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BA02-9783437228698.10001-8

10.1016/BA02-9783437228698.10001-8

A02-9783437228698

Speiseröhre

Angelika Behrens (DGVS), Berlin

Christian Ell (DGVS), Berlin

Jan-Ulrich Sonne (DGVS), Düsseldorf

Joachim-Friedrich Erckenbrecht (DGVS, Gesellschaft für Gastroenterologie in Nordrhein-Westfalen e.V.), Düsseldorf

Barrett-Ösophagus

Definition und Epidemiologie

Der Barrett-ÖsophagusBarrett-ÖsophagusSpeiseröhre ist histologisch definiert als Vorliegen von spezialisiertem intestinalem Zylinderepithel im distalen Ösophagus. Der Endoskopiker stellt die Diagnose eines Barrett-Ösophagus, wenn endoskopisch ein Barrett-Segment von 1 cm oder mehr sichtbar ist und sich die Verdachtsdiagnose histologisch bestätigt (Empfehlungsgrad C; L1).
Ein Barrett-Ösophagus tritt selten auf. Die Daten zur Prävalenz des Barrett-Ösophagus sind uneinheitlich und variieren stark; sie dürfte etwa um 2(–5%) liegen (1).

Risikofaktoren

Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus ist die chronische Refluxkrankheit. Dazu passend ist eine Assoziation mit dem Vorliegen einer axialen Hiatushernie bekannt (2). Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen (3). Auch liegen inzwischen zahlreiche Arbeiten vor, die zeigen, dass es genetische Prädispositionen für das Auftreten eines Barrett-Ösophagus gibt (4, 5).

Entartungsrisiko

Der Barrett-Ösophagus ist eine Präkanzerose, so dass ein, wenn auch geringes, Entartungsrisiko besteht. Während man in der Literatur bisher das Risiko einer malignen Entartung mit 5,3–6,5 Fälle auf 1.000 Patientenjahre angegeben hatte (6, 7), zeigt sich in jüngeren publizierten Studien ein deutlich niedrigeres jährliches Risiko von ca. 0,12% (8).

Screening

Der Barrett-Ösophagus ist asymptomatisch und kann daher nur durch eine endoskopische Screening-Untersuchung diagnostiziert werden. Bei Bestehen einer mehrjährigen Refluxkrankheit ist nach deutscher Leitlinie die Indikation zur endoskopischen Diagnostik gegeben (L3). Sicher auch vor dem Hintergrund volkswirtschaftlicher Überlegungen ist in Großbritannien eine Screening-Untersuchung bei Patienten indiziert, bei denen eine chronische Refluxkrankheit und zusätzlich mindestens drei der folgenden Risikofaktoren vorliegen: Alter > 50 Jahre, weiße Hautfarbe, männliches Geschlecht, Adipositas. Unabhängig von diesen Risikofaktoren sollte bei jedem Patienten mit einer positiven Familienanamnese (erstgradig Verwandter mit der Diagnose eines Barrett-Adenokarzinoms) eine Spiegelung des oberen Verdauungstrakts durchgeführt werden (Empfehlungsgrad C; L1).

Diagnostik

Endoskopie
Initial erfolgt eine Betrachtung des Barrett-Ösophagus mit einem modernen hoch auflösenden Videoendoskop in Weißlicht. Endoskopisch imponiert der Barrett-Ösophagus am Übergang zwischen dem Plattenepithel der Speiseröhre und der Magenschleimhaut als lachsfarbene Schleimhaut, die die Speiseröhre zirkulär und/oder zungenförmig auskleidet. Eine Barrett-Schleimhaut mit einer Längenausdehnung < 3 cm wird als Short-Segment-Barrett-Ösophagus (SSBE) bezeichnet, eine längere Ausdehnung als Long-Segment-Barrett-Ösophagus (LSBE). Die makroskopische Einteilung des Barrett-Ösophagus erfolgt nach der Prag-Klassifikation:
  • C-Wert: Ausdehnung in der gesamten Zirkumferenz (in cm).

  • M-Wert: maximale Ausdehnung nach proximal (in cm).

