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B978-3-437-22857-5.50028-6

10.1016/B978-3-437-22857-5.50028-6

978-3-437-22857-5

Diagnose von Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock (nach ACCP/SCCM Konsensus-Kriterien [1]).

Tabelle K.4-1
I. Nachweis einer Infektion mittels mikrobiologischem Nachweis oder nach klinischen Kriterien.
  • II. Zwei oder mehrere der folgenden klinischen Symptome einer systemischen inflammatorischen Reaktion:

    • Körpertemperatur ≥ 38° C oder ≤ 36° C1.

    • Tachykardie mit einer Herzfrequenz ≥ 90 Schläge pro Minute1.

    • Tachypnoe, die sich mit einer Atemfrequenz ≥ 20 Atemzüge pro Minute manifestiert1 oder

    • Hyperventilation, die anhand von paCO2-Werten ≤ 33 mmHg erkennbar wird.

    • Veränderungen der Leukozytenzahl mit Werten ≥ 12.000/μl oder ≤ 4000/μl1 oder

    • Vorliegen von ≥ 10% unreifen Neutrophilen.

III. Eines oder mehrere Symptome einer akuten Organdysfunktion:
  • Thrombozytopenie: akute Blutung und immunologische Ursachen ausgeschlossen.

    • Relativer Abfall: um > 30% innerhalb 24 Stunden.

    • Absoluter Abfall: ≤ 100.000/μl.

  • Arterielle Hypoxämie: manifeste Herz- oder Lungenerkrankung als Ursache ausgeschlossen.

    • PaO2 ≤ 75 mmHg bei Raumluft.

    • PaO2/FiO2-Quotient ≤ 250 mmHg unter Sauerstoffzufuhr.

  • Renale Dysfunktion: vorbestehende Niereninsuffizienz ausgeschlossen.

    • Diurese ≤ 0,5 ml/kg pro Stunde für mindestens 2 Stunden trotz ausreichender Volumengabe und/oder

    • Anstieg des Serum-Kreatinins über den zweifachen (ortsüblichen) Referenzbereich.

  • Metabolische Azidose:

    • Base Excess ≤ −5 mmol/l oder

    • Laktatkonzentration über den 1,5-fachen (ortsüblichen) Referenzbereich.

  • Zerebrale Dysfunktion: vorbestehende Ursachen ausgeschlossen.

    • Verwirrtheit, Unruhe, Delir, Einschränkung der Vigilanz.

Sepsis Kriterien I und II
Schwere Sepsis Kriterien I, II und III
Septischer Schock Kriterien I und II, über 1 Stunde systolischer Blutdruck ≤ 90 mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck ≤ 65 mmHg oder Einsatz von Vasopressoren, um einen systolischen Blutdruck ≥ 90 mmHg oder den mittleren arteriellen Blutdruck ≥ 65 mmHg zu halten. Die Hypotonie ist auch nach adäquater Volumentherapie nachzuweisen und nicht durch andere Ursachen erklärbar.

1

Diese Charakteristika werden üblicherweise einer klinischen Diagnose der Sepsis zugrunde gelegt.

Stadien der hämodynamischen Veränderung in der Sepsis (nach Siegel).

Tabelle K.4-2
Parameter Charakterisierung in vier Stadien
I II III IV
Herzfrequenz ↑↑ ↑↑
Arterieller Mitteldruck ϕ ϕ ↓↓
Herzzeitvolumen ↑↑↑ ↑↑ ϕ/↓
Peripherer Widerstand ↓↓↓ ↓↓↓ ϕ/↓/↑
PC (wedge pressure) ϕ ↑↑
O2-Aufnahme absolut ↑/↓ ↓↓
O2-Aufnahme relativ ϕ ↓↓ ↓↓↓
AvDO2 (arteriovenöse O2-Differenz) ↓↓↓ ↓↓↓ ↑/↓
Laktat ϕ ↑↑ ↑↑↑

ø: keine Veränderung; ↑, ↑↑, ↑↑↑: leichter, mäßiger, starker Anstieg; ↓, ↓↓, ↓↓↓: leichter, mäßiger, starker Abfall

Algorithmus zur PEEP-Einstellung (nach [10]).

