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10.1016/B978-3-437-23316-6.00003-3
978-3-437-23316-6
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Hormoninaktives hypophysäres Makroadenom
[O663]

MakroprolaktinomMakroprolaktinom mit Infiltration des Sinus cavernosus rechts
[O663]

Hand eines Patienten mit Akromegalie (links im Bild)Akromegalie
[O663]

Angiolipom rechte Nebenniere
[O663]

Morbus Cushing mit Stammadipositas und Muskelatrophie der Oberschenkel
[O663]

Striae rubrae distensaeStriae rubrae distensae bei Cushing-Syndrom
[O663]

PhäochromozytomPhäochromozytom rechte Nebenniere
[O663]

Algorithmus zur Diagnostik des Diabetes mellitus (Kerner und Brückel 2011). NPG: Nüchtern-Plasmaglukose
[L106, F847-002]

Stufentherapie des Diabetes mellitus Typ 2.Diabetes mellitusTyp 2Stufentherapie Beginn der Therapie mit Metformin. Wenn nach 3 Monaten der HbA1c-Zielwert (< 6,5 %) nicht erreicht wird, erfolgt die Addition eines zweiten oralen Antidiabetikums (OAD). Da 3-fach-OAD-Kombinationen vermieden werden sollten, erfolgt als Nächstes die Zugabe eines Basalinsulins zur Nacht (Bedtime-Insulin).Bedtime-InsulinInsulin(e)Bedtime-Insulin Sollte auch hierunter keine zufriedenstellende Stoffwechseleinstellung eintreten, Umstellung auf eine ICT- oder CT-Insulintherapie unter Beibehaltung der Metformintherapie. Das zuvor gegebene zweite OAD wird dann i. d. R. abgesetzt. Bei HbA1c > 7,5 % sollte frühzeitig mit Insulin kombiniert werden.
[T558, L106]

Therapie der hyperosmolaren EntgleisungDiabetes mellitushyperosmolare Entgleisung. Die Initialtherapie beinhaltet immer die zügige Flüssigkeitssubstitution mit NaCl 0,9 % (auch in der Prähospitalphase). Die weitere Flüssigkeitsgabe erfolgt in Abhängigkeit vom Serumnatriumwert mit 0,45- oder 0,9-prozentiger NaCl-Lösung unter Monitoring des Flüssigkeitsstatus (idealerweise ZVD-Kontrolle). Insulin wird niedrig dosiert als Bolus verabreicht und dann kontinuierlich über Perfusor weitergegeben. Ziel ist ein stündlicher Glukoseabfall von nicht mehr als 50–70 mg/dl. Bei Erreichen einer Blutglukose von 200–250 mg/dl wird zusätzlich 5-prozentige Glukoselösung infundiert. Kaliumsubstitution in Abhängigkeit von der Serumkonzentration. Lediglich bei Kaliumwerten > 5 mmol/l verzichtet man zunächst auf die Substitution, kontrolliert jedoch weiter stündlich den Kaliumwert.
[L106]

NebenschilddrüsenadenomNebenschilddrüsenadenom
[T557]

SchilddrüsensonografieSchilddrüsensonografieHashimoto-ThyreoiditisSchilddrüsensonografie
a)
Normale Schilddrüse
b)
Echoarme, kleine Schilddrüse (Autoimmunthyreoiditis Typ Hashimoto)
[T557]

Milde endokrine Orbitopathie mit Weichteilschwellung und Oberlidretraktion rechts
[T629]

Sonografisches Bild bei einer Autoimmunhyperthyreose Typ Morbus BasedowSonografieBasedow
[T557]

SchilddrüsensonografieThyreoiditis, subakute de QuervainSchilddrüsensonografie (Längsschnitt): diffuse Vergrößerung und „girlandenartige“ echoarme Strukturen (keine Knoten) bei einer subakuten Thyreoiditis (de Quervain)
[T557]

