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BM01-9783437228780.10001-8

10.1016/BM01-9783437228780.10001-8

M01-9783437228780

Weiterführende Diagnostik

Tab. M.1-1
Diagnostik Bemerkung
CT Verlaufsbeurteilung Blutungs- und Infarktgröße, Raumforderung, sekundäre Einblutungen, Ödem, Mikroangiopathie, Blutungsquellen etc.
MRT Sensitiver auch zum frühen Nachweis oder Ausschluss anderer Ursachen, Gefäßdarstellung, Perfusion, hintere Schädelgrube, Infarktnachweis bei klinischer TIA etc.
Digitale Subraktionsangiographie (DSA) Diagnostisch nur selten bei Frage nach Blutungsursache (Fistel, Aneurysma, AVM), therapeutisch für extrakranielle Stents und zur akuten interventionellen Therapie
Ultraschalldiagnostik (EC- und TC-Doppler und Duplex) der hirnversorgenden Gefäße inkl. Bubble Test Jeder IS-Patient! Nicht-invasiv auch für häufigere Kontrollen, keine Strahlenbelastung, Bedside durchführbar, Diagnosestandard zur Triage von extrakraniellen Stenosen der ACI, Dissektion, Stenosegraduiereung, Nachweis Links-rechts-Shunt
Kardiologische Diagnostik (Emboliequelle, Ischämiezeichen, Herzinsuffizienz etc.) EKG, Langzeit-EKG, Monitoring mit Rhythmusvisite auf Stroke Unit, TTE, TEE, ABI (Knöchel-Arm-Index), Blutdruck-Monitoring akut auf Stroke Unit, Lanzeit-Blutdruckmessung subakut, PFO-Nachweis
Schluckdiagnostik (50% aller IS-Patienten haben Dysphagie) Screening-Test, Videofluoroskopie (VFS; eher selten), fiberendoskopischer Schlucktest (fiberendoscopic evaluation of swallowin, FEES), Entscheidung nasogastrale Sonde (NGS) vs. perkutane Enterogastrostomie (PEG). Tracheotomie?
Labor Basisparameter inkl. Lipidprofil, Blutzucker-Tagesprofil und oGTT, zzgl. Rheuma-Labor, Gerinnungsparameter (Faktor-V-Leiden, Prothrombinmutante), Fabry, CADASIL, Infektionen, Mitochondriopathien, ggf. auch Liquor (Vaskulitis)
Biopsien Z.B. Riesenzellarteriitis, zerebrale Vaskulitis, CADASIL (Haut), Mitochondriopathie (Muskel)

Schlaganfall

Peter D. Schellinger (DGN, Minden)

Einleitung

Der SchlaganfallSchlaganfall gehört je nach Statistik neben Myokardinfarkten und Tumoren zu den drei häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrieländern und ist die häufigste zu bleibender Behinderung führende Krankheit weltweit. Die Optimierung von prähospitalen, intrahospitalen und nachgeschalteten Versorgungsstrukturen über die zurückliegenden 25 Jahre – begleitet von einigen (wenigen) spezifischen Behandlungsmöglichkeiten – hat einen erheblichen Einfluss auf Mortalität und Morbidität des Schlaganfalls. Wesentliche Eckpfeiler der Versorgungsstrukturen sind hierbei die flächendeckende Implementierung von Stroke Units, begleitet von neurologischen Intensivstationen, sowie die überwiegende Versorgung von Schlaganfallpatienten durch Neurologen in enger, interdisziplinärer Kooperation mit Kardiologen, Angiologen, Gefäßchirurgen, Neuroradiologen und Neurochirurgen. Nach den erfolgreichen Studien seit 2015 zum Nutzen einer interventionellen neuroradiologischen Therapie mit endovaskulärer Thrombektomie (EVT) unter Verwendung sog. Stent-Retriever, mit oder ohne Kontaktaspiration, ergibt sich mit der Etablierung sog. neurovaskulärer Netzwerke und koordinierender Zentren ein wesentlicher weiterer Aspekt in der Versorgungsstruktur für akute Schlaganfälle mit proximalen Gefäßverschlüssen (7, 9, 16). Hierbei haben sich drei Modelle etabliert, je nach geographischen Gegebenheiten: „Mothership“, „drip-and-drive“ und „drip-and-ship“. Das erste kombiniert mit dem letzten Modell hat hierbei die weiteste Verbreitung. Die Organisation der Patientenverbringung unter engen Zeitkautelen ist dabei die wesentliche Herausforderung.
Das vorliegende Kapitel berücksichtigt die derzeitige evidenzbasierte Medizin beim Schlaganfall und lehnt sich in weiten Bereichen inhaltlich an die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), der Europäischen Schlaganfallorganisation (ESO) sowie der AWMF und der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) an (http://www.dsg-info.de/leitlinien.html; http://www.dgn.org/leitlinien.html; http://www.awmf.org/leitlinien.html; http://www.escardio.org/guidelines; https://eso-stroke.org/eso-guideline-directory/).
Auch wenn intrakranielle Blutungen nach ICD-Kodierung zu den Schlaganfällen gehören, beschränken wir uns hier im Wesentlichen auf die zerebralen Ischämien (IS) und intrazerebralen Blutungen (ICB) unter Ausklammerung der epiduralen, subduralen und subarachnoidalen Blutungen.

Zerebrale Ischämien (IS)

Allgemeines, Epidemiologie und Risikofaktoren

DieIschämie(n)zerebrale TIA (transitorische ischämische AttackeAttacke, transitorisch ischämische (TIA)TIA (transitorisch ischämische Attacke)) wird definiert als flüchtige fokale neurologische Symptomatik ohne strukturellen Infarktnachweis (CT/MRT) und mit einer vollständigen Rückbildung innerhalb von 24 Stunden.
Der Begriff PRIND (prolongiertes ischämisches neurologisches DefizitDefizit, prolongiertes ischämisches neurologisches (PRIND)PRIND (prolongiertes ischämisches neurologisches Defizit) ist obsolet.
Der ischämische Schlaganfall (IS) wirdSchlaganfallischämischer definiert als zerebraler Durchblutungsmangel mit einer Dauer neurologischer Symptome > 24 Stunden und/oder mit einem Nachweis einer zur Klinik passenden frischen strukturellen Läsion unabhängig von der Symptomdauer.
Im angloamerikanischen wird hier von einem AICS (acute ischemic cerebral syndromeacute ischemic cerebral syndrome (AICS)AICS (acute ischemic cerebral syndrome)) gesprochen.
Der wesentliche Hintergrund dieser semantischen Präzisierung ist, dass TIA ein gleich hohes Rezidivrisiko haben wie leichte oder schwere IS (46). Der bagatellisierende Charakter, der mit einer „TIA“ assoziiert wird, ist demnach kontraproduktiv. Eine TIA ist also ebenso ein ischämischer Schlaganfall und damit ein Notfall wie der vollendete Schlaganfall, bei dem sich die klinischen Symptome nicht zurückgebildet haben. Abgesehen davon ist diese Differenzierung in den ersten Stunden ohne Nutzen. Bei bis zu 80% der TIA-Patienten (abhängig von Symptomart und -dauer) zeigen MRT-Bilder im Verlauf einen frischen Defekt, über alle TIA(-Verdachtsdiagnosen) beträgt die Zahl je nach Studie zwischen 10 und 30%. Durch eine frühe Differenzialdiagnostik und effektive Sekundärprävention lassen sich bis zu 80% der frühen Rezidive nach TIA oder leichtem Schlaganfall verhindern (46).
Das für die Akuttherapie relevante pathophysiologische Korrelat ist das Penumbra-Konzept, Penumbra-Konzept, Schlaganfall/zerebrale Ischämiebei dem sich über die Zeit direkt nach Symptombeginn ein wachsender Infarktkern in das gesamte minderperfundierte Hirnareal ausdehnt. In diesem penumbralen Zeitfenster besteht also die Möglichkeit zur spezifischen Schlaganfalltherapie, gegenwärtig nur durch Thrombolytika und neuerdings durch die EVT evidenzbasiert möglich (s.u.).
Der Schweregrad des Schlaganfalls wird mit einer strukturierten neurologischen Untersuchung gemessen (National Institutes of Health Stroke Scale = NIHSS). Der NIHSS-Score rangiert von 0 (keine Symptome) bis 42 (komatös) Punkten (32). Das funktionelle Outcome wird üblicherweise mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS) gemessen, 0  (keine Symptome) bis 6 (Tod), wobei übliche Kategorisierungen 0–1 (gutes Endergebnis) oder 0–2 (unabhängig im täglichen Leben) sind. In klinischen Phase-III-Endpunktstudien wird zunehmend die dichotomisierte Analyse zugunsten einer ordinalen Analyse über alle Behinderungsgrade verlassen, da auch die Verbesserung von einer mittelgradigen Behinderung (z.B. mRS 4) zu einer leichten Behinderung mit erhaltener Gehfähigkeit (mRS 3) relevant ist, genau wie umgekehrt die Verschlechterung von einer mittelgradigen Behinderung zu vollständiger Pflegebedürftigkeit (mRS 5). Die Einteilung nach der Symptomatik wurde aufgrund der hohen Variabilität verlassen, die Lokalisation wird häufig nach dem (angloamerikanischen) Gefäßterritorium benannt: (ACA, MCA, PCA, VBA = anterior, middle und posterior cerebral sowie vertebrobasilar artery). Eine nach wie vor gängige Einteilung nach der Ätiologie ist die TOAST-Klassifikation (1 = large artery, 2 = cardioembolic, 3 = small artery/microangiopathic, 4 = other, 5 = cryptogenic; 33).
Inzidenz und Prävalenz des Schlaganfalls waren in den letzten Jahren relativ konstant, da sich die Altersentwicklung und die verbesserte Prävention gegenwärtig noch die Waage zu halten scheinen. Für die Zukunft ist jedoch von einer erheblichen altersbedingten Zunahme aller zerebrovaskulären Erkrankungen auszugehen. In Deutschland machen ICB 15% aller Schlaganfälle aus, die Inzidenz liegt zwischen 200 und 250/100.000, die Prävalenz ist 3- bis 4-mal höher; die Inzidenz von TIA liegt bei etwa 50/100.000. Die Gesamtmortalität liegt im 1. Jahr bei etwa 25%, wobei die 1-Jahres-Mortalität der ICB bis zu 60%, die von Ischämien zwischen 15 und 20% beträgt. Trendweise nimmt das Mortalitätsrisiko aber eher ab. Das Rezidivrisiko beträgt pro Jahr etwa 20%, 5–10% davon in den ersten 7 Tagen und 15% in den ersten 12 Wochen (46, 47).
Die Risikofaktoren für den Schlaganfall stimmen weitgehend mit denen für kardiovaskuläre Erkrankungen überein (› Beitrag D6). Hypertonie und Alter haben einen besonders hohen Stellenwert. Zusätzliche Risikofaktoren für Schlaganfälle sind kardiologische Erkrankungen mit erhöhtem Embolierisiko; hierzu gehören insbesondere Vorhofflimmern, Endokarditis, Klappenfehler und Klappenersatz, eingeschränkte Ventrikelfunktion oder ausgedehnte Wandbewegungsstörungen, Kardiomyopathien, aortale Plaques und in seltenen Fällen das offene Foramen ovale (PFO) mit oder ohne hypermobilem Vorhofseptum (ASA). Letzteres ist nach neueren Daten kein eigenständiger Risikofaktor. Nicht beeinflussbare Faktoren neben Alter sind Geschlecht (männlich) und Genetik (Familienanamnese).