Tabelle K.4-3
FiO2 PEEP (cmH20)
0,3 5
0,4 5–8
0,5 8–10
0,6 10
0,7 10–14
0,8 14
0,9 14–18
1,0 20–24

Sepsis und Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

KonstantinMayer(DGIIN), Gießen

FriedrichGrimminger(DGIIN), Gießen

WernerSeeger(DGIIN), Gießen

Hans-DieterWalmrath(DGIIN), Gießen

Definition und Basisinformation
Die Sepsis ist durch eine systemische Einschwemmung von Pathogenen (Bakterien, Pilze, Viren, Protozoen) oder von mikrobiellen Produkten (Endo- und Exotoxinen) aus einem oder mehreren Herden charakterisiert. Dies zieht die Aktivierung einer Vielzahl körpereigener Mediatorsysteme (zirkulierend und ortsständig, humoral und zellulär) nach sich, mit der Folge inadäquater Gewebeperfusion und diffuser inflammatorischer Prozesse in großen Bereichen der Mikrozirkulation. Typisch sind Perfusionsfehlverteilung, Mikrothrombosierung und „capillary leakage” mit Flüssigkeitsextravasation in diesen Arealen. Es resultiert, trotz aufrechterhaltener Makrozirkulation aufgrund lokaler ischämischer Verhältnisse, eine Sauerstoffschuld der abhängigen organtypischen Zellen. Das Endstadium stellt das septische Multiorganversagen dar.
Die Diagnose Sepsis basiert auf einem typischen Erscheinungsbild, charakterisiert durch die in Tabelle K.4-1 aufgelisteten Symptome, in Kombination mit einer vermuteten Eintrittspforte. Angestrebt wird der Nachweis der Mikroben bzw. der mikrobiellen Produkte im Blut. Eine entsprechende klinische Symptomatik kann nach dem derzeitigen Kenntnisstand auch durch nicht-bakterielle Ursachen ausgelöst werden. Bedeutsam sind in dieser Hinsicht ausgedehnte Gewebeschädigungen, wie sie z.B. bei Polytrauma, Verbrennung, Pankreatitis oder auch großen operativen Eingriffen entstehen. Es ist davon auszugehen, dass eine hierbei auftretende Aktivierung humoraler und zellulärer Effektoren eine vergleichbare pathogenetische Endstrecke mit inflammatorischen Prozessen und inadäquater Gewebeperfusion in zahlreichen Mikrozirkulationsgebieten triggern kann.
An dieser Stelle setzt die Definition des SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ein (Tab. K.4-1): Sie übernimmt klinisch übliche Kriterien der Sepsis, verlangt jedoch nicht eine infektiöse Genese des Geschehens, sondern lässt alternativ verschiedene Formen ausgedehnter Gewebeschädigung oder auch eine immunologische Triggerung als Startermechanismen zu. Sepsis ist somit eine Entität innerhalb von SIRS, aber SIRS heißt keineswegs immer Sepsis. Der initialen „hyperinflammatorischen” Phase der Sepsis und des SIRS kann im weiteren Verlauf eine „immunparalytische” Phase folgen oder beide Charakteristika können nebeneinander bestehen.
Diagnostik
Die klinischen Kriterien zur Diagnose von Sepsis und SIRS sind in Tabelle K.4-1 aufgeführt (Evidenzstärke V; L1). Hinzu kommen hämodynamische Veränderungen, die nach Siegel in vier Stadien eingeteilt werden (Tab. K.4-2). Typisch sind zudem Anzeichen von beginnendem Organversagen. Betroffen sind vor allem:
  • Niere (akutes Nierenversagen),

  • Lunge (akutes Lungenversagen; Acute Lung Injury [ALI]; akutes respiratorisches Distress-Syndrom; [ARDS]),

  • Gastrointestinaltrakt (Ileus, Schleimhautulzerationen, Leberversagen, Aszites),

  • Herz (septische Kardiomyopathie) und

  • ZNS (Eintrübung).

