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9783437228391

Pleuritis/Pleuraerguss

W. Frank (DGP), Waren (Müritz)

R. Loddenkemper (DGP), Berlin

Stand November 2009

Definition und Basisinformation
Unter einer Pleuritis versteht man eine Entzündung der Pleura, die ohne Erguss (Pleuritis sicca und fibroplastische Pleuritis), viel häufiger jedoch mit einer Egussbildung (Pleuritis exsudativa) ablaufen kann. Entzündliche (exsudative) Ergüsse können von nicht-entzündlichen (transsudativen) Ergüssen anhand des Eiweißgehalts unterschieden werden.
Gemeinsames pathogenetisches Kennzeichen der exsudativen Ergüsse ist die direkte Beteiligung der Pleura im Rahmen von Krankheitsprozessen angrenzender Organe, insbesondere der Lunge, oder als Mitreaktion bei systemisch-entzündlichen, onkologischen und anderweitigen Erkrankungen.
Transsudative Ergüsse sind demgegenüber die Folge von Gleichgewichtsstörungen des Flüssigkeitstransfers der intakten Pleura aufgrund zirkulatorischer und humoraler Mechanismen, im Wesentlichen bei Herz-, Leber- und Nierenerkrankungen. Von dem geschätzten jährlichen Gesamtergussaufkommen von 103/100 000 in den westlichen Ländern entfallen etwa 40% auf Transsudate, ursächlich dominiert von der Herzinsuffizienz (ca. 80%). Bei den Exsudaten fhrt die infektive Genese (ca. 50%) gefolgt vom malignen Erguss (25%) und dem Erguss beim Lungeninfarkt (bis zu 18%). Die tuberkulöse Pleuritis ist in den westlichen Industrieländern selten geworden, so dass der Exsudatnachweis unklarer Ätiologie nicht mehr die vorrangige Annahme einer Tuberkulose rechtfertigt. Im Allgemeinen bedürfen nur Exsudate einer weiterführenden pleuralen Diagnostik. Nach ätiologischen Gesichtpunkten ergibt sich die nachfolgende Einteilung der Pleuraergüsse:
  • hyponkotisch-hydrostatisch bedingt (Herzinsuffizienz, Hypalbuminämie, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom u.a.)

  • infektiös (unspezifisch bakteriell, tuberkulös, viral, mykotisch oder parasitär)

  • neoplastisch (Bronchialkarzinom, metastatische Karzinosen, diffus malignes Mesotheliom, hämatologisch-onkologische Erkrankungen)

  • vaskulär (Lungeninfarkt, Kollateralen bei Leberzirrhose)

  • per continuitatem und lymphogen-kanalikulär (Pankreatitis, subdiaphragmatischer Abszess, Leberzirrhose, Aszites, Meigs-Syndrom u.a.)

  • aseptisch-entzündlich und autoimmunologisch (benige Asbestpleuritis, Kollagenosen, Postkardiotomiesyndrom u.a.)

  • traumatisch und andere seltene Ursachen (Sarkoidose, Yellow-nail-Syndrom, familiäres mediterranes Fieber u.a.)

  • in etwa 5–10% bleibt die Ätiologie auch bei optimaler Ausschöpfung diagnostischer Möglichkeiten unklar (idiopathischer Erguss).

