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BA02-9783437228773.10001-8

10.1016/BA02-9783437228773.10001-8

A02-9783437228773

TNM-Klassifikation der Karzinome des Ösophagus, einschließlich des ösophagogastralen Übergangs

Tab. A.2.3.1
Stadium Befund
Primärtumor (T)
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Hinweis auf Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert die Lamina propria oder die Submukosa
  • T1a

  • Tumor infiltriert die Lamina propria oder die Muscularis mucosae

  • T1b

  • Tumor infiltriert die Submukosa

T2 Tumor infiltriert die Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert die Adventitia
T4 Tumor infiltriert benachbarte Strukturen
  • T4a

  • Tumor infiltriert Pleura, Perikard, V. azygos, Zwerchfell oder Peritoneum

  • T4b

  • Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea

Regionale Lymphknoten (N)
NX Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Regionale Lymphknoten sind nicht befallen
N1 1–2 regionale Lymphknoten befallen
N2 3–6 regionale Lymphknoten befallen
N3 7 oder mehr regionale Lymphknoten befallen
Anmerkung: Die Kategorie pN0 (p: pathologische Klassifikation) setzt voraus, dass das untersuchte Lymphadenektomie-Präparat mindestens 7 oder mehr Lymphknoten enthält; diese Angabe ist in der englischen Fassung nicht vorgegeben, aber in den S3-Leitlinien empfohlen (L1)
Fernmetastasen (M)
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen nachweisbar
M1 Fernmetastasen nachweisbar

Stadieneinteilung nach UICC (32)

Tab. A.2.3.2
Stadium Tumor Lymphknoten Metastasen
0 Tis N0 N0
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
T2 N0 M0
II T3 N0 M0
T1 N1 M0
IIIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
IIIB T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4a N0, N1 M0
IVA T4a N2 M0
T4b Jedes N M0
Jedes T N3 M0
IVB Jedes T Jedes N M1

Speiseröhre

Angelika Behrens (DGVS)

Berlin; Christian Ell (DGVS)

Jan-Ulrich Sonne (DGVS

Düsseldorf; Joachim-Friedrich Erckenbrecht (DGVS

Gesellschaft für Gastroenterologie in Nordrhein-Westfalen e.V.

Thorsten Oliver Götze (DGHO

Frankfurt a.M.

Salah-Eddin Al-Batran (DGHO

Barrett-Ösophagus

Definition und Epidemiologie

Der Barrett-ÖsophagusBarrett-ÖsophagusSpeiseröhre ist histologisch definiert als Vorliegen von spezialisiertem intestinalem Zylinderepithel im distalen Ösophagus. Der Endoskopiker stellt die Diagnose eines Barrett-Ösophagus, wenn endoskopisch ein Barrett-Segment von 1 cm oder mehr sichtbar ist und sich die Verdachtsdiagnose histologisch bestätigt (Empfehlungsgrad C; L1).
Ein Barrett-Ösophagus tritt selten auf. Die Daten zur Prävalenz des Barrett-Ösophagus sind uneinheitlich und variieren stark; sie dürfte etwa um 2(–5%) liegen (1).

Risikofaktoren

Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus ist die chronische Refluxkrankheit. Dazu passend ist eine Assoziation mit dem Vorliegen einer axialen Hiatushernie bekannt (2). Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen (3). Auch liegen inzwischen zahlreiche Arbeiten vor, die zeigen, dass es genetische Prädispositionen für das Auftreten eines Barrett-Ösophagus gibt (4, 5).

Entartungsrisiko

Der Barrett-Ösophagus ist eine Präkanzerose, so dass ein, wenn auch geringes, Entartungsrisiko besteht. Während man in der Literatur bisher das Risiko einer malignen Entartung mit 5,3–6,5 Fälle auf 1.000 Patientenjahre angegeben hatte (6, 7), zeigt sich in jüngeren publizierten Studien ein deutlich niedrigeres jährliches Risiko von ca. 0,12% (8).

Screening

Der Barrett-Ösophagus ist asymptomatisch und kann daher nur durch eine endoskopische Screening-Untersuchung diagnostiziert werden. Bei Bestehen einer mehrjährigen Refluxkrankheit ist nach deutscher Leitlinie die Indikation zur endoskopischen Diagnostik gegeben (L3). Sicher auch vor dem Hintergrund volkswirtschaftlicher Überlegungen ist in Großbritannien eine Screening-Untersuchung bei Patienten indiziert, bei denen eine chronische Refluxkrankheit und zusätzlich mindestens drei der folgenden Risikofaktoren vorliegen: Alter > 50 Jahre, weiße Hautfarbe, männliches Geschlecht, Adipositas. Unabhängig von diesen Risikofaktoren sollte bei jedem Patienten mit einer positiven Familienanamnese (erstgradig Verwandter mit der Diagnose eines Barrett-Adenokarzinoms) eine Spiegelung des oberen Verdauungstrakts durchgeführt werden (Empfehlungsgrad C; L1).

Diagnostik

Endoskopie
Initial erfolgt eine Betrachtung des Barrett-Ösophagus mit einem modernen hoch auflösenden Videoendoskop in Weißlicht. Endoskopisch imponiert der Barrett-Ösophagus am Übergang zwischen dem Plattenepithel der Speiseröhre und der Magenschleimhaut als lachsfarbene Schleimhaut, die die Speiseröhre zirkulär und/oder zungenförmig auskleidet. Eine Barrett-Schleimhaut mit einer Längenausdehnung < 3 cm wird als Short-Segment-Barrett-Ösophagus (SSBE) bezeichnet, eine längere Ausdehnung als Long-Segment-Barrett-Ösophagus (LSBE). Die makroskopische Einteilung des Barrett-Ösophagus erfolgt nach der Prag-Klassifikation:
  • C-Wert: Ausdehnung in der gesamten Zirkumferenz (in cm).

  • M-Wert: maximale Ausdehnung nach proximal (in cm).

Ganz wesentlich bei der Inspektion eines Barrett-Segments ist es, auf frühe neoplastische Veränderungen zu achten. Dabei spielt neben einer hohen Auflösung des Endoskops naturgemäß auch die Betrachtungszeit eine wesentliche Rolle (9). Bei endoskopischem Verdacht oder bereits gesichertem Barrett-Ösophagus wird eine gezielte Biopsie aller auffälligen Areale und zusätzlich eine 4-Quadranten-Biopsieentnahme empfohlen (L3).
Chromoendoskopie
Um frühe Veränderungen im Barrett-Segment optisch hervorzuheben, eignet sich die Durchführung einer realen oder virtuellen Chromoendoskopie. Verwendet man 2-prozentige Essigsäure, wird diese auf das Barrett-Segment aufgesprüht. Sie führt nach ca. 1–2 Minuten zu einer optischen Betonung des gyriformen Musters der Barrett-Schleimhaut und erlaubt damit auch eine gute Abgrenzung zur Kardiaschleimhaut. Hinweise für eine frühe Neoplasie im Barrett-Segment sind das Auftreten von Unregelmäßigkeiten im Muster, eine reduzierte regionale Anfärbbarkeit und/oder eine schnelle umschriebene Entfärbung (10–12).
Im Vergleich zur realen Chromoendoskopie kann bei der virtuellen Chromoendoskopie die Schleimhaut per Knopfdruck am Endoskop „gefärbt“ werden. Ein Wechsel zum Nativbild ist jederzeit möglich. Auf dem Markt befinden sich verschiedene technische Systeme. In einem Vergleich der realen Chromoendoskopie mit Essigsäure und der virtuellen Chromoendoskopie konnte in einer prospektiven Studie von Pohl et al. (13) kein signifikanter Unterschied der beiden Methoden bzgl. der Sensitivität in der Detektion früher Neoplasien gezeigt werden.

