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B978-3-437-22859-9.50037-3

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978-3-437-22859-9

Weiterführende Diagnostik.

Tabelle M.1-1
Diagnostik Bemerkung
CT Verlaufsbeurteilung Blutungs- und Infarktgröße, Raumforderung, sekundäre Einblutungen, Ödem, Mikroangiopathie, Blutungsquellen etc.
MRT Sensitiver auch zum frühen Nachweis oder Ausschluss anderer Ursachen, Gefäßdarstellung, Perfusion, hintere Schädelgrube, Infarktnachweis bei klinischer TIA etc.
Digitale Subtraktions-angiographie (DSA) Diagnostisch nur selten bei Frage nach Blutungsursache (Fistel, Aneurysma, AVM), therapeutisch für extrakranielle Stents und zur akuten interventionellen Therapie.
Ultraschalldiagnostik (EC- und TC-Doppler und Duplex) der hirnver-sorgenden Gefäße inkl. Bubble Test Jeder IS-Patient! Nicht-invasiv auch für häufigere Kontrollen, keine Strahlenbelastung. Bedside durchführbar. Diagnosestandard zur Triage von extrakraniellen Stenosen der ACI, Dissektion, Stenosegraduierung, Nachweis Links-rechts-Shunt.
Kardiologische Diagnostik (Embolie-quelle, Ischämiezeichen, Herzinsuffizienz etc.) EKG, Langzeit-EKG, Monitoring mit Rhythmusvisite auf Stroke Unit, TTE, TEE, ABI (Knöchel-Arm-Index), Blutdruck-Monitoring akut auf Stroke Unit, Langzeit-Blutdruck-messung subakut, PFO-Nachweis.
Schluckdiagnostik (50% aller IS-Patienten haben eine Dysphagie) Screening-Test, Videofluoroskopie (VFS; eher selten), fiberendoskopischer Schlucktest (fiberendoscopic evaluation of swallowing, FEES). Entscheidung nasogastrale Sonde (NGS) vs. perkutane Enterogastrostomie (PEG). Tracheotomie?
Labor Basisparameter inklusive Lipidprofil, BZ-Tagesprofil und oGTT, zuzüglich Rheumalabor, Gerinnungslabor (Faktor-V-Leiden, Prothombin-Mutante), Untersuchung auf Morbus Fabry, CADASIL, Infektionen, Mitochondriopathien. Ggf auch Liquor (Vaskulitis).
Biopsien Z.B. Riesenzellarteriitis, zerebrale Vaskulitis, CADASIL (Haut), Mitochondriopathie (Muskel).

Schlaganfall

Peter D.Schellinger(DGN, DSG, DGNI, DEGUM, DGNB, DGG, ESO, ASA), Minden

OttoBusse(DSG, DGN, DGNI), Berlin

Einleitung

Der Schlaganfall gehört je nach Statistik neben Myokardinfarkten und Tumoren zu den drei häufigsten Todesursachen in den westlichen Industrieländern und ist die häufigste zu bleibender Behinderung führende Krankheit weltweit. Die Optimierung prähospitaler, intrahospitaler und nachgeschalteter Versorgungsstrukturen über die zurückliegenden 25 Jahre, begleitet von einigen (wenigen) spezifischen Behandlungsmöglichkeiten, hat einen erheblichen Einfluss auf Mortalität und Morbidität des Schlaganfalls. Wesentliche Eckpfeiler der Versorgungsstrukturen sind hierbei die flächendeckende Implementierung von Stroke Units, begleitet von neurologischen Intensivstationen, sowie die überwiegende Versorgung von Schlaganfallpatienten durch Neurologen in enger interdisziplinärer Kooperation mit. Kardiologen, Angiologen, Gefäßchirurgen, Neuroradiologen und Neurochirurgen. Aufgrund neuester Studienergebnisse, die den Nutzen einer interventionellen neuroradiologischen Therapie mit endovaskulärer Thrombektomie (EVT) unter Verwendung sog. Stent-Retriever belegt haben (s.u.), ergibt sich mit der Etablierung sog. neurovaskulärer Netzwerke und koordinierender Zentren ein wesentlicher weiterer Aspekt in der Versorgungsstruktur für akute Schlaganfälle mit proximalen Gefäßverschlüssen. Hierbei wird wahrscheinlich einem zentralisierten Ansatz (Drip-and-Ship-Modell) zur Kombination der intravenösen Lyse mit der EVT der Vorzug gegeben werden. Die Organisation der Patientenverbringung unter engen Zeitkautelen ist dabei die wesentliche Herausforderung.
Das vorliegende Kapitel berücksichtigt die derzeitige evidenzbasierte Medizin beim Schlaganfall und lehnt sich in weiten Bereichen inhaltlich an die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) von 2015 sowie der AWMF und der europäischen kardiologischen Gesellschaft (ESC) an (http://www.dsg-info.de/leitlinien.html; http://www.dgn.org/leitlinien.html; http://www.awmf.org/leitlinien.html; http://www.escardio.org/guidelines).
Auch wenn intrakranielle Blutungen nach ICD-Kodierung zu den Schlaganfällen gehören, beschränken wir uns hier im Wesentlichen auf die zerebralen Ischämien (IS) und intrazerebralen Blutungen (ICB) unter Ausklammerung der epiduralen, subduralen und subarachnoidalen Blutungen.

Zerebrale Ischämien (IS)