Symptomatik und Klinisches Bild
Die klinischen Zeichen der Pleuritis und des Pleuraergusses sind sehr variabel und hängen von der Ätiologie sowie vom Vorhandensein von Erguss ab. Bei der Pleuritis sicca stehen pleural ausgelöste Reflexe wie trockener Husten und atemabhängiger oder nicht-atemabhängiger Thoraxschmerz im Vordergrund. Ein Erguss kann asymptomatisch bleiben oder abhängig von Verdrängung eine graduell unterschiedliche Dyspnoe verursachen bis hin zu ausgeprägten kardiozirkulatorischen Symptomen (Einflussstau). Abhängig von der Grunderkrankung können weitere Symptome wie Zyanose, Fieber und Auswurf superponiert sein.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnostik der Pleuritiden stützt sich auf ein Stufenprogramm, welches die Anamnese, klinische Befunde, bildgebende Verfahren, die Analyse der Ergussflüssigkeit und die, optimalerweise thorakoskopisch, durchzuführende Pleurabioptik umfasst. Selten können chirurgisch-bioptische Techniken erforderlich werden.
Klinische Befunde
Die perkutorisch-auskultatorischen Untersuchungsbefunde sind beim Erguss meist hinlänglich charakteristisch, die Sensitivität der Perkussion (Dämpfung) für den freien Erguss mit einer Nachweisgrenze von 400–500 ml allerdings limitiert. Eine typische, sich nach kranial abschwächende oder lageabhängige Dämpfung kennzeichnet den freien Erguss. Atypisch lokalisierte oder lageunabhängige Perkussionsbefunde weisen auf Kammerung hin. Korrespondierend zur Dämpfung findet man weiter eine Abschwächung bis Aufhebung von Fremitus und Atemgeräusch, fakultativ pulmonale Nebengeräusche. Basale und mediastinale gekammerte Ergüsse entgehen leicht dem klinischen Nachweis. Pleurareiben korrespondierend mit Thoraxschmerz ist ein sicherer Hinweis auf die trockene fibrinöse Pleuritis.
Bildgebende Verfahren (konventionelle Röntgendiagnostik, Sonographie und Computertomographie)
Eine wichtige Funktion der bildgebenden Verfahren ist die Lokalisierung und Quantifizierung, ferner die therapeutisch wichtige Unterscheidung frei auslaufender Ergüsse von gekammerten oder septierten Ergüssen.
In der Thoraxübersichtsaufnahme markieren Ergussmengen von 150–200 ml in Form eines Randwinkelergusses die Nachweisgrenze in aufrechter Position, in liegender Position liegt die minimale erkennbare Ergussmenge bei 500 ml.
Wesentlich sensitiver ist die Sonographie, die Flüssigkeitsmengen bis zu nur 100 ml nachweist. Sie bietet mit variablen Schallkopfoptionen wie Linear-, Konvex-, Sektorscanner und erweiterten Sondierungsfenstern nachfolgende entscheidende Vorzüge:
  • rasche Verfügbarkeit mit flexiblen (auch „bed-side") Einsatzmöglichkeiten ohne Strahlenbelastung

  • exakte Ergusslokalisation und Mengenabschätzung

  • Erkennung von Membranen, Adhäsionen und Septen

  • Steuerungs- und Kontrollfunktion für diagnostische und therapeutische Interventionen (Punktion, Drainage)

  • erweiterte Tiefenpenetration mit Beurteilbarkeit der Zwerchfellmotilität und der mediastinalen Pleura

  • optimale Sicherheit sowie unbeschränkte Wiederholbarkeit.

Auch die Computertomographie liefert exakte topische, oft auch ätiologische Informationen. Die Differenzialdiagnose tumoröser und entzündlicher Prozesse kann oft mit technischen Spezifikationen wie Kontrast-Enhancement und der hochauflösenden Spiraltechnik wesentlich eingeengt werden. Die Sensitivität der optimierten axialen Computertomographie für Brustwand- und Lungeninfiltration kann dabei bis zu 92% reichen (Empfehlungsgrad B; 20), wobei auch sonographisch „stumme" Regionen wie das posteriore Mediastinum, der Paravertebral- und hiläre Bereich sowie der Subscapularraum zuverlässig erfasst werden. In der wichtigen Abgrenzung des (drainagepflichtigen) Empyems vom (nicht-drainagepflichtigen) Lungenabszess leistet das CT einen entscheidenden Beitrag.
Dabei sprechen für das Empyem:
  • Zeichen der Lungenkompression

  • scharfe Grenzen der Raumforderung

  • Dissektion von viszeraler und parietaler Pleura („Spaltzeichen")

  • stumpfer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwand.

Für den Abszess sprechen:
  • zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer und unregelmäßiger Wandstruktur

  • fehlende Lungenkompression

  • spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwand

  • bronchiale Kommunikation

  • Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung (beweisend).

Aufwändige bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRI) oder die Positronenemissionstomographie (PET) sind selten erforderlich, können aber mit sehr spezifischer Fragestellung bei der Klärung der Differenzialdiagnose oder beim Staging onkologischer Erkrankungen eingesetzt werden. Ein führende Rolle kommt dabei der Kombination der CT mit der PET (PET-CT) zu.
Untersuchung der Ergussflüssigkeit (Thorakozentese) und Pleurabiopsie
Die Ergussprobepunktion (Thorakozentese) ist die wichtigste (minimal-)invasive klinische Basisuntersuchung. Hierbei gelten die nachfolgenden Empfehlungen:
Die Thorakozentese ist immer indiziert, sofern nicht triftige klinische Gründe für ein Transsudat sprechen und sofern der Erguss eine Mindestmenge entsprechend einem pleuralen Randsaum > 1 cm aufweist (bei Empyemverdacht sollte die Punktion unverzüglich erfolgen!).
  • Sie kann bei großen Ergussmengen perkussionsgesteuert direkt am Krankenbett durchgeführt werden.

  • Bei kleineren und gekammerten Ergüssen sollte sie sonographiegestützt erfolgen.

  • Die diagnostische Pleurapunktion bedarf keiner Lokalanästhesie.

  • Die Aspiration von 20–40 ml Ergussflüssigkeit genügt für diagnostische Zwecke.

