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B978-3-437-22859-9.50007-5

10.1016/B978-3-437-22859-9.50007-5

978-3-437-22859-9

Sonstige Neubildungen im Thorakalraum

MichaelThomas(DGP, DGHO), Heidelberg

HeidrunGrosch(DGIM), Heidelberg

An den vorhandenen Versionen haben mitgewirkt: N. Niederle, Leverkusen und R. Huber, München.

Definition und Basisinformation

Neben benignen Lungentumoren wie z.B. Hamartomen finden sich in der Trachea seltene Tumoren wie Papillome, Zylindrome, Mukoepidermoidkarzinome oder adenoidzystische Karzinome. Diese sind maligner Natur, weisen aber eine geringe Metastasierungstendenz auf. Therapie der Wahl ist – wenn immer möglich – die komplette Resektion, und damit dann zumeist auch eine kurative Linie. Gleichermaßen ist das Vorgehen bei trachealen/bronchialen Karzinoiden. Wobei die Karzinoidtumoren in die Gruppe der pulmonalen NET (neuroendokrinen Tumoren) zusammengefasst werden und sowohl bronchial wie auch pulmonal vorkommen (Inzidenz 0,2–2/100 000; 15). Des Weiteren sind an dieser Stelle die Mediastinaltumoren zu nennen, deren weitere Systematik unten zu finden ist. Zu den Pleuratumoren siehe Beiträge C 21 „Pleuritis/Pleuraerguss” und B 19 „Maligne Mesotheliome”.

