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9783437228391

Schlafbezogene Atmungsstörungen

H.F. Becker (DGP, DGSM), Hamburg

J.H. Peter† (DGP, DGSM), Marburg

Stand Mai 2010

Definition und Basisinformation
Die revidierte Internationale Klassifikation der Schlafstörungen unterscheidet drei Gruppen:
  • obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS)

  • zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS)

  • schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome.

Bei komplettem intermittierendem Verschluss der oberen Atemwege von mehr als 10 Sekunden Dauer wird von obstruktiver Schlafapnoe gesprochen, bei einer nur partiellen pharyngealen Obstruktion mit Behinderung des inspiratorischen Luftflusses und Desaturationen von mindestens 4% wird von Hypopnoen gesprochen. Phasen mit erhöhtem Widerstand der oberen Atemwege ohne Desaturationen aber mit konsekutiven Weckreaktionen werden als RERAs (“respiratory event related arousals”) bezeichnet. Die Anzahl von Apnoen, Hypopnoen und RERAs pro Schlafstunde wird als RDI (“respiratory disturbance index”) angegeben. Ab einem obstruktiven RDI von fünf und mehr mit Symptomen (s.u.) liegt ein OSAS vor bzw. bei einem RDI von ≥ 15 ohne Symptome eine obstruktive Schlafapnoe (OSA). Bei 2% der Frauen und 4% der Männer im Alter zwischen 30 und 60 Jahren besteht ein OSAS und bei 9% der Männer und 4% der Frauen liegen über 15 Apnoen und Hypopnoen pro Schlafstunde ohne Symptome vor.
Bei den zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen kommt es zur Reduktion oder zum vorübergehenden kompletten Sistieren des Atemantriebs im Schlaf. Das zentrale Schlafapnoesyndrom (ZSAS) mit der Cheyne-Stokes-Atmung (CSA) als Sonderform sowie die zentralen alveolären Hypoventilationssyndrome sind die Formen der zentralen SBAS. Die CSA wird bei 30–50% der Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz nachgewiesen. Liegen mehr als 20 bis 30 zentrale Atmungsstörungen vor, so scheint dies die Prognose der Patienten mit Herzinsuffizienz deutlich zu verschlechtern.
Sekundäre Hypoventilationssyndrome sind häufig und treten bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, ausgeprägter Adipositas sowie bei neuromuskulären Erkrankungen oder Thoraxdeformitäten auf. Die sekundären Hypoventilationssyndrome sind gekennzeichnet durch Hyperkapnie und Hypoxämie, zunächst während des REM-Schlafs und im Erkrankungsverlauf einer respiratorischen Globalinsuffizienz auch am Tage. Die seltene primäre alveoläre Hypoventilation tritt in früher Kindheit auf und führt ohne Beatmungstherapie früh zum Tod.
Symptomatik und klinisches Bild
Beim OSAS ergibt sich der Diagnoseverdacht anhand von drei Kardinalsymptomen: vermehrte Tagesschläfrigkeit, lautes und unregelmäßiges Schnarchen sowie fremdanamnestisch berichtete Apnoen. Uncharakteristische Symptome wie Konzentrations- und Leistungsdefizite, Gedächtnisstörungen oder Reizbarkeit können infolge des qualitativ unzureichenden Nachtschlafs auftreten. Zu Beginn der Erkrankung können Ein- und Durchschlafstörungen im Vordergrund stehen. Die Abschätzung des Schweregrades ergibt sich aus der klinischen Symptomatik, vor allem der Tagesschläfrigkeit. Als schwer muss eine Hypersomnie eingestuft werden, wenn sie regelhaft und außerhalb monotoner Situationen zum Einschlafen führt.
Prädisponierend für die obstruktive Schlafapnoe sind männliches Geschlecht, mittleres Alter, Übergewicht, gedrungener Körperbau, kurzes Kinn und kurze Schädelbasis sowie Obstruktion der extrathorakalen Atemwege, z.B. durch behinderte Nasenatmung bei Polypen oder großen Tonsillen. Abendlicher Alkoholgenuss, Nikotinkonsum und die Einnahme von Sedativa aggravieren die SBAS. Bei Patienten mit arterieller Hypertonie, mit koronarer Herzkrankheit, mit Herzinsuffizienz und mit Diabetes mellitus, liegt eine OSA in bis zu 30% und bei zusätzlich bestehendem Übergewicht in bis zu 50% vor.
Die OSA ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung der arteriellen Hypertonie, der koronaren Herzerkrankung, des Apoplex und der Herzinsuffizienz (14). Repetitive AV-Blockierungen oder Sinusarreste, die bei bis zu 17% der Patienten mit schwerem OSAS nachgewiesen werden sowie zyklische Schwankungen der Herzfrequenz während des Schlafs sind Hinweise auf eine obstruktive Schlafapnoe. Bei ca. 20% der Patienten wird eine pulmonale Hypertonie unter Belastung und in mehr als einem Sechstel der Fälle auch eine pulmonale Hypertonie in Ruhe nachgewiesen. Bei gleichzeitig vorliegender chronisch obstruktiver Lungenerkrankung weisen Apnoe-Patienten häufig eine Polyglobulie auf.
Auch bei der zentralen Schlafapnoe steht häufig eine vermehrte Tagesschläfrigkeit im Vordergrund. Ein- und Durchschlafstörungen werden ebenfalls oft berichtet. Im Gegensatz dazu klagen Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz meist nicht über eine Tagesschläfrigkeit, möglicherweise weil sie tagsüber kurze Schlafphasen einlegen. Ausgeprägtes Schnarchen ist bei allen Formen der zentralen Schlafapnoe nicht charakteristisch, schließt diese aber nicht aus.
Symptome bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen sind uncharakteristisch. Nächtliches Erwachen mit Luftnot, eine Belastungsdyspnoe und eine allgemeine Leistungsminderung stehen im Vordergrund. Auch eine vermehrte Tagesschläfrigkeit kann vorliegen. Unterschenkelödeme als Zeichen der Rechtsherzbelastung und eine Zyanose als Hinweis für eine Hypoxämie sind oft nachweisbar. Die häufig berichteten morgendlichen Kopfschmerzen werden der Hyperkapnie zugeschrieben.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
OSAS
Bei hypersomnischen Patienten kann eine Diagnosesicherung oder der Ausschluss einer Diagnose nur im Schlaflabor mittels Polysomnographie (PSG) erfolgen. Vor der Einweisung dorthin müssen jedoch gemäß dem Algorithmus der Leitlinie S2 "Nicht erholsamer Schlaf" der DGSM (L1) als mögliche Ursachen anamnestisch ausgeschlossen werden:
  • mangelnde Schlafhygiene