  • Eine Punctio sicca spricht für gekammerten Erguss bzw. Adhäsionen, die Punktion sollte dann unter sonographischer Kontrolle an anderen (evtl. mehreren) Stellen wiederholt werden.

Makroskopische Deskriptionskategorien für die Pleuraflüssigkeit sind:
  • klar oder trüb serös

  • eitrig (Empyem)

  • chylös (Chylothorax)

  • hämorrhagisch (sanguinolent)

  • blutig (Hämatothorax).

In der Regel, insbesondere bei dem am häufigsten anzutreffenden serösen Erguss muss über die Eiweiß- und LDH-Bestimmung bzw. deren Pleura-/Serum-Quotienten (Q-P/S) (sog. Kriterien nach Light) zunächst die Transsudat-/Exsudat-Differenzierung erfolgen. Die Einbeziehung der Cholesterinbestimmung im Tripel-Test wird zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit empfohlen, darüber hinaus erhöht der Bezug auf die jeweiligen Pleura-/Serum-Quotienten (Q-P/S) für alle Parameter die Genauigkeit. Eine globale diagnostische Genauigkeit von 95% in der Transsudat-/Exsudat-Differenzierung ergibt sich unter Bezug auf die Grenzwerte nach Light (Empfehlungsgrad A; 3, 6, 11):
Trans-/Exsudat
Eiweiß </> 3 g × dL−1 (Q-P/S </> 0,5)
Cholesterin </> 60 mg × dL−1 (Q-P/S </> 0,3)
LDH </> 200 IU × L−1 (Q-P/S </> 0,6)
Neuerdings leistet auch die pro-BNP-Bestimmung im Erguss einen wertvollen Beitrag zur Identifizierung des sehr häufigen kardial bedingten transsudativen Ergusses mit einer Genauigkeit von 92% bei einem Cut off von 4000 ng/l (14). Anderweitige, für das Management wichtige Laboruntersuchungen der Ergussflüssigkeit schließen den pH-Wert und die Glukosebestimmung sowie fakultativ einige weitere Parameter ein wie z.B. den Amylasenachweis als Hinweis auf gastrointestinale Ursachen. Erniedrigte pH- und Glukosewerte sind zwar unspezifisch, können die Differenzialdiagnose aber auf fortgeschrittene Krankheitszustände mit pleuraler Substratverarmung etwa beim komplizierten parapneumonischem Erguss, bei der Tuberkulose, dem rheumatischen Erguss und den Pleurakarzinosen einengen. Die Triglyzerid- und Chylomikronenbestimmung kann den Chylothorax nachweisen. Bei Infektionskrankheiten muss der Erguss mikrobiologisch, mikroskopisch und kulturell, ggf. auch serologisch untersucht werden. Beim parapneumonischen Erguss gelingt der Bakteriennachweis allerdings abhängig von Vorbehandlung und Abnahmebedingungen im Mittel nur in 53% (Range 24–94%). Mikrobiologische Untersuchungen sollten daher auch bronchoskopisches Material und die Blutkultur einschließen. Fallspezifisch können aus dem Pleuraerguss zahlreiche immunologische Parameter wie z.B. Rheumafaktor, Komplementfraktionen, ANA, c/pANCA und Tumormarker (heute nur noch CEA) bestimmt werden. Die Spezifität immunologischer Marker liegt zumeist über 90%, die Sensitivität bleibt allerdings begrenzt. Von einer Vielzahl innovativer zellbiologischer und molekularer Marker sind am besten evaluiert und für die Klinik geeignet die Adenosindeaminase (ADA) und das γ-Interferon (IF-γ) zum Nachweis des tuberkulösen Ergusses mit Sensitivitäten und Spezifitäten von 94–100% bzw. 85–90%. Auch die Gensondentechniken (PCR) nehmen inzwischen einen wichtigen Platz in der Diagnostik der tuberkulösen Pleuritis ein. Bei möglicher DNS-Extraktion sowohl aus liquiden als auch geweblichen Materialien zeichnen sich diese Techniken durch exzellente Spezifität aus (quasi 100%) bei allerdings je nach Amplicon und Amplifizierungstechnik variabler und limitierter Sensitivität (45–87%), so insbesondere bei paucibazillären Ergüssen (Empfehlungsgrad B; 7, 10).