Allgemeines, Epidemiologie und Risikofaktoren

Die TIA (transitorische ischämische Attacke) wird definiert als flüchtige fokale neurologische Symptomatik ohne strukturellen Infarktnachweis (CT/MRT) und mit einer vollständigen Rückbildung innerhalb von 24 Stunden. Der Begriff PRIND (prolongiertes ischämisches neurologisches Defizit) ist obsolet. Der ischämische Schlaganfall (IS) wird definiert als zerebraler Durchblutungsmangel mit einer Dauer neurologischer Symptome > 24 Stunden und/oder mit einem Nachweis einer zur Klinik passenden frischen strukturellen Läsion unabhängig von der Symptomdauer. Im Angloamerikanischen wird hier von einem AICS (acute ischemic cerebral syndrome) gesprochen. Der wesentliche Hintergrund dieser semantischen Präzisierung ist, dass TIA ein gleich hohes Rezidivrisiko haben wie leichte oder schwere IS (39). Der bagatellisierende Charakter, der mit einer „TIA„ assoziiert wird, ist demnach kontraproduktiv. Eine TIA ist also ebenso ein ischämischer Schlaganfall und damit ein Notfall wie der vollendete Schlaganfall, bei dem sich die klinischen Symptome nicht zurückgebildet haben. Abgesehen davon ist diese Differenzierung in den ersten Stunden ohne Nutzen. Bei bis zu 80% der TIA-Patienten (abhängig von Symptomart und -dauer) zeigen MRT-Bilder im Verlauf einen frischen Defekt, über alle TIA(-Verdachtsdiagnosen) beträgt die Zahl je nach Studie zwischen 10 und 30%. Durch eine frühe Differenzialdiagnostik und effektive Sekundärprävention lassen sich bis zu 80% der frühen Rezidive nach TIA oder leichtem Schlaganfall verhindern (39).
Das für die Akuttherapie relevante pathophysiologische Korrelat ist das Penumbra-Konzept, nach dem sich über die Zeit direkt nach Symptombeginn ein wachsender Infarktkern in das gesamte minderperfundierte Hirnareal ausdehnt. In diesem penumbralen Zeitfenster besteht also die Möglichkeit zur spezifischen Schlaganfalltherapie, gegenwärtig nur durch Thrombolytika und neuerdings durch die EVT evidenzbasiert möglich (s.u.).
Der Schweregrad des Schlaganfalls wird mit einer strukturierten neurologischen Untersuchung gemessen (National Institutes of Health Stroke Scale = NIHSS); der NIHSS-Score rangiert von 0 (keine Symptome) bis 42 (komatös) Punkten (26). Das funktionelle Outcome wird üblicherweise mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS) gemessen: 0 (keine Symptome) bis 6 (Tod), wobei übliche Kategorisierungen 0 bis 1 (gutes Endergebnis) oder 0–2 (unabhängig im täglichen Leben) sind. In klinischen Phase-III-Endpunktstudien wird zunehmend die dichotomisierte Analyse zugunsten einer ordinalen Analyse über alle Behinderungsgrade verlassen, da auch die Verbesserung von einer mittelgradigen Behinderung (z.B. mRS 4) zu einer leichten Behinderung mit erhaltener Gehfähigkeit (mRS 3) relevant ist, genau wie umgekehrt die Verschlechterung von einer mittelgradigen Behinderung zu vollständiger Pflegebedürftigkeit (mRS 5). Die Einteilung nach der Symptomatik wurde aufgrund der hohen Variabilität verlassen, die Lokalisation wird häufig nach dem (angloamerikanischen) Gefäßterritorium benannt (ACA, MCA, PCA, VBA = anterior, middle und posterior cerebral sowie vertebrobasilar artery). Eine gängige Einteilung nach der Ätiologie ist die TOAST-Klassifikation (1 = large artery, 2 = cardioembolic, 3 = small artery/microangiopathic, 4 = other, 5 = cryptogenic; 27).
Inzidenz und Prävalenz des Schlaganfalls waren in den letzten Jahren relativ konstant, da sich Altersentwicklung und verbesserte Prävention gegenwärtig noch die Waage zu halten scheinen. Für die Zukunft ist jedoch von einer erheblichen altersbedingten Zunahme aller zerebrovaskulären Erkrankungen auszugehen. In Deutschland machen ICB 15% aller Schlaganfälle aus, die Inzidenz liegt zwischen 200 und 250/100.000, die Prävalenz ist 3- bis 4-mal höher. Die Inzidenz von TIA liegt bei etwa 50/100.000. Die Gesamtmortalität liegt im ersten Jahr bei etwa 25%, wobei die 1-Jahres-Mortalität für ICB bei bis zu 60%, die von Ischämien zwischen 15 und 20% liegt. Trendweise nimmt das Mortalitätsrisiko aber eher ab. Das Rezidivrisiko beträgt pro Jahr etwa 20%, 5–10% in den ersten 7 Tagen und 15% in den ersten 12 Wochen (39, 40).
Die Risikofaktoren für den Schlaganfall stimmen weitgehend mit denen für kardiovaskuläre Erkrankungen überein (s. Beitrag D 6). Hypertonie und Alter haben einen besonders hohen Stellenwert. Zusätzliche Risikofaktoren für Schlaganfälle sind kardiologische Erkrankungen mit erhöhtem Embolierisiko; hierzu gehören insbesondere Vorhofflimmern (VHF), Endokarditis, Klappenfehler und Klappenersatz, eingeschränkte Ventrikelfunktion oder ausgedehnte Wandbewegungsstörungen, Kardiomyopathien, aortale Plaques und in seltenen Fällen das offene Foramen ovale (PFO) mit oder ohne hypermobilem Vorhofseptum (ASA). Letzteres ist nach neueren Daten kein eigenständiger Risikofaktor. Nicht beeinflussbare Faktoren neben Alter sind Geschlecht (männlich) und Genetik (Familienanamnese).

Diagnostik

Präklinisches Management
Jeder Schlaganfall ist ein Notfall. Hierbei muss trotz vereinzelter Bestrebungen, einen notfallmedizinischen „Generalisten„ auf Facharztniveau zu etablieren, klar festgehalten werden, dass die Versorgung neurologischer Notfälle, im Speziellen von Schlaganfällen, in die Hände von Notfallneurologen gehört. Patienten mit akutem Schlaganfall, sei es ein ischämischer Insult oder eine intrakranielle Blutung, müssen so rasch und kompetent versorgt werden wie möglich, d.h., in eine Klinik mit einer (zertifizierten) Stroke Unit verbracht werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I; Empfehlung aller relevanten Leitlinien [L1, L2, 20; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2310-ll-22-2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls.html?q=schlaganfall]).
Das Zertifikat „garantiert„ dabei das strukturelle Vorhandensein von Mindestvoraussetzungen für die Versorgung akuter Schlaganfallpatienten (fachneurologisches ärztliches und therapeutisches Personal, Bildgebung, Therapieoptionen, Ko-Therapeuten, Monitoring, interdisziplinäre Versorgung mit den kritischen Ko-Disziplinen Gefäßchirurgie, Kardiologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie etc.). Die hochsignifikante Reduktion von Mortalität und Morbidität durch die Therapie von IS-Patienten auf Stroke Units ist national und im europäischen und internationalen Ausland ohne jeden Zweifel bewiesen (8).
Die Verdachtsschwelle sollte niedrig sein. Deswegen werden hochspezifische, aber nicht besonders sensitive Screening-Tests wie der Face-Arm-Speech-Test (abgewandelt von der Cincinnati Prehospital Stroke Scale) verwendet (25, 33). Der Notfallcharakter (auch der TIA) ist durch Unklarheit des Verlaufs (TIA vs. IS), der Schlaganfallart (IS versus ICB), des Rezidivrisikos und der Komplikationen (z.B. intrakranieller Druckanstieg, Aspiration) bedingt. Ein effektives Zeitmanagement ist nur durch direkte Verständigung des Rettungsdiensts zu gewährleisten, Selbstverbringung oder hausärztlicher Kontakt sind obsolete Versorgungskonzepte mit hohem Zeit- und Reibungsverlust. Abhängig vom Schweregrad ist die Hinzuziehung eines Notarztes notwendig: beim akuten Schlaganfall – ähnlich wie bei anderen Patienten – im Wesentlichen bei Bewusstseinsstörungen und instabilen Vitalparametern. Die Regeln zur Stabilisierung vital bedrohter Patienten gleichen denen bei anderen Krankheiten. Hauptprobleme können bei Schlaganfallpatienten erhöhter intrakranieller Druck (vor allem bei ICB), Bewusstseinsstörung, Aspiration und selten auch Frühanfälle oder neurokardiogene Rhythmusstörungen sein. Bei IS-Patienten sind die Vitalparameter in der Regel jedoch stabil. Die präklinische Versorgung besteht darüber hinaus nur in der Anlage von ein bis zwei großlumigen venösen Zugängen und der Infusion von Kristalloiden (keine Expander, HES, Glukose), der Sauerstoffinsufflation, der Blutzuckerbestimmung (keine Aktionen bei BZ von 70–400 mg/dl) und der vorsichtigen Blutdruckstabilisierung ab Werten systolisch > 220 mmHg (i.v. Titration mit Urapidil oder Nitro-Spray), ggf auch aus kardialer Indikation (Herzinsuffizienz; L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2310-ll-22-2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls.html?q=schlaganfall).
Absolut kontraindiziert ist die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern (TFH) oder Antikoagulanzien. Das liegt darin begründet, dass diese Maßnahmen keinen therapeutischen und bestenfalls einen minimalen präventiven Nutzen haben, das Blutungsrisiko erhöhen, was jeden theoretischen Nutzen zunichte macht, bei ICB das Mortalitätsrisiko verdoppeln und eine ggf mögliche Thrombolyse sich danach verbietet (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2310-ll-22-2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls.html?q=schlaganfall).
Merke: Die präklinische Gabe von Gerinnungshemmern ist ein grober Behandlungsfehler, der einem Arzt schlichtweg nicht unterlaufen darf!
Stationäre Diagnostik
Neben der Fortführung der präklinischen Notfallmaßnahmen beschränkt sich die Erstbehandlung im Krankenhaus auf die notfallmäßige Erstsichtung und Triage hinsichtlich einer möglichen intravenösen Thrombolysetherapie und ggf. auch einer EVT. Dazu gehören die neurologische Untersuchung (NIHSS), die Optimierung der Vitalparameter, falls nötig, die Abnahme von Laborwerten, ggf auch mit Bedside-Tests („point of care„ [POC]) für Blutzucker und INR. Danach folgt eine kraniale Bildgebung und – falls indiziert – die Akuttherapie. Für die Thrombolyse ist die Benchmark bei 15 Minuten bis zur Untersuchung, 30 Minuten bis zum Bild und 60 Minuten bis zur Lyse. Dies stellt eine Minimalanforderung dar, aber heutzutage ist eine Halbierung dieser Zeiten die Regel (siehe unten bei Thrombolyse). Von der Ankunft bis zur Erstsichtung, Stabilisierung der Vitalparameter, Legen von Zugängen, Blutentnahme für Laborparameter, EKG, Anmeldung der Diagnostik etc. bis zur kranialen Bildgebung sollten nicht mehr als 15 bis 20 Minuten verstreichen. Es handelt sich bei der Bildgebung um die wichtigste Untersuchung des akuten IS-Patienten (L1, L2, 20; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2311-ll-21-2012-diagnostik-akuter-zerebrovaskulaerer-erkrankungen.html?q=schlaganfall).
Der bildgebende diagnostische Standard ist die native kraniale CT-Untersuchung. Diese hat eine nahezu 100-prozentige Sensitivität für ICB als wichtigste Differenzialdiagnose zum IS. Der Nachweis eines IS gelingt in den ersten Stunden in der Mehrheit der Fälle nicht. Somit gilt ein unauffälliges CT bei klinischem Schlaganfallsyndrom als „umgekehrter„ Beweis für das Vorliegen eines IS (L1, L2, 20; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2311-ll-21-2012-diagnostik-akuter-zerebrovaskulaerer-erkrankungen.html?q=schlaganfall).
Diagnostische Alternativen, vor allem wenn eine EVT erwogen wird, sind erweiterte CT-Protokolle (CT-Angiographie [CTA], CT-Perfusion) oder moderne MRT-Protokolle (Schlaganfall-MRT mit Diffusions- und Perfusionssequenzen). Für eine ausführliche Übersicht zur bildgebenden Diagnostik verweisen wir auf einschlägige Literatur (44, 45, 46, 47, 48). Sinn und Zweck solcher modernen Bildgebungsprotokolle ist der Nachweis von Gefäßverschlüssen (CTA, MRA) für z.B. interventionelle Eingriffe oder von penumbralen Konstellationen zur Therapie im erweiterten oder unbekannten Zeitfenster. Hier handelt es sich bezogen auf das Zeitfenster und die Perfusionstechniken in allen Fällen noch um experimentelle Verfahren, die gegenwärtig in Phase-III-Studien untersucht werden. In überregionalen Schlaganfallzentren wird diese Bildgebung für Therapiestudien oder individuelle „Off-Label„-Therapieansätze eingesetzt (z.B. Lyse von Aufwachschlaganfällen). Die ausführliche Diskussion überschreitet den Rahmen dieses Kapitels. Es gibt aber bis heute keine hochwertige belastbare Evidenz dafür, dass eine über die native CT und CTA hinausgehende Bildgebung einen modifizierenden Effekt auf klinische Endpunkte hat. Bei Patienten, die aufgrund von Schweregrad, Zeitfenster oder Gesamtkonstellation Kandidaten für eine intravenöse Thrombolyse sind, ist die standardgemäße Durchführung einer CTA sinnvoll, um keine Zeit für eine eventuelle EVT bei Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses zu verlieren. Die neuen Stroke-Unit-Zertifizierungskriterien sehen hier einen Mindestanteil von 20% CTA oder MRA bezogen auf alle Schlaganfallpatienten vor. Mehrere, auch größere, Arbeiten haben gezeigt, dass in neurovaskulären Notfällen das sehr geringe Risiko von Kontrastmittelnebenwirkungen (Niere, Schilddrüse) vertretbar erscheint gegenüber der potenziellen therapeutischen Relevanz des Nachweises z.B. eines Aneurysmas, eines proximalen Media- oder Karotis- oder gar eines Basilarisverschlusses. Für die MRA gilt das natürlich auch; diese ist demnach fester Bestandteil moderner Schlaganfall-MRT-Protokolle.
Weiterführende Diagnostik
Die weiterführende Diagnostik dient der therapeutischen und ätiopathogenetischen Einordnung des IS, dem Erkennen, der Verlaufsbeurteilung und der Therapie von Komplikationen, der Prognoseeinschätzung sowie der Einleitung gezielter sekundärpräventiver Maßnahmen. Auf eine ausführliche Schilderung kann hier verzichtet werden, es sei auf Tabelle M.1-1 verwiesen.

