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B978-3-437-23316-6.00009-4

10.1016/B978-3-437-23316-6.00009-4

978-3-437-23316-6

Einteilung der COPD nach GOLD (GOLD-Initiative 2011)

[L106]

Empfehlungen zur Therapie des Asthma bronchiale nach NVL 2013

[X315–002, L231]

Radiologische Differenzierung zwischen typischer (a) und atypischer PneumoniePneumonieatypischeradiologische DifferenzierungPneumonietypischeradiologische Differenzierung (b)

[S008-3]

Ausgedehnte Tbc mit Kaverne

[T441]

Miliar-Tbc: -MiliartuberkuloseRöntgenbild (a) und CT (b)

[M670]

Induration nach THT – positiver Befund nach 48–72 h

[J794-001]

Manifestation einer langen Arbeitsexposition gegenüber AsbestoseAsbest im Röntgenbild

[M670]

Amiodaroninduzierte Verdichtung im linken Mittel-/Unterfeld mit Rückbildungstendenzen nach Absetzen des Medikaments

[M670]

Fortgeschrittene Sarkoidose mit Betonung der Ober- und Mittelfelder, diffuser retikulärer und nodulärer Zeichnungsvermehrung. Eine bihiläre Lymphadenopathie ist nicht mehr zu erkennen.

[M670]

HRCT-Befund bei exogen-allergischer Alveolitis mit milchglasartigen Infiltraten

[M670]

Diagnostischer Algorithmus für das NSCLC (Goeckenjan et al. 2010)

[F545, L106]

Kapilläre Blutentnahme aus dem hyperämisierten Ohrläppchen

[O664]

Aufzeichnung von Atemfluss (Flow), Schnarchgeräuschen (Micro), Bewegungen von Thorax und Abdomen sowie O2-Konzentration (SaO2) beim OSAS

[L106]

Aufzeichnung von EEG, Thorax- und Abdomenbewegung sowie Atemfluss (Flow) bei zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen

[L106]

Verhältnisse im Rachenraum bei OSAS – unbehandelt (a) und unter CPAP-Therapie (b)

[L106]

Klassifikation der COPD-Stadien nach GOLD (basierend auf dem Schweregrad der Atemwegsobstruktion)COPDGOLD-KlassifikationGOLD-KlassifikationCOPD

Tab. 9.1
Stadium FEV1
I (mild) ≥ 80 % des Vorhersagewerts
II (moderat) 50–80 % des Vorhersagewerts
III (schwergradig) 30–50 % des Vorhersagewerts
IV (hochgradig) < 30 % des Vorhersagewerts

Ursachen einer akuten Exazerbation bei COPDCOPDExazerbationen

(mod. nach Decramer, Janssens und Miravitlles 2012) [F210-011]

Tab. 9.2
Ursachen Beispiele Häufigkeit
Infektiös
  • Haemophilus influenzae

  • Streptococcus pneumoniae

  • Moraxella catarrhalis

  • Viren (Influenza und Parainfluenza-, Rhino-, Coronaviren)

häufig (60–80 % aller Exazerbationen)
  • Pseudomonas aeruginosa

  • Opportunistische gramnegative Spezies

  • Staphylococcus aureus

  • Chlamydophila pneumoniae

  • Mycoplasma pneumoniae

selten (15–30 % aller Exazerbationen)
Nichtinfektiös
  • Herzinsuffizienz

  • Lungenembolie

  • Nichtpulmonale Infektionen

  • Pneumothorax

  • Pneumonie

20–40 % aller Exazerbationen
Umweltbedingte Faktoren
  • Kalte Luft

  • Luftverschmutzung

  • Allergene

  • Zigarettenrauch

  • Fehlende Therapieadhärenz

Therapie nach der COPD nach GOLD-Leitlinien 2016LAMACOPDLABACOPDCOPDTherapieKortikosteroideinhalativeCOPDGrippeschutzimpfungCOPDCOPDGrippeschutzimpfung

[F220]

Tab. 9.3
Schweregrad Therapie
1 (mild) Grippeschutzimpfung und kurz wirksame Bronchodilatatoren (SABA), wenn nötig
2 (moderat) Grippeschutzimpfung, kurz und ≥ 1 lang wirksames bronchodilatatorisches Medikament (Betasympathomimetikum = LABA1 und/oder Anticholinergikum = LAMA2), wenn nötig, ggf. pneumologische Reha-Maßnahme
3 (schwergradig) Grippeschutzimpfung und ≥ 1 lang wirksames bronchodilatatorisches Medikament (LABA und LAMA), ggf. inhalative Glukokortikosteroide (ICS3) bei wiederkehrenden Exazerbationen und pneumologische Reha-Maßnahme, Indikation zur O2-Langzeittherapie ist zu prüfen.
4 (hochgradig) Grippeschutzimpfung, kurz wirksames und ≥ 1 lang wirksames Beta-2-Mimetikum (LABA) bzw. Anticholinergikum (LAMA), wenn nötig, ICS bei wiederkehrenden Infektionen, Langzeit-O2-Therapie bei chronisch respiratorischer Insuffizienz, ggf. pneumologische Reha-Maßnahme sowie eine interventionelle oder chirurgische Emphysemchirurgie bzw. -therapie sind zu diskutieren. Indikation zur O2-Langzeittherapie ist zu prüfen.

1

LABA: long-acting beta-2-agonists

2

LAMA: long-acting muscarinergic agonists

3

ICS: inhalative Kortikosteroide

Klinische SymptomatikAsthma bronchialeSymptomatik und Einteilung des Schweregrads bei Asthma bronchiale

(mod. nach NVL: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma, 2013) [X315-002]

Tab. 9.4
Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma (1–2 Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt) Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber ≤ 2-mal/Woche > 2-mal/Woche ≥ 3 Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb einer Woche erfüllt
nein ja
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja
Nächtliche Symptome, nächtliches Erwachen nein ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/Notfallbehandlung ≤ 2-mal/Woche > 2-mal/Woche
nein ja
Lungenfunktion (PEF oder FEV1) normal < 80 % des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEF)
Exazerbation nein ≥ 1/Jahr 1/Woche

Prädisponierende Faktoren und wichtigste Auslöser einer Pneumonieprädisponierende FaktorenPneumonieAuslöserPneumonie

Tab. 9.5
Pulmonale Vorerkrankungen Ursachen einer Abwehrschwäche Auslösende Ereignisse
  • Vorausgegangener viraler Infekt der Atemwege

  • COPD

  • Bronchiektasie, Mukoviszidose

  • Lungenfibrosen

  • Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, chron. Leberversagen

  • Alkoholismus, Kachexie

  • Immunsuppression, Kortikosteroide, Z. n. Chemotherapie

  • Neoplasien

  • Zerebrovaskuläre Insuffizienz, hohes Alter

  • Viraler Infekt der Atemwege

  • Bronchusverlegung mit Sekretretention (z. B. Tumor, Fremdkörper)

  • Pulmonale Stauung

  • Basale Hypoventilation (Bettlägerigkeit, Schonatmung)

  • Aspiration von Mageninhalt, Speisen

  • Lungenembolie mit Infarzierung

  • Retrograde Keimaszension (Intubation, Magensonde)

CRB-65-Score zur Schweregradbestimmung einer PneumonieCRB-65-IndexCRB-65-IndexPneumoniePneumonie

Tab. 9.6
Abkürzung Bedeutung Definition Punkt(e)
C confusion neu aufgetretene Verwirrtheit 1
R respiratory rate Atemfrequenz > 30/min 1
B blood pressure Blutdruck syst. < 90 mmHg oder diast. < 60 mmHg 1
65 ≥ 65 Alter ≥ 65 J. 1
Bewertung:
  • 1.

    0 Punkte: ambulante Behandlung

  • 2.

    1 Punkte: stationäre Behandlung erwägen

  • 3.

    ≥ 2 Punkte: stationäre Aufnahme

Empfehlungen zur kalkulierten antinfektiven InitialtherapiePneumonieambulant erworbeneantinfektive Initialtherapie von Patienten mit CAPAmoxicillinMoxifloxacinLevofloxacinClarithromycinAzithromycinDoxycyclinAmoxicillinClavulansäureMoxifloxacinLevofloxacinAmpicillinSulbactamCefuroximCeftriaxonCefotaximPiperacillin/TazobactamCeftriaxon

(nach Ewig et al. 2016) [F772-005]

Tab. 9.7
Schweregradklasse Primärtherapie Alternativtherapie
leichte Pneumonie ohne Komorbidität (orale Therapie) Amoxicillin Moxifloxacin, Levofloxacin
Clarithromycin, Azithromycin
Doxycyclin
leichte Pneumonie mit Komorbidität(orale Therapie)
  • Chronische Herzinsuffizienz

  • ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen

  • Schwere COPD, Bronchiektasen

  • Bettlägerigkeit, PEG

Amoxicillin/Clavulansäure Moxifloxacin, Levofloxacin
mittelschwere Pneumonie (i. d. R. Sequenztherapie) Amoxicillin/Clavulansäure
Ampicillin/Sulbactam
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
jeweils +/-Makrolid für 3 Tage Moxifloxacin, Levofloxacin
schwere Pneumonie
(Beginn immer i. v., Sequenztherapie prinzipiell möglich)
Piperacillin/Tazobactam
Ceftriaxon
Cefotaxim
Jeweils + Makrolid für 3 Tage Moxifloxacin, Levofloxacin (Monotherapie nicht bei septischem Schock)

Risikofaktoren für definierte Erreger in Abhängigkeit von der KomorbiditätHerzinsuffizienzPneumonieCOPDPneumonieExazerbationenPneumonieBronchiektasenPneumonie

(nach Ewig et al., 2016) [F772-005]

Tab. 9.8
Komorbidität Erreger
chronische Herzinsuffizienz Enterobakterien (z. B. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli)
ZNS-Erkrankungen (mit Schluckstörungen) S. aureus (MSSA)
Enterobakterien (z. B. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli)
Anaerobier
schwere COPD (GOLD IV und/oder häufige Exazerbationen), Bronchiektasen P. aeruginosa
Bettlägerigkeit, PEG S. aureus, Enterobakterien, P. aeruginosa

Dosierungen für Substanzen in der initialen antimikrobiellen TherapiePneumonieambulant erworbeneantimikrobielle Therapie von Patienten mit CAPAminopenicillineAmoxicillinAmpicillinAmpicillinSulbactamAmoxicillinClavulansäurePiperacillin/TazobactamCephalosporineCefuroximCeftriaxonCefotaximCarbapenemeErtapenemMeropenemImipenemMakrolideClarithromycinAzithromycinFluorchinoloneMoxifloxacinLevofloxacinCiprofloxacinAminoglykosideGentamicinTobramycinAmikacinTetracyclineDoxycyclinNeuraminidase-InhibitorenOseltamivir

(nach Ewig et al. 2016) [F772-005]

Tab. 9.9
Substanz Tagesdosis i. v. Tagesdosis p. o.
Aminopenicilline
Amoxicillin nicht verfügbar 3 × 750–1000 mg
Ampicillin 3–4 × 2 g nicht empfohlen
Penicillin/Beta-Laktamase-Inhibitor-Kombinationen
Ampicillin/Sulbactam 3–4 ×3 g nicht empfohlen
Amoxicillin/Clavulansäure 3–4 × 2,2 g 2–3 × 1 g
Piperacillin/Tazobactam 3–4 × 4,5 g nicht verfügbar
Cephalosporine
Cefuroxim 3 × 1,5 g nicht empfohlen
Ceftriaxon 1 × 2 g nicht verfügbar
Cefotaxim 3–4 × 2 g nicht verfügbar
Carbapeneme
Ertapenem 1 × 1 g nicht verfügbar
Meropenem 3 × 1 g nicht verfügbar
Imipenem 3 × 1 g nicht verfügbar
Makrolide
Clarithromycin 2 × 500 mg 2 × 500 mg
Azithromycin 1 × 500 mg 1 × 500 mg
Fluorchinolone
Moxifloxacin 1 × 400 mg 1 × 400 mg
Levofloxacin 1–2 × 500 mg 1–2 × 500 mg
Ciprofloxacin 2–3 × 400 mg 2 × 500–750 mg
Aminoglykoside
Gentamicin 1 × 4–6 mg/KG nicht verfügbar
Tobramycin 1 × 5–7 mg/kg nicht verfügbar
Amikacin 1 × 15–20 mg/kg nicht verfügbar
Tetracycline
Doxycyclin nicht empfohlen 1 × 200 mg
Neuraminidase-Inhibitoren
Oseltamivir nicht verfügbar 2 × 75 mg

Bei normaler Nierenfunktion. Unabhängig von der Nierenfunktion sollte in den ersten 24 h die volle Tagesdosis gegeben werden.

Auswahl der gezielten antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit CAP und ErregernachweisPneumonieambulant erworbeneantimikrobielle TherapieStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetiiHaemophilus influenzaeEscherichia coliKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosa

[F772-005]

Tab. 9.10
Erreger Substanz Dosis
Streptococcus pneumoniae Amoxicillin 3 × 1 g oral
Penicillin G 4 × 5 Mio. Einheiten i. v. (verlängerte Infusionsdauer)
Bei Betalaktamallergie Moxifloxacin 1 × 400 mg i. v. oder oral
Staphylococcus aureus MSSA:
  • Flucloxacillin

  • Cefazolin

  • Bei Betalaktamallergie: Clindamycin

4–6 × 2 g i. v.
3 × 2 g i. v.
3 × 600 mg i. v.
MRSA:
  • Linezolid

  • Vancomycin

2 × 600 mg i. v.
2 × 15 mg/kg KG i. v.
Legionella spp. Moxifloxacin oder 1 × 400 mg i. v. oder oral
Levofloxacin 1 × 750 mg i. v. oder oral
Azithromycin 1 × 500 mg i. v. oder oral
Clarithromycin 2 × 500 mg i. v. oder oral
Mycoplasma pneumoniae Doxycyclin 1 × 200 mg oral
Clarithromycin 2 × 500 mg i. v. oder oral
Moxifloxacin 1 × 400 mg i. v. oder oral
Chlamydophila pneumoniae Doxycyclin 1 × 200 mg oral
Azithromycin oder 1 × 500 mg oral oder i. v
Clarithromycin 2 × 500 mg i. v. oder oral
Moxifloxacin 1 × 400 mg i. v. oder oral
Coxiella burnetii Doxycyclin oder 1 × 200 mg oral
Moxifloxacin 1 × 400 mg i. v oder oral
Haemophilus influenzae Amoxicillin/Clavulansäure oder 3 × 2,2 g i. v. oder 2–3 × 1 g oral
Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i. v.
Escherichia coli Cefuroxim 3 × 1,5 g
Ceftriaxon 1 × 2 g i. v.
Levofloxacin oder 1–2 × 500 i. v. oder oral
Ciprofloxacin 2 × 400 mg i. v. bzw. 2 × 500 mg (bis 70 kg) oral
3 × 400 mg i. v. bzw. 2 × 750 mg (≥ 70 kg) oral
ESBL:
  • Ertapenem

  • Imipenem

  • Meropenem

1 × 1 g i. v.
3 × 1 g i. v.
3 × 1 g i. v.
Klebsiella pneumoniae Ampicillin/Sulbactam oder 3–4 × 3 g i. v.
Cefuroxim 3 × 1,5 g
Ceftriaxon 1 × 2 g i. v.
Levofloxacin oder 1–2 × 500 i. v. oder oral
Ciprofloxacin 2 × 400 mg i. v. bzw. 2 × 500 mg (bis 70 kg) oral
3 × 400 mg i. v. bzw. 2 × 750 mg (≥ 70 kg) oral
ESBL:
  • Ertapenem

  • Imipenem

  • Meropenem

1 × 1 g i. v.
3 × 1 g i. v.
3 × 1 g i. v.
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3 × 2 g i. v.
Piperacillin 4 × 4 g i. v.
Meropenem 3 × 1 g i. v.
Ciprofloxacin 3 × 400 mg i. v. bzw. 2 × 750 mg (≥ 70 kg) oral

Auswahl der kalkulierten antimikrobiellen Therapie bei HAP – Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente ErregerAmpicillinSulbactamAmoxicillinClavulansäureCephalosporineCeftriaxonCefotaximCarbapenemeErtapenemFluorchinoloneMoxifloxacinLevofloxacin

Tab. 9.11
Substanz Dosierung/d
Aminopenicillin/BLI
Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g
Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g
Cephalosporine
Ceftriaxon 1 × 2 g
Cefotaxim 3 × 2 g
Carbapeneme
Ertapenem 1 × 1 g
Fluorchinolone
Moxifloxacin 1 × 400 g
Levofloxacin 2 × 500 g

Kalkulierte antimikrobielle Therapie bei HAP – Patienten mit erhöhtem Risiko für multiresistente ErregerPneumonienosokomialeantibiotische TherapiePiperacillin/TazobactamCefepimCeftazidimImipinem/CilastatinMeropenemDoripenemFluorchinoloneCiprofloxacinLevofloxacinAminoglykosideGentamicinTobramycinAmikacinPneumonieMRSA-Verdacht

Tab. 9.12
Substanz Dosierung/d
Pseudomonaswirksames Betalaktam
Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g
oder
Cefepim 3 × 2 g
Ceftazidim 3 × 2 g
oder
Imipinem/Cilastatin 3 × 1 g
Meropenem 3 × 1 g
Doripenem 3 × 500 mg
plus
Fluorchinolone
Ciprofloxacin 3 × 400 mg
Levofloxacin 2 × 500 mg
oder
Aminoglykoside
Gentamicin 1 × 3–7 mg/kg (Talspiegel < 1 µg/ml)
Tobramycin 1 × 3–7 mg/kg (Talspiegel < 1 µg/ml)
Amikacin 1 × 15–20 mg/kg (Talspiegel < 4 µg/ml)
Bei MRSA-Verdacht
plus Glykopeptid oder Oxazolidinon
Vancomycin 2 × 15 mg/kg (Talspiegel 15–20 µg/ml)
Linezolid 2 × 600 mg