Von richtungsweisender Bedeutung in der Ergussdiagnostik ist ferner die Analyse der zellulären Bestandteile zur Differenzialdiagnostik der Entzündung (Lymphozytose, Granulozytose, Eosinophilie). Essenziell ist dabei die Abgrenzung der neutrophilen Pleuritis als Kennzeichen des parapneumonischen Ergusses von der lymphozytären Pleuritis wie sie charakteristisch ist für die Tuberkulose und eine Vielzahl immunologischer und unspezifisch entzündlicher Erkrankungen. Die Erkennung des malignen Ergusses mit zytologischer Differenzierung und Abgrenzung gegen ortsständige aktivierte Mesothelien ist ein weiterer Kernbereich der Ergussdiagnostik. Die Empfindlichkeit der konventionellen Zytologie ist mit ca. 70% begrenzt, kann aber durch spezielle Techniken (Immunzytologie, Immunzytometrie, Zytogenetik) auf 80–90% gesteigert werden (Empfehlungsgrad B; 5). Die sichere Differenzierung zwischen Pleurakarzinosen und dem diffus malignen Pleuramesotheliom bleibt indes auch unter Einsatz multipler und neuer spezifischer Marker (meist monoklonale AK) unsicher und ein Kernproblem der pleuralen Zytodiagnostik (Empfehlungsgrad C; 5).
Bei unzulänglicher oder inkonsistenter diagnostischer Aussage der Ergussdiagnostik sollte bei erwartetem spezifischen pathoanatomischen Substrat, insbesondere bei Tumor- oder Tuberkuloseverdacht eine Pleurabiopsie durchgeführt werden. Hierfür steht als nicht-endoskopisches Verfahren die sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie in einer Vielzahl, neuerdings auch automatisierter, technischer Spezifikationen zur Verfügung. Die maximale Trefferquote der „blinden" Stanzbiopsie bei diffusen pleuralen Prozessen bleibt auf 60–70% begrenzt, liegt jedoch deutlich höher bei lokalisierbaren, zumal die Thoraxwand infiltrierenden Läsionen. Wenn die logistische Möglichkeit und Ablösbarkeit der Lunge als technische Voraussetzung besteht, ist hierfür jedoch die in Lokalanästhesie durchgeführte internistische Thorakoskopie (Pleuroskopie) sowohl vom Sicherheitsprofil als auch diagnostisch-ergebnisbezogen vorzuziehen.
Der Vorteil der Thorakoskopie besteht in einer subtilen makroskopischen Beurteilung mit endothorakaler Stadiierungsoption bei Malignität und der gezielten wesentlich umfangreicheren Materialentnahme, ggf. auch für Spezialuntersuchungen wie die Hormonrezeptorbestimmung. Für die wichtigsten Differenzialdiagnosen spezifischer Entzündungen (insbesondere Tuberkulose) und den malignen Erguss lässt sich eine Treffsicherheit von 95–99% erzielen (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 16). Darüber hinaus können in gleicher Sitzung verlaufsentscheidende endoskopische Interventionen wie die Pleurodese durch Talk-Poudrage oder die drainagegestützte pleurale Spülung und fibrinolytische Instillationstherapie (Streptokinase, Urokinase oder Actilyse/rTPA) eingeleitet werden.
Die Indikation zur offenen chirurgischen Pleurabiopsie bzw. diagnostischen Exploration ist heute nur noch selten zu stellen und beschränkt sich im Wesentlichen auf den anderweitig nicht zu klärenden Verdacht auf ein okkultes Mesotheliom.
Verlaufskontrolle
Für die Verlaufskontrolle eignen sich neben den klinischen Befunden, der Lungenfunktionsprüfung und der Röntgenthoraxaufnahme in erster Linie die Sonographie. Auch Kontrollpunktionen (sequentielle Thorakozentese) können sinnvoll sein, so vor allem in der Verlaufsbeurteilung des parapneumonischen Ergusses zur Erkennung des Übergangs zum Empyem und damit der Interventionspflichtigkeit (Drainagetherapie).
Therapie
Behandlungsziele und symptomatische Therapie
Primäre Behandlungsziele der Pleuritis sind die Linderung der Beschwerden und die Beseitigung oder zumindest Kontrolle der Ergussursachen. Bei zahlreichen entzündlichen und malignen Erkrankungen besteht vorrangig die Indikation zur kausalen systemischen Therapie. Auch transsudative Ergüsse können meist allein durch die internistische Therapie der Grunderkrankung zur Rückbildung gebracht werden. Die symptomatische Schmerztherapie oder antipyretische Therapie erfolgt schweregradgerecht mit verschiedenen Analgetika, ggf. auch Opiaten, bei in die Brustwand penetrierenden Tumoren zusätzlich durch die Bestrahlung. Supportive Maßnahmen wie O2-Gaben ergeben sich bedarfsabhängig.
