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978-3-437-23316-6
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RetikulozytenRetikulozyten im Blutausstrich (Brilliant-Kresylblau-Färbung)
[T563]

FragmentozytenFragmentozyten (schwarze Pfeile) bei TTP/HUS
[T563]

Blutausstrich eines HbS-Merkmalsträgers mit TargetzellenTargetzellen (schwarze Pfeile) und Sichelzellen (graue Pfeile)
[T563]

Blutausstrich bei Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Plasmodium falciparummit typischen Mehrfachbefall von Erythrozyten
[T563]

Thrombozytenaggregate bei EDTA-induzierter PseudothrombozytopeniePseudothrombozytopenie
[T563]

MakrothrombozytMakrothrombozyten bei Patientin mit May-Hegglin-AnomalieMay-Hegglin-Anomalie
[T563]

Einteilung der CML in drei Stadien
[T564, L106]

Einteilung maligne LymphomeLymphome, maligneEinteilung
[M588, L106]

Bedeutung der Lymphknotenlokalisation für die Differenzialdiagnostik
[M588, L106]

Diagnostischer Algorithmus LymphadenopathieDiagnostikLymphadenopathie
[M588, L106]

Lymphknotenregionen zur Bestimmung des Stadiums bei Hodgkin-Lymphom und NHL sowie Lymphknotenareale zur Bestimmung des Risikofaktors bei Hodgkin-Lymphom
(nach Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe; Leiter: Prof. Dr. V. Diehl, Universität Köln) [L157]

Histopathologie Hodgkin-Hodgkin-Lymphom (HL)HistopathologieLymphom
a)
Einkernige Hodgkin-Zelle
b)
Mehrkernige Reed-SternbergZelle
[E950]

Therapeutische Gruppen des Hodgkin-Lymphoms nach DHSG
(modifiziert nach DHSG-Leitlinie) [W971]

KnochenmarkausstrichMyelom, multiplesKnochenmarkausstrich eines Patienten mit multiplem Myelom (Pfeilspitze: klonale Plasmazelle)
[E370-002]

Typische Serumeiweißelektrophorese mit Peak bei multiplem Myelom
[A400]

SchrotschussschädelSchrotschussschädelMyelom, multiples bei multiplem Myelom
[T170]

Grundzüge der Therapie des multiplen Myeloms (BP = Bendamustin/Prednisolon, MPT = Melphalan/Prednison, Rd = Revlimid/Dexamethason, VD = Bortezomib/Dexamethason, VMP = Bortezomib/Melphalan/Prednison)
[G094, L106]