Diagnostik

Präklinisches Management
Jeder Schlaganfall ist ein Notfall. Hierbei muss trotz vereinzelter Bestrebungen, einen notfallmedizinischen „Generalisten“ auf Facharztniveau zu etablieren, klar festgehalten werden, dass die Versorgung neurologischer Notfälle, im Speziellen von Schlaganfällen, in die Hände von Notfallneurologen gehört. Patienten mit akutem Schlaganfall, sei es ein ischämischer Insult oder eine intrakranielle Blutung, müssen so rasch und kompetent versorgt werden wie möglich, d.h. in eine Klinik mit einer (zertifizierten) Stroke Unit verbracht werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I aller relevanten Leitlinien [L1, L2, 25; https://www.dgn.org/leitlinien/3198-030-140-rekanalisierende-therapie-ergaenzung-akuttherapie-schlaganfall]).
Das Zertifikat „garantiert“ dabei das strukturelle Vorhandensein von Mindestvoraussetzungen für die Versorgung akuter Schlaganfallpatienten (fachneurologisches ärztliches und therapeutisches Personal, Bildgebung, Therapieoptionen, Ko-Therapeuten, Monitoring, interdisziplinäre Versorgung mit den kritischen Ko-Disziplinen Gefäßchirurgie, Kardiologie, Neuroradiologie und Neurochirurgie etc.). Die hochsignifikante Reduktion von Mortalität und Morbidität durch die Therapie von IS-Patienten auf Stroke Units ist national und im europäischen und internationalen Ausland ohne jeden Zweifel bewiesen (10).
Die Verdachtsschwelle sollte niedrig sein. Deswegen werden hochspezifische, aber nicht besonders sensitive Screening-Tests wie der Face-Arm-Speech Test (abgewandelt von der Cincinnati Prehospital Stroke Scale) verwendet (31, 40). Der Notfallcharakter (auch der TIA) ist durch Unklarheit des Verlaufs (TIA vs. IS), der Schlaganfallart (IS vs. ICB), des Rezidivrisikos und der Komplikationen (z.B. intrakranieller Druckanstieg, Aspiration) bedingt. Ein effektives Zeitmanagement ist nur durch direkte Verständigung des Rettungsdiensts zu gewährleisten, Selbstverbringung oder hausärztlicher Kontakt sind obsolete Versorgungskonzepte mit hohem Zeit- und Reibungsverlust. Abhängig vom Schweregrad ist die Hinzuziehung eines Notarztes notwendig, genau wie bei allen Patienten mit Bewusstseinsstörungen und instabilen Vitalparametern. Die Regeln zur Stabilisierung vital bedrohter Patienten gleichen denen bei andereren Krankheiten. Hauptprobleme können bei Schlaganfallpatienten erhöhter intrakranieller Druck (v.a. bei ICB), Bewusstseinsstörung, Aspiration und selten auch Frühanfälle oder neurokardiogene Rhythmusstörungen sein. Bei IS-Patienten sind die Vitalparameter i.d.R. jedoch stabil. Die präklinische Versorgung besteht darüber hinaus nur in der Anlage von 1–2 großlumigen venösen Zugängen mit Kristalloid-Infusion (keine Expander, HAES, Glukose), der Sauerstoffinsufflation, der Blutzuckerbestimmung (keine Aktionen bei 70–400 mg/dl) und der vorsichtigen Blutdruckstabilisierung ab Werten systolisch > 220 mmHg (i.v. Titration mit Urapidil), ggf. auch aus kardialer Indikation (Herzinsuffizienz; L1, L2; https://www.dgn.org/leitlinien/3198-030-140-rekanalisierende-therapie-ergaenzung-akuttherapie-schlaganfall). Präklinisch im RTW verabreichte Nitroglyzerinpflaster haben in einer aktuellen Studie zu erhöhten Raten schlechter Endergebnisse v.a. in der Subgruppe der Patienten mit ICB geführt und sollten deshalb – wenn möglich – vermieden werden, außer bei parallel bestehenden pektanginösen Beschwerden.
Absolut kontraindiziert ist die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) oder Antikoagulanzien, weil diese Maßnahmen keinen therapeutischen und einen bestenfalls minimalen präventiven Nutzen haben, das Blutungsrisiko erhöhen, was jeden theoretischen Nutzen zunichte macht, bei ICB das Mortalitätsrisiko verdoppeln und eine ggf. mögliche Thrombolyse sich danach verbietet (L1, L2; https://www.dgn.org/leitlinien/3198-030-140-rekanalisierende-therapie-ergaenzung-akuttherapie-schlaganfall).
Merke: Die präklinische Gabe von Gerinnungshemmern bei akuten Schlaganfallpatienten ist ein grober Behandlungsfehler, der einem Arzt schlichtweg nicht unterlaufen darf.
Stationäre Diagnostik
Neben der Fortführung der präklinischen Notfallmaßnahmen beschränkt sich die Erstbehandlung im Krankenhaus auf die notfallmäßige Erstsichtung und Triage hinsichtlich einer möglichen intravenösen Thrombolysetherapie und ggf. auch EVT. Dazu gehören die neurologische Untersuchung (NIHSS), die Optimierung der Vitalparameter – falls nötig –, die Abnahme von Laborwerten, ggf. auch mit Bedside-Tests („Point of care“ [POC]) für Blutzucker und INR. Danach folgen eine kraniale Bildgebung und – falls indiziert – die Akuttherapie. Für die Thrombolyse liegen die Benchmarks bei 15 Minuten bis zur Untersuchung, 30 Minuten bis zum Bild und 60 Minuten bis zur Lyse. Dabei handelt es sich um eine Minimalanforderung – heutzutage ist eine Halbierung dieser Zeiten die Regel (s.u. bei Thrombolyse). Von der Ankunft bis zur Erstsichtung, Stabilisierung der Vitalparameter, Legen der Zugänge, Blutentnahme für Laborparameter, EKG, Anmeldung der Diagnostik etc. bis zur kranialen Bildgebung sollten nicht mehr als 15–20 Minuten verstreichen. Es handelt sich bei der Bildgebung um die wichtigste Untersuchung des akuten IS-Patienten (L1, L2, 25; https://www.dgn.org/leitlinien/3409-030-117-diagnostik-akuter-zerebrovaskulaerer-erkrankungen-2017).
Der bildgebende diagnostische Standard ist die native kraniale CT-Untersuchung. Diese hat eine nahezu 100-prozentige Sensitivität für die ICB als wichtigste Differenzialdiagnose zum IS. Der Nachweis eines IS gelingt in den ersten Stunden in der Mehrheit der Fälle nicht. Somit gilt ein unauffälliges CT bei klinischem Schlaganfallsyndrom als „umgekehrter“ Beweis für das Vorliegen eines IS (L1, L2, 25; https://www.dgn.org/leitlinien/3409-030-117-diagnostik-akuter-zerebrovaskulaerer-erkrankungen-2017).
Diagnostische Alternativen, v.a. wenn eine EVT erwogen wird, sind erweiterte CT- (CT-Angiographie, -Perfusion) oder moderne MRT-Protokolle (Schlaganfall-MRT mit Diffusions- und Perfusionssequenzen). Für eine ausführliche Übersicht zur bildgebenden Diagnostik verweisen wir auf einschlägige Literatur (51, 52, 53, 54, 55). Sinn und Zweck solcher modernen Bildgebungsprotokolle ist der Nachweis von Gefäßverschlüssen (CTA, MRA) für z.B. interventionelle Eingriffe oder von penumbralen Konstellationen zur Therapie in erweitertem oder unbekanntem Zeitfenster. Hier handelt es sich bezogen auf das Zeitfenster und die angewendeten Perfusionstechniken mit standardisierter Nachbearbeitung um inzwischen in Studien etablierte Protokolle. Hierbei wurden v.a. Patienten mit unklarem Zeitfenster oder Schlaganfall beim Aufwachen („Wake-up StrokeWake-up Stroke“) untersucht, aber auch Patienten im etabliert späteren Zeitfenster von bis zu 24 Stunden in randomisierten kontrollierten Studien behandelt (1, 39, 62). In überregionalen Schlaganfallzentren wird diese Bildgebung für Therapiestudien oder individuelle „Off-Label“-Therapieansätze eingesetzt. Die ausführliche Diskussion überschreitet den Rahmen dieses Beitrags. Bei mit modernen Bildgebungsverfahren ausgewählten Patienten ist aber die i.v. Lyse bei „Wake-up Strokes“ und die späte Thrombektomie bis 24 Stunden nach Symptombeginn angezeigt. Bei Patienten, die aufgrund von Schweregrad, Zeitfenster oder Gesamtkonstellation Kandidaten für eine intravenöse Thrombolyse sind, ist die standardmäßige Durchführung einer CTA sinnvoll, um keine Zeit für eine eventuelle EVT bei Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses zu verlieren. Die neuen Stroke-Unit-Zertifizierungskriterien sehen hier einen Mindestanteil von 20% CTA oder MRA bezogen auf alle Schlaganfallpatienten vor. Mehrere auch größere Arbeiten haben gezeigt, dass in neurovaskulären Notfällen das sehr geringe Risiko von Kontrastmittelnebenwirkungen (Niere, Schilddrüse) vertretbar erscheint gegenüber der potenziellen therapeutischen Relevanz des Nachweises z.B. eines Aneurysmas, eines proximalen Media- oder Karotis- oder gar eines Basilarisverschlusses. Für die MRA gilt das natürlich auch, diese ist demnach fester Bestandteil moderner Schlaganfall-MRT-Protokolle.
Weiterführende Diagnostik
Die weiterführende Diagnostik dient der therapeutischen und ätiopathogenetischen Einordnung des IS, dem Erkennen, der Verlaufsbeurteilung und der Therapie von Komplikationen, der Prognoseeinschätzung sowie der Einleitung gezielter sekundärpräventiver Maßnahmen (› Tab. M.1-1). Auf eine ausführliche Schilderung kann hier verzichtet werden.

