsgrad A; L1). Entsprechend wird eine medikamentöse Therapie bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Risikofaktoren schon bei höheren T-Werten empfohlen, als dies ohne Vorliegen dieser Risikofaktoren der Fall ist. Zum Beispiel würde man einer 67-jährigen Frau, deren Mutter eine proximale Femurfraktur erlitten hatte, nach einem sturzbedingten Unterarmbruch schon bei T-Werten unterhalb von –2,0 eine medikamentöse Therapie empfehlen, während man einer gleich alten Frau ohne diese beiden Risiken eine medikamentöse Therapie erst ab einem T-Wert von kleiner –3,0 empfehlen würde. Prinzipiell lassen sich das 10-Jahres-Frakturrisiko und die Indikation für eine medikamentöse Therapie auch ausschließlich anhand der klinischen Risikofaktoren ohne eine Knochendichtemessung abschätzen (Empfehlungsgrad B; L1; 17). Ohne den Nachweis einer erniedrigten Knochendichte ergeben sich hier aber noch einige offene Fragen zur Therapieeffektivität, so dass die zusätzliche Messung der Knochendichte, wenn immer dies möglich ist, der rein klinischen Beurteilung vorzuziehen ist.
Für den Mann sind Alendronat, Risedronat, PTH 1-34 (Teriparatid), Zoledronat und Denosumab für die Therapie der Osteoporose zugelassen. Bei postmenopausalen Frauen, die primär wegen vasomotorischer Symptome mit Östrogenen therapiert werden, ist mit Ausnahme sehr niedrig dosierter Präparate i.d.R. keine weitere spezifische Osteoporosetherapie erforderlich. Bei einer glukokortikoidinduzierten Osteoporose sind die Bisphosphonate und PTH 1-34 in ihrer Wirkung am besten belegt (Empfehlungsgrad B; L1, 18). Denosumab wurde kürzlich ebenfalls für diese Indikation zugelassen werden.
Bei der glukokortikoidinduzierten Osteoporose traten in einer Studie unter PTH 1-34 weniger vertebrale Frakturen als unter Alendronat auf (Empfehlungsgrad B; L1; 18). Auch bei postmenopausaler Osteoporose wurde eine Überlegenheit von PTH 1-34 gegenüber oralem Risedronat gezeigt (12). Ansonsten gibt es keine Belege für eine präferenzielle fraktursenkende Wirkung der o.g. Substanzen bei bestimmten Patientenuntergruppen. Die bisherigen Untergruppenanalysen deuten an, dass die therapeutische Effizienz unabhängig vom Alter und von der Höhe des Knochenumbaus ist. Es gibt derzeit noch keine Studien, die den Nutzen einer kombinierten oder sequenziellen Therapie von Osteoporosetherapeutika in Bezug auf eine Fraktursenkung untersucht haben. Für die Therapie mit Parathormon ist aber eine sequenzielle Therapie mit Antiresorptiva üblich (antiresorptive Weiterbehandlung nach Beendigung des Parathormonzyklus).
Die einzelnen Osteoporosetherapeutika weisen ein unterschiedliches Spektrum in Bezug auf Art und Häufigkeit unerwünschter Wirkungen auf, das in die Überlegungen zur individuellen Therapie bei einem hohen Frakturrisiko einbezogen werden sollte. Eine seltene Nebenwirkung der Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab ist eine antiresorptivaassoziierte Kiefernekrose. Die Inzidenz liegt bei ca. 1:10.000 Anwendungen pro Jahr. Die klinischen Auswirkungen scheinen milder zu verlaufen als bei einer onkologischen Hochdosistherapie mit diesen Therapeutika (Empfehlungsgrad C; L2).
Therapiekontrollen, Therapiedauer
Anstiege in der Knochendichtemessung sind erfahrungsgemäß eine große Motivation der Patienten für eine Fortsetzung der Osteoporosetherapie. Gerade hier hat sich aber in fast allen Therapiestudien gezeigt, dass Anstiege der Knochendichte unter der derzeit am häufigsten verwendeten Bisphosphonattherapie leider kein guter Indikator für den Erfolg der medikamentösen Therapie sind. Ein fehlender Anstieg der Knochendichte ist bei einer Bisphosphonattherapie somit i.d.R. nicht mit einer schlechteren Wirkung der Medikamente verbunden (Empfehlungsgrad A; L1; 20). Dies gilt auch für Raloxifen, während die fraktursenkende Wirkung von PTH und Denosumab enger an eine Zunahme der Knochendichte geknüpft ist. Auch eine optimale Umsetzung nicht-medikamentöser Maßnahmen wird häufig allenfalls mit einem marginalen Anstieg der Knochendichte „belohnt“, da sowohl die medikamentöse als auch die nicht-medikamentöse Therapie überwiegend andere Komponenten der Knochenfestigkeit als die Knochendichte verbessern, die man derzeit noch schwierig routinemäßig überprüfen kann.
Am wichtigsten ist die regelmäßige Überprüfung aller vermeidbaren Frakturrisiken und die Umsetzung möglicher bruchsenkender Maßnahmen (› Tab. H.9-3). Neben der Prüfung der Compliance und der gastrointestinalen Aufnahme der Antiresorptiva sollte auch überprüft werden, ob andere Risikofaktoren oder Komorbiditäten vorliegen, die den Knochendichteabfall erklären könnten. Ist das nicht der Fall, sollte die Therapie ggf. auf eine andere Medikation umgestellt werden.
Es gibt inzwischen erste Langzeitdaten aus Registern und randomisierten Studien, die ein höheres Frakturrisikos nach Absetzen einer Bisphosphonatmedikation im Vergleich zu einer Fortsetzung der Therapie nahelegen (Empfehlungsgrad C; 3, 4, 9, 11). Bei einem hohen Frakturrisiko ist die Therapie daher prinzipiell lebenslang erforderlich, zumal sich das Frakturrisiko mit steigendem Lebensalter trotz Therapie kontinuierlich erhöht (Empfehlungsgrad C; L1). Derzeit ist aber noch unklar, ob Therapiepausen oder eine kontinuierliche Therapie die bessere Therapieoption sind, da unter einer Langzeittherapie mit Bisphosphonaten eine Zunahme atypischer Femurfrakturen beobachtet wurde, die mutmaßlich auf eine Überalterung der Knochenmatrix zurückzuführen sind, deren Inzidenz aber insgesamt niedrig ist (21). Im April 2012 hat eine vom Bundesministerium für Forschung und Entwicklung geförderte multizentrische randomisierte, doppelblinde Studie begonnen (BILANZ-Studie), die bei Patienten mit einer mindestens 4-jährigen Vortherapie mit Bisphosphonaten die Frakturinzidenz bei einer Weitertherapie mit der Inzidenz bei einer Therapiepause vergleicht.
Bei Raloxifen ist, ähnlich wie bei den Östrogenen, von einem raschen Verlust der fraktursenkenden Wirkung nach Beendigung der Therapie auszugehen. Ist das Frakturrisiko über den Zeitraum von 4 Jahren hinaus, für den eine Therapie mit Raloxifen in Bezug auf eine Fraktursenkung in randomisierten Studien geprüft worden ist, weiterhin erhöht, empfiehlt sich auch hier aus Sicht der Autoren entweder eine Fortsetzung der Therapie unter Abwägung von Nutzen und Risiken oder mit zunehmendem Lebensalter und steigendem Risiko für Thromboembolien und Schlaganfälle die Umstellung auf ein Bisphosphonat. Für Parathormon, dessen therapeutische Anwendung auf 2 Jahre begrenzt ist, ist ein rascher Verlust der gewonnenen Knochenmasse nach dem Absetzen beschrieben, so dass hier im Anschluss an die 2-jährige Therapie eine Umstellung auf ein Antiresorptivum gebräuchlich ist. Bei Denosumab kommt es nach 6 Monaten ohne Weitergabe zu einem sehr raschen Wirkungsverlust in Bezug auf die Hemmung des Knochenumbaus. Auch steigt das Risiko für multiple vertebrale Frakturen nach Absetzen, so dass (falls eine Beendigung der Denosumab-Therapie notwendig sein sollte) ein rasches Umsetzen auf ein Bisphosphonat empfohlen wird (10).
Bei allen oben genannten Risikofaktoren (› Tab. H.9-1), die prinzipiell reversibel sind, kommt es nach Beseitigung des Risikofaktors mutmaßlich zu einer weitgehenden und möglicherweise sogar vollständigen Beseitigung der durch diesen Risikofaktor bedingten Erhöhung des Frakturrisikos (Empfehlungsgrad B–C; L1).
Behandlung von Osteoporoseschmerzen
Berichtet ein Patient mit Osteoporose über starke, akut aufgetretene oder akut exazerbierte anhaltende Rückenschmerzen, sollte man bis zum Beweis des Gegenteils immer eine frische Wirbelkörpersinterung vermuten. Der fehlende akute Nachweis radiologischer Veränderungen schließt eine frische osteoporotische Wirbelkörperfraktur nicht aus (Empfehlungsgrad B; 15).
Im Folgenden sind die wichtigsten Charakteristika von Osteoporoseschmerzen aufgelistet:
  • Bei heftigen anhaltenden Rücken- oder Kreuzschmerzen bei einem Osteoporose-Patienten immer an eine Fraktur denken.

