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BK02-9783437228681.10001-8

10.1016/BK02-9783437228681.10001-8

K02-9783437228681

Abb. K.2-1

Vorgehen bei akuten Vergiftungen.

1 Abhängig von sonstiger Klinik (z.B. GCS), Messungen (SaO2), den Überwachungsmöglichkeiten, zum Aspirationschutz

Tab. K.2-1
Ort Telefonnummer
Berlin/Brandenburg 030/19240
Bonn 0228/19240
Erfurt 0361/730 730
Freiburg 0761/19240
Homburg/Saar 06841/19240
Mainz 06131/19240
München 089-19240
Göttingen 0551/19240
Wien +43-1-406 43 43
Zürich +41-1-251-51-51

Antidota.

Tab. K.2-2
Freiname (Applikationsweg) Handelsname (beispielhafte Auswahl) Indikation Vergiftung mit Dosierung (Erwachsene)
Acetylcystein (i.v.) Fluimucil® Paracetamol 150 mg/kg über 15 min, 50 mg/kg über 4 h, 100 mg/kg über 16 h
Atropin (i.v.) Atropin® Alkylphosphaten 2–10–(50) mg ED, danach 2–10 mg/h (Darmperistaltik?)
Biperiden (i.v.) Akineton® Bizarres neurologisches Syndrom nach Neuroleptika 2,5–5 mg
Digitalis-Antitoxin (i.v.) Digitalis-Antidot® Digitalisglykosiden Dosierung nach Digitalisdosis oder -konzentration, s.a. (1)
Dimethylaminophenol (i.v.) 4-DMAP Köhler® Zyanide 3–4 mg/kg
Dimercaptopropansulfonat (i.v.) DMPS-Heyl® Hg, As, Au, Cu, Ni, Pb Beginn mit 1000 mg/d. Dosisreduktion um 250 mg alle 2 Tage
Ethanol „Alkoholtherapie“ (i.v. oder p.o.) Alkoholkonzentrat 95% Braun® Methanol, Ethylen und Diethylenglykol 0,5 g/kg als Bolus, danach 0,1 g/kg/h. Ethanol-Zielkonzentration im Blut 1 g/l
Fettemulsion (i.v.) Lipofundin® 20% Lokalanästhetika Ultima Ratio: 100-ml-Bolus, danach 400 ml über 1 h. Übersicht bei (6)
Flumazenil (i.v.) Anexate® Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten 0,5–1 mg
Fomepizol (i.v.) Fomepizol opi® Methanol- und Ethylenglykolvergiftung Beginn mit 15 mg/kg, dann 3 × 10 mg/kg im Abstand von 12 h, danach 15 mg/kg alle 12 h
Hydroxycobalamin (i.v.) Cyanokit® Zyanide 70 mg/kg
Naloxon (i.v. und i.m.) Narcanti® Opioide 0,4–1,2 mg
Natriumthiosulfat (i.v.) Natriumthiosulfat-Injektionslösung® Zyanide 50–100 mg/kg
Obidoxim (i.v.) Toxogonin® Einige Alkylphosphate 250 mg ED
Physostigmin (i.v.) Anticholium® Zentrales anticholinerges Syndrom 2 mg langsam, danach evtl. 1–2 mg/h
Phytomenadion (i.v. und p.o.) Konakion® MM 10 mg Cumarin und Derivate 0,1–0,3 mg/kg
Silibinin (i.v.) Legalon® SIL Amanitin 5 mg/kg initial, dann 20 mg/kg/d über 4–5 Tage
Toloniumchlorid (i.v.) Toluidinblau® Methämoglobinämie; nach Überdosierung mit DMAP 2–4 mg/kg
Desferoxamin (i.v.) Desferal® Eisen Max. 15 mg/kg/h als i.v. Dauerinfusion; Dosis im Verlauf reduzieren auf max. 80 mg/kg in den ersten 24 h. Voraussetzung: normale Nierenfunktion
Eisen(III)-hexacyanoferrat(II) (oral) Antidotum Thalli-Heyl® Thallium 3–20 g/d gleichmäßig verteilt

