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B978-3-437-23316-6.00008-2

10.1016/B978-3-437-23316-6.00008-2

978-3-437-23316-6

Differenzialtherapeutische Optionen in der antihypertensiven Kombinationstherapie (LVH: linksventrikuläre Hypertrophie, HRST: Herzrhythmusstörung, HF: Herzfrequenz)

[T565, L106]

Differenzialdiagnostik und -therapie bei metabolischer Alkalose

[T566, L106]

EKG bei Hypo- und HyperkaliämieHyperkaliämieEKGHypokaliämieEKG

[A400]

Differenzialdiagnostik und -therapie bei Hyponatriämie

[T566, L106]

Ursachen des akuten Nierenversagen, akutesUrsachenNierenversagens

[T567, L106]

Stadien der NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzStadien nach KDIGOKDIGO-StadienNiereninsuffizienz, chronische

[F779-004, L231]

Diagnostisches und therapeutisches Management der Niereninsuffizienz

[T567, L106]

Ursachen der DialysepflichtDialysePflicht in Deutschland, Ursachen in Deutschland, nach www.g-ba.de

[T442, L106]

Funktionsraten nach NierentransplantationNierentransplantationFunktionsraten

(nach www.dso.de) [W162]

Definition und Klassifikation von BlutdruckbereichenBlutdruckKlassifikationBlutdruckGrenzwerte

(mmHg; mod. nach Pocket-Leitlinie DHL/DGK 2014, ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013) [F854-002]

Tab. 8.1
Kategorie Systolisch (mmHg) Diastolisch (mmHg)
Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Hochnormal 130–139 85–89
Hyperton
  • Schweregrad I

  • Schweregrad II

  • Schweregrad III

140–159
160–179
≥ 180
90–99
100–109
≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie (ISH) ≥ 140 < 90

Ursachen sekundärer HypertonienArterielle HypertoniesekundäreHypertonierenoparenchymatöseHypertonierenovaskuläreHypertonienebennierenrindenbedingteHypertoniepulmonaleHypertoniekardiovaskulärbedingteHypertoniemonogenetische Formen

(mod. nach Scholze 2008) [G484]

Tab. 8.2
Pathophysiologische Kategorie Erkrankungen
1. Renal (mit/ohne Niereninsuffizienz)
  • Renoparenchymatös:

    • Zystennieren, Glomerulonephritiden, Harnstauungsnieren, Refluxnephropathie

    • Nephrolithiasis, interstitielle Nephritis (Analgetikaabusus), Amyloidose

    • Diabetische Nephropathie, hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

    • Gicht (Pyelonephritiden), Nieren-Tbc

  • Renovaskulär:

    • Ein- oder beidseitige Nierenarterienstenosen (arteriosklerotisch oder fibromuskuläre Dysplasie)

    • Große Solitärzysten (Zystennieren)

    • Nierenarterienthrombose oder Embolie

    • Nierenvenenthrombose

  • Sonder-(Misch-)Formen:

    • Tumoren (Nierenzellkarzinom, Wilms-Tumor, Reninom)

    • Z. n. Nierentransplantation

2. Endokrine Hypertonieformen
  • Nebennierenrindenbedingt:

    • Cushing-, Conn-Syndrom

    • Gluko- oder Mineralokortikoid-Synthesestörungen (Enzymdefekte, Tumoren, Metastasen)

  • Nebennierenmarkbedingt: Phäochromozytom

  • Hyper-, Hypothyreose

  • Akromegalie

  • Primärer Hyperparathyreoidismus

3. Kardiovaskulär/pulmonal
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

  • Aortenisthmusstenose (Dissektionen etc.)

  • Aorteninsuffizienz

4. Mischformen
  • Neurofibromatosis Recklinghausen

  • Multiple endokrine Adenomatose (Neoplasie)

5. Monogenetische Formen
  • Liddle-Syndrom

  • Glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus

  • Apparenter Mineralokortikoidexzess

Blutdruckgrenzwerte bei ABDM, Patientenselbstmessung und ErgometrieBlutdruckGrenzwerteBlutdruckGrenzwerteBlutdruckGrenzwerte

Tab. 8.3
Messmethode Grenzwerte
ABDM Hypertonie ab Werten von 135/85 mmHg Tagesmittelwert – analog entspricht dies 130/80 mmHg 24-h-Mittelwert oder/und 120/70 mmHg Nachtmittelwert
Patientenselbstmessung Mittelwert aus 5–10 Einzelmessungen zu unterschiedlichen Tageszeiten; Normgrenze: < 135/85 mmHg
Ergometrie Normgrenze (20- bis 50-jährige Männer und Frauen):
  • Bei 100 Watt 200/100 mmHg

  • Bei 75 Watt 185/100 mmHg

Basis- und erweitertes Basisprogramm in der DiagnostikArterielle HypertonieDiagnostik, DifferenzialdiagnostikArterielle HypertonieDifferenzialdiagnostik und Risikoerfassung der arteriellen HypertonieArterielle HypertonieRisikoerfassung

(Scholze 2008, mod. nach Pocket-Leitlinie DHL/DGK 2014) [G484]

Tab. 8.4
Basisprogramm Zusatzuntersuchungen1
Anamnese siehe Text Labor Ca2+, Na+, OGTT/HbA1c, HDL, LDL, TSH
Körperlicher Status siehe Text Optional
  • Aldosteron/Renin-Quotient, Kortisol

  • 24-h-Sammelharn: Eiweiß, Glukose, Metanephrin, Katecholamine

Labor Serum: Hb/Hk, K+, Na+, Kreatinin/GFR, Nüchtern-BZ, Harnsäure, Chol., LDL, HDL
Urin: Mikroskopie und Teststreifen auf Eiweiß/Mikroalbumin
Funktionsdiagnostik EKG Rö- und Funktionsdiagnostik ABDM, abdominelle Sonografie, Echokardiografie, Belastungs-EKG, Doppler-Sonografie von extrakraniellen und peripheren Gefäßen einschließlich Nierenarterien Knöchel-Arm-Index, Pulswellengeschwindigkeit, Langzeit-EKG bei Arrhythmien Augenhintergrund

1

bei pathologischen Ergebnissen oder anderweitigen Verdachtsmomenten (Tab. 8.5)

Hinweise aus dem Basisprogramm und Zusatzuntersuchungen auf sekundäre Hochdruckformen (Scholze 2008)Arterielle HypertonieZusatzuntersuchungen Arterielle HypertonieBlutdruckmessungArterielle HypertonieMedikamentenanamneseArterielle HypertonieEKGArterielle HypertonieRö-ThoraxEchokardiografiearterielle Hypertonie

[G484]

Tab. 8.5
Diagnostische Maßnahme Befund, Verdachtsdiagnose
Blutdruckmessung (Gelegenheitsmessung und ABDM)
  • RRdiast > 110 mmHg

  • Plötzliche Veränderung des klinischen Bilds

  • Fehlende RR-Senkung nachts in der ABDM (non-/invers-dipper)

  • Signifikante Blutdruckdifferenzen obere : untere Extremitäten

  • Blutdruckkrisen

  • Therapieresistenz

Familiäre Anamnese Zystennieren (Dialyse), Niereninsuffizienz, Morbus Recklinghausen
Eigene Anamnese Blutdruckanstieg nach Bauchtrauma, Aneurysmen, Thrombosen, Gefäßstenosen, Nierenerkrankungen
Jetzige Anamnese
  • Ödeme, Flankenschmerzen (renale Hypertonie)

  • Anfallsartige Hautblässe, Schweißausbrüche, Tachykardien (Phäochromozytom)

  • Auffallende Schwäche in Extremitäten, Krämpfe, Polyurie (Conn-Syndrom)

  • Gewichtsabnahme, Diarrhö, Nervosität, Tremor und Tachykardien (Hyperthyreose)

  • Gewichtszunahme, teigige Haut/Ödeme (Hypothyreose)

Medikamentenanamnese Orale Kontrazeptiva, NSAR, Steroide, Ciclosporin, Amphetamine, Erythropoetin etc.
Status
  • Aspekt – Facies lunata, Striae und Büffelnacken bei Stammfettsucht (Cushing-Syndrom, auch iatrogen durch Steroide)

  • Pulse (Differenzen obere/untere Extremitäten: Aortenisthmusstenose)

  • Gefäßgeräusche im Abdomen (Nierenarterien- und Aortenstenosen/-aneurysmen)

  • Hautzeichen einer Neurofibromatose

Labor
  • K+ (Conn-Syndrom; Cave: Diuretika-, Laxanzienabusus!)

  • Kreatinin i. S. ↑ (renale Hypertonie bei Niereninsuffizienz)

  • Harn:

    • Eiweiß, Erythrozyten, Zylinder (Nierenerkrankung)

    • Eiweiß, Glukose (Diabetes mellitus)

Funktionsdiagnostik
EKG Rhythmusstörungen, Endteilveränderungen (T-Welle; Hyperthyreose, Hyperaldosteronismus)
Rö-Thorax
  • Cor mit Fehlerkonfiguration (Vitium, z. B. Aorteninsuffizienz)

  • Usuren an Rippen (Kollateralkreislauf bei Aortenisthmusstenose)

Sonografie des Abdomens
  • Nieren: renale Größendifferenzen (Nierenarterienstenose, Pyelonephritis bei gleichzeitigen Konturunregelmäßigkeiten), Tumor, Stauung

  • Nebennieren: Tumor > 2 cm Durchmesser

  • Aorta: Coarctatio oder Aneurysma

  • Uterus: große Myome mit Abflussstauung

Echokardiografie Vitium cordis (Aorteninsuffizienz)

Kardiovaskuläres GesamtrisikoArterielle Hypertoniekardiovaskuläres Gesamtrisiko: Risikofaktoren, asymptomatische Endorganschäden, manifeste kardiovaskuläre oder renale Erkrankungenkardiovaskuläre ErkrankungenRisikofaktoren

(mod. nach Pocket-Leitlinie DHL/DGK 2014)

Tab. 8.6
Risikofaktoren Asymptomatische Endorganschäden Manifeste kardiovaskuläre/renale Erkrankungen
  • Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen

  • Männliches Geschlecht

  • Alter: Männer > 55 J. Frauen > 65 J

  • Rauchen

  • Dyslipidämie

  • Abdominelle Adipositas/Taillenumfang m: ≥ 102 cm, w: ≥ 88 cm

  • Nüchtern-BZ (102–125 mg%), pathologischer oGTT

  • Linksherzhypertrophie

  • Aa. carotides: IMT > 0,9 mm oder Plaques

  • Pulswellengeschwindigkeit > 10 m/s

  • Knöchel-Arm-Index (ABI) < 0,9

  • eGRF 30–59 ml/min/1,73m2 KOF

  • Mikroalbuminurie

  • Koronare Herzkrankheit (Angina pectoris Myokardinfarkt, Bypass-OP, PTCA)

  • Herzinsuffizienz

  • Schlaganfall oder TIA

  • Fortgeschrittene hypertensive Retinopathie (Hämorrhagie, Exsudate, Papillenödem)

  • Chron. Nierenerkrankung mit eGRF < 30 ml/minProteinurie

  • pAVK

Manifester Diabetes mellitus

Risikostratifizierung von HypertoniepatientenArterielle HypertonieRisikostratifizierung

(mod. nach Pocket-Leitlinie DHL/DGK 2014) [F854-002]

Tab. 8.7
Risiko für Hypertonie (Blutdruck in mmHg)
Schweregrad 1
syst. 140–159 oder diast. 90–99
Schweregrad 2
syst. 160–179 oder diast. 100–109
Schweregrad 3
syst. ≥ 180 oder diast. ≥ 110
Keine weiteren Risikofaktoren niedriges Risiko moderates Risiko hohes Risiko
1–2 RF moderates Risiko moderates bis hohes Risiko hohes Risiko
3 oder mehr RF oder Diabetes oder Endorganschäden hohes Risiko hohes Risiko hohes bis sehr hohes Risiko
Manifeste kardiovaskuläre/renale Erkrankungen sehr hohes Risiko sehr hohes Risiko sehr hohes Risiko

AntihypertensiveArterielle HypertonieAntihypertensiva KombinationsmöglichkeitenThiaziddiuretikaarterielle HypertonieAngiotensin-Rezeptorblocker (ARB)arterielle HypertonieKalziumantagonistenarterielle HypertonieACE-Hemmerarterielle HypertonieBetablockerarterielle Hypertonie

Tab. 8.8
Thiaziddiuretika ARB Kalziumantagonisten ACE-Hemmer Betablocker
Thiaziddiuretika +++ +1 +++ +2
ARB +++ +++ ++3
Kalziumantagonisten +1 +++ +++ ++4
ACE-Hemmer +++ +++ ++3
Betablocker +2 ++3 ++4 ++3

+++ sehr gute Kombinationsmöglichkeit, ++ gute Kombinationsmöglichkeit, + Kombination möglich, – kontraindiziert

1

Bei Non-Dihydropyridin-Kalziumantagonist: ++

2

Vorsicht bei Insulinresistenz und Diabetes mellitus Typ 2

3

Wirkungszuwachs eher gering, aber indiziert bei KHK, Herzinsuffizienz oder hyperkinetischer Kreislauflage

4

Betablocker plus Non-Dihydropyridin-Kalziumantagonist kontraindiziert

Antihypertensivahypertensiver NotfallAntihypertensiva zur Behandlung hypertensiver Antihypertensivahypertensiver NotfallNotfälleClonidinhypertensiver NotfallDihydralazinhypertensiver NotfallFurosemidhypertensiver NotfallGlyzeroltrinitrathypertensiver NotfallIsosorbiddinitrathypertensiver NotfallNifedipinhypertensiver NotfallNitrendipinhypertensiver NotfallNitroprussidnatriumhypertensiver NotfallUrapidilhypertensiver Notfall

Tab. 8.9
Freiname Handelsname Applikationsform Dosierung
Clonidin Catapresan® Ampullen mit 0,15 mg 0,05–0,2 mg/h
Clonidin®
Dihydralazin Nepresol® Inject Ampullen mit 25 mg 6,25–25 mg/h
Furosemid Lasix® Ampullen mit 20, 40 und 250 mg 40–500 mg
Glyzeroltrinitrat Nitrolingual® Kapseln mit 0,8 mg
Spray mit 0,4 mg pro Hub
0,4–1,2 mg
Nitrolingual® infus. Ampullen mit 5, 25 und 50 mg 2–8 mg/h
Isosorbiddinitrat Isoket® Isoket-Lösung 0,1 % 1–8 mg/h
Nifedipin Adalat® Weichkapseln mit 5/10 mg 10–20 mg
Infusionsflasche mit 5 mg in 50 ml 0,63–1,25 mg/h
Nitrendipin Bayotensin® akut Phiolen mit 5 mg 5 mg (nach 30 min ggf. +5 mg)
Nitroprussidnatrium Nipruss® Ampullen mit 60 mg 0,2–10 mg/kg KG/min (= 1–40 mg/h)
Urapidil Ebrantil® Ampullen mit 25 und 50 mg initial 12,5–50 mg i. v. dann 5–25 mg/h

Einfache Störungen des Säure-Basen-HaushaltsAzidosemetabolischeAzidoserespiratorischeAlkaloserespiratorischeAlkalosemetabolische

Tab. 8.10
pH pCO2 HCO3 Störung
Metabolische Azidose
Respiratorische Azidose
Metabolische Alkalose
Respiratorische Alkalose

Hauptursachen einer metabolischen AzidoseAzidosemetabolischeUrsachen nach Entstehungsmechanismus und AnionenlückeLaktatazidoseKetoazidoseAlkoholabususKetoazidose

Tab. 8.11
Mechanismus Erhöhte Anionenlücke Normale Anionenlücke
Erhöhte Säureproduktion
  • Laktatazidose

  • Ketoazidose: Diabetes mellitus, Hungern, Alkohol

  • Intoxikationen: Salicylsäure (ASS), Methanol, Ethylenglykol

Verlust von Bikarbonat
  • Diarrhö, intestinale Verluste

  • Typ-2-RTA (proximale RTA)

  • Ureterokolische Fistel

  • Carboanhydratasehemmer

Verminderte renale Säureexkretion Chron. Niereninsuffizienz
  • Typ-1-RTA (distale RTA)

  • Typ-4-RTA (Hypoaldosteronismus)

RTA: renal tubuläre Azidose

Stadieneinteilung der akuten NierenschädigungakuteNierenversagen, akutesStadieneinteilungNierenschädigung

