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BL12-9783437228773.10001-8

10.1016/BL12-9783437228773.10001-8

L12-9783437228773

Antiparasitäre Therapie der unkomplizierten Malaria tropica (P. falciparum). Nähere Informationen: L1

Tab. L.12-1
Substanz Handelsname Dosierung Bemerkung
Atovaquone/
Proguanil
Malarone®, diverse Generika 1000/400 mg (= je 4 Tbl.)
zu 0, 24, 48 h
Dihydroartemisin/Piperaquin Eurartesim® Je 3 Tbl. (320/40 mg pro Tbl.)
zu 0, 24, 48 h
Präparat in Deutschland kaum verfügbar. Cave: Resistenzen!
Artemether-
Lumefantrin
Riamet® 80/480 mg (= je 4 Tbl.)
zu 0, 8, 12, 24, 36, 48 h
Präparat in Deutschland kaum verfügbar. Cave: Resistenzen!

Antiparasitäre Therapie der Malaria tertiana oder Malaria quartana auf Chloroquin-Basis

Tab. L.12-2
Zeitpunkt Dosierung
Initial 600 mg (= 4 Tbl. Resochin®)
Nach 6 Stunden 300 mg (= 2 Tbl. Resochin®)
Nach 24 Stunden 300 mg (= 2 Tbl. Resochin®)
Nach 48 Stunden 300 mg (= 2 Tbl. Resochin®)

Rickettsien (R.): Überträger und VorkommenRocky-Mountain-Fleckfieber (RMSF)ZeckenbissfieberRickettsien-PockenFleckfieber, epidemischesTyphus, muriner Tsutsugamushi-FieberMittelmeerfieberBouronneuse-FieberNordasienfieberQueensland-Zeckenbiss-Fieber

Tab. L.12-3
Spezies Überträger Vorkommen Erkrankung
R. rickettsii Zecken USA Rocky-Mountain-Fieber
R. africae Zecken Afrika, Antillen Zeckenbissfieber
R. conorii Zecken Mittelmeerraum, Afrika Mittelmeerfieber/ Bouronneuse-Fieber
R. sibirica Zecken Nordasien Nordasienfieber
R. japonica Zecken Japan Nordasienfieber
R. australis Zecken Australien Queensland-Zeckenbiss-Fieber
R. akari Milbe USA, Nordasien, Afrika Rickettsien-Pocken
R. prowazekii Kleiderlaus USA, Australien, Osteuropa Epidemisches Fleckfieber
R. typhi Rattenfloh Weltweit (selten) Muriner Typhus
R. tsutsugamushi Milbe Südpazifik, Australien, Asien Tsutsugamushi-Fieber

Wichtige importierte Infektionskrankheiten

Tomas Jelinek (DGI

Malaria

Definition und Basisinformation

DieInfektionen/Infektionskrankheitenimportierte MalariaMalaria ist eine der wichtigsten Infektionskrankheiten in den Endemiegebieten der Tropen und eine der bedeutendsten importierten Tropenkrankheiten in Europa. Das fieberhafte Krankheitsbild entwickelt sich nach Befall der Erythrozyten durch Protozoen der GattungPlasmodien Plasmodium. Fünf humanpathogene Arten sind von Bedeutung: Plasmodium (P.) falciparum, Erreger der häufigen und lebensbedrohlichen Malaria tropica oder Falciparum-Malaria, P. vivax und P. ovale, Erreger der Malaria tertiana, P. malariae, Erreger der Malaria quartana, und P. knowlesi, Erreger der neu entdeckten, nur in Südostasien vorkommenden Knowlesi-Malaria.
  • In Afrika ist P. falciparum der häufigste Erregertyp, gefolgt von P. vivax und P. ovale.

  • In Nordafrika und im Vorderen Orient findet sich P. vivax, ebenso in Pakistan, Indien, Nepal und Sri Lanka.

  • In Südostasien und im pazifischen Raum sind P. falciparum und P. knowlesi die häufigsten Erregertypen (80% der Malariafälle auf Borneo werden durch P. knowlesi verursacht).

  • In Südamerika kommen P. falciparum und P. vivax unterschiedlich häufig vor, in Mittelamerika überwiegend P. vivax, in Haiti ausschließlich P. falciparum.

Die Malaria ist daher in allen tropischen und in vielen subtropischen Gebieten der Welt mit Ausnahme Australiens verbreitet. Durch klimatisch veränderte Bedingungen kann es jederzeit in nicht betroffenen Regionen zu Neuausbrüchen kommen.
Die zunehmende Verflechtung der Industrieländer mit tropischen Ländern auf wirtschaftlichem Gebiet und durch den Tourismus hat dazu geführt, dass die Malaria auch in Mitteleuropa eine häufiger diagnostizierte Importkrankheit ist. In Deutschland werden derzeit etwa 500–1000 Fälle pro Jahr gemeldet, ca. 70% davon entfallen auf Malaria tropica. Etwa die Hälfte der Fälle wird bei Migranten registriert. Weltweit rechnet man mit 300–500 Mio. Erkrankungen in Malariaregionen, in denen etwa 2 Mrd. Menschen leben.