Therapie

Ein nicht neoplastischer Barrett-Ösophagus, also ein Barrett-Segment, in dem keine prämaligne oder maligne Veränderung aufgetreten ist, wird nicht therapiert (L3). Das Komplikationsrisiko der endoskopischen Maßnahme liegt weit höher als das potenzielle Entartungsrisiko. Dagegen sollte die häufig zugrunde liegende Refluxkrankheit mit einer Protonenpumpeninhibitortherapie symptomatisch therapiert werden.
Anders verhält es sich bei Patienten, bei denen aufgrund einer frühen Neoplasie (Barrett-Adenofrühkarzinom, LGIEN [low-grade intraepitheliale Neoplasie], HGIEN [high-grade intraepitheliale Neoplasie]) bereits eine endoskopische Therapie durchgeführt wurde. Hier zeigt die Datenlage klar, dass eine endoskopische Entfernung des Barrett-Segments das Rezidivrisiko deutlich senken kann (14). Eine Abtragung der Barrett-Schleimhaut sollte thermisch durch eine Argon-Plasma-Koagulation oder eine Radiofrequenztherapie erfolgen.
Frühe neoplastische Veränderungen im Barrett-Ösophagus
Goldstandard zur Therapie von frühen Neoplasien im Barrett-Ösophagus ist die endoskopische Resektion (L1–L3). Nur die Gewinnung eines Resektats ermöglicht eine histologische Aufarbeitung. Dabei beurteilt der Pathologe die Tiefeninfiltration (pT1m1–3/4; pT1sm1–3) und überprüft, ob ein Lymphgefäßeinbruch (L-Status) oder eine Infiltration von venösen Gefäßen (V-Status) vorliegt. Er gibt darüber hinaus Auskunft über die Neoplasiefreiheit im Bereich der Resektatränder am lateralen und – viel wichtiger – am basalen Rand (R0, R1). Damit ist eine exakte onkologische Bewertung möglich und es kann festgelegt werden, ob die endoskopische Therapie kurativ erfolgt ist oder ob weitere Maßnahmen erforderlich sind.
Die lokale endoskopische Therapie von frühen neoplastischen Veränderungen im Barrett-Ösophagus ist sicher und effektiv (15–17). In einer prospektiven Studie zur endoskopischen Resektion des mukosalen Barrett-Adenokarzinoms zeigte sich nach Therapie von 1.000 Patienten in einem medianen Follow-up von knapp 5 Jahren eine komplette Remission bei 93,8% der Patienten. Dabei lag die therapieassoziierte Mortalitätsrate bei 0,2%, die Morbiditätsrate bei 1,5%. Zwei Patienten (0,2%) verstarben an der Tumorerkrankung (15).
Überwachungsstrategien
Vor dem Hintergrund der malignen Entartung empfehlen die verschiedenen internationalen Fachgesellschaften (L1–L3) eine regelmäßige endoskopische Überwachung von Patienten mit Diagnose eines Barrett-Ösophagus. Prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die die Wertigkeit beurteilen, existieren nicht und sind aus ethischen Gesichtspunkten nicht mehr vorstellbar. Seit der Publikation des sog. Seattle-Protokolls ist dieses der Goldstandard in der Überwachung. Es sieht vor, Biopsien aus allen vier Quadranten alle 1–2 cm aus dem Barrett-Ösophagus zu entnehmen und zusätzlich suspekte Bereiche zu biopsieren. Das Verfahren ist insbesondere bei Vorliegen eines Long-Segment-Barrett-Ösophagus zeit- und kostenaufwendig und birgt einen sampling error. In Expertenzentren wird im Rahmen der Surveillance-Untersuchung regelmäßig zusätzlich die Chromoendoskopie eingesetzt. Die von den deutschen Leitlinien (L3) empfohlenen Kontrollintervalle liegen bei Diagnose eines Barrett-Ösophagus nach Erstdiagnose nach einem Jahr, bei fehlendem Hinweis auf eine Neoplasie sollten alle 3–4 Jahre endoskopische Kontrollen durchgeführt werden.

Prävention

Noch günstiger als die Diagnose einer frühen Neoplasie im Barrett-Ösophagus wäre die Möglichkeit einer Prävention der malignen Entartung – hier ist aber bisher kein therapeutischer Ansatz bekannt. Weder für die Einnahme eines Protonenpumpeninhibitors noch für die Durchführung einer Fundoplicatio oder die Gewichtsreduktion bei Adipositas ist ein präventiver Nutzen belegt.
Autorenadressen
Dr. med. Angelika Behrens
Ev. Elisabeth Klinik
Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Pneumologie
Lützowstr. 26–28
10785 Berlin
Prof. Dr. med. Christian Ell
Sana Klinikum Offenbach
Medizinische Klinik II
Starkenburgring 66
63069 Offenbach