Symptomatik und klinisches Bild

Karzinoidtumoren, Zylindrome und Papillome wachsen meist mit einem beträchtlichen Anteil in das Lumen der Atemwege und verursachen damit eine bedeutsame Stenosierung. Dies führt bei vielen Patienten zu einer, wenn auch uncharakteristischen, Symptomatik mit Hustenanfällen („asthmatisch”), gelegentlichen Hämoptysen, Husten mit Auswurf und Fieber (Retentionspneumonie), Belastungsluftnot, evtl. Stridor (bei Tumorwachstum in der Trachea). Karzinoidtumoren sind, wenn auch selten (etwa 2%), begleitet vom Karzinoidsyndrom (Flush, Diarrhöen, kolikartige Bauchschmerzen, „Asthmaanfällen”, Hypotonie, Tachykardie, Ödemneigung). Bei fehlender pathognomonischer Symptomatik muss das differenzialdiagnostische Spektrum alle malignen Erkrankungen der Atmungsorgane umfassen. Der Diagnosebeweis wird wie bei allen Tumorerkrankungen der Atmungsorgane zunächst mittels Bronchoskopie und pathohistologischer Untersuchung geführt. Gelingt damit die Diagnosesicherung nicht, ist eine Thorakotomie indiziert.
Die klinischen Symptome der Mediastinaltumoren richten sich nach den betroffenen Organen bzw. Blutgefäßen oder Nerven. Beschwerden treten zumeist erst bei erheblicher Verdrängung oder aber bei maligner Infiltration auf. Nicht selten werden Mediastinaltumoren zufällig durch eine Röntgenuntersuchung entdeckt. Dyspnoe, auch mit stridoröser Atmung, Husten, Schluckbeschwerden oder Regurgitation lenken den Verdacht auf eine Raumforderung mit Beziehung zu den zentralen Atemwegen oder zum Ösophagus, eine funktionell relevante Kompression der V. cava ist an einer oberen Einflussstauung zu erkennen. Heiserkeit (N. recurrens), Singultus, Schulterschmerz oder Belastungsluftnot (N. phrenicus) und ein Horner-Syndrom (N. sympathicus) sind charakteristisch für eine mediastinale Infiltration von Nerven bei zumeist malignen Tumoren. 20–50% der Patienten mit Thymustumoren zeigen Myasthenie-Symptome. Auch bei Mediastinaltumoren erfordert der Diagnosebeweis die pathohistologische Untersuchung: Die Mediastinoskopie kann in vielen, aber nicht in allen Fällen den Diagnosebeweis erbringen. Häufig wird eine Thorakotomie notwendig.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Erstdiagnostik
Die physikalische Untersuchung der Lunge ergibt aufgrund des häufigen intraluminären Wachstums der Tumoren evtl. spastische Nebengeräusche (auffallend wäre das einseitige Auftreten), häufiger aber einen Normalbefund. Bildgebende Verfahren (Röntgendiagnostik, Sonographie, Computer-, Kernspintomographie) dienen der Festlegung von Lokalisation, Ausbreitung und Infiltration umgebender Strukturen wie auch des Ausschlusses von Metastasen. Bei Mediastinaltumoren können bereits Anamnese (Schmerzen, Heiserkeit, Dyspnoe, Schluckbeschwerden) und klinische Untersuchung (obere Einflussstauung, Horner-Syndrom, stridoröse Atmung) wegweisend sein.
Weiterführende Diagnostik
Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Bronchoskopie. Aufgrund des sog. Eisbergphänomens bei Karzinoiden und Papillomen sollte bei der Erstdiagnostik eine bronchoskopische Abtragung des Tumors nicht versucht werden. Bei Karzinoiden muss aufgrund des stark vaskularisierenden Stromas bei Probeexzisionen mit einer starken Blutung gerechnet werden.
In der Diagnostik der bronchialen NET (Ausschluss einer Metastasierung; Überprüfung von Therapieoptionen) hat das Gallium-DOTATOC-PET bzw. die Somatostatinrezeptorszintigraphie einen Stellenwert mit einer Nachweisrate > 80%. Zugleich eröffnet bei symptomatischem NET eine positive Untersuchung die Therapieoption mit Somatostatinanaloga bzw. bei metastasierter Erkrankung einer Radionuklidtherapie (Y-DOTATOC bzw. Lu-DOTATOC; 14).
Diagnostik in Orientierung am Symptom
Bei Schluckbeschwerden (nicht selten bei Mediastinaltumoren) sollten ein Ösophagusbreischluck und eine Ösophago-/Gastroskopie erfolgen.
Das sog. Karzinoid-Syndrom wird durch den systemischen Effekt vasoaktiver Substanzen, z.B. Serotonin, verursacht, die aus den Tumorzellen ausgeschüttet werden (kutane Flush-Erscheinungen, Diarrhö, Bronchospasmen, Tachykardien, Blutdruckschwankungen). Die Prävalenz ist mit 1–5 % selten und bei lokalisierter Erkrankung (die beim typischen Karzinoid die Regel ist) nur in seltenen Fällen zu erwarten. Die Diagnostik umfasst dann die Untersuchung von Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure und bei erhöhtem Serotonin ein Echokardiogramm und proBNP (14).
Diagnostik bei Mediastinaltumoren
Die Bronchoskopie erlaubt nicht nur den Nachweis primärer und sekundärer Tumoren bronchialen Ursprungs, sondern auch mittels transtrachealer und transbronchialer Nadelbiopsie die Klärung mediastinaler Prozesse in enger Nachbarschaft zum Tracheobronchialsystem. Bei entsprechender klinischer Symptomatik und Tumoren besonders im hinteren Mediastinum ist eine Ösophagoskopie zum Ausschluss von Ösophagustumoren notwendig. Die diagnostische Wertigkeit der Mediastinoskopie ist methodisch auf den prätrachealen Raum bis etwa in Höhe der Bifurkation beschränkt, wobei die Videomediastinoskopie den Bereich etwas erweitern kann. Mediastinaltumoren erfordern jedoch häufig eine diagnostische Thorakotomie, die für viele Prozesse aber auch der entscheidende therapeutische Schritt sein kann.

