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B9783437228391000549

10.1016/B9783437228391000549

9783437228391

Diagnostische Kriterien der CAP nach [46].

Tabelle C.9-1
Infiltrat (Hauptkriterium) plus
  • 1.

    klinische Allgemeinsymptome (mindestens 1 Zeichen)

    • a)

      Temperatur ≥ 38,0 °C ohne anderen Fokus

    • b)

      Leukos >12.000/µl oder < 4000/µl

    • c)

      Tachykardie > 100/min

    • d)

      Verwirrtheit ohne andere Ursache (insbesondere bei älteren Patienten)

  • 2.

    respiratorische Symptome

    • a)

      Husten

    • b)

      Dyspnoe oder Tachypnoe

    • c)

      Rasselgeräusche oder Bronchialatmen

    • d)

      purulentes Sputum

Antibiotikagabe nach initialem PCT-Wert nach (5) bei hospitalisierten Patienten mit unteren Atemwegsinfektionen.

Tabelle C.9-2
PCT (µg/L) Antibiotikagabe
< 0,1 nein
0,1–0,25 eher nein
> 0,25 eher ja
> 0,5 unbedingt

Risikostratifizierung nach CRB-65.

Tabelle C.9-3
Beim CRB- 65-Score wird das Vorliegen folgender Kriterien geprüft, für jedes erfülltes Kriterium wird ein Punkt vergeben (18):
  • Pneumonie-assoziierte Bewusstseinstrübung (confusion)

  • Atemfrequenz ≥ 30/min (respiratory rate)

  • diastolischer Blutdruck ≤ 60 mmHg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg (blood pressure)

  • Alter ≥ 65 Jahre

Aus der Punktzahl lassen sich drei Risikoklassen mit entsprechenden Managementempfehlungen ableiten:
  • leichtgradige CAP (Letalität ca. 1–3%): CRB-65 = 0 (ambulante Therapie häufig möglich)

  • mittelschwere CAP (Letalität ca. 8–10%): CRB-65 = 1–2 (Hospitalisation erwägen; falls ein Punkt alleine aus dem Alter resultiert, ist die Einweisung anhand der Komorbiditäten abgewogen werden)

  • schwergradige CAP (Letalität ca. 25–35%): CRB-65 = 3–4 (intensivierte Überwachung)

Über diese Scores hinaus ist die Erkennung einer schweren Sepsis (bzw. eines septischen Schocks) von großer Bedeutung, da in solchen Fällen die Prognose der Patienten von der umgehenden und zeitgerechten Einleitung einer Sepsis-Therapie abhängt (Tab. C.9-4).

Sepsiskriterien nach (34).

Tabelle C.9-4
I. Nachweis oder Verdacht einer Infektion
Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien
II. Severe Inflammatory Host Response (SIRS) (mind. 2 Kriterien)
  • Fieber (≥ 38° C) oder Hypothermie (≤ 36° C) bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung

  • Tachykardie: Herzfrequenz ≥ 90/min

  • Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (PaCO2 ≤ 4,3 kPa / ≤ 33 mmHg)

  • Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (≤ 4000/mm3) oder ≥ 10% unreife Neutrophile im Differenzialblutbild

III. Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)
  • akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium

  • relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 h oder Thrombozytenzahl ≤ 100.000/mm3

  • arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤ 4,3 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft oder

    ein PaO2-/FiO2-Verhältnis von ≤ 33 kPa (≤ 250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation

  • renale Dysfunktion: eine Diurese von ≤ 0,5 ml/kg/h für wenigstens 2 h trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serum-Kreatinins > 2× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereichs

  • metabolische Azidose: Base Excess ≤ -5 mmol/l oder

    eine Laktatkonzentration > 1,5× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereichs

IV. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock
  • Sepsis: Kriterien I und II

  • schwere Sepsis: Kriterien I, II und III

  • septischer Schock: Kriterien I und II sowie

  • für wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck ≤ 90 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Blutdruck ≤ 65 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck ≥ 90 mmHg oder den arteriellen Mitteldruck ≥ 65 mmHg zu halten.

    Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch andere Ursachen zu erklären.

Empfehlung zur Infektionsdiagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten nach (15).

Tabelle C.9-5
  • Inflammationsparameter CRP u./o. PCT an Tag 1 und 3

  • 3 × 2 Blutkulturen

  • diagnostische Pleurapunktion (bei relevanter Ergussmenge, z.B. lat. Aufnahme > 5 cm)

  • Legionellen-Ag-Test i.U. / fakultativ: Pneumokokken-Ag-Test i.U.

  • Influenza-Schnelltest oder -PCR in der Saison

  • Sputum (falls ein solches produziert wird)

  • Bronchoskopie nur zu erwägen bei nosokomialer Pneumonie, Immunsuppression (s. dort), V.a. Bronchusstenose, V.a. seltene Erreger

Voraussetzung für eine antibiotische Sequenztherapie (15).

Tabelle C.9-6
  • Herzfrequenz ≤ 100/min

  • Atemfrequenz ≤ 24/min

  • systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg

  • Körpertemperatur ≤ 37,8 °C

  • Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme

  • normaler Bewusstseinszustand

  • keine Hypoxämie (PO2 ≥ 60 mmHg bzw. SaO2 ≥ 90%) und

  • sichere orale Medikamenteneinnahme

Empfehlungen zu empirischen Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie (bei vorausgegangener Antibiotikatherapie wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzklasse empfohlen) (18).

Tabelle C.9-7
Risikogruppe Primärtherapie Alternativtherapie
Ambulant (orale Therapie) Amoxicillin (> 70 kg: 3 × 1 g oral, < 70 kg: 3 × 0,75 g p.o.) Azithromycin (1 × 500 mg p.o. für 3 Tage)
Clarithromycin (2 × 500 mg p.o.)
Roxithromycin (1 × 300 mg p.o.)
Doxycyclin (1 × 200 mg p.o. initial, > 70 kg: 1 × 200 mg; < 70 kg: 1 × 100 mg
Ambulant mit Komorbiditäten (orale Therapie) Amoxicillin/Clavulansäure (2 × 875/125 mg p.o.)
Sultamicillin (2 × 750mg p.o.)
Levofloxacin (2 × 500 mg p.o.)
Moxifloxacin (1 × 400 mg p.o.)
Normalstation (initial mindestens 2 Tage i.v.) Amoxicillin/Clavulansäure (3 × 2,2g i.v.) ± Makrolid Levofloxacin (2 × 500 mg i.v.)
Moxifloxacin (1 × 400 mg i.v.)
Ampicillin/Sulbactam (3–4 × 3 g i.v.) ± Makrolid
Cefuroxim (3 × 1,5 g i.v.) ± Makrolid
Ceftriaxon (1 × 2 g i.v.) ± Makrolid
Cefotaxim (3 × 2 g i.v.) ± Makrolid
Ertapenem2 (1 × 1 g i.v.) ± Makrolid
Intensivstation (intravenöse Therapie) Piperacillin/Tazobactam (3 × 4,5 g i.v.) + Makrolid Levofloxacin (2 × 500 mg i.v.)
Moxifloxacin (1 × 400 mg i.v.)
Ceftriaxon (1 × 2 g i.v.) + Makrolid
Cefotaxim (3 × 2 g i.v.) + Makrolid
Ertapenem2 + Makrolid
Intensivstation mit Risiko für Pseudomonas-Infektion (intravenöse Therapie) Piperacillin/Tazobactam (3–4 × 4,5 g i.v.)
Cefepim (3 × 2 g i.v.)
Imipenem (3 × 1 g i.v.)
Meropenem (3 × 1 g i.v.)
+ Levofloxacin oder Ciprofloxacin1
+ Levofloxacin oder Ciprofloxacin1+ Levofloxacin oder Ciprofloxacin1
+ Levofloxacin oder Ciprofloxacin1
Piperacillin/Tazobactam (3–4 × 4,5 g i.v.)
Cefepim (3 × 2 g i.v.)
Imipenem (3 × 1 g i.v.)
Meropenem (3 × 1 g i.v.)
+ Aminoglykosid1 und Makrolid
+ Aminoglykosid1 und Makrolid
+ Aminoglykosid1 und Makrolid
+ Aminoglykosid1 und Makrolid

1

Bei klinischem Ansprechen ist eine Deeskalation auf eine Therapie mit Beta-Laktam/Makrolid oder ein Fluorchinolon, wenn möglich unter Berücksichtigung der Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung, indiziert. Aminoglykoside sollten wegen erhöhter Toxizität im Regelfall nicht länger als 3 Tage verabreicht werden. Dosierung: Amikacin 1 × 15 mg/KG i.v., Gentamicin 1 × 5–7 mg/KG i.v., Tobramycin 1 × 5–7 mg/KG i.v., Ciprofloxacin 3 × 400 mg i.v., Levofloxacin 2 × 500 mg i.v.).

2

Patienten mit Risikofaktoren für eine Infektion mit Enterobakterien einschl. ESBL-Bildner (außer P. aeruginosa) sowie Patienten die kürzlich eine Therapie mit Penicillinen oder Cephalosporinen erhalten haben.

Neue Klassifikation multiresistenter gramnegativer Erreger nach der KRINKO-Empfehlung (aus [51]).