Übertragung und Entwicklungszyklus

Plasmodien werden bevorzugt nachts und in der Dämmerung durch blutsaugende weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles übertragen. Die Erreger gelangen in die Blutbahn und suchen in wenigen Minuten eine Leberzelle auf, in der sie sich vermehren (exoerythrozytäre Phase). Nach Ruptur der Leberzelle haften sich die frei werdenden Plasmodien (Merozoiten) an Erythrozyten an und befallen die Zellen (erythrozytäre Phase). Über Ringstadien wachsen sie zu reifen Blutschizonten heran, die nach erneuter Ruptur weitere Erythrozyten befallen.
Das klinische Bild der Malaria wird durch den Befall bzw. Zerfall der Erythrozyten bestimmt. Einige Merozoiten entwickeln sich zu Geschlechtsformen (bei P. falciparum morphologisch in Form einer Sichel imponierend, daher die Namensgebung). Diese werden beim Saugakt von der Mücke aufgenommen. Innerhalb von 9–12 Tagen findet bei P. falciparum, P. vivax oder P. ovale eine geschlechtliche Vermehrung statt. Danach reichern sich massenhaft Sporozoiten in den Speicheldrüsen der Mücken an, die beim nächsten Stich „verimpft“ werden können. Die Entwicklungsdauer der einzelnen Plasmodienarten beim Menschen bis zum Auftreten der Blutformen ist unterschiedlich. Erst dann treten klinische Erscheinungen auf. Die Inkubationszeit beträgt etwa 6–15 Tage bei P. falciparum, 12–20 Tage bei P. vivax oder P. ovale, 20–40 Tage bei P. malariae und 7 Tage bis 3 Monate und länger bei P. knowlesi.

Symptomatik

Das klinische Bild nach Infektion mit Plasmodien hängt wesentlich vom Immunitätsgrad des Infizierten ab. Urlauber aus Europa importieren die Erkrankung aus tropischen oder subtropischen Ländern und erkranken ohne rechtzeitige antiparasitäre Therapie schwer an einer Malaria. Dagegen findet sich unter der Bevölkerung in den Endemiegebieten der Malaria eine sog. Teilimmunität, sodass dort das Krankheitsbild im Vergleich zur importierten Erkrankung andere Charakteristika aufweist.
Für die unkomplizierte Malaria tropica beiMalariatropica nichtimmunen Personen sind typisch:
  • Massive Abgeschlagenheit

  • Plötzlich auftretendes Fieber, meist ohne erkennbaren Rhythmus

  • Schüttelfrost und Schweißausbruch

  • Starke Kopf- und Kreuzschmerzen

  • Schwindel

  • Abdominelle Beschwerden, Diarrhö

  • Dyspnoe

Die körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren können eine Hepatosplenomegalie zeigen. Diese tritt jedoch unter Umständen erst nach mehrtägigem Verlauf auf.
Bei Malaria tertiana istMalariatertiana die Symptomatik nicht schwächer, jedoch treten Komplikationen nur sehr selten auf. Der Fieberverlauf neigt hier zur Periodizität.
Komplikationen
Komplikationen treten überwiegend bei der nicht oder spät diagnostizierten Malaria tropica und auch bei der Knowlesi-Malaria auf. Eine komplizierte Malaria tropica liegt vor, wenn ein oder mehrere der folgenden Symptome/Befunde auftreten:
  • Hyperparasitämie: > 5% der Erythrozyten von Plasmodien befallen (P. falciparum) oder > 100.000 Plasmodien/µl (P. knowlesi).

  • Bewusstseinstrübung bis zum Koma, zerebrale Krampfanfälle, Hirnnervenbeteiligung (zerebrale Malaria) Malariazerebrale.

  • Schwere Anämie (Hb < 8 g/dl).

  • Niereninsuffizienz (Ausscheidung < 400 ml/24 h und/oder Kreatinin > 2,5 mg/dl).

  • Respiratorische Insuffizienz (Lungenödem bis ARDS).

  • Hypoglykämie (Blutzucker < 40 mg/dl).

  • Schock.

  • Spontanblutungen.

  • Azidose oder Laktaterhöhung (Bikarbonat < 15 mmol/l, Laktat > 5 mmol/l), Hyperkaliämie > 5,5 mmol/l).

  • Hämoglobinurie.

Hinzu kommen extreme Thrombozytopenie, schwere Elektrolytstörungen, Hyperpyrexie. Das Auftreten von Schizonten im peripheren Blut gilt als prognostisch ungünstiges Zeichen.

Diagnostik

Der Nachweis der Plasmodien erfolgt im gefärbten „dicken Tropfen“Tropfen, dickerDicker Tropfen oder dünnen Blutausstrich. Der „dicke Tropfen“ ist eine Anreicherungsmethode mit einer sechs- bis zehnfach höheren Empfindlichkeit im Vergleich zum üblichen gefärbten Blutausstrich. Dicker Tropfen und Ausstrich sollten bei Verdacht unverzüglich angefertigt und bei negativem Befund und weiterbestehendem Verdacht mehrfach wiederholt werden. Findet der Ungeübte bereits nach wenigen Minuten Plasmodien, deutet dies auf eine lebensgefährliche Parasitendichte hin. Rasche Kontaktaufnahme mit einem in der Behandlung der Malaria erfahrenen Zentrum ist erforderlich.
Die Beurteilung der Ausstriche und die Differenzierung nach Plasmodienarten erfordern Erfahrung, die meist nur bei spezialisierten Ärzten und Institutionen vorhanden ist. Die Eileinsendung von getrockneten, unfixierten und ungefärbten dicken Tropfen und dünnen Ausstrichen ist anzuraten. Beigefügt werden sollte EDTA-Blut zur Anfertigung zusätzlicher Ausstriche. Der Nachweis plasmodienspezifischer Antikörper ist für den Akutfall nicht erforderlich; die Bestimmung hat lediglich gutachterlichen Wert.
Seit einigen Jahren haben sich Malaria-tropica-Schnelltests etabliert. Es handelt sich dabei um immunchromatographische Schnelltests, bei denen ein Tropfen Blut von der Fingerkapillare auf ein Testfeld gebracht wird. Nach Schließen der Karte kann in wenigen Minuten das Resultat („positiv“ oder „negativ“) im Testfeld abgelesen werden. Jede Spur einer sichtbaren Bande gilt als „positiv“. Vorteile des Tests sind die hohe Sensitivität und Spezifität selbst bei niedriger Parasitenkonzentration und sogar nach erfolgter Behandlung einer Malaria tropica. Nach anfänglichen Schwierigkeiten mit falsch negativen Ergebnissen weisen viele dieser Testkits mittlerweile eine sehr hohe Sensitivität auf, die der reinen Mikroskopie zumindest gleichwertig, oft überlegen ist. Für die Diagnose anderer Malariaformen als der Malaria tropica sind die Schnelltests jedoch bei Weitem nicht so gut geeignet.
Weiterführende Labor- und Differenzialdiagnostik:
  • Blutbild und handgezähltes Differenzialblutbild (die Thrombozytenwerte können in elektronischen Zählgeräten fälschlicherweise erhöht gemessen werden)