Kriterien für den positiven Ausfall des THT in Abhängigkeit von der Risikokonstellation

Tab. 9.13
Induration Kriterien, bei denen Induration als positiver Ausfall zu werten ist
≥ 5 mm
  • HIV-positive Personen

  • Personen mit kürzlichem Tbc-Kontakt

  • Rö-Thorax passend zu abgelaufener Tbc

  • Immunsupprimierte

≥ 10 mm
  • Kürzliche Einreise aus Region mit hoher Tbc-Prävalenz

  • I. v. Drogenabusus

  • Personen mit besonderen Risikofaktoren

≥ 15 mm
  • Personen ohne Risikofaktoren für Tbc

Therapie der TuberkuloseaktiveTherapieAntituberkulotikaaktiven Tbc

Tab. 9.14
Indikation Initialphase Stabilisierungsphase
Dauer in Monaten Medikamente Dauer in Monaten Medikamente
Neue mikroskopisch oder kulturell positive Fälle 2 INH, RMP, PZA, EMB 4 INH, RMP
Kulturell negative Fälle 2 INH, RMP, PZA, EMB 4 INH, RMP
INH-Intoleranz/-Resistenz 2 RMP, EMB, PZA 7–10 RMP, EMB
RMP-Intoleranz/-Resistenz 2 INH, EMB, PZA, SM 10–16 INH, EMB
PZA-Intoleranz 2 INH, RMP, EMB 7 INH, RMP
Schwangerschaft 2 INH, RMP, EMB, (PZA) 7 INH, RMP
Wiederholungsbehandlung 3 INH, RMP, PZA, EMB, (SM) 5 INH, RMP, EMB

EMB: Ethambutol, INH: Isoniazid, PZA: Pyrazinamid, RMP: Rifampicin, SM: Streptomycin

Wichtigste unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) der Standardmedikamente zur Tbc-StreptomycinUAWRifampicinUAWPyrazinamidUAWIsoniazidUAWEthambutolUAWTherapie

Tab. 9.15
Substanz Häufige UAW Seltene UAW
Isoniazid (INH) Transaminasenerhöhung, Akne Hepatitis, kutane UAW, Polyneuropathie
Rifampicin (RMP) Transaminasenerhöhung, Cholestase, Rotfärbung von Körperflüssigkeiten (Kontaktlinsen) Hepatitis, kutane UAW, Übelkeit, Thrombopenie, Fieber, „Flu-like-Syndrom“
Pyrazinamid (PZA) Transaminasenerhöhung, Übelkeit, Erbrechen, Flush-Syndrom, Myopathie, Arthralgie, Hyperurikämie Hepatitis, kutane UAW
Ethambutol (EMB) retrobulbäre Neuritis, Arthralgie, Hyperurikämie
Streptomycin (SM) Gleichgewichtsstörung, Tinnitus, Hörverlust, kutane UAW

Hauptgruppen der interstitiellen SarkoidosePneumonieeosinophileLangerhans-Zell-GranulomatoseLungenerkrankungeninterstitiellemedikamenteninduzierteKollagenosenAmyloidoseGranulom(e)eosinophilesGranulomatoselymphomatoideGranulomatosebronchozentrischeAsbestoseAlveolitisexogen allergischeLungenkrankheitenPneumonieinterstitielleAlveolitisAspirationspneumonieLangerhans-Zell-GranulomatoseHistiozytosePneumonieinterstitielleidiopathischeusual interstitial pneumonia (UIP)UIP (usual interstitial pneumonia)PneumoniekryptogeneHämorrhagie-Syndrome, pulmonaleGoodpasture-SyndromLungenhämosideroseidiopathischeAlveolarproteinosePneumonieeosinophileLymphangioleiomyomatosetuberöse SkleroseNeurofibromatoseNiemann-Pick-KrankheitGaucher-KrankheitHermansky-Pudlak-Syndrom

Tab. 9.16
Ursache bekannt Ursache unbekannt
Alveolitis, interstitielle Entzündung und/oder Fibrose
  • Asbest

  • Rauch, Gase

  • Arzneimittel (Antibiotika, Amiodaron, Gold) und Chemotherapeutika

  • Bestrahlung

  • Aspirationspneumonie

  • Residuen eines ARDS (Zustand nach Schocklunge)

  • Im Zusammenhang mit Zigarettenkonsum

  • Desquamative interstitielle Pneumonie

  • Mit respiratorischer Bronchiolitis assoziierte interstitielle Lungenerkrankung

  • Langerhans-Zell-Granulomatose, Histiozytose

  • Eosinophiles Granulom

  • Idiopathische interstitielle Pneumonien:

    • Idiopathische pulmonale Fibrose, pulmonale Fibrose (usual interstitial pneumonia, UIP)

    • Akute interstitielle Pneumonie (diffuse Alveolarschädigung)

    • Kryptogene organisierende Pneumonie (Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie)

    • Nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)

  • Kollagenosen: systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, ankylosierende Spondylarthritis, systemische Sklerose, Sjögren-Syndrom, Polymyositis

  • Pulmonale Hämorrhagie-Syndrome: Goodpasture-Syndrom, idiopathische Lungenhämosiderose, isolierte pulmonale Kapillarentzündung

  • Alveolarproteinose

  • Infiltrative lymphozytäre Störungen (mit Kollagenose assoziierte lymphozytäre interstitielle Pneumonie)

  • Eosinophile Pneumonien

  • Lymphangioleiomyomatose

  • Amyloidose

  • Erbkrankheiten: tuberöse Sklerose, Neurofibromatose, Niemann-Pick-Krankheit, Gaucher-Krankheit, Hermansky-Pudlak-Syndrom

  • Gastrointestinale und Lebererkrankungen: Morbus Crohn, primäre biliäre Zirrhose, chronisch-aktive Hepatitis, Colitis ulcerosa

  • Graft-versus-Host-Erkrankung (bei Knochenmarktransplantation, Organtransplantation)

Pulmonale Reaktion mit Granulombildung
  • Exogen allergische Alveolitis (organische Stäbchen)

  • Lungenerkrankung durch anorganische Stäube (Beryllium, Silikate)

  • Sarkoidose

  • Granulomatöse Vaskulitiden

  • Wegener-Granulomatose, allergische Granulomatose (Churg-Strauss-Syndrom)

  • Bronchozentrische Granulomatose

  • Lymphomatoide Granulomatose

Typische Befunde in der BAL bei interstitiellen Lungenerkrankungen (CD4+-Zellen: T-Helferzellen, CD8+-Zellen: T-Suppressor-Zellen) SarkoidoseBALLungenkarzinomBALAsbestoseBALAlveolarproteinoseBALAlveolitisexogen allergischeBALPneumonieorganisierende, BALLungenerkrankungeneosinophileLungenerkrankungeneosinophileBAL

Tab. 9.17
Erkrankung BAL-Ergebnisse
Sarkoidose Lymphozyten, CD4/CD8 ↑
exogen allergische Alveolitis Lymphozytose, CD4/CD8 ↓
organisierende Pneumonie schaumige Makrophagen, CD4/CD8 ↓Entzündungzellen ↑
eosinophile Lungenerkrankung Eosinophilie > 25 %
opportunistische Infektionen Pneumocystis jiroveci, durch Zytomegalievirus veränderte Zellen
Lungenkarzinom maligne Zellen
Alveolarproteinose milchähnliche Lavageflüssigkeit, schaumige Makrophagen
Asbestose Asbestkörperchen
diffuse alveoläre Blutung Erythrozyten, Hämosiderin bildende Makrophagen

Organbeteiligungen bei SarkoidoseOrganbeteiligungenSarkoidose

Tab. 9.18
Organsystem (%)
Lunge > 95
Leber 25–70
Milz 25–70
Haut 10–60
Erythema nodosum 30
periphere Lymphknoten 30
Skelettmuskulatur 25
Augen 10–25
ZNS 9
Myokard 6
Knochen 6

Einteilung der Befunde der Sarkoidose im Röntgenbild in radiologische Sarkoidoseradiologische TypenTypen

Tab. 9.19
Internationale Einteilung Radiologische Charakteristika
Typ 0 Normalbefund (selten bei isolierter extrapulmonaler Sarkoidose)
Typ I bilhiläre Lymhadenopathie
Typ II bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall
Typ III Lungenbefall ohne Lymphadenopathie
Typ IV Fibrose

Symptome bei Patienten mit LungenkarzinomVena-cava-superior-SyndromLungenkarzinomHeiserkeitLungenkarzinomHorner-SyndromLungenkarzinomLymphadenopathieLungenkarzinom

(nach DGHO Onkopedia Leitlinien 2015) [W966]

Tab. 9.20
Ursache Symptom
Lokal tumorbedingt
  • Husten

  • Dyspnoe

  • Thoraxschmerz

  • Hämoptysen

  • Obere Einflussstauung (Vena-cava-superior-Syndrom)

  • Stridor

  • Heiserkeit (Stimmbandparese bei Infiltration des N. recurrens)

  • Armschwäche (Tumorinfiltration des Plexus brachialis)

  • Horner-Syndrom (Infiltration des Ganglion stellatum)

Metastasenbedingt
  • Knochenschmerzen

  • Schwindel, Kopfschmerz, Wesensveränderungen, neurologische Ausfälle, Krampfanfälle bei Hirnmetastasen

  • Lymphknotenschwellungen

  • Ikterus

Allgemein
  • Fieber

  • Fatigue, Schwäche

  • Gewichtsverlust

  • Nachtschweiß

  • Paraneoplastische Syndrome

TNM-Klassifikation nach UICC 7, 2010

(nach IASLC Lung Cancer Staging Project)

Tab. 9.21
Stadium Charakteristika
T1 Tumor ≤ 3 cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, Hauptbronchus bronchoskopisch frei
T1a größter Durchmesser der Läsion < 2 cm
T1b größter Durchmesser der Läsion > 2 und < 3 cm
T2 Tumor > 3 cm, aber ≤ 7 cm oder Tumor mit Invasion des Hauptbronchus, > 2 cm distal der Hauptkarina, Invasion der viszeralen Pleura oder Atelektase/obstruktive Pneumonitis von weniger als einer ganzen Lunge
T2a größter Durchmesser der Läsion ≤ 5 cm
T2b größter Durchmesser der Läsion ≤ 7 cm
T3 Tumor > 7 cm oder direkte Invasion von Brustwand (inkl. Sulcus-superior-Tumor), Diaphragma, N. phrenicus, mediastinaler Pleura, parietalem Perikard
oder
Tumor im Hauptbronchus < 2 cm von der Hauptkarina entfernt (ohne Befall der Hauptkarina)
oder
Atelektase/obstruktive Pneumonitis einer ganzen Lunge
oder
zusätzlicher Tumorknoten im gleichen Lungenlappen
T4 Tumor jeder Größe mit Invasion von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. laryngeus linksseitig, Ösophagus, Wirbelkörper, Hauptkarina oder separate/r Tumorknoten in einem ipsilateralen separaten Lungenlappen
M Fernmetastasen
M1a separate/r Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen; Tumor mit Pleuraknoten oder maligner Pleura oder Perikarderguss
M1b extrathorakale Fernmetastasen

Neue Stadieneinteilung (UICC7, 2010)LungenkarzinomStaging

Tab. 9.22
N0 N1 N2 N3 M1
T1a 1A 2A 3A 3B 4
T1b 1A 2A 3A 3B 4
T2a 1B 2A 3A 3B 4
T2b 2A 2B 3A 3B 4
T3 2B 3A 3A 3B 4
T4 3A 3A 3B 3B 4
M1a 4 4 4 4 4
M1b 4 4 4 4 4

Einteilung des NSCLC im Stadium III mit N2-Befall

Tab. 9.23
Stadium III N2 (nach Robinson) Charakteristika
IIIA1 zufällig gefundene LK-Metastasen nach post-Op-Aufbereitung
IIIA2 intraoperativer Nachweis, makroskopischer LK-Befall
IIIA3 Prä-Op-Nachweis von LK-Metastasen (EBUS, PE, Mediastinoskopie)
IIIA4 ausgedehnte (bulky) oder fixierte LK-Metastasen oder mehrere N2-LK-Stationen

Stadienabhängige Therapie des NSCLC (Goeckenjan et al. 2010)

Tab. 9.24
Stadium Therapie
Lokal, früh: I, II OP, im Stadium II adjuvante Chemotherapie, bei funktioneller Inoperabilität: Bestrahlung, evtl. stereotaktisch
Lokal fortgeschritten: IIIA multimodal: Chemo-/Strahlentherapie, inkl. OP, neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie, mediastinale Bestrahlung bei pN2
Lokal fortgeschritten: IIIB Chemo-/Strahlentherapie (möglichst simultan)
Metastasiert: IV systemische Therapie: 2-fach platinbasierte Chemo, bei aktivierender EGFR-Mutation: EGFR-TKI, bei ALK-Translokation: in 2. Linie Crizotinib

Das respiratorische Systemrespiratorisches Systemventilatorische Insuffizienzpulmonale Insuffizienz

(mod. nach Windisch et al. 2010)

Tab. 9.25
Pulmonale Insuffizienz Ventilatorische Insuffizienz
Kompartment Lunge Atempumpe
BGA respiratorische Partialinsuffizienz PaO2 ↓ PaCO2 (↓) respiratorische Globalinsuffizienz PaO2 ↓ PaCO2
Therapie O2-Gabe Beatmung

Normalwerte der BlutgaseNormalwerteBlutgase

Tab. 9.26
Messparameter Normalwert
PaO21 70–100 mmHg
PaCO2 37–43 mmHg
pH 7,37–7,43
HCO3 22–26 mval/l
BE -2 bis +2

1

Nomalwert abhängig von Alter, Gewicht und Geschlecht

Praktische respiratorische InsuffizienzBlutgasanalyseBlutgasanalyserespiratorische InsuffizienzBlutgasdiagnostik

Tab. 9.27
BGA-Parameter Insuffizienz Mechanismus Metabolische Kompensation Therapie
PaO2
PaCO2
pH ↑
pulmonale Insuffizienz = respiratorische Insuffizienz, hypoxisch bei kompensatorischer Hyperventilation: pCO2 ↓, pH ↑ (respiratorische Alkalose) durch vermehrte Abatmung von CO2 HCO3 ↓ oder BE ↓ durch renale Bikarbonatausscheidung. Erst bei Erschöpfung der Atempumpe Hypoventilation und Anstieg des pCO2 O2
PaO2
PaCO2
pH ↓
ventilatorische Insuffizienz = respiratorische Insuffizienz, hyperkapnisch Versagen der Atempumpe führt zu Hypoventilation: PaCO2 ↑, pH ↓ (respiratorische Azidose) HCO3 ↑ oder BE ↑ durch renale Bikarbonatretention Unterstützung der Atempumpe durch Ventilation

Indikationen und Ziele der LTOTLangzeitsauerstofftherapieIndikationen

(nach Magnussen 2008)

Tab. 9.28
Indikationen Ziele
PaO2 < 55 mmHg in Ruhe oder PaO2 < 60 mmHg + Cor pulmonale oder Polyglobulie PaO2 > 60 mmHg oder Anstieg um > 10 mmHg
Dauer: > 16 h/d, besser bis 24 h/d
Dosis: 2 l/min oder mehr als PaCO2 nicht > 55 mmHg
PaO2 < 55 mmHg unter Belastung PaO2 > 60 mmHg unter Belastung oder Besserung der Belastbarkeit
Hypoxämie im Schlaf Schlaflabor, dann ggf. O2 während der Nacht

Chronische Beatmungstherapie bei verschiedenen ErkrankungenPickwick-SyndromBeatmungObesitas-Hypoventilations-SyndromBeatmungEmphysemBeatmungCOPDBeatmungBeatmungchronischeMuskeldystrophienBeatmungPost-Polio-SyndromBeatmungPhrenikuspareseBeatmung

(vereinfacht nach: Windisch et al. 2010)

Tab. 9.29
Erkrankung Indikation (I) und Evidenz (E) der Beatmungstherapie
COPD/Emphysem Obstruktion + Diffusionsstörung → Erschöpfung der Atempumpe
I: Symptomatik + PaCO2 > 50 mmHg (Nacht > 55 mmHg), besonders nach schweren Exazerbationen (ggf. mit Beatmung)
E: positive Effekte auf Belastbarkeit, Lebensqualität Krankenhauseinweisungen, Mortalitätsreduktion bei COPD mit Hyperkapnie in einer Studie (Köhnlein T et al 2014)
Thorakal-restriktiv:
  • Thoraxdeformitäten

  • Pleuraerkrankungen

  • Post-Tbc-Syndrom

Erschöpfung der Atempumpe bei gesunder Lunge
I: Symptomatik + PaCO2 > 45 mmHg (Nacht > 50 mmHg), früher als bei COPD, da Beeinträchtigung der Atempumpe im Vordergrund!
E: positive Effekte auf Belastbarkeit, Lebensqualität Krankenhauseinweisungen und auf Mortalität
Obesitas-Hypoventilations-Syndrom (OHS)
früher: Pickwick-Syndrom
Adipositas (BMI > 30 kg/m2), Hyperkapnie (Tag) > 45 mmHg, Schlafapnoe
I: fehlende Besserung nach CPAP-Therapie der Schlafapnoe
E: Besserung von Müdigkeit und Atemnot, Effekte auf Mortalität nicht eindeutig belegt
Therapie: Gewichtsreduktion, evtl. auch durch Adipositaschirurgie
Neuromuskuläre Erkrankungen:
  • Muskeldystrophien

  • Post-Polio-Syndrom

  • Hoher Querschnitt

  • Phrenikusparese

Erschöpfung der Atempumpe bei gesunder Lunge
I: Symptomatik + PaCO2 > 45 mmHg (Nacht > 50 mmHg), früher als bei COPD, da Beeinträchtigung der Atempumpe im Vordergrund
E: positive Effekte auf Lebensqualität, Symptomatik, Krankenhauseinweisungen. Verlängerung des Überlebens, wobei hier in Abhängigkeit von der Grunderkrankung auch palliativmedizinische Aspekte berücksichtigt werden müssen.