Divertikel, Motilitätsstörungen und Störungen des Schluckakts

Motilitätsstörungen des Ösophagus

Symptomatik
Leitsymptome der Störungen des Schluckakts sind subjektiv gestörtes Schlucken (Dysphagie), schmerzhaftes Schlucken (Odynophagie), Regurgitation unverdauter Nahrung, Fremdkörpergefühl, Gewichtsabnahme, Mangelerscheinungen, Aspiration mit Zeichen der Bronchitis wie Fieber, Husten und Auswurf.
Retrosternales Brennen und Schmerzen mit Ausstrahlung sind Leitsymptome bei hyperkontraktilen Bewegungsstörungen und bei der Refluxkrankheit.
Es werden primäre und sekundäre Ösophagusmotilitätsstörungen unterschieden. Die Achalasie, der diffuse Ösophagusspasmus, die hyperkontraktile Speiseröhre („Nussknackerösophagus“) und der hypertensive untere Ösophagussphinkter werden den primären Störungen zugeordnet (siehe auch Abschnitt A 3.2.2).
Sekundäre Formen bestehen bei autonomer Neuropathie im Rahmen eines Diabetes mellitus sowie bei systemischer Sklerose. Diese gehen in der Regel mit einer Hypomotilität des Ösophagus einher. Klinisch stehen Dysphagie, Regurgitation und Fremdkörpergefühl im Vordergrund.
Diagnostik
Vor Einleitung einer spezifischen Diagnostik ist eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) zum Ausschluss z.B. eines Karzinoms, einer erosiven Refluxösophagitis oder einer eosinophilen Ösophagitis obligat.
Ein normaler Befund bei der Röntgenkontrastmitteluntersuchung des Ösophagus schließt eine Bewegungsstörung des Ösophagus weitgehend aus. Die Achalasie zeigt hier ein sektglasförmiges Segment mit verzögertem Kontrastmittelübertritt in den Magen. Andere hyperkontraktile Motilitätsstörungen zeigen spiralförmige, spastische oder unregelmäßige Abschnitte.
Die High-Resolution-Manometrie ist die zuverlässigste Nachweismethode.
Therapie
Psychologische Führung
Die Beschwerden bei Patienten mit funktionellen Speiseröhrenerkrankungen werden oftmals von psychologischen Faktoren beeinflusst, nicht aber verursacht. Ein wichtiger Bestandteil der Therapie ist deshalb das ärztliche Gespräch, um den Betroffenen Ängste zu nehmen und sie über die – gutartige – Natur ihres Leidens zu informieren.
Medikamente
Pharmakologisch können Nitrate, z.B. Isosorbitdinitrat, oder Kalziumantagonisten, z.B. Diltiazem (60–90 mg viermal täglich p.o.), eingesetzt werden. Sie sind jedoch nur begrenzt wirksam und werden bei der Achalasie meist zur Überbrückung bis zu interventionellen Verfahren eingesetzt.
Psychopharmaka, insbesondere trizyklische Antidepressiva wie Imipramin (50 mg/Tag), vermindern in niedrigen Dosen die ösophageale Schmerzempfindung. Der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Trazodon (100–150 mg/Tag) reduziert thorakale Beschwerden.
Der Phosphodiesterasehemmer Sildenafil (50 mg/Tag) ermöglicht eine Symptomverbesserung bei Patienten mit hyperkontraktilem Ösophagus.
Endoskopie
Die endoskopische Injektion von Botulinumtoxin in den unteren Ösophagusspinkter ist eine therapeutische Option in der Therapie der Achalasie. In etwa 70% der Fälle kann eine Symptomverbesserung erreicht werden. Die Wirkdauer ist jedoch auf wenige Monate beschränkt.
Pneumatische Dilatation
Therapie der ersten Wahl bei der Achalasie ist die wiederholte pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters. Hierbei wird die Muskelschicht überdehnt. Nach einmaliger Anwendung liegt die Remissionsrate bei etwa 75%. Nach 5 Jahren sind noch etwa 50% der Patienten beschwerdefrei. Bei diffusem Ösophagusspasmus und bei unspezifischen Motilitätsstörungen führt die pneumatische Dilatation nur in Einzelfällen zu einer Verbesserung der Beschwerden.
Perorale endoskopische Myotomie (POEM)
Bei der POEM erfolgt eine endoskopische Spaltung des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) mittels Techniken der endoskopischen Submukosadissektion nach Inzision der Mukosa und Bildung eines zweiten, submukösen Pseudolumens. Die POEM ist bei Achalasie und hyperkontraktilen Ösophagusmotilitätsstörungen eine vielversprechende Methode, deren Anwendung derzeit noch auf Zentren beschränkt ist.
Myotomie
Eine weitere Alternative in der Therapie der Achalasie ist die distale Myotomie nach Heller, die heute meistens mittels Laparoskopie durchgeführt wird. Hauptindikationen sind die Achalasie bei Kindern und Jugendlichen, unkooperative Patienten und mindestens drei symptomatische Rückfälle nach pneumatischer Dilatation. Die Operation wird meist mit einer Antirefluxplastik kombiniert und erreicht Erfolgsraten bis 90%.
Therapie sekundärer Motilitätsstörungen
Zur Therapie von Motilitätsstörungen bei Diabetes mellitus oder systemischer Sklerose eignen sich vorwiegend Prokinetika wie Erythromycin oder Domperidon, die eine zeitlich begrenzte Wirkdauer besitzen.

Ösophagusdivertikel

Definition
Es werden echte Divertikel und Pseudodivertikel unterschieden. Bei echten Divertikeln sind alle Wandschichten betroffen, bei Pseudodivertikeln treten nur Mukosa und Submukosa durch eine Muskellücke des Ösophagus.
Traktionsdivertikel sind echte Divertikel und entstehen durch Zug von außen, z.B. durch entzündliche Verwachsungen im Mediastinum nach Tuberkulose. Sie befinden sich im mittleren Drittel des Ösophagus und erfordern meist keine Therapie.
Pseudodivertikel, auch Pulsationsdivertikel genannt, entstehen durch einen erhöhten intraluminalen Druck. Hierzu gehören das Zenker-Divertikel am Kilian-Dreieck im Bereich des oberen Ösophagussphinkters und das epiphrenische Divertikel mit Prädilektionsstelle im unteren Ösophagusdrittel.
Symptomatik
Leitsymptome des Zenker-Divertikels sind Dysphagie, Halitosis, Globusgefühl und Regurgitation unverdauter Nahrung. Die Aspiration und das seltene Karzinom stellen schwerwiegende Komplikationen dar.
Das epiphrenische Divertikel verursacht ein retrosternales Druckgefühl und thorakale Schmerzen ebenso wie Erbrechen und Regurgitation.
Diagnostik
Das Zenker-Divertikel kann ein Zufallsbefund in der ÖGD sein. Es kann die Intubation des oberen Ösophagussphinkters erheblich erschweren und in seltenen Fällen durch das Endoskop perforiert werden. Ein Barium-Breischluck in mehreren Ebenen beweist das Zenker- und epiphrenische Divertikel.
Therapie
Endoskopisch wird das Zenker-Divertikel mithilfe eines schnabelförmigen Tubus divertikulotomiert. Nach Vorschieben des Tubus in den Ösophagus kommt der Divertikelsteg im Schnabel zu liegen und wird unter Sicht mit einem Nadelmesser oder einer Argonplasmakoagulation durchtrennt. Die Erfolgsraten variieren zwischen 70 und 100%.
Operativ kommen die Divertikelexzision, die Myotomie des oberen Ösophagussphinkters ohne Divertikelexzision und eine Myotomie mit Divertikulektomie oder Divertikulopexie in Betracht.
Auch das epiphrenische Divertikel kann divertikulektomiert werden. Alternativ erfolgt eine Myotomie nach Heller.
Autoren
Dr. med. Jan-Ulrich Sonne
Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie
Florence-Nightingale-Krankenhaus der
Kaiserwerther Diakonie
Kreuzbergstr. 79
40489 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Joachim-Friedrich Erckenbrecht
Klinik für Innere Medizin mit Gastroenterologie und Onkologie
Florence-Nightingale-Krankenhaus der
Kaiserwerther Diakonie
Kreuzbergstr. 79
40489 Düsseldorf

Ösophagustumoren

Symptomatik

Symptome bei SpeiseröhrentumorenÖsophagustumor(en)Speiseröhrentumor(en) treten häufig erst bei fortgeschrittener Obstruktion, d.h. in fortgeschrittenen Stadien, auf. Führendes Symptom ist hierbei die Dysphagie. Ferner können Regurgitation, retrosternale Schmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, bei mediastinaler Infiltration auch Heiserkeit, bei tracheo- oder bronchoösophagealer Fistel auch Husten und Dyspnoe auftreten.

