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BB15-9783437228773.10001-8

10.1016/BB15-9783437228773.10001-8

B15-9783437228773

Prognostische Klassifikation der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG; 5)

Tab. B.15-1
Prognose Überlebensrate Befunde
Gut 95%
  • Testis-/primärer retroperitonealer Tumor und

  • „niedrige Marker“1 für Nichtseminome und

  • keine nichtpulmonalen viszeralen Metastasen

Intermediär 80%
  • Testis-/primärer retroperitonealer Tumor und

  • „intermediäre Marker“2 für Nichtseminome und

  • keine nichtpulmonalen viszeralen Metastasen für Nichtseminome bzw.

  • nichtpulmonale viszerale Metastasen für Seminom

Schlecht 45–50%
  • Primärer mediastinaler Keimzelltumor oder

  • Testis-/primärer retroperitonealer Tumor und

  • nichtpulmonale viszerale Metastasen (Leber, Skelett, ZNS, Mediastinum) und/oder

  • „hohe Marker“3

  • Nur Nichtseminom

1

Niedrige Marker (S0, 1): AFP < 1000 ng/ml und HCG < 1000 ng/ml (ca. 5000 IU/l) und LDH < 1,5 × Normalwert

2

Intermediäre Marker (S2): AFP 1000–10.000 ng/ml oder HCG 1000–10.000 ng/ml (ca. 5000–50.000 IU/) oder LDH > 1,5–10 × Normalwert

3

Hohe Marker (S3): AFP > 10.000 ng/ml und HCG > 10.000 ng/ml (ca. 50.000 IU/l) oder LDH > 10 × Normalwert

TNM-Klassifikation der UICC

Tab. B.15-2
Klassifikation Befunde
pT – Primärtumor
pTX Primärtumor kann nicht beurteilt werden (wurde keine radikale Orchiektomie durchgeführt, wird der Fall als TX klassifiziert)
pT0 Kein Anhalt für Primärtumor (z.B. sog Burnt-out-Tumor im Hoden)
pTis Intratubulärer Keimzelltumor, auch als CIS = Carcinoma in situ bezeichnet
pT1 Tumor begrenzt auf Hoden und Nebenhoden, ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion (+/– Tunica albuginea, nicht aber Tunica vaginalis)
pT2 Tumor begrenzt auf Hoden und Nebenhoden, mit Blut-/Lymphgefäßinvasion, oder Tumor mit Befall der Tunica vaginalis
pT3 Tumor infiltriert Samenstrang (mit oder ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion)
pT4 Tumor infiltriert Skrotum (mit oder ohne Blut-/Lymphgefäßinvasion)
pN – Regionäre Lymphknoten
pNX Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
pN0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN1 Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats bis 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung oder mehrere positive Lymphknoten, davon keiner mehr als 2 cm in größter Ausdehnung
pN2 Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung oder mehrere positive Lymphknoten, davon keiner mehr als 5 cm in größter Ausdehnung, oder extragonadale Tumorausbreitung
pN3 Metastasierung in Form eines Lymphknotenkonglomerats, mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
M – Fernmetastasen
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
M1a Nicht-regionäre Lymphknoten- oder Lungenmetastasen
M1a Andere Fernmetastasen (meist viszeral)
S – Serum-Tumormarker
Die Klassifikation beruht auf dem niedrigsten Wert nach Orchiektomie. Cave: Tumormarkerabfall je nach Halbwertszeit!
SX Werte der Serum-Tumormarker nicht verfügbar
S0 Serum-Tumormarker innerhalb der Normgrenzen
S1–S3 Serum-Tumormarker erhöht

Klinische Stadieneinteilung

Tab. B.15-3
Stadium TNM-Klassifikation
0 pTIS N0 M0 SX
I pT1–4 N0 M0 SX
IA pT1 S0
IB pT2–4 S0
IC Jedes pTTX S1–3
II Jedes pT/TX N1–3 M0 SX
IIA N1 S0, 1
IIB N2 S0, 1
IIC N3 S0, 1
III Jedes pT/TX jedes N M1, 1a SX
IIIA Jedes N M1, 1a S0, 1
IIIB N1–3 M0 S2
Jedes N M1, 1a S2
IIIC N1–3 M0 S3
Jedes N M1, 1a S3
Jedes N M1b jedes S

Therapieoptionen beim Seminom

Tab. B.15-4
Stadium Therapieoptionen
I Active surveillance (bevorzugtes Vorgehen)Adjuvante Chemotherapie (individualisierte Entscheidung, z.B. bei großen Tumoren [> 4 cm] und Infiltration des Rete testis zu erwägen)
IIA Bestrahlung oder 3 Zyklen PEB
IIB Chemotherapie mit 3 Zyklen PEB oder 4 Zyklen PE oder Bestrahlung
IIC bis III Chemotherapie: 3 Zyklen PEB (4 Zyklen PEB bei intermediärer Prognose)

PE: Cisplatin und Etoposid; PEB: Cisplatin, Etoposid und Bleomycin

Prognostische Klassifikation der International Prognostic Factors Study Group für rezidivierte, metastasierte Nichtseminome (5)

Tab. B.15-5
Prognosefaktoren im ersten Rezidiv nach Cisplatin-Vorbehandlung bei metastasierter Erkrankung
Parameter 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Primärlokalisation Gonadal Extragonadal Mediastinal
Primäres Therapieansprechen CR/PRm– PRm+/SD PD
Progressionsfreies Überleben (Monate) > 3 ≤ 3
AFP im Rezidiv Normal ≤ 1000 > 1000
β-HCG im Rezidiv ≤ 1000 > 1000
Leber-/Knochen-/ZNS-Metastasen Nein Ja
Auswertung:
  • Gesamtpunktzahl (Werte 0–10)

  • Gruppeneinteilung nach Gesamtsumme: (0) = 0; (1 oder 2) = 1; (3 oder 4) = 2; (5 oder mehr) = 3

  • Histologie berücksichtigen: Seminom: 1 Punkt; Nichtseminom: 0 Punkte (von der Gesamtsumme abziehen)

  • Finale Risikogruppe: –1 = sehr niedriges, 0 = niedriges, 1 = intermediäres, 2 = hohes, 3 = sehr hohes Risiko

Abkürzungen: CR = komplette Remission; PD = Progression (Progressive Disease) PR = partielle Remission; SD = Stabile Erkrankung (Stable Disease); m– = markernegativ; m+ = markerpositiv

