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BD10-9783437228681.10001-8

10.1016/BD10-9783437228681.10001-8

D10-9783437228681

Traumata des Herzens und der großen intrathorakalen Gefäße

Raimund Erbel (DGK), Essen

Traumatische Schädigung des Herzens

Definition

Nach einem stumpfen Thoraxtrauma ist neben einer pulmonalen Kontusion, die eine prognostische Bedeutung besitzt (18), auch ein Trauma des Herzens häufig und reicht von einer asymptomatischen Kontusion bis zu einer Herzruptur (10). Die Inzidenz einer Herzkontusion ist sehr variabel mit einer Häufigkeit von 3–56% in Abhängigkeit von der Art des Traumas. Das Herz ist aufgrund seiner Lage zwischen Sternum und Wirbelsäule besonders bei Akzelerations-/Dezelerationstraumen und bei plötzlichem intrathorakalem und/oder intraabdominellem Druckanstieg gefährdet. Hauptursache ist der Verkehrsunfall mit direkter oder indirekter Thoraxkompression (8). Insbesondere bei hohen Scherkräften kann es zu Schädigungen des Koronarsystems, aber eben auch der Aorta mit Dissektion oder auch Ruptur kommen.
Bei der Commotio cordis werden keine morphologischen Schädigungen gefunden. Die CK-MB ist nicht erhöht (11). Im Gegensatz hierzu ist die Contusio cordis mit einer dauerhaften morphologischen Schädigung des Herzens verbunden (3, 7), die sich als Zellmembranruptur mit Extravasation von Erythrozyten zwischen den Muskelfasern zeigt und als Folge eine Leukozyteninfiltration hervorruft. Die herzspezifischen Enzyme CK, CK-MB sowie die Herzmarker Myoglobin und Troponin I oder T steigen in diesen Fällen an. Ein Abfall der Ventrikelfunktion ist in 50–65% der Fälle in Abhängigkeit vom Ausmaß der myokardialen Schädigung festzustellen. Beim stumpfen Thoraxtrauma werden drei kardiale Schädigungsmerkmale unterschieden, die einzeln oder zusammen auftreten können:
  • Herzrhythmusstörungen

  • Myokardiale Dysfunktion bis zum kardiogenen Schock

  • Rupturbedingte Blutungen bis zur Herztamponade

Im Deutschen Trauma Register wurden kardiale Verletzungen bei 0,8% der insgesamt 22.613 Fälle registriert (L3). Die peri-/myokardiale Schädigung findet sich in 36–65%, die Koronargefäßverletzung in absteigender Häufigkeit – RIVA (76%), RCA (12%), RCX (6%) – in bis zu 10%, wenn Zeichen der myokardialen Schädigung nachweisbar sind, sowie die Schädigungen des Klappenapparats in bis zu 5%, während die Herzen in anderen Fällen nach autoptischen Untersuchungen unauffällig bleiben. Trifft ein stumpfes Thoraxtrauma das Herz in der Systole, können die Papillarmuskeln, die Mitral- und/oder die Aortenklappe ein- oder abreißen und zu akuter Klappeninsuffizienz, konsekutiver Links- oder Rechtsherzinsuffizienz und zur Bildung von Koronarfisteln führen (8, 9). Im Vordergrund steht entweder das akute Lungenödem oder die schwere Rechtsherzinsuffizienz, eventuell sogar kombiniert als akute Globalinsuffizienz. Andere Verletzungen sind selten (Koronararteriendissektionen, Rupturen der freien Wand bzw. des Ventrikelseptums, Embolie bei vorbestehender Arteriosklerose in Abhängigkeit von der Geschwindigkeit des Aufpralls; 16). Neben diesen morphologischen Schädigungen werden Herzrhythmusstörungen mit einer Inzidenz von 40–83% registriert.