  • Blutglukose

  • Retentionswerte

  • Transaminasen

  • LDH

  • Haptoglobin

  • Blutkulturen

Weitere Untersuchungen richten sich nach den vorherrschenden klinischen Symptomen.

Differenzialdiagnose

Alle fieberhaften Erkrankungen, die in tropischen und subtropischen Ländern erworben werden können. Hervorzuheben sind folgende:
  • Virale Erkrankungen mit Symptomen eines grippalen Infekts (häufige Fehldiagnose der Malaria!)

  • Dengue-Fieber, Chikungunya, Zika

  • Typhus abdominalis

  • Bakterielle Sepsis

  • Pyelonephritis

  • Meningoenzephalitis

  • Leptospirose

  • Rickettsiosen (z.B. Zeckenbissfieber, Tsutsugamushi-Fieber)

  • Schwere Hepatitis

  • Hitzschlag

  • Lues und HIV im Frühstadium

  • Akute Schistosomiasis (Katayama-Fieber)

Therapie

Malaria tropica
Antiparasitäre Therapie
Die MalariaMalariatropica tropica ist bei Nichtimmunen ein medizinischer Notfall und erfordert die stationäre Krankenhauseinweisung. Die Diagnostik muss so rasch wie möglich abgeschlossen werden, um mit einer spezifischen antiparasitären Therapie zu beginnen. Durch zunehmende Resistenz von P. falciparum wird die Behandlung erschwert. In fast allen Ländern werden gegenüber Chloroquin und Pyrimethamin-Sulfadoxin resistente P.-falciparum-Infektionen übertragen.
Die Behandlung der unkomplizierten Malaria tropica erfolgt laut WHO vorzugsweise mit Artemether-Lumefantrin oder Dihydroartemisin/Piperaquin, zweite Wahl ist Atovaquon-Proguanil (Empfehlungsgrad A; 1; › Tab. L.12-1). Es bilden sich von Südostasien ausgehend bei P. falciparum zunehmend Resistenzen gegen Artemisine aus. Somit bleibt aktuell realistisch nur Atovaquon-Proguanil als Mittel der ersten Wahl zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica.
Mefloquin wird nicht mehr zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica empfohlen. Grund dafür ist, dass neue Kontraindikationen und geänderte Warnhinweise zu schwerwiegenden Nebenwirkungen vorliegen (siehe: BfArM).
Bei einer komplizierten Malaria tropica wird zunächst eine parenterale Therapie empfohlen: Artesunat i.v. 2,4 mg/kg, zu 0, 12, 24, 28 und 72 Stunden. Anschließend Atovaquon/Proguanil in üblicher Dosierung. Das gut wasserlösliche Artemisin-Derivat Artesunat ist in Deutschland nicht zugelassen, ist aber dennoch Mittel der ersten Wahl. Cave: Resistenzen v.a. in Südostasien. Alternative Chinin 30 mg/kg/d i.v., zusätzlich Doxycyclin 200 mg/d. Chinin wirkt deutlich langsamer als Artesunat.
Zusätzlich ist die intensivmedizinische Überwachung von Temperatur, Herz- und Atemfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitsbilanz, zentralem Venendruck sowie neurologischem Status notwendig (Empfehlungsgrad A; 1).
Supportive Behandlung
Die parenterale Flüssigkeitszufuhr muss genau bilanziert und restriktiv gehandhabt werden. Eine Flüssigkeitszufuhr von 1000 ml/d und ein zentraler Venendruck von 3–5 cm Wassersäule dürfen nicht überschritten werden. Regelmäßig müssen Blutzuckerkontrollen durchgeführt werden. Die Gefahr der schweren Hypoglykämie besteht v.a. im Kindesalter und bei Schwangeren. Bluttransfusionen sind erforderlich bei deutlichem Hb-Abfall. Die malariaassoziierte Thrombozytopenie erfordert nur in Ausnahmefällen eine Thrombozytentransfusion. Eine Verbrauchskoagulopathie ist selten.
Zur Fiebersenkung werden Paracetamol oder Metamizol empfohlen. Kontraindiziert ist die Gabe von Azetylsalizylsäure.
Das intensivmedizinische Management der komplizierten Malaria tropica konzentriert sich auf drei Problemkreise: die zerebrale Malaria, das akute Nierenversagen und die respiratorische Insuffizienz. Bei einem Drittel der Fälle von schwerer Malaria kommt es zum akuten Nierenversagen, meist innerhalb von 5 Tagen nach Krankheitsbeginn. Bei weiterem Kreatininanstieg trotz konservativer medikamentöser Therapie wird die Hämodialyse oder die Hämofiltration erforderlich. Das ebenfalls erst später auftretende malariaassoziierte interstitielle Lungenödem wird bei iatrogener Volumenüberlastung begünstigt. Daher ist jede Überwässerung zu vermeiden.
Die Blutaustauschtransfusion wurde immer wieder diskutiert. Die theoretischen Vorteile sind die schnelle Reduktion der Parasitämie und die Elimination toxischer Stoffe – u.a. von Zytokinen – und damit die Besserung der rheologischen Situation. Retrospektive Auswertungen zeigen allerdings keinen signifikanten Effekt, sodass diese Methode nicht empfohlen wird.
Der Einsatz von Kortikosteroiden bei der Malaria tropica ist kontraindiziert.
Malaria tertiana und Malaria quartana
P.-ovale- und P.-malariae-InfektionenMalariatertianaMalariaquartana sind chloroquinempfindlich. Nur vereinzelt wird eine Resistenz bei P. vivax beobachtet. Malaria tertiana und Malaria quartana können daher i.d.R. gut mit Chloroquin und nahezu immer ambulant behandelt werden (› Tab. L.12-2). Eine Therapie mit Atovaquon-Proguanil, Artemether-Lumefantrin oder Dihydroartemisin/Piperaquin ist in derselben Dosierung wie bei der Malaria tropica ebenso möglich, per Zulassung der Präparate jedoch off label.
Nach der Therapie der Malaria tertiana wird eine zweiwöchige Einnahme von 15–30 mg Primaquin (Auslandsapotheke) zur Rezidivprophylaxe empfohlen. In den USA wurde 2018 auch die Substanz Tafenoquin zur Therapie der Vivax-Malaria zugelassen (2). Hier erübrigt sich die Eradikationstherapie mit Primaquin.
Knowlesi-Malaria
P.-knowlesi-InfektioneKnowlesi-Malarian können mit allen gängigen Malariamitteln behandelt werden. Üblicherweise wird dieselbe Therapie wie bei der Malaria tropica empfohlen, da Knowlesi-Malaria aufgrund der schnellen und ungehemmten Vermehrungsrate der Parasiten im Blut schnell zu tödlichen Komplikationen führen kann. Resistenzen sind nicht bekannt.

