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B978-3-437-22857-5.50027-4

10.1016/B978-3-437-22857-5.50027-4

978-3-437-22857-5

ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA (2009).

Tabelle I.2-1
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ≥ 3 Monate, bei Beginn < 45 Jahre
Bildgebung (Röntgen, MRT)1: HLA-B27
Sakroiliitis
plus oder plus
≥ 1 weiteres SpA-Zeichen2 ≥ 2 weitere SpA-Zeichen2

1

Sakroiliitis in der Bildgebung:

  • – Aktive (akute) Entzündung in der MRT, gut vereinbar mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis

  • oder

  • – definitive röntgenologische Sakroiliitis (Strukturveränderungen) gemäß den mod. New-York-Kriterien

2

Weitere SpA-Zeichen:

  • – Entzündlicher Rückenschmerz

  • – Arthritis

  • – Enthesitis (Ferse)

  • – Anteriore Uveitis

  • – Psoriasis

  • – Kolitis bei CED

  • – Gutes Ansprechen auf NSAR

  • – Familiengeschichte für SpA

  • – HLA-B27 positiv

  • – Erhöhtes CRP

Klassifikationskriterien für Spondylitis ankylosans (mod. New-York-Kriterien).

Tabelle I.2-2
Klinische Parameter Radiologische Parameter (siehe auch dort)
  • Entzündlicher Rückenschmerz

  • Limitation der Wirbelsäulenbeweglichkeit in drei Ebenen

  • Einschränkung der Thoraxexkursionsfähigkeit

Sakroiliitis mindestens
  • bilateral Grad II

  • unilateral Grad III oder IV

Das radiologische plus ein klinisches Kriterium müssen erfüllt sein.

Prognostische Faktoren bei Spondyloarthritiden.

Tabelle I.2-3
  • 1.

    Syndesmophyten bei der Erstvorstellung

  • 2.

    Radiologische SIG-Veränderungen in den ersten 2 Jahren

  • 3.

    Früher Beginn vor dem 20. Lebensjahr

  • 4.

    Hüftgelenkbeteiligung

  • 5.

    HWS-Beteiligung

  • 6.

    Periphere Gelenkbeteiligung

  • 7.

    Erhöhte Entzündungsparameter (CRP)

Update – Empfehlungen für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis (AS) gemäß ASAS/EULAR.

Tabelle I.2-4
Therapiebaustein Empfehlungen
Übergeordnete Prinzipien
  • Die wesentlichen Prinzipien für die Behandlung von Patienten mit AS lauten:

  • Die AS ist eine potenziell schwerwiegende Krankheit mit unterschiedlichen Manifestationen, die in der Regel eine multidisziplinäre Behandlung/Rehabilitation mit einem koordinierenden Rheumatologen erforderlich macht.

  • Das primäre Behandlungsziel bei Patienten mit AS besteht darin, durch Kontrolle von Symptomen und Entzündung sowie durch die Verhinderung von strukturellen Schäden die wesentlichen funktionalen Fähigkeiten aufrechtzuerhalten bzw. zu normalisieren und die soziale Teilhabe und die gesundheitsbezogene Lebensqualität langfristig zu verbessern bzw. zu erhalten.

  • Die Behandlung der AS sollte auf eine optimale Versorgung abzielen und muss auf einer gemeinsamen Entscheidung zwischen Patient und Rheumatologen beruhen.

  • Die optimale Behandlung von Patienten mit AS erfordert eine Kombination von nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Behandlungsmodalitäten.

1. Allgemeine Behandlung
  • Die Behandlung von Patienten mit AS sollte folgende Punkte berücksichtigen:

  • aktuell vorliegende Manifestationen der Erkrankung (axiale, periphere, entheseale sowie extraartikuläre Symptome),

  • Ausmaß der derzeitigen Symptome, klinische Befunde und prognostische Faktoren,

  • klinischer Allgemeinzustand (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Begleitmedikation, psychosoziale Faktoren).

2. Monitoring Das Monitoring der Erkrankung bei Patienten mit AS sollte grundsätzlich basieren auf
  • Anamnese (z.B. Fragebögen),

  • klinischen Parametern,

  • Laboruntersuchungen,

  • bildgebenden Verfahren.

  • Die Überwachung der Erkrankung erfolgt in Abhängigkeit vom aktuellen klinischen Zustand des Patienten sowie auf der Grundlage der ASAS Core Set (33).

  • Die Häufigkeit des Monitorings sollte individuell unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren festgelegt werden:

  • Verlauf der klinischen Symptomatik,

  • Schweregrad der Erkrankung,

  • durchgeführte Behandlung.

3. Nicht-pharmakologische Behandlung/Rehabilitation
  • Zu den Eckpfeilern der nicht-pharmakologischen Behandlung/Rehabilitation von Patienten mit AS zählen die Schulung und Aufklärung des Patienten sowie regelmäßige Bewegungsübungen.

  • Übungen zu Hause sind effektiv. Physiotherapie unter Anleitung, sei es im Wasser, als Einzeltraining oder in der Gruppe, sollte jedoch aufgrund höherer Effektivität gegenüber häuslichen Übungen bevorzugt werden.

  • Patientenvereinigungen und Selbsthilfegruppen können hilfreich sein.

4. Extraartikuläre Manifestationen und Komorbiditäten
  • Häufig beobachtete extraartikuläre Manifestationen bei AS wie beispielsweise Psoriasis, Uveitis und chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED) sollten in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Spezialisten behandelt werden.

  • Rheumatologen sollten sich über das erhöhte Risiko von AS-Patienten für kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose im Klaren sein.

5. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
  • NSAR, einschließlich der Coxibe, werden als Behandlung der ersten Wahl bei AS-Patienten mit Schmerzen und Steifigkeit empfohlen.

  • Die kontinuierliche Behandlung mit NSAR ist bei Patienten mit dauerhaft aktiver symptomatischer Erkrankung zu bevorzugen.

  • Kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale Risiken sollten bei der Anwendung der NSAR berücksichtigt werden.

6. Analgetika Schmerzmittel wie Paracetamol und Opiate bzw. Opioide können bei AS-Patienten mit anhaltenden Schmerzen in Betracht gezogen werden, die auf vorher empfohlene Behandlungen nicht angesprochen bzw. diese schlecht vertragen haben oder bei denen diese Behandlungen kontraindiziert sind.
7. Glukokortikoide
  • Gezielte Kortikosteroid-Injektionen können bei lokalen muskuloskelettalen Entzündungen in Betracht gezogen werden.

  • Für die Anwendung systemischer Glukokortikoide liegt bei vorwiegend axialen Manifestationen keine ausreichende Evidenz vor.

8. Basistherapeutika
  • Für die Wirksamkeit von konventionellen Basistherapeutika, einschließlich Sulfasalazin und Methotrexat, gibt es zur Behandlung der axialen Manifestation keine ausreichende Evidenz.

  • Sulfasalazin kann bei Patienten mit peripherer Arthritis in Betracht gezogen werden.

9. TNF-Blocker-Therapie
  • Bei AS-Patienten mit dauerhaft hoher Krankheitsaktivität trotz konventioneller Behandlungen sollte gemäß den ASAS-Empfehlungen eine Behandlung mit TNF-Blockern erfolgen.

  • Für eine obligatorische Gabe von konventionellen Basistherapeutika vor oder in Kombination mit TNF-Blockern gibt es bei Patienten mit axialer Erkrankung keine Evidenz.

  • Für eine unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Blocker auf die axialen und artikulären/enthesealen Krankheitsmanifestationen gibt es keine Evidenz, aber bei begleitenden CED muss die unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Blocker auf die gastointestinale Entzündung berücksichtigt werden.

