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B9783437228391000288

10.1016/B9783437228391000288

9783437228391

Tumoren der weiblichen Genitalorgane

Anne Letsch (DGHO), Berlin

Norbert Frickhofen (DGHO), Wiesbaden

Andreas du Bois (AGO), Essen

  • 14.1

    Epitheliale Ovarialkarzinome1

  • 14.2

    Keimzelltumoren des Ovars2

  • 14.3

    Zervixkarzinom3

  • 14.4

    Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom)4

  • 14.5

    Uterussarkom5

  • 14.6

    Chorionkarzinom5

Stand Mai 2013

Epitheliale Ovarialkarzinome

Definition und Basisinformation
Zweithäufigster maligner Tumor des weiblichen Genitaltrakts; eine von 70 Frauen erkrankt; altersstandardisierte Inzidenz 11/100.000 Frauen/Jahr, fallende Tendenz; mittleres Alter 69 Jahre. Höchste Mortalität mit einer 5-Jahres-Überlebensrate kleiner 40%.
Risikofaktoren: Mutationen in BRCA-1 und -2, HNPCC-Syndrom oder anders definierte familiäre Belastung und Kinderlosigkeit, Spätgebärende. Postmenopausale Östrogensubstitution > 10 Jahre erhöht das Risiko nach der größten US-Studie um den Faktor 1,89 (5).
Prävention und Früherkennung (L1, 1, 5)
Hormonelle Kontrazeption über mind. 5 Jahre und häufige Schwangerschaften sind protektiv durch Ovulationshemmung. Ebenso haben Tubensterilisation und Hysterektomie einen risikosenkenden Effekt.
5–10% der Ovarialkarzinome sind mit einem genetischen Risiko assoziiert. Bei Frauen mit genetisch erhöhtem Ovarialkarzinomrisiko kann eine prophylaktische Adnexexstirpation nach genetischer Beratung erwogen werden, die zu einer 80- bis 90-prozentigen Risikoreduktion führt (Empfehlungsgrad B). Bei einer prämenopausalen OP wird auch eine Reduktion des BRCA-assoziierten Mammakarzinomrisikos um etwa 50% erreicht. Screening von Risikogruppen führt nach retrospektiven Studien nicht zu einer Mortalitätsreduktion und wird bisher nicht als Standard empfohlen (Empfehlungsgrad B).
Symptomatik und klinisches Bild
Selten Frühsymptome, meist unspezifische abdominelle, „gastrointestinale“ Beschwerden, Völlegefühl, Blähungen, Zunahme der Miktionsfrequenz. Latenzzeit von Erstsymptomen zur Diagnose oft mehrere Monate. Aszites, Obstipation und Gewichtsverlust bei fortgeschrittener Erkrankung.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Ovarialkarzinome breiten sich per continuitatem, vorwiegend peritoneal, lymphogen, seltener hämatogen aus. Die präoperative Diagnostik beinhaltet die bimanuelle gynäkologische Untersuchung, transvaginale und abdominelle Sonographie und die Bestimmung des CA 125 als Basiswert für die Therapiekontrolle.
Die Diagnosesicherung erfolgt pathohistologisch i.d.R. intraoperativ anlässlich der dann folgenden Resektion. Stadieneinteilung nach FIGO (L1, 1, 5). Bei etwa 75% der Frauen wird der Tumor erst im fortgeschrittenen Stadium FIGO III (Tumor außerhalb des Beckens) oder FIGO IV (Metastasen außerhalb der Peritonealhöhle) diagnostiziert.
Therapie
Primärtherapie
Frühe und intermediäre Stadien: 20–30% der Ovarialkarzinome im Stadium T1 und T2 sind lymphatisch oder peritoneal metastasiert, ohne dass dies makroskopisch intraoperativ erkennbar ist. Ein operatives Staging durch eine Längsschnittlaparotomie mit Evaluation des gesamten Abdomens, Peritonealzytologie, Biopsien aus allen auffälligen Stellen, Adnexexstirpation beidseits, Hysterektomie, Omentektomie, Appendektomie bei muzinösem/unklarem Tumortyp und systematischer beidseitiger pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie ist daher Voraussetzung für valide Therapieentscheidungen in den Frühstadien. Bei so gesicherten Stadien IA und bei niedrigem Grading (G1) soll keine adjuvante Therapie durchgeführt werden mit einer 5-Jahres-Überlebensrate > 90% (Empfehlungsgsrad A). Bei Patientinnen im Stadium IAG2, IB G1/2 kann eine platinhaltige Therapie angeboten werden. Im Stadium IC oder IA/IB und G3 sind 6 Zyklen einer adjuvanten platinhaltigen Chemotherapie angezeigt (Empfehlungsgrad A; L1, 2, 5). Aktuell wird eine Monotherapie mit 6 Zyklen Carboplatin, AUC 5, empfohlen (Empfehlungsgrad A; L1).
