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BE12-9783437228698.10001-8

10.1016/BE12-9783437228698.10001-8

E12-9783437228698

Abb. E.12-1

Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose (TVT; adaptiert aus L1 und L2)

Diagnostik-Score für das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose (Erstereignis; 14)

Tab. E.12-1
Klinische Charakteristik Punkte
Aktive Krebserkrankung 1
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1
Bettruhe (> 3 Tage), große Chirurgie (< 12 Wochen) 1
Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1
Schwellung ganzes Bein 1
Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber Gegenseite 1
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1
Kollateralvenen 1
Frühere dokumentierte TVT 1
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT –2
Score Thrombosewahrscheinlichkeit
≥ 2 Punkte Hoch
< 2 Punkte Nicht hoch

Konzepte zur Antikoagulation venöser Thromboembolien in Abhängigkeit von Therapiephase und Substanzen

Tab. E.12-2
Antikoagulationskonzept Initialtherapie (Dosis/Tag) Sekundärprophylaxe (Dosis/Tag) Verlängerte Sekundärprophylaxe (Dosis/Tag)
Parenteral und Bridging zu VKA NMH (150–200 IE/kg) oder UFH (aPTT-gesteuert) oder Fondaparinux für mindestens 5 Tage und paralleler Beginn mit VKA; Weiterführung der parenteralen Antikoagulation, bis INR stabil > 2,0 liegt VKA mit INR-Ziel 2,0–3,0 VKA mit INR-Ziel 2,0–3,0 (Dosisreduktion mit Absenken des INR-Zielbereichs unzureichend wirksam)
Parenteral oder Switching zu NOAK NMH (150–200 IE/kg) oder UFH (aPTT-gesteuert) oder Fondaparinux für mindestens 5 Tage, gefolgt von Dabigatran 2 × 150 mg1 Dabigatran 2 × 150 mg1 Dabigatran 2 × 150 mg1
NMH (150–200 IE/kg/d) oder UFH (aPTT-gesteuert) oder Fondaparinux für mindestens 5 Tage, gefolgt von Edoxaban 1 × 60 mg1 Edoxaban 1 × 60 mg1 Edoxaban 1 × 60 mg1
Alleinige Oraltherapie mit NOAK Apixaban 2 × 10 mg für 7 Tage Apixaban 2 × 5 mg1 Apixaban 2 × 5 mg1 oder 2 × 2,5 mg
Rivaroxaban 2 × 15 mg für 21 Tage Rivaroxaban 1 × 20 mg1 Rivaroxaban 1 × 20 mg1 oder 1 × 10 mg

1

Für jedes NOAK gelten individuelle Dosisreduktionskriterien für Patienten mit erhöhtem Blutungs- oder Akkumulationsrisiko. Die aktuellen Fachinformationen sind zu beachten

Venenthrombose

Jan Beyer-Westendorf (DGA), Dresden

Viola Hach-Wunderle (DGA), Frankfurt/M.

Rupert Bauersachs (DGA)

Definition und Basisinformation

Unter einer akuten tiefen VenenthromboseVenenthrombosetiefeVenenthrombose wird der partielle oder totale Verschluss von Leit- oder Muskelvenen durch Blutgerinnsel verstanden. Sie betrifft am häufigsten die Bein- und Beckenvenen, wesentlich seltener die Arm- und Schultervenen sowie die organbezogenen Venen (Pfortader-, Mesenterial-, Milz-, Leber-, Nieren- und Hirnsinusthrombose). Von klinischer Bedeutung ist die Abgrenzung einer tiefen Venenthrombose (TVT) der intrafaszialen Leitvenen an Beinen und Armen von der Thrombo- und Varikophlebitis, die definitionsgemäß das oberflächliche (epifasziale) Venensystem betrifft und daher auch als oberflächliche Venenthrombose bezeichnet wird (› Beitrag E 14). Die Inzidenz der akuten TVT liegt in Deutschland bei 1,6/1000 pro Jahr, wobei die Inzidenz beim jungen Menschen mit 1/10.000 deutlich seltener ist und im Alter auf etwa 1/100 ansteigt. Die Häufigkeit tödlicher Lungenembolien in Zusammenhang mit tiefen Beinvenenthrombosen beträgt ca. 0,5–2%. Spätfolge einer TVT kann die Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms und – mit einer Prävalenz von 4–8% – die Ausbildung eines venösen Ulkus sein (1, 2). Bei zeitgemäßer, ambulanter Behandlung ist in bis zu 24% mit einem postthrombotischen Syndrom zu rechnen, davon aber nur in 1,5% der Fälle mit einem schweren Verlauf bis hin zu venösen Ulzera (3).