AnämieursachenAnämie(n)UrsachenMarschhämoglobinurie
Ursache | Beispiel |
Blutverlust | Blutung, OP, Metrorrhagie |
Mangelzustände | Eisen, Vitamin B12, Folsäure |
Abbau ↑ | Hämolyse, Hypersplenismus |
endokrin | Erythropoetinmangel, Hypothyreose |
Autoimmunopathie | Lupus erythematodes |
Malignome | Lymphome, MDS∗, Leukämien, solide Tumoren |
Infektionen | Parvovirus B19, HIV, Malaria, Leishmaniose |
kardiovaskulär | mechanische Herzklappe, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) |
hereditär | Hämoglobinopathie, Enzymopathie, Sphärozytose |
Medikamente | Zytostatika |
erworben | aplastische Anämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) |
Intoxikation | Blei, Arsen |
Strahlenexposition | Radiotherapie |
körperliche Anstrengung | Marschhämoglobinurie |
∗
MDS = myelodysplastisches Syndrom
Ursachen regenerativer und aregenerativer AnämienAnämie(n)regenerativeAnämie(n)aregenerative
Pathophysiologie | Ursachen |
Regenerative Anämie
(Retikulozyten ↑) |
Blutverlust, Hämolyse, Hypersplenismus |
Aregenerative Anämie
(Retikulozyten ↓) |
Eisen-, Vitamin-B12-, Folsäuremangel, Knochenmarkinfiltration (Leukämie, Lymphom, Tumor, Fibrose), Stammzelldefekte (MDS, aplastische Anämie), Erythropoetinmangel |
Ursachen von MangelanämienMangelanämienUrsachen
Ursache | Mangel an | Beispiele |
Mangelnde Zufuhr | Eisen, Folsäure, Vitamin B12 | Mangelernährung, Diät |
Gestörte Resorption | Eisen, Folsäure, Vitamin B12 | beschleunigte Magen-Darm Passage, Kurzdarmsyndrom |
Eisen | Anazidität des Magens | |
Vitamin B12 | Gastrektomie, Typ-A-Gastritis, Ileozökalresektion | |
Vitamin B12, Folsäure | Malabsorptionssyndrom, Morbus Crohn, Zöliakie, intestinale Parasitose | |
Verlust | Eisen | Blutung |
Erhöhter Bedarf | Eisen | Gravidität, Laktation, Menses, gesteigerte Blutneubildung |
Folsäure | chronische Hämolyse, Gravidität |
Basisparameter rotes BlutbildBlutbildrotes (Normalbereiche können methoden- und laborabhängig variieren)HämoglobinHämatokritErythrozytenzahlMCVMCHMCHCRetikulozyten
Parameter | Einheit | Normalbereich |
Hämoglobin (Hb) | g/dl | ♂ 14,0–17,5 ♀ 12,0–15,7 |
Hämatokrit (Hkt) | % | ♂ 40–52 ♀ 35–47 |
Erythrozytenzahl | /pl | ♂ 4,6–6,2 ♀ 3,9–5,4 |
MCV | fl | 81–100 |
MCH | pg | 27–34 |
MCHC | g/dl | ♂ 32,4–35 ♀ 31,8–34,7 |
Retikulozyten | % 1 | ♂ 0,8–2,5 ♀ 0,8–4,0 |
MCV = mittleres Erythrozytenvolumen, MCH = mittlerer Hb-Gehalt, MCHC = mittlere Hb-Konzentration
1
relativer Wert bezogen auf Erythrozyten
Mit ThrombozytopenienThrombozytopenie(n)Ursachen assoziierte Krankheiten und ZuständeMay-Hegglin-AnomalieBernard-Soulier-SyndromGrey-Platelet-SyndromFanconi-AnämieImmunthrombozytopenie (ITP)Evans-SyndromAlkoholabususThrombozytopenie
Ursache | Beispiele |
Blutverlust | Blutung mit hohem Volumenumsatz |
Mangelzustände | Vitamin B12-, Folsäure-, selten ausgeprägter Eisenmangel |
Malignome | Lymphome, MDS, Leukämien, Knochenmarkkarzinose bei soliden Tumoren |
Infektionen | Virusinfektionen (z. B. HIV, Dengue, Röteln, Varizellen), Malaria, Leishmaniose |
kardiovaskulär | TTP, HUS, Hämangiome |
hereditär | May-Hegglin-Anomalie, Bernard-Soulier-Syndrom, Grey-Platelet-Syndrom, Fanconi-Anämie |
Medikamente | z. B. Heparin, Zytostatika, Betablocker, Vakzine |
erworben | Immunthrombozytopenie (ITP∗), Evans-Syndrom, Hypersplenismus, Autoimmunopathie (z. B. Lupus erythematodes), aplastische Anämie, PNH, Gravidität, HELLP-Syndrom |
Intoxikation, Genussmittel | Alkohol, Chinin |
Strahlenexposition | Radiotherapie |
∗
ITP = Immunthrombozytopenie (früher: idiopathische thrombozytopenische Purpura, Morbus Werlhof)
Ursachen von ThrombozytopenienThrombozytopenie(n)Ursachen
Ursachen | Beispiele |
Bildungsstörung | Virusinfektion, Vitamin-B12-, Folsäuremangel, Lymphome, MDS, Leukämien, Zytostatika-, Radiotherapie, aplastische Anämie |
gesteigerter Abbau | Immunthrombozytopenie (ITP, Lupus erythematodes), TTP, HUS, Medikamente (z. B. Heparin), Verbrauchskoagulopathie, nach Transfusion, Hämangiome |
Verdünnung/Verlust | hoher Blutverlust mit Massentransfusion |
Verteilungsstörung | portale Hypertension, Splenomegalie |
Therapiegrundzüge
Therapieelement | Ziel | ALL | AML |
Induktion | Erreichen einer CR | Substanzen: Dexamethason, Vincristin, Asparaginase, Anthrazyklin u. a | Substanzen: Daunorubicin, Ara-C |
Konsolidierung/Intensivierung | Verringerung Rezidivrisiko | Risikostratifizierung in Standard, hoch, höchst | Risikostratifizierung in niedrig, Standard, hoch |
Stammzelltransplantation |
|
|
|
Erhaltung | Verhinderung Spätrezidive | Standard, MRD-abhängig | In Studien |
5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit LeukämieLeukämieakutemyeloische (AML)Fünf-Jahres-ÜberlebensrateLeukämieakutelymphatische (ALL)Fünf-Jahres-Überlebensrate
Alter des Patienten | Subtyp | 5-JÜR |
ALL | ||
≤ 55 J. | reifzellige B-ALL | 65–80 % |
Philadelphia-positive ALL | 25–40 % | |
> 55 J. | alle | 20–30 %. |
AML | ||
≤ 60 J. | Niedrigrisiko | 60–70 % |
Standardrisiko | 40–55 % | |
Hochrisiko | 15–20 % | |
> 60 J. | alle | 10–15 % |
Stadieneinteilung derLeukämiechronischelymphatische (CLL)Binet-Klassifikation CLLBinet-Klassifikation
(nach Binet 1981) [F765-002]
Risiko | Stadium | Lymphadenopathie1 | Hb (g/dl) | Thrombozyten (/µl) | Medianes Überleben |
niedrig | A | < 3 | > 10 | normal | > 10 J. |
mittel | B | ≥ 3 | > 10 | normal | 5–7 J. |
hoch | C | unabhängig | < 10 | < 100 000 | 2 J. |
1
Anzahl befallener Lymphknotenregionen
Wichtige Differenzialdiagnosen der LymphadenopathieDifferenzialdiagnoseLymphadenopathie
Infektionen | Granulomatös/Autoimmun | Malignome |
|
|
|
Stadieneinteilung der Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome nach Ann-Hodgkin-Lymphom (HL)StadieneinteilungArbor
Stadium | Merkmale |
I | Befall einer einzigen Lymphknotenregion (IN) oder lokalisierter Befall eines einzigen extralymphatischen Organs (IE) |
II | Befall von ≥ 2 Lymphknotenregionen (IIN) oder lokalisierter Befall mehrerer extralymphatischer Organe oder Gewebe (IIE) oder Befall nodaler und extranodaler Herde (IIN, E) auf einer Seite des Zwerchfells |
III | Befall von Lymphknotenregionen (IIIN) oder lokalisierter extralymphatischer Organ- oder Gewebebefall (IIIE) oder nodaler und extranodaler Befall (IIIN, E) auf beiden Seiten des Zwerchfells |
IV | Diffuser oder disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe oder Gewebe, mit oder ohne vergrößerte Lymphknoten |
Zusatz: A: ohne Allgemeinsymptome B: mit einem oder mehreren Allgemeinsymptomen: Fieber > 38 °C, Nachtschweiß, Gewichtsverlust von > 10 % in den vergangenen 6 Monaten N (nodal): Lymphknotenbefall E (extranodal): Das Lymphom wächst über einen Lymphknoten hinaus in anderes Gewebe ein (z. B. Lunge, Knochen, Muskeln) |
Stadiengerechte Therapie des Hodgkin-Lymphoms für Patienten im Alter von 18–60 Jahren (Leitlinie DGHO 2/2016)
Frühes Stadium | Intermediäres Stadium | Fortgeschrittenes Stadium |
2 Zyklen ABVD1 mit anschließender Involved-Field-Bestrahlung (20 Gy) | 2 Zyklen BEACOPP esk.2 und 2 Zyklen ABVD mit anschließender Involved-Field-Bestrahlung (30 Gy) | 6 Zyklen BEACOPP esk. Gegebenenfalls Nachbestrahlung (30 Gy) PET-positiver Lymphknotenreste > 2,5 cm |
1
ABVD-Schema = Adriamycin, Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin
2
BEACOPP esk. = Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin (Oncovin), Procarbazin, Prednisolon
WHO-Klassifikation der wichtigsten NHL (2008)Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)WHO-KlassifikationB-Zell-LymphomeT-Zell-LymphomeMorbus WaldenströmWaldenström-SyndromHaarzellleukämieMyelom, multiplesPlasmozytomBurkitt-LymphomNK-Zell-LeukämieaggressiveSézary-SyndromMycosis fungoides
[W798]
B-Zell-Lymphome | T-Zell-Lymphome |
Vorläufer-Neoplasien | |
B-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom | T-Zell-Vorläufer lymphoblastisches Lymphom |
Reife (periphere) Neoplasien | |
|
|
HTLV = human T-cell lymphotropic virus, NK-Zelle = natürliche Killerzelle
Klinische Merkmale indolenter und aggressiver NHL. Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)indolenteNon-Hodgkin-Lymphome (NHL)aggressive
Merkmal | Indolente NHL | Aggressive NHL |
Lymphadenopathie | langsam progredient | rasch progredient |
Krankheitsverlauf | stabil über Jahre | schneller Verlauf, B-Symptomatik |
Stadium bei Erstdiagnose | meist generalisiert | häufig lokalisiert |
Kurabilität | nein (Ausnahme Stadium I/II FL) | ja (alle Stadien) |
Probleme |
|
|
Entitäten |
|
|
Therapieindikation | Therapie bei Beschwerden, sonst wait and see | sofortige Therapie nach Diagnosestellung |
Einteilung in MGUS, schwelendes Myelom und multiples Myelom, IMWG 2014
[F895-001]
MGUS | Schwelendes Myelom | Multiples Myelom |
|
|
|
Stadieneinteilung nach Myelom, multiplesDurie-Salmon-KlassifikationDurie und Salmon (1975)Durie-Salmon-KlassifikationMyelom, multiples
[F765-003]
Stadium | Definition |
I |
|
II | Weder Stadium I noch III |
III |
|
A | Serumkreatinin < 2 mg/dl |
B | Serumkreatinin > 2 mg/dl |
International Staging System (ISS 2005)International Staging System (ISS)Myelom, multiplesMyelom, multiplesInternational Staging System (ISS)
Stadium | Definition | Medianes Überleben |
I | β2-MG < 3,5 mg/l,Albumin i. S. ≥ 3,5 g/dl | 5,2 J. |
II | β2-MG < 3,5 mg/l,Albumin i. S. < 3,5 g/dloder β2-MG 3,5–5,5 mg/l | 3,7 J. |
III | β2-MG > 5,5 mg/l, | 2,4 J. |
β2-MG = β2-Mikroglobulin
CRAB-Kriterien der „International Myeloma Working Group“ (IMWG) 2003, zur Festlegung der Behandlungsbedürftigkeit
[F895]
Kriterium | Befund |
C | Hyperkalzämie (> 2,65 mmol/l) |
R | Niereninsuffizienz (myelombedingt; Kreatinin > 2 mg/dl) |
A | Anämie (Hb < 10 g/dl) |
B | Knochenläsionen (Osteolysen und/oder Osteoporose/Kompressionsfrakturen) |
Andere | symptomatische Hyperviskosität, Amyloidose, häufige bakterielle Infektionen, Polyneuropathie, extramedulläre Manifestationen |
Krebsfrüherkennungsrichtlinie des GBA
Geschlecht | Alter | Untersuchungen |
Frauen | ab 20 J. | Krebserkrankungen des Genitals |
ab 30 J. | zusätzlich Krebserkrankungen der Brust | |
50–70 J. | Mammografie-Screening | |
Männer | ab 45 J. | Krebserkrankungen der Prostata und des äußeren Genitals |
Beide | ab 35 J. | Krebserkrankungen der Haut |