Prognose

Das Krankheitsbild der komplizierten Malaria tropica kann sich bei Nichtimmunen innerhalb von Stunden dramatisch verschlechtern. Hierfür sind immunpathogenetische Ursachen verantwortlich, die charakteristische Veränderungen an allen Organen auslösen. Wird die Erkrankung überstanden, kommt es bei Erwachsenen nur in seltenen Fällen zu bleibenden neurologischen Ausfällen.

Dengue-Fieber und ähnliche Erkrankungen

Definition und Basisinformation

Dengue-FieberDengue-Fieber (DF) ist die häufigste tropenspezifische Viruserkrankung, die nach Deutschland importiert wird (Meldezahlen 700–100 Fälle, Schätzung > 5000 Fälle pro Jahr). Infektionen mit Dengue-Viren (vier verschiedene Serotypen, keine Kreuzimmunität) sind in den Tropen und Subtropen weit verbreitet mit endemischem und epidemischem Auftreten. Die Übertragung erfolgt durch tagaktive Aedes-Mücken, die Inkubationszeit beträgt 2–14 Tage. Verlauf als fieberhafte Allgemeinerkrankung, z.T. mit ausgeprägten Myalgien und Arthralgien. Bei Kindern kann es zu hämorrhagischem Dengue-FieberDengue-Fieberhämorrhagisches (DHF) (DHF) oder Dengue-SchocksyndromDengue-Schocksyndrom (DSS) (DSS) mit massiven Spontanblutungen bzw. Kreislaufzusammenbruch und hoher Letalität kommen (Pathogenese: krankheitsverstärkende Immunmechanismen bei Zweitinfektion mit einem anderen Serotyp). Chikungunya und Zika sind ebenfalls von Aedes übertragene Viren, die ähnliche, aber insgesamt mildere Krankheitsbilder verursachen. Insbesondere tritt das als Komplikation von Dengue typische hämorrhagische Fieber nicht auf. Eine bekannte Komplikation von Zika ist die Mikrozephalie des Neugeborenen bei Manifestation der Infektion im 2. oder 3. Trimenon.

Symptomatik

Akute hoch fieberhafte Erkrankung mit Myalgien, Kopfschmerzen und variablem Exanthem; z.T. ausgeprägte Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen. Gelegentlich Petechien, Schleimhautblutungen, ZNS-Beteiligung und Myokarditis. Schwere Verläufe (DHF, DSS) sind bei Reisenden sehr selten.

Differenzialdiagnose

Es gibt zahlreiche weitere Infektionen, darunter überwiegend virale Infektionen, die sich bei Tropenrückkehrern als DF-artige Erkrankung manifestieren.
Dengue-Fieber als fieberhafte Allgemeinerkrankung:
  • Malaria

  • Chikungunya

  • Zika

  • West-Nil-Fieber

  • Pappataci-Fieber

  • Zeckenbissfieber

  • Tsutsugamushi-Fieber

  • Rifttal-Fieber

  • Influenza

  • Masern

Dengue-Fieber mit besonders ausgeprägten Arthralgien:
  • Ross-River-Virusinfektion