Diagnostik

Auch klinisch bedeutsame Thrombosen verursachen häufig keine, geringe oder wenig typische Beschwerden, insbesondere beim bettlägerigen Patienten. Die klinische Untersuchung kann gerade bei diesen Patienten unauffällig sein, so dass häufig apparative Hilfsmittel zum Nachweis oder Ausschluss einer Venenthrombose herangezogen werden müssen. Aus diesem Grund empfiehlt sich bei einem Thromboseverdacht eine weitgehend standardisierte Vorgehensweise, die sich an der klinischen Wahrscheinlichkeit orientiert und den örtlichen Gegebenheiten angepasst ist (L1; › Abb. E.12-1).
Anamnese
Beim gehfähigen Patienten stehen Schwellung und Belastungsschmerz oder ein Spannungsgefühl an Fuß, Wade oder Oberschenkel im Vordergrund. Deszendierende Beckenvenenthrombosen können auch mit Leisten-, Rücken- oder Unterbauchschmerzen einhergehen. Allerdings können TVT auch klinisch unauffällig bleiben, so dass erst eine Lungenembolie zur Diagnosestellung führt.
Ein erhöhtes Thromboserisiko besteht nach Operationen und Traumen, bei längerer Bettlägerigkeit, bei Immobilisierung durch lange Bus- und Flugreisen oder Gipsverband, unter der Einwirkung von oralen Kontrazeptiva, in der Schwangerschaft und im Wochenbett, vor allem aber bei Tumoren und bei früher abgelaufenen tiefen Venenthrombosen. Eine familiäre Häufung sowie die Manifestation der Thrombose vor dem 45. Lebensjahr erwecken den Verdacht auf eine angeborene oder erworbene Störung der Blutgerinnung, insbesondere bei sonst fehlenden Risikofaktoren (s.u. und › Beitrag B 29).
Körperliche Untersuchung
Die typischen Kardinalsymptome Ödem, Schmerz und Zyanose treten selbst beim Gehfähigen nicht regelhaft auf. Die Druck- und Dehnungsschmerzzeichen nach Lowenberg, Pratt, Payr weisen bei ambulanten Patienten eine Sensitivität zwischen 30 und 95% bei geringer Spezifität auf; bei immobilisierten Patienten liegt die Sensitivität sogar unter 30% (4).
Klinische Wahrscheinlichkeit
Aus Anamnese und klinischer Untersuchung lässt sich eine „Vortestwahrscheinlichkeit“ ableiten, die den Ablauf und Umfang der weiteren apparativen Diagnostik entscheidend beeinflusst und daher am Anfang des diagnostischen Wegs ermittelt und dokumentiert werden soll (Empfehlungsgrad A; L1). Es eignen sich explizite Scores oder eine untersucherbasierte empirische Beurteilung. Prospektiv getestet und am häufigsten verwendet ist der klinische Score nach Wells (L1, 5; › Tab. E.12-1).
Labordiagnostik
Es gibt bisher keinen Laborparameter, der alleine den sicheren Nachweis oder Ausschluss einer Venenthrombose ermöglicht. Die Bestimmung der D-Dimere weist bei Patienten mit symptomatischer Venenthrombose einen positiven Vorhersagewert um 45% und einen negativen Vorhersagewert um 85% auf (6). Die unterschiedliche Treffsicherheit von kommerziell erhältlichen Testverfahren und variable Angaben zum „Cut-off“-Wert sind dabei zu berücksichtigen. Ein normaler D-Dimer-Spiegel kann einen Beitrag zum Ausschluss einer Venenthrombose leisten, allerdings nur, wenn – wie in der Abbildung (› Abb. E.12-1) dargestellt – die klinische Vortestwahrscheinlichkeit nicht hoch ist (Empfehlungsgrad A; L1, 5). Unsicherheit besteht bei Muskelvenenthrombosen, Thrombosen mit einer Anamnese > 1 Woche sowie bei längerer Vorbehandlung mit Heparin. Die geringe Spezifität des Tests liegt in der Tatsache begründet, dass erhöhte D-Dimer-Werte auch ohne Thrombose vorkommen, u.a. bei Patienten mit Operationen, Traumen, Tumoren, Blutungen, Entzündungen und in der Schwangerschaft. Zur Thrombophilie-Diagnostik s.u. „Abklärung von Ursachen einer Venenthrombose“.