Tab. 8.12
RIFLE-Stadium AKIN-Stadium Serumkreatinin Urinausscheidung
Risk 1 1,5- bis 2-facher Kreatininanstieg (RIFLE/AKIN) oder Kreatininanstieg ≥ 0,3 mg/dl (AKIN) < 0,5 ml/kg/h für 6 h
Injury 2 2- bis 3-facher Kreatininanstieg < 0.5 ml/kg/h für 12 h
Failure 3 > 3-facher Kreatininanstieg oder Serumkreatinin > 4 mg/dl mit einem akuten Anstieg ≥ 0,5 mg/dl < 0,3 ml/kg/h für 24 h oder fehlende Urinausscheidung (Anurie) für 12 h
Loss dauerhaftes Nierenversagen für > 4 Wochen
ESRD1 dauerhaftes Nierenversagen für > 3 Monate

1

ESRD: end stage renal disease, dialysepflichtiges Nierenversagen

Differenzierung prä- und intrarenalesNierenversagen, akutesintrarenalesNierenversagen, akutesprärenales ANV durch Bestimmung der fraktionellen Natriumexkretion

Tab. 8.13
ANV Urinnatrium (mmol/l) Urin-/Plasmaosmolalität Urin-/Plasmakreatinin Fraktionelle Natriumexkretion (FENa) in %
Prärenal < 10 > 1,1 > 15 < 1
Intrarenal 30–90 0,9–1,05 < 15 > 1

Fraktionelle Natriumexkretion = 100 × Na+Urin × KreaPlasma/(Na+Plasma × KreaUrin)

DialyseindikationenDialyseIndikationen

Tab. 8.14
Absolute Dialyseindikationen Relative Dialyseindikation
Hypervolämie bei Oligo-/Anurie metabolische Azidose
Hyperkaliämie bei Oligo-/Anurie schwere Hyperthermie
urämische Symptomatik
(Perikarditis, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Somnolenz)
hohe Retentionswerte (GFR <10 ml/min)

Differenzialdiagnose des intrarenalem NierenversagensNierenversagen, akutesintrarenalesDifferenzialdiagnoseNierenversagen, akutesprärenalesNierenversagen, akuteskardiorenalesNierenversagen, akuteshepatorenalesNierenversagen, akutespostrenales

Tab. 8.15
Ursache Diagnostik
Prärenal Volumenmangel
Hypotension
Klinische Untersuchung
Urin-Na+ < 20 mmol/l
FEHst < 35 %
Kardiorenal Herzinsuffizienz Anamnese, Echokardiografie
Urin-Na+ < 20 mmol/l
FEHst < 35 %
Hepatorenal Lebersynthesestörung PCHE, TPZ, PTT
Urin-Na+ < 20 mmol/l
FEHst < 35 %
Postrenal Abflusshindernis Sonografie

Vorteile und Nachteile von intermittierenden und kontinuierlichen VerfahrenHämodialyseintermittierendeHämodialysekontinuierlicheHämofiltrationkontinuierliche

Tab. 8.16
Verfahren Vorteile Nachteile
Intermittierende Hämodialyse
  • Hohe Effektivität (z. B. Hyperkaliämie, Laktatazidose, Vergiftungen)

  • Auch bei mobilen Patienten und ohne Antikoagulation durchführbar

  • Relativ kostengünstig

  • Höherer logistischer Aufwand

  • Meist Dialyseschwester nötig

  • Bei Hämodialyse Wasseranschluss erforderlich

  • Volumenentzug von max. 1–1,5 l/h möglich

Kontinuierliche Hämodialyse bzw. Hämofiltration (CVVH, CVVHD)
  • Hämodynamische Stabilität

  • Kontinuierlicher Volumenentzug, dadurch große Volumina entziehbar

  • Einfache Handhabung

  • Wenig Schwankungen von Elektrolyten, Harnstoff und Kreatinin

  • Jederzeit justierbar

  • Meist nur bei immobilen Patienten möglich

  • Antikoagulation meist erforderlich

  • Hohe Kosten durch steriles Substituat

  • Ungenügende Effektivität bei z. B. Hyperkaliämie oder Laktatazidose

Die wichtigsten Immunsupressiva zum Einsatz nach NierentransplantationNierentransplantationImmunsuppressivaImmunsuppressivaNierentransplantationSteroideNierentransplantationCiclosporin ANierentransplantationTacrolimusNierentransplantationSirolimusNierentransplantationRapamycinNierentransplantationMykophenolsäure (MMF)NierentransplantationAnti-Thymozytenglobulin (ATG)NierentransplantationBasiliximabNierentransplantationDaclizumabNierentransplantation

Tab. 8.17
Substanzgruppe Wirkung Einsatzgebiet
Steroide antiinflammatorisch Standardtherapie (niedrig dosiert), akute Abstoßung (hoch dosiert)
Ciclosporin A (Sandimmun®) Hemmung der T-Zell Proliferation und der IL-2-Synthese Standardtherapie
Tacrolimus (FK506) (Prograf®) Hemmung der T-Zell Proliferation und der IL-2-Synthese Standardtherapie
Sirolimus (Rapamycin, Rapamune®) Hemmung der IL-2-Signaltransduktion in Kombination mit CyA oder Tacrolimus, Monotherapie ohne CyA/Tacrolimus möglich
Mykophenolsäure, MMF (Cellcept®) Hemmung der Purinsynthese und der T- und B-Zell-Proliferation Standardtherapie zusätzlich zu Steroiden und CyA/Tacrolimus
ATG (Anti-Thymozytenglobulin) polyklonaler Antikörper, Bindung verschiedener T- und B-Zell-Rezeptoren akute Abstoßung, Induktionstherapie bei Hochrisiko
Basiliximab, Daclizumab (Simulect®) monoklonaler Antikörper, Bindung des IL-2-Rezeptors auf aktivierten T-Zellen Prophylaxe akuter Abstoßungen bei Hochrisiko

Nephrologie/Hypertonie

  • 8.1

    Arterielle Hypertonie Jürgen E. Scholze und Susann A. Patschan371

  • 8.2

    Säure-, Basen- und Elektrolytstörungen Hans-Paul Schobel und Helga Frank383

    • 8.2.1

      Definitionen und Pathophysiologie383

    • 8.2.2

      Metabolische Azidose384

    • 8.2.3

      Metabolische Alkalose385

    • 8.2.4

      Respiratorische Azidose386

    • 8.2.5

      Respiratorische Alkalose387

    • 8.2.6

      Hyperkaliämie/Hypokaliämie388

    • 8.2.7

      Hyponatriämie/Hypernatriämie389

  • 8.3

    Akute und chronische Nierenerkrankungen Helga Frank und Hans-Paul Schobel391

    • 8.3.1

      Akutes Nierenversagen (ANV)391

    • 8.3.2

      Chronische Niereninsuffizienz395

  • 8.4

    Nierenersatztherapie: Dialyse und Nierentransplantation Ralf Schindler400

Arterielle Hypertonie

Jürgen E. Scholze

Susann A. Patschan

Definition
Nach Arterielle Hypertonieinternationaler Übereinkunft gilt ein BlutdruckerhöhterBlutdruck ab 140/90 mmHg als hyperton (Tab. 8.1) – als Gelegenheitsblutdruck mehrfach in der Arztpraxis zu unterschiedlichen Zeiten und an unterschiedlichen Tagen unter standardisierten Bedingungen gemessen.
Zur endgültigen Sicherung der Diagnose ist es ratsam, die gemessenen Werte mit einer zweiten alternativen Blutdruckmessmethode (ambulantes 24-h-Blutdruckmonitoring = ABDM oder Blutdruckselbstmessung mit jeweils oberen Tagesdurchschnittsgrenzwerten von 135/85 mmHg) zu bestätigen.

Konsensusempfehlung

Die europäischen Leitlinien der Gesellschaften für Hypertonie (ESH) und Kardiologie (ESC) wie auch die Deutsche Hochdruckliga differenzieren den früheren „Normalwertbereich“ in einen Optimal-, Normal- und Hochnormalbereich und behalten auch die Einteilung der Hypertonie in 3 Schweregrade in Abhängigkeit von der Blutdruckhöhe bei (Tab. 8.1). Fallen diastolische und systolische Blutdruckwerte in unterschiedliche Kategorien, gilt die jeweils höhere für Diagnose und Schweregrad.

Auf der Grundlage der gemessenen systolischen und diastolischen Blutdruckwerte ergibt sich eine weitere Differenzierungsmöglichkeit der arteriellen Hypertonie in eine isoliert systolische, diastolische und gemischt systolisch-diastolische Form. Während die isolierte diastolische Hypertonie (RRsyst < 140 mmHg; RRdiast ≥ 90 mmHg) vornehmlich dem jugendlichen und mittleren Erwachsenenalter zuzurechen ist, häufiger zu Beginn einer Hypertonie auftritt und hämodynamisch durch eine Erhöhung des peripheren Widerstands charakterisiert wird, ist die isolierte systolische Hypertonie (= ISH: RRsyst ≥ 140 mmHg; RRdiast < 90 mmHg) eine eher häufige Hypertonieform des fortgeschrittenen Lebensalters bzw. von Patienten mit ausgeprägten vaskulären Alterungsprozessen (z. B. auch jüngere Diabetiker), was mit einem erhöhten Pulsdruck einhergeht (= Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck; Syn. pulse pressure), der als zusätzlicher eigenständiger Risikoindikator und Risikofaktor zu werten ist.
Ätiologie
Während die primäre (essenzielle) arterielle Hypertonie Arterielle HypertonieprimäreArterielle Hypertonieessenzielleals Folge von genetischen Voraussetzungen plus schädlichen Lebensstileinflüssen (s. u.) angesehen werden kann und ca. 90 % aller Hypertonien ausmacht, sind davon sekundäre Hypertonien auf der Basis von Arterielle HypertoniesekundäreOrganerkrankungen oder monogenetischer Ursache abzugrenzen (Tab. 8.2).
Damit sind letztere klar diagnostisch identifizierbar und häufig einer ursächlichen Therapie zugänglich, während die polygenetisch im Zusammenhang mit multiplen Umweltfaktoren ausgelösten generellen Funktions- und Regulationsstörungen der primären Hypertonie einer i. d. R. lebenslangen nichtmedikamentösen bzw. medikamentösen Therapie bedürfen.
Epidemiologie
Die Prävalenz der Hypertonie liegt in den westlichen Industriestädten zwischen 20 und 25 %, in der Erwachsenenpopulation zwischen 30 und 40 % und jenseits des 50. LJ > 50 %. Bis zur Menopause erkranken Frauen deutlich seltener an Hypertonie. Ab dem 65. LJ weisen beide Geschlechter etwa identische Hypertonieprävalenzen auf. Nach den Daten der Framingham-Studie haben 55-Jährige ein 90-prozentiges Risiko, in den verbleibenden Jahren eine Hypertonie zu entwickeln, die i. d. R. auf vaskulären Alterungsvorgängen beruht und damit meist als ISH imponiert.
Obwohl die Hypertonie in weltweiten epidemiologischen Erhebungen die bedeutendste Erkrankung hinsichtlich Mortalität und Behinderung ist, bestehen immer noch erhebliche Defizite bei Diagnosestellung, Behandlungsgrad und Erreichen der Zielwerte. Nach neuen Untersuchungen des Robert Koch-Instituts hat sich die Situation in den letzten Jahren in Deutschland jedoch deutlich verbessert. So stiegen die awareness, d. h. die Kenntnis der Patienten über die eigene Blutdrucksituation, von 69 % im Jahre 1998 auf 82 % im Jahr 2008–2011, der Behandlungsgrad von 55 % auf 72 % und die Normotonieraten der behandelten Hypertoniker von 23 % auf 51 %.
Pathophysiologie
An der Blutdruckerhöhung bei primärer Hypertonie sind Arterielle HypertoniePathophysiologieeine Vielzahl von genetischen (Polymorphismen) und Umweltfaktoren wie viszerale AdipositasAdipositasHypertonie, arterielle durch Fehlernährung und Bewegungsmangel, erhöhter Kochsalzkonsum, Disstress oder chronischer AlkoholabususAlkoholabususHypertonie, arterielle beteiligt, die ihrerseits multiple und bei jedem Patienten auch unterschiedlich akzentuierte pathophysiologische Mechanismen in Gang setzen. Diese reichen von der Stimulation des sympathischen Nervensystems, des RAAS, von einzelnen Hormonen und Zytokinen über Störungen der Kochsalz- und Volumenregulation der Nieren, Elektrolyttransportstörungen an vaskulären Zellmembranen mit Akkumulation zytosolischen Kalziums bis zur Erhöhung der vaskulären Reagibilität gegenüber vasoaktiven Substanzen und generalisierten Endothelfunktionsstörungen.
Physikalisch regeltechnisch betrachtet stellt der Blutdruck die Regelgröße dar, die im Regelkreis durch die Stellglieder „peripherer Widerstand“ und „Herzzeitvolumen“ nach der Formel Blutdruck = Herzminutenvolumen × peripherer Widerstand repräsentiert wird.
Symptomatik
Hoher Blutdruck ist per se meist symptomlos, was Arterielle HypertonieKlinikprimär seine hohe Dunkelziffer in der Bevölkerung erklärt und leider häufig therapeutische Bemühungen konterkariert. Unspezifische Beschwerden wie morgendliche Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Palpitationen, Unruhezustände, Schwindel oder Minderung der Ausdauerleistung und Nasenbluten sollten immer Anlass zu einer Blutdruckmessung sein. Belastungsdyspnoe oder Angina pectoris sind dagegen bereits häufig erste Anzeichen hypertensiver Endorganschäden. Insgesamt ist festzustellen, dass Hypertoniker, deren Blutdruck allmählich gestiegen und stabil ist, meist keine oder nur sehr schwach ausgeprägte Symptome aufweisen, dagegen Patienten mit einem schnellen Anstieg in den hypertonen Bereich hinein oder größeren Blutdruckschwankungen eher symptomatisch sind.
Diagnostik
Diagnostische Ziele bei Hypertonie sind:
  • Feststellung, Evaluierung und Bewertung der Blutdruckwerte (Klassifikation)

  • Identifizierung sekundärer Hypertonieursachen

  • Suche nach anderen Risikofaktoren, Endorganschäden und assoziierten kardiovaskulären, renalen oder zerebrovaskulären Erkrankungen

Blutdruckmessmethoden
Die Gelegenheitsmessung in derm Arztpraxis BlutdruckGelegenheitsmessungwie auch die Selbstmessung durch den Patienten sind BlutdruckSelbstmessungzur Erlangung valider Daten nach folgenden Grundregeln (mod. Pocket-Leitlinie DHL/DGK 2014) vorzunehmen:
  • Messung in sitzender Position nach 3–5 min Ruhe (1 h vorher kein Kaffee- oder Teegenuss)

  • Manschette in Herzhöhe (betrifft Unterarmmessgeräte)

  • Auf richtige Manschettenbreite achten:

    • Bei Oberarmmessgeräten: Standardmanschette 12–13 × 24 cm, Oberarmumfang ≥ 32 cm: Manschettenbreite 15 × 30 cm, ab 41 cm Umfang 18 × 36 cm

    • Kleinkinder 8 cm breit, Säuglinge 5 cm breit

  • Aufpumpen der Manschette ca. 20 mmHg über dem syst. Wert = periphere Pulslosigkeit, Ablassgeschwindigkeit 2–3 mmHg/s

  • Systolischer Druck = erstes Auftreten des Korotkow-Geräuschs

  • Diastolischer Druck = Verschwinden des Korotkow-Geräuschs = Phase V; bei Schwangeren oder Kindern: deutlich leiser werdendes Geräusch (Phase IV)

Wichtig

Bei Erstmessung den BlutdruckErstmessungBlutdruck stets an beiden Armen messen – bei älteren, symptomatischen oder Diabetespatienten zusätzlich eine Messung im Stehen anschließen. Bei erhöhten Werten wird eine Zweitmessung im Abstand von 1–2 min empfohlen. Weitere Messungen immer an dem Arm mit den höheren Werten vornehmen.