TNM-Stadieneinteilung des Prostatakarzinoms

Tab. B.15-6
Klassifikation Befunde
T-Stadium
TX Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
T1 Inzidentelles Prostatakarzinom (transurethrales Resektat, Adenomenukleation), weder tastbar noch mit bildgebenden Verfahren erkennbar
T1a Inzidentelles Karzinom, in weniger als 5% des Resektionsmaterials
T1b Inzidentelles Karzinom, in mehr als 5% des Resektionsmaterials
T1c Bioptisch gesicherter Tumor (z.B. aufgrund eines erhöhten PSA-Werts, jedoch unauffälliger Tastbefund)
T2 Organbegrenztes Prostatakarzinom
T2a Tumor befällt weniger als die Hälfte eines Lappens
T2b Tumor befällt mehr als die Hälfte eines Lappens
T2c Tumor befällt beide Lappen
T3 Kapselüberschreitendes Prostatakarzinom
T3a Extrakapsuläres Wachstum (ein- oder beidseitig)
T3b Tumor infiltriert Samenblase(n)
T4 Tumor ist fixiert oder infiltriert Nachbarstrukturen, die bei T3 nicht genannt sind, z.B. Blasenhals und/oder externen Sphinkter und/oder Rektum und/oder Levatormuskel und/oder Beckenwand
N-Stadium
NX Beurteilung der regionären Lymphknoten nicht möglich
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
M-Stadium
MX Beurteilung von Fernmetastasen nicht möglich
M0 Fernmetastasen nicht vorhanden
M1 Fernmetastasen
M1a Nicht-regionäre Lymphknotenmetastasen
M1b Knochenmetastasen
M1c Andere Lokalisation

Tumoren der männlichen Genitalorgane

Christoph Seidel (DGK, Hamburg)

Carsten Bokemeyer (DGHO)

Hodentumoren

Das hier empfohlene Vorgehen beruht auf den interdisziplinären Leitlinien relevanter Fachgesellschaften (L1 bis L4).

Epidemiologie

InzidenzKeimzelltumorenHodenGenitaltumorenmännlicheHodentumoren 9–10/100.000 pro Jahr. Keimzelltumoren des Hodens (nachfolgend Hodentumoren) machen 1–2% aller bösartigen Erkrankungen bei Männern aus. Bei Männern zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr ist der Hodentumor die häufigste maligne Erkrankung.

Prävention

Nicht bekannt. Eine kontralaterale Hodenbiopsie kann eine sog. GCNIS (Germ cell neoplasia in situ, Inzidenz bei Hodentumorpatienten 4–5%) frühzeitig aufdecken und ermöglicht damit eine Therapie vor Entwicklung eines zweiten invasiven Hodentumors.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Der diagnostische Leitbefund ist meist eine schmerzlose, harte Hodenschwellung. Palpatorisch müssen darüber hinaus Nebenhoden, Samenstrang sowie inguinale und supraklavikuläre Lymphknoten beurteilt werden.
Die Differenzialdiagnose umfasst Hydrozele, Epididymitis, Orchitis, Hodeninfarkt und Hodentorsion. Aufgrund der hohen Sensitivität ist eine sonographische Untersuchung des Hodens mit einem Schallkopf von mindestens 7,5 kHz obligat. Die Diagnose einer Hydrozele schließt ein Hodenkarzinom nicht aus, weil eine Hydrozele mit einem Hodenkarzinom assoziiert sein kann. In Zweifelsfällen muss jede Hodenschwellung, die nicht innerhalb von 2 Wochen auf geeignete therapeutische Maßnahmen anspricht, als bösartig aufgefasst und chirurgisch exploriert werden.
Nach histologischer Sicherung müssen zur Stadieneinteilung folgende Untersuchungen durchgeführt werden:
  • Computertomographie (CT) der Thoraxorgane.

  • CT des Abdomens.

  • Bestimmung der Tumormarker α-Fetoprotein (AFP), humanes Beta-Choriongonadotropin (β-HCG), Laktatdehydrogenase (LDH). Beurteilung des Abfalls der Marker nach Orchiektomie unter Berücksichtigung der jeweiligen Halbwertszeit (AFP 5–7 Tage; β-HCG 1–3 Tage).

  • Fakultativ: Schädel-MRT (nur bei klinischem Verdacht auf Hirnfiliae und/oder bei β-HCG > 50.000 IU/l) und Skelettszintigraphie (bei Klinik), insbesondere bei Patienten mit Nichtseminomen mit „schlechter Prognose“ nach IGCCCG (› Tab. B.15-1).

  • Die Positronenemissionstomographie (PET) hat keinen Stellenwert in der Stadieneinteilung/Primärdiagnostik.

Wird eine Chemotherapie durchgeführt, muss jeweils unmittelbar vor Beginn eines neuen Zyklus die Markerbestimmung erfolgen. Eine Bestimmung während oder direkt nach einer Chemotherapie ist nicht sinnvoll, da aufgrund eines Tumorzellzerfalls die Werte fälschlicherweise erhöht sein können.

Stadieneinteilung nach TNM

Für die Stadieneinteilung wird die TNM-Klassifikation der UICC (› Tab. B.15-2, › Tab. B.15-3) verwendet, in der auch die Tumormarker AFP, HCG und LDH berücksichtigt sind. Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung werden den verschiedenen Prognosegruppen nach den Kriterien der IGCCCG zugeordnet (› Tab. B.15-1).