Apparative Diagnostik

Unter den bildgebenden Untersuchungsmethoden kommt der B-Bild- oder Duplexsonographie eine herausragende Bedeutung zu. Das betrifft die primäre Diagnostik einer Thrombose und die Verlaufskontrollen. Die B-Bild-Kompressionssonographie (komplette Kompressionssonographie, kKUS) ist bei der Abklärung eines Thromboseverdachts die Methode der Wahl, nicht zuletzt, weil sie auch Thrombosen der Muskelvenen des Unterschenkels, der V. profunda femoris oder der Perforansvenen erfasst. Für proximale Thrombosen hat sie eine Sensitivität und Spezifität von 95–100%. Bei der distalen Thrombose können ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden, wenn hochauflösende, moderne Geräte und eine sorgfältige Untersuchungstechnik durch einen geübten Diagnostiker zum Einsatz kommen (7). Die limitierte Spezifität von 94–98% , d.h. 2–6% falsch positive Befunde, ist bei den distalen Thrombosen zu beachten. Die Ultraschalluntersuchung dient auch der differenzialdiagnostischen Abklärung, z.B. Baker-Zyste, Hämatom oder Tumor. Für Bereiche, die der Kompression nicht zugänglich sind, z.B. die tiefen Beckenvenen und die V. cava inferior, kommt die Farbduplexsonographie zum Einsatz, die zusätzlich zum B-Mode auch die Analyse der Hämodynamik erlaubt. Die aszendierende Phlebographie wird heute nur noch vereinzelt eingesetzt, insbesondere bei sonographisch nicht eindeutigen Fällen, die einer sofortigen Klärung eines Thromboseverdachts bedürfen. In der Regel ist die Ultraschalluntersuchung hinreichend aussagekräftig und verbleibende Unsicherheiten können in Wiederholungsuntersuchungen nach etwa 5 Tagen geklärt werden (› Abb. E.12-1).
Die Computertomographie oder die Magnetresonanz-(MR-)Tomographie können als zusätzliche Methoden für die Diagnostik von intraabdominellen Thrombosen eingesetzt werden.
Diagnostische Strategie
Die diagnostische Strategie bringt verschiedene Untersuchungsmethoden in eine logische Sequenz ihrer Durchführung. Die Zuverlässigkeit sollte in prospektiven Studien getestet worden sein. Welche Strategie in einer bestimmten Einrichtung verfolgt wird, hängt neben den Ergebnissen dieser Studien auch von lokalen Gegebenheiten ab, z.B. von der Verfügbarkeit bestimmter Methoden. Daher sollte sich jede Einrichtung, die regelmäßig Patienten mit Thromboseverdacht untersucht, auf eine Strategie festlegen, deren Sicherheit und Effektivität nachvollziehbar sind. International steht nach der Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit häufig die Bestimmung der D-Dimere am Anfang der diagnostischen Kette, da bei niedriger Wahrscheinlichkeit und negativem D-Dimer-Test keine weitere (bildgebende) Diagnostik mehr erforderlich ist, und der Patient nicht antikoagulatorisch behandelt werden muss. Bei positivem D-Dimer-Test oder bei mittlerer/hoher klinischer Wahrscheinlichkeit hat eine zusätzliche apparative Diagnostik, i.d.R. mittels Kompressionssonographie, zu erfolgen (› Abb. E.12-1; L1, L2, 5). Bei hoher klinischer Vortestwahrscheinlichkeit sollte auf den D-Dimer-Test verzichtet werden und der Nachweis oder Ausschluss der Thrombose unmittelbar mittels Kompressionssonographie erfolgen.
Die in Deutschland am häufigsten angewandte Strategie beginnt allerdings direkt mit der Kompressionssonographie (ohne vorherige D-Dimer-Testung) und hat – sofern auch der Unterschenkel mit untersucht wird – eine ebenso hohe Sicherheit wie der geschilderte Algorithmus (8, L1, L2).
Wenn die bildgebende Diagnostik nicht zeitgerecht zur Verfügung steht, z.B. nachts oder am Wochenende, kann bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine Venenthrombose überbrückend eine Antikoagulation begonnen werden, bis die Diagnostik komplettiert werden kann. Die dabei einzusetzende Antikoagulationsdosis richtet sich nach klinischem Befund und Blutungsrisiko; eine prophylaktische Dosierung ist i.d.R. nicht ausreichend. Im Falle einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit kann in den meisten Fällen bis zur Verfügbarkeit der weiteren Diagnostik ohne Antikoagulation abgewartet werden. In jedem Fall muss zu einem späteren Zeitpunkt durch bildgebende Diagnostik ein definitiver Nachweis oder Ausschluss einer Thrombose erfolgen (L1, L2).
Besondere diagnostische Situationen
Bei Thrombosen im Jugend- oder Kindesalter sollte an eine trunkuläre Malformation der Beckenvenen bzw. der V. cava inferior (Atresie, Hypoplasie) gedacht werden und diese durch aussagefähige bildgebende Verfahren (MR-Phlebographie) diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.
Die Diagnostik einer Rezidivthrombose kann schwierig sein, insbesondere, wenn früher thrombosierte Venensegmente erneut betroffen sind. Daher sollten nach Möglichkeit Vorbefunde in die Bewertung des aktuellen bildgebenden Befunds einbezogen werden, sofern sie detailliert genug den zuletzt vorliegenden Residualthrombus beschreiben. Hieraus folgt, dass insbesondere zum Zeitpunkt des Absetzens einer Antikoagulation bei ausreichend lange behandelter Thrombose präzise Angaben zu Lokalisation und Ausdehnung eines Thrombusrests dokumentiert werden sollen (L1), so dass bei späterem Verdacht auf ein Rezidiv ein Vergleich mit dem Vorbefund ermöglicht wird. Wenn keine aussagekräftigen Vorbefunde bei V.a. eine Rezidivthrombose im selben Venensegment vorliegen, soll ein integrativer Ansatz unter Einbeziehung der klinischen Wahrscheinlichkeit und der D-Dimer-Testung sowie ggf. wiederholten oder ergänzenden bildgebenden Untersuchungen gewählt werden (L1).
Die Varikophlebitis Varikophlebitiis(oberflächliche VenenthromboseVenenthromboseoberflächliche, › Beitrag E 14) einer Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem kann durch die B-Bild- oder Duplexsonographie mit einer hohen Treffsicherheit diagnostiziert werden. Bei einer Thrombose von Schultergürtelvenen ist die lokale Einengung des Gefäßes durch anatomische Strukturen mittels Sono- und Phlebographie in Provokationsstellungen nachweisbar. Bei den Organvenenthrombosen ist neben der Ultraschalluntersuchung häufig der Einsatz von CT oder MRT erforderlich.