  • Der Wechsel zu einem zweiten TNF-Blocker kann insbesondere bei Patienten, die nicht mehr auf die Behandlung ansprechen, von Nutzen sein.

  • Für die Anwendung von anderen Biologika als TNF-Blocker bei AS gibt es keine Evidenz.

10. Chirurgische Therapie
  • Eine Hüftendoprothese sollte altersunabhängig bei Patienten in Betracht gezogen werden, die neben radiologisch nachweisbaren Strukturschäden im Hüftgelenk refraktäre Schmerzen und Funktionseinschränkungen aufweisen.

  • Eine Korrekturosteotomie der Wirbelsäule kann bei Patienten mit schwerwiegenden funktionell einschränkenden Wirbelsäulendeformitäten in Betracht gezogen werden.

  • Bei Patienten mit AS und akuter Wirbelsäulenfraktur sollte ein Wirbelsäulenchirurg zu Rate gezogen werden.

11. Veränderungen im Krankheitsverlauf Wenn im Krankheitsverlauf eine signifikante Veränderung von Symptomen wie Rückenschmerzen auftritt, sollten neben der Entzündung auch andere Ursachen wie beispielsweise eine Wirbelfraktur in Betracht gezogen und eine angemessene Beurteilung, einschließlich der Durchführung eines adäquaten bildgebenden Verfahrens wie MRT, vorgenommen werden.

2010 Update – ASAS-Empfehlungen zur Anwendung von TNF-Blockern bei Patienten mit axialer Spondylarthritis.

Tabelle I.2-5
Auswahl der Patienten Empfehlung
Diagnose Patienten, die die modifizierten New-York-Kriterien für die ankylosierende Spondylitis (AS)1 oder die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale SpA erfüllen2.
Aktive Erkrankung
  • Aktive Erkrankung über einen Zeitraum von ≥ 4 Wochen,

  • BASDAI 4 (0–10)3 und

  • eine positive Expertenmeinung4.

Therapieversagen Alle Patienten sollten einen angemessenen Therapieversuch mit mindestens zwei NSAR durchlaufen.
Ein angemessener Therapieversuch wird definiert als eine Behandlung mit mindestens zwei NSAR über einen Zeitraum von insgesamt 4 Wochen in der maximal empfohlenen oder verträglichen Dosis, es sei denn, es liegt eine Kontraindikation vor.
Bei Patienten mit vorwiegend axialer Manifestation ist eine Vorbehandlung mit Basistherapeutika nicht erforderlich.
Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollten auf mindestens eine lokale SteroidInjektion ungenügend angesprochen haben, sofern angebracht, und in der Regel einen angemessenen Behandlungsversuch mit einem Basistherapeutikum, bevorzugt Sulfasalazin, durchlaufen haben.
Patienten mit symptomatischer Enthesitis müssen auf eine angemessene lokale Behandlung nicht angesprochen haben.
Beurteilung der Erkrankung ASAS-Core-Set5 für die tägliche Praxis und BASDAI.
Beurteilung des Ansprechens
Kriterien bzgl. des Ansprechens 50-prozentige Veränderung des BASDAI oder absolute Veränderung um 2 Punkte (auf einer Skala von 0–10) und positive Expertenmeinung für eine Fortführung.
Zeitpunkt der Beurteilung Nach mindestens 12 Wochen.

1

Modifizierte New-York-Kriterien für eine ankylosierende Spondylitis (AS; s. Tab. I.2-2; 7).

2

ASAS Kriterien der axialen SpA (3).

3

BASDAI bewertet auf einer Skala (VAS oder NRS) von 0–10.

4

Bei einem Experten handelt es sich um einen Arzt, in der Regel einen Rheumatologen, mit Spezialisierung im Bereich entzündlicher Rückenschmerzen und mit Erfahrung bei der Anwendung von Biologika. Die Definition eines Experten sollte lokal bestimmt werden. Die Expertenmeinung sollte klinische Merkmale (Anamnese und Untersuchung) sowie entweder die Konzentration von Entzündungsparametern oder die Befunde bildgebender Verfahren wie Röntgenaufnahmen, die ein schnelles Fortschreiten nachweisen, oder MRT-Aufnahmen, die auf eine Entzündung hinweisen, berücksichtigen.

5

ASAS-Core-Set für die tägliche Praxis (33): körperliche Funktionsfähigkeit (BASFI); Schmerzen (VAS/NRS, letzte Woche, Wirbelsäule während der Nacht, infolge der AS und VAS/NRS, letzte Woche, Wirbelsäule infolge der AS), Wirbelsäulenbeweglichkeit (Thoraxexkursion, modifizierter Schober, Okziput-Wand-Abstand, zervikale Rotation und laterale lumbale Flexion oder BASMI); allgemeines Patientenurteil (VAS/NRS, letzte Woche); Steifigkeit (VAS/NRS, Dauer der Morgensteifigkeit der Wirbelsäule, letzte Woche); periphere Gelenke und Sehnen (Anzahl der geschwollenen Gelenke [44 Gelenke], validierter Enthesitis-Score, z.B. Mastricht, Berlin oder San Francisco); Entzündungsparameter (bevorzugt CRP); Ermüdbarkeit (VAS/NRS).

Spondyloarthritiden

UtaKiltz(DGRh), Herne

JürgenBraun(DGRh), Herne

Definition
Als Spondyloarthritiden (SpA) wird eine Gruppe von entzündlichen rheumatischen Erkrankungen zusammengefasst, die vor allem das Achsenskelett (Sakroiliitis, Spondylitis) und charakteristischerweise bestimmte Sehnenansätze (Enthesen) betrifft (1). Die peripheren Gelenke können ebenfalls betroffen sein. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis (eher symmetrische Polyarthritis) sind dies aber eher wenige Gelenke (Oligoarthritis) mit asymmetrischem Befallsmuster bevorzugt der unteren Extremität. Die Häufigkeit der ganzen Gruppe der SpA ist mit ca. 1% der erwachsenen Bevölkerung ähnlich hoch wie die der rheumatoiden Arthritis (2).
Obwohl die beiden Manifestationen – axial und peripher – häufig gemeinsam auftreten, werden sie – vor allem im Rahmen von neuen Klassifikationskriterien – getrennt erfasst und auf der Basis der neuen Kriterien in prädominant axiale (Tab. I.2-1) und periphere SpA unterteilt (3, 4). Die axiale Form umfasst neben frühen, zum größten Teil mit HLA-B27 assoziierten Formen, die vor allem durch die in der Mag-netresonanztomographie (MRT) nachgewiesene Sakroiliitis bemerkt werden, auch die klassische ankylosierende Spondylitis (AS, Morbus Bechte-rew), die durch bereits eingetretene strukturelle Röntgenveränderungen in den Sakroiliakalgelenken (SIG, Kreuz-Darmbein-Gelenke) und der Wirbelsäule (Syndesmophyten, Ankylose) gekennzeichnet ist (5; s. Abschnitt I 2.1).
Zu den SpA werden insgesamt folgende Erkrankungen gezählt:
  • Axiale SpA (nicht-röntgenologische axiale SpA und ankylosierende Spondylitis [AS]; s. Abschnitt I 2.1).

  • (Spondylo)Arthritis in Assoziation mit Psoriasis (Pso), Psoriasisarthritis (s. Abschnitt I.2.2). Sonderform: SAPHO-Syndrom (Synovitis–Akne–Pustulosis–Hyperostosis–Osteitis).

  • Reaktive (Spondylo)Arthritis. Sonderform: Reiter-Syndrom (s. Abschnitt I 2.3)

  • (Spondylo)Arthritis in Assoziation mit chronischen entzündlichen Darmerkrankungen (CED; Colitis ulcerosa, Morbus Crohn).

