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BH08-9783437228797.10001-8

10.1016/BH08-9783437228797.10001-8

H08-9783437228797

Abb. H.8-1

Therapiealgorithmus zur Behandlung der Dyslipoproteinämien

FS: Fettsäuren; gemischte HLP: gemischte Hyperlipoproteinämie mit Veränderungen von LDL-Cholesterin sowie Triglyzeriden und/oder HDL-Cholesterin; Hypertriglyzerid­ämie: isolierte Erhöhung der Triglyzeride; weitere Einzelheiten siehe Text

Abb. H.8-2

Therapeutisches Vorgehen bei Gicht bzw. Hyperurikämie

Sekundäre DyslipoproteinämienHypercholesterinämiesekundäreHypertriglyzeridämiesekundäreHyperlipoproteinämiekombinierte

Tab. H.8-1
Führende Lipoproteinämie Ursachen
Hypercholesterinämie
  • Hypothyreose

  • Nephrotisches Syndrom

  • Cushing-Syndrom

  • Anorexia nervosa

  • Akute intermittierende Porphyrie

  • Cholestase

  • Dysglobulinämie

Hypertriglyzerid­ämie
  • Diabetes mellitus Typ  2

  • Metabolisches Syndrom

  • Verbrennungen

  • Sepsis

  • Postaggressionsstoffwechsel

  • AIDS

  • Alkohol

Kombinierte Hyperlipoprotein­ämie
  • Hypothyreose

  • Nephrotisches Syndrom

  • Diabetes mellitus Typ  2

  • Lipodystrophie

  • Metabolisches Syndrom

  • Hepatitis

  • Systemischer Lupus erythematodes

  • Medikamente, z.B. Diuretika (Thiazide in hoher Dosierung)

  • Beta-Blocker ohne ISA

  • Kontrazeptiva

  • Retinoide

  • Glukokortikoide und anabole Steroide bzw. Androgene

  • Physiologisch: Schwangerschaft

Risikostratifizierung und LDL-ZielwerteLDL-CholesterinZielwerteNon-HDL-CholesterinZielwerte

Tab. H.8-2
Risiko LDL-C Non-HDL-C Apo B
Primärer Zielwert Sekundäre Zielwerte
Sehr hohes RisikoNachgewiesene KHK oder andere Atherosklerosemanifestation, Typ-1- oder Typ-2-Diabetes mit Endorganschaden oder ≥  3  Risikofaktoren (RF), chronische Niereninsuffizienz (GFR <  30  ml/min), 10-Jahresrisiko ≥  10% (SCORE) <  55  mg/dl (<  1,4  mmol/l) und ≥  50% Absenkung vom Ausgangswert <  85  mg/dl (<  2,2  mmol/l) <  65 mg/dl
Hohes RisikoDeutlich erhöhte RF wie familiäre Hypercholesterinämie, schwere Hypertonie oder Diabetes mellitus oder 10-Jahresrisiko ≥  5% bis <  10% (SCORE) <  70  mg/dl (<  1,8  mmol/l) und ≥  50% Absenkung vom Ausgangswert <  100  mg/dl (<  2,6  mmol/l) <  80 mg/dl
Moderates RisikoDiabetes mellitus <  10  Jahre, keine RF/Endorganschäden; 10-Jahresrisiko ≥  1% bis <  5% (SCORE) <  100  mg/dl (<  2,6  mmol/l) <  130  mg/dl (<  3,4  mmol/l) Nicht definiert
Geringes Risiko10-Jahresrisiko <  1% (SCORE) <  115  mg/dl (<  3,0  mmol/l) <  145  mg/dl (<  3,8  mmol/l) Nicht definiert

Klassifikation des KörpergewichtsKörpergewichtKlassifikation anhand des BMI

Tab. H.8-3
Klassifikation BMI (kg/m2)
Normalgewicht 18,5–24,9
Übergewicht/Präadipositas 25–29,9
Adipositas
Grad 1 30,0–34,9
Grad 2 35,0–39,9
Grad 3 ≥  40

Charakterisierung des Risikos für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen in Abhängigkeit vom Taillenumfang

Tab. H.8-4
Risiko Männer Frauen
Moderat >  94  cm >  80  cm
Hoch >  102  cm >  88 cm

Semistarvationsbedingte Veränderungen

Tab. H.8-5
Unter­suchungs­ebene Veränderungen
Psycho­patholo­gische ­Befunde
  • Depression

  • Kognitive Beeinträchtigung

  • Gedankliche Beschäftigung mit dem Essen

  • Auffälliges Essverhalten

  • Gedankliche Rigidität

Soma­tische ­Befunde
  • Verminderte Libido

  • Lanugobehaarung

  • Hypothermie

  • Verminderte Knochendichte

  • Reversible „Gehirnatrophie“

  • Hyperkortisolismus

  • Primäre bzw. sekundäre Amenorrhö

  • Ggf. vermindertes Längenwachstum

  • Sinusbradykardie

  • Hypotonie

  • Obstipation

Labor­befunde
  • Erniedrigte Phosphat- und Kalziumspiegel

  • Erhöhte Amylase

  • Erniedrigte Geschlechtshormonspiegel

  • Reduzierte Blutbildung (Leuko­penie, Anämie)

  • Erhöhung harnpflichtiger Substanzen

  • Transaminasenerhöhung

  • „Low-T3-Syndrom“

  • Niedrige Magnesium-, Zinkspiegel

Ursachen für sekundäre Hyperurikämien

Tab. H.8-6
Gesteigerte Purinbiosynthese Verminderte renale Ausscheidung
  • Enzymdefekte

    • Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Mangel

    • Phosphoribosylpyrophosphat-Synthase-Überaktivität

    • Glukose-6-Phosphatase-Mangel (Glykogenose  I)

  • Myelo-/lymphoproliferative Erkrankung; hämatologische Systemerkrankungen, Tumoren

  • Psoriasis

  • Übergewicht

  • Down-Syndrom

  • Glykogenspeicherkrankheiten III, V, VII

  • Vitamin-B12-Mangel

  • Medikamente/Toxine

    • Alkohol

    • Exzessive Purinaufnahme

    • Nikotinsäure

    • Zytotoxische Medikamente

    • Marcumar

  • Chronische Niereninsuffizienz

  • Volumenmangel

  • Ketoazidose/Laktatazidose

  • Endokrinologische Erkrankungen (Hyperparathyreoidismus, Hypothyreose)

  • Präeklampsie

  • Sarkoidose

  • Familiäre juvenile hyperurikämische Nephropathie

  • Medikamenten-/diätinduziert

    • Diuretika (Thiazid- und Schleifendiuretika)

    • Ciclosporin/Tacrolimus

    • Salizylate

    • Ethambutol/Pyrazinamid

    • Alkohol

    • Levodopamin

    • Salzrestriktion

    • Laxanzienabusus

Störungen von Ernährung und Stoffwechsel

Klaus G. Parhofer (DGE

München; Hans Hauner (DGE

Fettstoffwechsel

› Beitrag D 6.1.