Ausschlussdiagnostik

Knöcherne Thoraxverletzungen werden radiologisch ausgeschlossen (Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen und CT). Unter Verwendung des CT werden bei bis zu 60% der Patienten Zusatzbefunde erhoben. Das therapeutische Vorgehen kann in bis zu 70% Änderungen erfahren. Das CT wird heute als Goldstandard in der Diagnostik des Thoraxtraumas betrachtet und gehört zur Ausrüstung eines jeden Traumazentrums (14). Um eine unnötige, vielleicht auch mehrfache, Röntgenexposition, besonders von jungen Patienten, zu vermeiden, wurde die Implementierung eines NEXUS-Algorithmus (National Emergency X-Radiography Utilization Study; 21) empfohlen.
Eine Bildgebung ist nur notwendig, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
  • Alter > 60 Jahre

  • Erhebliche Dezeleration des Traumas

  • Brustschmerzen

  • Vergiftungen

  • Mentale Störungen

  • Schwerste Verletzung

  • Instabiler Thorax

Auch beim Pneumothorax ist neben den klinischen Zeichen (Dyspnoe) und den typischen Untersuchungsbefunden (hypersonorer Klopfschall, aufgehobenes Atemgeräusch, verminderte Thoraxexkursion auf der betroffenen Seite) die Röntgen- bzw. CT-Aufnahme mit dem Nachweis von Luft im Interpleuralraum beweisend. Häufig entwickelt sich auch ein Hautemphysem. Beim Spannungspneumothorax (Ventilpneumothorax) wird zusätzlich zu einer respiratorischen Insuffizienz infolge Kompression der gesunden Lunge eine obere Einflussstauung durch eine V.-cava-Kompression mit konsekutiver Beeinträchtigung der kardialen Funktion (Blutdruckabfall, Tachykardie) beobachtet. Die typische Verschattung in der Thorax-Übersichtsaufnahme, die Hypovolämie, das abgeschwächte Atemgeräusch und der gedämpfte Klopfschall sind Zeichen des Hämatothorax (Cave: Die Differenzierung zwischen Ergussbildung und Hämatom mittels Ultraschall ist immer dann schwierig, wenn sich Thromben bilden).
Auch bei der Lungenkontusion als häufigster Begleitverletzung bei Thoraxtraumen steht neben der Blutgasanalyse (respiratorische Globalinsuffizienz) die Röntgendiagnostik mit Hinweisen auf ein intraalveoläres und/oder interstitielles Lungenödem im Vordergrund (18).
Bei Ösophagusverletzungen imponieren zervikale Schmerzen, Hustenreiz – v.a. beim Essen – durch eine tracheobronchiale Fistel sowie ein Haut-/Mediastinalemphysem (Pneumomediastinum). Neben der Thorax-Übersichtsaufnahme und der explorativen Ösophagoendoskopie ist der Gastrografin®-(Natriumamidotrizoat + Megluminamidotrizoat-)Schluck das Diagnostikum der Wahl.
Mittels MRT können Weichteilverletzungen gut erkannt werden. Ebenfalls kann über den Nachweis eines Ödems eine myokardiale Schädigung zur Darstellung kommen, die später in Narbengewebe – erkennbar an einem sog. Late Enhancement – übergeht, das in Spätaufnahmen 10 bis 15 Minuten nach Gadoliniumgabe sichtbar wird (17). Das MRT wird aber bei akuten Unfällen selten zum Einsatz kommen.
Die klassische Trias
  • Atelektase,

  • Mediastinalemphysem und

  • Pneumothorax

fehlt häufig bei Bronchus- und Tracheaverletzungen. Ein trotz Drainage persistierender Pneumothorax ist hinweisend, die Bronchoskopie beweist die Diagnose.
Die Diagnostik des Herzinfarkts und der Lungenembolie erfolgt nach den üblichen Kriterien (› Beitrag D 8, › Beitrag C 7).