  • Juvenile (Spondylo)Oligoarthritis.

Folgende gemeinsame Manifestationen charakterisieren die Spondyloarthritiden:
  • klinischer und röntgenologischer Befall von SIG (Sakroiliitis) und Wirbelsäule (Syndesmophyten, Spondylitis, Spondylarthritis),

  • periphere Arthritis, meist mit asymmetrischem Befall der Gelenke, besonders an den unteren Extremitäten,

  • entzündliche Veränderungen der Insertionen von Sehnen und Bändern (Enthesopathien),

  • gemeinsame extraartikuläre Manifestationen wie Augenentzündungen (anteriore Uveitis [Iridozyklitis]),

  • Schleimhautentzündungen (Urethritis), Hautveränderungen (meist psoriasiform, selten Erythema nodosum),

  • familiäre Häufung und hohe Assoziation mit HLA-B27 und anderen Genen.

Axiale Spondyloarthritis

Symptomatik und klinisches Bild
Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) inklusive der AS manifestiert sich initial in der Regel in den SIG und ist klinisch häufig durch einen entzündlichen Rückenschmerz charakterisiert.
Der entzündliche Rückenschmerz ist durch das relativ junge Alter bei Beginn (mehrheitlich < 40 Jahre) und die Chronizität (> 3 Monate), bei eher schleichendem Beginn, vor allem aber durch Morgensteifigkeit > 30 Minuten, Besserung bei Bewegung, nicht in Ruhe, nächtlichem Schmerz mit Erwachen in der zweiten Nachthälfte sowie wechselseitige Ausstrahlung ins Gesäß charakterisiert; Letztere liegt aber bei vielen Patienten nicht vor (6):

Definition entzündlicher Rückenschmerz:

Bei Patienten < 45 Jahre und chronischem Rückenschmerz > 3 Monate

  • Morgensteifigkeit > 30 Minuten

  • Besserung bei Bewegung, nicht in Ruhe

  • nächtliches Erwachen, schmerzbedingt

  • alternierender Gesäßschmerz

(2/4 ergeben 70% Sensitivität und 80% Spezifität; 3/4 erhöht die Spezifität bei niedrigerer Sensitivität)