  • Einnahme von Schläfrigkeit bzw. Müdigkeit erzeugenden Substanzen

  • „symptomatische“ Schlafstörung bei psychischen und/oder organischen Erkrankungen.

Zudem schreibt der Gesetzgeber die Durchführung einer polygraphischen Messung während des Schlafs vor. Bei therapiebedürftigem OSAS bzw. bei unklarer Hypersomnie erfolgt dann die weitere Diagnostik und Therapie im Schlaflabor.
Ergibt sich bei Patienten ohne vermehrte Tagesschläfrigkeit der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer OSA (z.B. Übergewicht, Retrognathie, fremdanamnestische Angaben von Schnarchen und/oder Atemstillstände) oder liegen Begleiterkrankungen vor, die häufig mit einer OSA assoziiert sind (z.B. arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, transitorische ischämische Attacke oder vorwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen), so ist zur weiteren Abklärung zunächst eine ambulante Polygraphie vorgeschrieben. Patienten mit mittelschwerer oder schwererer OSA werden zur Behandlung ins Schlaflabor überwiesen. Asymptomatische Patienten mit milder OSA in der Polygraphie können zunächst ambulant betreut werden (s.u.).
Für die Polysomnographie existieren international anerkannte und den Kriterien der evidenzbasierten Medizin genügende Standards. Die Domäne der Untersuchungen im Schlaflabor mittels Polysomnographie und ggf. MSLT oder Vigilanztests sind Störungen, die mit Hypersomnie einhergehen.
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zum OSAS bei Hypersomnie sind die folgenden schlafmedizinischen Erkrankungen:
  • das PLMD (periodische Bewegungen der Gliedmaßen)

  • die Narkolepsie

  • die posttraumatische Hypersomnie

  • die idiopathische Hypersomnie

  • das Schlafmangelsyndrom

  • die Schichtarbeit.