Ätiologie hypophysärer Raumforderungenhypophysäre RaumforderungenÄtiologieProlaktinomSomatotropinomACTHproduzierender TumorMorbus CushingCushing-SyndromTSHomFSH-GonadotropinomLH-GonadotropinomHypophysenadenomhormoninaktivesRathke-ZysteKraniopharyngeomHypophysitis
Hormonaktiv | Hormoninaktiv |
|
|
Ursachen von HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienzUrsachenSheehan-Syndrom
(adaptiert nach Scherbaum, Willenberg und Fritzen 2010)
Ursache | Beispiele |
Hypophysentumoren | hormonaktiv und -inaktiv |
andere Tumoren | Kraniopharyngeome, Meningeome, Ependymome, Gliome, Chordome, Metastasen |
Ischämie/Nekrose | postpartal, Sheehan-Syndrom |
iatrogen | nach OP, Radiatio |
entzündlich | Autoimmunerkrankungen, Sarkoidose, Tuberkulose, Meningoenzephalitis |
traumatisch | Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung |
hereditär | Gendefekte wie PROP-1, HSEX1, Prader-Willy-Syndrom |
infiltrativ | Histiozytosis X, Hämochromatose |
Auswirkungen eines Mangels an Hypophysenvorderlappenhormonen auf die TSH-MangelLH-MangelFSH-MangelACTHMangelFolgeorganeWachstumshormonMangel
Hormonmangel | Auswirkungen |
ACTH (adrenokortikotropes Hormon) | Nebennierenrinde: ↓ Kortisol, Aldosteron, Androgene |
TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon) | Schilddrüse: ↓ Trijodthyronin (T3), Tetrajodthyronin (T4) |
LH (luteinisierendes Hormon) | Hoden: ↓ Testosteron Ovar: ↓ Androgenbildung der Thekazellen |
FSH (follikelstimulierendes Hormon) | Hoden: ↓ Verminderung Spermatogenese Ovar: ↓ Follikelstimulation, ↓ Östradiol der Granulosazellen |
HGH (Human Growth-Hormone = Wachstumshormon) | Leber: ↓ IGF-1-Sekretion |
Wichtige endokrinologische dynamische Tests für Hypophyse und NebennierenSynacthen®-TestInsulin-Hypoglykämie-TestDurstversuchCRH-TestACTHTestACTHTestSynacthen®-TestCRH-TestInsulin-Hypoglykämie-TestDiabetes insipidusrenalerDiabetes insipiduscentralis
(adaptiert nach Möning et al. 2010)
Test | Durchführung | Verwendung | Bemerkung |
ACTH-Test (Synacthen®-Test) | 250 µg ACTH i. v. als Bolus, Kortisol 0, 30, 60 min, ggf. auch 17-OH-Progesteron | Ausschluss einer NNR-Insuffizienz bei Kortisolanstieg > 500 nmol/l (18 µg/dl) oder mindestens um Faktor 2 Diagnostik bei AGS mit 21-Hydroxylasedefekt (Verdacht bei 17-OH-Progesteron > 12 µg/dl) |
bei V. a. primäre NNR-Insuffizienz basal Bestimmung von ACTH |
CRH-Test | Testung der kortikotropen hypophysären Funktion normal: Kortisolanstieg um 200 nmol/l (7,2 µg/dl), ACTH um 50 % |
Cut-off sehr variabel je nach Studie | |
Insulin-Hypoglykämie-Test | 0,05–1,5 IE Insulin/kg KG i. v. ACTH, Kortisol, HGH 0, 15, 20, 25, 30, 45, 60, 90, 120 min |
intensiver Test der hypothalamo-hypophysären Nebennieren- (ACTH und Kortisol) + der somatotropen Achse (Wachstumshormon) Ausschluss Nebennierenrindeninsuffizienz: Kortisol > 500 nmol/l (18 µg/dl) und ACTH > 33 pmol/l (150 pg/ml) bzw. Kortisol um 225 nmol/l (10 µg/dl)schwerer HGH-Mangel: HGH < 3 µg/l |
potenzielle Gefahr von Krampfanfall, Bewusstlosigkeit, Hypokaliämie ausgeprägte Hypoglykämie bei NNR-Insuffizienz |
Durstversuch | Urinosmolalität unter Dursten alle 2 h ab 6 Uhr, 16 Uhr 4 µg Minirin i. v., Urinosmo 17 und 19 Uhr |
Diagnostik zentraler und renaler Diabetes insipidus (Hypophysenhinterlappen) normal Urinosmo 900–1 200 mOsmol/kg, kompletter Diabetes insipidus centralis < 250 mOsmol/kg, Polydipsie 450–700 mOsmol/kg |
unter stationären Bedingungen Abbruch bei Hypotonie, KG-Verlust > 3 % |
CRH: Corticotropin releasing Hormone, HGH: Human Growth-Hormon, ACTH: adrenokortikotropes Hormon, NNR: Nebennierenrinde
Differenzialdiagnostik der Erkrankungen des hypothalamo-hypophysären hypothalamo-hypophysäres System, ErkrankungenDifferenzialdiagnoseSystems
Untersuchung | Hormonaktive hypophysäre RF | Hormoninaktive hypophysäre RF | Hypophysäre Insuffizienz |
Basale Hormone | |||
Prolaktin | ↑/↑↑ | ↑/n | ↓/↑ |
HGH | ↑ | n/↓ | ↓ |
IGF-1 | ↑ | n/↓ | ↓ |
ACTH | ↑ | n/↓ | ↓ |
Kortisol | ↑ | n/↓ | ↓ |
LH/FSH | ↑/↓ | n/↓ | ↓ |
Testosteron ♂ | ↑/↓ | n/↓ | ↓ |
Östradiol ♀ | ↑/↓ | n/↓ | ↓ |
Stimulationstest | |||
ACTH-/CRH-/Insulin-Hypoglykämie-Test | n | n/↓ | ↓ bzw. negativ |
Apparative Diagnostik | |||
MRT Sella mit Gadolinium | RF + | RF + | RF +/- |
n: normwertig, ↓: vermindert, ↑: erhöht, RF: Raumforderung im Sinne eines Tumors
Therapie hormonaktiver hypophysärer ProlaktinomTherapieMorbus CushingTherapieHyperkortisolismusTherapieAkromegalieTherapieCushing-SyndromTherapieTumoren
Tumor | Therapie |
Prolaktinom | medikamentös: Cabergolin, Bromocriptin, Quinagolid; Mikroprolaktinom 3–5 J., Makroprolaktinom längerfristig |
Akromegalie | OP, ggf. Vorbehandlung mit Somatostatinanalogon Octreotid oder Lanreotid Wenn keine Remission durch OP: Octreotid, Lanreotid; Pasireotid Wenn therapierefraktär oder unverträglich: HGH-Rezeptorantagonist Pegvisomant (Somavert®), Radiatio |
Hyperkortisolismus (Morbus Cushing) | OP, ggf. Re-OP bei Rezidiv, Radiatio bzw. medikamentös: Pasireotid s. c., Ketoconazol (Cave: Lebertoxizität!), Metyrapon, ggf. Cabergolin (in Deutschland nicht zugelassen) |
Ätiologie NebennierenraumforderungNebennierentumorenÄtiologieHyperaldosteronismusprimärerAldosteronomPhäochromozytomCushing-Syndromkortisolproduzierendes AdenomAndrogenproduzierendes AdenomNebennierenkarzinom
Hormonaktiv | Hormoninaktiv |
|
|
Ursachen der NebennierenrindeninsuffizienzNebennierenrindeninsuffizienzUrsachen
(adaptiert nach Bornstein 2009) [F893-001]
Primär adrenal bedingt | Sekundär bedingt |
|
|
HPA-Achse: Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse
Einfluss von Medikamenten auf die Aldosteron-Renin-RatioAldosteron-Renin-RatioMedikamenteneinfluss
(nach Funder et al. 2008)
Erhöhung der Aldosteron-Renin-Ratio | Verminderung der Aldosteron-Renin-Ratio | Absetzen vor Diagnostik |
Betablocker | ACE-Hemmer | 1–2 Wo. |
Aliskiren | AT1-Blocker | 1–2 Wo. |
Clonidin | Furosemid, Thiazide | 1–2 Wo. |
Spironolacton | 4 Wo. | |
Eplerenon | 4 Wo. |
Differenzialdiagnostik Dexamethason-HemmtestACTHTestNebennierenerkrankungenNebennierenerkrankungenDifferenzialdiagnoseMetanephrineNormetanephrineACTHTest
Untersuchung | Hormonaktive Nebennierentumoren | Hormoninaktive Nebennierenrumoren | Nebenniereninsuffizienz |
Basale Hormone | |||
Kortisol | ↑ | n/↓ | ↓ |
Aldosteron | ↑ | n/↓ | n/↓ |
Renin | ↓ | n/↑ | ↑ |
Metanephrine | ↑ | n | n |
Normetanephrine | ↑ | n | n |
DHEAS | n/↑ | n/↓ | ↓ |
17-OH-Progesteron | n/↑ | n/↑ | n/↑ |
Stimulationstest | |||
ACTH-Test | n | n/↓ | ↓/negativ |
Dexamethason-Hemmtest | positiv bei Cushing-Syndrom, sonst negativ | negativ | negativ |