Vergiftungen

Frank Martens (DGIIN), Berlin

Martin Hausberg (DGIIN), Karlsruhe

Epidemiologie, Definition, Therapieziele

Die Anzahl der sich in Deutschland jährlich ereignenden Vergiftungen ist unbekannt, da eine Meldepflicht nur für Vergiftungen mit Chemikalien und ätzenden Stoffen besteht. Acht Informationszentren für Vergiftungen haben in den letzten Jahren etwa zu 200.000 humanmedizinischen Fällen vermuteter oder tatsächlicher Vergiftung telefonische Beratung geleistet. Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (www.gbe-bund.de) weist jährlich mehr als 50.000 stationär behandelte Patienten mit Vergiftungen (ICD T36–T50) aus (jährlich mehr als 500 Sterbefälle allein durch vorsätzliche Vergiftungen).
Im Erwachsenenalter überwiegen Vergiftungen in suizidaler Absicht; über die Hälfte der Patienten verwendet dazu Arzneimittel. Im Kindesalter überwiegen akzidentielle Vergiftungen. Die Aufnahme der Giftstoffe erfolgt in etwa 80% der Fälle über den Magen-Darm-Trakt, seltener inhalativ oder gar parenteral.
Vergiftungen entstehen durch chemische, pflanzliche, tierische, bakterielle oder andere Stoffe. Die Schwere der Vergiftung wird von Art, Dosis, Applikationsweg und ggf. auch von Interaktionen zwischen verschiedenen Giftstoffen sowie von der Dauer des Einwirkens bestimmt.
Vorrangige Behandlungsziele sind die Sicherung der Vitalfunktionen des Patienten durch Freimachen bzw. Freihalten der Atemwege, die Sicherung einer adäquaten Ventilation und der Erhalt bzw. die Wiederherstellung einer ausreichenden Kreislauffunktion. Nur der Erhalt oder die Wiederherstellung der vitalen Funktionen ermöglicht eine spezifische Therapie der eigentlichen Vergiftung.
Da Intoxikationen zwar insgesamt nicht so selten auftreten, aber die individuellen Erfahrungen gerade auch wegen der Vielzahl der Substanzen und komplexen Besonderheiten begrenzt sind, ist die frühzeitige telefonische Miteinbeziehung einer der bundesweiten Giftzentralen in das Management intoxikierter Patienten in jedem Fall zu empfehlen. Neben den dabei gegebenen stets sehr aktuellen Empfehlungen sind auch die von vielen Zentralen durch eigene Nachbeobachtungsbögen erhobenen Ergebnisse eine wichtige Orientierung für zukünftige Behandlungsfälle.

Diagnostik

Anamnese
In jedem Fall sind Anamnese und Befunde so rasch und so genau wie möglich zu dokumentieren. Grundsätzlich wichtig ist die Ermittlung von Vorerkrankungen, die durch die Vergiftung verschlimmert werden können oder die bei der Therapie zu beachten sind. Die vergiftungsspezifische Anamnese soll klären: Wer (Kind, Erwachsener) hat welches Gift in welcher Dosis auf welchem Wege wann und unter welchen Umständen eingenommen? Die Frage nach der Ursache (Suizid, akzidentielle Vergiftung, Verbrechen) ist zunächst von untergeordneter Bedeutung, muss aber nach Abschluss der spezifischen Vergiftungstherapie beantwortet werden.
Beim Fehlen eigener Angaben des Patienten (Bewusstlosigkeit) oder bei fehlender Fremdanamnese hilft oft nur detektivischer Spürsinn (leere Tablettenpackungen, Gläser mit milchigem Bodensatz, Abschiedsbrief, zahlreiche Einstichstellen, Spritze), um den Verdacht auf eine Vergiftung zu begründen. Die Fremdanamnese kann Hinweise auf geäußerte Suizidabsichten oder bestehende Abhängigkeiten (Alkohol, Sedativa, Betäubungsmittel) geben.
Ein weiterer Hinweis ist das Alter. Menschen zwischen 20 und 40 Jahren stellen die Hauptklientel der vergifteten Erwachsenen. Eine plötzlich aus Wohlbefinden heraus auftretende Erkrankung in dieser Altersgruppe, vor allem mit Bewusstseinstrübung, sollte an eine Vergiftung denken lassen (4).
Bei Vergiftungsunfällen, Hinweisen auf Fremdverschulden, mehreren Vergifteten und eventuell bei gewerblichen Vergiftungen sollte zur Klärung des Vergiftungsgeschehens unter Umständen die Polizei hinzugezogen werden.
Klinische Untersuchung
Giftstoffe können das Zentralnervensystem, die Atmung, die Funktionen von Herz und Kreislauf sowie anderer Organe beeinträchtigen. Ob die beobachteten Symptome direkte Giftwirkung oder die Folge von z.B. Hypoxie, Herz-Kreislauf-Störungen o.Ä. darstellen, ist oft nicht eindeutig zu beantworten. Hauptsächlich finden sich Bewusstseinstrübung, arterielle Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Herzrhythmusstörungen, Atemstörungen und Krämpfe.
Pathognomonische Symptome sind bei Vergiftungen selten. Deshalb sind grundsätzlich in jedem Fall differenzialdiagnostisch andere Erkrankungen, die ähnliche Symptome hervorrufen, zu bedenken.
Bei der körperlichen Untersuchung und den Therapiemaßnahmen ist auf Eigenschutz zu achten.
Neben der Beurteilung der Vitalfunktionen sollte auch allen zugänglichen Körperöffnungen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da suizidale Patienten auch Giftstoffe in das Rektum oder die Vagina applizieren.
  • Bewusstseinsveränderungen wie Somnolenz, Sopor, Koma und Verwirrtheitszustände treten auf nach Alkohol, Hypnotika und Sedativa, H1-Antagonisten, Neuroleptika, Antidepressiva, Atropin, Opioiden, organischen Lösemitteln, Stickoxiden, nitrosen Gasen, Zyaniden und Methämoglobinbildnern.