Fortgeschrittene Stadien: Auch in den fortgeschrittenen Stadien IIB–IV ist eine radikale Resektion wichtigster Bestandteil der Therapie. Angestrebt wird eine komplette Entfernung aller erkennbaren Tumormanifestationen. Eine Reduktion auf Tumorreste mit maximalem Durchmesser von 1 cm (sog. „optimales debulking“) verbessert ebenfalls die Prognose. Der therapeutische Vorteil einer systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie ist bisher nicht belegt. Sie wird dann empfohlen, wenn intraabdominal eine komplette Tumorresektion erreicht wurde (Empfehlungsgrad A; L1).
Auf die Operation sollten 6 Zyklen einer platinhaltigen Chemotherapie folgen. Standard ist unverändert die Kombination von Carboplatin, AUC 5/30–60 Minuten und Paclitaxel, 175 mg/m2/3 Stunden an Tag 1 alle 3 Wochen (Empfehlungsgrad A; L1). Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (IIIB–IV) kann eine zusätzliche Behandlung mit dem Angiogenese-Inhibitor Bevacizumab parallel zur Chemotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel erwogen werden (Empfehlungsgrad 0 [= offene Empfehlung]; L1). Weitere Studien müssen allerdings noch den genauen Stellenwert dieser zielgerichteten Therapie zeigen.
Intraperitoneale Therapien (z.B. HIPEC) sollten nur innerhalb von klinischen Studien zur Anwendung kommen. Gleiches gilt für Dreifach-Kombinationsprotokolle und sequenzielle Mono- oder Kombinationstherapien unter Einschluss von Anthrazyklinen, Topotecan oder Gemcitabin, die bisher keine höhere Effektivität und meist eine höhere Toxizität gegenüber Carboplatin/Paclitaxel zeigten (2, 5). Eine Hochdosistherapie mit Stammzellersatz konnte ebenso keinen Vorteil gegenüber Standarddosis-Protokollen zeigen (2, 5).
In präklinischer und klinischer Testung wird darüber hinaus weiter der Einsatz molekular gezielt wirksamer Substanzen sowie zellulärer und antikörperbasierte Immuntherapien getestet (13). Die Strahlentherapie hat als adjuvante Therapie derzeit keine Bedeutung.
Rezidiv/Progress
Die Behandlung ist immer palliativ und muss vor allem symptomorientiert und mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensqualität erfolgen. Die Zweitlinientherapie ist jedoch eine wichtige Komponente der Behandlungsstrategie, da sie die Überlebenszeit und die Lebensqualität wesentlich mitbestimmt. Nach langen progressionsfreien Intervallen (mindestens 6 Monate) ist zunächst die Möglichkeit einer erneuten Resektion gut zugänglicher Tumormanifestationen zu prüfen. Die Entscheidung erfordert eine große Erfahrung des Operateurs mit der Zweitlinienbehandlung von Ovarialkarzinomen.
Bei potenziell platinsensitivem Rezidiv (Rezidiv > 6 Monate nach Ansprechen auf eine platinhaltige Primärtherapie) wird eine erneute Behandlung mit einem platinhaltigen Regime empfohlen (Empfehlungsgrad A). Zur Anwendung können hier Carboplatin/Paclitaxel, Carboplatin/Gemcitabin oder Carboplatin/liposomales Doxorubicin kommen. Bei Patientinnen, die bezüglich Komorbidität und Allgemeinzustand eingeschränkt sind, wird eher eine Monotherapie mit Carboplatin empfohlen (Empfehlungsgrad A; L1).
Bei primär progredienten („platinrefraktär“) oder < 6 Monaten nach Primärtherapie progredienten Tumoren („platinresistent“) bietet die Kombinationstherapie keinen Vorteil gegenüber einer Monotherapie. Als Substanzen kommen liposomales Doxorubicin, Topotecan, Gemcitabin oder wöchentliches Paclitaxel infrage. Der Stellenwert molekular gezielter Therapeutika ist noch unklar (13). Der Angiogenese-Inhibitor Bevacizumab ist aktiv. Die endokrine Therapie ist in der Regel der Monotherapie unterlegen, jedoch sprechen etwa 10% der Patientinnen auf Tamoxifen oder GnRH-Analoga an (Empfehlungsgrad C; L1, 2, 5).
Nachsorge und Rehabilitation
Nach Erreichen einer kompletten Remission werden in den ersten 3 Jahren vierteljährliche, dann halbjährliche Kontrollen und nach Ablauf des 5. Jahres nur Vorsorgeuntersuchungen empfohlen. Die Nachsorge sollte eine Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung inklusive gynäkologischer Spiegel- und Tastuntersuchung, rektale Untersuchung sowie Vaginalsonographie umfassen. Routinemäßige apparative Diagnostik und Tumormarkeruntersuchungen (besonders CA 125) konnten keine Verbesserung des berlebens zeigen und sollten bei asymptomatischen Patientinnen nicht eingesetzt werden.
Literatur zu Abschnitt 14.1: L1, 2, 5, 13.