Mortalität bei COPD mit respiratorischer Insuffizienzrespiratorische InsuffizienzCOPDCOPDrespiratorische Insuffizienz mit und ohne LTOT

Tab. 9.30
Studie Zeitraum Mortalität unter LTOT Mortalität Kontrollgruppe
NOTT 2 J. 22,4 % 45,2 %
MRC 5 J. 40,8 % 66,7 %

Pneumologie

  • 9.1

    Obstruktive Atemwegserkrankungen – COPD und Asthma bronchiale Christian Grohé407

    • 9.1.1

      COPD407

    • 9.1.2

      Asthma bronchiale412

  • 9.2

    Pneumonie und interstitielle Lungenerkrankungen Heinrich Worth414

    • 9.2.1

      Pneumonie414

    • 9.2.2

      Tuberkulose427

    • 9.2.3

      Interstitielle Lungenerkrankungen435

  • 9.3

    Lungenkarzinom Monika Serke449

  • 9.4

    Respiratorische Insuffizienz, schlafbezogene Atemstörungen458

    • 9.4.1

      Respiratorische Insuffizienz Michael Weber458

    • 9.4.2

      Schlafbezogene Atmungsstörungen Thomas Hering463

Obstruktive Atemwegserkrankungen – COPD und Asthma bronchiale

Christian Grohé

COPD

Definition

Wichtig

Die nichtallergische chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD)COPD wird definiert als vermeidbare und behandelbare Krankheitsentität mit zuweilen signifikanten extrapulmonalen Komorbiditäten, die zum klinischen Schweregrad des individuellen Patienten beitragen kann. Die pulmonale Komponente der Erkrankung ist charakterisiert durch eine Atemwegsobstruktion, die nicht komplett reversibel in der Bronchospasmolyse ist. Die Atemflusslimitierung ist im Allgemeinen fortschreitend und vergesellschaftet mit einer pathologischen inflammatorischen Antwort der Lunge auf inhalierbare Noxen.

Ätiologie
Die COPD entsteht durch das Wechselspiel zwischen genetischer Empfindlichkeit des Patienten und Exposition gegenüber schädlichen Umweltstoffen. Insbesondere das Zigarettenrauchen, aber auch andere Faktoren, z. B. ZigarettenabususRauchenCOPD der Mutter, Kindheitsasthma sowie rezidivierende Infekte im Kindesalter, wurden als Ursachen einer reduzierten Atemwegsfunktion identifiziert.

Wichtig

Vermeidung inhalativer Noxen verbessert die Prognose bei COPD.

Weiterhin ist anzunehmen, dass eine zuvor durchgemachte Tuberkulose, eine Umweltschadstoffbelastung sowie eine berufsbedingte Inhalation von Staub und Rauch zur Entwicklung einer Atemwegsobstruktion und einer chronischen respiratorischen Infektionssymptomatik beitragen. Eine gut charakterisierte genetische Ursache der COPD ist der Alpha-1-Antitrypsin-MangelCOPDAlpha-1-Antitrypsin-Mangel, der 1–2 % der Patienten mit COPD betrifft.
Epidemiologie
Die weltweite Alpha-1-Antitrypsin-MangelCOPDPrävalenz der COPD im Stadium II oder höher im Erwachsenenalter (> 40 Jahre) liegt bei 9–10 %. Länderbezogene Datenauswertungen zeigen jedoch erhebliche Unterschiede zwischen den Ländern. Die Prävalenz schwankt zwischen 22 % in Südafrika für Männer und 4 % in Deutschland (z. B. in Hannover). Die COPD ist zurzeit die vierthäufigste Todesursache weltweit, doch weisen Untersuchungen der WHO darauf hin, dass sie im Jahr 2030 zur dritthäufigsten Ursache krankheitsbezogener Mortalität aufsteigen wird.
Pathophysiologie
Das zentrale pathophysiologische Merkmal der COPDCOPDPathophysiologie ist die nicht komplett reversible Atemwegsobstruktion. Die fortschreitende entzündlich getriggerte Veränderung der Bronchioli (AtemwegsobstruktionRemodeling) und der Verlust der Elastizität der terminalen Lungenstrombahn führen zu einer emphysematösen Destruktion des RemodelingLungenparenchyms. Diese Veränderungen gehen einher mit einem progressiven Verlust des forcierten endexspiratorischen Volumens (FEV1) und einer insuffizienten Exspiration mit folgender statischer und dynamischer Hyperinflation der Lunge. Das histomorphologische Korrelat dieser fortschreitenden Entwicklung dokumentiert eine Infiltration der Mukosa und Submukosa durch inflammatorische Zellen. Dieser Zustand wird ausgelöst z. B. durch die Inhalation von Biomasseschadstoffen. Die Zunahme des Mukus, die Epithelzellhyperplasie und die Abnahme der Reparatureigenschaften der Lunge führen zur zunehmenden Wandverdickung der kleinen Atemwege. Diese Veränderungen bedingen eine fortschreitende Verringerung der Diameter der kleinen Atemwege oder eine Destruktion der überblähten Lunge. Die Ursachen sind multifaktoriell. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein komplexes Wechselspiel zwischen genetisch determiniertem Lungenwachstum und umweltbedingten Schadstoffen besteht. Das aktuelle Konzept dieses pathogenetischen Wechselspiels wird als progressives inflammatorisches immunologisches Krankheitsbild angesehen. Inhalative Noxen wie z. B. Zigarettenrauch, aber auch Biomasse führen zu einer immunologisch getriggerten Stimulation der o. g. Prozesse, die eine fortschreitende Veränderung der Lunge inklusive eines vorschnellen Alterungsprozesses (Seneszenz) veranlassen. Die Komplexität dieses Prozesses von entzündlich bedingten Veränderungen im Bereich der Bronchioli, aber auch der Hyperinflation der terminalen Alveolarräume erklärt die Variabilität der klinischen Phänotypen der Patienten mit COPD.
Eine Sonderform der obstruktiven Atemwegserkrankung im Erwachsenenalter (ACOSCOPDim Erwachsenenalter;Erwachsenenalter) stellt die überlappende Variante mit vermehrter Bluteosinophilie und Allergensensibilisierung dieses Krankheitsbilds dar (Kap. 9.1.2).

Praxisempfehlung

Grundsätzlich scheint eine Einteilung der COPD in einen vornehmlich emphysematisch bedingten und einen chronisch-bronchitischen Phänotyp möglich zu sein.

Symptomatik

Wichtig

Die COPD wird anhand des Schweregrads der Atemwegsobstruktion klassifiziert Tab. 9.1).

Die Einteilung der Patienten in die COPD-StadienCOPDemphysematisch bedingte erfolgt anhand der Messung der Ein-Sekunden-Kapazität FEV1. Ein wesentlicher Vorteil dieser Einteilung ist die relativ einfache Bestimmbarkeit des Parameters im Rahmen einer Lungenfunktion. Die offiziellen Therapieleitlinien basieren auf diesen Stadien und sollen damit eine weltweit einheitliche Behandlung der COPDCOPDchronisch-bronchitischer Phänotyp sicherstellen. Außerdem erlaubt die Einteilung nach GOLD Rückschlüsse auf die Prognose im Hinblick auf die Lebenserwartung.
Die Symptomatik der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung ist vergesellschaftet mit Zeichen einer initialen chronischen Bronchitis. Diese geht einher mit chronisch produktiver Hustensymptomatik und zuweilen purulentem Auswurf, vornehmlich morgens.
Weiterhin ist die klinische Symptomatik gekennzeichnet durch akute krankheitsintensivierende Schübe (Exazerbationen). Der chronische und progrediente Verlauf der COPD ist durch die Häufigkeit und Intensivität der COPDExazerbationenExazerbation bestimmt. Die Exazerbationen verringern die Lebensqualität, führen zu einer erheblichen Beschleunigung des Krankheitsprozesses und erhöhen die krankheitsbedingte Morbidität und Mortalität. Die häufigste Ursache der symptomatischen ExazerbationenExazerbationenCOPD und einer Verschlechterung des produktiven Hustens sind virale oder bakterielle Infektionen Tab. 9.2). Die Patienten leiden unter progredienter Luftnot, produktiver Hustensymptomatik sowie zuweilen im Rahmen der Exazerbation unter einem fieberhaften Infekt.
Seit 2011 besteht die Empfehlung, die COPD wie folgt einzuteilen (Abb. 9.1):
  • Patientengruppe A: niedriges Risiko, wenige Symptome

  • Patientengruppe B: niedriges Risiko, vermehrte Symptome

  • Patientengruppe C: hohes Risiko, wenige Symptome

  • Patientengruppe D: hohes Risiko, vermehrte Symptome

Der neuen Einteilung nach haben COPD-Patienten der Gruppen C und D ein höheres Risiko für Symptomverschlechterungen durch besondere Berücksichtigung der Anzahl an vorausgegangenen Exazerbationen.

Wichtig

Symptomatik der COPD

  • Chronischer Hustenreiz

  • Chronisch produktiver Husten

  • Luftnot unter Belastung

  • Purulentes Sputum, v. a. morgens

  • Akute Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik (Exazerbation)

Die COPDCOPDSymptomatik ist eine primäre pulmonale Affektion, sie ist jedoch vergesellschaftet mit systemischen Manifestationen und einer erheblichen KomorbiditätCOPDKomorbiditäten. Die häufigsten Komorbiditäten sind KHK, Diabetes mellitus und Skelettmuskelhypo- bzw. -atrophie. Kachexie, Osteoporose, Depression, aber auch als Folgeerkrankung das Lungenkarzinom sind beschrieben. Entsprechende symptomatische Beschwerden durch die KHK, z. B. Angina pectoris, progrediente Dyspnoe, aber auch eine entsprechende Erschöpfbarkeit des Patienten im Rahmen der Muskelatrophie und der Kachexie sind möglich und führen ebenso wie die Osteoporose und die Depression zu fortführender Immobilität des Patienten. Hämoptysen können auf ein sich entwickelndes Lungenkarzinom bzw. Bronchiektasien hinweisen.
Diagnostik
Anamnese
Beschwerdebeginn
  • Chronisch-akutCOPDDiagnostik (Stunden) im Rahmen einer Exazerbation

  • Subakut (Tage) im Rahmen einer latenten Infektion/chronisch (Wochen bis Monate)

Risikofaktoren/VorerkrankungenFortgeführter Zigarettenmissbrauch, arbeitsbedingte inhalative Noxen, durchgemachte respiratorische Infektionen, Asthma in der Kindheit, Tbc.
Klinische Untersuchung
Die Diagnose der COPDCOPDklinische Untersuchung basiert auf der folgenden Systematik:
  • Inspektion:

    • Hautkolorit (blass)

    • Zeichen der Exsikkose

    • Zeichen des fortgeschrittenen Zigarettenmissbrauchs (z. B. Fingerverfärbungen)

  • Körperliche Untersuchung:

    • Abgeschwächtes Atemgeräusch

    • Chronische Hustenneigung

    • Sahli-Venenkranz an der unteren Thoraxapertur als Ausdruck einer Überblähung

    • Auskultatorisch abgeschwächtesSahli-Venenkranz Atemgeräusch, verschärfte Exspiration, Giemen und Brummen

Apparative Diagnostik
  • Spirometrie: FEV1-Wert bzw. FEV1/FVC-Wert (Tiffeneau-Index von 0,7)Tiffeneau-IndexCOPDCOPDTiffeneau-Index

  • BodyplethysmografieBodyplethysmografieCOPD:

    • Erhöhtes intrathorakales Gasvolumen

    • Erhöhter Atemwegswiderstand

  • Röntgen-Thorax: Zeichen einer chronischen Entzündung mit Infiltratneigung der Lunge beidseits, Zeichen einer möglichen pulmonalen Hypertonie mit betonten Hili beidseits

  • CT-Thorax: Zeichen des Lungenemphysems mit homogenem und heterogenem Verteilungsmuster, Bronchiektasenbildung, Hinweise auf eine Lungenembolie in den Aa. pulmonales beidseits

  • Labordiagnostik: Zeichen der systemischen Inflammation wie z. B. CRP oder Procalcitonin

  • Mikrobiologische Diagnostik bei (rezidivierenden) Exazerbationen: Sputumdiagnostik, ggf. bronchoskopisch gewonnenes Bronchialsekret bei Verdacht auf Fehlbesiedelung mit Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaCOPDCOPDPseudomonas aeruginosa bzw. atypischen Mykobakterien

Differenzialdiagnosen
Herzinsuffizienz, Asthma cardiale, Lungenembolie, Aortenaneurysma, Refluxösophagitis, Tuberkulose, Pneumonie.
Therapie
Langzeittherapie

Konsensusempfehlung

Die Therapieempfehlungen für die Behandlung der COPDCOPDTherapie richten sich nach den GOLD-Leitlinien 2016 Tab. 9.3).

Eine aktive Raucherentwöhnung, ggf. mithilfe eines entsprechenden Programms, und eine Unterstützung durch eine medikamentöse Raucherentwöhnung sind empfehlenswert. Eine entsprechende Reduzierung umweltbedingter inhalativer Noxen ist dringend anzustreben, ebenso eine jährliche Grippeschutzimpfung.

Praxisempfehlung

Inhalative BronchodilatatorenBronchodilatatorenCOPDCOPDBronchodilatatoren sind der zentrale Baustein einer COPD-Therapie Tab. 9.3).

Schwergradige Verlaufsformen (GOLD-Klassifikation Stadium IV bzw. Stufe D) sollten in Bezug auf eine mögliche interventionelle oder chirurgische Maßnahme zur Lungenvolumenreduktion evaluiert werden. Hier stehen Patienten mit einem emphysematösen Phänotyp im Vordergrund. Eine pneumologische Rehabilitationsmaßnahme sollte für alle Patienten in allen Stadien angestrebt werden, insbesondere bei Patienten mit muskulärer Dekonditionierung und schlechter Lebensqualität. Eine medikamentöse Optimierung nach Evaluation einer möglicherweise vorliegenden depressiven Komorbidität sollte erfolgen. Lang wirksame Beta-2-Mimetika bzw. lang wirksame Anticholinergika, LABA bzw. LAMA und ICS sind für Patienten in den Stadien III–IV vorgesehen.

Praxisempfehlung

Inhalative Kortikosteroide (ICS)KortikosteroideinhalativeCOPD COPDKortikosteroide, inhalativesind für Patienten mit rezidivierenden Exazerbationen reserviert. Hier sollte unter unkontrollierter Langzeittherapie auf eine mögliche Induktion eines pneumonischen Infiltrats geachtet werden.

Cave

Nebenwirkungen der LAMANebenwirkungenLAMA sind Mundtrockenheit und weitere anticholinerge Symptome. Die inhalativen SteroideKortikosteroideinhalativeNebenwirkungen sind ggf. vergesellschaftet mit entsprechenden kutanen steroidbedingten Hautveränderungen, möglichen Linsentrübungen, Osteoporose und Heiserkeit ebenso wie LAMA. Hoch dosierte Beta-2-Antagonisten (LABANebenwirkungenLABA) können mit Tremor und kardialen Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen einhergehen. Der dauerhafte Einsatz einer fixen Kombination von LABA und ICS ist möglicherweise mit einem erhöhten Risiko, an einer Lungenentzündung zu erkranken, vergesellschaftet.

Therapie der Exazerbation
Im Rahmen der ExazerbationCOPDExazerbationenTherapieExazerbationenCOPDTherapie sollte überprüft werden, ob die Ursache vornehmlich durch einen infektiös bedingten Trigger verursacht ist.
Die Exazerbationstherapie sieht eine Intensivierung der inhalativen Therapie mit kurz wirksamen Beta-2-Antagonisten, Anticholinergika und Bronchodilatatoren vor. Ergänzend können LABACOPDorale Steroide in einer initialen Dosis von 40 mg über 10 Tage LAMACOPDlangsam ausschleichend gegeben werden. Eine weitergehende Sputumdiagnostik sollte bei stationärer Aufnahme überprüft werden, insbesondere um eine Fehlbesiedelung, z. B. durch Pseudomonas aeruginosa, auszuschließen. Hier bedarf es ggf. auch einer bronchoskopischen Evaluation nach Stabilisierung der Grunderkrankung. Eine Sauerstofftherapie bzw. eine Therapie der respiratorischen Insuffizienz, insbesondere bei fortschreitender Hypoxämie bzw. Hyperkapnie, sollte ggf. im Rahmen des stationären Aufenthalts ebenso wie die Indikationsstellung zur nichtinvasiven Beatmung überprüft werden.

Wichtig

Klinische NebenwirkungenLABANebenwirkungenTheophyllinNebenwirkungen wie Tremor oder Unruhe unter überdosierten LABA und Theophyllin sind zu beachten.

Im Rahmen der Exazerbation sollte überprüft werden, ob weitere Komorbiditäten das Krankheitsbild mit verursacht haben, insbesondere ist an eine ischämische Herzerkrankung (Messung z. B. durch proBNP und Troponin T), aber auch an eine akute Lungenembolie (Erfassung durch Laborparameter, z. B. D-Dimer, und entsprechende Schnittbildgebung) zu denken.