  • Zeigt sich radiologisch initial keine Fraktur, sollte man bei anhaltendem Frakturverdacht nach einigen Wochen nochmals röntgen oder direkt ein MRT veranlassen.

  • Ziel der Schmerztherapie bei akuten Frakturen ist eine ausreichende Linderung der Beschwerden mit dem Ziel einer raschen Mobilisation.

  • Ein unkritischer früher Einsatz einer Kypho- oder Vertebroplastie sollte aufgrund der unzureichenden Studienlage und unklarer Langzeitfolgen vermieden werden. Sowohl das Ausmaß einer Schmerzlinderung gegenüber einer Plazebowirkung als auch die Langzeitfolgen einer Zementeinbringung für die Stabilität der Wirbelsäule sind derzeit noch unklar. Sowohl eine Verminderung als auch eine Erhöhung von Folgebrüchen ist beschrieben.

  • Andere schmerzhafte Osteopathien wie eine Osteomalazie sollten laborchemisch ausgeschlossen werden.

  • Die Notwendigkeit einer Dosis der akuten Schmerzmedikation sollte nach 3 Monaten überprüft werden. Häufig ist ein Auslassversuch oder zumindest eine Reduktion der Dosis möglich.

  • Chronische Schmerzen treten oft koinzident mit anderen Erkrankungen der Wirbelsäule auf und sollten multimodal behandelt werden.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Heide Siggelkow
MVZ Endokrinologikum Göttingen
Von-Siebold-Str. 3
37075 Göttingen
und
Universitätsmedizin Göttingen
Klinik für Gastroenterologie und gastrointestinale Onkologie
Klinik für Gastroenterologie und Endokrinologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
PD Dr. med. Stephan Scharla
Praxis Endokrinologie und Diabetologie
Salinenstr. 8
83435 Bad Reichenhall
und
Ludwig-Maximilians-Universität München

Leitlinien

L1.

DVO-Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern nach dem 60. Lebensjahr. www.dv-osteologie.de.

L2.

Akutaktualisierung der DVO-Leitlinie 2009 zur Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose (2012). www.dv-osteologie.de.

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