Definition

Als DyslipidämieDyslipoproteinämieDyslipidämieErnährungsstörungenStoffwechselstörungenFettstoffwechselstörungen wird eine veränderte Konzentration des LDL-CholesterinsLDL-Cholesterin und/oder des HDL-CholesterinsHDL-Cholesterin und/oder der Triglyzeride und/oder des Lipoprotein(a) im Nüchternplasma oder -serum bezeichnet. Oft ist auch die Konzentration des Gesamtcholesterins erhöhtHypercholesterinämie. Die Frederickson-Klassifikation erlaubt eine phänotypische Beschreibung der Hyperlipidämien, gibt jedoch keine Auskunft über die Ätiologie oder Veränderungen der HDL-Konzentration oder des Lipoprotein(a)-Spiegels. In der Praxis werden die folgenden Kategorien der Dyslipidämien unterschieden:
  • LDL-HypercholesterinämieLDL-Hypercholesterinämie

  • Kombinierte bzw. gemischte HyperlipidämieHyperlipidämie(n)kombinierteHyperlipidämie(n)gemischte

  • HypertriglyzeridämieHypertriglyzeridämie

  • Isolierte HDL-CholesterinerniedrigungHDL-Cholesterinerniedrigung, isolierte

Jede dieser Dyslipidämien kann mit einer Erhöhung des Lipoprotein(a)-Spiegels kombiniert sein.
Zu trennen sind die primären, meist genetisch bedingten Dyslipidämien von sekundären Fettstoffwechselstörungen (› Tab. H.8-1). Als Ursachen für sekundäre HyperlipidämienHyperlipidämie(n) finden sich ernährungs­assoziierte Faktoren, z.B. vermehrter Alkoholkonsum, Übergewicht und Diabetes mellitus, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen sowie die Behandlung mit bestimmten Hormonen (u.a. Östrogene, Testosteron, Glukokortikoide) und Medikamenten (u.a. nicht-selektive Beta-Blocker, Diuretika, Neuroleptika). Viele dieser sekundären Dyslipidämien werden aber nur bei einer genetischen Disposition manifest (z.B. Dyslipidämie unter Östrogenen oder bei Diabetes mellitus), sodass die Trennung in primäre und sekundäre Dyslipid­ämien oft unscharf ist.
Die Prävalenz der Fettstoffwechselstörungen liegt in Deutschland bei über 30%. Die klinische Bedeutung ist immens hoch, da sie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist (› Beitrag D 6). Dieser Zusammenhang ist besonders gut für die Erhöhung des LDL-Cholesterins gezeigt, aber auch erhöhte Triglyzerid- und Lipoprotein(a)-Konzentrationen sind kausal mit Atherosklerose verknüpft.

Diagnostik

Die Lipiddiagnostik sollte folgende Parameter umfassen: Bestimmung von Gesamtcholesterin, Triglyzeriden, LDL- und HDL-CholesterinHDL-Cholesterin – und wenn möglich Lipoprotein(a). Eine Bestimmung im Nüchternblut ist nicht zwingend notwendig, erlaubt aber, gerade bei erhöhten Triglyzeridwerten eine bessere Vergleichbarkeit. Die LDL-Cholesterin-­KonzentrationLDL-Cholesterin kann dabei direkt bestimmt werden oder mit der Friedewald-FormelFriedewald-Formel (LDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin – HDL-Cholesterin – Triglyzeride/5) berechnet werden. Die Friedewald-Formel besitzt nur Gültigkeit für Nüchternwerte und bei Triglyzeridkonzentrationen bis 400  mg/dl. Empfehlenswert ist auch die Berechnung des Non-HDL-Cholesterinwerts (Non-HDL-CholesterinNon-HDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin – HDL-Cholesterin), da dieser eine Abschätzung der Konzentration aller atherogenen Lipoproteine erlaubt. Weitere Untersuchungen (genetische Untersuchungen, Apolipoproteinkonzentrationen, Bestimmung des Apolipoprotein-E-Phäno- oder -Genotyps, LDL-Subklassenbestimmung, Enzymaktivitätsbestimmungen etc.) sind Spezialfragestellungen vorbehalten, da sie am klinischen Vorgehen i.d.R. nichts ändern.
Dyslipidämien werden meist unter dem Gesichtspunkt der Atheroskleroseprävention beurteilt. Dabei hängt das Absolutrisiko für ein Atherosklerose­ereignis von der Summe der Risikofaktoren ab. Bei schweren Formen der Dyslipidämie (z.B. familiäre Hypercholesterinämie) können Atherosklerose­ereignisse bereits in den ersten Lebensjahrzehnten auftreten. Schwere LDL-Hypercholesterinämien sind oft auch durch weitere klinische Symptome gekennzeichnet (XanthomeXanthomeDyslipidämie, XanthelasmenXanthelasmenDyslipidämie, Arcus lipoidesArcus lipoides, Aortenklappenstenose). Auch Hypertriglyzeridämien erhöhen das Atheroskleroserisiko, daneben können bei schweren Hypertriglyzeridämien akute Pankreatitiden auftreten (meist erst bei Triglyzeridwerten >  1000  mg/dl).

Therapie

Obwohl LDL-Cholesterin-,LDL-Cholesterin Triglyzerid- und Lipo­pro­tein(a)-Erhöhungen unabhängige Risikofaktoren darstellen, wurde bisher vor allem für die LDL-Cholesterinsenkung gezeigt, dass sich dadurch kardiovaskuläre Ereignisse verhindern lassen. Deshalb fokussiert die Lipidtherapie sehr stark auf die LDL-Senkung und die Erreichung bestimmter LDL-Zielwerte. Eine statinbedingte Absenkung des LDL-Cholesterinspiegels um 1  mmol/l (ca.  39  mg/dl) kann das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um ca.  22% reduzieren. Stärkere Absenkungen führen zu einer weiteren Risikoreduk­tion. Ob sich eine solche relative Reduktion in eine relevante Anzahl von verhinderten Ereignissen umsetzen lässt, hängt vom Absolutrisiko ab. Aus diesem Grund muss vor Einleitung einer Therapie eine Abschätzung des Absolutrisikos erfolgen. Dies kann über unterschiedliche Scores geschehen. Am gebräuchlichsten ist dabei der Score der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft, der unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Blutdruck und Gesamtcholesterin das Risiko für tödliche kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb der nächsten 10  Jahre abschätzt. Patienten mit nachgewiesener Atheroskleroseerkrankung bzw. Patienten mit Diabetes mellitus und zusätzlichen Risikofaktoren oder Endorganschäden und Patienten mit Niereninsuffizienz haben ein sehr hohes Risiko und sollten ein LDL-Cholesterin <  55  mg/dl erreichen. Gleichzeitig sollte eine Reduktion des LDL-Cholesterinwerts um mehr als 50% erfolgen (› Tab. H.8-2; L1, 6).
Grundlagen jeder nicht-medikamentösen Behandlung sind die Vermeidung bzw. Therapie sekundä­rer Ursachen, eine Korrektur des Körpergewichts und eine lipidmodifizierende Ernährung. Letztere bedeutet eine Reduktion der Zufuhr gesättigter Fettsäuren (nicht mehr als 7–10% der Gesamtenergie) sowie einen Ersatz durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren sowie komplexe Kohlenhydrate und Ballaststoffe (>  25  g/d). Eine Beschränkung der Cholesterinzufuhr wird nicht mehr propagiert. Bei einer Hypertriglyzeridämie Hypertriglyzeridämiewerden zusätzlich folgende Modifikationen eingesetzt:
  • Reduktion oder Vermeidung einer Alkoholzufuhr sowie zuckerreicher Lebensmittel und

  • Erhöhung des Konsums von Fisch, reich an Omega-3-Fettsäuren.