Tabelle C.9-8
Antibiotikagruppe Leitsubstanz Enterobacteriaceae P. aeruginosa Acinetobacter spp.
3MRGN1 4MRGN1 3MRGN1 4MRGN1 3MRGN1 4MRGN1
Acylureidopenicilline Piperacillin/Tazobactam R R Nur eine der vier Antibiotikagruppen wirksam (sensibel) R R R
Cephalosporine der 3./4. Generation Cefotaxim und/oder Ceftazidim R 4 R R R
Carbapeneme Imipenem und/oder Meropenem S R R S R
Fluorchinolone Ciprofloxacin R R R R R

R: resistent; S: sensibel

1

3MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen drei der vier Antibiotikagruppen)

2

4MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen vier der vier Antibiotikagruppen)

Empirische Antibiotikatherapie bei nosokomialer Pneumonie (HAP) (nach [6a]).

Tabelle C.9-9
Primärtherapie Alternative
HAP ohne MRE-Risiko Ampicillin/Sulbactam 3–4 × 3 g
Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g
Ceftriaxon 1 × 2 g
Cefotaxim 3 × 2 g
Ertapenem 1 × 1 g
Moxifloxacin 1 × 400 mg
Levofloxacin 2 × 500 mg
HAP mit MRE-Risiko2,3 Piperacillin/Tazobactam
3–4 × 4,5 g
Cefepim 3 × 2 g
Ceftazidim1 3 × 2 g
Imipenem/Cilastatin 3 × 1 g
Meropenem 3 × 1 g
Doripenem 3 × 0,5–1g
+ Levofloxacin
oder Ciprofloxacin
+ Levofloxacin
+ Levofloxacin
oder Ciprofloxacin
+ Levofloxacin
oder Ciprofloxacin
+ Levofloxacin
oder Ciprofloxacin
Piperacillin/Tazobactam
3–4 × 4,5g
oder
Cefepim 3 × 2 g
Ceftazidim1 3 × 2 g
oder
Imipenem/Cilastatin 3 × 1 g
Meropenem 3 × 1 g
Doripenem 3 × 0,5–1g
+Aminoglykosid
+Aminoglykosid
+Aminoglykosid
+Aminoglykosid
+Aminoglykosid

1

Ceftazidim hat keine aureichende Wirkung gegen S. aureus und S. peumoniea und bedarf daher eine Kombination mit gut grampositiv wirksamen Präparaten.

2

Bei MRSA-Verdacht plus Linezolid 2 × 600 mg i.v. oder Vancomycin 2 × 15 mg/kg i.v. (Vancomycin-Talspiegel 15–20 mg/l).

3

Die Deeskalation soll 48–72 Stunden nach Therapiebeginn anhand der Ergebnisse der Reevaluation erfolgen. Bei klinischer Besserung, aber fehlendem Nachweis eines respiratorischen Pathogens, soll die Deeskalation auf eine Monotherapie mit dem in der Initialkombination enthaltenen Beta-Laktam-Aantibiotikum oder Fluorchinolon erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke II). Bei Nachweis eines respiratorischen Pathogens soll auf eine gezielte Monotherapie mit schmalem Spektrum umgesetzt werden.

Eine initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA soll beendet werden, falls ein solcher Erreger nicht nachgewiesen wurde (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke II). Aminoglykoside sollten wegen erhöhter Toxizität im Regelfall nicht länger als 3 Tage verabreicht werden. Dosierung: Amikacin 1 × 15–20 mg/kg KG i.v. (Talspiegel < 4 µg/ml), Tobramycin und Gentamicin 1 × 3–7 mg/kg KG i.v. (Talspiegel < 1 µg/ml), Ciprofloxacin 3 × 400 mg i.v., Levofloxacin 2 × 500 mg i.v.

Erforderliche Kriterien für die Diagnose der invasiven Aspergillose nach (7).

Tabelle C.9-10
Wahrscheinlichkeit Histologie (invasiv wachsende Pilze) Wirtsfaktoren Mykologische Kriterien (z.B. Kultur und/oder Galaktomannan) Klinische Kriterien (z.B. typische radiologische Befunde) Therapiepflichtigkeit?
gesichert (proven) + meist vorhanden, aber nicht erforderlich für Diagnosestellung ja
wahrscheinlich (probable) + + + ja
möglich (possible) + entweder klinische oder radiologische Kriterien individuelle Entscheidung

Empfehlung zur kalkulierten Antibiotika-Therapie bei immunsupprimierten Patienten (in Anlehnung an [26]).

Tabelle C.9-11
Substanz Tagesdosis Dauer Kommentar
Febrile Neutropenie mit pulmonalen Infiltraten Imipenem-Cilastin
oder
Meropenem
oder
Piperazillin/Tazobactam
3 × 1 g i.v.
3 × 1 g i.v.
3–4 × 4,5 g i.v.
bis zur Fieberfreiheit über 72 h die kalkulierte
antibiotische
Therapie sollte
P. aeruginosa
einschließen
Verdachtsdiagnose:
pulmonale
Aspergillose
Voriconazol
liposomales Amphothericin B
Tag 1: 2 × 6 mg/kg KG i.v.
ab Tag 2: 2 × 4 mg/kg KG i.v.
(bei klinischer Besserung p.o.)
1 × 3 mg/kg KG i.v.
bei Neutropenie bis zur hämatologischen Regeneration und allgemein bis zum Abklingen der klinischen und radiologischen Infektionszeichen bei Patienten, bei denen eine pulmonale Zygomykose in Betracht gezogen wird, und bei Patienten nach Vorbehandlung mit Voriconazol oder Posaconazol wird liposomales Amphotericin empfohlen
Verdachtsdiagnose: Pneumozystis-Pneumonie Trimetroprim/Sulfametoxazol 3 × 5 mg/kg KG i.v. (bei klinischer Besserung p.o.) bezogen auf die Trimetroprim-Dosis 3 Wochen und bis zum Abklingen der klinischen und radiologischen Infektzeichen bei der HIV Infektion und pO2 > 70 zusätzlich Prednisolon:
40 mg 2×/Tag über 5 Tage
40 mg 1×/Tag über 5 Tage
20 mg 1×/Tag über 11 Tage
Verdachtsdiagnose: CMV-Pneumonie Ganciclovir 2 × 5 mg/kg KG i.v. 2 Wochen und bis zum Abklingen der klinischen und radiologischen Infektzeichen die Verdachtsdiagnose sollte auf den Nachweis von CMV-DNA (PCR) oder Antigen (z.B. pp65) im Blut gestützt sein

Empfehlungen zur Antibiotika-Prophylaxe/präventiven Therapie von Pneumonien bei erwachsenen immunsupprimierten Patienten.

Tabelle C.9-12
Infektionskrankheit Personenkreis Substanz Dosierung Dauer
Aspergillus-Pneumonie AML/MDS Posaconazol 3 × 200 mg/Tag Neutrophile > 500/µl für 2 konsekutive Tage
allogene SZT mit GvHD Posaconazol 3 × 200 mg/Tag Ende der Immunsuppression
allogene SZT ohne GvHD Fluconazol 1 × 400 mg/Tag Tag 180
prolongierte Neutropenie L-Amphotericin B
+
Fluconazol
12,5 mg/2×/Woche inhalativ 400 mg/Tag Neutrophile > 500/µl für 2 konsekutive Tage
chronische Granulomatose Itraconazol 100 mg/Tag Dauertherapie
CMV-Pneumonie Spender oder Empfänger CMV-seropositiv; bei allogener SZT und/oder GVHD Gancicloviri.v./Valganciclovir p.o. 2 × 5 mg/kg/Tag
2 × 450 mg/Tag
3(–6) Monate
HSV-Pneumonie bei hämatologischen Neoplasien oder soliden Tumoren und schwerer Immunsuppression Aciclovir 3–4 × 400 mg/Tag Ende der Aplasie, nach autologer SZT: bis Tag 100 ggf. Bestimmung der CD4+-Lymphozyten
Spender oder Empfänger HSV-seropositiv; bei allogener SZT und/oder GVHD Aciclovir 3–4 × 400 mg/Tag bis Ende der Immunsuppression
EBV-Pneumonie bei Patienten mit Risikofaktoren; bei allogener SZT und/oder GVHD mit hoher Viruslast oder rasch zunehmenden Virus-Titern Rituximab einmalig 375 mg/m2 einmalig
VZV-Pneumonie bei hämatologischen Neoplasien oder soliden Tumoren und schwerer Immunsuppression Valaciclovir 2–3 × 500 mg/Tag Ende der Aplasie, nach autologer SZT: bis Tag 100; ggf. Bestimmung der CD4+-Lymphozyten
Pneumozystis-Pneumonie HIV < 200 CD4+ TMP/SMZ 960 mg alle 2 Tage bis CD4+ > 200/µl
anhaltende Immunsuppression mit
  • 15 mg Prednisolon/Tag (oder niedrigeren Dosen bei kombinierter Immunsuppression)