Die psychophysiologische Insomnie und das Syndrom der unruhigen Beine (Restless-legs-Syndrom), die ebenfalls Hypersomnie verursachen können, werden hinreichend sicher klinisch diagnostiziert und erfordern üblicherweise keine Polysomnographie.
Zentrale Schlafapnoe
Zur Diagnostik der zentralen Schlafapnoe bzw. der Cheyne-Stokes-Atmung ist die respiratorische Polygraphie eine einfach durchzuführende Untersuchungsmethode, um die Verdachtsdiagnose zu erhärten. Bei therapiebedürftiger ZSA erfolgt die weitere Diagnostik und Therapie im Schlaflabor.
Hypoventilationssyndrome
Bei Verdacht auf Hypoventilationssyndrom zeigt die Blutgasmessung am Tag häufig bereits eine respiratorische Globalinsuffizienz an; die Diagnose ist gesichert, wenn andere Ursachen für eine globale respiratorische Insuffizienz nicht vorliegen. In der Frühphase treten die Hypoventilationen jedoch ausschließlich im REM-Schlaf auf. Durch die simultane Messung des transkutanen CO2 und einer respiratorischen Polygraphie können die Hypoventilationen gesichert werden. Gegebenenfalls müssen diese Messungen während einer Polysomnographie erfolgen, um sicherzustellen, dass der Patient REM-Schlaf erreicht hat.
Therapie
OSAS
Die Therapie erfolgt individuell in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung, der anhand der Symptome, der polysomnographischen Messbefunde und des Risikos durch Folgeerkrankungen sowie von Beruf und Alter ermittelt wird:
  • Verhaltensänderung: Gewichtsreduktion, Alkoholkarenz, Vermeidung von Sedativa und Hypnotika sowie Schlafhygiene und ggf. Schlafpositionstraining.

  • Die Behandlung mit nasalem "continuous positive airway pressure" (nCPAP) ist bei Versagen der Verhaltensmaßnahmen und bei mittel- und schwergradigem OSAS die Behandlung der Wahl.