Keimzelltumoren des Ovars

Definition und Basisinformation
In Europa sind weniger als 5% der malignen Ovarialtumoren Keimzelltumoren. Dysgerminome sind mit 40% die häufigste Subgruppe (Chorionkarzinome werden separat dargestellt, s. Abschnitt 14.6). 85% der Patientinnen sind < 30 Jahre alt. Risikofaktoren: Gonadendysgenesie, Asiaten und Schwarze.
Symptomatik und klinisches Bild
Variabel, abhängig von der Größe des Primärtumors und dem Metastasierungsmuster.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Apparative Diagnostik wie in Abschnitt 14.1 aufgeführt, zusätzlich Thorax-CT. Serummarker CA 125, β-HCG, PLAP; α-Fetoprotein, Inhibin A und B, LDH, Kalzium zur Diagnose und Verlaufskontrolle. Die Differenzialdiagnose zu den sehr viel häufigeren benignen Ovarialtumoren junger Frauen erfordert nicht selten eine invasive Diagnostik. Stadieneinteilung nach FIGO.
Therapie
Die Therapiestrategie ist immer kurativ und richtet sich nach dem Ausbreitungsgrad. Bei auf das Organ beschränkter Erkrankung (FIGO 1A) ist eine alleinige Adnexektomie die Therapie der Wahl (Watch-and-Wait-Strategie). Bei einer organüberschreitenden Erkrankungsausbreitung ist bei in der Bildgebung sichtbarer Infiltration der Umgebung bzw. Vorhandensein von Metastasen eine präoperative Chemotherapie zur Reduktion der Tumormasse indiziert. Die Anzahl der applizierten Chemotherapiekurse richtet sich nach der Tumorausbreitung. Eine adjuvante Strahlentherapie verursacht Sterilität und wird daher nicht mehr eingesetzt. Die Ergebnisse sind in allen Studien bemerkenswert konsistent. Der Empfehlungsgrad ist jedoch wegen der kleinen Fallzahlen und des retrospektiven Charakters aller Studien niedrig.
Wenn die Fertilität erhalten werden soll, wird heute bei ausgewählten Patientinnen in metastasierten Stadien und bei allen Histologien eine Adnexektomie nur der befallenen Seite empfohlen, da auch nach Chemotherapie meist die Fertilität erhalten bleibt (Empfehlungsgrad C).
Bei reinen Dysgerminomen und malignen Teratomen im operativ gesicherten Stadium IA ist keine adjuvante Therapie erforderlich, da im Fall eines Rezidivs (10–25%) nahezu alle Patientinnen erfolgreich chemotherapiert werden können (Empfehlungsgrad C). Ob Patientinnen mit Nicht-Dysgerminomen im Stadium IA bei höherem Grading (G 2) eine adjuvante Chemotherapie erhalten oder erst im Rezidiv chemotherapiert werden sollten, ist umstritten.
Bei Dysgerminomen und malignen Teratomen in höheren Stadien, bei allen anderen Keimzelltumoren und im Rezidiv hat sich eine platinhaltige Polychemotherapie (PEB) als Standard etabliert (Empfehlungsgrad C). Die Zykluszahl ist nicht standardisiert und orientiert sich stadienabhängig an den Regeln, die für Keimzelltumoren des Hodens etabliert sind. Ob ein aggressives chirurgisches Debulking in den fortgeschrittenen Stadien die Heilungsrate erhöht, ist umstritten. Diskutiert wird analog zu den Keimzelltumoren des Hodens die Resektion residuellen Gewebes nach adäquater Chemotherapie (Empfehlungsgrad C).
Bei diesem Vorgehen liegt die Heilungsrate in frühen Stadien bei 98–100% und in den fortgeschrittenen Stadien zwischen 90% (endodermale Sinustumoren) und 95% (Dysgerminome). Nach fertilitätserhaltender Chirurgie und Chemotherapie erholt sich die Ovarialfunktion bei der Mehrzahl der Frauen. Die Rate an Fehlgeburten ist nicht erhöht. In einer Studie wurde eine leicht erhöhte Zahl von Fehlbildungen berichtet, was jedoch durch größere Serien überprüft werden muss.
Nachsorge und Rehabilitation
Nach Erreichen einer kompletten Remission werden in den ersten 3 Jahren vierteljährliche, dann halbjährliche Kontrollen und nach Ablauf des 5. Jahres nur Vorsorgeuntersuchungen empfohlen. Der frühzeitige Nachweis eines Rezidivs ist im Gegensatz zu den epithelialen Tumoren wichtig, da eine Rezidivtherapie weiterhin kuratives Potenzial hat. Wenn prätherapeutisch die genannten Tumormarker signifikant erhöht waren, sind sie die wesentlichen Parameter zur Verlaufskontrolle
Literatur zu Abschnitt 14.2: 5, 8, 11, 12, 15.

