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B978-3-437-22857-5.50031-6

10.1016/B978-3-437-22857-5.50031-6

978-3-437-22857-5

Pilzinfektionen

Oliver A.Cornely(DGI), Köln

Definition und Basisinformation
Eine invasive Mykose liegt vor, wenn ein Pilz aus physiologisch sterilem Material histologisch oder kulturell nachgewiesen wurde (11, 20). Die häufigs-ten Erreger sind Hefen der Gattung Candida und Fadenpilze der Gattungen Aspergillus. Die Inzidenz der Candidämie beträgt ca. 4 pro 10.000 zentralvenöse Kathetertage (18). Die Inzidenz der Aspergillose ist weitgehend unbekannt. Alle anderen Mykosen sind deutlich seltener als die beiden vorgenannten (3). Alle invasiven Mykosen erfüllen die Definition der seltenen Erkrankungen (< 1:2000).
Symptomatik und klinisches Bild
Die Symptome und klinischen Befunde gehen meist über allgemeine Infektionszeichen nicht hinaus. Die primäre diagnostische Hypothese fußt auf therapierefraktärem Fieber bei einem immunsupprimierten Risikopatienten (4).
Risikofaktoren für die Candidämie sind Intensivaufenthalt, zentralvenöse Katheter, Dialyse, multifokale Kolonisation, Antibiotikatherapie und Neutropenie (16), für die pulmonale Aspergillose und die Mukormykose (früher: Zygomykose) der Nasennebenhöhlen (NNH) Neutropenie und ein langjährig schlecht eingestellter Diabetes mellitus (16, 17).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnose der Candidämie erfolgt durch die Blut-kultur (4). Ein Nachweis aus der Blutkultur ist beweisend für die therapiebedürftige Infektion (L1). In Einzelfällen ist möglicherweise keine Therapie erforderlich. Diese Patienten können jedoch nicht sicher identifiziert werden. Bei positiver Blutkultur sind weitere tägliche Blutkulturen erforderlich, um das Ende der Candidämie zu definieren, da dieses für die Therapiedauer entscheidend ist (L1). Patienten mit persistierender Candidämie oder peripheren Emboliezeichen sollten eine transösophageale Echokardiographie erhalten. Bei jedem Candidämie-Patienten sollte eine Spiegelung des Augenhintergrunds durchgeführt werden. Eine Organbeteiligung verlängert die Therapiedauer (L1).
Differenzialdiagnostisch kann eine Hefepilz-Fung-ämie durch Trichosporon spp. oder Geotrichum (Saprochaete) spp. verursacht sein. Eine enge Zusammenarbeit mit einem Mikrobiologen ist dann prognostisch ausschlaggebend.
Die invasive – meist pulmonale – Aspergillose betrifft hauptsächlich Patienten mit Neutropenie, aber auch Patienten nach Lungentransplantation (1). Diagnostische Verfahren sind der Nachweis von Galactomannan im Blut oder in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BAL; 4). Bei jedem Leukämiepatienten mit Lungeninfiltrat sollte eine BAL durchgeführt werden (16). Die Form des Lungeninfiltrats kann einen Hinweis auf eine Aspergillose geben, v.a., wenn es sich um ein noduläres Infiltrat mit umgebendem Halo oder ein sog. Luftsichelzeichen handelt (L2). Die Aspergillose ist schwierig zu diagnostizieren, so dass für Hochrisikopatienten die Prophylaxe die Strategie der Wahl ist (2).
Die Mukormykose betrifft bei Patienten mit hämatologischer Grunderkrankung überwiegend die Lunge, bei Patienten mit unkontrolliertem Diabetes überwiegend die NNH (15). Eine plötzliche einseitige Amaurose eines Diabetikers muss an eine invasive Fadenpilzmykose denken lassen.
Therapie
Therapieziel bei der Candidämie ist die Sterilisierung des Bluts (L1). Bei jeder Fungämie sollten zentralvenöse Katheter innerhalb von maximal 48 Stunden entfernt werden (L1). Das Gleiche gilt für andere Fremdmaterialien und Implantate mit Gefäßbezug (L1). Die medikamentöse Erstlinientherapie beruht regelhaft auf dem mikroskopischen Befund und erfolgt mit einem Echinocandin, alternativ mit liposomalem Amphotericin B (3 mg/kg/Tag; 7, 8, 12, 14). Ergibt die Erregerdifferenzierung Candida parapsilosis, werden mit Fluconazol (400 mg/Tag) mindestens gleichwertige Therapieergebnisse erzielt (L1). Die Therapiedauer sollte 14 Tage ab Negativierung der Blutkulturbefunde nicht unterschreiten (L1). Im Fall einer Organbeteiligung gilt eine 12-wöchige Therapie als Standard (L1). Gegebenenfalls müssen Infektionsherde chirurgisch saniert werden. Dies ist u.a. bei der Endophthalmitis, der Kunstklappenendokarditis und bei Gelenkprotheseninfektionen der Fall (L1).
Therapieziel bei der invasiven Aspergillose ist die Eradikation des Erregers und bei Patienten mit maligner hämatologischer Grunderkrankung die baldmögliche Fortführung der zytostatischen Therapie. Die Erstlinientherapie besteht aus der 14-tägigen intravenösen Gabe von Voriconazol (2 × 6 mg/kg an Tag 1, gefolgt von 2 × 4 mg/kg pro Tag) oder Isavuconazol (2 × 200 mg an Tag 1 und 2, gefolgt von 1 × 200 mg/Tag); anschließend kann auf oral umgestellt werden (6). Bei Voriconazol muss die gewichtsbezogene Dosierung beibehalten werden. Die Therapie mit Voriconazol erfordert regelmäßige Kontrollen der Plasmakonzentration (13). Alternativ kann liposomales Amphotericin B (3 mg/kg) gegeben werden (1). Die Therapiedauer richtet sich nach der Entwicklung der Lungeninfiltrate. Eine Lungenteilresektion kann zur Erreichung der Therapieziele beitragen (9).
Therapieziel bei der Mukormykose ist die Eradikation des Erregers (17). Es ist immer eine chirurgische Sanierung anzustreben. Prinzipiell kommen derzeit nur drei Antimykotika infrage. Liposomales Amphotericin B (mindestens 5 mg/kg pro Tag) oder Isavuconazol i.v. in o.g. Dosierung bis zur Erreichung einer Stabilisierung. Frühestens dann kann auf Posaconazol-Tabletten (2 × 300 mg an Tag 1, gefolgt von 1 × 300 mg/Tag) oder auf Isavuconazol oral gewechselt werden (5, 19). Die Behebung der Risikofaktoren ist ein weiterer Baustein im therapeutischen Gesamtkonzept (10). Die Therapiedauer kann nicht im Vorhinein festgelegt werden, sie beträgt Monate bis Jahre.

