© 2022 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-23316-6.00004-5
10.1016/B978-3-437-23316-6.00004-5
978-3-437-23316-6
Elsevier GmbH
Pathophysiologie der gastroösophagealen Refluxkrankheit (Labenz und Borkenstein 2003). EGF: Epidermal Growth Factor; UÖS: unterer Ösophagussphinkter
[L106]

Endoskopische Befunde bei GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit): nichterosive Refluxkrankheit (NERD (non erosive reflux disease)endoskopischer BefundNERD) mit Normalbefund (a), erosive ÖsophagitisÖsophagitiserosive Los-Angeles-Grad C (b), Barrett-Barrett-Ösophagusendoskopischer BefundÖsophagus (c)
[T559]

Algorithmus zum Management typischer GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)ManagementRefluxbeschwerden (Koop et al. 2014, Morgner-Miehlke et al. 2006)
[L106, F816-004]

Faktoren, die die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie der GERD beeinflussen
[T559, L106]

Auswahl geeigneter Schemata zur Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion (Fischbach et al. 2016)
[F816-006, L231]

Endoskopisches Bild eines NSAR-Ulkus im präpylorischen Antrum mit anhaftendem Koagel (Forrest IIb)
[T559]

Typischer Verlauf von Basisparametern bei der CholedocholithiasisCholedocholithiasisTransaminasen mit CholangitisCholangitisTransaminasen und spontanem Steinabgang. Initial können nur die Transaminasen erhöht sein (linker Pfeil) während die CholestaseparameterCholestaseparameter (und bei transienter Verlegung des Pankreasgangs ggf. die Lipase) erst im weiteren Verlauf ansteigen (rechter Pfeil).
[T560, L106]

Typischer Verlauf von Basisparametern bei akutem Leberversagen
[T560, L106]

Sonografisches Bild einer Steatosis Steatosis hepatisSonografiehepatis. Im Vergleich zum benachbarten Nierenparenchym ist das Leberparenchym deutlich echogen vermehrt.
[T560]

Leitlinienempfehlungen zur Therapie der chronischen Hepatitis B (Stand 2011, Cornberg et al. 2011). ETV: Entecavir; TDF: Tenofovir
[L106, F816-005]

Sonografischer Längsschnitt rechter Oberbauch. Der Ductus hepatocholedochus (DHC) ist auf ca. 20 mm erweitert. Papillennah ist ein Konkrement mit Schallschatten (Pfeil) darstellbar.
[T562]

ERC bei Choledocholithiasis. Ein Konkrement ist präpapillär (Pfeil) erkennbar.
[T562]

ERC bei Klatskin-Tumor. Hochgradige Stenose (a), die den linken und beide rechte Hauptäste einschließt. Einlage dreier Kunststoffendoprothesen zur Galleableitung (b)
[T562]

Pathomechanismen der Komplikationen der Leberzirrhose (Wittenburg, Tennert und Berg 2011)
[L106, F477]

1-Jahresüberleben in Prozent, abhängig Zirrhose-assoziierten Komplikationen (Wittenburg, Tennert und Berg 2011)
[L106, F477]

Auslösende Faktoren einer hepatischen Enzephalopathie (Wittenburg, Tennert und Berg 2011)
[L106, F477]

Endoskopisches Bild einer Ösophagusvarizenblutung (a) mit Ligaturbehandlung (b)
[F477]

Flow-Chart zur Primärprophylaxe bei Ösophagusvarizen (Wittenburg, Tennert und Berg 2011)
[L106, F477]

Behandlungsalgorithmus des HCC
1 RFA kann nach Erfahrung des Zentrums bei Herden < 3 cm als Alternative angewendet werden.
2 Eine lokale Therapie des Primarius kann erwogen werden, wenn die Prognose vom intrahepatischen Befund abhängig ist.
3 Bei ausreichender Leberfunktion.
4 Noch keine etablierte Therapie. TACE: transarterielle Chemoembolisation, RFA: Radiofrequenzablation, PEI: perkutane Ethanolinjektion, SIRT: selektive interne Radiotherapie
(mod. nach Thomas et al. 2010) [L106]

Steinextraktion
[T561]

CT mit Pankreasverkalkungen
[T561]