Abklärung von Ursachen einer Venenthrombose

Das Auftreten einer venösen Thromboembolie kann der erste Hinweis auf eine maligne oder entzündliche Systemkrankheit sowie auf eine thrombophile Diathese sein, weshalb eine Umfelddiagnostik bei ätiologisch ungeklärten Venenthrombosen zu empfehlen ist. Zur Vermeidung einer Überdiagnostik hat es sich bewährt, ein Tumor-Screening eher bei über 50-Jährigen und ein Thrombophilie-Screening eher bei bis zu 50-Jährigen zum Zeitpunkt der ersten Thrombose durchzuführen. Der Umfang des Untersuchungsprogramms auf Malignome ist dabei individuell festzulegen Die aktuellen Leitlinien empfehlen als Basis: Anamnese, körperliche Untersuchung, Basislabor und die empfohlenen gesetzlichen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (L1).
Bestimmte angeborene und erworbene Störungen der Blutgerinnung können mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergehen. Über die klinische Notwendigkeit eines Thrombophilie-Screenings, insbesondere im Hinblick auf therapeutische Konsequenzen, bestehen heute noch unterschiedliche Auffassungen (› Beitrag B 29).

Therapie

Antikoagulation
Die Behandlung mit Antikoagulanzien senkt das Risiko tödlicher Lungenembolien so wirksam, dass aggressivere Behandlungsverfahren, die auf eine prompte Beseitigung der Thrombose abzielen (Thrombolyse, Thrombektomie) in dieser Hinsicht nicht überlegen sind. Die obligate, vital indizierte Basistherapie der tiefen Venenthrombose stellt somit die Antikoagulation dar.
Die Thrombosetherapie lässt sich zeitlich in drei Behandlungsphasen einteilen, was für das Verständnis der verschiedenen Antikoagulationsstrategien entscheidend ist (› Tab. E.12-2). Die Initialtherapie (Dauer etwa 1–4 Wochen) ist durch ein besonders hohes Risiko thromboembolischer und Blutungskomplikationen charakterisiert und bedarf daher einer intensivierten und unmittelbar wirkenden Antikoagulation. An diese schließt sich für jeden Patienten die Phase der Sekundärprophylaxe an (mindestens bis 3 Monate, ggf. auch 6–12 Monate nach Diagnosestellung), in der eine Antikoagulationstherapie in den meisten Fällen in therapeutischer Dosierung fortzuführen ist. Danach beginnt die Phase der verlängerten Sekundärprophylaxe, in der Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko weiter antikoaguliert werden, wobei neben therapeutischen Dosierungen (für Hochrisikopatienten) zunehmend prophylaktische Dosierungen von dafür zugelassenen Antikoagulanzien zum Einsatz kommen.
In der Vergangenheit war die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten der am weitesten verbreitete Therapiestandard. Dabei ist besonders zu beachten, dass die antikoagulatorische Wirkung verzögert eintritt und deshalb eine parenterale Begleittherapie mit Heparin oder Fondaparinux bis zum Erreichen des gewünschten INR-Ziel-Werts erforderlich ist (› Tab. E.12-2). Dabei sind Heparin/Fondaparinux deutlich höher zu dosieren als bei der primären Thromboseprophylaxe (› Beitrag E 17). Unter Therapie mit NMH ist i.d.R. keine Laborkontrolle erforderlich, bei Gabe von UFH aber eine obligate Steuerung mit der APTT. Niedermolekulare Heparine weisen gegenüber UFH pharmakologische und praktische Vorteile auf und werden daher vorrangig vor UFH eingesetzt (Empfehlungsgrad A; L1, L2). Zu beachten sind bei NMH Zulassungsstatus und Dosierungsempfehlung. Das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux ist in Deutschland ebenfalls zur Initialtherapie von Thrombose und Lungenembolie zugelassen. Bei NMH und Fondaparinux sind wegen möglicher Kumulationsgefahr bei eingeschränkter Nierenfunktion die entsprechenden Zulassungsbeschränkungen genau zu beachten. Auch für UFH ist ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu beachten.