Eine Aktivierung des Gerinnungssystems ist zumeist nachweisbar (s. Beitrag B 28.1). Metabolische Veränderungen umfassen einen gesteigerten Energieumsatz (erhöhte Katecholamin- und Kortikoidspiegel). Hyperglykämie in der frühen und Hypoglykämie in der späten Phase der Sepsis, zum Teil gesteigerte Lipolyse und einen oft exzessiven Eiweißkatabolismus. Es exis-tieren mehrere Score-Systeme, die den Schweregrad der Sepsis anhand physiologisch-biochemischer Mess-daten, Organfunktionsstörungen und/oder therapeutischer Interventionen erfassen (z.B. Sepsis-Score nach Elebute-Stones, Apache II, Apache III, SAPS, TISS, SOFA). Diese haben für die Bestimmung der individuellen Prognose, für die Beurteilung der Effizienz von Therapiemaßnahmen und für die Erfassung von Behandlungskosten Bedeutung.
Erreger- und Herdsuche
Angesichts der Schwere der Erkrankung ist die Kenntnis der Erreger einschließlich ihrer Eintrittspforten (Fokussuche!) entscheidend.
Der Bakteriennachweis im Blut sollte vor einer Therapie mit Antibiotika durch venöse Blutentnahme nach gründlicher Desinfektion der Punktionsstelle versucht werden (Evidenzstärke Ic; 6; s.a. Abschnitt L). Zusätzlich sollte durch jeden länger als 48 Stunden liegenden Gefäßzugang Blut entnommen werden. Blut wird unter sterilen Kautelen auf mehrere Behälter mit aeroben und anaeroben Blutkulturmedium verteilt. Dabei sollten 2 bis 3 Paare schnellstmöglich und vor Beginn der antibiotischen Therapie gewonnen werden (Evidenzstärke Ic; L1). Bei bereits vorbestehender antibiotischer Therapie können Blutkulturmedien mit Austauscherharzen zur Adsorption der Antibiotika eingesetzt werden; eine Blutabnahme im therapeutischen Talspiegel (unmittelbar vor der nächsten Antibiotikagabe) wird dann angestrebt (Evidenzstärke V; L1). Daneben sollte routinemäßig vor Beginn der antibiotischen Therapie über eine Asservierung von Urin (steril gewonnen) und Sputum (und ggf. Stuhl) ein Keimnachweis versucht werden. Die Diagnostik sollte den Beginn einer empirischen Therapie nicht verzögern, die Entnahme von Blutkulturen ist allerdings immer realisierbar. Falls eine invasive Candidiasis eine Differenzialdiagnose darstellt, kann die Nutzung von spezifischen Tests (Candida-Antigen, Anti-Mannan-Antikörper, Beta-Glukan Test) erwogen werden.
Verbunden mit dem Erregernachweis ist die Suche nach der Eintrittspforte und einem möglichen organspezifischen Herd, wobei Lunge und Bauchraum die häufigsten Infektionsherde sind (22).
Neben ausgiebiger Inspektion und Untersuchung des Patienten sollten hierzu umfassend bildgebende Verfahren eingesetzt werden (Röntgenaufnahme von Thorax und ggf. Skelettsystem, Ultraschall von Abdomen und Urogenitaltrakt, Echokardiographie; evtl. Computertomographie thorakal und abdominal). Bei positivem Organbefund sollte wiederum vor antibiotischer Therapie ein Erregernachweis durch Gewinnung von Körperflüssigkeiten (Pleura-, Perikarderguss, Aszites, Ergüsse großer Gelenke, Liquor), Punktion von Abszessen oder entzündlich infiltrierten Arealen, ergänzt um organspezifische Techniken (z.B. bronchoalveoläre Lavage, Bronchialbürstung bei beatmeten Patienten), angestrebt werden (Evidenzstärke II; 15).
Neben Kulturanlage mit Resistenzbestimmung sollte das gewonnene Material zur ersten Orientierung rasch mikroskopisch untersucht werden (Gram-Färbung).