Los-Angeles-Klassifikation der RefluxösophagitisLos-Angeles-KlassifikationRefluxösophagitis
[F893-001]
Grad | Endoskopischer Befund |
A | Schleimhautläsion(en) ≤ 5 mm Länge, auf Faltenkämme begrenzt |
B | Schleimhautläsion(en) > 5 mm Länge, auf Faltenkämme begrenzt |
C | Schleimhautläsion(en), die sich auch in Faltentäler ausdehnen und < 75 % der Zirkumferenz einnehmen |
D | Schleimhautläsion(en), die > 75 % der Zirkumferenz einnehmen |
∗ Im englischsprachigen Raum als mucosal breaks bezeichnet, umfasst alle erkennbaren Defekte, jedoch nicht unspezifische Veränderungen wie Rötung, vermehrte Vaskularisation, Ödem
Empfohlene Therapieschemata zur Erstlinientherapie der HP-Infektion (Fischbach et al. 2009, Fischbach et al. 2016)Bismut-Quadrupel-TherapieQuadrupel-Therapiekonkomittierende
[F816–002]
Name | Tag | Schema | Dosierung |
Bismut-Quadrupel-Therapie | 1–10 | PPI Bismut/Tetrazyklin/Metronidazol |
1–0–1 3–3–3–3 |
Konkomittierende Quadrupel-Therapie | 1–7 (10) | PPI Amoxicillin 1 g Clarithromycin 500 mg Metronidazol 400 mg |
1–0–1 1–0–1 1–0–1 1–1–1 |
Italienische Tripel-Therapie | 1–7(14) 1–7(14) 1–7(14) |
PPI Clarithromycin 250–500 mg Metronidazol 400–500 mg |
1–0–1 1–0–1 1–0–1 |
Französische Tripel-Therapie | 1–7(14) 1–7(14) 1–7(14) |
PPI Clarithromycin 500 mg Amoxicillin 1 000 mg |
1–0–1 1–0–1 1–0–1 |
Ätiologie der akuten oberen gastrointestinalen Blutung im ErwachsenenalterGastrointestinalblutungenobereUlcusDieulafoyÖsophagusvarizenMagenvarizenDuodenalvarizenMallory-Weiss-SyndromMorbus OslerOsler-SyndromGAVE (gastric antral vascular ectasia)HämobilieHämosuccus pancreatis
(nach Jakobs 2012, Jutabha und Jensen 2012)
Kategorie | Erkrankung | Häufigkeit |
Erosionen/Ulzerationen |
|
≈ 60 % |
Portale Hypertension |
|
≈ 15 % |
Traumatische/postoperative Ursachen |
|
< 10 % |
Tumoren |
|
< 10 % |
Gefäßmalformationen |
|
< 10 % |
Verschiedene |
|
< 10 % |
Ätiologie der akuten unteren gastrointestinalen BlutungGastrointestinalblutungenuntere
(nach Jutabha 2012, Strate 2005)
Kategorie | Erkrankung | Häufigkeit |
Anatomisch |
|
5–42 % |
Vaskulär |
|
0–3 % |
|
6–18 % | |
|
1–3 % | |
Anorektale Läsion |
|
6–16 % |
Entzündlich |
|
2–4 % |
|
3–29 % | |
Neoplastisch |
|
3–11 % |
Andere Ursachen |
|
1–9 % |
|
6–23 % |
Forrest-Klassifikation der UlkusblutungUlkusblutungForrest-Klassifikation
(nach Jakobs 2012) [F201–009]
Klassifikation nach Forrest | Endoskopischer Befund |
Forrest I |
|
|
|
Forrest II |
|
|
|
Forrest III |
|
Numerischer Rockall-Score zur Risikostratifizierung bei oberer gastrointestinaler BlutungRockall-ScoreGastrointestinalblutungenGastrointestinalblutungenobereRockall-Score
(nach Jakobs 2012) [F865-001]
Variable | 0 | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte |
Alter (J.) | < 60 | 60–79 | > 80 | |
Schock | kein Schock (RR > 100 mmHg, Puls < 100/min) | Tachykardie (RR > 100 mmHg, Puls > 100/min) | Hypotension (RR < 100 mmHg) | – |
Komorbidität | keine | – | Herzinsuffizienz; ischämische Herzkrankheit; jede andere größere Komorbidität | Leberversagen; Nierenversagen; fortgeschrittene Tumoren |
Endoskopische Diagnose | Mallory-Weiss-Läsion, keine Blutungsquelle | jede andere Ursache | Malignom im oberen GIT | – |
Stigmata der kürzlichen Blutung | keine oder Hämatin | – | Blut im oberen GIT; Koagel; sichtbarer oder blutender Gefäßstumpf | – |
Maximaler Score vor Endoskopie: 7. Bei 2 und mehr Punkten Notfallendoskopie.
Ursachen/Differenzialdiagnose einer SteatohepatitisSchwangerschaftsfettleberOverlap-SyndromHepatitisLebertumorenHepatitisHepatopathie, toxischeHepatitisvaskuläreHepatitisparainfektiöseHepatitisinfektiöseHepatitisbiliäreHELLP-SyndromAutoimmunhepatitisHepatitisAlkoholische Steatohepatitis (ASH)
Steatohepatitis |
|
Toxische Hepatopathie |
|
Infektiös/parainfektiös |
|
Autoimmunhepatitis |
|
Overlap-Syndrom |
|
Hereditär |
|
Vaskulär |
|
Biliär ( Kap. 4.3 ) |
|
Malignome |
|
Andere Ursachen (Auswahl) |
|
Spezielle HepatitisLabordiagnostikVirushepatitisLabordiagnostikLabordiagnostikAutoimmunhepatitisLabordiagnostikHämochromatoseLabordiagnostikAlpha-1-Antitrypsin-MangelLabordiagnostik
Screening | Weiterführende Diagnostik | |
Hepatitis A | Anti-HAV IgM | |
Hepatitis B | HBsAg, Anti-HBc | HbeAg, anti-HBe, Viruslast (s. u.) |
Hepatitis C | Anti-HCV | Viruslast und Genotypen (s. u.) |
Hepatitis D | Anti-HDV IgM/IgG | HDV-RNA |
Hepatitis E | Anti HEV-IgM | HEV-RNA |
Autoimmunhepatitis | Typ I (ca. 80 %): ANA, SMA Typ II: LKMTyp III: SLA |
hohe Titer der Autoantikörper (> 1 : 40), Gammaglobuline über 1,5-fach erhöht, Assoziation mit HLA-Typ B8, DR3, DR4 (Typ I) oder B14, DR3, C4A-Q0 (Typ II, LKM-1) |
Hämochromatose | Transferrinsättigung, Ferritin | HFE-Genanalyse |
Morbus Wilson | Kupfer im 24-h-Urin, Coeruloplasmin, Hämolyseparameter | ggf. Haplotypanalyse, aber nur in Ausnahmefällen Mutationsanalyse, da zu viele verschiedene Mutationen verantwortlich sein können |
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel | Eiweißelektrophorese (Cave: Alpha-1-Antitrypsin ist ein Akute-Phase-Protein), sicherer: Alpha-1-Antitrypsin im Serum | ggf. Genanalyse |
PBC ( Kap. 4.3 ) | AMA | |
PSC ( Kap. 4.3 ) | pANCA |
Therapieempfehlungen bei chronischer Hepatitis CHepatitis-C-VirusinfektionTherapie, Genotyp 1 (Sarrazin et al. 2015)
[F816-003]
Therapieregime | Dauer (Wo.) |
Pat. ohne Zirrhose | Pat. mit komp. Zirrhose | ||||
TN1 | TE2 | BOC/TVR3 | TN1 | TE2 | BOC/TVR3 | ||
LDV + SOF | 8 | ×4 | |||||
LDV + SOF | 12 | x | x | X | |||
LDV + SOF + RBV | 12 | x | x | x | |||
LDV + SOF | 24 | (x)5 | (x)5 | (x)5 | |||
LDV + SOF + RBV | 24 | (x)5 | (x)5 | (x)5 | |||
PTV/r + OMV + DSV (1b)6 | 12 | ×6 | ×6 | ||||
PTV/r + OMV + DSV + RBV | 12 | ×7 | ×7 | ×8 | ×8 | ||
PTV/r + OMV + DSV + RBV | 24 | ×8 | ×8 | ||||
SMV + SOF ± RBV | 12 | (x)9 | (x)9 | (x)9 | (x)9 | ||
DCV + SOF ± RBV | 12/24 | (x)10 | (x)10 | (x)10 |
1
TN, therapienaiv
2
TE, therapieerfahren (Vorbehandlung mit (PEG-)Interferon ± RBV)
3
BOC/TVR, Vortherapie mit Boceprevir und/oder Telaprevir
4
Für Frauen und für Patienten mit niedriger Ausgangsviruslast (< 6 Mio. IU/ml)
5
Nur bei negativen Prädiktoren, wie z. B. dekompensierte Leberzirrhose oder Versagen einer DAA-Vortherapie
6
Nur für Patienten mit einer HCV-Subtyp-1b-Infektion
7
Für Patienten mit einer HCV-Subtyp-1a-Infektion
8
Für Patienten mit einer HCV-Subtyp-1a-Infektion, Leberzirrhose und einem neg. Prädiktor (AFP ≥ 20 ng/ml, Thrombozyten < 90/nl, Albumin < 35 g/l) sollte eine Verlängerung der Therapie auf 24 Wochen erfolgen.
9
Nicht als Standardtherapie, da bisher keine Daten von Phase-3-Studien vorliegen
10
Nicht als Standardtherapie, da bisher keine Daten zu Patienten mit Leberzirrhose bzw. aus Phase-3-Studien vorliegen
Klinische Manifestation häufiger Komplikationen der ÖsophagusvarizenblutungLeberzirrhoseHydrothoraxLeberzirrhosehepatopulmonales SyndromLeberzirrhosehepatozelluläres Karzinom (HCC)LeberzirrhoseEnzephalopathiehepatischeLeberzirrhoseAszitesLeberzirrhoseLeberzirrhosehepatopulmonales SyndromLeberzirrhosehepatozelluläres Karzinom (HCC)
Komplikation | Klinische Manifestation |
Aszites | Gewichtszunahme/Bauchumfangszunahme |
hepatische Enzephalopathie | Gedächtnisstörungen/Vigilanzstörungen, Schlafstörungen |
Ösophagusvarizenblutung | Hämatemesis/Meläna |
hepatischer Hydrothorax | Dyspnoe |
hepatopulmonales Syndrom | Dyspnoe |
hepatozelluläres Karzinom (HCC) | meist asymptomatisch, selten Schmerzen (Kapselspannungsschmerz bei großen Tumoren) |
Differenzialdiagnose SBP versus sekundäre PeritonitissekundärePeritonitis
Spontan bakterielle Peritonitis | Sekundäre Peritonitis | |
Anamnese |
|
|
Leukozyten-Zellzahl | > 500/mm3 | > 1 000/mm3 |
Granulozyten | > 250/mm3 | |
Erreger | Meist gramnegative Erreger in Monokultur, Erregernachweis in der Kultur geling nur in < 50 % | Mischkultur |
Kontrollpunktion nach 48 h | Abfall der Leukozytenzahl > 25 % unter antibiotischer Therapie an Tag 3 | Abfall der Leukozytenzahl < 25 % unter antibiotischer Therapie an Tag 3 |
Schweregradeinteilung der hepatischen Enzephalopathie durch die West-Haven-KriterienWest-Haven-KriterienEnzephalopathie, hepatischeEnzephalopathiehepatischeWest-Haven-Kriterien
Grad der hepatischen Enzephalopathie | Kriterien |
Minimal | keine klinisch fassbaren Veränderungen jedoch pathologische Ergebnisse von psychometrischen oder neuropsychologischen Tests (z. B. Zahlenverbindungstest, Flimmerfrequenzanalyse) |
Grad 1 |
|
Grad 2 |
|
Grad 3 |
|
Grad 4 |
|
Definitionen für die Organfunktion und das Organversagen für die Bestimmung des Schweregrads des akut-auf-chronischen Leberversagens (ACLF) anhand des CLIF-C OF Scores
[F220-001]
Organ/System | Punkte 1 | Punkte 2 | Punkte 3 |
Leber | Bilirubin < 6 mg/dl | Bilirubin ≥ 6 mg/dl und < 12 mg/dl | Bilirubin > 12 mg/dl |
Niere | Kreatinin < 2 mg/dl | Kreatinin ≥ 2 mg/dl und < 3,5 mg/dl | Kreatinin ≥ 3,5 mg/dl oder Dialyse |
Hepatische Enzephalopathie | Grad 0 | Grad 1–2 | Grad 3–4 |
Gerinnung | INR < 2 | INR ≥ 2 und < 2,5 | INR ≥ 2,5 |
Kreislauf | MAP ≥ 70 mmHg | MAP < 70 mmHg | Katecholamine |
Respiration | |||
PaO2/FiO2 | > 300 | ≤ 300 und > 200 | ≤ 200 |
SpO2/FiO2 | > 357 | >214 und ≤ 357 | ≤ 214 |
Die fett markierten Bereiche definieren das Organversagen zur Kalkulation des ACLF-Grads.
Labordiagnostik zur Klärung der Ätiologie einer Leberzirrhose
Laborparameter | Ätiologie |
Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT) | Alkohol (wenig spezifisch) |
Ethylglukoronid im Urin (ETG) | Alkohol (sehr sensitiv über einen Zeitraum von 72 h vor Abnahme) |
Hepatitisserologie: anti-HCV, HBsAg, anti-HBc, anti-HDV bei HBsAg-Positivität | virale Hepatitis |
Autoantikörper: | |
|
|
|
|
|
|
Coeruloplasmin, Kupfer im 24-h-Sammelurin | Morbus Wilson |
Transferrin, Transferrinsättigung, Ferritin | hereditäre Hämochromatose, Hämosiderose |
Alpha-1-Antitrypsin | Alpha-1-Antitrypsin-Mangel |
Triglyzeride/Cholesterin/LDL/HDL | NASH/NAFLD |
IgG | AiH |
IgA | alkoholtoxische Zirrhose |
IgM | PBC |
IgG4 | IgG4-assoziierte autoimmune Cholangitis |
Labordiagnostik zur Abschätzung der Leberfunktion und Stadieneinteilung der LeberzirrhoseLeberzirrhoseLabordiagnostik
Laborparameter | Leberfunktion/Stadium Leberzirrhose |
Bilirubin | Cholestase, verminderte exkretorische Funktion der Leber |
ASAT/ALAT | Leberzelluntergang, aktive Hepatitis ASAT/ALAT-Ratio bei Alkoholzirrhose > 1 |
AP | Cholestase, Osteopenie |
γ-GT | Cholestase, toxische Lebererkrankung (hohe Konzentrationen z. B. bei alkoholischer Fettleberhepatitis) |
Albumin | Lebersyntheseleistung, Sequestration in Aszites und Interstitium, Malnutrition |
Quick/INR | Lebersyntheseleistung |
Eiweißelektrophorese | Hypalbuminämie, polyklonale Hypergammaglobulinämie |
Komplikationen der LeberzirrhoseLeberzirrhoseKomplikationen (Auswahl relevanter Parameter; zur detaillierten Darstellung siehe Berg 2009)
Laborparameter | Komplikation der Leberzirrhose |
Blutbild | Hyperspleniesyndrom, Blutungsanämie, Folsäuremangel, „Spur-Cell“-Anämie |
Elektrolyte, Retentionsparameter | Verdünnungshyponatriämie, hepatorenales Syndrom, ICA-AKI-Kriterien |
AFP (DCP, AFP-L3) | hepatozelluläres Karzinom |
arterielle/kapilläre BGA | hepatopulmonales Syndrom |
Vitamin-D-Spiegel | Vitamin-D-Mangel |
Natriumausscheidung 24-h-Sammelurin | hepatorenales Syndrom |
Endoskopische Surveillance für Patienten mit kompensierter Zirrhose nach den Baveno-VI-Empfehlungen 2015
Befund Endoskopie | Empfehlung |
Ohne Nachweis von Varizen in der Screening-Endoskopie | |
+ anhaltende Leberschädigung (z. B. aktiv Alkohol, fehlende SVR bei HCV) | Verlaufsendoskopie alle 2 Jahre |
ohne ätiopathogenetischen Faktor (d. h. kein Alkohol, HCV) und auch keine Komorbidität (z. B. Diabetes, Übergewicht) | Verlaufsendoskopie in 3 Jahren |
Kleine Varizen in der Screening-Endoskopie | |
+ anhaltende Leberschädigung (z. B. aktiv Alkohol, fehlende SVR bei HCV) | Verlaufsendoskopie in 1 Jahr |
ohne ätiopathogenetischen Faktor (d. h. kein Alkohol, HCV) und auch keine Komorbidität (z. B. Diabetes, Übergewicht) | Verlaufsendoskopie in 2 Jahren |
Berechnung des Child-Pugh-Scores
Parameter | 1 Punkt | 2 Punkte | 3 Punkte |
Albumin | > 3,5 g/dl | 2,8–3,5 g/dl | < 2,8 g/dl |
Bilirubin | < 34 µmol/l (< 2 mg/dl) |
34–51 µmol/l (2–3 mg/dl) |
> 51 µmol/l (> 3 mg/dl) |
Quick-Wert (INR) | > 70 % (< 1,7) | 40–70 % (1,7–2,3) | < 40 % (>2,3) |
Aszites | kein (minimal) | mäßig | viel |
Enzephalopathie | keine | Grad I–II | Grad III–IV |
Rekurrenz der Grunderkrankung nach LebertransplantationRezidiv der GrunderkrankungLebertransplantation
Erkrankung | Rekurrenzwahrscheinlichkeit |
HBV-Zirrhose | 100 % ohne Prophylaxe, mit Prophylaxe < 5 % |
HCV-Zirrhose | 100 % (10–30 % Rezirrhose) ohne Therapie |
Alkoholzirrhose | < 10 % riskanter Alkoholabusus |
Budd-Chiari-Syndrom | 100 % ohne Antikoagulation |
HCC | abhängig vom Tumorstadium |
primär biliäre Cholangitis (PBC) und primär sklerosierende Cholangitis (PSC) | 5–10 % |
Autoimmunhepatitis | bis 30 % |
Risikofaktorenhepatozelluläres Karzinom (HCC)Risikofaktoren für die Entstehung eines Rauchenhepatozelluläres Karzinom (HCC)NASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis)hepatozelluläres Karzinom (HCC)Hepatitis-C-Virusinfektionhepatozelluläres Karzinom (HCC)Hepatitis-B-Virusinfektionhepatozelluläres Karzinom (HCC)hepatozelluläres Karzinom (HCC)RisikofaktorenAlkoholabusushepatozelluläres Karzinom (HCC)Aflatoxinhepatozelluläres Karzinom (HCC)HCCRauchenhepatozelluläres Karzinom (HCC)
Risikofaktor | Pathophysiologie |
Hepatitis B | Die chronische HBV-Infektion ist weltweit die häufigste Ursache eines HCC. In den meisten Fällen entsteht das HCC auf dem Boden einer HBV-assoziierten Leberzirrhose, jedoch stellt die HBV-Infektion unabhängig von einer chronischen Leberschädigung vermutlich über direkte onkogene Mechanismen einen Risikofaktor für die HCC-Entstehung dar. So lässt sich bei der Mehrzahl der Patienten mit HCC bei HBV-Infektion eine Integration der HBV-DNA in das Genom der Tumorzellen nachweisen. |
Hepatitis C | Bei Patienten mit Hepatitis-C-bedingter Leberzirrhose beträgt das jährliche Risiko einer HCC-Entstehung 1–4 %. |