Zervixkarzinom

Definition und Basisinformation
Die Inzidenz unterscheidet sich weltweit erheblich. In Deutschland sechsthäufigster Tumor der Frau, altersstandardisierte Inzidenz in Deutschland durch Screening auf ca. 13/100.000/Jahr im Jahr 2002 gefallen. Mittleres Erkrankungsalter 52 Jahre (zwei Altersgipfel 35–39 und 60–64 Jahre). Humane Papillomaviren (HPV) sind für die Entstehung der meisten Tumoren verantwortlich. Von den Hochrisikotypen sind Typ 16 und 18 am stärksten karzinogen; sie verursachen etwa 90% der Zervixkarzinome. Kofaktoren sind Rauchen und Genitalinfektionen.
Prävention und Früherkennung
Wichtigste Maßnahme zur Prävention ist die Impfung. Die Empfehlung zur Impfung von Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren vor Beginn der sexuellen Aktivität wurde von der STIKO 2009 bestätigt (Empfehlungsgrad A). In Deutschland sind seit 2006 Gardasil® (gegen die Subtypen 6, 11, 16 und 18) und Cervarix® (Subtypen 16 und 18) zugelassen. Da es nicht in allen Fällen zu einer Immunisierung kommt, sind weitere Vorsorgeuntersuchungen weiterhin dringend indiziert. In den Zulassungsstudien kam es jedoch zu einer eindrücklichen Reduktion der HPV-16 und -18 assoziierten Präkanzerosen der Zervix sowie einer ähnlichen Reduktion der High-Grade-Vulva- und Vagina-Läsionen (und parallel eine vergleichbare Prävention der mit HPV-6 und -11 assoziierten Genitalwarzen).
Früherkennung durch jährliche Inspektion, Abstrichzytologie von Portio und Zervixkanal („Pap“) und HPV-Testung (möglicherweise der Zytologie überlegen). Die regelmäßige Früherkennungsdiagnostik ist auch bei geimpften Frauen unbedingt erforderlich, da es nicht in allen Fällen zu einer Immunisierung kommt und die Vakzine die nicht durch HPV-16 und -18 verursachten Karzinome nicht verhindern kann.
Symptomatik und klinisches Bild
Frühe Karzinome sind asymptomatisch (daher die Früherkennungsuntersuchung). Unerklärte vaginale Blutungen oder Fluor, v.a. aber Schmerzen sind meist Zeichen fortgeschrittener Karzinome. Bei weit fortgeschrittenen Tumoren Blasen- und Darmsymptome.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Bimanuelle gynäkologische Tastuntersuchung (ggf. in Narkose), Zytologie, bei endozervikalem Prozess Kürettage der Zervix und des Uterus, koloskopische Gewebeentnahme. Das Staging erfolgt rein klinisch (FIGO) und umfasst neben Röntgen-Thorax, i.v.-Pyelogramm und ggf. Skelettaufnahmen, die Zysto- und Rektoskopie, sowie ggf. die Narkoseuntersuchung. Weitere bildgebende Diagnostik (z.B. Ultraschall, CT und MRT) und ein operatives Staging können zur Therapieplanung erforderlich sein, beeinflussen die Stadieneinteilung aber nicht. 85% sind Plattenepithelkarzinome.