Therapie

Operation des Primärtumors
Standard ist die Entfernung des Primärtumors durch inguinale Orchiektomie. Bei ausgedehnter, vital bedrohlicher Metastasierung sollte primär eine Chemotherapie eingeleitet werden und die Orchiektomie erst nach Abschluss der Therapie erfolgen.
Die operative Entfernung des Hodens erfolgt über einen Leistenschnitt mit hoher Ligatur des Samenstrangs und seiner Gefäße. Insbesondere bei auffälligem Ultraschallbild des kontralateralen Hodens (atrophischer Hoden, Mikroverkalkungen, „Sternhimmelphänomen“) wird zur Früherkennung einer GCNIS eine Hodenbiopsie des kontralateralen Hodens empfohlen.
Vor Einleitung einer Chemotherapie muss mit dem Patienten das Thema Kinderwunsch besprochen und ggf. eine Sperma-Kryokonservierung durchgeführt werden.
Seminom
Klinisches Stadium I: Es gibtSeminom keine etablierten Risikofaktoren für eine okkulte Metastasierung im Stadium I. Das Risiko für eine okkulte Metastasierung beträgt etwa 15–20% und korreliert positiv mit der Größe des Primärtumors. Über lange Zeit galt als Standardtherapie die postoperative adjuvante Bestrahlung der infradiaphragmalen, paraaortalen Lymphknotenstationen, die heute aber aufgrund des erhöhten Zweitmalignomrisikos und einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität als Spätfolgen nicht mehr empfohlen wird (Empfehlungsgrad A; L1, L3).
Eine adjuvante Chemotherapie mit einem Zyklus Carboplatin dosiert mit AUC 7 (Cave: Keine Kappung der Dosis nach oben auch bei hoher glomerulärer Filtrationsrate!) ist der Strahlentherapie äquivalent und wird subjektiv besser toleriert (Empfehlungsgrad A; L1).
Eine dritte gleichwertige und mittlerweile in den meisten Leitlinien präferierte Option im Stadium I ist die „Active-Surveillance“-Strategie (Empfehlungsgrad A). Dieses Vorgehen erspart einem Großteil der Patienten unnötige Toxizität aufgrund von Überbehandlung, stellt aber erhöhte Anforderungen an die Patienten-Compliance und darf nur mit einem strukturierten Überwachungsschema (2) erfolgen. Die bislang größte Surveillance-Kohorte (1984 Patienten, präoperatives HCG < 200 ng/ml) zeigte sehr gute Daten mit einer krankheitsspezifischen Überlebenswahrscheinlichkeit von 99,3% (3).
Klinisches Stadium IIA: Bestrahlung der infradiaphragmalen, paraaortalen und ipsilateralen iliakalen Lymphknotenstationen mit einer Zielvolumendosis von 30 Gy oder 3 Zyklen PEB (alternativ 4 Zyklen PE; L1).
Klinisches Stadium IIB: Zielvolumendosis von 36 Gy auf die gleichen Felder oder 3 Zyklen PEB-Chemotherapie (L2). Beide Optionen sind für das Langzeitüberleben gleichwertig, da Patienten mit Rezidiv nach Strahlentherapie durch eine Salvage-Chemotherapie i.d.R. geheilt werden können. Eine Metaanalyse retrospektiver Daten findet für die Chemotherapie ein günstigeres Nebenwirkungsprofil und eine geringere Rezidivrate als für die Strahlentherapie (4). Die Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) von 2017 (L1) bewertet Strahlen- und Chemotherapie in diesem Stadium als gleichwertig, die europäische Gesellschaft für medizinische Onkologie (ESMO) empfiehlt in ihrer Leitlinie von 2018 (L3) in dieser Situation hingegen bevorzugt den Einsatz einer Chemotherapie.
Klinisches Stadium IIC bis III: Standard ist eine cisplatinhaltige Chemotherapie. Wird neben Cisplatin nur Etoposid (PE) verabreicht, müssen insgesamt 4 Zyklen im Abstand von jeweils 3 Wochen gegeben werden. Wird neben Cisplatin und Etoposid zusätzlich Bleomycin („PEB“) oder Ifosfamid („PEI“) verabreicht, sind 3 Zyklen einer Dreifachkombination für Patienten mit „guter Prognose“ nach IGCCCG ausreichend (90% der Patienten mit metastasiertem Seminom). Patienten mit „intermediärer Prognose“ (ca. 10% der Patienten) müssen hingegen 4 Zyklen einer Dreifachkombination erhalten. Patienten mit „schlechter Prognose“ nach IGCCCG gibt es beim Seminom nicht (1, 5). Bzgl. einer Zusammenfassung der Therapieoptionen beim Seminom in den verschiedenen Stadien › Tab. B.15-4.
Beim Seminom werden Residuen unabhängig von der Größe nicht primär reseziert, sondern zunächst bildgebend kontrolliert. Eine Analyse zum diagnostischen Wert der PET-CT zeigte eine hohe Zuverlässigkeit bei der Bestimmung der Vitalität von Resttumoren nach Chemotherapie auf. Bei Residuen > 3 cm hatte die Untersuchung eine sehr gute Sensitivität bei ausreichend guter Spezifität, weshalb die PET-CT für diese Situation als Routineuntersuchung empfohlen wird (Empfehlungsgrad B). Wichtig ist hierbei, dass eine PET-CT nicht zu früh, sondern frühestens 8 Wochen nach Abschluss der Chemotherapie durchgeführt werden sollte.
Nicht-seminomatöse Hodentumoren
Klinisches Stadium I: Die prophylaktischeNichtseminom transabdominelle, retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA) ist nicht mehr Bestandteil der operativen Primärtherapie. Lymphovaskuläre Invasion (LVI) im Primärtumor ist der wichtigste Prognosefaktor für ein Rezidiv (45–50% für Patienten mit LVI im Vergleich zu 14–20% für Patienten ohne LVI). Als Standardvorgehen wird heute entweder eine reine Überwachungsstrategie („active surveillance“) für alle Patienten (6) oder eine risikoadaptierte Strategie auf der Basis des Fehlens oder Vorhandenseins einer LVI empfohlen (Empfehlungsgrad B; L2, 7, 8).
Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko ohne LVI wird primär eine „Active-Surveillance“-Strategie empfohlen. Mit diesem Vorgehen brauchen 78–88% der Patienten keine weitere Therapie nach Orchiektomie. Eine adjuvante Chemotherapie in dieser Situation sollte nur dann erwogen werden, wenn äußere Umstände gegen eine Surveillance-Strategie sprechen (Empfehlungsgrad B; L2, 7).
Patienten mit LVI und erhöhtem Risiko für ein Rezidiv (45–50%) können 1 Zyklus einer adjuvanten Chemotherapie mit PEB erhalten (7, 8). Das Rezidivrisiko lässt sich mit dieser Maßnahme auf ca. 3% reduzieren. Im Rahmen von Studien wurde der Einsatz von nur 1 Zyklus PEB untersucht, hierunter wurden gegenüber 2 Zyklen PEB keine erhöhten Rezidivraten beobachtet (9, 10).
Patienten mit hohem Rezidivrisiko, die weder eine Surveillance-Strategie noch eine adjuvante Chemotherapie erhalten wollen oder aufgrund äußerer Umstände dafür nicht qualifizieren, kann eine nervsparende RLA (in erfahrenen Zentren ggf. in laparoskopischer Technik) angeboten werden. Diese Maßnahme kann insbesondere bei Patienten mit hohem Teratomanteil im Primärtumor indiziert sein, da die Lymphadenektomie hier zugleich chemotherapeutisch nicht angehbare Teratomanteile entfernen kann. Mit einem derartigen risikoadaptierten Vorgehen wird die Gesamttherapiebelastung der Patienten individuell minimiert und gleichzeitig eine exzellente Heilungsrate von 99% erzielt (8).