  • Cyclophosphamid

  • Azathioprin

  • Ciclosporin

TMP/SMZ 960 mg alle 2 Tage Ende der Immunsuppression
chronische Granulomatose TMP/SMZ 960 mg alle 2 Tage Dauertherapie
Tuberkulose bei Transplant-assoziiertem Risiko (Spender oder Empfänger mit LTBI) INH oder 300 mg/Tag 9 Monate
INH+RIF oder 300/600 mg/Tag 3 Monate
RIF 600 mg/Tag 4 Monate
vor TNF-Antagonisten-Therapie bei LTBI INH oder 300 mg/Tag 9 Monate
INH+RIF oder 300/600 mg/Tag 3 Monate
RIF 600 mg/Tag 4 Monate
HIV + mit LTBI INH oder 300 mg/Tag 9 Monate
INH+RIF oder 300/600 mg/Tag 3 Monate
RIF 600 mg/Tag 4 Monate
anhaltende Immunsuppression mit
  • 15 mg Prednisolon/Tag

  • Cyclophosphamid

  • Azathioprin

mit LTBI
INH+RIF oder 300/600 mg/Tag 3 Monate
INH+RIF oder 300/600 mg/Tag 3 Monate
RIF 600 mg/Tag 4 Monate
H.-influenzae-Pneumonie nach engem Kontakt zu einem Patienten mit invasiver H.-influenzae-Typ-b-Infektion Rifampicin 600 mg p. o. in 1 ED für 4 Tage für 4 Tage

Pneumonien

Mathias W.Pletz(DGP), Jena

SantiagoEwig(DGP), Bochum

ChristophLange(DGP), Borstel

TobiasWelte(DGP), Hannover

GertHöffken(DGP), Dresden

BernhardSchaaf(DGP), Dortmund

  • 9.1

    Ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonie, CAP)1

  • 9.2

    Nosokomiale Pneumonie (hospital-acquired pneumonie, HAP und ventilator-associated pneumonie, VAP)6

  • 9.3

    Pneumonien bei Immunsuppression10

Stand Mai 2014

Definition und Basisinformation
Die Pneumonie ist weltweit eine der wichtigsten Infektionskrankheiten mit hoher Morbidität, Letalität und Kosten für die Gesundheitssysteme. Diese Krankheitslast wird in den nächsten Jahren durch die sich schnell verändernde Demographie der Gesellschaft mit mehr alten und komorbiden Patienten und die invasivere Therapie von Erkrankungen, die früher als nicht beeinflussbar galten, weiter steigen.
Die Pneumonie ist eine Infektion des Lungenparenchyms und klinisch definiert durch ein neu aufgetretenes, radiologisch nachweisbares Infiltrat mit entsprechender klinischer Symptomatik.
Es werden drei verschiedene Formen der Pneumonie unterschieden: die ambulant erworbene Pneumonie (engl. community-acquired pneumonia, CAP), die nosokomiale Pneumonie (engl. hospital-acquired pneumonia, HAP) sowie die Pneumonie unter Immunsuppression.
Das Erregerspektrum wird von CAP, bei der v.a. Pneumokokken dominieren, über HAP (zusätzlich multiresistente Erreger) bis hin zur Pneumonie unter Immunsuppression (zusätzlich opportunistische Erreger) vielfältiger. Entsprechend fordert jede der o.g. Entitäten spezifische diagnostische Maßnahmen sowie eine spezifische kalkulierte antiinfektive Therapie.
Selbst mit einer umfangreichen mikrobiologischen Diagnostik wird der Erreger allerdings nur in 30–50% der Fälle nachgewiesen.
Die klinische Herausforderung liegt zum einen darin, die Pneumonie zu erkennen (gerade bei älteren Patienten gibt es initial häufig einen oligosymptomatischen Verlauf), die Diagnose zu sichern (es gibt keinen klinischen Goldstandard) und die richtige empirische initiale Antibiotikatherapie zu wählen. Letzteres wird insbesondere bei nosokomialer Pneumonie aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung schwierig. Es gibt derzeit keine zuverlässigen Prädiktoren, die eine Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE) vorhersagen, so dass bei diesen Patienten nicht selten eine unwirksame oder umgekehrt eine Übertherapie zum Einsatz kommt. Die Klärung der Ätiologie einer Pneumonie unter Immunsuppression ist von besonderer Wichtigkeit, da hier selbst eine initiale Breitspektrumantibioikatherapie nicht alle Erreger erfasst.

Ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonie, CAP)