Ergänzt werden sollte der direkte Erregernachweis durch serologische Tests sowie den Antigennachweis im Urin (Legionellen, Pneumokokken), die vor allem für Erreger Bedeutung haben, die sich schlecht oder gar nicht kultivieren lassen (z.B. Legionellen, Chlamydien). Da die serologischen Tests häufig jedoch erst über Titerverläufe aussagekräftig werden, kommen die Ergebnisse für die akuten Therapiemaßnahmen in der Regel zu spät.
Ergänzende Labordiagnostik
Stets sollte der Immunstatus durch Bestimmung der Immunglobuline überprüft werden, um ein primäres oder sekundäres Antikörpermangelsyndrom nicht zu übersehen. Ebenso sollten Defekte des leukozytären Systems ausgeschlossen werden (Gesamtzahl der Leukozyten und Differenzialblutbild; HIV-Tes-tung [Antikörper, ggf. PCR] und Bestimmung der CD4-positiven T-Lymphozyten bei Verdacht auf AIDS). Hauttests mit ubiquitären, multivarianten Antigenen können als Indikatoren der zellulären Immunantwort eingesetzt werden.
Mehrere Parameter können zur Charakterisierung der inflammatorischen Reaktion herangezogen werden (Standard: CRP, Leukozytose, Linksverschiebung). Zur Differenzierung zwischen Sepsis und SIRS nicht-infektiöser Genese steht Procalcitonin zur Verfügung (Evidenzstärke II; L1, 6).
Zur Routine gehört eine Basis-Gerinnungsanalytik, um eine disseminierte intravasale Gerinnung/Verbrauchskoagulopathie (s. dort) zu erkennen.
Bestimmungen des Säure-Basen-Haushalts und des Laktatspiegels sind zur Erfassung einer metabolischen Azidose bei septischem Schock unerlässlich.
Therapie
Gesicherte therapeutische Maßnahmen bei Sepsis sind Fokussanierung, Antibiotikagabe und symptomatische Maßnahmen zur Begrenzung bzw. Überbrückung von hämodynamischen Veränderungen und Organfunktionsausfällen.
Fokussanierung
Ein septischer Herd muss möglichst unverzüglich inzidiert, drainiert oder chirurgisch entfernt werden („Ubi pus, ibi evacuo!”). Potenziell infizierte Katheter müssen, wenn sie als Quelle der Sepsis vermutet werden, entfernt (z.B. Venenkatheter, CAPD-Katheter; Evidenzstärke V; L1, 9, 19) und zur mikrobiologischen Untersuchung eingesendet werden. Wenn vital unerlässliche Fremdkörper (z.B. Schrittmacher, künstliche Herzklappen) infiziert sind und als Sepsisquelle in Betracht kommen, ist ein kurzzeitiger konservativer Behandlungsversuch mit Antibiotika gerechtfertigt. Bei Versagen dieser Therapie muss fast immer das Auswechseln der Prothese erfolgen. In der Regel darf ein operativer Eingriff nicht aufgrund der Schwere des septischen Bilds verschoben werden, wenn er die einzige Möglichkeit einer Herdsanierung darstellt.
Antibiotika
Eine Antibiotikatherapie bei Sepsis sollte möglichst gezielt und innerhalb kürzester Zeit (< 1 h) nach Diagnose erfolgen (Evidenzstärke Ic; L1). Dies ist im Idealfall bei bekanntem Erreger und vorliegendem Antibiogramm möglich. In den meisten Fällen ist jedoch zu Beginn der Sepsistherapie der Erreger (noch) nicht bekannt. Bei eindeutigem klinischem Bild muss dennoch sofort mit einer antibakteriellen Chemotherapie begonnen werden, die die vermutete Keimeintrittspforte, die infrage kommenden Erreger, eine vorausgegangene Antibiotikatherapie (< 3 Monate) sowie bei nosokomialer Sepsis die lokale Resistenzsituation berücksichtigt (Evidenzstärke Ic; L2).
Generell sollten bevorzugt bakterizide, schnell wirkende, gut in den Fokus penetrierende, parenteral applizierbare Antibiotika in ausreichend hoher Dosierung angewendet werden. Aufgrund der hohen Letalität bei verzögerter und nicht ausreichender antibiotischer Therapie (14, 23) wird folgendes Vorgehen empfohlen.
Monotherapie mit einem der folgenden Antibiotika (Evidenzstärke V; L1):
  • 1.