  • Chikungunya

  • Sindbis-Fieber

  • O’nyong-nyong

DHF (Verlauf als virales hämorrhagisches Fieber [VHF]):
  • Gelbfieber

  • Hanta-Virusinfektion

  • Lassafieber

  • Ebolafieber

  • Marburg-Virusinfektion und andere VHF

  • Leptospirose

  • Malaria tropica

  • Sepsis mit disseminierter intravasaler Gerinnung.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus Anamnese (Aufenthalt im Endemiegebiet), klinischem Bild und hinweisenden Laborparametern (Thrombozytopenie, Neutropenie bei relativer Lymphozytose, wiederholt negativer dicker Tropfen). Bei unkomplizierten Erkrankungen kann mangels Konsequenzen auf eine spezifische Diagnostik verzichtet werden. Bei schweren Erkrankungen, insbesondere bei Verlauf als virales hämorrhagisches Fieber, sind virologische (Virusisolierung mittels Zellkultur, PCR, Nachweis NS1-Antigen) und serologische Untersuchungen unter Berücksichtigung aller differenzialdiagnostisch und epidemiologisch infrage kommenden Erkrankungen erforderlich.

Therapie

Eine spezifische Therapie steht bei Dengue-Fieber, anderen Arbovirosen und anderen viralen hämorrhagischen Fiebern derzeit nicht zur Verfügung (Ausnahme: Ribavirin-Behandlung bei Lassafieber).
Bei DHF, DSS und anderen VHF ist eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich (Überwachung, Ausgleich von Hypovolämie, Hypoproteinämie und Elektrolytstörungen, ggf. Transfusionen und Substitution von Gerinnungsfaktoren).
Bei Verdacht auf VHF mit hoher Kontagiosität (Lassafieber, Ebolafieber, Marburg-Virusinfektion u.a.) ist die Behandlung des Patienten einschließlich aller Laboruntersuchungen unter besonderen Infektionsschutzmaßnahmen erforderlich (Meldepflicht, Umgebungsuntersuchungen, Überwachungs- und Quarantänemaßnahmen).

Amöbenleberabszess

Definition und Basisinformation

Fokale Infektion AmöbenleberabszessEntamoeba histolyticader Leber durch Entamoeba histolytica, die – ausgehend von einer Darminfektion – über das Pfortadersystem in die Leber verschleppt wurde. Sehr variable Inkubationszeit von 1 Woche bis zu mehreren Jahren. Manifestation während einer Amöbenkolitis (Amöbenruhr) möglich, oft jedoch ohne zeitlichen Zusammenhang oder ohne anamnestisch eruierbare Durchfallerkrankung (asymptomatische Darminfektion).
Verbreitet in warmen Ländern mit niedrigem hygienischem Standard, selten autochthone Infektionen in gemäßigten Zonen.

Symptomatik

Akuter bis schleichender Beginn mit abdominellen Schmerzen, am häufigsten im rechten Oberbauch (Ausstrahlung in Thorax, Rücken und Schulter möglich), und Fieber mit variablem Verlauf, z.T. mit Schüttelfrost.
Komplikationen: Perforation in Bauchhöhle, Pleuraraum oder Perikard, hämatogene Verschleppung in andere Organe (z.B. Gehirn).

Differenzialdiagnose

  • Bakterielle Leberabszesse (E. coli und andere Enterobakterien, Streptokokken, Staphylokokken, Anaerobier)

  • Sekundär infizierte Echinokokkose der Leber

  • Melioidose

Diagnostik

Der Diagnoseverdacht ergibt sich aus klinischem Bild und Befund (druckschmerzhafte vergrößerte Leber, oft typischer Erschütterungsschmerz und rechtsseitiger Zwerchfellhochstand).
Die Diagnose beruht auf dem sonographischen Nachweis eines oder mehrerer Leberabszesse und dem gleichzeitigen Nachweis spezifischer Antikörper im Serum (ELISA, IFT, IHA und andere Verfahren). Computer- oder Kernspintomographie sind im Initialstadium (noch geringer Unterschied der Echodichte) und bei sehr kleinen Abszessen empfindlicher.
Die Serologie ist in der ersten Krankheitswoche gelegentlich negativ (kurzfristige Kontrolle innerhalb von Tagen). Eine diagnostische Punktion ist i.d.R. nicht erforderlich; der mikroskopische Nachweis von Amöben im Punktat gelingt häufig nicht. Ein Darmbefall ist in 50% der Fälle nicht nachweisbar.
Es liegen eine Leukozytose und erhöhte Entzündungsparameter (BSG, CRP) vor. Leberenzyme und Cholestaseparameter sind nur gering- bis mäßiggradig erhöht; ein Ikterus tritt selten auf (prognostisch ernstes Zeichen).

Therapie

Mittel der Wahl sind Nitroimidazole, insbesondere Metronidazol 3 × 10 mg/kg pro Tag (max. 3 × 800 mg/d) über 10 Tage (Empfehlungsgrad A; 7). Bei ungenügendem Therapieerfolg kann zusätzlich Chloroquin (10 mg/kg KG pro Tag) gegeben werden.
Nur bei drohender Perforation und bei Therapieversagen (z.B. bei bakterieller Sekundärinfektion) ist eine ultraschallgezielte Entlastungspunktion angezeigt (bakteriologische Untersuchung des Punktats). Keine Dauerdrainage, ggf. mehrfache Punktionen. Indikation zur operativen Therapie ist die Perforation.
Auch bei negativer Stuhluntersuchung ist eine anschließende Therapie mit Paromomycin (3 × 500 mg/d über 10 Tage) oder Diloxanidfuroat (3 × 500 mg/d über 10 Tage) zur Eliminierung eventuell im Darm vorhandener Amöben angezeigt. Diloxanidfuroat ist in Deutschland nicht zugelassen und muss über internationale Apotheken beschafft werden (Handelsname: Furamide®). Der Patient muss entsprechend aufgeklärt werden.