Nachweisdiagnostik

Es gibt keinen allgemein anerkannten „Goldstandard“ für die Diagnose der Commotio oder Contusio cordis. Nach einem Thoraxtrauma muss die Anamneseerhebung besonders sorgfältig erfolgen, da bestimmte Unfallmechanismen (Akzeleration, Dezeleration, Sportverletzung) eine kardiale Schädigung hoch wahrscheinlich machen. Bei der körperlichen Inspektion muss auf Prellmarken und Hämatome geachtet werden. Herzferne Verletzungen können die kardiale Symptomatik maskieren (Pneumothorax 33%, Hämatothorax 30%, Rippenfrakturen 7%, Verletzungen der großen Gefäße 7%, Lungenkontusion 44%). Bei der Auskultation muss auf ein Trikuspidal- und/oder Mitralinsuffizienzgeräusch geachtet werden.
Neben dem Routine- und Langzeit-EKG sind die rechtspräkordialen Ableitungen notwendig, um falsch negative Befunde zu vermeiden und eine rechtsventrikuläre Beteiligung nicht zu übersehen, denn hinter der vorderen Thoraxwand liegt die Vorderwand des rechten Ventrikels an. Insgesamt treten EKG-Veränderungen bei ca. 60% der Patienten auf (10). Die EKG-Veränderungen betreffen sowohl die ST-Strecke (38%) als auch die QT-Zeit (60%). Rhythmusstörungen werden erfasst. AV-Überleitungsstörungen werden in 2%, Vorhoftachykardien in 20% der Fälle beobachtet.
Durch die Enzymdiagnostik lässt sich mit CK-MB-Werten > 200 U/l und positiven dynamischen Troponin-Bewegungen bei gleichzeitig pathologischem EKG eine Sensitivität hinsichtlich einer kardialen Verletzung von nahezu 100% erreichen. Bei Patienten mit pathologischen CK-MB- oder Troponin-Werten und EKG-Veränderungen sind kardiale Komplikationen 25-fach häufiger als bei Kontrollgruppen (2).
Mit der echokardiographischen Untersuchung sind neben posttraumatischen Perikardergüssen, Klappenausrissen und Papillarmuskelabrissen Aneurysmabildungen mit Thromben und Wandbewegungsstörungen zu differenzieren (3). Unabhängig von EKG-Befunden werden systolische Funktionsveränderungen des Herzens bei ca. 75% der Patienten festgestellt (10). Bei normalem EKG findet sich eine systolische Dysfunktion bei ca. 30% und eine diastolische Dysfunktion bei ca. 15%. Umgekehrt sind bei pathologischen EKG-Befunden pathologische systolische Funktionsstörungen in 50% und diastolische in 20% nachweisbar (10). Innerhalb des Jahres 2014 wurden bei 30 verletzten Patienten nur in 10% der Fälle normale EKG- und echokardiographische Befunde erhoben.
Liegt eine Verbreiterung des Mediastinums vor, empfiehlt sich ein CT, da aufgrund der besseren räumlichen Auflösung auch Zusatzkomplikationen zur Verletzung der Aorta erfasst werden können. Ist das Mediastinum nicht verbreitert, empfiehlt sich eine transösophageale echokardiographische Untersuchung, da mithilfe der höheren Auflösung auch kleine Intimaläsionen der Aorta im Isthmusbereich erfasst werden können, die mittels CT nicht entdeckt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I; L2, 14).
Eine Koronarangiographie erscheint bei Verdacht auf myokardiale Schädigungen, ausgelöst durch Koronardissektionen, extravaskuläre koronare Kompressionen bei extramuralen oder epikardialen Hämatomen, koronaren Gefäßrupturen und/oder Fisteln, indiziert (2, 12).
Eine intensivmedizinische Überwachung mit Laboruntersuchungen und EKG-Kontrollen ist nach jedem Trauma mit Verdacht auf Herzbeteiligung notwendig. Die Durchführung eines kardialen MRT ist nicht Standard, erlaubt jedoch über den Nachweis eines „Late Enhancement (LE)“ die Darstellung und die Abschätzung der Größe einer myokardialen Schädigung.
Bei unauffälligen Untersuchungen der Laborparameter (CK, CK-MB, Troponin, LDH), des EKGs, der transthorakalen Echokardiographie und der Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen kann nach einem Trauma eine kardiale Beteiligung weitgehend ausgeschlossen werden.
Um eine bessere Standardisierung der Untersuchungsschritte zu erreichen, ist eine prospektive multizentrische randomisierte Studie in England ins Leben gerufen worden – die STUMBL-Studie (STUdy evaluating the impact of a prognostic model for Management of BLunt chest wall trauma; 5), deren Ergebnis sicher die Leitlinien beeinflussen wird.