  • Arterielle Hypotonie und Schwindel werden beobachtet bei Antihypertensiva, Beta-Blockern, Nitraten und Nitroglyzerin, Alkoholen und bei schweren Vergiftungen durch Hypnotika und Sedativa.

  • Gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Darmkoliken und Durchfall werden nach Salizylaten und anderen Analgetika, Alkohol, H1-Antagonisten, Digitalis, Theophyllin, anorganischen Salzen, Nikotin, vielen pflanzlichen Giften, Ätzmitteln und organischen Lösemitteln gesehen.

  • Herzrhythmusstörungen sind häufig verursacht durch Digitalisglykoside, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva, H1-Antagonisten, Alkohol, organische Lösemittel, Opioide, Atropin und viele pflanzliche Gifte.

  • Krämpfe oder Pupillenveränderungen sind zu beobachten nach Salizylaten, trizyklischen Antidepressiva, Neuroleptika, Theophyllin, Lidocain, H1-Antagonisten, ätherischen Ölen, Benzol und seinen Derivaten, Kokain, Koffein, Amphetaminderivaten und Nikotin.

  • Der Atemantrieb wird von sedierenden Substanzen und Opioiden beeinflusst.

  • Störungen der Atemwege und der Lunge werden bei vielen Gasen und Dämpfen (Reizgase mit Sofort- oder Latenzwirkung) beobachtet.

  • Störungen des Sauerstofftransports sind nach CO-Inhalation und bei Methämoglobinbildnern (aromatische Kohlenwasserstoffe) zu erwarten.

  • Die Zellatmung wird von Zyaniden und Schwefelwasserstoff beeinträchtigt.

  • Atemfrequenz und Atemtiefe sind nach Einwirkung von organischen Säuren, Salizylaten, Alkohol und durch sekundäre Folgen wie Azidose oder Alkalose verändert.

  • Schmerzzustände treten vor allem lokal nach Einwirkung von Säuren, Laugen und organischen Lösemitteln auf.

Vergiftungssyndrome
Die charakteristische Kombination verschiedener Symptome (Vergiftungssyndrom) kann den Verdacht auf eine Vergiftung besser als ein Einzelsymptom in eine bestimmte Richtung lenken und damit auch die Therapie beeinflussen (16).
  • Cholinerges Syndrom: Muskarinische Symptome wie Defäkation, Urinabgang, Miosis, Bradykardie, Erbrechen, vermehrte Sekretion von Bronchialsekret und Speichel sowie Schwitzen und nikotinerge Symptome wie Tachykardie, erhöhter Blutdruck, Muskelfaszikulationen und Lähmungen bilden zusammen das cholinerge Syndrom. Es wird vor allem bei Vergiftungen mit Cholinesterasehemmstoffen, die „muskarinischen“ Symptome nach Genuss von Risspilzen und Trichterlingen beobachtet.

  • Anticholinerges Syndrom: Trockene gerötete Haut, Fieber, Durst, Exsikkose, Schluckstörungen, weite Pupillen (Mydriasis), Tachykardie, Harnverhaltung, Delir, visuelle und auditive Halluzinationen, Krämpfe und Atemstörungen sind in ihrem gemeinsamen Auftreten charakteristisch für das anticholinerge Syndrom und werden vor allem bei Antidepressiva, Neuroleptika, H1-Antagonisten und bei einigen Pflanzengiften (Fliegenpilz, Pantherpilz, Tollkirsche) beobachtet.

  • Bizarres neurologisches Syndrom: Blickkrämpfe, Fingerverkrampfungen, mimische Starre, Torticollis, Opisthotonus, Tremor, schmatzende Mundbewegungen, Speichelfluss und Sprachstörungen ohne Bewusstseinstrübung treten als bizarres neurologisches Syndrom bei Neuroleptika und nach Einnahme von Metoclopramid auf.