Verlaufskontrollen

Klinik, Entzündungsparameter, Sonographie (Organisation mit Zunahme der Echodichte und Rückbildung der Abszesse dauert meist Monate). Antikörpertiter fallen langsam ab. Rezidive sind extrem selten.

Viszerale Leishmaniose (Kala-Azar)

Definition und Basisinformation

Erkrankung LeishmanioseviszeraleKala-Azardurch Einzeller des Leishmania-donovani-Komplexes (Leishmania [L.] infantum, L. donovani, L. chagasi), selten durch L. tropica. LeishmanienLeishmanien werden durch den Stich von Schmetterlingsmücken (Phlebotomen) übertragen und sind in vielen tropischen und subtropischen Gebieten verbreitet, auch im Mittelmeerraum. Intrazelluläre Vermehrung in Makrophagen und Monozyten; bei viszeraler Leishmaniose in allen Organen (v.a. Milz, Knochenmark, Leber und Lymphknoten).
Häufig asymptomatische Infektionen; Hinweise für lange Latenz (möglicherweise lebenslang). Erkrankungen treten gehäuft bei Kindern und bei Immunsupprimierten (z.B. AIDS) auf. Sehr variable Inkubationszeit (meist 3–6 Monate, Extreme von wenigen Tagen bis zu mehreren Jahren). Meist schleichender Beginn. Hohe Letalität der unbehandelten Erkrankung (> 90%).

Symptomatik

Variables Fieber (z.T. undulierend), Gewichtsabnahme, abdominelle Schmerzen (Hepatosplenomegalie), z.T. Lymphadenopathie, Husten, Panzytopenie mit Anämie und Blutungsneigung. Im fortgeschrittenen Stadium Kachexie, Durchfälle, Aszites, Ödeme, Depigmentierung (aschfahles Kolorit) und zunehmende Abwehrschwäche mit häufigen Sekundärinfektionen.
Komplikationen und Todesursachen: Sepsis, Pneumonien, Hämorrhagien.

Diagnostik

Der Diagnoseverdacht ergibt sich aus dem klinischen Bild sowie der Anamnese eines Aufenthalts in Endemiegebieten (diese reichen allerdings bis Norditalien!). Beweisend ist der mikroskopische Erregernachweis im Knochenmarkpunktat oder -biopsat (auch in Punktaten von Lymphknoten, Leber oder Milz) oder mittels PCR. Die störanfällige kulturelle Isolierung wird nur noch im Ausnahmefall angewandt. Spezifische Antikörper sind i.d.R. in hoher Konzentration nachweisbar (IFT, ELISA, Immunoblot). Bei Immunkompromittierten (z.B. AIDS) versagt die Immundiagnostik jedoch häufiger. Meist besteht eine Panzytopenie (Anämie, Leuko-, Thrombozytopenie) und eine polyklonale IgG-Vermehrung.

Differenzialdiagnose

Lymphome, Leukämien, Endokarditis, Malaria, Typhus abdominalis, Tuberkulose, Brucellose, Trypanosomiasen, hepatolienale Schistosomiasis und Kollagenosen.

Therapie

Zwei Substanzen haben sich durchgesetzt:
  • Miltefosin (Impavido®): tägliche Dosis von 1,5–2,5 mg/kg KG oral. Behandlungsdauer: 28 Tage. Die Kapseln sollen zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

  • Liposomales Amphotericin B: Die Gesamtdosis beträgt 20–30 mg/kg, verteilt auf mindestens fünf Einzeldosen von jeweils 3–4 mg/kg über einen Zeitraum von 10–21 Tagen (z.B. 3 mg/kg täglich an den Tagen 0, 1, 2, 3, 4 und 10 bei Immunkompetenten oder 4 mg/kg täglich an den Tagen 0, 1, 2, 3, 4, 5, 10, 17, 24, 31 und 38 bei Immunsupprimierten; Empfehlungsgrad A; 5).

Verlaufskontrollen

Klinische Symptomatik, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie bilden sich bereits während oder innerhalb weniger Wochen nach der Behandlung zurück. Die Antikörperspiegel fallen erst nach mehreren Monaten ab. Bei ungenügendem Therapieerfolg oder Verdacht auf Rezidiv ist eine erneute Knochenmarkuntersuchung angezeigt (hohe Rezidivrate bei Patienten mit AIDS).

Schistosomiasis (Bilharziose)

Definition und Basisinformation

InfektionSchistosomiasisBilharziose durch Trematoden (Saugwürmer) der Gattung Schistosoma, dieSchistosomen in zahlreichen tropischen Ländern verbreitet ist und je nach Erregerart eine BlasenbilharzioseBlasenbilharziose (urogenitale Schistosomiasis) oder DarmbilharzioseDarmbilharziose (intestinale Schistosomiasis) verursachen kann.
Die Infektion wird erworben durch Kontakt mit Süßwasser, das mit aus Zwischenwirtschnecken freigesetzten Infektionslarven (Zerkarien) verseucht ist. Diese dringen durch die intakte Haut ein und wandern unter Heranreifung zu erwachsenen Würmern in vesikalen (Blasenbilharziose durch Schistosoma (S.) haematobium) oder mesenterialen Venen (Darmbilharziose durch S. mansoni, S. japonicum, seltener auch durch S. intercalatum und S. mekongi). 1–3 (bis 6) Monate nach Infektion beginnen die Würmer mit der Produktion von Eiern, die im Gewebe der ableitenden Harnwege (z.T. auch der Genitalorgane) bzw. der Darmwand eine chronische granulomatöse Entzündung verursachen. Vor allem bei Darmbilharziose wird ein Teil der Eier auch intravasal in die Leber verschleppt (hepatolienale Schistosomiasis mit periportaler Leberfibrose und konsekutiver portaler Hypertonie); seltener auch in andere Organe (Lunge, ZNS).