Die Initialbehandlung muss so lange fortgeführt werden, bis durch die überlappend eingeleitete Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten die therapeutisch wirksame INR an zwei aufeinanderfolgenden Tagen erreicht wird. Mit Vitamin-K-Antagonisten kann begonnen werden, sobald feststeht, dass hierfür keine Kontraindikationen bestehen und in unmittelbarer Zukunft keine invasiven Maßnahmen anstehen, die unter Vitamin-K-Antagonisten nicht möglich wären. Bei klarer Situation kann somit bereits am Tag der Diagnosestellung parallel zur Therapie mit Heparin/Fondaparinux die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten begonnen werden (Empfehlungsgrad A; L1, L2). Heparin kann über die Initialphase hinaus auch als Sekundärprophylaxe gegeben werden, z.B. wenn Bedenken gegen Vitamin-K-Antagonisten bestehen oder bei Malignompatienten. Während der Sekundärprophylaxe und im Falle einer verlängerten Sekundärprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten ist die INR zwischen 2,0 und 3,0 zu halten (Empfehlungsgrad A; L1, L2; › Beitrag E 17).
In den letzten Jahren haben direkt in die Gerinnungskaskade eingreifende, nicht Vitamin-K-antagonisierende orale Antikoagulanzien (NOAK, DOAK) einen hohen Stellenwert in der Therapie der Thrombose und Lungenembolie erlangt. Diese Substanzen hemmen direkt entweder Thrombin (Dabigatran) oder den Gerinnungsfaktor Xa (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban). Sie wurden in sehr großen Phase-III-Studien mit NMH/VKA verglichen (9–14). Die Studien zeigten bei mindestens vergleichbarer Wirksamkeit signifikant niedrigere Raten an (schweren) Blutungen im Vergleich zu NMH/VKA. NOAK werden in einer fixen Dosis ohne Gerinnungskontrollen eingesetzt. Da sie in unterschiedlichem Ausmaß über die Niere ausgeschieden werden, ist das Vorliegen einer Niereninsuffizienz zu beachten. Während Dabigatran und Edoxaban keine Zulassung für die Initialtherapie haben und einer mindestens 5-tägigen parenteralen Vortherapie bedürfen, können Apixaban und Rivaroxaban bereits ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung zur Therapie eingesetzt werden, initial allerdings in einer höheren Dosierung als in der sich anschließenden Sekundärprophylaxephase (› Tab. E.12-2). Für jedes NOAK gelten individuelle Dosisreduktionskriterien für Patienten mit erhöhtem Blutungs- oder Akkumulationsrisiko. Die aktuellen Fachinformationen sind zu beachten. Für alle Faktor-Xa-Hemmer konnten Subgruppenanalysen der Zulassungsstudien konsistent eine signifikante Reduktion schwerer Blutungen für das Kollektiv fragiler Patienten (> 75 Jahre, eingeschränkte Nierenfunktion, niedriges Körpergewicht) gegenüber VKA belegen, so dass gerade auch diese Hochrisikopatienten von einer Therapie mit Faktor-Xa-Hemmern profitieren können.
Bei Thrombosepatienten mit zugrunde liegender Tumorerkrankung ist eine 3- bis 6-monatige Verlängerung der initialen NMH-Therapie in ¾- oder volltherapeutischer Dosierung einer Behandlung mit VKA überlegen und sollte somit bevorzugt eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A; L1, 15, 16). Neueste Studiendaten belegen allerdings, dass zumindest Edoxaban (und mit Einschränkungen bei deutlich kleinerer Studie auch Rivaroxaban) orale Therapiealternativen bei der Behandlung tumorassoziierter Thrombosen darstellen können, da beide Präparate bzgl. des klinischen Nettonutzens (thromboembolische Komplikationen + schwere Blutungen) einer reinen NMH-Therapie nicht unterlegen waren (17, 18). Eine entsprechende Anpassung der Leitlinien ist zu erwarten, zumal die Oraltherapie zu einer Verbesserung der Patientenakzeptanz führen dürfte. Die davon in erster Linie profitierenden Patienten sind noch zu charakterisieren; aufgrund der in den Studien beobachteten erhöhten gastrointestinalen Blutungsgefahr unter Edoxaban und Rivaroxaban gehören solche mit gastrointestinaler/n Tumormanifestation/Beschwerden wahrscheinlich nicht dazu.