Therapie

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Die medizinische Behandlung des Patienten mit akutem Schlaganfall setzt sich zusammen aus Monitoring und Behandlung vitaler Funktionen einschließlich intensivmedizinischer Behandlung schwerster Schlaganfälle, spezifischen Therapien (intravenöse Thrombolyse, interventionelle Therapie, dekompressive Kraniotomie, Hypothermie), frühe Sekundärprophylaxe, Prävention und Therapie von Komplikationen.
Auf die Basistherapie soll nur in Kürze eingegangen werden, da sie allgemein üblichen Standards entspricht. Hierzu gehört die Überwachung von neurologischem Status und kardiorespiratorischen Vitalfunktionen (Oxygenierung, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz, Aspiration, Pneumonie etc.) über mindestens 24, besser jedoch 72 Stunden, von Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, Blutdruck, Blutzucker und Temperatur (stringentes Fieberprotokoll, frühe Antibiose) sowie die Behandlung eines eventuell erhöhten intrakraniellen Drucks.
Eine adäquate Oxygenierung ist Grundvoraussetzung (z.B. nasal 2–4 l O2/min), die Indikation zur endotrachealen Intubation und Beatmung sollte großzügig gestellt werden. Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, solange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (systolisch > 220 mmHg, diastolisch > 110 mmHg). Vor einer Thrombolyse werden Blutdruckwerte < 180/110 mmHg gefordert. Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch Gabe von geeigneten Flüssigkeiten und/oder Katecholaminen behandelt werden. Kardiale Arrhythmien und Endstreckenveränderungen im EKG sind nach Schlaganfällen keine Seltenheit. Auch können nach einem Schlaganfall die Herzenzyme einschließlich des Troponins gering erhöht sein, ohne dass ein umschriebener Myokardinfarkt oder koronarangiographisch ein Gefäßverschluss nachweisbar ist. Dennoch sollten Wachsamkeit herrschen und eine interdisziplinäre Behandlung mit Unterstützung kardiologischer Kollegen auf der Stroke Unit erfolgen (20).
Sowohl beim Diabetiker als auch beim Nicht-Diabetiker verschlechtern hohe Blutzuckerwerte in der Akutphase die Prognose. Eine intensivierte Insulintherapie ist nach gegenwärtigen Studiendaten in nahezu allen Indikationsbereichen obsolet (24). Das ist bedingt durch Sicherheitsprobleme mit schweren Hypoglykämien bei gleichzeitig fehlender Reduktion von Mortalität und Morbidität (chirurgisch, internistisch, pädiatrisch, neurologisch). Dennoch sollten Entgleisungen nach oben oder unten vermieden werden.
Schluckstörungen sind häufig (bis zu 50% aller IS-Patienten). Eine aktuelle Übersicht zu Diagnostik und Therapie findet sich bei (37). Die Screening-Rate auf einer Stroke Unit sollte 90% nicht unterschreiten, die Indikation zur fiberendoskopischen Schluckuntersuchung (FEES) ist großzügig zu stellen. Lagerung und Mobilisation durch Pflege und Physiotherapie sowie logopädische und Ergotherapie sind wesentliche Bestandteile der frühen Behandlung auf einer Stroke Unit.
Spezifische Schlaganfalltherapie
Intravenöse Thrombolyse
Die intravenöse Thrombolyse mit rt-PA (IVT) ist außer der EVT, der frühen sekundärprophylaktischen ASS-Gabe innerhalb 48 Stunden und der dekompressiven Hemikraniektomie bei malignen Mediainfarkten die einzige zweifelsfrei gesicherte Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls (L1, L2, 50; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2310-ll-22-2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls.html? q=schlaganfall).
Die Rationale der IVT ist die Rekanalisation eines großen oder kleinen Gefäßverschlusses mit der Folge der Reperfusion und Reduktion der Infarktgröße, die sich letztendlich in eine klinische Besserung übersetzt. Die IVT mit rt-PA („recombinant tissue plasminogen activator„) ist in Deutschland für Patienten von 18 bis 80 Jahren in einem Zeitfenster von bis zu 4,5 Stunden zugelassen. Einzig CT-basierte Lysestrategien waren bisher in randomisierten klinischen Studien sicher und effektiv (14, 41, 53, 57). Auch in der täglichen Routine sind Sicherheit und Nutzen der IVT etabliert (55, 56). Zugelassen ist die Therapie mit rt-PA 0,9 mg/kg KG, 10% als i.v. Bolus und 90% als kontinuierliche Infusion über 1 Stunde für das Zeitfenster von 0 bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn, bei einem Alter von 18 bis 80 Jahren, einem Schweregrad NIHSS-Score ≤ 25 nach bildgebendem Ausschluss einer ICB. In der Zulassung finden sich zahlreiche Einschränkungen, die zum Teil aber jeder Datengrundlage entbehren. Hier verweisen wir auf die Produktbeschreibung. Gegenwärtig werden in Deutschland etwa 20–30% aller Lysetherapien „off label„ durchgeführt, hauptsächlich wegen einer Altersüberschreitung. Dies ist nach entsprechender Dokumentation und Aufklärung auch begründbar. Die häufigsten Abweichungen betreffen neben dem Alter > 80 Jahren das Zeitfenster, das Vorliegen eines früheren Schlaganfalls und Diabetes und den Schlaganfallschweregrad (nach unten wie nach oben; 31, 32). Bei vorangegangener Antikoagulanzientherapie hat sich die Übernahme der US-Leitlinie etabliert, die eine Lyse ab einer INR < 1,7 empfiehlt bei insuffizienter oraler Antikoagulation (20). Etabliert hat sich ebenfalls die Blutdruckgrenze von 180 mmHg systolisch, ideale Blutdruckwerte scheinen im Bereich von 140–160 mmHg systolisch zu liegen.
Die number needed to treat (NNT) für ein gutes klinisches Outcome liegt je nach Zeitabstand zwischen 3 (erste 90 Minuten) bis 14 (dritte 90 Minuten; 15). Eine vereinfachte, aber pragmatische Sichtweise für die Aufklärung von Patienten und Angehörigen ist die folgende: Die NNT für eine (wie auch immer geartete) klinische Verbesserung auf der mRS ist 3, die NNH (number needed to harm) beträgt 30. Somit liegt das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei 10:1. Gegenwärtig liegen die Lyseraten in Schlaganfallzentren bei 10–25% aller Schlaganfallpatienten, auch abhängig von regional unterschiedlichen Einweisungszeiten.
Endovaskuläre Therapie
Die Datenlage zur interventionellen Therapie (intraarterielle Thrombolyse [IAT]) des akuten IS war bis Ende 2014 kontrovers. Auch große Studien konnte weder Sicherheit noch Effektivität im Vergleich zur Standard-IVT belegen (4, 10, 12). Erst der Einsatz neuerer Devices, sog. Stent-Retriever, und neuer Aspirationstechniken haben hier einen Durchbruch bewirkt. Nach den negativen Ergebnissen der o.g. Studien wurde in zahlreichen Ländern die Kostenerstattung für die EVT durch die Krankenkassen reduziert oder beendet. Endlich konnten dann Patienten in sieben randomisierte Studien eingeschlossen werden, wovon fünf publiziert sind (3, 7, 17, 22, 43). Zwei weitere sind negativ oder zweideutig, was der Tatsache geschuldet ist, dass in einer Studie ältere Devices verwendet wurden und die andere Studie wegen der Erstpublikation von MR CLEAN im Herbst 2014 gestoppt wurde und somit „underpowered„ ist. Die anderen vier Studien (REVASCAT, EXTEND IA, ESCAPE, SWIFT PRIME) waren trotz eines vorzeitigen Stopps hochsignifikant positiv. Die Metaanalysen sprechen eine klare Sprache (18, 36, 42). Je nach Studie, Design, Patientenauswahl und Zeitfenster beträgt die NNT einer EVT zusätzlich zu einer intravenösen Lyse für ein exzellentes Outcome gegenüber einer IVT allein zwischen 2,5 und 7. Somit ist die endovaskuläre Reperfusion mit Stent-Retrievern ein neuer Therapiestandard, auch wenn die Versorgungsstrukturen hierfür noch nicht flächendeckend implementiert sind. Offene Fragen und Probleme betreffen u.a. Sedierung (Intubationsnarkose vs. leichte Sedierung), Zeitfenster, notwendige Selektionsbildgebung, case load pro Zentrum und Interventionalist sowie die Zahl trainierter Neuro-Interventionalisten. Vorsichtigen Schätzungen zufolge sind 5–10% aller Schlaganfälle und 20–30% aller I.v.-Lyse-Patienten Kandidaten für eine EVT. Ein größeres Zentrum behandelt ca. 1000 Patienten im Jahr, so dass pro Zentrum an eigenem Klientel von 50 bis 100 Fällen pro Jahr auszugehen ist.