Apparative Diagnostik | |||
CT/MRT Nebennieren | RF +, ab 5 cm Malignitätsrisiko ↑ |
RF +, ab 5 cm Malignitätsrisiko ↑ |
RF +/– |
n: normalwertig, ↓: vermindert, ↑: erhöht, RF: Raumforderung
Äquivalenzdosierung der GlukokortikoideGlukokortikoideÄquivalenzdosis
(nach Bornstein et al. 2010)
Medikament | Glukokortikoide Potenz | Mineralokortikoide Potenz | Handelsname (Bsp.) |
Kortisol | 1 | 1 | Hydrocortison |
Prednisolon | 4 | 0,8 | Prednisolon |
Methylprednisolon | 5 | – | Urbason® |
Triamcinolon | 5 | – | Volon® |
Betamethason | 30 | – | Betnesol® |
Dexamethason | 30 | – | Fortecortin® |
Ätiologie des LH-ÜberschussLH-MangelHypogonadismushypogonadotroperHypogonadismushypergonadotroperHypogonadismusÄtiologieFSH-ÜberschussFSH-MangelHypogonadismus
Primär (hypergonadotrop), LH, FSH ↑ | Sekundär (hypogonadotrop), LH, FSH ↓ |
|
|
Differenzialdiagnostik bei HypogonadismusDifferenzialdiagnostikGnRH-TestHypogonadismus
Diagnostik | Hypogonadotrop | Hypergonadotrop |
Basale Hormone | ||
LH, FSH | normal/↓ | ↑ |
Östradiol (Frau) | ↓ | ↓ |
Testosteron gesamt (Mann) | ↓ | ↓ |
(Testosteron frei [Mann]) | ↓ | ↓ |
Stimulationstest | ||
GnRH-Test | negativ/bei hypothalamischer Störung positiv | keine Stimulation |
Apparative Diagnostik | ||
MRT Sella | RF ja/nein | RF nein |
↓: vermindert, ↑: erhöht, GnRH: Gonadotropin releasing Hormone, RF: Raumforderung
Diagnostische Kriterien des Diabetes mellitusDiabetes mellitusDiagnostikHbA1cDiabetes mellitusDiabetes mellitusHbA1c
Kriterium | Grenzwert |
HbA1c | ≥ 6,5 % (48 mmol/mol Hb) |
Gelegenheitsplasmaglukose + typische Symptome | ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) |
Nüchtern-Plasmaglukose | ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) |
OGTT-2-h-Wert im venösen Plasma | ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) |
Bei Fehlen typischer Symptome müssen zwei unabhängige pathologische Messungen vorliegen.
OGTT: oraler Glukosetoleranztest
Vergleich diagnostischer Kriterien für einen Diabetes mellitus zwischen Plasma und Diabetes mellitusDiagnostikVollblut
Plasmaglukose | Vollblutglukose | |||
Venös mg/dl (mmol/l) |
Kapillär mg/dl (mmol/l) |
Venös mg/dl (mmol/l) |
Kapillär mg/dl (mmol/l) |
|
Nüchtern | ||||
Diabetes | ≥ 126 (7,0) | ≥ 126 (7,0) | ≥ 110 (6,1) | ≥ 110 (6,1) |
IFG | ≥ 100 (5,6) | ≥ 100 (5,6) | ≥ 90 (5,0) | ≥ 90 (5,0) |
OGTT (2-h-Wert) | ||||
Diabetes | ≥ 200 (11,1) | ≥ 220 (12,2) | ≥ 180 (10,0) | ≥ 200 (11,1) |
IGT | ≥ 140 (7,8) | ≥ 160 (8,9) | ≥ 120 (6,7) | ≥ 140 (7,8) |
In Deutschland wurde bisher der Blutzucker häufig im kapillären Vollblut gemessen. Die Angleichung an internationale Standards erfordert jedoch die Messung im venösen Plasma.
Klassifikation des KörpergewichtsKörpergewichtKlassifikationKörpergewichtKlassifikation
BMI in kg/m2 | Klassifikation |
< 18,5 | Untergewicht |
18,5–25 | Normalgewicht |
25–30 | Übergewicht |
30–35 | Adipositas Grad 1 |
35–40 | Adipositas Grad 2 |
> 40 | Adipositas Grad 3 |
Definition des metabolischen Syndroms nach NCEP-ATPIII
Kriterium | Grenzwert |
Bauchumfang | |
|
≥ 88 cm (80 cm) |
|
≥ 102 cm (94 cm) |
Blutdruck | ≥ 130/85 mmHg |
HDL | |
|
< 50 mg/dl |
|
< 40 mg/dl |
Triglyzeride | ≥ 150 mg/dl |
Blutzucker | ≥ 110 mg/dl (100 mg/dl) |
Ein metabolisches Syndrom liegt vor, wenn 3 von 5 Kriterien erfüllt sind. Die Angaben in Klammern beziehen sich auf revidierte Grenzwerte, die in der ursprünglichen Definition noch nicht verwandt wurden.
Das Diabetesspektrum – Vergleich von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
Diabetes Typ 1 | Diabetes Typ 2 | |
Epidemiologie | 0,5 % | 8 % |
Alter | jung (< 30 J.) | älter (> 40 J.) |
Körpergewicht | schlank | übergewichtig |
Manifestation | akut | schleichend |
Symptome | Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, Müdigkeit | häufig keine Beschwerden |
Insulinsekretion | fehlend | subnormal – erhöht (aber relativer Insulinmangel) |
Insulinresistenz | keine | vorhanden |
Ketoseneigung | typisch | fehlend |
Familiäre Häufung | gering | typisch |
HLA-Assoziation | vorhanden | keine |
Diabetesantikörper | 90–95 % | keine |
C-Peptid | im Verlauf fehlend | vorhanden |
Insulintherapie | notwendig | meist erst im Verlauf notwendig |
Koma | ketoazidotisch | hyperosmolar |
Vergleich der beiden häufigsten MODY-Diabetesformen (Diabetes mellitus Typ 3)
MODY 2 | MODY 3 | |
Anteil der MODY-Patienten | 15 % | 70 % |
Beginn | ab Geburt | 10.–20. LJ |
Progression | keine | ja |
Mikroangiopathische Veränderungen | kaum | typisch |
Therapie | nicht zwingend erforderlich | sehr gutes Ansprechen auf Sulfonylharnstoffe |
Genetischer Defekt | Glukokinase | HNF-1α |
Sekundäre Diabetes mellitusTyp 3Diabetesformen (Diabetes mellitus Typ 3)Diabetes mellitussekundärer
Pankreopriv | Medikamentös bedingt | Endokrinologische Erkrankungen |
|
|
|
Insulin(e)physiologische WirkungenInsulinwirkungen
Organ | Stimulation | Inhibierung |
Leber | Glykogensynthese Glykolyse |
Glukoneogenese Glykogenolyse Ketogenese |
Skelettmuskel | Glukoseaufnahme Glykogensynthese Proteinbiosynthese |
|
Fettgewebe | Glukoseaufnahme Aufnahme freier Fettsäuren Triglyzeridsynthese |
Lipolyse |
Endorganveränderungen bei Diabetes Diabetes mellitusEndorganveränderungenmellitusMikroangiopathiediabetischeMikroalbuminuriediabetischeMakroalbuminurieDiabetes mellitusdiabetisches FußsyndromGastropathiediabetischeApoplexDiabetes mellitusMyokardinfarktDiabetes mellitusPAVKDiabetes mellitus
Organ | Einteilung/Untergruppen | Bemerkung |
Mikroangiopathisch | ||
Auge |
|
|
Niere |
|
Weniger als 1 % der Diabetiker werden dialysepflichtig. |
Nervensystem | distal symmetrische sensomotorische PNP | Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl |
diabetisches Fußsyndrom | Das diabetische Fußsyndrom mit Ulkusbildung tritt bei ca. 2–10 % der Diabetiker auf. | |
diabetische Gastropathie | kann Ursache für frühpostprandiale Hypoglykämien sein | |
Makroangiopathisch | ||
Hirn | Apoplex | 2- bis 4-fach höheres Risiko |
Herz | Myokardinfarkt | ca. 4-fach höheres Risiko |
Gefäße | pAVK | ca. 10-fach höheres Risiko |
Klinische Beschwerden bei ErstmanifestationDiabetes mellitusErstmanifestation eines Diabetes mellitusDiabetes mellitusSymptomatikPolyurieDiabetes mellitusHyperglykämieDiabetes mellitusGlukosurieDiabetes mellitusPolydipsieDiabetes mellitusPseudoperitonitisDiabetes mellitusKetoazidoseDiabetes mellitus
Symptome | Stoffwechselweg | Ursachen |
Polyurie | Kohlenhydratstoffwechsel | Hyperglykämie Glukosurie osmotische Diurese |
Polydipsie | ||
Exsikkose, Gewichtsabnahme | ||