SeitendifferenzenBlutdruckSeitendifferenzen ab 20 mmHg systolisch gelten als pathologisch. Sie erfordern eine weiterführende Diagnostik, besonders der versorgenden Gefäße der oberen Extremitäten (Aortenbogensyndrom, Marfan-Syndrom, Mediastinalerkrankungen/retrosternale Strumen etc.).
Die Blutdruckmessung im Stehen ist von besonderer Blutdruckmessungim StehenBedeutung bei älteren Patienten und bei klinischen Beschwerden im Sinne von orthostatischen Dysregulationen (Schwindel, Synkope, Augenflimmern, Übelkeit), bei Diabetespatienten und nach medikamentöser Einstellung. Werden bei Kindern und Jugendlichen erhöhte Blutdruckwerte gemessen, sollten stets die Einschätzung der Pulsqualität im Bereich der Aa. femorales und die Blutdruckmessung an den unteren Extremitäten erfolgen (DD: Aortenisthmusstenose).
Blutdruckselbstmessung
Mehrere Studien haben ergeben, dass häufig BlutdruckSelbstmessunggemessene Werte aus Selbstmessungen der Patienten eine engere Korrelation zu Organkomplikationen aufweisen als die Gelegenheitsmessungen in der Arztpraxis. Die Selbstmessung hat den Vorteil, Situationen des „realen Lebens“ besser erfassen zu können und gleichzeitig die Compliance zu fördern, was u. a. zu einer besseren Therapiekontrolle führt.
Grundsätzlich sollte mehrmals wöchentlich der Blutdruck nach dem gleichen standardisierten Vorgehen wie bei der Gelegenheitsmessung, möglichst sowohl morgens vor Einnahme der Medikamente als auch abends, gemessen und – was besonders wichtig ist – dokumentiert werden (z. B. in Blutdruckpässen der Deutschen Hochdruckliga). Voraussetzungen für die Selbstmessung sind eine gründliche Aufklärung und praktische Einführung der Patienten in die Messtechnik. Kritisch abzuwägen sind die möglichen Vorteile gegenüber den Nachteilen der Methode bei phobischen, hypochondrischen, überängstlichen und übernachhaltigen Patienten. Daneben ergeben sich neue Perspektiven durch die telemetrische Übertragung der selbst gemessenen Blutdruck- und Pulswerte, die vervollständigt werden können mit anderen Patientendaten.
Ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM)
Die ABDM stellt einen der Blutdruckambulante 24-h-Messunggrößten Fortschritte in der Hypertoniediagnostik und Therapieüberwachung der letzten 20 Jahre dar. Durch die hohe Messdichte (am Tag alle 15–20 min, nachts alle 30 min) ist ein repräsentatives Bild der Blutdruckregulation über 24 h zu erhalten, der die Gelegenheitsmessungen in Bezug auf exakte Diagnosestellung, Schweregradzuordnung und Prognose bei Weitem übertrifft.
Darüber hinaus ist dies die einzige Methode, die nächtliche Messungen realitätsnah erlaubt.
Indikationen für die ABDM (mod. Pocket-Leitlinie DHL/DGK 2014, Scholze 2008):
  • Verdacht auf Praxishypertonie

  • Diskrepanz zwischen Selbst- und Gelegenheitsmessung

  • Missverhältnis zwischen Gelegenheitsblutdruck und Organschäden

  • Verdacht auf sekundäre Hypertonie

  • Nieren-, Herztransplantation

  • Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom

  • Schwangerschaftshypertonie

  • Verdacht auf krisenhafte Blutdrucksteigerungen, hohe RR-Variabilität oder Hypotensionen

  • Hochdruckkranke im Wechselschichtdienst

  • Identifizierung einer therapieresistenten oder pseudoresistenten Hypertonie

  • Therapiekontrolle, unerklärliche Nebenwirkungen, fehlende Regression von Endorganschäden, Beurteilung des nächtlichen Blutdruckabfalls – dipping

Optimal wäre eine ABDM-Untersuchung jeweils vor Therapieinitiierung und später zur Kontrolle der Behandlungseffektivität. Beurteilt werden Tagesdurchschnittswerte, Blutdruckspitzen (in Relation zu Aktivitäten bzw. Stresssituationen aus dem Patiententagebuch), nächtliche Blutdruckwerte/-absenkung (Dipper-Verhalten: normale Absenkung 10–20 %, non- bzw. inverses dipping < 10 % bzw. Anstieg, super dipping > 20 %) und das Ausmaß des morgendlichen Blutdruckanstiegs.
Belastungsblutdruck
Die ergometrische Bestimmung des BlutdruckergometrischeBelastungsblutdrucks bei 100 bzw. 75 Watt erlaubt gegenüber dem Gelegenheitsblutdruckwert eine validere prognostische Einschätzung des kardiovaskulären Risikos, der Blutdruckregulation unter körperlichen Belastungssituationen sowie eine bessere Therapieüberwachung.
Die Normwerte bei den beschriebenen Messmethoden weichen von denen der Gelegenheitsmessung ab (Tab. 8.3).
Anamnese
Die Anamnese bei Hypertonikern ergibt keine krankheitsspezifischen Symptome. Trotzdem ist eine gründliche Befragung zu Beschwerden, Familienanamnese, Gewichts-, Ernährungsverhalten, Lebensstil, weiteren Risikofaktoren und Begleiterkrankungen sowie zur Medikamentenanamnese für die Gesamtrisikoeinschätzung und Therapieplanung von großer Bedeutung.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung am entkleideten Patienten fokussiert auf Zeichen sekundärer Hochdruckursachen (Facies lunata, Rubeosis facei, Stiernacken, klinische Zeichen von Hypo- und Hyperthyreose, Stammfettsucht, palpable Zystennieren, Herzrhythmusstörungen, Vitien, Aortenisthmusstenose), klinische Manifestationen von Risikofaktoren (Arcus lipoides, Xanthelasmen, Tophi, Achillessehnenverdickung, BMI plus Taillenumfangsmessung) und Begleit- sowie Folgeerkrankungen (Halsveneneinflussstauung, Hepatomegalie, Ödeme, Furunkulosen, Sensibilitätsstörungen, Pulsstatus).
Laboruntersuchungen

Konsensusempfehlung

Zur Beurteilung des individuellen kardiovaskulären Risikos, der Therapieplanung und der Prognose der Patienten ist ein Minimum von LaboruntersuchungenArterielle HypertonieLaboruntersuchungen und funktionsdiagnostischen Maßnahmen erforderlich, die gleichzeitig zur Screening-Erfassung sekundärer Hochdruckursachen dienen (Tab. 8.4)

Eine generelle umfassende Ausschlussdiagnostik sämtlicher sekundärer Hochdruckursachen ist bei der hohen Hypertonieprävalenz in der erwachsenen Bevölkerung weder finanziell möglich, noch medizinisch sinnvoll, da 90–95 % der Hypertoniker an einer primären Hypertonie leiden.

Wichtig

Eine weiterführende Differenzialdiagnostik zum Ausschluss sekundärer Hypertonieformen ist meist nur dann indiziert, wenn diastolische Druckwerte > 110 mmHg gemessen werden oder eine Therapieresistenz besteht.

Aus den Ergebnissen der Basis- und Zusatzuntersuchungen kann keine der sekundären Hochdruckformen definitiv ausgeschlossen bzw. bestätigt werden. Ergeben sich jedoch Hinweise aus dem Basisprogramm (Tab. 8.5), so ist intensiv nach einer organischen Hochdruckursache zu fahnden (diagnostisches Vorgehen bei sekundären Hypertonien siehe auch Middeke 2005, Scholze 2008.

Praxisempfehlung

  • Bei Verdacht auf hormonelle Hochdruckform: zuerst laborchemische Verifizierung und nachfolgend bildgebende Lokalisationsdiagnostik.

  • Bei Verdacht auf renale oder kardiovaskuläre Ursache: Sicherung mit funktionsdiagnostischen Methoden (Ultraschall/Doppler), radiologisch (angiografisch), nuklearmedizinischArterielle HypertonieDiagnostik.

Therapie
Ziel jeglicher therapeutischer Arterielle HypertonieTherapieBemühungen ist die Verbesserung der Prognose der Patienten, d. h. die Senkung der Gesamtmortalität. Teilziele sind darüber hinaus die Verbesserung der Lebensqualität und die positive Beeinflussung von Surrogatparametern, die als Risikofaktoren oder Endorganschäden Morbidität und Mortalität beeinflussen.
Nichtmedikamentöse Therapie
Die nichtmedikamentöse Therapie stellt die Basis jedweder therapeutischer Intervention dar, unabhängig vom Hypertonieschweregrad, sowohl initial als Therapieeinstieg als auch begleitend zur Pharmakotherapie. Sie soll lebenslang angelegt sein, was einer gründlichen und wiederholten Aufklärung, Motivation und Anleitung des Patienten bedarf.
Im Zentrum aller Bemühungen zur Veränderung des Lebensstils stehen dabei Maßnahmen zur Gewichtsnormalisierung. Arterielle HypertonieGewichtsreduktionErnährungsphysiologische Grundsätze wie Reduktion des Fettanteils, Vermeidung des Konsums rasch aufspaltbarer Kohlenhydrate bzw. Zucker und Reduktion der Gesamtkalorienaufnahme um mindestens 400 kcal/d sind bei gleichzeitiger Alkoholkarenz die Grundlagen einer erfolgreichen Gewichtsreduktion. Dauerhaft sollte die Ernährung kalorienbewusst laktovegetabil nach mediterranem Vorbild ausgerichtet sein unter Reduktion des Anteils tierischer Fette und schnell aufschließbarer Kohlenhydrate mit Höchstgrenzen des Alkoholkonsums < 20 bzw. 30 g/d.
Zur dauerhaften Aufrechterhaltung der Gewichtsreduktion ist sportliche Arterielle HypertonieAusdauertrainingBetätigung mit Muskelaufbau, was den Grund- und Energieumsatz beschleunigt, essenziell. Ausdauertraining senkt darüber hinaus eigenständig den Blutdruck, verbessert den Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel und senkt die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
Eine moderate Verringerung des Kochsalzkonsums auf 6–Arterielle HypertonieKochsalzkonsum8 g senkt bei ca. der Hälfte aller Patienten den Blutdruck und führt darüber hinaus bei gleichzeitiger Pharmakotherapie zur Einsparung von Antihypertensiva.
Durch die genannten Interventionen sind annäherungsweise folgende Senkungen erreichbar:
  • Körpergewichtsreduktion (5 kg): 6–8 mmHg

  • Ausdauertraining: 5–8 mmHg

  • Kochsalzreduktion (3–6 g/d): 5–7 mmHg

  • Alkoholreduktion (max. 20 g/d): 2–4 mmHg

Den Patienten, bei denen psychosoziale Stressfaktoren hypertensiv wirksam sind, sollten individuelle Verfahren zur Stressbewältigung (Arterielle HypertonieStressfaktoren, psychosozialeautogenes Training, Atementspannungsverfahren, Bio-Feedback-Verfahren, Muskelrelaxationsprogramme) empfohlen werden.

Praxisempfehlung

Nichtmedikamentöse Hochdrucktherapie

Hochdruckpatienten sollten fortwährend – auch redundant – aufgeklärt und an ihre Eigenverantwortung zur Lebensstilmodifikation erinnert werden, die in jedem Stadium der Erkrankung die wichtigste Voraussetzung zur Prognoseverbesserung ist und zur Einsparung von Medikamenten führt.Arterielle HypertonieTherapie
Medikamentöse Therapie
Risikostratifizierung
Die medikamentöse Hypertoniebehandlung ist stets Teil eines generellen Therapiekonzepts zur Verringerung kardio- und zerebrovaskulärer Komplikationen. Dies betrifft sowohl den umfassenden Behandlungsansatz aller kardiovaskulären Risiken und Erkrankungen als auch den Therapiebeginn und individuelle differenzialtherapeutische Entscheidungen.
Zu den die Prognose beeinflussenden Faktoren Tab. 8.6.
Das individuelle kardiovaskuläre Risiko wird anhand der tatsächlich vorhandenen Prognosefaktoren des Patienten bestimmt (Tab. 8.7), wobei weniger als 15 % kardiovaskuläre Ereignisse in 10 Jahren einem niedrigen, 15–20 % einem moderaten, 20–30 % einem hohen und mehr als 30 % einem sehr hohen Risiko entsprechen.
Bei einem niedrigen bzw. moderaten kardiovaskulärem Gesamtrisiko kann der Effekt einer alleinigen nichtmedikamentösen Lebensstilintervention über einige Wochen und Monate abgewartet werden, bei allen höheren Risikoklassen ist der sofortige gleichzeitige Beginn einer antihypertensiven Pharmakotherapie indiziert.
Zielblutdruck
Unter dem Zielblutdruck versteht man durchschnittlich Arterielle HypertonieZielblutdruckwertegemessene Gelegenheitsblutdruckwerte, die unter einer antihypertensiven Langzeittherapie zu erreichen sind. Die neuesten Empfehlungen der europäischen/deutschen Hypertoniegesellschaften beruhen auf Studienevidenzen, sind insgesamt gegenüber vorhergehenden Zielwerten moderater und lediglich hinsichtlich Alter, Diabetes und Nierenerkrankung differenziert.

Konsensusempfehlung

Generell werden bei allen Hypertonikern, egal ob mit niedrigem oder hohem kardiovaskulärem Risiko, einheitliche Zielblutdruckwerte < 140/90 mmHg gefordert. Für Patienten jenseits des 80. LJ liegen Evidenzen für einen Bereich von 140–150 mmHg systolisch vor. Typ-2-Diabetiker profitieren von Werten < 130 mmHg nicht in Bezug auf kardiale Endpunkte, wohl aber mit Senkung zerebrovaskulärer Komplikationen, weswegen in den Leitlinien lediglich die diastolischen Werte < 85 bei identischen systolischen Zielwerten < 140 mmHg gefordert werden. Bei Patienten mit Nephropathie und Proteinurie sollten systolische Werte < 130 mmHg angestrebt werden. Bei Hypertonikern mit KHK kann es bei Blutdruckwerten < von 125/75 mmHg zu einem Anstieg der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität kommen, was es zu vermeiden gilt.Insulin(e)Kombination mit oralen Antidiabetika

Zukünftig kann nicht ausgeschlossen werden, dass wieder niedrigere Zielwerte auch in den Leitlinien angestrebt werden, da eine prospektive US-Studie (SPRINT) an über 9 600 Hypertonikern mit hohem kardiovaskulären Risiko und Randomisierung nach Zielwerten (< 120 vs. < 140 mmHg systolisch) vorzeitig vom Safety-Board abgebrochen wurde, weil die Patienten mit den niedrigeren Zielwerten bezüglich des kombinierten kardiovaskulären Endpunkts profitierten. Da jedoch Patienten mit Diabetes und Schlaganfall in der Anamnese ausgeschlossen waren und in der intensiv behandelten Gruppe mit durchschnittlich 2,8 Antihypertensiva pro Patient signifikant mehr Nebenwirkungen – hauptsächlich in Form von Elektrolyt- und Nierenfunktionsstörungen – auftraten, sind weitere Diskussionen nötig und niedrige Zielwerte noch nicht in den Leitlinien verankert.
Antihypertensiva
Die Indikation zur Pharmakotherapie einer HypertonieArterielle HypertonieAntihypertensivaAntihypertensivaarterielle Hypertonie sollte nur nach gründlicher Aufklärung des Patienten in dessen Einvernehmen gestellt werden, da sie aufgrund der lebenslangen Anwendung ein hohes Maß an Verständnis und Compliance verlangt, wobei auch weiterhin stets alle nichtmedikamentösen Behandlungsmaßnahmen beizubehalten bzw. aufzufrischen sind. Daraus ergeben sich hohe Anforderungen an die eingesetzten Medikamente wie:
  • Hohes Sicherheitsprofil (möglichst mit Nebenwirkungen im Placebobereich)

  • Evidenzbasierter Nachweis einer Prognoseverbesserung

  • Verminderung hypertoniebedingter Endorganschäden

  • Erhaltung des subjektiven Wohlbefindens

Das Therapieregime sollte so einfach wie möglich sein und dem Patienten immer auch in schriftlicher Form übergeben werden.
Den Nachweis therapeutisch induzierter kardiovaskulärer Morbiditäts- und Mortalitätssenkung haben Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten und Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)arterielle Hypertonie in zahlreichen Interventions- bzw. Endpunktstudien evidenzbasiert (Stufe IA) erbracht.
In Europa wird generell der gleichberechtigte Einsatz von Betablockern, Diuretika, ACE-Hemmern, Kalziumantagonisten oder ARB unter differenzialtherapeutischen Gesichtspunkten empfohlen. Zu diesen zählen Risikofaktoren, Endorganschäden, assoziierte Erkrankungen wie auch hämodynamische Ausgangssituationen (Herzfrequenz) und die Verträglichkeit, die sich in der Therapiecompliance niederschlägt. In den anglo-amerikanischen Leitlinien werden Betablocker generell erst in zweiter Linie aufgrund ihres unvorteilhaften metabolischen Profiles und einer schlechteren vaskulären Protektion empfohlen. Entscheidend ist jedoch die Blutdrucksenkung in den Zielwertbereich hinein.
Nach Therapieeinleitung sind mindestens 2–4 Wochen abzuwarten, ehe die Wirkung eines Antihypertensivums valide eingeschätzt werden kann.
Prinzipiell sollten bei Ersteinstellungen Medikamente Verwendung finden, die eine 24-h-Wirkung entfalten und nur einmal am Tag eingenommen werden müssen. Die für den Langzeiterfolg immens wichtige Therapieadhärenz wird wesentlich von der eingesetzten Substanzklasse bestimmt, sie ist am geringsten in der Monotherapie mit Diuretika, gefolgt von Betablockern und deutlich am höchsten unter ARB.
Generell kann aufgrund zahlreicher Studien festgehalten werden, dass ACE-Hemmer und ARB die höchste Organprotektion in Bezug auf Gefäße, Herz und Nieren aufweisen, weswegen sie allgemein für die Therapieinitiierung präferiert werden. Selektive β1-Blocker sind Mittel der Betablockerarterielle HypertonieWahl bei Patienten mit KHK, Herzinsuffizienz oder tachykarden Herzrhythmusstörungen, wogegen alternativ die Therapie mit Kalziumantagonisten bei Kalziumantagonistenarterielle Hypertonieälteren Patienten, Sportlern und Hypertonikern mit hohen diastolischen Druckwerten begonnen werden kann. Generell ist Zurückhaltung mit Diuretika und Betablockern bei Hypertonikern mit abdomineller AdipositasAdipositasarterielle Hypertonie, metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus geboten.