Daneben hat eine Steigerung der körperlichen Aktivität einen HDL-steigernden und triglyzeridsenkenden Effekt (insgesamt wirken sich Lebensstilmaßnahmen stärker auf Triglyzeride und HDL-Cholesterin aus als auf LDL-Cholesterin).
Eine zusätzliche medikamentöse Behandlung der Hyperlipidämien ist bei entsprechender Risikokonstellation und schweren Fettstoffwechselstörungen und nicht ausreichendem Erfolg der Ernährungsbehandlung indiziert.
Primär werden zur Behandlung der LDL-Hyper­chol­esterinämie CholesterinsynthesehemmerCholesterinsynthesehemmer (HMG-­CoA-­ReduktasehemmerHMG-CoA-Reduktasehemmer, StatineStatin(e)) eingesetzt. Diese Substanzen hemmen gezielt das Schlüsselenzym der Cholesterinbiosynthese. Das Serum-Cholesterin wird um 30–40%, das LDL-Cholesterin um 30–60% erniedrigt, Triglyzeride werden leicht erniedrigt, HDL-Cholesterin leicht erhöht. Als Substanzen sind Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pitavasta­tin, Pravastatin, Rosuvastatin und Simvastatin ­verfügbar. Als Nebenwirkungen sind Leberwert­erhöhungen sowie Myopathien beschrieben. Dabei kann die Myopathie mit CK-Erhöhung auftreten, häufiger ist jedoch eine Myopathie ohne CK-Erhöhung. Statine sind durch eine überzeugende Endpunktstudienlage gekennzeichnet (Empfehlungsgrad  A; L1, 1, 6).
Ionenaustauscherharze (IonenaustauscherharzeColestyramin, Colestipol, Colesevelam) werden nicht resorbiert. Sie unterbrechen den enterohepatischen Kreislauf von Gallensäuren. LDL-Cholesterin wird um 20–30% erniedrigt, Triglyzeride und HDL-Cholesterin können leicht ansteigen. Wichtigste Nebenwirkungen sind Obstipation und gastrointestinale Beschwerden. Sie limitieren den Einsatz in der klinischen Praxis. Auch zu dieser Substanzgruppe gibt es –  allerdings ältere  – Endpunktdaten, nicht jedoch in Kombina­tion mit Statinen.
Der CholesterinabsorptionshemmerEzetimib Ezetimib hemmt die intestinale Aufnahme von Cholesterin. In der Monotherapie führt Ezetimib zu einer LDL-Senkung um ca.  10%, in Kombination mit einem Statin zu einer zusätzlichen Senkung um ca.  20%. Positive Endpunktstudien liegen in Kombination mit Statinen vor (5).
Die unterschiedlichen FibrateFibrate (z.B. Bezafibrat, Etofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil) erhöhen die Aktivität der Lipoproteinlipase, steigern den Abbau der VLDL-Triglyzeride und fördern den Einbau von Cholesterin in das HDL. Der Serum-Triglyzeridspiegel wird effektiv erniedrigt, die HDL-Konzentrationen werden erhöht. LDL-Cholesterin wird um 5–25% vermindert. Allerdings ist die Endpunktstudienlage für diese Medikamentengruppe nicht eindeutig. In älteren Studien war ein Nutzen gezeigt worden, während dies in neueren Studien in Kombination mit Statinen nicht bestätigt werden konnte.
Omega-3-Fettsäuren Omega-3-Fettsäurenführen zu einer verminderten VLDL-Sekretion und können so den Triglyzeridspiegel um bis zu 40% absenken. Allerdings können sie zu einem Anstieg des LDL-Cholesterins führen. Die Datenlage bzgl. der Reduktion kardiovaskulärer Erkrankungen ist auch bei den Omega-3-Fettsäuren enttäuschend.
Proprotein-Convertase-Subtilisin-Kexin-Typ-9-­(PCSK9-)Inhibitoren (Alirocumab und Evolocumab) sind monoklonale Antikörper, die 2- oder 4-wöchentlich appliziert werden und über eine verstärkte Aktivität des LDL-Rezeptors zu einer 50- bis 60-prozentigen Absenkung des LDL-Cholesterins führen. Endpunktstudien zeigen eine entsprechende Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen, ohne dass es zu einer Zunahme von Nebenwirkungen bei besonders niedrigen LDL-Werten kommt (2, 4).
In seltenen Fällen werden Aphereseverfahren eingesetzt. Diese Verfahren senken effektiv die Konzentration von LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a) und werden bei Patienten mit schwerer LDL-Hypercholesterinämie (meist heterozygote oder homozygote familiäre Hypercholesterinämie) und progredienter Atheroskleroseerkrankung nach Ausschöpfung aller sonstigen medikamentösen Maßnahmen eingesetzt (Empfehlungsgrad  B; 6).
Nikotinsäure/Niacin beeinflusst alle Lipidfraktionen günstig, hat jedoch in zwei großen Endpunktstudien enttäuscht und steht deshalb in Deutschland nicht mehr zur Verfügung.
Bezüglich eines Therapiealgorithmus › Abb. H.8-1.
Das vorgeschlagene Vorgehen stellt das Erreichen des LDL-Zielwerts in den Mittelpunkt (3). Hierfür stellen Statine den primären medikamentösen Ansatz dar. Gegebenenfalls können sie mit anderen Medikamenten kombiniert werden, wobei bisher nur die Kombination mit Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren durch Endpunktstudien abgesichert ist. Nach Erreichen des LDL-Zielwerts und bei weiterhin erhöhten Triglyzeridwerten kann bei hohem Absolutrisiko auch eine Kombination mit Fibraten bzw. mit Omega-3-Fettsäuren erwogen werden. Bei reinen Hypertriglyzeridämien (Triglyzeride erhöht, LDL-Cholesterin unbehandelt <  70  mg/dl) können primär ein Fibrat oder Omega-3-Fettsäuren eingesetzt werden, da in dieser Situation Statine die Lipidspiegel meist nur wenig beeinflussen können.
Erhöhte Lipoprotein(a)-Spiegel lassen sich durch derzeit verfügbare Medikamente kaum beeinflussen. Es müssen deshalb in Abhängigkeit vom Absolutrisiko die anderen Risikofaktoren optimal eingestellt werden. Dies gilt insbesondere für die Absenkung des LDL-Cholesterins. Bei Patienten mit erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln und progredienter Atheroskleroseerkrankung trotz optimaler Einstellung aller anderen Risikofaktoren sollte eine regelmäßige Apheresetherapie erwogen werden.

Therapiekontrolle und Prognose

Eine Kontrolle sollte zunächst nach 4–6  Wochen erfolgen (Kontrolle von Lipidwerten, Leberwerten, CK), später alle 3–6  Monate. Große Interventionsstudien an über 170.000  Personen haben gezeigt, dass die medikamentöse Cholesterinsenkung nicht nur die kardiovaskulären Komplikationen, sondern auch die kardiovaskuläre Sterblichkeit und die Gesamtsterblichkeit signifikant senken kann (› Beitrag D 6; Empfehlungsgrad  A; L1, 2, 6).