Asthma bronchiale

Definition
Asthma bronchialeAsthma bronchiale ist definiert als eine variable und reversible Atemwegsobstruktion mit bronchialer Hyperreagibilität, verursacht durch eine chronische, vornehmlich allergen getriggerte Atemwegsentzündung.
Ätiologie
Die Ursachen sind multifaktoriell, insbesondere sind sowohl genetische Determinanten als auch das Geschlecht und eine zugrunde liegende Atemwegsüberempfindlichkeit zu bemerken. Äußere Faktoren umfassen Zigarettenrauch, Exposition gegenüber beruflichen Noxen und Allergenen sowie virale und bakterielle Infektionen.
Eine Sonderform des AsthmaAsthma bronchialeSamter-TriasSamter-TriasAsthma bronchiale besteht in einer Trias aus Polliposis nasi, nichtsteroidaler Analgetika, insbesondere Aspirinunverträglichkeit, und Asthma (Samter-Trias). Hier besteht eine Störung des Prostaglandin- bzw. Leukotrienstoffwechsels. Das Krankheitsbild wird auch AERD (aspirin exacerbated respiratory disease)AERD (aspirin exacerbated respiratory disease) genannt.
Epidemiologie
In Europa zeigt Asthma bronchiale aktuell einen Erkrankungsgipfel im Kindesalter und bei jungen Erwachsenen. Eine Sonderform bzw. Mischform einer allergisch getriggerten obstruktiven Atemwegserkrankung (Asthma-COPD-Overlap-Syndrom: ACOSAsthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS)) wird diskutiert. Hierunter ist eine Manifestation unterschiedlichen Schweregrads der Atemwegsobstruktion bei Erwachsenen zu verstehen, die eine variable Atemwegsobstruktion mit hoher Reversibilität und allergischer Komponente aufweist.
Die ACOS-Patientengruppe stellt vornehmlich jüngere Erwachsene mit erhöhtem BMI, vermehrten Exacerbationen und häufigeren Krankenhausaufenthalten im Vergleich zu COPD-Patienten mit ähnlichen Risikofaktoren wie z. B. Tabakrauchen dar.

Wichtig

Fortgesetzter Zigarettenmissbrauch führt bei ehemaligen Asthmatikern zu Sonderformen der COPD mit vergleichsweise höherer Reversibilität und geringer ausgeprägter Emphysemneigung, siehe auch ACOS.

Pathophysiologie
Die zugrunde liegende Pathologie des Asthma bronchialeAsthma bronchialeDyskrinie beruht auf der chronischen inflammatorischen Antwort der Bronchialschleimhaut auf Allergene mit unterschiedlichen, teilweise genetisch bedingten Phänotypen. In Abhängigkeit vom Phänotyp bestehen unterschiedliche Ausprägungen der Dyskrinie und der Atemwegsobstruktion.
Symptomatik

Konsensusempfehlung

Die klinischen Beschwerden werden anhand ihrer Häufigkeit, ihres Auftretens während des Tags/der Nacht und ihres Vorkommens (ganzjährig/saisonal) aufgeteilt (Tab. 9.4).

Diagnostik
Die apparative DiagnostikAsthma bronchialeDiagnostik des Asthma bronchiale unterscheidet sich nicht wesentlich von der der COPD (Kap. 9.1.1, Diagnostik).
In Ergänzung sind eine allergologische Untersuchung mit patientenbezogenen Allergenen, eine pädiatrische Anamnese mit Hinweisen auf eine Neurodermitis und eine berufsbezogene Anamnese mit Exposition auf potenzielle Gefahrenstoffe wie z. B. Holz- oder Mehlstäube wichtig.
Therapie

Konsensusempfehlung

Die Behandlung des Asthmas basiert auf der Kontrolle der zugrundeliegenden asthmatischen Beschwerden (Tab. 9.5). Die antiinflammatorische Therapie steht im Vordergrund, hier stehen ICS zur Verfügung.

In Ergänzung finden kurz wirksame Beta-2-MimetikaKortikosteroideinhalativeAsthma bronchiale ihren Einsatz. Falls es nicht zu einer wirksamen Symptomkontrolle kommt, besteht die Möglichkeit LABAAsthma bronchialeeiner Möglichkeit LAMAAsthma bronchialeMöglichkeit Asthma bronchialeLABA/LAMALABA- bzw. LAMA Therapie ebenso wie des Einsatzes von TheophyllinTheophyllinAsthma bronchialeAsthma bronchialeTheophyllin oder LeukotrienantagonistenLeukotrienantagonistenAsthma bronchialeAsthma bronchialeLeukotrienantagonisten.

Wichtig

Die systemische Therapie mit KortikosteroidenKortikosteroidesystemischeAsthma bronchiale ist ebenso wie der Einsatz vom OmalizumabOmalizumabAsthma bronchialeAsthma bronchialeOmalizumab Patienten mit schwerem, instabilem Asthma vorbehalten Abb. 9.2). Die Zulassung weiterer antikörperbasierter Therapieoptionen, gerichtet gegen asthmarelevante Interleukin-Signalkaskaden, ist für diese Indikation bereits erfolgt.

Die Beurteilung der Asthmakontrolle ist für die langfristige Verlaufskontrolle und als Grundlage der Therapie und Therapieanpassung geeigneter und hat deshalb sowohl in die nationalen (Nationale VersorgungsLeitlinie, NVL, 2013) als auch in die internationalen Leitlinien (GINA) Eingang gefunden.
Es werden drei Asthmakontrollgrade definiert:
  • Kontrolliertes Asthma,

  • Teilweise kontrolliertes Asthma,

  • Unkontrolliertes Asthma.

Je nach Kontrollgrad kann eine Therapie nach einem fünfstufigen Plan begonnen oder angepasst werden. In Ergänzung kann ab Stufe III ggf. auch an den Einsatz eines LAMA gedacht werden.

Quellenangaben und weiterführende Literatur

Barrecheguren et al., 2015

M. Barrecheguren C. Esquinas M. Miravitlles The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges Curr Opin Pulm Med 21 1 2015; Jan 74 79

Buist et al., 2007

A.S. Buist M.A. Mc Burnie W.M. Vollmer International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study Lancet 370 2007 741 750

Decramer et al., 2012

M. Decramer D. Janssens M. Miravitlles Chronic obstructive pulmonary diasease Lancet 379 2012 1341 1351

GINA Report, 2016

GINA Report 2016, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2016

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Report 2016.

Korn et al., 2012

S. Korn C. Taube R. Buhl Therapiestrategien bei Asthma bronchiale Internist 4 2012 429 437

Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 2013

Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma Kurzfassung; AWMF-Register: Stand August 2013 ( www.asthma.versorgungsleitlinien.de letzter Zugriff 1.5.2016)

Ta and Simon, 2015

V. Ta R. Simon State of the Art: Medical treatment of aspirin exacerbated respiratory disease (AERD) Am J Rhinol Allergy 29 1 2015; Jan–Feb 41 43

Pneumonie und interstitielle Lungenerkrankungen

Heinrich Worth

Pneumonie

Definition
PneumonienPneumonie sind entzündliche Erkrankungen des Lungenparenchyms, die durch infektiöse Agenzien (Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen, Helminthen) ausgelöst werden.

Wichtig

Wichtigste Unterscheidungsformen sind die ambulant erworbene Pneumonieambulant erworbenePneumonie (CAP, community acquired pneumonia)CAP (community acquired pneumonia)community acquired pneumonia (CAP) und die nosokomiale PneumonienosokomialePneumonie (HAP, hospital acquired pneumonia).HAP (hospital acquired pneumonia)hospital acquired pneumonia (HAP) Die CAP ist eine akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms bei erhaltener Immunkompetenz des Patienten unter Ausschluss einer im Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 3 Monate nach Entlassung erworbenen Pneumonie. Nosokomiale Pneumonien treten frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme auf. Eine Inkubation zum Zeitpunkt der Hospitalisation ist auszuschließen.

Beide Entitäten sind zu unterscheiden von der Pneumonie unter schwergradiger Immuninkompetenz, z. B. nach Organtransplantation, bei Neutropenie (< 1000/µl Neutrophile), bei AIDS oder unter einer Langzeittherapie mit systemischen Kortikosteroiden.

Aufgrund der Komorbiditäten der Patienten und des unterschiedlichen Infektionsspektrums zwischen ambulantem Bereich und Krankenhaus ist mit einem sehr unterschiedlichen Erregerspektrum zu rechnen, dem bei der Auswahl einer Antibiotikatherapie Rechnung getragen werden muss.
In der Regel haben Pneumonien einen akuten Beginn und heilen vollständig aus, sie können jedoch auch tödlich verlaufen oder, relativ selten, einen chronischen Verlauf mit bleibendem Gewebeumbau und Funktionsverlust der Lungen nehmen.
Ätiologie
Die ErregerPneumonieÄtiologie gelangen meist über den Atemtrakt in die Lunge (Tröpfcheninhalation, Aspiration von oropharyngealem Sekret, Inhalation von Staub mit infektiösem Material). Selten ist die Pneumonie Folge einer hämatogenen Aussaat der Erreger oder einer Ausbreitung per continuitatem.
Begünstigt wird die Entwicklung einer Pneumonie durch pulmonale Vorerkrankungen, Erkrankungen mit allgemeiner Abwehrschwäche sowie durch auslösende Ereignisse (Tab. 9.5).
Bei überschwelliger mikrobieller Invasion treten typischerweise eine Gefäßpermeabilitätserhöhung mit eiweißreicher Ödembildung und z. T. Fibrin im Alveolarraum auf, ferner eine Invasion von Leukozytenpopulationen, die je nach Erreger differieren können. Zahlreiche entzündliche Mediatoren werden freigesetzt, bei protrahiertem Verlauf werden Reparations- und Fibrosierungsprozesse aktiviert. In der Regel wird die mikrobiologische Ausbreitung hierdurch gestoppt, die Entzündung klingt ab. Es kommt zu einer Restitutio ad integrum.
Zur Sicherung des Gasaustauschs erfolgt im Rahmen der Entzündung eine Vasokonstriktion in den betroffenen Bezirken. Versagt diese, z. B. durch inflammatorische vasoaktive Mediatoren, kommt es zur Zunahme des Shuntflusses mit schwerer arterieller Hypoxämie. Diese kann auch durch eine starke Ausbreitung der Pneumonie mit entsprechend ausgeprägter Reduktion der Gasaustauschfläche erfolgen. Kompensatorisch entwickelt sich eine Erfordernishyperventilation, die Patienten können bei progredientem Verlauf der Pneumonie in der akuten respiratorischen Insuffizienz versterben. Schließlich können Bakterien, mikrobielle Toxine und inflammatorische Mediatoren in die systemische Zirkulation eingeschwemmt werden mit der Folge einer Sepsis.
Epidemiologie
Die Gesamthäufigkeit der CAP in Deutschland kann auf 400 000–600 000 Patienten/J. geschätzt werden. Zirka 260 000 Patienten/J. werden stationär behandelt. Die CAP-Letalität liegt im stationären Bereich bei ca. 12 %, im ambulanten Bereich bei ca. 0,6 %.

Wichtig

Haupterreger der Pneumonieambulant erworbeneErregerCAP ist Streptococcus pneumoniae. Deutlich seltener sind Infektionen durch Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., S. aureus oder respiratorische Viren.

Der Anteil nosokomialer PneumonienPneumonienosokomialeErreger wird in Deutschland auf 40 000/J. geschätzt, davon etwa 15 500 auf Intensivstationen. Die Letalität liegt auf der HAP (hospital acquired pneumonia)Intensivstation bei 18,1 % für invasiv beatmete und bei 13,3 % für nicht beatmete Patienten.

Wichtig

Das Erregerspektrum der HAP ist vielfältig. Im Vordergrund stehen Bakterien, während Pilze und Viren bei immunkompetenten Patienten nur selten als Pneumonieerreger identifiziert werden. Häufigste Erreger stellen aerobe und fakultativ anaerobe gramnegative Stäbchen dar wie Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp. und Enterobacter spp.), H. influenzae, Acinetobacter Baumannii und Stenotrophomonas maltophilia. Unter den grampositiven Erregern der HAP stehen S. aureus und Streptococcus pneumoniae im Vordergrund. Candida spp. spielen als Erreger einer HAP keine Rolle, Aspergillus spp. treten selten als Erreger einer HAP auf.

Symptomatik
Zu den klinischen Symptomen einer PneumoniePneumonieSymptome gehören:
  • Pulmonale Symptome: Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige thorakale Schmerzen

  • Allgemeinsymptome: Fieber oder Hypothermie, allgemeines Krankheitsgefühl, „grippale“ Symptome wie Myalgien, Arthralgien, Zephalgien, Kreislaufbeschwerden, Palpitationen

  • Neurologische Symptome wie „Desorientiertheit“, insbesondere bei älteren Patienten

Wichtig

Bezüglich der Symptomatik wird eine typische, d. h. wie eine PneumokokkenpneumoniePneumokokkenpneumonie verlaufende Pneumonie (Abb. 9.3a), von einer atypischen Pneumonie (Abb. 9.3b) unterschieden. Abb. 9.3 zeigt Röntgenbilder für eine typische und atypische Pneumonie.

Die typische Pneunomie Pneumonietypischebeginnt akut mit hohem Fieber, häufig Schüttelfrost, Husten und eitrigem Auswurf. Das Beschwerdebild ist ferner in ausgeprägten Formen durch eine Tachypnoe (> 30/min) und eine Tachykardie (> 120/min) gekennzeichnet.

Die atypische Pneumonie Pneumonieatypischebeginnt allmählich mit Gliederschmerzen, mäßigem Fieber, trockenem Husten.

Eine eindeutige Zuordnung der Symptomatik der typischen PneumoniePneumonieatypischeErregerPneumonietypischeErreger zur Infektion mit Pneumokokken und pyogenem Erreger und der atypischen Pneumonie zur Infektion mit Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen oder Viren ist jedoch häufig nicht möglich.

Cave

Es ist auch zu berücksichtigen, dass ältere Patienten selbst bei einer klassischen Lobärpneumonie durch Pneumokokken häufig kein (hohes) Fieber und keine Leukozytose entwickeln. Sie reagieren häufiger mit Somnolenz, Exsikkose und Tachykardie, sodass die Diagnose anhand der Symptomatik nicht gestellt werden kann.

Diagnostik
Die Diagnose einer PneumoniePneumonieDiagnostik wird anhand der Symptomatik mit Husten und/oder Auswurf, Fieber und einem neu aufgetretenen Infiltrat im Röntgen-Bild gestellt (Abb. 9.3).
Anamnese
Wichtige Fragen:
  • Ort der Infektion, Risikofaktoren, Vorerkrankungen: Ambulant erworben, nosokomial? Hinweise auf Umgebungsinfektion (Familie, Wohnheime)? Besondere Expositionen (Auslandsaufenthalt)? Vorausgehende Antibiotikatherapie?

  • Charakterisierung des Krankheitsverlaufs, Symptome: Akut (Stunden) oder subakut (Tage)? Husten mit/ohne Auswurf? Allgemeinsymptome? Fieber? Extrapulmonale Krankheitsmanifestationen?

Klinische Untersuchung
Wichtige klinische Befunde:
  • Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz(Inspektion)

  • Tachykardie, ggf. arterielle Hypotonie

  • Bei der LobärpneumonieLobärpneumonie ergibt die Perkussion über dem konsolidierten Areal eine Dämpfung, der Stimmfremitus ist dort verstärkt. Auskultation: feinblasige (klingende ohrnahe) Rasselgeräusche, evtl. zusätzlich grobblasige Geräusche. Bei einer Begleitpleuritis kann Pleurareiben nachweisbar sein. Bei der interstitiellen Pneumonie können diese Befunde fehlen, evtl. ist lediglich ein verschärftes Atemgeräusch (Bronchialatmen) feststellbar. Bei atypischen Pneumonien kann der Auskultationsbefund völlig unauffällig sein.

Apparative Diagnostik
Röntgen der Thoraxorgane
  • Verschattungen der entsprechenden anatomischen Einheit kennzeichnen die Lobärpneumonie (Abb. 9.3a). Typisch ist ein positives BronchopneumogrammBronchopneumogrammLobärpneumonieRöntgenbefund (radiologische Negativabbildung der kleinen und größeren Atemwege in diesen sekretgefüllten BronchopneumogrammArealen).

  • Bei einer Bronchopneumonie finden sich herdförmig konfluierende Infiltrate (Exsudate in einzelnen Lobuli und BronchopneumonieRöntgenbefundperibronchialem Gewebe), die über die ganze Lunge verstreut sein können.

  • Die interstitielle Pneumonie, die üblicherweise das radiologische Korrelat der atypischen Pneumonie darstellt, PneumonieinterstitielleRöntgenbefundimponiert durch eine interstitielle bzw. retikuläre Zeichnungsvermehrung oder schleierartige Eintrübungen, die Lappenspalten sind hierbei nicht berücksichtigt.

Wichtig

Diagnostisch wegweisende radiologische Konstellationen

  • Stationäres segmentales/lobäres Infiltrat ohne Bronchopneumogramm → V. a. poststenotische PneumoniePneumoniepoststenotische

  • Keilförmige pleuraständige Infiltrate → V. a. auf InfarktpneumonieInfarktpneumonie

  • Rechtsseitig basal betonte Infiltrate → V. a. auf AspirationspneumonieAspirationspneumonie

  • Infiltrate bei kardialen Stauungszeichen → V. a. StauungspneumonieStauungspneumonie

  • Kavitationen:KavitationenPneumonie Kavumbildung als Hinweis auf Nekrosebildung und Einschmelzung (häufig bei Infektionen mit Staphylokokken,PneumonieKavitationen Klebsiellen, Pseudomonas, DD tuberkulöse Kavernenbildung)

  • Die Thoraxaufnahme, wünschenswert in 2 Ebenen, dient auch der Differenzierung von CAP und akuten Infektionen der unteren Atemwege ohne Pneumonie (Bronchitis, Exazerbation einer chronischen Bronchitis, virale Infektion).

  • Die Diagnostik kann bei HAP durch ein CT des Thorax, ggf. auch eine Angio-CT bei V. a. Lungenembolie, ergänzt werden, da differenzialdiagnostisch hinter Infiltraten neben der Pneumonie eine Atelektase, eine Herzinsuffizienz, eine alveoläre Hämorrhagie, eine interstitielle Lungenerkrankung und eine Lungenarterienembolie abzugrenzen sind.

