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978-3-437-22849-0

Einteilung der Vaskulitiden nach der Chapel-Hlll-Konferenz 2012 (11)

Tabelle E.9-1
Lokalisation Vaskulitis
Primäre Vaskulitiden
Vaskulitiden großer (gelegentlich mittelgroßer) Gefäße
  • Riesenzellarteriitis

  • Takayasu-Arteriitis

Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße
  • Polyarteriitis nodosa

  • Kawasaki-Syndrom

Vaskulitiden kleiner Gefäße
  • ANCA-assoziierte Vaskulitiden

  • Immunkomplexvaskulitiden

Vaskulitiden variabler Gefäße
  • Morbus Behçet

  • Cogan-Syndrom

Vaskulitiden einzelner Organe
  • Zerebrale Vaskulitis

  • Testikuläre Vaskulitis

  • Kutane Vaskulitis

Sekundäre Vaskulitiden (überwiegend kleine Gefäße)
Vaskulitis bei Systemerkrankung
  • Bei Lupus erythematodes

  • Bei rheumatischer Arthritis

  • Bei Sarkoidose

Vaskulitis mit offensichtlicher Ätiologie
  • Hepatitis-B-assoziierte Kryoglobulinämie

  • Medikamentenassoziierte Vaskulitis

  • Tumorassoziierte Vaskulitis

Einteilung des pathologischen Befallsmus­ters bei der Takayasu-Arteriitis nach der Konsensuskonferenz Singapur (1995; 14)

Tabelle E.9-2
Klasse Lokalisation der Gefäßwandentzündung
I Supraaortale Äste
IIa Aortenbogen und supraaortale Äste
IIb Aortenbogen, supraaortale Äste sowie des-zendierende Aorta thoracalis
III Deszendierende Aorta thoracalis, Aorta abdominalis und ihre großen Äste
IV Nur Aorta abdominalis und ihre großen Äste
V Alle Abschnitt der Aorta und ihrer großen Äste
P+ Auch Pulmonalarterien
C+ Auch Koronararterien

Takayasu-Arteriitis: Klassifikationskriterien 1990 (2)

Tabelle E.9-3
  • - Alter bei Krankheitsbeginn maximal 40 Jahre

  • - Claudicatio intermittens der Extremitäten (bewe-gungsabhängige Muskelbeschwerden mindestens einer Extremität, insbesondere der Arme)

  • - Abgeschwächte Pulsation der Armarterien

  • - Systolische Blutdruckdifferenz von mehr als 10 mmHg zwischen beiden Armen

  • - Auskultierbare Gefäßgeräusche über der A. sub- clavia (ein- oder beidseits) oder über der Aorta abdominalis

  • - Angiographischer Nachweis typischer Gefäßver- änderungen der Aorta, der aortalen Äste oder großer Arterien der proximalen oberen oder unteren Extremitäten (meist fokal-segmental stenosierende oder okkludierende Veränderungen), die nicht auf Arteriosklerose, fibromuskuläre Dysplasie oder ähn- liche Ursachen zurückzuführen sind

Vaskulitiden

LudwigCaspary(DGA), Hannover

HubertStiegler(DGA), München

Wolfgang A.Schmidt(DGRh), Berlin

Vaskulitiden sind eine sehr inhomogene Gruppe von Erkrankungen. Ihre gemeinsamen Merkmale sind entzündliche Veränderungen der Gefäßwand, regelhaft verbunden mit Allgemeinsymptomen. Ihre Nomenklatur nach der Chapel-Hill-Konferenz von 1994 (10) ist durch die Neufassung von 2012 modifiziert worden (Tab. E.9-1; 11). Die Pathogenese der verschiedenartigen Erkrankungen wird nur teilweise verstanden. Die Einteilung erfolgt nach der Größe der typischerweise befallenen Arterien. Für die Angiologie sind vor allem die Großgefäßvaskulitiden von Bedeutung: die Riesenzellarteriitis (RZA, früher Arteriitis temporalis, Mobus Horton, s. Beitrag I 5.2) und die Takayasu-Arteriitis, daneben der Morbus Behçet und das Cogan-Syndrom als Vaskulitis mit variablem Gefäßbefall. Die beiden erstgenannten Vaskulitiden sind durch den pathohistologischen Nachweis von Riesenzellen gekennzeichnet.