Zu Beginn jeder Antikoagulanzientherapie sollte ein Ausgangswert für die Thrombozyten erhoben werden. Wegen des Risikos einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) sind bei Anwendung von UFH mehrere und bei NMH über eine Dauer von mehr als 5 Tagen eine einmalige Kontrolle der Thrombozytenzahl sinnvoll. Bei der Therapie mit Fondaparinux oder NOAK sind keine Thrombozytenkontrollen erforderlich. Bei Vorliegen eines HIT-Verdachts müssen eine umgehende objektive Abklärung und die Umstellung auf eine alternative Antikoagulation erfolgen (Empfehlungsgrad B; 19; › Beitrag B 29).
Bei Patienten mit erhöhtem/hohem Blutungsrisiko bedarf es einer sorgfältigen individuellen Therapieentscheidung, wobei eine kompromisshafte Erniedrigung der therapeutischen Antikoagulation, eine engmaschige Ultraschallüberwachung oder, in ausgewählten Einzelfällen, die Prophylaxe einer Lungenarterienembolie mittels Implantation eines V.-cava-Filters zur Anwendung kommen können.
Dauer der Antikoagulanzienbehandlung: Für die Festlegung der Dauer der Antikoagulation ist die Differenzierung zwischen unprovozierten Thrombosen, provozierten Thrombosen mit permanentem (z.B. Malignom, APL-Syndrom) bzw. mit nur transientem Risikofaktor (Operation, Trauma, Pille) entscheidend. Patienten mit transientem Risikofaktor haben nach Beendigung der Antikoagulation im Vergleich zu den beiden anderen Risikogruppen ein so geringes Rezidivrisiko, dass eine kurze Antikoagulationsdauer von 3–6 Monaten ausreichend ist (Empfehlungsgrad A; L1, L2). Eine ähnlich kurze Behandlungsdauer gilt auch für Thrombosen in den distalen Beinvenen und im Bereich der Schultergürtelvenen. Bei kooperativen Patienten der beiden anderen Risikogruppen (unprovoziert oder permanenter Risikofaktor) wird bei guter Verträglichkeit der Antikoagulation ohne relevantes Blutungsrisiko eine langfristige Antikoagulation nach einer ersten proximalen, Venenthrombose empfohlen; dabei sind in regelmäßigen Abständen – z.B. 1- bis 2-mal jährlich – Nutzen und Risiko der Antikoagulation gemeinsam mit dem Patienten abzuwägen (L1, L2). Die o.g. Zeitgrenzen sollten auch eingehalten werden, wenn die Thrombose durch Thrombolyse oder Thrombektomie erfolgreich beseitigt wurde, denn es gilt, das Risiko eines Rezidivs zu vermindern.
Diese orientierenden Empfehlungen sind natürlich im individuellen Fall je nach den besonderen Gegebenheiten (z.B. Compliance, Blutungsrisiko, maligne Erkrankungen, sonstige relative Kontraindikationen, männliches Geschlecht mit erhöhtem Rezidivrisiko, D-Dimer-Anstieg nach Absetzen der Antikoagulation) zu modifizieren. Tritt eine Rezidivthrombose spontan, d.h. ohne adäquaten Auslöser, auf, gilt dies als starkes Argument für eine zeitlich unbegrenzte Antikoagulation. Kontrovers diskutiert wird weiterhin die Bedeutung laborchemischer Hinweise auf eine anlagemäßige Thromboseneigung (Mangel an Antithrombin, Protein C, Protein S; homozygote Faktor-V- oder Prothrombinmutation bzw. beide Defekte in heterozygoter Form parallel sowie Antiphospholipid-Antikörper) in Bezug auf die Dauer der Antikoagulation nach TVT (› Beitrag B 29).