Symptomatik

  • Zerkariendermatitis: juckendesZerkariendermatitis papulöses Exanthem an der Eintrittsstelle der Infektionslarven.

  • Akute Schistosomiasis (Katayama-Syndrom): Fieber, Katayama-SyndromSchüttelfrost, Myalgien, Urtikaria, trockener Husten, Oberbauchschmerzen und Durchfälle (2–8 Wochen nach Infektion).

  • Blasenbilharziose: Hämaturie, BlasenbilharzioseDysurie, Pollakisurie und Schmerzen im Urogenitalbereich. Aszendierende Infektionen, Hydronephrose, gehäuft Blasenkarzinome (Präkanzerose).

  • Darmbilharziose: DurchfälleDarmbilharziose (z.T. blutig), abdominelle Schmerzen (Kolitis, Hepatosplenomegalie), Symptome der portalen Hypertonie (Aszites, Anämie, Ösophagusvarizenblutung).

  • Weitere Komplikationen und Spätschäden: Lungenfibrose (Dyspnoe, Cor pulmonale). ZNS-Beteiligung: Krampfanfälle und andere fokal-neurologische Symptome. Transverse Myelitis (besonders bei S. mansoni).

Diagnostik

Der Verdacht einer Infektion ergibt sich aus der Anamnese einer Exposition zu potenziell verseuchten Süßgewässern in Endemiegebieten (Schwimmen, Durchwaten, gelegentlich auch durch Trinken) sowie ggf. aus der klinischen Symptomatik.
Die Diagnose einschließlich Artdifferenzierung beruht auf dem Nachweis der Eier in Stuhl oder Urin (Anreicherungsmethoden) oder Gewebe. Am sensitivsten ist der Einachweis aus Darmbiopsien (z.B. Rektumbiopsie mit submukösen Anteilen) bzw. Blasenbiopsien (histologische Serienschnitte; am sensitivsten: mikroskopische Quetschpräparate unfixierter Biopsate). Spezifische Antikörper (ELISA, IFT, Immunoblot) lassen sich in > 90% nachweisen. Die Immundiagnostik wird bei akuter Schistosomiasis und während der Präpatenzzeit (zwischen Infektion und Beginn der Eiablage) den einzigen Hinweis auf die Infektion geben. Die serologische Differenzierung zwischen den einzelnen Schistosomenarten ist nicht zuverlässig. Eine Bluteosinophilie ist bei akuter Schistosomiasis meist ausgeprägt, während sie in den chronischen Stadien oft fehlt.
Bei der urogenitalen Schistosomiasis können sonographisch Verdickungen der Blasenwand und Stauungen der ableitenden Harnwege darstellbar sein. Periportale Fibrose und die Zeichen der portalen Hypertonie lassen sich ebenfalls sonographisch gut erfassen. Eigranulome im Gehirn oder Rückenmark können kernspintomographisch nachweisbar sein.

Therapie

Mittel der Wahl gegen alle Schistosomenarten und bei allen Krankheitsstadien ist Praziquantel. Reservemittel sind Oxamniquin (nur gegen S. mansoni) und Metrifonat (nur gegen S. haematobium), beide nur im Ausland verfügbar. Die empfohlene Praziquantel-Dosis bei Infektionen durch S. haematobium, S. mansoni oder S. intercalatum beträgt 1 × 40 mg/kg KG pro Tag über 3 Tage. Bei Infektionen mit Nachweis von S.-mekongi- oder S.-japonicum-Eiern oder mit Nachweis von verschiedenen Spezies beträgt die Dosis 60 mg/kg KG pro Tag über 3 Tage in jeweils zwei Dosen in 4- bis 6-Stunden-Abstand (Empfehlungsgrad B; 6). Bei schwer verlaufendem Katayama-Syndrom ist eventuell die Gabe von Kortikosteroiden erforderlich. Obstruktive Veränderungen der ableitenden Harnwege können eine operative Behandlung erfordern.

Verlaufskontrollen

Da die Schistosomenmittel nicht ovizid wirken, sollte frühestens 4 Wochen (maximale Lebensdauer der in den Eiern enthaltenen Larven) nach der Therapie kontrolliert werden, ob noch vitale Eier ausgeschieden werden. Antikörpertiter sind nicht als Verlaufskontrolle verwendbar. Bei persistierender Hämaturie nach Therapie einer Blasenbilharziose sollte stets an ein Blasenkarzinom gedacht werden (Zystoskopie).

Brucellose

Definition und Basisinformation

Die BrucelloseBrucellose ist eine Zoonose, die auf die Infektion mit Brucella (B.) melitensis, B. abortus oder B. suis (gramnegative, strikt aerobe kurze Stäbchen) zurückgeht und als Systemerkrankung einen potenziell chronischen Verlauf aufweist.

Epidemiologie

Weltweit werden jährlich ca. 500.000 Erkrankungsfälle gemeldet, vorwiegend in Asien, Lateinamerika, Afrika und den Mittelmeerländern. In Deutschland ist die Erkrankung selten (2017: 49 gemeldete Fälle). Zur Infektion kommt es überwiegend durch den Verzehr nicht pasteurisierter Milchprodukte aus Ländern, in denen die Brucellose endemisch ist. Weitere Infektionswege bestehen über Aerosole, Hautverletzungen und die Konjunktiven. Erkrankung und Tod sind meldepflichtig. Die Gefahr der Laborinfektion ist zu berücksichtigen.