  • Sympathomimetisches Syndrom: Erhöhter (seltener erniedrigter) Blutdruck, Tachykardie (seltener Bradykardie), Hyperthermie, Schwitzen, zentrale Erregungszustände und Krämpfe sind wegweisend für das sympathomimetische Syndrom, oft verursacht durch Theophyllin, Koffein, Adrenozeptoragonisten (außer zentralnervös wirkenden Imidazolinen), Amphetaminderivate (z.B. in sog. Designerdrogen) und Kokain.

  • Narkotisches Syndrom: Bewusstseinstrübung bis zum tiefen Koma, Hypoventilation, erniedrigter Blutdruck, eventuell enge Pupillen und gelegentlich Lungenödem sind nach Einwirkung stark zentral dämpfender Substanzen wie Heroin, Methadon, Codein oder nach Narkotika zu beobachten.

Labordiagnostik (15)
Bei allen verwirrten oder bewusstseinsgetrübten Patienten ist die Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut (auch präklinisch mit Blutzucker-Teststreifen) unerlässlich.
Zusätzlich sollten klinisch die Elektrolyte Natrium, Kalium und Chlorid, Kreatinin, Leberfunktionswerte (Enzyme, Gerinnungsstatus) sowie die Kreatinkinase untersucht und eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt werden.
Einige auf das auslösende Agens hinweisende Veränderungen sind z.B.:
  • Hyperkaliämie bei Digitalisvergiftung,

  • Transaminasenerhöhung nach Paracetamol, Knollenblätterpilz oder organischen Lösemitteln,

  • Anstieg der Kreatinkinase nach Krampfgiften oder Anticholinergika,

  • Veränderungen der Anionenlücke (Na+ – [HCO3 + Cl] > 14) bei Alkohol, Toluol, Methanol, Paraldehyd, Eisensalzen, Isoniazid, Ethylenglykol und Salizylaten.

Toxikologisch-chemische Analytik (15)
Vital indizierte Maßnahmen dürfen durch Warten auf Ergebnisse der toxikologischen Analytik nicht aufgeschoben werden. Nach Rücksprache mit dem toxikologischen Labor bezüglich Verdachtsmomenten, Art und Menge der Asservate und deren Transportmodus sind Mageninhalt, Urin oder Blut einzusenden. Weitere Asservate wie z.B. Reste eingenommener Stoffe, Haare, Speichel etc. können in unklaren Fällen zusätzlich untersucht werden.
Bei Patienten ohne suizidale Vergiftungsursache, die klare Angaben über das Toxin machen können, sind routinemäßige Konzentrationsbestimmungen meist entbehrlich. Bei suizidalen Patienten, bei unglaubwürdigen oder fehlenden anamnestischen Angaben sowie bei Bewusstlosen sollte zumindest auf Paracetamol geprüft werden. Bei Vergiftungen mit Theophyllin, Paracetamol, Lithium, Digitalis, Salizylaten, Chinidin, Ethylenglykol, Methanol und Eisen sollten die Konzentrationen möglichst rasch bestimmt werden, um die geeignete Interventionsstrategie auszuwählen. Toxikologische Laboratorien sind den Giftinformationszentralen (› Tab. K.2-1) bekannt.
Funktionsdiagnostik
  • EKG: Verbreiterungen des QRS-Komplexes (> 0,12 s), AV-Blockierungen und Verlängerung des QT-Intervalls, Bradykardien, Tachykardien (trizyklische Antidepressiva, antiarrhythmische Substanzen).

  • Röntgenbild, ggf. Computertomographie des Thorax: nach Reizgasinhalation, bei febrilen Zuständen, bei Bewusstlosen wegen Aspiration.

  • Röntgenübersicht des Abdomens: nach Fremdkörperingestion, bei Bodypackern, nach Einnahme röntgendichter Substanzen.

  • Sonographie des Abdomens: bei abdomineller Symptomatik, bei unklarem Geschehen grundsätzlich empfohlen.

  • Sonstige Funktionsdiagnostik wie z.B. blutig gemessener Blutdruck, pulmonalarterieller Blutdruck, Herzzeitvolumenmessung, kontinuierliche Sauerstoffsättigungsmessung etc. ist nur vom klinischen Zustand abhängig zu machen und nicht vergiftungsspezifisch.