Systemische Therapie der malignen Ergüsse (Pleuritis carcinomatosa)
Die systemische Therapie als zytostatische Chemotherapie, Hormon- oder Immuntherapie nach Protokollen der jeweiligen Organgenese dominiert das therapeutische Vorgehen, solange sich hierfür eine zellbiologische und empirische Rationale ergibt. Im Mittelpunkt steht die zytostatische Erst- oder Zweitlinien-Chemotherapie, insbesondere bei ausgesprochen chemosensitiven soliden Neoplasien wie dem kleinzelligen Bronchialkarzinom und dem Mammakarzinom oder hämatologisch-onkologischen Entitäten. Die zytotoxische Therapie des diffus malignen Pleuramesothelioms (s. Beitrag B19 „Malignes Mesotheliom") war bislang durch geringe Ansprechraten (< 20%) auf sämtliche Einzelsubstanzen und Kombinationsprotokolle belastet und nur mit Vorbehalt zu empfehlen. Neuere Antimetaboliten wie Gemcitabine und insbesondere die „Multitarget"-Agenzien Raltitrexed und Pemetrexed (Alimta®) haben nunmehr in der Kombination mit Platinderivaten der Chemotherapie des Mesothelioms mit Ansprechraten bis zu 47% neue Impulse gegeben.
Als derzeitige Standardchemotherapie des malignen Mesothelioms gilt die Kombination Cisplatin/Pemetrexed (Alimta®) mit einer Ansprechrate von 41,3%. Am erfolgversprechendsten sind bei Patienten mit günstigen Stadiierungs-, Prognose- und Leistungsindikatoren multimodale Therapiekonzepte mit radikaler extrapleuraler Pleurektomie (EPP) oder palliativer Dekortikation in Verbindung mit adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie und adjuvanter Bestrahlung, letztere im kurativen Konzept als Hemithoraxbestrahlung oder als konsolidierende und präventive Bestrahlung der Interventionszugänge. Im günstigsten Fall können so 5-Jahres-Überlebensraten von 45% erwartet werden (Empfehlungsgrad A; 18).
Lokale Therapie der malignen Ergüsse (Pleuritis carcinomatosa)
Bei massivem Erguss mit Verdrängungserscheinungen muss durch eine (ggf. wiederholte) Entlastungspunktion interveniert werden – am besten mittels eines kommerziellen Sets. Dabei sollten in einer Sitzung nicht mehr als 1000 ml abgezogen werden. Vorzuziehen ist in jedem Fall bei chronischen und rezidivierenden Ergüssen die definitive Ergusskontrolle durch vollständige Entfernung und anschließende pleurale Verödungstherapie (Pleurodese) über ein Drainagesystem. Für die Drainage eignen sich am besten weitlumige, über Trokar- oder Stilettsysteme zu platzierende PVC-Schläuche ≥ 24 Ch, die optimale Durchgängigkeit gewährleisten. Ziel der Pleurodese ist die Auslösung einer intensiven Entzündungsreaktion durch Instillation verschiedener Agenzien mit nachfolgender permanenter fibröser Verödung des Pleuraspalts (chemische Pleurodese oder Sklerotherapie).
Talkpuder in einer Dosierung von 4 g (max. 8 g) führt, belegt durch zahlreiche, auch prospektiv kontrollierte Studien, zu den günstigsten Ergebnissen in einer Beobachtungszeit von 90 Tagen (~ 90% Erfolg) (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 15, 16). Neuere Daten sprechen neben inflammatorischen fibrogenen Wirkungen von Talk auch für antitumoröse Effekte durch Induktion der Tumorapoptose. Um eine homogene Deposition im Pleuraraum zu gewährleisten wird Talk optimal thorakoskopisch über ein pneumatisches Balgsystem als Trockenpuderinsufflation („Poudrage") eingebracht. Ähnliche jedoch nicht gleichwertige Wirksamkeit wird mit der wegen der einfacheren Anwendungsweise zunehmend verbreiteten einzeitigen Instillation einer Talkaufschwemmung („Talkslurry") erreicht (Empfehlungsgrad C; 4). Vorbehalte hinsichtlich der Sicherheit der „Talkage" konnten bei Verwendung europäischer Talkprovenienzen durch eine umfangreiche multinationale Studie in 558 Fallbeobachtungen weitestgehend ausgeräumt werden (Empfehlungsgrad B).
Technisch-anatomische Voraussetzungen für optimale Pleurodeseergebnisse sind:
  • die vollständige Ergussentfernung