Thoraxsonografie
  • Die sonografische Diagnose einer PneumoniePneumonieThoraxsonografieThoraxsonografiePneumonie besitzt im Zusammenhang mit der klinischen Untersuchung einen sehr guten Vorhersagewert und erlaubt zudem, einen Pleuraerguss oder ein Empyem zu erfassen und im Verlauf zu beurteilen.

  • Vorteile der Thoraxsonografie sind die breite Verfügbarkeit, die fehlende Strahlenbelastung sowie die beliebige Wiederholbarkeit, Nachteile liegen in der geringen Erfahrung der meisten Behandler und in der begrenzten Eindringtiefe des Schalls im Thorax, sodass zentrale Infiltrationen nicht erfasst werden können. Eine negative Thoraxsonografie schließt somit eine Pneumonie nicht aus. Die Thoraxsonografie kann alternativ zum Röntgenbild zum Einsatz kommen, wenn ein Röntgenthorax nicht zeitnah verfügbar ist.

Mikrobiologische Diagnostik

Cave

Bei ErregerisolierungPneumonieErregerisolierung aus dem Sputum aus dem Sputum können falsch positive Befunde durch die Besiedlung des Nasen-Rachen-Raums mit potenziellen Pneumonieerregern entstehen, deren Nachweis nicht mit der Verursachung einer Pneumonie identisch sein muss. Falsch negative Befunde bei Gewinnung von Speichel anstelle von Sputum. Aussagekräftig ist Sputum mit der Präsenz vieler polymorphkerniger Granulozyten (> 25/Gesichtsfeld).

Weniger kontaminiert sind Materialien, die aus den tieferen Atemwegen gewonnen werden: Trachealsekret (transtracheale Aspiration), Bronchialsekret (bronchoskopische Absaugung, evtl. mittels geschützter Bürste, BAL).

Wichtig

Bei nosokomialen PneumonienosokomialeErregernachweisPneumonien sollte der Erregernachweis in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung auch durch Absaugung von Tracheobronchialsekret über den Tubus oder mittels Bronchoskopie erfolgen.

Bei strukturellen Lungenerkrankungen, Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder Leberzirrhose kann eine Aspergillus-Diagnostik sinnvoll sein. Eine Candida-Diagnostik ist i. d. R. aus Atemwegsmaterialien nicht empfehlenswert, da eine Candidapneumonie bei Patienten ohne Immundefizit sehr selten ist.

Praxisempfehlung

Blutkulturen (zwei Pärchen) sollten bei Fieber und Pneumonie möglichst vor der Antibiotikatherapie gewonnen werden.

Eine Erregerisolierung in begleitenden PleuraergüssenPleuraergussPneumoniePneumoniePleuraerguss (Pleurapunktion) ist sinnvoll, insbesondere bei Entwicklung eines PleuraempyemsPleuraempyemPneumoniePneumoniePleuraempyem. In Einzelfällen kommt auch eine Lungenbiopsie infrage.
Bei unkomplizierter CAP ohne Grunderkrankung kann zunächst ein Therapieversuch ohne Erregerdiagnostik erfolgen. Ein Pneumonieambulant erworbeneErregernachweisErregernachweis, insbesondere mit invasiven Techniken, wird bei Versagen dieses Versuchs angestrebt. Bei HAP und bei abwehrgeschwächten Patienten ist hingegen primär ein Erregernachweis zur gezielten Therapie PneumonienosokomialeErregernachweisanzustreben. Infektionen mit Mykoplasmen, Chlamydien und Viren werden i. d. R. durch serologischen AK-Nachweis (IGM-Titer als Hinweis für akute Infektion, IgG-Titer-Anstieg nach 2–4 Wochen) wahrscheinlich gemacht. Bei bestimmten Erregern können einzelne Antigenstrukturen mit immunologischen Methoden nachgewiesen werden, praktisch relevant ist der Nachweis von Legionellen-Antigenen im Urin, zumal die Legionellenkultivierung nur in sehr spezialisierten Zentren verfügbar ist.
Laboruntersuchungen
Die Laboranalyse erfasst allgemein das Ausmaß des systemischen Entzündungsgeschehens. BSG, CRP, Leukozytose und Linksverschiebung weisen auf eine bakterielle Infektion hin. Eine routinemäßige Diagnostik respiratorischer Viren ist nicht erforderlich. Für eine der Ausbruchssituationen ist ein Schnellnachweis von Influenzaviren möglich, eine Differenzierung zwischen Influenza A und B sinnvoll. Die Bestimmung von Procalcitonin (PCT)PneumonieProcalcitonin (PCT)PneumonieLaboruntersuchungen initial sowie nach 2- bis 3-tägiger Behandlung mit Antibiotika kann die Diagnose einer bakteriellen Pneumonie erhärten und im Verlauf zur Festlegung der Dauer der antibiotischen Therapie hilfreich sein (Beendigung der Antibiose bei Werten < 0,1 bis < 0,25 µg/l).
Voraussetzung für die Nutzung von BiomarkernPneumonieBiomarker (CRP, PCT) zur Sicherung der Diagnose „Pneumonie“ in der ambulanten Praxis sind Point-of-care-Testverfahren (POCT), die die Bestimmung eines Biomarkers ohne relevante Zeitverzögerung erlauben. Diese sind zurzeit nur für CRP verfügbar.
Bei Hinweisen auf eine respiratorische Insuffizienz ist die Bestimmung der arteriellen oder ersatzweise kapillären Blutgase obligat. Bei Entwicklung eines septischen Krankheitsbilds werden zudem engmaschige Kontrollen von Säure-Basen-Haushalt, Laktatelektrolyten, Kreatinin, Harnstoff und Leberwerten erforderlich.
Risikostratifizierung
Für das Management der PneumoniePneumonieRisikostratifizierung ist der Ort der Behandlung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung entscheidend.
Inzidenz und Letalität der CAP steigen mit dem Lebensalter. Es gilt, beim Erstkontakt Patienten mit sehr geringem und solche mit stark erhöhtem Letalitätsrisiko zu identifizieren:
  • Patienten mit geringem Letalitätsrisiko weisen einen PneumonieCRB-65-IndexCRB-65-IndexPneumonieCRB-65-Index (Tab. 9.6) von 0 Punkten auf. Sie sind nicht oder wenig bettlägerig. Außerdem sollte die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung über 90 % liegen. Ferner sollte keine instabile Komorbidität vorliegen. In diesem Fall ist eine ambulante Behandlung indiziert, sofern die häusliche Betreuung gewährleistet ist.

  • Bei Patienten, die bereits vor Beginn der Pneumonie überwiegend bettlägerig waren, ist der CRB-65-Index zur Bestimmung des Schweregrads hinsichtlich der Gruppe mit niedrigem Risiko nicht prädiktiv. Bei ihnen ist die Letalität grundsätzlich hoch.

Praxisempfehlung

Empfehlenswert ist die Verwendung des CRB-65-Index (Tab. 9.6) als einfach anwendbares Instrument zur Schweregradbeurteilung mit den Variablen Verwirrtheit, Atemfrequenz, Blutdruck und Alter.

Die Verwendung des Score-Systems ersetzt allerdings nicht das klinische Urteil des Arztes, sondern sollte die eigene klinische Einschätzung objektivieren und validieren helfen. Ohne Zweifel müssen Komorbiditäten mit beachtet werden. Bei einem CRB-65-Wert von 0 kann der Patient ambulant behandelt werden, hierbei sollte eine Reevaluation nach 48–72 h erfolgen. Im Zweifelsfall sollte der Patient stationär behandelt werden, da die medizinischen und ökonomischen Kosten einer kurzfristigen Hospitalisierung geringer ins Gewicht fallen als eine notfallmäßige sekundäre Hospitalisierung.

Praxisempfehlung

Für die Aufnahme auf die Intensivstation bzw. für eine intensivierte Überwachung werden die modifizierten ATS/IDSA-Kriterien für eine CAP empfohlen.

Bei mindestens einem positiven „Major-Kriterium“ sollte der Patient auf die Intensivstation gelegt, bei mindestens zwei positiven „Minor-Kriterien“ intensiviert überwacht werden. Für eine intensive Überwachung kann auch schon ein Minor-Kriterium ausreichen. Auch bei einem CRB-65-Index ≥ 2 ist die Indikation zur intensivierten Überwachung gegeben.
Modifizierte ATS/IDSA-Kriterien zur Beurteilung der Gefährdung des Patienten und der Notwendigkeit einer intensivierten Überwachung/Behandlung auf der Intensivstation wegen einer schwergradige Pneumonie (nach Ewig et al. 2016)
  • „Major-Kriterien“,PneumonieATS/IDSA-Beurteilungskriterien bestimmt bei Aufnahme oder im weiteren Verlauf (positiv, wenn eine der Kenngrößen vorhanden):

    • Notwendigkeit zur Intubation und maschinellen Beatmung

    • Notwendigkeit der Gabe von Vasopressoren > 4 h (septischer Schock)

  • „Minor-Kriterien“, bestimmt bei Aufnahme (positiv, wenn zwei von drei Kenngrößen vorhanden):

    • Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤ 55 mmHg bei Raumluft)

    • Atemfrequenz ≥ 30/min

    • Multilobäre Infitrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

    • Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

    • Systolischer Blutdruck < 90 mmHg mit der Notwendigkeit einer aggressiven Volumentherapie

    • Akutes Nierenversagen (Harnstoff-N ≥ 20 mg/dl)

    • Leukopenie (Leukozyten < 4000 Zellen/ml3)

    • Thrombozytopenie (Thrombozyten < 100 000 Zellen/ml3)

    • Hypothermie (Körpertemperatur < 36 °C)

Komplikationen
  • Lokale Komplikationen: Lungenabszess, Pleuritis, PleuraempyemPleuraempyemPneumoniePneumoniePleuraempyemPneumonieKomplikationen, in seltenen Fällen akutes Lungenversagen (ARDS). Bei chronischem Verlauf der Pneumonie kann es zu einer Fibrosierung der betroffenen Lungenareale kommen (Karnifikation).

  • Systemische Komplikationen: septische Streuherde, pneumogene Sepsis

Die Diagnose einer Pneumonie wird anhand der Symptomatik mit Husten und/oder Auswurf, Fieber und einem neu aufgetretenen Infiltrat im Röntgenbild gestellt.
Management der CAP
  • Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten für krankheitsbedingte Komplikation und der pneumonieassoziierten Sterblichkeit

  • Beurteilung der sozialen Situation, die Erfassung individueller Risikofaktoren für bestimmte Erreger bzw. Erregerspektrum

  • Antibiotikatherapie

  • Festsetzung von Verlauf und Dauer der Therapie

  • Bestimmung der notwendigen Dauer der Hospitalisierung

  • Vorgehen bei Therapieversagen und besonderen Verlaufsformen

Präventive Maßnahmen
Grippeimpfung
Aufgrund der Bedeutung deGrippeschutzimpfungPneumoniePneumonieGrippeschutzimpfungr Influenza für Inzidenz und Schweregrad der CAP sowie wegen des belegten positiven Impfeffekts gegenüber der Influenza wird die Grippeschutzimpfung in der Prävention der CAP entsprechend den Vorgaben der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen, obwohl eine erfolgreiche Prävention der CAP nur für gesunde Menschen ab 65 Jahren belegt ist.
Pneumokokken-Impfung
Eine Impfung gegen PneumokokkenPneumokokken-ImpfungPneumoniePneumoniePneumokokken-Impfung wird sowohl als Indikationsimpfung bei Risikogruppen, z. B. bei Patienten mit COPD, als auch als Standardimpfung bei bri Personen über 60 Jahren zur Verhütung invasiver Pneumokokken-Infektionen empfohlen.
Es stehen eine 23-valente Polysaccharid-Impfung (PSV23) und ein 13-valenter Konjugatimpfstoff (PCV13) zur Verfügung. Da nach Impfung mit dem Konjugatimpfstoff bei Personen über 65 Jahren eine signifikante Senkung von PneumokokkenpneumonienPneumokokkenpneumonieRauchenPneumonie durch Vakzine-Serotypen gezeigt werden konnte, wird PCV13 bevorzugt empfohlen.
Sekundärprävention
In der Sekundärprävention sollte die Aufgabe des Zigarettenrauchens angestrebt werden. Folgende Medikamentengruppen, die Risikofaktoren in der Pathogenese der CAP darstellen, sollten nach Möglichkeit vermieden werden:
  • Protonenpumpen-Inhibitoren

  • Hypnotika und Antipsychotika

  • Inhalative Corticosteroide bei COPD

Eine Dysphagie als Ursache einer CAP sollte erkannt und mit geeigneten logopädischen und pflegerischen Maßnahmen behandelt werden.
Therapie der CAP
Risikostratifikation
Die initiale kalkulierte Therapie der CAP PneumonieTherapiePneumonieambulant erworbeneTherapiePneumonieErregererfolgt entsprechend einer dreiklassigen Risikostratifikation:
  • Leichte Pneumonie: CRB65 = 0, SO2 ≥ 90 %, keine dekompensierte Komorbidität

  • Mittelschwere Pneumonie: weder leicht noch schwer

  • Schwere Pneumonie: akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität

Der Therapiebeginn sollte möglichst rasch nach Diagnosestellung erfolgen. Bei hospitalisierten Patienten wird eine Zeit von 8 Stunden empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis sollte die Gabe innerhalb von einer Stunde erfolgen.
Leichtgradige Pneumonien ohne Komorbididität
Häufigste Erreger sind S. pneumoniae, Pneumonieleichtgradigeohne Komorbiditätender bei jeder kalkulierten Antibiose erfasst werden sollte, ferner H. influenzae, Influenzaviren während der Saison und bei jüngeren Patienten < 60 Jahren M. pneumoniae. Selten (< 5 %) sind Legionella spp.

Konsensusempfehlung

Leitlinie

Patienten mit leichter Pneumonie ohne Komorbidität sollen als initiale kalkulierte Therapie der Wahl eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillinpräparat erhalten. Alternativ kann bei Penicillinallergie oder Unverträglichkeit ein Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin), nachgeordnet ein Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin), oder ein Tetracyclin (Doxycyclin) verabreicht werden (Tab. 9.7).
In Deutschland liegt die Rate resistenter PneumokokkenstämmePneumokokkenpneumonieAntibiotikaresistenzen gegenüber Penicillin unter 1 %. Die Resistenz von Pneumokokken gegen Makrolide betrug 2013 13 %, 9 % der Pneumokokken waren resistent gegen Doxycyclin.
Wegen seiner schlechten Pneumokokkenwirksamkeit und der raschen Selektion resistenter Pneumokokken ist Ciprofloxacin als Monotherapeutikum bei CAP kontraindiziert.
Orale CephalosporineCephalosporinePneumoniePneumonieCephalosporine werden zur Behandlung der CAP aus folgenden Gründen nicht empfohlen:
  • Die Dosierungen aus den Zulassungsstudien stellen regelhaft eine Unterdosierung dar.

  • Orale Cephalosporine sind ein Risikofaktor für die Ausbreitung von ESBL.

  • Orale Cephalosporine zeigen eine signifikante Assoziation Therapieversagen und nachfolgender Hospitalisation.

  • Orale Cephalosporine begünstigen die Selektion von Clostridium difficile.