Bei der Therapie des akuten Basilarisverschlusses ist in Anbetracht des sehr schlechten Outcomes ohne erfolgreiche Rekanalisation die Indikation zur IAT großzügig zu stellen, wobei in keinem Fall auf eine rasche IVT verzichtet werden sollte. Auch für die IAT mit oder ohne Thrombektomie kristallisiert sich heraus, dass ein möglicher Nutzen eng an ein kurzes Zeitfenster zwischen Symptom- und Therapiebeginn gekoppelt ist, möglicherweise ein Zeitfenster von 4,5, längstens jedoch von 6 Stunden. Gegenwärtige Therapiekonzepte beinhalten alle das sog. Bridging-Konzept, bei dem initial i.v. lysiert wird gefolgt von einer Intervention (4). Insgesamt bleiben mechanische Rekanalisationen spezialisierten Schlaganfallzentren vorbehalten. In keinem Fall sollte einem Patienten die i.v. Lyse vorenthalten werden, auch wenn eine Intervention geplant ist. Die Verlegung mit einer laufenden i.v. Lyse in ein anderes Zentrum zur Intervention ist unter dem Begriff „Bridging-Konzept„ oder „drip and ship„ versus „mothership„ bekannt geworden.
Frühe Sekundärprävention
Der (minimale) Nutzen einer frühen Sekundärprophylaxe konnte nur für die Gabe von ASS (100–300 mg/d) etabliert werden (Empfehlungsgrad A). Eine ASS-Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach einem Schlaganfall führt zu einer leichten Reduktion der Letalität und der Rezidivrate von Schlaganfällen, wie in der Metaanalyse von zwei großen randomisierten Studien gezeigt werden konnte (20). ASS soll nicht gegeben werden, wenn eine Thrombolysetherapie in Betracht kommt, sowie in den ersten 24 Stunden nach einer Lysetherapie (20). Es gibt präliminäre Daten zur kurzfristigen doppelten Plättchenhemmung mit ASS/Dipyridamol oder ASS/Clopidogrel (2 bis 12 Wochen), die bei nicht erhöhtem Blutungsrisiko eine Reduktion früher Rezidive zeigen. Dieser Therapieansatz ist Gegenstand aktueller Studien (POINT-Studie). In einem chinesischen Klientel konnte ein positiver Nutzen belegt werden, die Übertragbarkeit auf westliche Industrienationen ist aber fragwürdig. Für Ticagrelor konnte gegenüber Aspirin bei guter Verträglichkeit kein Zusatznutzen gezeigt werden (SOCRATES Studie; 58). Weder für die intravenöse Applikation von unfraktioniertem Heparin (UFH) noch für die Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) konnte bisher ein genereller positiver Effekt in der frühen Sekundärprävention nachgewiesen werden. Dies gilt für alle pathogenetischen Ursachen des IS inklusive eines bestehenden Vorhofflimmerns. Obwohl es Hinweise auf ein besseres Behandlungsergebnis in Bezug auf eine Reduktion von Schlaganfallrezidiven gab, wurden die positiven Effekte durch eine erhöhte Rate an hämorrhagischen Komplikationen ausgeglichen. Kardiologische Indikationen (z.B. Ventrikelthrombus) sind hiervon ausgenommen.
Höhergradige symptomatische Karotisstenosen sollen frühzeitig, möglichst innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach dem Ereignis, operiert werden, weil damit eine hohe Rezidivreduktion erreicht wird (s. Abschnitt Karotischirurgie bzw S3-Leitlinie Karotisstenose [L3] und Leitlinie DGN/DSG [L1, L2]; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=karotisstenose; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/004-028l_S3_Extracranielle_Carotisstenose_08_2012_01.pdf). Es ergeben sich jedoch ebenfalls Hinweise darauf, dass die ultrafrühe Desobliteration mit einer erhöhten perioperativen Morbidität einhergehen kann.
Vorsorge und Behandlung von frühen Komplikationen betreffen im Wesentlichen die Prävention von Aspirationspneumonien, Dekubitalulzera und Infektionen. Die venöse Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen ist nicht indiziert, eine Prävention mit niedrig dosierten NMH ist bei Immobilisation angezeigt. Positive Ergebnisse wurden in einer Studie mit pneumatischen Kompressionsstrümpfen erzielt, aber nie bestätigt. Epileptische Frühanfälle sind von Spätanfällen zu unterscheiden und müssen bei einmaligen Ereignissen nicht zwingend dauerhaft antiepileptisch behandelt werden.
Raumfordernde (maligne) Infarkte
Große IS können durch ein zunehmendes Infarktödem und/oder sekundäre Einblutungen zu erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) mit dem Risiko einer Herniation führen, typischerweise innerhalb von 2 bis 4 Tagen nach Symptombeginn. Maligne Mediainfarkte haben unbehandelt eine hohe Mortalität von etwa 70%. Die dekompressive Kraniotomie (DCS, Hemikraniektomie) ist in drei randomisierten Studien untersucht worden. Hier wurde bei Patienten bis 60 Jahre zweifelsfrei belegt, dass die frühe (< 48 h) DCS eine hochsignifikante Reduktion von Mortalität und schwerer Behinderung bewirkt, unabhängig von der Infarktseite (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I; 54). Die DCS für Patienten > 60 Jahre ist effektiv in der Reduktion der Mortalität, allerdings zu Lasten einer höheren Zahl schwer behinderter Patienten (mRS 5; 23). Raumfordernde Kleinhirninfarkte ohne wesentliche Beteiligung des Hirnstamms sollten nach Expertenmeinung operativ versorgt werden (okzipitale Dekompression), die Datenlage ist schwach und basiert auf einer multizentrischen, nicht randomisierten Studie (21). Die Anlage von intraparenchymatösen Sonden oder externen Ventrikeldrainagen zur kontinuierlichen ICP-Messung ist nicht evidenzbasiert, erscheint aber aus intensivmedizinischen Überlegungen heraus sinnvoll. Einer EVD ist, falls möglich, der Vorzug zu geben.
Der therapeutische Nutzen einer milden Hypothermie (33–35 °C) ist zwar belegt (Evidenzstärke III), aber deutlich geringer als bei der DCS (51). Dieses Verfahren sollte institutionellen Protokollen und Studien vorbehalten bleiben. Keinen Stellenwert haben konservative Ansätze, außer um die Zeit bis zu einer DCS zu überbrücken (Hyperventilation, Osmotherapie, Barbiturate, Trispuffer). Die normobare oder hyperbare Oxygenierung ist ebenfalls ein experimentelles Verfahren.
Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls
Das größte Rezidivrisiko besteht in den ersten Tagen nach einem Schlaganfall. Aus diesem Grund sind die stringente und ausführliche Differenzialdiagnostik zur Klärung des Risikoprofils und die Identifikation spezifischer Ursachen (z.B. hochgradige symptomatische Karotisstenose, VHF) bei allen TIA- und IS-Patienten indiziert, wenn möglich auf einer spezialisierten Stroke Unit. Weiterhin ist auf das Vorliegen bzw. die Entwicklung einer Post-Stroke-Depression zu achten. Kontrollierte Studien zur frühen antidepressiven Therapie stehen noch aus, wobei weitgehende Einigkeit darüber besteht, dass eine symptomatische Depression behandelt werden sollte. Der mögliche positive Effekt bestimmter Antidepressiva auf die motorische Rehabilitation wird gegenwärtig in RCTs evaluiert.
Es wurden mehrere prognostische Modelle entwickelt, um das Schlaganfallrezidivrisiko bei verschiedenen Krankheitsentitäten. abzuschätzen Die gängigsten sind der Essener Risikoscore, der ABCD2-Score, der CHADS-Score und der CHADS2- bzw. der weiterentwickelte CHA2DS2VASc-Score bei VHF (6).
Primärprävention