Azetylsalizylsäure (100 mg/d) ist zur verlängerten Sekundärprophylaxe auch in den Venen wirksam, kann das Rezidivrisiko im Vergleich zu Plazebo jedoch nur um etwa 30% reduzieren (20), während VKA oder NOAK dieses Risiko um 80–90% reduzieren können (13). Während eine Absenkung der Ziel-INR auf 1,5–1,9 bei VKA-behandelten Patienten keinen ausreichenden Schutz vor VTE-Rezidiven bietet, können Apixaban und Rivaroxaban in der verlängerten Sekundärprophylaxe auch in prophylaktischen Dosierungen VTE-Rezidive sehr effektiv verhindern (13, 21). Für Dabigatran oder Edoxaban existieren keine Studien, die ein solches Konzept untersucht haben.
Kavafilter und operative Kavaunterbrechung
Kavafilter sind nur selten indiziert, und zwar bei rezidivierenden Lungenembolien trotz korrekt durchgeführter Therapie oder bei absoluter Kontraindikation gegen eine Antikoagulation, z.B. vor dringlichen Operationen. Für eine operative Kavaunterbrechung gibt es heute nur noch sehr selten eine Indikation.
Kompressionsbehandlung
Ergänzend zu den oben angeführten Maßnahmen wird die Behandlung mit einem Kompressionsverband zur Minderung der durch den Venenstau bedingten Schwellung und Schmerzen durchgeführt. Dabei ist ein dauerhafter Kompressionsverband vom Typ Fischer ebenso wirksam wie ein angepasster Kompressionsstrumpf. Längerfristig dient die Kompressionsbehandlung der Verhütung bzw. Verminderung postthrombotischer Veränderungen (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 22). In der Regel wird ein Knöchel-Kompressionsdruck von 35–40 mmHg eingesetzt. Die Kompressionsbehandlung wird mindestens über 6–12 Monate durchgeführt, bei Persistenz einer klinisch relevanten Schwellneigung zeitlich unbegrenzt. Zur Langzeittherapie genügt meistens – auch nach proximalen Becken-Beinvenenthrombosen – ein Wadenkompressionsstrumpf. Der Nutzen einer Kompressionstherapie zur Verhinderung des postthrombotischen Syndroms ist jedoch umstritten und die Datenlage ist widersprüchlich (23, 24).
Bettruhe und Beinhochlagerung
Die Immobilisierung hat bei adäquater Antikoagulation keinen Einfluss auf das Risiko von Lungenembolien, so dass eine Bettruhe mit Beinhochlagerung nur bei Patienten mit einer massiven Beinschwellung im Rahmen einer ausgedehnten, akuten Thrombose der unteren Extremität erwogen werden sollte, um die initiale Abschwellung des Beins zu fördern.
Ambulante Therapie
Patienten, die außerhalb des Krankenhauses an einer Thrombose erkranken, sollten nach Möglichkeit weiter ambulant behandelt werden, sofern nicht weitere Erkrankungen oder Begleitumstände eine sofortige Hospitalisierung erfordern (Empfehlungsgrad A; L1, L2). Als Voraussetzungen für eine ambulante Therapie gelten die sorgfältige Thrombosediagnostik und Aufklärung des Patienten sowie die Gewährleistung einer korrekt dosierten und kontinuierlichen Antikoagulation und ggf. Kompressionstherapie nach den oben angeführten Grundsätzen sowie die lückenlose ärztliche Verfügbarkeit, ggf. in Kooperation mit einem nahe gelegenen Krankenhaus (L1).
Thrombolytische Therapie und Thrombektomie
Antikoagulation und Kompressionstherapie mindern effektiv das Risiko von Lungenembolien und Rezidivthrombosen, lindern die durch die Thrombose bedingten Beschwerden und stellen damit die Standardtherapie der Thrombose dar. Invasive Maßnahmen wie die katheterbasierte Thrombektomie haben sich demgegenüber in großen Studien nicht als überlegen erwiesen bzgl. der Reduktion eines postthrombotischen Syndroms (25, 26). Dennoch kann in ausgewählten Einzelfällen eine prompte Beseitigung der Thromben als notwendig erachtet werden, vor allem bei jungen Patienten. Im Falle einer schweren akuten deszendierenden Beckenvenenthrombose kommt dann eine katheterbasierte Thrombektomie mit Stent-Implantation und bei einer ausgedehnten Mehretagenthrombose eine Thrombolyse in Betracht. Diese aggressiveren Maßnahmen sind aber nicht nur aufwendig und mit einem längeren Krankenhausaufenthalt verbunden, sie haben aufgrund ihrer Komplikationsraten im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation auch eine höhere Morbidität und Mortalität und sollten deshalb – wenn indiziert – vorzugsweise in erfahrenen Kliniken erfolgen.