Die meisten Erkrankungen aus dem Spektrum der Vaskulitiden werden im Abschnitt I „Rheumatische Erkrankungen“ behandelt.

Takayasu-Arteriitis

Definition und Basisinformation
Die Takayasu-Arteriitis (TA) ist eine chronisch verlaufende Vaskulitis der Aorta, ihrer Hauptäste sowie der Pulmonalarterien. Sie tritt zu etwa 90% bei Frauen auf und hat einen Häufigkeitsgipfel in der 3. Lebensdekade. In westeuropäischen Ländern ist sie sehr selten, im östlichen Mittelmeerraum und besonders in Indien und Südostasien häufiger; die Inzidenz in der europäischen Bevölkerung liegt bei 1–2 pro 1 Mio. Einwohner und Jahr. Es handelt sich um eine immunologische, überwiegend T-Zellen-vermittelte Erkrankung, die ihren Ausgang von dendritischen Zellen in der Gefäßwand nimmt (25). Ihr pathologisch-anatomisches Substrat ist die entzündliche Umwandlung der Media und Adventitia mit Wandverbreiterung und Auftreten von Riesenzellen. Der Verlauf ist biphasisch mit einer akuten entzündlichen Phase und einer nachfolgenden, durch ausgedehnte Gefäßverschlüsse gekennzeichneten chronisch okklusiven Phase. Auch während dieser Phase können akute entzündliche Schübe auftreten und frische Wandverbreiterungen neben chronisch degenerativen Gefäßwandveränderungen beobachtet werden.