Klinisches Stadium IIA/B: In diesem Stadium kommt der Tumormarkerhöhe eine besondere Bedeutung zu. Patienten mit Stadium IIA/B und erhöhten Tumormarkern müssen 3 Zyklen einer Polychemotherapie (PEB) erhalten. Patienten im Stadium IIA ohne erhöhte Tumormarker können reaktiv veränderte Lymphknoten aufweisen, weshalb neben der unmittelbaren Durchführung einer RLA auch eine Verlaufskontrolle nach 6–8 Wochen angeboten werden kann. Je nach Verlauf der Lymphknotengröße und Tumormarkerhöhe sollte dann bei weiterhin unklarer Situation eine RLA, bei sicherem Metastasennachweis hingegen eine Chemotherapie mit 3 Zyklen PEB erfolgen. Wird eine primär nervschonende RLA durchgeführt, sollte bei Nachweis eines pathologischen Stadiums II (Tumorzellen in den Lymphknoten; in nur 12–13% der Fälle wird ein pathologisches Stadium I, d.h. ohne Tumorbefall im Retroperitoneum gefunden) eine adjuvante Chemotherapie mit 2 Zyklen PEB durchgeführt werden (Krankheitskontrollrate ca. 93–100%). Bei guter Compliance kann auch eine „Active-Surveillance“-Strategie verfolgt werden, mit der aber in 30–50% mit einem Rezidiv gerechnet werden muss, was dann eine intensivere Chemotherapie (3–4 Zyklen PEB) nach sich zieht (L2).
Klinisches Stadium IIC/III: Die Therapie der Wahl bei Patienten mit geringer Tumorlast und „guter Prognose“ nach der IGCCCG-Klassifikation ist die Chemotherapie mit 3 Zyklen PEB (5-Tages-Schema) im Abstand von 3 Wochen. Bleomycin wird im Therapieschema unabhängig vom Blutbild verabreicht. Bei Kontraindikation gegen Bleomycin kann auf 4 Zyklen PE ausgewichen werden, was äquieffektiv zu 3 Zyklen PEB ist (Empfehlungsgrad A; L2).
Patienten mit „intermediärer Prognose“ bzw. „schlechter Prognose“ nach der IGCCCG-Klassifikation erhalten hingegen 4 Zyklen PEB. Die Kombination Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid (PEI) ist äquieffektiv, zeigt aber eine höhere Myelotoxizität (Empfehlungsgrad A). Für Patienten mit „intermediärer Prognose“ zeigte die Vierfachkombination von Paclitaxel mit PEB (Tax-BEP) gegenüber PEB einen Trend zu besserem progressionsfreiem Überleben, das Gesamtüberleben war jedoch identisch (11). Für Patienten mit „schlechter Prognose“ konnten randomisierte Studien (die allerdings aus Rekrutierungsgründen abgebrochen werden mussten und deshalb in der statistischen Aussagekraft eingeschränkt sind) kein statistisch signifikant verbessertes Gesamtüberleben durch eine primäre Hochdosis-Chemotherapie zeigen (12). Retrospektive Ergebnisse und Subgruppenanalysen legen nahe, dass z.B. Patienten mit ausgedehnter viszeraler Metastasierung und/oder inadäquatem Tumormarkerabfall unter Standard-Chemotherapie von einer Therapieintensivierung mit Hochdosistherapie und autologer Stammzelltransplantation profitieren könnten (12). Eine französische Studie an Patienten mit „schlechter Prognose“ nach IGCCCG und inadäquatem Tumormarkerabfall bestätigte die negative prognostische Bedeutung des inadäquaten Tumormarkerabfalls und zeigte einen Trend für eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens bei Patienten, die bei inadäquatem Tumormarkerabfall eine Therapieintensivierung erhalten hatten (13).
Eine Empfehlung zur Dosisintensivierung bei inadäquaten Tumormarkerabfall bei Poor-Prognosis-Patienten entspricht daher aktuellen Leitlinien (L1, L3).
Bei allen Patienten, bei denen nach Abschluss einer Chemotherapie eine Normalisierung der Tumormarker erreicht wurde und bei denen in der Bildgebung noch Tumorresiduen > 1 cm nachweisbar sind, ist eine Resektion des Restbefunds durchzuführen, im Retroperitoneum auch im Rahmen einer Template-Resektion (L4). Hierbei ist die vollständige Resektion aller residuellen Tumormanifestationen anzustreben. Eine Resektion retroperitonealer Residuen sollte der Entfernung supradiaphragmaler Reste unter Berücksichtigung der Dominanz der Tumorresiduen (d.h. beginnend mit Lokalisation der größten Residuen) vorangehen (Empfehlungsgrad B).
Bei Patienten mit persistierend erhöhten Tumormarkern nach Ausschöpfen der chemotherapeutischen Maßnahmen kann die operative Entfernung residueller Tumormanifestationen im Sinne einer „salvage surgery“ sinnvoll sein (L2). Bei Markerplateau auf niedrigem Niveau sollten zunächst Kontrollen erfolgen. Kommt es zu keinem Wiederanstieg, sollten alle Residuen, wenn technisch möglich, entfernt werden.
Nach Resektion von Nekrosen oder einem reifen Teratom ist keine weitere Therapie erforderlich. Bei Nachweis von vitalem Karzinom im Resektat legt eine retrospektive Analyse bei Nachweis von > 10% vitaler Tumorzellen eine nachfolgende (weitere) Chemotherapie (z.B. mit zwei zusätzlichen Zyklen PEI) nahe (14).
Rezidivsituation: Für Patienten mit erstem Rezidiv nach adäquater cisplatinhaltiger Chemotherapie bei metastasierter Erkrankung wurden in einer internationalen retrospektiven Erhebung anhand von nahezu 1600 Patientenverläufen prognostische Faktoren identifiziert (15). Mithilfe der Faktoren (jeweils in der Rezidivsituation, wenn nicht anders angegeben) Tumormarker, Metastasenlokalisation (ZNS, Knochen, Leber), Histologie, Primärlokalisation, Ansprechen auf Primärtherapie und Remissionsdauer lassen sich fünf unterschiedliche Risikogruppen unterscheiden, deren Gesamtüberleben zwischen 78% (very good risk) und 5% (very poor risk) variiert (› Tab. B.15-5).
Daten derselben Datenbank legen nahe, dass durch eine Hochdosistherapie im ersten Rezidiv über nahezu alle Risikogruppen hinweg eine 5- bis 10-prozentige Verbesserung des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens erzielt werden kann. Der Effekt war allerdings nicht für eine einmalige, sondern nur für eine mehrfache, sequenzielle Hochdosistherapie (mit Carboplatin und Etoposid und anschließender autologer Stammzelltransplantation) im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie nachweisbar (16). Die sequenzielle Hochdosistherapie mit Carboplatin und Etoposid ist in der Rezidivsituation einer einmaligen Hochdosistherapie mit einer Dreifachkombination aufgrund besserer Verträglichkeit bei gleicher Effektivität vorzuziehen (Empfehlungsgrad B; 17).
Refraktärsituation: Bei Patienten mit cisplatinrefraktären Tumoren zeigen als zumeist palliative Optionen Paclitaxel, Gemcitabin und Oxaliplatin in der Monotherapie mäßige Effektivität (Ansprechraten ca. 20%), in Kombination ist hingegen eine klinisch bedeutsame Aktivität (Ansprechraten ca. 45%) beschrieben worden (18, 19). Bei platinrefraktärer Erkrankung gilt die Kombination aus Gemcitabine und Oxaliplatin mit oder ohne Placitaxel – GO(P) – allgemein als Standardtherapie im deutschsprachigen Raum (20).
Therapiesituation: Die Therapie fortgeschrittener metastasierter Keimzelltumoren sollte sowohl in der Primärsituation als auch im Rezidiv aufgrund der Komplexität und zur Wahrung der Kurationschance nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden (Adressen siehe auch: www.hodenkrebs.de).