Sehstörungen | Glykierung von Linsenproteinen | |
abdominelle Beschwerden, Pseudoperitonitis | Fettstoffwechsel | Ketoazidose |
Muskelschwäche, Leistungsminderung | Proteinstoffwechsel | Proteolyse, Muskelabbau |
Einteilung der oralen AntidiabetikaDiabetes mellitusAntidiabetika, orale und ThiazolidindioneSulfonylharnstoffeMetforminMeglitinideInkretinmimetikaGlukosidaseinhibitorenGLP-1-AnalogaGliptineGlinideDPP-4-InhibitorenInkretinmimetika GlitazoneGliflozineSGLT-2-InhibitorenSulfonylharnstoffeMeglitinideGlinideDPP-4-InhibitorenGliptineGLP-1-Analoga
Substanz | Wirkmechanismus | Vorteile | Nachteile |
Nichtinsulinotrop | |||
Metformin | Hemmung des hepatischen Glukoseausstoßes |
|
|
Glukosidaseinhibitor | Hemmung der intestinalen Glukoseresorption |
|
|
Glitazone (PPAR-γ-Liganden) | Insulinsensitizer |
|
|
Gliflozine (SGLT-2-Inhibitoren) | Hemmung der renalen Glukoseabsorption |
|
|
Insulinotrop | |||
Sulfonylharnstoffe | Stimulation der Insulinfreisetzung über Bindung an ATP-abhängigen Kaliumkanal |
|
|
Meglitinide (Glinide) | Stimulation der Insulinfreisetzung über Bindung an ATP-abhängigen Kaliumkanal | Ggf. geringere Hypoglykämierate im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen | Keine Endpunktstudie |
Inkretinmimetika | |||
DPP-4-Inhibitoren (Gliptine) | Glukoseabhängige Stimulation der Insulinfreisetzung über GLP-1 |
|
Pankreatitis |
GLP-1-Analoga | Glukoseabhängige Stimulation der Insulinfreisetzung über GLP-1 |
|
|
NW: Nebenwirkungen KI: Kontraindikationen
∗
Eine erhöhte Frakturrate findet sich für distale Frakturen der oberen und unteren Extremität bei Frauen.
Einteilung der NPH-InsulinInsulin(e)glarginInsulin(e)EinteilungInsulin(e)detemirHumaninsulinAnaloginsulineInsulineBolusinsulineInsulin(e)degludec
Gruppe/Wirkstoff | Handelsname | Wirkung | Applikation | ||
Bolusinsuline | Beginn | Max. | Dauer | ||
Humaninsulin |
|
30 min | 2–3 h | 4–6 h | prandial |
kurz wirksame Analoginsuline |
|
15 min | 1–2 h | 2–3 h | prandial |
Basisinsuline | |||||
NPH-Insulin |
|
1 h | 4–6 h | 8–12 h | 2–3×/d |
Insulin detemir | Levemir® | 1–2 h | 6–8 h | 12–16 h | 1–2×/d |
Insulin glargin | Lantus® | 3–4 h | – | 24 h | 1×/d |
Insulin degludec | Tresiba® | 3–4 h | – | 48 h | 1x/d |
Max.: Wirkungsmaximum; Wirkungsmaximum und Wirkdauer sind insbesondere bei Humaninsulin von der applizierten Dosis abhängig.
ICT beim Typ-1-Diabetiker (Beispiel)
Morgens | Mittags | Abends | Spät | |
BE-Faktor [IE Insulin/BE] | 3 : 1 | 1 : 1 | 2 : 1 | 1 : 1 |
Korrekturschritte [+1 IE Insulin pro BZ in mg/dl] | 30 | 30 | 30 | 50 |
BZ-Zielwert (ZW) [mg/dl] | 120 | 120 | 120 | 150 |
Therapieziele für kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Typ-2-Diabetes mellitusTyp 2kardiovaskuläre Risikofaktoren, TherapiezieleDiabetikern
Parameter | Ziel | Bemerkung |
HbA1c | < 6,5 % | unter Vermeidung von Hypoglykämien und einer Gewichtszunahme |
Blutzucker nüchtern + präprandial |
90–120 mg/dl | |
Gesamtcholesterin | < 180 mg/dl | |
LDL-Cholesterin | < 100 mg/dl < 70 mg/dl |
ohne KHK bei bekannter KHK |
HDL-Cholesterin | > 40 mg/dl > 50 mg/dl |
bei Männern bei Frauen |
Triglyzeride | < 150 mg/dl | |
Albuminurie | < 20 mg/l | Progressionshemmung bei bestehender Nephropathie |
Blutdruck | < 140/80 mmHg |
Verlaufskontrollen bei Diabetes Diabetes mellitusVerlaufskontrollenmellitusMikroalbuminuriediabetische
Parameter | Routineintervall | Bemerkung |
HbA1c | alle 3 Mon. | |
Blutdruck | bei jeder Vorstellung | mind. alle 3 Monate |
Lipidstatus | mind. 1×/J. | bei Änderung der med. Therapie Kontrolle nach 4–6 Wochen |
Fußinspektion | mind. 1×/J. |
|
Neuropathiescreening | 1×/J. | |
EKG | 1×/J. | ggf. ergänzend Ergometrie |
Mikroalbuminurie | 1×/J. |
|
Serumkreatinin | 1×/J. | ggf. 2–4×/J. |
Manifestationen eines primären HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismusprimärerManifestationenNephrolithiasisHyperparathyreoidismus, primärerNephrokalzinoseHyperparathyreoidismus, primärerOsteopenieHyperparathyreoidismus, primärerOsteoporoseHyperparathyreoidismus, primärerPankreatitisHyperparathyreoidismus, primärer
Organ | Manifestation | Symptom |
Nieren | Nephrolithiasis, Nephrokalzinose | Koliken, Hämaturie |
Skelett | Osteopenie, Osteoporose | osteoporotische Frakturen |
Gastrointestinaltrakt | Magen- und Duodenalulzera, Pankreatitis | Oberbauchschmerzen, Koliken |
Nervensystem | Adynamie, depressive Verstimmung, Desorientiertheit |
Endokrinologie
-
3.1
Hypothalamus, Hypophyse, Nebennieren, Gonaden Matthias Gruber und Stefan Bornstein145
-
3.2
Diabetes mellitus, Adipositas, metabolisches Syndrom Udo Schmitz159
-
3.3
Schilddrüse, Kalzium- und Knochenstoffwechsel Lars Möller173
Hypothalamus, Hypophyse, Nebennieren, Gonaden
3.1.1
Erkrankungen des hypothalamo-hypophysären Systems
Definition und Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
-
•
Hormonsekretion von Prolaktin, Wachstumshormon, ACTH oder selten LH, FSH und TSH
-
•
Kompression des Chiasma opticum
-
•
Hypophyseninsuffizienz durch Verdrängung und Kompression der Hypophyse
-
•
Seltener auch ein Sinus-cavernosus-SyndromSinus-cavernosus-Syndrom mit Doppelbildern
Wichtig
Eine hypophysäre HypophyseninsuffizienzPathophysiologieInsuffizienz äußert sich initial fast immer durch einen Ausfall der gonadotropen Achse, was bei Frauen in Form von Menstruationsstörungen, bei Männern mit Libido- und Potenzminderung klinisch in Erscheinung tritt. Ein intakter Menstruationszyklus schließt eine Hypophyseninsuffizienz praktisch aus.
Symptomatik
Vermehrte Hormonaktivität
-
•
Prolaktin Prolaktin Überschuss :
-
–
Frau: Menstruationsstörung, HypophyseninsuffizienzSymptomatikMastodynie, Galaktorrhö
-
–
Mann: Libido- und Potenzstörung
-
–
Beide: Gesichtsfelddefekte bei Makroadenom, ggf. Sinus-cavernosus-Syndrom Sinus-cavernosus-Syndrom
-
-
•
Wachstumshormon (Akromegalie): AkromegalieWachstumshormonÜberschuss akrales Wachstum von Händen (Abb. 3.3), Füßen, Gesicht, vor Epiphysenfugenschluss: Gigantismus; kloßige Sprache (Makroglossie), Schwitzen, arterielle Hypertonie, Organomegalie
-
•
ACTHACTHÜberschuss, (Morbus Cushing): Morbus CushingCushing-Syndrom
Verminderte Hormonaktivität
-
•
Hypophysenvorderlappen: HypophysenvorderlappeninsuffizienzMenstruationsstörung, Libido- und Potenzverlust, Adynamie, Schläfrigkeit bis Koma, Erbrechen, Gewichtsverlust, Bradykardie, Hypotonie, Hypoglykämie, Hyponatriämie
-
•
Hypophysenhinterlappen:Hypophysenhinterlappeninsuffizienz massive Polyurie und quälender Durst, konsekutive Schlafstörung, ggf. HypernatriämieHyponatriämieHypophyseninsuffizienz
Diagnostik
Biochemische Diagnostik