Klassifikation

Bronchial-/Pulmonaltumoren
Pulmonale neuroendorine Tumoren (NET)/Karzinoidtumoren
Die pulmonalen Karzinoide sind Teil des Spektrums der neuroendokrinen Tumoren (NET) der Lunge. Gemein ist diesen Tumoren, dass sie eine neuroendokrine Differenzierung aufweisen und charakterisiert sind durch submikroskopische neuroendokrine Granula sowie die Synthese und Expression von Neuropeptiden (NSE, Synaptophysin, Chromogranin A, CD 56). Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Plattenepithel- bzw. Adenokarzinome, die immunhistochemisch eine neuroendokrine Differenzierung, jedoch keine „neuroendokrine” Morphologie (trabekuläres Wachstum, Rosettenbildung, Palisadenstellung) der Tumorzellen aufweisen. Dies trifft für 10–20 % der nicht-kleinzelligen Karzinome zu (4). Die prognostische Bedeutung der neuroendokrinen Koexpression bei diesen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen ist offen. Bisher konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass diese mit ungünstiger Prognose assoziiert ist.
Neben dem kleinzelligen Lungenkarzinom werden gemäß der WHO-Klassifikation von 2004 folgende drei epithelialen Lungentumoren mit neuroendokriner Morphologie klassifiziert: Das großzellige neuroendokrine Karzinom (LCNEC), das typische Karzinoid und das atypische Karzinoid. Als präinvasive Läsion wird die diffuse idiopathische pulmonale neuroendokrine Zellhyperplasie (DIPNECH) aufgeführt. Diese stellt eine generalisierte Proliferation einzelner Zellen, kleiner Knötchen oder eine lineare Proliferation pulmonaler neuroendokriner Zellen dar, die auf das bronchiale oder bronchioläre Epithel beschränkt ist, lokale extraluminale Proliferation in Form von Tumorlets einschließen oder sich bis zu Karzinoiden entwickeln kann. Lokalisierte extraluminale Proliferationen pulmonaler neuroendokriner Zellen mit einer Größe bis zu 5 mm werden als Tumorlets bezeichnet. Sobald sie eine Grenze von 5 mm erreichen oder überschreiten, werden sie als Karzinoide klassifiziert. Der Nachweis einer DIPNECH bzw. neuroendokriner Tumorlets gilt als präinvasive Läsion und bedarf der weiteren Kontrolle und Beobachtung.
Das typische Karzinoid stellt einen Tumor von mindestens 5 mm Größe mit Karzinoidmorphologie dar, der weniger als 2 Mitosen in 10 HPF („High Power Field”) aufweist und keine Nekrosen zeigt. In 5–20% der Fälle wird ein pulmonaler bzw. mediastinaler Lymphknotenbefall nachgewiesen. Nach Resektion des Tumors und mediastinaler Lymphknotendissektion werden für das typische Karzinoid 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 90 und 100% und 10-Jahres-Überlebensraten zwischen 82 und 87% angegeben (1, 3).
Das atypische Karzinoid ist ein Tumor mit Karzinoidmorphologie, der 2 bis 10 Mitosen in 10 HPF und/oder Nekrosen aufweist. Ein hilärer bzw. mediastinaler Lymphknotenbefall wird in 20–60% beschrieben. Im Beobachtungsverlauf treten nach Primärbehandlung eines atypischen Karzinoids häufiger Metastasen auf (16–23%) und es kommt auch häufiger zu Lokalrezidiven (3–23%). Die 5-Jahres-Überlebensraten werden mit 50–75% und 10-Jahres-Überlebensraten mit 35–55% angegeben (1, 3).