ab 50 J. | Krebserkrankungen des Rektums und des übrigen Dickdarms |
Therapieziele in der OnkologieTherapiezieleOnkologieTumorerkrankungenneoadjuvante TherapieTumorerkrankungenadjuvante Therapie
Therapiesituation | Therapieziele | |
Kurativ | Ziel ist die Heilung des Patienten. Hierzu wird i. d. R. eine relativ hohe therapieassoziierte Toxizität akzeptiert. | |
Neoadjuvant | Therapieverfahren vor einer Tumor-OP mit dem Ziel der Steigerung der Heilungsrate durch bessere Resektabilität und frühe Reduktion von Mikrometastasen | |
Adjuvant | Therapieverfahren nach einer Tumor-OP mit dem Ziel der Steigerung der Heilungsrate durch bessere lokale Tumorkontrolle und/oder Reduktion der Metastasierungsrate | |
Palliativ | Ziele sind Verbesserung der Lebensqualität und häufig auch die Lebensverlängerung. Möglichst individuelle Therapie mit möglichst geringer therapieassoziierter Toxizität |
Diagnose und Therapie internistisch relevanter Tumoren TumorerkrankungenDiagnose/TherapieÖsophaguskarzinomDiagnose/TherapieMagenkarzinomDiagnose/Therapiekolorektales KarzinomDiagnose/TherapieDarmkrebsfrüherkennungPankreaskarzinomDiagnose/TherapieNierenzellkarzinomDiagnose/Therapie
Inzidenz pro 100 000 | Risikofaktoren (RF) und Klinik | Diagnostik | Therapieprinzip | Bemerkung | |
Ösophaguskarzinom | ♁: 2 ♂: 7,5 |
RF: Plattenepithelkarzinome: Rauchen, Alkohol; Adenokarzinome: GERD, Übergewicht Klinik: Dysphagie, Gewichtsverlust |
Endoskopie (Ösophagus und Magen), Biopsie, Endosonografie, Abdomensonografie, CT Thorax und Abdomen mit KM, im Falle eines suprabifurkalen Tumorsitzes: Bronchoskopie Ggf. Laparoskopie. 50–60 % Plattenepithel-, 40–50 % Adenokarzinome |
|
Adenokarzinome von 5 cm ober- bis 5 cm unterhalb des gastroösophagealen Übergangs werden als AEG-Tumoren bezeichnet und nach UICC als Ösophagus-CA klassifiziert. |
Magenkarzinom | ♁: 23 ♂: 26 |
RF: Helicobacter ist wesentlicher Risikofaktor für das distale Magen-CA. Klinik: Dysphagie, rezidivierendes Erbrechen, Inappetenz, Gewichtsverlust, gastrointestinale Blutung Cave: Jedes Ulcus ventriculi muss bioptisch kontrolliert werden. |
Endoskopie (Ösophagus und Magen), Biopsie, Sonografie, endoskopische Sonografie, CT Thorax und Abdomen (mit KM), ggf. Laparoskopie Adenokarzinome: 45 % intestinaler Typ, 55 % nichtintestinaler TypHer2-Überexpression in 22 % der Fälle, AEG und diffuser Typ sogar > 30 % der Fälle |
|
Die großen Studien haben auch AEG-Adenokarzinome eingeschlossen, sodass für lokalisierte AEG-Tumoren das gleiche Vorgehen mit perioperativer Chemotherapie empfohlen wird wie für Magenkarzinome. Alternativ wäre eine dem Ösophagus-CA analoge neoadjuvante Radiochemotherapie durchzuführen. |
Kolorektales Karzinom | ♁: 32 ♂: 49 |
RF: 5–10 % der Karzinome sind genetisch bedingt! Beachte Amsterdam-Kriterien1 zur klinischen Diagnose eines HNPCC! Klinik: Änderungen der Stuhlgewohnheiten sowie sichtbares oder okkultes Blut im Stuhl. Gewichtsabnahme, Anämie, Koliken, Ileus |
Darmkrebsfrüherkennung: Stuhltestverfahren (jährlich), Koloskopie (10-jährlich). Adenom-Karzinom-Sequenz: Früherkennung ab dem 50. LJ Diagnostik: komplette Koloskopie mit Biopsie, Abdomensonografie, Rö-Thorax in 2 Ebenen, CEA-Bestimmung, starre Rektoskopie und Endosonografie bei Rektum-CA. CT Thorax/Abdomen im Einzelfall nötig |
|
EGFR-gerichtete Therapien (Cetuximab, Panitumomab) können nur eingesetzt werden, wenn die nachgeschaltete Tyrosinkinase K-Ras nicht mutiert ist, also ein K-Ras-Wildtyp vorliegt. |
Pankreaskarzinom | ♁: 8 ♂: 11 |
RF: Rauchen, Alkoholexzesse, Übergewicht, Verwandte 1. Grades mit Pankreas-CA. Klinik: Zufallsbefunde oder schmerzloser Ikterus, ggf. Courvoisier-Zeichen. Später Schmerzen in Oberbauch und Rücken, Gewichtsverlust. Das Pankreas-CA ist mit thrombembolischen Ereignissen assoziiert, diese gehen oft der eigentlichen Diagnose voraus. Vorstufe: IPMN = intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie. |
Abdomineller Ultraschall, Endosonografie, Spiral-CT mit KM, MRT/MRCP, CA 19–9, CEA, ggf. Laparoskopie Häufig kann die Diagnose präoperativ nicht gesichert werden: im Zweifel kurative Resektion! |
|
Die palliative Chemotherapie führt nicht nur zu einer (geringen) Überlebensverlängerung, sondern insbesondere zu einer Krankheitsstabilisierung und damit zu einer Symptomlinderung/-verhinderung (Gewichtszunahme, Schmerzkontrolle, Allgemeinzustand). |
Nierenzellkarzinom | ♁: 8 ♂: 20 |
RF: Rauchen, arterielle Hypertonie, Übergewicht, terminale Niereninsuffizienz. 2–3 % der Fälle hereditär (Bsp. Von-Hippel-Lindau-Syndrom) Klinik: typischerweise sonografische Zufallsbefunde → für Internisten sehr relevant! Im Spätstadium Flankenschmerz oder schmerzlose Hämaturie. |
Sonografie und CT ausreichend für Verdachtsdiagnose = OP-Indikation. Biopsie ist nur notwendig, wenn therapeutische Konsequenz (Bsp. vor lokal ablativen Verfahren oder vor systemischer Therapie bei primär metastasierter Erkrankung). |
|
Klassische Chemotherapie ist praktisch unwirksam. Zugelassen für die palliative Therapie sind die Zytokine Interferon-alpha und Interleukin-2, der Angiogeneseinhibitor Bevacizumab, die mTOR-Inhibitoren Everolimus und Temsirolimus sowie die Tyrosinkinaseinhibitoren Sorafenib, Sunitinib, Pazopanib und Axitinib. |
1
Nach den Amsterdam-I-Kriterien ist das Vorliegen eines HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) sehr wahrscheinlich, wenn alle folgenden Kriterien zutreffen:
a)
Drei oder mehr Angehörige der Familie haben oder hatten Darmkrebs.
b)
Einer der betroffenen Familienmitglieder ist Verwandter ersten Grades der beiden anderen.
c)
Darmkrebsfälle traten in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Generationen der Familie auf, mindestens einer der Betroffenen war bei Diagnosestellung unter 50 Jahre alt.
d)
Die andere familiäre Darmkrebsform, die „familiäre adenomatöse Polyposis“ (FAP), wurde ausgeschlossen.
Definition des Allgemeinzustands nach Karnofsky bzw. nach einer Skala der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
ECOG | Karnofsky | Aktivitätslevel des Patienten |
0 | 100 % | keine Beschwerden, uneingeschränkte normale Aktivität |
1 | 90 % | normale Aktivität möglich, geringe Symptome, ambulant |
80 % | normale Aktivität nur mit Anstrengung möglich, ambulant | |
2 | 70 % | Selbstversorgung, normale Aktivität nicht möglich, arbeitsunfähig |
60 % | gelegentliche Hilfe, tagsüber weniger als die Hälfte der Zeit im Bett | |
3 | 50 % | pflegebedürftig, mehr als 50 % der Tageszeit im Bett |
40 % | überwiegend bettlägrig, spezielle Hilfe und Pflege erforderlich | |
4 | 30 % | dauernd bettlägrig, völlig pflegebedürftig |
20 % | schwer krank, aktive unterstützende Therapie | |
10 % | moribund | |
5 | 0 % | Tod |
Beurteilung der Therapietoxizität mithilfe der Common Toxicity Criteria (CTC)TumorerkrankungenTherapietoxizität, BeurteilungCommon Toxicity Criteria
CTC-Grad | Art der Nebenwirkung |
0 | keine Nebenwirkung |
1 | leichte Nebenwirkung, keine Therapie erforderlich, spontane Rückbildung |
2 | mäßige Nebenwirkung, mit (medikamentöser) Therapie gut kontrollierbar |
3 | starke Nebenwirkung, i. d. R. stationäre Behandlung erforderlich |
4 | lebensbedrohliche Nebenwirkung, i. d. R. intensivmedizinische Therapie |
5 | Tod |
Einteilung der ZytostatikaZytostatikaAngriffsort/Wirkprinzip nach dem Angriffsort/dem WirkprinzipAntimetabolitenCyclophosphamidMelphalanAlkylanzienCisplatinCarboplatinOxaliplatinPlatinderivateDoxorubicinIdarubicinEpirubicinAnthrazyklineIrinotecanTopotecanTopoisomerase-I-Inhibitoren;Topoisomerase01InhibitorenEtoposidTenoposidTopoisomerase-II-Inhibitoren;Topoisomerase02InhibitorenCytarabinCapecitabinGemcitabinPyrimidinantagonistenFludarabin6-Mercaptopurin;Mercaptopurin66-Thioguanin;Thioguanin6PurinantagonistenMethotrexatPemetrexedRalitrexedFolsäureantagonistenVincristinVinorelbinVinblastinVindesinVincaalkaloidePaclitaxelDocetaxelTaxaneIxabepilonPatupilonEpothiloneTamoxifenToremifenAntiöstrogeneAnastrozolLetrozolAminoglutethimidExemestanAromatasehemmerGoserelinBuserelinLeuprorelinTroptorelinGnRH-AnalogaBicalutamidFlutamidAntiandrogeneMegestrolacetatMedroxyprogesteronacetatGestageneRituximabOfatumomabObinutuzumabIpilimumabCetuximabPanitumumabTrastuzumabBevazicumabTrastuzumabKinaseinhibitorenImatinibDasatinibNilotinibSorafenibSunitinibErlotinibLapatinib
Wirkstoffgruppe | Beispiele | Angriffsort/Wirkprinzip |
DNA/RNA | Cyclophosphamid, Melphalan | Alkylanzien |
Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin | Platinderivate | |
Doxorubicin, Idarubicin, Epirubicin | Anthrazykline | |
Irinotecan, Topotecan | Topoisomerase-I-Inhibitoren | |
Etoposid, Tenoposid | Topoisomerase-II-Inhibitoren | |
Antimetaboliten | Cytarabin, Capecitabin, Gemcitabin | Pyrimidinantagonisten |
Fludarabin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin | Purinantagonisten | |
Methotrexat, Pemetrexed, Ralitrexed | Folsäureantagonisten | |
Zytoskelett | Vincristin, Vinorelbin, Vinblastin, Vindesin | Vincaalkaloide |
Paclitaxel, Docetaxel | Taxane | |
Ixabepilon, Patupilon | Epothilone | |
Antihormone | Tamoxifen, Toremifen | Antiöstrogene |
Anastrozol, Letrozol, Aminoglutethimid, Exemestan | Aromatasehemmer | |
Goserelin, Buserelin, Leuprorelin, Troptorelin | GnRH-Analoga | |
Bicalutamid, Flutamid | Antiandrogene | |
Megestrolacetat, Medroxyprogesteronacetat | Gestagene | |
Antikörper (Bsp.) | Rituximab, Ofatumomab, Obinutuzumab | CD20 |
Ipilimumab | CTLA-4 | |
Cetuximab, Panitumumab, Trastuzumab | EGFR | |
Bevazicumab | VEGF | |
Trastuzumab | HER2/neu | |
Kinaseinhibitoren (Bsp.) | Imatinib, Dasatinib, Nilotinib | abl-Kinase |
Sorafenib, Sunitinib | VEGFR | |
Erlotinib, Lapatinib | EGFR |
Nomenklatur bei der Wirkstoffbenennung von AntikörperWirkstoffbenennung, NomenklaturAntikörpernRituximabRituximabTrastuzumabIpilimumabIpilimumab
Benennung | Art des Antikörper | Wirkstoffnamen (Bsp.) |
mab | monoklonaler AK | Rituximab |
xi | chimärer AK | Rituximab |
zu | humanisierter AK | Trastuzumab |
u | vollständig humaner AK | Ipilimumab |
li | immunstimulatorischer AK | Ipilimumab |