Bei Vorliegen von Risikofaktoren für definierte Erreger (Tab. 9.8) oder multiresistente Erreger sollte eine spezifische Therapie erwogen werden.
Leichtgradige Pneumonien mit Komorbidität
Die häufigstenPneumonieleichtgradigemit Komorbiditäten Erreger entsprechen denen bei Patienten ohne Komorbidität. Bestimmte KomorbiditätenPneumonieKomorbiditäten bedeuten ein erhöhtes Risiko für definierte Erreger (Tab. 9.8). Die Risikofaktoren für definierte Erreger sind von denen für resistente bzw. multiresistente Erreger zu unterscheiden.
Therapie der Wahl ist ein Aminopenicillin mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor (BLI), der die Wirksamkeit der Kombination gegen Beta-Lactamase-bildende S. aureus, H. influenzae und Enterobakterien erweitert. Bei Penicillinallergie/-unverträglichkeit oder Verdacht auf Legionellen im Rahmen einer Epidemie sollte ein Fluorchinolon (Moxifloxacin oder Levofloxacin) gegeben werden.
Patienten mit schwerer COPD und/oder Bronchiektasen können bereits initial antipseudomonal, z. B. mit der Kombination aus Amoxicillin und Ciprofloxacin behandelt werden.
Auch Patienten mit leichtgradiger Pneumonie und Komorbidität können i. d. R. ambulant behandelt werden. Die Schwere der Komorbidität kann jedoch auch eine Indikation für eine Hospitalisation sein.
Mittelschwere Pneumonien
Mit zunehmende Schwere der ErkrankungPneumoniemittelschwere/schwere nehmen S. aureus, Enterobakterien und P. aeruginosa sowie Legionellen zu.
Therapieoptionen sind Aminopenicilline mit BLI und Cephalosporine der Generationen 2 und 3a. In der Regel sollten diese Patienten initial intravenös behandelt werden. Bei Beta-Lactam-Allergie/-unverträglichkeit sollte ein Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) eingesetzt werden Tab. 9.7), das wegen seiner guten Bioverfügbarkeit auch inital oral appliziert werden kann.
Die Hinzunahme eines Makrolids (Azithromycin, Clarithromycin) zu einem Betalactam-Antibiotikum dient nicht nur der Erfassung atypischer Erreger, sondern soll auch die antiinflammatorische Wirkung der Makrolide nutzen.
Patienten mit mittelschwerer Pneumonie werden i. d. R. hospitalisiert.
Schwere Pneumonien
Häufigste Erreger sind S. pneumoniae, H. influenzae, atypische bakterielle Erreger sowie seltener S. aureus, Enterobakterien, P. aeruginosa sowie Influenzaviren je nach Saison. Die Letalität der schweren Pneumonie beträgt bis zu 30 %. Daher muss die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie breit angelegt sein, einschließlich einer Wirksamkeit auf Legionella spp.
Patienten mit schwerer Pneumonie werden hospitalisiert und erhalten entweder eine intensivierte Überwachung oder werden auf der ICU aufgenommen. Die initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie erfolgt nach den in Tab. 9.7 und Tab. 9.9 zusammengefassten Empfehlungen.
Therapiedauer
Bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie soll die Dauer der antimikrobiellen Therapie 5–7 Tage betragen. Kürzere Therapien sind möglich bei rascher klinischer Stabilisierung.
Bei der mittelschweren Pneumonie soll nach klinischer Besserung (besserer Allgemeinzustand, Entfieberung, Reduktion der Entzündungsparameter) eine orale Sequenztherapie durchgeführt werden.
Bei der schweren Pneumonie soll initial für mindestens 3 Tage eine parenterale Behandlung erfolgen, eine anschließende Sequenztherapie ist auch hier möglich. Die antimikrobielle Therapie sollte nach klinischer Stabilisierung für mindestens 2 Tage beendet werden. Die Behandlungsdauer sollte i. d. R. nicht länger als 7 Tage sein.
Management hospitalisierter CAP-Patienten
Bei diesen PatientenPneumonieambulant erworbenehospitalisierte Patienten sind neben der Anamnese eine körperliche Untersuchung mit Angabe der Atemfrequenz, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, Labordiagnostik (Leukozytenzahl, Differenzialblutbild, CRP, Procalcitonin, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Transaminasen) und eine BGA zur Beurteilung der respiratorischen Insuffizienz zu empfehlen. Bei Fieber > 38 °C sollten zwei Blutkulturen von unterschiedlicher Lokalisation innerhalb weniger Minuten abgenommen werden. Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung bei nicht mit Antibiotika vorbehandelten Patienten mit purulentem Sputum ist nur bei adäquatem Material und Verarbeitung innerhalb von 2–4 h sinnvoll, ebenso der Antigentest im Urin für Spezies von Legionella pneumophila und Legionella pneumophilaeine diagnostische Pleurapunktion.
Eine routinemäßige Diagnostik respiratorischer Viren bzw. Mycoplasma pneumoniaevon Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae ist Chlamydia pneumoniaehingegen nicht erforderlich.
Das Ansprechen auf die Therapie hospitalisierter Patienten zeigt sich an der Symptomatik, dem klinischen Befund und folgenden Stabilitätskriterien:
  • Herzfrequenz ≤ 100/min

  • Atemfrequenz ≤ 24/min

  • Systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg

  • Körpertemperatur ≤ 37,8 °C

  • Gesicherte Nahrungsaufnahme

  • Bewusstseinszustand: normal bzw. prämorbider Zustand

  • Keine Hypoxämie

Zudem kann das Ansprechen auf die Therapie nach 3–5 Tagen durch Biomarker (CRP, PCT) überprüft werden. Wenn alle Stabilitätskriterien erreicht sind, kann der Patient entlassen werden.
Sonderfälle
Die neue CAP-LeitliniePneumonieSonderfälle(Ewig et al. 2016) enthält zudem definitive Empfehlungen:
  • Zur gezielten Therapie zahlreicher bakterieller Pathogene (Tab. 9.10)

  • Zur Influenza

  • Zur Frage der Berücksichtigung ungewöhnlicher und multiresistenter Erreger in der initialen kalkulierten Therapie und zur Fokussierung nach Erregernachweis bzw. Deeskalation nach klinischer Stabilisierung

  • Zu Standards des Managements von Komplikationen (Lungenabszess, Pleuraempyem)

Palliativmaßnahmen
Wenn die PneumoniePneumoniePalliativmaßnahmen als terminales Ereignis bei schwerwiegender Komorbidität und stark eingeschränkter Lebensqualität betrachtet werden muss, konzentriert sich die Einleitung einer palliativen Therapie auf die Symptomkontrolle und schließt den Verzicht auf Antiinfektiva ein. Wichtig zur Begrenzung der Dyspnoe sind die Gabe von Sauerstoff und Morphinen, ggf. aber auch die Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung. Bei der Entscheidung zur Palliation ist die weitestmögliche Erhaltung der Patientenautonomie die entscheidende Bedingung.
Nosokomiale Pneumonie (HAP)

Konsensusempfehlung

Die leitliniengerechte kalkulierte antibiotische TherapiePneumonienosokomialeantibiotische Therapie wird bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie ohne Risikofaktoren über 8 Tage als Monotherapie durchgeführt (Tab. 9.11). Eine initiale Kombinationstherapie der HAP ist für Patienten mit erhöhtem Risiko für das Vorliegen multiresistenter gramnegativer Erreger sowie in septischem Schock empfehlenswert (Tab. 9.12).

Risikofaktoren für multiresistente Infektionserreger bei HAP (hospital acquired pneumonia)multiresistente Erreger, RisikofaktorenHAP sind:

  • Antimikrobielle Therapie

  • Hospitalisierung > 4 Tage (late onset)

  • Invasive Beatmung > 4–6 Tage

  • Aufenthalt auf Intensivstation

  • Malnutrition

  • Strukturelle Lungenerkrankung

  • Bekannte Kolonisation durch MRE

  • Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostoma, offene Hautwunden

(Dalhoff et al. 2012)

Nach 3 Tagen ist der Therapieerfolg zu überprüfen, bei klinischer Besserung und Abnahme der Entzündungsaktivität ist eine Deeskalation durchzuführen. Für ein Ansprechen der Therapie sprechen neben klinischer Besserung (Entfieberung, Reduktion der Leukozytose, Besserung des pO2) ein Abfall des PCT-Werts < 0,1 bis < 0,25 µg/l sowie ein CRP-Quotient nach/vor Therapie < 0,8.
In diesem Fall kann die Deeskalation mit einem in der Initialkombination enthaltenen Antibiotikum als Monotherapie erfolgen. Bei Kenntnis des Erregers ist die gezielte Antibiose anzustreben.
Bei Therapieversagen ist eine erneute, möglichst invasive Diagnostik ohne Therapiepause vor Gabe neuer Antibiotika empfehlenswert. Hier ist zu prüfen, ob die Diagnose HAP korrekt ist oder nicht.
Pneumonien bei Immunsuppression
Pneumoniebei Immunsuppression;ImmunsuppressionPneumonien bei Patienten mit ImmunsuppressionImmunsuppressionPneumoniePneumoniebei Immunsuppression;Immunsuppression sind immer als lebensbedrohlich zu bezeichnen. Bei Neutropenien ist zu bedenken, dass durch die nur begrenzte Rekrutierung von Granulozyten auch bei schweren Infektionen der Lunge pulmonale Infiltrate fehlen können, ebenso die Produktion von purulentem Sputum und Granulozyten in der BAL.
Bei immunsupprimierten Patienten kommt neben den üblichen Keimen eine Vielzahl von Pneumonieerregern in Betracht. Deshalb sollte vor Beginn einer Antibiotikatherapie eine gezielte Erregerdiagnostik, auch unter Einsatz der Bronchoskopie, angestrebt werden. Die Behandlung sollte mit Antibiotikakombinationstherapie begonnen werden, die ein breites Erregerspektrum umfassen. Bei febrilen Neutropenien ist frühzeitig eine mögliche Pilzinfektion zu berücksichtigen, bei Patienten mit HIV-Infektion Pneumocystis-jirovecii-Pneumonieauch Pneumocystis jiroveci.

Quellenangaben und weiterführende Literatur

Dalhoff et al., 2012

K. Dalhoff M. Abele-Horn S. Andreas Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie Pneumologie 66 2012 707 765

Ewig et al., 2016

S. Ewig G. Höffken W.V. Kern Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie, des Kompetenznetzwerks CAPNETZ Pneumologie 70 2016 151 200

Höffken et al., 2009

G. Höffken J. Lorenz W. Kern S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenzwerk CAPNETZ zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie Pneumologie 63 2009 e1 e68

Tuberkulose

Definition
Unter TuberkuloseTuberkulose (Tbc) wird die Infektion mit Mycobacterium (M.) tuberculosis (MTB) verstanden, einem stäbchenförmigen Bakterium der Familie der Mycobacteriaceae. Neben Mycobacterium tuberculosishumanen Infektionen dienen auch Paarhufer (M. bovis), Nagetiere (M. mikroti) und Robben (M. pinnipedii) als Reservoir dieser Bakterien.

Wichtig

Unter offener Tbc Tuberkuloseoffenewird eine nachweisbare Ausscheidung von Tuberkelbakterien, meist aus dem Bronchialsekret (lichtmikroskopisch oder kulturell, PCR), verstanden, wobei ein negatives Testergebnis eine offene Tbc nicht ausschließt.

  • Eine latente Tbc ist durch eine klinisch stumme Persistenz reaktivierbarer Erreger gekennzeichnet. Das Risiko der TuberkuloselatenteReaktivierung liegt bei immunkompetenten Personen bei 2–20 %.

  • Unter Reaktivierung einer Tbc versteht man das Auftreten einer aktiven Tbc nach länger zurückliegender Infektion, unter TuberkuloseReaktivierungReinfektion eine erneute exogene Infektion mit M. tuberculosis.

  • Als Sputumkonversion ist TuberkuloseReinfektionder nach zunächst positivem Nachweis von M. tuberculosis im Sputum dann negative Ausfall TuberkuloseSputumkonversiondreier konsekutiver Proben (Morgensputum an drei aufeinanderfolgenden Tagen) definiert.

  • Unter Tuberkulinkonversion versteht man das positive Ergebnis im Haut- oder Interferontest bei zuvor negativ reagierendem TuberkulinkonversionPatienten.

Wichtig

Die Tuberkulose TuberkuloseMeldepflichtist nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine meldepflichtige Krankheit (Erkrankung und Todesfall). Der feststellende Arzt ist verpflichtet, die Erkrankung sowie den Tod an einer behandlungsbedürftigen Tbc zu melden, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht gelingt. In der Praxis wird somit jeder Fall meldepflichtig, bei dem eine antituberkulöse Kombinationstherapie eingeleitet wurde. Bei Patienten mit ansteckender Tbc führen die Gesundheitsämter Umgebungsuntersuchungen „zur Identifikation“ möglichst weiterer latenter Infektionen mit MTB und aktiver Tbc-Erkrankungen durch. Die Tbc ist außerdem eine anzeigepflichtige Berufskrankheit.

Epidemiologie
Weltweit sind ca. 2 Milliarden Menschen mit M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosisinfiziert. Besorgniserregend ist die Entwicklung multiresistenter Stämme weltweit mit 3,3 % aller Neuerkrankungen. In Deutschland nahm die Anzahl der Tbc-Erkrankungen 2015 mit 5835 gegenüber den Vorjahren leicht zu.
Pathophysiologie
Die Infektion mit MTB erfolgt aerogen TuberkulosePathophysiologiedurch Tröpfcheninhalation. Der Verlauf der Infektion ist abhängig von der Menge der inkorporierten Bakterien, deren Virulenz und der Immunkompetenz des Betroffenen.
Nach der Aufnahme in die alveolaren Makrophagen können sich die Bakterien im Phagosom der Zellen vermehren und sich somit einer effektiven Wirtsabwehr entziehen. Als Reaktion auf die Infektion werden mit lebenden Mykobakterien infizierte Makrophagen durch T-Lymphozyten und andere immunkompetente Zellen in einem Granulom inaktiviert. Die Vermehrung der Mykobakterien erfolgt im Granulom unter anaeroben oder mikroaeroben Bedingungen sehr langsam. Eine ReaktivierungTuberkuloseReaktivierung der einmal erworbenen Infektion mit MTB zur aktiven Tbc ist praktisch lebenslang möglich. Allerdings entwickeln nur ca. 5–10 % der Personen mit latenter MTB-Infektion im Verlauf ihres Lebens eine aktive Tbc.

Praxisempfehlung

Die Bedeutung von TNF-αTuberkuloseTNF-α für die Aufrechterhaltung der Granulome und Kontrolle der Tbc-Infektion wurde durch die hohe Anzahl von Tbc-Reaktivierungen unter neuen Therapieformen der rheumatoiden Arthritis, des Morbus Crohn und der Psoriasis mit mononukleären AK gegen TNF-α eindrucksvoll belegt. Daher ist vor solchen Therapien unbedingt eine Diagnostik zum Ausschluss einer latenten MTB-Infektion durch einen Tuberkulin-Hauttest (THT) oder einen TIGRA (T-Zell-Interferon-Gamma-Release-Assay) notwendig.

Streuung der Tbc: Die Streuung kann unmittelbar oder nach langen Intervallen auftreten. Die hämatogene Streuung in alle TuberkuloseStreuungOrgane bezeichnet man aufgrund der makroanatomischen Analogie der Läsionen mit Hirsekörnern als MiliartuberkuloseMiliartuberkulose.
Simon-Spitzenherde entstehen durch hämatogene Streuung in die Lungenoberfelder. Die Pleuritis exsudativaPleuritisexsudativa, Tuberkulose entsteht durch Simon-Spitzenherdehämatogene/lymphogene Streuung vorwiegend in die Pleura parietalis. Die Meningitis tuberculosa ist vorwiegend in den basalen Hirnhäuten lokalisiert. Haut-, Nieren-, Geschlechtsorgan-, Skelett-, MeningitistuberculosaGelenk-, Perikard- und andere Organtuberkulosen sind v. a. hämatogener Genese.
Symptomatik
Die SymptomatikTuberkuloseSymptomatik bei infizierten Patienten entwickelt sich über Wochen und Monate. Charakteristische Kennzeichen sind:
  • Chronischer Husten

  • Abgeschlagenheit

  • Inappetenz/Gewichtsabnahme

  • Subfebrile Temperaturen

Cave

Alarmierend sind Hämoptysen, Thoraxschmerzen, Schüttelfrost und Fieber.

Ein fulminanter Verlauf ist bei der Entwicklung einer Miliartuberkulose möglich. Diese wird gehäuft bei Kindern, alten und immunsupprimierten Patienten gefunden.
Diagnostik
Anamnese

Wichtig

Wichtige Fragen:

  • Patienten mitTuberkuloseDiagnostik Tbc im privaten/beruflichen Umfeld?

  • Aufenthalt in Regionen mit hoher Inzidenz der Tbc (Südostasien, China, Afrika, ehemalige Staaten der UdSSR)?

Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung kann unauffällig verlaufen, andererseits auch Hinweise auf pulmonale oder extrapulmonale Verlaufsformen bieten. Einen für die Lungen-Tbc spezifischen Untersuchungsbefund gibt es nicht.
Manifestation einer extrapulmonalen Tbc:
  • PleuritisTuberkulosePleuritis: Symptome variabel, Empyem möglich

  • Intestinale Tbc: Tuberkuloseintestinaleterminales Ileum, Rektum → Fistelbildung möglich, Aszitesbild

  • HalslymphknotenTuberkuloseHalslymphknoten-Tbc: Gefahr der Einschmelzung, Fistelbildung

  • ZNS-TbcZNS-Tuberkulose: Kopfschmerz, Fieber, Abgeschlagenheit über ≥ 2–3 Wochen → Stupor, Koma. Liquor: Pleozytose, Eiweiß TuberkuloseZNS↑, Glukose ↓

  • PerikarditisPerikarditisTuberkulose: thorakaler Schmerz, Dyspnoe, Ödeme, „Kardiomegalie“, Einflussstauung

  • Urogenital-TbcUrogenital-Tuberkulose: „sterile“ Pyurie, evtl. Urografie

  • KnochenKnochentuberkuloseGelenkstuberkulose-/Gelenks-Tbc: TuberkuloseUrogenitaltraktmeist thorakale WK betroffen, schmerzhaftTuberkuloseKnochen/GelenkeBei folgenden Befunden kommt differenzialdiagnostisch eine extrapulmonaleTuberkuloseextrapulmonale Verlaufsform der Tbc infrage:

  • Chronische LymphadenopathieLymphadenopathieTuberkulose (insbesondere zervikal)

  • Persistierende sterile PyuriePyuriesterile, Tuberkulose

  • Osteomyelitis (BWS)

  • Verdacht auf Morbus Crohn, Amöbiasis

  • Pleuraexsudat mit Lymphozytose und negativer bakterieller Kultur

  • Monoartikuläre Entzündung mit negativer bakterieller Kultur aus Gelenkflüssigkeit

  • Ätiologisch unklarer PerikardergussPerikarderguss, Pericarditis constrictiva

  • Aszites mit lymphozytärer Prädominanz und negativem bakteriellem Befund

  • HIV-InfektionHIV-InfektionTuberkulose

Mikrobiologische Diagnostik
Sputumdiagnostik
Die mikrobiologische Diagnostik der Lungen-Tbc beruht auf der klassischen Färbung bronchopulmonaler Materialien SputumdiagnostikTuberkulose (Sputum, Bronchialsekret, alternativ auch von Magensaft bei Kleinkindern oder bei Patienten, die kein Sputum produzieren können) nach der Methode von Ziehl-Neelsen zum mikroskopischen Nachweis säurefester Stäbchen, mykobakterieller Kulturuntersuchung auf Fest- undZiehl-Neelsen-Färbung Flüssignährböden und dem Nachweis mykobakterieller Erbsubstanz mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken.

Cave

Das Sputum oder Bronchialsekret führt mikroskopisch nur in etwa der Hälfte der kulturell gesicherten Fälle zum Nachweis säurefester Stäbchen (offene Tbc). Zur Routinediagnostik gehören drei morgendliche Sputumproben an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Durch Inhalation physiologischer und hypertoner (3- bis 4-prozentiger) NaCl-Lösung (sog. induziertes Sputum) kann die diagnostische Ausbeute der Sputummikroskopie gesteigert werden. Bei fehlendem Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum sollte eine Bronchoskopie mit Sekretgewinnung, TuberkuloseBALBAL und transbronchialer Biopsie für mykobakterielle und nichtmykobakterielle mikrobiologische Untersuchungen und zur histopathologischen Untersuchung durchgeführt werden.