Im Fall des Krankheitsbeginns an peripheren Gelenken ist eine asymmetrische Oligoarthritis mit vorwiegendem Befall der unteren Extremitäten bzw. eine Enthesitis zu erwarten. Die Natur des pathologischen Geschehens bei den axSpA ist initial entzündlich, später stehen z.T. ankylosierende Vorgänge (Wirbelsäule), weniger destruierende Veränderungen (Hüftgelenke) im Vordergrund. Selten kommt es zu viszeralen Manifestationen und Organbeteiligungen (s.u.).
Für die differenzialdiagnostische Zuordnung zu den einzelnen definierten Krankheitsbildern ist die sorgfältige Suche nach Organmanifestationen der Haut (Psoriasis, Pustulosis palmaris et plantaris), des Gastrointestinaltrakts (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), des Urogenitaltrakts (Urethritis, Prostatitis) und der Augen (anteriore Uveitis [= Regenbogenhautentzündung], meist unilateral) meist richtungweisend. Bei Patienten mit einer CED kann in 10–20% der Fälle eine Arthritis auftreten. Hierbei können zwei Typen unterschieden werden: Zum einen manifestieren sich diese eher nicht osteodestruktiv verlaufenden Arthritiden meist gleichzeitig oder nach Beginn der Darmerkrankung und werden zum Teil von der Entzündungsaktivität der Darmerkrankung beeinflusst. Im Gegensatz dazu können sich Sakroiliitis (Häufigkeit ca. 15%) und Spondylitis (Häufigkeit 3–6%) vor der Darmkrankheit manifestieren. Sie weisen meist keine Parallelität zur Entzündungsaktivität des Darms auf.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Kriterien: Ein wichtiger diagnostischer Hinweis auf eine axiale SpA ist die Kombination entzündlicher Rückenschmerz plus HLA-B27 oder der MRT-Nachweis einer aktiven Sakroiliitis (Nachweis eines deutlichen „Knochenmarködems”). Im Jahr 2009 wurden von ASAS Klassifikationskriterien für die Gruppe der axialen SpA publiziert (Tab. I.2-1; 3, 4). Auf dieser Basis können Patienten mit chronischen Rückenschmerzen entweder über einen bildgebenden Arm oder einen klinischen Arm klassifiziert werden. Im bildgebenden Arm wird zusätzlich zu einer Sakroiliitis (im MRT sichtbare Entzündung oder eindeutige strukturelle Läsionen der SIG im Röntgenbild) ein zusätzliches SpA-Zeichen gefordert. Im klinischen Arm werden zusätzlich zu einem positiven HLA-B27 zwei zusätzliche SpA-Zeichen gefordert. Mit SpA-Zeichen sind die häufigen klinischen Manifestationen der axialen SpA umschrieben. Zu betonen ist, dass Klassifikationskriterien nicht als Diagnosekriterien eingesetzt werden sollten (Sensitivität und Spezifität meist um 80%). Nichtsdestoweniger können sie aber als Orientierung im Rahmen der Diagnostik einer axSpA dienen.
Der Grund für die Entwicklung neuer Klassifikationskriterien war, dass die 1984 modifizierten sog. New-York-Kriterien eine frühzeitige Diagnose eher verhindert haben (Tab. I.2-2; 7), da neben klinischen Zeichen im Röntgenbild bereits definitive strukturelle Veränderungen vorliegen mussten. Dies ist einer der Gründe, warum die Diagnoseverzögerung in den meisten Ländern 5 bis 10 Jahre betrug (8). Beweisend für eine AS ist der röntgenologische Nachweis von Strukturveränderungen in den SIG (beidseits mindes-tens Grad 2, unilateral mindestens Grad 3) in der Beckenübersicht oder der anterior-posterioren Röntgenaufnahme der LWS (Tab. I.2-2). Bei fortgeschrittener Sakroiliitis kann das als typisch geltende bunte Bild nach Dihlmann vorliegen (Destruktion, Sklerosierung und Ankylosierung). Während man weiterhin von einer AS spricht, wenn neben der passenden Klinik die SIG entsprechende Veränderungen aufweisen, spricht man von einer nicht-röntgenologischen axSpA (nr-axSpA), wenn solche strukturellen Veränderungen (noch) nicht vorliegen.
Klinische Untersuchung
Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sollten die Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes erfragt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb). Neben dem Leitsymptom entzündlicher Rückenschmerz kann bei den Patienten eine Einschränkung der Lendenwirbelsäulenbeweglichkeit (lateral und/oder anterior) oder auch der Halswirbelsäulenbeweglichkeit (zervikale Rotation) und der Thoraxexkursion (gemessen im 4. ICR) vorliegen. Diese treten aber oft erst später im Verlauf auf. Eine aktive Entzündung der SIG (z.B. durch Mennell-Zeichen) lässt sich ebenso wenig wie Ausdehnung und Schwere des Wirbelsäulenbefalls klinisch mit ausreichender Sicherheit feststellen.
Die Untersuchungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit sind zur Verlaufsbeobachtung grundsätzlich zu empfehlen, da unter bestimmten antientzündlichen Therapien durchaus Veränderungen beobachtbar sind (9). Für die klinische Diagnostik der oft schmerzhaften mono- oder multilokulären Enthesiopathien ist klinisch der Druckschmerz am Sehnenansatz bzw. an Synchondrosen potenziell richtungweisend. Zur Diagnostik, vor allem der AS, gehört auch der Nachweis weiterer Organmanifestationen, z.B. des Herzens (Aortenklappeninsuffizienz, Myokarditis, Perikarditis, AV-Überleitungsstörungen), unspezifischer (meist medikamentös bedingter) Erhöhungen der Transaminasen bzw. des Kreatinins sowie von Myopathien und bei schweren Verläufen einer Amyloidose. Bei Patienten mit einer Veränderung des Schmerzcharakters im Bereich der Wirbelsäule im Krankheitsverlauf sollten neben Entzündung auch andere Faktoren wie Wirbelfrakturen berücksichtigt werden. Eine entsprechende Diagnostik inklusive geeigneter Bildgebung (MRT) sollte in solchen Fällen durchgeführt und ggf. ein Wirbelsäulenchirurg zu Rate gezogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb).
Bildgebung
Die bildgebende Diagnostik zielt auf den Nachweis akuter entzündlicher Veränderungen bzw. chronischer struktureller Läsionen. Den größten Stellenwert haben die konventionelle Röntgentechnik und die Kernspintomographie. Für den Nachweis aktiver entzündlicher Veränderungen ist in fast allen Stadien die MRT mit Fettsuppression, z.B. TIRM-Technik, zu empfehlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa; 10, 11). Da sich zu Beginn der krankheitsspezifischen Symptomatik im Achsenskelett die Entzündung primär im SIG manifestiert, sollte die Bildgebung diesen Bereich abdecken. Im weiteren Krankheitsverlauf kann es zu entzündlichen Veränderungen bzw. zur Knochenneubildung im Bereich der Wirbelsäule kommen. Dann sollte im Rahmen der Diagnostik dieser Bereich abgebildet werden. Welchem Verfahren der Vorzug zu geben ist, richtet sich nach der im Vordergrund stehenden Fragestellung und der zu verantwortenden Röntgenbestrahlung des Patienten. Hierbei ist bei Kindern, Jugendlichen und Frauen im gebärfähigen Alter in der Regel die MRT vorzuziehen. Unter rein diagnostischen Gesichtspunkten sollte man zunächst ein konventionelles Röntgenbild des Beckens bzw. der Lendenwirbelsäule (LWS; je nach zusätzlicher Fragestellung – Beteiligung der Hüftgelenke bzw. des thorakolumbalen Übergangs) anfertigen lassen, um dann, bei bleibender diagnostischer Unsicherheit, eine MRT folgen zu lassen. Dieses Vorgehen ist dadurch bedingt, dass die Darstellung struktureller Veränderungen mittels MRT noch nicht den gleichen Stellenwert wie das konventionelle Röntgenbild hat. Das kann sich aber in Zukunft ändern, wenn die entsprechenden Kriterien klar herausgearbeitet werden können.
Bei Patienten mit gesicherter axSpA sollten MRT-Untersuchungen des Achsenskeletts mit Entzündungssequenz zum Nachweis entzündlicher Veränderungen in der Wirbelsäule als „Routinemaßnahme” grundsätzlich beschwerdeorientiert durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb). Hierbei stehen Wirbelkörperecken (Spondylitis), kleine Wirbelgelenke (Spondylarthritis) sowie Sehnenansätze (Enthesitis) im Fokus der Betrachtung.
Mit der konventionellen Röntgentechnik sind strukturelle Veränderungen im Achsenskelett recht sicher zu beurteilen. Während etwa 20% der Patienten bereits nach 2 Jahren röntgenologisch eine Sakroiliitis haben, vergehen durchschnittlich 2 bis 10 Jahre, bis entsprechende Röntgenveränderungen festgestellt werden – d.h., es gibt schnell progrediente und eher langsame, z.T. auch blande Verläufe (12). Die strukturellen Läsionen der Wirbelsäule bestehen vor allem aus Syndesmophyten, Glanzecken (Romanus-Läsion), Spondylodiszitis (Anderson-Läsion), Kasten- oder Tonnenwirbeln und Ankylosierungen (im Extremfall Bambusstabwirbelsäule). Die Ausdehnung der röntgenologischen Manifestationen korreliert zwar mit der Einschränkung von Funktion und Mobilität, die Vorhersagekraft ist aber begrenzt, da sich auch Entzündungen – stadienabhängig – darauf auswirken können. Grundsätzlich sollten Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule nicht häufiger als alle 2 Jahre durchgeführt werden, da zur Erfassung der Geschwindigkeit der Progression dieser Abstand in der Regel ausreicht (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke III).
Die in 20–75% bei den Spondyloarthritiden vorhandenen peripheren Mono- oder Oligoarthritiden unterscheiden sich klinisch nicht von anderen Arthri-tiden und sind röntgenologisch meist nicht erosiv. Bei schweren Verläufen mit Befall der Hüftgelenke (ca. 10–15% der Patienten mit AS) kommt es jedoch auch zu destruierenden Veränderungen, die frühzeitig durch geeignete bildgebende Diagnostik (Röntgen, CT, MRT) erfasst werden können. Eine (frühe) Beteiligung der Hüftgelenke gilt auf der einen Seite als prognostisch ungünstig (Tab. I.2-3), auf der anderen Seite führt eine endoprothetische Versorgung aber bei der großen Mehrzahl der Patienten zu erheblichen Verbesserungen, wenn nicht zu weitgehender Beschwerdefreiheit – bezogen auf das Hüftgelenk (13).
Eine fortgeschrittene periphere Enthesitis kann ebenfalls zu (im Röntgenbild sichtbaren) hyperostotischen bzw. resorptiven Veränderungen führen. Entsprechende Veränderungen sind vor allem am Fersenbein plantar und am Achillessehnenansatz, aber auch an Sitzbeinhöcker, Beckenkämmen, Trochanteren sowie an den Übergängen von Rippen, Rippenknorpel und Sternum nachweisbar.
Weitere Möglichkeiten der Bildgebung sind Sonographie und Szintigraphie. Die Wertigkeit der Ersteren ist auch lokalisations- und untersucherabhängig, während die wesentliche Indikation für die zweite in multiplen Lokalisationen bzw. in deren Auffinden besteht.