Alkoholkonsum | Alkoholkonsum stellt durch die sekundäre Zirrhose einen Risikofaktor für die Entstehung eines HCC dar. Liegt ein weiterer Risikofaktor vor, z. B. eine virale Hepatitis, potenziert sich das Karzinomrisiko. |
Aflatoxin | Durch Bindung an DNA und deren Schädigung insbesondere im Tumorsuppressor-Gen p53 bildet das in Lebensmitteln bei unsachgemäßer Lagerung vorkommende Toxin des Schimmelpilzes Aspergillus, Aflatoxin, einen weiteren, global relevanten Risikofaktor für die Entstehung eines HCC. |
Nichtalkoholbedingte Steatohepatitis (NASH) | Bei etwa 30–40 % der Patienten mit Zirrhose oder HCC kann keine virale Hepatitis bzw. kein hoher Alkoholkonsum als Ursache identifiziert werden. Obgleich nach einer Zirrhoseentstehung die Ursache oft nicht mehr nachvollziehbar ist, belegen mehrere Studien, dass diese Patienten klinische und demografische Eigenschaften einer NASH aufweisen. Daher sind zwei der mit NASH-assoziierten Faktoren, Übergewicht und Diabetes, weitere Risikofaktoren für die Entstehung eines HCC, das in dieser Konstellation auch ohne Zirrhoseentwicklung auftreten kann. |
Rauchen | Rauchen stellt einen signifikanten Risikofaktor für die Entstehung eines HCC dar. |
Diagnostik bei HCChepatozelluläres Karzinom (HCC)Tumormarker
Diagnostische Maßnahme | Mögliche Befunde |
Anamnese | |
Beschwerden | oft unspezifisch |
Risikofaktoren/Vorerkrankungen | chronische Lebererkrankung bzw. -zirrhose jedweder Genese, chronische virale Hepatitiden B und C, NASH, Alkoholkonsum, Diabetes mellitus, Rauchen |
Familienanamnese | Lebererkrankungen in der Familie wie Hämochromatose, positive Familienanamnese für HCC |
Klinische Untersuchung | |
Inspektion | Ikterus, Leberhautzeichen |
Körperliche Untersuchung | Größe und Konsistenz der Leber, Milzgröße, Aszites |
Laboruntersuchungen/Tumormarker | Bei etwa 60 % der Patienten mit HCC findet sich ein erhöhtes AFP im Serum. Der Stellenwert des AFP als Screeningparameter bei Patienten mit fortgeschrittener Fibrose bzw. Zirrhose oder chronischer Hepatitis B ist umstritten. Andere Tumormarker, wie Des-Gamma-Carboxy-Prothrombin (DCP) oder Lectin-reaktives AFP (AFP-L3), können wahrscheinlich zu einer Steigerung in der Sensitivität in der HCC-Frühdiagnose beitragen, haben sich aber aktuell in der klinischen Praxis noch nicht durchgesetzt. Des Weiteren sollten bestimmt werden: Parameter der Lebersyntheseleistung, Thrombozyten, Bilirubin. |
Apparative Diagnostik | |
Ultraschall | Screening-Untersuchung |
Kontrastmittelunterstützter Ultraschall | Die typische Hypervaskularisation des HCC kann mit Kontrastmittel dargestellt werden, jedoch besteht eine geringe Spezifität. |
CT mit Kontrastmittel | Durch die Hypervaskularisation des HCC typische früharterielle Kontrastmittelaufnahme, Auswaschen des Kontrastmittels in der portalvenösen Phase. |
MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel | Kontrastmittelverhalten wie im CT. Zudem wird leberspezifisches Kontrastmittel in der Spätphase in Hepatozyten, nicht jedoch in Tumorzellen angereichert. |
Angiografie | Kann bei nicht eindeutiger Bildgebung einen hypervaskularisierten Tumor nachweisen und ggf. bereits zur Therapieeinleitung (TACE) verwendet werden. |
BCLC-KlassifikationBCLC-Klassifikationhepatozelluläres Karzinom (HCC)hepatozelluläres Karzinom (HCC)BCLC-Klassifikation des HCC
(nach Llovet, Brú und Bruix 1999) [F894-001]
Stadium | Tumor | Okuda-Score | Leberfunktion | ECOG-Stadium |
A1 | solitär, < 5 cm | I | keine portale Hypertension, Bilirubin normal | ECOG 0 |
A2 | solitär, < 5 cm | I | portale Hypertension, Bilirubin normal | ECOG 0 |
A3 | solitär, < 5 cm | I | portale Hypertension, Bilirubin erhöht | ECOG 0 |
A4 | 3 Tumoren < 3 cm | I–II | Child-Pugh A oder B | ECOG 0 |
B | multilokulär | I–II | Child-Pugh A oder B | ECOG 0 |
C | vaskuläre Invasion oder extrahepatische Manifestation | I–II | Child-Pugh A oder B | ECOG 1–2 |
D | alle | III | Child-Pugh C | ECOG 3–4 |
ECOG: Kap. 7.3.3
Differenzialdiagnosen des HCCFokal-noduläre Hyperplasie (FNH)Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnose | Lebergrunderkrankung | Charakteristika/Morphologie |
Dyplastische/Regeneratknoten | Zirrhose | hypovaskulär, oft schwierige Abgrenzung zum frühen HCC < 2 cm |
Hämangiom | keine Zirrhose | zentrale Hypovaskularisation, zentripetale Kontrastmittelaufnahme, „Irisblendenphänomen“ |
Hepatische Metastasen maligner Tumoren | keine Zirrhose | unterschiedliche Perfusionsmuster, z. T. periphere Hypervaskularisation, inhomogene Vaskularisation |
Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH) | keine Zirrhose | oft bei jungen Frauen bei Hormoneinnahme, zentrale Hypervaskularisation, zentrifugale Kontrastmittelaufnahme, oft zentrale sternförmige Narbe („Radspeichenmuster“) |
Adenome | keine Zirrhose | gehäuft im Zusammenhang mit Hormoneinnahme, Gefahr der malignen Entartung mit zunehmender Größe, bei Männern und bei der Subgruppe mit Beta-Catenin-Expression, Hypervaskularisation mit teils nicht perfundierten Arealen (Einblutungen, Nekrosen) |
Klinische Kriterien für eine schwer verlaufende Pankreatitis
Untersuchung | Befund |
Anamnese | Schmerzbeginn vor Kontakt < 24 h, Alkoholabusus, Komorbidität kardial/renal |
Status | Alter > 55 J., SIRS-Kriterien, BMI > 30 kg/m2, Organversagen renal/pulmonal |
Labor | Hämatokrit > 44 % (> 0,44 l/l), BUN/Harnstoff oder Kreatinin pathologisch |
Sono/Kontrast-CT | Lokale Komplikationen: Exsudate, Pseudozysten, Nekrosen, Milzvenen-, Portalvenenthrombose, Kolonnekrose |
TIGAR-O-KlassifikationTIGAR-O-KlassifikationPankreatitis, chronischePankreatitischronischeTIGAR-O-Klassifikation
[F813-002]
Ursache | Beispiele |
Toxisch-metabolisch | Alkohol-, Tabakkonsum, Hyperkalzämie, Hyperlipidämie |
Idiopathisch | |
Genetisch | hereditäre Pankreatitis, SPINK1-, CFTR-, PRSS1-Mutationen |
Autoimmun | Autoimmunpankreatitis, Sjögren-Syndrom, primär sklerosierende Cholangitis (PSC), primär biliäre Zirrhose (PBC), chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) |
Rezidivierende Pankreatitis | postnekrotisch, ischämisch, Bestrahlungsfolge |
Obstruktiv | Pancreas divisum, Gangverschluss |
Diagnostische Kriterien bei chronischer PankreatitisPankreatitischronischeDiagnostik
Untersuchung | Befund |
Anamnese | Noxen, Schmerzen, Maldigestion, Gewichtsverlust, Pankreatitisrezidiv |
Status | epigastrischer Bauchschmerz, Kachexie, Steatorrhö |
Labor | Lipase, Glukose, Cholestaseenzyme, Kalzium, Fette, IgG4 |
Funktion | indirekt: fäkale Elastase; direkt: Sekretintest (nur Studien und Gutachten) |
EUS | Verkalkungen, Gangerweiterungen, Zysten, Gangunregelmäßigkeiten |
CT/MRT | Organatrophie, Gangerweiterung, Pankreasverkalkungen (Abb. 4.24), Zysten, Milzvenenthrombose |
MRCP | Gangstenosen, Gangerweiterungen, Konkremente, schollige Verkalkungen |
Gastroenterologie
-
4.1
Ösophagus, Magen, gastrointestinale Blutungen Joachim Labenz186
-
4.2
Virale und nichtvirale Hepatitiden Fritz von Weizsäcker201
-
4.3
Gallenwegserkrankungen Thomas Zöpf212
-
4.4
Leberzirrhose Cornelius Engelmann und Thomas Berg220
-
4.5
Lebertransplantation Julia Benckert und Thomas Berg237
-
4.6
Hepatozelluläres Karzinom Julia Benckert und Thomas Berg242
-
4.7
Erkrankungen von Dünn- und Dickdarm Michael Rünzi250
-
4.8
Pankreaserkrankungen Christian Breitkreutz259
Ösophagus, Magen, gastrointestinale Blutungen
4.1.1
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Typische Symptome: Sodbrennen, saures GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)SymptomeAufstoßen, Regurgitation
-
•
Alarmsymptome: Blutung (HämatemesisHämatemesisGERDTeerstuhlGERD, Teerstuhl, chronische BlutungsanämieBlutungsanämieGERD), Dysphagie
-
•
Atypische Symptome: Thoraxschmerz (wie Angina pectoris), Oberbauchschmerz, Atemwegssymptome (z. B. Husten, Heiserkeit, Globusgefühl, Räusperzwang, Asthma), Schlafstörungen, Singultus, Halitosis
Cave
Zwischen Symptomen und Läsionen gibt es bei Patienten mit GERD keinen Zusammenhang.
Diagnostik
-
•
Anamnese
-
•
Validierte Fragebögen (z. B. RDQ: Reflux Disease QuestionnaireReflux Disease Questionnaire (RDQ))
-
•
Endoskopie des oberen Verdauungstrakts („Magenspiegelung“)
-
•
pH-Metrie der Speiseröhre
-
•
Kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung
Klinische Symptomatik
Endoskopie
pH-Metrie und Impedanzmessung
Nicht indizierte Diagnostik
-
•
PPI-Test: Eine hochGERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)PPI-Test dosierte PPI-Therapie für einen begrenzten Zeitraum kann als diagnostischer Test nicht empfohlen werden (Dent et al. 2010).
-
•
Ösophagusbreischluck: GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)ÖsophagusbreischluckEine Röntgenuntersuchung ist zur Diagnosestellung obsolet.
-
•
Bilitec: Die Erfassung desGERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)Bilitec sog. biliären Refluxes über eine Sonde ist heute obsolet.
Praxisempfehlung
Bei Fehlen von Alarmsymptomen und Risikofaktoren für ein Karzinom kann ohne weitere Diagnostik eine probatorische Therapie mit einemGERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Protonenpumpeninhibitor (PPI) erfolgen.
Bei Alarmsymptomen, Risikofaktoren, ungenügendem Ansprechen, hohem PPI-Bedarf, Wechsel der Symptomatik und Patientenwunsch ist eine Endoskopie indiziert (Abb. 4.4) (Koop et al. 2014).
Differenzialdiagnosen
-
•
Infektiöse Ösophagitis: Soor, Zytomegalie, Herpes simplex
-
•
GERD (Gastroösophageale Refluxkrankheit)DifferenzialdiagnosenMedikamentös induzierte Ösophagitis: z. B. Bisphosphonate, Tetrazykline, Kalium, ASS/NSAR
-
•
Eosinophile Ösophagitis
-
•
Ösophagusmotilitätsstörungen: Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus, Nussknacker-Ösophagus
-
•
Ösophaguskarzinom
-
•
KHK
-
•
Peptische Ulkuskrankheit
-
•
Funktionelle Dyspepsie („Reizmagen“)
-
•
Biliäre Erkrankungen
Therapie
Allgemeinmaßnahmen
-
•
Gewichtsreduktion/-normalisierung
-
•
Meidung unverträglicher Nahrungsmittel und Getränke
-
•
Reduktion des Alkoholkonsums
-
•
Rauchstopp
-
•
Hochstellung des Kopfendes des Betts (schiefe Ebene) bei nächtlichem Reflux
Medikamentöse Therapie
Konsensusempfehlung
PPI sind die Mittel der Wahl für alle Schweregrade der GERD (Koop et al. 2014). Der Effekt der Medikation hängt von vielen Faktoren ab Abb. 4.5).
(S3-Leitlinie GERD)
-
•
Akuttherapie: Die Therapie erfolgt mit einem PPI (z. B. Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol) über 4–8 Wochen.
-
•
Langzeittherapie: Die Therapie erfolgt mit einem PPI nach Bedarf (Refluxbeschwerden ohne endoskopische Abklärung, NERD, leichte Ösophagitis), intermittierend (Wiederholung der Akuttherapie bei erneutem Krankheitsschub) oder kontinuierlich (schwere Ösophagitis).
Operation
Cave
Die OP ist besonders bei Patienten mit gutem Ansprechen auf eine PPI-Therapie erfolgversprechend. Patienten, die nicht oder nicht gut auf PPI ansprechen, bedürfen vor einer OP einer eingehenden Abklärung durch einen Spezialisten.
Endoskopische Therapie
Prognose
Wichtig
Patienten mit Barrett-Ösophagus haben ein erhöhtes Karzinomrisiko. Dieses liegt deutlich unter 0,5 %/J. (Labenz et al, 2015, Hvid-Jensen et al. 2011). Wegen des Karzinomrisikos werden regelmäßige endoskopische Kontrollen mit Entnahme von Biopsien empfohlen.
4.1.2
Ulkuskrankheit
Definition
Ätiologie
-
•
Helicobacter pylori (HP; häufig, Duodenum > Magen)
-
•
Arzneimittel (v. a. NSAR, ASS; Helicobacter-pylori-Ulkushäufig, Magen > Duodenum)
-
•
HP plus Arzneimittel
-
•
Säureüberproduktion (z. B. Zollinger-Ellison-Syndrom)Zollinger-Ellison-SyndromUlkus, peptisches
-
•
Anastomosenulzera nach Magenteilresektion
-
•
Tumoren (z. B. Karzinom, Lymphom)
-
•
Seltene spezifische Ursachen:
-
–
Morbus Crohn
-
–
Eosinophile Gastroduodenitis
-
–
Systemische Mastozytose
-
–
Strahlenschädigung
-
–
Virale Infektionen (z. B. Zytomegalie, Herpes simplex, v. a. bei immunkompromittierten Patienten)
-
–
Kolonisation des Magens mit Helicobacter heilmannii
-
–
Schwere systemische Erkrankungen
-
-
•
Cameron-Ulkus (Magengeschwür im 2. Schnürring einer Hiatushernie)
-
•
Idiopathisches Ulkus
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Anamnese
Wichtig
Das Beschwerdebild bei Ulkuskrankheit ist weder sensitiv noch spezifisch. Wichtig sind Angaben zur medikamentösen Therapie (insbesondere auch frei verkäufliche Schmerzmittel!), zur Familienvorgeschichte (Übertragung von HP oftmals in der Familie im Vorschulalter) und zu Alarmsymptomen (z. B. Blutungszeichen, Gewichtsverlust).
Klinische Untersuchung
Endoskopie
Cave
Bei Blutung ist die invasive HP-Diagnostik oft falsch negativ (Sanchez-Delgado et al. 2011). Deshalb sollten verschiedene Methoden eingesetzt werden. Bei negativen Befunden sind Verlaufskontrollen erforderlich.
Wichtig
Bei Ulcera ventriculiUlcusventriculiBiopsie müssen Biopsien aus Grund und Rand zum Ausschluss bzw. Nachweis eines Malignoms entnommen werden (Rate ca. 5 %).
Röntgenuntersuchung des Magens
Differenzialdiagnosen
-
•
Funktionelle Dyspepsie
-
•
UlkuskrankheitDifferenzialdiagnoseMedikamentös induzierte Dyspepsie
-
•
Gastroparese
-
•
Entzündliche bzw. infiltrative Magen- und Duodenalerkrankungen (z. B. Morbus Crohn)
-
•
GERD
-
•
Neoplastische Erkrankungen des Magens und Duodenums
-
•
Pankreaserkrankungen
-
•
Biliäre Erkrankungen
-
•
Chronischer Bauchwandschmerz
-
•
Mesenteriale Ischämie
Therapie
Medikamentöse Therapie
Operative Therapie
Wichtig
Eine OP zur Behandlung der chronischen Ulkuskrankheit ist nicht angezeigt. Operiert werden müssen endoskopisch nicht stillbare Blutungen, eine freie Perforation und eine symptomatische Magenausgangsstenose (Alternative in Einzelfällen: endoskopische Dilatation)
Prognose
4.1.3
Gastrointestinale Blutungen
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Hämatemesis: Erbrechen von GastrointestinalblutungenSymptomatikrotem Blut oder schwarzem Mageninhalt bei oberer GastrointestinalblutungHämatemesis
-
•
Teerstuhl: In 90 % der Fälle stammt Teerstuhl aus dem oberen Verdauungstrakt, in 10 % liegt die Quelle distal des Treitz-Bands.
-
•
TeerstuhlHämatochezie: Absetzen von Blut oder blutig durchsetztem Stuhl spricht für eine untere HämatochezieGastrointestinalblutung.
-
•
Variable Symptomatik: Zeichen der Grundkrankheit und des Blutverlusts können vorliegen.
Cave