Symptomatik und klinisches Bild

Den Beginn der Erkrankung markieren unspezifische Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Myalgien, Arthralgien). Sie können initial ganz fehlen, aber auch im späteren, häufig schubweisen Verlauf der Erkrankung wieder auftreten. Klassischerweise finden sich in diesem Krankheitsstadium serologisch ausgeprägte Entzündungszeichen. Die Diagnose wird oft über Jahre nicht gestellt, obwohl die typische Verbreiterung der Gefäßwand bereits nachweisbar wäre. Erst wenn diese hämodynamisch wirksame Strombahnhindernisse hervorruft, demaskiert sie sich durch Strömungsgeräusche, Pulsabschwächung oder Blutdruckdifferenzen an den Armen.
Nach der Verschlusslokalisation werden fünf Typen unterschieden (Hata-Klassifikation, Tab. E.9-2; 14). Am häufigsten ist Typ I. Die Typen I, II und V führen zum Pulsverlust am Arm durch Verschlüsse der A. subclavia, der zur Bezeichnung „pulseless disease“ geführt hat. In diesen Fällen lässt sich der Blutdruck nicht mehr korrekt messen, und eine Hypertonie kann jahrelang unentdeckt bleiben. Diese kann im Rahmen der Grunderkrankung bei Typ III, IV und V durch den Befall der Nierenarterien renovaskulär verursacht sein. Bei den Typen I und II können außerdem Symptome einer zerebralen Ischämie auftreten: Schwindel und Synkopen durch ein Subclavian-Steal-Syndrom, fokal-neurologische Erscheinungen (TIA, Hirninsult) durch Befall des Truncus brachiocephalicus und der Karotiden, selten auch intrazerebraler Gefäße. Bei den Typen III, IV und V kann neben Symptomen seitens der großen Viszeralarterien eine typische Claudicatio intermittens auftreten. Die modernen diagnostischen Methoden weisen oft ausgedehntere Befallsmuster nach. Im Rahmen von Krankheitsschüben kann sich der Gefäßbefall ausweiten, im Langzeitverlauf nimmt der Typ V mit ungünstiger Prognose zu. In prognostischer wie therapeutischer Hinsicht ist die Hata-Einteilung weniger bedeutsam als ein zusätzlicher Befall der Pulmonalarterien (P+) und/oder Koronararterien (C+), bei denen es zu den Symptomen einer pulmonalen Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz und zu Angina pectoris und Herzinfarkt kommen kann. Neben Okklusionen können sich auch Aneurysmen entwickeln, besonders an der thorakalen Aorta.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR; 2) wurden zur Abgrenzung gegenüber anderen Vaskulitiden entwickelt (Tab. E.9-3). Sie beschreiben lediglich den Endzustand der Erkrankung, bei dem eine Rückbildung der Gefäßveränderungen durch medikamentöse Maßnahmen in der Regel nicht mehr zu erwarten ist, und sind insofern nicht mehr aktuell. Auch bei der Riesenzellarteriitis sind oft größere, aortennahe Gefäße betroffen (s.u.), wenngleich sich die TA tendenziell weiter proximal manifestiert (6, 24). Wesentliches Unterscheidungsmerkmal ist das Patientenalter, die Erstmanifestation der TA liegt in der Regel vor dem 40. Lebensjahr.
Labordiagnostisch finden sich in der floriden Phase eine beschleunigte BSG und eine CRP-Erhöhung; typische Autoimmunmarker fehlen. Eine Erhöhung der Akut-Phase-Proteine (CRP, BSG, Alpha-2-Globulin) und eine Hypalbuminämie korrelieren häufig mit der Krankheitsaktivität. Eine Korrelation weiterer Serumparameter mit der Krankheitsaktivität, vor allem auch Interleukin-(IL-)6 und -18 (8), hat bislang keine klinische Relevanz gewonnen. Ein Krankheitsschub mit progredienten oder neuen Wandveränderungen muss sich serologisch nicht bemerkbar machen.
Gesichert wird die Diagnose mit dem Nachweis von Riesenzellen im betroffenen Gefäßgebiet durch eine Biopsie, die aber nur im Rahmen einer Gefäßoperation erfolgen kann. Diese ist meist erst im Spätstadium indiziert, und nach längerer Glukokortikosteroidmedikation kann die histologische Untersuchung negativ ausfallen. Im therapeutisch besonders wichtigen Frühstadium wird eine Biopsie üblicherweise nicht entnommen.
Daher kommt der bildgebenden Diagnostik entscheidende klinische Bedeutung zu. Die farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS) zeigt an den betroffenen Arteriensegmenten eine homogene, meist echoarme, im Querschnitt konzentrische Verbreiterung der Gefäßwand und glatt begrenzte Stenosen. Sie erlaubt mit hoher Auflösung eine Beurteilung der supraaortalen Äste, der Bauchaorta und der Viszeralarterien (Nierenarterienstenose) sowie der Becken- und Beingefäße (Empfehlungsgrad A; 13, 19). Frühveränderungen können schon in der entzündlichen Phase der Erkrankung dargestellt werden. Beim therapeutischen Ansprechen in der akuten Phase sind die Wandverbreiterungen oft rückläufig. Der Vorteil der Methode liegt in der guten Verfügbarkeit, der Wiederholbarkeit und der niedrigen Belastung; allerdings ist sie untersucherabhängig.
Zur Darstellung der thorakalen Aorta und ihrer Abgänge sowie zur Dokumentation neuer dortiger Läsionen im Verlauf werden vor allem die Magnetresonanztomographie (MRT) und MR-Angiographie (MRA) eingesetzt (Empfehlungsgrad B; 13, 19), wobei Stenosegrade tendenziell überschätzt werden. Die hochauflösende MRT erlaubt eine Beurteilung der Gefäßwand, wobei im Frühstadium regelhaft ein Wandödem gesehen wird. Mit dedizierten Sequenzen können neuere von älteren Läsionen unterschieden werden. In Kombination mit der MRA ergänzt das Verfahren die FKDS in idealer Weise. Die früher generell geforderte Katheterangiographie sollte nur noch vor geplanten Gefäßeingriffen erfolgen.
Die Positronenemissionstomographie (PET) wird in Verbindung mit 18Fluorodesoxyglukose als Marker der Zellaktivität in der Gefäßwand eingesetzt. Mit ihrer Hilfe können in Zweifelsfällen entzündliche von degenerativen Wandveränderungen abgegrenzt und die Entzündungsaktivität grob quantifiziert werden. Zur Verlaufsbeurteilung der Erkrankung ist die Methode nur in Ausnahmefällen zweckmäßig, das Auflösungsvermögen beschränkt sie (wie die Angio-CT) auf die Darstellung der Aorta und der abgangsnahen Äste.
Die Echokardiographie sollte mit der Frage nach Linksherzhypertrophie, Aortenklappeninsuffizienz, pulmonaler Hypertonie und Dilatation der Aorta ascendens durchgeführt werden. Bei spezieller Fragestellung können Teile der thorakalen Aorta mit der transösophagealen Echokardiographie beurteilt werden.