Wichtig

Eine auf den Patienten zugeschnittene Individual- und Differenzialtherapie entscheidet über Erfolg und Akzeptanz und letztendlich über die Therapieadhärenz der Patienten.Antihypertensivaarterielle Hypertonie

Kombinationstherape
Um die Arterielle HypertonieKombinationstherapiegeforderten Zielwerte zu erreichen, ist in ca. zwei Drittel aller Fälle eine Kombinationstherapie durch die Hinzugabe eines weiteren Antihypertensivums notwendig. Dieses sollte im Idealfall die Blutdrucksenkung additiv bzw. synergistisch verstärken und gleichzeitig die Nebenwirkungsrate senken. Klassische Beispiele dafür sind die Kombinationen aus RAAS-Blockern plus Diuretika oder Kalziumantagonisten bzw. Betablocker plus Dihydropyridin-Kalziumantagonisten. Prinzipiell sind fast alle möglichen Kombinationsvariationen denkbar (Tab. 8.8) – mit Ausnahme der von ACE-Hemmern plus ARB und Betablockern plus Verapamil/Diltiazem.
Aus Gründen der Therapievereinfachung und Patientencompliance halten immer mehr Fixkombinationspräparate Eingang in die tägliche Praxis. Generell sind analog zur Monotherapie auch in der Kombinationstherapie differenzialtherapeutische Kriterien bzw. Optionen zu berücksichtigen (Abb. 8.1).
Sind mit drei oder mehr Antihypertensiva mit jeweils individuell tolerierbaren MaximaldosenArterielle Hypertonietherapieresistente (therapieresistente Hypertonie) nach Ausschluss sekundärer Hochdruckursachen keine normotonen Blutdruckwerte erreichbar, kann der Versuch mit zusätzlichen Reserveantihypertensiva (Antisympathotonika wie Moxonidin und Catapresan, Alphablocker etc.) unternommen werden. Neuere Ergebnisse belegen den besonderen Nutzen bei Zugabe eines Aldosteronantagonisten zur vorherigen Triple-Therapie, ehe der Patient zu einer interventionellen Maßnahme Arterielle HypertonieTherapiewie der renalen SympathikusablationArterielle HypertonieTherapie bzw. einer Baroreflexstimulation in ein zertifiziertes Zentrum überwiesen werden sollte.

Praxisempfehlung

Therapie der Hypertonie

1. Aufklärung: stetig, überzeugend und einfach
2. Nichtmedikamentöse Maßnahmen: realitätsnah, kleine Schritte, überschaubare und erreichbare Ziele, Kontrolle
3. Medikamentöse Therapie: Ziele erläutern.
  • Medikamente und ihre Wirkungsweise, aber auch Nebenwirkungen erklären, konkret Probleme des Beipackzettels diskutieren.

  • Wenig „Pillen“ bzgl. Anzahl und Tagesgaben, möglichst nur 24 h wirksame Medikamente mit Einmaltagesgabe verordnen, einschleichend therapieren.

  • Je älter der Patient, umso geringer Initialdosis und langsamer die Steigerungsintervalle wählen.

  • Bei Multimorbidität und Polypharmazie Fixkombinationen anstreben („One-Pill-Strategie“).

  • Schriftliche Anweisung = Tablettenplan mit Medikamentennamen, Dosen und Einnahmezeiten

  • KontrolleArterielle HypertonieTherapie

Hypertensiver Notfall
Definition
Plötzlich einsetzender hypertensiver NotfallBlutdruckanstieg, der mit Symptomen und Funktionsstörungen seitens des Gehirns, des Herzens, des Auges, der Gefäße oder der Nieren einhergeht.

Praxisempfehlung

Ein Blutdruckanstieg oder auch permanent sehr hohe Drücke, selbst jenseits von 220/120 mmHg, ohne konkrete Beschwerden und die beschriebenen Organstörungen erfüllen nicht die Definition des Notfalls.

Klinisch wird immer dann von einem hypertensiven Notfall ausgegangen, wenn infolge eines überhöhten Blutdrucks akute, lebensbedrohliche Situationen entstehen. Besonders gefährdet sind Patienten mit bereits vorbestehenden vaskulären Erkrankungen an Herz, Gehirn, Nieren oder peripheren Gefäßen.
Typische hypertensive Notfälle sind akute Herzinsuffizienz, Lungenödem, Aortenaneurysma/-dissektion/-ruptur, Herzinfarkt, Enzephalopathie, TIA, Schlaganfall (Hirninfarkt, Massenblutung), Sehstörungen bis Erblindung (durch Blutungen, Papillenödem), akutes Nierenversagen und Eklampsie bei Schwangeren.
Weisen Patienten demgegenüber zwar krisenhafte Blutdruckanstiege, jedoch keine Zeichen einer akuten Organschädigung auf, liegt eine hypertensive Entgleisung hypertensive Entgleisungbzw. Dringlichkeit vor. Jede hypertensive Entgleisung kann unvermittelt in einen hypertensiven Notfall übergehen. Beide Formen können bei allen Hochdruckformen auftreten.
Therapie
Die antihypertensive Therapie (hypertensiver NotfallTherapieNotfallmedikamente Tab. 8.9) zielt darauf ab, relativ rasch den peripheren Widerstand mittels VasodilatanzienVasodilatantienhypertensiver Notfall zu reduzieren, um schwerwiegende Organschädigungen bzw. deren Progression zu vermeiden. Dabei variiert die Geschwindigkeit, mit der die angestrebte Drucksenkung erreicht werden soll, in Abhängigkeit des Organbefalls von wenigen Minuten (Aortendissektion, Lungenödem) bis hin zu 2–4 h bei Notfällen und 12–24 h bei der hypertensiven Dringlichkeit. Generell kann davon ausgegangen werden, dass der Blutdruckabfall initial, d. h. in den ersten 2–4 h nicht mehr als maximal 25 % des Ausgangsdrucks betragen soll und systolische Werte von 160–180 mmHg bzw. diastolische Werte von 95–100 mmHg nicht unterschritten werden sollten.

Cave

Die blutdrucksenkende Therapie ist unverzüglich bei Diagnosestellung bereits ambulant einzuleiten (oral Nitroglyzerin, Nifedipin, Nitrendipin). Eine Klinikeinweisung ist zu veranlassen, wo parallel zur entsprechenden Diagnostik eine intravenöse Behandlung unter intensivmedizinischer Beobachtung indiziert ist.hypertensiver Notfall

Quellenangaben und weiterführende Literatur

DHL/DGK, 2014

DHL/DGK Pocket-Leitlinie für das Management der arteriellen Hypertonie 2014 ( www.hochdruckliga.de letzter Zugriff 1.5.2016)

ESH/ESC, 2013

ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur. Heart J 34 2013 2159 2219

Kotchen, 2012

Kotchen TA (Arterielle Hypertonie, für die deutsche Ausgabe: Scholze JE, Kap. 241, S 2198–2216), Harrisons Innere Medizin 18. Aufl. Berlin: ABW-Wissenschaftsverlag, 2012.

Middeke, 2005

M. Middeke Arterielle Hypertonie 2005 Thieme Stuttgart

Scholze, 2008

J. Scholze Hypertonie-Praxishandbuch 2008 ABW Wissenschaftsverlag Berlin

Säure-, Basen- und Elektrolytstörungen

Hans-Paul Schobel

Helga Frank

Störungen im Säure-BasenSäure-Basen-Haushalt-StörungenElektrolytstörungen- und Elektrolythaushalt sind in Praxis- und Klinikalltag häufig, werden jedoch aufgrund der unspezifischen Symptomatik oft erst spät diagnostiziert. Aufgrund der ätiologischen Vielfalt und Komplexität gibt es zu Diagnostik und Therapie der verschiedenen Krankheitsbilder keine definierten Leitlinien, jedoch allgemein anerkannte Konsensusempfehlungen, auf denen der nachfolgende Text basiert.

Definitionen und Pathophysiologie

Wesentliche Voraussetzung für einen intakten Stoffwechsel ist ein ausgewogenes Verhältnis von sauren und basischen Substanzen. Im Organismus fein aufeinander abgestimmte Puffersysteme regulieren den extrazellulären pH-WertpH-WertBlutBlutpH-Wert im Blut für eine optimale Organ- und Zellfunktion in sehr engen Grenzen (Normalbereich arteriell: 7,36–7,44). Im Metabolismus anfallende flüchtige SäurenSäurenflüchtige (Kohlensäure) werden in Form von CO2 pulmonal abgeatmet, fixe SäurenSäurenfixe (v. a. Schwefel-, Phosphorsäure) werden durch Anbindung von Protonen renal eliminiert, vorwiegend als Ammonium (H+ + NH3NH4+) und Phosphat (H+ + HPO4H2PO4−). Für die langfristige Stabilität der Säure-Basen-Bilanz am wichtigsten ist mit ca. 75–80 % Gesamtpufferkapazität das Bikarbonat-Kohlensäure-System, dessen besondere Bikarbonat-Kohlensäure-SystemBedeutung durch folgende Beziehung dargestellt wird:
CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H+ + HCO 3
Daraus ergibt sich, dass für eine ausgeglichene Säure-Basen-Bilanz der Lunge als Organ der CO2-Ausscheidung und der Niere als Organ der H+- bzw. HCO3−-Ausscheidung eine entscheidende Rolle zukommt.
Weniger effektiv sind die sog. Nichtbikarbonatpuffersysteme, zu denen neben NichtkarbonatpuffersystemePlasmaproteinen (v. a. Albumin) auch das Hämoglobin und Phosphat gehören.
Einfache Störungen des Säure-Basen-Haushalts
Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts sind relativ häufig. Sie werden entweder durch eine gestörte Ventilation (mit verminderter oder vermehrter CO2-Abatmung) oder durch einen vermehrten Anfall/verminderte Ausscheidung von Säuren über die Nieren bzw. durch Verlust von Bikarbonat oder H+ verursacht. Differenzialdiagnostisch teilt man sie durch die Bestimmung des pH, des pCO2 und der Bikarbonatkonzentration in metabolische oder respiratorische Azidosen (pH < 7,36) bzw. Alkalosen (pH > 7,44) ein (Tab. 8.10).
Jede der einfachen Säure-Basen-Störungen ist mit einer kompensatorischen respiratorischen oder renalen Gegenregulation verknüpft, die Veränderungen im Verhältnis von Serumbikarbonat (HCO3) zu pCO2 und damit zu große Abweichungen des pH-Werts limitiert.
Wenn eine metabolische Säure-Basen-StörungSäure-Basen-Haushalt-Störungenmetabolische zu einer Abnahme (metabolische Azidose) oder Zunahme (metabolische Alkalose) des Serumbikarbonats führt, kommt es üblicherweise durch eine angemessene respiratorische Antwort (Hyper- oder Hypoventilation) zu einer gleichgerichteten Veränderung des pCO2. Dieser respiratorische Kompensationsmechanismus beginnt bereits innerhalb von 30 min und erreicht ein Steady-State nach 12–24 h.

Wichtig

Ausmaß der physiologischen Kompensation primär metabolischer Störungen des Säure-Basen-Haushalts

  • Metabolische Azidose:AzidosemetabolischeAlkalosemetabolische pro HCO3-Abfall um 1 mmol/l → Abfall pCO2 um 1,0–1,5 mmHg

  • Metabolische Alkalose: pro HCO3-Anstieg um 1 mmol/l → Anstieg pCO2 um 0,5–1,0 mmHg

Eine respiratorische Säure-Basen-StörungSäure-Basen-Haushalt-Störungenrespiratorische mit Zu- oder Abnahme des pCO2 wird renal kompensiert (H+- bzw. HCO3-Sekretion) und führt zu einer gleichgerichteten Veränderung des Serumbikarbonats. Dieser Mechanismus dauert jedoch 3–5 Tage bis zum Erreichen eines Steady-State. Dadurch lassen sich akute (wenig oder gar keine renale Kompensation) von chronischen (volle renale Kompensation) respiratorischen Säure-Basen-Störungen unterscheiden.

Wichtig

Ausmaß der physiologischen Kompensation primär respiratorischer Störungen des Säure-Basen-Haushalts

  • Respiratorische AzidoseAzidoserespiratorischeAlkaloserespiratorische: pro pCO2-Anstieg um 10 mmHg → akut HCO3-Anstieg um 1,0–2,0 mmol/l, chronisch um 3,0–5,0 mmol/l

  • Respiratorische Alkalose: pro pCO2-Abfall um 10 mmHg → akut HCO3-Abfall um 1,0–3,0 mmol/l, chronisch um 3,0–5,0 mmol/l

Bleibt trotz HCO3- und/oder pCO2-Veränderung der pH-Wert im Normalbereich, handelt es sich um eine kompensierte, andernfalls um eine dekompensierte Störung.

Wichtig

Die sichere Zuordnung einer Säure-Basen-StörungSäure-Basen-Haushalt-StörungenkompensierteSäure-Basen-Haushalt-Störungendekompensierte kann nicht allein durch das Serumbikarbonat gemacht werden. So entspricht ein niedriger Wert entweder einer metabolischen Azidose oder der renalen Kompensation einer respiratorischen Alkalose, während ein hoher Wert entweder eine metabolische Alkalose oder die renale Kompensation einer respiratorischen Azidose darstellt!

Gemischte Säure-Basen-Störungen
Hiervon spricht man, Säure-Basen-Haushalt-Störungengemischtewenn gleichzeitig mehr als eine Säure-Basen-Störung vorliegt. Daran denken muss man immer dann, wenn eine spezifische Patientenanamnese und/oder eine spezielle Konstellation der Serumelektrolyte oder der Anionenlücke besteht, sowie v. a. dann, wenn die kompensatorische respiratorische oder renale Antwort auf eine Störung der Säure-Basen-Homöostase geringer oder größer ausfällt als erwartet. Beispiel: gleichzeitiges Vorliegen einer durch Erbrechen induzierten metabolischen Alkalose mit einer hypovolämisch-induzierten LaktatazidoseLaktatazidose.
Anionenlücke

Wichtig

Das Konzept der Anionenlücke ist v. a. für die AnionenlückeDifferenzialdiagnose einer metabolischen Azidose wichtig. Sie wird folgendermaßen berechnet:

Anionenlücke = gemessene Kationen – gemessene Anionen

Da Na+ den Hauptteil des Kationenbestands im Serum repräsentiert und Cl und HCO3 die wesentlichen Anionen darstellen, ergibt sich vereinfachend folgende Formel für die Anionenlücke:

Na + ( Cl + HCO 3 )

Der Normalwert liegt bei 12 ± 4 mmol/l.

Obwohl beim Menschen immer Elektroneutralität besteht (d. h., positive und negative Ladungen sind immer ausgeglichen!), kommt diese rechnerische „Lücke“ zustande, weil in dieser Formel neben anderen Kationen wie K+, Mg2+ und Ca2+ v. a. die „nicht gemessenen“ Anionen, besonders Serumalbumin, nicht berücksichtigt werden.
Steigt bei bestimmten Erkrankungen die Säurekonzentration im Blut (z. B. Keto-, Laktatazidose), vermindert sich durch Bikarbonatpufferung die HCO3-Konzentration und die Anionenlücke vergrößert sich (metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke). Im umgekehrten Fall führt ein (enteraler oder renaler) Verlust von Bikarbonat aufgrund der Elektroneutralität zu einer (intrarenalen) Retention von Chlorid und der Entwicklung einer hyperchlorämischen AzidoseAzidosehyperchlorämische mit normaler Anionenlücke.