Labor
Nur etwa die Hälfte der Patienten mit axSpA haben bei der Primärdiagnostik erhöhte Entzündungsparameter (14). Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern weisen sowohl eine stärkere Progressionsrate von nicht-röntgenologischer zu röntgenologischer axSpA als auch eine schnellere Zunahme der Anzahl von (zum Teil bereits bestehenden) Syndesmophyten auf (s. Tab. I.2-3; 15).
Das MHC-Klasse-I-Molekül HLA-B27 kann bei Patienten mit nr-axSpA in 60–70% und bei AS in 80–90% der Fälle mit verschiedenen Methoden, unter anderem PCR, nachgewiesen werden (2). Bei nicht eindeutiger oder nicht vorhandener Bildgebung gibt ein positiver HLA-B27-Befund die größte Zusatzinformation im Sinne der Diagnosestellung einer axSpA. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein positiver Test allein aber nicht die Diagnose einer axSpA erlaubt, da etwa 8% der Normalbevölkerung auch HLA-B27-positiv und meistens (> 90%) gesund sind.
Entzündungsaktivität
Zur Überprüfung der Krankheitsaktivität bei Patienten mit axSpA sollten neben der Schmerzsymptomatik der Wirbelsäule (Dauer der Morgensteifigkeit, Ruhe- und nächtliche Schmerzen) das CRP und/oder die BSG herangezogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke II). Grundsätzlich ist die geringe Korrelation zwischen klinischen Parametern und Höhe der Entzündungsparameter zu beachten. Die Abstände zwischen den Messungen sind individuell nach Einschätzung des behandelnden Facharztes festzulegen. Hierbei sind natürlich auch die laufende Medikation und das Alter des Patienten zu beachten.
Differenzialdiagnose
Ein sicherer Ausschluss einer SpA kann schwierig und zum Teil erst nach längerer Verlaufsbeobachtung möglich sein. Fehlende Beschwerden schließen die Erkrankung nicht sicher aus, da auch weitgehend asymptomatische Verläufe, z.B. bei röntgenologisch nachgewiesener Sakroiliitis, vorkommen. Im Fall verdächtiger Beschwerden im Sinne des chronischen (entzündlichen) Rückenschmerzes bei jüngeren Patienten machen eine normale MRT der SIG und eine negative Bestimmung von HLA-B27 eine SpA sehr unwahrscheinlich. Bei dieser Konstellation hat auch die Wiederholung einer MRT-Untersuchung kaum Aussichten auf ein positives Ergebnis (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb).
Die AS ist vor allem gegen andere entzündliche, z.B. infektiöse, Ursachen (z.B. bakterielle Spondylitis inkl. Tuberkulose) und degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule (diffuse idiopathische skelettale Hyperostose = DISH bzw. Morbus Forestier) abzugrenzen. Differenzialdiagnostisch sind Rückenschmerzen grundsätzlich immer auch hinsichtlich möglicher anderer, z.B. internistischer, orthopädischer, neurologischer bzw. gynäkologischer, Ursachen für solche Beschwerden zu bewerten und abzugrenzen.
Bei Beginn der Erkrankung im Bereich der peripheren Gelenke kommt das gesamte Spektrum der Differenzialdiagnose der Mon- und Oligoarthritiden infrage, z.B. undifferenzierte Oligoarthritis, klassische Psoriasisarthritis (Überlappungen möglich), Gicht, Lyme-Arthritis und Sarkoidose. Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) kann durch ihr symmetrisches Befallsmuster der Finger- und Zehengelenke sowie durch positive Rheumafaktoren und CCP-Antikörper differenziert werden, HLA-B27 ist hierbei meist negativ.
Therapie
Bei der Behandlung der SpA stellt die Kombination medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapieformen einen wesentlichen Bestandteil der Behandlung dar. In den ASAS/EULAR-Managementempfehlungen für die AS sind die wesentlichen Prinzipien für die Behandlung der AS zusammengefasst worden (16). Die Managementempfehlungen liegen inzwischen auch in einer deutschen Version vor (Tab. I.2-4; 29).
Medikamentöse Therapie
Die Therapie der axSpA inkl. der AS ist vor allem symptom- bzw. beschwerdeorientiert. Zur Behandlung der Achsenskelettmanifestationen ebenso wie der peripheren Gelenkbeteiligung als Arthritis und/oder Enthesitis werden wie bei vielen anderen Arthritiden primär NSAR eingesetzt (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib). Die Auswahl des geeigneten Präparats, dessen Dosis (Halbwertszeit beachten!) und Darreichungsform richten sich nach Beschwerdeintensität, tageszeitlicher Rhythmik (z.B. abendliche Gaben eines lang wirksamen Präparats bei Nachtschmerz) und Verträglichkeit. Die Wirkung ist in der Regel dosisabhängig, nicht selten ist die maximale Dosis zum Kupieren der Beschwerden erforderlich. Bei fehlendem Ansprechen auf ein NSAR innerhalb von 3 bis 5 Tagen ist in der Regel von einer unzureichenden Wirkung auszugehen und ein Wechsel der Therapie zu empfehlen.
Die Behandlungsdauer wird vor allem vom Verlauf der entzündlichen Symptomatik bestimmt. Bei anhaltender Remission wünschen die Patienten oft eine Beendigung der Einnahme bzw. eine Reduktion der Dosis. Die Risiken einer Behandlung mit NSAR wie gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Nebenwirkungen sind besonders bei älteren Patienten und solchen mit erhöhtem Risiko (Anamnese von Ulzera, kardiovaskulären Ereignissen, vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung) bei Therapieplanung und Präparatewahl (Halbwertszeit) zu berücksichtigen. Bei hohem Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen (z.B. ältere Patienten, solche mit Ulkusanamnese und bei gleichzeitigem Einsatz von Glukokortikoiden) sind Coxibe vorzuziehen und/oder Protonenpumpeninhibitoren als Prophylaxe indiziert.
Eine systemische Glukokortikoid-Therapie ist in der Regel nicht erforderlich und oft, vor allem in kleinen Dosen, auch nicht ausreichend wirksam. Um eine angemessene Wirksamkeit auf das Achsenskelett zu erreichen, sind hohe Dosen erforderlich. Eine langfristige Therapie auf dieser Grundlage ist obsolet. In Einzelfällen kann eine Kortikosteroid-Therapie jedoch bei hoher Krankheitsaktivität, vor allem bei peripheren Gelenkmanifestationen oder sonst nicht beherrschbaren schweren Schüben, vorübergehend sinnvoll sein.
Eine antirheumatische Langzeittherapie (sog. Basistherapie) ist bei SpA nur bei peripherer Gelenkbeteiligung mit persistierend hoher Krankheitsaktivität oder nachgewiesener Darmbeteiligung in Form einer Therapie mit Sulfasalazin (2–3 × 1000 mg/Tag) indiziert (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa). Bei Versagen der Sulfasalazin-Therapie und anhaltend hoher humoraler Krankheitsaktivität kann versuchsweise Methotrexat (MTX) 10–25 mg/Woche p.o. oder s.c. bei peripherer Arthritis eingesetzt werden. Eine Wirksamkeit von MTX bei im Vordergrund stehender Achsenskelettbeteiligung konnte nicht nachgewiesen werden.
Bei axialen Manifestationen kommen bei Versagen der genannten Maßnahmen Tumornekrosefaktor(TNF)-α-Inhibitoren zum Einsatz (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib). Hierbei sind für die AS inzwischen fünf TNF-Blocker zugelassen: Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wochen, Certolizumab 200 mg s.c. alle 2 Wochen, Etanercept 50 mg/Woche s.c., Golimumab 50 mg/Monat s.c., Infliximab 5 mg/kg i.v. alle 6 Wochen. Die Therapie sollte auf Grundlage der ASAS-Empfehlungen zur Behandlung der axialen SpA mit TNF-Blockern eingeleitet und überwacht werden (Tab. I.2-5; 17). Es liegt inzwischen auch eine Übersetzung der Empfehlung ins Deutsche vor (30). Bei der Verordnung der Präparate ist zu beachten, dass alle Präparate für die AS zugelassen sind, aber für die nr-axSpA nur Adalimumab, Certolizumab, Etanercept und Golimumab.
Nicht-medikamentöse Therapie
Patienten mit axialer SpA sollten Bewegungsübungen zur Erhaltung der Wirbelsäulenbeweglichkeit erlernen und diese regelmäßig durchführen. Hierbei ist eine angeleitete Gruppentherapie effektiver als häusliche Übungen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa; 18). Dabei steht das Erlernen dynamischer Schwung- und statischer Dehngymnastik, von Mobilisationsübungen und isometrischem Training der paravertebralen Muskulatur im Vordergrund. Ziel sollte es sein, ergonomisch günstige Bewegungsmus-ter zu etablieren. Zudem ist eine regelmäßige sport-liche Betätigung in Ausdauersportarten zu empfehlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb).
Aktive Verfahren können durch passive Verfahren ergänzt werden (z.B. hyperämisierende Hochfrequenztherapie [UKW, Dezimeterwelle], Kryotherapie peripherer Gelenke). Bei Sakroiliitis wurden auf Erfahrungsbasis Diadynamik und hydrogalvanische Vollbäder (sog. Stanger-Bäder) sowie bei Enthesopathie Ultraschallbehandlung und Iontophorese angewendet. In Ergänzung zu den genannten Behandlungsverfahren können auch Patientenschulungsprogramme für Patienten mit AS und Therapiegruppen im Rahmen der Patientenselbsthilfeorgani-sation Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. genutzt werden. Es konnte gezeigt werden, dass sich mit diesen Informationen die Arbeitsunfähigkeitszeiten senken und die Produktivität steigern ließen.
Operative Therapie
Bei ca. 10–15% der Patienten mit AS tritt eine Beteiligung der Hüftgelenke auf. Hierbei ist auf die Dauer meist ein Hüftgelenkersatz erforderlich (19). Die Hüft-TEP-Implantation wird unabhängig vom Alter der Patienten empfohlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIb), wenn Klinik und Röntgenbild über-einstimmend einen irreversiblen Schaden anzeigen. Bei schwerer Kyphose der Wirbelsäule in funktionell ungünstiger Stellung (der Patient kann nicht mehr geradeaus sehen) kann die Indikation zur operativen Wirbelsäulenaufrichtung gegeben sein. Das Risiko solcher Operationen wird inzwischen mit < 1% angegeben.
Prognose
Vor allem Patienten mit AS können einen ungünstigen Verlauf hinsichtlich permanenter Krankheitsaktivität, Funktionsverlust mit Behinderung und Strukturschäden an Wirbelsäule und peripheren Gelenken haben. Ein ungünstiger Verlauf tritt bei Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern, frühem Erkrankungsalter, Hüftgelenkbeteiligung, Syndesmophyten bei Erstvorstellung und bei rauchenden Patienten (dosisabhängig!) auf (Tab. I.2-3).