Gutartige Ösophagustumoren

Unter den seltenen gutartigen TumorenÖsophagustumor(en)gutartigeSpeiseröhrentumor(en)gutartige der Speiseröhre überwiegen die mesenchymalen Formen; zumeist handelt es sich um Leiomyome. Bei den epithelialen Polypen sind Plattenepithelpapillome und gelegentlich mit dem Barrett-Ösophagus assoziierte Adenome zu beachten. Neurogene Granularzelltumoren, fibrovaskuläre Polypen, Lymphangiome und Hamartome stellen Raritäten dar.

Ösophaguskarzinome und Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG I–III)

Basisinformationen
Im Ösophagustumor(en)maligneSpeiseröhrentumor(en)maligneJahr 2012 gab es weltweit geschätzt 455.800 neue Fälle von ÖsophaguskarzinomenÖsophaguskarzinom(e) sowie 400.200 Todesfälle. Die Inzidenzraten bei Ösophaguskarzinomen variieren international um mehr als das 21-Fache. Die höchsten Raten finden sich in Ostasien (Inzidenz 22,3/100.000) und im östlichen bzw. südlichen Afrika (Inzidenz 20,4/100.000 bzw. 19,7/100.000), die niedrigsten Raten in Westafrika (Inzidenz 1,2/100.000). In Westeuropa betragen die Inzidenzraten 6,8/100.000 für Männer und 1,6/100.000 für Frauen. Ösophaguskarzinome sind i.d.R. 3- bis 4-mal häufiger bei Männern als bei Frauen. Die beiden wichtigsten und vorherrschenden (95%) histologischen Arten sind das Plattenepithel-(SCC = Squamosazellkarzinom) und das Adenokarzinom. Die Hochrisikoregion, oft als „esophageal cancer belt“ bezeichnet, erstreckt sich vom Norden Irans durch die zentralasiatischen Republiken nach Nordchina. 90% der Fälle sind PlattenepithelkarzinomePlattenepithelkarzinomÖsophagus. Im Vergleich hierzu etwa beträgt der Anteil an Plattenepithelkarzinomen in den USA (unter den weißen Individuen) nur 26%.
In besonders gefährdeten Gebieten sind die Risikofaktoren noch nicht gut verstanden. Es wird aber angenommen, dass sie einen schlechten Ernährungszustand beinhalten, z.B. durch eine geringe Zufuhr von Obst und Gemüse sowie Getränken mit hoher Trinktemperatur (23). In Plattenepithelkarzinomen wurden HPV-Infektionen nachgewiesen, insbesondere in asiatischen Hochrisikobereichen (21, 26). Die primären Risikofaktoren für das SCC in westlichen Ländern sind Alkohol- und Tabakkonsum, mit ca. 90% aller Fälle.
Die wichtigsten bekannten Risikofaktoren für AdenokarzinomeAdenokarzinomÖsophagusAdenokarzinomÜbergang, ösophagogastraler des Ösophagus sind Übergewicht, Fettleibigkeit und chronisch ösophagogastrale Refluxkrankheit (GERD). GERD kann metaplastische Veränderungen an der Speiseröhre, als Barrett-Ösophagus (› Beitrag A 2.1) bezeichnet, hervorrufen, was zu Dysplasie und folglich zur Entwicklung eines Adenokarzinoms prädisponiert. Es geht jedoch nur ein kleiner Prozentsatz der Barrett-Ösophaguserkrankungen in einen Speiseröhrenkrebs über (28).
GERD ist am häufigsten bei übergewichtigen Männern und Frauen. Rauchen und eine geringe Aufnahme von Obst und Gemüse sind zwar vorwiegend für Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre verantwortlich, aber auch Risikofaktoren für das Adenokarzinom dieser Lokalisation.
Obwohl z.B. Inzidenzraten von Ösophagus-Plattenepithelkarzinomen in einigen asiatischen Ländern wie Taiwan zugenommen haben (11), sinkt in Nordamerika und Europa die Inzidenz stetig aufgrund der Reduktion des Alkohol- und Tabakkonsums (5, 18, 20). Im Gegensatz dazu steigt die Inzidenz von Adenokarzinomen der Speiseröhre invers in den westlichen Ländern wie den USA, Australien, Frankreich und England an als Folge der Zunahme der Prävalenz von Übergewicht/Fettleibigkeit, GERD und Barrett-Ösophagus (20). Dieser Trend scheint auch im Zusammenhang mit der abnehmenden Prävalenz von H.-pylori-Infektionen, die gegen das Adenokarzinom des Ösophagus schützen können, zu stehen (10).
Symptomatik und klinisches Bild