Hinsichtlich der Primärprävention gelten im Wesentlichen dieselben Regeln wie bei der Sekundärprävention, nur dass der therapeutische Nutzen aufgrund des niedrigeren Risikos bei noch nicht erlittenem IS geringer ist. Für die grundsätzliche Behandlung von Gefäßrisikofaktoren wie Diabetes, Hypercholesterinämie, arterieller Hypertonie etc. sei auf die Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften verwiesen; es ergeben sich hier keine wesentlichen Unterschiede zur Sekundärprävention. Patienten mit arterieller Hypertonie sollen mit Diät (DASH-Diät, kochsalzarme Kost), Ausdauersport und/oder Antihypertensiva behandelt werden (Empfehlungsgrad A). Die Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für Schlaganfälle, so dass ihre Behandlung neben der Therapie des VHF den höchsten Stellenwert in der Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls besitzt. Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung und einem LDL > 100 mg/dl sollen mit einem Statin behandelt werden (Empfehlungsgrad A). Es existiert keine RCT zur Therapie der Hypercholesterinämie in der Primärprävention des IS. Es ergeben sich aber deutliche Hinweise darauf, dass bei Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung die Schlaganfallrate nach Verabreichung von Statinen reduziert werden kann. Es existieren allerdings keine eindeutig belegten Hinweise darauf, dass ein neu auftretender IS unter Statin-Therapie kleiner bzw. milder ausfällt. Ein Diabetes mellitus muss konsequent mit Diät, regelmäßiger Bewegung und Antidiabetika eingestellt werden (Empfehlungsgrad B). Obwohl der Diabetes mellitus ein relevanter und unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfälle ist, konnte bislang in keiner Primärpräventionsstudie ein signifikant reduziertes Risiko für Schlaganfälle belegt werden.
Das VHF ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall. Zahlreiche randomisierte Studien haben gezeigt, dass eine orale Antikoagulation das Schlaganfallrisiko deutlich reduziert (6). Die INR-Werte sollen zwischen 2,0 und 3,0 liegen, eine gute Einstellung entspricht einer „time in therapeutic range„ (TTR) von > 70%. Das Risiko zerebraler Embolien ist unabhängig davon, ob permanentes, persistierendes oder paroxysmales VHF vorliegt, in etwa gleich hoch. Für die Indikation zur Antikoagulation verweisen wir auf die gängigen ESC-Leitlinien. Der frühe Einsatz der zugelassenen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) wird empfohlen, da bei gleicher oder höherer Effektivität für alle DOAK ein niedrigeres Risiko von Blutungen, insbesondere ICB, bei leicht erhöhten gastrointestinalen Blutungsraten besteht. Weitere Vorteile sind die nicht notwendigen regelmäßigen Laborkontrollen (6). ASS oder andere TFH sind bei der Prävention von Embolien bei VHF obsolet, eine Reserveempfehlung besteht noch für Clopidogrel plus ASS (ACTIVE A); hier sollte allerdings Zurückhaltung herrschen aufgrund eines geringen Nutzens bei nahezu identischem Blutungsrisiko wie unter der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA).
Ohne Nachweis einer kardiovaskulären Erkrankung werden TFH in der Regel nicht bei der Primärprävention von ischämischen Schlaganfällen eingesetzt.
Bezüglich einer gesunden Lebensführung (wenig Alkohol, Nikotinabstinenz, Sport, gesunde Ernährung) zeigen epidemiologische Studien, dass hierdurch ein erhöhtes Schlaganfallrisiko reduziert werden kann. Die Supplementierung von Vitaminen (C, E, A, B-Gruppe oder Folsäure) hat keinen oder einen schädlichen Effekt bei der Prophylaxe zerebrovaskulärer Erkrankungen (Mangelzustände ausgenommen). Der primärpräventive Verschluss eines PFO ist nicht indiziert. Die Operation einer asymptomatischen Karotisstenose mit einem Stenosegrad > 60% ist gerechtfertigt, wenn vermehrt vaskuläre Risikofaktoren vorliegen und die kombinierte Mortalität und Morbidität des Eingriffs bei dem infrage kommenden Operateur innerhalb von 30 Tagen < 3% liegt. Ob ein Stenting bei asymptomatischer Karotisstenose sinnvoll ist, wird gegenwärtig im Vergleich zur besten konservativen Therapie und Karotis-TEA in der SPACE-2- und der CREST-2-Studie untersucht. Die Inzidenz neuer IS bei asymptomatischen Karotisstenosen unter optimaler und zeitgemäßer medikamentöser Therapie sinkt und liegt aktuell bei ca. 0,5%/Jahr. Die Indikationsstellung sollte daher zurückhaltend erfolgen. Paradoxerweise werden derzeit etwa zwei Drittel der Karotisrekonstruktionen (CEA, PTA) bei asymptomatischen Patienten durchgeführt. Das erscheint nicht nachvollziehbar.
Sekundärprävention
Das Ziel einer Sekundärprävention ist die Vermeidung einer erneuten zerebralen Ischämie (TIA oder Schlaganfall) nach einem ersten solchen Ereignis. Dabei handelt es sich auch gleichzeitig um die Prävention einer koronaren Herzkrankheit (KHK) oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.
Es kommen drei Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) zum Einsatz: ASS 100 mg, Clopidogrel 75 mg, ASS 25 mg/extended release (ER-)Dipyridamol 200 mg 2-mal täglich; Letzteres ist aufgrund „politischer„ Entscheidungsprozesse nicht mehr zu verordnen. Die kombinierte Plättchenhemmung mit ASS/Clopidogrel ist dauerhaft nicht angezeigt, da sie ohne präventiven Nutzen, aber mit signifikant höheren Blutungskomplikationen assoziiert ist. Eine Therapie über einen kürzeren Zeitraum mit einer doppelten Thrombozytenfunktionshemmung ist Gegenstand aktueller Studien. Der Nutzen von Clopidogrel bzw. ASS 25 mg/ER-Dipyridamol 200 mg 2-mal täglich gegenüber ASS allein ist ohne Zweifel belegt, der Einsatz bei mehreren Risikofaktoren, also einem erhöhten Rezidivrisiko, gerechtfertigt. Zwischen beiden Optionen konnte in einer großen Studie kein Unterschied hinsichtlich Sicherheit oder Effektivität gezeigt werden (13). Der primäre Einsatz von Clopidogrel wird bei ASS-Unverträglichkeit und bei Vorliegen einer symptomatischen pAVK empfohlen. Auch wenn eine lebenslange Einnahme der TFH nicht in RCTs untersucht wurde, wird sie dennoch empfohlen.
Vorhofflimmern: Orale Antikoagulanzien (OAK) wie VKA sind in der Sekundärprophylaxe nach Infarkten bei Vorhofflimmern hoch wirksam mit einer NNT von 12, um einen Schlaganfall pro Jahr zu verhindern. Bei Patienten mit kardialer Emboliequelle, insbesondere mit VHF, wird eine orale Antikoagulation mit INR-Werten von 2,0–3,0 empfohlen (Empfehlungsgrad A). Nach TIA und leichtem ischämischem Insult und VHF kann die orale Antikoagulation innerhalb von 3 bis 5 Tagen begonnen werden (Empfehlungsgrad C). Bei ausgedehnteren Infarkten soll wegen der Gefahr einer sekundären Einblutung etwas abgewartet werden; bei Nicht-Vorliegen randomisierter Daten empfehlen Experten hier einen Zeitraum von 2 bis 8 Wochen. Eine Thromboseprophylaxe mit NMH ist (vorsichtig) möglich, TFH sind nicht von Nutzen. Es kann natürlich Grenzbereiche geben, in denen internistische oder kardiologische absolute Indikationen für den Einsatz von Heparinen und/oder TFH vorliegen. Hier sollte im interdisziplinären Konsil entschieden werden. Eine Selbstmessung der INR-Werte scheint hinsichtlich der TTR von Vorteil zu sein.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind auch in der Sekundärprävention (Subgruppenanalysen der großen Studien Aristotle, Rely, Rocket-AF, Averroes, ENGAGE TIMI 48) mindestens gleich effektiv oder effektiver bei deutlich niedrigeren Blutungsraten, insbesondere einer ICB (6). Aus neurovaskulärer Sicht ist damit der primäre Einsatz von DOAK in der Sekundärprävention zu empfehlen. Bei hoher TTR (< 70% INR im Zielbereich) ist zwar kein therapeutischer Vorteil mehr gegeben, die signifikant reduzierten Blutungsraten bestehen aber weiterhin.