Psoriasisarthritis

Symptomatik und klinisches Bild
Die Psoriasisarthritis (PsA) ist meist eine Oligo- oder Polyarthritis der peripheren Gelenke (Monarthritis eher selten) und/oder eine Spondylitis bzw. Enthesitis (Sehnenansatzentzündung) zusammen mit einer Psoriasis von Haut oder Nägel und/oder einer positiven Familienanamnese für Psoriasis (Psoriasis bei einem Verwandten 1. oder 2. Grades). Die Hautmanifestationen gehen den rheumatischen Symptomen meist voraus (in 85% der Fälle), können aber auch gleichzeitig mit ihnen auftreten. Noch seltener folgt die Psoriasis der Arthritis nach (Arthritis psoriatica sine psoriase). Typisch sind die Beteiligung der Endgelenke der Finger und Zehen, ein Strahlbefall und röntgenologisch das Nebeneinander von destruierenden und osteoproliferativen Veränderungen.
Nach Wright und Moll (20) werden verschiedene Formen je nach Befallsmuster unterschieden:
  • vorwiegender Endgelenkbefall

  • asymmetrische Oligoarthritis

  • Polyarthritis vom „rheumatoiden” Typ

  • Achsenskelettbefall und

  • Arthritis mutilans.

Auch der Verlauf ist sehr variabel. Am häufigsten finden sich ein chronisches bzw. chronisch schubweises Fortschreiten, aber auch rezidivierende, anfallsartige Attacken, intermittierende Schübe mit länger anhaltender Aktivität oder kurz dauernde, plötzlich einfallende Schübe. Klinisch gelten die Daktylitis (Wurstfinger/-zehen), der Strahlbefall eines Fingers oder Zehs (Befall von DIP, PIP und MCP oder MTP) und radiologisch osteoproliferative Knochenveränderungen als besonders typisch. Häufiger als bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen liegen bei Patienten mit Psoriasisarthritis kardiovaskuläre Risikofaktoren vor. Die Inzidenz des metabolischen Syndroms ist erhöht (31).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Für die Diagnose entscheidend ist die sorgfältige anamnestische und inspektorische Suche nach Hautmanifestationen der Psoriasis (erythematöse, scharf begrenzte, runde, schuppende Plaques mit Prädilektion an Ellenbogen, Knien, Kopfhaut, Umbilikalregion, Analfalte) und den typischen Nagelveränderungen (partielle oder totale weiße Nagelflecken, Querfurchen, Tüpfelungen, Krümelnägel und Onycholyse). Weitere für die PsA diagnostisch wichtige Krankheitsmerkmale sind typisches Gelenkbefallsmuster (Endgelenke der Finger und Zehen), „Strahlbefall” aller drei Gelenke eines Fingers oder einer Zehe, Schwellung des gesamten Fingers oder der Zehe (Wurstfinger, Daktylitis), asymmetrische Mon-, Oligoarthritis, Sternoklavikulargelenkbefall, Beteiligung von Synchondrosen (z.B. zwischen Manubrium und Corpus sterni, Symphyse), Enthesiopathien und bei Spondarthritis psoriatica eine Sakroiliitis oder Spondylitis.
Das Labor zeigt keinen wegweisenden Befund. Die Rheumafaktoren sind meist negativ. Die für rheumatoide Arthritis typischen CCP-AK können bei PsA (meist niedrigtitrig) in ca. 5% der Fälle positiv sein. Bei axialen Formen mit röntgenologisch eindeutigen Veränderungen in den SIG ist HLA-B27 in etwa 50% positiv, bei peripherer Arthritis in weniger als 30% der Fälle.
Im Röntgenbild können das Nebeneinander von erosiv-destruierenden Veränderungen (Erosionen von DIP, tassenförmige Erosion der distalen Phalanx, Osteolysen der terminalen Phalanx) und periostalen Anbauten (lamelläre Periostreaktionen) sowie produktive Periostitis, Akroosteolysen und Ankylosierungen auf eine PsA hinweisen.
Im Szintigramm lassen sich auch bei Arthralgien ohne klinische Zeichen einer Synovialitis nicht selten Anreicherungen nachweisen sowie subklinische Entzündungen, z.B. in den Sakroilial- und Sternoklavikulargelenken, Synchondrosen und Wirbelkörpern. Die MRT kann auch in der Enthesitisdiagnos-tik hilfreich sein (u.U. Ganzkörper-MRT).
Für die Aktivitätsdiagnostik ist die klinische Schmerzsymptomatik (Ruhe- und Nachtschmerzen) oft wichtiger als die Entzündungsparameter (BSG, CRP), die oft normal ausfallen. Obwohl als Klassifikations- und nicht als Diagnosekriterien eingeführt, sind die CASPAR-Kriterien sensitiv und spezifisch für die Diagnose einer PsA, da der Nachweis des Hautbefalls zentral ist (21):

CASPAR-Klassifikationskriterien der PsA: Entzündliche Gelenkerkrankung (Gelenke, Wirbelsäule oder Enthesen)

zusammen mit drei oder mehr Punkten der folgenden Parameter:

  • Aktuell vorhandene Psoriasis (2 Punkte): psoriatischer Haut- und Kopfhautbefall, beurteilt durch einen Dermatologen oder Rheumatologen.

  • Eigenanamnese einer Psoriasis, falls aktuell nicht vorhanden: positive Anamnese erhoben von Patient, Hausarzt, Dermatologen oder Rheumatologen.

  • Familienanamnese einer Psoriasis, falls aktuell Psoriasis nicht vorhanden bzw. Eigenanamnese negativ: Familienmitglieder ersten oder zweiten Grades.

  • Psoriatische Nageldystrophie: einschließlich Onycholyse, Tüpfelnägel oder subunguale Hyperkeratose bei aktueller Untersuchung.

  • Negativer Rheumafaktor: Rheumafaktortest mit jeder Methode außer Latex-Test, bevorzugt ELISA.

  • Vorhandensein einer Daktylitis: Schwellung ganzer Finger oder Zehen.