    Pseudomonas-wirksames Ureidopenicillin in Kombination mit Betalaktamaseninhibitor (Piperacillin + Tazobactam oder Combactam)

  • 2.

    oder Cephalosporin der 4. Generation (Cefepim)

  • 3.

    oder Carbapenem (Imipenem oder Meropenem).

In den Leitlinien der deutschen Sepsis-Gesellschaft wird alternativ zu Cefepim das 3.-Generation-Cephalosporin Ceftazidim empfohlen. Da bei Cefepim Lücken im Bereich der grampositiven Keime (z.B. Pneumokokken und Staphylokokken) zu erwarten sind, sollte eine Kombination beispielsweise mit Clindamycin erfolgen.
Bei einer Sepsis auf dem Boden einer ambulant erworbenen Pneumonie sollte zu den oben erwähnten Antibiotika (1.–3.) u.a. zur Abdeckung atypischer Keime (Legionellen, Chlamydien) ein Makrolid addiert werden (Evidenzstärke Ib; L1).
Eine Monotherapie der Sepsis mit Fluorchinolonen ist aufgrund der zunehmenden Resistenzen bei Escherichia (E.) coli und Enterobacteriacae nicht zu empfehlen (Evidenzstärke V; L1).
Bei Infektionen von künstlichen Herzklappen, Shunts, implantierten Kathetern oder anderem Fremdmaterial sind koagulasenegative Staphylokokken bedeutsam. Sie sind in erheblichem Maß resistent gegen Staphylokokken-Penicilline und Clindamycin, so dass vorwiegend Linezolid, Daptomycin, ein Glykopeptid (Vancomycin, Teicoplanin) oder gelegentlich Fosfomycin in Kombination mit Rifampicin infrage kommen.
Bei vermuteten oder nachgewiesenen Infektionen mit methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) wird eine Therapie mit Linezolid oder Daptomycin empfohlen (Evidenzstärke V; L1).
Bei Weichteilinfektionen oder nachgewiesenen pulmonalen Infektionen mit MRSA wird von einer Therapie mit Vancomycin abgeraten, da Letzteres aufgrund seiner Molekülgröße nur schlecht gewebegängig ist (Evidenzstärke IIb; L1; 13). Gegebenenfalls kann die Kombination mit Rifampicin erwogen werden (24).
Bei vermuteter Infektion mit Pseudomonas aeruginosa empfehlen einige Leitlinien die initiale Kombination des Betalaktams mit einem Aminoglykosid oder einem Fluorochinolon (ATS/IDSA 2005, S3-Leitlinie Ambulant erworbene Pneumonie, 2009; 12). Diese Kombinationstherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer initial wirksamen Therapie und sollte nach Erhalt des Resistogramms auf das Beta-laktam deeskaliert werden. Alle 24 Stunden sollte das Antibiotikaregime aufgrund aktueller mikrobiologischer und klinischer Daten neu überdacht werden, um das antimikrobielle Spektrum einzuengen (Deeskalation), und damit zur Vermeidung von Resistenzen, Nebenwirkungen und Kosten beizutragen (Evidenzstärke V; L1, L2).
Bei neutropenen oder immunsupprimierten Patienten (Chemotherapie, Transplantation) wird von den meisten Experten im Gegensatz zur Monotherapie eine Kombinationstherapie favorisiert (z.B. Carbapenem + Glykopeptid). Diese breite antibiotische Therapie sollte bis zur Überwindung der Neutropenie fortgeführt werden (Evidenzstärke Ib; L2). Da-rüber hinaus sollten bei diesen Patienten bei erfolgloser kalkulierter Antibiotikatherapie nach 48 bis 72 Stunden Antimykotika (z.B. Echinocandine) zu der Therapie addiert werden (Evidenzstärke V; L1).
Eine antimykotische Therapie bei nicht neutropenen oder nicht immunsupprimierten Patienten sollte nur nach zyto- oder histopathologischem Nachweis einer Pilzinfektion oder nach Nachweis in normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten außer Urin (Blutkulturen, Pleuraerguss, Aszites) erfolgen. Eine Kolonisation dieser Patienten unter Intensivtherapie ist häufig und darf nicht mit einer Infektion verwechselt werden (Evidenzstärke V; L1). Dies gilt insbesondere für den Nachweis von Candida in respiratorischen Materialien.
Bei Versagen der antibiotischen Therapie kommen ursächlich vor allem Resistenzprobleme in Betracht, die bevorzugt bei Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, E. coli und Serratia auftreten. Darüber hinaus kann eine Erregerpersistenz vorliegen, so vor allem bei Staphylokokken, Streptokokken sowie einigen Enterobakterien. Problematisch sind auch sekundäre Pilzinfektionen unter Antibiotikatherapie (insbesondere Candida albicans s.o.).