Das großzellige neuroendokrine Karzinom (Large-Cell Neuroendocrine Carcinoma; LCNEC) ist ein großzelliges Karzinom mit neuroendokrinen Differenzierungsmerkmalen (z.B. trabekuläres Wachstum, Rosettenbildung, Pallisadenstellung der Tumorzellen). Für die Diagnosestellung ist obligat, dass eine neuroendokrine Differenzierung mit zumindest einem neuroendokrinem Marker (Cromogranin A, Synaptophysin oder CD 56) nachgewiesen wird. Zudem zeigt der Tumor eine starke Proliferationsaktivität mit mehr als 10 Mitosen in 10 HPF (4). Nach Resektion und mediastinaler Lymphknotendissektion werden Lymphknotenmetastasen mit 20–30% angegeben. Häufig (60–70%) treten im weiteren Beobachtungsverlauf Metastasen auf. Die 5-Jahres-Überlebensraten liegen zwischen 20 und 30% und sind selbst im Stadium I mit 33% ungünstig (11).
Zylindrom (Synonym: adenozytisches Karzinom)
Als primärer Tumor im Bereich der Bronchialwanddrüsen kommt das Zylindrom selten vor (häufiger findet man von Speicheldrüsentumoren ausgehende Zylindrommetastasen in der Lunge). Dieser Tumor liegt teils intra-, teils extrabronchial. Charakteristisch ist die ausgeprägte lokale Rezidivneigung.
Mukoepidermoidkarzinome
Bei Mukoepidermoidkarzinomen handelt es sich um Tumoren, die sich aus den Bronchialwanddrüsen und den Schleim bildenden Zellen des Oberflächenepithels entwickeln, lokal infiltrierend wachsen, aber nur eine geringe Metastasierungstendenz aufweisen.
Papillome
Papillome sind entweder solitär wachsende Tumoren oder diffus in Form der laryngotracheobronchopulmonalen Papillomatose. Bei diffuser Tumormanifestation im Erwachsenenalter ist mit einer karzinomatösen Entartung in gut 50% der Fälle zu rechnen.
Karzinosarkome
Die Karzinosarkome kommen entweder als Mischtumor oder als Karzinosarkom vom embryonalen Typ vor. Der Verlauf ist günstiger als beim Bronchialkarzinom, eine Metastasierung des Tumors erfolgt spät.
Sarkome
Hierbei handelt es sich um eher seltene Tumoren (Inzidenz gegenüber dem Bronchialkarzinom nicht größer als 1,5%). Differenzialdiagnostisch sind die primären pulmonalen Sarkome von Metastasen extrapulmonaler Sarkome (viel häufiger) und Mischtumoren (Karzinosarkome) abzugrenzen.
Mediastinaltumoren
Tumoren des vorderen Mediastinums
Thymustumoren sind nach Lymphomen und extragonadalen Keimzelltumoren mit 20% die dritthäufigste Tumorentität des vorderen Mediastinums, jedoch der häufigste Primärtumor dieser Lokalisation. Sie sind biologisch stets als maligne einzustufen, jedoch mit unterschiedlicher Dynamik des Wachstumsverhaltens und der Metastasierungstendenz (gemäß WHO Typ A, Typ AB, Typ B1, Typ B2, Typ B3, Typ C oder Thymuskarzinom). Thymome sind häufig mit Paraneoplasien assoziiert, die häufigsten sind Myasthenia gravis, Hypogammaglobulinämie und Erythrozytopenie („pure red cell aplasia”). Die Häufigkeit einer assozierten Myasthenie steigt vom Typ A (20%) bis zum Typ B3 (60%) und wird durch Nachweis von Anti-Acetylcholin-Autoantikörpern belegt (2).
Des Weiteren sind extragonadale mediastinale Keimzelltumoren (Seminome, nicht-seminomatöse Tumoren, Teratome) zu nennen. Die laborchemische Diagnostik umfasst hier im Speziellen die Untersuchung von β-HCG und α1-Fetoprotein (AFP; 5). Die zu den Tumoren des mesenchymalen Gewebes zu rechnenden Dermoidzysten entwickeln sich wie die Teratome solide oder zystisch und sind in etwa 30% maligne entartet.
Tumoren des mittleren Mediastinums
Im mittleren Mediastinum findet man zumeist lymphatische Tumoren, im Besonderen Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome und Lymphknotenmetastasen vor allem von Bronchialkarzinomen. Differenzialdiagnostisch ist an Lymphknotenvergrößerungen bei granulomatösen Erkrankungen (Sarkoidose, Tuberkulose) und an Tracheobronchialzysten zu denken.
Tumoren des hinteren Mediastinums
Der größte Teil der Tumoren im hinteren Mediastinum umfasst neurogene Tumoren (Neurinome). Bedeutung haben ferner Ösophagustumoren.