  • Anamnese eine Daktylitis, falls aktuell nicht vorhanden: anamnestisch dokumentiert durch einen Rheumatologen.

  • Radiologischer Nachweis einer juxtaartikulären Knochenneubildung: in Standard-Röntgenaufnahmen der Hände oder Füße, ausgeschlossen Osteophyten.

Differenzialdiagnostisch sind vor allem das SAPHO-Syndrom, andere Spondyloarthritiden, reaktive Arthritiden, die Lyme-Arthritis und die rheumatoide Arthritis abzugrenzen. Des Weiteren differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen sind die Gicht-Arthritis und die Fingergelenkpolyarthrose.
Therapie
Medikamentöse Therapie
Die wesentlichen Prinzipien der pharmakologischen Therapie sind 2012 in den EULAR-Empfehlungen publiziert worden (22). Grundlage der medikamentösen Behandlung ist eine ausreichende und ggf. kontinuierliche Therapie mit NSAR, die auch in Fällen intermittierender Oligoarthralgien therapeutisch ausreichen kann (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ib). Da die Psoriasisarthritis nicht selten durch Arthralgien bei nur geringer Synovialitis und diskretem humoralem Entzündungsniveau charakterisiert ist, sollte auf eine ausreichende und der tageszeitlichen Rhythmik adaptierte Dosierung geachtet werden. In Phasen ausgeprägter synovialitischer Krankheitsaktivität sind u.U. systemische Steroide indiziert.
Bei chronischer Oligoarthritis, Polyarthritis und bei drohendem erosiv-destruierendem Krankheitsverlauf ist die Einleitung einer antirheumatischen Langzeittherapie (sog. Basistherapie) indiziert. Hierzu eignen sich bei geringer bis mäßiger Krankheitsaktivität ohne größeren Hautbefall Sulfasalazin (Evidenzstärke Ia, aber niedriger Effektstärke), bei Hautbefall und höherer Krankheitsaktivität MTX 10–20 mg/Woche (Evidenzstärke IIb) oder Leflunomid 20 mg/Tag (Evidenzstärke Ib). Von den beiden letztgenannten Basistherapeutika ist ein gleichzeitiger positiver Effekt auf die Hauptsymptome einer Psoriasis zu erwarten. Bei Versagen bzw. Kontraindikationen gegen MTX kann Ciclosporin A (3–3,5 mg/kg KG pro Tag; Evidenzstärke Ib) eingesetzt werden, das besonders gut auf die Hautmanifestationen wirkt. Bei fehlendem Ansprechen auf diese Therapiemaßnahmen und ausgeprägter Systemaktivität ist der Einsatz von TNF-α-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) indiziert (Evidenzstärke Ib), die auch bezüglich der Psoriasis effektiv sind (23). Ob die Kombination der TNF-Blocker mit MTX wirksamer und besser ist (wie bei rheumatoider Arthritis) als die TNF-Monotherapie, ist noch unklar. Seit 2013 ist Ustekinumab allein oder in Kombination mit MTX zugelassen, wenn PsA-Patienten auf eine vorherige Therapie mit DMARDs nicht oder unzureichend angesprochen haben. Ustekinumab ist ein humaner monoklonaler IgG1κ-Antikörper, der die Aktivität der Interleukine IL-12 und IL-23 hemmt. Durch Ustekinumab wird die Sekretion inflammatorischer Zytokine wie TNF-α, IFN-γ, IL-17 und IL-22 blockiert (32).
Die Dosierung der Basistherapie und die dabei notwendige Therapieüberwachung folgen den für die rheumatoide Arthritis üblichen Regeln.
Nicht-medikamentöse Therapie
Parallel zur medikamentösen Behandlung ist bei PsA eine kontinuierliche physikalische Therapie in Form einer regelmäßigen krankengymnastischen Übungsbehandlung wesentlich (24). Aktive, in Phasen hoher Krankheitsaktivität auch passive, Übungsbehandlung, Kryo- und Elektrotherapie sind zur Reduktion bzw. Prophylaxe von Funktionsbehinderungen und zur Schmerzreduktion sinnvoll.
Sofern trotz ausreichender medikamentöser Kontrolle der systemischen Krankheitsaktivität einzelne Gelenke symptomatisch im Vordergrund stehen, ist eine operative Therapie zu erwägen. Dies kann u.U. bei ausgeprägter Synoviaproliferation in Form einer arthroskopischen oder offenen Synovektomie, einer Radiosynoviorthese bzw. bei bereits eingetretener symptomatischer postarthritischer Arthrose in Form eines endoprothetischen Gelenkersatzes erfolgen.

Reaktive Arthritis

Definition
Reaktive Arthritiden sind bakteriell induzierte, entzündliche Gelenkerkrankungen, die wenige Tage bis Wochen nach einer – nicht immer symptomatisch verlaufenden – Ausgangsinfektion im Urogenital-, Enteral- oder Respirationstrakt auftreten. Die auslösenden Erreger sind per definitionem nicht aus synovialem Material anzüchtbar, können aber zum Teil mit molekularen Methoden wie der Polymerasekettenreaktion (PCR) im Gelenk nachgewiesen werden.
Symptomatik und klinisches Bild
Die im Rahmen der reaktiven Arthritis (ReA) auftretende periphere Arthritis manifestiert sich vorwiegend asymmetrisch und bevorzugt an den unteren Extremitäten. Bei einem Teil der Patienten kommen weitere spondylarthritische Symptome wie Sakroiliitis, Daktylitis und Enthesopathie hinzu; vor allem bei diesen Verlaufsformen besteht eine genetische Prädisposition zu HLA-B27. Das Reiter-Syndrom ist eine Sonderform der ReA, die durch die Trias Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis gekennzeichnet ist.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnose der ReA stützt sich in erster Linie auf die Anamnese einer vorausgegangenen Infektion innerhalb von 4 Wochen vor der Arthritis und auf das typische Gelenkbefallsmuster (s.o.) sowie eine typische klinische Symptomatik (zurückliegende Diarrhö [als Ausdruck einer infektiösen Enteritis] oder Dysurie [z.B. bei urogenitalen Chlamydieninfektionen]), sofern kein Anhalt für andere rheumatische Erkrankungen besteht und ein direkter oder indirekter Erregernachweis am Ort der Ausgangsinfektion geführt werden kann (25). Auf der Grundlage der ESSG-Kriterien werden die ReA heute den Spondyloarthritiden zugeordnet (26). Da die eine ReA auslösende Infektion aber asymptomatisch verlaufen kann und auch atypische Formen einer Gelenkbeteiligung vorkommen, ist die Diagnostik der ReA nicht selten schwierig. Dies trifft auch auf die ätiologische Sicherung der Diagnose durch direkten oder indirekten Erregernachweis zu. So sind Stuhlkulturen zum Zeitpunkt des Auftretens der Arthritis in der Regel schon wieder negativ. Ergebnisse von Abstrichen aus dem Urogenitaltrakt sind methodenabhängig und müssen im Zusammenhang mit der Prävalenz positiver Befunde in der Bevölkerung interpretiert werden. Das gilt auch für serologische Verfahren, da Sensitivität und Spezifität der einzelnen Testverfahren für Antikörper gegen potenziell verantwortliche Erreger unterschiedlich und oft unbefriedigend sind. Als beweisend für die ätiologische Relevanz eines serologischen Befunds wird nur eine vierfache Titerbewegung im klinisch relevanten Zeitraum unmittelbar nach dem Auftreten der Arthritis angesehen. Die diagnostische Wertigkeit des mit neueren molekularen Methoden (PCR) möglichen Erregernachweises in Synovialflüssigkeit oder Synovialmembran ist wegen methodischer Unterschiedlichkeit und fehlender Einheitlichkeit noch unklar. Bekannte Erreger von reaktiver Arthritis sind im Folgenden gelistet.