Therapie

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Die medizinische Behandlung des Patienten mit akutem Schlaganfall setzt sich zusammen aus Monitoring und Behandlung vitaler Funktionen einschließlich intensivmedizinischer Behandlung schwerster Schlaganfälle, spezifischen Therapien (intravenöse Thrombolyse, interventionelle Therapie, dekompressive Kraniotomie, Hypothermie), frühe Sekundärprophylaxe sowie Prävention und Therapie von Komplikationen.
Die Basistherapie entspricht allgemein üblichen Standards: Überwachung des neurologischen Status und der kardiorespiratorischen Vitalfunktionen (Oxygenierung, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Aspiration, Pneumonie etc.) über mindestens 24, besser 72 Stunden, des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, des Blutdrucks, des Blutzuckers und der Temperatur (stringentes Fieberprotokoll, frühe Antibiose) sowie die Behandlung eines eventuell erhöhten intrakraniellen Drucks.
Eine adäquate Oxygenierung ist Grundvoraussetzung (z.B. nasal 2–4 l O2/min), die Indikation zur endotrachealen Intubation und Beatmung sollte großzügig gestellt werden. Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, so lange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (systolisch > 220 mmHg, diastolisch > 110 mmHg). Vor einer Thrombolyse werden Blutdruckwerte < 180/110 mmHg gefordert. Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter Flüssigkeiten und/oder Katecholamine behandelt werden. Kardiale Arrhythmien und Endstreckenveränderungen im EKG sind nach Schlaganfällen keine Seltenheit. Auch können nach einem Schlaganfall die Herzenzyme einschließlich des Troponins gering erhöht sein, ohne dass ein umschriebener Myokardinfarkt oder koronarangiographisch ein Gefäßverschluss nachweisbar ist. Dennoch sollten Wachsamkeit herrschen und eine interdisziplinäre Behandlung mit Unterstützung kardiologischer Kollegen auf der Stroke Unit erfolgen (25).
Sowohl beim Diabetiker als auch beim Nicht-Diabetiker verschlechtern hohe Blutzuckerwerte in der Akutphase die Prognose. Eine intensivierte Insulintherapie ist nach gegenwärtigen Studiendaten in nahezu allen Indikationsbereichen obsolet (30), bedingt durch Sicherheitsprobleme mit schweren Hypoglykämien bei gleichzeitig fehlender Reduktion von Mortalität und Morbidität (chirurgisch, internistisch, pädiatrisch, neurologisch). Dennoch sollten Entgleisungen nach oben oder unten vermieden werden.
Schluckstörungen sind häufig (bis zu 50% aller IS-Patienten). Eine Übersicht zu Diagnostik und Therapie findet sich bei (45). Die Screening-Rate auf einer Stroke Unit sollte 90% nicht unterschreiten, die Indikation zur fiberendoskopischen Schluckuntersuchung (FEES) ist großzügig zu stellen. Lagerung und Mobilisation durch Pflege und Physiotherapie sowie logopädische und Ergotherapie sind wesentliche Bestandteile der frühen Behandlung auf einer Stroke Unit.
Spezifische Schlaganfalltherapie
Intravenöse Thrombolyse
Die intravenöse Thrombolyse mit rt-PA (IVT) ist außer der EVT, der frühen sekundärprophylaktischen ASS-Gabe innerhalb von 48 Stunden und der dekompressiven Hemikraniektomie bei malignen Mediainfarkten die einzige zweifelsfrei gesicherte Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls (L1, L2, 57; https://www.dgn.org/leitlinien/3198-030-140-rekanalisierende-therapie-ergaenzung-akuttherapie-schlaganfall). Studien zum Stellenwert von Tenecteplase werden momentan durchgeführt, konklusive Ergebnisse, die einen Wechsel rechtfertigen können, liegen aber noch nicht vor.
Die Rationale der IVT ist die Rekanalisation eines großen oder kleinen Gefäßverschlusses mit der Folge der Reperfusion und Reduktion der Infarktgröße, die sich letztendlich in eine klinische Besserung übersetzt. Die IVT mit rt-PA („recombinant tissue plasminogen activator“) ist seit einer Änderung des EU-Labels 2018 in Deutschland für Patienten ab 16 Jahren ohne Altersbeschränkung nach oben im 4,5-Stunden-Zeitfenster zugelassen. CT-basierte Lysestrategien waren bisher in randomisierten klinischen Studien sicher und effektiv (18, 48, 61, 67). Auch in der täglichen Routine sind Sicherheit und Nutzen der IVT etabliert (64, 65). Zugelassen ist die Therapie mit rt-PA 0,9 mg/kg KG, 10% als i.v. Bolus und 90% als kontinuierliche Infusion über 1 Stunde für das Zeitfenster von 0–4,5 Stunden nach Symptombeginn, Alter ab 16 Jahre, Schweregrad NIHSS Score ≤ 25 nach bildgebendem Ausschluss einer ICB. In der Zulassung finden sich zahlreiche Einschränkungen, die z.T. aber jeder Datengrundlage entbehren. Hier verweisen wir auf die Produktbeschreibung. Bis zur Änderung des Labels wurden in Deutschland etwa 20–30% aller Lysetherapien „off label“ durchgeführt, hauptsächlich wegen einer Altersüberschreitung. Dies war nach entsprechender Dokumentation und Aufklärung auch begründbar, ist aktuell aber kein Thema mehr. Die häufigsten sonstigen Abweichungen betreffen Zeitfenster, das Vorliegen eines früheren Schlaganfalls, Diabetes mellitus und den Schlaganfallschweregrad (nach unten wie nach oben; 37, 38). Bei vorangegangener Antikoagulanzientherapie hat sich die Übernahme der US-Leitlinie etabliert, die eine Lyse ab einem INR < 1,7 empfiehlt bei insuffizienter oraler AntikoagulationAntikoagulation, oraleSchlaganfall (25). Etabliert hat sich ebenfalls die Blutdruckgrenze von 180 mmHg systolisch, ideale Blutdruckwerte scheinen im Bereich von 140–160 mmHg systolisch zu liegen. Bei Nicht-Vitamin-K-oralen-Antikoagulanzien (NOAK) sind sowohl für den direkten Thrombinantagonisten Dabigatran als auch für die drei zugelassenen Anti-Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban mittlererweile Antidote verfügbar (Idarucizumab [Praxbind®] und Andexanet Alpha [Andexxa®]). Für I.v.-Lyse-Kandidaten unter NOAK-Therapie gibt es mittlererweile eine große deutsche Fallsammlung, die Sicherheit und Effektivität einer IVT bei mit Idarucizumab antagonisierten Patienten nahelegt. Dies gilt noch nicht für Anti-Xa-Antagonisten.
Die number needed to treat (NTT) für ein gutes klinisches Outcome bei unselektionierten Lysepatienten liegt je nach Zeitabstand zwischen 3 (erste 90 Minuten) bis 14 (dritte 90 Minuten; 19). Eine vereinfachte, aber pragmatische Sichtweise für die Aufklärung von Patienten und Angehörigen ist die folgende: Die NNT für eine (wie auch immer geartete) klinische Verbesserung auf der mRS ist 3, die NNH (number needed to harm) beträgt 30. Somit ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei 10:1. Gegenwärtig liegen die Lyseraten in Schlaganfallzentren bei 10–30% aller Schlaganfallpatienten, auch abhängig von regional unterschiedlichen Einweisungszeiten.
Endovaskuläre Therapie
Die Datenlage zur interventionellen Therapie (intraarterielle Thrombolyse, IATThrombolyse, intraarterielle (IAT), Schlaganfall/zerebrale Ischämien) des akuten IS war bis Ende 2014 kontrovers. Auch große Studien konnten weder Sicherheit noch Effektivität im Vergleich zur Standard-IVT belegen (5, 12, 14). Erst der Einsatz neuerer Devices, sog. Stent-RetrieverStent-Retriever, und neuer Aspirationstechniken hat hier einen Durchbruch bewirkt. Nach den negativen Ergebnissen der o.g. Studien wurde in zahlreichen Ländern die Kostenerstattung für EVT durch die Krankenkassen reduziert oder beendet. Endlich konnten dann Patienten in inzwischen mehr als 10 randomisierte Studien eingeschlossen werden (4, 8, 21, 28, 50 [Auswahl]). Die Metaanalysen sprechen eine klare Sprache (23, 43, 49). Je nach Studie, Design, Patientenauswahl und Zeitfenster beträgt die number to treat einer EVT zusätzlich zu einer intravenösen Lyse für ein exzellentes Outcome gegenüber einer IVT alleine zwischen 2,5 und 7. Somit ist die endovaskuläre Reperfusion mit Stent-Retrievern ein neuer Therapiestandard. Die Versorgungsstrukturen für die EVT werden momentan etabliert, eine flächendeckende Versorgung ist allerdings noch nicht rund um die Uhr allerorts möglich. Offene Fragen und Probleme betreffen u.a. die Sedierung (Intubationsnarkose vs. leichte Sedierung), Case Load pro Zentrum und Interventionalist und die Zahl trainierter Neuro-Interventionalisten. Vorsichtigen Schätzungen zufolge sind 5–10% aller Schlaganfälle und 20–40% aller I.v.-Lyse-Patienten Kandidaten für eine EVT. Neu ist hierbei das inzwischen etablierte späte Zeitfenster bis zu 24 Stunden bei zusätzlicher Bildgebungsselektion mit Perfusionstechniken (CT-, MR-Perfusion).