Ganz wesentlich bei der Inspektion eines Barrett-Segments ist es, auf frühe neoplastische Veränderungen zu achten. Dabei spielt neben einer hohen Auflösung des Endoskops naturgemäß auch die Betrachtungszeit eine wesentliche Rolle (9). Bei endoskopischem Verdacht oder bereits gesichertem Barrett-Ösophagus wird eine gezielte Biopsie aller auffälligen Areale und zusätzlich eine 4-Quadranten-Biopsieentnahme empfohlen (L3).
Chromoendoskopie
Um frühe Veränderungen im Barrett-Segment optisch hervorzuheben, eignet sich die Durchführung einer realen oder virtuellen Chromoendoskopie. Verwendet man 2-prozentige Essigsäure, wird diese auf das Barrett-Segment aufgesprüht. Sie führt nach ca. 1–2 Minuten zu einer optischen Betonung des gyriformen Musters der Barrett-Schleimhaut und erlaubt damit auch eine gute Abgrenzung zur Kardiaschleimhaut. Hinweise für eine frühe Neoplasie im Barrett-Segment sind das Auftreten von Unregelmäßigkeiten im Muster, eine reduzierte regionale Anfärbbarkeit und/oder eine schnelle umschriebene Entfärbung (10–12).
Im Vergleich zur realen Chromoendoskopie kann bei der virtuellen Chromoendoskopie die Schleimhaut per Knopfdruck am Endoskop „gefärbt“ werden. Ein Wechsel zum Nativbild ist jederzeit möglich. Auf dem Markt befinden sich verschiedene technische Systeme. In einem Vergleich der realen Chromoendoskopie mit Essigsäure und der virtuellen Chromoendoskopie konnte in einer prospektiven Studie von Pohl et al. (13) kein signifikanter Unterschied der beiden Methoden bzgl. der Sensitivität in der Detektion früher Neoplasien gezeigt werden.

Therapie

Ein nicht neoplastischer Barrett-Ösophagus, also ein Barrett-Segment, in dem keine prämaligne oder maligne Veränderung aufgetreten ist, wird nicht therapiert (L3). Das Komplikationsrisiko der endoskopischen Maßnahme liegt weit höher als das potenzielle Entartungsrisiko. Dagegen sollte die häufig zugrunde liegende Refluxkrankheit mit einer Protonenpumpeninhibitortherapie symptomatisch therapiert werden.
Anders verhält es sich bei Patienten, bei denen aufgrund einer frühen Neoplasie (Barrett-Adenofrühkarzinom, LGIEN [low-grade intraepitheliale Neoplasie], HGIEN [high-grade intraepitheliale Neoplasie]) bereits eine endoskopische Therapie durchgeführt wurde. Hier zeigt die Datenlage klar, dass eine endoskopische Entfernung des Barrett-Segments das Rezidivrisiko deutlich senken kann (14). Eine Abtragung der Barrett-Schleimhaut sollte thermisch durch eine Argon-Plasma-Koagulation oder eine Radiofrequenztherapie erfolgen.
Frühe neoplastische Veränderungen im Barrett-Ösophagus
Goldstandard zur Therapie von frühen Neoplasien im Barrett-Ösophagus ist die endoskopische Resektion (L1–L3). Nur die Gewinnung eines Resektats ermöglicht eine histologische Aufarbeitung. Dabei beurteilt der Pathologe die Tiefeninfiltration (pT1m1–3/4; pT1sm1–3) und überprüft, ob ein Lymphgefäßeinbruch (L-Status) oder eine Infiltration von venösen Gefäßen (V-Status) vorliegt. Er gibt darüber hinaus Auskunft über die Neoplasiefreiheit im Bereich der Resektatränder am lateralen und – viel wichtiger – am basalen Rand (R0, R1). Damit ist eine exakte onkologische Bewertung möglich und es kann festgelegt werden, ob die endoskopische Therapie kurativ erfolgt ist oder ob weitere Maßnahmen erforderlich sind.
Die lokale endoskopische Therapie von frühen neoplastischen Veränderungen im Barrett-Ösophagus ist sicher und effektiv (15–17). In einer prospektiven Studie zur endoskopischen Resektion des mukosalen Barrett-Adenokarzinoms zeigte sich nach Therapie von 1.000 Patienten in einem medianen Follow-up von knapp 5 Jahren eine komplette Remission bei 93,8% der Patienten. Dabei lag die therapieassoziierte Mortalitätsrate bei 0,2%, die Morbiditätsrate bei 1,5%. Zwei Patienten (0,2%) verstarben an der Tumorerkrankung (15).
Überwachungsstrategien
Vor dem Hintergrund der malignen Entartung empfehlen die verschiedenen internationalen Fachgesellschaften (L1–L3) eine regelmäßige endoskopische Überwachung von Patienten mit Diagnose eines Barrett-Ösophagus. Prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die die Wertigkeit beurteilen, existieren nicht und sind aus ethischen Gesichtspunkten nicht mehr vorstellbar. Seit der Publikation des sog. Seattle-Protokolls ist dieses der Goldstandard in der Überwachung. Es sieht vor, Biopsien aus allen vier Quadranten alle 1–2 cm aus dem Barrett-Ösophagus zu entnehmen und zusätzlich suspekte Bereiche zu biopsieren. Das Verfahren ist insbesondere bei Vorliegen eines Long-Segment-Barrett-Ösophagus zeit- und kostenaufwendig und birgt einen sampling error. In Expertenzentren wird im Rahmen der Surveillance-Untersuchung regelmäßig zusätzlich die Chromoendoskopie eingesetzt. Die von den deutschen Leitlinien (L3) empfohlenen Kontrollintervalle liegen bei Diagnose eines Barrett-Ösophagus nach Erstdiagnose nach einem Jahr, bei fehlendem Hinweis auf eine Neoplasie sollten alle 3–4 Jahre endoskopische Kontrollen durchgeführt werden.