Bei starker Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt kann auch peranal frisches Blut abgesetzt werden.
Diagnostik
Anamnese
-
•
Vorgeschichte:
-
–
Lebererkrankung
-
–
Status nach Bauchaortenaneurysma-OP
-
–
Aortenklappenstenose
-
–
Morbus Osler
-
–
Maligne Erkrankung
-
–
HP-Infektion
-
–
AlkoholabususAlkoholabususGastrointestinalblutungen
-
–
Rauchen
-
-
•
Komorbiditäten:
-
–
Koagulopathie
-
–
Besondere Gefährdung durch Blutverlust: z. B. KHK, Lungenerkrankung
-
–
Besondere Gefährdung durch Volumentherapie: z. B. Herz- und Niereninsuffizienz
-
–
Aspirationsgefahr: z. B. Demenz
-
-
•
Medikation:
-
–
Auslösung von Blutungen: z. B. ASS, NSAR, SSRI
-
–
Antikoagulanzien
-
–
Schwarzfärbung des Stuhls: Eisen, Wismut
-
Klinische Untersuchung
Cave
Die Tachykardie kann bei Patienten mit Sinusknotenerkrankung oder unter Betablockertherapie fehlen.
Labordiagnostik
-
•
Blutbild (Hb, Leukozyten, Thrombozyten)
-
•
GastrointestinalblutungenLabordiagnostikGerinnungsstatus (INR, PTT)
-
•
Nierenfunktion: Kreatinin, Harnstoff
-
•
Leberwerte: GPT, γ-GT, Bilirubin
-
•
Kardiale Risikopatienten: Herzenzyme (ggf. wiederholt)
Endoskopische Diagnostik
Praxisempfehlung
Eine GastrointestinalblutungenEndoskopieNotfallendoskopie sollte innerhalb der ersten 24 h beim kreislaufstabilen Patienten durchgeführt werden von einem Team, das über besondere Erfahrungen in dieser Diagnostik verfügt und die Methoden der endoskopischen Blutstillung beherrscht.
Spezielle Diagnostik
Therapie
Wichtig
Diagnostik und Therapie gehen bei der gastrointestinalen Blutung Hand in Hand. Wichtige Ziele sind:
-
•
Stabilisierung des Kreislaufs (falls erforderlich)
-
•
Identifikation der Blutungsquelle
-
•
Blutstillung
-
•
Beseitigung der Blutungsquelle
Obere gastrointestinale Blutung
Konsensusempfehlung
Es sollten eine Risikostratifizierung mit validierten Scores (z. B. Rockall-Score, Tab. 4.6), eine frühe Endoskopie (innerhalb von 24 h) mit endoskopischer Blutstillung gemäß Befund und eine hoch dosierte intravenöse PPI-Therapie nach erfolgreicher endoskopischer Blutstillung erfolgen.
-
•
HP-Ulkus: ImFalle eines allein Helicobacter-pylori-UlkusRezidivprophylaxeHP-induzierten Ulkus genügt UlkuspeptischesHelicobacter pylorieine Eradikation der Infektion zur suffizienten Rezidivprophylaxe.
-
•
ASS-Ulkus: ASS-UlkusBesteht eine eindeutige Indikation zur ASS-Therapie, sollte diese ArzneimittelulkusRezidivprophylaxemöglichst frühzeitig fortgesetzt werden, da ansonsten die kardiovaskuläre Mortalität signifikant ansteigt. Eine Komedikation mit einem PPI auf Dauer ist dann obligat. Ein Umsetzen auf Clopidogrel kann nicht empfohlen werden.
-
•
NSAR-Ulkus: Falls möglich, sollte auf NSAR verzichtet werden. Ist dies nicht möglich, empfiehlt sich die Kombination aus einem Coxib und einem PPI.
-
•
Idiopathisches Ulkus: Zur RezidivprophylaxeNSAR-Ulkus ist eine Dauertherapie mit einem PPI Ulkusidiopathischesangezeigt.
-
•
Varizenblutung: Zur Senkung der Rezidivblutungsrate ist eine konsequente ÖsophagusvarizenblutungRezidivprophylaxeendoskopische Behandlung der Varizen angezeigt, die zumeist mit einem Betablocker zur Senkung des Pfortaderdrucks kombiniert wird.
-
•
Divertikelblutung: Es sollte auf ASS und NSAR verzichtet werden. Bei wiederholten DivertikelblutungRezidivprophylaxeBlutungen kann eine Resektion des betroffenen Darmsegments angezeigt sein.
Untere gastrointestinale Blutung
Prognose
-
•
Lebensalter > 80 Jahre
-
•
Niedrige initiale Hb-Konzentration (< 7 g/dl)
-
•
Schlechte allgemeine gesundheitliche Situation (ASA III und IV)
-
•
Hämorrhagischer Schock
-
•
Fortgeschrittene Neoplasie
-
•
Leberzirrhose
-
•
Sepsis
-
•
Hämatochezie oder Hämatemesis
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Barkun et al., 2012
Boeckxstaens et al., 2014
Dent et al., 2010
Fischbach et al., 2009
Fischbach et al., 2016
Galmiche et al., 2011
Hvid-Jensen et al., 2011
Jakobs, 2012
Jutabha and Jensen, 2012
Jutabha, 2012
Kaltenbach et al., 2006
Koop et al., 2014
Labenz and Borkenstein, 2003
Labenz, 2010
Labenz et al., 2015
Labenz and Labenz, 2016
Laine and Jensen, 2012
Lecleire et al., 2012
Malfertheiner et al., 2009
Moayyedi and Axon, 2005
Morgner-Miehlke et al., 2006
Ohmann et al., 2005
Pouchain et al., 2012
Reimer et al., 2016
Ronkainen et al., 2005a
Ronkainen et al., 2005b
Sánchez-Delgado et al., 2011
Sreedharan et al., 2010
Strate, 2005
Sung et al., 2009
Sung et al., 2010
Vakil et al., 2006
Virale und nichtvirale Hepatitiden
Definition
Wichtig
Unter „Hepatitis“Hepatitis versteht man eine messbare Schädigung von Hepatozyten. Gemessen werden erhöhte Transaminasen im Serum (GOT, GPT). Obwohl die wörtliche Übersetzung von „Hepatitis“ „TransaminasenerhöhteLeberentzündung“ bedeutet, kann eine Hepatitis auch nicht-entzündliche Ursachen haben (Tab. 4.7). Eine akute Hepatitis besteht seit weniger als 6 Monaten, eine chronische über 6Hepatitisakute Monate hinaus. Eine Sonderform der akuten Hepatitis ist die fulminante HepatitischronischeHepatitis, die zu einem akuten Leberversagen Hepatitisfulminanteführen kann.
Ätiologie
Cave
Nicht nur synthetische Medikamente können einen Leberschaden auslösen, sondern auch sog. Naturprodukte. Hierzu zählen u. a. Kräutertees und naturheilkundliche Präparate wie z. B. Johanniskraut, Pfingstrose, Schöllkraut, Kava Kava und Ma-Huang.
Epidemiologie
-
•
Schädlicher HepatitisÄtiologieAlkoholkonsum ist mit 40–50 % die häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen in AlkoholabususHepatitisDeutschland. Als schädlich gilt der Konsum > 40–60 g reinen Alkohols täglich beim Mann und > 20–40 g bei der Frau. Die Suszeptibilität ist jedoch individuell unterschiedlich und hängt auch von Komorbiditäten ab, sodass bereits geringere Mengen schädlich sein können.
-
•
Die Prävalenz der NASH (nicht-alkoholischen Steatohepatitis) Steatohepatitisnicht-alkoholische s. NASHinNASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis) Industrienationen liegt bei ca. 20 %. Wenn Alkoholmissbrauch ausgeschlossen werden kann, ist die NASH in Industrienationen die häufigste Ursache erhöhter Leberwerte. Mit steigender Prävalenz der Adipositas in diesen Ländern ist auch eine weitere Zunahme der NASH zu erwarten.
-
•
Genaue Zahlen zu arzneimittelassoziierten Hepatitiden liegen nicht vor, jedoch liegt die Inzidenz Hepatitisarzneimittelassoziiertewahrscheinlich < 1 %. Im Krankenhaus kann die Inzidenz bei vermehrtem Gebrauch von Antibiotika höher liegen.
-
•
Virushepatitis:
-
–
Das fäkal-oral übertragene Hepatitis-A-VirusHepatitis-A-Virus (VirushepatitisHAV) ist weltweit verbreitet. Während in Entwicklungsländern Hepatitis-A-Virusinfektionnahezu alle Menschen eine HAV-Infektion während ihrer Kindheit und Jugend durchmachen, geht die Erkrankungshäufigkeit in Industrieländern stetig zurück.
-
–
Die Epidemiologie der HBV-Infektion ist regional unterschiedlich. Dies liegt an einer hohen Rate vertikaler Hepatitis-B-VirusinfektionTransmissionen in Ländern und Gebieten ohne ausreichenden Impfschutz. Weltweit infizieren sich ca. 30–40 % aller Menschen mit HBV, ca. 5 % der Weltbevölkerung sind chronisch HBV-infiziert. In Deutschland wird die Zahl chronisch HBV-infizierter Patienten auf 0,6 % geschätzt.
-
–
Die Prävalenz der HCV-Infektion liegt in Europa und den USA bei 0,2–2 %.
-
–
Hepatitis D Hepatitis-C-Virusinfektionund E: inHepatitis-E-Virusinfektion Deutschland sehr seltenHepatitis-D-VirusHepatitis-E-Virus
-
-
•
Bei der Autoimmunhepatitis sind Frauen häufiger betroffen als Männer (3 : 1). Die Prävalenz in Europa liegt Autoimmunhepatitisbei ca. 1 : 5 000–1 : 10 000. Da nicht alle Fälle klinisch manifest werden, geht man von einer hohen Zahl unerkannter Fälle aus.
-
•
Das Overlap-Syndrom zeichnet sich durch das gleichzeitige Vorliegen von Merkmalen der Overlap-SyndromHepatitisAutoimmunhepatitis und der PBC bzw. der PSC aus und findet sich in ca. 15 % der Fälle mit Autoimmunhepatitis.
-
•
Die Prävalenz der Hämochromatose liegt in Europa bei 1 : 1 000. Etwa 0,3–0,5 % der Europäer tragen eine Hämochromatosehomozygote Mutation im HFE-Gen, jedoch führt dies nur bei etwa jedem dritten Betroffenen zu klinischen Symptomen.
-
•
Die Prävalenz des Morbus Wilson Wilson-Syndromliegt in Europa bei 1 : 30 000.
-
•
Die Prävalenz des Alpha-1-Antitrypsin-Mangels Morbus Wilsonbeträgt 1 : 2 000–1 : 5 000. Eine hohe Zahl an Fällen bleibt Alpha-1-Antitrypsin-Mangelunerkannt.
Pathophysiologie
Steatosis hepatis
Toxische Medikamenteneinwirkung
-
•
Direkt hepatotoxische Medikamente führen vorhersehbar und dosisabhängig zu einer Leberzellschädigung. Der Effekt ist im Tierversuch reproduzierbar. Direkte Hepatotoxine lösen den Leberschaden selbst aus (z. B. Amatoxine/Phallotoxine aus dem Knollenblätterpilz), indirekte Hepatotoxine durch ein toxisches Zwischenprodukt (z. B. Paracetamol).
-
•
Hepatoallergene führen zu einer idiosynkratischen Leberschädigung, die nicht vorhersehbar und dosisunabhängig ist. Das Risiko nimmt mit einer Reexposition zu (z. B. Phenytoin, Penicillin).
Virale Hepatitiden
Wichtig
Ferner konnte bei der HBV-Infektion gezeigt werden, dass die Viruslast selbst – auch unabhängig von biochemischen Markern – Einfluss auf den natürlichen Verlauf hat: Patienten mit hoher Viruslast haben ein deutlich erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf ein Leberzellkarzinom zu entwickeln. Somit scheinen virale Faktoren einen direkten Einfluss auf die Pathogenese der HBV-assoziierten Zirrhose und des HBV-assoziierten Leberzellkarzinoms zu haben.
Autoimmunhepatitis und Overlap-Syndrom
Hämochromatose
Morbus Wilson
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Symptomatik
Wichtig
Häufig wird eine Hepatitis vom Patienten nicht bemerkt und fällt lediglich als Laborbefund auf. Wenn HepatitisSymptomatikSymptome auftreten, sind sie meist unspezifisch (Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Druckgefühl im rechten Oberbauch und Appetitlosigkeit). Bei der akuten Hepatitis können grippeähnliche Symptome grippeähnliche SymptomeHepatitisvorliegen mit Fieber und Gelenkschmerzen. Je nach Ausmaß der Leberschädigung kann aber auch ein schweres Krankheitsbild bis hin zum Koma auftreten (fulminante Hepatitis, dekompensierte Leberzirrhose).
-
•
Schmerzende Akren bei Kälte als Hinweis auf Kryoglobuline (HCV)
-
•
In der Frühphase einer Hämochromatose ist die Arthritis („painful handshake“) charakteristisch.
-
•
Beim Alpha-1-Antitrypsin-Mangel kann ein Lungenemphysem mit respiratorischen Symptomen vorliegen.
-
•
Juckreiz findet sich je nach Ausmaß der PBC beim Overlap-Syndrom.
-
•
Psychiatrische und neurologische Symptome beim Morbus Wilson
Diagnostik
Anamnese
-
•
Konsum von Alkohol und Drogen
-
•
Medikamente inkl. Naturprodukten und Kräutertees
-
•
Reisen
-
•
Sozial- und Berufsanamnese
-
•
Familienanamnese
-
•
Zurückliegende Bluttransfusionen
-
•
Frühere Lebererkrankungen
-
•
Andere internistische Erkrankungen als mögliche extrahepatische Manifestationen bzw. assoziierte Erkrankungen
Klinische Untersuchung
Wichtig
Eine akute Hepatitis kann mit Ikterus einhergehen, jedoch auch ohne klinische Zeichen vorliegen.
-
•
Bei der Steatohepatitis finden sich häufig ein erhöhter BMI und Zeichen des Diabetes SteatohepatitisSymptomatikmellitus.
-
•
Bei der Virushepatitis können extrahepatische Manifestationen wie Kryoglobulinämie (HCV), VirushepatitisSymptomatikHauterscheinungen und Glomerulonephritis auftreten.
-
•
Die Autoimmunhepatitis kann mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert sein wie AutoimmunhepatitisSymptomatikThyreoditis.
-
•
Bei Morbus Wilson ist auf neurologische und psychiatrische Symptome zu achten (Wilson-SyndromSymptomatikDysarthrie, Rigor, Tremor, Psychose). In typischen Fällen findet sich bei der Spaltlampenuntersuchung ein Kayser-Fleischer-Ring (Kupferablagerung in der Peripherie der Iris).
-
•
Bei der Kayser-Fleischer-RingWilson-SyndromHämochromatose kann eine typische Bronzefärbung der Haut vorliegen. Ferner ist auf HämochromatoseSymptomatikZeichen einer Kardiomyopathie, einer Arthritis und eines Diabetes mellitus zu achten.
-
•
Der klinisch manifeste Alpha-1-Antitrypsin-Mangel geht meist mit einer Lungenfunktionsstörung einher.
-
•
Alpha-1-Antitrypsin-MangelSymptomatikGestaute Halsvenen weisen auf eine Rechtsherzinsuffizienz hin.
Labordiagnostik
-
•
Hepatozelluläre Integrität: GOT, GPT
-
•
Cholestase: alkalische Phosphatase, γ-GT, Bilirubin (direkt und indirekt)
-
•
Syntheseleistung: INR, Albumin
Praxisempfehlung
TransaminasenHepatitisTransaminasen HepatitisTransaminasenunterliegen natürlichen Schwankungen, die u. a. von dem Alter des Patienten, dem BMI, dem Alkoholkonsum und genetischen Faktoren abhängen. Es ist daher nicht notwendig, bei einem Zufallsbefund „leicht erhöhte Transaminasen“ eine umgehende Spezialdiagnostik zu veranlassen.
Wichtig
Bei stark erhöhten Transaminasen müssen umgehend die Lebersyntheseparameter bestimmt werden. Abfallende Syntheseparameter können ein beginnendes Leberversagen anzeigen. In diesen Fällen ist ein Zentrum zu kontaktieren.
Wichtig
Eine Hepatitis kann multifaktoriell sein. Hierdurch kann sich das Risiko einer TumorbildungHepatitisTumorbildung deutlich erhöhen. Daher sollte auch bei Nachweis einer Ursache nach weiteren Ursachen gesucht werden. Beispiel: chronische HCV-Infektion und Alkoholabusus
Apparative Diagnostik
-
•
Abdomensonografie, ggf. mit Farbdoppler (ggf. Kontrastmittelsonografie zur HepatitisAbdomen-/KontrastmittelsonografieAbklärung von Raumforderungen):
-
–
Leberbinnenstruktur: Homogen – inhomogen? Vermehrt echogen (vergleiche mit Nierenparenchym, Abb. 4.12)? Raumforderungen? Lebervenen erweitert? Gestreckt verlaufend? Gallengänge erweitert? Konkremente?
-
–
Gallenblase: Wanddicke? Umgebendes Lebergewebe? Konkremente? Raumforderung?
-
–
Ductus hepatocholedochus: Erweitert? Intraduktale Konkremente? Raumforderung?
-
–
Pfortader: Erweitert? Kalibersprung? Thrombose, Teilthrombose? Kavernöse Transformation?
-
–
Umgehungskreisläufe?
-
–
Milzgröße und -binnenstrukur.
-
–
Aszites?
-
-
•
CT: i. d. R. zur Abklärung von Raumforderungen
-
•
MRT: i. d. R. zur Abklärung von Raumforderungen; SpezialuntersuchungCholangio-MRTHepatitisHepatitisCholangio-MRTHepatitisCT/MRT: Cholangio-MRT zur Darstellung der Gallengänge
Leberbiopsie