Therapie

Prinzipien
Vitale Gefährdungen (Atemstörungen, Kreislaufstörungen) immer zuerst behandeln! Erst anschließend kommen vergiftungsspezifische Therapieverfahren zur Anwendung. Mit primärer Giftelimination oder Dekontamination werden Maßnahmen zur Vermeidung der Giftresorption bezeichnet. Die sekundäre Giftelimination beinhaltet die Gabe von Antidoten und Maßnahmen zur Steigerung der Elimination. Die Resorptionsverhütung ist effektiver als alle anderen Maßnahmen. Zum Vorgehens bei akuten Vergiftungen › Abb. K.2-1.
Die Therapie orientiert sich an der Schwere der Vergiftung, ermittelt nach dem Poisoning Severity Score (7). Dabei ist immer die Möglichkeit der raschen Veränderung des Zustandsbilds zu bedenken. Eine intensivmedizinische Behandlungsindikation besteht sicher bei mittelschweren und schweren Vergiftungen.
  • Leichte Vergiftungen zeigen nur eine geringfügige, kurz dauernde Symptomatik, nur funktionelle Veränderungen wie z.B. Übelkeit, kurzes Erbrechen, leichte, rasch rückläufige Atemnot, Husten, Schwindel, Benommenheit, Hypotonie, Tachykardie mit spontaner Besserungstendenz.

  • Mittelschwere Vergiftungen sind charakterisiert durch ausgeprägte, länger dauernde Symptomatik, jedoch spontan reversible Organveränderungen wie anhaltendes Erbrechen, Leibkrämpfe, Diarrhöen, Bronchialobstruktion, anhaltenden Husten, Auswurf, Atemnot, Koma mit erhaltenen Schutzreflexen, Krampfanfälle, Halluzinationen, delirante Zustände, anhaltende Störungen des Säure-Basen-Wasser-Haushalts, der Temperaturregulation, Hyper- oder Hypoglykämien, deutliche arterielle Hypotonie oder Blutdruckanstieg, Tachykardie, Bradykardie, Gerinnungsveränderungen und Nierenfunktionseinschränkungen.

  • Schwere Vergiftungen weisen bedrohliche Symptome ohne spontane Besserung, zum Teil irreversible Organschäden, schwere Kreislaufstörungen (maligne Rhythmusstörungen, Schockzustand), oft Ateminsuffizienz, Lungenversagen und Verbrauchskoagulopathie, Nierenversagen (dialysepflichtig), Rhabdomyolyse, tiefes Koma ohne Schutzreflexe und/oder Krampfstatus auf.

