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B978-3-437-22859-9.50017-8

10.1016/B978-3-437-22859-9.50017-8

978-3-437-22859-9

Prävalenz der tiefen Beinvenenthrombose (symptomatische und asymptomatische TVT) in der operativen und konservativen Medizin ohne medikamentöse Prophylaxe (L1).

Tabelle E.11-1
Patientengruppe Prävalenz der Beinvenenthrombose (in %)
Innere Medizin 10–20
Allgemeinchirurgie 15–40
Große gynäkologische Eingriffe 15–40
Große urologische Eingriffe 15–40
Neurochirurgie 15–40
Schlaganfall 20–50
Hüft- oder Kniegelenkersatz 40–60
Hüftfrakturen 40–60
Multiples Trauma 40–80
Rückenmarkverletzung 60–80
Intensivmedizin 10–80

Risiko der venösen Thromboembolie (VTE) im chirurgischen Krankengut ohne medikamentöse Prophylaxe in Abhängigkeit von der Risikokategorie (L1).

Tabelle E.11-2
VTE-Risiko Distale Beinvenen-thrombose (in %) Proximale Beinvenen-thrombose (in %) Tödliche Lungen-embolie (in %)
Niedrig <10 <1 <0,1
Mittel 10–40 1–10 0,1–1
Hoch 40–80 10–30 >1

Beispielhafte Risikokategorien in der operativen und nicht-operativen Medizin unter Berücksichtigung von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren (L1).

Tabelle E.11-3
VTE-Risiko Operative Medizin Nicht-operative Medizin1
Niedrig
  • Kleine operative Eingriffe

  • Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden

  • Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit

  • Zentralvenöse Katheter/Portkatheter

Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie
Mittel
  • Länger dauernde Operationen

  • Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

  • Arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität

  • Akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

  • Akut dekompensierte schwere COPD ohne Beatmung

  • Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung mit strikter Bettlägerigkeit

  • Stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung

Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie
Hoch
  • Größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen

  • Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität

  • Größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk

  • Größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion

  • Schlaganfall mit Beinparese

  • Akut dekompensierte schwere COPD mit Beatmung

  • Sepsis

  • Schwer erkrankte Patienten mit intensiv-medizinischer Behandlung

1

Studiendaten liegen nur für den stationären Versorgungsbereich vor.

Beispielhafte Thromboembolie-Risikogruppe in der Schwangerschaft (L1).

Tabelle E.11-4
VTE-Risiko Risikokonstellation in der Schwangerschaft
Niedrig
  • Schwangere mit familiärer Thromboseanamnese

  • Schwangere mit thrombophilen Faktoren ohne eigene oder familiäre Thromboseanamnese

Mittel
  • Schwangere mit Thrombose in der Eigenanamnese ohne hereditäres thrombophiles Risiko

  • Schwangere mit wiederholten Spontanaborten oder schwerer Präeklampsie/HELLP-Syndrom und Thrombophilie (angeboren, erworben) ohne Thrombose in der Eigenanamnese

  • Schwangere mit homozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation in der Eigenanamnese

  • Schwangere mit niedrigem Risiko und zusätzlichen Risikofaktoren (Adipositas, Präeklampsie, Infektion, Bettlägerigkeit)

Hoch
  • Schwangere mit wiederholter Thrombose in der Eigenanamnese

  • Schwangere mit homozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation oder kombinierten thrombophilen Faktoren und einer Thrombose in der Eigenanamnese

Empfohlene Zeitintervalle für die Gabe von gerinnungshemmenden Substanzen vor und nach rückenmarknaher Punktion bzw. Katheterentfernung bei normaler Nierenfunktion (L1).