Adipositas

Definition

Eine AdipositasAdipositas besteht, wenn der Anteil der Fettmasse am Körpergewicht bei Frauen 25–30% und bei Männern 20% übersteigt. Die Definition und Klassifikation der Adipositas erfolgt aber anhand des „Body-Mass-IndexBody-Mass-Index (BMI)“ (=  BMI), der ein praktisches und indirektes Maß der Fettmasse darstellt und als Quotient aus Körpergewicht (in kg) und Körpergröße (in m) im Quadrat berechnet wird. Der Normalbereich liegt für Erwachsene bei 18,5–24,9  kg/m2. Von Übergewicht spricht man bei einem BMI zwischen 25,0 und 29,9, von Adipositas bei einem BMI ≥  30  kg/m2 (› Tab. H.8-3).
In Deutschland sind mindestens jede zweite Frau und zwei von drei Männern übergewichtig, über 20% der Männer und Frauen sind adipös. Adipositas ist mit zahlreichen Begleit- und Folgeerkrankungen assoziiert, insbesondere mit Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Cholezystolithiasis, Schlafapnoe, psychiatrischen Erkrankungen, Hormonstörungen, Gelenkerkrankungen, Komplikationen in der Schwangerschaft und verschiedenen Tumoren (Kolon-, Mamma-, Endometriumkarzinom, Hypernephrom).

Diagnostik

Zunächst werden das Gewicht und die Größe ermittelt, um den BMI zu berechnen. Wichtig für die Risikoabschätzung ist auch die Bestimmung des Taillenumfangs (in der Mitte zwischen Unterrand des Rippenbogens und Beckenkamm am stehenden Patienten; › Tab. H.8-4). Ferner sind die gesundheitlichen Risiken zu erfassen (mittels klinischer Untersuchung, Anthropometrie, Ultraschall, Labordiagnostik). Die biochemische Diagnostik umfasst Stoffwechselparameter (Nüchtern-Glukose, Triglyzeride, Gesamt-, HDL-, LDL-Cholesterin, Harnsäure, GOT, GPT) und basales TSH zum Ausschluss einer Hypothyreose. Eine genetische Diagnostik kann bei frühkindlicher Adipositas sinnvoll sein.
Sekundäre Formen der Adipositas sind selten. Ätiologisch ist an hypothalamische Formen, Hyperkor­ti­solismus, Hypothyreose und verschiedene Pharmaka (z.B. atypische Neuroleptika, Antidepressiva) zu denken. Eine Ernährungsanamnese, am besten in Form eines Esstagebuchs, ist wichtig, um Pro­blem­punkte zu erkennen. Das Tragen eines Schrittzählers erlaubt eine grobe Erfassung der Alltagsbewegung. Daneben sollte nach regelmäßigen sportlichen Aktivitäten gefragt werden.

Therapie

Die Ziele der Adipositastherapie sind vor allem:
  • Dauerhafte Gewichtsabnahme

  • Verbesserung von begleitenden Stoffwechselstörungen

  • Verminderung des mit der Adipositas assoziierten Gesundheitsrisikos

  • Gewinn an Lebensqualität

Der Erfolg einer Adipositasbehandlung wird durch deren Dauer und Art bestimmt. Für eine Gewichtsreduktion von 5  kg werden bei konventioneller Reduktionsdiät etwa 6–12  Wochen, für eine Abnahme von 10  kg 3–6  Monate benötigt. Danach geht es darum, das neue Gewicht stabil zu halten.
Die Ernährungsumstellung ist die Grundlage der Adipositastherapie. Prinzipiell sind verschiedene Ansätze möglich (fettreduzierte Kost, mäßig kohlenhydratreduzierte Kost, vegetarische Ernährung, Spezialdiäten wie z.B. Trennkost etc.), da vergleichende Studien langfristig keine Überlegenheit der einen oder anderen Diätform belegen konnten (weder hinsichtlich Gewichtsreduktion noch hinsichtlich Adhärenz; 3, 7). Auch Intervallfasten (2  +  5 = 2  Fastentage a 500  kcal/d pro Woche und 5  Tage mit normaler Kost oder 8  +  16 = Essenszeit auf 8  Stunden pro Tag beschränken und 16  Stunden keine Nahrungszufuhr) ist neuerdings eine ähnlich wirksame Alternative. Entscheidend ist die langfristige Ernährungsumstellung hin zu einer energieärmeren Kost (L3).
Bei einer fettarmen Ernährung wird die Fettzufuhr durch Auswahl fettarmer Lebensmittel und Speisen deutlich reduziert. Als Untergrenze einer konven­tio­nel­len Reduktionskost gilt eine Energiezufuhr von 1200  kcal/d (L3). Unterhalb dieser Grenze ist die Deckung des Bedarfs an Mikronährstoffen nicht mehr sicher. Es besteht die Gefahr eines Nährstoffmangels. Eine so gestaltete Reduktionskost ist meist kohlenhydratreich (>  50% der Energiezufuhr), fettarm (30%) und bezogen auf die Energiezufuhr relativ eiweißreich (bis zu 15–25%, mindestens aber 0,8  g Eiweiß/kg  KG am Tag, um den Minimalbedarf zu sichern). Gemüse und Salat können beliebig konsumiert werden.
Eine sehr niedrig kalorische Diät (very low calorie diet, VLCD) hat einen Energiegehalt von maximal 800  kcal am Tag und wird meist mit bilanzierten Formuladiäten durchgeführt. Diese Diäten dürfen nur vorübergehend (maximal für 12  Wochen) und nur unter ärztlicher Aufsicht angewendet werden, um Komplikationen zu vermeiden. Ausschlusskriterien sind vor allem vorbestehende Herzerkrankungen und Essstörungen. Nach Behandlung mit einer VLCD wird am besten eine fettarme Ernährung fortgeführt. Crash-Diäten sind abzulehnen.
Regelmäßige körperliche Aktivität ist essenziell. Besonders günstig wirkt sich die Steigerung der körperlichen Bewegung auf die Stabilisierung eines reduzierten Gewichts aus (L3).
Idealerweise wird die ernährungsmedizinische und Bewegungstherapie durch eine Verhaltensmodifizierung unterstützt (3, 9).
Ziele sind vor allem:
  • Aufbau und Stärkung der Motivation zur Verhaltensänderung

  • Besseres Verständnis des Problems

  • Abbau rigider Kontrollmaßnahmen

  • Aufbau „flexibler“ Kontrolle

  • Einübung und Beibehaltung der Verhaltensänderungen im Alltag

Pharmakotherapeutisch sind Maßnahmen unter folgenden Voraussetzungen sinnvoll und möglich (L3):
  • Patienten mit einem BMI ≥  30  kg/m2, die mit den nicht-pharmakologischen Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg hatten, d.h. eine Gewichtsabnahme <  5  kg innerhalb von 3–6  Monaten oder Wiederzunahme des Gewichts innerhalb dieser Zeit aufweisen

  • Patienten mit einem BMI ≥  27  kg/m2, die zusätzlich Risikofaktoren und/oder Komorbiditäten aufweisen und bei denen nicht-pharmakologische Maßnahmen nicht ausreichend erfolgreich waren