Die Diagnose wird oft erst spät gestellt, wenn der Tumor bereits weit fortgeschritten ist und zu einer Lumeneinengung geführt hat. Dysphagie und Gewichtsverlust sind Leitsymptome der Erkrankung bei über 90% der Patienten. Schmerzen, Brechreiz, Erbrechen, Hämatemesis und Appetitlosigkeit sowie Druck- oder Völlegefühl werden ebenfalls beschrieben. Da dem Ösophagus die Serosa fehlt, infiltriert der Tumor i.d.R. schon früh benachbarte Gewebe, z.B. das Mediastinum und das Tracheobronchialsystem. Lymphknotenmetastasen sind häufig. In Abhängigkeit von der Lokalisation treten dann weitere Symptome wie Rekurrensparese, Horner-Syndrom oder Trachealkompression mit Dyspnoe, Husten und/oder Stridor auf.
Diagnostik
Die Diagnose ist i.d.R. zuverlässig durch Endoskopie und Biopsie möglich. Die Ösophagogastroduodenoskopie (mit Biopsie) stellt den Goldstandard dar.
Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist sowohl für die Bestimmung der T-Kategorie als auch für die Beurteilung der unmittelbar umgebenden Lymphknoten hilfreich. Die Sensitivität des EUS für die korrekte Bewertung der T-Kategorie beträgt 81–92%, die Spezifität 94–97%. Bei der Einstufung der N-Kategorie ist die Qualität des EUS bezogen auf Sensitivität und Spezifität schlechter (22).
Zusätzliche Diagnostika stellen Laryngoskopie, Bronchoskopie (bei Verdacht auf Infiltration der Trachea, besonders bei bifurkalem oder suprabifurkalem Sitz des Primarius, oder zwecks Ausschluss von Zweittumoren des Bronchialbaums oder des HNO-Bereichs – aufgrund der Risikokonstellation bei Plattenepithelkarzinompatienten) und Koloskopie (z.B. für ein Koloninterponat) dar, je nach Stadium und Klinik.
Die diagnostische Laparoskopie ist insbesondere bei größeren Tumoren des ösophagogastralen Übergangs Typ II–III nach Siewert angeraten.
Die Ösophagoskopie wird auch bei Risikopatienten zur Frühdiagnostik im asymptomatischen Stadium eingesetzt. Das betrifft Patienten mit Barrett-Ösophagus, Patienten nach chemischen Verätzungen (nach 10 Jahren) und Patienten mit Achalasie. Im Falle eines Barrett-Ösophagus sind eine zusätzliche 4-Quadranten-Biopsie sowie ein spezielles Überwachungsprogramm erforderlich.
Bildgebend sind Röntgen-Thorax und -Breischluck (bei Aspirationsgefahr mit wasserlöslichem Kontrastmittel) hinweisende oder ergänzende Untersuchungen. Die Sonographie kann bzgl. viszeraler Metastasen erste Hinweise liefern, um einen Eindruck zu erhalten, ob es sich um ein Stadium IV handelt. Obligat sollten CT-Untersuchungen von Thorax und Abdomen sowie idealerweise des Halses durchgeführt werden.
Die 18F-Fluordeoxyglukose-Positronenemissionstomographie (FDG-PET; heute meist als PET-CT) ist besonders hilfreich, um mit anderen Methoden unentdeckte Fernmetastasen zu identifizieren. Die FDG-PET sollte daher bei Patienten durchgeführt werden, die grenzwertige Kandidaten für eine Ösophagektomie sind, z.B. bei hohen Tumormarkern, oder wenn es in der konventionellen Bildgebung keine Zeichen einer Metastasierung gibt, um Patienten vor möglichen in diesem Stadium nicht zielführenden Operationen zu schützen. Die Verfügbarkeit der PET-CT ist jedoch unterschiedlich. PET oder PET-CT sind keine regelmäßig von den Kostenträgern erstatteten Verfahren.
Nach dem Staging sollte ein Assessment des medizinischen Risikos erfolgen, nicht zuletzt, weil sich die Risikofaktoren von Patienten mit Plattenepithelkarzinom von denen mit Adenokarzinom deutlich unterscheiden. Insbesondere bei Patienten, die für eine multimodale Therapie und/oder eine Operation vorgesehen sind, ist dies entscheidend. Das medizinische Assessment sollte ein Differenzialblutbild sowie Leber-, Lungen-, Herz- und Nierenfunktionstests und den Ernährungszustand umfassen. Eine Mangelernährung sollte prätherapeutisch möglichst ausgeglichen werden.
Stadieneinteilung
Stadieneinteilung nach UICC
Auf der Basis der TNM-Klassifikation (› Tab. A.2.3.1) erfolgt die Stadieneinteilung nach UICC (› Tab. A.2.3.2).
Siewert-Klassifikation
Die Siewert-KlassifikationSiewert-Klassifikation, Adenokarzinome, Übergang, ösophagogastraler ist eine klinische Klassifikation zur Einteilung von Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG) – AEG Typen I bis III.
  • Typ I: Karzinom im Bereich des distalen Ösophagus, Tumorzentrum zwischen 1 cm und 5 cm oberhalb der Z-Linie.