Therapie

Die Patienten werden symptomatisch nach den üblichen Richtlinien behandelt. Die Indikation zur operativen Intervention ergibt sich bei Papillarmuskelabriss durch eine schwere Trikuspidal-/Mitralinsuffizienz. Die Herzoperation ist bei akuter traumatischer Trikuspidalinsuffizienz in vielen Fällen mittels rekonstruktiver Maßnahmen erfolgreich. Allgemeine Richtlinien diesbezüglich existieren jedoch nicht. Bei der Perikardtamponade mit Kollaps des rechten Ventrikels erfolgt eine Perikardpunktion. Bei myokardialer Schädigung werden konservative, interventionelle und sogar chirurgische Behandlungsstrategien berichtet. Liegt ein ST-Strecken-Hebungsinfarkt vor, kann nur die interventionelle Therapie genutzt werden, in vielen Fällen unterstützt durch die intravaskuläre Ultraschalluntersuchung, um eine differenzialtherapeutische Strategie zu ermöglichen. Meist ist eine Stent-Implantation notwendig. In Einzelfällen wurde erfolgreich eine Bypass-Operation vorgenommen.
Eine besondere Situation ergibt sich, wenn Kammerflimmern nach einem Thoraxtrauma entsteht. Einzelnen Fallberichten einer offenen heroischen erfolgreichen Herzmassage steht die Komplexizität des Eingriffs gegenüber, so dass bisher meist nur die geschlossene Reanimation angewendet wird. Seit 2003 werden in Japan in einer Trauma Datenbank (JTDB Japan Trauma Data Bank) Patienten aufgenommen, die einen Abbreviated Injury Score (AIS) ≥ 3 aufweisen (9). Unter den gespeicherten Daten von 6510 Patienten von 256 Krankenhäusern, die in der Notaufnahme reanimiert worden waren, fanden sich 2192 Patienten, die einer offenen Reanimation nach Thorakotomie unterzogen wurden, und 4318 Patienten, die bei geschlossenem Thorax reanimiert worden waren. Die Überlebensrate betrug bis zur Krankenhausentlassung 1,8% bzw 3,6% zu Ungunsten der offenen Reanimation. Derzeit kann nicht zu einer offenen Herzmassage geraten werden.

Prognose

Um die Prognose nach Thoraxtrauma besser abschätzen zu können, wurden spezielle Algorithmen entwickelt (6). Bewährt hat sich der „Chest Trauma Score“ (CTS), der neben dem Alter das Ausmaß der Lungenkontusion, das Ausmaß der Rippenverletzung und die einseitige oder beidseitige Verletzungsart berücksichtigt. Unter Verwendung der Ultraschalldiagnostik wurde der EFAST-Score (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) vorgeschlagen, um eine allgemein verfügbare Methode zu nutzen, denn nicht immer steht ein CT zur Verfügung (1). Der EFAST-Score gilt als Ergänzung zum ATLS-Score (Advanced Trauma Life Support) des American College of Surgery (L1, 14).
Die Letalität für Patienten nach stumpfen Thoraxtrauma liegt, je nachdem, welche Organe mitbeteiligt sind, bei fast 20%, mit Herzbeteiligung bei etwa 15%. Die Gefahr für das Auftreten maligner Arrhythmien sinkt mit zunehmendem zeitlichem Abstand zum Unfallereignis. Die Prognose einer kardialen Schädigung ist nach dem Akutereignis ähnlich wie nach einer gleichartigen, nicht traumatisch entstandenen Schädigung (L3). Auch viele Jahre nach einem Trauma können noch Sekundärfolgen wie Pseudoaneurysmen auftreten.
Gefäßwandveränderungen durch eine Koronarsklerose prädisponieren für das Auftreten von koronaren Schädigungen durch eine Dissektion. Autofahren und bestimmte Sportarten wie Reiten, Fallschirmspringen, Skifahren, Tennis, Golf und Squash kommen als Ursache infrage.

Traumatische Schädigung der Aorta

Definition

Die traumatische Aortenruptur ist eine der häufigsten Komplikationen bei Traumata des Herzens und der großen Gefäße. Besonders gefährdet sind nicht angeschnallte Autofahrer und Beifahrer. Ein Sechstel aller Patienten, die ein stumpfes Thoraxtrauma erlitten haben, sterben an einer Aortendissektion oder -ruptur. Die Verletzung der Aorta betrifft in bis zu 90% der Fälle den Aortenisthmus, selten bei stumpfen Thoraxtraumata die Aorta ascendens. Unterschieden wird zwischen Typ I (Intimaverletzung), Typ II (intramurales Hämatom), Typ III (Pseudoaneurysma) und Typ IV (Ruptur; L4). Eine Perforation der Aorta, ausgelöst durch Rippenfrakturen, wird vorwiegend in der Aorta descendens beobachtet und kann durchaus in der Folgezeit durch Verschiebungen der Rippenfrakturanteile Komplikationen auslösen und sogar zu einem Perikarderguss führen, der bei stumpfen Thoraxverletzungen sonst eher selten ist (22).