Metabolische Azidose

Definition
Erniedrigter arterieller pH (≤ 7,35) und vermindertes AzidosemetabolischeAzidosemetabolischeSerumikarbonatSerumbikarbonat (< 22 mmol/l).
Ätiologie
Verursacht durch drei Hauptmechanismen (Tab. 8.11):
  • Erhöhte Säureproduktion

  • Verlust von Bikarbonat

  • Verminderte renale Säureexkretion

Bei normaler AnionenlückeAnionenlückenormale liegt i. d. R. ein renaler (renal tubuläre Azidose) oder enteraler (Diarrhö) Bikarbonatverlust vor mit kompensatorischer renaler Rückresorption von Chlorid (hyperchlorämischeAzidosehyperchlorämische Azidose).
Für die AzidosehyperchlorämischeDifferenzialdiagnose bedeutsam ist die Bestimmung der Anionenlücke. Bei erhöhter AnionenlückeAnionenlückeerhöhte gibt das Merkwort KUSMAL (analog zur Kußmaul-Azidoseatmung!)Kußmaul-AtmungAzidose, metabolische sehr einprägsam die wichtigsten Krankheitsbilder eines erhöhten Säureanfalls im Organismus wieder:
K Ketoazidose (Diabetes mellitus, Hunger, Alkohol)
U Urämie (chron. Niereninsuffizienz)
S Salizylatvergiftung
M Methanolvergiftung
A Äthylenglykolvergiftung
L Laktatazidose (Schock, Ischämie, Sepsis, Metformin)
Symptomatik
Unspezifisch; bei schwerer AzidoseAzidosemetabolischeTherapie (pH < 7,20) Hyperventilation, Benommenheit, Somnolenz, evtl. Hyperkaliämie mit Arrhythmieneigung.
Therapie
  • 1. Schritt: Korrektur von Volumen- und Elektrolytdefiziten

  • 2. Schritt: spezifische Therapie der zugrunde liegenden Ursache (z. B. Ketoazidose bei Diabetes mellitus → Insulin)

  • 3. Schritt: Gabe von Bikarbonat grundsätzlich nur bei pH < 7,20 (bei Ketoazidose erst bei pH ≤ 7,0 oder bei LaktatazidoseLaktatazidoseTherapie erst bei pH ≤ 7,10, da Gefahr der Overshoot-Alkalose; weitere Nebenwirkungen einer Alkalitherapie sind Natrium- und Volumenüberlastung sowie Ausprägung/Verstärkung einer Hypokaliämie).

Metabolische Alkalose

Definition
Anstieg von pH (≥ 7,45) undAlkalosemetabolischeAlkalosemetabolischeSerumbikarbonat Serumbikarbonat (> 26 mmol/l).
Häufigste Säure-Basen-Störung im Krankenhaus!
Ätiologie
  • Verlust von Magensäure (Erbrechen, nasogastrische Sonden)

  • Renaler H+-Verlust (Diuretika, primärer Mineralkortikoidexzess, posthyperkapnische Alkalose)

  • Intrazellulärer Shift von H+ bei Hypokaliämie

  • Exzessive Verabreichung von Bikarbonat

  • KontraktionsalkaloseKontraktionsalkalose (intravasale Volumenkontraktion bei niedrigem Cl; häufig bei meist älteren exsikkierten Patienten unter Diuretikatherapie!)

Symptomatik
Symptome bedingt durch AlkalosemetabolischeÄtiologie/SymptomatikVolumenmangel (Orthostase, Hypotonie), Alkalose (Tetanie, Parästhesien) und/oder durch die meist begleitende Hypokaliämie (Muskelschwäche).

Cave

Bei gleichzeitig bestehender Hypertonie mit Hypervolämie muss ein primärer HyperaldosteronismusHyperaldosteronismusprimärerDifferenzialdiagnose ausgeschlossen werden!

Therapie
Grundsätzlich: Korrektur von Volumen-, Cl und K+-Defiziten mittels physiologischer NaCl-Lösung bzw. KCl-Gabe.
Spezielle Therapie:
  • Bei Verlust von Magensaft: Säureblockade durch Protonenpumpenhemmer

  • Unter (notwendiger) Diuretikatherapie: Kaliumsparer (z. B. Spironolacton), ggf. Carboanhydrasehemmer (Acetazolamid [Diamox®])

  • Nebennierenadenom: operative Sanierung

Respiratorische Azidose

Definition
Erniedrigter AzidoserespiratorischepH (≤ 7,35) bei pCO2-Anstieg (≥ 45 mmHg) – i. d. R. mit Begleithypoxie (pO2 ↓).
Ätiologie
  • Akute/chronische ObstruktionAzidoserespiratorischeÄtiologie/Symptomatik der Atemwege (z. B. Bronchospasmus, Fremdkörperaspiration, COPD)

  • Restriktive Atemstörungen (z. B. Pneumothorax, Pleuraerguss, schwere Pneumonie, Lungenfibrose)

  • Depression des Atemzentrums (z. B. Medikamente, hirnorganische Störungen, Hirntumor)

  • Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom, Myopathien, Zwerchfellparesen)

  • Schwerste Herz-Kreislauf-Störungen (Herzstillstand, Lungenödem)

Symptomatik
Dyspnoe, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Gesichtsrötung, Bewusstseinsstörungen und Verwirrtheit bis hin zur CO2-Narkose.
Therapie
Verbesserung der Ventilation und Sicherung einer adäquaten Oxygenierung durch Beseitigung der Grundstörung (z. B. antiobstruktive Therapie bei COPD, Pleuradrainage bei Pneumothorax/Pleuraerguss etc.). Durch renale Bikarbonatretention wird ein kritischer pH-Abfall < 7,20 i. d. R. vermieden → keine unmittelbare Korrektur des Säure-Basen-Haushalts notwendig!

Cave

Unkontrollierte O2-Gabe bei chronischer respiratorischer Insuffizienz → Gefahr der CO2-Narkose!

Respiratorische Alkalose

Definition
Abfall des pCO2 (≤ 35 mmHg) mit AlkaloserespiratorischeAnstieg des pH (≥ 7,45).
Ätiologie
Alveoläre Hyperventilation aufgrund von
  • Hypoxämie AlkaloserespiratorischeÄtiologie/Symptomatik(Lungenembolie, Anämie, Aufenthalt in großen Höhen),

  • zentraler Stimulation des Atemzentrums (psychogen, Fieber, Medikamente, z. B. Salizylate, Leberinsuffizienz),

  • mechanischer Beatmung.

Symptomatik
Alkalose → Abfall des ionisierten Kalziums im Serum → Symptome der gesteigerten neuromuskulären Erregbarkeit (Kap. 8.2.3): ParästhesienParästhesienAlkalose, respiratorische, SchwindelSchwindelAlkalose, respiratorische, „Pfötchenstellung“.PfötchenstellungAlkalose, respiratorische
Zusätzlich bei Hypoxämie als Ursache (pO2 ↓): ausgeprägte DyspnoeDyspnoeAlkalose, respiratorische (bei zentraler Stimulation des Atemzentrums pO2 = normal bis ↑!).
Zeichen der metabolischen (renalen) Kompensation: Serumbikarbonat ↓.
Therapie
  • Grundsätzlich: Behandlung der Grundkrankheit und Sicherung einer ausreichenden Oxygenierung; primäre Korrektur des Säure-Basen-Gleichgewichts i. d. R. nicht notwendig.

  • Spezielle Therapie: bei Hyperventilationssyndrom leichte Sedierung und CO2-Rückatmung (Plastiktüte!)

Wichtig

Die meisten Störungen des Säure-Basen-Haushalts lassen sich durch die Bestimmung von pH-Wert, pCO2 und Serumbikarbonat problemlos klassifizieren. Eine zu niedrige oder zu exzessive respiratorische bzw. renale Gegenregulation der primären Störung lässt auf das Vorhandensein einer gemischten Säure-Basen-Störung schließen. In der Regel führen die Kompensationsmechanismen nicht zu einer vollständigen pH-Normalisierung.

Hyperkaliämie/Hypokaliämie

Allgemeines
Kalium (K+) ist das wichtigste Kation des KaliumIntrazellularraums (IZR) und für zahlreiche vitale Funktionen wie die neuromuskuläre Erregbarkeit wichtig.
Im Serum wird es in engen Grenzen konstant gehalten (Normalbereich: 3,5–5,0 mmol/l; HyperkaliämieHyperkaliämie: > 5,5 mmol/l; HypokaliämieHypokaliämie: < 3,5 mmol/l). Zirka 95 % des Gesamtkörper-K+ befinden sich im IZR, 5 % im Extrazellulärraum (EZR). Diese Verteilung wird durch die zellwandständige Natrium-Kalium-ATPase aufrechterhalten.
Einflussfaktoren der internen (zellulären) Kaliumbilanz
  • K+-steigernd wirksam:

    • Azidose

    • KaliumbilanzHyperglykämie, Hyperosmolarität

    • β2-Antagonisten

    • Alphaagonisten

    • Körperliche Betätigung

  • K+-senkend wirksam:

    • Alkalose

    • Insulin

    • β2-Agonisten

    • Alphaantagonisten

Einflussfaktoren der externen Kaliumbilanz
Die orale K+-Zufuhr beträgt etwa 100 mmol/d. K+ wird im Dünndarm resorbiert, die Ausscheidung erfolgt zu 90–95 % renal (v. a. Aldosteron-gesteuert), der Rest durch den Darm (fäkaler Anteil kann bei Niereninsuffizienz beträchtlich gesteigert werden!). Diarrhö oder Drainage intestinaler Sekrete kann zu signifikanten K+-Verlusten führen.
Hyperkaliämie
Ätiologie
Alle Krankheitszustände, die die renale K+-Elimination behindern, können zu einer Hyperkaliämie führen, z. B.:
  • Akutes und chronisches HyperkaliämieNierenversagen

  • K+-sparende Diuretika, NSAR, RAAS-Inhibitoren, Betablocker

  • Ausgeprägte Azidose (pH < 7,20)

  • Nebennierenrindeninsuffizienz, HypoaldosteronismusHypoaldosteronismusHyperkaliämie

Cave

PseudohyperkaliämiePseudohyperkaliämie bei „Staubinden-Phänomen“,Staubinden-Phänomen, Pseudohyperkaliämie Hämolyse, Leuko- oder Thrombozytose ausschließen!

Symptomatik
In der Regel erst bei deutlicher HyperkaliämieHyperkaliämieSymptomatik/Therapie (> 7,0 mmol/l):
  • Aszendierende Muskelschwäche, Paralyse

  • EKG-Veränderungen bis hin zu Blockbildern und höhergradigen Rhythmusstörungen (typisch: zeltförmig spitz hohe T-Wellen; Abb. 8.3)

Therapie
  • Antagonisierung der Wirkung auf das Membranpotenzial (nur bei signifikanten EKG-Veränderungen): Ca2+-Glukonat 10 % 10–20 ml über 5 min

  • Stimulation der Aufnahme von K+ in die Zellen:

    • Insulin 10 IE i. v. + 25–50 g Glukose (BZ-Kontrollen!)

    • β2-Mimetika s. c./i. v., bei Azidose NaHCO3 50–150 mmol

  • Entfernung des K+ aus dem Organismus: enterale Kationenaustauscher (z. B. Resonium® 30 g p. o. + Lactulose), Hämodialyse

Hypokaliämie
Ätiologie
Häufigste Ursachen:
  • Umverteilung: Alkalose, Insulin,Hypokaliämie β2-Mimetika, Anabolismus

  • Gastrointestinaler K+-Verlust: Erbrechen, Durchfall, Laxanzien

  • Renaler K+-Verlust: Diuretika, primärer Mineralkortikoidexzess, RTA

Symptomatik
Ausgeprägte Muskelschwäche, EKG-Veränderungen und Arrhythmien (Abb. 8.3), Störungen der Nierenfunktion, Glukoseintoleranz.
Therapie
Orale Substitution vorziehen; bei schwerer und symptomatischer Hypokaliämie ggf. i. v. Gabe (max. 10–20 mval/h peripher i. v.!).

Hyponatriämie/Hypernatriämie

Allgemeines und Definition
Die Serum-Na+-Konzentration Hypernatriämie(normal: 132–145 mmol/l) ist ein Indikator für den relativen Wasserbestand des Körpers.
Hyponatriämie (< 130 mmol/l) repräsentiert einen Wasserüberschuss relativ zum Na+-Bestand (Serum-Osmolalität ↓), Hypernatriämie (> 145 mmol/l) einen Wassermangel relativ zum Na+-Bestand (Serum-Osmolalität ↑).
Hypernatriämie
Ätiologie
  • Volumenstatus hypo- oder euvolämisch:

    • Renaler Wasserverlust:Hypernatriämie Schleifendiuretika, renaler Diabetes insipidus, osmotische Diurese

    • Extrarenaler Wasserverlust: GIT (Erbrechen, Diarrhöen), Lunge (Hyperventilation), Haut (Schwitzen, Fieber, Thyreotoxikose, Verbrennung) ± Hypodipsie

  • Volumenstatus hypervolämisch: Hyperaldosteronismus, Cushing-Syndrom, iatrogen (z. B. NaHCO3 8,4 %)

Symptomatik
Durst, Schwindel, Desorientiertheit, Lethargie bis hin Hypernatriämiezum Koma.
Therapie
  • Volumenstatus hypo-/euvolämisch: Ausgleich der Hypovolämie mit NaCl 0,45 %, bei schwerem Volumenmangel mit NaCl 0,9 % (max. 1 mmol/l/h)

  • Volumenstatus hypervolämisch: Ausgleich der Hypervolämie (Diuretika) ± Zufuhr von „freiem“ Wasser

Wichtig

Der beste Parameter für den Natriumbestand des Körpers ist der klinisch erhobene Volumenstatus. Während Natriumkorrekturen grundsätzlich langsam durchgeführt werden sollen (s. u.), sind symptomatische Hypo- oder Hyperkaliämien, v. a. wenn entsprechende EKG-Veränderungen vorliegen, rasch zu korrigieren.

Hyponatriämie
Symptomatik
Zeichen der Hypo- bzw. Hyperhydratation (Abb. 8.4); Hyponatriämieevtl. Verlangsamung und generalisierte Schwäche.
Therapie

Cave

Na+-Korrekturen grundsätzlich langsam durchführen (max. 12 mmol/l/24 h), da sonst Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse!

Ausnahme: Eine akute (symptomatische) Hyponatriämie kann initial schneller ausgeglichen werden.Natriumhaushalt

Akute und chronische Nierenerkrankungen

Helga Frank und Hans-Paul Schobel

Akutes Nierenversagen (ANV)

Definition
Das akute NierenversagenNierenversagen, akutesANV s. Nierenversagen, akutes (ANV) ist eine akute, d. h. innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen auftretende, rasche Abnahme der Nierenfunktion, die potenziell reversibel ist. Laborchemisch ist ein ANV definiert als Anstieg des Serumkreatinins um 0,5 mg/dl oder Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 50 % des Ausgangswerts innerhalb von 24 h. Man unterscheidet in Abhängigkeit von der Harnausscheidung pro 24 h das oligurische ANV (Urinproduktion < 400 ml/24 h) und das non-oligurische ANV (normale Urinausscheidung). Diese Unterteilung hat eine prognostische Bedeutung, denn das non-oligurische Nierenversagen hat eine günstigere Prognose in Bezug auf die Erholung der Nierenfunktion.

Wichtig

Eine Einteilung des ANV in Schweregrade kann mit den sog. RIFLE-KriterienRIFLE-KriterienNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesRIFLE-Kriterien erfolgen (risk, injury, failure, loss, end stage renal failure). Diese Einteilung berücksichtigt das Ausmaß der Minderung der GFR, die Höhe der Urinausscheidung sowie die Zeitdauer des Nierenversagens (Tab. 8.12; Bellomo et al. 2004).

Die Einteilung der akuten Nierenschädigung in AKIN-StadienAKIN-StadienNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesAKIN-Stadien (acute kidney injury, Stadium I, II, III) berücksichtigt gleichfalls das Ausmaß des Serumkreatininanstiegs und die Reduktion des Urin-Outputs pro Zeiteinheit (Tab. 8.12; Chertow et al. 2005). Die RIFLE- und die AKIN-Einteilung sind hinsichtlich ihrer prognostischen Relevanz in Bezug auf die Prädiktion des Mortalitätsrisikos vergleichbar (Hoste et al. 2006).