Prävention

Noch günstiger als die Diagnose einer frühen Neoplasie im Barrett-Ösophagus wäre die Möglichkeit einer Prävention der malignen Entartung – hier ist aber bisher kein therapeutischer Ansatz bekannt. Weder für die Einnahme eines Protonenpumpeninhibitors noch für die Durchführung einer Fundoplicatio oder die Gewichtsreduktion bei Adipositas ist ein präventiver Nutzen belegt.
Autorenadressen
Dr. med. Angelika Behrens
Ev. Elisabeth Klinik
Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Pneumologie
Lützowstr. 26–28
10785 Berlin
Prof. Dr. med. Christian Ell
Sana Klinikum Offenbach
Medizinische Klinik II
Starkenburgring 66
63069 Offenbach

Divertikel, Motilitätsstörungen und Störungen des Schluckakts

Motilitätsstörungen des Ösophagus

Symptomatik
Leitsymptome der Störungen des Schluckakts sind subjektiv gestörtes Schlucken (Dysphagie), schmerzhaftes Schlucken (Odynophagie), Regurgitation unverdauter Nahrung, Fremdkörpergefühl, Gewichtsabnahme, Mangelerscheinungen, Aspiration mit Zeichen der Bronchitis wie Fieber, Husten und Auswurf.
Retrosternales Brennen und Schmerzen mit Ausstrahlung sind Leitsymptome bei hyperkontraktilen Bewegungsstörungen und bei der Refluxkrankheit.
Es werden primäre und sekundäre Ösophagusmotilitätsstörungen unterschieden. Die Achalasie, der diffuse Ösophagusspasmus, die hyperkontraktile Speiseröhre („Nussknackerösophagus“) und der hypertensive untere Ösophagussphinkter werden den primären Störungen zugeordnet (siehe auch Abschnitt A 3.2.2).
Sekundäre Formen bestehen bei autonomer Neuropathie im Rahmen eines Diabetes mellitus sowie bei systemischer Sklerose. Diese gehen in der Regel mit einer Hypomotilität des Ösophagus einher. Klinisch stehen Dysphagie, Regurgitation und Fremdkörpergefühl im Vordergrund.
Diagnostik
Vor Einleitung einer spezifischen Diagnostik ist eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) zum Ausschluss z.B. eines Karzinoms, einer erosiven Refluxösophagitis oder einer eosinophilen Ösophagitis obligat.
Ein normaler Befund bei der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Ösophagus schließt eine Bewegungsstörung des Ösophagus weitgehend aus. Die Achalasie zeigt hier ein sektglasförmiges Segment mit verzögertem Kontrastmittelübertritt in den Magen. Andere hyperkontraktile Motilitätsstörungen zeigen spiralförmige, spastische oder unregelmäßige Abschnitte.
Die High-Resolution-Manometrie ist die zuverlässigste Nachweismethode.
Therapie
Psychologische Führung
Die Beschwerden bei Patienten mit funktionellen Speiseröhrenerkrankungen werden oftmals von psychologischen Faktoren beeinflusst, nicht aber verursacht. Ein wichtiger Bestandteil der Therapie ist deshalb das ärztliche Gespräch, um den Betroffenen Ängste zu nehmen und sie über die – gutartige – Natur ihres Leidens zu informieren.