Häufige Nebenwirkungen von ZytostatikaNebenwirkungenVincristinNebenwirkungenVincaalkaloideNebenwirkungenTaxaneNebenwirkungenOxaliplatinNebenwirkungenMethotrexatNebenwirkungenErlotinibNebenwirkungenCyclophosphamidNebenwirkungenCisplatinNebenwirkungenCetuximabNebenwirkungenCapecitabinNebenwirkungenBleomycinNebenwirkungenAnthrazyklineNebenwirkungenZytostatika
Zytostatikum | Nebenwirkungen |
Anthrazykline | nekrotisierende Paravasate, Kardiotoxizität |
Cyclophosphamid | Alopezie, hämorrhagische Zystitis |
Vincristin | Neurotoxizität, Ileus |
Vincaalkaloide | nekrotisierende Paravasate |
Cisplatin | Nephrotoxizität, Neuro-/Ototoxizität |
Oxaliplatin | Neurotoxizität |
Bleomycin | Lungentoxizität |
Taxane | Hypersensitivitätsreaktion, Neuropathie |
Capecitabin | Hand-Fuß-Syndrom |
Methotrexat | Mukositis, Nephrotoxizität, Lungentoxizität |
Cetuximab | akneiforme Hauterscheinungen |
Erlotinib | akneiforme Hauterscheinungen |
Leitlinie zur Prophylaxe akuter zytostatikainduzierter Emesis ESMO und MASCC
Kategorie | Stufenschema | Beispiel |
Hoch | Dexa + 5-HT3 + NK1 | Tag 1: 12 mg Dexamethason i. v. + 0,25 mg Palonosetron i. v. + 125 mg Aprepitant p. o. Tag 2–3: 12 mg Dexamethason p. o. + 80 mg Aprepitant Tag 4: 12 mg Dexamethason |
Moderat | Dexa + 5-HT3 | Tag 1: 8 mg Dexamethason i. v. + Palonosetron 0,25 mg i. v. Tag 2–3: 8 mg Dexamethason p. o. |
Gering | Dexa oder 5-HT3 | Tag 1: 8 mg Dexamethason p. o. |
Minimal | keine Therapie | – |
Dexa = Dexamethason, 5-HT3 = 5-HT3-Rezeptor-Antagonist, NK1 = Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonist, MASCC = Multinational Association of Supportive Care in Cancer
Beispiele für TumorschmerzenAnalgetika/OpioideMedikamente der einzelnen Stufen des WHO-TramadolTilidin/NaloxonPiritramidParacetamolOpioideMorphinMetamizolIbuprofenHydromorphonFentanylDiclofenacAnalgetikaSchemas
Wirkstoff | Einzeldosis | Wirkdauer |
Nichtopioide | ||
Metamizol | 500–1 000 mg p. o. | 4 h |
Paracetamol | 500–1 000 mg p. o. | 4 h |
Ibuprofen retard | 400–800 mg p. o. | 8–12 h |
Diclofenac retard | 50–100 mg p. o. | 8–12 h |
Schwache Opioide | ||
Tramadol (Tramal®) Retard |
50–100 mg p. o., i. v., s. c. 100–300 mg p. o. |
4–6 h 12 h |
Tilidin/Naloxon (Valoron® N) Retard |
20–40 Tropfen p. o. 100–300 mg Tilidin p. o. |
4–6 h 8–12 h |
Starke Opioide | ||
Morphin (MST®) Retard |
5–10 mg p. o., i. v., s. c. 10–30 mg p. o. |
4–6 h 12 h |
Hydromorphon (Palladon®) Retard |
1,3–2,6 mg p. o., 1–2 mg i. v., s. c. 4–24 mg p. o. |
4 h 12 h |
Fentanyl (Durogesic®) | 12,5–100 µg/h transdermal | 48–72 h |
Piritramid (Dipidolor®) | 3,75–7,5 mg i. v., s. c. | 6–8 h |
Indikationsstellung zur Erythrozytentransfusion
Hb-Bereich | Kompensationsfähigkeit/Risikofaktoren | Transfusion |
≤ 6 g/dl | – | ja1 |
> 6–8 g/dl | Kompensation adäquat, keine Risikofaktoren | nein |
Kompensation eingeschränkt, Risikofaktoren vorhanden (z. B. KHK, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Insuffizienz) | ja | |
Hinweise auf anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger: z. B. Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktazidose) | ja | |
> 8–10 g/dl | Hinweise auf anämische Hypoxie (physiologische Transfusionstrigger: z. B. Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktazidose) | ja |
> 10 g/dl | – | nein2 |
1
Im Einzelfall können bei adäquater Kompensation und ohne Risikofaktoren niedrigere Hb-Werte ohne Transfusion toleriert werden.
2
Im Einzelfall kann eine Transfusion bei Hb-Werten > 10 g/dl indiziert sein.
Indikationsstellung zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten
Klinik | Thrombzytenzahl |
unabhängig von Blutungszeichen | < 10 000/µl |
bei Fieber oder Gerinnungsstörungen | < 20 000/µl |
bei ambulanten Patienten | < 20 000/µl |
bei klinisch relevanten Blutungen | < 50 000/µl |
Bei Umsatzstörungen wie DIC, Autoimmunthrombopenie ist die Behandlung der Grunderkrankung wesentlich, Thrombozytensubstitution nur bei klinisch relevanten Blutungen! |
Symptomorientierte Therapie bei sterbenden Patienten
Symptom | Therapie (Bsp.) |
Schmerzen | Morphin 5–10 mg s. c. |
Unruhe | Midazolam 2,5–5 mg s. c. |
Delir | Haloperidol 5–10 mg s. c. |
Übelkeit, Erbrechen | Haloperidol 5 mg s. c. Dimenhydrinat 100 mg s. c. |
Atemnot | Morphin 5 mg s. c., Midazolam 2,5 mg s. c. |
terminale Rasselatmung | Butylscopolamin 40 mg s. c. Glycopyrroniumbromid 0,2 mg s. c. |
Blutsturz/Notfallsituation | Morphin und Midazolam i. v. oder i. m. bis zur ausreichenden Symptomkontrolle |
Hämatologie, Onkologie
-
7.1
Anämien, Thrombozytopenien Stefan Schwartz319
-
7.2
Leukämien, Lymphome, multiples Myelom Nicolas Graf, Tim Humboldt und Christian Straka329
-
7.3
Solide Onkologie und supportive Maßnahmen in der Onkologie Ralf Schmidmaier347
7.3.1
Krebsfrüherkennung347
7.3.2
Staging348
7.3.3
Therapieprinzipien348
7.3.4
Medikamentöse Tumortherapie353
7.3.5
Therapie der zytostatikainduzierten Mukositis354
7.3.6
Notfälle in der Tumortherapie355
7.3.7
Antiemetische Prophylaxe360
7.3.8
Schmerztherapie bei Tumorpatienten360
7.3.9
Substitution von Blutprodukten362
7.3.10
Gabe von hämatopoesestimulierenden Substanzen364
7.3.11
Skelettale Komplikationen bei Tumorpatienten366
7.3.12
Grundzüge der praktischen Palliativmedizin367
Anämien, Thrombozytopenien
7.1.1
Anämien
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Wichtig
Anämien sind nicht immer monokausal erklärt (z. B. Blutverlust und Eisenmangel, chronische Hämolyse und Folsäuremangel).
Symptomatik
Diagnostik
Anamnese
Klinische Untersuchung
Apparative/invasive Diagnostik
Wichtig
Erythrozytenindizes (MCV, MCH) können sich nach Transfusion pseudonormalisieren. Daher sind nur vor Transfusion bestimmte Erythrozytenindizes eindeutig richtungweisend.
Mikrozytäre hypochrome Anämien
Konsensusempfehlung
Ursachenabklärung bei Eisenmangel
Anamnese | Ernährung, Blutungen, Medikamente, Blutspenden, Infektionen, Menstruation, Operationen, Stuhlgang, Hämorrhoiden |
Körperliche Untersuchung | Inspektion der Analregion, Palpation des Abdomens, rektal-digitale Untersuchung |
Laboruntersuchungen | Stuhluntersuchung auf okkultes Blut |
Funktionsuntersuchungen | Gastroskopie, Koloskopie, Sonografie des Abdomens |
Erweiterte Diagnostik | MRT-Sellink, Helicobacter-Atemtest, Bronchoskopie, Endoskopiekapsel |
Makrozytäre hyperchrome Anämien
Hämolytische Anämien
Therapie
Praxisempfehlung
Bei zunehmender, aregeneratorischer Anämie bei Patienten mit chronischer Hämolyse sollten immer ein Folsäuremangel (prophylaktische Substitution sinnvoll) und eine Parvovirus-B19-Infektion (vorübergehender Reifungsstopp der Erythropoese) bedacht werden.
Prognose
7.1.2
Thrombozytopenien
Definition
Ätiologie
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptomatik
Diagnostik
Anamnese
Klinische Untersuchung
Apparative/invasive Diagnostik
Konsensusempfehlung
Diagnostik bei Thrombozytopenie/Immunthrombozytopenie
Bei asymptomatischer Thrombozytopenie
-
•
Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie PseudothrombozytopenieDiagnostikdurch Thrombozytenzählung sofort nach Abnahme in Zitrat- oder Heparinblut Immunthrombozytopenie (ITP)Diagnostikund Differenzialblutausstrichkontrolle
Bei Blutungszeichen und/oder Bestätigung der Thrombozytopenie
-
•
Anamnese: Heparin, andere Medikamente, Thrombozytopenie(n)BlutungszeichenInfektsymptome, HIV-Risikogruppe, familiäre Blutungsneigung
-
•
Klinische Untersuchung: Milz-, Leber-, Lymphknotenvergrößerung, neurologische oder kardiovaskuläre Symptome, Fieber, Augenhintergrund
-
•
Immer sofortige mikroskopische Durchsicht des Blutausstrichs: Thrombozytenzahl, Thrombozytengröße, Schistozyten? Normoblasten? Polychromasie? Hinweis auf Leukämie/Lymphom? Hereditäre Thrombozytopenie, May-Hegglin-Anomalie (Abb. 7.6)?
-
•
Urinbefund: Mikrohämaturie und/oder Hämoglobinurie?
-
•
Nach Feststellung einer Thrombozytopenie müssen durch Klinik und technische Untersuchungen Grunderkrankungen ausgeschlossen oder bewiesen werden, bei denen eine Verminderung der Plättchenzahl als Teilstörung oder begleitende Regulationsstörung vorkommt.
Konsensusempfehlung
Basisdiagnostik bei klinischem Verdacht auf Immunthrombozytopenie
Anamnese | aktuelle und frühere Blutungen, Medikamente, Infektionen, Alkohol, Schwangerschaft, frühere Thrombosen, Familienanamnese, Berufsanamnese |
Körperliche Untersuchung | Blutungszeichen, Lymphknoten, Leber-, Milzgröße etc. |
Blutbild | EDTA und Zitrat, zum Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie |
Blutausstrich | Begutachtung durch einen in der Diagnostik von hämatologischen Erkrankungen erfahrenen Arzt |
Gerinnungsparameter | Thromboplastinzeit (Quick-Wert), aPTT |
Blutgruppentestung | bei hohem Blutungsrisiko; auch für Notfallpass |
Knochenmarkdiagnostik | Ausschluss von anderen hämatologischen Erkrankungen; bei atypischen Befunden in der Basisdiagnostik empfohlen, insbesondere zu diskutieren bei älteren Patienten (> 60 Jahre) |
Weiteres | Untersuchung auf irreguläre erythrozytäre Autoantikörper, insbesondere bei gleichzeitiger Anämie; Haemoccult®, Urinuntersuchung auf Blut; Blut-/Urinzucker zum Ausschluss eines subklinischen Diabetes mellitus |
Therapie
Prognose
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Bain and Huhn, 1997
Giagounidis et al., 2008
Greinacher et al., 2011
Hastka et al., 2011
Matzdorff et al., 2013
Haferlach et al., 2012
Up to Date,
Up to Date (www.uptodate.com/de/home; letzter Zugriff 1.5.2016).Vorstand der Bundesärztekammer, 2016
Vorstand der Bundesärztekammer (Hrsg). Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf; letzter Zugriff 1.5.2016).Wollmer and Neubauer, 2006
Leukämien, Lymphome, multiples Myelom
7.2.1
Leukämien
Akute Leukämien
Definition
Epidemiologie
-
•
Akute lymphatische Leukämie (ALL): Inzidenz Leukämieakutelymphatische (ALL)ca. 5/100 000/J. im Kindes-, ca. 1/100 000/J. Erwachsenenalter
-
•
Akute myeloische Leukämie (AML): Leukämieakutemyeloische (AML)Inzidenz ca. 3–4/100 000/J., im Alter stark zunehmend
Ätiologie
-
•
Ionisierende Strahlen, Zytostatika, Umweltgifte (z. B. Benzol)
-
•
Genetische Faktoren: Trisomie 21 u. a
-
•
Prädisponierende hämatologische Erkrankungen (bei AML): myelodysplastische Syndrome (MDS),myelodysplastische Syndrome (MDS)Leukämie, akute, myeloischemyeloproliferative Syndrome (MPS)Leukämie, akute, myeloische myeloproliferative Syndrome (MPS), aplastische Anämie (AA), paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) mit sekundärem Auftreten einer AML