Tabelle E.11-5
Medikament Vor Punktion/Katheterentfernung Nach Punktion/Katheterentfernung
UFH (prophylaktische Dosis) 4 h 1 h
UFH (therapeutische Dosis) i.v. 4–6 h, s.c. 8–12 h 1 h
NMH (prophylaktische Dosis) 12 h 4 h
NMH (therapeutische Dosis) 24 h 4 h
Fondaparinux (1 × 2,5 mg) 36–42 h 6–12 h
Danaparoid (2 × 750 I.E./d) 48 h 3–4 h
Argatroban1 (prophylaktische Dosis) 4 h 5–7 h
Dabigatran (max. 1 × 150–220 mg/d) 28–34 h 6 h
Dabigatran (max. 2 × 150 mg/d)2 56–85 h 6 h
Rivaroxaban (1 × 10 mg/d) 22–26 h 4–5,5 h
Rivaroxaban (2 × 15 mg/d, 1 × 20 mg/d)2 44–65 h 4–5,5 h
Apixaban (2 × 2,5 mg/d) 26–30 h 5–7 h
Apixaban (2 × 5 mg/d)2 40–75 h 5–7 h
VKA INR < 1,4 Nach Entfernung

Abkürzungen: NMH: niedermolekulare Heparine, UFH: unfraktionierte Heparine; VKA: Vitamin-K-Antagonisten

1

Verlängerte Zeitintervalle bei Leberinsuffizienz

2

Individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung

Venöse Thromboembolieprophylaxe

ViolaHach-Wunderle(DGA), Frankfurt

Der aktutelle Beitrag basiert auf einer vorherigen Textversion, die von V. Hach-Wunderle (DGA), Frankfurt, R. Bauersachs (DGA), Darmstadt, H. Stiegler (DGA), München, W. Theiss (DGA), München und H. Riess (GHO), Berlin verfasst wurde.

Dem Kapitel liegen die Empfehlungen der aktualisierten S3-Leitlinie der AWMF „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)” zugrunde.

Definition und Basisinformation

In der Ära vor Thromboseprophylaxe betrugen die Prävalenz von Beinvenenthrombosen in einzelnen Patientenkollektiven bis zu 80% und die Häufigkeit tödlicher Lungenembolien mehr als 1% (Tab. E.11-1 und Tab. E.11-2). Daraus wird der Nutzen einer primären venösen Thromboembolieprophylaxe in bestimmten Risikokollektiven ersichtlich. Indikationsstellung und Art der Prophylaxe erfolgen möglichst individualisiert und risikoadaptiert. Alle Patienten sollten aber Basismaßnahmen (Frühmobilisation und Krankengymnastik) erhalten. Präoperative Laboruntersuchungen (z.B. D-Dimere) sollen hingegen nicht zur Risikostratifizierung herangezogen werden. Generell zu beachten sind strenge Indikationsstellung für immobilisierende Maßnahmen und kurzes Zeitintervall zwischen Trauma und Operation. Die getroffene Risikoabschätzung einer venösen Thromboembolie (VTE) und die sich daraus ergebenden Maßnahmen der VTE-Prophylaxe müssen bzgl. Nutzen, Risiko und Alternativen mit dem Patienten besprochen werden.
Expositionelle und dispositionelle Risikofaktoren
Das individuelle Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) setzt sich aus eingriffsbedingten (expositionellen) und patienteneigenen (dispositionellen) Risikofaktoren zusammen.
Bei chirurgischen Patienten ist das expositionelle VTE-Risiko durch Art und Umfang der Operation/Verletzung charakterisiert. Es ist besonders hoch bei großen abdominalen und thorakalen Eingriffen sowie bei schweren Verletzungen und Operationen von Wirbelsäule, Hüft- und Kniegelenk (Tab. E.11-3). Im internistischen Krankengut hängt das expositionelle VTE-Risiko von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Eine besondere Gefährdung besteht beim Schlaganfall mit Parese, bei der beatmungspflichtigen COPD, bei der Sepsis und bei Schwerkranken auf der Intensivstation (Tab. E.11-3). Bei allen Patienten wird das VTE-Risiko durch eine Immobilisation zusätzlich erhöht.
Als dispositionelle Risikofaktoren gelten u.a. frühere venöse Thromboembolien, Malignome, Schwangerschaft/Postpartalperiode, hereditäre oder erworbene thrombophile Gerinnungsdefekte (s. Beitrag B 29) sowie Lebensalter > 60 Jahre und Übergewicht mit BMI > 30 kg/m2.
Zur Einschätzung des individuellen VTE-Risikos auf der Basis von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren sollte eine Einteilung in drei Risikogruppen (niedrig, mittel, hoch) erfolgen (s. Tab. E.11-2 und Tab. E.11-3). Daraus leiten sich dann die Empfehlungen zu Art und Umfang der VTE-Prophylaxe ab.