  • Typ II: Kardiakarzinom im eigentlichen Sinne. Tumorzentrum 1 cm oberhalb bis 2 cm unterhalb der Z-Linie.

  • Typ III: Subkardiales Karzinom mit einem zwischen 2 cm und 5 cm unterhalb der Z-Linie befindlichen Tumorzentrum.

Therapie
Eine interdisziplinäre Planung ist in der Behandlung von Ösophagustumoren obligat. Zentrale behandelnde Abteilungen sind Viszeralchirurgie, Gastroenterologie, medizinische Onkologie, Radioonkologie, Radiologie, Pathologie. Die Hauptfaktoren für die initiale Weichenstellung der Primärtherapie sind Tumorstadium, Tumorlokalisation, histologischer Typ, Performance-Status und Komorbiditäten des Patienten. Ein pathologischer Ernährungszustand ist bei dieser Grunderkrankung nicht selten und sollte vor Therapiebeginn zumindest beginnend korrigiert werden. Endoskopisches Stenting sollte im lokoregionalen Krankheitsstadium bei operablen Patienten präoperativ nicht angewandt werden. Alternative Ernährungswege (z.B. mit Nadelkatheter-Jejunostomie) sollten bevorzugt werden. Cave: Keine Anlage einer PEG-Sonde bei geplantem Schlauchmagen (13)! Außerdem sollten Patientenpräferenzen berücksichtigt werden.
Die Therapie orientiert sich am Fortschritt der Erkrankung und somit an den nachfolgend aufgeführten Erkrankungsstadien. Man unterscheidet auch bei bösartigen Tumoren der Speiseröhre, wie bei den meisten Krebserkrankungen, ein lokales, ein lokal fortgeschrittenes und ein metastasiertes Stadium.
Lokale Erkrankung (cT1–T2 cN0 M0)
Die chirurgische Versorgung stellt die Behandlung der Wahl bei lokal limitierter Erkrankung dar. Bei Patienten mit Adenokarzinom, deren Tumor die Submukosa noch nicht erreicht hat (T1a), ist die endoskopische Therapie effektiv. Patienten mit einem Adenokarzinom, die die Kriterien für eine Lymphknotenmetastasierung mit einem minimalen Risiko erfüllen, können sogar bei T1b mit SM1 (SM = Submukosa) nach den sog. Expanded Criteria endoskopisch versorgt werden. Eine oberflächliche submuköse Infiltration ohne weitere Risikokriterien bedeutet beim Adenokarzinom pT1sm1; < 500 µm Invasion, L0, V0, G1/2, < 20 mm Durchmesser, keine Ulzeration. In spezialisierten Zentren werden für die endoskopische Therapie Heilungsraten vergleichbar mit denen der chirurgischen Resektion berichtet (19).
Die Ergebnisse für die SM1-Karzinome sind jedoch noch begrenzter als bei den mukosalen Adenokarzinomen. Bei den endoskopischen Verfahren unterscheidet man zwischen EMR (= endoskopische Mukosaresektion) und ESD (= endoskopische Submukosadissektion).
Wird eine submuköse Läsion endoskopisch versorgt, kann das nur suffizient mithilfe der ESD erfolgen. Andernfalls handelt es sich lediglich um eine diagnostische Resektion. Im Fall eines Plattenepithelkarzinoms mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie oder eines Mukosakarzinoms (L0, V0, keine Ulzeration, Grading G1/G2, Infiltration Grad m1/m2) ist ebenfalls eine endoskopische En-bloc-Resektion möglich. Hierbei sollte der ESD gegenüber der EMR ebenfalls der Vorzug gegeben werden, insbesondere bei Läsionen > 15 mm.
Die transthorakale Ösophagektomie nach Ivor-Lewis ist die operative Technik der Wahl bei Karzinomen > T1a N0. Die prospektive randomisierte bizentrische Studie von Hulscher et al. (33) zeigte einen starken Trend zugunsten einer Verbesserung der Überlebensergebnisse bei resektablem Adenokarzinom des mittleren bis distalen Ösophagus oder beim Adenokarzinom der Kardia für das transthorakale Vorgehen im Vergleich mit der weniger radikalen transhiatalen Resektion. Bei Letzterer bestehen Einbußen bzgl. der mediastinalen Lymphadenektomie. Aktuelle randomisierte Studien legen nahe, dass entweder die thorakoskopische Ösophagektomie oder das Ivor-Lewis-Verfahren mit laparoskopischem abdominellem Teil der Operation, kombiniert mit einer Thorakotomie (Hybrid-Ösophagektomie), zu signifikant niedrigeren postoperativen Komplikationsraten, insbesondere pulmonalen Komplikationen, führt. Für die sog. Hybrid-Ösophagektomie wurde z.B. im MIRO-Trial gezeigt, dass die kurzfristigen onkologischen Ergebnisse vergleichbar mit der klassischen Ivor-Lewis-Methode sind (14). Der laparoskopische Teil der Hybrid-Operation ist bereits Standard, basierend auf den Ergebnissen von zwei randomisierten, kontrollierten Studien, u.a. dem MIRO-Trial von Mariette et al., während die zusätzliche Rolle der thorakoskopischen Dissektion in zusätzlichen randomisierten Studien untersucht werden muss (14).
Der Wert der präoperativen Behandlung (Chemo- oder Radiochemotherapie) bei T1–2 N0 ist nicht klar (9, 24, 27). Die randomisierte FFCD-9901-Studie (OP +/– RCT) beim Stadium-I/II-Ösophaguskarzinom zeigte, dass im Vergleich zur alleinigen Operation ohne Vorbehandlung die neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT) mit Cisplatin plus 5-Fluorouracil (5-FU) die R0-Resektionsrate oder das Überleben nicht verbessert, sondern nur die postoperative Mortalität erhöht hat. Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass beim Plattenepithelkarzinom eine Operation allein als primäre Behandlung empfohlen werden kann. Kritikpunkt der Studie war aber, dass zwei Drittel der Patienten ein Plattenepithelkarzinom hatten, was ein häufig sehr krankes Patientengut bezogen auf die Nebendiagnosen darstellt, und dass diese die RCT schlechter tolerieren. Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass das relativ toxische Cispaltin/5-FU-Regime verwendet wurde. Ergänzend muss hinzufügt werden, dass 40 der Patienten mit RCT eine T0-Situation hatten (12, 16).
Für Patienten, die sich einer Operation nicht unterziehen können, ist die kombinierte RCT eine Option und der alleinigen Radiotherapie (RT) überlegen. Vier Kurse von Cisplatin/5-FU kombiniert mit 50,4 Gy in 1,8-Gy-Fraktionen stellen derzeit den Standard für die definitive RCT dar (7). Alternativ können 6 Zyklen Oxaliplatin/5-FU/Folinsäure (FOLFOX) gegeben werden, nach dem Regime von Conroy et al. (4). Weiterentwicklungen in der Strahlentherapie mit intensitätsmodulierten und volumetrischen Radiotherapien ermöglichen die sichere Applikation höherer Strahlendosen bis zu 60 Gy in Fraktionen von 1,8–2,0 Gy, häufig mit einem gleichzeitig integrierten Boost. Dieser Ansatz ermöglicht eine Verkürzung der gesamten Behandlungszeit. Jedoch existieren zurzeit keine ausreichenden Daten, die zeigen, dass Dosen > 50,4 Gy das Überleben verbessern. Dies ist vor dem Hintergrund einer möglichen Salvage-Ösophagektomie wichtig, da höhere Dosen (> 55 Gy) zu einer Steigerung der postoperativen Mortalität und Morbidität führen können (15).
Eine definitive RCT erfordert aber einen ausreichenden Allgemeinzustand sowie ausreichende Organfunktionen des Patienten, gerade vor dem Hintergrund einer Dosiserhöhung über 50,4 Gy (wobei – wie oben beschrieben – nicht erwiesen ist, ob Dosen über 50,4 Gy die Prognose verbessern). Sicherlich ist es mit modernen Bestrahlungstechniken möglich, Dosen bis 60–66 Gy sicher zu applizieren, um so die Chance auf eine lokale Tumorkontrolle zu verbessern.
Eine so strukturierte Radiotherapie sieht wie folgt aus:
  • Radiotherapie mit Einzeldosen von 1,8–2,0 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 60–66 Gy.

  • Simultan dazu eine Chemotherapie bestehend aus Cisplatin 15 mg/m2/d an den Tagen 1 bis 5 + 5-FU 800 mg/m2/d an den Tagen 1 bis 5 jeweils in den Wochen 1 und 4 der Radiotherapie oder

  • Oxaliplatin 85 mg/m2 an Tag 1 + Leukovorin 200 mg/m2 + Bolus 5-FU 400 mg/m2 + 5-FU 600 mg/m2 als 22-h-Infusion, jeweils an den Tagen 1 bis 2 alle 2 Wochen dreimal zur Radiotherapie, dann dreimal ohne Radiotherapie (4).