Derzeit stehen nur wenige gewichtssenkende Medikamente zur Verfügung. Orlistat ist ein selektiver Lipasehemmer, der die hydrolytische Spaltung von Nahrungstriglyzeriden im Dünndarm reduziert. Etwa 30% der aufgenommenen Fette werden dadurch unverdaut ausgeschieden und gehen als Energie verloren. Standarddosierung: je 120  mg zu den drei Hauptmahlzeiten. Die Nebenwirkungen sind in bis zu 40% der Fälle Fettstühle, erhöhte Stuhlfrequenz, Flatulenz. Orlistat ist seit Kurzem auch als frei verkäufliches Medikament in einer Dosierung von 60  mg verfügbar.
Liraglutid ist ein GLP-1-Agonist, der in einer Dosierung von 3  mg/d zur Pharmakotherapie der Adipositas zugelassen ist und das Gewicht im Mittel um 5  kg senkt. Nebenwirkungen sind v.a. Übelkeit und andere gastrointestinale Beschwerden. Deshalb wird eine einschleichende Therapie empfohlen.
Das Kombinationspräparat Bupropion/Naltrexon (90/8  mg) setzt sich aus zwei bereits für andere Indikationen zugelassenen Wirkstoffen zusammen. Bupropion ist ein Reuptake-Hemmer für die Neurotransmitter Noradrenalin und Dopamin im ZNS, Naltrexon wirkt als Opioidrezeptor-Antagonist. In der zugelassenen Dosierung wird das Körpergewicht um durchschnittlich 5% gesenkt. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und gastrointestinale Beschwerden, aber auch ein Blutdruckanstieg. Cathin oder Nor-Pseudoephedrin ist ebenfalls ein Re­uptake-Hemmer für Noradrenalin und senkt dosis­abhängig das Körpergewicht um 3–5%. Dieser Effekt ist mit einem Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks verbunden.
Alle genannten Medikamente sind rezeptpflichtig, aber nicht erstattungsfähig.
Schließlich sind noch Metformin, die als Antidiabetika zugelassenen GLP-1-Mimetika (z.B. Exenatid, Liraglutid, Albiglutid, Dulaglutid) und die SGLT-2-Hemmer Dapagliflozin und Empagliflozin zu nennen; diese haben eine moderate gewichtssenkende Wirkung, die vor allem bei adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes erwünscht ist (Empfehlungsgrad  A; L3).
Bei morbider Adipositas können chirurgische Therapieformen eingesetzt werden (Empfehlungsgrad  A; L3). Voraussetzungen:
  • BMI >  40  kg/m2 oder >  35  kg/m2 bei gleichzeitigem Vorliegen erheblicher Komorbiditäten.

  • Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten einschließlich eines mindestens 6-monatigen bis 1-jährigen Behandlungsversuchs unter ärztlicher Anleitung müssen ausgeschöpft sein.

  • Das Operationsrisiko muss vertretbar sein.

  • Der Patient muss aufgeklärt, motiviert und kooperativ sein.

  • Eine interdisziplinäre Nachsorge muss sichergestellt sein.

Kontraindikationen sind vor allem fehlende Bereitschaft zur Lebensstiländerung, psychiatrische Erkrankungen und schwerwiegende Erkrankungen, die ein unverhältnismäßig hohes Operationsrisiko beinhalten.
Als restriktives Operationsverfahren wird heute hauptsächlich die Sleeve-Gastrektomie genutzt. Eine weitere Methode ist der Roux-Y-Magen-Bypass, bei dem Restriktion und Malabsorption kombiniert werden und dadurch ein größerer Gewichtsverlust zu erwarten ist. Alle Verfahren werden minimal-invasiv durchgeführt. Wichtig ist, dass nach dem Eingriff eine ausreichende und ausgewogene Nährstoffversorgung sichergestellt ist. Nach der Operation ist immer eine Supplementierung mit z.B. Vitaminpräparaten notwendig. Für den erfahrenen Adipositas­chirurgen ist das Komplikationsrisiko vergleichsweise niedrig. Inzwischen ist belegt, dass die Adipositaschirurgie nicht nur Begleiterkrankungen deutlich bessert, sondern auch die hohe Mortalität signifikant senkt.

Verlaufskontrolle und Prognose

Beim Vergleich kontrollierter Studien zeigt sich, dass allenfalls 20% der konservativ behandelten Patienten über einen mittleren Zeitraum von 5  Jahren ein vermindertes Körpergewicht halten. Für die meisten Patienten ist Adipositas ein chronisches und lebenslanges Problem. Daher sind langfristig angelegte Verhaltensstrategien und kontinuierliche Begleitung entscheidend für ein erfolgreiches Adipositasmanagement.

Anorexie, Bulimie

Definition

Die Diagnose für Anorexia und Bulimia nervosa wird nach DSM-5-Kriterien gestellt (9):
Diagnostische Kriterien für Anorexia nervosa nach DSM-5:
  • A)

    EinschränkungAnorexia nervosa der Energiezufuhr im Verhältnis zum Bedarf, die zu einem signifikant erniedrigten Körpergewicht führt. Ein solches Körpergewicht ist dadurch definiert, dass es unterhalb des minimalen Normalgewichts oder, bei Kindern und Jugendlichen, unterhalb des minimal erwarteten Gewichts liegt.

  • B)

    Ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, oder persistierendes Verhalten, das mit einer Gewichtszunahme interferiert, selbst bei signifikant erniedrigtem Körpergewicht.

  • C)

    Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur oder des Körpergewichts, unangemessener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung oder persistierender Mangel an Anerkennung eines erniedrigten Körpergewichts.

Bestimme den Typus:
Es werden ein restriktiver und ein „binge eating“/„Purging“-Typus Binge eatingPurging-TypusAnorexia nervosaunterschieden. Der Schweregrad der Anorexie wird anhand des BMI in 4  Kategorien unterteilt: mild (BMI >  17  kg/m2), moderat (BMI 16,00–16,99  kg/m2), schwer (BMI 15,00–15,99  kg/m2) und extrem (BMI <  15  kg/m2).
Diagnostische Kriterien für Bulimia nervosa nach DSM-5: Bulimia nervosa
  • A)

    Wiederholte Episoden von „Essattacken“. Eine „Essattacke“ ist folgendermaßen gekennzeichnet:

    • 1.

      Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z.B. innerhalb eines Zeitraums von 2  Stunden), die größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.

    • 2.

      Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren.

  • B)

    Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen wie z.B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Bewegung.

  • C)

    Die „Essattacken“ und das unangemessene kompensatorische Verhalten ereignen sich im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche über einen Zeitraum von 3  Monaten.

  • D)

    Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung.

  • E)

    Die Störung tritt ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf.

Bestimme den Typus:
„Purging“-Typus: Purging-TypusBulimia nervosaDie Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimie regelmäßiges Erbrechen oder missbraucht Laxanzien, Diuretika oder Klistiere.
„Nicht-Purging“-Typus: DieNicht-Purging-Typus, Bulimia nervosa Person hat während der aktuellen Episode der Bulimie andere unangemessene, einer Gewichtszunahme entgegensteuernde Maßnahmen gezeigt wie beispielsweise Fasten oder übermäßige körperliche Bewegung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxan­zien, Diuretika oder Klistiere missbraucht
Das Gewichtskriterium der Anorexie –  BMI <  17  kg/m2  – ist lediglich als Orientierung zu sehen. Bei der Bulimie haben ähnlich zur Anorexie Körpergewicht und -figur einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung. Hier stehen typischerweise Essattacken im Vordergrund, bei denen innerhalb kurzer Zeit große Nahrungsmengen aufgenommen werden.
Diese Essstörungen sind nicht selten und betreffen überwiegend das weibliche Geschlecht. Die Anorexie hat bei Frauen eine Lebenszeitprävalenz von ca.  0,5–1%, die Bulimie von ca.  2%, Frauen sind bis zu achtmal häufiger als Männer betroffen. Bei Frauen mit Anorexie findet sich regelhaft eine Amenorrhö, die aber nicht mehr als Diagnosekriterium verwendet wird.