Häufigkeit und Bedeutung
Die Inzidenz derNierenversagen, akutesHäufigkeit akuten Nierenschädigung liegt bei Patienten bei Krankenhausaufnahme bei ca. 1 % und steigt während des stationären Aufenthalts auf bis zu 5 % an. Nach Operationen beträgt der Prozentsatz des Auftretens eines ANV bis 15 %; ein schweres Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie kommt hierbei zwischen 20 und 60 % vor (Machleidt und Walb 2003). Das Auftreten eines ANV beeinflusst die Prognose des Patienten in Bezug auf das Auftreten weiterer Komplikationen wie infektiös-septischer Komplikationen ebenso wie die Gesamtmortalität (Doi 2016).
Ätiologie
Häufig ist das ANVNierenversagen, akutesÄtiologieNierenversagen, akutesprärenales prärenal verursacht, d. h., es kommt aufgrund einer unzureichenden arteriellen Perfusion der Niere, bedingt durch verschiedene Formen von Volumenmangelzuständen (z. B. bei Diarrhöen, Exsikkose, protrahiertem Erbrechen), zu einer akuten Nierenfunktionseinschränkung ohne Zellschädigung. Alle Formen des Schocks, insbesondere kardiogener und septischer Schock, können Ursache einer prärenal bedingten renalen Perfusionsstörung sein. In der Häufigkeit zunehmend sind kardiorenale Ursachen des ANV; bei chronischer oder akuter systolischer Herzinsuffizienz kommt es zu einer Minderung der Nierendurchblutung mit konsekutiver akuter Nierenfunktionseinschränkung. Medikamente, die die renale Hämodynamik beeinflussen, können eine prärenale Nierenfunktionseinschränkung verschlechtern. Dazu zählen Hemmer des RAAS, die bei absolutem oder relativem intravasalem Volumenmangel den effektiven Filtrationsdruck vermindern können.
Bei Persistenz der renalen Perfusionsstörung mit ischämischer Schädigung der intrarenalen Strukturen kommt es zu einemNierenversagen, akutesintrarenales intrarenalen Nierenversagen. Wenn die Tubuluszellen durch den O2-Mangel nicht nur funktionell, sondern auch strukturell geschädigt werden, kommt es zu einer akuten Tubulusnekrose (ATN), die die häufigste Ursache für ein ANV darstellt (Liaño und Pascual 1996). Eine ATN kann auch medikamentös-toxisch oder Tubulusnekroseakuteassoziiert im Rahmen von Infekten oder einer Kontrastmittelexposition vorkommen. Weitere Ursachen des intrarenal bedingten ANV sind akute Glomerulonephritiden (primäre oder sekundäre GlomerulonephritisGlomerulonephritiden im Rahmen einer Vaskulitis).
Ein postrenales Nierenversagen Nierenversagen, akutespostrenaleswird verursacht durch eine Obstruktion der ableitenden Harnwege. Ursächlich ist hierbei häufig ein Steinleiden (Nephrolithiasis),NephrolithiasisNierenversagen, akutes eine Obstruktion durch Tumoren (Prostata-, gynäkologische Tumore, intraabdominelle Raumforderungen wie Lymphome) oder ein Aufstau durch Koagelbildung bei Blutungen im ableitenden Harntrakt.
Seltenere Ursachen des ANV sind akute vaskuläre Erkrankungen wie das atheroembolische Nierenversagen und durch Thrombo- oder Cholesterinembolien bedingte akute Nierenfunktionseinschränkungen (Abb. 8.5).
Diagnostik
Zur Analyse eines Nierenversagen, akutesDiagnostikNierenversagen, akutesLabordiagnostikANV sind eine fachspezifische Anamnese und eine gezielte klinische Untersuchung erforderlich. Die Anamnese umfasst Fragen nach der Miktion (Hämaturie, Algurie, Miktionsfrequenz, Urinvolumen) und Medikamenten (Einnahme von NSAR, Antibiotika). Insbesondere die Beurteilung des Hydratationszustands, das Vorhandensein von Ödemen und v. a. die Analyse wiederholter Blutdruckmessungen sind zwingend.
Labordiagnostik
Die Analyse des Urinstatus und -sediments hat eine herausragende Bedeutung in der Diagnostik des ANV. Ein pathologisches Urinsediment mit Nachweis von Akanthozyten oder Erythrozytenzylindern ist ein wichtiger Hinweis auf eine glomeruläre Erkrankung als Ursache eines intrarenal bedingten ANV. Die Bestimmung der fraktionellen NatriumexkretionNatriumexkretion, fraktionelleNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesNatriumexkretion, fraktionelle ist ein genauer Parameter zur Differenzierung der beiden häufigsten Formen des ANV, des prärenal bedingten ANV und einer ATN mit bereits intrarenal eingetretener Schädigung (Tab. 8.13). Bei prärenal bedingtem Nierenversagen liegt die fraktionelle Natriumexkretion (FENa) < 1 %.
Die Bestimmung des SerumkreatininsSerumkreatininNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesSerumkreatinin dient der Einschätzung der SerumkreatininNierenfunktion. Stets sollte die GFR ermittelt werden; eine Schätzung der GFR kann näherungsweise über die Errechnung der Kreatinin-Clearance nach der Cockcroft-Gault-Formel erfolgen:
( Männer: 140 Alter [ Jahre ] ) × Gewicht [ kg ] ) ( 73 × Serumkreatinin [ mg / dl ] × bei Frauen )
Die Bestimmung des HarnstoffsHarnstoffNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesHarnstoff gibt einerseits gewisse Hinweise auf dasSerumharnstoff Ausmaß der Einschränkung der GFR, andererseits kann über einen erhöhten Harnstoff das effektive Blutvolumen eingeschätzt werden (disproportional hoher Harnstoff bei Exsikkose). Die Messung der ElektrolyteNierenversagen, akutesElektrolyte, Messung (Natrium, Kalium, Chlorid, Kalzium, Phosphat) und des venösen pH-Status ist erforderlich, um eine u. U. vital bedrohliche Elektrolytentgleisung (Hyperkaliämie) und eine Störung des Säure-Basen-Haushalts (metabolische Azidose) zu erkennen. Zusätzlich können sich Hinweise auf die Ursache eines ANV (z. B. Hyperkalzämie bei Plasmozytom) ergeben.
Die Bestimmung der KreatinkinaseKreatinkinaseNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesKreatinkinase (CK) ist erforderlich bei Verdacht auf Rhabdomyolyse als Ursache eines intrarenal bedingten ANV. Weiterführende Untersuchungen wie die Bestimmung von Entzündungsparametern, Laktatdehydrogenase oder Hämolyseparametern bei Verdacht auf HUS ebenso wie eine spezifische immunserologische Diagnostik (ANA, ANCA, Komplementfaktoren C3 und C4) sollten bei Verdacht auf autoimmunologische Erkrankungen mit nephritischem Urinsediment veranlasst werden.
Ultraschalldiagnostik
Die SonografieSonografieNierenNierenversagen, akutesSonografie der Nieren und der ableitenden Harnwege ist zwingend zum Ausschluss einer postrenalen Harnabflussstörung und sollte stets nach Möglichkeit die erste Maßnahme in der Diagnostik des ANV sein. Zusätzlich lassen sich durch die Nierensonografie wichtige Aussagen in Bezug auf die Nierenmorphologie gewinnen (Nierengröße, Parenchymbreite, -struktur, Seitendifferenz). Durch Doppler- und Duplexsonografie der Nieren sind die arterielle und venöse Perfusion zu beurteilen; dies ist insbesondere bei Verdacht auf vaskulär bedingtes ANV von Bedeutung.
Weitere Diagnostik
Eine radiologische NierenleeraufnahmeNierenversagen, akutesNierenleeraufnahme liefert Hinweise auf sonografisch schwer erkennbare Konkremente im Bereich der ableitenden Harnwege (insbesondere der Ureteren). Eine Nierenszintigrafie kann in Einzelfällen ergänzend zur farbcodierten Duplexsonografie zur Beurteilung der Nierendurchblutung bei begründetem Verdacht auf vaskulär bedingtes ANV zum Einsatz kommen. Die CT des Abdomens kann nach urologischer Maßgabe zur Klärung einer postrenal bedingten Abflussstörung zum Einsatz kommen. In jedem Fall sollte eine strenge Indikation einer Kontrastmittelexposition bei ANV zur Vermeidung einer zusätzlichen kontrastmittelinduzierten NephropathieNephropathiekontrastmittelinduzierte erfolgen.
Bei Verdacht auf intrarenal bedingtes ANV mit nephritischem Urinsediment, großer Proteinurie, systemischen Zeichen einer Vaskulitis (Livedo reticularis) ist nach nephrologischer Indikation eine Nierenbiopsie zur Differenzierung der glomerulären Erkrankung sinnvoll. Insbesondere bei der rapid-progressiven Glomerulonephritis mit raschem und progredientem Verlust der Nierenfunktion liefert die Nierenbiopsie durch die genaue histologische Klärung Ansatzmöglichkeiten für die spezifische Therapie (Immunsuppression).
Therapie
Die spezifische TherapieNierenversagen, akutesTherapieNierenversagen, akutespostrenales des ANV richtet sich nach der Diagnose.
Bei postrenal bedingtem ANV muss unverzüglich ein Harnaufstau gelöst werden. Eine urologische Vorstellung mit entsprechender Therapie zur Beseitigung der Obstruktion ist erforderlich (z. B. Blasenkatheteranlage; Ureterenschienung; bei fehlenden weiteren Möglichkeiten zur Entlastung ggf. perkutane Nierenbeckenfistelung).
Bei intrarenal bedingtem ANV Nierenversagen, akutesintrarenalesim Rahmen einer akuten Glomerulonephritis ist die Therapieplanung mittels GlomerulonephritisTherapiesystemischer Immunsuppression durch Einbindung des Nephrologen zu tätigen.
Die akute Tubulusnekrose ist keiner spezifischen TubulusnekroseakuteTherapie zugänglich. Bei Verdacht auf medikamentös-toxische Schädigung der Nieren und/oder akute tubulointerstitielle NephritisNephritistubulointerstitielle sollte das auslösende Medikament abgesetzt werden. Bei akuter interstitieller Nephritis ist in manchen Fällen ein Therapieversuch mit systemischen Steroiden sinnvoll.
Bei allen Formen des ANV ist v. a. die genaue Bilanzierung des Volumenhaushalts sowie der Ein- und Ausfuhr erforderlich. Die DiureseNierenversagen, akutesDiurese muss engmaschig, nach Möglichkeit stündlich kontrolliert, die Vitalparameter müssen engmaschig überwacht werden. Eine Stabilisierung und das Erreichen eines mittleren arteriellen Blutdrucks ≥ 70 mmHg ist anzustreben. Die Behandlung der auslösenden Grunderkrankung (Herz-, Leberinsuffizienz, auslösende Erkrankung bei intravasalem Volumenmangel) bildet die Basismaßnahme. Eine ausreichende intravasale Hydrierung ist anzustreben, ggf. kann hierbei auch eine dosierte, kontrollierte kontinuierliche i. v. Infusion von NaCl in adäquater Weise (z. B. 30–60 ml NaCl 0,9 %/h) erfolgen. Gegebenenfalls kann bei Dehydratation auch mehr Volumengabe trotz Oligurie unter Kontrolle der Diurese und Ausfuhrbilanz erforderlich werden. Der Einsatz von Diuretika, insbesondere in der Initialphase des ANV mit noch vorhandener Urinausscheidung, ist sinnvoll zur Aufrechterhaltung der Diurese. Hierbei sollten insbesondere Schleifendiuretika (insbesondere bei einem Serumkreatinin ≥ 2 mg/dl) zum Einsatz kommen. Die Dosierung der Schleifendiuretika orientiert sich am Ansprechen und an der Urinproduktion und kann bolusweise verabreicht werden (0,5–2 mg/kg KG). Bei schwerem Nierenversagen und/oder Oligurie kommt auch ein Furosemid-Perfusor (5–10 mg/h) zum Einsatz.
Die systemische Gabe von Dopamin zur Verbesserung der renalen Hämodynamik, Besserung der Diurese oder Verbesserung des Verlaufs des ANV zeigt keinen Nutzen (Kellum und Decker 2001).
Nierenersatztherapie
Bei schwerem ANV überbrückt die NierenersatztherapieNierenversagen, akutesNierenersatztherapieNierenversagen, akutesNierenersatztherapie die lebenswichtige Funktion der Nieren. Indikationen für den Einsatz einer Nierenersatzbehandlung (kontinuierliche venovenöse Hämodialyse [CVVHD], kontinuierliche venovenöse HämodialyseHämofiltration [CVVHF], kontinuierliche venovenöse HämofiltrationHämodiafiltration [CVVHDF]) sind:
  • Oligo-/HämodiafiltrationAnurie mit therapierefraktärer Hyperhydration, Lungenödem

  • Therapierefraktäre Hyperkaliämie und/oder metabolische Azidose

  • Zeichen der Urämie mit neurologischen Komplikationen (Enzephalopathie, Krämpfe)

  • Polyserositis (Perikarditis, Pleuritis), urämische Blutungskomplikationen

Wichtige Supportivmaßnahmen sind eine Infektionsprophylaxe, die Überwachung des Patienten hinsichtlich der Entzündungsparameter und eine frühzeitige antibiotische Therapie bei Auftreten von Infekten. Der Patient muss hinsichtlich des Auftretens weiterer Komplikationen (Herzrhythmusstörungen, akute Blutungen) engmaschig überwacht werden; ggf. ist eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich.
Verlauf
Das ANV verläuft typischerweise in vier Stadien. Nach der sog. InitialphaseNierenversagen, akutesInitialphase, in der die Schädigung der Niere erfolgt (Dauer: einige Stunden bis Tage), kommt es zu einer Einschränkung der glomerulären Filtration, die sich laborchemisch im Anstieg des Serumkreatinins zeigt. Häufig geht in dieser Phase der Oligo-/Anurie die Urinausscheidung zurück; die Dauer beträgt ca. 2 Tage bis einige Wochen. Die ErholungsphaseNierenversagen, akutesErholungsphase ist gekennzeichnet durch eine Erholung und Steigerung der Diurese, die polyurisch verlaufen kann (Urinvolumen von bis zu 5 l und mehr pro Tag).

Cave

In der polyurischen PhaseNierenversagen, akutespolyurische Phase ist es wichtig, dass eine adäquate Flüssigkeitszufuhr erfolgt, um eine erneute prärenale Schädigung der Nieren durch Volumendepletion zu vermeiden. Im weiteren Verlauf kommt es zur Erholung der Konzentrationsfähigkeit der renalen Tubuli mit adäquater Diureseleistung.

Der langfristige Verlauf des ANV kann in einer kompletten Restitutio münden. Bisweilen resultiert jedoch eine chronische Niereninsuffizienz mit residueller Einschränkung der Nierenfunktion. Das Risiko besteht im Auftreten sekundärer Komplikationen bei chronischer Niereninsuffizienz, der Progression der chronischen Nierenerkrankung sowie dem Risiko eines erneuten ANV, das bisweilen noch schwerer verläuft (sog. „renales Gedächtnis“).

Chronische Niereninsuffizienz

Definition und Epidemiologie
Die chronische NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzchronische ist Folge einer andauernden Verminderung der glomerulären und/oder tubulointerstitiellen Funktion der Nieren. Unbehandelt führt sie oft über fünf Stadien (Abb. 8.6) progredient zur terminalen Nierenfunktionseinschränkung.
Verbunden mit der Abnahme der physiologischen Aufgaben der Nieren sind folgende Störungen:
  • Verminderte Ausscheidung von Stoffwechselabbauprodukten (Urämietoxine)

  • Beeinträchtigung der Wasserausscheidung und der Elektrolytbalance

  • Störung des Säure-Basen-Haushalts mit Entwicklung einer metabolischen Azidose

  • Endokrine Störung mit Erythropoetinmangel und konsekutiver renaler Anämie

  • Verminderte Bildung der aktiven Form des Vitamins D3 mit sekundärem Hyperparathyreoidismus

Darüber hinaus führt eine chronische NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzurämiebedingte zu einer urämiebedingten systemischen Schädigung multipler Organsysteme mit kardiovaskulären Komplikationen wie akzelerierter Arteriosklerose und autonomer Dysfunktion. Zusätzlich treten mit der Abnahme der Nierenfunktion immunologische, neuromuskuläre und kutane Störungen sowie gastroenterologische Komplikationen in individuell wechselnder Ausprägung auf.
Ätiologisch im Vordergrund steht derzeit die chronische Niereninsuffizienz durch eine diabetische (v. a. Typ-2-Diabetes) und hypertensive NierenschädigungArterielle HypertonieNierenschädigung. An zweiter Stelle stehen GlomerulonephritidenGlomerulonephritis und nachfolgend vaskuläre Nephropathien sowie chronisch-tubulointerstitielle Erkrankungen (AnalgetikanephropathieAnalgetikanephropathie, aber auch chronische Infekte), die zur chronischen Niereninsuffizienz führen. Bei den angeborenen Nierenerkrankungen im Erwachsenenalter ist die häufigste Erkrankung die autosomal-dominante polyzystische NierendegenerationNierendegenerationautosomal-dominante, polyzystische (ADPKD)ADPKD (autosomal-dominante polyzystische Nierendegeneration) (ADPKD), die zur Dialysepflichtigkeit führt.
Klinische Beschwerdesymptomatik
Die chronisch-progrediente Niereninsuffizienz ist bis zum Stadium 3 meist relativ symptomarm. Bei einer Reduktion der GFR auf < 60 ml/min kommt es häufig zu uncharakteristischen Beschwerden wie Abnahme derNiereninsuffizienzchronischeBeschwerdesymptomatik körperlichen Belastbarkeit, rascher Erschöpfbarkeit und Müdigkeit. Die Diagnose der Niereninsuffizienz wird häufig „zufällig“ im Rahmen einer Routinelaborkontrolle, einer Auffälligkeit bei einer Urintestung oder im Rahmen einer Abklärung einer arteriellen Hypertonie oder einer Anämie festgestellt. Mit zunehmender Niereninsuffizienz kommt es durch die verminderte Diureseleistung der Nieren zu einer zunehmenden Hyperhydratation mit Entwicklung peripherer Ödeme, einer Lungenstauung und assoziiert mit der Wasserretention zu einer zunehmenden Blutdrucksteigerung. Erst bei weit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min, Stadium 4; Abb. 8.6) kommt es zu weiteren Beschwerden: zu gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Pruritus, neurologischen Beschwerden wie Kribbelparästhesien bei Polyneuropathie, kognitiver Dysfunktion, psychischen Beeinträchtigungen bis hin zur schweren urämischen Enzephalopathie mit Somnolenz und Koma, vital bedrohlichen Symptomen mit Lungenödem, schweren urämischen Blutungen sowie urämischer Perikarditis mit dem Risiko der Tamponade und Kreislaufinsuffizienz. Die Schwierigkeit besteht im Erkennen und Zuordnen der klinischen Symptome, zumal es keine spezifischen Leitsymptome gibt, das Beschwerdebild vielgestaltig und individuell ausgeprägt ist und der Schweregrad der klinischen Symptome beim einzelnen Patienten auch nicht sicher mit der Höhe der Retentionswerte korreliert.
Sekundäre Komplikationen
An sekundären Komplikationen bei chronischer NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzchronischeKomplikationen treten auf:
  • Renale Anämie

  • Sekundärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismusrenaler mit renaler OsteopathieOsteopathierenale

  • Metabolische Azidose und Elektrolytstörungen

  • Chronische Inflammation und Malnutrition

Die renale Anämie wird verursacht durch die gestörte Anämie(n)renaleErythropoese aufgrund eines ErythropoetinmangelsErythropoetinmangelAnämie, renale und ist typischerweise normochrom und normozytär. Neben dem Erythropoetinmangel aufgrund der Schädigung der peritubulären Fibroblasten kommt es zu einer urämiebedingten Verkürzung der Erythrozytenüberlebenszeit mit Hämolyse. Durch Blutverluste aufgrund einer urämisch bedingten Blutungsneigung (z. B. im GIT) liegt in vielen Fällen auch eine Anämie durch Hb-Verlust und konsekutivem latentem oder manifestem Eisenmangel vor.
Der gestörte Vitamin-D-Metabolismus bei chronischer Vitamin-D-Metabolismusgestörter, NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz mit unzureichender Bildung des aktiven 1,25-(OH)2-D3 in der Niere führt zur Entwicklung der renalen Osteopathie. Der Mangel an aktivem Vitamin D Osteopathierenaleresultiert in einer Hypokalzämie und einer Überproduktion von Parathormon (sekundärer Hyperparathyreoidismus). Zusätzlich wird der Hyperparathyreoidismussekundärersekundäre Hyperparathyreoidismus durch die unzureichende renale Phosphatexkretion im Rahmen der Niereninsuffizienz und die Abnahme des supprimierenden Effekts von 1,25-(OH)2-D3 auf die Synthese von Parathormon verursacht. Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus ist eine Osteomalazie mit progredienter Entkalkung des Knochens. Zudem kommt es zu einer verstärkten Kalzifizierung der Media der arteriellen Gefäße mit schwerer arterieller Gefäßverkalkung und hohem Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen wie Schlaganfall und Herzinfarkt (soft bones and hard arteries).
Aufgrund der unzureichenden renalen Eliminationsmöglichkeiten für H+ resultieren mit fortschreitender Niereninsuffizienz eine progrediente metabolischen Azidose und AzidosemetabolischeNiereninsuffizienz, chronischeElektrolytstörungen mit HyperkaliämieHyperkaliämieNiereninsuffizienz, chronischeElektrolytstörungenNiereninsuffizienz, chronische. Eine engmaschige Kontrolle der HyperkaliämieElektrolyte sowie des pH-Status sind erforderlich.
Bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz kommt es durch fortschreitende und sich wechselseitig beeinflussende Sekundärfolgen ebenso wie durch Retention von Urämietoxinen zu einem charakteristischen klinischen Syndrom. Dieses ist laborchemisch gekennzeichnet durch eine subklinische EntzündungsreaktionEntzündungsreaktionNiereninsuffizienz, chronische mit CRP-Erhöhung. Klinisch imponiert bei vielen Patienten im Verlauf eine Malnutrition. Die MalnutritionNiereninsuffizienz, chronischeSymptomenkonstellation mündet in einem stark erhöhten Risikoprofil für kardiovaskuläre Erkrankungen mit akzelerierter Arteriosklerose, autonomer Dysfunktion und kardiovaskulären Komplikationen. Die kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität ist bei Dialysepatient im Vergleich zur nierengesunden Bevölkerung bis zu 20- bis 40-fach erhöht (Go et al. 2008).NiereninsuffizienzchronischeDiagnostik
Diagnostik

Praxisempfehlung

Bei der Diagnose einer KreatininErhöhungKreatininerhöhungNiereninsuffizienzchronischeKreatinin sollen folgende diagnostische Schritte erfolgen:

Zur Unterscheidung einer akuten von einer chronisch progredienten Niereninsuffizienz als Ursache der Kreatininerhöhung sollten sog. reversible Faktoren identifiziert werden. Diese sind ein intravasaler Volumenmangel; Hypotension (z. B. infolge inadäquater antihypertensiver Therapie; kardiale Dekompensation oder dekompensierte Leberzirrhose), Infektionen (insbesondere der Harnwege) oder die Anwendung von Medikamenten, die die glomeruläre Filtration senken (NSAR).

Zur Diagnostik der nephrologischen Grunderkrankung ist folgende spezielle Diagnostik erforderlich:
  • Durchführung eines Urinsediments mit der Frage nach einer nephritischen Komponente als Hinweis auf das Vorliegen einer glomerulären Grunderkrankung

  • Sonografie zur Beurteilung der Morphologie der Nieren

  • Immunserologie bei Patienten mit Verdacht auf autoimmune Erkrankungen mit renaler Beteiligung (ANA, ANCA, C3, C4)

  • Gegebenenfalls Test auf Bence-Jones-Proteinurie und Serumelektrophorese bei Verdacht auf Paraproteinämie und Leichtkettenerkrankung

Eine besondere Bedeutung hat zur genauen Diagnosestellung ebenso wie zur Therapieplanung und Prognoseabschätzung die Nierenbiopsie. Indikationen: Nachweis einer Proteinurie (insbesondere > 1 g/d), Hämaturie glomerulären Ursprungs (Nachweis von dysmorphen Erythrozyten und Akanthozyten bzw. Erythrozytenzylindern), unklare Nierenfunktionseinschränkung bzw. -verschlechterung. Nicht mehr sinnvoll ist eine Nierenbiopsie bei sonografisch nachweisbaren Schrumpfnieren. Eine nephrologische Mitbetreuung ist unerlässlich.
Therapie
Therapie der Nierenerkrankung
Bei nephrotischem Syndromnephrotisches SyndromTherapie undNiereninsuffizienzchronischeTherapie nephritischem Syndromnephritisches SyndromTherapie ist neben der supportiven Therapie (s. u.) zu planen, inwieweit eine immunsuppressive Therapie (ggf. systemische Steroidtherapie, ggf. Kombination mit anderen Immunsuppressiva, ggf. Plasmapherese, ggf. Einsatz von Biologika) sinnvoll ist. Die Minimal-Change-GlomerulonephritisMinimal-Change-GlomerulonephritisTherapie spricht häufig gut auf eine GlomerulonephritisTherapieSteroidtherapie an. Auch bei der fokal-segmentalen GlomeruloskleroseGlomerulosklerosefokal-segmentale, Therapie (FSGS) kann eine systemische Steroidtherapie günstige Effekte in Bezug auf das renale Überleben bewirken. Die membranöse Glomerulonephritis, die häufig mit einem nephrotischen Syndrom assoziiert ist, kann kombiniert mit Steroiden und Chlorambucil (nach dem Ponticelli-Schema) therapiert werden (Ponticelli et al. 1992).
Bei der IgA-Nephritis kann bei vorliegendem IgA-NephritisTherapienephrotischem Syndrom und/oder rapid-progressivem Verlauf mit Nachweis extrakapillärer Halbmonde in der Histologie eine immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid erforderlich sein. Diese Therapie wird über einen längeren Zeitraum, d. h. Monate bis Jahre, durchgeführt. Hierbei sind nephrologische Verlaufskontrollen zur Therapiesteuerung, aber auch zum Monitoring hinsichtlich potenzieller Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie (insbesondere erhöhtes Infektionsrisiko) erforderlich.
Die spezifische Therapie der renalen Anämie besteht in der ausreichendenAnämie(n)renaleTherapie Eisensubstitution sowie nach Ausschluss spezifischer Blutungsquellen in der Substitution mit erythropoesestimulierenden Substanzen (ESA).

Konsensusempfehlung

Unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage sollte sowohl in der Prädialysephase als auch im chronischen Dialyseprogramm keine Normalisierung des Hb-Werts durch Gabe von ESA erfolgen (Ziel-Hb 10,5–11,5 g/dl). Die individuelle Konstitution des Patienten einschließlich der Komorbidität wie Tumoranamnese oder stattgehabte Schlaganfälle sind modifizierende Faktoren in der Ziel-Hb-Planung und ESA-Dosierung. Bei vollständiger Hb-Normalisierung sind vermehrt Schlaganfälle in der Prädialysephase (Pfeffer et al. 2009) ebenso wie verstärkte Shunt- und kardiovaskuläre Komplikationen in der Dialysephase (Besarab et al. 1998) festgestellt worden.

Therapie der Komplikationen
Bezüglich des gestörten Vitamin-D-StoffwechselsNiereninsuffizienzchronischeVitamin-D-Stoffwechsel, gestörter steht Vitamin-D-Metabolismusgestörter, Niereninsuffizienztherapeutisch neben der diätetischen Phosphatrestriktion der Einsatz von aktivem Vitamin D im Vordergrund. Eine effektive Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus ist danebenHyperparathyreoidismussekundärer mit Kalzimimetika (Cinacalcet) und/oder einem synthetischen Vitamin-D-Analogon (Paricalcitol) möglich.
Bei einer metabolischen AzidoseNiereninsuffizienzchronischeAzidose, metabolische mit Verminderung des AzidosemetabolischeNiereninsuffizienz, chronischeSerumbikarbonats < 20 mmol/l ist die Zufuhr von Bikarbonat (NaHCO3) dosisadaptiert erforderlich. Die Einhaltung einer kaliumarmen Diät ist eine wichtige Basismaßnahme bei Patienten mit Tendenz zu Hyperkaliämie.
Verzögerung der Progression
UnabhängigNiereninsuffizienzchronischeProgressionsverzögerung von der renalen Grundkrankheit kommt es bei etablierter chronischer Nierenfunktionseinschränkung zu einem progressiven Nierenfunktionsverlust mit unterschiedlicher Dynamik. Ziel ist es, durch medikamentöse Therapie, insbesondere eine optimale Blutdruckkontrolle, die renale Progression zu verzögern.

Wichtig

Nephroprotektive Behandlungsansätze sollten frühzeitig, d. h., bevor sich irreversible Funktionseinbußen entwickeln, zum Einsatz kommen. Im Vordergrund stehen folgende therapeutische Interventionen: strikte Blutdruckkontrolle, Reduktion der Proteinurie; zusätzlich Vermeidung nephrotoxischer Substanzen und Infektprophylaxe.

Optimale Blutdruckkontrolle
Die Höhe des arteriellen BlutdrucksNiereninsuffizienzchronischeBlutdruckkontrolle ist der BlutdruckNiereninsuffizienz, chronischewesentliche Progressionsfaktor für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz (Brazy, Stead und Fitzwilliam 1989), insbesondere bei Patienten mit diabetischer Nephropathie ist eine strikte Blutdruckkontrolle durch konsequente antihypertensive Therapie mit einer signifikanten Reduktion der Nierenfunktionsverschlechterung und Reduktion der Albuminurie assoziiert (Xie 2016). Als Ziel-Blutdruckwert sollte bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz < 130/80 mmHg im Tagesmittel angestrebt werden. Bei Patienten mit zusätzlicher Proteinurie > 1 g/d sollte der Blutdruck nach Möglichkeit < 125/80 mmHg liegen.
Antiproteinurische Therapie
Bei deNiereninsuffizienzchronischeantiproteinurische Therapier Wahl der AntihypertensivaAntihypertensivaNiereninsuffizienz, chronischeNiereninsuffizienzchronischeAntihypertensiva sollte aufgrund des nachgewiesenen antiproteinurischen Effekts RAAS-Blocker favorisiert werden. RAAS-Blockerniereninsuffizienz, chronischeRenoprotektive Effekte haben sich in wichtigen Inventionsstufen für ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten bestätigt (Tylicki et al 2012). Neben günstigen intrarenalen hämodynamischen Effekten mit Senkung des intraglomerulären Drucks weisen RAAS-Blocker eine blutdruckunabhängige antiproteinurische Wirkung auf (Ruilope 2008). Die Senkung der Albuminurie durch antihypertensive und antiproteinurische Therapie ist sowohl für das renale Überleben als auch für das allgemeine kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ein wichtiges therapeutisches Ziel (Holtkamp et al. 2011).
Vorbereitung der Nierenersatztherapie
Patienten mit cNiereninsuffizienzchronischeNierenersatztherapiehronischer Niereninsuffizienz sollten rechtzeitig über NierenersatztherapieNiereninsuffizienz, chronischeeine evtl. notwendige, lebenserhaltende Nierenersatztherapie aufgeklärt werden. Die Aufklärung hinsichtlich der verschiedenen Therapieverfahren mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen (Hämodialyse, kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) sollte auf die individuelle Patientensituation abgestimmt werden, entsprechende vorbereitende Maßnahmen (Shuntanlage, Implantation eines CAPD-Katheters) sind rechtzeitig zu planen. Ebenso wichtig ist es, den Patienten über die Möglichkeit zur Nierentransplantation einschließlich ggf. der Option zur Lebendnierenspende aufzuklären (Abb. 8.7).NiereninsuffizienzchronischeHämodialyse

Quellenangaben und weiterführende Literatur

Bellomo et al., 2004

R. Bellomo C. Ronco J.A. Kellum R.L. Mehta P. Palevsky Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 8 4 2004 R204 212

Besarab et al., 1998

A. Besarab W.K. Bolton J.K. Browne The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin N Engl J Med 339 1998 584 590

Brazy et al., 1989

P.C. Brazy W.W. Stead J.F. Fitzwilliam Progression of renal insuffiency: Role of blood Pressure Kidney Int 35 1989 670 674

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G.M. Chertow E. Burdick M. Honour J.V. Bonventre D.W. Bates Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients J Am Soc Nephrol 16 2005 3365 3370

Doi, 2016

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F.A. Holtkamp D. de Zeeuw P.A. de Graeff Albuminuria and blood pressure, independent targets for cardioprotective therapy in patients with diabetes and nephropathy: a post hoc analysis of the combined RENAAL and IDNT trials Eur Heart J 32 12 2011 1493 1499

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J.A. Kellum M.J. Decker Use of dopamin in acute renal failure: a meta-analysis Crit Care Med 29 2001 1526 1531

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C. Machleidt D. Walb Akutes Nierenversagen Nephrologie 4. Aufl. 2003 Thieme Verlag Stuttgart 371 394

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M.A. Pfeffer E.A. Burdmann C.Z. Chen for the TREAT Investigators A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease N Engl J Med 361 2009 2019 2032

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Nierenersatztherapie: Dialyse und Nierentransplantation

Ralf Schindler

Definition

Wichtig

Eine terminale NierenersatztherapieDialyseNiereninsuffizienzNiereninsuffizienzterminale ist definiert als glomeruläre Filtrationsrate (GFR)glomeruläre Filtrationsrate (GFR)Niereninsuffizienz, terminale von < 15 ml/min. Dies entspricht einem Stadium der chronischen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzchronischeStadien 5 (chronic kidney disease, CKD5). Die Stadien der CKD werden in fünf Stadien eingeteilt (Tab. 8.12).

Dabei wird die GFR heutzutage mittels verschiedener Formeln aus Serumwerten, v. a. Kreatinin errechnet. Die zusätzliche Bestimmung von Cystatin C kann sinnvoll sein, da dieses nicht so sehr von Muskelmasse und Ernährung abhängt wie Kreatinin. Die geläufigste GFR-Formel ist die sog. CKD-EPI-Formel; auch für Cystatin C bzw. die Kombination von Kreatinin und Cystatin C existieren Formeln (z. B. www.labor-limbach.de/Rechenprogramme.99.0.html oder www.nierenrechner.de; letzter Zugriff 1.5.2016).