Therapie

Prospektive Studien fehlen. Spontanremissionen sind möglich (9). Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Glukokortikosteroiden (Empfehlungsgrad B; 9, 15). Begonnen wird mit 1 mg/kg KG Prednisolon/Tag, maximal 60 mg/d. Die Dosis wird unter Beachtung des klinischen Verlaufs, der BSG und der Gefäßveränderungen schrittweise reduziert und in niedriger Dosis über mindestens 1 Jahr fortgeführt. Ähnlich wie bei der RZA kann die Tagesdosis im ersten Monat um 10 mg wöchentlich bis auf 20 mg/d, dann um 2,5 mg wöchentlich bis auf 10 mg/d reduziert werden. Anschließend sollte die Dosisreduktion nicht schneller als 1 mg/d monatlich erfolgen. Eine Vollremission lässt sich durch Glukokortikosteroide allein oft nicht erreichen (20). Methotrexat (MTX; 15[–25] mg 1-mal wöchentlich), alternativ Azathioprin (100–150 g/d) können neben Glukokortikoiden zur Remissionsinduktion und als steroideinsparende Therapie eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B; 15). Bei therapierefraktären Fällen sind erfolgreiche Behandlungen mit Cyclophosphamid, Leflunomid und MycophenolatMofetil beschrieben (9, 20). TNF-α-(Rezeptor-)Antagonisten (Infliximab, Adalimumab, Etanercept) können bei Therapieversagern oder häufigen Rezidiven in mehr als der Hälfte der Fälle eine Vollremission erreichen, müssen aber langfristig eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B; 3, 19). Bessere Behandlungsergebnisse werden vom Anti-IL-6-Rezeptorantikörper Tocilizumab berichtet (Empfehlungsgrad C; 1, 18). Der Nutzen von Thrombozytenaggregationshemmern ist nicht gesichert, ihr Einsatz wird aber überwiegend empfohlen (9, 15).
Im entzündlichen Akutstadium sind interventionelle Eingriffe häufig durch Komplikationen oder Frührezidive belastet und daher nur bei vitaler Indikation (Aortenaneurysma, Aortitis mit Aortenklappeninsuffizienz, hochgradige Karotisstenosen) indiziert (15). Eine revaskularisierende Therapie richtet sich im chronischen Stadium bei gut beherrschter Entzündungsaktivität nach den Kriterien, die zur Behandlung einer chronischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) gültig sind (vgl. Beitrag E 1). Nach chirurgischen Eingriffen ist neben Frühverschlüssen auch mit einer hohen Zahl von Anastomosenaneurysmen zu rechnen. Postinterventionelle Immunsuppression scheint die Langzeit-Offenheitsrate zu verbessern (16).
Schwangerschaft und Entbindung erfordern einen hohen Überwachungsaufwand (7), verlaufen aber meist normal.

Nachbehandlung

Rezidive sind häufig. Sie können sich in einer wieder aufflammenden klinischen Allgemeinsymptomatik, einer erneuten laborchemischen Entzündungsaktivität und/oder dem Auftreten neuer Wandinfiltrationen und Stenosen manifestieren. Neben einer regelmäßigen klinischen und laborchemischen Überwachung sind daher dopplersonographische Messungen der Arm- und Knöchelarteriendrücke sowie bildgebende Kontrolluntersuchungen erforderlich, wozu sich in erster Linie die Farbduplexsonographie eignet (19). Auch die Behandlung der Rezidive erfolgt in erster Linie mit Glukokortikosteroiden, häufig aber in Kombination mit Immunsuppressiva, TNF-α-Antagonisten oder Tocilizumab. Rezidivierende und progrediente Krankheitsverläufe sollten in klinischen Zentren oder spezialisierten Praxen behandelt werden. Im chronischen Stadium bestimmen zusätzlich die klassischen atherogenen Risikofaktoren die Therapie (8). Von diesen wird die Hypertonie bei Vorliegen von Subklaviastenosen und -verschlüssen oft unterschätzt. Der Blutdruck sollte an den Knöchelarterien gemessen werden, wenn die unteren Extremitäten nicht befallen sind.

Riesenzellarteriitis (RZA)

Siehe auch Beitrag I 5.2.