Nachsorge

Zur Sicherstellung einer strukturierten und einer an Evidenz orientierten Nachsorge von Hodentumorpatienten als „active surveillance“ oder nach erfolgreicher Primärtherapie sind Überwachungsschemata bzw. Nachsorgeempfehlungen formuliert worden, die bei Beibehaltung guter Erkennungsraten eines Rezidivs eine Minimierung der Strahlenbelastung (z.B. durch Elimination überflüssiger CT-Untersuchungen) anstreben. Die Nachsorgeempfehlungen orientieren sich am individuellen prozentualen Rezidivrisiko und richten sich daher vornehmlich nach der Primärtherapie und weniger nach dem primären Stadium (2).
Die Nachsorge beinhaltet in unterschiedlicher Frequenz eine körperliche Untersuchung einschließlich Palpation von Hoden, Abdomen und zervikalen Lymphknoten, die Bestimmung der Tumormarker, die Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane in zwei Ebenen sowie CT und Sonographie des Abdomens. Eine MRT-Untersuchung kann alternativ zur Durchführung einer CT erwogen werden.
Bei Patienten im Stadium I, die sich für eine Überwachungsstrategie entschieden haben, sollen Kontrolluntersuchungen im 1. Jahr alle 2 Monate, im 2. Jahr alle 3 Monate und im 3. bis 5. Jahr alle 4 Monate stattfinden. Bei Patienten, bei denen initial keine kontralaterale Hodenbiopsie vorgenommen wurde oder deren Hoden sonographisch suspekt erscheint, soll während der ersten 2 Jahre alle 6 Monate, danach bis zum 5. Jahr einmal jährlich eine Hodensonographie durchgeführt werden.

Prostatakarzinom

Definition und Basisinformation

HäufigsterProstatakarzinom bösartiger Tumor des Mannes (Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens zu erkranken ca. 20%). Inzidenz: 75/100.000/Jahr. Seit den 1980er-Jahren zunehmende Inzidenz, die zuletzt wieder leicht rückläufig ist (Effekt der Früherkennung?). Starke Altersabhängigkeit: Inzidenz bei 50- bis 60-Jährigen: 20/100.000/Jahr, bei 70- bis 80-Jährigen: 500/100.000/Jahr (1). Bekannt sind drei gut etablierte Risikofaktoren: steigendes Alter, Ethnie und genetische Prädisposition. Maßnahmen zur Primärprävention sind nicht bekannt.
Aus einem aktuellen Update der US Preventive Service Task Force (USPTSF) geht die Empfehlung hervor, Patienten im Alter zwischen 55 und 69 Jahren nicht grundsätzlich durch die Bestimmung des PSA-Werts zu screenen. Stattdessen sollten PSA-Testungen auf der Basis von Einzelfallentscheidungen erfolgen. Patienten ab 70 Jahren sollten nicht getestet werden (3). In Deutschland haben Männer ab 45 Jahren die Möglichkeit einer Untersuchung auf Prostatakrebs. Eine PSA-Bestimmung ist in Deutschland nicht Teil der von den Kassen übernommenen Vorsorge, sondern stellt eine individuelle Gesundheitsleistung dar.

Diagnostik

Im Frühstadium verursacht das Prostatakarzinom keine Symptome. Mit Fortschreiten der Erkrankung können Nykturie, Pollakisurie, Dysurie oder Hämaturie auftreten. Das vorherrschende Symptom im Stadium der Metastasierung sind Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule und des Beckens infolge von Knochenmetastasen.
Die rektale Palpation im Rahmen einer digital rektalen Untersuchung (DRU) der Prostata gilt als Standard bei der Suche nach einem Prostatakarzinom. Bei karzinomsuspektem Tastbefund sollte zur histologischen Sicherung die ultraschallgesteuerte Stanzbiopsien (10–12 Stanzen) erfolgen (Empfehlungsgrad A; L1).
Zur Beschreibung des Gradings hat sich der Gleason-Score durchgesetzt (G1 = Gleason-Score 2–4; G2 = Gleason-Score 5–7; G3 = Gleason-Score 8–10). Die weitere Diagnostik richtet sich nach der Höhe des PSA-Werts und dem Gleason-Score bzw. dem Grading. Patienten mit einem PSA-Wert > 10 ng/ml, einem Gleason-Score > 7 oder einem Tumorstadium cT3–4 sollen eine Knochenszintigraphie erhalten (Empfehlungsgrad B; L1).

Histologie

95% Adenokarzinome, etwa zur Hälfte uniforme und zur Hälfte pluriforme Karzinome.