Symptomatik
Cave
Bei Diagnosestellung einer akuten Leukämie liegt häufig eine internistische Notfallsituation vor, die sofortiges ärztliches Handeln erfordert. Die Therapie muss an einem hämatologischen Zentrum erfolgen und der Patient ggf. sofort dorthin verlegt werden.
Diagnostische Einordnung
Praxisempfehlung
Zur Diagnose und richtigen Einordnung einer akuten Leukämie ist eine differenzierte Knochenmarkdiagnostik LeukämieakuteKnochenmarkdiagnostikerforderlich. Die Blutdiagnostik ist nicht ausreichend.
Konsensusempfehlung
-
•
Eine seit 1976 gebräuchliche Klassifikation für AML und ALL anhand der Blastenmorphologie mit FAB-KlassifikationLeukämieDifferenzierungsmerkmalen ist die FAB-KlassifikationLeukämieakuteFAB-Klassifikation (French-American-British).
-
•
Für die weitere Subtypisierung werden Zytochemie, Immunphänotyp sowie Zyto- und Molekulargenetik herangezogen.
Wichtig
Die therapierelevante Unterscheidung zwischen ALL und AML basiert auf der Immunphänotypisierung der Blasten.LeukämieakuteBlasten, Immunphänotypisierung
Risikofaktoren
Cave
Mit einerLeukämieakutelymphatische (ALL) ungünstigen Prognose verbunden sind eine erhöhte Leukozytenzahl (> 30 000/µl), der Nachweis einer Translokation t(4;11), das verzögerte Eintreten einer kompletten Remission (CR) und ein höheres Alter. Ein Höchstrisiko besteht bei der t(9;22)/BCR-ABL-(Philadelphia-Philadelphia-ChromosomChromosom-)positiven ALL (B-Vorläufer ALL).
Cave
Mit einer ungünstigen Prognose verbunden sind Leukozytenzahlen > 100 000/µl sowie Anomalien der Chromosomen 3, 5 oder 7, eine t(9;22) (Philadelphia-Chromosom), komplexe Anomalien (3 oder mehr), ein schlechteres Ansprechen auf die erste Induktionstherapie und ein Alter > 60 Jahre.
Therapie
Praxisempfehlung
Das primäre Therapieziel ist das Erreichen einer CR, die Voraussetzung für eine gute längerfristige Prognose ist.
Praxisempfehlung
Da Mund und Rachen die Haupteintrittspforten für Erreger sind, kommt der MundhygieneLeukämieakuteMundhygiene eine sehr wichtige Rolle zu.
Prognose
Chronische Leukämien
Wichtig
Die chronischen LeukämienLeukämiechronische zeichnen sich durch ein gutes Ansprechen auf die Therapie, aber geringe bis fehlende Heilungschancen aus. Die Überlebenszeiten können Jahre bis Jahrzehnte betragen, die Erkrankungen sprechen auch im Rezidivfall häufig wieder sehr gut auf eine Chemotherapie an. Klinisches Bild und Blutbefunde sind oft typisch.
Definition
Epidemiologie
Prädisponierende Faktoren
Pathogenese
Klinik
Wichtig
Die Diagnose einer chronischen Leukämie kann aus dem peripheren Blut erfolgen. Die CLL wird durch den aberranten Immunphänotyp definiert, die CML durch das typische Blutbild mit Ausschwemmung aller unreifen Vorstufen und den Nachweis des Philadelphia-Chromosoms. Die Knochenmarkdiagnostik hat ergänzende Bedeutung.
Diagnostik
Konsensusempfehlung
Die Leukämiechronischelymphatische (CLL)DiagnostikNational Cancer Institute Working Group, NCI WG, hat 1996 folgende Diagnosekriterien für die CLL festgelegt:
-
•
Lymphozytose > 5 000/µl für mindestens 4 Wochen
-
•
Zellen mit κ- oder λ-Leichtketten-Expression, Nachweis von Pan-B-Zell-Markern (CD19, CD20) zusammen mit CD5 und CD23
-
•
Morphologisch reif erscheinende Lymphozyten mit < 55 % atypischen oder unreifen lymphoiden Zellen
-
•
Knochenmarkinfiltration > 30 %
Stadieneinteilung
Risikofaktoren
Grundzüge der Therapie
Konsensusempfehlung
Eine Behandlungsindikation besteht immer im Stadium Binet C und darüber hinaus bei relevanter Symptomatik: Lymphadenopathie, Leukämiechronischelymphatische (CLL)TherapieSplenomegalie, autoimmunhämolytische Anämie, Autoimmunthrombopenie, B-Symptome. Autoimmunphänomene müssen schnell immunsuppressiv behandelt werden (Steroide, Cyclophosphamid, Rituximab u. a.). Da die CLL immer eine generalisierte Erkrankung ist, wird eine systemische Therapie mittels Chemotherapie durchgeführt.
Konsensusempfehlung
Ziel ist das Erreichen einer hämatologischen, zytogenetischen und molekularen Remission, darüber hinaus eine Normalisierung von Leukämiechronischemyeloische (CML)TherapieBlutbild, Milzgröße und das Verschwinden von CML-verursachten Symptomen. Die Therapie wurde durch diTyrosinkinaseinhibitorenLeukämie, chronische, myeloische (CML)e Verfügbarkeit von Tyrosinkinaseinhibitoren, die die via BCR-ABL entstehende aberrante Tyrosinkinase blocken, revolutioniert. In der chronischen Phase wird die Therapie mit Hydroxyharnstoff (beistarker Leukozytose) und einem der Tyrosinkinaseinhibitoren Nilotinib, Dasatinib oder Imatinib begonnen.
7.2.2
Maligne Lymphome
Vorbemerkung
Wichtig
Generell zeichnen sich Lymphomerkrankungen durch ein breites klinisches Spektrum aus, das von leukämischen Verlaufsformen bis hin zu einem diffusen Organbefall reichen kann. Die auftretenden Symptome werden seitens der Patienten nicht selten über einen nur kurzen Zeitraum von wenigen Tagen bis Wochen beschrieben. Eine schnelle, zielorientierte Diagnostik ist bei diesen Patienten von entscheidender Bedeutung!
Leitsymptom Lymphadenopathie
Wichtig
Ausgehend von den Differenzialdiagnosen LymphadenopathieLymphome, maligneLymphome, maligneLymphadenopathieeiner unklaren Lymphknotenschwellung (Tab. 7.10) kommt der Anamnese eine wichtige Bedeutung zu. Folgende Punkte sollten daher systematisch abgefragt werden:
-
•
Hinweis auf Infektion? Fieber? Auslandsreisen?
-
•
Begleitsymptome, z. B. Gelenkschwellungen, Exanthem, Ödemneigung?
-
•
Schmerzen? Dynamik?
-
•
B-Symptomatik: Fieber > 38 °C und/oder Nachtschweiß (ca. 3-mal Nachthemdwechsel pro Nacht) und/oder Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 6 Monaten ohne sonstige Erklärung
-
•
Eigen- und Familienanamnese bzgl. Tumorerkrankungen
Diagnosesicherung, weiterführende Diagnostik und Stadieneinteilung
Cave
Eine Feinnadelaspiration ist aufgrund der nicht mehr erhaltenen Lymphknotenstruktur nicht ausreichend und kann zu unnötigen zeitlichen Verzögerungen der Diagnostik führen. Zudem sollte nach Möglichkeit auf die Entnahme inguinaler Lymphknoten verzichtet werden, da hier häufig unspezifische Veränderungen vorliegen.
Wichtig
Ein artdiagnostisch unklarer und seit mehr als 4 Wochen bestehender Lymphknoten muss histologisch – möglichst durch eine komplette Lymphknotenentnahme – abgeklärt werden.
Je nach Komplexität des Befunds ist eine Zweitbegutachtung durch ein Referenzzentrum zu empfehlen.
Konsensusempfehlung
Eine routinemäßige PET-CT zur initialen Stadieneinteilung ist nach Empfehlung der DGHO beim Hodgkin-LymphomHodgkin-Lymphom (HL)PET-CT gegeben, die Untersuchung wird jedoch von den Krankenkassen i. d. R. nicht erstattet (Stand 02/2016). In der Praxis sollte die PET-CT daher unklaren Läsionen mit therapeutischen Konsequenzen im Fall einer Manifestation vorbehalten bleiben. Bei Patienten mit Hodgkin-Lymphom muss zusätzlich ein Röntgen-Thorax zur Risikostratifizierung (mediastinaler Bulk?) durchgeführt werden.
Konsensusempfehlung
Die klinische Stadieneinteilung erfolgt nach Ann-ArborAnn-Arbor-KlassifikationLymphome, maligneLymphome, maligneAnn-Arbor-Klassifikation (Tab. 7.11) unter Berücksichtigung der verschiedenen Lymphknotenregionen (Abb. 7.11). Letztere sind von den sog. Lymphknotenarealen abzugrenzen, die wiederum für die Risikostratifizierung der Hodgkin-Lymphome von Bedeutung sind
Wichtig
Lymphome gelten als hämatologische Systemerkrankung und müssen daher auch – von wenigen Ausnahmen abgesehen – systemisch behandelt werden. Die operative LK-Entnahme dient lediglich der Diagnostik und stellt keine Therapie dar!
Hodgkin-Lymphom
Epidemiologie und Klinik
Wichtig
Führendes Hodgkin-Lymphom (HL)SymptomeSymptom ist die schmerzlose Lymphadenopathie, wobei überwiegend Lymphknoten oberhalb des Zwerchfells betroffen sind. Gemäß der Ann-Arbor-Klassifikation zeigt ein Teil der Patienten die sog. B-Symptomatik mit einer Trias aus Gewichtsverlust, Nachtschweiß und undulierendem Fieber in Verbindung mit Abgeschlagenheit und Leistungsminderung.
Pathologie und Klassifikation
-
•
Klassisches Hodgkin-Lymphom (ca. 95 % aller Hodgkin-Lymphome) mit den Subtypen:
-
–
Nodulär-sklerosierender Typ (82 %)
-
–
Hodgkin-Lymphom (HL)klassischesMischtyp (14 %)
-
–
Lymphozytenreicher Typ (3 %)
-
–
Lymphozytenarmer Typ (1 %)
-
-
•
Noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom (NLPHL; Synonyme:Hodgkin-Lymphom (HL)noduläres, lymphozytenprädominantes (NLPHL/LPDH))LPHD, noduläres ParagranulomParagranulom, noduläres; ca. 5 % aller Hodgkin-Lymphome)
Therapeutisches Konzept und Prognose
-
•
Befall von mehr als 3 Lymphknotenarealen
-
•
Erhöhte BSG
-
•
Extranodaler Befall
-
•
Großer Mediastinaltumor mit > ⅓ des maximalen Thoraxdurchmessers in der p. a. Röntgen-Thoraxaufnahme
Konsensusempfehlung
Die Deutsche Hodgkin-Studiengruppe (DHSG) hat drei therapeutische Gruppen bzw. Stadien definiert: früh – intermediär – fortgeschritten. Bei den Risikofaktoren ist zu beachten, dass die Lymphknotenareale und -regionen nicht identisch sind (Abb. 7.13)!
Außerhalb von Studien erfolgt die Behandlung gemäß der Leitlinie der DGHO (Tab. 7.12).
Cave
Patienten > 60 Jahre sollten aufgrund der erhöhten Toxizität nicht mit BEACOPP esk. behandelt werden, sondern stattdessen stadienadaptiert 2, 4 bzw. 6–8 Zyklen ABVD erhalten.
Praxisempfehlung
Für die Therapieentscheidung wie für die Entwicklung neuer Therapieprotokolle gilt daher der Leitsatz: So wenig Therapie wie möglich, so viel wie nötig!
Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)
Klassifikation
Konsensusempfehlung
Die NHL werden nach der international Non-Hodgkin-Lymphome (NHL)gebräuchlichen WHO-Klassifikation (2008) in B- und T-Zell-Lymphome unterteilt, die wiederum zwischen Vorläufer- und reifen Neoplasien differenzieren (Tab. 7.13).
Wichtig
Neben der WHO-Klassifikation erfolgt eine klinische Unterteilung in drei Gruppen. Deren wichtigste Vertreter sind im Einzelnen:
-
•
Indolente (niedrig maligne) Lymphome: follikuläres Lymphom (FL)
-
•
Hochmaligne Lymphome: diffus großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL)
-
•
Höchstmaligne Lymphome: Burkitt-Lymphom
Epidemiologie
Klinik
Therapeutisches Konzept
Wichtig