Primäre Giftelimination (Dekontamination)
Die primäre Giftelimination dient dazu, Giftstoffe noch vor der eigentlichen Resorption zu entfernen.
Dekontamination der Haut
Eigenschutz (Handschuhe, Gummischürze, gute Belüftung des Arbeitsplatzes) beachten. Kontaminierte Kleidung ausziehen, ggf. in luftdichtem Kunststoffsack verpacken. Dann meist Abwaschen mit reichlich Wasser und Seife ausreichend. Bei Verätzungen länger dauernde Spülung mit reichlich Wasser (falls vorhanden, Dusche verwenden).
Dekontamination der Augen
Rasches, behutsames Spülen des Auges mit Wasser oder isotoner NaCl-Lösung, am besten mithilfe einer Augendusche über 10–20 Minuten. Bei krampfhaftem Lidschluss zuvor Lokalanästhetikum in den Bindehautsack eintropfen.
Dekontamination der Atemwege
Bei inhalativen Vergiftungen ist der Kranke unverzüglich unter Beachtung des Eigenschutzes in eine giftfreie Atmosphäre zu bringen.
Dekontamination des Magen-Darm-Trakts
Die meisten Intoxikationen werden durch oral aufgenommene Mittel verursacht. Entfernungsmaßnahmen sind nur kurz nach Gifteinnahme (vor allem nach Aufnahme fester Substanz, Tabletten o.Ä.) Erfolg versprechend. Weder induziertes Erbrechen noch Magenspülung führen zur vollständigen Entleerung des Magens. Die Wirksamkeit der Magenspülung hinsichtlich einer Verringerung der Schwere oder des Ausgangs der Vergiftung ist wissenschaftlich nicht belegt. Daher sind die zu erwartende Vergiftungsschwere und die möglichen Nebenwirkungen von induziertem Erbrechen oder Magenspülung sorgfältig gegeneinander abzuwägen.
Nach Ingestion ätzender Stoffe sind induziertes Erbrechen und Magenspülung kontraindiziert, da Mund und Speiseröhre erneut verätzt werden könnten. Hier sind lediglich Verdünnungsmaßnahmen (500–1000 ml Wasser, Tee o.Ä.) sowie die nachfolgende Ösophagogastroskopie zur Beurteilung des Verätzungsschadens angezeigt.
Induziertes Erbrechen (Evidenzstärke IV – Konsensuskonferenz)
Indikation: allenfalls Notfallmaßnahme unmittelbar nach Ingestion, z.B. im häuslichen Bereich; in der Klinik wegen der i.d.R. zu langen Latenz nach Ingestion nicht mehr anzuwenden (10).
Kontraindikationen: Bewusstseinstrübung (Aspirationsgefahr), nach Ingestion ätzender Mittel (erneute Verätzung), nach Schaumbildnern (Aspiration, Gefahr des Erstickens), nach organischen Lösemitteln (Aspiration mit nachfolgender schwerer Pneumonie) oder nach krampfauslösenden Stoffen.
Vorgehen: Nachdem der Patient 200–500 ml Wasser oder Tee getrunken hat, erfolgt die orale Gabe von 30–60 ml Sirup Ipecacuanhae.
Magenspülung (Evidenzstärke IV – Konsensuskonferenz)
Indikation: Entleerung des Magens nach erfolgloser Induktion von Erbrechen oder bei Kontraindikationen zu dessen Auslösung innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion. Damit entfällt diese Maßnahme für die Mehrzahl der Vergifteten, die in der Klinik vorgestellt werden. Bei Bewusstlosen sind die Atemwege durch vorherige endotracheale Intubation zu sichern und die Ventilation durch Beatmung zu gewährleisten (9).
Kontraindikationen: fehlender Aspirationsschutz bei Bewusstlosen, länger zurückliegende Verätzungen (Gefahr der Ösophagusperforation).
Vorgehen: Legen eines venösen Zugangs, Gabe von 0,5–1 mg Atropin, kardiovaskuläres Monitoring, bei Bewusstlosen Intubation (und Beatmung). Wache Patienten können sitzend, Bewusstseinsgetrübte sollten in Linksseiten- und Kopftieflage (nach vorheriger Sicherung der Atemwege) gespült werden. Einzuführende Länge des Spülschlauchs bestimmen (Augenbrauen bis Epigastrium). Spülschlauch ausreichender Dicke mit wasserlöslichem Gleitmittel einstreichen, behutsam durch den Mund einführen und in den Magen vorschieben (Lagekontrolle durch Auskultation über dem Epigastrium während Insufflation von Luft). 500–700 ml Spüllösung (Wasser oder isotone NaCl-Lösung) mittels Trichter einfüllen und nachfolgend durch Senken des Trichters unter Magenniveau wieder auslaufen lassen und bilanzierend auffangen. Die Gesamtspülmenge sollte 5 l nicht unterschreiten.
Darmspülung (Evidenzstärke IV – Konsensuskonferenz)
Zur beschleunigten Elimination von Pharmaka in retardierter Zubereitung und zur rascheren Ausscheidung von verpackten Drogen (Bodypacker) kann der Darm gespült werden. Dazu werden 500–1000 ml/h einer isotonen Lösung über eine dünne nasogastrale Sonde instilliert und dieses Verfahren solange fortgesetzt, bis der Patient rektal nur noch klare Flüssigkeit entleert. Wegen der dadurch erfolgenden Volumenbelastung darf diese Therapie nur unter intensivmedizinischer Überwachung erfolgen. Bei Ileus (fehlende Darmgeräusche), instabilen Kreislaufverhältnissen und fehlender Sicherung der Atemwege bei bewusstseinsgetrübten Patienten ist das Verfahren kontraindiziert (12).