Wichtig
Ein wichtiger Grundsatz in der Diagnostik endokriner Störung ist die biochemische Sicherung der Diagnose vor bildgebender Diagnostik.
-
•
Hormonaktive Tumoren:
-
–
ProlaktinomProlaktinomDiagnostik: basaler Prolaktinspiegel am Morgen nach Ruhephase von 30 min (mindestens doppelt erhöht), vorher keine körperliche Anstrengung, kein Sexualverkehr, keine Palpation der Mammae. Beeinflussende Medikamente: Metoclopramid, Neuroleptika, Antidepressiva
-
–
Akromegalie: oraler Glukosetoleranztest mit 75 g und Bestimmung HGH (pathologisch: HGH nicht < 1,0 ng/ml supprimierbar), AkromegalieDiagnostikIGF-1 basal, ggf. IGF-BP3
-
–
Cushing Syndrom: Kap. 3.1.2
-
–
TSH-produzierende HypophysenadenomeHypophysenadenomTSH-prodizierendes: basal TSH, fT3, fT4 (alle erhöht), ggf. auch TRH-Test mit fehlendem TSH-Anstieg unter Stimulation
-
-
•
Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz Labordiagnostik :
-
–
HypophysenvorderlappenHypophysenvorderlappeninsuffizienz: basal am Morgen ACTH, Kortisol, LH, FSH, TSH, fT3, fT4, HGH, IGF-1, Testosteron gesamt (Mann), Östradiol (Frau), DHEAS (Hormone einzeln oder alle vermindert), CRH-Test, ACTH-Test, Insulin-Hypoglykämietest (Tab. 3.4) oder auch kombinierter Hypophysenvorderlappentest (CRH-Test + GHRH-Test + Gonadotropin-Releasing-Hormon-TestGonadotropin-Releasing-Hormon-Test)
-
–
HypophysenhinterlappenHypophysenhinterlappeninsuffizienz: Durstversuch (Tab. 3.4).
-
Cave
Analytische Besonderheiten bei der Bestimmung von Prolaktin
-
•
Es kann eine HyperprolaktinämieHyperprolaktinämie aufgrund der Prolaktinanalytische BesonderheitenDetektion biologisch nicht aktiven Prolaktins ohne klinische Relevanz vorliegen. Insbesondere bei fehlender Klinik eines Prolaktinoms und geringer bis mäßiger Prolaktinerhöhung sollte die Bestimmung des wirksamen Prolaktins nach PEG-Fällung ergänzend erfolgen.
-
•
Ein High-Dose-Hook-Effekt kann bei sehr starker Prolaktinerhöhung den gemessenen Prolaktinwert nur gering erhöht ausfallen lassen und so eine Mitreaktion des Prolaktins bei hormoninaktivem Makroadenom vortäuschen. Bei Verdacht sollte Rücksprache mit dem Labor genommen und nach der Bestimmung des Prolaktins nach Verdünnung nachgefragt werden.
Apparative Diagnostik
Differenzialdiagnosen
Therapie
Hormonaktive Tumoren
Wichtig
Bei den hormonaktiven HypophyseninsuffizienzTherapieTumoren ist außer beim HypophysentumorenTherapieProlaktinom die OP i. d. R. die Therapie der Wahl (Tab. 3.6). Nur bei akuter Einblutung mit Gesichtsfeldeinschränkung oder bei Therapieresistenz kann auch beim Prolaktinom ggf. eine OP erforderlich werden.
Hypophysäre Insuffizienz
Wichtig
Lebenswichtig sind die Substitution der kortikotropen Funktion mit HydrokortisonSubstitutionHydrokortison oder auch einem anderen Glukokortikoid und die thyreotrope Funktion mit dem SchilddrüsenhormoneSubstitutionSchilddrüsenhormon LevothyroxinLevothyroxin.
Cave
Substitutionsbeginn mit SchilddrüsenhormoneSubstitutionSchilddrüsenhormonen bei Hypophyseninsuffizienz erst nach ausreichender Substitution der kortikotropen Insuffizienz mit Hydrokortison oder anderem Glukokortikoid.
Praxisempfehlung
Perioperative Hydrokortisonsubstitution bei primärer und sekundärer NNR-Insuffizienz
OP-Tag | 200 mg/d (100 mg Bolus zur Narkoseeinleitung, 100 mg über 24 h) |
1. postop. Tag | 150 mg/d über Perfusor |
2. postop. Tag | 100 mg/d über Perfusor oder oral (z. B. 70–20–10 mg) |
3. postop. Tag | 75 mg/d oral (z. B. 50–15–10 mg) |
4. postop. Tag | 50 mg/d oral (z. B. 30–15–5 mg) |
5. postop. Tag | 40 mg/d oral (z. B. 20–20–0 mg) |
6. postop. Tag | 30 mg/d oral (z. B. 20–10–0 mg) |
7. postop. Tag | weitere Reduktion bis zur ursprünglichen Erhaltungsdosis |
Wichtig
In Notfallsituationen kann der GlukokortikoidersatzGlukokortikoideSubstitution auch durch Suppositorien (z. B. Rectodelt®) oder bei Erbrechen und Durchfall durch intravenöse, intramuskuläre oder auch subkutane Hydrokortisonapplikation erfolgen (Hahner et al. 2013). Die subkutane Hydrokortisoninjektion kann durch die Patienten selbst vorgenommen werden und ist daher inzwischen Bestandteil von Schulungsprogrammen.
Praxisempfehlung
In der Therapie des Diabetes Diabetes insipidusinsipidus kann die Möglichkeit des nächtlichen Durchschlafens als Kriterium einer guten Einstellung dienen.
Prognose
3.1.2
Erkrankungen der Nebennieren
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Wichtig
Bei einer endokrin bedingten arteriellen HypertonieArterielle HypertonieHyperaldosteronismus stellt der primäre Hyperaldosteronismus die häufigste Ursache dar.
Pathophysiologie
-
•
Die Nebennierenrinde (NebennierenrindeNNR) besteht aus drei Schichten:
-
–
Zona glomerulosa (Sekretion von Mineralokortikoiden → AldosteronAldosteronNebennierenrinde)
-
–
Zona fasciculata (Sekretion von Glukokortikoiden → Kortisol) KortisolNebennierenrinde
-
–
Zona reticularis (Sekretion von Androgenen → DHEA)DHEANebennierenrinde
-
-
•
Im Nebennierenmark werden die KatecholamineKatecholamineNebennierenmark Adrenalin und NebennierenmarkNoradrenalin gebildet.
Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz
Cave
Bei Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz kann die Bedrohlichkeit der Erkrankung durch das gesund erscheinende bräunliche Hautkolorit verschleiert werden.
Adrenogenitales Syndrom
Symptomatik
Vermehrte Hormonaktivität
-
•
Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom Symptomatik : Morbus Cushing Symptomatik
-
•
Primärer HyperaldosteronismusHyperaldosteronismusprimärer: Muskelschwäche, Müdigkeit, arterielle Hypertonie, Hypokaliämie
-
•
Phäochromozytom Phäochromozytom Symptomatik :
-
–
Typische Trias: starkes Schwitzen, Tachykardie und Kopfschmerzen
-
–
Herzklopfen, krisenhafte Blutdruckanstiege, aber auch kontinuierliche arterielle Hypertonie
-
Verminderte Hormonaktivität
-
•
Primäre Nebenniereninsuffizienz: NebenniereninsuffizienzSymptomatikGewichtsverlust, Adynamie, bräunliches Hautkolorit, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Schläfrigkeit, Somnolenz, Koma, Hypotonie, Hypoglykämie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie
Diagnostik
Biochemische Diagnostik
Wichtig
Die Diagnostik startet mit einem Screeningtest, führt dann über einen Bestätigungstest zu einem Test zur Differenzialdiagnostik. Wie bei den hypophysären Erkrankungen gilt auch bei den Nebennieren: biochemische Sicherung der Diagnose vor bildgebender Diagnostik.
-
•
Cushing-SyndromCushing-SyndromDiagnostik: 1-mg-Dexamethason-HemmtestDexamethason-Hemmtest (Cut-off 50 nmol/l bzw. 1,8 µg/dl), 24-h-Urin-Kortisol wiederholt, Mitternachtsspeichel-Kortisol wiederholt. DD:
-
–
ACTH vermindert: adrenales Cushing-Syndrom, ACTH erhöht: hypophysäres Cushing-Syndrom (Morbus Cushing) oder ektopes ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom
-
–
Morbus Cushing: Anstieg ACTHCushing-SyndromDiagnostik um 50 % und Kortisol um 30 % im CRH-TestMorbus CushingDiagnostik
-
–
Ektopes Cushing-Syndrom:Cushing-Syndromektopes kein Anstieg von ACTH und Kortisol im CRH-TestCRH-Test, in unklaren Fällen Beweis des hypophysären Cushing-Syndroms durch Gradient ACTH zentral zu peripher im Sinus-petrosus-Sampling (Blutentnahme Sinus petrosus bds. nach CRH-Test)
-
-
•
PhäochromozytomPhäochromozytomDiagnostik: MetanephrineMetanephrine und NormetanephrineNormetanephrine im Plasma mit Liquidchromatografie, gekoppelt mit Massenspektrometrie (LC-MS/MS), alternativ fraktionierte Metanephrine im 24-h-Sammelurin, Clonidin-SuppressionstestClonidin-Suppressionstest als Bestätigung bei Erhöhung Normetanephrin
-
•
Primärer HyperaldosteronismusHyperaldosteronismusprimärerDiagnostik: Aldosteron-Renin-Quotient, Bestätigung mit Kochsalzinfusionstest (2 l NaCl 0,9 % über 4 h mit Bestimmung Aldosteron und Kortisol), alternativ Fludrokortisontest
Wichtig
Die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten wird von zahlreichen Medikamenten insbesondere Antihypertensiva, aber auch Diuretika, NSAR, oralen Kontrazeptiva und Hypokaliämie beeinflusst (Tab. 3.9). Daher wird eine Umstellung der antihypertensiven Medikation auf einen Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp und einen Alphablocker empfohlen. In der Praxis ist das aber nicht immer vollständig realisierbar und nicht selten müssen Kompromisse eingegangen werden.
Apparative Diagnostik
Konsensusempfehlung
Diagnostik bei Inzidentalom
Therapie
Wichtig
Nebennierentumoren ohne Hormonsekretion ab 5 cm stellen eine OP-Indikation dar. Im Bereich von 3–5 cm ist eine OP im Rahmen einer individuellen Entscheidung zu diskutieren.
Primärer Hyperaldosteronismus
Phäochromozytom
Cave
Bei Phäochromozytomen primär kein Einsatz von Betablockern, erst nach ausreichender Alpharezeptorblockade.
Cushing-Syndrom
Hypokortisolismus (Morbus Addison)
Adrenogenitales Syndrom
Nebennierenkarzinom
Konsensusempfehlung
Hydrokortison und septischer Schock
Prognose
3.1.3
Erkrankungen der Gonaden
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Primärer Hypogonadismus (hypergonadotroperHypogonadismushypergonadotroperHypogonadismusprimärer Hypogonadismus): Depression, Antriebsarmut, Muskelatrophie, Zunahme der Fettmasse, Leistungsinsuffizienz, HypogonadismusSymptomatikerektile Dysfunktion und Libidoverlust (Mann), Menstruationsstörung bis Amenorrhö (Frau)
-
•
Sekundärer Hypogonadismus (hypogonadotroperHypogonadismushypogonadotroperHypogonadismussekundärer Hypogonadismus): zusätzlich Symptome der Grunderkrankung wie z. B. Galaktorrhö bei Prolaktinom, Gesichtsfelddefekte bei Hypophysenadenom, Symptome anderer hypophysärer Achsen (Kap. 3.1.1)
Diagnostik
-
•
Bei der Frau: Prolaktin, TSH, fT3, fT4, HGH, IGF-1, Androstendion, DHEAS, 17-OH-Progesteron, Testosteron gesamt, ggf. bei typischem cushinguiden Habitus entsprechende Diagnostik für Cushing-Syndrom (Kap. 3.1.2)
-
•
Beim Mann: Prolaktin, TSH, fT3, fT4, HGH, IGF-1, DHEAS, 17-OH-Progesteron, β-HCG, ggf. bei typischem cushinguidem Habitus entsprechende Diagnostik (Kap. 3.1.2)
Therapie
-
•
Transdermal: Testosterongel: z. B. Testogel® 25–100 mg/d
-
•
Intramuskulär:
-
–
Testoseronenanthat: Testosteron depot® 250 mg alle 2–3 Wo. i. m.
-
–
Testosteronundecanoat: Nebido® 1 000 mg 1× alle 10–14 Wo. i. m.
-
Cave
Keine Substitution mit Testosteron beim hypogonadotropen Hypogonadismus des Mannes mit aktuellem Kinderwunsch! Hier ist die Stimulierung mit GnRH-Pumpe oder mit β-HCG in Kombination mit rekombinantem FSH in spezialisierten Zentren erforderlich.
Wichtig
Auch bei fehlender Stimulation der Spermatogenese durch Testosteron besteht aufgrund möglicher Restspermatogenese keine sichere Kontrazeption.
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Basaria et al., 2010
Bhasin et al., 2010
Bornstein, 2009
Bornstein et al., 2016
Bornstein et al., 2010
Cawood et al., 2009
Erhart-Bornstein and Bornstein, 2008
Funder et al., 2008
Gardner and Shoback, 2011
Gruber et al., 2011
Hahner et al., 2013
Lehnert, 2010
Lenders et al., 2014
Nieman et al., 2008
NIH, 2002
Möning et al., 2010
Scherbaum et al., 2010
Willenberg et al., 2012
Diabetes mellitus, Adipositas, metabolisches Syndrom
Definitionen
Diabetes mellitus
Wichtig
Bei Nüchtern-Plasmaglukosewerten zwischen 100 und 125 mg/dl spricht man von einer gestörten Nüchternglukose (IFGIFG = impaired fasting glukose)als Nüchternglukosegestörtevenöse 2-h-Plasmaglukosewerte im OGTT zwischen 140 und 199 mg/dl bezeichnet man gestörte GlukosetoleranzGlukosetoleranzgestörte (IGT = impaired glukose tolerance). Beide Formen werden unter dem Begriff des „Prädiabetes“ Prädiabetessubsumiert.Impaired Glukose Tolerance (IGT)IGT (Impaired Glukose Tolerance)
Die in Deutschland übliche Bestimmung des Blutzuckers im kapillären Vollblut ist inzwischen obsolet. Bezüglich eines Vergleichs äquivalenter Blutzuckerwerte zwischen Plasma und Vollblut Tab. 3.15.
Adipositas und metabolisches Syndrom
Ätiologie
Wichtig
Der Diabetes mellitus wird ätiologisch in vier Gruppen eingeteilt.
Epidemiologie
Pathophysiologie
Diabetes mellitus
Wichtig
Der BlutglukosespiegelDiabetes mellitusBlutglukosespiegelDiabetes mellitusPathophysiologie wird durch reziproke Effekte von Insulin und Glukagon reguliert. Weitere kontrainsulinär wirksame Hormone sind das Wachstumshormon, Kortisol und die Katecholamine. Die Insulinausschüttung der pankreatischen Betazellen wird durch postprandial ansteigende Blutzuckerwerte stimuliert, zeitgleich kommt es zur Hemmung der Glukagonsekretion aus den pankreatischen Alphazellen. Die anabolen Insulinwirkungen in den insulinsensitiven Zielgeweben Leber, Fett und Skelettmuskulatur beinhalten neben den glukoregulatorischen Effekten eine Stimulation der Proteinbiosynthese und der Lipogenese (Tab. 3.21).
Adipositas und metabolisches Syndrom
Symptomatik
Diagnostik
Anamnese
Klinische Untersuchung
Wichtig
Die BlutdruckmessungDiabetes mellitusBlutdruckmessung ist ein obligater Bestandteil der klinischen Untersuchung des Diabetikers!
Labordiagnostik
Praxisempfehlung
Erhöhte HbA1c-Werte zur Diagnose eines Diabetes mellitus
Differenzialdiagnosen
-
•
Diabetes insipidus (centralis oder renalis)
-
•
Medikamentös induziert (v. a. Diuretika)
-
•
Hyperkalzämie
-
•
Hypokaliämie
-
•