Bei der Therapie des akuten BasilarisverschlussesBasilarisverschluss ist in Anbetracht des sehr schlechten Outcomes ohne erfolgreiche Rekanalisation die Indikation zur IAT großzügig zu stellen, wobei in keinem Fall auf eine rasche IVT verzichtet werden sollte. Auch für die IAT mit oder ohne Thrombektomie kristallisiert sich heraus, dass ein möglicher Nutzen eng an ein frühes Therapiezeitfenster gekoppelt ist, möglicherweise das 4–5-Stunden-Zeitfenster, längstens jedoch 6 Stunden nach Symptombeginn. Gegenwärtige Therapiekonzepte beinhalten alle das sog. Bridging-Konzept, bei dem initial i.v. lysiert wird gefolgt von einer Intervention (5). Insgesamt bleiben mechanische Rekanalisationen spezialisierten Schlaganfallzentren vorbehalten. In keinem Fall sollte einem Patienten die i.v. Lyse vorenthalten werden, auch wenn eine Intervention geplant ist. Die Verlegung mit einer laufenden i.v. Lyse in ein anderes Zentrum zur Intervention ist unter dem Begriff „Bridging-Konzept“ oder „drip and ship“ versus „mothership“ bekannt geworden.
Frühe Sekundärprävention
Der (minimale) Nutzen einer frühen Sekundärprophylaxe konnte nur für die Gabe von ASS (100–300 mg/d) etabliert werden (Empfehlungsgrad A). Eine ASS-Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach einem Schlaganfall führt zu einer leichten Reduktion der Letalität und der Rezidivrate von Schlaganfällen, wie in der Metaanalyse von zwei großen randomisierten Studien gezeigt werden konnte (25). ASS soll nicht gegeben werden, wenn eine Thrombolysetherapie in Betracht kommt, sowie in den ersten 24 Stunden nach einer Lysetherapie (25). Es gibt Daten zur kurzfristigen doppelten Plättchenhemmung mit ASS/Dipyridamol oder ASS/Clopidogrel (2–12 Wochen), die bei nicht erhöhtem Blutungsrisiko eine Reduktion früher Rezidive zeigen. Dieser Therapieansatz war Gegenstand aktueller Studien im 24-Stunden-Zeitfenster (CHANCE-Studie, POINT-Studie; 27, 66). In einem chinesischen Klientel konnte ein positiver Nutzen belegt werden, die Übertragbarkeit auf westliche Industrienationen war aber fragwürdig. POINT zeigte positive Ergebnisse, aber auch mehr Blutungen unter der Kombination (was ursprünglich zum Studienstopp führte). Es bleiben zahlreiche Fragen offen, z.B. ob eine von den Studien abweichende kürzere Therapiedauer von 10–20 Tagen gewählt werden soll (mehr Nutzen, weniger Blutungen), ob auf einen (nicht zugelassenen) Bolus von 600 mg Clopidogrel an Tag 1 verzichtet werden soll oder ob der Bolus zumindest auf 300 mg reduziert werden soll, und wie die Tatsache bewertet werden soll, dass Clopidogrel laut Label in den ersten 7 Tagen nach einem Schlaganfall nicht gegeben werden soll. Im Fazit kann bei Hochrisiko-TIAs und leichten Schlaganfällen ohne Thrombolysetherapie die doppelte Plättchenhemmung unter o.g. Aspekten individuell vorgenommen werden, die Leitlinie der DGN hat die doppelte Plättchenhemmung – nicht ohne Widerspruch – übernommen. Der Behandlungszeitraum sollte dabei deutlich kürzer sein als in den Studien (30 bzw. 90 Tage).
Weder für andere TFH (Prasugrel, Ticagrelor) noch für die i.v. Applikation von unfraktioniertem Heparin (UFH) noch für die Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) konnte bisher ein genereller positiver Effekt in der frühen Sekundärprävention nachgewiesen werden. Dies gilt für alle pathogenetischen Ursachen des IS inklusive eines bestehenden Vorhofflimmerns. Obwohl es bei Heparinen Hinweise auf ein besseres Behandlungsergebnis in Bezug auf eine Reduktion von Schlaganfallrezidiven gab, wurden die positiven Effekte durch eine erhöhte Rate an hämorrhagischen Komplikationen ausgeglichen. Kardiologische Indikationen (z.B. Ventrikelthrombus) sind hiervon ausgenommen.
Höhergradige symptomatische Karotisstenosen sollen frühzeitig – möglichst innerhalb von 2–3 Wochen – nach dem Ereignis operiert (CEA) oder stentgeschützt angioplastiert (CAS) werden, weil damit eine hohe Rezidivreduktion erreicht wird (s. Abschnitt Karotischirurgie; L1, L2, L3; https://www.dgn.org/leitlinien/3024-ll-23-ll-sekundaerprophylaxe-ischaemischer-schlaganfall-und-transitorische-ischaemische-attacke). Es ergeben sich jedoch ebenfalls Hinweise darauf, dass die ultrafrühe Desobliteration mit einer erhöhten perioperativen Morbidität einhergehen kann.
Die Vorsorge und die Behandlung von frühen Komplikationen betrifft im Wesentlichen die Prävention von Aspirationspneumonien, Dekubitalulzera und Infektionen. Die venöse Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen ist nicht indiziert, eine Prävention mit niedrig dosierten NMH ist bei Immobilisation angezeigt. Positive Ergebnisse wurden in einer Studie mit pneumatischen Kompressionsstrümpfen erzielt, aber nie bestätigt. Epileptische Frühanfälle sind von Spätanfällen zu unterscheiden und müssen bei einmaligen Ereignissen nicht zwingend dauerhaft antiepileptisch behandelt werden.
Raumfordernde (maligne) Infarkte
Große IS können durch ein zunehmendes Infarktödem und/oder sekundäre Einblutungen zu erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) mit dem Risiko einer Herniation führen, typischerweise innerhalb von 2–4 Tagen nach Symptombeginn. Maligne Mediainfarkte haben unbehandelt eine hohe Mortalität von etwa 70%. Die dekompressive Kraniotomie (DCS, Hemikraniektomie) wurde in drei randomisierten Studien untersucht. Dabei wurde bei Patienten bis 60 Jahre zweifelsfrei belegt, dass die frühe (< 48 Stunden) DCS eine hochsignifikante Reduktion von Mortalität und schwerer Behinderung bewirkt unabhängig von der Infarktseite (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I; 63). Die DCS für Patienten > 60 Jahre ist effektiv in der Reduktion der Mortalität allerdings zu Lasten einer höheren Zahl schwer behinderter Patienten (mRS 5; 29). Raumfordernde Kleinhirninfarkte ohne wesentliche Beteiligung des Hirnstamms sollten nach Expertenmeinung operativ versorgt werden (okzipitale Dekompression), die Datenlage ist schwach und basiert auf einer multizentrischen, nicht randomisierten Studie (26). Die Anlage intraparenchymatöser Sonden oder externer Ventrikeldrainagen zur kontinuierlichen ICP-Messung ist nicht evidenzbasiert, erscheint aber aus intensivmedizinischen Überlegungen heraus sinnvoll. Einer EVD ist – falls möglich – der Vorzug zu geben.
Der therapeutische Nutzen einer milden Hypothermie (33–35 °C) ist aus älteren Studien ableitbar (Evidenzstärke III), konnte aber bisher in keiner randomisierten kontrollierten Studie belegt werden. Demgegenüber ist die Hypothermie über mehrere Tage extrem aufwendig, teuer und mit zahlreichen Komplikationen, u.a. Gerinnungsstörungen und schwere Pneumonien, behaftet. Der absolute Nutzen in den alten Studien war deutlich geringer als bei der DCS (58). Neuere Studien zum Nutzen der Hypothermie in Kombination mit einer DCS konnten keinen zusätzlichen Effekt zeigen. Dieses Verfahren sollte institutionellen Protokollen und weiteren Studien vorbehalten bleiben. Die Tatsache, dass die Zahl maligner Mediainfarkte seit Einführung der Thrombektomie massiv abgenommen hat, macht es unwahrscheinlich, dass die Hypothermie einen dauerhaften Platz in der akuten Schlaganfallversorgung erhalten wird. Keinen Stellenwert haben konservative Ansätze, außer um die Zeit bis zu einer DCS zu überbrücken (Hyperventilation, Osmotherapie, Barbiturate, Trispuffer). Die normo- oder hyperbare Oxygenierung ist ebenfalls ein experimentelles Verfahren.
Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls
Das größte Rezidivrisiko besteht in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall. Aus diesem Grund ist die stringente und ausführliche Differenzialdiagnostik zur Klärung des Risikoprofils und zur Identifikation spezifischer Ursachen (z.B. hochgradige symptomatische Karotisstenose, Vorhofflimmern) bei allen TIA- und IS-Patienten indiziert, wenn möglich auf einer spezialisierten Stroke Unit. Weiterhin ist auf das Vorliegen bzw. die Entwicklung einer Post-Stroke-Depression zu achten. Kontollierte Studien zur frühen antidepressiven Therapie stehen noch aus, wobei weitgehende Einigkeit darüber besteht, dass eine symptomatische Depression behandelt werden sollte. Der mögliche positive Effekt bestimmter Antidepressiva auf die motorische Rehabilitation wird gegenwärtig in RCTs evaluiert.
Es wurden mehrere prognostische Modelle entwickelt, um das Schlaganfallrezidivrisiko bei verschiedenen Krankheitsentitäten abzuschätzen. Die gängigsten sind der Essener Risikoscore, der ABCD2-Score, der CHADS-Score und der CHADS2- bzw. der weiterentwickelte CHA2DS2VASc-Score bei Vorhofflimmern (L5).
Primärprävention