Therapie
Frühe Stadien sind eine Domäne rein chirurgischer Therapieverfahren. Das 5-Jahres-Überleben im Stadium IB–IIA liegt bei 80–90%. Operative Verfahren bestehen, abhängig vom Lokalbefund und evtl. zusätzlichen Indikationen, in der Konisation mit Kürettage oder der Trachelektomie (CIN und IA1), der einfachen Hysterektomie (ggf. beides kombiniert mit Lymphonodektomie), oder der erweiterten radikalen Hysterektomie Typ II nach Piver mit pelviner Lymphonodektomie (Meigs) (FIGO IA2), oder der radikalen Hysterektomie Typ III (Wertheim-Radikaloperation) und pelvinen Lymphonodektomie (IB1–IIA). Eine Adnexexstirpation ist nicht zwingend Bestandteil der Operation (alle Empfehlungsgrad A).
Adjuvante Therapien haben bei unausgewählten Patientinnen in frühen Stadien keinen Überlebensvorteil (L4, 5). Bei Risikopatientinnen (Lymphknoten- oder Parametrienbefall bzw. R1-Resektion bzw. bei Vorliegen mind. zwei der folgenden Risikofaktoren: Lymphangiosis/Hämangiosis, inadäquate Lmphonodektomie, Zervixtumoren > 4 cm, > 1/3 Stromainvasion) wird jedoch nach Radikaloperation eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen (Empfehlungsgrad A; L4, 5). Neoadjuvante Strategien werden derzeit in Studien überprüft. Bestehen Kontraindikationen gegen eine Operation, erreicht in den Frühstadien die intrakavitäre Radiotherapie ähnliche Heilungsraten wie die OP (Empfehlungsgrad C).
In den fortgeschrittenen Stadien (Risikopatienten IB2 und höhere Stadien bis IVA) ist die primäre Radiochemotherapie mit kurativer Intention das Standardverfahren (Empfehlungsgrad A; L4, 5). Sie verbessert im Vergleich zur alleinigen Radiotherapie sowohl das rezidivfreie Überleben als auch das Gesamtüberleben. In Deutschland hat sich als Therapieschema die kombinierte Radiatio mit simultaner wöchentlicher Cisplatingabe (40 mg/m2), wie von der GOG beschrieben, als Standardregime durchgesetzt.
Im Rezidiv sind zunächst die Möglichkeiten der Operation und Strahlentherapie auszuschöpfen (Empfehlungsgrad C; L4, 5). Bei Fernmetastasen und Beschwerden ist eine palliative Chemotherapie sinnvoll (Empfehlungsgrad C). Cisplatin-basierte Kombinationentherapien, z.B. mit Paclitaxel, Topotecan oder Gemcitabin haben gegenüber Cisplatin alleine eine höhere Effektivität ohne Verschlechterung der Lebensqualität, allerdings ohne Verbesserung des Gesamtüberlebens. Das Ansprechen liegt in der Kombination bei ca. 40% und dauert meistens < 6 Monate an.
Nachsorge und Rehabilitation
3 Jahre vierteljährlich, 2 Jahre halbjährlich und dann jährliche Kontrolle des Lokalbefundes, des Nierenabflusses und eventueller Nebenwirkungen der Therapie, Hormonsubstitution, Betreuung.
Literatur zu Abschnitt 14.3: L2, L3, L4, 5.

Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom)

Definition und Basisinformation
Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltrakts, altersstandardisierte Inzidenz im Jahr 2002 18/100.000/Jahr, Häufigkeitsgipfel 75–80 Jahre (5% < 40 Jahre). Risikofaktoren: Übergewicht, Diabetes mellitus, Kinderlosigkeit, späte Menopause, reine Östrogensubstitution, Tamoxifenbehandlung. Hormonabhängige und hormonunabhängige (Typ-I- und -II-)Karzinome.
Prävention und Früherkennung
Orale Kontrazeptiva scheinen einen protektiven Effekt auf das Endometrium auszuüben. Frühes Symptom können oft postmenopausale Blutungen sein. 75% werden im Stadium FIGO I diagnostiziert. Die Vaginalsonographie ist als Screening nicht ausreichend validiert. Sie hat möglicherweise Vorteile bei Risikogruppen, z.B. bei genetischer Prädisposition (HNPCC-Syndrom) (Empfehlungsgrad C). Beim HNPCC-Syndrom wird derzeit auch die Rolle der prophylaktischen Hysterektomie evaluiert.
Symptomatik und klinisches Bild
Uterine Blutung bei der postmenopausalen Frau, Blutungsstörungen in der Prämenopause. Atypischer Fluor bei unauffälligem Zervixbefund.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Bei jeder unerklärten uterinen Blutung nach der Menopause sollte eine fraktionierte Abrasio kombiniert mit einer Hysteroskopie erfolgen. Transvaginale und abdominelle Sonographie. Präoperativ evtl. Zystoskopie, Rektoskopie (z.B. bei V.a. höhere Stadien), abdomineller US, CT-Abdomen optional.
Therapie
Primärtherapie mit kurativer Intention
Stadienangepasst Hysterektomie mit Adnexektomie bis zur Exenteration. Bei Patientinnen mit höherem Risiko wird ein operatives Staging der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten empfohlen. Die deutsche Leitlinie (L5) empfiehlt eine systematische Lymphadenektomie im Stadium I/G3 und in den Stadien IC–IIIB (Empfehlungsgrad C). Zusätzlich wird sie bei klarzelligen und serösen Adenokarzinomen als definitionsgemäß „High-Grade-Tumoren“ empfohlen; in dieser Subgruppe wird auch die Omentektomie und das peritoneale Staging wie beim Ovarialkarzinom gefordert (Empfehlungsgrad C).
Bei nicht tumorbedingter Inoperabilität in den Stadien I–IIIB und bei ausgedehntem Stadium IVA primäre kombinierte Strahlentherapie (Brachytherapie und extern) als kurative Option (Empfehlungsgrad C; L5). Bei dringendem Kinderwunsch kann bei gut differenziertem, endometrioidem Karzinom im Stadium T1a eine konservative, fertilitätserhaltende Therapie erwogen werden. Das Rezidivrisiko ist hoch.
Adjuvante Therapie
Keine adjuvante Therapie im Stadium IA/G1-2 und IB/G1. Im Stadium IA/G3, IB/G2-3, IC und II alleinige intravaginale Brachytherapie. Sie reduziert die Lokalrezidivrate ohne Effekt auf das Überleben (Empfehlungsgrad C). Die externe Strahlentherapie ist im Stadium I vergleichbar effektiv, dies allerdings auf Kosten höherer Morbidität. Bei unbekanntem Nodalstatus wird traditionell kombiniert bestrahlt, außer im Stadium IA/G1-2 und IB/G1 (Empfehlungsgrad C). In den Stadien III und IVA und bei High-Risk-Histologie (s.o.) empfiehlt die deutsche Leitlinie (L5) eine Kombination aus Brachytherapie und externer Bestrahlung (Empfehlungsgrad C).
In den Stadien III und IVA individuelle, vom Ausmaß des Befalls und der Radikalität der Operation abhängige Entscheidung zur externen Radiatio mit oder ohne Brachytherapie (Empfehlungsgrad C; L5).
Für die adjuvante Systemtherapie von adäquat operierten Patientinnen im Stadium III oder IV oder mit serösem oder klarzelligem Karzinom sind die Daten weiterhin nicht eindeutig. Die Systemtherapie kann jedoch alternativ oder ergänzend zur Radiotherapie erwogen werden. Das gegenwärtig am meisten verwendete Schema besteht aus Carboplatin/Paclitaxel Die 5-Jahres-Überlebensraten reichen bei diesem Vorgehen von etwa 80% im Stadium I bis 30% im Stadium III.
Rezidiv
Isolierte vaginale Rezidive sind durch erneute Operation und/oder Strahlentherapie kurativ anzugehen (Empfehlungsgrad C). Andere Rezidive sind in der Regel nur noch palliativ zu behandeln.
Palliative Therapie
Bei geringer Dringlichkeit und positiven Steroidrezeptoren primär Gestagene, z.B. Medroxyprogesteronacetat, 200 mg/Tag, Remissionsrate etwa 25%, vorwiegend bei gut differenzierten Typ-I-Tumoren mit Expression von Progesteronrezeptoren; höhere Dosen sind nicht effektiver (Empfehlungsgrad A). Tamoxifen ist nur bei etwa 10% der Patientinnen wirksam (Empfehlungsgrad B).
Chemotherapie bei dringlicher Therapieindikation: Die wirksamste Therapie stellt die Dreierkombination aus Doxorubicin, Cisplatin und Paclitaxel dar (Empfehlungsgrad A). Wegen erhöhter Toxizität der Dreierkombination und nur moderater Lebensverlängerung ist aber bei individuellen Risikofaktoren für Toxizität weiter die Kombination von Platin und Anthrazyklin bzw. derzeit in neuen Studien getestet Carboplatin/Paclitaxel oder eine Monotherapie mit einer der Substanzen zu empfehlen (Empfehlungsgrad B).
Nachsorge und Rehabilitation
Gynäkologische Untersuchung in den ersten 3 postoperativen Jahren vierteljährlich. Ziel ist die Erkennung operabler Rezidive und die Behandlung von Nebenwirkungen. Regelmäßige bildgebende Verfahren sind nicht indiziert, da die Früherkennung von Metastasen keinen Einfluss auf das Überleben hat.
Literatur zu Abschnitt 14.4: L5, 3, 4, 5.