Der von einem Gebläse erzeugte und über ein Ventil geregelte positive Druck in den Atemwegen schient pneumatisch die oberen Atemwege und verhindert deren Kollaps. Im Schlaflabor wird unter kontinuierlicher Überwachung der individuelle Behandlungsdruck ermittelt, der in allen Schlafstadien und in Rückenlage die Obstruktion der oberen Atemwege komplett verhindert. Die Behandlung wird dann mit dem ermittelten Druck möglichst jede Nacht häuslich fortgesetzt. Die Behandlung der Atmungsstörung restituiert die physiologische Schlafstruktur; bereits nach zwei bis drei Behandlungsnächten ist die vermehrte Tagesschläfrigkeiten gebessert oder komplett beseitigt, ein Effekt der bei kontinuierlicher effektiver Therapie auch langfristig erhalten bleibt (Empfehlungsgrad A; 5, 8). Die arterielle Hypertonie im Schlaf und am Tag wird deutlich reduziert (Empfehlungsgrad A; 1, 13), Herzrhythmusstörungen und pulmonalarterielle Blutdruckanstiege nehmen ab. Die Unfallhäufigkeit wird reduziert (Empfehlungsgrad B; 6, 7, 16). Die ohne Therapie erhöhte Mortalität bei Patienten mit OSA kann unter nCPAP auf die Altersnorm zurückgeführt werden (Empfehlungsgrad B; 10, 11).
Als akute Nebenwirkungen in der ersten Therapienacht wurden langfristige Hypoventilationen und eine akute Herzinsuffizienz beschrieben, auf die besonders zu achten sind. Weiterhin kann Dyspnoe infolge Verlegung der Atemwege bei weicher Epiglottis auftreten. Diese zwar seltenen aber bedrohlichen Nebenwirkungen machen eine Überwachung des Patienten im Schlaflabor während der ersten Behandlungsnacht unter permanenter Registrierung von Atmung und EKG erforderlich.
Häufigste Nebenwirkung bei bis zu 25% der Patienten ist eine meist durch Mundleckagen induzierte Rhinitis mit Schleimhautaustrocknung. Lokaltherapeutika zur Schonung der Schleimhaut oder ein in das Schlauchsystem integrierter beheizter Atemgasanfeuchter behandeln diese Nebenwirkung wirksam. Druckstellen durch die Nasenmaske sind durch Maskenanpassung durch geschultes Personal vermeidbar. Die heutigen Geräte sind gut geräuschgedämmt, so dass Störungen durch das Gerätegeräusch kaum mehr auftreten. Wird der applizierte Druck vom Patienten nicht toleriert, so stehen nCPAP-Geräte mit automatischer Druckanpassung oder mit exspiratorischer Druckabsenkung zur Verfügung.
Wird die nasale Ventilation mit positivem Druck nicht toleriert, so kann in leichteren Fällen eine Kieferprotrusionsschiene versucht werden. Im Mittel wird der AHI um ca. 50% reduziert (9). Bei bis zu 50% der Patienten treten lokale Nebenwirkungen (Zahn- und Kieferschmerzen, Speichelfluss, Zahnlockerungen, Kiefergelenkschädigung und Druckstellen) auf. Über die langfristige Akzeptanz der Protrusionsschienen liegen keine Daten vor.
Die kieferchirurgische Vorverlagerung des Unterkiefers kann erfolgreich durchgeführt werden, sofern eine Fernröntgenaufnahme des Schädels eine pharyngeale Enge am Tag und bestimmte anatomische Charakteristika nachweist. Lehnt der Patient nCPAP ab, so stellt diese Operation eine Behandlungsalternative dar. Infektionen und Nervenschädigungen können als Nebenwirkung auftreten. Fünf Jahre nach der Operation zeigte sich in einer nach o.g. Kriterien selektierten Patientengruppe ein nahezu konstant gutes Therapieresultat (4).
Es werden zahlreiche weichteilchirurgische Operationen bzw. Eingriffe der oberen Atemwege angeboten. Entsprechend dem kürzlich veröffentlichten Cochrane-Review kommt man anhand der vorliegenden Literatur zu dem Schluss, dass„… der weitverbreitete Einsatz operativer Verfahren zur Therapie unselektierter Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen nicht befürwortet werden kann“ (15).