Hinsichtlich der Primärprävention gelten im Wesentlichen dieselben Regeln wie bei der Sekundärprävention, nur dass der therapeutische Nutzen aufgrund des niedrigeren Risikos bei noch nicht erlittenem IS geringer ist. Für die grundsätzliche Behandlung von Gefäßrisikofaktoren wie Diabetes mellitus, HypercholesterinämieHypercholesterinämieSchlaganfall, arterieller HypertonieHypertoniearterielleSchlaganfall etc. sei auf die Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften verwiesen. Es ergeben sich hier keine wesentlichen Unterschiede zur Sekundärprävention. Patienten mit arterieller Hypertonie sollen mit Diät (DASH-Diät, kochsalzarme Kost), Ausdauersport und/oder Antihypertensiva behandelt werden (Empfehlungsgrad A). Die Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für Schlaganfälle, sodass ihre Behandlung neben der des Vorhofflimmerns den höchsten Stellenwert in der Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls besitzt. Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung und einem LDL > 100 mg/dl sollen mit einem Statin behandelt werden (Empfehlungsgrad A). Es existiert keine RCT zur Therapie der Hypercholesterinämie in der Primärprävention des IS. Es ergeben sich aber deutliche Hinweise darauf, dass beim Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung die Schlaganfallrate nach Verabreichung von Statinen reduziert werden kann. Es existieren allerdings nicht eindeutig belegte Hinweise darauf, dass ein neu auftretender IS unter Statin-Therapie kleiner bzw milder ausfällt. Ein Diabetes mellitus muss konsequent mit Diät, regelmäßiger Bewegung und Antidiabetika eingestellt werden (Empfehlungsgrad B). Obwohl der Diabetes mellitus ein relevanter und unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfälle ist, konnte bislang in keiner Primärpräventionsstudie ein signifikant reduziertes Risiko für Schlaganfälle belegt werden.
Das VorhofflimmernVorhofflimmernSchlaganfall (VHF) ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall. Zahlreiche randomisierte Studien haben gezeigt, dass eine orale Antikoagulation das Schlaganfallrisiko deutlich reduziert (L5). Die INR-Werte sollen zwischen 2,0 und 3,0 liegen, eine gute Einstellung entspricht einer „time in therapeutic range“ (TTR) > 70%. Das Risiko zerebraler Embolien ist unabhängig davon, ob permanentes, persistierendes oder paroxysmales VHF vorliegt, in etwa gleich hoch. Für die Indikation zur Antikoagulation verweisen wir auf die gängigen ESC-Leitlinien. Der frühe Einsatz der zugelassenen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK; Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) wird empfohlen, da bei gleicher oder höherer Effektivität im Vergleich zu VKA für alle NOAK ein niedrigeres Risiko von Blutungen, insbesondere ICB, bei einzelnen Fällen leicht erhöhter gastrointestinaler Blutungsraten besteht. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass keine regelmäßigen Laborkontrollen notwendig sind (L5). ASS oder andere TFH sind bei der Prävention von Embolien bei VHF obsolet. Eine Reserveempfehlung besteht noch für Clopidogrel plus ASS (ACTIVE A). Hier sollte allerdings Zurückhaltung herrschen aufgrund eines geringen Nutzens bei nahezu identischem Blutungsrisiko wie unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Der kardiologisch interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine derzeit nicht ausreichend validierte Reservetherapie für Patienten, die nach ausführlicher Aufklärung keine oralen Antikoagulanzien (OAK) einnehmen wollen. Patienten mit absoluten Kontraindikationen für OAK wurden in den Studien nicht untersucht. Hier ist ein Verschluss des Vorhofohrs nicht zugelassen, kann aber als individueller Heilversuch erwogen werden.
Ohne Nachweis einer kardiovaskulären Erkrankung werden Thrombozytenfunktionshemmer i.d.R. nicht bei der Primärprävention ischämischer Schlaganfälle eingesetzt.
Epidemiologische Studien zeigen, dass durch eine gesunde Lebensführung (wenig Alkohol, Nikotinabstinenz, Sport, gesunde Ernährung) ein erhöhtes Schlaganfallrisiko reduziert werden kann. Die Supplementierung von Vitaminen (C, E, A, B-Gruppe oder Folsäure) hat keinen oder einen schädlichen Effekt bei der Prophylaxe zerebrovaskulärer Erkrankungen (Mangelzustände ausgenommen). Der primärpräventive Verschluss eines PFO ist nicht indiziert. Die Operation einer asymptomatischen Karotisstenose mit einem Stenosegrad > 60% ist gerechtfertigt, wenn vermehrt vaskuläre Risikofaktoren vorliegen und die kombinierte Mortalität und Morbidität des Eingriffs bei dem infrage kommenden Operateur innerhalb von 30 Tagen > 3% liegt. Ob ein Stenting bei asymptomatischer Karotisstenose sinnvoll ist, wird gegenwärtig im Vergleich zu bester konservativer Therapie und Karotis-TEA in Studien untersucht. Die Inzidenz neuer IS bei asymptomatischen Karotisstenosen unter optimaler und zeitgemäßer medikamentöser Therapie sinkt und liegt aktuell bei < 0,5% pro Jahr. Die Indikationsstellung sollte daher zurückhaltend erfolgen. Paradoxerweise werden derzeit etwa zwei Drittel der Karotisrekonstruktionen (CEA, PTA) bei asymptomatischen Patienten durchgeführt. Das erscheint nicht nachvollziehbar. In der Praxis haben sich eine sonographische Verlaufsbeobachtung und eine optimale Risikofaktorenbehandlung bewährt. So kann man dann auch diskutieren, ob eine progrediente Stenose unter bester konservativer Therapie im Verlauf doch behandelt wird, selbst wenn sie asymptomatisch ist.
Sekundärprävention
Das Ziel einer Sekundärprävention ist die Vermeidung einer erneuten zerebralen Ischämie (TIA oder Schlaganfall) nach einem ersten solchen Ereignis. Dabei handelt es sich auch gleichzeitig um die Prävention einer koronaren Herzkrankheit oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.
Es kommen drei ThrombozytenfunktionshemmerThrombozytenaggregations-/-funktionshemmerSchlaganfallprävention (TFH) zum Einsatz: ASS 100 mg, Clopidogrel 75 mg, 2 × täglich ASS 25 mg/ER-Dipyridamol 200 mg. Letzteres ist nicht mehr zu verordnen. Die kombinierte Plättchenhemmung mit ASS/Clopidogrel ist dauerhaft nicht angezeigt, da sie ohne einen präventiven Nutzen, aber mit signifikant höheren Blutungskomplikationen assoziiert ist. Zur kurzfristigen doppelten Thrombozytenfunktionshemmung s.o. unter „Frühe Sekundärprävention“. Der Nutzen von Clopidogrel bzw. ASS 25 mg/ER-Dipyridamol 200 mg 2 × täglich gegenüber ASS alleine ist ohne Zweifel belegt, der Einsatz bei mehreren Risikofaktoren, also einem erhöhten Rezidivrisiko, gerechtfertigt. Zwischen beiden Optionen konnte in einer großen Studie kein Unterschied hinsichtlich Sicherheit oder Effektivität gezeigt werden (17). Der primäre Einsatz von Clopidogrel wird bei ASS-Unverträglichkeit und bei Vorliegen einer symptomatischen pAVK empfohlen. Auch wenn das nicht in RCTs untersucht wurde, wird eine lebenslange Einnahme der TFH empfohlen.
Vorhofflimmern: Orale AntikoagulanzienVorhofflimmernSchlaganfall (VKA) sind in der Sekundärprophylaxe nach Infarkten bei Vorhofflimmern hoch wirksam mit einer NNT von 12, um einen Schlaganfall pro Jahr zu verhindern. Bei Patienten mit kardialer Emboliequelle, insbesondere mit Vorhofflimmern, wird eine orale Antikoagulation mit INR-Werten von 2,0–3,0 empfohlen (Empfehlungsgrad A). Nach TIA und leichtem ischämischem Insult und Vorhofflimmern kann die orale Antikoagulation innerhalb von 3–5 Tagen begonnen werden (Empfehlungsgrad C). Bei ausgedehnteren Infarkten soll wegen der Gefahr einer sekundären Einblutung etwas abgewartet werden, bei Nicht-Vorliegen randomisierter Daten empfehlen Experten hier einen Zeitraum von 2–8 Wochen. Eine Thromboseprophylaxe mit NMH ist (vorsichtig) möglich, TFH sind nicht von Nutzen. Es kann natürlich Grenzbereiche geben, in denen internistische oder kardiologische absolute Indikationen für den Einsatz von Heparinen und/oder TFH vorliegen. Hier sollte im interdisziplinären Konsil entschieden werden. Eine Selbstmessung der INR-Werte scheint hinsichtlich der TTR von Vorteil zu sein.
Direkte orale Antikoagulanzien (NOAK) sind auch in der Sekundärprävention (Subgruppenanalysen der großen Studien Aristotle, Rely, Rocket-AF, Averroes, ENGAGE TIMI 48) mindestens gleich effektiv oder effektiver bei deutlich niedrigeren Blutungsraten, insbesondere in Bezug auf eine ICB (L5). Aus neurovaskulärer Sicht ist damit der primäre Einsatz von NOAK in der Sekundärprävention zu empfehlen. Bei hoher TTR (< 70% INR im Zielbereich) ist zwar kein therapeutischer Vorteil mehr gegeben, die signifikant reduzierten Blutungsraten bestehen aber weiterhin.