Epidemiologie
Die hospitalisierte CAP hat in Deutschland eine Inzidenz von 275 bzw. 296/100.000 Einwohner pro Jahr (9). Inzidenz (mehr als ca. 80% der Patienten sind über 65 Jahre alt) und Letalität der Erkrankung stiegen im höheren Lebensalter deutlich an (< 1,5% bei den bis 39-jährigen verglichen mit 19% in der Gruppe der 80- bis 89-jährigen Patienten). Wie viele Patienten ambulant behandelt werden, ist nicht bekannt. Schätzungen zufolge liegt die Gesamtinzidenz bei 400.000–680.000 (38).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnose der CAP besteht aus radiologisch nachgewiesenem Infiltrat und Zeichen der bronchoalveolären und systemischen Inflammation. Die Symptome der CAP sind typisch, aber keinesfalls spezifisch, eine einheitliche Definition gibt es nicht.
Die klinische Untersuchung ist unverändert von Bedeutung. Allerdings sind Rasselgeräusche nur bei Infiltraten nachweisbar, die näher als ca. 5 cm an die Pleura reichen. Somit schließt ein negativer Auskultationsbefund eine Pneumonie nicht aus.
Typische Auskultationsbefunde bei Pneumonie sind: inspiratorische feuchte Rasselgeräusche, Bronchialatmen, ggf. Zeichen des Pleuraergusses (s. dort).
Diagnostische Kriterien sind in Tabelle C.9-1 aufgeführt. Insbesondere bei älteren Patienten können Husten und Fieber fehlen, hier steht oftmals eine neu aufgetretene oder zunehmende Verwirrtheit im Vordergrund.
Die klinische Definition der ambulant erworbenen „unteren Atemwegsinfektion" (engl. lower respiratory tract infection, LRTI) beinhaltet verschiedene Entitäten (z.B. Tracheobronchitis, akute Exazerbation der COPD, Pneumonie), die durch Anamnese und Untersuchung nicht klar voneinander unterschieden werden können – auch der Auskultationsbefund ist hier nicht immer zuverlässig (44). Eine generelle Indikation zur antibiotischen Therapie besteht jedoch nur bei Verdacht auf oder gesicherter Pneumonie.
Die Pneumonie wird in der Regel durch das Infiltrat von anderen unteren Atemwegsinfektionen abgegrenzt. Nicht in allen Fällen ist jedoch ein Infiltratnachweis eindeutig zu führen; in einer solchen Situation ist die klinische Einschätzung ausschlaggebend.
Bildgebung
Die in Notaufnahmen oftmals angefertigten Liegendaufnahmen eignen sich für den Ausschluss einer Pneumonie nicht, die Leitlinie empfiehlt eine Aufnahme im Stehen in zwei Ebenen (15). Bei begründetem Verdacht und unauffälliger Thoraxaufnahme ist eine CT des Thorax angezeigt, wenn eine schwere Hypoxämie vorliegt. Sollen lediglich Infiltrate nachgewiesen oder ausgeschlossen werden, ist Kontrastmittel nicht erforderlich. Eine weitere Möglichkeit ist die Diagnose der Infiltrate durch die Thoraxsonographie, die aber einen erfahrenen Untersucher erfordert [35].
Biomarker
Biomarker allein können eine CAP weder bestätigen noch ausschließen, aber Hinweise auf die Ätiologie (bakteriell versus viral) und die Prognose des Patienten geben. Procalcitonin ist in diesem Zusammenhang prospektiv untersucht. Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine PCT gesteuerte Antibiotikatherapie (Tab. C.9-2) bei Patienten mit ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen helfen kann, unnötige Antibiotikaverschreibungen zu reduzieren, ohne durch Fehldiagnosen Patienten zu gefährden. Allerdings wurde in diesen Studien nicht zwischen Pneumonien und anderen Formen der unteren Atemwegsinfektion differenziert.
Aktuell werden weitere Biomarker in klinischen Studien untersucht, die die Aussagekraft von Scoring-Systemen zur Prognose möglicherweise verbessern können (z.B. Cortisol, pro-ADM, Copeption, Pro-ANP, 19, 20). Der Einsatz neuer Biomarker scheint aber nur gerechtfertigt, wenn in klinischen Studien eine Veränderung des Managements oder gar eine Verbesserung des Outcomes nachweisbar war.
In einer großen Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer Blut-Glukose-Konzentration > 14 mmol/l bei Aufnahme (unabhängig von einem möglicherweise zugrunde liegenden Diabetes mellitus) ein deutlich erhöhtes Letalitätsrisiko haben (21).
Abschätzung des Schweregrades
Patienten mit CAP stellen sich initial beim Hausarzt, niedergelassenem Facharzt oder in der Krankenhaus-Notaufnahme vor. Prognostische Scores können als Entscheidungshilfe für oder gegen eine stationäre Einweisung dienen. Dabei setzt sich der laborunabhängige, einfach zu erhebende CRB-65-Score in Europa zunehmend gegen komplexere Systeme wie den Pneumonia Severity Index durch (Tab. C.9-3). Zudem sind bei der Entscheidungsfindung auch Pneumonie-assoziierte Komplikationen, instabile Komorbiditäten und soziale Begleitumstände zu berücksichtigen. Im Falle einer ambulanten Behandlung muss nach 48 bis 72 Stunden eine Re-Evaluation des Patienten erfolgen.
Es muss betont werden, dass die Einschätzung des Schweregrades immer eine klinische Entscheidung bleibt; Schweregrad-Scores werden dann richtig eingesetzt, wenn sie als kritische Überprüfung des klinischen Urteils verstanden werden.
Mikrobiologische Diagnostik
Da Pneumokokken und H. influenzae außerhalb des Wirtes rasch absterben, ist ein zügiger Transport respiratorischer Sekrete in das mikrobiologische Labor wichtig. Aus diesem Grund wird auch keine mikrobiologische Diagnostik bei ambulant behandelten Patienten empfohlen.
Bei hospitalisierten Patienten sollten die in Tabelle C.9-5 aufgeführten Untersuchungen nach S3-Leitlinie durchgeführt werden.
Eine Bronchoskopie gehört bei CAP nicht zur Routinediagnostik, sollte aber durchgeführt werden, wenn eine poststenotische Pneumonie als Erstmanifestation eines Lungenkarzinoms vermutet wird.
Pleuraerguss
Bei ca. 1/5 der hospitalisierten Patienten zeigt sich ein parapneumonischer Erguss (33). Ist der parapneumonische Erguss groß genug, um ihn sicher zu punktieren, sollte eine Punktion zeitnah erfolgen, um ein Empyem auszuschließen, da eine alleinige Antibiotikatherapie bei einem Empyem nicht ausreicht.
Ein schnell verfügbarer Parameter, der die Differenzierung zwischen Empyem und parapneumonischem Erguss ermöglicht, ist der pH-Wert aus dem Erguss, der schnell in einem BGA-Gerät bestimmt werden kann. Bei einem pH < 7,2 sollte eine Drainage erfolgen, da ein komplizierter parapneumonischer Erguss oder ein Empyem vorliegt.
Erregerspektrum und Resistenzen
Selbst unter Studienbedingungen wird bei CAP nur in ca. 50% der CAP-Fälle ein Erreger identifiziert (56).
Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae)
Pneumokokken sind der häufigste Erreger der CAP (31). Sie kolonisieren den Nasopharynx von ca. 50% der Kinder, der Kontakt zu Kleinkindern erhöht das Risiko, an einer Pneumokokkenpneumonie zu erkranken (39).
Antibiotikaresistenz bei Pneumokokken: Multiresistente Pneumokokken stellen in Deutschland derzeit kein Problem dar. Die Resistenzraten gegen Penicilline sind minimal, die gegen Makrolide und Tetrazykline sind seit Einführung der Pneumokokkenimpfung bei Kleinkindern rückläufig und liegen aktuell bei 10% für Makrolide und < 10% für Tetrazykline (49).
Der befürchtete Anstieg der Resistenz gegen respiratorische Fluorochinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) blieb bislang aus (32). Ciprofloxacin gilt nach einer aktuellen EUCAST-Stellungnahme als nicht pneumokokkenwirksam. Die Selektion resistenter Pneumokokken unter Ciprofloxacin ist beschrieben und mit klinischem Therapieversagen assoziiert (30).
Ciprofloxacin und Ceftazidim haben keine gute Pneumokokkenwirksamkeit und sollten bei CAP und unklarem Erreger daher nie als Monotherapie eingesetzt werden. Orale Cephalosporine sind wegen der schlechten Bioverfügbarkeit nicht Mittel der ersten Wahl.
Atypische Erreger
Mykoplasmen, Legionellen und Chlamydien werden als sog. atypische Erreger zusammengefasst. Sie unterscheiden sich von „typischen" Bakterien (Pneumokokken) in zwei Punkten: 1. Ein routinemäßiger Nachweis aus Blut- oder Sputumkultur ist nicht möglich und 2. atypische Bakterien sind prinzipiell unempfindlich gegenüber allen Beta-Laktam-Antibiotika. Der Stellenwert der atypischen Erreger wurde in älteren, auf indirekter serologischer Diagnostik basierenden Studien mit bis zu 30% angegeben und aufgrund der limitierter Spezifität dieser Assays wahrscheinlich deutlich überschätzt (56). Nach aktuellen Daten aus CAPNETZ, die sich vorrangig auf direkten Erregernachweis durch Antigentest und PCR stützen, ließen sich Mykoplasmen in 6,8%, Legionellen in 3,4% und Chlamydien nur in 0,9% der Fälle nachweisen (50, 53, 55).
Respiratorische Viren
Respiratorische Viren (insbesondere Influenza, seltener RSV, Adenoviren, Rhinoviren, Parainfluenza) sind in etwa 5–10% aller CAP-Fälle nachweisbar. Während primär virale Pneumonien häufig mild verlaufen, können viral-bakterielle Mischinfektionen mit einer höheren Letalität einhergehen (52). Dabei kann prinzipiell das gleiche Spektrum wie bei bakterieller CAP – also vorwiegend Pneumokokken – erwartet werden. Lediglich S.-aureus-Infektionen treten im Rahmen einer Superinfektion häufiger auf.
Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa
Pneumonien durch Enterobakterien sind bei CAP selten (1,3%) und finden sich nur bei Patienten mit Risikofaktoren (kardiale und zerebrovaskuläre Begleiterkrankung, Sondenernährung), sind aber mit einer hohen Letalität assoziiert. Diese Erreger bilden meist Beta-Laktamasen und sind makrolidresistent.
Pseudomonas aeruginosa wird als kausaler Erreger der CAP sehr selten nachgewiesen (0,4%), sollte aber bei Vorliegen von Risikofaktoren (Bronchiektasen, schwere COPD mit antibiotischer Vorbehandlung, bekannte respiratorische Kolonisation mit P. aeruginosa, Magen-Sonde) initial mit erfasst werden (16).
Bei CAP ist eine pseudomonaswirksame Antibiotikatherapie nur in Ausnahmen bei entsprechenden Risikofaktoren (s.o.) zu rechtfertigen.
Therapie
Antibiotikatherapie
Die Therapie der CAP erfolgt entsprechend einer fünfgliedrigen Risikostratifikation: ambulant mit und ohne Riskofaktoren, Normalstation sowie Intensivstation mit und ohne Risiko für eine Infektion durch P. aeruginosa (Risikofaktoren s.o.). Hauptsäule der Therapie ist in allen Klassen ein Beta-Laktam mit guter Pneumokokkenwirksamkeit (nicht Ceftazidim!). Bei ambulanten Patienten mit Risikofaktoren (chronische Komorbiditäten) müssen neben Pneumokokken noch andere Erreger (z.B. H. influenzae bei COPD, S. aureus bei Z.n. Apoplex) berücksichtigt werden, die häufig Beta-Laktamasen bilden. Daher sollte bei diesen Patienten mit einem Beta-Laktamase-Inhibitor kombiniert werden (16).
Die sog. atypischen Erreger und Viren wurden in ihrer Häufigkeit und klinischen Relevanz in der Vergangenheit wahrscheinlich überschätzt. Bei leicht erkrankten, ambulant behandelten Patienten ohne Risikofaktoren ist eine initiale Erfassung der atypischen Bakterien entsprechend der Leitlinie nicht erforderlich, bei hospitalisierten Patienten sollte jedoch auch eine atypische Erreger erfassende Therapie erwogen werden (Beta-Laktam/Makrolid-Kombination oder respiratorisches Fluorochinolon).
Bei Nachweis einer Legionellen-Infektion ist ein respiratorisches Fluorochinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin) Mittel der Wahl.
Prinzipiell sollten hospitalisierte Patienten die ersten 48 Stunden i.v. behandelt werden, erst wenn alle in Tabelle C.9-6 aufgeführten Stabilitätskriterien erfüllt sind, kann eine Umstellung auf eine orale Medikation (= Sequenztherapie) erfolgen (Tab. C.9-7).
Die antibiotische Therapie kann 48 bis 72 Stunden nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5 Tagen, beendet werden. Eine Therapiedauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall nicht erforderlich. Bei nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa empfiehlt sich eine Therapiedauer von 8 bis 15 Tagen.
Management bei CAP mit schwerer Sepsis/septischem Schock
Die Pneumonie ist der häufigste Fokus bei schwerer Sepsis und septischem Schock, daher sollten die u.g. Managementempfehlungen bei schwerer Sepsis und septischem Schock entsprechend der Sepsisleitlinien berücksichtigt werden:
Therapie der schweren Sepsis in Anlehnung an (34, 37):
  • 1.

    Prognostische Entscheidung: ICU (immer bei schwerer Sepsis) oder nicht-im Zweifel ICU. Ein Laktat > 4 mmol/l kann ein Hinweis auf eine Hypoperfusion im Rahmen der Sepsis sein.

  • 2.

    Falls nicht: 1,5 l Kristalloide (z.B. NaCl 0,9%) über 30 Minuten und Antibiotika, danach Re-Evaluation

  • 3.

    Jeder Patient mit schwerer Sepsis kommt sofort auf die ICU!