Diagnostik

Es bestehen zahlreiche bekannte somatische und psychische Auffälligkeiten im Rahmen einer Essstörung (› Tab. H.8-5). Die aktuellen diagnostischen Kriterien sind im DSM-5 beschrieben.

Therapie

Es gibt verschiedene psychotherapeutische Therapiekonzepte. Falls möglich, sollte die ambulante Behandlung der stationären vorgezogen werden. Letztlich hängt die Entscheidung vom Schweregrad der Essstörung ab (9). Wenn Patienten vital gefährdet sind und bei sehr niedrigem BMI nicht zunehmen, muss stationär, jedenfalls tagesklinisch, behandelt werden. Weitere Indikationen für eine stationäre Behandlung sind sehr niedriges Körpergewicht (BMI <  14  kg/m2), schwere Depressionen, Suizidgefahr und schwere familiäre Konflikte. Zur Osteoporoseprophylaxe muss auf eine ausreichende Kalziumzufuhr geachtet werden.
Bei akut lebensbedrohlich erkrankten Patienten mit extremem Untergewicht bzw. bei Vorliegen schwerer somatischer Störungen kann eine intensivmedizinische Behandlung indiziert sein. Zunächst soll aber der Versuch gemacht werden, dass die Patienten unter ernährungsmedizinischer Anleitung orale Nahrung zu sich nehmen. Im Einzelfall kann eine Nasen-Magen-Sonde eine Entlastung bewirken. Es sollte mit einer Gesamtenergiezufuhr von höchstens 1200–1500  kcal/d begonnen werden und die Energiezufuhr schrittweise gesteigert werden, um ein Refeeding-Syndrom mit Hypophosphatämie, Hypomagnesiämie und Hypokaliämie zu vermeiden. Unter stationären Bedingungen wird eine Gewichtszunahme von 500–1000  g pro Woche angestrebt.
Die Gabe von Antidepressiva und insbesondere Serotonin-Wiederaufnahmehemmern hat sich in bisherigen Studien nicht als wirksam erwiesen, ein Therapieversuch kann zur Rückfallprophylaxe bei Essstörungen sinnvoll sein. Eine Therapie mit Psychopharmaka sollte nur durch erfahrene Ärzte vorgenommen werden.

Nachsorge und Prognose

Die Anorexie weist mit 5–10% die höchste Mortalität aller psychiatrischen Erkrankungen auf. Suizide tragen zur hohen Mortalität wesentlich bei, bei erwachsenen Patienten mit Anorexie häufiger als bei Jugendlichen. BMI-Werte <  13  kg/m2 bei stationärer Aufnahme gehen mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einher. Bei ca.  50–60% aller Patienten mit dieser Essstörung zeigt sich eine Remission innerhalb von 5–6  Jahren. Die Prognose ist bei jugendlichen Patienten günstiger als im Erwachsenenalter. Es gibt ein „kritisches Fenster“ für die Therapie in den ersten 3  Jahren nach Diagnose. Chronische Verläufe sind durch soziale Isolation und hohe psychiatrische und somatische (z.B. renale Insuffi­zienz) Komorbidität gekennzeichnet.
Der Verlauf der Bulimia nervosa ist insgesamt günstiger. Die Letalität beträgt hierbei 2–4%, wobei Suizide ebenfalls gehäuft vorkommen.

Weitere Stoffwechsel­erkrankungen: Hyperurikämie, Gicht und Porphyrie

Hyperurikämie und Gicht

Definition
Unter einer HyperurikämieHyperurikämie versteht man eine Erhöhung des Harnsäurewerts über den Normalbereich (Männer 3,5–7,0  mg/dl, Frauen 2,5–5,7  mg/dl). Ab einer Konzentration von 7,0  mg/dl ist das Serum normalerweise mit Harnsäure gesättigt, sodass höhere Konzentrationen eine Uratkristallablagerung begünstigen.
Eine Hyperurikämie ist ein sehr häufiger Befund, der klassischerweise durch eine verminderte renale Ausscheidung –  bei genetischer Prädisposition  – bedingt ist. Prinzipiell müssen primäre von se­kun­dä­ren Hyperurikämien unterschieden werden (› Tab. H.8-6). Eine scharfe Trennung ist nicht immer möglich. So kann bei prädisponierten Patienten (primäre Hyperurikämie) durch die Entwicklung einer Adipositas oder durch Alkoholzufuhr (sekundäre Auslöser) der Harnsäurespiegel weiter ansteigen.
Unter den sekundären Hyperurikämien müssen solche, die durch eine gesteigerte Purinsynthese (häufig: Tumoren, Adipositas, Medikamente; selten: Enzymdefekte, Glykogenosen) verursacht werden, von solchen unterschieden werden, denen eine verminderte renale Ausscheidung zugrunde liegt (häufig: Niereninsuffizienz, Alkohol, Medikamente).
Obwohl der Harnsäurespiegel bei primärer Hyper­urikämie bereits nach der Pubertät (insbesondere bei Männern) ansteigt, lassen sich Gichtanfälle meist erst in der 4. und 5.  Lebensdekade nachweisen. Bei Frauen sind der Anstieg des Harnsäurespiegels und auch Gichtanfälle wesentlich seltener und meist auf den postmenopausalen Zeitraum begrenzt (Östrogene führen zu einer gesteigerten Harnsäureausscheidung).
Diagnostik
Der Harnsäurespiegel wird im Serum bestimmt. Der Gichtanfall stellt eine klinische Diagnose dar. Radiologisch finden sich Gelenkzerstörung und Usuren. Im Gelenkpunktat finden sich Uratkristalle.
Klinik
Die UratablagerungUratablagerung, Niere kann zu drei wesentlichen Krankheitsbildern führen: Gichtarthritis, NephrolithiasisNephrolithiasisUratablagerungNierensteineUratablagerung und Uratnephropathie. Allerdings entwickelt nur ein geringer Anteil der Patienten mit Hyper­urik­ämie diese Krankheitsbilder.
Gicht: Bei Gichteinem Harnsäurespiegel >  9  mg/dl liegt das jährliche Risiko für einen monoarthritischen Gichtanfall bei etwa 5% (bei einem Harnsäurespiegel zwischen 7 und 9  mg/dl bei ca.  0,5%). Insgesamt bekommen allerdings weniger als 20% der Patienten mit einem Harnsäurespiegel >  9  mg/dl je einen Gichtanfall. Mögliche Auslöser stellen in dieser Situation Alkoholzufuhr sowie die Einnahme großer Mengen Fleisch und Meeresfrüchten dar.
Nephrolithiasis: Mit NephrolithiasisHyperurikämieNierensteineHyperurikämiesteigender Harnsäureausscheidung steigt auch das Risiko für Harnsäure- und Kalziumoxalatsteine. Bei einer Ausscheidung >  1100  mg/d liegt die Inzidenz bei 50%.
Uratnephropathie: Ob die Uratnephropathiechronische Hyper­urik­ämie selbst eine Niereninsuffizienz hervorrufen kann, ist umstritten. Im Rahmen eines deutlich erhöhten Zellumsatzes (z.B. Tumorlysesyndrom) kann es zu einer akuten Harnsäurenephropathie kommen, die aber primär durch einen vermehrten Anfall von Harnsäure hervorgerufen wird.
Die Hyperurikämie ist daneben mit Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus und KHK assoziiert. Allerdings besteht vermutlich insbesondere mit Letzterer keine kausale Beziehung.
Therapie
Zum therapeutischen Vorgehen bei Gicht und Hyperurikämie › Abb. H.8-2 (L2).
Basis der Therapie ist die Ernährungsmedizin, die drei Ziele verfolgt:
  • Verringerung der Purinzufuhr mit der Nahrung