Offenes Foramen ovale: Foramen ovale, persistierende (PFO)SchlaganfallNach der gegenwärtigen Studienlage kann der interventionelle PFO-Verschluss inzwischen zwar grundsätzlich empfohlen werden (auch in der Leitlinie der DGN; 11, 20, 24). Hierbei ist aber zu berücksichtigen, dass der protektive Effekt gering ist und ein nicht unerhebliches Risiko für Lungenembolien besteht (etwa in ähnlicher Höhe der verhinderten Schlaganfälle, die im Übrigen alle nicht behindernd oder TIA waren). Darüber hinaus entsteht bei bis zu 5% der Patienten ein behandlungsbedürftiges Vorhofflimmern. Bei Patienten < 60 Jahre mit einem zweifelsfrei kryptogenen Schlaganfall kann nach stringenter Aufklärung also ein PFO-Verschluss erwogen werden. Alternativ ist die Therapie mit TFH oder VKA vorzuziehen. NOAK erscheinen zwar grundsätzlich geeignet, sind aber nicht zugelassen. Bei einem Rezidiv unter TFH oder OAK und nach wie vor ungeklärter kryptogener Ätiologie des IS ohne Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren und/oder Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose ist der PFO-Verschluss als individueller Heilversuch gerechtfertigt.
Die Gabe von NOAK bei kryptogenem (von der Bildgebung her) embolischem Schlaganfall (ESUS = Embolic Stroke of Undetermined Source) war Gegenstand aktueller Studien (NAVIGATE ESUS, RESPECT ESUS; 22). In beiden Studien konnte kein Effekt oder nur ein langfristiger Trend beobachtet werden bei etwa gleichen Blutungsraten unter ASS wie unter Dabigatran und Rivaroxaban. Der weit verbreitet propagierte interventionelle Verschluss des Vorhofohrs (LAA = left atrial appendage) mit welchem Device auch immer konnte v.a. in der Sekundärprävention bisher keine Nicht-Unterlegenheit gegen VKA beweisen. Vergleichsstudien gegen NOAK fehlen. Mögliche Indikationen bestehen aus neurologischer Sicht bei Patienten mit chronischem Nierenversagen/Dialyse, erheblich erhöhtem intrakraniellem Blutungsrisiko oder dem klaren Bekenntnis, keine orale Antikoagulation welcher Art auch immer einnehmen zu wollen (56). Aktuelle Studien auch im Vergleich zu einer zeitgemäßen OAK laufen (z.B. CLOSURE AF).
Eine orale Antikoagulation nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall nicht kardialer Ätiologie ist nicht besser wirksam als die Gabe von ASS (Ausnahme: Patienten mit bestimmten Koagulopathien) und kann daher nicht generell empfohlen werden (Empfehlungsgrad A). Bei den wenigen Patienten, die eine Kontraindikation für die verschiedenen TFH aufweisen oder diese nicht vertragen, ist eine orale Antikoagulation in gleicher Weise wirksam, wenn eine atherothrombotische Erkrankung der hirnversorgenden Gefäße vorliegt (WARSS-Studie, WASID-Studie). Allerdings besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Auch bei intrakraniellen Stenosen ergibt sich kein Vorteil einer VKA-Therapie über TFH hinaus. Die intrakranielle Stent-Angioplastie und die extrakranielle-intrakranielle Bypass-Operation sind nicht indiziert, da die perioperative/periinterventionelle Morbidität signifikant höher ist als unter medikamentöser Therapie (EC-IC-Bypass-, COSS-, JET-, SAMPPRIS-Studie; 13, 20, 42).
Bei einer nachgewiesenen Dissektion der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien Arterien, hirnversorgendeextrakranielle, Dissektion, Schlaganfallsollte entweder eine Thrombozytenfunktionehemmung oder eine Antikoagulation für einen begrenzten Zeitraum erfolgen. Eine 2015 direkte vergleichende Phase-II-Studie (CADISS) zeigte keinen Unterschied zwischen ASS und VKA in der Prävention bei erhöhten Blutungsraten unter VKA (6). Die Ereignisraten waren niedrig, sodass eine konklusive Phase-III-Studie nicht realistisch erscheint. Bei nachgewiesenem Protein-C-, -S- oder Antithrombin-Mangel sowie homozygoter Faktor-V-(Leiden-)Mutation sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation bei jüngeren Patienten mit ansonsten kryptogener Schlaganfallursache erwogen werden (Empfehlungsgrad C). Bei nachgewiesenem Antiphospholipidsyndrom mit venöser und arterieller Verschlusskrankheit, Fehlgeburten in der Vorgeschichte und einer Livedo racemosa ist eine Antikoagulation zu empfehlen (Empfehlungsgrad B).
Hypertonie: DieHypertoniearterielleSchlaganfall konsequente Behandlung einer arteriellen Hypertonie – Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall – reduziert das Schlaganfallrisiko (Empfehlungsgrad A). Wahrscheinlich sind alle Antihypertensiva in der Sekundärprävention des Schlaganfalls wirksam (Empfehlungsgrad B). Bezüglich Einzelheiten zur Hochdrucktherapie sei auf die internistischen Kapitel verwiesen. Es liegen Studien mit Antihypertensiva vor, die isoliert ihren sekundärpräventiven Effekt auf den Schlaganfall untersuchten. Hier zeigten sich Effekte für den ACE-Hemmer Perindopril in Kombination mit Indapamid (PROGRESS), für Eprosartan (MOSES) und für Telmisartan (PROFESS) und auch Candesartan (ONTARGET). Der ACE-Hemmer Ramipril reduziert aufgrund der Studienlage bei Patienten nach Schlaganfall vaskuläre Endpunkte, aber nicht das eigentliche Schlaganfallrisiko (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention).
Hypercholesterinämie: Bei PatientenHypercholesterinämieSchlaganfall mit IS und koronarer Herzkrankheit sollten unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins Statine eingesetzt werden, Zielwerte sollten zwischen 70 und 100 mg/dl liegen (Empfehlungsgrad A). Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Statine in der Lage sind, bei vaskulären Patienten im weiteren Verlauf ein Schlaganfallrezidiv zu reduzieren. Auch scheinen rezidivierende IS unter Statin-Therapie leichter auszufallen (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention).
Eine in einzelnen Studien beobachtete Zunahme von ICB ließ sich in Metaanalysen nicht bestätigen. Die SPARCL-Studie verglich 80 mg Atorvastatin bzw. Plazebo täglich bzgl. der Anzahl der Schlaganfallrezidive bei TIA und Schlaganfallpatienten ohne koronare Herzkrankheit, deren LDL-Cholesterin-Werte zwischen 100 und 190 mg/dl lagen, und zeigte eine absolute Risikoreduktion von 2,2% für IS-Rezidive sowie 3,5% für alle kardiovaskulären Ereignisse. Ob dieser Effekt substanzspezifisch ist bleibt offen (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention). Wahrscheinlich ist aber die Senkung des LDL-Cholesterins wichtiger als der Einsatz eines bestimmten Statins (Empfehlungsgrad C). Der Einsatz neuerer Substanzen wie Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren wurde für ein primäres Schlaganfallklientel nicht untersucht, dennoch waren in den Subgruppen auch Schlaganfälle reduziert.
Karotisendarteriektomie (TEA) und stentgeschützte Angioplastie (CAS) symptomatischer extrakranieller ACI-Stenosen: BeiAngioplastie, stentgeschützte (CAS), KarotisstenoseKarotisendarteriektomie, Karotisstenose hochgradigen symptomatischen KarotisstenosenKarotisstenoseSchlaganfall (70–99%) sollte eine interventionelle Behandlung durchgeführt werden. Die Endarteriektomie ist derzeit noch Therapie der ersten Wahl (Empfehlungsgrad A). Die Nicht-Unterlegenheit einer stentgeschützten Angioplastie (CAS) konnte in den großen Studien (SPACE, EVA 3S, CREST, ICSS) nicht sicher belegt werden: Dabei unterschieden sich die Rezidivraten unter TEA und CAS v.a. bei jüngeren Patienten < 70 Jahren nicht, bei älteren Patienten gab es Unterschiede zuungunsten der CAS (45). Bei mittelgradigen (50–69%) symptomatischen Karotisstenosen ist der Nutzen der Operation geringer, die Indikation ist abhängig von patientenspezifischen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Risikofaktoren und Schwere der Symptome (Empfehlungsgrad A). Der wesentliche Erfolg einer Intervention – ob TEA oder CAS – hängt vom perioperativen/periinterventionellen Risiko ab, das < 6% liegen muss. Somit muss die Komplikationsrate des jeweiligen Operateurs oder Interventionalisten neben Patientenwünschen Eingang in die Entscheidung finden. Erhöhte Re-Stenoseraten nach CAS scheinen nach der derzeitigen Datenlage nicht mit erhöhten Rezidivraten von IS assoziiert zu sein. In allen Studien laufen nach 30 Tagen die Rezidivraten in den Kaplan-Meier-Kurven über bis zu 10 Jahre parallel (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention). Das Nebenwirkungsprofil unterscheidet sich bei den beiden Methoden (mehr Leistenhämatome und periinterventionelle IS bei CAS und mehr [serologische] Myokardinfarkte und Rekurrensparesen bei TEA). Eine Therapie mit TFH sollte bei beiden Modalitäten fortgesetzt werden. Eine CAS zieht für einen Zeitraum von 6–12 Wochen die doppelte Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel nach sich.
Indikationen für eine primäre CAS bestehen bei Patienten mit Rezidivstenosen nach Thrombendarteriektomie, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie oder hoch sitzenden und einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Lokalisationen (Empfehlungsgrad B–C; L1, L2, L3; letztere wird momentan überarbeitet).