Gabe von Aktivkohle (Evidenzstärke IV – Konsensuskonferenz)
Indikation: orale Vergiftungen mit lipophilen Substanzen (2, 11).
Kontraindikationen: nach oraler Aufnahme ätzender Stoffe, gestörte Schutzreflexe ohne Sicherung der Atemwege.
Vorgehen: Bei den meisten Vergiftungen nach oraler Aufnahme ist aufgeschwemmte Medizinalkohle oral in einer Dosis von 50–100 g (1 g/kg KG) resorptionsvermindernd wirksam. Die gleichzeitige Gabe einer Einzeldosis osmotisch wirksamer Laxanzien (z.B. Natriumsulfat oder Sorbitol) ist zwar – auch wegen der obstipierenden Wirkung der Kohle – gebräuchlich, eine Beschleunigung der Elimination dadurch jedoch nicht belegt (8). Die Kohle sollte innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion gegeben werden (11). Untersuchungen an Freiwilligen zeigten keinen Effekt einer Einzeldosis Kohle jenseits der ersten Stunde (5).
„Entschärfende“ Maßnahmen (Evidenzstärke IV – Experten)
„Entschärfende“ Maßnahmen verhindern nicht die Resorption von Giftstoffen, sondern vermindern die durch deren physikochemische Eigenschaften bedingten unmittelbaren und mittelbaren Schäden. Außer der Gabe großer Trinkmengen wässriger Lösungen und der Schmerzbekämpfung (mit Lokalanästhetika und Opioiden) nach Ingestion ätzender Stoffe gehört hierzu auch die Gabe von Dimeticon nach Einnahme von Schaumbildnern, um die Gefahr einer Schaumaspiration nach Erbrechen zu vermindern. Bei Seifen, Handspülmitteln und einigen Waschmitteln kann diese Maßnahme ausreichend sein.
Antidottherapie (Evidenz wechselnd je nach Antidot)
Antidota (Gegengifte) sind nur für wenige Gifte bekannt. Sie inaktivieren Giftstoffe durch chemische oder physikalische Reaktionen oder vermindern oder verhindern deren pharmakologischen Effekte. Zu den klinisch wichtigsten Antidota mit ihren Indikationen, Handelsnamen und Dosierungen › Tab. K.2-2.
Sekundäre Giftelimination (alle Evidenz IV)
Unter dem Begriff der sekundären Giftelimination werden Maßnahmen zusammengefasst, die eine beschleunigte Entfernung im Körper zirkulierender Giftstoffe bewirken. Abhängig von Art und Menge der Giftstoffe sowie der Schwere der Vergiftung ist i.d.R. eine Intensivüberwachung oder -therapie erforderlich. Die Entscheidung zur Durchführung sekundärer Gifteliminationsverfahren sollte nur getroffen werden, wenn das Verfahren die körpereigene Entgiftung (Clearance) wesentlich übersteigt oder beschleunigt.
Forcierte Ventilation
Flüchtige Substanzen (hoher Dampfdruck bei Körpertemperatur) wie z.B. halogenierte Kohlenwasserstoffe oder Lösemittel lassen sich durch CO2-induzierte oder maschinelle Hyperventilation beschleunigt eliminieren. Ein Effekt auf Vergiftungsschwere und -dauer ist nicht belegt.
Repetitive Kohlegabe
Neuere Untersuchungen belegen nicht nur die gute Wirksamkeit der oral gegebenen Kohle zur Bindung von Giftstoffen vor der Resorption, sondern zeigen auch eine Verkürzung der Eliminationshalbwertszeit durch die (wiederholte) Applikation dieses Adsorbens (2). Je nach Giftstoff lässt sich eine zwei- bis achtfache Beschleunigung der Elimination nachweisen. Dazu werden 20–50 g Kohle alle 4 bis 6 Stunden verabreicht, bis die vergiftungsbedingte Symptomatik abgeklungen ist (13). Die einzige randomisierte Studie nach dieser Empfehlung konnte allerdings keine Unterschiede hinsichtlich der Letalität aufzeigen (3).
Forcierte Diurese
Historisch wurden viele Patienten mit Vergiftungen mit „forcierter Diurese“ behandelt. Kontrollierte Untersuchungen über deren Wirksamkeit fehlen. Ein Positionspapier findet nur für wenige Giftstoffe einen Nutzen entweder der Urinalkalisierung (Salizylate) und/oder der Steigerung der Diurese durch Volumenzufuhr (2,4-Dichlorophenoxyessigsäure, Mecoprop; 14).
Die vergrößerte Urinmenge wird durch intravenöse Zufuhr einer physiologisch zusammengesetzten Elektrolytlösung in einer Dosis von 6–12 l/d erzwungen. Kommt dadurch allein die gewünschte Diurese nicht ausreichend in Gang, können zusätzlich Diuretika verwendet werden. Deren alleinige Gabe ohne Volumenzufuhr ist wegen der dadurch hervorgerufenen Hämokonzentration kontraindiziert.
Die Zufuhr solch großer Flüssigkeitsmengen kann den Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt beeinträchtigen. Deshalb sind eine sorgfältige Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr von Wasser und Elektrolyten sowie die kontinuierliche Überwachung von Herz-Kreislauf-Parametern auf einer Intensivstation erforderlich.
Bei Herzinsuffizienz, schweren Ödemen oder unzureichender Nierenfunktion (Kreatinin-, Harnstofferhöhung) darf das Verfahren nicht angewendet werden.