Definition und Basisinformation

Die RZA (früher: Arteriitis temporalis) wurde früher vorwiegend in ihrer kranialen Form wahrgenommen. Im letzten Jahrzehnt wurde zunehmend häufiger eine Entzündung größerer stammnaher Arterien sowie der Aorta selbst festgestellt, was zur Bezeichnung als „Großgefäß-RZA“ geführt hat. Die neue Nomenklatur klassifiziert die RZA nun als Erkrankung, „die gewöhnlich die Aorta und ihre größeren Äste befällt, bevorzugt Äste der Karotiden und Vertebralarterien“ und „häufig die Temporalarterien“ (11). Das wesentliche Unterscheidungsmerkmal zur TA wird im Alter der Patienten gesehen. Definitionsgemäß sind Patienten mit einer RZA bei Erstsymptomatik älter als 50 Jahre. Betroffen sind vorwiegend Frauen, vor allem bei der Variante der Großgefäß-RZA (80–90%) mit einem Gipfel in der 6.–7. Lebensdekade, während die überwiegend kraniale Form meist noch später auftritt und zu 30–40% auch Männer befällt. In Ländern mit weißer Bevölkerung stellt die RZA mit einer Inzidenz von ca. 20/100.000 bei den über 50-Jährigen die häufigste Vaskulitis dar, in Asien und Afrika ist sie – spiegelbildlich zur TA – weitaus seltener. Die Pathogenese entspricht der bei der TA beschriebenen (25). Lang anhaltende Verläufe mit rezidivierenden Schüben sind aber seltener. Es besteht eine Assoziation mit der Polymyalgia rheumatica (Beitrag I 5.2), die der RZA vorangehen (bei 30–40% der Patienten) oder auch folgen kann.

Symptomatik und klinisches Bild

Auch die RZA beginnt mit unspezifischen Allgemeinsymptomen und gehört so zur Differenzialdiagnose des Fiebers unklarer Ursache. Typisch ist ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit Gewichtsverlust. Die ACR-Kriterien von 1990 stellen noch die kraniale Form in den Vordergrund (Kopfschmerzen, Druckschmerz/Empfindlichkeit der Temporalarterien, Sehstörungen, daneben auch Schmerzen beim Kauen). Bei der Großgefäß-RZA können diese Symptome ganz fehlen (24). Entscheidend ist hier der Pulsstatus, der stets vollständig erhoben werden muss. Charakteristisch ist der Befall der A. subclavia/axillaris mit auskultierbarem Gefäßgeräusch in der Axilla (bei nur leicht abgewinkeltem Arm, wegen Verwechslungsmöglichkeit mit dem Thoracic-Outlet-Syndrom). Gefäßgeräusche sollten auch paraumbilikal gesucht werden (Befall der Nierenarterien bei neu aufgetretener Hypertonie). 15–20% der Patienten haben zumindest morphologisch nachweisbare Veränderungen an den Beinarterien. Vor allem beim Fehlen typischer Risikofaktoren muss der Nachweis langstreckiger homogener Wandverbreiterungen bei Claudicatio intermittens an eine zugrunde liegende RZA denken lassen (22). An den oberen Extremitäten können neben einer Armschwäche auch digitale Nekrosen das erste klinische Symptom darstellen.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Labordiagnostik ist wie bei der TA unspezifisch. Bei über 90% der Patienten fällt eine Beschleunigung der BSG ≥ 50 mm/h auf, auch CRP ist üblicherweise stark erhöht.
Einen wesentlichen Beitrag zur Diagnosestellung liefert die Farbduplexsonographie, mit der sich wie bei der TA die typischen homogenen, überwiegend echoarmen segmentalen Wandverbreiterungen feststellen lassen. Alle zugänglichen Gefäße sollten untersucht werden. Die Methode eignet sich auch zum Nachweis einer Entzündung der Temporalarterien. Dort ist ein echoarmer „Halo“ um das Farbsignal pathognomonisch (19); in einem derartig entzündlich veränderten Gefäßabschnitt ist die Temporalarterie auch nicht kompressibel. Bei eindeutigem Befund kann auf eine Biopsie verzichtet werden, mit der sich ansonsten die Erkrankung auch bei überwiegendem Befall größerer Gefäße in 70% der Fälle sichern lässt. Zur Beurteilung der Aorta und ihrer Äste ist die MRA indiziert. Mit der PET lässt sich im Initialstadium das Ausmaß der Veränderungen gut darstellen; zur Diagnosestellung ist die Methode aber nicht erforderlich und zur Verlaufsbeurteilung nicht etabliert.