Spontane intrazerebrale Blutungen (ICB)

Einleitung

Spontane intrazerebrale BlutungenBlutung(en)intrazerebrale (ICB) (ICB) sind in 10–15% der Fälle die Ursache eines akuten Schlaganfalls. Die Inzidenz beträgt etwa 15/100.000 Einwohner pro Jahr.
Die Prognose einer ausgedehnten ICB ist oft ungünstig, die Mortalität nach 6 Monaten beträgt 30–50%. Auch die langfristige Prognose ist ungünstig. Nur 20% der Patienten erreichen funktionelle Unabhängigkeit. Die Prognose ist erheblich schlechter bei OAK-assoziierten ICB.
Für spontane intrazerebrale Blutungen existieren derzeit keinerlei wissenschaftlich belegte konservative und/oder operative Behandlungskonzepte.
Intrazerebrale Blutungen entstehen in 80–85% auf dem Boden einer hypertoniebedingten Mikroangiopathie oder einer zerebralen Amyloidangiopathie. Andere seltenere Ursachen einer Blutung sind Gefäßfehlbildungen (AV-Malformation, Aneurysma, Kavernom, Durafistel), Gerinnungsstörungen (genetisch, erworben, medikamentös), Hirnvenen- und Sinusthrombose, hämorrhagische Infarkttransformation, Tumorblutungen, Vaskulitiden und Drogenabusus.

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Die arterielle HypertonieHypertoniearterielleBlutungen, intrazerebrale ist der häufigste und wichtigste Risikofaktor einer spontanen ICB. Er führt zu degenerativen Veränderungen der Wand kleiner penetrierender Hirnarterien mit Mikroaneurysmen, die schließlich zu einer Ruptur führen können. Hypertensive Blutungen finden sich typischerweise im Bereich der Basalganglien (Putamen, Thalamus oder Nucleus caudatus) sowie in der Brücke, dem Kleinhirn und der tiefen weißen Substanz.
Zweithäufigste Ursache einer spontanen ICB ist eine zerebrale Amyloidangiopathie. Sie ist in etwa 15% aller Fälle Ursache der Blutung und eng mit zunehmendem Lebensalter assoziiert. Ursächlich finden sich Beta-Amyloidablagerungen in den kleinen und mittleren Hirnarterien. Die Blutungen sind lobär lokalisiert und haben ein hohes Rezidivrisiko.
Bei einem Drittel der Patienten mit ICB kommt es in den ersten Stunden zu einem Hämatomwachstum, wodurch sich die Prognose verschlechtert. Zudem können durch inflammatorische Prozesse in der Hämatomumgebung sekundäre Gewebeschäden induziert werden.