Offenes Foramen ovale: Nach der gegenwärtigen Studienlage (CLOSURE I, RESPECT PFO, PC Trial) kann der interventionelle PFO-Verschluss nicht grundsätzlich empfohlen werden (9, 16, 19). Bei Patienten < 60 Jahre mit einem zweifelsfrei kryptogenen Schlaganfall kann nach stringenter Aufklärung ein PFO-Verschluss erwogen werden. Alternativ ist die Therapie mit TFH oder VKA vorzuziehen. Bei einem Rezidiv unter TFH oder VKA und nach wie vor ungeklärter kryptogener Ätiologie des IS ohne Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren und/oder Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose ist der PFO-Verschluss als individueller Heilversuch gerecht-fertigt. Die Gabe von DOAK bei kryptogenem (von der Bildgebung her) embolischem Schlaganfall (ESUS = Embolic Stroke of Undetermined Source) ist Gegenstand aktueller Studien (RESPECT ESUS). Der weitverbreitet propagierte interventionelle Verschluss des Vorhofohrs (LAA = left atrial appendage) mit welchem Device auch immer ist neuesten Daten zufolge nicht in der Lage, die Nicht-Unterlegenheit gegen VKA zu beweisen. Vergleichsstudien gegen DOAK fehlen. Mögliche Indikationen bestehen aus neurologischer Sicht bei Patienten mit chronischem Nierenversagen/Dialyse, erheblich erhöhtem intrakraniellem Blutungsrisiko oder dem klaren Bekenntnis, keine orale Antikoagulation welcher Art auch immer einnehmen zu wollen (49).
Eine orale Antikoagulation nach einer TIA oder einem ischämischen Schlaganfall nicht-kardialer Ätiologie ist mit Ausnahme von bestimmten Koagulopathien nicht besser wirksam als die Gabe von ASS und kann daher nicht generell empfohlen werden (Empfehlungsgrad A). Bei den wenigen Patienten, die eine Kontraindikation gegen die verschiedenen TFH aufweisen oder diese nicht vertragen, ist eine orale Antikoagulation in gleicher Weise wirksam, wenn eine atherothrombotische Erkrankung der hirnversorgenden Gefäße vorliegt (WARSS-Studie, WASID-Studie). Allerdings besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Auch bei intrakraniellen Stenosen ergibt sich kein Vorteil einer VKA-Therapie über TFH hinaus. Die intrakranielle Stent-Angioplastie und die extrakranielle-intrakranielle Bypass-OP sind nicht indiziert, da die perioperative/periinterventionelle Morbidität signifikant höher als bei der medikamentösen Therapie ist (EC-IC Bypass Studie, COSS-Studie, JET-Studie, SAMPPRIS-Studie; 11, 16, 35).
Bei einer nachgewiesenen Dissektion der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien sollte entweder eine Thrombozytenfunktionshemmung oder eine vorübergehende Antikoagulation für einen begrenzten Zeitraum erfolgen. Eine direkte vergleichende Phase-II-Studie (CADISS) aus dem Jahr 2015 zeigte keinen Unterschied zwischen ASS und VKA in der Prävention bei erhöhten Blutungsraten unter VKA (5). Die Ereignisraten waren niedrig, so dass eine konklusive Phase-III-Studie nicht realistisch erscheint. Bei nachgewiesenem Protein-C-, -S- oder Antithrombin-Mangel sowie homozygoter Faktor-V-(Leiden-)Mutation sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation bei jüngeren Patienten mit ansonsten kryptogener Schlaganfallursache erwogen werden (Empfehlungsgrad C). Bei nachgewiesenem Antiphospholipidsyndrom mit venöser und arterieller Verschlusskrankheit, Fehlgeburten in der Vorgeschichte und einer Livedo racemosa ist eine Antikoagulation zu empfehlen (Empfehlungsgrad B).
Hypertonie: Die konsequente Behandlung einer arteriellen Hypertonie – Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall – reduziert das Schlaganfallrisiko (Empfehlungsgrad A). Wahrscheinlich sind alle Antihypertensiva in der Sekundärprävention des Schlaganfalls wirksam (Empfehlungsgrad B). Bezüglich Einzelheiten zur Hochdrucktherapie sei auf die internistischen Kapitel verwiesen. Es liegen Studien mit Antihypertensiva vor, die isoliert ihren sekundärpräventiven Effekt auf den Schlaganfall untersuchen. Hier zeigten sich Effekte für den ACE-Hemmer Perindopril in Kombination mit Indapamid (PROGRESS), für Eprosartan (MOSES), für Telmisartan (PROFESS) und auch für Candesartan (ONTARGET). Der ACE-Hemmer Ramipril reduziert aufgrund der Studienlage bei Patienten nach Schlaganfall vaskuläre Endpunkte, aber nicht das eigentliche Schlaganfallrisiko (L1, L2; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/004-028l_S3_Extracranielle_Carotisstenose_08_2012_01.pdf).
Hypercholesterinämie: Bei Patienten mit IS und KHK sollten unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins Statine eingesetzt werden, die Zielwerte sollten zwischen 70 und 100 mg/dl liegen (Empfehlungsgrad A). Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Statine in der Lage sind, bei vaskulären Patienten im weiteren Verlauf das Schlaganfallrezidivrisiko zu reduzieren; auch scheinen rezidivierende IS unter Statin-Therapie leichter auszufallen (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention).
Eine in einzelnen Studien beobachtete Zunahme von ICB ließ sich in Metaanalysen nicht bestätigen. Die SPARCL-Studie verglich 80 mg Atorvastatin und Plazebo täglich bezüglich der Anzahl der Schlaganfallrezidive bei TIA- und Schlaganfallpatienten ohne KHK, deren LDL-Cholesterin-Wert zwischen 100 und 190 mg/dl lag, und zeigte eine absolute Risikoreduktion von 2,2% für IS-Rezidive sowie 3,5% für alle kardiovaskulären Ereignisse zugunsten der Behandlung mit Atorvastatin. Ob dieser Effekt substanzspezifisch ist, bleibt offen (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention). Wahrscheinlich ist aber die Senkung des LDL-Cholesterins wichtiger als der Einsatz eines bestimmten Statins (Empfehlungsgrad C; L4).
Karotisendarteriektomie (TEA) und stentgeschützte Angioplastie (CAS) symptomatischer extrakranieller ACI-Stenosen: Bei hochgradigen symptomatischen Karotisstenosen (70–99%) sollte eine interventionelle Behandlung durchgeführt werden. Die Endarteriektomie ist derzeit noch Therapie der ersten Wahl (Empfehlungsgrad A). Die Nicht-Unterlegenheit einer stentgeschützten Angioplastie konnte in den großen Studien (SPACE, EVA 3S, CREST, ICSS) nicht sicher belegt werden, wobei vor allem bei jüngeren Patienten < 70 Jahren die Rezidivraten gleich waren, sich aber bei älteren Patienten zuungunsten der CAS unterschieden (38). Bei mittelgradigen (50–69%) symptomatischen Karotisstenosen sind der Nutzen der Operation geringer und die Indikation abhängig von patientenspezifischen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Risikofaktoren und Schwere der Symptome (Empfehlungsgrad A). Der wesentliche Erfolg einer Intervention – ob TEA oder CAS – hängt von dem perioperativen/periinterventionellen Risiko ab, das unter 6% liegen muss. Somit muss die Komplikationsrate des jeweiligen Operateurs oder Interventionalisten neben Patientenwünschen Eingang in die Entscheidung finden. Erhöhte Re-Stenoseraten nach CAS scheinen nach der derzeitigen Datenlage nicht mit erhöhten Rezidivraten von IS assoziiert zu sein. In allen Studien laufen nach 30 Tagen die Rezidivraten in den Kaplan-Meier-Kurven über bis zu 10 Jahre parallel (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=sekund%C3%A4rpr%C3%A4vention). Das Nebenwirkungsprofil unterscheidet sich bei den beiden Methoden: mehr Leistenhämatome und periinterventionelle IS bei CAS, mehr (serologische) Myokardinfarkte und Rekurrens-Paresen bei TEA. Eine Therapie mit TFH sollte bei beiden Modalitäten fortgesetzt werden. Eine CAS zieht für einen Zeitraum von 6 bis 12 Wochen die doppelte Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel nach sich.
Indikationen für eine primäre CAS bestehen bei Patienten mit Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie oder hoch sitzenden und einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Lokalisationen (Empfehlungsgrad B bis C; S3-Leitlinie Karotisstenose [L3] und Leitlinie DGN/DSG [L1, L2]; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2332-ll-23-2012-sekundaerprophylaxe-des-ischaemischen-insults.html?q=karotisstenose; http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/004-028l_S3_Extracranielle_Carotisstenose_08_2012_01.pdf).