Ausschlussdiagnostik

Die wesentliche Schwierigkeit bei der Diagnostik einer Aortenruptur ist die Maskierung durch andere Verletzungen. Die klassische Trias – erhöhter arterieller Druck in der oberen, verminderter Druck in der unteren Extremität und ein verbreitertes Mediastinum in der Röntgen-Übersichtsaufnahme des Thorax – findet sich nur bei ca. 50% der Patienten. Die Aorta zeigt an der Vorderwand ihres Bogens typischerweise eine intramurale Hämorrhagie und Hämatombildung. Die Veränderungen bleiben meist ohne Folgen, können aber mittels MRT und transösophagealem Echokardiogramm (TEE) aufgedeckt werden.
Besonders gefährdet ist der Isthmus der Aorta. Kurz unterhalb des Abgangs der A. subclavia werden mit zunehmender Schwere der Verletzung und Gefährdung des Patienten intramurale Hämorrhagien/Hämatome, Dissektionen und sogar Transsektionen mit Entwicklung subakuter oder akuter mediastinaler Hämatome beobachtet. Sie sind z.T. so stark ausgeprägt, dass der linke Vorhof komprimiert wird. Zu erkennen ist die mediastinale Hämatombildung sowohl im CT, MRT als auch im TEE. So ist nach einem Akzelerations-/Dezelerationstrauma neben den bei den Erkrankungen der Aorta thoracalis (› Beitrag D 9) genannten Untersuchungen eine TEE zum Ausschluss einer Aortendissektion obligat. Bei nicht eindeutigen Befunden im TEE und bestehendem Verdacht auf Aortendissektion sollte ein CT durchgeführt werden.

Nachweisdiagnostik

In der Thorax-Übersichtsaufnahme zeigt ein großer Teil der Patienten eine abnorme Aortenkontur. Der Nachweis eines Hämatothorax ist hier ebenfalls möglich. Eine Mediastinalerweiterung findet sich in mehr als 50% der Fälle. Bei klinischem Verdacht und adäquatem Trauma ist die TEE indiziert. Bei nicht eindeutigen Befunden im TEE schließt sich ein CT an, das auch die Darstellung der Ausbreitung einer Dissektionsmembran ermöglichen kann (› Beitrag D 9). Die TEE erreicht eine Sensitivität von fast 100% und eine Spezifität von > 95%, ist aber nur bei ca. 90% der Patienten möglich. Vor allem Intimaverletzungen werden mit hoher Sicherheit erkannt und nur sehr selten übersehen. Die ESC empfiehlt die CT (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke III; L2). Ist diese nicht verfügbar, wird eine TEE empfohlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III; L2).

Therapie

Die konservative bzw. operative Therapie entspricht den Kriterien bei nicht traumatisch entstandenen Aortendissektionen und -aneurysmen. Da die Letalität bei der traumatischen Aortenschädigung 90% erreicht, ist bei Aortendissektion im Isthmusbereich eine akute Intervention notwendig, d.h. bei Ausbildung einer intramuralen Hämorrhagie oder eines Hämatoms, wenn Zeichen der mediastinalen Hämatombildung mit periaortaler Blutung und/oder Kompression des linken Vorhofs vorliegen. Die akute Aortendissektion mit Zeichen der Aortenruptur kann selten mit einer Notoperation beherrscht werden.
Neu ist die erfolgreiche Behandlung mittels Graft-Stent-Implantation. Bei Polytraumen ist die Graft-Stent-Behandlung, die bei Typ-B-Dissektionen bereits als Therapie etabliert werden konnte, häufig einfacher als die Operation. Die endovaskuläre Therapie hat an Bedeutung gewonnen und wird heute in Erwägung gezogen, bevor an eine Operation gedacht wird (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III; L2, L4, 15).

Prognose

Aufgrund der 80- bis 90-prozentigen akuten Letalität der Aortenruptur gelingt die operative Versorgung nur in Einzelfällen. Bei der Aortendissektion ist die Prognose vom Ausmaß und von der Lokalisation der Dissektion, der Beteiligung lebenswichtiger Organe, der Progressionstendenz und der Initiierung einer raschen endovaskulären Intervention abhängig.
Prädisposition und Risikogruppen unterscheiden sich nicht von denen der traumatischen Schädigung des Herzens.