Medikamente
Pharmakologisch können Nitrate, z.B. Isosorbitdinitrat, oder Kalziumantagonisten, z.B. Diltiazem (60–90 mg viermal täglich p.o.), eingesetzt werden. Sie sind jedoch nur begrenzt wirksam und werden bei der Achalasie meist zur Überbrückung bis zu interventionellen Verfahren eingesetzt.
Psychopharmaka, insbesondere trizyklische Antidepressiva wie Imipramin (50 mg/Tag), vermindern in niedrigen Dosen die ösophageale Schmerzempfindung. Der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Trazodon (100–150 mg/Tag) reduziert thorakale Beschwerden.
Der Phosphodiesterasehemmer Sildenafil (50 mg/Tag) ermöglicht eine Symptomverbesserung bei Patienten mit hyperkontraktilem Ösophagus.
Endoskopie
Die endoskopische Injektion von Botulinumtoxin in den unteren Ösophagusspinkter ist eine therapeutische Option in der Therapie der Achalasie. In etwa 70% der Fälle kann eine Symptomverbesserung erreicht werden. Die Wirkdauer ist jedoch auf wenige Monate beschränkt.
Pneumatische Dilatation
Therapie der ersten Wahl bei der Achalasie ist die wiederholte pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters. Hierbei wird die Muskelschicht überdehnt. Nach einmaliger Anwendung liegt die Remissionsrate bei etwa 75%. Nach 5 Jahren sind noch etwa 50% der Patienten beschwerdefrei. Bei diffusem Ösophagusspasmus und bei unspezifischen Motilitätsstörungen führt die pneumatische Dilatation nur in Einzelfällen zu einer Verbesserung der Beschwerden.
Perorale endoskopische Myotomie (POEM)
Bei der POEM erfolgt eine endoskopische Spaltung des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) mittels Techniken der endoskopischen Submukosadissektion nach Inzision der Mukosa und Bildung eines zweiten, submukösen Pseudolumens. Die POEM ist bei Achalasie und hyperkontraktilen Ösophagusmotilitätsstörungen eine vielversprechende Methode, deren Anwendung derzeit noch auf Zentren beschränkt ist.
Myotomie
Eine weitere Alternative in der Therapie der Achalasie ist die distale Myotomie nach Heller, die heute meistens mittels Laparoskopie durchgeführt wird. Hauptindikationen sind die Achalasie bei Kindern und Jugendlichen, unkooperative Patienten und mindestens drei symptomatische Rückfälle nach pneumatischer Dilatation. Die Operation wird meist mit einer Antirefluxplastik kombiniert und erreicht Erfolgsraten bis 90%.
Therapie sekundärer Motilitätsstörungen
Zur Therapie von Motilitätsstörungen bei Diabetes mellitus oder systemischer Sklerose eignen sich vorwiegend Prokinetika wie Erythromycin oder Domperidon, die eine zeitlich begrenzte Wirkdauer besitzen.