Spontane intrazerebrale Blutungen (ICB)

Einleitung

Spontane intrazerebrale Blutungen (ICB) sind in 10–15% der Fälle die Ursache eines akuten Schlaganfalls. Die Inzidenz beträgt etwa 15/100.000 Einwohner pro Jahr.
Die Prognose einer ausgedehnten ICB ist oft ungünstig, die Mortalität nach 6 Monaten beträgt 30–50%. Auch die langfristige Prognose ist ungünstig. Nur 20% der Patienten erreichen funktionelle Unabhängigkeit. Die Prognose ist erheblich schlechter bei OAK-assoziierten ICB.
Für spontane intrazerebrale Blutungen existieren derzeit keinerlei wissenschaftlich belegten konservativen und/oder operativen Behandlungskonzepte.
Intrazerebrale Blutungen entstehen in 80–85% auf dem Boden einer hypertoniebedingten Mikroangiopathie oder einer zerebralen Amyloidangiopathie. Andere seltenere Ursachen einer Blutung sind Gefäßfehlbildungen (AV-Malformation, Aneurysma, Kavernom, Durafistel), Gerinnungsstörungen (genetisch, erworben, medikamentös), Hirnvenen- und Sinusthrombose, hämorrhagische Infarkttransformation, Tumorblutungen, Vaskulitiden und Drogenabusus.

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Die arterielle Hypertonie ist der häufigste und wichtigste Risikofaktor einer spontanen intrazerebralen Blutung. Sie führt zu degenerativen Veränderungen der Wand kleiner penetrierender Hirnarterien mit Mikroaneurysmen, die schließlich zu einer Ruptur führen können. Hypertensive Blutungen finden sich typischerweise im Bereich der Basalganglien (Putamen, Thalamus oder Nucleus caudatus) sowie in der Brücke, dem Kleinhirn und der tiefen weißen Substanz.
Zweithäufigste Ursache einer spontanen intrazerebralen Blutung ist eine zerebrale Amyloidangiopathie. Sie ist in etwa 15% aller Fälle Ursache der Blutung und eng mit zunehmendem Lebensalter assoziiert. Ursächlich finden sich Beta-Amyloid-Ablagerungen in den kleinen und mittleren Hirnarterien. Die Blutungen sind lobär lokalisiert und haben ein hohes Rezidivrisiko.
Bei einem Drittel der Patienten mit einer ICB kommt es in den ersten Stunden zu einem Hämatomwachstum, wodurch sich die Prognose verschlechtert. Zudem können durch inflammatorische Prozesse in der Hämatomumgebung sekundäre Gewebeschäden induziert werden.