Elektrische Schädigung des Herzens

Definition

Die Folgen eines elektrischen Unfalls sind abhängig von Stromspannung und -art (Gleich- oder Wechselstrom), Stromstärke, Einwirkdauer und Stromweg (uni-/bipolarer Kontakt, Feuchtigkeit, Teil-/Ganzkörperdurchfluss). Die Letalität bei Stromunfällen im Niederspannungsbereich (< 1000 V) liegt bei 3–10%, im Hochspannungsbereich (> 1000 V) bei 30%. Wechselstrom mit 50 Hz ist viermal gefährlicher als Gleichstrom sowie Blitzeinschläge (7). Neben den zentralnervösen Wirkungen und Verbrennungsfolgen wird der Unfall wesentlich durch die kardiale Schädigung bestimmt. Dazu zählen insbesondere Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolie, ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern. Insgesamt hat die Zahl der Krankenhausaufenthalte in den letzten Jahren stetig zugenommen. Während im Jahr 2000 nur etwa 5000 Patienten wegen eines Stromunfalls stationär behandelt wurden, stieg diese Zahl bis zum Jahr 2012 auf ein Maximum von 10.375 Aufnahmen ins Krankenhaus und fiel seit dieser Zeit auf 9225 Aufnahmen 2015 ab (ICD-10 T 75.4: Schäden durch elektrischen Strom; Quelle: Statistisches Bundesamt 3.1.2018). In der Notfallstatistik der Charite aus dem Jahr 2/2009 bis 2/2010 wurden 58 (0,17%) Stromunfälle bei 34.333 notfallmäßig gesehen Patienten nachgewiesen (19). Innerhalb von 8 Jahren (2001 bis 2008) wurden in der Charite 153 Patienten nach Stromunfällen aufgenommen. Es waren überwiegend Männer, in 61,4% handelte es sich um Berufsunfälle. Die Patienten wurden im Mittel etwas mehr als 20 Stunden beobachtet. Während Stromunfälle häufiger sind, werden tödliche Unfälle selten beobachtet: Lt. Statistischem Bundesamt (Bericht 2017) waren es im Jahr 2015 77 Fälle. International wurde bei einem Patientenklientel von 2.505.000 innerhalb von 11 Jahren bei 13.911 eine Verbrennung festgestellt: Dies waren insgesamt 1,10% aller Behandlungen, und 0,42% wurden ausgelöst durch Hochspannungsstrom entsprechend einer Verbrennungsrate durch Hochspannungsstrom bei 0,21 Fällen/100.000 Einwohnern (15).