Indolente NHL werdenNon-Hodgkin-Lymphome (NHL)indolente meist in den Stadien III und IV diagnostiziert und gelten nach aktuellem Wissensstand als nicht heilbar. Aufgrund ihres oft jahrelang stabilen Verlaufs wird erst bei Auftreten von Beschwerden eine Chemotherapie notwendig. Mögliche Indikationen sind z. B. Lymphödeme, B-Symptomatik und Symptome der Knochenmarkinsuffizienz wie Infektneigung, Abgeschlagenheit und Blutungen. Als Ausnahme gelten die Stadien I und II des follikulären Lymphoms, bei dem ein kurativer Ansatz durch eine lokale Bestrahlung möglich ist.
Im Gegensatz dazu erfordernNon-Hodgkin-Lymphome (NHL)aggressive aggressive NHL unabhängig von Stadium und Klinik eine rasche Therapieeinleitung.
Konsensusempfehlung
Als Standardtherapie bei allen generalisierten T- und B-Zell-Lymphomen gilt die Polychemotherapie gemäß dem CHOP-SchemaCHOP-SchemaNon-Hodgkin-Lymphome (NHL) (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon). Bei B-NHL wird die Behandlung um Rituximab ergänzt („R-CHOP“), das die Prognose der B-NHL deutlich verbessert hat. Je nach Lokalisation (z. B. ZNS-Befall) können zusätzliche Therapieregime (z. B. Hochdosis-Methotrexat) oder Bestrahlungen indiziert sein.
Nachsorge
7.2.3
Multiples Myelom
Definition
Epidemiologie
Diagnostik
Wichtig
Die Diagnose eines multiplen Myeloms stützt sich auf folgende Kriterien:
-
1.
Vermehrung von klonalen Plasmazellen im Knochenmark (Abb. 7.14), teilweise auch atypische Morphologie
-
2.
Nachweis eines monoklonalen M-Proteins im Serum und/oder Urin mittels Immunfixation (Abb. 7.15)
-
3.
Röntgenologisch fassbaren Knochendefekten (Osteolysen, Osteoporose, Frakturen; Abb. 7.16)
-
4.
Weiteren Biomarker (Leichtkettenquotient im Serum, fokale Läsionen in der Wirbelsäule mittels MRT)
-
•
Knochenschmerzen: 58 %
-
•
Fatigue: 32 %
-
•
Gewichtsverlust: 24 %
-
•
Parästhesien: 5 %
-
•
Asymptomatisch: 20 %
Pathogenetische Merkmale
-
•
Myelomzellen: Myelom, multiplesPathogenesemaligne Plasmazellen mit typischer Morphologie (exzentrischer Kern, perinukleäre Aufhellung, bläuliches Zytoplasma) oder aberranten Morphologien (Doppelkerne, unterschiedliche Zellgröße, Mitosen)
-
•
Expression von CD38 und CD138, aberrant CD56 und CD126 sowie CD221
-
•
Leichtkettenrestriktion κ oder λ
-
•
Chromosomale Aberrationen in > 50 % der Fälle, v. a. Deletionen an Chromosom 13 bzw. 17 bzw. Translokationen mit Chromosom 14 (Immunglobulinlokus)
-
•
Hochrisiko (25 %): mittels FISH: del 17p-, t(4;14), t(14;16). Mittels Zytogenetik: del 13, Hypodiploidie
-
•
Standardrisiko (75 %): andere Aberrationen wie t(11;14) und t(6;14), Hyperdiploidie
-
•
M-Protein
Wichtig
Am häufigsten beim multiplen Myelom istMyelom, multiplesIgG-Subtyp der IgG-Subtyp (55 %), es folgen IgA (25 %), das reine Leichtketten-MyelomLeichtketten-Myelom (κ oder λ, Bence-JonesBence-Jones-Proteine; 20 %) sowie selten IgD, IgE und IgM (insgesamt etwa 1 %).
Radiologische Diagnostik
Wichtig
Eine Skelettszintigrafie ist beim multiplen Myelom in den meisten Fällen nicht informativ, erlaubt also keine Aussagen hinsichtlich einer Knochenmitbeteiligung. Dies liegt daran, dass osteoblastäre Reaktionen auf den osteoklastären Knochenabbau beim multiplen Myelom weitgehend unterdrückt sind.
Einordnung der Plasmazellerkrankungen
Stadieneinteilung und Prognosefaktoren
Behandlungsindikation
Konsensusempfehlung
Die CRAB-Kriterien (Tab. 7.18) dienen als Definitionsgrundlage eines symptomatischen Myeloms und begründen eine sofortige Therapieindikation. Auch wenn die CRAB-Kriterien formal nicht erfüllt sind, kann sich bei klaren Progressionserscheinungen, z. B. starkem Anstieg des M-Proteins, eine sinnvolle Behandlungsindikation ergeben, bevor relevante Organstörungen oder -schäden eintreten. Da die neu definierten Biomarker auch über längere Zeiträume unverändert bleiben können, sollten diese Marker im klinischen Zusammenhang bewertet werden, bevor sich darauf eine Therapieindikation begründet.
Therapie
Autologe Stammzelltransplantation
Allogene Stammzelltransplantation
Cave
Die allogene StammzelltransplantationStammzelltransplantationMyelom, multiplesMyelom, multiplesStammzelltransplantation ist risikoreich und nach wie vor eine experimentelle Therapie.
Chemotherapie mit neuen Substanzen
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Berger et al., 2010
Berger DP, Engelhardt R, Mertelsmann R (Hrsg.); Mitherausgeber: Engelhardt M, Henß H. (Mitherausgeber). Das Rote Buch, Hämatologie und Internistischen Onkologie. 4., überarb. und erw. Aufl. Heidelberg, München, Landsberg, Frechen, Hamburg: Elsevier, 2010.Dreyling, 2012
Fuchs et al., 2/2016
Hiddemann and Baess, 2009
Possinger and Regierer, 2012
Rajkumar et al., 2014
Straka and Dietzfelbinger, 2012
Solide Onkologie und supportive Maßnahmen in der Onkologie
Die häufigsten Tumoren in Deutschland sind das Mammakarzinom bei der Frau und das Prostatakarzinom beim Mann. Für beide Geschlechter folgen dann die bösartigen Tumoren von Darm und Lunge.
7.3.1
Krebsfrüherkennung
Praxisempfehlung
Diese Empfehlungen gelten für asymptomatische Erwachsene. Es ist daher sinnvoll, alle nichtonkologischen Patienten diesbezüglich zu beraten und zu motivieren. Für Patienten mit Symptomen für eine mögliche Tumorerkrankung (z. B. anhaltender Husten, ungewollte Gewichtsabnahme) richten sich die notwendigen Untersuchungen im Einzelfall nach dem Beschwerdemuster und dem Risiko.
7.3.2
Staging
7.3.3
Therapieprinzipien
Therapieziele
Wichtig
Die primäre Entscheidung ist also, ob es sich um eine kurative oder eine palliative Therapiestrategie handelt. Wenn Kuration das Ziel ist, ist Spezialwissen gefragt, um zu entscheiden, ob eine neoadjuvante oder adjuvante Therapie indiziert ist.
-
•
Neoadjuvante plus adjuvante Chemotherapie bei Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs (AEG) in den Stadien II und III oder die
-
•
neoadjuvante Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom in den klinischen Stadien II und III plus adjuvante Chemotherapie postoperativ.
Wichtig
Besprechen Sie mit dem Patienten keine Diagnose und leiten Sie keine Therapie ein, bevor Sie nicht selbst den originalen und endgültigen Histologiebefund vorliegen haben. Nicht selten differieren die vorläufigen und die endgültigen Befunde erheblich.
-
•
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO): www.dgho.de; letzter Zugriff 1.5.2016
-
•
Europäische Gesellschaft für medizinische Onkologie (ESMO): www.esmo.org; letzter Zugriff 1.5.2016
-
•
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF): www.awmf.org; letzter Zugriff 1.5.2016
-
•
National Comprehensive Cancer Network (NCCN): www.nccn.org; letzter Zugriff 1.5.2016
Individuelles Risiko
Wichtig
Konkret muss vor der ersten ZytostatikainfusionZytostatikaInfusion, erste nochmals eine floride Infektion ausgeschlossen (i. d. R. durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Labor) und der TumorerkrankungenAllgemeinzustand, BeurteilungAllgemeinzustand des Patienten beurteilt werden.
Praxisempfehlung
Zur Angabe des Allgemeinzustands von Patienten – zumindest in der Onkologie – sollten keine unpräzisen Floskeln wie „AZ gut“ verwendet werden, sondern der Zustand nach anerkannten Skalen objektiviert werden: ECOG-PS 0 = normal, 1 = ambulant, 2 = arbeitsunfähig, 3 = pflegebedürftig, 4 = bettlägrig.
Aufklärung und Dokumentation
Wichtig
Kontinuierlich sollten die Nebenwirkungen der Therapie TumorerkrankungenTherapienebenwirkungenobjektivierbar dokumentiert werden, damit stets beurteilt werden kann, ob Nutzen und Risiken noch in einem günstigen Verhältnis zueinander stehen. Hier wurde vom National Cancer Institute eine einheitliche Skalierung, die sog. Common Toxicity Criteria (CTC), entwickelt (Tab. 7.23; im Internet: wwwctep.cancer.gov/reporting/ctc.html), die für jede Nebenwirkung exakt den Grad der Ausprägung definiert.
7.3.4
Medikamentöse Tumortherapie
-
•
Ärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
-
•
Ärzte für Innere Medizin und Gastroenterologie
-
•
Ärzte für Innere Medizin und Pneumologie
-
•
Ärzte für gynäkologische Onkologie
-
•
Ärzte mit Zusatzweiterbildung Medikamentöse Tumortherapie
7.3.5
Therapie der zytostatikainduzierten Mukositis
Wichtig
Die Mukositis ist eine häufige Sepsisquelle bei Patienten mit Immunsuppression nach Chemotherapie, sodass eine konsequente Prophylaxe und Therapie wichtiger Bestandteil des supportiven Gesamtkonzepts sind.
Allgemeine Maßnahmen zur Mukositisprophylaxe
-
•
Säubern der Zähne nach jeder Mahlzeit mit einer sehr weichen Zahnbürste oder einem Schwämmchen bzw. befeuchteten Watteträger
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•
MukositisProphylaxe5- bis 10-mal täglich Mundspülen und Gurgeln mit Spüllösung (z. B. Glandomed®) oder NaCl-Lösung, je nach Verträglichkeit
-
•
Meist wird Kälte als sehr angenehm empfunden, d. h., Eiswürfel aus steriler NaCl-Lösung können der Gurgellösung zugegeben werden.
-
•
Manchmal ist eine Speichelabsaugung zur Erleichterung des Spülens hilfreich.
-
•
Die antimykotische Prophylaxe mit Ampho-Moronal-Suspension® sollte 6-mal täglich nach dem Spülen durchgeführt werden.
Therapeutische Maßnahmen bei aufgetretener Mukositis
7.3.6
Notfälle in der Tumortherapie
Wichtig
Tumorerkrankungen TumortherapieNotfällesind meist, aber nicht immer chronische Erkrankungen. Typische Notfälle, die durch eine Tumorerkrankung entstehen können, sind:
-
•
Spontanes Tumorlysesyndrom
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Leukostasesyndrom
-
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Hyperviskositätssyndrom
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•
Tumorinduzierte Hyperkalzämie
-
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Obere Einflussstauung
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Rückenmarkkompressionssyndrom
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Intrakranielle Drucksteigerung
-
•
Perikardtamponade
Therapiebedingt gibt es eine Vielzahl lebensbedrohlicher, meist substanzspezifischer Komplikationen. Häufige und bei vielen verschiedenen Tumoren und Therapien vorkommende Notfälle sind:
-
•
Fieber in der Neutropenie
-
•
Tumorlysesyndrom
-
•
Zytostatikaparavasation
Spontanes Tumorlysesyndrom
Leukostasesyndrom
Wichtig