Chronisch-tubulointerstitielle Nephritis
-
•
Polyurische Phase eines akuten Nierenversagens
Therapie des Diabetes mellitus
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
-
•
Patientenschulung
-
•
Ernährungstherapie
-
•
Bewegungstherapie
Wichtig
Durch die o. g. basistherapeutischen Maßnahmen kann eine HbA1c-Absenkung von bis zu 2 % erreicht werden!
Cave
Jeder Zustand, der mit einer peripheren Organminderperfusion einhergeht und damit zum Laktatanfall prädisponiert, gilt als Kontraindikation für eine Metformintherapie (schwere Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Schock, Kontrastmittelgabe, entgleister Diabetes mellitus).
Cave
Bei Vorliegen einer HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzGlitazone, Kontraindikation sind Glitazone kontraindiziert!
Cave
Gerade bei älteren Patienten kann die sulfonylharnstoffinduzierte Hypoglykämie teils protrahiert über 2–3 Tage verlaufen, weshalb eine Nachbeobachtung im Krankenhaus erfolgen muss.
-
•
HumaninsulinHumaninsulin (= „Altinsulin“)
-
•
Kurz wirksame AnaloginsulineAnaloginsulinekurz wirksame
-
•
BasalinsulineNPH-InsulinNPH-Insulin (neutrales Protamin Hagedorn = NPH)
-
•
Insulin detemirInsulin(e)detemir
-
•
Insulin glarginInsulin(e)glargin
-
•
Insulin degludecInsulin(e)degludec
Konsensusempfehlung
Frühzeitige Kombination mit Insulin
-
•
BOT: basal unterstützte orale Therapie
-
•
SIT: supplementäre Insulin-Therapie
Praxisempfehlung
Typische BOT-Kombinationstherapie
Metformin 1 000 mg | 1 | 0 | 1 | ||
Glinid | 1 | 1 | 1 | (one meal, one tablet) | |
NPH-Insulin | 0 | 0 | 0 | 10 IE s. c. | (ca. 22:00–23:00 Uhr) |
Praxisempfehlung
Berechnung der Insulindosis für die SIT
Morgens 15 IE | Mittags 5 IE | Abends 10 IE |
(3 × 5 IE) | (1 × 5 IE) | (2 × 5 IE) |
Wichtig
Sollte bei Erstmanifestation des Typ-2-Diabetes eine dekompensierte Stoffwechsellage vorliegen (Nüchternblutzucker > 250 mg/dl), muss vor Beginn der Metformintherapie eine Rekompensation mit Insulin erfolgen. Eine Therapieeskalation erfolgt, wenn nach 3 Monaten der HbA1c-Wert nicht im Zielbereich liegt.
Wichtig
Orale Dreifachkombinationstherapien sind zwar möglich, sollten jedoch die Ausnahme darstellen.
Therapie des Diabetes mellitus Typ 1
-
•
Stark schwankende BZ-Werte
-
•
Sehr niedriger Insulinbedarf
-
•
Rezidivierende Hypoglykämien
-
•
Dawn-Phänomen (starker Blutzuckeranstieg in den frühen Morgenstunden)
-
•
Endorganschäden (insbesondere Polyneuropathie)
-
•
Einstellung vor geplanter Schwangerschaft
Therapie der Komplikationen bei Diabetes mellitus
Wichtig
Stündliche Kaliumkontrolle!
-
•
Allgemein: stark eingeschränktes Allgemeinbefinden, Hypotonie
-
•
Gastrointestinal: Erbrechen, abdominelle Schmerzen (Pseudoperitonitis)
-
•
Respiratorisch: Kußmaul-Atmung, Azetonfötor
Wichtig
Ein Ausgleich der Azidose erfolgt nur bei einem pH < 7, ansonsten erfolgt die Behandlung wie beim hyperosmolaren Koma.
-
•
Allgemein: Bewegung, Alkohol
-
•
Insulintherapie: zu viel Insulin gespritzt, zu wenig Kohlenhydrate gegessen
-
•
Insulinotrope Substanzen: zu hoch dosiert, zu wenig Kohlenhydrate gegessen
-
•
Sulfonylharnstoffe: beachte lange Wirkdauer, insbesondere bei Niereninsuffizienz
Therapie der Adipositas und des metabolischen Syndroms
Prognose
Diabetes mellitus
Wichtig
Die Verhinderung makrovaskulärer (und auch mikrovaskulärer) Komplikationen wird beim Diabetiker ganz maßgeblich durch eine konsequente Einstellung begleitender kardiovaskulärer Risikofaktoren beeinflusst. Insofern kommt der multimodalen Therapie des Diabetikers eine herausragende Bedeutung zu (s. Therapie).
Adipositas und metabolisches Syndrom
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Abholz et al., 2014
Böhm et al., 2014
Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG), 2014
Kerner and Brückel, 2014
Landgraf et al., 2014
Look AHEAD Research Group, 2014
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) group, 1998
Zinman et al., 2015
Schilddrüse, Kalzium- und Knochenstoffwechsel
3.3.1
Primärer Hyperparathyreoidismus (HPT)
Definition
Ätiologie
Cave
Insbesondere wenn mehr als eine Nebenschilddrüse betroffen ist, muss an das Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) 1MEN (multiple endokrine Neoplasie)Typ 1 (primärer HPT, Hypophysenadenom und neuroendokriner Tumor) oder 2 (primärer HPT, medulläres SchilddrüsenkarzinomSchilddrüsenkarzinommedulläres und PhäochromozytomPhäochromozytom) gedacht werden.
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Wichtig
Ein bei nachgewiesener HyperkalzämieHyperkalzämieHyperparathyreoidismus, primärerHyperparathyreoidismusprimärerHyperkalzämie normal oder erhöht gemessenes intaktes PTH belegt dann den primären HPT. Das Serumphosphat ist meistens vermindert.
Praxisempfehlung
Zur Lokalisationsdiagnostik eignet sich in erster Linie die Sonografie, in der sich Nebenschilddrüsenadenome typischerweise als echoarme, ovale Strukturen dorsal der Schilddrüse anliegend darstellen lassen (Abb. 3.11).
Therapie
-
•
Erhöhtes Serumkalzium um mehr als 0,25 mmol/l
-
•
Reduzierte Kreatinin-Clearance auf < 60 ml/min
-
•
Osteoporose mit klinisch relevanter Frakturgefährdung (T-Score < –2,5 an einer Stelle) oder Frakturen
-
•
Lebensalter < 50 Jahre
Wichtig
Alle Patienten mit einem biochemisch nachgewiesenen und symptomatischen primären HPT sollten operiert werden.
Prognose
3.3.2
Osteoporose
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Wichtig
Klinisch ist die Osteoporose durch Fraktur(en)OsteoporoseFrakturen und deren Folgen geprägt.
Diagnostik
Cave
Verlässlich evaluiert ist nur die Knochendichtemessung nach dem DXA-Verfahren, quantifizierte CT-Messungen oder Ultraschallverfahren können nicht zur Primärdiagnostik empfohlen werden.
-
•
Kalzium: erhöht beim primären und möglicherweise vermindert beim sekundären HPT
-
•
Phosphat
-
•
Alkalische Phosphatase → Osteomalazie?
-
•
γ-GT: zur Differenzialdiagnose einer hepatisch bedingter AP-Erhöhung
-
•
Kreatinin-Clearan erhöht bei renaler Osteopathie
-
•
BSG oder CRP: erhöht bei entzündlichen Ursachen von Wirbelkörperdeformitäten
-
•
Serumeiweißelektrophorese: multiples Myelom?
-
•
TSH: erniedrigt bei Hyperthyreose
Therapie
-
•
BisphosphonateBisphosphonateOsteoporoseOsteoporoseBisphosphonate (p. o. oder i. v.) als potente Inhibitoren der Knochenresorption (z. B. Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronsäure)
-
•
StrontiumranelatOsteoporoseStrontiumranelat (p. o.) mit Osteoklastenhemmung und Osteoblastenstimulation
-
•
TeriparatidOsteoporoseTeriparatid und 1–84-Parathormon (s. c.), mit Stimulation eines Neuaufbaus von Knochensubstanz (nur bei sehr hohem Frakturrisiko und Versagen anderer Substanzen zugelassen)