Lokal fortgeschrittene Erkrankung (cT[2]3–T4 oder cN1-3 M0)
In diesem Erkrankungsstadium ist die Chirurgie alleine insuffizient und stellt somit keinen Standard als alleinige Therapie dar. Eine vollständige (R0) Tumorresektion kann nur unzureichend erreicht werden (ca. 30% [T3] bis 50% [T4]). Des Weiteren ist ein Langzeitüberleben durch reine Chirurgie selten (< 20%). Durch eine präoperative onkologische Vorbehandlung (Chemotherapie oder RCT) wurden diese harten Parameter signifikant verbessert (9, 24, 25, 27, 30), sie gilt als Standard in der Behandlung von Speiseröhrentumoren mit Plattenepithel- oder Adenokarzinomhistologie.
Plattenepithelkarzinom
DiePlattenepithelkarzinomÖsophagus CROSS-Phase-III-Studie (Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study), aber auch Meta-Analysen (9, 17, 27, 28, 30) zeigen, dass Patienten mit lokal fortgeschrittenem SCC des Ösophagus von der präoperativen RCT nach CROSS, aber auch von einer präoperativen Chemotherapie (z.B. OE02-Studie) profitieren (25, 30). Im Rahmen von CROSS erfolgt die wöchentliche Verabreichung von Carboplatin, Paclitaxel für 5 Wochen und gleichzeitig eine RT (41,4 Gy in 23 Fraktionen, 5 Tage pro Woche), gefolgt von der Tumorresektion.
Die prospektive, randomisierte FFCD-9102-Studie und die FLEP-Studie ergaben äquivalente Gesamtüberlebensraten für die definitive RCT ohne Operation verglichen mit neoadjuvanter RCT gefolgt von Operation. Jedoch hatten die nicht operierten Patienten eine höhere Lokalrezidivrate. Es werden daher eine neoadjuvante RCT mit geplanter Operation und eine definitive RCT als Standardtherapiealternativen in der Therapie des lokal fortgeschrittenen SCC der Speiseröhre angesehen (15, 27). Für Ösophaguskarzinome in zervikaler Lokalisation, bei denen aufgrund der anatomischen Gegebenheiten eine Operation zu zahlreichen Funktionseinbußen führt, ist die definitive RCT das empfohlene Verfahren.
Adenokarzinom
Aufgrund der aktuellen Datenlage gibt es beim AdenokarzinomAdenokarzinomÖsophagus dieser Entität zwei konkurrierende Verfahren. Das eine ist die Therapie nach dem CROSS-Regime. Die Alternative ist eine Therapie mit FLOT (5-FU 2600 mg/m2 als 24-h-Infusion, Folinsäure 200 mg/m2, Oxaliplatin 85 mg/m2, Docetaxel 50 mg/m2, jeweils an Tag 1, Wiederholung an Tag 15), das im Rahmen der Phase-3-Daten der FLOT4-Studie (2) zu einer signifikanten Steigerung des Gesamtüberlebens, aber auch des PFS, der R0-Resektionsrate und der pathologischen Remission im Vergleich zum MAGIC-Regime mit ECF/ECX geführt hat, und dies sowohl bei Magen- als auch bei AEG-Karzinomen Typen I bis III. Es zeigt sich sogar durch FLOT im Vergleich zum historischen Arm der MAGIC-Studie (reine Chirurgie) eine Verdopplung des projizierten 5-Jahres-Überlebens. FLOT ist die derzeit effektivste perioperative Chemotherapie für das Adenokarzinom.
Meta-Analysen von prospektiven randomisierten Studien zeigen für perioperative Chemotherapie mit Regimen, die ein Platin und ein Fluoropyrimidin enthalten, für eine Dauer von 8–9 Wochen in der präoperativen und postoperativen Phase oder eine präoperative RCT (41,4–50,5 Gy) bei lokal fortgeschrittenem Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs einen Überlebensvorteil (9, 24, 27).
Direkte Vergleiche von Chemotherapie und RCT, z.B. in der POET-Studie von Stahl oder in der Studie von Burmeister, sind rar und zeigen zwar durch die Addition von RT zur neoadjuvanten Chemotherapie eine höhere histologische Remission und höhere R0-Resektionsraten, aber keinen signifikanten Überlebensvorteil (8, 29). In der Studie wurden allerdings veraltete Chemotherapie-Schemata eingesetzt. Die derzeit laufende ESOPEC-Studie vergleicht CROSS vs. FLOT. Auch die Hinzunahme einer Induktionschemotherapie zu einer neoadjuvanten RCT kann aufgrund der bisherigen Datenlage (1) nicht empfohlen werden.
Fortgeschrittene/metastasierte Erkrankung (M1) – palliative Therapie
Bei Patienten mit metastasiertem Ösophaguskarzinom können verschiedene Optionen der palliativen Behandlung abhängig von der klinischen Situation in Betracht gezogen werden. Eine Einzeldosis-Brachytherapie kann auch noch nach externer RT eine Option sein, da sie langfristig eine suffizientere Linderung von Dysphagie als z.B. ein Metall-Stent liefern kann und mit weniger Komplikationen assoziiert ist.
Bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom und ausreichendem Allgemeinzustand ist eine Chemotherapie indiziert, wobei hier der Stellenwert der Chemotherapie weniger eindeutig ist als bei den Adenokarzinomen. Letztere werden analog der Standards der Adenokarzinome des Magens behandelt und haben hier einen klaren Stellenwert (L2).
Für das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus gibt es keine klaren Daten, die eine Verbesserung der Prognose und/oder der Lebensqualität durch den Einsatz einer palliativen Chemotherapie belegen. Cisplatin-basierte Kombinationen zeigten erhöhte Ansprechraten, aber keinen klar belegten Überlebensgewinn im Vergleich zur Monotherapie. Ob dem Patienten nur Best Supportive Care (BSC) oder ggf. eine palliative Monotherapie oder sogar Kombinationschemotherapie empfohlen wird, muss individuell entschieden werden. Die Chemotherapie kann erfolgen mit:
  • CF: Cisplatin 80 mg/m2 an Tag 1 + 5-FU 800 mg/m2 jeweils über 24 Stunden an den Tagen 1 bis 5; Wiederholung an Tag 29.

  • FOLFOX: Oxaliplatin 85 mg/m2 an Tag 1 + Leukovorin 200 mg/m2 + Bolus 5-FU 400 mg/m2 + 5-FU 1200 mg/m2 als 22-h-Infusion, jeweils an den Tagen 1 bis 2 alle 2 Wochen.

  • Paclitaxel 80 mg/m2 wöchentlich.

  • Docetaxel 70 mg/m2 an Tag 1, Wiederholung an Tag 22.

Für das Adenokarzinom gibt es klare Daten, die eine Verbesserung der Prognose und der Lebensqualität durch den Einsatz einer palliativen Chemotherapie belegen.
Da 20% aller Adenokarzinome des Magens Her2+ sind, sollte vor dem Start einer Erstlinientherapie immer der Her2-Status ermittelt werden und bei Positivität gemäß der ToGA-Studie behandelt werden, da hier durch die Hinzunahme des Antikörpers Trastuzumab das mediane Gesamtüberleben von Patienten mit HER2-positiven, fortgeschrittenen Magenkarzinomen von 11,1 Monaten mit Chemotherapie (Cisplatin/Fluoropyrimidin) alleine auf 13,8 Monate mit Chemotherapie plus Trastuzumab (p = 0,0046) verbessert werden konnte. Patienten mit IHC 3+ oder IHC 2+ und FISH+ profitierten besonders stark von der Behandlung mit Trastuzumab (11,3 vs. 16 Monate). Bei Patienten mit IHC 3+/FISH+-Tumoren stieg das Gesamtüberleben sogar von 12,3 auf 17,9 Monate (3).
Ist der Her2-Status negativ, muss man gemäß Alter, Allgemeinzustand, Komorbidität und Remissionsdruck entscheiden, ob man mit einer Doubletten- oder Tripletten-Chemotherapie startet.
  • Zweifachchemotherapien Platin-/Fluoropyrimidin-basiert:

    • PLF: Cisplatin 50 mg/m2 an den Tagen 1, 15 und 29; 5-FU 2000 mg/m2 als 24-h-Infusion und Folinsäure 500 mg/m2, jeweils an den Tagen 1, 8, 15, 22, 29 und 36; Wiederholung an Tag 50.

    • FP: Cisplatin 80 mg/m2 an Tag 1, 5-FU 800 mg/m2 als 24-h-Infusion täglich an den Tagen 1 bis 5; Wiederholung Tag 22.

    • FLO: 5-FU 2600 mg/m2 als 24-h-Infusion, Folinsäure 200 mg/m2, Oxaliplatin 85 mg/m2 jeweils an Tag 1; Wiederholung an Tag 15.