Beenden der antibiotischen Therapie: Eine wirksame Antibiotikatherapie sollte meist mindestens 3 Tage über das weitgehende Abklingen aller septischen Parameter hinaus fortgeführt werden und möglichst 7 bis 10 Tage nicht überschreiten. Daten zu Biomarkern (z.B. Procalcitonin) in der Therapiesteuerung bei septischen Patienten werden in Kürze erwartet (SISPCT-Studie).
Zusätzliche Therapieansätze
Selektive Darmdekontamination
In einer Vielzahl von Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Zahl nosokomialer Infektionen mit einer selektiven Darmdekontamination (SDD) signifikant gesenkt werden kann. Grundgedanke der SDD ist es, durch frühzeitige orale/enterale Applikation nicht-resorbierbarer Antibiotika und Antimykotika ein Überwachsen dieser Kompartimente mit pathogenen Keimen zu verhindern, um so eine bakterielle Translokation im Darm und eine retrograde Keimaszension (Darm → Magen → Pharynx → Lunge) mit sekundärer Pneumonie zu verhindern. Neuere Arbeiten zeigen eine ähnlich gute Wirksamkeit einer „selektiven oralen Dekontamination” (SOD) hinsichtlich Pneumonien und Sterblichkeit (4, 8).
Eine SOD oder SDD sollte bei Patienten mit einer voraussichtlichen Beatmungsdauer über 48 Stunden als Prophylaxe durchgeführt werden (Evidenz-stärke Ia; L1, 7). Bei routinemäßiger Anwendung dieser Maßnahme muss eine regelmäßige Resistenzstatistik geführt werden.
Oberkörperhochlage bei beatmeten Patienten
Eine halb aufrechte Körperposition von 30–45 Grad reduziert bei beatmeten Patienten die Rate beatmungsassoziierter Pneumonien. Kontraindikationen sind entsprechend zu beachten (Evidenz-stärke IIb; 10).
Ulkusprophylaxe
Akzeptiert ist die Stressulkusprophylaxe mit H2-Rezeptorenblockern oder Protonenpumpeninhibitoren, die dem Sucralfat in der Vermeidung einer gastrointestinalen Blutung überlegen sind (Evidenz-stärke Ib; L1, L2).
Antikoagulation
Zur Hemmung einer Gerinnungsaktivierung in der Sepsis und zur Thromboseprophylaxe ist eine Antikoagulation mit unfraktionierten oder niedermolekularen Heparinen (Evidenzstärke V; 17, L1) indiziert. Die Dosierung der niedermolekularen Heparine muss bei Niereninsuffizienz angepasst werden. Zum Vorgehen bei manifester Verbrauchskoagulopathie und Blutung s. Beitrag B 29.
Beeinflussung körpereigener Mediatoren
Die Aktivierung körpereigener Mediatorsysteme in der „hyperinflammatorischen” Phase der Sepsis legt antiinflammatorische Therapieansätze nahe. Bisherige Studien (z.B. Antikörper gegen Tumor-Nekrose-Faktor, Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist) konnten jedoch keinen sicheren Wirkungsnachweis erbringen. Unter dem Einsatz hoch dosierter Kortikoste-roide (> 300 mg Hydrokortison/Tag) traten vermehrt Sekundärinfektionen auf.
Im septischen Schock kann es zu einer relativen Nebennierenrindeninsuffizienz kommen, nachweisbar als verminderte Kortisol-Produktion (< 9 µg/dl) nach ACTH-Test. Diese relative Nebennierenrindeninsuffizienz geht mit einer abgeschwächten antiinflammatorischen Wirkung des endogenen Kortisols, einer reduzierten Ansprache auf Katecholamine und möglicherweise mit einer erhöhten Sterblichkeit einher. In einer großen multizentrischen Studie konnte das Konzept, bei Patienten mit septischem Schock durch eine Hydrokortison-Therapie mit 200–300 mg/Tag die Mortalität zu senken, nicht bestätigt werden (20). Eine generelle Empfehlung zur Therapie mit Hydrokortison und zur Nutzung des ACTH-Tests vor ihrem Einsatz kann derzeit nicht gegeben werden (Evidenz-stärke Ib; L1). Als letzte Möglichkeit kann die Nutzung von Hydrokortison (200–300 mg/Tag) bei therapierefraktärem septischem Schock erwogen werden (Evidenzstärke V; L1). Der Nachweis, dass durch eine extrakorporale Entfernung mikrobieller Agenzien und proinflammatorischer Mediatoren (Hämofiltration, Hämoperfusion, Plasmaseparation) eine signifikante Beeinflussung der Sepsis gelingt, konnte bislang noch nicht erbracht werden.
Als sinnvolle, jedoch nicht gesicherte Indikation wird der Einsatz von Wachstumsfaktoren (colony stimulating factors; CSF) bei Patienten mit Sepsis in einer Phase einer zytostatikainduzierten Neutropenie angesehen. Hierdurch wird eine Verkürzung der zytopenischen Phase erreicht. Die meisten Erfahrungen liegen hierzu mit dem Granulozyten-stimulierenden Wachstumsfaktor (G-CSF) vor, dessen Wirkung auf die Reifung der Neutrophilen beschränkt ist. Da durch GM-CSF auch das monozytäre System stimuliert wird, könnte bei dessen Verwendung in der hyperinflammatorischen Phase der Sepsis eine nachteilige proinflammatorische Wirkung resultieren.