Wichtig
Bei der AutoimmunhepatitisAutoimmunhepatitisLeberbiopsie und dem Overlap-Syndrom ist Overlap-SyndromLeberbiopsiedie Leberbiopsie zur Diagnosesicherung erforderlich.
Cave
Das Ausmaß an Entzündung und Fibrosierung ist in der Leber regional unterschiedlich. Hierdurch kann es bei der Leberbiopsie zu einem sampling error kommen.
Praxisempfehlung
Es ist nicht zwingend, bereits initial eine komplette Spezialdiagnostik zu veranlassen. Vielmehr ist ein stufenweises Vorgehen gerechtfertigt, das sich an der Häufigkeit der zugrunde liegenden Krankheiten orientiert (Friedman 2015).
-
•
Im Schritt 1 sollten potenziell hepatotoxische Medikamente abgesetzt, der Alkoholkonsum eingeschränkt und die Wahrscheinlichkeit einer Steatohepatitis abgeschätzt werden. Laborchemisch sollte eine HBV- und HCV-Infektion sowie eine Hämochromatose ausgeschlossen werden.
-
•
Im Schritt 2 sollte nach extrahepatischen Ursachen von Transaminasenerhöhungen gesucht werden (z. B. Muskelerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen, Nebenniereninsuffizienz, Anorexia nervosa).
-
•
Falls sich in Schritt 1 und 2 kein richtungweisender Befund ergibt, sollte im Schritt 3 erwogen werden, entweder zuzuwarten oder weitere Laboruntersuchungen sowie eine Leberbiopsie durchzuführen.HepatitisDiagnose
Therapie
Wichtig
Therapieziel bei der akuten Hepatitis ist es, den Übergang in eine chronische Hepatitis zu verhindern. Entsprechend gilt es für die chronische Hepatitis, das Fortschreiten der Erkrankung mit Entstehung einer Leberzirrhose und eines Leberzellkarzinoms zu unterbinden. Bei einer fulminanten Hepatitis kann eine Lebertransplantation notwendig sein.
Alkoholische Lebererkrankung, ASH
NASH
Medikamentös-toxische Hepatitis/Drogen
Hepatitis A
Hepatitis B
Wichtig
Für HAV und HBV, nicht aber für HCV steht eine wirksame Impfung zur Verfügung.
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
Autoimmunhepatitis
Overlap-Syndrom
Hämochromatose
Wichtig
Standardtherapie sind Aderlässe. Ziel ist es, die Eisenspeicher so weit zu entleeren, HämochromatoseAderlassbis ein Ferritinwert von 50 ng/ml erreicht ist. Im ersten Therapiejahr können 50 Aderlässe von jeweils 500 ml notwendig sein. Für die lebenslange Erhaltungstherapie genügen i. d. R. 4–8 Aderlässe pro Jahr.
Morbus Wilson
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Praxisempfehlung
Bei den Virushepatitiden B–E, der Autoimmunhepatitis inkl. Overlap-Syndrom, dem Morbus Wilson und dem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel sollte i. d. R. ein spezialisiertes Zentrum einbezogen werden
Prognose
-
•
ASH: Wenn noch keine Zirrhose vorliegt, ist die Prognose bei erfolgreichem Alkoholentzug gut.
-
•
NASH: Das Risiko der Entstehung einer Leberzirrhose ist erhöht (je nach Studie 3–25 %, Sheth und Chopra 2012). Patienten, die eine Zirrhose entwickeln, haben auch ein erhöhtes Leberzellkarzinomrisiko. Ferner ist bei Patienten mit NASH das kardiovaskuläre Risiko erhöht.
-
•
Virale Hepatitiden, Autoimmunhepatitis, Hämochromatose: WAutoimmunhepatitisPrognoseenn nochHämochromatosePrognose keine Zirrhose vorliegt, ist die Lebenserwartung nach spontaner Ausheilung (virale Hepatitiden) bzw. erfolgreicher Behandlung aller Wahrscheinlichkeit nach normal. Besteht bereits eine LeberzirrhoseLeberzirrhoseVirushepatitisVirushepatitisLeberzirrhose, ist die Lebenserwartung eingeschränkt (Kap. 4.4).
-
•
Morbus Wilson: Nach erfolgreicherWilson-SyndromPrognose Therapie ist die Prognose bzgl. der Leber gut, es ist jedoch nicht mit einer vollständigen Rückbildung neurologischer Symptome zu rechnen.
-
•
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel: Die Alpha-1-Antitrypsin-MangelPrognosePrognose ist abhängig vom Genotyp. Häufig ist das Lungenemphysem limitierend.
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Beuers et al., 1997
Cornberg et al., 2011
Friedman, 2015
Harrison, 2015
Hermann et al., 2008
Sarrazin et al., 2015
Strassburg and Manns, 2011
Wedemeyer et al., 2011
Wood et al., 2015
Gallenwegserkrankungen
4.3.1
Cholezystolithiasis
Ätiologie
-
•
Geschlecht (Frauen : Männer ca. 2 : 1), Schwangerschaft, Östrogeneinnahme
-
•
Ernährung (cholesterinreiche, ballaststoffarme Diät, Fasten, parenterale Ernährung)
-
•
Adipositas
-
•
Hämolytischer Ikterus
-
•
Hyperparathyreoidismus
-
•
Gallensäureverlustsyndrom (z. B. Morbus Crohn)
-
•
Hereditäre Faktoren (bestimmte ethnische Gruppen, Genmutationen)
Wichtig
Prädisposition von Gallenblasensteinen
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Kolik
-
•
Druckschmerz im rechten Oberbauch
-
•
Völlegefühl, Erbrechen, Blähungen, Appetitlosigkeit
-
•
Ikterus
-
•
Brauner Urin, entfärbter Stuhl
-
•
Leberwerterhöhung, insbesondere Cholestaseparameter
Diagnostik
Anamnese und Labordiagnostik
-
•
CholezystitisCholezystitisLabordiagnostik: Leukozyten, CRP
-
•
Choledocholithiasis: CholestaseparameterCholedocholithiasisCholestaseparameter (direktes Bilirubin, AP, γ-GT)
-
•
CholangitisCholangitisLabordiagnostik: ggf. Transaminasen
Apparative Diagnostik
-
•
Die Vergrößerung der Gallenblase dient als Hinweis für eine Steineinklemmung im Infundibulum.
-
•
Verdickung und Dreischichtung der Gallenblasenwand sind Hinweise für eine Cholezystitis.
-
•
Freie Flüssigkeit um die Gallenblase weist auf eine mögliche Perforation hin.
-
•
Die Erweiterung des intra- und/oder extrahepatischen Gallenwegssystems deutet auf eine Choledocholithiasis hin.
-
•
Der direkte Steinnachweis gelingt in der Gallenblase häufig, im Ductus choledochus seltener.
Differenzialdiagnosen
-
•
Akute Cholezystitis
-
•
Akute Pankreatitis
-
•
CholezystolithiasisDifferenzialdiagnoseGastroduodenales Ulkus
-
•
Dyspepsie
-
•
Gastroösophageale Refluxkrankheit
-
•
Akutes Koronarsyndrom (Hinterwand)
-
•
Basale Pneumonie
Therapie
Wichtig
Asymptomatische (stumme) CholezystolithiasisasymptomatischeGallenblasensteine bedürfen keiner Behandlung!
Behandlung der Gallenkolik
Praxisempfehlung
Bei leichterer Symptomatik hilft eine GallenkolikTherapieGallenkolikCholezystolithiasisCholezystolithiasisGallenkolikKombination aus einem Spasmolytikum (z. B. N-Butylscopolamin als Suppositorium) in Kombination mit peripher wirksamen Analgetika (Diclofenac, Indometacin, Metamizol, Paracetamol).
Cave
Kontraindikationen für N-Butylscopolamin: Glaukom, Blasenentleerungsstörung.
Cave
Das Morphinderivat muss so gewählt werden, dass kein Spasmus des Sphincter Oddi ausgelöst wird (Pethidin, Buprenorphin).
Behandlung symptomatischer Gallenblasensteine
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Labordiagnostik
Wichtig
Die Labordiagnostik gehört bei der Choledocholithiasis anders als bei der Cholezystolithiasis zur Basisdiagnostik, CholedocholithiasisLabordiagnostiksie ist allerdings wenig spezifisch.
Apparative Diagnostik
Cave
Der direkte sonografische Nachweis gelingt meist nicht (Sensitivität ca. 38 %), v. a. wenn die Steine im distalen Gallengang lokalisiert sind.
Konsensusempfehlung
Bei folgenden drei Konstellationen liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine simultane CholedocholithiasisCholezystolithiasisCholedocholithiasis bei CholezystolithiasisCholezystolithiasisCholedocholithiasis vor:
-
•
Gallengang sonografisch > 7–10 mm + Erhöhung von Bilirubin, γ-GT und GPT
-
•
Gallengang sonografisch > 10 mm + Cholezystolithiasis + Kolik (Abb. 4.14)
-
•
Direkter sonografischer Nachweis eines Konkrements im Gallengang
(S3-Leitlinie der DGVS/DGVC 2007)
Differenzialdiagnosen
-
•
Biliäre Strikturen
-
•
Stenosierte CholedocholithiasisDifferenzialdiagnosebiliodigestive Anastomose
-
•
Akute Cholangitis
-
•
Primär sklerosierende Cholangitis
-
•
Cholangiokarzinom
-
•
Spincter-Oddi-Dysfunktion
-
•
Biliäre Parasitose
-
•
Papillenstenose/-neoplasie
Therapie
-
•
ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion
-
•
Chirurgisch offene Choledochusrevision
-
•
Laparoskopische Choledochusrevision (nur in sehr erfahrener Hand)
-
•
PTCD mit Steinextraktion/Steinzertrümmerung
Konsensusempfehlung
Folgendes therapeutisches Vorgehen wird von der DGVS/DGVC empfohlen:
-
•
Symptomatische Choledocholithiasis und Zustand nach Cholezystektomie: ERCP
-
•
Symptomatische Choledocholithiasis und Cholezystolithiasis:
-
–
Therapeutisches Splitting präoperativ ERCP und Cholezystektomie oder
-
–
laparoskopische Cholezystektomie und Choledochusrevision.
-
(S3-Leitlinie der DGVS/DGVC 2007)
Praxisempfehlung
Bei Hochrisikopatienten (z. B. ASA IV) sollte mittels ERCP eine überbrückende Gallengangsendoprothese eingelegt werden,CholedocholithiasisGallengangsendoprothese um den Galleabfluss zu gewährleisten und eine Cholangitis zu vermeiden
4.3.2
Akute bakterielle Cholangitis
Ätiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Wichtig
Die typische Charcot-TriasCharcot-TriasCholangitis, akute, bakterielleCholangitisakute, bakterielleCharcot-Trias (Schmerzen, Fieber, Ikterus) tritt nur bei ca. ⅔ der Fälle auf.
Diagnostik
Cave
Die bakterielle Cholangitis kann frühzeitig und oligosymptomatisch in eineCholangiosepsis Cholangiosepsis übergehen. Abfallende Thrombozyten sind ein Alarmsymptom für eine beginnende Verbrauchskoagulopathie.
Therapie
4.3.3
Gallenblasenkarzinom
Ätiologie
-
•
CholezystolithiasisCholezystolithiasisGallenblasenkarzinomGallenblasenkarzinomCholezystolithiasis (in 80 % der Patienten finden sich Gallensteine)
-
•
Chronische Cholezystitis
-
•
Porzellangallenblase
-
•
Gallenblasenpolypen > 1 cm
Epidemiologie
Pathologie
Symptomatik
Diagnostik
Cave
Es gibt keine spezifische Laborkonstellation zur Diagnostik eines Gallenblasenkarzinoms. Bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium kommt es zum GallenblasenkarzinomDiagnostikVerschlussikterus mit Erhöhung der Cholestaseparameter. Tumormarker (CEA, CA 19–9) sind wenig hilfreich.
Differenzialdiagnosen
-
•
Cholezysto-/Choledocholithiasis
-
•
GallenblasenkarzinomDifferenzialdiagnoseCholangiokarzinomCholangiokarzinomDifferenzialdiagnose
-
•
Pankreaskarzinom
-
•
Benigne Gallengangstenose
-
•
Primär/sekundär sklerosierende Cholangitis
-
•
Papillenstenose/-neoplasie
Therapie
4.3.4
Gallengangskarzinom
Ätiologie
Epidemiologie
Pathologie
Cave
Es handelt sich fast ausschließlich um Adenokarzinome. Zirka ⅔ der Gallengangskarzinome sind in der Hepatikusgabel lokalisiert und werden dann Klatskin-Tumoren genannt. Klatskin-Tumoren werden hinsichtlich ihrer anatomischen Beziehung Klatskin-Tumorenzur Hepatikusgabel in Typen nach Bismuth (Cave: Nicht Stadien!) eingeteilt:
-
•
Bismuth-Klassifikation, GallengangskarzinomGallengangskarzinomBismuth-KlassifikationBismuth Typ I: Tumor im proximalen Ductus hepaticus ohne Hepatikusgabel
-
•
Bismuth Typ II: Tumor erreicht die Hepatikusgabel
-
•
Bismuth Typ III: Tumor reicht bis zu den Segmentabgängen (IIIa rechts, IIIb links).
-
•
Bismuth Typ IV: Tumorausdehnung bis zu den sekundären Segmentabgängen
Symptomatik
Diagnostik
Therapie
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Lammert et al., 2007
Boutros et al., 2012
Razumilava and Gores, 2013
Zoepf, 2008
Leberzirrhose
4.4.1
Definition
4.4.2
Ätiologie
-
•
Alkoholische (ASHLeberzirrhoseÄtiologie) und nicht-alkoholische (NAFLD/NASH) NASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis)LeberzirrhoseFettlebererkrankungen (50–60 %), auch Medikamente und andere Noxen
-
•
Chronische virale Hepatitiden (Hepatitis B [D] + C; 20–25 %)
-
•
Kryptogene Leberzirrhose (10 %)
-
•
Autoimmune Hepatitis, IgG4-assoziierte autoimmune Cholangitis (IAC) oder Hepatitis
-
•
Primär biliäre Cholangitis (PBC)
-
•
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
-
•
Sekundär biliäre Zirrhose, ischämische Cholangiopathie
-
•
Hereditäre Hämochromatose
-
•
Morbus Wilson
-
•
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
-
•
Vaskuläre Lebererkrankungen (z. B. Budd-Chiari-Syndrom)
-
•
Chronische Stauungsleber, Cirrhose cardiaque
-
•
Kongenitale Gallengangsatresie
-
•
Speicher- und Stoffwechselerkrankungen (z. B. Glykogenosen, Morbus Gaucher, Porphyrien)
4.4.3
Epidemiologie
4.4.4
Pathophysiologie
4.4.5
Symptomatik
Wichtig
In Frühstadien ist die Leberzirrhose bei einem Großteil der Patienten asymptomatisch und wird im Rahmen von Routineuntersuchungen entdeckt. Die Entwicklung einer Thrombopenie ist dabei meist ein frühes Zeichen der Zirrhoseentstehung bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen.
4.4.6
Komplikationen der Leberzirrhose
Wichtig
In unserem neueren Verständnis für die PathomechanismenLeberzirrhosePathomechanismen der Entwicklung von Zirrhosekomplikationen und der Entstehung des akut-auf-chronischen Leberversagens spielen offensichtlich die gastrointestinale Dybiose sowie übermäßige Translokation von Bakterien und deren Bestandteilen (Lipopolysaccharide; LPS) aus dem Intestinum eine wesentliche Rolle. Die Zirrhose-assoziierte mukosale Schrankenstörung erleichtert Darmbakterien die transmurale Migration in das lymphatische System und darüber in die systemische Zirkulation. Durch eine überschießende Zytokinantwort kommt es initial zu systemischen Inflammationsprozessen (SIRS), SIRSLeberzirrhoseLeberzirrhoseSIRSverbunden mit einer zunehmenden Störung der Lebersyntheseleistung und Anstieg des PfortaderdrucksPfortaderhochdruckLeberzirrhoseLeberzirrhosePfortaderhochdruck. Das Risiko für (bakterielle) Infektionen steigt im weiteren Verlauf durch die mit der andauernden Immunstimulation vermittelte „Erschöpfung“ bestimmter immunologischer Abwehrmechanismen (Immunparalyse) und Störung der Granulozytenfunktion mit Einschränkung der Phagozytose-Aktivität.
Aszites und hepatischer Hydrothorax
Praxisempfehlung
Eine diagnostische ParazenteseParazenteseLeberzirrhoseLeberzirrhoseParazentese sollte bei allen stationär behandelten Patienten mit Aszites durchgeführt werden. Hierdurch können sowohl Komplikationen wie die spontan bakterielle Peritonitis (Neutrophile Granulozyten im Aszites (PMN) > 250/mm3 oder Gesamtleukozytenzahl im Aszites > 500/mm3) diagnostiziert als auch die Diagnose eines portal-hypertensiven Aszites (Albumin-Serum-Quotient > 1,1) bestätigt werden.
-
•
Trotz maximaler Diuretikadosis und Natriumrestriktion wird keine ausreichende Aszitesmobilisation erzielt (Natrium im 24-h-Sammelurin ist dabei definitionsgemäß < 78 mmol/d).
-
•