Bei der Schultergürtelvenenthrombose ist die Indikation zur aggressiven Therapie mit Thrombolyse oder Thrombektomie (evtl. mit nachfolgender oder gleichzeitiger Resektion der 1. Rippe zur Sanierung eines Schultergürtelkompressionssyndroms) sehr restriktiv zu stellen, da auch unter alleiniger konsequenter Antikoagulanzienbehandlung der Langzeitverlauf bei den meisten Patienten günstig ist.
Angezeigt ist die venöse Thrombektomie bei der sehr seltenen Phlegmasia coerulea dolens mit drohender Gangrän der betroffenen Extremität. Bei Kontraindikationen zur Operation kann in diesem Fall der Versuch einer thrombolytischen Behandlung gemacht werden. Mögliche zugrunde liegende Erkrankungen wie z.B. paraneoplastisches Syndrom, HIT, Antiphospholipid-Syndrom müssen in dieser Situation berücksichtigt werden und sind nicht selten mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet.
Besondere therapeutische Situationen
Schwangerschaft: DieVenenthromboseSchwangerschaft oben angeführten diagnostischen Algorithmen wurden bisher bei Schwangeren nicht überprüft. Es gelten aber im Wesentlichen die o.g. therapeutischen Prinzipien. Allerdings sollte man wegen teratogener Wirkungen im 1. Schwangerschaftstrimenon und wegen des fetalen Blutungsrisikos in den letzten Wochen vor dem erwarteten Geburtstermin auf den Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten zur Sekundärprophylaxe von venösen Thromboembolien verzichten (Empfehlungsgrad A; L1, L2). Meist wird man während der gesamten Schwangerschaft auf die Applikation eines NMH ausweichen (27, 28). Fondaparinux kommt trotz seiner Plazentagängigkeit bei Unverträglichkeit von NMH in Betracht. Während der Stillperiode kann als orales Antikoagulans Warfarin eingesetzt werden. NOAK sind aufgrund der geringen Molekülgröße plazentagängig und gehen auch in die Muttermilch über, weshalb Schwangerschaft und Stillzeit als Kontraindikationen gelten.
Venenthrombosen innerer Organe Venenthromboseinnerer Organe(Nierenvenen-, Mesenterialvenen-, Pfortader-, Lebervenenthrombose) werden i.d.R. – neben organspezifisch erforderlichen Maßnahmen  – mit Antikoagulanzien nach den oben genannten Abwägungen, Therapiephasen und Dosierungen behandelt.

Autorenadressen

Priv.-Doz. Dr. med. Jan Beyer-Westendorf
Medizinische Klinik I, Bereich Hämatologie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Gefäßzentrum am Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt/M.
und
Gemeinschaftspraxis Innere Medizin
Fahrgasse 89
60311 Frankfurt/M.
Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs
Klinikum Darmstadt GmbH
Klinik für Gefäßmedizin
Grafenstr. 9
64283 Darmstadt

Leitlinien

L1.

Hach-Wunderle V, Kopp I: S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. VASA 45 (2016) Supplement 90.

L2.

Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.: Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel ReportCHEST 149(2) (2016) 315–352.

Literatur

 1.

Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A, et al.: The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med 125 (1996) 1–7.

 2.

Kahn SR, Kearon C, Julian JA, et al.: Predictors of the post-thrombotic syndrome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2005;3(4) (2005) 718–723.

 3.

Hach-Wunderle V, Bauersachs R, Gerlach H, et al.: Postthrombotic Syndrome Three Years after Deep Venous Thrombosis in the TULIPA PLUS Registry. J Vasc Surg 57(1) (2013) 5–12.

 4.

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