    • a)

      Die Anmeldung erfolgt über die Pflege, der Arzt fährt den Patienten umgehend auf ICU

    • b)

      Legen einer, besser zwei großlumiger Braunülen

    • c)

      Noch während der Fahrt Volumentherapie beginnen

Weitere Elemente des Notfallmanagements (in dieser Reihenfolge; Zeitfenster für diese Maßnahmen: 1 Stunde):
  • 1.

    Sicherstellung Volumentherapie („fluid resuscitation"). Keine Diuretika!

    • a)

      20 mL/kg KG Kristalloide (z.B. NaCl 0,9%) über 30 Minuten (= 1,5 L bei 70/80 kg KG)

    • b)

      anschließend 1 L pro Stunde bzw. nach Early-goal-Protokoll

      • i)

        MAP > 65 mmHg

      • ii)

        ZVD 8–12 mmHg (bei invasiver Beatmung 12–15 mmHg)

      • iii)

        stündliche Urinportion 0,5 mL/kg KG (= ca. 30–40 mL bei 70/80 kg KG)

      • iv)

        gemischt-venöse-Sättigung > 65%

  • 2.

    ggf. Noradrenalin, falls Flüssigkeit nicht reicht

    • a)

      Dosis: 5–10 µg/KG/min

  • 3.

    Klärung der Notwendigkeit zur Beatmung (NIV, Intubation)

  • 4.

    Versorgung mit Mehrlumen-ZVK und Arterie

  • 5.

    Antibiotikagabe binnen maximal 1 Stunde

  • 6.

    möglichst rasche Identifizierung möglicher anderer Foci (Thorax, aber erst nach ZVK-Anlage)

    Anschließend mit mehr Ruhe:

  • 7.

    Early goals binnen 6 Stunden erreichen, Evaluation alle 30 Minuten

  • 8.

    bei niedrigem CI bzw. SaO2 < 65% trotz adäquater Flüssigkeitstherapie

    • a)

      Dobutamin 2,5–20 µg/KG/min

    • b)

      bei HKT < 30% ggf. Erythrozyten-Konzentrate

  • 9.

    weitere Fokussuche (Urinkultur, Sono-Abdomen/CT-Abdomen).

Adjuvante Therapie
Immobile Patienten mit CAP sollten propylaktisch antikoaguliert werden. Aktuelle Studien zeigen außerdem, dass das Risiko für einen Myokardinfarkt während einer CAP deutlich erhöht ist. Diese Assoziation erklärt sich u.a. durch die thrombophile Wirkung vieler proinflammatorischer Zytokine. Eine routinemäßige Thrombozytenaggregationshemmung wird in den LL derzeit allerdings noch nicht empfohlen.
Eine Sauerstoffinsufflationstherapie sollte bei Patienten mit einer Sättigung < 92% erfolgen. Insbesondere bei Patienten mit COPD sollten hier jedoch nach Beginn der O2-Therapie Kontroll-BGAs durchgeführt werden, um eine durch die O2-Gabe induzierte Hyperkapnie rechtzeitig zu erkennen.
Physiotherapeutische Atemtherapie und frühe Mobilisierung beschleunigen die Rekonvaleszenz, Letzteres ist sogar gesichert prognostisch relevant.
Es ist gesichert, dass Patienten nach Pneumonie eine (unabhängig von der Komorbidität, aber je nach Komorbidität unterschiedlich hohe) Exzess-Letalität haben. Diese Patienten zeigen trotz klinischer Stabilisierung eine persistierende Inflammation (z.B. IL-6). Die zugrunde liegenden Ursachen hierfür sind noch nicht geklärt. Entsprechend sollten solche Patienten nach Entlassung engmaschig durch den Hausarzt überwacht werden.
Verlaufskontrollen
Die CAP-Leitlinie empfiehlt die tägliche klinische Untersuchung (Auskultation der Lungen, Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Allgemeinzustand) sowie Laborkontrollen (Elektrolyte, Transaminasen, Serum-Kreatinin, O2-Sättigung bzw. arterielle oder kapilläre Blutgasbestimmung, Blutbild, CRP und/oder Procalcitonin nach 3 bis 5 Tagen). Steigen CRP und oder PCT an Tag 3 nach Therapie an, ist mit einem Therapieversagen zu rechnen.
Eine radiologische Abschlussuntersuchung frühestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotika-Therapie ist insbesondere bei aktiven Rauchern, älteren Patienten (> 65 Jahre) bzw. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen zum Ausschluss von nichtinfektiösen Lungeninfiltraten (z.B. Lungenkarzinom) zu empfehlen. Eine radiologische Verlaufskontrolle während des stationären Aufenthalts ist im Falle einer klinischen Besserung und Dokumentation eines Rückgangs der Inflammationsparameter nicht routinemäßig angezeigt, da die Rückbildung der Infiltrate die längste Zeit beansprucht.
Prävention
Impfpräventable Erreger der Pneumonie sind Pneumokokken und Influenzaviren. Beide Impfungen können laut Empfehlung des Robert Koch-Instituts simultan appliziert werden. Nach Empfehlungen der ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) sollen Erwachsene ab dem 60. Lebensjahr sowie Erwachsene mit Risikofaktoren für Pneumokokkeninfektionen jeden Alters den nichtkonjugierten Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff erhalten, während seit 2007 die Impfung aller Kinder bis 24 Monate mit der Konjugatvakzine empfohlen wird (3-malige monatliche Impfung ab dem 2. Lebensmonat sowie eine vierte Impfung mit 11–14 Monaten). Vorteil der Konjugatvakzine gegenüber der Polysaccharidvakzine ist eine bessere Immunogenität, da durch die Protein-Konjugation auch T-Zellen angesprochen werden, Nachteil ist ein reduziertes Spektrum an Serotypen: Die Konjugatvakzine enthält Impfantigene gegen 13, die Polysacchardivakzine gegen 23 der 91 bekannten Pneumokokken-Serotpyen (29).
Die Zulassung der Konjugatvakzine für Erwachsene erfolgte im November 2011, sie wird für Erwachsenen derzeit von der Sächsischen Impfkommission (SIKO), aber noch nicht von der ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfohlen (43). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat sich entgegen der STIKO-Empfehlung für die Erstattung der 13-valenten Konjugatimpfung als Standardimpfung bei Personen ab 60 Jahre ausgesprochen.

Nosokomiale Pneumonie (hospital-acquired pneumonie, HAP und ventilator-associated pneumonie, VAP)

Definition und Basisinformation
Eine HAP liegt vor, wenn sich eine Pneumonie 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme entwickelt. Es handelt sich dabei meist um beatmungsassoziierte Pneumonien (VAP) auf der Intensivstation, wenngleich auch bei nicht beatmeten Patienten auf Normalstation Pneumonien auftreten können. Die meisten verfügbaren Daten zur Diagnostik und Therapie beziehen sich auf die VAP. Pneumonien, die nach Entlassung aus einer stationären Behandlung auftreten, werden formal aufgrund der häufig noch nachweisbaren Kolonisation mit Krankenhauserregern als HAP bezeichnet, wobei der Zeitrahmen nach Entlassung nicht einheitlich definiert ist (s.o.).
Epidemiologie
Die Daten zur Häufigkeit und Prognose der HAP beziehen sich auf das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS), das in Deutschland die verlässlichsten Zahlen liefert. Die Bedeutung des endotrachealen Tubus (nicht des Beatmungsgeräts) für die Pathogenese einer HAP zeigt sich in der Häufigkeit der VAP von 5,44 Episoden auf 1000 Beatmungstage im Vergleich zu einer Pneumonierate bei Patienten mit nichtinvasiver Beatmung von 1,6 auf 1000 Beatmungstage und 0,6 auf 1.000 Patiententage ohne Beatmung (18]. Die Letalität liegt für VAP bei ca. 20–30%, wobei der attributive Anteil durch den Inflammationsprozess in der Lunge mit den assoziierten septischen und Kreislaufkomplikationen sehr kontrovers diskutiert wird und eher niedrig ist (26).
Erregerspektrum und Resistenzen
Das Erregerspektrum umfasst überwiegend bakterielle Erreger. In einer Untersuchung an über 11.000 deutschen VAP-Fällen wurden in mehr als der Hälfte aller Fälle Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Haemophilus influenzae, Acinetobacter spp. und Stenotrophomonas maltophilia nachgewiesen (11).
Potenziell multiresistente Pneumonieerreger (MDR-Erreger) umfassen S. aureus (Methicillin-resistente S.-aureus-Stämme), Fluorchinolon- bzw. Cephalosporin-resistente Enterobacteriaceae als auch auf multiresistente Nonfermenter wie P. aeruginosa oder Acinetobacter baumanii. Eine aktuelle und besorgniserregende Resistenzentwicklung findet sich bei Enterobacteriaeae durch Bildung von Extended-Spectrum-Beta-Laktamasen (ESBL) mit Unempfindlichkeit gegen Cephalosporine der 3. Generation (27). Multiresistente gramnegative (MRGN) werden nach der neuen RKI-Klassifikation in 3MRGN (= ESBL-Bildner plus Fluorochinolonresistenz) und 4MRGN (Carbapenemaseresistenz und Fluorochinolonresistenz) unterschieden (Tab. C.9-8).
Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) nach S3 Leitlinie „Nosokomiale Pneumonie“:
  • antimikrobielle Therapie

  • Hospitalisierung > 4 Tage (late-onset)

  • invasive Beatmung > 4 bis 6 Tage

  • Aufenthalt Intensivstation

  • Malnutrition

  • strukturelle Lungenerkrankung

  • bekannte Kolonisation durch MRE

  • Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene Hautwunden.