Diuretika können aufgrund von Komplikationen (z. B. Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie, Kreatinin > 2 mg/dl, Serumnatrium < 120 mmol/l) nicht ausreichend hoch dosiert werden.
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)
Wichtig
Insbesondere bei Nachweis einer sehr hohen Leukozytenzahl mit multiplen Erregern im Aszites sollte eine sekundäre Peritonitis ausgeschlossen werden.
Hepatische Enzephalopathie (HE)
-
•
Typ A: Assoziation mit akutem Leberversagen
-
•
Typ B: Assoziation mit portosystemischem Bypass ohne Lebererkrankung
-
•
Typ C: Assoziation mit Zirrhose, portaler Hypertension oder portosystemischen Shunts:
-
–
Episodisch
-
–
Persistierend
-
–
Minimal
-
Ösophagus- und Magenvarizen
Konsensusempfehlung
Da bei 50 % der Patienten bei Diagnosestellung einer Leberzirrhose ÖsophagusvarizenÖsophagusvarizenLeberzirrhoseLeberzirrhoseÖsophagusvarizen nachgewiesen werden, sollte bei jeder Erstdiagnose eine Gastroskopie (ÖGD)ÖsophagusvarizenblutungGastroskopie durchgeführt werden. Die Indikation zur ÖGD ist jedoch als relativ anzusehen, wenn die Lebersteifigkeit in der transienten Elastografie < 20 kPa und die Thrombozyten > 150/nl betragen. Das Risiko für Ösophagusvarizen ist dann ausgesprochen gering.
-
•
Grad I: Ausdehnung der Varizen knapp über das Schleimhautniveau, sie lassen sich durch Luftinsufflation komprimieren.
-
•
Grad II: Varizen ragen bis zu ⅓ des Lumendurchmessers vor und lassen sich durch Luftinsufflation nicht komprimieren.
-
•
Grad III: Varizen ragen bis 50 % des Lumendurchmessers vor bzw. berühren sich.
Nierenversagen und hepatorenales Syndrom
-
•
Anstieg des Serumkreatinins ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) innerhalb 48 h oder
-
•
relativer Anstieg des Serumkreatinins ≥ 50 % vom Ausgangswert, der innerhalb von 7 Tagen aufgetreten ist.
-
•
ICA-AKI-Stadium 1: Anstieg des Serumkreatinins ≥ 0,3 mg/dl oder Anstieg des Serumkreatinins ≥ 1,5-fach bis maximal 2-fach vom Ausgangswert
-
•
ICA-AKI-Stadium 2: Anstieg des Serumkreatinins > 2-fach bis maximal 3-fach vom Ausgangswert
-
•
ICA-AKI-Stadium 3: Anstieg des Serumkreatinins > 3-fach vom Ausgangswert oder Serumkreatinin ≥ 4 mg/dl (356,6 µmol/l) mit einem akuten Anstieg ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) oder Beginn einer Nierenersatztherapie
-
1.
Leberzirrhose mit Aszites
-
2.
AKI-Definition nach ICA erfüllt
-
3.
Keine Besserung nach mind. 2 Tage Pausierung der Diuretika und Plasmavolumen-Expansion (Albumin 1 g/kg KG pro Tag bis max. 100 g/Tag)
-
4.
Ausschluss von:
-
–
Schock,
-
–
Nephrotoxischer Medikation,
-
–
Parenchymatöser Nierenerkrankung (Proteinurie >500 mg/d, Mikrohämaturie [< 50 Ery/Hpf]),
-
–
und/oder pathologische Nierensonografie.
-
-
•
Das hepatorenale Syndrom Typ 1 entwickelt sich rasch und wird häufig durch bakterielle Infektion (z. B. SBP) ausgelöst. Daher sollte bei allen Patienten mit hepatorenalem Syndrom eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt werden.
-
•
Der Typ 2 entsteht langsam meist durch das Fortschreiten der Leberzirrhose – mit dem klinischen Bild des therapierefraktären Aszites. Eine prärenale Ursache muss in jedem Fall ausgeschlossen werden.
Zirkulatorische Dysfunktion
Akut-auf-chronisches Leberversagen (ACLF)
-
•
Nierenversagen oder
-
•
Ein-Organversagen in Kombination mit Niereninsuffizienz (Serumkreatinin > 1,5–2 mg/dl) und/oder hepatischer Enzephalopathie Grad 1–2 oder
-
•
hepatische Enzephalopathie Grad 3–4 in Kombination mit Niereninsuffizienz (Serumkreatinin > 1,5–2 mg/dl).
-
•
Zwei-Organversagen
-
•
Drei- oder Mehr-Organversagen
Wichtig
Häufigste Ursache für das plötzliche Auftreten von Komplikationen wie Aszites, hepatischer Enzephalopathie oder hepatorenalem Syndrom oder der Entwicklung eines akut-auf-chronischen Leberversagens sind bakterielle Infektionen, insbesondere die SBP. Die Zeitdauer bis zur Diagnostik der SBP und Beginn einer antibiotischen Therapie hat einen entscheidenden Einfluss auf die Sterblichkeitsrate. Auch bei fehlendem Nachweis eines infektiösen Fokus sollte frühzeitig eine kalkulierte systemische Antibiotikatherapie erwogen werden. Dabei ist es wichtig zu beachten, dass die Kombination aus einem CRP-Wert > 10 ng/ml und einem PCT-Wert > 0,15 µg/l für das Vorliegen einer Infektion einen positive Vorhersagewerte von > 90 % hat.
Hepatozelluläres Karzinom
4.4.7
Diagnostik
Anamnese
Klinische Untersuchung
-
•
Ikterus, Aszites, Ödeme
-
•
IkterusLeberzirrhoseSpider-AszitesLeberzirrhoseNävi
-
•
Caput medusae (Spider naeviLeberzirrhoseektatische Bauchhautvenen um den Bauchnabel)
-
•
Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom (epigastrisches Gefäßgeräusch durch wiedereröffnete V. umbilicalis) Caput medusaeLeberzirrhose
-
•
Cruveilhier-Baumgarten-SyndromLeberzirrhosePalmarerythemPalmarerythemLeberzirrhose
-
•
Weißnägel, Lackzunge, „BauchglatzeWeißnägelLeberzirrhose“ (Verlust der LackzungeLeberzirrhosemännlichen Sekundärbehaarung an Bauch, Brust und im Genitalbereich), BauchglatzeGynäkomastie
-
•
Dupuytren-Kontraktur
-
•
GynäkomastieLeberzirrhoseHypogonadismus
-
•
Dupuytren-KontrakturLeberzirrhoseFlapping TremorFlapping TremorLeberversagen, akutes (bei akutem Leberversagen)
-
•
HypogonadismusLeberzirrhoseFoetor hepaticusFoetor hepaticusLeberzirrhose
-
•
Flapping TremorLeberzirrhoseGewichtsverlust/Muskelschwund
Apparative Diagnostik
Bildgebung
Leberhistologie
Praxisempfehlung
Die dekompensierte LeberzirrhoseLeberzirrhosedekompensierte im Stadium Child B und C wird klinisch anhand typischer Untersuchungsbefunde sowie laborchemischer und bildgebender (sonografischer) Veränderungen ohne bioptische Sicherung diagnostiziert.
Nichtinvasive Verfahren zur Bestimmung des Leberfibrosestadiums
Gastroskopie
Wichtig
Da das Auftreten von Ösophagus- und/oder Fundusvarizen bei LeberzirrhoseLeberzirrhoseGastroskopie sowohl prognostische als auch therapeutische Konsequenzen beinhaltet, besteht bei jeder Erstdiagnose einer Leberzirrhose die Indikation zur ÖGD, es sei denn die transiente Elastografie und Thrombozytenwerte sind nicht prädiktiv für das Vorhandensein einer relevanten portalen Hypertension.
Labordiagnostik
4.4.8
Therapie
Allgemeine Therapie
Ursachenbezogene Therapie
-
•
AlkoholabususAlkoholabususLeberzirrhose: Alkoholkarenz
-
•
Hepatitis B/C/D: antivirale Therapie
-
•
NASH/NAFLD: fett- und kohlenhydratarme Ernährung, körperliche Bewegung, ggf. zusätzlich medikamentöse Therapie (Vitamin E, Ursodeoxycholsäure, Fibrate, CSE-Inhibitoren, Vitamin D, Glitazone; bisher ist keines der genannten Medikamente für die Therapie der NASH ausreichend evaluiert bzw. zugelassen)
-
•
Autoimmunhepatitis: Kortikosteroide, Azathioprin
-
•
Primär biliäre Cholangitis: Ursodeoxycholsäure
-
•
Primär sklerosierende Cholangitis: Ursodeoxycholsäure, ERC und ggf. Dilatation (kurzfristige Stenteinlage) bei dominanten Stenosen
-
•
Sekundär sklerosierende Cholangitis: ERC und ggf. Dilatation/Stenteinlage bei dominanten Stenosen
-
•
Hereditäre Hämochromatose: Aderlass
-
•
Morbus Wilson: Chelatbildner (D-Penicillamin, Trientine)
-
•
Cirrhose cardiaque: Therapie der Herzinsuffizienz
Therapien der Komplikationen
Konsensusempfehlung
Generell sollte bei Auftreten vonLeberzirrhoseKomplikationenTherapie Zirrhose-assoziierten Komplikationen die Indikation zur Lebertransplantation geprüft werden (Kap. 4.5).
Aszites/hepatischer Hydrothorax
-
•
RegelmäßigeAszitesLeberzirrhoseLeberzirrhoseAszites Gewichtskontrollen
-
•
Eiweiß- und kalorienreiche Ernährung
-
•
Trinkmengenbeschränkung 1 500 ml/d nur bei Verdünnungshyponatriämie mit Serumnatrium < 125 mmol/l
-
•
Kochsalzrestriktion 5 g/d (ca. 80 mmol/d) nur bei therapierefraktärem Aszites und hoher Natriurese (> 78 mmol/d)
-
•
DiuretikaAszitesDiuretika:
-
–
Spironolacton (Mittel der ersten Wahl), initial 50–100 mg (max. kurzfristig 400 mg)
-
–
Furosemid; meist in Kombination mit Spironolacton, initial 40 mg (max. kurzfristig 160 mg)
-
–
Torasemid; meist in Kombination mit Spironolacton, initial 10–20 mg (max. kurzfristig 40 mg)
-
-
•
NSAR, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Inhibitoren, Aminoglykoside, wenn möglich, absetzen
-
•
Strenge Indikationsstellung für Protonenpumpeninhibitoren (fraglich erhöhtes Risiko für das Auftreten bakterieller Infektionen, spontan bakteriellen Peritonitis)
-
•
Natriumausscheidung im 24-h-Sammelurin; Diuretika nur bei Natriumausscheidung > 30 mmol/24 AszitestherapierefraktärerTherapieh sinnvoll
-
•
Diuretika absetzen bei hepatischer Enzephalopathie, Nierenfunktionseinschränkung, Elektrolytentgleisung
-
•
Indikation von Betablockern kritisch prüfen (Risiko der Verstärkung der parazenteseinduzierten zirkulatorischen Dysfunktion mit erhöhter Sterblichkeit)
-
•
Parazentesen inkl. Substitution mit Albumin: 6–8 g Humanalbumin/1 000 ml Aszites (50 ml 20 % Humanalbumin pro 1 500 ml Aszites)
-
•
Evaluation TIPSS-Anlage
-
•
Bei Kontraindikation TIPSS ggf. TIPPS (transjugulärer portosystemischer Shunt)Aszitespumpe
-
•
Diuretikatherapie erfolgt in Analogie zur Behandlung des Aszites.
-
•
HydrothoraxLeberzirrhoseLeberzirrhoseHydrothoraxTherapeutische Pleurapunktion bei Dyspnoe
-
•
Bei wiederholten therapeutischen Punktionen Thoraxdrainage erwägen. Cave: Albuminsubstitution beachten: 6–8 g Albumin/l Pleuraerguss (entspricht 50 ml 20 % Humanalbumin pro 1 500 ml Erguss)
-
•
Bei Therapierefraktärität TIPSS-Evaluation
-
•
Bei Kontraindikation für TIPSS ggf. VATS (videoassistierte Thorakoskopie) mit Pleurodese oder Verschluss erkennbarer Zwerchfellläsionen
Nierenversagen und hepatorenales Syndrom
-
•
Diuretika und potenziell nephrotoxische Substanzen absetzen, bei Hypotonie und Aszites, Betablocker absetzen.
-
•
Flüssigkeitssubstitution
-
•
Behandlung von Infektionen
-
•
Albumingabe parenteral 1 g/kg/d und Flüssigkeitssubstitution über 48 h
-
•
Albumin parenteral 40 g/d
-
•
Terlipressin parenteral (1 mg 4×/d i. v. als Bolus) max. 8–12 mg/d
Cave
Nebenwirkungen von TerlipressinNebenwirkungenTerlipressin: Myokard-, Darmischämie, Diarrhö. (Cave bei Patienten mit KHK oder ausgeprägter Arteriosklerose und Hypovolämie). Gegebenenfalls Umstellen auf kontinuierliche i. v. Gabe (2–3 mg kontinuierlich i. v. über 24 h), Ausgleich der Hypovolämie vor Terlipressingabe.
-
•
Dialyse passager möglich (insbes. wenn Lebertransplantation geplant, Chance der Rekompensation)
-
•
TIPSS-Evaluation
Praxisempfehlung
Bei Patienten mit rasch progredientem schwerem Nierenversagen ist ein abgestuftes Vorgehen, wie in den Leitlinien empfohlen, meist nicht mehr möglich. Bei Ausschluss einer Exsikkose (kurzfristige Volumenbelastung über 1–2 h) und fehlenden Hinweisen auf eine andere Genese des Nierenversagens (Proteinurie, erhöhte Natriumausscheidung im Urin, Harnstauung etc.) sollte unter der Annahme eines hepatorenalen Syndroms umgehend mit einer Terlipressintherapie und Albuminsubstitution u. U. auch in Kombination mit einer Dialyse begonnen werden.
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)
-
•
Gastrointestinale Blutung bei Patienten mit Aszites
-
•
Fortgeschrittene Leberzirrhose und niedriger Proteingehalt im Aszites < 15 g/l
-
•
Ceftriaxon (2 g/d)
-
•
Albuminsubstitution 1,5 g/kg Tag 1, 1 g/kg Tag 3 (zur Prävention des hepatorenalen Syndroms)
-
•
Kontrollpunktion nach 48 h
-
•
Therapieziel: Abfall der PMN- oder Gesamtleukozytenzahl um 25 % oder <250/mm3 bzw. < 500/mm3
Cave
Unter dem Langzeiteinsatz von Antibiotika im Rahmen der Primär- oder Sekundärprophylaxe steigt das Risiko von Resistenzentwicklungen. Die Anwendung einer Prophylaxe sollte sich daher auf Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose, Aszites und gesonderten Risikofaktoren beschränken, wenn eine Lebertransplantation innerhalb weniger Monate zu erwarten ist.
Die Primärprophylaxe ist aufgrund des bisher nicht ausreichend untersuchten Langzeiteffekts immer eine individuelle Entscheidung. Eine zeitliche Begrenzung der Sekundärprophylaxe ist zudem wünschenswert. Nach einer Empfehlung der deutschen Leitlinie sollte die Sekundärprophylaxe nur bis zur Resolution des Aszites oder Besserung des Child-Pugh-Stadiums durchgeführt werden.
Ösophagusvarizenblutung
Primärprophylaxe der Ösophagusvarizenblutung
Praxisempfehlung
Bei einer Varizengröße > 5 mm sollte entweder eine medikamentöse Therapie oder eine prophylaktische endoskopische ÖsophagusvarizenligaturÖsophagusvarizenligatur, endoskopische begonnen werden. Vor allem bei Patienten < 65 Jahren und guter Leberfunktion (Child A) ist der nicht-selektive Betablocker plus Alpha-1-Blocker Carvedilol in einer Dosis von 6,25 mg 1 × täglich (maximal 2 × 6,25 mg/d) zu bevorzugen, da er im Vergleich zu Propranolol zu einer stärkeren Senkung des Pfortaderdrucks führt. Allerdings ist die Rate an Nebenwirkungen wie z. B. Hypotension gerade bei älteren oder schwer kranken Patienten erhöht. Daher solle in dieser Patientengruppe der nichtselektive Betablocker Propranolol verwendet werden.
Akute Ösophagusvarizenblutung
-
1.
Medikamentöse Therapie:
-
–
Initiale Terlipressingabe 1–2 mg als Bolus i. v., (alternativ auch Octreotid oder Somatostatin)
-
–
Terlipressingabe für 2–5 d (1 mg alle 4 h), Cave: Hyponatriämie
-
–
Prophylaktische Antibiose (Cephalosporin 3. Generation) für 5–7 d
-
-
2.
Intensivtherapie
-
3.
Zurückhaltende Substitution mit Erythrozytenkonzentraten (Ziel-Hb 7–8 g/dl)
-
4.
Endoskopische Intervention innerhalb von 12 h:
-
–
Erythromycin (250 mg i. v. 30–120 min vor Endoskopie), wenn keine Kontraindikation (QT-Verlängerung)
-
–
Gastroskopie mit Gummibandligatur (Histoacryl bei Magenfundusvarizen)
-
–
Ballontamponade (Sengstaken-Sonde) bei endoskopisch nicht stillbarer Blutung (max. 24 h); die kurzfristige Anlage von Ösophagusstents stellt heute eine gute Alternative zur Sengstaken-Sonde dar.
-
-
5.
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stentshunt (TIPSS)ÖsophagusvarizenblutungTIPSS: TIPPS (transjugulärer portosystemischer Shunt)Ösophagusvarizenblutungfrühe Indikation (innerhalb von 48 h) bei Risikokonstellation z. B. bei aktiver Blutung zum Zeitpunkt der Endoskopie, nicht stillbarer Varizenblutung oder bei Zirrhose im Stadium Child-B und C mit hohem Risiko für eine Rezidivblutung
-
6.