Mögliche Erreger der reaktiven Arthritis:

  • Chlamydia trachomatis

  • Yersina enterocolitica

  • Yersinia pseudotuberculosis

  • Campylobacter jejuni

  • Shigella flexneri

  • Salmonellen

  • Clostridium difficile

  • Chlamydia pneumoniae

  • Mycoplasma hominis

  • Streptokokken (abortive Verlaufsfom des rheumatischen Fiebers), auch als Poststreptokokken-Arthritis bezeichnet

Der Nachweis von HLA-B27 kann für die Diagnosestellung der ReA nur eingeschränkt verwendet werden. Bei passender Klinik bestärkt ein positiver Befund am ehesten die Annahme einer SpA.
Mit einer ähnlichen Klinik wie die ReA gehen andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen einher, die als undifferenzierte Spondyloarthritis bzw. als undifferenzierte Oligoarthritis klassifiziert werden. Da bei beiden zum Teil ebenfalls eine bakterielle Pathogenese angenommen wird, kann die Abgrenzung schwierig sein.
Differenzialdiagnostische Probleme können neben den anderen Spondyloarthritiden (AS, PsA, Arthritis bei CED) auch septische und virale Arthritiden sowie die akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom), die Lyme-Arthritis, akute Kristallarthropathien wie die Gicht und atypische Verlaufsformen einer frühen rheumatoiden Arthritis, seltener auch Kollagenosen bereiten.
Wesentlich ist hierbei immer, dass andere rheumatische Erkrankungen ausgeschlossen sind, da die geschilderten Symptome nicht spezifisch sind. Grundsätzlich sollte auch eine Borreliose ausgeschlossen werden. Das Vorliegen von antinukleären Antikörpern oder Rheumafaktoren schließt die Diagnose einer ReA nicht völlig aus, macht sie aber weniger wahrscheinlich.
Für die Differenzialdiagnose sollte immer ein Röntgenbild des betroffenen Gelenks in zwei Ebenen vorliegen, um Chondrokalzinose, Osteonekrose und degenerative Gelenkerkrankungen auszuschließen. Sehr selten können auch Malignome und Leukämien ein ähnliches klinisches Bild verursachen.
Therapie
Medikamentöse Therapie
Im Vordergrund der medikamentösen Therapie steht eine symptomadaptierte, ausreichende und kontinuierliche Therapie mit NSAR. Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik sollten ergänzend Analgetika (nach dem WHO-Schema zur Schmerztherapie) verabreicht werden.
Bei urogenitalem Chlamydiennachweis ist – unabhängig von einer chlamydieninduzierten ReA – in jedem Fall eine kurzfristige antibiotische Behandlung einschließlich Partnerbehandlung indiziert (z.B. mit Doxycyclin, 2 × 100 mg/Tag, oder Makrolidantibiotika wie Erythromycin, 4 × 500 mg/Tag, für 10 bis 14 Tage; 27). Diese Therapie dient der Erregereli-mination an der Eintrittspforte und reduziert das Risiko späterer Rezidive, hat aber keinen Einfluss auf den Verlauf der Arthritis.
Bei Patienten mit postenteritischen reaktiven Arthritiden konnte kein günstiger Einfluss einer antibiotischen Therapie auf den Verlauf der Arthritis gezeigt werden (28). Wenn der potenziell auslösende Erreger in Stuhlkulturen nachgewiesen wurde, wird eine 14-tägige Therapie, z.B. mit Gyrasehemmern, empfohlen. Es ist unklar, inwieweit dies den Verlauf der Arthritis beeinflusst.
Bei Streptokokkennachweis in Rachenabstrichen sollte eine Therapie mit Penicillin (3–4 × 1 Mio. E/Tag für 10 Tage) erfolgen. Auch diese Therapie verändert Arthritisdauer und -intensität wahrscheinlich nur wenig.
Eine Antibiotikatherapie allein aufgrund positiver serologischer Einzelbefunde ist nicht indiziert. Der Stellenwert einer mehrmonatigen Antibiotikatherapie wurde in mehreren kontrollierten Studien geprüft. Bei ReA nach Enteritis ist die Antibiotikatherapie sicher nicht effektiv. Bei ReA nach Chlamydieninfektionen ist die Situation nicht klar. Möglicherweise profitiert ein Teil der Patienten von einer 3-monatigen antibiotischen Therapie, z.B. mit Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag. Neuerdings wird auch ein möglicherweise überlegener Effekt einer 3-monatigen Kombinationstherapie mit zwei Antibiotika diskutiert. Bei systemischem Befall mit erheblichen extraartikulären Manifestationen, hochflorider Polyarthritis oder Fieber ist eine systemische Kortikoid-Behandlung zu empfehlen, deren Dosis individuell von der Schwere der Krankheitsaktivität abhängig zu machen ist (Bereich 0,2–1,0 mg Prednisolonäquivalent/kg KG pro Tag).
Bei Persistenz der Arthritis über mindestens 3 Monate und fehlendem Ansprechen auf die beschriebenen allgemeinen Maßnahmen einschließlich der NSAR-Therapie ist die Einleitung einer Behandlung mit sog. Basistherapeutika (lang wirksame Antirheumatika) zu erwägen. Bei der chronischen reaktiven Arthritis (Krankheitsdauer > 6 Monate) gibt es Hinweise aus kontrollierten Studien, dass eine Behandlung mit Sulfasalazin 2–3 g/Tag vorteilhaft ist. Beim chronischen Reiter-Syndrom gibt es Berichte über eine positive Wirkung von Azathioprin 100–200 mg/Tag. Kontrollierte Studien dazu stehen aber aus. Der Stellenwert anderer Basistherapeutika wie MTX und Gold in der Therapie chronischer reaktiver Arthritiden ist noch nicht zu beurteilen. Bei ca. 20% der ReA ist mit einem prolongierten chronischen Verlauf zu rechnen. Generell ist die Indikation zu einer derartigen Behandlung jedoch gegen die Remissionstendenz reaktiver Arthritiden innerhalb von 6 bis 12 Monaten abzuwägen.
In einigen Fallberichten ist auch über den erfolgreichen Einsatz von TNF-Blockern bei chronischer ReA berichtet worden.
Nicht-medikamentöse Therapie
Bei Ineffektivität der beschriebenen Maßnahmen und Persistenz der Arthritis über 6 bis 9 Monate ist die Indikation zur Synovektomie zu prüfen, die vom bisherigen Verlauf, radiologischen Befund und operativen Zugangsweg abhängt.
Im Akutstadium der Arthritis kann zusätzlich zur Kryotherapie eine passagere Ruhigstellung mit passiven entlastenden Bewegungsübungen zum Erhalt der Muskelkraft und zur Kontrakturprophylaxe notwendig werden. Bei wenig florider Arthritis oder im chronischen Stadium soll eine aktive krankengymnastische Übungsbehandlung zur Funktionssteigerung bzw. zum Funktionserhalt erfolgen.
Bei persistierendem Reizerguss oder einer persistierenden Arthritis sind eine erneute Entlastungspunktion und – nach Ausschluss einer bakteriellen Arthritis, auch einer Borrelieninfektion – eine intraartikuläre Kortikoid-Instillation zu erwägen.

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Autorenadressen
Dr. med. Uta Kiltz
Rheumazentrum Ruhrgebiet
Claudiusstr. 45
44649 Herne
Prof. Dr. med. Jürgen Braun
Rheumazentrum Ruhrgebiet
Claudiusstr. 45
44649 Herne

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