Technische (extrakorporale) Entgiftungsverfahren
Prinzipien: Zur Durchführung der Eliminationstechniken › Beitrag K 3.
Die Entscheidung über extrakorporale Entgiftung und die Auswahl des Verfahrens muss unter Berücksichtigung der Schwere der Vergiftung, der Eigenschaften des Gifts und der zu erwartenden Prognoseverbesserung des Patienten abgewogen werden (Beratung durch Giftinformationszentrale).
Diese Verfahren sollten dann erwogen werden, wenn durch vorbestehende Erkrankungen (Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz) oder durch die eigentlichen Giftwirkungen die Eliminationsmöglichkeiten des Organismus deutlich eingeschränkt sind und sich durch das Verfahren die Abwendung eines letalen Vergiftungsausgangs oder eine deutliche Verkürzung der Behandlungsdauer und der damit assoziierten Komplikationen (z.B. Pneumonie) erzielen lassen.
Die Wirksamkeit jedes extrakorporalen Verfahrens, das Giftstoffe direkt nur aus dem Blut entfernen kann, wird wesentlich durch deren physikochemische sowie pharmako- bzw. toxikokinetische Eigenschaften bestimmt. Substanzen mit großem Verteilungsvolumen und hoher Eiweißbindung sind i.d.R. schlechter quantitativ entfernbar als solche mit kleinem Verteilungsvolumen und geringer Eiweißbindung. Renal eliminierte Stoffe können besser durch Hämodialyse, alle anderen Substanzen eher durch Hämoperfusion entfernt werden. Die Hämoperfusion ist jedoch ein Verfahren mit erheblichen Nebenwirkungen im Vergleich zur Hämodialyse (s.u.) und wird daher nur selten angewandt. Selten gibt es eine Indikation zur Durchführung einer Plasmapherese oder zum Blutaustausch.
Die wesentliche unerwünschte Wirkung aller Verfahren ist das Auftreten oder die Verschlimmerung bestehender Blutungen wegen der erforderlichen Antikoagulation mit Heparin.
Die Indikationsstellung zur Durchführung extrakorporaler Verfahren muss somit von patienten- und giftspezifischen Bedingungen abhängig gemacht werden.
Eine Indikation seitens des Patienten besteht dann, wenn eine schwere Intoxikation mit gestörten Vitalfunktionen durch konservative Maßnahmen nicht gebessert werden kann, eine Beeinträchtigung normaler Eliminationswege vorliegt, Grundkrankheiten bestehen, die die Giftelimination verringern, eine progressive Verschlechterung des klinischen Zustands vorliegt oder sich Komplikationen trotz maximaler Intensivtherapie entwickeln oder ein lang anhaltendes Koma mit assoziierten Folgen wie Aspiration, Sepsis oder Verschlechterung bestehender Grundkrankheiten zu erwarten ist.
Indikation substanzabhängig: Aufnahme und mutmaßliche Resorption einer potenziell letalen Dosis oder der Nachweis einer letalen Giftkonzentration, Zunahme der Giftigkeit der aufgenommenen Substanz durch Metabolismus, quantitative Entfernbarkeit des Gifts aufgrund seiner physikochemischen sowie pharmako- bzw. toxikokinetischen Eigenschaften.
Hämodialyse: indiziert bei Vergiftungen mit ansonsten renal eliminierten Substanzen, z.B. Lithium, aliphatischen Alkoholen und Glykolen, sowie Vergiftungen mit gleichzeitigem Nierenversagen.
Hämoperfusion: indiziert bei kurz wirkenden Barbituraten, Salizylaten, Theophyllin und Phenytoin, organischen Phosphorsäureestern, Herbiziden, Trichlorethanol sowie bei einigen Pilzgiften zu einem frühen Zeitpunkt nach Ingestion. Cave: jedoch signifikante Nebenwirkungsrate dieses Verfahrens.
Plasmapherese: Nur wenige Erfahrungen liegen für Paraquatvergiftung und für die thyreotoxische Krise nach Ingestion großer Mengen von Schilddrüsenhormon vor. Wegen der nur mäßigen Effizienz und dem möglichen Infektionsrisiko durch Übertragung humaner Blutbestandteile muss eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden.

Autorenadressen

PD Dr. med. Frank Martens
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie und internistische Intensivmedizin
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Prof. Dr. med. Martin Hausberg
Medizinische Klinik I
Allgemeine Innere Medizin, Nephrologie, Rheumatologie und Pneumologie
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Moltkestr. 90
76133 Karlsruhe

Handbücher

1.

Albrecht K: Intensivtherapie akuter Vergiftungen. Berlin–Wiesbaden: Ullstein Mosby; 1997 (keine neue Auflage geplant).

2.

Baselt RC: Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 10th ed. Seal Beach, CA: Biomedical Publications; 2014, ISBN 978-0-9626523-9-4.

3.

Olson KR, et al. (eds.): Poisoning and drug overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill/Lange; 2012.

4.

Ellenhorn MJ, et al.: Ellenhorn’s Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997 (keine neue Auflage).

Literatur

 1.

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