Nukleinsäureamplifikationstest

Praxisempfehlung

Zur raschen Differenzierung der Tbc gegenüber anderen mykobakteriellen Infektionen sollte in Zweifelsfällen, z. B. bei Patienten mit Bronchiektasen, bei denen Infektionen mit M. avium (MAC) gehäuft auftreten, ein NukleinsäureamplifikationstestNukleinsäureamplifikationstestTuberkuloseTuberkuloseNukleinsäureamplifikationstest (PCR) durchgeführt werden.

Ein positiver MTB-PCR-Befund bei Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum ist annähernd beweisend für das Vorliegen einer aktiven Tbc. Bei fehlendem Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum liegt die Sensitivität der MTB-PCR zwischen 60 und 90 % und ist damit höher als bei der Sputummikroskopie. Die Spezifität des Verfahrens ist bei der Verdachtsdiagnose einer Tbc-Reaktivierung allerdings eingeschränkt.
Kulturelle Nachweisverfahren
Zum kulturellen Nachweis werden MykobakterienMykobakterienkultureller Nachweis sowohl auf festen wie auf flüssigen Medien kultiviert. Bei mikroskopisch positivem Befund kann das Wachstum von Mykobakterien durchschnittlich nach 8 (Flüssigmedium) bzw. 20 Tagen (Festmedien) nachgewiesen werden. Bei mikroskopisch negativem Befund dauert der kulturelle Erregernachweis im Durchschnitt länger. Im mikrobiologischen Labor wird von jedem Erstisolat eines MTB-Stamms die AntibiotikaresistenzMykobakterienAntibiotikaresistenz der Mykobakterien gegenüber den Standardmedikamenten erfasst. Bei Nachweis lebender Mykobakterien trotz 2- bis 3-monatiger Therapie wird die Empfindlichkeitsprüfung wiederholt. Die Kulturbefunde werden als negativ bewertet, wenn nach 6 Wochen in Flüssigmedien bzw. nach 8 Wochen im Festmedium kein Wachstum registriert wird.

Praxisempfehlung

In ca. 20–30 % der Fälle einer Lungen-Tbc lassen sich keine Mykobakterien in der Kultur von Sputum bzw. Bronchialsekret nachweisen. In diesen Fällen stützt der histopathologische Nachweis verkäsender Granulome in Verbindung mit einem positiven Hauttest oder Interferon-Gamma-Testverfahren die Verdachtsdiagnose einer Tbc.

Radiologische Diagnostik
Kein konventionelles Röntgen-ThoraxbildTuberkuloseRöntgen-Thoraxbild oder CT ist pathognomonisch für die Tbc!
Indikationen für ein Röntgen-Bild der Thoraxorgane in 2 Ebenen:
  • Patient mit Tbc-verdächtigen Symptomen wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust

  • Im Rahmen von Umgebungsuntersuchungen bei Kontaktpersonen

  • Nach massiver Exposition gegenüber MTB-Patienten, bei immunsupprimierten Patienten

  • Bei Personen aus Herkunftsländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz

  • Bei Personen, die eine Chemoprophylaxe wahrnehmen möchten

Typische Veränderungen der Tuberkulose im Röntgenbild betreffen v. a. die apikalen und posterioren Segmente der Lungenoberlappen (Abb. 9.4). Es finden sich häufig dickwandige Hohlraumbildungen mit infiltrativen Herdbildungen der Nachbarschaft sowie fibronoduläre Infiltrate und/oder irreguläre VerschattungenTuberkuloseVerschattungen von variabler Dichte. In Abb. 9.5 sind Röntgenbild und CT-Befund einer Miliartuberkulose dargestellt. Die radiologischen Veränderungen bei Tbc sind nicht sicher gegenüber anderen Mykobakteriosen, anderen Infektionen (z. B. Aktinomykose, Nokardiose), der Wegener-Granulomatose, der Sarkoidose und manchen Lungenkarzinomen abzugrenzen. Im Initialstadium kann die Herdbildung nur im CT erkennbar sein.
Tuberkulin-Hauttest

Wichtig

Der Tuberkulin-HauttestTuberkulin-Hauttest (THT) ist die Standarduntersuchung zur Diagnostik einer Infektion mit MTB.

Eine positive Reaktion im THT unterscheidet nicht zwischen latenter Infektion mit MTB und aktiver Tbc. Die Testung mit der Standarddosis des RT-23-Tuberkulins entspricht 0,04 µg Tuberkulin PPD (purified protein derivative) RT 23. Sie erfolgt mittels intradermaler Injektion an der Volarseite des Unterarms. Die Reaktion beginnt 5–6 h nach der Injektion und erreicht nach 48–72 h ihr Maximum. Die Induration sollte nach 48–72 h quer zur Unterachse ausgemessen werden (Abb. 9.6). Bezüglich der Kriterien für den positiven Ausfall des THT in Abhängigkeit von der Risikokonstellation Tab. 9.13.
Eine Infektion mit MTB führt i. d. R. nach 2–12 Wochen zu einem positiven Testergebnis. Ob eine Reaktion im THT auftritt und wie stark diese ausfällt, hängt vom BCG-ImpfstatusBCG-ImpfungTuberkuloseTuberkuloseBCG-Impfung (Bacille Calmette-Guérin) und von der individuellen Immunkompetenz der getesteten Person ab.
Der THT liefert nur eine indirekte Diagnose einer latenten Tbc-Infektion und kann bei BCG-geimpften Personen oder bei Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) zu falsch positiven Testergebnissen führen.
Nachteile des THT:
  • Ablesen erst nach 48–72 h

  • Interpretation der Hautveränderungen untersucherabhängig

  • Falsch negativer Ausfall des THT bei immunsupprimierten Patienten (HIV-Infektion, systemische Kortikoidsteroidgabe, Chemotherapie)

Cave

Insgesamt ist die Interpretation des THT in unserer Bevölkerung mit niedriger Tbc-Inzidenz problematisch. Bei nicht gegen BCG geimpften Personen mit einem Risiko für eine Infektion mit MTB ist die Durchführung eines THT aber weiterhin als Baustein der Tbc-Diagnostik indiziert.

T-cell-Interferon-Gamma-Release-Assay (TIGRA)
Durch den NachweisT-cell-Interferon-Gamma-Release-Assay (TIGRA)Tuberkulose einer Interferon-Gamma-Produktion unmittelbar TIGRA (T-cell-Interferon-Gamma-Release-Assay)Tuberkulosenach Kontakt mit MTB-spezifischen Antigenen können TuberkuloseTIGRA(T-cell-Interferon-Gamma-Release-Assay)tuberkulosespezifische Gedächtniszellen (T-Lymphozyten) z. B. im Blut innerhalb von 24 h im Elispot (direkter Nachweis) oder im ELISA (indirekter Nachweis) identifiziert werden. Kreuzreaktionen mit M. leprae sind möglich.
Sensitivität und Spezifität des TIGRA liegen höher als die des THT. Die Testergebnisse sind unabhängig vom BCG-Impfstatus. Individuen mit latenter MTB-Infektion werden deshalb mit den TIGRA-Tests besser identifiziert als mit dem THT. Da der THT preislich günstiger ist als ein TIGRA-Test und nur selten THT-negative/TIGRA-positive Fälle bei immunkompetenten Personen auftreten, ist ein THT die kostengünstigste Variante für die Umgebungsuntersuchung, gefolgt von einem TIGRA als Bestätigungstest. Die Chemoprophylaxe sollte allerdings nicht allein aufgrund des THT-Ergebnisses erfolgen, sondern immer nach einem TIGRA-Test zur Bestätigung des Ergebnisses des THT.
Impfung gegen BCG
Der Impfstoff besteht aus lebendenBCG-ImpfungTuberkulose attenuierten Bakterien vom Stamm Bacille Calmette-Guérin (BCG). Eine erfolgreich durchgeführte BCG-ImpfungTuberkuloseBCG-Impfung führt i. d. R. nach 6–8 Wochen zu einem positiven THT. Die Impfung kann bei Kindern schwere Verlaufsformen wie eine tuberkulöse Meningitis verhindern, bietet jedoch keinen Schutz vor einer Erkrankung im Erwachsenenalter. Sie wird zurzeit im Niedriginzidenzland Deutschland nicht mehr empfohlen.
Therapie
Behandlung der latenten Infektion mit MTB
Unter Chemoprävention TuberkuloseChemoprophylaxeTuberkuloseTherapiewird die Therapie der latenten Infektion mit MTB (LTBI) Mycobacterium tuberculosisInfektion, latente, Therapieverstanden, also die Behandlung nachweislich infizierter Patienten mit dem Ziel, die Rate späterer Erkrankungen durch Reaktivierung zu vermindern. Chemoprophylaxe bedeutet die prophylaktische Behandlung exponierter Personen, die sich bisher nicht infiziert TuberkuloseChemoprophylaxehaben bzw. deren Infektion noch nicht nachweisbar ist.

Konsensusempfehlung

Bei Personen mit positivem THT oder TIGRA-Test-Ergebnis, bei denen eine behandlungsbedürftige Tbc mittels Röntgen-Thorax weitgehend ausgeschlossen wurde, ist die Indikation zur präventiven Therapie i. d. R. gegeben, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Enge Kontaktpersonen zu einem kulturell oder molekularbiologisch gesicherten, an Lungen-Tbc mit und ohne mikroskopischen Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum/Direktpräparat erkrankten Patienten

  • Radiologischer Nachweis narbiger Veränderungen im Lungenparenchym, die wahrscheinlich Residuen einer postprimären inaktiven Tbc sind und niemals antituberkulös behandelt wurden

  • Patienten nach Organtransplantation unter iatrogener Suppression

  • HIV-positive Personen

  • Personen vor geplanter Therapie mit TNF-α-Inhibitoren

  • Patienten mit schwerwiegender Grunderkrankung wie Leukämie, Diabetes mellitus, Kopf-/Halskarzinom

  • Bei i. v. Drogenabhängigkeit wegen des Risikos für immunsupprimierende Erkrankungen

Darüber hinaus sollte die Indikation zur Chemoprävention erwogen werden bei Personen, bei denen eine erhöhte Reaktivierungstendenz bestehen könnte (z. B. Migranten aus Hochinzidenzländern). Die präventive Therapie umfasst eine Monotherapie mit INH (Isoniazid) in einer Dosis von 300 mg/d über 9 Monate.

Therapie der aktiven Tuberkulose

Konsensusempfehlung

Patienten mit gesicherter Tbc und TuberkuloseTherapiesolche mit dringendem klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Tbc sollten mit einer Kombinationstherapie unter Einsatz der sog. Erstrang- oder Standardmedikamente IsoniazidIsoniazid (INH), RifampicinRifampicin (RMP), PyrazinamidPyrazinamid (PZA) und EthambutolEthambutol (EMB) therapiert werden (Tab. 9.14). In der Initialphase wird über einen Zeitraum von 2 Monaten mit einer 4-fachen Therapie empirisch behandelt. Sollten vor Ablauf der Initialphase die Ergebnisse der Empfindlichkeitstestung des jeweiligen Tbc-Stamms vorliegen, kann bei fehlendem Nachweis von Resistenzen die EMB-Medikation zu diesem Zeitpunkt beendet werden. Nach der 2-monatigen Initialphase schließt sich die 4-monatige Kontinuitätsphase mit einer täglichen 2-fach-Therapie mit INH und RMP an. Die Therapiedauer bleibt insgesamt auf 6 Monate begrenzt, sofern bei dokumentierter radiologischer Rückbildung auch bakteriologisch nach der 2-monatigen Initialphase keine positiven kulturellen Befunde vorliegen. Bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegenüber Einzelsubstanzen ist eine verlängerte Therapie erforderlich.

Dies gilt insbesondere für Patienten mit Multidrug-Resistenz (MDR). TuberkuloseMultidrug-Resistenz (MDR)Multidrug-Resistenz (MDR)TuberkuloseHier kommen Zweitrangmedikamente zum Einsatz, die in der bisherigen Behandlung nicht eingesetzt werden. Medikamentenkombinationspräparate können zur Verbesserung der Therapieadhärenz eingesetzt werden. Die Entscheidung für eine fixe Medikamentenkombination oder eine freie Kombination soll unter individuellen Gesichtspunkten getroffen werden.

Bei Patienten mit Multidrug Resistance sollte die Dauer der Behandlung wenigstens 20 Monate betragen. Ciprofloxacin und Ofloxacin spielen in der Behandlung der Tbc keine Rolle mehr. Es wird empfohlen, bei jedem Tbc-Patienten einen HIV-Test anzubieten, um ggf. eine antiretrovirale Therapie zu ergänzen und die antituberkulöse Therapie entsprechend zu modifizieren.
Zu den unerwünschten Medikamentenwirkungen der Standardmedikamente Tab. 9.15.

Konsensusempfehlung

Nach Empfehlung der WHO soll die Therapie direkt überwacht werden, d. h., das Schlucken der Medikamente muss von einer Pflegeperson beobachtet werden. Dies gilt auch in Deutschland bei jeglichem Zweifel an der Therapieadhärenz. Eine intermittierende Therapie (2- oder 3-mal wöchentlich) in der Kontinuitätsphase ist möglich, wobei in der Kontinuitätsphase Dosiserhöhungen von INH, ggf. EMB und PZA notwendig sind.

Grundsätzlich kann eine unkomplizierte Tbc ambulant behandelt werden.
Indikationen für eine zumindest initiale TherapieTuberkulosestationäre Therapie unter stationären Bedingungen sind:
  • Schlechter Allgemeinzustand des Patienten

  • Fehlende Einsicht des Patienten in seine Krankheit und die Behandlungsnotwendigkeit

  • Häusliche Isolierung und damit ambulante Behandlung nicht möglich

  • Erhöhtes Infektions- und Erkrankungsrisiko (z. B. Kinder, immungeschwächte Personen) im häuslichen Umfeld

  • Schwere Verlaufsformen

  • Ausgeprägte Komorbiditäten

  • Nicht gesicherte Therapieadhärenz (Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, andere psychiatrische Erkrankungen)

  • Poly-, multi- und extensive resistente Tuberkulosen

  • Schwere unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen

  • Diagnostische Abklärung

Kontrolluntersuchungen
  • Basisuntersuchungen vor Therapieeinleitung:

    • Hepatitisserologie bei anamnestischen Hinweisen

    • Augenärztliche Untersuchung bei geplanten EMB-Gabe und in 4- bis 6-wöchigen Abständen unter EMB-Therapie

  • Verlaufsuntersuchungen während der Therapie:

    • Laborwerte: Blutbild, Nieren- und Leberfunktionswerte, nach 2, 4 und 8 Wochen, bei unauffälligen Befunden im Anschluss daran 4-wöchentlich

    • Audiometrie bei ototoxischen Medikamenten (Aminoglykoside, Peptidantibiotika) 4-wöchentlich

  • Mikrobiologische Basis- und Verlaufsdiagnostik

  • Röntgenologische Verlaufsdiagnostik

Praxisempfehlung

Bei Lungen-Tbc, Pleuritis tuberculosa und intrathorakalen LK-Tuberkulosen sollte die Röntgen-Aufnahme des Thorax nach 4 und 8 Wochen wiederholt werden. In jedem Fall muss eine Röntgen-Thoraxaufnahme am Ende der Therapie erfolgen. Bei günstigem klinischem Therapieerfolg sind Kontrollen 3, 6, 12 und 24 Monate nach Beendigung der Behandlung zu empfehlen. Bei extrathorakalen Tbc-Formen erfolgt die Verlaufsbeobachtung unter Verwendung des am besten geeigneten bildgebenden Verfahrens (Sonografie, CT, Kernspintomografie) in geeigneten Zeitintervallen und am Ende der Therapie.

Spezielle Behandlungssituationen
Prinzipiell unterscheidet sich die medikamentöse Therapie der extrapulmonalen Tbc nicht von der der Lungen-Tbc. Auch in diesen Fällen ist eine 6-monatige Kombinationstherapie ausreichend, wenn keine Antibiotikaresistenzen vorliegen. Bei Patienten mit Tbc und HIV-Infektion HIV-InfektionTuberkulosewird eine Kombinationstherapie mit einer Therapiedauer von 6–9 Monaten empfohlen, TuberkuloseHIV-Infektiondie Behandlung sollte 4 Monate über den Zeitpunkt der kulturellen Konversion andauern.

Cave

  • Bei Tbc und Niereninsuffizienz TuberkuloseNiereninsuffizienzist die Dosis der Medikation der NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzTuberkulose anzupassen.

  • Bei Patienten mit Tbc und Leberinsuffizienz/Hepatitis TuberkuloseHepatitis/LeberinsuffizienzHepatitisTuberkuloseist zu beachten, dass INH, RNP und PZA potenziell hepatotoxisch sind.

  • Bei bestehender Schwangerschaft TuberkuloseSchwangerschaftSchwangerschaftTuberkulosebesteht keine Kontraindikation für den Beginn einer Tbc-Therapie mit den Standardmedikamenten INH, RMP und EMB. Kontraindiziert sind Aminoglykoside, Streptomycin, Gyrasehemmer und Reservemedikamente.Tuberkuloseaktive

Therapieversagen und Rückfall

Wichtig

Ein Therapieversagen liegt vor, wenn unter 4-monatiger korrekt durchgeführter Therapie positive Sputumkulturen gewonnen werden. Ein Rückfall ist definiert als erneuter kultureller oder mikroskopischer Nachweis von Tuberkelbakterien nach abgeschlossener, erfolgreicher Therapie. In beiden Fällen muss der fehlende Behandlungserfolg durch den erneuten kulturellen Nachweis von Tuberkelbakterien gesichert werden. Eine erneute Sensitivitätstestung des aktuellen Erregerstamms ist erforderlich. Bis zum Vorliegen der Resistenzdaten ist mit mindestens drei Medikamenten zu behandeln, die das bisherige Therapieregime nicht enthalten hat.