Leitlinien

L1

OA Cornely M Bassetti T Calandra European Society for Clinical Microbiology and Infectious Dis-eases (ESCMID) Diagnosis and Management Guideline 2012 of Invasive Candidiasis in Intensive Care Unit Patients Clin Microbiol Infect 18 S7 2012 19 37

L2

M Ruhnke A Bohme D Buchheidt Diagnosis of invasive fungal infections in hematology and oncology – Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO) Ann Hematol 82 Suppl 2 2003 S141 S148

Literatur

1

OA Cornely J Maertens M Bresnik Liposomal amphotericin B as initial therapy for invasive mold infection: a randomized trial comparing a high-loading dose regimen with standard dosing (AmBiLoad trial) Clin Infect Dis 44 10 2007 1289 1297

2

OA Cornely J Maertens DJ Winston Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia N Engl J Med 356 4 2007 348 359

3

OA Cornely AJ Ullmann M Karthaus Evidence-based assessment of primary antifungal prophylaxis in patients with hematologic malignancies Blood 101 9 2003 3365 3372

4

B de Pauw TJ Walsh JP Donnelly Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group Clin Infect Dis 46 12 2008 1813 1821

5

RN Greenberg K Mullane JA van Burik Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis Antimicrob Agents Chemother 50 1 2006 126 133

6

R Herbrecht DW Denning TF Patterson Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis N Engl J Med 347 6 2002 408 415

7

ER Kuse P Chetchotisakd CA da Cunha Micafungin versus liposomal amphotericin B for candid-aemia and invasive candidosis: a phase III randomised double-blind trial Lancet 369 9572 2007 1519 1527

8

J Mora-Duarte R Betts C Rotstein Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis N Engl J Med 347 25 2002 2020 2029

9

CA Nebiker D Lardinois L Junker Lung Resection in Hematologic Patients with Pulmonary Invasive Fungal Disease Chest 143 4 2012 988 995

10

L Pagano CG Valentini L Fianchi The role of neutrophils in the development and outcome of zygomycosis in haematological patients Clin Microbiol Infect 15 Suppl 5 2009 33 36

11

A Paltauf Mycosis mucorina. Ein Beitrag zur Kenntniss der menschlichen Fadenpilzerkrankungen (sic!) Archiv für pathologische Anatomie 102 25 1885 543 564

12

PG Pappas CM Rotstein RF Betts Micafungin versus caspofungin for treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis Clin Infect Dis 45 7 2007 883 893

13

A Pascual T Calandra S Bolay Voriconazole therapeutic drug monitoring in patients with invasive mycoses improves efficacy and safety outcomes Clin Infect Dis 46 2 2008 201 211

14

A Reboli C Rotstein P Pappas Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis N Engl J Med 356 2007 2472 2482

15

MM Roden TE Zaoutis WL Buchanan Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases Clin Infect Dis 41 5 2005 634 653

16

MJ Rüping JJ Vehreschild OA Cornely Patients at high risk of invasive fungal infections: when and how to treat Drugs 68 14 2008 1941 1962

17

A Skiada L Pagano A Groll Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007 Clin Microbiol Infect 17 12 2011 1859 1867

18

WE Trick SK Fridkin JR Edwards Secular trend of hospital-acquired candidemia among intensive care unit patients in the United States during 1989–1999 Clin Infect Dis 35 5 2002 627 630

19

JA van Burik RS Hare HF Solomon Posaconazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: a retrospective summary of 91 cases Clin Infect Dis 42 7 2006 e61 e65

20

R Virchow Beiträge zur Lehre von den beim Menschen vorkommenden pflanzlichen Parasiten Archiv für pathologische Anatomie 9 4 1856 557 593
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely
Klinik I für Innere Medizin
Uniklinik Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln

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