  • die komplette Lungenausdehnung mit Wiederherstellung des Pleurakontakts

  • die homogene Oberflächenverteilung der Substanz

  • die frühzeitige Durchführung nach Ergussentfernung

  • zumindest teilintakte Pleuraoberfläche als Träger der Entzündungsreaktion.

Für die Sklerotherapie eignen sich auch Tetracycline (Doxycyclin) mit täglicher Instillation von 500–1000 mg bis zum Sistieren der Ergussproduktion allerdings mit deutlich geringerer Erfolgsrate um 70% (Empfehlungsgrad B; 1). Ähnliche Effekte lassen sich alternativ mit der Instillation bestimmter Zytostatika (Mitoxantron, Bleomycin) erzielen. Eine pleurale Tumoreradikation wird hierdurch allerdings nicht erreicht; bei erheblich höheren Kosten und der Möglichkeit systemischer Nebenwirkungen ergibt sich weder eine bessere Palliation noch ein Überlebensvorteil.
Bei bestimmten therapierefraktären Formen des chronischen Ergusses kann die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts erwogen werden. Die diesbezüglich publizierte Anwendungspraxis beschreibt symptomatischen Erfolg in bis zu 95% bei einer Shunt-Okklusionsrate von 25%.
Systemische Therapie der bakteriellen Pleuritis/Empyem
Die systemische Therapie der bakteriellen Pleuritis soll möglichst gezielt erfolgen. Für die empirische Therapie (keine Erregersicherung) der ambulant erworbenen Pneumonie mit parapneumonischem Erguss oder Empyem erfolgt die Therapie nach den Empfehlungen für die Pneumoniebehandlung (s.d.). Eine Kombination eines β-laktamasegeschützten Aminopenicillins oder Cephalosporins der 2. oder 3. Generation mit einem Makrolid-Antibiotikum ist die Therapie der Wahl. Bei parapneumonischen Ergüssen oder einem Empyem bei Aspirationspneumonie erfolgt die empirische Therapie entweder mit einem β-laktamasegeschützten Aminopenicillin oder Ureidopenicillin oder mit der Kombination eines Cephalosporins der 2. oder 3. Generation mit Clindamycin oder Metronidazol. Die notwendige Therapiedauer ist unklar, sollte jedoch mindestens bis zur vollständigen Beseitigung des infizierten Ergusses fortgeführt werden.
Die Therapie der tuberkulösen Pleuritis erfolgt nach den Empfehlungen zur Behandlung der Tuberkulose der Lunge und angrenzender Organe. Die Indikation zur Steroidbehandlung in dieser Situation ist umstritten, da günstigere Langzeiteffekte (Überleben, Ergussmengenreduktion, Adhäsionen/Pleuraschwartendicke, Lungenfunktion) nicht gesichert sind.
Lokale Therapie der bakteriellen Pleuritis/Empyem
Die lokale Therapie der bakteriellen Pleuritis beschränkt sich auf bestimmte komplizierte Verlaufsformen des parapneumonischen Ergusses, insbesondere aber das Empyem. Das Punktat beim parapneumonischen Erguss imponiert serös bis trüb-serös, zytologisch ist es unterschiedlich massiv leukozytär. Die Diagnose des Empyems wird bereits makroskopisch und durch den oft fötiden, auf anaerobe Keime hinweisenden Geruch des Ergusses gestellt. Sekundärempyeme etwa nach Trauma, thoraxchirurgischen Eingriffen, Ösophagusruptur oder infolge abdomineller Prozesse stellen insgesamt den geringeren Teil der Empyeminzidenz. Die Pneumonie ist mit 55% mit Abstand die häufigste zugrunde liegende Ursache, umgekehrt kompliziert die bakterielle Pleuritis in bis zu 57% den Verlauf einer Pneumonie, so dass in der Mehrzahl der Fälle eine Pleuropneumonie vorliegt. Dabei sollten die folgenden Umstände und Beobachtungen den Verdacht auf ein Empyem lenken:
  • unerklärtes persistierendes Fieber bei adäquat behandelter Pneumonie

  • persistierend erhöhte entzündliche Marker wie das C-reaktive Protein (CRP), Procalcitonin (PCT), eine Leukozytose oder BSG-Beschleunigung

  • vorausgegangene prädisponierende Ereignisse und Interventionen wie thoraxchirurgische Eingriffe, Trauma und Aspiration

  • prädisponierende Vorerkrankungen wie Alkoholismus, Diabetes, Koma, Immunschwäche (summarisch bis zu 82% der Fälle)

  • fötide Sputumproduktion (Möglichkeit der bronchopleuralen Fistel)

  • bildgebende Ergussbefunde i. S. von Membranen, Kammerung bis zu 84% der Fälle und pleuralen Lufteinschlüssen (bronchopleurale Fistel) bis zu 28%.