Therapie

Patienten mit niedrigem VTE-Risiko benötigen außer Basismaßnahmen keine spezielle VTE-Prophylaxe.
Bei Patienten mit mittlerem oder hohem VTE-Risiko soll zusätzlich eine medikamentöse VTE-Prophylaxe durchgeführt werden. Darüber hinaus können physikalische Maßnahmen angewendet werden. Das Wort „kann” impliziert, dass in der Regel auf physikalische Therapiemaßnahmen verzichtet werden kann.
Physikalische Thromboembolieprophylaxe
Zu den physikalischen Maßnahmen gehören vor allem individuell angepasste medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) bis zum Oberschenkel oder Knie und die intermittierende pneumatische Kompression (IPK). Bei Indikation für MTPS sind aus Praktikabilitätsgründen knielange gegenüber schenkellangen Strümpfen zu bevorzugen.
Eine physikalische Thromboseprophylaxe ist in der Regel nur noch erforderlich, wenn eine medizinische Thromboseprophylaxe kontraindiziert ist, z.B. bei schwerer Blutung/hohem Blutungsrisiko. Das trifft z.B. auf Patienten mit einem frischen, ausgedehnten hämorrhagischen Schlaganfall zu. Dann ist zudem die IPK gegenüber den MTPS vorzuziehen.
Kontraindikationen gegen eine physikalische VTE-Prophylaxe bestehen eher bei der Anwendung von MTPS als für eine IPK. Dazu gehören kritische periphere arterielle Durchblutungsstörungen, ausgeprägte periphere Ödeme und lokale Infekte, Nekrosen bzw. Verletzungen.
Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe
Die medikamentöse VTE-Prophylaxe erfolgt bevorzugt mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder mit Fondaparinux in subkutaner Anwendung. Darüber hinaus sind als direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban sowie der Thrombininhibitor Dabigatranetexilat für bestimmte Indikationen, zugelassen. Danaparoid und Thrombininhibitoren (Hirudin, Argatroban) kommen bei heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT) Typ II zur Anwendung. Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sind aus Praktikabilitätsgründen zur primären VTE-Prophylaxe in Deutschland unüblich.
Bei mittlerem oder hohem VTE-Risiko ist in der operativen Medizin und bei schweren akuten internistischen Erkrankungen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erforderlich (s. Tab. E.11-3). Unter Abwägung von Effektivität und Handhabbarkeit sowie bestimmter Risiken wie Blutungen und HIT Typ II sind NMH oder Fondaparinux gegenüber unfraktionierten Heparinen (UFH) zu bevorzugen. DOAK können alternativ zu NMH und Fondaparinux in der Hüft- und Kniegelenkchirurgie eingesetzt werden; für alle anderen Indikationsgebiete liegen bisher keine validen Daten vor.
Alle genannten Antikoagulanzien sind in der Dosierung zu verabreichen, die für die einzelnen Indikationsgebiete zugelassen ist. Der Behandlungsbeginn kann vom Hersteller präoperativ oder postoperativ ausgewiesen sein und sollte möglichst zeitnah am Auftreten der thrombosegefährdenden Erkrankung liegen.
Die Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe mit NMH, Fondaparinux oder einem DOAK richtet sich nach dem Fortbestehen relevanter thrombosefördernder Risikofaktoren und ist bei stationären Patienten – je nach Indikation – ggf. auch nach Entlassung fortzuführen. Bei internistischen Krankheiten, nach ischämischem Schlaganfall sowie nach Knieoperationen wird in der Regel 6 bis 14 Tage behandelt. Nach Hüftoperationen sowie nach tumorbedingten Operationen im Bauch-/Beckenraum liegt die Therapiedauer bei 28 bis 35 Tagen. Im Einzelfall kann auch für internistische Patienten die Indikation zur prolongierten bzw. poststationären medikamentösen Prophylaxe bestehen, z.B. bei fortbestehenden akuten Erkrankungen oder bei nicht operativ behandelten Tumorerkrankungen und bedeutsamer Immobilisierung. Über den Tag 35 hinaus gibt es jedoch für kein Fachgebiet eine ausreichende Evidenz für die Fortführung einer Thromboseprophylaxe.