Therapie

Bei Karzinosarkomen, Sarkomen, aber auch bei Karzinoidtumoren, Zylindromen, Mukoepidermoidkarzinomen und Papillomen, sind primär kurative chirurgische Behandlungsmaßnahmen Therapie der Wahl. Bei diffuser Tumorausbreitung, technischer oder funktioneller Inoperabilität oder Nichtoperationswilligen sollte eine palliative Rekanalisation, am besten mittels Lasertechnik, versucht werden. Strahlentherapeutische Maßnahmen können bei Zylindromen unter palliativen Gesichtspunkten erfolgreich sein. Sie sind ineffizient bei Karzinoidtumoren, aber auch bei Karzinosarkomen, und sind kontraindiziert bei den juvenilen Formen von Papillomen, da sie das Risiko einer Malignisierung deutlich vergrößern. Zytostatika sind bei keinem der genannten Tumoren gewinnbringend.
Bei mediastinaler Manifestation maligner Lymphome oder von Teratokarzinomen ist die Chemotherapie primär und umgehend einzuleitende Behandlungsoption (Empfehlungsgrad A; 5, 12).
Für die übrigen Mediastinaltumoren ist die chirurgische Resektion Primärtherapie der Wahl. In Abhängigkeit von der Histogenese des Tumors schließen sich an die Resektionsmaßnahmen radioonkologische und chemotherapeutische Verfahren an. Nach Sammelstatistiken erweisen sich etwa 80% der malignen Mediastinaltumoren zum Diagnosezeitpunkt als nicht mehr kurativ resektabel. Hier wird, wiederum in Abhängigkeit von der Histologie des Tumors, eine sekundäre Resektion nach Strahlentherapie und zytostatischer Vorbehandlung des Tumors angestrebt. Aber auch bei intraoperativ festgestellter Inoperabilität kann mit dem Ziel der Dekompression, z.B. der zentralen Atemwege, des Ösophagus oder der V. cava, eine palliative Tumorverkleinerung sinnvoll sein.
Bei Thymustumoren hängt die Prognose von der Histologie, dem Tumorstadium und entscheidend vom Resektionsstatus ab; die komplette Resektion ermöglich meist eine Kuration (10). Bleibt der Goldstandard bei Resektabilität die primär chirurgische Resektion, so wird bei der Nachbestrahlung im lokal fortgeschrittenen Stadium in Zukunft mehr Zurückhaltung zu üben sein (insbesondere bei den Thymomen; 7), wogegen auch in der Rezidivsituation chirurgische Verfahren im Sinne eines Debulking, ggf. in Kombination mit einer hyperthermen Chemoperfusion, eine Bedeutung gewinnen (8, 9). In der neoadjuvanten und in der palliativen Situation kann eine Kombinationschemotherapie eingesetzt werden, die Ansprechraten sind hoch; für eine adjuvante Chemotherapie gibt es keine validen Daten. Nach Versagen einer Chemotherapie gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit von Octreotid bei Dotatoc-positiven Thymomen (6) sowie von Sunitinib (Multikinaseinhibitor) bei Thymuskarzinomen (13). Bei metastasierten NET kann eine Systemtherapie erfolgversprechend sein. Eine Orientierung für die Therapiewahl können die klinische Symptomatik (s.o.) und der Ki67-Proliferationsindex bieten:
  • Ki67 < 30%: Radionuklidtherapie (Y-/Lu-DOTATOC), falls Ga-DOTATOC positiv (s.o.); Everolimus (Radiant-4-Studie; 16) oder Somatostatinanaloga.

  • Ki67 > 30/< 50%: Kombinationschemotherapie mit Temozolomid/Capecitabine.

  • Ki67 > 50%: Kombinationschemotherapie mit Platin/Etoposid (14).

Verlaufskontrollen und Nachsorge

Bei den nicht operablen sowie bei den diffus wachsenden Lungentumoren können Maßnahmen zur Rekanalisation in den zentralen Atemwegen (Lasertherapie, Stent-Implantation) notwendig werden, Bronchoskopien in regelmäßigen Zeitabständen sind daher sinnvoll. Generell richten sich die Verlaufskontrollen – und dies gilt auch für die nicht operablen malignen Tumoren des Mediastinums – nach Art des Tumors und Tumorstadium, v.a. unter dem Aspekt des Einsatzes symptomatischer Therapiemaßnahmen.
Prinzipiell entsprechen die Kontrolluntersuchungen der Lungentumoren denen des therapierten Bronchialkarzinoms. Das Spektrum der notwendigen Kontrolluntersuchungen bei den therapierten Mediastinaltumoren ist abhängig von der Dignität des Prozesses (maligne – benigne) und von der Art der durchgeführten Therapie (radikale oder unvollständige Resektion, Strahlentherapie, Chemotherapie). Notwendig werden Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren, u.U. Funktionsuntersuchungen, Laboranalysen und Endoskopie.

Autorenadressen

Univ.-Prof. Dr. med. Michael Thomas, MD
Universitätsklinikum Heidelberg
Thoraxklinik
Röntgenstr. 1
69126 Heidelberg
Dr. med. Heidrun Grosch
Universitätsklinikum Heidelberg
Thoraxklinik
Röntgenstr. 1
69126 Heidelberg

Literatur

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