Ernährung
Aufgrund des variablen Kalorienbedarfs in der Sepsis wird empfohlen, die Zufuhr an den geschätzten oder gemessenen Bedarf anzupassen (s.a. Beitrag K 9). Am Anfang sollte ein Versuch einer zumindest minimalen enteralen Ernährung stehen (Evidenzstärke Ib; L2). Wenn immer möglich, sollte zumindest eine partielle enterale Ernährung versucht werden (Evidenzstärke V; L1, 16). Neben der Energiezufuhr hat dies Bedeutung bei der Vermeidung von Zottenatrophie und bakterieller Translokation im Darm. Duodenal- oder Jejunalsonden (z.B. endoskopisch platziert) können helfen, die ente-rale Sondenzufuhr trotz vielfach in der Sepsis bestehender Gastroparese zu ermöglichen. Bei parenteraler Kalorienzufuhr wird empfohlen, eine komplette parenterale Ernährung (15–25% Aminosäuren, 30–50% Fett, 30–50% Kohlenhydrate) durchzuführen, die additiv den nicht durch die enterale Ernährung gedeckten Kalorienbedarf beisteuert (Evidenz-stärke V; L1). Es sollten Lipidemulsionen mit einer Mischung aus langkettigen Triglyzeriden (LCT) und mittelkettigen Triglyzeriden (MCT), LCT und Olivenöl, LCT, MCT und Olivenöl oder Fischöl, aber keine reinen LCT-Emulsionen zur Anwendung gebracht werden (Evidenzstärke V; L1). Eine parenterale Ernährung sollte erst begonnen werden, nachdem der enterale Ernährungsaufbau über 4 (bis 7) Tage nicht zu einer ausreichenden Kalorienzufuhr geführt hat. Eine intensive Insulintherapie mit Blutglukosewerten im Bereich zwischen 80 und 110 mg/dl führte bei postoperativen, zumeist kardiochirurgischen Patienten zu einer Reduktion sekundärer Septikämien, sekundärer Organversagen und zu einer verbesserten Überlebensrate (3). Die Effektivität dieser Therapie konnte bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock und bei allgemeinen Intensivpatienten nicht bestätigt werden (5, 11). In der NICE-SUGAR-Studie war das Überleben in der Gruppe mit strenger Blutzuckereinstellung (80–110 mg/dl) sogar schlechter. Eine Senkung erhöhter Glukosekonzentrationen im Blut unter einen Schwellenwert von 180 mg/dl kann erwogen werden (Evidenzstärke V; L1). Eine strenge Einstellung (80–110 mg/dl) wird nicht empfohlen (Evidenzstärke Ib; L1). Dabei gilt es sicherzustellen, dass unter engmaschigen Blutglukosekontrollen keine schwerwiegenden Hypoglykämien und Blutzuckerschwankungen entstehen. Aufgrund negativer Ergebnisse einer großen multizentrischen Studie (REDOXS; 25) sollte die parenterale Zufuhr von Glutamin nur noch bei stabilen Intensivpatienten ohne Multiorganversagen bei totaler parenteraler Ernährung erwogen werden.
Beatmung
Die Sepsis ist häufig mit dem Auftreten eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS) assoziiert. Die Anwendung einer lungenprotektiven Beatmung mit niedrigen Atemzugvolumina (6 ml/kg KG) und ausreichendem positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) führt zu einer signifikanten Reduktion der Sterblichkeit und des Multiorganversagens bei diesen Patienten (Evidenzstärke Ib; 21). Es kann zur Einstellung des PEEP der Algorithmus der Networkstudy angewendet werden (Tab. K.4-3). Darüber hinaus sollte auch der Beatmungsspitzendruck von 32 cmH2O nicht überschritten werden.
Volumenzufuhr und vasoaktive Medikation
Eine frühzeitige Volumen-, Katecholamin- und antibiotische Therapie, orientiert an Zielkriterien, kann die Sterblichkeit bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock signifikant senken (Evidenzstärke Ia; L1, 18). Zielkriterien sind dabei ein mittlerer arterieller Druck (MAP) > 65 mmHg sowie eine Diurese > 0,5 ml/kg KG pro Stunde. Weitere Zielkriterien wie der zentrale Venendruck und die zentralvenöse Sättigung konnten in multizentrischen Studien nicht bestätigt werden (z.B. 26). Im septischen Schock sollte der Transfusionstrigger bei einem Hb von 7 g/dl liegen (27). Die Nutzung von Hydroxyethylstärke-Lösungen in der Sepsis wird nach negativen Ergebnissen verschiedener großer Studien (z.B. VISEP [5] – Zunahme von Nierenversagen, 6S-Studie [28] – höhere Sterblichkeit) nicht mehr empfohlen (Evidenzstärke Ia, L1, L2).