Diagnostik

Typisch, aber nicht obligat für intrazerebrale Blutungen sind Kopfschmerzen, eine rasch einsetzende Vigilanzminderung sowie Erbrechen. Diese Symptome finden sich jedoch auch bei ischämischen Hirninfarkten, weshalb allein anhand der klinischen Symptomatik eine Unterscheidung nicht möglich ist. Somit steht in jedem Fall die bildgebende Diagnostik im Vordergrund.
Die native kraniale CT ist die bildgebende Diagnostik der Wahl, MRT-suszeptibilitätsgewichtete Sequenzen haben die gleiche diagnostische Genauigkeit. Die Vorteile der CCT liegen in der allgemeinen Verfügbarkeit, der raschen Durchführbarkeit sowie der guten Überwachungsmöglichkeit von komatösen oder beatmeten Patienten.
Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist Mittel der Wahl zur Klärung der seltenen Blutungsursachen wie Gefäßmalformationen oder ggf. Hirnvenen- und Sinusthrombosen als mögliche Blutungsursache. Häufig wird bei entsprechendem Verdacht zuvor die nicht-invasive CT- oder MR-Angiographie vorgenommen.

Therapie

Präklinisches Management und die Notfallversorgung von Patienten mit ICB unterscheiden sich nicht von der des akuten ischämischen Schlaganfalls (s.o.). Patienten mit spontaner intrazerebraler Blutung sollten, sofern möglich, auf einer neurologischen/neurochirurgischen Intensivstation oder Schlaganfallstation behandelt werden, da in spezialisierten Einheiten das Sterblichkeitsrisiko reduziert und das funktionelle Outcome verbessert werden können (Empfehlungsgrad A).
Bei rasch progredienter Vigilanzminderung ist eine rechtzeitige Intubation in jedem Fall zum Schutz der Atemwege und zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Ventilation und Oxygenierung erforderlich.
Daten aus den INTERACT- und ATACH-Studien zeigen, dass durch eine schnelle Blutdrucksenkung keine Nebenwirkungen wie sekundäre Ischämien resultieren und das ICB-Wachstum verringert werden kann. In INTERACT 2 wurde der primäre klinische Endpunkt mit einem p-Wert von 0,06 nicht erreicht, der sekundäre Endpunkt (ordinale Analyse der mRS) war mit p = 0,04 signifikant zugunsten der rapiden RR-Senkung < 140 mmHg systolisch (1). Aus pragmatischen Überlegungen heraus kann daher die frühe intensive Blutdrucksenkung bei ICB-Patienten erwogen werden.
Die medikamentöse ICB-Therapie hat keinen etablierten klinischen Nutzen. Daten aus Phase-I-Studien zeigen einen möglichen fraglich positiven Effekt einer 10- bis 12-tägigen milden Hypothermie bei 35° auf die Entwicklung eines perihämorrhagischen Ödems. Steroide sind bei einer ICB nicht wirksam und kontraindiziert. Eine Thromboseprophylaxe mit NMH kann nach kleineren Studien in reduzierten Dosen ab dem zweiten Tag ohne Gefahr einer Hämatomzunahme oder Nachblutung erfolgen. Basismaßnahmen bzw. physikalische Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe wie Frühmobilisation und krankengymnastische Behandlung sollten bei bettlägerigen Patienten generell angewandt werden. Die Gabe von Gerinnungsfaktoren (PPSB, Faktor VIIa) zeigte in zwei Studien eine signifikante Reduktion des Hämatomwachstums, allerdings ohne einen klinischen Benefit (28, 29).
Einhellig wird die Antagonisierung von Gerinnungsstörungen bei VKA-Therapie empfohlen. Geeignet sind hier Frischplasmen oder Prothrombinkomplex-Konzentrate; Letztere sind effektiver und haben eine geringere Volumenbelastung. Zusätzlich muss Vitamin K verabreicht werden. Spezifische Antidota bei ICB unter DOAK sind für die Anti-Xa-Antagonisten (Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban) in Phase-II-Studien untersucht, für Dabigatran wurde Idarucizumab (Praxbind®) zugelassen (34, 52).
Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen zur operativen Therapie spontaner intrazerebraler Blutungen. Es existieren keine ausreichenden Hinweise, dass die operative Hämatomentfernung einer konservativen Therapie überlegen ist (30). Ob mikrochirurgische, stereotaktische Verfahren oder die rt-PA-fazilitierte Absaugung des Hämatoms von Nutzen sind, ist Gegenstand aktueller Studien. Ob eine Subgruppe von Patienten mit oberflächlich kortikal (< 1 cm) gelegenen Hämatomen profitiert, ist Gegenstand der STICH-2-Studie.
Generell gibt es Faktoren, die für und gegen eine Operation sprechen können. Hier sollte im interdisziplinären Konsens eine individuelle Therapieentscheidung herbeigeführt werden, die auch Patienten- und Angehörigenwünsche bzw. Verfügungen mit einbezieht. Zerebelläre Hämatome mit einem Durchmesser > 3 cm sollten ebenfalls frühzeitig operativ behandelt werden, obwohl es hierfür keine belastbare Evidenz gibt. Ponsblutungen gelten als inoperabel (L1, L2; http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2370-ll-28-2012-intrazerebrale-blutungen.html?q=rehabilitation+schlaganfall).

Schlaganfall – Rehabilitation

Der Schlaganfall ist beim Erwachsenen die häufigste Ursache für eine Behinderung. Insgesamt werden 70–80% aller rehabilitierten Schlaganfallpatienten wieder ohne Hilfe gehfähig und zwei von drei Patienten selbsthilfefähig. Allerdings kommt es nur bei weniger als 20% zu einer vollständigen motorischen Rückbildung der Lähmung im betroffenen Arm. Ein gutes Rückbildungsergebnis ist umso wahrscheinlicher, je jünger der Patient ist und je geringer die initiale neurologische Störung war. Schlechtere Erholungschancen haben Patienten in höherem Alter, Patienten mit schweren Hemiparesen, erloschener Propriozeption und neuropsychologischen Symptomen wie globale Aphasien, Neglect oder Gedächtnisstörungen und Inkontinenz.
Generell wird eine frühe und intensive Rehabilitation für die meisten Patienten empfohlen, wenn teilweise auch nur mit dem Therapieziel der Reduktion von Pflegebedürftigkeit. Die ultrafrühe Mobilisation ist durch eine aktuelle Studie (AVERT) in Verruf geraten, wobei die Implikationen dieser Ergebnisse noch unklar sind (2). Neue Modelle wie komprehensive Stroke Units oder neurovaskuläre Zentren implementieren frühe rehabilitative Ansätze in der direkten postakuten Phase. Die Ergebnisse der Behandlung in spezialisierten Behandlungseinrichtungen zeigen, dass die höhere Therapiefrequenz und die strukturierte Versorgung das Rehabilitationsergebnis verbessern können. In einigen Studien waren auch die Mortalität und die Häufigkeit von medizinischen Komplikationen in spezialisierten Einrichtungen niedriger (L1, L2; http://www.dgn.org/component/finder/search.html?q=rehabilitation+schlaganfall).
Der Stellenwert neuer Therapieansätze in der Rehabilitation (z.B. Therapie mit erzwungenem Gebrauch der paretischen Extremität, transkranielle Magnetstimulation, Einsatz von Pharmaka wie Serotoninwiederaufnahmehemmern, Amphetaminen oder L-Dopa) ist noch nicht endgültig geklärt. Für die Laufbandtherapie gibt es Studien, die eine verbesserte Gehfähigkeit bei Patienten mit IS zeigten. Für die CIMT (constraint induced movement therapy) gibt es erste positive Daten.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Peter D. Schellinger
Neurologische Klinik und Neurogeriatrie
Johannes Wesling Klinikum Minden
Hans-Nolte-Str. 1
32429 Minden
Prof. Dr. med. Otto Busse
Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft
Reinhardtstr. 27C
10117 Berlin

Leitlinien

L1

Deutsche Gesellschaft für Neurologie – DGN http://www.dgn.org/leitlinien.html

L2

Deutsche Schlaganfall Gesellschaft – DSG http://www.dsg-info.de/leitlinien.html

L3

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – AWMF http://www.awmf.org/leitlinien.html

L4

European Society of Cardiology – ESC http://www.escardio.org/guidelines

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