Stadieneinteilung (TNM)

Therapie

Es können aufgrund des Stagings 3 Gruppen gebildet werden: lokal begrenztes (T1–2 N0 M0), lokal fortgeschrittenes (T3–4 N0 M0) und fortgeschrittenes/metastasiertes Karzinom. Bei lokal begrenzter Erkrankung (bis T2-Tumoren) ist nach definitiver Lokaltherapie keine adjuvante Therapie erforderlich, wohingegen im lokal fortgeschrittenen Stadium (ab T3, insbesondere bei positiven Schnitträndern oder Samenblaseninfiltration) bei radikaler Prostatektomie eine adjuvante Radiotherapie (+/– zeitlich begrenzte ablative hormonelle Therapie) angeboten werden soll, wenn der PSA-Wert des Patienten postoperativ bei < 0,1 ng/ml liegt (Empfehlungsgrad A bzw. B, L1). Alternativ kann eine PSA-gesteuerte Nachsorge mit Option der Strahlentherapie bei PSA-Anstieg aus dem Nullbereich erfolgen. Bei systemischer (= metastasierter) Erkrankung ist je nach Stadium, Symptomen und Gesamtsituation des Patienten die Indikation zur Einleitung einer antihormonellen und systemischen Behandlung zu prüfen.
Lokal begrenztes bzw. lokal fortgeschrittenes Stadium
Ziel ist eine risiko- und prognoseorientierte Behandlung. Eine nach den EAU-Leitlinien vorliegende Risikostratifizierung zur Rezidivwahrscheinlichkeit eines lokal begrenzten sowie lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms besteht aus einem niedrigen Risiko (PSA < 10 ng/ml, Gleason-Score < 7 und cT1-2a), einem intermediären Risiko (PSA 10–20 ng/ml oder Gleason-Score 7 oder cT2b) und einem hohen Risiko (PSA > 20 ng/ml, Gleason-Score > 7 oder cT2c bzw. jeder PSA und Gleason-Score wenn cT3-4 oder N+; L2). Neben diesen Prognosefaktoren sind immer Allgemeinzustand und Komorbiditäten des Patienten zu beachten. Eine geschätzte Lebenserwartung von < 10 Jahren kann ein abwartendes und beobachtendes Vorgehen rechtfertigen.
Es existieren mehrere Therapieoptionen, die im Rahmen von Studien hinsichtlich des krankheitsspezifischen Überlebens keine signifikanten Unterschiede gezeigt haben. Bei Gleichwertigkeit der Methoden kommt den spezifischen Nebenwirkungen und Risiken der Modalitäten, aber auch der ärztlichen Aufklärung und insbesondere der Patientenpräferenz eine entscheidende Bedeutung bei der Therapieauswahl zu.
Bei gebrechlichen, älteren Patienten sollte in diesem Stadium ein abwartendes Vorgehen gewählt werden, wobei eine Therapieindikation erst bei Auftreten von Symptomen besteht. Nur 10% der Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom sterben im Zeitraum von 10 Jahren am Tumor.
Bei jüngeren Patienten mit einer Lebenserwartung von > 10 Jahren stehen an aktiven Maßnahmen neben einer aktiven Überwachung („active surveillance“), die sich von der „Watch-and-wait“-Strategie durch regelmäßige Kontrollen (einschließlich Re-Biopsie alle 12–18 Monate) unterscheidet, insbesondere die radikale retropubische Prostatektomie (mit oder ohne Nerverhalt zur Verringerung der Morbidität) und die perkutane Bestrahlung sowie bei kleinem Prostatavolumen auch brachytherapeutische Verfahren zur Verfügung. Letztere werden entweder als HDR-Brachytherapie (in Afterloading-Technik) in Kombination mit perkutaner Strahlentherapie oder als LDR-Brachytherapie mit Implantation radioaktiver Seeds durchgeführt.
Active surveillance und watchful waiting
Die S3-Leitlinie empfiehlt die Möglichkeit zur aktiven Überwachung (active surveillance) als eine Therapieoption für Patienten mit einer Lebenserwartung von > 10 Jahren und einem niedrigen Risiko. Voraussetzung ist die Erfüllung folgender Parameter:
  • PSA-Wert ≤ 10 ng/ml

  • Gleason-Score ≤ 6

  • cT1 bzw. cT2a

  • Tumor in ≤ 2 Stanzen bei leitliniengerechter Entnahme von 10–12 Stanzen

  • Maximaler Tumoranteil von 50% pro Stanze.