Leitlinien

L1

Diagnose und Therapie der Sepsis. S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) www.awmf.org und www.sepsis-gesellschaft.de

L2

Surviving Sepsis Campaign for management of severe sepsis and septic shock www.survivingsepsis.org

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R Ferrer I Martin-Loeches G Phillips Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program Crit Care Med 42 2014 1749 1755

24

K Dalhoff M Abele-Horn S Andreas Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie Pneumologie 66 2012 707 765

25

D Heyland J Muscedere PE Wischmeyer A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients N Engl J Med 368 2013 1489 1497

26

PR Mouncey TM Osborn GS Power Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock N Engl J Med 372 2015 1301 1311

27

LB Holst N Haase J Wetterslev Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock N Engl J Med 371 2014 1381 1391

28

A Perner N Haase AB Guttormsen Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis N Engl J Med 367 2 Jul 12, 2012 124 134
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Konstantin Mayer
Zentrum für Innere Medizin,
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Pneumologie, Infektiologie, Gastroenterologie, Nephrologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Klinikstr. 33
35392 Gießen
Prof. Dr. med. Friedrich Grimminger
Zentrum für Innere Medizin,
Medizinische Klinik IV und V
Internistische Onkologie, Hämatologie, Palliativmedizin und Visceralmedizin –
Interdisziplinäre Notaufnahme
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Klinikstr. 33
35392 Gießen
Prof. Dr. med. Werner Seeger
Zentrum für Innere Medizin,
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Pneumologie, Infektiologie, Gastroenterologie, Nephrologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Klinikstr. 33
35392 Gießen
Prof. Dr. med. Hans-Dieter Walmrath
Zentrum für Innere Medizin,
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Pneumologie, Infektiologie, Gastroenterologie, Nephrologie und Internistische Intensivmedizin
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Klinikstr. 33
35392 Gießen

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