Nachweisdiagnostik

Bei der klinischen Untersuchung ist auf grau-weißliche Strommarken auf der Haut mit aufgeworfenem Rand (also Verbrennungsmarken) zu achten. Sie werden allerdings bei einem Drittel aller tödlich Verunglückten nicht gefunden und sind bei stationär aufgenommenen Patienten nur in einem Drittel vorhanden. Auf Weichteilverletzungen muss geachtet werden, denn auch Luxationen und Frakturen werden beobachtet. Neben Allgemeinsymptomen wie Schwindel, initiale Bewusstlosigkeit ist auf Zeichen der Desorientierung, Konfusion, Krämpfe und unwillkürliche Muskelkontraktionen zu achten. Brustschmerzen und starkes Herzklopfen gehören ebenso zu den Warnzeichen (8). Auch werden insbesondere Blutdruckerhöhung sowie maligne Rhythmusstörungen beobachtet wie Herzstillstand infolge von Kammerflimmern, hämodynamisch wirksame Arrhythmien und Asystolien. Neben Rhythmusstörungen sind auch Veränderungen der ST-Strecke, QT-Zeit-Verlängerungen, T-Wellen-Veränderungen und Verzögerungen der Reizleitung beschrieben worden (4, 5).
Das zentrale Diagnostikum ist das EKG und ggf. die Monitorüberwachung. Häufig finden sich EKG-Veränderungen, insbesondere Rhythmusstörungen. Sinustachykardien werden in ca. 13%, Bradykardien in ca. 8%, supra- und ventrikuläre Extrasystolen in ca. 2% bzw. 1% beobachtet (23). Neu aufgetretene inkomplette und komplette Rechtsschenkelblockbilder sind wohl eher Einzelfälle. Arrhythmien treten nur in der Frühphase nach Stromunfall auf und sistieren in der Folgezeit spontan.
Laboruntersuchungen geben Auskunft über eine myokardiale Schädigung (CK, CK-MB, Troponin, LDH, HBDH). In der Charite-Studie wurde bei zwei (1,3%) von 144 Patienten ein erhöhtes Troponin festgestellt. Nur bei 40 (26%) bzw. drei Fällen (2%) fand sich eine erhöhte CK bzw. CK-MB.
Eine Röntgen-Übersichtsaufnahme gibt nur eine Orientierung hinsichtlich einer beginnenden kardialen Dekompensation.
Im Echokardiogramm können pathologische Befunde wie ein Perikarderguss oder Wandbewegungsstörungen erfasst werden. Allerdings scheinen diese Erscheinungen nicht typisch und häufig nachweisbar. Bei 20 Patienten mit Starkstromverletzung wurden zwar Troponin-Erhöhungen, aber keine Wandbewegungsstörungen akut und im Verlauf aufgedeckt. Bei Langzeituntersuchungen blieb die Myokardfunktion unauffällig selbst bei Verwendung modernster echokardiographischer Methoden (20).
Mittels MRT des Herzens kann der Nachweis einer myokardialen Schädigung (Late Enhancement) erfolgen. Echokardiographische Untersuchungen können regionale Wandbewegungsstörungen als Korrelat einer myokardialen Schädigung nachweisen.
Empfohlen wird nach dem European Resuscitation Council zunächst der Ausschluss eines initialen Kreislaufstillstands, einer initialen Bewusstlosigkeit, von Weichteilverletzungen und Verbrennungen, denn diese Patienten müssen sofort aufgenommen und ans Monitoring angeschlossen werden. Fehlen Risikofaktoren und EKG-Veränderungen und fühlt sich der Patient wohl, kann eine Entlassung erfolgen. Bei pathologischem EKG folgt eine Überwachung für 6 Stunden. Persistieren die EKG-Veränderungen, werden der Patient aufgenommen und ein kardiales Monitoring veranlasst (23).

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Art und Ausmaß der Rhythmusstörungen sowie der kardialen Beteiligung (› Beitrag D 3, › Beitrag D 4, › Beitrag D 8). Beim Hochspannungsunfall ist eine ausreichende Flüssigkeitsversorgung des Patienten zu gewährleisten. Ein EKG-Monitoring für 24 bis 48 Stunden sollte bei EKG-Veränderungen, Komplikationen, z.B. Brustschmerz, Paresen, zerebralen Ausfällen und initialem Bewusstseinsverlust, sowie grundsätzlich bei Hochspannungsunfällen erfolgen. Bei normalem EKG, unauffälligem Enzymverhalten und asymptomatischem Befinden kann eine Entlassung erwogen werden (4, 5). Gegebenenfalls ist der Tetanusimpfstatus des Patienten zu überprüfen.

Prognose

Da die meisten Patienten relativ jung sind und keine kardialen Erkrankungen aufweisen, ist die Prognose nach überstandenem Akutereignis i.d.R. gut. Vereinzelt berichten Patienten über Palpitationen und thorakale Beschwerden auch Monate nach dem Ereignis. Außerdem weisen einige Patienten posttraumatische psychische Probleme auf, die erst in den letzten Jahren intensiver erforscht werden (24).
Neben beruflich gefährdeten Gruppen treten Stromunfälle besonders im Haushalt auf. Eine vorbestehende myokardiale Schädigung auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit oder einer Kardiomyopathie führt bei gleichem Unfallereignis zu einer stärkeren kardialen Schädigung als bei Herzgesunden.
Mortalität und Morbidität erscheinen in Abhängigkeit von der Spannung unterschiedlich zu sein und erreichen 2,6% bei niedriger Spannung und 5,2% bei Hochspannungsunfällen in einer Literaturrecherche von 1945 bis 2015, bei der 5485 Fälle zusammengestellt wurden (24). Andere spezialisierte Zentren kommen auf eine Mortalität von 15,52% in Bezug auf Hochspannungsunfälle unter 1038 aufgenommenen Patienten in einem Verbrennungszentrum.

Autorenadresse

Univ.-Prof. Dr. med. Raimund Erbel
FAHA, FESC, FACC, FASE
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Universitätsklinikum Essen
Universität Duisburg-Essen
Hufelandstr. 55
45147 Essen

Leitlinien

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L2.

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L3.

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