Zwischen dem Empyem und dem serösen oder trüb-serösen para- bzw. metapneumonischen Erguss (Pleuropneumonie) bestehen fließende Übergänge, letzterer kann somit als Vorläuferstadium des Empyems aufgefasst werden. Nach klinischen, mikrobiologisch-biochemischen (sog. Kriterien nach Light) und prognostischen Gesichtspunkten lassen sich bakterielle Pleuritiden in den unkomplizierten parapneumonischen Erguss (Glukose > 60 mg/dl, LDH < 1000 IU/l, pH > 7,3), den komplizierten paraapneumonischen Erguss (Glukose < 40 mg/dl, LDH > 1000 IU/l, pH < 7,2) und das manifeste Empyem einteilen (Empfehlungsgrad B; 9, 12). Die Drainage- bzw. Interventionspflichtigkeit ist ein zentraler Punkt im Management. Hierzu wird das Empyem klinisch-pathoanatomisch in die nachfolgenden Stadien unterteilt:
  • Das frühe exsudative Stadium kann sich über wenige Stunden bis über mehrere Tage erstrecken und ist zunächst durch raschen Einstrom zellarmer steriler Flüssigkeit in den Pleuraraum als Folge erhöhter Gewebs- und Gefäßpermeabilität der entzündeten Pleura und des subviszeralen Lungengewebes charakterisiert. Es entspricht dem parapneumonischen Erguss.

  • Das fibrinopurulente Stadium kann von nur wenigen Tagen bis zu 3 Wochen dauern und beschreibt das eigentliche floride Empyem mit Bakterienpenetration und profusem Leukozyteninflux in den Pleuraraum. Es kommt zu sekundärer Bildung von Membranen und Kammerung; Lufteintritt durch eine bronchopleurale Fistel führt zur Frühkomplikation des Pyopneumothorax.

  • Das chronische Stadium beginnt nach 2 bis 4 Wochen und ist gekennzeichnet durch verstärkte Membranbildung mit Tendenz zur Abkapselung und Schrumpfung. Das abgekapselte chronische Empyem, das penetrierende Empyem (Empyema necessitatis) und die definitive Schwartenbildung (Fibrothorax) sind die Komplikationen dieses Stadiums.

Der komplizierte parapneumonische Erguss und das Empyem im fibrinopurulenten und chronischen Stadium sind in jedem Fall interventionspflichtig. In unklaren Fällen mit intermediären Ergussparametern kann die serielle (sequenzielle) Pleurapunktion den Infektionsverlauf und die Drainageindikation klären.
Zusammengefasst ergibt sich die Indikation zur Drainage neben den ergussbezogenen Parametern unter Gewichtung auch klinischer Faktoren in den folgenden Situationen:
  • bei schwerem (septischem) Verlauf

  • bei großen Ergussmengen (> 2000 ml) und gekammertem Erguss

  • bei schwerer (konsumierender) Grunderkrankung

  • bei pleuralem Lufteintritt (Sero-, Pyopneumothorax, bronchopleurale Fistel)

  • beim reinen Empyem oder gleichwertigen biochemischen Parametern (sog. Kriterien nach Light).

Technische Grundlage der lokalen Therapie ist die Drainage mit weitlumigen Kathetern (20–28 F), die über Trokarhülsen- oder Trokarstilettsysteme auch internistisch applizierbar sind. Optimal ist die Verwendung doppellumiger Drainagen, die über einen Instillationsport die Einleitung einer intensiven Spültherapie mit isotoner Kochsalzlösung mit oder ohne Aseptikazusätzen im geschlossenen System erlauben. Die Spülung wird bis zur Empyembeseitigung täglich wiederholt, erkennbar an der Gewinnung klarer und steriler Spülflüssigkeit. Die Intervention kann intensiviert werden durch die Instillation von Fibrinolytika (Streptokinase, Urokinase und rTPA). Hierbei gilt die Instillation von 200000–250000 IU/Tag Streptokinase als äquipotent mit 50000–100000 Urokinase und 25 mg rTPA (Alteplase®) der reinen Spülbehandlung berlegen bezüglich der Lösung des Empyems, Normalisierung von Entzündungsparametern, Krankenhaustage und Indikation zur chirurgischen Intervention, nicht aber bezüglich der Mortalität. Für die Praxis können nach derzeitiger Datenlage nachfolgende Erfahrungswerte und Empfehlungen zur Indikation gegeben werden (Empfehlungsgrad B; 2, 19).
  • bei Vorliegen hochviskösen eitrigen Materials

  • bei Sekretretention trotz liegender Drainage

    Stand November 2009

  • bei parietalen und viszeralen entzündlichen Membranen („gefesselte Lunge")

  • beim gekammerten („multilokulären") Empyem.

Die Intervention wird nachhaltig durch die Thorakoskopie unterstützt, bei der entzündliche Verklebungen kontrolliert und unter Sicht gelöst, Kammern eröffnet sowie eine Drainage optimal platziert werden können.
Nebenwirkungen sowohl der Streptokinase als auch Urokinase schließen Fieber > 38,5 °C (ca. 4%) und erhebliche Schmerzen (ca. 4%) ein, können im Einzelfall aber schwer von der Grunderkrankung zu differenzieren sein.
Als Kontraindikationen müssen beachtet werden:
  • bronchopleurale Fistel (wegen fibrinolytischer bronchialer Kontamination)

  • hämorrhagische Diathesen

  • Allergie (nur für Streptokinase).