Sicher nicht erfolgreich und daher bei der Behandlung der OSA obsolet ist die Laser assistierte Uvulo-Palato-Plastik (LAUP) und die Radiofrequenztherapie des weichen Gaumens und des Zungengrundes. Die invasivere konventionell-chirurgische Uvulo-Palato-Pharyngo-Plastik (UPPP) führt bei ca. 20% der Patienten zu einer weitgehenden Reduktion der Atmungsstörungen (AHI < 5/Stunde), ein Effekt, der unter CPAP regelhaft eintritt. Bei weiteren ca. 30% der Patienten ist im Verlauf von 3 bis 5 Jahren eine Reduktion der Atmungsstörungen um mehr als 50% zu erwarten. Bei einer schweren OSA ist dies sicher nicht ausreichend. Der Effekt einer Halbierung des AHI auch bei einer milden OSA auf die kardiovaskulären Folgen ist unklar. Selbst unter optimistischen Annahmen erzielt die UPPP bei 50% der Patienten keinen hinreichenden Therapieeffekt. Eine präoperative Selektion der Patienten, die von der UPPP profitieren, existiert ebenfalls nicht. Die UPPP wird daher nicht als primäre Therapie bei OSA empfohlen. Patienten, die andere Behandlungen nicht wünschen oder nicht tolerieren und sich für eine UPPP entscheiden, sollten über das ca. 50%ige Risiko der nicht ausreichenden Effektivität aufgeklärt werden und auch darüber, dass nCPAP postoperativ erschwert oder evtl. nicht mehr durchführbar sein kann. Die sog. Multilevel-Chirurgie wird derzeit vielfach propagiert, jedoch fehlen auch hier derzeit durch prospektive klinische Studien gesicherte Daten zum Nachweis des Erfolges.
Hypoventilationssyndrome
Symptomatische Patienten mit einem Hypoventilationssyndrom gleich welcher Genese werden mit assistierter oder kontrollierter nicht-invasiver Maskenbeatmung im Schlaf therapiert. Die druck- oder volumengesteuerte Beatmung wird in einem spezialisierten Zentrum mit dem Ziel eingeleitet, sämtliche nächtlichen Hypoventilationsphasen zu verhindern und das PaCO2 am Tage abzusenken oder gar zu normalisieren. Verschiedene Mechanismen führen zur deutlichen Besserung bis hin zur kompletten Beseitigung der respiratorischen Globalinsuffizienz auch am Tage. Bei langsam progredienten neuromuskulären Erkrankungen und Kyphoskoliose kann unter der dauerhaft durchgeführten nächtlichen nicht-invasiven Ventilation auch langfristig eine Stabilisierung des Zustands erzielt werden. Bei der massiven Verbesserung der Lebensqualität und der ausgespochenen Verbesserung der Lebenserwartung im Vergleich zu historischen Kontrollgruppen erscheinen kontrollierte Studien hinsichtlich der Mortalität in diesem Kollektiv ethisch nicht mehr vertretbar. Bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder rascher fortschreitenden Muskelerkrankungen sind die langfristigen Effekte weniger beeindruckend. Wird die Therapie akzeptiert, so lässt sich auch bei diesen Krankheiten die respiratorische Globalinsuffizienz bessern oder beseitigen und die Symptomatik vermindern. Wenngleich bei Teilkollektiven wirksam, konnte eine Senkung der Mortalität unter nicht-invasiver Beatmung bei unselektierten COPD Patienten bisher noch nicht nachgewiesen werden.
ZSA und Cheyne-Stokes-Atmung (CSA)
Liegt als häufigste Ursache der CSA eine Herzinsuffizienz vor, so sollen zunächst alle medikamentösen Möglichkeiten der Herzinsuffizienzbehandlung ausgeschöpft werden. Liegt dann immer noch eine CSA vor, stehen vier Therapieoptionen zur Verfügung:
  • O2-Therapie im Schlaf