Weitere interventionelle/operative Reserveverfahren (nur bei Kontraindikation für TIPS):
-
–
Shunt-OP (mit oder ohne Splenektomie)
-
–
(Proximale) Milzarterienembolisation
-
Sekundärprophylaxe
Hepatische Enzephalopathie
Wichtig
An erster Stelle der Therapie der hepatischen EnzephalopathieEnzephalopathiehepatischeTherapie steht die Behandlung der auslösenden Faktoren (Abb. 4.19).
Therapie der akuten hepatischen Enzephalopathie:
-
•
Therapie der auslösenden Faktoren (z. B. Volumensubstitution, Diuretika pausieren, Antibiotika bei Infektionen, Behandlung einer gastrointestinalen Blutung)
-
•
Lactulose: oral 3 × 20–50 ml und/oder Einlauf mit 300 ml auf 1 200 ml Wasser
-
•
L-Ornithin-Aspartat: 25 g/d i. v. (max 5 g/h)
-
•
Gegebenenfalls Rifaximin 550 mg 2 × tgl. (allerdings off-label in der Akuttherapie)
-
•
Bei Therapieversagen: verzweigtkettige Aminosäuren (VKAS), Flumazenil, ggf. Lebertransplantation
Therapie der chronischen bzw. minimalen hepatischen Enzephalopathie:
-
•
Hochkalorische Ernährung (keine generelle und langfristige Eiweißrestriktion)
-
•
Reduktion der Diuretika
-
•
Lactulose oral (3 × 20–50 ml/d)
-
•
Spätestens ab dem zweiten Rezidiv orale Darmdekontamination mit Rifaximin 2 × 550 mg/d p. o.
Zirkulatorische Dysfunktion
Portopulmonale Hypertonie (PPH)
-
•
O2 bei Hypoxämie
-
•
Indikation für Betablocker kritisch betrachten.
-
•
Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan)
-
•
Prostazyklinanaloga
Hepatopulmonales Syndrom
Zirrhose-assoziierte Kardiomyopathie
-
•
O2 bei Hypoxämie
-
•
Betablocker absetzen
-
•
Aldosteronantagonisten, Diuretika
-
•
ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Antagonisten (Cave: Hypotonie, hepatorenales Syndrom)
4.4.9
Prognose
Child-Pugh-Score
MELD-Score
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Abu-Mouch et al., 2011
Angeli et al., 2015
Arroyo et al., 2015
Berg, 2009
Bernardi et al., 2012
Butterworth, 2011
D'Amico et al., 2006
Deshpande et al., 2013
EASL, 2010
De Franchis, 2015
Gerbes et al., 2011
Häussinger et al., 2000
Nakano et al., 2011
Pinzani et al., 2011
Provencher et al., 2006
Sawant et al., 2011 19
Schuppan and Afdhal, 2008
Serpaggi et al., 2006
Shawcross et al., 2011
Statistisches Bundesamt, 2014
Wittenburg et al., 2011
Wright et al., 2010
Lebertransplantation
4.5.1
Allgemeine Aspekte
4.5.2
Indikationen
Häufige Indikationen zur Lebertransplantation
-
•
Toxisch: Alkohol, Medikamente, Chemikalien
-
•
Viral: Hepatitis B, Hepatitis B plus Delta, Hepatitis C
-
•
Autoimmun: Autoimmunhepatitis, PBC, PSC, Overlap-Syndrome
-
•
Biliär: sekundär biliäre Zirrhose bei Gallensteinen, Infekten und Strikturen, Gallenwegsatresie, Alagille-Syndrom, Mukoviszidose
-
•
Metabolisch-hereditär: Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, nichtalkoholische Fettleberhepatitis, erythropoetische Protoporphyrie, Glykogenose Typ IV, Galaktosämie, Tyrosinämie
-
•
Vaskulär: Budd-Chiari-Syndrom, Veno-occlusive-Disease
-
•
Kryptogen: ätiologisch unklare Zirrhose
-
•
Maligne Tumoren: HCC, Cholangiokarzinom (in Studien), in Einzelfällen isolierte hepatische Metastasierung bei neuroendokrinen Tumoren, Hämangioendotheliom der Leber
-
•
Benigne Tumore: Adenomatose der Leber, polyzystische Lebererkrankung bei deutlicher Einschränkung der Lebensqualität
-
•
Weitere Ursachen: fulminantes Leberversagen
Praxisempfehlung
Bei jedem Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose ab Stadium Child B sollte die Indikation zu Lebertransplantation überprüft werden.
Spezielle Indikationen
Konsensusempfehlung
Lebertransplantation bei HCC
Wichtig
Entwickelt sich im Rahmen eines akuten Leberversagens eine hepatische Enzephalopathie, bestehen oft trotz intensivmedizinischer Behandlung ohne Transplantation schlechte Überlebensaussichten. Auch bei Aszitesbildung, Rückgang der Lebergröße sowie progredienter Niereninsuffizienz haben diese Patienten ohne Transplantation geringe Überlebenschancen.
4.5.3
Kontraindikationen
-
•
Klinisch: Alter des Patienten (es existiert keine strikte Altersgrenze, bei der eine Transplantation nicht mehr erfolgreich durchgeführt werden kann; im Allgemeinen wird jedoch ein Alterslimit von 65–70 Jahren angegeben), fehlende Motivation.
-
•
Chirurgisch-technisch: ausgedehnte portalvenöse und mesenteriale Thrombose ohne Möglichkeit zur Anastomosierung
-
•
Schlechte Kurzzeitprognose: schwere Herz- und Lungenerkrankung, nicht beherrschbare Infektionen, Sepsis, Multiorganversagen
-
•
Schlechte Langzeitprognose: extrahepatische Malignome, fortgeschrittenes HCC, neurologische Erkrankungen, psychiatrische Erkrankungen
4.5.4
Evaluation des Empfängers
4.5.5
Allokation
Wichtig
Die Allokation einer SpenderleberSpenderleber erfolgt seit 2006 nach dem model of endstage liver disease (MELD), das eine Abschätzung der 3-Monatsletalität ohne Transplantation erlaubt.
4.5.6
Chirurgische Technik
4.5.7
Postoperatives Management
Immunsuppression nach Lebertransplantation
Cave
Im Langzeitverlauf sind insbesondere die Langzeitkomplikationen der Immunsuppression wie arterielle Hypertonie, Niereninsuffizienz, Osteoporose und Diabetes mellitus sowie deren Folgekrankheiten in der Nachsorge der Transplantierten von Bedeutung. Hierzu gehört auch die Entstehung von De-novo-Tumoren (insbes. Plattenepithelkarzinome, Basaliome, aber auch Lymphome) mit einem Auftreten bei bis zu 5 % der Patienten. Es sollten daher regelmäßige Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen (Hautarzt!) durchgeführt werden.
Komplikationen nach Lebertransplantation
-
•
Akute und chronische Abstoßungsreaktionen: LebertransplantationKomplikationenLebertransplantationAbstoßungsreaktionenWährend erstere bei suffizienter Therapie keinen signifikanten Einfluss auf die Langzeitprognose besitzt, zeigt sich bei letzterer histologisch eine Rarefizierung der Gallenwege (vanishing bile duct syndrome), die mit einer ungünstigen Langzeitprognose verbunden ist. Die akute Abstoßungsreaktion zeigt sich in steigenden Transaminasen und Cholestaseparametern sowie einer typischen Histologie. Therapeutisch erfolgen eine Steroid-Stoßtherapie und eine Erhöhung der Basisimmunsuppression.
-
•
Infektionen: In der Frühphase nach Transplantation gehören Pneumonien und Cholangitiden zu den häufigsten Infektionen, die meist durch bakterielle, aber auch fungale Erreger ausgelöst werden. Im späteren Verlauf sind Zytomegalievirus-Infektionen typische Komplikationen.
-
•
Vaskuläre Komplikationen: Gefäßthrombosen im frühen postoperativen Verlauf im Bereich von A. hepatica, V. portae oder V. cava erfordern i. d. R. eine Thrombektomie oder chirurgische Revision, da sie zu einem Verlust der Tranplantatfunktion führen. Im späteren Verlauf kann es zu intrahepatischen Abszessen oder Cholangitiden kommen.
-
•
Gallenwegskomplikationen: Diese stellen die häufigsten Komplikationen nach Transplantation dar. Niedrigste Komplikationsraten werden bei Seit-zu-Seit-Anastomosen von Spender- und Empfänger-Gallengang beobachtet. Im späteren Verlauf nach Transplantation treten Gallenwegskomplikationen aufgrund des ischämieempfindlichen Gewebes v. a. bei arterieller Minderperfusion oder aber auch bei chronischen Abstoßungsreaktionen auf. Gallenleckagen können bei Teillebertransplantationen an der Resektionsfläche auftreten und können meist durch Drainageneinlage behandelt werden.LebertransplantationKomplikationen
Rezidiv der Grunderkrankung
4.5.8
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Adam et al., 2012
Bernal et al., 2002
Clavien et al., 2012
Collett et al., 2010
Futagawa et al., 2006
Kashyap et al., 2010
Mazzaferro et al., 1996
Murray and Carithers, 2005
Rutherford et al., 2012
Sarrazin et al., 2015
Waki, 2006
Hepatozelluläres Karzinom
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Schmerzen und Druckgefühl im Oberbauch
-
•
Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme
-
•
Müdigkeit, Abgeschlagenheit und subfebrile Temperaturen
-
•
Indirekte Zeichen: Ösophagusvarizenblutungen oder neu aufgetretener Aszites als Folge einer (malignen) Pfortaderthrombose
-
•
Ikterus (selten, z. B. im Rahmen einer diffusen malignen Infiltration)
Diagnostik
Konsensusempfehlung
Diagnosestellung des HCC
Wichtig
Bei sonografisch gesehenem Tumorknoten < 1 cm sollte zunächst eine Verlaufskontrolle nach 3–4 Monaten erfolgen. Eine engmaschige Kontrolle sollte bei unverändertem Befund über 1 Jahr fortgeführt werden. Dann kann das Untersuchungsintervall auf 6 Monate verlängert werden.
Cave
Ein PET-CT ist zur hepatozelluläres Karzinom (HCC)PET-CTDiagnosesicherung nicht geeignet, da nur bei einem geringen Teil der HCC eine erhöhte Glukoseutilisation (PET-positiv) nachgewiesen werden kann.
Staging
Früherkennung
-
•
Patienten mit Leberzirrhose
-
•
Patienten mit chronischer, aktiver Hepatitis B unabhängig vom Vorliegen einer Zirrhose
-
•
Patienten mit positiver Familienanamnese für HCC
-
•
Patienten mit chronischer Hepatitis C ab fortgeschrittener Fibrose im Stadium ≥ 3
-
•
Patienten mit NASH bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren unabhängig vom Vorliegen einer Zirrhose
Praxisempfehlung
Patienten mit chronischer Lebererkrankung und fortgeschrittener Fibrose bzw. Zirrhose, Patienten mit chronischer Hepatitis B, unabhängig vom Vorliegen einer Zirrhose, sowie Patienten mit NASH bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren sollten in Früherkennungsuntersuchungen eingeschlossen werden.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Leberresektion
Wichtig
In etwa 10 % tritt ein HCC ohne zugrunde liegende Zirrhose auf. Die Therapie der Wahl stellt für diese Patienten die Resektion dar.
Lebertransplantation
Konsensusempfehlung
Die Lebertransplantation stellt die Therapie der Wahl für Patienten mit einzelnem HCC-Knoten < 5 cm oder bis zu 3 Tumorknoten je < 3 cm (Mailand-Kriterien) dar, die nicht für eine Resektion geeignet sind (Grad der Empfehlung: 1A).
Auch Patienten mit Tumorstadien außerhalb der Mailand-Kriterien könnten von einer Transplantation profitieren, sie erhalten jedoch keine Priorisierung auf der Warteliste. Kontraindikationen für die Transplantation stellen eine makroskopische Tumorinfiltration der Pfortader oder von Pfortaderästen und extrahepatische Tumormanifestationen dar.
Lokale Ablation
Wichtig
Bei Tumoren < 3 cm kann eine vollständige lokale Tumorkontrolle sowohl durch RFA als auch durch PEI mit guten Langzeitergebnissen erreicht werden. Bei kleinen Tumoren in Zirrhose Child A kann die RFA in Abhängigkeit der Erfahrung des Zentrums als alternative Optionen zur Resektion gesehen werden.
Transarterielle Therapien
Konsensusempfehlung
Die TACE ist Therapie der Wahl bei Patienten mit oligonodulärer Erkrankung mit kompensierter Leberfunktion ohne Pfortaderthrombose, die nicht für eine Resektion oder Transplantation infrage kommen.
(Grad der Empfehlung 1A; European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer 2012).
Weitere interventionelle Therapieoptionen
Medikamentöse Therapie
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Bravi et al., 2007
Bruix and Sherman, 2005
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Investigators, 2000
El-Serag and Rudolph, 2007
European Association for the Study of the Liver, 2012
Hoffmann et al., 2015 11
Kudo et al., 2011
Llovet et al., 1999
Mazzaferro et al., 1996
Setiawan et al., 2015
Sieghart et al., 2013
Stipa et al., 2006
Thomas et al., 2010
Zhang et al., 2004
Erkrankungen von Dünn- und Dickdarm
4.7.1
Zöliakie
Definition
Wichtig
Die ZöliakieZöliakie umfasst potenzielle, subklinische, symptomatische, klassische und refraktäre Formen. Im Vordergrund steht eine Malabsorption mit passendem typischem histologischem Befund (Zottenatrophie, Vermehrung von intraepithelialen Lymphozyten und Plasmazellen). Sie bessert sich durch konsequente glutenfreie Ernährung (glutensensitive Enteropathie).
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
-
•
Tief duodenal entnommeneZöliakieDiagnostik Schleimhautbiopsien (besser: distal des Treitz-Bands) mit charakteristischer Histologie (Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie, Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten); MARSH 0–1 entspricht Weizensensitivität, MARSH 2–4 definiert Zöliakie.
-
•
Nachweis von tTG-Antikörper; Gliadin-Antikörper (IgA oder IgG) möglich bei der Weizensensitivität
-
•
Nachhaltige Symptomlinderung unter glutenfreier Diät
Cave
Keine Diagnosestellung ohne Histologie der tiefen Duodenalbiopsie!
Differenzialdiagnosen
Therapie
Konsensusempfehlung
Die konsequente glutenfreie Diät ist die Therapie der Wahl. Es gibt eine der Zöliakie-ähnliche Erkrankung, dieNichtzöliakie-Nichtweizenallergie-Weizensensitivität als Nichtzöliakie-Nichtweizenallergie-Weizensensitivität bezeichnet wird und einer Intoleranz gegenüber Weizenbestandteilen entspricht. Details hierzu finden sich in der aktuellen deutschen Leitlinie (Felber et al. 2014).
Prognose
Praxisempfehlung
-
•
Substitution von Mangelzuständen, z. B. Eisen, Zink, Selen, Folsäure, Vitamin B12, Vitamin D etc.
-
•
Auf Hautveränderungen achten (Dermatitis Duhring).
-
•
Über die Zeit kann der Genuss von Hafer vertragen werden.
-
•
Regelmäßige endoskopisch/histologische Kontrollen (ÖGD + PE). 3-jährlich bei Risiko der Lymphomentwicklung
4.7.2
Laktoseintoleranz
Definition
Ätiologie und Epidemiologie
-
•
Hereditärer Laktasemangel LaktosemangelFormenals häufigste Form, < 30 % der Kaukasier (Mittelmeerraum gehäuft), häufig auch Farbige und Asiaten sind betroffen.
-
•
Der sekundäre Laktasemangel tritt im Rahmen von Dünndarmerkrankungen auf (z. B. Sprue).
-
•
Sehr selten ist ein kongenitaler Laktasemangel.
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Cave
Eine sorgfältige Methodik beim H2-Atemtest ist für klares Ergebnis wichtig.
Praxisempfehlung
-
•
Bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie sind serologische, Stuhl- und allergologische Hauttests oft unspezifisch.
-
•
Eine ergänzende Gastroduodenoskopie mit BiopsieLaktoseintoleranzGastroduodenoskopie mit Biopsie ist ratsam.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Prognose
4.7.3
Chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
Definition
Wichtig