Bei allen Antikoagulanzien sind Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten, allen voran das erhöhte Blutungsrisiko. Bei vorwiegend renal eliminierten Wirkstoffen sind die Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz zu beachten und die dann zutreffenden spezifischen Dosierungsempfehlungen einzuhalten. Das trifft in unterschiedlicher Ausprägung auf NMH, Fondaparinux und DOAK, weniger hingegen auf UFH zu.
Das Risiko einer HIT Typ II besteht insbesondere zwischen dem 5. und 14. Tag, seltener bis zum 21. Tag einer Heparintherapie und tritt bei UFH im chirurgischen/orthopädischen Krankengut mit einer Häufigkeit bis zu 3% auf, bei NMH deutlich seltener. Zur Häufigkeit von Thrombozytenzahlkontrollen unter Heparintherapie besteht international kein Konsens, da endpunktrelevante Studien fehlen. Nach der aktuellen deutschen Leitlinie sollte die Thrombozytenzahl unter UFH in den ersten 3 Behandlungswochen kontrolliert werden, unter NMH gar nicht. Wichtig ist aber, an das Krankheitsbild einer HIT Typ II zu denken sowie erhobene Thrombozytenwerte ggf. an nachbehandelnde Ärzte weiterzuleiten.
Besondere Situationen
In Schwangerschaft und Postpartalphase besteht ein erhöhtes VTE-Risiko. Sofern jedoch keine weiteren Risikofaktoren hinzukommen, ist keine VTE-Prophylaxe erforderlich. Das gilt auch für die Entbindung per Kaiserschnitt. Bei mittlerem und hohem Thromboembolierisiko sollte eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit einem NMH erfolgen und zwar für die Dauer des Risikos bzw. bis zu 6 Wochen postpartal. Bei niedrigem Thromboembolierisiko erfolgt keine prophylaktische Antikoagulation; eine physikalische VTE-Prophylaxe mit MTPS kann erwogen werden (Tab. E.11-4).
Bei rückenmarknahen Punktionen (Regionalanästhesie, Schmerztherapie) wird unter laufender Antikoagulation das Risiko eines lokalen Hämatoms gefürchtet. Deshalb sind bestimmte Zeitintervalle zur Punktion für eine Spinalanästhesie bzw. zur Platzierung und Entfernung eines Epiduralkatheters unter Berücksichtigung von Dosis und Halbwertszeit des angewandten Antikoagulans zu beachten (Tab. E.11-5).
Bei einer dauerhaften Immobilisierung ohne akute Erkrankung besteht keine Indikation zur VTE-Prophylaxe, insbesondere nicht für medikamentöse Maßnahmen. Davon sind Patienten betroffen mit dauerhafter Bettlägerigkeit, mit partieller Immobilität im Rollstuhl sowie mit einer Beinparese. Bei einer vorübergehenden Immobilisierung gesunder Personen, z.B. auf langen Flug- oder Busreisen, sind wegen des niedrigen VTE-Risikos keine speziellen prophylaktischen Maßnahmen erforderlich. Bei mittlerem oder hohem VTE-Risiko sind wadenlange Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) oder medizinische Kompressionsstrümpfe empfehlenswert. Außerdem ist eine risikoadaptierte Antikoagulation zu erwägen.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Gefäßzentrum – Sektion Angiologie
Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt/M.
und
Praxis für Innere Medizin/Gefäßkrankheiten
Fahrgasse 89
60311 Frankfurt/M.

Leitlinie

L1

A Encke S Haas I Kopp S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF Leitlinien-Register Nr. 001/003. 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 15.10.2015 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/003-001.html

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