Diagnostik

Typisch, aber nicht obligat für intrazerebrale Blutungen sind Kopfschmerzen, eine rasch einsetzende Vigilanzminderung sowie Erbrechen. Diese Symptome finden sich jedoch auch bei ischämischen Hirninfarkten. Deshalb ist allein anhand der klinischen Symptomatik eine Unterscheidung nicht möglich. Somit steht in jedem Fall die bildgebende Diagnostik im Vordergrund.
Die native kraniale CT ist die bildgebende Diagnostik der Wahl, MRT-suszeptibilitätsgewichtete Sequenzen haben die gleiche diagnostische Genauigkeit. Die Vorteile der CCT liegen in der allgemeinen Verfügbarkeit, der raschen Durchführbarkeit sowie der guten Überwachungsmöglichkeit von komatösen oder beatmeten Patienten.
Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist Mittel der Wahl zur Klärung seltener Blutungsursachen wie Gefäßmalformationen oder ggf. Hirnvenen- und Sinusthrombosen. Häufig wird bei entsprechendem Verdacht zuvor die nicht-invasive CT- oder MR-Angiographie durchgeführt.

Therapie

Präklinisches Management und Notfallversorgung von Patienten mit ICB unterscheiden sich nicht von der des akuten ischämischen Schlaganfalls (› Abschnitt M 1.1). Patienten mit einer spontanen intrazerebralen Blutung sollten, sofern möglich, auf einer neurologischen/neurochirurgischen Intensivstation oder einer Schlaganfallstation behandelt werden, da in spezialisierten Einheiten das Sterblichkeitsrisiko reduziert und das funktionelle Outcome verbessert werden können (Empfehlungsgrad A).
Bei rasch progredienter Vigilanzminderung ist eine rechtzeitige Intubation in jedem Fall zum Schutz der Atemwege und zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Ventilation und Oxygenierung erforderlich.
Daten aus den INTERACT- und ATACH-Studien zeigen, dass durch eine schnelle Blutdrucksenkung keine Nebenwirkungen wie sekundäre Ischämien resultieren und das ICB-Wachstum verringert werden kann. In INTERACT 2 wurde der primäre klinische Endpunkt mit einem p-Wert von 0,06 nicht erreicht, der sekundäre Endpunkt (ordinale Analyse der mRS) war mit p = 0,04 signifikant zugunsten der schnellen Blutdrucksenkung < 140 mmHg systolisch (2). Aus pragmatischen Überlegungen heraus kann die frühe intensive Blutsenkung bei ICB-Patienten daher erwogen werden, ist aber Gegenstand weiterer Studien (60, https://eso-stroke.org/eso-guideline-directory/).
Die medikamentöse ICB-Therapie hat keinen etablierten klinischen Nutzen. Daten aus Phase-I-Studien zeigen einen möglichen Effekt einer 10- bis 12-tägigen milden Hypothermie bei 35 °C auf die Entwicklung eines perihämorrhagischen Ödems. Steroide sind bei einer ICB nicht wirksam und kontraindiziert. Eine Thromboseprophylaxe mit NMH kann nach kleineren Studien in reduzierten Dosen ab dem 2. Tag ohne Gefahr einer Hämatomzunahme oder Nachblutung erfolgen. Basismaßnahmen bzw. physikalische Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe wie Frühmobilisation und krankengymnastische Behandlung sollten bei bettlägerigen Patienten generell angewandt werden. Die Gabe von Gerinnungsfaktoren (PPSB, Faktor VIIa, Tranexamsäure) zeigte in verschiedenen Studien zwar eine Reduktion des Hämatomwachstums, allerdings ohne einen klinischen Benefit (34, 35).
Einhellig wird die Antagonisierung von Gerinnungsstörungen bei VKA- oder NOAK-Therapie empfohlen. Geeignet sind hier Frischplasma oder Prothrombinkomplexkonzentrate. Letztere sind effektiver und haben eine geringere Volumenbelastung. Zusätzlich muss Vitamin K verabreicht werden. Spezifische Antidote bei ICB unter NOAK wurden für die Anti-Xa-Antagonisten (Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban) gerade zugelassen, sind aber noch nicht erhältlich. Außerdem laufen weitere Studien (Andexanet Alpha, Andexxa®). Als Antidot gegen Dabigatran ist Idarucizumab (Praxbind®) zugelassen (15, 41, 59).
Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen zur operativen Therapie spontaner intrazerebraler Blutungen. Es existieren keine ausreichenden Hinweise, dass die operative Hämatomentfernung einer konservativen Therapie überlegen ist (36). Ob mikrochirurgische, stereotaktische Verfahren oder die rt-PA-fazilitierte Absaugung des Hämatoms von Nutzen sind, ist Gegenstand aktueller Studien. Ob eine Subgruppe von Patienten mit oberflächlich kortikal (< 1 cm) gelegenen Hämatomen von den genannten Verfahren profitiert, ist Gegenstand weiterer Studien.
Generell gibt es Faktoren, die für und gegen eine Operation sprechen können. Hier sollte im interdisziplinären Konsens eine individuelle Therapieentscheidung herbeigeführt werden, die auch Patienten- und Angehörigenwünsche bzw. Verfügungen mit einbezieht. Zerebelläre Hämatome mit einem Durchmesser > 3 cm sollten ebenfalls frühzeitig operativ behandelt werden, obwohl es hierfür keine belastbare Evidenz gibt. Ponsblutungen gelten als inoperabel (60, https://eso-stroke.org/eso-guideline-directory/).

Schlaganfall – Rehabilitation

Der Schlaganfall ist beim Erwachsenen die häufigste Ursache für eine Behinderung. Insgesamt werden 70–80% aller rehabilitierten Schlaganfallpatienten wieder ohne Hilfe gehfähig und zwei von drei Patienten selbsthilfefähig. Allerdings kommt es nur bei weniger als 20% zu einer vollständigen motorischen Rückbildung der Lähmung im betroffenen Arm. Ein gutes Rückbildungsergebnis ist umso wahrscheinlicher, je jünger der Patient ist und je geringer die initiale neurologische Störung war. Schlechtere Erholungschancen haben Patienten in höherem Alter, Patienten mit schweren Hemiparesen, erloschener Propriozeption und neuropsychologischen Symptomen wie globale Aphasien, Neglect oder Gedächtnisstörungen und Inkontinenz.
Generell wird eine frühe und intensive Rehabilitation für die meisten Patienten empfohlen, wenn teilweise auch nur mit dem Therapieziel der Reduktion von Pflegebedürftigkeit. Die ultrafrühe Mobilisation ist durch eine aktuelle Studie (AVERT) in Verruf geraten, wobei die Implikationen dieser Ergebnisse noch unklar sind (3). Neue Modelle wie komprehensive Stroke Units oder neurovaskuläre Zentren implementieren frühe rehabilitative Ansätze in der direkten postakuten Phase. Die Ergebnisse der Behandlung auf spezialisierten Behandlungseinrichtungen zeigen, dass die höhere Therapiefrequenz und die strukturierte Versorgung das Rehabilitationsergebnis verbessern können. In einigen Studien waren auch die Mortalität und die Häufigkeit von medizinischen Komplikationen in spezialisierten Einrichtungen niedriger (https://www.dgn.org/leitlinien/inhalte-nach-kapiteln#rehabilitation).
Der Stellenwert neuer Therapieansätze in der Rehabilitation (z.B. Therapie mit erzwungenem Gebrauch der paretischen Extremität, transkranielle Magnetstimulation, Einsatz von Pharmaka wie Serotoninwiederaufnahmehemmern, Amphetaminen oder L-Dopa) ist noch nicht endgültig geklärt. Für die Laufbandtherapie gibt es Studien, die eine verbesserte Gehfähigkeit bei Patienten mit IS zeigten. Für die CIMT (constraint induced movement therapy) gibt es erste positive Daten.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Peter D. Schellinger
Univ.-Klinik für Neurologie und Neurogeriatrie
Johannes Wesling Klinikum Minden
UK RUB
Hans-Nolte-Str. 1
32429 Minden

Leitlinien

L1.

Deutsche Gesellschaft für Neurologie – DGN: http://www.dsg-info.de/leitlinien.html.

L2.

Deutsche Schlaganfallgesellschaft – DSG: http://www.dgn.org/leitlinien.html.

L3.

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): S3 Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/004-028l_S3_Extracranielle_Carotisstenose_2012_abgelaufen.pdf.

L4.

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