Die Beschwerden bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion (CIPOintestinale Pseudoobstruktion, chronische (CIPO))CIPO (chronische intestinale Pseudoobstruktion) werden durch rezidivierende Subileus-/Pseudoobstruktion, chronische intestinale (CIPO)Ileuszustände hervorgerufen. Hierbei handelt es sich um eine schwergradige Motilitätsstörung des Darms und nicht um den Folgezustand einer mechanischen Obstruktion.
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl
-
•
Krampfartige Bauchschmerzen/Koliken
-
•
Wechsel von Obstipation und Diarrhö
-
•
Miktionsstörungen
-
•
Wechselhafte Beschwerden von schleichend bis akut
-
•
Häufig ausgeprägter Gewichtsverlust durch Malabsorption
-
•
Anamnese: häufig Laparotomie ohne umschriebenen Befund!
Diagnostik
-
•
Röntgen-Abdomen
-
•
Abdomensonografie (Darmsonografie mit H2O als Kontrastmittel)
-
•
Magen-Darm-Passage mit Gastrografin®
-
•
Spezialklinik: Dünndarmmanometrie
-
•
Daran denken: bakterielle Fehlbesiedlung (H2-Atemtest mit Glukose)!
Differenzialdiagnosen
Cave
OP-Indikation streng stellen, besonders bei Wiederholungseingriff!
Therapie
-
•
Häufig Notfall-Laparotomie bei Verdacht auf mechanischen Ileus. Bei bekannter Diagnose muss dies vermieden werden.
-
•
Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, Magensonde, ggf. Darmrohr, Prokinetika (MCP, Prucaloprid 1–2 mg/d), Rifaximin (2 × 400 mg/d bei bakterieller Fehlbesiedlung)
-
•
Keine kausale Therapie
-
•
Ballaststoffarme, laktosefreie Kost
-
•
Substitution von Vitamin- und Mineralstoffmangel
Prognose
Praxisempfehlung
Bei Verdacht auf eine CIPO Vorstellung in einem gastroenterologischen Zentrum.
4.7.4
Appendizitis
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Symptomatik
-
•
Klassische Appendizitis:
-
–
Schmerzbeginn häufig im Epigastrium/periumbilikal mit Verlagerung über die Zeit in den rechten Unterbauch
-
–
Übelkeit, Erbrechen
-
–
Zunehmende Verstärkung des Schmerzes durch Bewegung
-
–
Ausstrahlung der Schmerzen in die Leiste/Hoden
-
–
Gehäuft Obstipation, selten Durchfall
-
-
•
Atypische Appendizitis
-
•
Häufig nur geringe Beschwerden bei älteren Patienten
-
•
McBurney-PunktAppendizitisMcBurney-PunktMcBurney-PunktAppendizitis: größte Schmerzempfindung, Husten provoziert Schmerzauslösung
-
•
Loslassschmerz nach tiefer Palpation im rechten Unterbauch
-
•
Psoasschmerz (Beugen der Hüfte gegen Widerstand)
-
•
Auslösen des Schmerzes bei digitaler Rektumaustastung (nach rechts)
-
•
Temperaturdifferenz axillär-rektal > 0,6 °C, häufig Temperatur < 38 °C rektal
Cave
Bei älteren Patienten häufig maskierte Klinik!
In 30–60 % Perforation und phlegmonöse Entzündung!
Diagnostik
-
•
Wichtig: Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund
-
•
Leukozytose
-
•
BSG-Beschleunigung, CRP-Erhöhung
-
•
Abdomensonografie (> 6 mm Appendixdurchmesser)
Differenzialdiagnosen
Therapie
Prognose
4.7.5
Divertikulose/Divertikulitis
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Leitsymptome bei unkomplizierter Divertikulose: Druckgefühl und Krämpfe im linken Unterbauch, gehäuft nach Nahrungsaufnahme.
-
•
Leitsymptome bei Divertikulitis:
-
–
Deutlicher Schmerz und Loslassschmerz im linken Unterbauch
-
–
Fieber
-
–
Zunehmende Obstipation
-
–
Tastbare Resistenz/Darmwalze
-
–
Leukozytose, CRP-Erhöhung
-
Cave
Bei gedeckter Perforation häufig unterschätzte „milde“ Symptomatik!
Diagnostik
-
•
Darmsonografie: entzündetes Divertikel und segmentale Darmwandverdickung sichtbar, die bevorzugte Schallfrequenz ist 5 MHz.
-
•
Abdomen-CT bei Verdacht auf Perforation/Abszess (mit rektaler KM-Füllung, wasserlöslich)
Cave
Eine Koloskopie sollte bei einer akuten Divertikulitis nicht erfolgen.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Zufallsbefund Divertikulose
-
•
Ballaststoffreiche Kost unter Vermeidung von groben Körnern und Obstkernen
-
•
Reichlich Bewegung
-
•
Erhöhtes Trinkvolumen
Leichte Divertikulitis
-
•
Ambulante Therapie möglich
-
•
Ballaststoffarme, flüssige Kost, Bettruhe
-
•
Orale Antibiose (z. B. Chinolon 2 × 500 mg/d + Metronidazol 2 × 400 mg/d), ergänzend Mesalazin 1,5 g/d p. o. (nicht gesichert)
Schwere Divertikulitis
-
•
Stationäre Aufnahme
-
•
Nahrungskarenz, parenterale Ernährung
-
•
I. v.-Antibiose + Mesalazin
-
•
Malignomausschluss durch Koloskopie im Intervall
Cave
Bei schwerer Divertikulitis kann es zur Divertikelblutung, in 30–40 % zur schwergradigen Blutung, auch peranal kommen. Es besteht ein hohes Rezidivrisiko. Die OP-Indikation muss überprüft werden. Die komplizierte Divertikulitis hat eine relevante Letalität, besonders bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie!
Entscheidung zur operativen Therapie
-
•
In der Regel nicht beim ersten Schub, sondern nur in komplikativen Fällen (Peritonitis, Abszess, Blutung)
-
•
Hohe Mortalität der Notfall-OP (< 50 %)
-
•
Rezidivprophylaxe mit Mesalazin (z. B. 1 g/d p. o.) über 6 Wochen empfohlen
Prognose
Praxisempfehlung
-
•
Selten OP-Indikation bereits beim ersten Schub oder ersten/zweiten Rezidiv.
-
•
Rezidivprophylaxe mit Mesalazin p. o. 1–2 g/d über 4–6 Wochen sinnvoll.
-
•
Ausführliche Ernährungsberatung bzgl. Divertikulose
4.7.6
Infektiöse Gastroenteritis
Definition
Ätiologie
-
•
Staphylokokken
-
•
Campylobacter jejunii
-
•
Clostridium difficile
-
•
E. coli (u. a. EHEC O157:H7)
-
•
Salmonellen
-
•
Yersinia enterocolica
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
-
•
Dehydrierung (typisch: E. coli, Salmonellen)
-
•
Ausgeprägte Übelkeit und Erbrechen (typisch: Staphylokokken)
-
•
Hämorrhagische Kolitis (typisch: EHEC, Campylobacter, Salmonellen)
-
•
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS, typisch: EHEC)
-
•
Begleitende Arthritis (typisch: Campylobacter, Yersinien, Salmonellen)
-
•
Entwicklung eines toxischen Megakolons (typisch: EHEC, Clostridien, Campylobacter)
Diagnostik
Therapie
Cave
Zu frühe Antibiose kann Dauerausscheider bei Salmonellose und Campylobacter fördern, daher Antibiotika erst bei protrahiertem Verlauf geben!
Prognose
4.7.7
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
Definition
Wichtig
Die Colitis ulcerosaColitis ulcerosa ist charakterisiert durch eine mukosale Entzündung des Kolons mit kontinuierlichem Befall vom Anus nach kranial in unterschiedlichem Ausmaß bis zum Zökum, gelegentlich auch bis in das terminale Ileum.
Der Morbus CrohnMorbus CrohnCrohn-KrankheitDarmerkrankungen, chronisch-entzündliche befällt alle Abschnitte des Gastrointestinaltrakts in diskontinuierlichem (typisch), aber auch segmentalem (seltener) Ausmaß. Die Entzündung bei Morbus Crohn ist transmural und verläuft frühzeitig wanddestruktiv mit Ausbildung von Strikturen und Stenosen, die im Verlauf fibrotisch-derb ausgebildet sind
Ätiologie und Pathophysiologie
Epidemiologie
Symptomatik
Leitsymptome der Colitis ulcerosa
-
•
Darmblutung
-
•
Diarrhö
-
•
Bauchschmerzen
-
•
Extraintestinal: periphere Arthropathien, Sakroileitis, Erythema nodosum, primär sklerosierende Cholangitis (PSC) mit Ikterus
Leitsymptome des Morbus Crohn
-
•
Bauchschmerzen
-
•
Diarrhö
-
•
Blutungen
-
•
Fisteln (perianal, vaginal, enterokutan)
-
•
Gewichtsverlust
-
•
Extraintestinal: Arthralgien, aphthöse Stomatitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, PSC, HLA-B27-assoziierte Spondylarthritis, Steinleiden
Diagnostik
-
•
Sorgfältige Anamnese
-
•
Körperliche Untersuchung
-
•
Abdomensonografie (speziell Darmsonografie mit Wasser als Kontrastmittel)
-
•
Endoskopie:
-
–
Morbus Crohn: Aphthen, landkartenartige, fibrinbedeckte Ulzerationen, Pflastersteinrelief, Stenosen
-
–
Colitis ulcerosa: flächenhafte Hämorrhagien, Ulzerationen, aufgehobene Haustrierung
-
-
•
MRT des Dünndarms (bei Morbus Crohn)
-
•
Labor: Anämiekonstellation, erhöhtes CRP, erhöhtes Ferritin, Thrombozytose; sekundärer Mangel an Vitamin D, Vitamin B12/Folsäure, Serumeiweiß
-
•
Calprotectin im Stuhl
-
•
Spezifisch (aber nicht häufig) ist der histologische Nachweis epitheloidzelliger Granulome bei Morbus Crohn; charakteristisch für die Colitis ulcerosa sind Krypenabszesse
Differenzialdiagnosen
Therapie
Stadienabhängige Therapie bei Colitis ulcerosa
-
•
Mesalazin (3–4,8 g/d) p. o., ggf. auch topisch (Suppositorien, Colitis ulcerosaTherapieKlysmen, Schaum)
-
•
Prednison (1 mg/kg KG p. o.), absteigende Dosierung (in 5–10 mg/Wo.) max. 12 Wochen
-
•
Immunmodulatorische Therapie (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Vedolizumab, Tacrolimus, Ciclosporin A)
-
•
Subtotale Kolektomie bei Therapierefraktärität, ggf. mit zweizeitiger ilealer Pouchanlage zur Kontinenzerhaltung
Stadienabhängige Therapie bei Morbus Crohn
-
•
Mesalazin (3,6–4,8 g/d) p. o. (individuelle Entscheidung)
-
•
Budesonid (9 mg/d p. o.), bei Morbus CrohnTherapieCrohn-KrankheitTherapieileokolonischem Befallsmuster, Dauer: max. 3 Monate
-
•
Prednison (1 mg/kg KG p. o.) bei ausgedehntem Befall
-
•
Immunmodulation (Azathioprin/6-Mercaptopurin, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Vedolizumab)
-
•
Operative Sanierung (Strikturen, Stenosen)
-
•
Chirurgische Fistelsanierung
Cave
Bei Steroiden Therapiedauer beachten (max. 4 Monate), dann ggf. Änderung der Strategie in Absprache mit Spezialist.
Prognose
4.7.8
Polypen des Kolons
Definition
Ätiologie und Pathophysiologie
Epidemiologie
Symptomatik
Diagnostik
Praxisempfehlung
-
•
Positiver Haemoccult®-TestHaemoccult®-TestKolonpolypen (bereits bei 1. Positivität) oder sichtbares Blut zum Stuhl: immer endoskopisch abklären.
-
•
Auf Anamnese achten: Bei familiärer Vorbelastung (Verwandte 1. Grades mit Dickdarmkrebs) sollte die Indexuntersuchung ab dem 40. LJ erfolgen und alle 2 Jahre wiederholt werden (GKV-Leistung)!
Therapie
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Benchimol et al., 2008
Camilleri et al., 2008
Chabok et al., 2012
Connor and Di Lorenzo, 2006
Felber et al., 2014
Johnson et al., 2014
Kaiser et al., 2005
Keller et al., 2011
Lameris et al., 2010
Ochsenkuhn et al., 2014
Rezaie et al., 2015
Ritz et al., 2011
Surawic et al., 2013
Turner et al., 2007
Pankreaserkrankungen
4.8.1
Akute Pankreatitis
Definition
-
•
Oberbauchschmerz
-
•
Lipase 3-fach über Normalwert
-
•
Sonografie (CT, wenn Sono nicht aussagekräftig) mit typischen Veränderungen
Ätiologie
-
•
Direkte Einwirkung:PankreatitisakuteUrsachen Trauma, post ERCP, post OP, Tumor
-
•
Fetale Entwicklungsstörung: Pancreas divisum
-
•
Genetisch: Mutationen von Trypsinogen oder Chymotrypsin
-
•
Hyperparathyreoidismus: Hyperkalzämie
-
•
Hyperlipidämie: Typ I, IV, V
-
•
Infektionen: Zytomegalie, Coxsackie, HIV, Mumps, Tuberkulose
-
•
Medikamente: Azathioprin, Furosemid, Valproinsäure, Virostatika
Wichtig
Die Kenntnis der Ätiologie der akuten Pankreatitis ist entscheidend für die Einleitung einer spezifischen Therapie (z. B. ERC), hat Einfluss auf die Prognose und das Follow-up und sollte bei Aufnahme eruiert werden (Working Group Acute Pancreatitis Guidelines 2013).
Konsensusempfehlung
Zur Klärung einer idiopathischen Pankreatitis sollte zunächst eine Endosonografie erfolgen (30–80 % Nachweis von Gallesludge oder Zeichen der chronischen Pankreatitis), falls unauffällig eine MRCP. (Tenner 2013)
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
-
•
Mild: kein Organversagen, keine lokalen Komplikationen
-
•
Moderat: transientes Organversagen (< 48 h) und/oder lokale Komplikationen
-
•
Schwer: persistierendes Organversagen
Wichtig
Die Höhe der Lipase korreliert zu keinem Zeitpunkt mit dem Schweregrad der Erkrankung.
Differenzialdiagnosen
Therapie
-
•
Infusion NaCl 0,9 % oder Ringer-Laktat: 5–10 ml/kg/h (2,5–4 l/d) bis Hkt ≤ 35 % oder ZVD 10–12 mmH2O und HF < 120/min, kein HAES (Cave: ANV)!
-
•
Analgetika: Metamizol, Tramadol, Buprenorphin oder Periduralanästhesie
-
•
Ernährung nach klinischen Verlauf:
-
–
Mild und moderat: leichte Vollkost sofort
-
–
Schwer: innerhalb von 24–48 h Beginn enterale Ernährung bis dahin und überlappend parenterale Ernährung nach allgemeinem Standard (Ockenga 2014)
-
Konsensusempfehlung
Es gibt keine Evidenz für eine Antibiotikaprophylaxe bei akuter Pankreatitis. Nekrosengängige Antibiotika (Carbapeneme) sollten nur bei vermuteter Infektion einer Pankreasnekrose gegeben werden. (Working Group Acute Pancreatitis Guidelines 2013)
Prognose
4.8.2
Chronische Pankreatitis
Definition
Cave
Die Leitsymptome der exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz treten erst bei fortgeschrittenem Organverlust von > 90 % des Pankreasgewebes im Spätstadium der Erkrankung auf (Hoffmeister 2012).
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Cave
Das Fehlen morphologischer Zeichen der chronischen Pankreatitis ist nicht gleichzusetzen mit einer normalen Pankreasfunktion (Hoffmeister 2012).
Differenzialdiagnosen
Therapie
-
•
Stufe-1-Analgetika sind nur in der Frühphase der Erkrankung ausreichend wirksam, die Therapie mit schwach wirksamen Opioiden (Tramadol) ist Standard.
-
•
Bei Schmerzpersistenz und nicht-obstruktiver Verlaufsform (normal weiter Pankreasgang) ist die EUS-geführte Plexus-coeliacus-Blockade mit kombinierter Injektion von Lokalanästhetikum und Kortikosteroid (z. B. 10–20 ml Bupivacain 0,25 % und 40–80 mg Triamcinolon) wirksam.
-
•
Liegt eine obstruktive chronische Pankreatitis (erweiterter Pankreasgang) vor, sind operative Verfahren (Pankreatikojejunostomie) endoskopischen Drainagen des Pankreasgangs (10 % Langzeiteffekt) in der Schmerzreduktion überlegen.
-
•
Pankreasgangsteine, die Komplikationen verursachen, können durch eine extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie erfolgreich behandelt werden (Hoffmeister 2012).
-
•
Bei Zeichen einer Malabsorption (z. B. Meteorismus, Gewichtsverlust) und klinischen Zeichen einer Maldigestion (Steatorrhö) ist die Enzymsubstitution mit Pankreatin indiziert (20 000–40 000 IE Lipaseeinheiten zu den Mahlzeiten). Wenn eine adäquate Enzymsubstitution durchgeführt wird, ist eine fettarme Diät nicht notwendig (Ockenga 2014).
Cave
Bei der Behandlung des pankreapriven Diabetes Diabetes mellituspankreaprivermellitus besteht eine erhöhte Gefahr schwerer Hypoglykämien durch den Mangel an gegenregulatorischem Glukagon.
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Banks et al., 2013
Hoffmeister et al., 2012
Ockenga et al., 2014
Tenner et al., 2013
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines, 2013