Symptomatik

Die wichtigsten klinischen Manifestationen sind das Maltafieber (B. melitensis) und der Morbus Bang (B. abortus). Das MaltafieberMaltafieber hat eine Inkubationszeit von 1–3 Wochen, der Krankheitsbeginn ist akut. Beim Morbus BangMorbus Bang sind die Inkubationszeit länger und der Krankheitsbeginn schleichend. Die Symptomatik ist unspezifisch: Fieber (teils undulierend) mit Kopfschmerzen, deutliche Abgeschlagenheit, Arthralgien, Myalgien, Nachtschweiß. 20–30% der Patienten haben eine Hepatosplenomegalie. Das Blutbild zeigt eine Lymphozytose, in schweren Fällen begleitet durch Granulozytopenie, Anämie und Thrombozytopenie.
Bei 5% der Patienten kommt es zu einem chronischen Verlauf mit Minderung der Leistungsfähigkeit, Fieber und Hepatosplenomegalie. Weiterhin können isolierte Organmanifestationen auftreten, typischerweise eine Spondylodiszitis mit paravertebralem Abszess, Hirn- und Lungenabszesse, eine Endokarditis sowie eine granulomatöse Hepatitis.

Diagnostik

Die Diagnose erfolgt kulturell (Blutkulturen, ggf. Kulturen von Aspiraten) und/oder serologisch. Die Kulturen müssen gelegentlich länger als 1 Woche bebrütet werden; eine Mitteilung über den Infektionsverdacht an das Labor ist daher notwendig. Eine negative Blutkultur (häufiger bei subakuten Erkrankungen) schließt die Erkrankung nicht aus. Antikörper lassen sich mittels ELISA, KBR und Agglutination nachweisen. Die Interpretation serologischer Testergebnisse bezüglich chronischer Verläufe ist schwierig.

Therapie

Die Therapie der Wahl ist Doxycyclin (200 mg/d) in Kombination mit einem Aminoglykosid (Streptomycin oder Gentamicin) oder alternativ in Kombination mit Rifampicin (600–900 mg/d) oder einem Fluorochinolon oral für 6 Wochen (Empfehlungsgrad A; 3, 4). Trotz guter In-vitro-Empfindlichkeit wird die Kombinationstherapie empfohlen, um die hohe Rezidivrate zu reduzieren. Komplikationen wie Spondylodiszitis, Meningoenzephalitis oder Endokarditis müssen länger, mit zusätzlichen oder alternativen Medikamenten behandelt werden.

Rickettsiosen

Definition und Basisinformation

RickettsienRickettsienRickettsiosen sind gramnegative Bakterien, die durch Arthropoden übertragen werden. Erkrankungen mit Rickettsien sind in Mitteleuropa selten, Bedeutung haben sie als Reiseerkrankungen (› Tab. L.12-3). Prävalenz und Inzidenzzahlen für Deutschland liegen nicht vor. Nager sind das Reservoir. Übertragungen von Mensch zu Mensch finden nicht statt. Zu den Rickettsiosen im weiteren Sinne zählen auch das Q-Fieber (› Beitrag L 11.1), das Wolhynische Fieber (Bartonella quintana) und Infektionen durch Ehrlichia.

Symptomatik und klinisches Bild

Den Rickettsiosen gemeinsam ist das Auftreten von Fieber und eines initial makulopapulösen Exanthems mit nachfolgenden Petechien. Allgemein- und neurologische Symptome (Myalgien, Kopfschmerz, Stupor, Ataxie) sind häufig. An der Bissstelle entsteht bei einigen Rickettsiosen eine Papel, die sekundär nekrotisiert und als trockenes schwarzes Ulkus auffällt (Tâche noireTâche noire, EscharEschar, Rickettsiose). Dieses klinische Zeichen ritt bei Zeckenbiss- und Tsutsugamushi-Fieber regelmäßig auf und ist pathognomonisch für die Infektion. Ein makulöses Exanthem breitet sich meist vom Stamm zentrifugal aus. Lediglich beim nordamerikanischen Rocky-Mountain-Fleckfieber (RMSF)Rocky-Mountain-Fleckfieber (RMSF) beginnt es regelhaft an Händen und Füßen. Bei Rickettsien-Pocken ist das Exanthem bläschenförmig. Vor allem Tsutsugamushi-Fieber und RMSF haben unbehandelt eine sehr ernste Prognose.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose kann klinisch bereits früh durch den Nachweis eines Eschar gestellt werden. Der Labornachweis erfolgt durch serologische Untersuchungen (ab dem 10. Krankheitstag) oder durch Hautbiopsie mit Immunfluoreszenz. Differenzialdiagnostisch müssen Viruserkrankungen mit entsprechenden Allgemeinsymptomen und Exanthem abgegrenzt werden. Rickettsien-Pocken werden am ehesten mit Varizellen verwechselt.

Therapie

Therapie der Wahl ist Doxycyclin (200 mg/d) für 10–14 Tage.

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Tomas Jelinek
Berliner Centrum für Reise- und
Tropenmedizin (BCRT)
Friedrichstr. 134
10117 Berlin

Leitlinien

L1.

DTG Leitlinie Malaria 2016 (https://wwww.dtg.org/empfehlungen-und-leitlineine/leitlinien.html. Letzter Zugriff 13.11. 2018.

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Shirley DAT, Farr L, Watanabe K, Moonah S: A Review of the Global Burden, New Diagnostics, and Current Therapeutics for Amebiasis. Open Forum Infect Dis Jul; 5(7) (2018) ofy161. Published online 2018 Jul 5. doi:10.1093/ofid/ofy161

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