Im Rahmen der Active-Surveillance-Strategie sollten die Verlaufskontrollen in den ersten beiden Jahren durch PSA-Bestimmung und DRU alle 3 Monate erfolgen. Bei stabilen PSA-Werten erfolgen danach weitere Kontrollen in 6-monatlichen Abständen. Eine Re-Biopsie ist empfohlen. Weitere Biopsien sollten anschließend in den ersten 3 Jahren alle 12–18 Monate vorgenommen werden und bei weiterhin stabilen Befunden dann alle 3 Jahre.
Im Falle von asymptomatischen Patienten mit einer Lebenserwartung von < 10 Jahren kann der Patient über eine langfristige Beobachtung in Kombination mit einer symptomorientierten Therapie („watchful waiting“) aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad A; L1).
Radikale Prostatektomie
Die radikale Prostatektomie ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen und operable, lokal fortgeschrittene Prostatakarzinome. Der Eingriff sollte unter Anleitung eines erfahrenen Operateurs durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A; L1). Für dieses Verfahren sollte eine Lebenserwartung des Patienten von > 10 Jahren vorausgesetzt werden. Die tumorspezifische 10-Jahres-Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie liegt heute bei > 90%.
Morbiditäten sind Impotenz bei > 90% bei nicht nervschonender Operation und bei 30–40% der Patienten bei nerverhaltender Operation. Bleibende Inkontinenz wird bei ca. 7% der Patienten beobachtet.
Perkutante Strahlentherapie
Bei der perkutanen Strahlentherapie handelt es sich um eine primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom aller Risikogruppen. Dabei sollte ein intensitätmoduliertes Verfahren mit Einsatz bildgeführter Technik bei einer Standardfraktionierung bis 74–80 Gy verwendet werden (Empfehlungsgrad A; L1). Die Ergebnisse sind zumindest über 5–10 Jahre der Operation vergleichbar. Impotenz tritt in ca. 30–50% auf, bleibende Inkontinenz ist selten (< 3%). Akute Morbiditäten können eine strahleninduzierte Zystitis und Strahlenproktitis sein, letztere zeigt in ca. 3% einen chronischen Verlauf. Wenn eine Strahlentherapie bei Patienten mit histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen eingesetzt wird, soll sie in Kombination mit einer hormonablativen Therapie in einem Zeitraum von mindestens 2, besser 3 Jahren durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A; L1).
LDR-Brachytherapie
Für Patienten mit niedrigem Risikoprofil bei lokal begrenztem Prostatakarzinom bietet die LDR-Brachytherapie eine weitere Behandlungsmöglichkeit (Empfehlungsgrad A; L1) und steht als Alternative sowohl zur radikalen Prostatektomie als auch zur perkutanen Strahlentherapie zur Verfügung. Bis heute erfolgte allerdings keine randomisierte kontrollierte Studie bezüglich der Therapieeffekte gegen die radikale Prostatektomie, die perkutane Strahlentherapie oder gegen „active surveillance“.
Rezidivtherapie nach lokaler, kurativ intendierter Therapie
Bei Patienten, die nach kurativ intendierter Strahlentherapie (perkutane Strahlentherapie oder Brachytherapie) ein biochemisches Rezidiv ohne Nachweis von Metastasen aufweisen und für eine operative Therapie infrage kommen, ist eine Salvage-Prostatektomie eine Therapieoption (Evidenzstärke 2–3; L1).
Bei Patienten, die nach kurativ intendierter radikaler Prostatektomie einen PSA-Anstieg aus dem Nullbereich aufweisen, sollte eine Salvage-Strahlentherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad B; L1). Bei persistierendem PSA nach radikaler Prostatektomie kann ebenfalls eine Salvage-Strahlentherapie diskutiert werden (Empfehlungsgrad C; L1).
Fortgeschrittenes/metastasiertes Stadium
Lokale Behandlungsoptionen für Patienten mit histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen sind die operative Therapie und die Strahlentherapie. Als systemische Behandlung steht eine sofortige oder verzögerte hormonablative Therapie zur Verfügung (Evidenzstärke 1–3; L1). Wenn eine Strahlentherapie bei Patienten mit histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen eingesetzt wird, soll sie in Kombination mit einer hormonablativen Therapie in einem Zeitraum von mindestens 2, besser 3 Jahren durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A; L1).
Stadium M1 (Fernmetastasen): Die Möglichkeiten einer kombinierten Hormontherapie mit Docetaxel oder Abirateron (plus Prednison/Prednisolon) haben die Erstlinienbehandlung des metastasierten (M1), hormonsensitiven Prostatakarzinoms grundlegend verändert (Empfehlungsgrad A; L1). Hormontherapie der ersten Wahl sind GnRH-Analoga (z.B. Goserelin, Buserelin, Leuprorelin), initial für ca. 4 Wochen in Kombination mit einem Antiandrogen zur Vermeidung des sog. Flare-Phänomens bzw. eine Monotherapie mit GnRH-Antagonisten (Abarelix, Degarelix), die kein „Flare“-Phänomen zeigen. Unter antihormoneller Therapie mit GnRH-Analoga oder -Antagonisten ist darauf zu achten, dass der Testosteronwert auf Kastrationsniveau (< 0,4 ng/ml, besser < 0,2 ng/ml) liegt; ggf. ist die Therapie zu optimieren (Rotation des Medikaments, Hinzunahme eines Antiandrogens).
Zusätzlich zur Androgendeprivation sollte Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom, die sich in einem guten Allgemeinzustand befinden (ECOG 0–1), eine Chemotherapie mit Docetaxel oder eine antihormonelle Behandlung mit dem Cyproteronacetat-17-Hemmer Abirateron (plus Prednison/Prednisolon) empfohlen werden (Empfehlungsgrad B: L1). Im Rahmen der CHAARTED- und STAMPEDE-Studien konnte für die Chemotherapie mit Docetaxel ab Beginn der Androgendeprivation ein signifikanter Überlebensvorteil um 15 bzw. 13,6 Monate nachgewiesen werden. Die Docetaxel-Gabe sollte innerhalb von 4 Monaten nach Beginn der Androgendeprivation in dreiwöchigen Abständen mit einer Dosierung von 75 mg/m2 über 6 Zyklen gegeben werden (Empfehlungsgrad A; L1; 4, 5). Im Rahmen der LATITUDE- und STAMPEDE-Studien konnte durch die Kombinationstherapie aus Androgendeprivation und Abirateron (plus Prednison/Prednisolon) ebenfalls ein Überlebensvorteil im Vergleich zu alleinigen Androgendeprivation bei Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakarzinom nachgewiesen werden (6, 7). Hierbei wird die Abirateron-Gabe innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Androgendeprivation eingeleitet und in einer Dosierung von 1000 mg/d in Kombination mit Prednison oder Prednisolon (5 mg/d) eingenommen und bis zum Progress fortgesetzt (Empfehlungsgrad A; L1). Da keine prädiktiven Marker zur Verfügung stehen, sollte die Therapieentscheidung für den Einsatz einer Androgendeprivation mit Abirateron oder Docetaxel anhand Patientenpräferenzen, Nebenwirkungsprofil und Begleiterkrankungen getroffen werden.
Systemtherapie bei Kastrationsresistenz
Bei Eintreten einer Kastrationsresistenz stehen mehrere Therapieoptionen zur Verfügung. Die Behandlung ist palliativ orientiert. Eine Heilung kann nicht erreicht werden. Die Therapie mit dem GnRH-Analogon bzw. -Antagonisten sollte unter der Systemtherapie fortgesetzt werden.
  • Erstlinientherapie: Für die Erstlinientherapie sollte eine der folgenden Therapieoptionen angeboten werden: Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon), Docetaxel oder Enzalutamid (Empfehlungsgrad A; L1).

    • Für Patienten mit metastasierter, kastrationsresistenter, asymptomatischer oder gering symptomatischer und progredienter Erkrankung sollte Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon) oder Enzalutamid als Erstlinientherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad B; L1). Dabei konnte im Rahmen der COU-AA-302-Studie ein Überlebensvorteil für Abirateron mit einer täglichen Dosierung von 1000 mg in Kombination mit Prednison oder Prednisolon (5 mg/d) im Vergleich zu Plazebo mit Prednison nachgewiesen werden (medianes Gesamtüberleben: 34,7 vs. 30,3 Monate; 8). Eingeschlossen wurden hierbei nur Patienten mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0–1) ohne Nachweis viszeraler Metastasen. Neuere Daten gaben sogar den Hinweis, dass durch Verzehr einer leichten Mahlzeit zur Tabletteneinnahme eine Dosierung von 250 mg/d Abirateron ausreichen könnte (9). Ein weiterer Inhibitor des Androgenrezeptor-Signalwegs, Enzalutamid, zeigte im Rahmen der PREVAIL-Studie durch die tägliche Einnahme von 150 mg im Vergleich zu Plazebo in der Interimsanalyse einen Überlebensvorteil (32,4 vs. 30,2 Monate). Auch hier wurden nur Patienten mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0–1) eingeschlossen, wobei die Teilnahme von Patienten mit viszeraler Metastasierung erlaubt war (10).

    • Die Kombination aus Docetaxel 75 mg/m2 i.v. und Prednison 5 mg 1–0–1 p.o. ist nach wie vor eine Standardtherapie des fortgeschrittenen, kastrationsresistenten Prostatakarzinoms und kann neben einer Symptomkontrolle ein moderat verlängertes Gesamtüberleben erzielen (11). Indikationen zur Therapieeinleitung sind symptomatische Metastasierung, rascher PSA-Progress und Patientenwunsch bei kastrationsresistentem Prostatakarzinom und gutem Allgemeinzustand des Patienten (Empfehlungsgrad A; L1). Eine Docetaxel-Gabe in zweiwöchigen Abständen mit 50 mg/m2 i.v. und Prednison 5 mg 1–0–1 p.o. ist weniger toxisch als die 3-wöchentliche Therapie und kann eine Alternative bei Patienten mit eingeschränkter Therapiefähigkeit sein (12). Sie sind in der Symptomkontrolle der 3-wöchentlichen Therapie zwar nicht unterlegen, haben aber nicht zu einer statistisch signifikanten Überlebenszeitverlängerung geführt.