Uterussarkom

Definition und Basisinformation
Häufigste Sarkome im Becken der Frau, 2–3% der Neoplasien der Genitalorgane, Inzidenz 1-5/100.000/Jahr. Bestrahlung und Tamoxifen sind Risikofaktoren, Letzteres für das Stromasarkom.
Symptomatik und klinisches Bild
Im Gegensatz zum Endometriumsarkom ist Blutung ein Spätsymptom. Symptome eher durch Raumforderung. Häufig Zufallsbefund.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Maligne Müller-Mischtumoren (Karzinosarkome) sind die häufigste Subgruppe (40–50%), gefolgt vom Leiomyosarkom (30%), endometrialem Stromasarkom (15%) und anderen. Diagnose durch fraktionierte Abrasio und Hysteroskopie unzuverlässig, häufig operative Diagnostik erforderlich. Staging nach FIGO.
Therapie
Kurativer Ansatz: chirurgisches Vorgehen wie in Abschnitt 14.4.
Selbst im Stadium I nach alleiniger Operation ca. 50% Rezidive. Die adjuvante Strahlentherapie scheint bei Müller-Mischtumoren eine bessere lokoregionäre Kontrolle zu ermöglichen, während dies bei Leiomyosarkomen nicht belegt ist (Empfehlungsgrad C; 5, 6). Als adjuvante Chemotherapie hat die Kombination von Cisplatin und Ifosfamid gegenüber der Radiotherapie des Abdomens einen Überlebensvorteil gezeigt und kann als neuer Standard angesehen werden (5, 7, 14). Derzeit prüft eine Phase-III-Studie der GOG die Kombination Carboplatin/Paclitaxel im Vergleich zu Cisplatin/Ifosfamid. Bei komplett resezierten Leiomyosarkomen ist nach wie vor Beobachtung der Standard.
Palliativer Ansatz: Bei Müller-Mischtumoren sind Monotherapien mit Cisplatin (Empfehlungsgrad C) oder Ifosfamid etabliert. Letzteres ist als Monotherapie weniger toxisch als die Kombination von Ifosfamid und Cisplatin (Empfehlungsgrad A; 5, 7, 14). Weiterhin zeigten die Kombinationen aus Paclitaxel und Ifosfamid sowie Palitaxel und Carboplatin ein gutes Ansprechen in kleinen Kohorten und können ebenfalls in der First-Line erwogen werden.
Beim Leiomyosarkom gilt Doxorubicin als Standard. Die Zugabe von Ifosfamid bzw. die Kombination von Gemcitabine und Docetaxel zeigte höheres Ansprechen allerdings unter Inkaufnahme erhöhter Toxizität. Imatinib ist nicht wirksam, da zwar KIT häufig exprimiert, aber nicht mutiert ist. Beim endometrialen Stromasarkom gibt es Remissionen auf endokrine Therapien, z.B. Aromatasehemmer und GnRH-Analoga (Empfehlungsgrad C; 5).
Weitere zielgerichtete Therapien werden derzeit in Studien evaluiert (7). Insgesamt wird die 5-Jahres-Überlebensrate von Uterussarkomen mit 50–60% im Stadium I und II, 20–30% im Stadium III und 0% im Stadium IV angegeben.
Nachsorge und Rehabilitation
Wie beim Endometriumkarzinom (s. Abschnitt 14.4) unter Berücksichtigung einer höheren Rate von Lokalrezidiven und Fernmetastasen.
Literatur zu Abschnitt 14.5: 5, 6, 7, 14.