-
•
DenosumabOsteoporoseDenosumab (s. c.), ein monoklonaler AK, der zu einer RANK/RANK-Ligand-Hemmung führt
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Dachverband Osteologie e. V. DVO-Leitlinie, 2014
Autoimmunthyreoiditis Hashimoto
Definition
Wichtig
Die Hashimoto-ThyreoiditisHashimoto-ThyreoiditisAutoimmunthyreoiditis Hashimoto ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Zerstörung der Follikel zur Schilddrüsenunterfunktion führt. Sie ist die häufigste erworbene Ursache einer Hypothyreose.
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Allgemeine Schwäche
-
•
Kälteintoleranz
-
•
Neigung zu Obstipation
-
•
Gewichtszunahme
-
•
Psychische Veränderungen bis hin zu depressiven Verstimmungen
Diagnostik
Labordiagnostik
-
•
TSH: Erhöhung weist auf HypothyreoseHypothyreoseLabordiagnostik hin.
-
•
Bei erhöhtem TSH Bestimmung von fT4: fT4 im Referenzbereich → sog. latente Hypothyreose, fT4 ↓ → manifeste Hypothyreose
-
•
TPO-AK: Bestimmung sichert initial die Diagnose der Autoimmunthyreoiditis und muss im Verlauf nicht wiederholt werden.
Apparative Diagnostik
-
•
Sonografie: Schilddrüse typischerweise echoarm, oft sehr inhomogen und z. T. vermehrt vaskularisiert (Abb. 3.12). Im mehrjährigen Verlauf kann das Schilddrüsenvolumen deutlich abnehmen.
-
•
Eine Schilddrüsenszintigrafie ist zur Diagnose der Autoimmunthyreoiditis nicht erforderlich.
Therapie
Praxisempfehlung
Die Levothyroxin-Dosis orientiert sich am TSH. Das Ziel ist eine euthyreote Stoffwechsellage mit TSH im Referenzbereich. Eine Hyperthyreose durch Übersubstitution ist unbedingt zu vermeiden.
Konsensusempfehlung
Bei Schwangeren mit Autoimmunthyreoiditis muss die Substitutionsdosis ab der 4.–6. SSW um ca. 30 % gesteigert werden.
(Leitlinie 2011)
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Jonas and Daumerie, 2014
Stagnaro-Green et al., 2011
Autoimmunhyperthyreose/Morbus Basedow
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Nervosität
-
•
Tachykardie
-
•
Gewichtsverlust
-
•
Schwitzen und Hitzeintoleranz
-
•
Tremor
-
•
Subjektives Druckgefühl hinter dem Auge HyperthyreoseOrbitopathie, endokrineund Lichtscheu
-
•
Rötung und Schwellung der Augenlider (Abb. 3.13)
-
•
diffuse Rötung der Konjunktiven, evtl. Chemosis
-
•
Karunkelschwellung
-
•
Doppelbilder durch Motilitätsstörungen
-
•
Visusminderung und Farbentsättigung bei drohender N.-opticus-Kompression
Diagnostik
Labordiagnostik
-
•
TSH: Die Hyperthyreose ist durch das verminderte, meistens supprimierte TSH leicht zu bestätigen.
-
•
Oft sind bei der Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow initial auch das fT4 und fT3 erhöht (= manifeste Hyperthyreose).
-
•
Erhöht messbare TRAK bestätigen die Diagnose.
Apparative Diagnostik
Therapie
Cave
Eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Nebenwirkung des Thiamazols ist die AgranulozytoseAgranulozytosedurch Thiamizol. Der Patient sollte bei Beginn der Behandlung darauf hingewiesen werden, sich bei Auftreten von Infektzeichen beim Arzt vorzustellen.
Praxisempfehlung
Das Ziel bei der medikamentösen Behandlung des Morbus Basedow ist eine Euthyreose mit fT3 und fT4 im Referenzbereich unter einer niedrigen Erhaltungsdosis Thiamazol. Erst wenn es unter der niedrigsten Thiamazoldosis zu einer Hypothyreose kommt, wird zusätzlich L-Thyroxin gegeben.
Konsensusempfehlung
Propylthiouracil wird nicht mehr eingesetzt außer bei Schwangeren im 1. Trimenon, um Embryopathien durch Thiamazol zu vermeiden. Nach dem 1. Trimenon wird auf Thiamzol umgestellt.
(Leitlinie 2010)
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Burch and Cooper, 2015
Fitzpatrick and Russell, 2010
Subakute Thyreoiditis (de Quervain)
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Wichtig
Typisch sind Schmerzen im Bereich der Schilddrüse mit Ausstrahlung in den Kieferwinkel und/oder das Ohr. Die Schmerzen können erst auf einer Seite auftreten und nach Tagen bis Wochen auf die andere Seite wechseln.
Diagnostik
Praxisempfehlung
Die Entzündungsherde stellen sich typischerweise als girlandenförmige echoarme Strukturen dar, die nicht Knoten entsprechen (Abb. 3.15). Im Gegensatz zur Autoimmunhyperthyreose Typ Basedow ist die Schilddrüse nicht ausgeprägt hypervaskularisiert.
Therapie
Praxisempfehlung
Bei Wiederauftreten von Beschwerden/Schmerzen nach Reduktion der Prednison-Dosis muss vorübergehend wieder auf die vorherige Dosis erhöht werden.
Cave
Der Hyperthyreose liegt bei der Thyreoiditis de Quervain eine Follikelzerstörung und keine Mehrsynthese der Schilddrüsenhormone zugrunde. Thiamazol ist daher nicht wirksam.
Prognose
3.3.6
Struma/Struma nodosa/autonomes Adenom
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Wichtig
Bei Vorliegen von SchilddrüsenknotenSchilddrüsenknoten sind v. a. zwei Fragen zu klären:
-
•
Produziert der Knoten autonom Schilddrüsenhormone (autonomes Adenom)?
-
•
Handelt es sich um einen malignen Knoten?
-
•
Echoarmut
-
•
Mikrokalzifikationen
-
•
Intranoduläre Vaskularisation
-
•
Unscharfe Randbegrenzung/fehlender Halo (echoarmer Randsaum)
-
•
Elastografisch „harte“ Konsistenz
Wichtig
Nichtautonome und sonografisch auffällige Knoten sind malignitätsverdächtig und werden mit einer Feinnadelbiopsie untersucht.
Therapie
Prognose
3.3.7
Schilddrüsenkarzinome
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Praxisempfehlung
Tumormarker beim Schilddrüsenkarzinom
-
•
Thyreoglobulin (Tg) ist in allen SchilddrüsenkarzinomThyreoglobulinThyreoglobulinSchilddrüsenkarzinomFollikeln vorhanden und daher beim Gesunden immer nachweisbar. Es bekommt eine Bedeutung als Tumormarker für die DTC erst nach einer totalen Thyreoidektomie und Ablation durch eine Radiojodtherapie, da es dann anzeigt, dass noch Schilddrüsenkarzinomzellen vorhanden sind.
-
•
Ein erhöhtes Kalzitonin SchilddrüsenkarzinomKalzitoninKalzitoninSchilddrüsenkarzinombei Vorliegen von Schilddrüsenknoten dagegen ist verdächtig und sollte durch einen Stimulationstest (z. B. mit Pentagastrin oder Kalzium) überprüft werden. Im Falle eines pathologischen Anstiegs des Kalzitonins besteht der Verdacht auf ein MTC und eine OP-Indikation.
Therapie
Konsensusempfehlung
Bei Risikopatienten, insbesondere bei Vorliegen von Metastasen, wird nach der Thyreoidektomie und RadiojodtherapieSchilddrüsenkarzinomRadiojodtherapie die Levothyroxin-Substitution in TSH-suppressiver Dosierung durchgeführt.
(Guidelines 2016)
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Kloos et al., 2009
Haugen et al., 2016