Gefürchtet ist insbesondere ein akutes pulmonales Syndrom pulmonales Syndromakutesmit respiratorischer Insuffizienz. Therapie der Wahl sind eine Notfall-Leukapherese und die Einleitung einer zytoreduktiven Tumortherapie unter Intensivbedingungen.
Cave
Erythrozytenkonzentrate und Diuretika führen zur weiteren Erhöhung der Viskosität und sind i. d. R. in der Akutphase kontraindiziert!
Hyperviskositätssyndrom
Tumorhyperkalzämie
Wichtig
Die TumorhyperkalzämieTumorhyperkalzämiHyperkalzämieSkelettmetastasene ist eine häufige Komplikation skelettal metastasierter bzw. PTH-rP (parathormon-related peptide) produzierender Malignome. Auf der anderen Seite sind die meisten akuten klinisch relevanten Hyperkalzämien maligner Genese.
Praxisempfehlung
Unbedingt an die Bestimmung von Kalzium bei Tumorpatienten denken! Gerade die häufigen Tumoren (Lunge, Kolon, Prostata, Mamma) metastasieren auch häufig in den Knochen. Spätestens bei Muskelschwäche und Nierenfunktionsstörung muss an eine Tumorhyperkalzämie und eine evtl. neu aufgetretene Skelettmetastasierung gedacht werden.
Fieber in der Neutropenie
Definition
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•
NeutropenieNeutropenieFieberFieberneutropenisches: Neutrophile < 500/µl (oder erwarteter Abfall < 500/µl)
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•
Fieber: Temperatur einmalig > 38,5 °C oral oder axillär bzw. zweimal > 38,0 °C über 2 h
Wichtig
Fieber in der Neutropenie ist eine der häufigsten lebensbedrohlichen Komplikationen der Tumortherapie. Der Notfall muss als solcher früh erkannt werden! Sepsis und Tod können in der schweren Neutropenie in wenigen Stunden eintreten.
Cave
Patienten mit (zu erwartender) Neutropenie sollten aufgrund der Gefahr der Einschwemmung von Darmkeimen in die Blutbahn nicht rektal Fieber messen!
Diagnostik
Wichtig
Die Infektionsdiagnostik bei ausgeprägt immunsupprimierten Patienten unterscheidet sich von der bei anderen Patienten insofern, als kurzfristig ohne Zeitverzug vorgegangen werden muss, die Ergebnisse mikrobiologischer Untersuchungen meist nicht abgewartet werden, sondern lediglich zur Bestätigung oder Modifikation der bereits eingeleiteten antimikrobiellen Therapie dienen.
Wichtig
Häufige und gefährliche Ursachen der neutropenen SepsisneutropenischeSepsis können unter der WWW-Merkregel zusammengefasst werden:
-
•
„Wind“: Pneumonie
-
•
„Wound“: Haut-/Schleimhautunterbrechungen durch [intravenöse] Katheter, Mukositis, Hauteffloreszenzen, inkl. Aphthen im Anal- und Genitalbereich
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•
„Water“: Harnwegsinfekt
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•
Röntgenuntersuchung der Lunge – auch ohne Symptomatik und klinischen Untersuchungsbefund
-
•
Gründliche Inspektion der gesamten Haut und der einsehbaren Schleimhäute
-
•
Urin-Stix
-
•
Entfernung bzw. Wechsel liegender Katheter und mikrobiologische Aufarbeitung der Katheterspitzen
Konsensusempfehlung
Initiales Assessment bei Fieber in der Neutropenie
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•
Untersuchung und ggf. Entfernung intravenöser Katheter
-
•
Erfassung von Infektionszeichen:
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–
Respirationstrakt
-
–
Gastrointestinaltrakt
-
–
Haut
-
–
Perineal-/Urogenitalregion
-
–
Rachen
-
–
ZNS
-
-
•
Erfassung vormalig positiver mikrobiologischer Befunde
-
•
Routinediagnostik:
-
–
Notfalllabor (Blutbild, Nieren-, Leberfunktion, Gerinnung, CRP)
-
–
Mindestens 2 Blutkulturen plus Blutkulturen aus intravenösen Kathetern
-
–
Urin-Stix und ggf. Kultur
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–
Sputummikroskopie und -kultur
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–
Stuhlmikroskopie und -kultur
-
–
Mikrobiologische Diagnostik aus Hautläsionen
-
–
Röntgen-Thorax
-
-
•
Weiterführende Diagnostik (klinische Verschlechterung bzw. anhaltendes Fieber > 72 h trotz adäquater empirischer antibiotischer Therapie): Low-Dose-CT-Thorax und ggf. BAL bei Infiltraten
Therapie
Wichtig
Beginn der empirischen antimikrobiellen Therapie innerhalb von 2 h nach Fiebereintritt! Die Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern!
Cave
Der Wechsel auf ein sog. Schmalspektrumantibiotikum zur gezielten Therapie bei Erregernachweis ist bei neutropenischen Patienten mit erhöhter Superinfektionsgefahr assoziiert. In den meisten Fällen sollte daher ein Breitspektrumantibiotikum mit Aktivität gegen den ursächlichen Erreger gegeben bzw. eine entsprechend aktive Substanz zum initialen Breitspektrumantibiotikum hinzu addiert werden
Therapiebedingtes Tumorlysesyndrom (TLS)
-
•
Nierenfunktionsverschlechterung
-
•
Herzrhythmusstörungen
-
•
Krampfanfälle
Risikofaktoren und Prophylaxe
Therapie
Paravasation
-
•
AnthrazyklineGewebenekrosezytostatikabedingte (Doxorubicin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitoxantron)
-
•
Vincaalkaloide (Vinblastin, Vincristin, Vindesin, Vinorelbin)
-
•
Cisplatin, Oxaliplatin
-
•
Paclitaxel
Risikofaktoren
Symptomatik
Prävention
Konsensusempfehlung
Gemäß der DGHO-Leitlinie „Medikamentöse Tumortherapie“ ist für die Applikation in Abhängigkeit von den zu gebenden Medikamenten ein angemessener venöser Zugang erforderlich. Höchste Sicherheitsstandards sind bei irritierenden und gewebeschädigenden Medikamenten erforderlich.
(DGHO-Leitlinie 2012)
-
•
Frisches Legen eines venösen Zugangs durch einen erfahrenen Arzt bzw. entsprechend qualifiziertes Pflegepersonal. Es sollen Plastikkanülen bzw. intravenöse Katheter oder Portkatheter verwendet werden.
-
•
Im Falle der Verwendung von zentralvenösen Kathetern oder Ports ist nach fachgerechtem Anschluss des Systems bzw. Anstechen des Ports durch Aspiration von Blut sicherzustellen, dass eine intravenöse Lage der Zugangssysteme gewährleistet ist. In Zweifelsfällen ist eine Angiografie durchzuführen.
-
•
Bei Verwendung peripherer Plastikverweilkanülen ist durch Infusion von inerter Infusionsflüssigkeit (z. B. NaCl 0,9 %) vor der Applikation sicherzustellen, dass eine sichere intravenöse Lage ohne Verletzung des Gefäßes (Durchstich) vorliegt. Ausbleiben einer Schwellung und zügige Infusionsgeschwindigkeit der inerten Trägerflüssigkeit sind i. d. R. Zeichen einer korrekten Lage des Zugangs.
Praxisempfehlung
Prävention von Paravasationen
-
•
ParavasatePräventionApplikation durch geschultes Personal (Dokumentation!)
-
•
Aufklärung (schriftlich) und Instruktion des Patienten (Dokumentation!)
-
•
Korrekte Anlage des i. v. Zugangs (Dokumentation!):
-
–
Am besten Applikation über ZVK/Port!
-
–
Nach Möglichkeit neuer i. v. Zugang, Mehrfachpunktion vermeiden.
-
–
Bevorzugter Applikationsort sind dicke Venen in Unterarmmitte.
-
–
Zu vermeiden sind Applikationen an Handrücken, Handgelenk, Ellenbeuge.
-
–
Braunülen verwenden (Viggo), keine Stahlkanülen (Butterfly)
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–
Fixierung des i. v. Zugangs an der Extremität
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-
•
Lagekontrolle des i. v. Zugangs (Dokumentation!):
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–
Aspiration von Blut
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–
Müheloses Spülen des Zugangs
-
–
ZVK: radiologische Lagekontrolle
-
Cave
Paravasationen sind häufiger Gegenstand juristischer Auseinandersetzungen! Auch bei korrekter Prophylaxe und Durchführung kann es zur gewebeschädigenden und damit potenziell verstümmelnden Paravasation im Sinne einer nicht zu verhindernden Komplikation kommen. Aufgrund der ärztlichen Dokumentationspflicht liegt die Beweislast beim Arzt! Daher müssen Aufklärung, Prophylaxe, korrekte Durchführung und adäquate Reaktion sehr genau dokumentiert werden.
Therapie
Wichtig
Bei Paravasaten mit gewebenekrotisierenden Zytostatika muss in jedem Fall so rasch wie möglich, längstens innerhalb von 24 h, ein (plastischer) Chirurg konsultiert werden.
Wichtig
Für AnthrazyklineParavasationAnthrazyklin-Paravasationen gibt es ein zugelassenes Medikament als Antidot, das innerhalb der ersten 6 h appliziert werden muss: DexrazoxanAnthrazyklinparavasateDexrazoxan.
7.3.7
Antiemetische Prophylaxe
7.3.8
Schmerztherapie bei Tumorpatienten
Wichtig
Grundsätzlich unterschieden werden sollten:
-
•
Nozizeptorschmerz: Nozizeptorschmerz
-
–
Knochen-/Weichteilschmerz: gut lokalisierbar, bewegungsabhängig
-
–
Viszeraler Schmerz: schlecht lokalisierbar, oft kolikartig
-
–
Ischämieschmerz: belastungsabhängig, Hautverfärbung
-
-
•
Neuropathischer Schmerz: hell,Schmerzenneuropathische heiß, brennend, oft mit Dysästhesien einhergehend, einschießend, lanzinierend, gelegentlich triggerbar; z. B. PhantomschmerzPhantomschmerzen/-sensationen
-
•
Mischformen: 30 % aller Schmerzsyndrome mixed painmixed pain, Tumoren
-
•
Regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema, hier Substanzen mit langer Wirkdauer oder retardierter Freisetzung bevorzugen.
-
•
Immer zusätzlich Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen verordnen (am günstigsten gleicher Wirkstoff wie stärkstes Analgetikum des Patienten).
-
•
Dosiseinstellung durch schrittweise Titration bis zur ausreichenden Schmerzreduktion
-
•
Opioid-Rotation bei nicht beherrschbaren opioidinduzierten Nebenwirkungen oder insuffizienter Analgesie
WHO-Stufenschema
-
•
Stufe 1: Nichtopioide
-
•
Stufe 2: SchmerztherapieWHO-StufenschemaNichtopioide + schwache Opioide
-
•
Stufe 3: Nichtopioide + starke Opioide
Management typischer Opioidnebenwirkungen
-
•
Obstipation: prophylaktische Gabe von Laxanzien, z. B. Movicol® 1–3 Btl./d
-
•
Übelkeit, Erbrechen: MCP 10–20 mg p. OpioideNebenwirkungeno. oder Haloperidol (Haldol®) 0,5–1 mg p. o. oder Dimenhydrinat (Vomex®) 50–100 mg p. o.
-
•
Sedierung: meist nur zu Beginn und bei Dosiserhöhung (ca. 5–7 Tage). Bei Persistenz oder starker Ausprägung Ausschluss einer Überdosierung!
-
•
Verwirrtheit: Verwirrtheitdurch OpioideDosisreduktion bzw. Opioidwechsel, ggf. Haloperidol 0,5–0,5–1 mg
-
•
Juckreiz: Antihistaminika, z. B. FexofenadinFexofenadin (Telfast®) 180 mg/d, ggf. Opioidwechsel
-
•
Myoklonien: Myokloniendurch OpioideDosisreduktion bzw. Opioidwechsel
-
•
Harnverhalt:Harnverhaltdurch Opioide Dosisreduktion oder Opioidwechsel, evtl. Parasympathomimetika, z. B. BethanecholBethanechol (Myocholine-Glenwood®) 20–50 mg p. o.