Von klinischer Bedeutung ist die Abgrenzung kolonisierender Erreger von potenziell pathogenen Erregern, die häufig in (potenziell unsterilen) Überwachungskulturen, wie Tracheobronchialsekret, aber auch der bronchoalveolären Lavage nachgewiesen werden.
Der Nachweis von Corynebacterium spp., Enterococcus spp., Neisseria spp., α-hämolysierenden (vergrünenden) Streptokokken, koagulasenegativen Staphylokokken, Candida spp. entspricht einer Kolonisation ohne Krankheitswert und stellt daher keine Basis für eine zielgerichtete Therapie dar (6a).
Dies gilt im besonderen Maße für Candida spp. Candida-Pneumonien ohne Neutropenie kommen praktisch nicht vor, während Schimmelpilze als Erreger von nosokomialen Pneumonien auch außerhalb der klassischen Risikokonstellationen wie Neutropenie bzw. Organtransplantationen beobachtet werden (25, 40).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnose einer HAP ist schwierig, da es keinen Goldstandard gibt und die zur Verfügung stehenden Methoden eine Pneumonie sowohl über- als auch unterdiagnostizieren. Empfohlen wird der konsequente Einsatz einer Reihe von Methoden, um eine nosokomiale Pneumonie wahrscheinlich zu machen (36):
  • frühzeitige Röntgenthorax-Aufnahme innerhalb der ersten Stunde nach Auftreten des klinischen Verdachts

  • Gewinnung geeigneter respiratorischer Sekrete (Sputum, tracheobronchiales Aspirat, bronchoalveoläreLavage)

  • Gramfärbung des Materials mit (semi)quantitativen Kulturen

  • Abnahme von 3 × 2 Blutkulturen (in ca. 10% positive Blutkulturergebnisse, z.T. als Hinweis auf extrapulmonale Infektionsquellen; Goldstandard der bakteriämischen Pneumonie) (42).

Dabei ist der Grundsatz zu beachten, dass die Diagnostik den Beginn der antibiotischen Behandlung nicht verzögern darf. Weiterhin sind die mikrobiologischen Ergebnisse aus quantitativen Kulturen nicht beweisend für eine Pneumonie bzw. ihre Ätiologie, eine Bakterienlast oberhalb der Trennwerte (> 10.000 Kolonie bildende Einheiten/mL BAL) erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Pneumonie. Antigen-Untersuchungen im Urin (Pneumokokken, Legionellen) haben einen geringen Stellenwert bei VAP. Allerdings können nosokomiale Legionellenausbrüche, verursacht durch kontaminierte Wasserleitungen, vorkommen.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren, die den Verdacht auf eine Aspergillusinfektion rechtfertigen, wird die Bestimmung von Galaktomannan (Aspergillus-Antigen) aus BAL empfohlen (24). Hierbei sind falsch-positive Ergebnisse nach Infusion von Beta-Laktamen (wie Piperacillin/Tazobactam) zu beachten. Ein CT-Thorax kann in besonderen Situationen aus differenzialdiagnostischen Gründen indiziert sein.
Risikofaktoren für eine Aspergillusinfektion bei Patienten ohne „klassische" Risikokonstellation Neutropenie und allogene Stammzelltransplantation:
  • strukturelle Lungenkrankheit: Mukoviszidose, Bronchiektasen, schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

  • fortgeschrittene HIV-Erkrankung (CD4 < 100/µl) [40]

  • charakteristische Zeichen in Thorax-CT (z.B. Halo, Sichelzeichen, gefäßbegleitende periphere Infiltrate etc.) oder Bronchoskopie (Ulzerationen, Eschar, Pseudomembranen, Plaques, Knoten)

  • Immunsuppression. Eine klare Abgrenzung zur klassischen „Pneumonie unter Immunsuppression“ ist schwierig. Folgende Konstellationen werden neben den „klassischen Risikofaktoren (Neutropenie, allogene Stammzelltransplantation) von der European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group als Risikofaktoren für Aspergillus angegeben (7): Steroidtherapie > 0,3 mg Prednison-Äquivalent/kg/Tag für mehr als 3 Wochen, Therapie mit Ciclosporin, TNF-α-Inhibitoren, T-Zell-hemmenden monoklonalen Antikörpern (z.B. Alemtuzumab) oder Nukleosidanaloga innerhalb der letzten 3 Monate.

Therapie
Das Behandlungsmanagement einer nosokomialen Pneumonie basiert auf folgenden Grundsätzen (2, 36):
  • Eine antimikrobielle Therapie sollte unmittelbar im Anschluss an eine Probenentnahme für die Mikrobiologie begonnen werden.

  • Die empirische Antibiotikatherapie orientiert sich an individuellen Risikofaktoren und der lokalen Resistenzsituation der jeweiligen Station.

  • Eine initiale Kombinationstherapie sollte bei Vorliegen von Risikofaktoren für multiresistente Erreger erwogen werden.

  • Eine klinische Reevaluation in Bezug auf Ansprechen/Versagen der Therapie sollte an Tag 2 bis 3 erfolgen.

  • Eine Deeskalation der Antibiotikatherapie sollte immer angestrebt werden und orientiert sich am klinischen Ansprechen, dem Verlauf von Biomarkern und an den Kulturergebnissen.

  • Die reguläre Therapiedauer beträgt 7 bis 8 Tage, bei bestimmten Erregern wie z.B. Nonfermentern ist nach 7 bis 8 Tagen individuell zwischen einer täglichen Beobachtung und einer verlängerten Therapie zu entscheiden (4).

Die Therapieempfehlungen nach ATS sind in Tabelle C.9-9 aufgelistet. Aufgrund der für ITS-Patienten nicht ausreichend belegten Bioverfügbarkeit und Pharmakodynamik der antimikrobiellen Substanzen, insbesondere bei septischen Patienten mit Nierenersatzverfahren, sollten generell hohe Dosierungen gewählt werden. Ceftazidim sollte bei Unkenntnis des Erregers mit einer grampositiv wirksamen Substanz kombiniert werden, da diese Substanz nur eine unzureichende Wirksamkeit gegenüber dem häufigsten Erreger der VAP, S. aureus, sowie gegenüber Pneumokokken hat.
Eine empirische Kombinationstherapie bedeutet bei einem Teil der Patienten eine Übertherapie mit der Gefahr von vermehrten unerwünschten Ereignissen, der Selektion von Resistenzen sowie einer möglichen Zunahme an letalen Verläufen (17). Daher sollte bei Re-Evaluation an Tag 2 bis 3 diese Therapie kritisch (klinisches Ansprechen, Kulturergebnisse, Biomarker) überdacht werden (8, 41). Procalcitonin und C-reaktives Protein im Verlauf erwiesen sich als geeignete Marker zur Vorhersage eines Therapieansprechens (22, 41). Wann immer möglich, sollte auf eine Monotherapie deeskaliert werden.
Spezifische Therapie bei Nachweis bestimmter MRE nach S3-Leitlinie „Nosokomiale Pneumonie" (6a):
  • MRSA: Geprüfte Antiinfektiva sind Vancomycin, Teicoplanin und Linezolid. Eine der wenigen großen, neuen Studien zu MRSA zeigte eine klinische Überlegenheit für Linezolid gegenüber Vancomycin bei geringerer Nephrotoxizität, es gab allerdings keinen Unterschied bezüglich der Letalität (57). Eine Überlegenheit einer dieser Substanzen gegenüber den anderen ist nicht belegt. Bei schwerer Erkrankung und/oder mäßiger Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin stellt eine Kombination von Vancomycin mit Rifampicin eine mögliche Option dar. Eine neue Therapieoption ist das MRSA-wirksame Cephalosporin Ceftarolin, das derzeit aber nicht für VAP zugelassen ist.

  • P. aeruginosa: Ceftazidim, Cefepim, Piperacillin, die Carbapeneme Doripenem, Imipenem und Meropenem sowie Ciprofloxacin und Levofloxacin sind wirksame Therapieoptionen. Die Kombination eines pseudomonaswirksamen Beta-Laktam-Antibiotikums mit einem Aminoglykosid (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin) oder einem Fluorchinolon kann im Einzelfall erwogen werden (schwere Infektion). Eine Überlegenheit gegenüber der Monotherapie ist aber nicht sicher belegt. Bei Resistenz gegenüber allen Standardsubstanzen ist eine Therapie mit Colistin (Cave: loading dose von 6 Mio. Einheiten beachten) indiziert; eine Kombinationstherapie ist hierbei anzustreben, möglichst in Rücksprache mit einem Infektiologen/Mikrobiologen.

  • ESBL-bildende Enterobakterien: Carbapeneme sind wirksam. Bei zusätzlicher Resistenz gegen Carbapeneme kommt Colistin zum Einsatz, möglichst in Kombination.

  • Stenotrophomonas maltophilia: Bei In-vitro-Empfindlichkeit ist Co-trimoxazol indiziert. Bei Resistenz gegenüber Co-trimoxazol sollte eine Sensibilitätsprüfung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin, Tigecyclin und Ticarcillin/Clavulansäure erfolgen und auf eine dieser Substanzen zurückgegriffen werden. Zuvor ist die klinische Relevanz des Isolats zu prüfen.