Therapie

Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Glukokortikosteroiden (Empfehlungsgrad B, 4, 15). Begonnen wird mit 1 mg/kg KG Prednisolon pro Tag, wobei die Dosis unter Beachtung von Nebenerkrankungen (Diabetes mellitus, Osteoporose) bei der Großgefäß-RZA auch mit niedrigeren Dosen (40 mg/d) gestartet werden kann (4). Die Dosisreduktion erfolgt nach gutem Ansprechen der Entzündungsparameter wie in Beitrag E 9.1 (Takayasu-Arteriitis) angegeben. Als Immunsuppressivum zur Einsparung von Glukokortikosteroiden bietet nur MTX durch eine Metaanalyse belegte Vorteile, die aber gering sind (Empfehlungsgrad B; 12), sodass der Einsatz erst beim Rezidiv empfohlen ist (4). TNF-α-Antagonisten sind nicht wirksam. Erfolg versprechende Verläufe wurden unter Tocilizumab beobachtet, Ergebnisse kontrollierter Studien liegen noch nicht vor.
Eingriffe an den befallenen Gefäßen sind selten erforderlich und sollten erst nach Einleitung der Immunsuppression erfolgen. Im Langzeitverlauf gilt der thorakalen Aorta besondere Aufmerksamkeit, da sich dort auch bei primär gutem Ansprechen auf die Therapie noch nach Jahren Aneurysmen ausbilden können. Deren Entwicklung lässt sich durch routinemäßige (1- bis 2-jährliche) Röntgenuntersuchungen des Thorax ausreichend sicher erfassen.
Zu weiteren Krankheitsdetails, insbesondere der Assoziation mit der Polymyalgia rheumatica, vgl. Beitrag I 5.2.

Morbus Behçet

Definition und Basisinformation

Der Morbus Behçet ist als Vaskulitis variabler Gefäße vor allem entlang der „Seidenstraße“ vom östlichen Mittelmeerraum bis nach China und Japan beheimatet; im vorderen Orient sind Prävalenzen bis zu 300/100.000 angegeben. Dort scheint die Erkrankung aber seltener zu werden, während sie in Europa aufgrund der Migration häufiger diagnostiziert wird. Der Morbus Behçet befällt verschiedenartige Organe (Haut, Nerven, Gastrointestinum, Gelenke, Augen) und nur zu 10–20% auch Gefäße. Es zeigen sich perivaskuläre Infiltrationen von Neutrophilen, die offenbar einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems folgen. Erkrankungen der Venen stehen im Vordergrund, vorwiegend Phlebitiden. Es kann aber zu sehr ausgedehnten, vor allem proximalen Thrombosen kommen (23). Bei den Arterien führt die Wandentzündung vor allem zur Ausbildung von Aneurysmen (17). Besonders gefährlich sind diese an den Lungenarterien, wo auch lokale Thrombosen eintreten können (21). Wie bei der Takayasu-Arteriitis können die Pulmonalarterien befallen sein.

Symptomatik und klinisches Bild

Orale Ulzera/Aphthen treten bei fast allen Patienten auf, oft auch genitale Ulzera. Diese Symptome gelten als Aufgreifkriterien und müssen bei unklaren Gefäßerkrankungen abgefragt werden.
Phlebitiden betreffen häufig nicht varikös veränderte Venen. Thrombosen entwickeln sich in der Regel ohne Anlass mit den bekannten klinischen Symptomen. Sie können trotz effektiver Antikoagulation fortschreiten. Die Aneurysmen finden sich neben der Aorta auch an kleineren Arterien der oberen wie der unteren Extremitäten, wo sie sich als pulsierende Tumoren bemerkbar machen. Sie können auch die Viszeralarterien befallen. Sie sind häufig exzentrisch und selten langstreckig. Gefäßverschlüsse kommen als unmittelbare Folge der Wandentzündung vorwiegend an den unteren Extremitäten vor, sind aber oft auch Folge von Thrombosierungen innerhalb der Aneurysmen und Embolien. Bei vielen Patienten treten Venenthrombosen neben arteriellen Manifestationen auf (17).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Labordiagnostik ist unspezifisch. Regelhaft sind BSG und CRP erhöht, aber nicht so ausgeprägt wie bei den Großgefäßvaskulitiden. Als typisch, aber nicht beweisend, gilt der Pathergie-Test: Intrakutane Injektion von 0,1 ml einer 0,9-prozentigen NaClLösung führt nach 24 bis 48 Stunden zu einer > 2 mm großen Papel oder Pustel in der Haut. Die Sensitivität ist über die Jahre rückläufig, sie liegt in Europa unter 50%. Ein negativer Test schließt die Erkrankung nicht aus.
Venenthrombosen werden entsprechend dem üblichen Vorgehen diagnostiziert (vgl. Beitrag E 12). Arterielle Aneurysmen fallen oft zufällig auf, wichtige Differenzialdiagnose ist das mykotische (infektiöse) Aneurysma. Zur Therapieplanung bei der aneurysmatischen Erkrankung wird vorzugsweise die Angio-CT eingesetzt.