    • Patienten mit kastrationsresistenter, symptomatischer, progredienter Erkrankung mit ossären Metastasen ohne Nachweis extraossärer, distanter Metastasen kann Radium-223 als Erstlinientherapie angeboten werden (13). Dabei verlängerte das Radionuklid Radium-223 in einer kontrolliert randomisierten Studie (ALSYMPCA) das Gesamtüberleben im Vergleich zu Plazebo signifikant (Empfehlungsgrad 0).

  • Zweitlinientherapie: Patienten mit kastrationsresistenter, progredienter Erkrankung und gutem Allgemeinzustand nach Chemotherapie mit Docetaxel sollte eine der folgenden Therapieoptionen, bei Bedarf in Kombination mit symptombezogener und supportiver Therapie, angeboten werden: Abirateron (in Kombination mit Prednison/Prednisolon), Cabazitaxel und Enzalutamid. Liegt ausschließlich eine ossäre Metastasierung vor, kann auch eine Radionuklidtherapie mit Radium-223 eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A; L1).

    • Die Kombination aus Abirateron, 1000 mg p.o. und Prednison 5 mg 1–0–1 p.o. hat gegenüber alleiniger Prednisongabe eine Überlebenszeitverlängerung von 4,8 Monaten gezeigt und zeichnete sich insgesamt durch ein mildes Nebenwirkungsspektrum aus (14, 15).

    • Die Kombination aus Cabazitaxel 25 mg/m2 i.v. und Prednison 5 mg 1–0–1 p.o. hat gegenüber einer Zweitlinientherapie mit Mitoxantron einen etwa 3-monatigen Vorteil im Gesamtüberleben bewiesen (16).

    • Abirateron und Cabazitaxel sind bisher nicht im direkten Vergleich oder in der Sequenz in Studien getestet. Laut S3-Leitlinie soll Patienten im Performance-Status 0–1 eine Therapie mit Cabazitaxel oder Abirateron angeboten werden. Patienten im Performance-Status 2 soll vornehmlich eine Therapie mit Abirateron angeboten werden (Empfehlungsgrad A; L1).

    • Die Auswertung einer großen Phase-III-Studie zum Einsatz von Enzalutamid nach Docetaxel-Vorbehandlung hat auch für diese Substanz einen Überlebensvorteil von 4,8 Monaten bei verbesserter Lebensqualität gegenüber Plazebo gezeigt (17).

    • Für den Einsatz von Docetaxel als Zweilinientherapie liegen keine prospektiven randomisierten Daten vor.

    • Für Patienten mit ausschließlich ossären Metastasen kann eine nuklearmedizinische Behandlung mit Radium-223-Chlorid (Alpharadin), einem Alpha-Strahler mit kurzer Reichweite, durchgeführt werden (Empfehlungsgrad 0; L1). Diese zeigte gegenüber einer Plazebobehandlung eine verbesserte Symptomkontrolle und einen ca. 3-monatigen Vorteil im Gesamtüberleben bei symptomatischen Patienten mit ossär metastasiertem Prostatakarzinom ohne gleichzeitiges Vorliegen von viszeralen Metastasen (13).

Symptomkontrolle
Der Symptomkontrolle kommt in der Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms eine überragende Rolle zu. Da die Erkrankung häufig (ca. 65–75% aller Patienten im metastasierten Stadium) Knochenmetastasen aufweist, sollte eine symptomorientierte Therapie schmerzhafter Knochenmetastasen erfolgen. Eine Therapie mit Zoledronsäure oder Denosumab, einem Antikörper gegen RANK-Ligand, kann bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom das Auftreten von Komplikationen durch Knochenmetastasen (Schmerzen, Frakturen oder Indikation zur lokalisierten, symptomorientierten Strahlentherapie) signifikant verringern (Empfehlungsgrad A; L1).
Diese Empfehlung bezieht sich nur auf Patienten im kastrationsresistenten Stadium. Bei hormonnaiven Patienten mit Knochenmetastasen wird von der Gabe osteoprotektiver Substanzen abgeraten. Ein positiver Effekt auf das Gesamtüberleben ist nicht gesichert (18). Bei Knochenschmerzen aufgrund von Metastasen sollte bei lokalisierten Beschwerden eine palliative Bestrahlung, bei generalisierten Knochenschmerzen auch eine Radionuklidtherapie mit Samarium (Cave: Knochenmarktoxizität, die eventuell mit einer systemischen Tumortherapie interferieren kann!) diskutiert werden.

Nachsorge

Es liegen Nachsorgeempfehlungen aus der S3-Leitlinie vor. Die Evidenzstärke ist zwar bei fehlenden Studien zur Nachsorge gering (Evidenzstärke V, Expertenkomitee/Expertenmeinung; L1), dennoch wird ein Empfehlungsgrad A angegeben.
  • Nach radikaler Prostatektomie sollte der PSA-Wert innerhalb von 12 Wochen auf < 0,1 ng/ml abfallen. Empfohlen werden bei asymptomatischen Patienten nach lokaler, kurativ intendierter Therapie in den ersten 2 Jahren vierteljährliche PSA-Bestimmungen, dann für 2 Jahre Übergang auf halbjährliche Kontrollintervalle, ab dem 5. Jahr jährliche Kontrollen. Bildgebende Verfahren sollten nur dann eingesetzt werden, wenn Symptome bestehen und therapeutische Maßnahmen möglich sind.

  • Nach Strahlentherapie ist ein Abfall des PSA auf < 1 ng/ml als prognostisch günstig anzusehen. Bei ca. 40% der Patienten bleibt PSA aber erhöht. Wiederanstieg korreliert mit Rezidiv, Konsequenzen umstritten.

  • Bei der „Watch-and-wait“-Strategie klinische Kontrollen und PSA-Bestimmung, zunächst in vierteljährlichen Abständen, bei stabilem Verlauf und hohem Alter auch halbjährlich.

Autorenadressen

PD Dr. med. Christoph Seidel
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Onkologie, Hämatologie, Knochenmarktransplantation mit Sektion Pneumologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Onkologie, Hämatologie, Knochenmarktransplantation mit Sektion Pneumologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg

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