Die fibrinolytische Therapie bemisst sich in ihrer Effektivität an der mobilisierbaren Sekretmenge, sie erstreckt sich im Median über 5 bis 6 Tage und lässt erfahrungsgemäß über einen Zeitraum von mehr als 10 Tagen keine weiteren Effekte erwarten. Die durchschnittliche Erfolgsrate liegt bei 84% (Spanne 70–94; 1, 8, 17, 19). Der Zusatz von DNAsen (Streptodornase) zum Fibrinolytikum (Varidase®) erhöht wahrscheinlich die Effektivität durch Lyse der viskositätsbestimmenden Leukozyten-DNS. Die nicht selten praktizierte pleurale Antibiotikainstillation entbehrt einer rationalen Grundlage, da durch die systemische antibiotische Therapie mit Ausnahme von Aminoglykosiden (die pleural inaktiviert werden) für alle Stoffklassen bei weitem ausreichende Wirkspiegel in entzündlichen Membranen und im Empyem erreicht werden.
Chirurgische Therapie der bakteriellen Pleuritis
Es besteht kein genereller Konsens zum Zeitpunkt und zu den klinischen Voraussetzungen chirurgischer Interventionen beim akuten Empyem. Die Indikation zur chirurgischen Empyemtherapie, bleibt daher in erheblichem Maße ermessensabhängig ebenso wie die präferierte Operationstechnik.
Weitgehend akzeptiert sind jedoch die nachfolgenden Präferenzen für das Vorgehen (optional) mittels formeller Thorakotomie oder minimal-invasiver videoassistierter thorakoskopischer Verfahren (VATS) (Empfehlungsgrad C; 8):
  • bei Versagen der internistischen Therapie (keine Empyemkontrolle in bis zu 14-tägiger Drainage-Behandlung). Auch eine deutlich frühere chirurgische Intervention bei Nichtansprechen ist möglich (6 bis 7 Tage), bedarf aber beim Schwerkranken der anästhesiologischen Risikoabwägung

  • beim abgekapselten akuten und chronischen (zumal penetrierenden) Empyem (Empyema necessitans), welches möglichst komplett im Empyemsack reseziert wird (sog. Frühdekortikation bzw. Empyemektomie)

  • beim traumatischen und postoperativen Empyem

  • zur offenen Langzeitbehandlung der chronisch infizierten und nicht eliminierbaren Pleurahöhle mittels Rippenresektion (Fensterung).

Die Spätdekortikation ist nicht Bestandteil des Akutmanagements des Empyems, sondern eine funktionsbezogene reparative Strategie bei Endzuständen mit ausgedehnten Verschwartungen. Die Rückbildungsfähigkeit auch ausgedehnter entzündlicher parietaler Schwarten ist oft überraschend. Die Dekortikation wird deshalb frühestens 6 Wochen nach der Akutphase durchgeführt und setzt als Indikation eine bleibende Verschwartung mit drohender Thoraxdeformität und/oder erheblicher Lungenfunktionsbeeinträchtigung voraus.
Nachsorge
Die Nachsorgemodalitäten der Pleuritis konzentrieren sich auf das quantitative Monitoring der Ergussproduktion beim chronischen Erguss, ggf. mit dem Ziel der Validierung des Therapieerfolgs nach Durchführung einer Pleurodesemaßnahme, neben allgemeinen Verfahren im Sinne der „best supportive therapy" im Fall von Tumorerkrankungen. Nur selten ist eine vollständige Restitution der Pleuritis erreichbar, realistisches Langzeitergebnis ist in der Regel die definitive Ergusskontrolle. Bei Pleurodeseversagen müssen Maßnahmen der Palliativversorgung im Sinne der wiederholten Entlastung (Thorakozentese), der Dauerableitung (pleuroperitonealer Shunt) oder der Bestrahlung (Mesotheliom) getroffen werden. Bei entzündlichen Erkrankungen ist die vollständige Ausheilung die primäre Behandlungsoption. Dies schließt die fortgesetzte systemisch-internistische Therapie ebenso ein wie die Physiotherapie zur Förderung der Resorption entzündlicher Membranen. In Risikogruppen (Akoholismus, Immunsuppression, schwerer Diabetes) ist der Verlauf des parapneumonischen Ergusses auch heute noch belastet durch septische Komplikationen mit hoher Mortalität (bis 50%). Spätfolgen im Sinne des Fibrothorax resultieren in weniger als 5%. Selektiv kann dann die Spätdekortikation indiziert sein.

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