    • XP: Cisplatin 80 mg/m2 an Tag 1, Capecitabin 2000 mg/m2/d p.o. an den Tagen 1 bis 14; Wiederholung an Tag 22.

  • Dreifachkombinationen mit Platin/Fluoropyrimidin + Docetaxel:

    • FLOT: 5-FU 2600 mg/m2 als 24-h-Infusion, Folinsäure 200 mg/m2, Oxaliplatin 85 mg/m2 und Docetaxel 50 mg/m2, jeweils an Tag 1; Wiederholung an Tag 15.

    • TEF: Docetaxel 50 mg/m2 an Tag 1, Oxaliplatin 85 mg/m2 an Tag 1, 5-FU 2400 mg/m2 kontinuierlich i.v. über 46 Stunden, Folinsäure 400 mg/m2 an Tag 1; Wiederholung alle 2 Wochen.

    • T-PLF (GastroTax): Docetaxel 40 mg/m2 und Cisplatin 50 mg/m2 an den Tagen 1, 15 und 29; 5-FU 2000 mg/m2 über 24-h-Infusion und Folinsäure 500 mg/m2, jeweils an den Tagen 1, 8, 15, 22, 29 und 36; Wiederholung an Tag 50.

    • mDCF: 5-FU 2000 mg/m2 i.v. über 48 Stunden, Docetaxel 40 mg/m2 i.v. an Tag 1, Cisplatin 40 mg/m2 i.v. an Tag 3; Wiederholung alle 2 Wochen.

    • EOX/EOF: Epirubicin 50 mg/m2 und Oxaliplatin 130 mg/m2, jeweils i.v. an Tag 1; Capecitabin 1250 mg/m2/d oral oder 5-FU 200 mg/d als kontinuierliche i.v. Infusion an den Tagen 1 bis 21. Wiederholung an Tag 22.

    • ECX/ECF: Epirubicin 50 mg/m2 und Cisplatin 60 mg/m2, jeweils an Tag 1, und 5-FU 200 mg/d i.v. als kontinuierliche Infusion an den Tagen 1 bis 21. Wiederholung Tag 22. 5-FU kann durch Capecitabin p.o. 1250 mg/m2/d (in 2 Dosen á 625 mg/m2 an den Tagen 1 bis 21 ersetzt werden.

In der Zweitlinientherapie hat sich Ramucirumab ein VEGFR2-Antikörper etabliert. In der sog. RAINBOW-Phase-III-Studie (31) wurde bei vorbehandelten Patienten mit fortgeschrittenem Adenokarzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs eine Zweitlinientherapie mit Ramucirumab plus Paclitaxel vs. Paclitaxel mono verglichen. Es zeigte sich eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens (9,6 vs. 7,4 Monate), ebenso wie eine signifikante Verringerung des progressionsfreien Überlebens (4,4 vs. 2,9 Monate) für Ramucirumab.
Therapieschema: Ramucirumab 8 mg/kg i.v. an den Tagen 1 und 15, Paclitaxel 80 mg/m2 i.v. an den Tagen 1, 8, 15; Wiederholung an Tag 29 (31).
In der Phase-III-Studie REGARD wurde gezeigt, dass auch eine Monotherapie mit Ramucirumab bei vorbehandelten Patienten mit Adenokarzinomen des Magens und des ösophagogastralen Übergangs eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens herbeiführt, sodass bei Patienten mit einer langsam progredienten, wenig symptomatischen Erkrankung oder mit Vorbehalten gegenüber einer klassischen Chemotherapie eine Monotherapie mit Ramucirumab eine Möglichkeit darstellt.
Therapieschema: Ramucirumab 8 mg/kg i.v. an Tag 1; Wiederholung Tag 15 (6).
Neben Ramucirumab liegen bei vorbehandelten Patienten Daten für die Wirksamkeit von Irinotecan, Paclitaxel und Docetaxel als Einzelsubstanzen vor. Bei Progress unter Ramucirumab kann daher bei ausreichendem Allgemeinzustand eine Therapie mit einer dieser Substanzen (Auswahl je nach Vortherapie) erwogen werden.
  • Irinotecan 150 mg/m2 an Tag 1; Wiederholung an Tag 15.

  • Paclitaxel 80 mg/m2 an den Tagen 1, 8, 15; Wiederholung an Tag 29.

  • Docetaxel 75 mg/m2 an Tag 1; Wiederholung an Tag 22.

Auch das klassische FOLFIRI-Regime, wie es beim Kolonkarzinom zu Einsatz kommt, ist bei ausreichendem Allgemeinzustand eine suffiziente Zweit- oder Drittlinienoption. Die Kombination von FOLFIRI und Ramucirumab wird gerade bei Patienten, die eine Taxan-Vorbehandlung erhalten haben, oft genutzt, ist aber Off-Label. Diese Kombination wird derzeit in der RAMIRIS-Studie Head-to-Head gegen die Kombination Paclitaxel + Ramucirumab geprüft.
Allgemeine supportive Maßnahmen bei Speiseröhrentumoren umfassen oft die Problematik von Schluckbeschwerden, Aspiration, Mikroaspiration und tracheoösophagealen Fisteln. Zur Symptomkontrolle und Aufrechterhaltung der Nahrungspassage dienen die endoskopische Dilatation oder Bougierung mit anschließender Implantation einer Endoprothese (Plastik oder Metall). Eine ösophagotracheale Fistel kann durch einen ummantelten Tubus verschlossen werden. Laseranwendung und endoluminale Bestrahlung (Brachytherapie in Afterloading-Technik) können in Betracht gezogen werden. Einer hochkalorischen Ernährung und einer angemessenen Schmerzbehandlung ist stets besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Bevor eine hochgradige, nicht behebbare Passagestörung durch den Tumor eintritt, wird die Nahrung durch eine perkutane endoskopisch angelegte Gastrostomie (PEG) in den Magen instilliert.
Nachsorge
Bei kurativer Therapieintention soll eine engmaschige Kontrolle (initial alle 3 Monate) erfolgen. Bei palliativer Therapieführung ist ein symptomorientiertes Vorgehen sinnvoll, wobei es sich auch hier nach den Zielvorstellungen richtet und man durch eine suffiziente palliative Therapie, gerade beim Adenokarzinom, deutliche Prognoseverbesserungen ermöglichen kann und nach Ansicht der Autoren auch hier ein engmaschiges Staging sinnvoll ist, um rechtzeitig eine Therapieumstellung zu ermöglichen, zwecks Erreichen einer optimalen Palliation.
Autorenadressen
Priv. Doz. Dr. Thorsten Oliver Götze
Krankenhaus Nordwest gGmbH
Institut für Klinisch-Onkologische Forschung (IKF)
UCT – Universitäres Centrum für Tumorerkrankungen Frankfurt
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt
Prof. Dr. Salah-Eddin Al-Batran
Krankenhaus Nordwest gGmbH
Institut für Klinisch-Onkologische Forschung (IKF)
UCT – Universitäres Centrum für Tumorerkrankungen Frankfurt
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt

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