  • Einschränkung des Alkoholkonsums

  • Normalisierung des Körpergewichts

Empfohlen wird, purinreiche Lebensmittel wie Innereien, Wurst, bestimmte Fischarten zu meiden. Der Alkoholkonsum ist riskant, da bei stärkerer Alkoholzufuhr in der Leber vermehrt Harnsäure gebildet wird und über die bei stärkerem Alkoholabbau auftretende Hyperlaktatämie eine Hemmung der renalen HarnsäureausscheidungHarnsäureausscheidung, Hyperurikämie auftritt. Die Gewichtsreduktion sollte langsam erfolgen; Fasten kann durch die vermehrte Ketonkörperbildung zu einer Hemmung der renalen Harnsäureausscheidung führen.
Eine asymptomatische Hyperurikämie sollte i.d.R. nicht medikamentös behandelt werden. Durch Lebensstilmaßnahmen und Medikamentenumstellung kann der Harnsäurespiegel i.d.R. deutlich gesenkt werden. Nur bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz, bei sehr hohen Werten (>  10–13  mg/dl), bei einer sehr hohen Harnsäureausscheidung (>  1100  mg/d) oder bei Nephrolithiasis sollte eine asymptomatische Hyperurikämie behandelt werden.
Der akute Gichtanfall stelltGichtanfall, akuter eine sehr schmerzhafte inflammatorische Arthritis (normalerweise Monoarthritis) dar. Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen, jedoch können auch alle anderen Gelenke erkranken. Der akute Gichtanfall wird durch die Interaktion zwischen Uratkristallen und inflammatorischen Mechanismen hervorgerufen. Ohne Therapie dauert der akute Gichtanfall zwischen einigen Tagen und mehreren Wochen. Das Ziel der Therapie ist eine möglichst schnelle Schmerzlinderung. Hierzu kann eine Reihe von verschiedenen Medikamenten eingesetzt werden. Therapie der ersten Wahl sind nichtsteroidale Antiphlogistika wie Indometacin oder Ibuprofen. Bei Kontraindikationen kommen orales Colchizin, orale oder intraartikuläre Steroide in Betracht. Das Ansprechen auf Colchizin ist pathognomonisch für den akuten Gichtanfall. Colchizin wirkt sehr schnell, hat aber eine Reihe von ausgeprägten Nebenwirkungen (Abdominalschmerzen, Durchfall, Übelkeit). Intraartikuläre Glukokortikoide kommen am ehesten dann in Betracht, wenn Colchizin und nichtsteroidale Antiphlogistika kontraindiziert sind oder der Gichtanfall refraktär auf diese Medikamente ist. Aspirin sollte nicht eingesetzt werden, da Azetylsalizylsäure mit Harnsäure um die renale Ausscheidung konkurriert.
Bei Patienten mit rezidivierenden Gichtanfällen ist umstritten, ab welcher Häufigkeit eine Prophylaxe durchgeführt werden sollte. In Europa, insbesondere in Deutschland, wird häufig bereits nach einem Gichtanfall oder gar bei asymptomatischer Hyper­urik­ämie prophylaktisch behandelt, wohingegen in angelsächsischen Ländern meist größere Zurückhaltung geübt wird. Therapieziel ist nach Gichtanfall eine Harnsäuresenkung mindestens <  6  mg/dl.
Zur Absenkung von erhöhten Harnsäurewerten kommen verschiedene Medikamentenklassen in Betracht:
  • Xanthinoxidaseinhibitoren: AllopurinolXanthinoxidaseinhibitoren hemmt die Harnsäurebildung und wird in einer Dosis von 100–800  mg/d gegeben (normalerweise 300  mg/d). Im akuten Gichtanfall sollte kein Allopurinol gegeben werden, da dies den Gichtanfall verstärken kann. Febuxostat (Dosierung 80 bis max. 120  mg/d) ist ein neuer nicht-selektiver Xanthinoxidaseinhibitor. Unter Febuxostat wurde bei Patienten mit Hyperurikämie ein signifikant höheres Risiko für Gesamtmortalität und kardiovaskulär bedingte Todesfälle beobachtet als bei Patienten unter einer Behandlung mit Allopurinol, sodass dieser Wirkstoff bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko nicht mehr eingesetzt werden sollte (8).

  • Urikosurika: BeiUrikosurika 85–90% der Patienten mit Hy­per­urikämie ist eine verminderte Ausscheidung von Harnsäure für die Hyperurikämie verantwortlich. Benzbromaron (Dosierung 100  mg/d) als wichtigstes Urikosurikum wird als „Add-on“-Medikament zu Allopurinol oder Febuxostat eingesetzt.

  • Rasburicase kann zurRasburicase Behandlung akut hoher Harnsäurekonzentrationen, insbesondere beim Tumorlysesyndrom, zum Einsatz kommen. Es handelt sich um eine rekombinant hergestellte Harnsäureoxidase, die nach intravenöser Gabe den Abbau von Harnsäure zum renal leicht ausscheidbaren Allantoin katalysiert.

Bei Patienten, bei denen aufgrund einer Strahlen- oder Chemotherapie mit einem Tumorlysesyndrom gerechnet werden muss, sollte eine akute Harnsäurenephropathie verhindert werden. Hierzu kommt neben Allopurinol vor allem auch Rasburicase (rekombinante Urikase) in Betracht. In Abhängigkeit vom Ausmaß des erwarteten Harnsäureanfalls genügt oft eine einmalige Gabe von Rasburicase.
Prognose
Unter konsequenter harnsäuresenkender Behandlung werden die Patienten nach wenigen Monaten anfallsfrei. Weichteiltophi verschwinden, Knochentophi können sich unter Wiederherstellung des Gelenks zurückbilden. Reine Harnsäuresteine können sich unter Allopurinol auflösen. Eine günstige Beeinflussung einer Gichtniere ist nicht gesichert.

Porphyrie

Definition
Bei den PorphyrienPorphyrie(n) handelt es sich um Stoffwechselerkrankungen, bei denen die Aktivität der Hämbiosynthese gestört ist. Dies führt zu einer vermehrten Produktion von Porphyrinen oder Porphyrinvorstufen, die dann im Gewebe akkumulieren und vermehrt ausgeschieden werden. Angeborene Defekte eines der Enzyme der Hämbiosynthese führen zu den charakteristischen biochemischen und klinischen Veränderungen.
Die Einteilung der Porphyrien erfolgt dabei in Abhängigkeit von der Lokalisation der spezifischen enzymatischen Defekte und darüber hinaus übergeordnet in hepatische und erythropoetische Porphyrien. Aus klinischer Sicht können sie in akute und chronische Erkrankungen eingeteilt werden. Die klinisch relevante Klassifikation lehnt sich an die Einteilung von M.  Doss an:
  • Erythropoetische Porphyrien: Diese umfassen die kongenitale erythropoetische Porphyrie (Morbus Günther) und die erythropoetische Protoporphyrie.