Konsensusempfehlung

Die GFR wird mittels verschiedener Formeln aus Serumwerten, v. a. Kreatinin errechnet. Ein 24-h-Sammelurin für die Kreatinin-Clearance wird meist nicht mehr durchgeführt, da die Prozedur zu fehleranfällig ist.

(Leitlinie KDIGO 2012)

Ätiologie
Zu den renalen Grunderkrankungen, die zur Dialysepflicht führen Abb. 8.8.
Bemerkenswert ist der hohe Anteil an diabetischen Patienten, und hier insbesondere der Typ-2-Diabetiker. Diabetes ist mittlerweile die häufigste Ursache für Dialysepflicht, gefolgt von den vaskulären Schäden (v. a. hypertensive NephropathieNephropathiehypertensive) und den primären Glomerulonephritiden.
Epidemiologie
In Deutschland gibt es ca. 90 000 Dialysepatienten, davon führen ca. 5 000 eine Peritonealdialyse durch. Darüber hinaus werden ca. 24 000 Patienten mit einem funktionierenden Nierentransplantat in Deutschland betreut. Genaue Zahlen existieren nicht, weil in Deutschland kein bundesweites Register zur Nierenersatztherapie besteht.
Nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) warten im Jahr 2013 8 000 Dialysepatienten auf ein Organangebot zur Nierentransplantation (www.dso.de; letzter Zugriff 1.5.2016).
Symptomatik
Bei Vorliegen eines akuten NierenversagensNierenversagen, akutesSymptomatik mit sich rasch verschlechternder Nierenfunktion treten am häufigsten Überwässerung, Azidose und Hyperkaliämie auf. Die ersteren beiden Punkte führen zu progredienter Dyspnoe, letztere zu Bradykardien und Blockbildern sowie Muskelschwäche bis zur Paralyse. Die Symptomatik bei langsam abnehmender Nierenfunktion ist eher spärlich und subtil. Hier herrschen gastrointestinale Symptome wie Inappetenz, Kachexie, Diarrhöen, Juckreiz und unspezifische Schmerzen vor. Die Symptome wie bei akutem Nierenversagen können auch bei chronischer NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzchronischeSymptome auftreten. Die Indikation, ein extrakorporales Nierenersatzverfahren durchzuführen, muss individuell gestellt werden. Einige absolute und relative Indikationen sind in Tab. 8.14 zusammengestellt. Entscheidend sind weniger die Laborwerte als die Symptomatik des Patienten. So kann eine Dialyse bei Harnstoffwerten von 200–250 mg/dl bei gleichzeitiger Symptomatik indiziert sein, bei anderen Patienten kann bei solchen Werten und fehlender Symptomatik weiter abgewartet werden, wenn Hoffnung auf baldige Besserung der Nierenfunktion nach Beseitigung der Ursache (z. B. akutes Nierenversagen durch ExsikkoseExsikkoseNierenversagen, akutesNierenversagen, akutesExsikkose) besteht.

Wichtig

Unterhalb einer GFR von 10 ml/min sollte i. d. R. ein Nierenersatzverfahren eingeleitet werden. Eine Studie (IDEAL-Studie 2010) hat keinen Vorteil von frühem Dialysebeginn (GFR 10–14 vs. 5–7 ml/min) bei chronischer Niereninsuffizienz belegen können.

Praxisempfehlung

Die Indikation zur Dialysetherapie wird v. a. anhand der klinischen Symptomatik gestellt und weniger anhand der Laborwerte.

Diagnostik
Bei Erreichen von CKD5 sollte der Patient bereits seit Längerem bei einem Nephrologen in Betreuung gewesen sein, um die renale Grunderkrankung und potenzielle kausale Therapie abzuklären. Im Stadium 5 der CKD sollte aktuell nach möglicherweise reversiblen Ursachen einer akuten Verschlechterung gesucht werden, wie Exsikkose, postrenale Ursachen oder nephrotoxische Medikamenten. Vor Einleitung der Dialyse sollte eine Hepatitis-Serologie (Anti-HBs, HBs-Ag, Anti-HCV) durchgeführt werden. Überlegungen hinsichtlich eines Gefäßzugangs (Sonografie der Armgefäße und Halsvenen) sollten rechtzeitig erfolgen.
Bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung müssen differenzialdiagnostisch v. a. prä- und postrenaleNierenversagen, akutespostrenales Ursachen bedacht werden (Tab. 8.15). Die fraktionelle Natriumexkretion (FENa) hilft zwischenNierenversagen, akutesprärenales prärenalem und intrarenalem Nierenversagen zu differenzieren. Mithilfe folgender Formel wird die Fraktion an Natrium kalkuliert, die in den Nierenkörperchen (Glomeruli) als Teil des Primärharns filtriert wurde und am Ende tatsächlich mit dem Harn ausgeschieden wird:
Der nicht ausgeschiedene Teil wird in der Niere wieder ins Blut aufgenommen. Eine fraktionierte Natriumausscheidung von < 1 % weist auf ein prärenales Nierenversagen mit Retention von Natrium und Wasser hin. Oberhalb von 2 % liegt ein renales Nierenversagen nahe. Nach Diuretikagabe kann das Urinnatrium nicht mehr zuverlässig verwertet werden. In diesem Fall kann die fraktionelle Harnstoffausscheidung FEHst analog zu obiger Formel bestimmt werden. Eine FEHst < 35 % deutet auf eine Dehydratation bzw. ein prärenales ANV hin.

Praxisempfehlung

Anhand der Urindiagnostik, insbesondere die Natrium- und Harnstoffausscheidung, lässt sich zwischen prärenalem und intrarenalem Nierenversagen unterscheiden.

Therapie
Bei fortschreitender Progression einer chronischen Niereninsuffizienz sollte der Patient bei Erreichen einer eGFR < 15 ml/min vom Nephrologen über die anstehende Notwendigkeit der Nierenersatztherapie und ihre somatischen, sozialen und psychischen Konsequenzen informiert werden. Dazu gehört auch die Information über die Möglichkeiten der Peritonealdialyse und der Nierentransplantation einschließlich der Lebendspende von Nieren.

Cave

Bei chronischer Niereninsuffizienz ab CKD 3 sollten die Armvenen geschont werden (möglichst wenig und nur kurzzeitige Anlage von Braunülen), um spätere Shunt-/Fistelanlagen zu ermöglichen.

Konsensusempfehlung

Unterhalb einer GFR von 20 ml/min sollte rechtzeitig ein Gefäßzugang (Fistel, Shunt) geplant werden, um Katheter zu vermeiden.

(Leitlinie KDIGO 2012)

Peritonealdialyse
Behandlungsmöglichkeiten sind die kontinuierliche ambulante PeritonealdialysePeritonealdialysekontinuierliche, ambulante (CAPD) (CAPD) mit 3–5 manuellen Beutelwechseln pro Tag oder die automatisierte PeritonealdialysePeritonealdialyseautomatisierte (APD) (APD), bei der maschinell gesteuerte Dialysatwechsel über Nacht erfolgen. Die Verfahrenswahl soll neben medizinischen Parametern auch die individuelle persönliche Situation und Präferenz des Patienten berücksichtigen. Moderne, optimierte Konnektionssysteme sind bezüglich Sicherheit und hygienischer Handhabung vorteilhaft und sollten grundsätzlich eingesetzt werden.
Hämodialyse
Ein System für die HämodialyseHämodialyse besteht aus einem Blutkreislauf und einem Dialysatkreislauf. Blut wird aus dem Gefäßzugang des Patienten durch den Dialysator gepumpt und dem Patienten wieder zugeführt. Die Dialysemaschine überwacht die Drücke vor der Pumpe und hinter dem Dialysator, um Probleme der Blutzirkulation zu erkennen. Eine Luftfalle mit Luftdetektor verhindert das Auftreten von Luftembolien. Die zentrale Stelle des Stofftransports ist der Dialysator, in dem Blut und Dialysat im Gegenstromprinzip zirkulieren. Hier findet die Diffusion aller Substanzen, für die ein Konzentrationsgradient zwischen Blut und Dialysat besteht, durch die Membran statt. Dies betrifft urämische Produkte wie Harnstoff und Kreatinin, die ins Dialysat diffundieren. Diffusion kann jedoch auch in der Gegenrichtung stattfinden, z. B. für Bikarbonat oder Kalziumionen, je nachdem, ob sie im Blut oder im Dialysat höhere Konzentrationen aufweisen. Es werden auch Substanzen entfernt, deren Elimination möglicherweise nicht erwünscht ist.
Die Elimination von Harnstoff und Kreatinin aus dem Blut ist nach einem einmaligen Durchfluss von Blut durch den Dialysator nahezu komplett, d. h., diese Substanzen werden zu ca. 80–90 % aus dem den Dialysator durchfließenden Blut entfernt. Die Clearance von Harnstoff und Kreatinin beträgt demnach bei einem Blutfluss von 200 ml/min ca. 180 ml/min. Dies gilt jedoch nur für kleinmolekulare, wasserlösliche Substanzen, für die die Hämodialyse das effektivste Eliminationsverfahren darstellt. Mit steigendem Molekulargewicht werden Substanzen zunehmend schlechter dialysiert, ab ca. 5 000 Da ist mit keiner Membran eine nennenswerte Clearance zu erreichen.
Die Hämodialyse wird i. d. R. 3-mal pro Woche für jeweils 4 h durchgeführt; eine Mindestdauer von 12 h pro Woche sollte nicht unterschritten werden.
Hämofiltration
Bei der HämofiltrationHämofiltration wird durch einen Unterdruck auf der Dialysatseite der Membran das Plasmawasser filtriert und verworfen, wobei ein entsprechendes Volumen abzüglich der erwünschten Abnahmerate hinter dem Dialysator substituiert werden muss. Bei intermittierender Hämofiltration über 4 h 3-mal pro Woche werden pro Stunde ca. 6 l Plasmawasser filtriert und größtenteils mit sterilen Lösungen ersetzt. Hierfür eignen sich sowohl Laktat- als auch Bikarbonat-gepufferte isotone Lösungen aus sterilen, großvolumigen Beuteln. Die Hämodiafiltration vereint sowohl Dialyse als auch Filtration in einem Verfahren, wobei sich mittlerweile die „Online“-Herstellung von Infusionslösungen durch Sterilfiltration von Dialysat durchsetzt.
Die Hämodialyse und die Hämofiltration/Hämodiafiltration können entweder intermittierend oder kontinuierlich durchgeführt werden (Tab. 8.16). Bei den kontinuierlichen Formen (meist auf Intensivstation) ist das Prinzip identisch, es werden lediglich niedrigere Dialysat-Flussraten bzw. Filtratraten von ca. 20–50 ml/min verwendet.
Prognose
Die PrognoseDialysePrognose von Dialysepatienten ist nicht gut und entspricht derjenigen von Patienten mit einer malignen Erkrankung. Die Ursachen hierfür sind zum einen in der hohen Komorbidität (Diabetes, Hochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen) zu sehen, zum anderen in der progressiven Gefäßkalzifizierung, im Wesentlichen bedingt durch Störungen des Kalzium-/Phosphatstoffwechsels.
Mehr als 50 % der hohen Sterblichkeit chronischer Dialysepatienten werden durch Herz-Kreislauf-Komplikationen verursacht.

Konsensusempfehlung

Jeder Patient sollte bei Dialysebeginn auf die Möglichkeit der Transplantation geprüft werden; eine generelle Altersbeschränkung gibt es nicht.

(Leitlinie KDIGO 2012)

Transplantation
Die NierentransplantationNierentransplantation könnte für etwa ein Drittel aller Dialysepatienten die Methode der Wahl zur Behandlung des terminalen Nierenversagens sein, vorausgesetzt das Problem der Organbereitstellung könnte gelöst werden. Es kommen allerdings bei Weitem nicht alle Dialysepatienten für eine Transplantation infrage, weil das Durchschnittsalter der Dialysepopulation mittlerweile 72 Jahre beträgt und die Komorbidität zugenommen hat. Der Zuwachs an Dialysepatienten in den letzten Jahren ist also v. a. auf ältere Patienten im Zuge der demografischen Entwicklung zurückzuführen. Derzeit leben in Deutschland ca. 24 000 Patienten mit einem funktionierenden Nierentransplantat gegenüber ca. 90 000 Dialysepatienten. Auf der Warteliste für eine Nierentransplantation befinden sich derzeit ca. 8 000 Patienten, und pro Jahr werden ca. 2 200 Nierentransplantationen durchgeführt (www.dso.de; letzter Zugriff 1.5.2016).
Klinische Expertise und Verbesserungen auf zahlreichen Gebieten, wie der immunsuppressiven Therapie, der chirurgischen Technik, der Organkonservierung und der Infektionsbehandlung haben trotz Ausweitung der Indikationsstellung auf ältere und polymorbide Empfänger zu einem 5-Jahres-Transplantatüberleben von mehr als 75 % bzw. annähernd 90 % (Lebendspende) geführt (Abb. 8.9).
Der Anteil an Lebendspenden ist aufgrund des Mangels an Spenderorganen kontinuierlich gestiegen und beträgt mittlerweile 35 %. Als Lebendspender werden in Deutschland derzeit in erster Linie Blutsverwandte, v. a. Eltern und Geschwister akzeptiert, jedoch stammt eine immer größere Zahl der Transplantate von nicht verwandten Lebendspendern wie Ehepartnern oder (sehr) nahen Freunden. Die zufriedenstellenden Ergebnisse mit Lebendspenden von entfernten Verwandten oder gar Nichtverwandten, die in anderen Ländern erzielt wurden, hat nach Jahren der Zurückhaltung zu einem Umdenken geführt. Wesentliche Vorteile der Lebendspende sind neben der HLA-KompatibilitätNierentransplantationHLA-Kompatibilität (haploidentisch bei Eltern-Kind, haplo- oder voll-identisch bei Geschwistern) die Möglichkeit, die Qualität des Organs in vivo vorab zu prüfen, einen optimalen Zeitpunkt der Transplantation zu wählen und Ischämiezeiten kurz zu halten. Die Evaluierung erstreckt sich zum einen auf die Sicherstellung einer risikoarmen Nephrektomie (sowohl was die Operation angeht als auch eine langfristige ausreichende Nierenfunktion des Spenders) und zum anderen darauf zu prüfen, ob das Organ funktionell und anatomisch transplantabel ist. Die Eignung der Nieren wird mit Untersuchung von Kreatinin-Clearance, Urinstatus, Sediment und Kultur, szintigrafischen Funktionstests, der Sonografie sowie einer Gefäßdarstellung der Nierenarterien und -venen geprüft.
Bei jedem Patienten, der in ein chronisches Dialyseprogramm aufgenommen wird, sollte die Frage der Anmeldung zur Transplantation geprüft werden und die Entscheidung dokumentiert werden. Eine generelle Altersbeschränkung gibt es nicht, die Entscheidung zur Aufnahme auf die Warteliste muss individuell getroffen werden. Aus eigener Erfahrung können sogar über 80-jährige Patienten erfolgreich transplantiert werden. Befindet sich der Patient in einem transplantablen Zustand, wird er auf die Warteliste, die bei der EUROTRANSPLANT-Stiftung im holländischen Leiden geführt wird, angemeldet. Die Organzuteilung erfolgt nach einem regelmäßig modifizierten Punktesystem nach Kriterien der Histokompatibilität, in zweiter Linie nach Immunisierungsgrad und Wartezeit. Dieses Allokationsverfahren ist im europäischen Raum breit akzeptiert. Zur Immunsuppression steht derzeit eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die in Tab. 8.17 dargestellt sind.

Quellenangaben und weiterführende Literatur

CKD Work Group KDIGO, 2013

CKD Work Group KDIGO 2012. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease Kidney Int Suppl 3 2013 1 150

Cooper et al., 2010

B.A.1 Cooper P. Branley L. Bulfone IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis N Engl J Med 363 7 2010 609 619

Internet,

Für eine weitere aktuelle Übersicht hier die wichtigsten Quellen im Internet:

letzter Zugriff 1.5, 2016

www.dgfn.eu/aerzte/leitlinien/ (Leitlinien; letzter Zugriff 1.5.2016).

letzter Zugriff 1.5, 2016

www.dgfn.eu/aktuell/ (Gesellschaft für Nephrologie; letzter Zugriff 1.5.2016).

letzter Zugriff 1.5, 2016

www.dgfn.eu/patienten/informationsfilme/transplantation.html (Transplantation; letzter Zugriff 1.5.2016).

letzter Zugriff 1.5, 2016

www.dso.de (Transplantation; letzter Zugriff 1.5.2016).

letzter Zugriff 1.5, 2016

www.kidney.org (Allgemeine Informationen; letzter Zugriff 1.5.2016).

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