  • Acinetobacter spp.: Ampicillin/Sulbactam, Imipenem oder Meropenem sind am häufigsten wirksam. Bei Panresistenz ist Colistin (Cave: loading dose beachten) indiziert, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz. Tigecyclin stellt eine zusätzliche Option dar.

Eine inhalative Antibiotika-Therapie bei Patienten mit HAP/VAP kann derzeit nicht generell empfohlen werden. In ausgewählten Fällen, wie bei Vorliegen multiresistenter Erreger, ist ein additiver Nutzen von aerosoliertem Colistin oder Tobramycin zu einer systemischen Antibiotika-Therapie beschrieben.
Tigecyclin zeigt zwar eine gute In-vitro-Wirksamkeit gegen viele multiresistente Erreger nosokomialer Pneumonien wie MRSA, multiresistente Enterobacteriaceae oder ESBL-produzierende gramnegative Erreger. Das klinische Ansprechen war jedoch bei VAP-Patienten im Vergleich zu Imipenem (+ Vancomycin bei MRSA-Verdacht) in einer randomisierten, doppelblinden Vergleichsstudie – wahrscheinlich aufgrund einer zu niedrigen Dosierung bei ITS-Patienten – geringer (10). Bei fehlender Zulassung für die Behandlung von Pneumonien in Deutschland kann diese Substanz zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Bei Infektionen mit Carbapenemase-bildenden resistenten Enterobacteriaceae kann die Substanz im Einzelfall eine Alternative innerhalb einer Kombinationstherapie darstellen (13).
Prävention
Ursache einer VAP ist die Mikroaspiration der – im Rahmen des Intensivaufenthalts veränderten – oropharyngealen Flora. Folgende Maßnahmen werden von der American Thoracic Society zur Prävention der VAP empfohlen (2):
  • Vermeidung der Intubation

  • Stressulkus-Prophylaxe mit Ranitidin oder Sucralfat statt Protonenpumpenhemmer, da Letztere die Säureblockade des Magens komplett aufheben und mit höheren Pneumonieraten assoziiert sind

  • kontinuierliche subglottische Absaugung

  • Chlorhexidin-Mundpflege

  • Cuff-Druck über 20 cm Wassersäule halten.

Der Einsatz von Antibiotika zur Intubation sowie der Einsatz nichtresobierbarer Antibiotika zur selektiven Darmkontamination zeigt zwar in einzelnen Studien eine Reduktion der Pneumonierate, wird aber aufgrund des Risikos der Resistenzentwicklung kontrovers beurteilt (2).

Pneumonien bei Immunsuppression

Definition Immunsuppression
Das Auftreten einer Pneumonie hängt entscheidend von einer Exposition des Wirts gegenüber pathogenen Mikroorganismen und der Prädisposition für Infektionskrankheiten ab.
Angeborene und erworbene Immundefekte zählen neben strukturellen Läsionen, z.B. Bronchiektasen und Ziliendyskinesien, zu den bedeutenden prädisponierenden Faktoren für das Auftreten von Pneumonien.
Angeborene Immundefekte
Angeborene Immundefekte der T-Zellen und kombinierte T/B-Zell-Immundefekte manifestieren sich bereits im Säuglingsalter durch das Auftreten schwerer Infektionskrankheiten, z.B. opportunistische Pneumonien durch Pneumocystis jiroveci (PCP) oder Zytomegalieviren (CMV), während isolierte Immundefekte der B-Zellen sich durch den Antikörper-Nestschutz der Mutter erst im Kleinkindalter manifestieren. Einige dieser Erkrankungen, z.B. Common variable immunodeficiency, verlaufen sehr variabel (wie der Name sagt) und können auch erst im Erwachsenenalter klinisch bedeutsam werden. Betroffene Personen sind vor allem in den Wintermonaten anfällig gegenüber bekapselten Mikroorganismen wie Pneumokokken oder Haemophilus spp.
Zu den Defekten der Granulozyten und Makrophagen gehören schwere angeborene Neutropenien (Kostmann-Syndrom), zyklische Neutropenien, Leukozytenadhäsionsdefekte, Granulamangel und die septische Granulomatose (48). Bei diesen Personen besteht ein erhöhtes Risiko für pulmonale Infektionen durch Staphylokokken, Aspergillus spp., Salmonella spp. und Burkholderia cepacia.
Angeborene genetische Defekte, welche die IL12/IFN-y-Achse betreffen, gehen mit einer Vulnerabilität gegenüber mykobakteriellen Erregern einher, die sich in der Regel ebenfalls bereits in der Kindheit klinisch manifestieren.
Erworbene Immundefekte
In der klinischen Praxis stellen erworbene Immundefekte ein größeres Risiko für das Auftreten von Pneumonien bei erwachsenen Patienten dar. Zu den erworbenen Risikofaktoren gehören die Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten (inkl. systemischer und inhalativer Kortikosteroide, „Biologicals" und Chemotherapeutika), Asplenie und die HIV-Infektion.
Neutropenie
Neutropenien treten am häufigsten iatrogen infolge einer antineoplastischen Chemotherapie (ggf. durch eine Strahlentherapie intensiviert) auf. Seltenere Ursachen sind hämatologische Erkrankungen, schwere Sepsis, andere schwere Infektionskrankheiten und Arzneimittel (z.B. Methotrexat, Metamizol). Abhängig von Wirkungsweise, Dosis und Kombination der verwendeten Arzneimittel oder der Schwere der zugrunde liegenden Ursache dauert die Neutropenie unterschiedlich lange an.
Mit der Ausprägung und der Dauer der Neutropenie steigt das Risiko für Infektionskrankheiten, vor allem für Pneumonien durch Bakterien (z.B. Staphylokokken, Enterokokken, Pseudomonaden, Enterobacteriaceae), Schimmelpilze (z.B. Aspergillus spp.) und Viren (z.B. CMV). Entsprechend ist eine schwere Neutropenie durch < 500 neutrophile Granulozyten/109L definiert. Das höchste Risiko für die Entwicklung von Infektionskrankheiten, darunter auch Pneumonien, haben Patienten im Rahmen allogener hämatopoietischer Stammzelltransplantationen unmittelbar zum Zeitpunkt der Transplantation und in den ersten Wochen danach.
Aufgrund der verminderten Anzahl neutrophiler Granulozyten sind pulmonale Infiltrate häufig nur diskret vorhanden.
Bei febriler Neutropenie ohne Fokus oder mit Lungeninfiltraten, die nicht innerhalb der ersten 72 bis 96 Stunden nach Therapiebeginn auf eine antibakterielle Behandlung ansprechen, sollte zügig ein Thorax-CT erfolgen (23). Beidseitige Lungeninfiltrate unter Immunsuppression sollten frühzeitig durch flexible Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) der betroffenen Lungenregion abgeklärt werden. Die BAL eignet sich zum mikroskopischen und kulturellen Nachweis von Bakterien (inkl. Mykobakterien), PCR-Diagnostik von Mykobakterien, Immunfluoreszenz- und PCR-Diagnose von Pneumocystis jirovecii (die korrekte neue taxonomische Bezeichnung für Pneumocystis carinii), Legionella spp., den Nachweis von Galaktomannan-Antigen zur Aspergillus-Diagnostik (höhere diagnostische Wertigkeit als im Blut (12) und für den kulturellen Nachweis sowie die PCR-Diagnostik von respiratorischen Viren. Als Abkürzung für die P.-jirovecii-Pneumonie wird in der Literatur entsprechend PJP oder weiterhin PCP verwendet, wobei PCP jetzt für PneumoCystis-Pneumonie steht).
Für die Diagnose einer CMV- oder HSV-Pneumonie ist der alleinige Nachweis der Viren in der BAL bei niedriger Virusreplikation von unklarem diagnostischem Stellenwert. Für die CMV-Pneumonie gilt der Nachweis von CMV-Antigenämie (z.B. pp65) oder CMV-DNA mittels PCR im Blut bei der entsprechenden klinischen Fragestellung als Goldstandard (14).
Der alleinige mikroskopische oder kulturelle Nachweis von Candida spp. in der BAL gilt auch bei immunsupprimierten Patienten nicht als Indikation für eine antimykotische Therapie. Candida-Pneumonien sind sehr seltene Erkrankungen. Um die Diagnose zu sichern, muss das Wachstum der Pilze im Lungengewebe histologisch oder kulturell nachgewiesen werden (45).
Die Diagnose einer pulmonalen Aspergillose ist komplex. Diagnostische Kriterien umfassen Risiko, Histologie, CT /Bronchoskopie, und mikrobiologische Ergebnisse (Galaktomannan, Kultur). Diese ergeben eine Diagnose auf unterschiedlichen Gewissheitsebenen (sicher, wahrscheinlich, möglich; Tab. C.9-10); eine Therapie ist bei den ersten beiden Konstellationen immer gegeben, bei Letzterer muss individuell abgewogen werden (1).
Die Wirtsfaktoren wurden in den letzten Jahren weiter gefasst: Neben neutropenen Patienten und Patienten nach Organ- (insbesondere Lungentransplantation) oder allogener Stammzelltransplantation werden jetzt auch folgende Faktoren als risikoerhöhend eingestuft (7):
  • verlängerte Steroidtherapie von > 0,3 mg Prednison-Äquivalent/kg/Tag für mehr als 3 Wochen

  • Therapie mit Cyclosporin, TNF-α-Inhibitoren, T-Zell-hemmenden monoklonalen Antikörpern (z.B. Alemtuzumab) oder Nukleosidanaloga innerhalb der letzten 3 Monate.