Ösophagusdivertikel

Definition
Es werden echte Divertikel und Pseudodivertikel unterschieden. Bei echten Divertikeln sind alle Wandschichten betroffen, bei Pseudodivertikeln treten nur Mukosa und Submukosa durch eine Muskellücke des Ösophagus.
Traktionsdivertikel sind echte Divertikel und entstehen durch Zug von außen, z.B. durch entzündliche Verwachsungen im Mediastinum nach Tuberkulose. Sie befinden sich im mittleren Drittel des Ösophagus und erfordern meist keine Therapie.
Pseudodivertikel, auch Pulsationsdivertikel genannt, entstehen durch einen erhöhten intraluminalen Druck. Hierzu gehören das Zenker-Divertikel am Kilian-Dreieck im Bereich des oberen Ösophagussphinkters und das epiphrenische Divertikel mit Prädilektionsstelle im unteren Ösophagusdrittel.
Symptomatik
Leitsymptome des Zenker-Divertikels sind Dysphagie, Halitosis, Globusgefühl und Regurgitation unverdauter Nahrung. Die Aspiration und das seltene Karzinom stellen schwerwiegende Komplikationen dar.
Das epiphrenische Divertikel verursacht ein retrosternales Druckgefühl und thorakale Schmerzen ebenso wie Erbrechen und Regurgitation.
Diagnostik
Das Zenker-Divertikel kann ein Zufallsbefund in der ÖGD sein. Es kann die Intubation des oberen Ösophagussphinkters erheblich erschweren und in seltenen Fällen durch das Endoskop perforiert werden. Ein Barium-Breischluck in mehreren Ebenen beweist das Zenker- und epiphrenische Divertikel.
Therapie
Endoskopisch wird das Zenker-Divertikel mithilfe eines schnabelförmigen Tubus divertikulotomiert. Nach Vorschieben des Tubus in den Ösophagus kommt der Divertikelsteg im Schnabel zu liegen und wird unter Sicht mit einem Nadelmesser oder einer Argonplasmakoagulation durchtrennt. Die Erfolgsraten variieren zwischen 70 und 100%.
Operativ kommen die Divertikelexzision, die Myotomie des oberen Ösophagussphinkters ohne Divertikelexzision und eine Myotomie mit Divertikulektomie oder Divertikulopexie in Betracht.
Auch das epiphrenische Divertikel kann divertikulektomiert werden. Alternativ erfolgt eine Myotomie nach Heller.
Autoren
Dr. med. Jan-Ulrich Sonne
Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie
Florence-Nightingale-Krankenhaus der
Kaiserwerther Diakonie
Kreuzbergstr. 79
40489 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Joachim-Friedrich Erckenbrecht
Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie
Florence-Nightingale-Krankenhaus der
Kaiserwerther Diakonie
Kreuzbergstr. 79
40489 Düsseldorf

Leitlinien

L1.

Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al.: British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut 63 (2014) 7–42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24165758.

L2.

Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, et al.: American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. American Gastroenterological Association, . Gastroenterology 140 (2011) 1084–1091. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21376940.

3.

L3 Koop H, Fuchs KH, Labenz J, et al.: S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Z Gastroenterol 52 (2014) 1299–1346. doi: 10.1055/s-0034-1385202.

Literatur

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 2.

Koek GH, Sifrim D, Lerut T, et al.: Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett’s oesophagus. Gut 57 (2008) 1056–1064.

 3.

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Gharahkhani P, Fitzgerald RC, Vaughan TL, et al.: Genome-wide association studies in oesophageal adenocarcinoma and Barrett's oesophagus: a large-scale meta-analysis. Lancet Oncol. 17 (2016) 1363–1373. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30240-6.

 6.

Sikkema M, de Jonge PJ, Steyerberg EW, et al.: Risk of esophageal adenocarcinoma and mortality in patients with Barrett’s esophagus: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 8 (2010) 235–244.

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Pech O, May A, Manner H, et al.: Long-term efficacy and safety of endoscopic resection for patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology 146 (2014) 652–660.

16.

Pech O, Behrens A, May A, et al.: Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intrapepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus. Gut 57 (2008) 1200–1206.

17.

Ell C, May A, Gossner L, et al. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology 118 (2000) 670-677.

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