Therapie

Sowohl bei arterieller wie auch bei venöser Manifestation ist die Immunsuppression entscheidend (5). Zur konkreten Therapie gibt es keine gesicherten Empfehlungen. Neben Glukokortikosteroiden werden vor allem Azathioprin, Cyclophosphamid und Ciclosporin A eingesetzt, unter Orientierung an Laborparametern und klinischem Verlauf. Eine Antikoagulation bei Venenthrombosen wird üblicherweise entsprechend den Leitlinien durchgeführt. Sie ist aber offenbar nicht entscheidend; klinisch relevante Lungenembolien sind sehr selten. Hingegen sind Blutungskomplikationen, vor allem bei gleichzeitigen Aneurysmen an den Lungenarterien, gefürchtet (21).
Aneurysmen der Aorta, Extremitäten- oder Viszeralarterien werden bei entsprechender Größe operiert, in letzter Zeit kommen zunehmend Stent-Grafts zur Anwendung. Ohne Immunsuppression sind Komplikationen, vor allem Nahtaneurysmen, sehr häufig. Unter Immunsuppression können sich Aneurysmen spontan zurückbilden, vor allem an den Pulmonalarterien (21). Die Indikation zur Revaskularisation arterieller Verschlüsse richtet sich nach den Leitlinien (vgl. Beitrag E 1).

Andere Vaskulitiden

Das seltene Cogan-Syndrom manifestiert sich am Auge und am Gehör (Hörstörungen bis zur Ertaubung), kann aber mit entzündlichen Wandveränderungen vorwiegend an der Aorta einhergehen. Bei den übrigen Vaskulitiden steht meist der Organbefall (häufig: Niere) im Vordergrund der Symptomatik (vgl. Abschnitt I und Abschnitt G).
Für die Angiologie bedeutsam sind unklare Nekrosen an den Extremitäten bei intakter Makrozirkulation, die durch Vaskulitiden mit Befall kleiner und mittelgroßer Gefäße verursacht sein können (ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Polyarteriitis nodosa). Sie können auch vaskulitische Komplikationen von Kollagenosen darstellen (insbesondere Lupus erythematodes, auch rheumatoide Arthritis, Sarkoidose).
Neben der nicht-invasiven morphologischen und funktionellen Beurteilung der peripheren Durchblutung (FKDS inklusive Digitalarterien mit hochfrequenten Schallköpfen, akrale Plethysmographie, ggf. nach Einsatz von Vasodilatanzien) ist manchmal eine antegrade Katheterangiographie mit Applikation von Vasodilatanzien zur Darstellung der peripheren akralen Arterien zweckmäßig. Die Behandlung richtet sich nach der Grundkrankheit und ist in erster Linie immunsuppressiv, eine Besserung der Perfusion wird mit Prostanoiden und Kalziumantagonisten versucht.

Autorenadressen

PD Dr. med. Ludwig Caspary
Angiologische Praxis Luisenstraße
Luisenstr. 10/11
30159 Hannover
Dr. med. Hubert Stiegler
Städtisches Klinikum München
Klinkum Schwabing
Klinik für Angiologie
Kölner Platz 1
80804 München
Prof. Dr. med. Wolfgang A. Schmidt
Immanuel Krankenhaus Berlin
Rheumaklinik Berlin – Buch
Lindenberger Weg 19
13125 Berlin

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