Koanalgetika
-
•
Bei viszeralen TumorschmerzenKoanalgetikakrampfartigen Abdominalschmerzen: ButylscopolaminButylscopolamin
-
•
Bei Schmerzen Koanalgetikadurch Muskelverspannung, Myogelosen, Myoklonien: Flupirtin, TetrazepamFlupirtinTetrazepam
-
•
Bei neuropathischen Schmerzen:
-
–
Heiß, brennend: AmitriptylinAmitriptylin
-
–
Einschießend: Pregabalin, GabapentinPregabalinGabapentin
-
-
•
Bei Schmerzen durch Leberkapselspannung, Spinalkompression, Nervenkompression: Kortikosteroid, z. B. Dexamethason
7.3.9
Substitution von Blutprodukten
Wichtig
Rechtliche Grundlage ist das TransfusionenTransfusionsgesetz (TFG). Nach §18 TFG erfolgt die Anwendung von Blutprodukten anhand der „Richtlinien zur Hämotherapie“ der Bundesärztekammer. Hier sind auch der generell sparsame Umgang mit Blutprodukten und die umfangreiche Dokumentationspflicht festgeschrieben.
Erythrozytenkonzentrate (EK)
Indikation
Durchführung der Transfusion
-
•
Abnahme von „Kreuzblut“ zurTransfusionenKreuzblutKreuzblutTransfusionen Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors, AK-Suchtest und Kreuzprobe
-
•
TransfusionenErythrozytenBlutgruppenkompatibilitäten:
-
–
Patientenblutgruppe A: A oder 0
-
–
Patientenblutgruppe B: B oder 0
-
–
BlutgruppenkompatibilitätenTransfusionenTransfusionenBlutgruppenkompatibilitätenPatientenblutgruppe AB: AB, A, B oder 0
-
–
Patientenblutgruppe 0: 0
-
-
•
Aufklärung und schriftliche Einwilligung des Patienten. Bei Notfalltransfusion muss der Patient im Nachhinein (Sicherungsaufklärung) insbesondere über die Infektionsrisiken aufgeklärt werden. War das noch nicht möglich, ist im Verlegungsbrief darauf hinzuweisen.
-
•
Prüfung der Konserve und des Begleitscheins, insbesondere Haltbarkeit und Identität der Konservennummer sowie Unversehrtheit des Präparats
-
•
Prüfung der Identität des Patienten, besonders wichtig bei unbekannten Patienten, z. B. im Nachtdienst (aktives Erfragen von Name und Geburtsdatum)
-
•
Blutabnahme für Bedside-Test unmittelbar vor der Transfusion mit Bestimmung der AB0-Blutgruppe des Empfängers am Krankenbett
-
•
Transfusion unter Verwendung spezieller Transfusionssysteme mit Filter. Blutprodukte dürfen nicht gemeinsam über den gleichen Zugang mit anderen Medikamenten verabreicht werden! Immer nur ein Blutprodukt! Aufbewahrung des leeren Transfusionsbeutels für 24 h bei 2–6 °C
-
•
Dokumentation: Aufklärung/Einwilligung, Ergebnis der Blutgruppen- und AK-Bestimmung, Anforderung, Hersteller, Blutgruppe der Konserve, Datum und Uhrzeit der Transfusion, Bedside-Test, Charge, Wirkung bzw. NebenwirkungenTransfusionenErythrozyten
Thrombozytenkonzentrate (TK)
Indikation
Wichtig
Bei Raumtemperatur sind Thrombozyten unter ständiger Bewegung bis zu 5 Tage haltbar. Auf keinen Fall im Kühlschrank lagern.
Durchführung der Transfusion
-
•
Dokumentation der Blutgruppe des Empfängers, Identifikation des Patienten
-
•
Möglichst Transfusion AB0-TransfusionenThrombozytenkompatibler Präparate. Falls diese nicht vorrätig sind, beeinträchtigt eine major-inkompatible Transfusion (z. B. A-TK auf 0-Pat.) das Ergebnis meist nur geringfügig. Eine minor-inkompatible Transfusion (z. B. 0-TK auf A-Pat.) ist in größeren Mengen zu vermeiden (Gefahr der Hämolyse).
-
•
Bei rhesusnegativen Patientinnen, bei denen noch eine Schwangerschaft möglich ist, Gabe von Rh(d)-negativen TKs. Bei Nichtverfügbarkeit können RH(D)-positive Präparate nach Prophylaxe mit Anti-D-Immunglobulin verwendet werden.
Nebenwirkungen von Transfusionen
-
•
Akute allergische Reaktion:TransfusionenNebenwirkungen allergische ReaktionenTransfusionenUrtikaria, Hitzegefühl, Zittern, Bronchospasmus, anaphylaktischer Schock wegen Antikörper gegen Plasmaproteine des Spenders (ca. 0,5 % aller Transfusionen, meist FFP oder TK)
-
•
Akute hämolytische Transfusionsreaktion (AHTR): hämolytische Transfusionsreaktionakute (AHTR)Sofortreaktion infolge AB0-Inkompatibilität, meist durch Verwechslung hervorgerufen. Fieber, Schweißausbruch, Schock, Rücken-/Brust-/Flankenschmerzen. Eventuell DIC und akutes Nierenversagen. Leitbefund: Hämolyse
-
•
Bakterielle Kontamination/Sepsis:SepsisTransfusionen Fieber bis septischer Schock. Bei 0,1–0,5 % der TK-Transfusionen (Aufbewahrung bei Raumtemperatur!), bei EK (Kühlschrank) und FFP (Tiefkühlschrank) wesentlich seltener
-
•
Febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR):Febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion (FNHTR) HLA-AK und Freisetzung von Pyrogenen bei Zellzerfall. Fieber 30–60 min nach Transfusion. Transfusionsreaktionfebrile, nichthämolytische (FNHTR)Ausschluss Hämolyse und bakterielle Kontamination, Antipyretikagabe
-
•
InfektionenInfektionenTransfusionen durch Viren: HBV 1:500 000 bis 1:1 000 000; HCV 1:5 000 000 bis 1:10 000 000; HIV < 1:5 000 000, eher < 1:10 000 000
-
•
Hypervolämie/transfusionsbedingte zirkulatorische Überladung (TACO) mit Gefahr der kardialenHypervolämieTransfusionen Dekompensation durch zu rasche Infusion großer Volumina Transfusionsbedingte zirkulatorische Überladung (TACO)insbesondere bei Patienten mit Herz- und/oder Niereninsuffizienz
-
•
Hämolytische Transfusionsreaktion vom verzögerten Typ (DHTR): hämolytische Transfusionsreaktionvom verzögerten Typ (DHTR)Hämolyse durch geboosterte Alloantikörper nach EK-Transfusion bei initial negativer Transfusionsreaktionhämolytische, vom verzögerten TypKreuzprobe. 3–7 Tage nach Transfusion Coombs-positive hämolytische Anämie. Einmal zweifelsfrei nachgewiesene Antikörper können lebenslang geboostert werden, daher Notfallausweis notwendig.
-
•
Sekundäre Hämosiderose HämosideroseTransfusionennach Transfusion großer Mengen von EK bei chronischen Patienten
-
•
Antikörperbildung gegen Oberflächenantigene oder gegen HLA-Antigene mit der Folge eines Wirkungsverlusts oder Unverträglichkeit
-
•
Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI): TRALI (Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz)akutes LungenödemLungeninsuffizienz, akutetransfusionsbedingte (TRALI) mit granulozytärer pulmonaler Infiltration, ausgelöst meist durch granulozytenspezifische Antikörper des Spenders
-
•
Transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Disease (TaGvHD) Transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Disease (TaGvHD)durch Übertragung von Lymphozyten bei immuninkompetenten Empfängern (Prophylaxe: Bestrahlung der EK/TK bei schwerer GvHDtransfusionsassoziierteImmunsuppression)
7.3.10
Gabe von hämatopoesestimulierenden Substanzen
-
•
Erythropoese Erythropoesedurch Erythropoetine (EPO)
-
•
Granulopoese Granulopoesedurch den G-CSF
-
•
Megakaryopoese Megakaryopoesedurch Thrombopoetin-Agonisten (TPO-Agonisten)
Granulopoetischer Wachstumsfaktor G-CSF
Wirkprinzip
Durchführung und Indikation
Konsensusempfehlung
Die EORTC-, ASCO- und NCCN-Leitlinien empfehlen übereinstimmend die prophylaktische G-CSF-Gabe, wenn das Risiko einer Infektion bzw. einer febrilen Neutropenie ≥ 20 % beträgt.
Erythropoesestimulierende Faktoren (ESF)
Wirkprinzip
Verfügbare Substanzen
Konsensusempfehlung
ESF sollten ausschließlich bei Patienten mit symptomatischer, chemotherapieinduzierter Anämie (Hb 9–11 g/dl) erfolgen, um den Hb-Wert auf maximal 12 g/dl zu erhöhen
Thrombopoetinagonisten
-
•
Romiplostim zeigt Romiplostimeine signifikante Erhöhung der EltrombopagThrombozytenwerte bei Gesunden, bei Patienten mit ITP, myelodysblastischem Syndrom, Romiplostimchemotherapieinduzierter Thrombozytopenie sowie bei Patienten mit Lebererkrankungen. Romiplostim wird subkutan verabreicht.
-
•
Eltrombopag ist eine oral verfügbare Substanz, die bei ITP-Patienten wirksam ist.
Wichtig
Beide Substanzen sind derzeit nur für die Therapie der ITP zugelassen und werden daher nicht bei zytostatikainduzierter Thrombopenie eingesetzt!
7.3.11
Skelettale Komplikationen bei Tumorpatienten
-
•
OsteoporoseOsteoporosetumorbedingte
-
•
SpontanfrakturenSpontanfrakturentumorbedingte
-
•
SchmerzenSchmerzentumorbedingte
-
•
HyperkalzämieHyperkalzämietumorbedingte
-
•
Rückenmarkquerschnitt-SyndromRückenmarkquerschnitt-Syndromtumorbedingtes
-
•
Behandlung mit Aromataseinhibitoren
-
•
Schon vorhandene Osteoporose (Knochendichte: T-Score < –2,5)
-
•
Alter (> 65 Jahre)
-
•
Orale Glukokortikoidtherapie > 6 Monate
-
•
Unterernährung/Kachexie (BMI < 20 kg/m2)
-
•
Schenkelhalsfraktur in der Familie
-
•
Fragilitätsfraktur jenseits des 50. Lebensjahrs in der Eigenanamnese
-
•
Rauchen
Konsensusempfehlung
Prävention des Knochendichteverlusts
-
•
Knochendichtemessung KnochendichteverlustPräventionals Ausgangswert
-
•
Ermittlung des allgemeinen, krebsunabhängigen Osteoporoserisikos
-
•
Bewegung/Sport mit Fokus auf Kraft
-
•
Nikotinverzicht
-
•
Nur wenig Alkohol
-
•
1 000 mg Kalzium, wenn möglich über die Nahrung
-
•
Supplementierung von 1 000–2 000 IE Vitamin D3
-
•
In Fällen mit erhöhtem Frakturrisiko: zusätzlich antiresorptive Therapie
-
•
Zoledronat 4 mg alle 4 Wochen
-
•
Denosumab 120 mg s. c. alle 4 Wochen
7.3.12
Grundzüge der praktischen Palliativmedizin
Wichtig
Definition Palliativmedizin
Essen und Trinken
Ernährung
Flüssigkeitsgabe
Sedierung
Sauerstoff
Dialyse und Beatmung
Antibiotika und Blutprodukte
Sterbephase: Betreuung in den letzten Stunden
Wichtig
Sterbephasepalliative UnterstützungPalliativmedizinSterbephaseSterbende benötigen besondere Aufmerksamkeit. Sie selbst können sich jedoch nicht mehr melden. Die Unterstützung der Angehörigen bei der Sterbebegleitung ist daher besonders wichtig. Auch die pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen sollten auf keinen Fall eingestellt, sondern umgestellt und intensiviert werden.
Quellenangaben und weiterführende Literatur
Bausewein et al., 2007
Berger et al., 2011
Coleman et al., 2014
Freund et al., 2012
Hiddemann et al., 2004
Leitlinien,
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (www.dgho.de; letzter Zugriff: 1.5.2016), der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (www.esmo.org; letzter Zugriff: 1.5.2016) sowie des National Comprehensive Cancer Network (www.nccn.org; letzter Zugriff: 1.5.2016).de Naurois et al., 2010
Penack et al., 2014
Possinger and Regierer, 2011
Schmoll et al., 2006