  • nasale CPAP-Therapie oder

  • nasale Bi-level-Ventilation im assistiert/kontrollierten oder kontrollierten Modus oder

  • die adaptive Servoventilation.

Einschränkend muss zu allen Therapieverfahren bei CSA gesagt werden, dass bislang keine Senkung der Mortalität oder anerkannter kardiovaskulärer Risikofaktoren in kontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Auch hinsichtlich der prognostischen Bedeutung der CSA und somit der Indikation zur Therapie bei den häufig seitens der CSA asymptomatischen Patienten ist die Datenlage uneinheitlich. Eine kritische Wertung aller vorliegenden Studien lässt zusammenfassend den Schluss zu, dass Patienten mit ausgeprägter CSA mit mehr als ca. 30 Atmungsstörungen pro Schlafstunde vermutlich eine gesteigerte Mortalität aufweisen und die zentrale Atmungsstörung dann auch bei Patienten ohne Tagesschläfrigkeit behandelt werden sollte (2).
O2 kann wegen der einfachen Handhabung initial versucht werden und senkt bei ca. 30% der Patienten den AHI um 80% oder mehr. Bei Unwirksamkeit von O2 erfolgt eine nCPAP-Therapie mit Drücken von 8–10 cmH2O was ebenfalls schon in einer Therapienacht bei ca. 30% der Patienten zur weitgehenden Beseitigung der CSA führt. Die CPAP-Therapie ist nicht sinnvoll bei unselektierten Herzinsuffizienzpatienten mit CSA ohne Nachweis einer deutlichen Reduktion der Atmungsstörungen (3). Ist CPAP akut nicht wirksam, so erfolgt die nasale Bi-level-Ventilation im assistiert/kontrollierten oder kontrollierten Modus bzw. die adaptive Servoventilation, die schon in der ersten Behandlungsnacht die stärkste Reduktion der Atmungsstörungen von allen genannten Behandlungsformen bewirkt (17) und für die als einzige der genannten Therapien in einer kontrollierten Studie die Verbesserung der Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit CSA und Herzinsuffizienz nachgewiesen wurde (13).
Auch bei ZSA gilt die für CSA dargestellte Stufentherapie. Die Indikation zur Therapie ergibt sich bei der ZSA meist aufgrund der Symptome.
Nachsorge
Da die nicht-invasiven Beatmungsverfahren eine Dauerbehandlung darstellen, erscheint eine regelmäßige Betreuung der Patienten mit Objektivierung des Therapieerfolgs und Behandlung eventueller Nebenwirkungen (Rhinitis, Maskendruckstellen) obligat.
Die Verlaufskontrolle erfolgt mittels:
  • Klinik (standardisierte Anamnese, klinischer Befund)

  • Überprüfung der Effektivität der Therapie mittels ambulanter Polygraphie bzw. bei ambulant nicht behebbaren Problemen mittels Polysomnographie innerhalb der ersten 3 Monate nach Therapiebeginn. Bei suffizienter Therapie sind Kontrolluntersuchungen mittels ambulanter Polygraphie und klinischer Beurteilung in jährlichen Abständen wünschenswert.

  • Bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen werden zusätzlich die Blutgase, die Lungenfunktion und ggf. die Muskelfunktion überprüft.

Leitlinien

L1.

FischerJMayerGPeterJHNicht-erholsamer Schlaf. Leitlinie „S2“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)Somnologie5Suppl. 32001

Literatur

1.

BeckerHFJerrentrupAPlochTEffect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apneaCirculation1072003 68 73

2.

BeckerHFBigger numbers needed!Eur Respir J232004 659 660

3.

BradleyTDLoganAGKimoffRJContinuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failureN Engl J Med3532005 2025 2033

4.

ConradtRHochbanWBrandenburgULong term follow-up after surgical treatment of obstructive sleep apnoea by maxillomandibular advancementEur Respir J101997 123 128

5.

EnglemanHMMartinSEDearyIJEffect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnoea/hypopnoea syndromeLancet3431994 572 575

6.

FindleyLSmithCHooperJTreatment with nasal CPAP decreases automobile accidents in patients with sleep apneaAm J Respir Crit Care Med1612000 857 859

7.

GeorgeCFReduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAPThorax562001 508 512

8.

JenkinsonCDaviesRJMullinsRComparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trialLancet3531999 2100 2105

9.

LimJLassersonTJFleethamJOral appliances for obstructive sleep apnoeaCochrane Database of Systematic Reviews2004

10.

MarinJMCarrizoSJVicenteELong-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational studyLancet3652005 1046 1053

11.

MartiSSampolGMunozXMortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatmentEur Respir J202002 1511 1518

12.

PepperellJCRamdassingh-DowSCrosthwaiteNAmbulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trialLancet3592002 204 210

13.

PepperellJCMaskellNAJonesDRA randomized controlled trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failureAm J Respir Crit Care Med1682003 1109 1114

14.

ShaharEWhitneyCWRedlineSSleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health StudyAm J Respir Crit Care Med1632001 19 25

15.

SundaramSBridgmanSALimJSurgery for obstructive sleep apnoeaThe Cochrane Database of Systematic Reviews2005

16.

Teran-SantosJJimenez-GomezACordero-GuevaraJThe association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-SantanderN Engl J Med3401999 847 851

17.

TeschlerHDohringJWangYMAdaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failureAm J Respir Crit Care Med1642001 614 619

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