  • Hepatische Porphyrien: Diese umfassen die akuten hepatischen Porphyrien, die akute intermittierende Porphyrie als hier wichtigste Erkrankung (autosomal-dominant), die Porphyria variegataPorphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie und die akute hepatische Porphyrie mit einem Defekt der Porphyrinogensynthase.

  • Chronisch-hepatische Porphyrien: Diese umfassen in erster Linie die Porphyria cutanea tarda (autosomal-dominant oder exogen toxisch) und die hepatoerythropoetische Porphyrie.

Sekundäre KoproporphyrienKoproporphyrie, sekundäre werden bei Intoxika­tionen, Lebererkrankungen, Diabetes mellitus oder auch medikamenteninduziert (z.B. Analgetika, Sulfonylharnstoffe, Antibiotika) beobachtet. Sekundäre Protoporphyrien finden sich bei Bleiintoxikationen, Alkohol, Isoniazid-Therapie.
Das häufigste Krankheitsbild ist die Porphyria cutanea tarda mit einer Prävalenz von 10–20/100.000  Personen. Die Prävalenz der akuten intermittierenden Porphyrie liegt bei etwa 5–10/100.000, bei der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie wurden bislang etwas weniger als 200  Fälle beschrieben. Die Dunkelziffer ist möglicherweise höher.
Diagnostik
Das bedeutsamste Krankheitsbild ist diePorphyrie(n)akute intermittierende (AIP) akute intermittierende Porphyrie (AIP). Hier resultiert eine erhöhte Aktivität der δ-Aminolävulinsäure-(ALA-)Synthetase in der Leber. Bekannte Auslöser sind z.B. Hungerzustände, Alkoholismus und in erster Linie Medikamente. Diese sind in der Roten Liste aufgeführt. Symptome umfassen in erster Linie den dauerhaften Abdominalschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardien, hypertensive Krisen, Neuropathie. Häufig auch psychische Symptome.
Biochemisch wird die Diagnostik über eine erhöhte Ausscheidung von ALA und Porphobilinogen im Urin gestellt. Der Enzymdefekt ist bei Heterozygotie in Erythrozyten nachweisbar, Linkage-Analysen sind über Polymorphismen des Porphobilinogen-Deaminase-Gens möglich. Die DNA-Analytik ist noch nicht Routine.
Bei der Porphyria cutanea tardaPorphyria cutanea tarda manifestiert sich die Erkrankung häufig nach dem 40.  Lebensjahr. Wesentliche auslösende Faktoren sind Alkohol, daneben Östrogene und eine HCV-Infektion. Leitsymptome sind die Zeichen der Photodermatose mit Blasenbildung am Handrücken, Hyperpigmentierung und Hypertrichose. Wegweisend ist der Nachweis der erhöhten Porphyrinausscheidung im 24-h-Urin, typischerweise sind Uro- und Heptacarboxyporphyrin erhöht.
Die kongenitale erythropoetische Porphyrie istPorphyrie(n)kongenitale erythropoetischeMorbus Günther selten; sie tritt im Kleinkindesalter auf. Führende Symptome sind die rote Photosensibilität der Haut mit Erythemen, Blasen, Erosionen. Biochemisch ist die deutlich erhöhte Ausscheidung von Porphyrinen der Isomerenreihe  1 in Stuhl und Urin wegweisend.
Therapie
Die Behandlung der akuten intermittierenden Porphyrie Porphyrie(n)akute intermittierende (AIP)folgt folgenden Leitlinien:
  • Absetzen auslösender Noxen (Medikamente!).

  • Hoch dosierte i.v.-Glukoseinfusionen von 400–500  g/d über 4–6  Tage (Glukose hemmt die gesteigerte Aktivität der ALA-Synthetase).

  • Infusionen von Häm (Häm-Arginin) in einer Dosis von etwa 4  mg/kg KG i.v. an 3–4  aufeinanderfolgenden Tagen.

  • Bei schweren neurologischen Symptomen hoch dosierte Therapie mit Glukokortikoiden.

  • Symptomatische Maßnahmen: Schmerzbekämpfung mit Azetylsalizylsäure, Paracetamol, ggf. Morphinderivate. Zur Sedierung Promethazin, zur Hochdruckbehandlung insbesondere Beta-Blocker. Antibiotische Therapie mit Tetrazyklinen.

  • In ausgewählten, sehr schweren Fällen kommt eine Lebertransplantation in Betracht.

Die Behandlung der Porphyria cutanea tardaPorphyria cutanea tarda ist in erster Linie die der Grunderkrankung. Zur Steigerung der Porphyrinausscheidung stehen die Aderlasstherapie im Vordergrund sowie die Gabe von Chloroquin. Die Aderlasstherapie wird mit wöchentlich etwa 0,5  l über 2  Monate durchgeführt. Danach Reduktion mit Normalisierung der Porphyrinausscheidung. Chloroquin wird in einer Dosis von 2  ×  125  mg/Woche zur Bildung von Chloroquin-Porphyrin-Komplexen gegeben. Symptomatisch sollte Sonnenlicht insbesondere wegen der Blasenbildung an lichtexponierten Stellen gemieden werden.
Die Therapie der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie Porphyrie(n)kongenitale erythropoetischeMorbus Günthererfolgt symptomatisch mit Lichtschutz und mit Transfusionen bei schwerer hämolytischer Anämie. Die Gabe von Beta-Karotin in einer Dosierung von 50–150  mg/d ist möglich. Bei Patienten mit schwerstem Verlauf einer chronischen hämolytischen Anämie ist die Splenektomie Ultima Ratio.
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Klinikum der Universität München
Medizinische Klinik IV – Großhadern
Marchioninistr. 15
81377 München
Prof. Dr. med. Hans Hauner
Else-Kröner-Fresenius-Zentrum für
Ernährungsmedizin der TU München
Klinik für Ernährungsmedizin
Georg-Brauchle-Ring 62
80992 München

Leitlinien

L1.

Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document Group: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 41(1) (2020) 111–188.

L2.

Kiltz U, Alten R, Fleck M, et al.: S2e Leitlinie Gichtarthritis. Evidenzbasierte Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. AWMF Leitlinien Register-Nr.: 060/005, 2016.

L3.

Hauner H, Moss A, Berg A, et al.: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“. Adipositas 8 (2014) 179–221.

Literatur

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Collins R, Reith C, Emberson J, et al.: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet Nov 19 388(10059) (2016) 2532–2561.

2.

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al.; FOURIER Steering Committee and Investigators: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med May 4;376(18) (2017) 1713–1722.

3.

Parhofer KG: The Treatment of Disorders of Lipid Metabolism. Dtsch Arztebl Int Apr 15;113(15) (2016) 261–268.

4.

Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al.; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators: Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med Nov 29;379(22) (2018) 2097–2107.

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Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.; IMPROVE-­IT Investigators: Ezetimibe Added to Statin Therapy ­after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med Jun 18;372(25) (2015) 2387–2397.

6.

Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al.; for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel: Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart Dec;34(45) (2013) 3478–3490a. doi: 10.1093/eurheartj/eht273. Epub 2013 Aug 15.

7.

Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al.: Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 360 (2009) 859–873.

8.

White WB, Saag KG, Becker MA et al., CARES investigators: Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med 378(13) (2018) 1200–1210.

9.

Zipfel S, Giel KE, Bulik CM, Hay P, Schmidt U: Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment. Lancet Psychiatry 2 (2015) 1099–1111.

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