Zwischen der Gewinnung der BAL und dem Beginn der mikrobiologischen Aufbereitung der Lavage sollten maximal 4 Stunden vergehen und die Proben sollten gekühlt (4 °C) transportiert werden (23).
Organtransplantionen
In den vergangenen Jahren hat die Anzahl von Transplantationen solider Organe bedeutend zugenommen. Abhängig von der Art der Transplantation unterscheidet sich das notwendige Niveau der medikamentösen Immunsuppression, um Abstoßungsreaktionen zu vermeiden. Neben Kortikosteroiden werden Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin und Tacrolimus), Rapamycin-Target-Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus), Nukleotidsynthesehemmer (Mycophenolat-mofetil) und neuerdings auch polyklonale und monoklonale Antikörper zu diesem Zweck eingesetzt (28). Die Hemmung der T-Lymphozyten durch diese Medikamente erhöht das Risiko für die Entwicklung von Infektionen durch Viren (z.B. Herpesviren), Pilze (z.B. Aspergillus spp. und Pneumocystis jirovecii) und intrazelluläre bakterielle Pathogene (z.B. Mykobakterien).
Während in der unmittelbaren Phase (1. Monat) nach der Transplantation besonders häufig nosokomiale Pneumonien (in zunehmendem Maße auch mit antibiotikaresistenten Bakterien) auftreten, konzentrieren sich die typischen opportunistischen (CMV, HSV, Aspergillus spp., Pneumocystis jiroveci und Mykobakterien) Infektionen auf die Monate 2 bis 6 nach der Transplantation. Danach nimmt die Rate opportunistischer Infektionen ab und das Spektrum der Pneumonien verschiebt sich zu dem der CAP. Abhängig von der Intensität der anhaltenden Immunsuppression sind die Patienten aber weiterhin gefährdet, auch nach dem 6. Monat im Anschluss an die Transplantation opportunistische Infektionen zu entwickeln (6).
Andere Immusuppressiva
Unter den immunsuppressiven Medikamenten für die Therapie der rheumatoiden Arthritis und anderer kollagen-vaskulären Erkrankungen ist das Risiko für Infektionen unter Cyclophosphamid-Therapie (RR 3,3) gegenüber Azathioprin (RR ca. 1,5) und Methotrexat (RR 1,2) erhöht (3). Bei Kortikoid-Therapie ist das Risiko für Infektionen ab einer Dosis von > 10 mg/Tag und/oder > 500 mg Prednisolon-Äquivalent kumulativ erhöht (47).
Biologicals
Im vergangenen Jahrzehnt konnte durch die Therapie mit monoklonalen Antikörpern (Biologicals) die Prognose für eine Reihe von inflammatorischen und neoplastischen Erkrankungen erheblich gebessert werden. Biologicals erhöhen das Risiko für pulmonale Infektionen beträchtlich, das zu erwartende Erregerspektrum hängt vom Wirkmechanismus der Substanz ab. Zu den mehr als 30 monoklonalen Antikörpern, die bereits zugelassen sind oder sich in der Phase III der klinischen Erprobung befinden, gehören u.a. Infliximab, Adalimumab und Certolizumab (TNF-Antikörper), Etanercept (lösl. TNF-Rezeptor-Antikörper), Rituximab (CD20-spezifischer B-Zell-Antikörper), Alemtuzumab (CD52-spezifischer T-Zell-Antikörper), Abatacept (kostimulatorischer T-Zell-Antikörper) und Tolcilizumab (IL-6-spezifischer Antikörper). Besonders schwere Krankheitsverläufe z.B. von bakteriellen Pneumonien (z.B. Rituximab), der Tuberkulose (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab; 54), viralen und parasitären Pneumonien (z.B. Toxoplasmose nach Alemtuzumab) wurden unter diesen „Biologicals" beschrieben.
HIV-Infektion
Bakterielle Pneumonien durch Pneumokokken und Haemophilus spp. sind die häufigsten pulmonalen Infektionen HIV-infizierter Patienten in industrialisierten Ländern.
Das Risiko für eine bakterielle Pneumonie wird durch eine HIV-Infektion ca. um den Faktor 10 erhöht. Inhalatives Zigarettenrauchen und i.v. Drogenabusus sind die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten bakterieller Pneumonien bei HIV-infizierten Patienten. Pneumonien treten unabhängig von der Anzahl zirkulierender CD4+-T-Zellen bei der HIV-Infektion vermehrt auf, mit zunehmender Immundefizienz werden sie häufiger und typische opportunistische Erreger treten hinzu. Die PCP ist die häufigste nichtbakterielle Pneumonie bei der HIV-Infektion. Zunehmende Belastungsdyspnoe über 1 bis 3 Wochen, Fieber und trockener Husten sollten bei jedem HIV-infizierten Patienten an erster Stelle an eine PCP denken lassen.
Weltweit ist die Tuberkulose wahrscheinlich die bedeutendste Ko-Infektion der HIV-Infektion, an der auch die meisten Patienten versterben. Zu den seltenen opportunistischen Infektionen die auch in Deutschland auftreten können, gehören u.a. Pneumonien durch Nocardia spp., Aktinomyces spp., Rhodococcus equi und die pulmonale Kryptokokkose.
Asplenie
Die Milz ist das Hauptorgan zur Elimination von Partikeln aus dem Blut. Die primäre Produktion von Immunglobulinen findet ebenfalls in der Milz statt. Da die Produktion von Antikörpern und die Phagozytose durch milzständige Makrophagen besonders bedeutsam für die Abwehr bekapselter Bakterien ist, sind Patienten nach einer Splenektomie vor allem gegenüber Pneumonien mit Pneumokokken und Haemophilus influenzae und gegenüber Meningokokken-Infektionen gefährdet. Dies trifft auch für Personen mit einer Sichelzellanämie zu, bei denen die Milz durch multiple Infarkte geschädigt ist. Asplenische Patienten sollten gegen Pneumokokken, H. influenzae Typ B und Meningokokken geimpft werden. Unter bestimmten Umständen (z.B. überlebte Pneumokokkensepsis nach Splenektomie) ist eine Stand-by-Medikation (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) oder sogar eine längerfristige Antibiotikaprophylaxe angezeigt. Detaillierte Empfehlungen sowie ein Notfall-Ausweis für Aspleniepatienten sind unter www.asplenie-net.org zu finden.
Diagnostik
Aufgrund des breiten Erregerspektrums (z.B. Aspergillus, CMV, PCP) sollten bei Patienten unter Immunsuppression frühzeitig ein CT-Thorax und eine Bronchoskopie durchgeführt werden. Besonders komplex ist die Diagnose einer pulmonalen Aspergillose, hierbei müssen radiologische und mikrobiologische Kriterien beurteilt werden.
Antibiotikaprophylaxe, präventive und definitive Therapie
Empfehlungen für die kalkulierte antibiotische Therapie von immunsupprimierten Patienten sind in Tabelle C.9-11 dargestellt (23). Gerade bei kritisch kranken Patienten wurden unter Voriconazol wiederholt subinhibitorische Plasmaspiegel beobachtet, eine Spiegelbestimmung ist daher – insbesondere bei Therapieversagen – anzuraten.
Durch eine präventive Therapie kann das Risiko von pulmonalen Infektionen bei immunsupprimierten Patienten bedeutend verringert werden (Tab. C.9-12). Insbesondere vor Therapie mit Biologicals sollte ein IGRA-Test zur Erkennung einer latenten Tuberkulose durchgeführt werden und ein Screening auf Hepatitis B. Beide Infektionen können unter Therapie reaktivieren und zu tödlichen Verläufen führen. Ebenfalls sollte bei iatrogener Immunsuppression die Indikation für eine PCP-Prophylaxe geprüft werden. Die Vorgehensweise ist allerdings, von HIV-Patienten abgesehen, nicht standardisiert.

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Autorenadressen
Prof. Dr. med. Mathias W. Pletz
Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene
Universitätsklinikum Jena
Erlanger Allee 101
07740 Jena
Prof. Dr. med. Santiago Ewig
Thoraxzentrum Ruhrgebiet
Kliniken für Pneumologie und Infektiologie
Ev. Krankenhaus Herne und
Augusta-Kranken-Anstalt Bochum
Bergstr. 26
44791 Bochum
Prof. Dr. med. Christoph Lange
Klinische Infektiologie
Forschungszentrum Borstel
Parkallee 35
23845 Borstel
Prof. Dr. med. Tobias Welte
Klinik für Pneumologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Prof. Dr. med. Gert Höffken
Medizinische Klinik I – Pneumologie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
an der TU Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Priv.-Doz. Dr. med. Bernhard Schaaf
Medizinische Klinik Nord
Klinikum Dortmund
Münsterstr. 240
44145 Dortmund

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