Chorionkarzinom

Definition und Basisinformation
1% der Krebserkrankungen der Frau. Hochmaligner Tumor aus der Gruppe der nicht-villösen Trophoblasterkrankungen, meist gestationsbedingt (1 : 20.000–40.000 Schwangerschaften) mit Primärtumor im Uterus, zu unterscheiden von den selteneren nicht gestationsbedingten Tumoren, ausgehend meist vom Ovar (als Keimzelltumor). Entwicklung der gestationsbedingten Tumoren meist aus einer Blasenmole (in Europa ca. 1/1000 Schwangerschaften), seltener im Rahmen einer normalen Schwangerschaft. Aus 15–30% der kompletten Blasenmolen entwickelt sich ein trophoblastischer Tumor, der in etwa 4% metastasiert.
Diagnostik
β-HCG im Serum (Test muss auch atypische β-HCG-Formen erkennen!), Thorax-CT, abdominelle Sonographie, Schädel-MRT. Gynäkologische Diagnostik einschließlich Hysteroskopie und Abrasio. Die Stadien- und Risikoeinteilung nach FIGO hat seit 2000 die WHO-Klassifikation ersetzt (L6). Wenn der Tumor im Rahmen einer ausgetragenen Schwangerschaft aufgetreten ist, sollte das Kind untersucht werden, da es Einzelfallberichte über Metastasen im Kind gibt.
Therapie
Im Stadium I abhängig von dem Wunsch der Patientin nach weiteren Schwangerschaften. Ist die Familienplanung beendet, empfehlen Berkowitz und Goldstein (1) eine Hysterektomie, gefolgt von einer adjuvanten Mono-Chemotherapie mit Methotrexat, da etwa 40% der Patientinnen klinisch okkulte Metastasen aufweisen (Empfehlungsgrad C). In der deutschen Leitlinie wird die primäre Hysterektomie generell nur bei lebensbedrohlichen Blutungen empfohlen (L6). Bei Wunsch nach weiteren Schwangerschaften primär Monochemotherapie mit Methotrexat, bei Ineffektivität Wechsel des Therapieregimes wie in den fortgeschrittenen Stadien (Empfehlungsgrad C).
In fortgeschrittenen Stadien richtet sich die Therapie nach der FIGO-Risikoklassifikation (L6). Patientinnen mit einem FIGO-Score bis 7 können zunächst mit Mono-Chemotherapie behandelt werden; bei inkomplettem Ansprechen Wechsel auf Actinomycin D oder direkt zu Polychemotherapie. Typische Schemata in der Hochrisikosituation (FIGO-Score > 7) sind EMA-CO (Etoposid, Methotrexat, Actinomycin D-Cyclophosphamid, Vincristin) alle 2 Wochen bis zur Normalisierung von β-HCG, danach konsolidierend 3 (2 bis 4) weitere Zyklen. Bei unzureichendem Ansprechen Wechsel zu EMA-PE (Cisplatin, Etoposid) (Empfehlungsgrad C; L6, 9). Es gibt derzeit keine Belege dafür, dass platinhaltige Schemata bei Niedrigrisiko-Patientinnen erforderlich sind oder dass aggressivere, den Keimzelltumoren des Hodens angelehnte Schemata bei Hochrisiko-Patientinnen primär erforderlich sind (Empfehlungsgrad C).
Kontrolle der Therapieeffektivität durch Markerverlauf, soweit prätherapeutisch informativ. Bei Therapieresistenz werden PEB oder andere Schemata in Analogie zu den Keimzelltumoren des Hodens empfohlen. Rolle der Chirurgie unklar, empfohlen bei persistierenden Tumoren, da die Resektion vitalen Tumorgewebes kurativ sein kann (Empfehlungsgrad C; L6, 10).
Bei Niedrigrisiko-Patienten ist die Heilungsrate fast 100%. Auch in der Hochrisikogruppe, d.h. auch bei Patientinnen mit Leber- oder ZNS-Metastasen, können etwa 80% der Patientinnen geheilt werden.
Nachsorge und Rehabilitation
β-HCG-Kontrolle anfangs alle 2 bis 3 Wochen, dann monatlich, ab dem 2. Jahr alle 4 Monate (Empfehlungsgrad C). Zusätzlich Bildgebung analog zu den Empfehlungen bei den Keimzelltumoren des Hodens. Wenn sich residuelle Befunde bei negativem β-HCG kontinuierlich zurückbilden (typisch z.B. für eingeblutete Tumornekrosen), kann der Verlauf weiter abgewartet werden. Bei Persistenz oder Progression und negativem β-HCG ggf. Resektion, diagnostisch und/oder therapeutisch (s.o.) (Empfehlungsgrad C).
Literatur zu Abschnitt 14.6: L6, 1, 5, 9, 10.

Leitlinien

L1.

S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren AWMF-Nr. 032-035OL, Oktober 2012, vorläufige Version. (www.awmf.org/leitlinien/).

L2.

S3-Leilinie Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien AWMF-Leitlinie Nr. 082-002 Juni 2008. (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-002.html).

L3.

S2-Leitlinie HPV-Infektion/präinvasive Läsionen des weiblichen Genitale: Prävention, Diagnostik und Therapie AWMF-Nr. 015-027 (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-027.html).

L4.

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Autorenadressen
Priv.-Doz. Dr. med. Anne Letsch
Medizinische Klinik m. S. Hämatologie,
Onkologie und Tumorimmunologie
Charité Campus Benjaimn Franklin
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Prof. Dr. med. Norbert Frickhofen
Klinik für Innere Medizin III
Onkologie/Hämatologie
Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Ludwig-Erhard-Str. 100
65199 Wiesbaden
Prof. Dr. med. Andreas du Bois
Klinik für Gynäkologie und
Gynäkologische Onkologie
Kliniken Essen-Mitte
Ev. Huyssens-Stiftung
Henricistr. 92
45136 Essen

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