Nichttuberkulöse Mykobakteriosen
Als nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) werden mehr als 100 weitere MykobakterienspeziesMykobakteriennichttuberkulöse neben den Erregern des MTB-Komplexes und M. leprae beschrieben (ältere Bezeichnung: atypische Mykobakterien). Im Gegensatz zur MTB sind die Vertreter der NTM nicht als MykobakterienatypischeMycobacterium lepraeobligat pathogen zu betrachten. Aus ärztlicher Sicht muss daher jeweils zwischen einer Kontamination des Untersuchungsmaterials, einer Kolonisation oder einer Infektion eines Patienten unterschieden werden. Dies ist in der klinischen Praxis oft schwierig. Eine mikrobiologische Differenzierung ist durch Nukleinsäureamplifikationstechniken möglich.
Das klinische Spektrum von Erkrankungen durch NTM ist vielseitig. Am häufigsten treten chronische bronchopulmonale Erkrankungen durch NTM auf, seltener lokalisierte Lymphadenitiden, Haut- und Weichteilinfektion, eine Otitis media oder ein skelettaler Befall. Das Auftreten einer Infektion durch NTM ist bei Patienten mit hämatopoetischen Stammzell- oder Organtransplantationen deutlich erhöht.
Therapie
Die Entscheidung zur Therapie einer pulmonalen Infektion durch NTM sollte immer dann fallen, wenn pathologische pulmonale Veränderungen über die bildgebende Diagnostik erfasst sind und
  • ein möglichst reproduzierter Nachweis einer humanpathogenen Mykobakterienspezies geführt wurde und

  • andere pathogene Keime, insbesondere MTB, nicht identifiziert wurden.

Die Datenlage über die Dauer der antibiotischen Therapie und die optimale Wahl der Medikamente einer Kombinationsbehandlung ist noch unsicher.
Therapieversagen
Häufige Ursache des Therapieversagens ist neben einer Antibiotikaresistenz der Bakterien eine unzureichende Therapieadhärenz der Patienten. Lange Therapiezeiten und die einzunehmende Tablettenmenge erschweren den Therapieerfolg. Wegen Unverträglichkeiten besteht häufig die Notwendigkeit, das Therapieregime zu modifizieren und eine weniger effiziente Medikamentenkombination einzusetzen.

Quellenangeben und weiterführende Literatur

Schaberg et al., 2012

T. Schaberg T. Bauer S. Castell Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter Pneumologie 66 03 2012 133 171

Interstitielle Lungenerkrankungen

Definition
Unter dem Begriff interstitielle LungenerkrankungenLungenerkrankungeninterstitielle werden über 200 verschiedene Erkrankungen des Lungenparenchyms zusammengefasst, die das alveoläre Epithel, das kapilläre Endothel und die Räume zwischen diesen Strukturen sowie das perivaskuläre und lymphatische Gewebe betreffen können und zu einer vermehrten Zellularität und/oder zu einem vermehrten Bindegewebsgehalt führen können.

Wichtig

Sinnvoll ist die Unterteilung dieser heterogenen Gruppe von Erkrankungen mit Gemeinsamkeiten hinsichtlich Klinik, röntgenologischer, physiologischer und pathologischer Charakteristika in zwei Gruppen (Tab. 9.16):

  • Erkrankungen mit überwiegender Entzündung und/oder Fibrose und

  • Erkrankungen mit überwiegender granulomatöser Reaktion im Interstitium oder im Bereich der Gefäße

Viele interstitielle Lungenerkrankungen weisen i. d. R. eine akute und eine chronische Phase auf, selten wird ein intermittierender Verlauf der Erkrankung mit asymptomatischen Phasen beobachtet. Jede dieser Gruppen kann abhängig von bekannten oder unbekannten Ursachen (Tab. 9.16) weiter unterteilt werden.

Die SarkoidoseSarkoidose, die idiopathischeLungenfibroseidiopathische pulmonale Fibrose und die LungenfibroseLungenfibrose im Rahmen von Kollagenosen sind die häufigsten interstitiellen Erkrankungen mit unbekannter Ätiologie. Zu den interstitiellen Lungenerkrankungen mit bekannter Ursache zählen als größte Gruppe die Erkrankungen durch Exposition gegenüber beruflichen und Umweltschadstoffen, insbesondere durch Inhalation von anorganischen (Silikose, Asbestose) oder organischen Stäuben, Dämpfen und Gasen. Bei vielen interstitiellen Lungenerkrankungen ist die Diagnosestellung klinisch möglich, wobei eine ausführliche Berufs- und Umweltanamnese von großer Bedeutung ist.
Epidemiologie
Interstitielle Lungenerkrankungen sind mit Prävalenzraten von 67,5/100 000 (Frauen) bzw. 80,9/100 000 (Männer) zwar eher selten, gehen aber mit einer deutlich erhöhten Morbidität und Letalität einher.
Pathophysiologie
Eine infektiöse Genese interstitieller Lungenerkrankungen konnte bisher nicht gesichert werden. Der genaue Ablauf, der von der Schädigung zur Fibrose führt, ist nicht bekannt. Obwohl die Schädigung durch zahlreiche Stoffe ausgelöst werden kann, zeigt das Lungenparenchym nur eine begrenzte Zahl von immunpathogenetischen Antworten. Die zwei wesentlichen histolopathologischen Formen sind die granulomatöse Form und die Form mit überwiegender Entzündung und/oder Fibrose.
Granulomatöse Lungenerkrankungen
Die Erkrankungen sind durch die LungenerkrankungengranulomatöseAkkumulation von T-Lymphozyten, Makrophagen und Epitheloidzellen charakterisiert, die sich im Lungenparenchym zu Granulomen organisieren. Ein Fortschreiten zur Fibrose ist möglich. Viele Patienten mit Granulom(e)Lungenerkrankungen, interstitiellegranulomatöser Lungenerkrankung können bzgl. ihrer Symptomatik durch eine Therapie gebessert werden.

Wichtig

Differenzialdiagnostisch kommen bei granulomatösen Lungenerkrankungen hauptsächlich die Sarkoidose und die exogen allergische Alveolitis in Betracht.

Entzündung und/oder Fibrose
In der PathogeneseLungenerkrankungeninterstitielleEntzündung/Fibrose findet sich initial eine Epithelschädigung mit nachfolgender Entzündung in den Lufträumen und Alveolarwänden. Bei Chronifizierung breitet sich die Entzündung auf benachbarte Anteile des Interstitiums und des Gefäßsystems aus, bis hin zur Entwicklung einer interstitiellen Fibrose. Wichtige histopathologische Formen sind die gewöhnliche interstitielle Pneumonie (usual interstitial pneumonia; UIP), die nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP), die respiratorische Bronchiolitis/desquamative interstitielle Pneumonie (RB-ILD/DIP), die chronisch-organisierende Pneumonie (COP), der diffuse Alveolarschaden (DAD) und die lymphozytische interstitielle Pneumonie (LIP).
Symptomatik
Trotz der Vielfalt anLungenerkrankungeninterstitielleSymptome zugrunde liegenden Erkrankungen findet sich bei den interstitiellen Lungenerkrankungen als Leitsymptom die Belastungsdyspnoe, im Verlauf dann auch eine Ruhedyspnoe. Ein häufig quälender, trockener Reizhusten kann hinzutreten.

Wichtig

Bei den meisten interstitiellen Lungenerkankungen bestehen chronische Symptome über Monate bis Jahre. Beispiele sind hierfür die idiopathische Lungenfibrose, die Sarkoidose oder die Pneumokoniosen. Phasenhafte Verläufe sind ungewöhnlich, können jedoch bei der eosinophilen Pneumonie und der exogen allergischen Alveolitis vorkommen.

Diagnostik
Anamnese
Krankheitsdauer
  • Akute ManifestationenLungenerkrankungeninterstitielleDiagnostikLungenerkrankungeninterstitielleakute (wenige Tage bis Wochen): bei Allergien (Arzneimittel, Pilze etc.), der akuten idiopathischen interstitiellen Pneumonie, der eosinophilen Pneumonie und der exogen allergischen Alveolitis. Aufgrund diffuser alveolärer Verschattungen im Röntgenbild können diese leicht mit atypischen Pneumonien verwechselt werden.

  • Subakute ManifestationLungenerkrankungeninterstitiellesubakute (Wochen bis Monate): besonders häufig bei Sarkoidose, der durch Arzneimittel ausgelösten interstitiellen Lungenerkrankung, dem alveolären Hämorrhagiesyndrom, der kryptogenen organisierenden Pneumonie, bei interstitiellen Lungenerkrankungen im Rahmen eines Lupus erythematodes oder einer Polymyositis

  • Bei den meisten interstitiellen Lungenerkrankungen bestehen chronische Symptome über Monate bis Jahre. Beispiele: Lungenerkrankungeninterstitiellechronischeidiopathische Lungenfibrose, Sarkoidose, Pneumokoniosen. Phasenhafte Verläufe sind ungewöhnlich, können insbesondere bei der eosinophilen Pneumonie und der exogen allergischen Alveolitis aber vorkommen.

AlterBei den meisten Patienten mit SarkoidoseSarkoidose, interstitieller Lungenerkrankung im Rahmen einer KollagenoseKollagenosen, LymphangioleiomyomatoseLymphangioleiomyomatose (LAM) manifestiert sich die Erkrankung im Alter von 20–40 Jahren. Die meisten Patienten mit IPF sind älter als 60 Jahre.
GeschlechtDie Lymphangioleiomyomatose kommt ausschließlich prämenstruell bei Frauen vor. Interstitielle Lungenerkrankungen bei Kollagenosen treten ebenfalls häufiger bei Frauen auf. Die interstitielle Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis, die IPF und PneumokoniosenPneumokoniosen treten hingegen häufiger bei Männern auf. Familiär gehäuft auftretende Lungenfibrosen können mit Mutationen von Genen einhergehen. Höheres Lebensalter, männliches Geschlecht und Raucheranamnese stellen Risikofaktoren für eine familiäre Lungenfibrose dar.
Raucheranamnese65–75 % der Patienten mitLungenerkrankungeninterstitielleRaucheranamnese IPF oder familiärer Lungenfibrose waren oder sind Raucher.
Berufs- und UmgebungsanamneseEine genaue Erhebung aller Arbeitsplätze des Patienten inklusive der genauen Tätigkeiten sollte angestrebt werden. Bei der exogen allergischen Alveolitis besteht oft eine zeitliche Korrelation zwischen Atembeschwerden bzw. Schüttelfrost einerseits und dem Hobby (z. B. Taubenzüchterkrankheit) oder der beruflichen Tätigkeit (z. B. Farmerlunge) andererseits. Oft lassen die Symptome nach oder verschwinden ganz, wenn der Patient den Ort der Exposition für mehrere Tage meidet. Bei erneuter Exposition findet sich ebenso häufig ein Wiederauftreten der Symptome.
Körperliche Untersuchung

Cave

Die klinischen Befunde sind i. d. R. unspezifisch. Am häufigsten findet man eine Tachypnoe und ein beidseits basal betontes trockenes endexspiratorisches Knistern, das bei den meisten interstitiellen Lungenerkrankungen vorhanden, bei den granulomatösen Lungenerkrankungen allerdings seltener zu hören ist.

Die kardiale Untersuchung ist, abgesehen vom Erkrankungsstadium mit Zeichen einer pulmonalen Hypertonie, eines Cor pulmonale, normalerweise unauffällig. Eine Zyanose und Trommelschlägelfinger treten bei einigen Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung auf.
Apparative Diagnostik
ANA, Rheumafaktoren und zirkulierende Immunkomplexe können auch bei manchen Patienten ohne bekannte Kollagenose nachgewiesen werden. Eine erhöhte LDH ist bei interstitiellen Lungenerkrankungen ein häufiger, jedoch unspezifischer Befund. Bei der Sarkoidose ist oft der Serumspiegel vom Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) erhöht. Serumpräzipitate bestätigen bei Verdacht auf eine exogen allergische Alveolitis eine Exposition, sind jedoch kein diagnostischer Parameter für die Verlaufsbeurteilung. Die Bestimmung von ANCA und Anti-Basalmembran-AK ist zur Diagnostik bei Verdacht auf Vaskulitiden nützlich. Das EKG ist zu Anfang normalerweise unauffällig. Kommt es zu Arrhythmien (Sarkoidose) oder Zeichen einer Rechtsherzbelastung können nachweisbar sein. Die Echokardiografie zeigt bei pulmonal arterieller Hypertonie eine rechtsventrikuläre Dilatation und/oder Hypertrophie, bei Herzbefall der Sarkoidose ein Sparkling-Septum.
Bildgebende Darstellung des Thorax
Röntgenübersichtsaufnahme

Wichtig

Der Verdacht auf eine LungenerkrankungeninterstitielleRöntgenthoraxungenerkrankung ergibt sich häufig aufgrund eines auffälligen Thorax-Röntgenbilds mit beidseits basaler retikulärer Zeichnungsvermehrung.

Auch noduläre Infiltrate oder ein gemischtes Bild mit alveolärer Verschattung und retikulärer Zeichnungsvermehrung können vorkommen (Abb. 9.7). Einige interstitielle Lungenerkrankungen sind durch noduläre Verdichtungen mit Betonung der Lungenoberfelder gekennzeichnet (Sarkoidose, chronisch exogen allergische Alveolitis, Silikose). Der radiologische Befund einer Honigwabenstruktur (Honeycombing) entspricht einem pathologischen Befund mit zystischen Bereichen und zunehmender Fibrose. In den meisten Fällen erlaubt die Röntgenaufnahme der Thoraxorgane keine spezifische Diagnose.
Computertomografie
Die hochauflösende Computertomografie (HRCT) ist der Röntgenaufnahme der Thoraxorgane zur Früherkennung und Diagnosesicherung einer interstitiellen Lungenerkrankung durch eine bessere Bestimmung des Ausmaßes und der Verteilung der Erkrankung deutlich überlegen.

Wichtig

Bei Anamnese und klinischem Befund kann die HRCT bei idiopathischer Lungenfibrose, exogen allergischer Alveolitis und Asbestose so spezifisch sein, dass eine Lungenbiopsie zur Sicherung der Diagnose nicht mehr erforderlich ist. Falls eine Biopsie notwendig ist, kann mittels HRCT die Auswahl der Orte, an denen die Biopsien entnommen werden sollen, festgelegt werden.

Lungenfunktionsuntersuchung

Wichtig

Die Lungenfunktionsuntersuchung LungenerkrankungeninterstitielleLungenfunktionsdiagnostikLungenfunktionsdiagnostikLungenerkrankungen, interstitielleist bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen notwendig, um das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung bei Diagnosestellung sowie im Verlauf zu bestimmen.

Die meisten interstitiellen Lungenerkrankungen führen zu einer restriktiven Ventilationsstörung mit Reduktion von totaler Lungenkapazität (TLC), funktioneller Residualkapazität (FRC) und Residualvolumen (RV). Bei erniedrigten Werten für die Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) und die forcierte Vitalkapazität (FVC) ist das Verhältnis FEV1/FVC normal oder erhöht. Gelegentlich kann bei Sarkoidose und exogen allergischer Alveolitis auch eine Obstruktion messbar werden.

Um die Prognose von idiopathischer Lungenfibrose und unspezifischer interstitieller Pneumonie abschätzen zu können, sind Kenngrößen der Lungenfunktion, insbesondere die Vitalkapazität, relevant.

Praxisempfehlung

Eine Reduktion der Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid (DLCO) ist ein häufiger, jedoch unspezifischer Befund bei den meisten interstitiellen Lungenerkrankungen. Das Ausmaß der DLCO-ErniedrigungLungenerkrankungeninterstitielleDLCO-Erniedrigung korreliert schlecht mit dem Erkrankungsstadium.

Arterielle Blutgasanalyse
Die arteriellen Blutgase können unteLungenerkrankungeninterstitielleBlutgasanalyse, arterieller Ruhebedingungen normal sein oder eine Hypoxämie und eine respiratorische Alkalose aufweisen. Unter Belastung wird i. d. R. ein Abfall des PaO2 oder auch der O2-Sättigung, verbunden mit einem starken Anstieg der Atemfrequenz, beobachtet.
Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Konsensusempfehlung

Die Analysen der Zellen in der LungenerkrankungeninterstitielleBALbronchoalveolären BALLungenerkrankungen, interstitielleLavageflüssigkeit können bei Sarkoidose, exogen allergischer AlveolitiLungenerkrankungeninterstitielleBronchoskopies, Karzinomen, Alveolarproteinose differenzialdiagnostisch zur Typisierung der interstitiellen Lungenerkrankung beitragen und auch differenzialdiagnostisch bzgl. der in der Lavageflüssigkeit nachweisbaren Erreger für die Abklärung von Infiltraten relevant sein (Tab. 9.17). Der Nutzen der BAL für die Therapiesteuerung ist nicht hinreichend belegt.

Histologische und zytologische Diagnostik

Konsensusempfehlung

Verlässlichste Methode zur Sicherung von Diagnose und Krankheitsaktivität ist die offene Lungenbiopsie. LungenerkrankungeninterstitielleLungenbiopsieDie Biopsie sollte vor Therapiebeginn gewonnen werden. Mit einer Sterblichkeit von 5–10 % im Rahmen der offenen Lungenbiopsie ist zu rechnen, sodass das Risiko der Untersuchung gegenüber der Gewinnung einer definitiven Diagnose und Vermeidung von Therapieproblemen abgewogen werden muss.

Bei Sarkoidose, Lymphangiosis carcinomatosa, eosinophiler Pneumonie, Goodpasture-Syndrom oder Infektion ist die flexible Bronchoskopie mit 4–8 transbronchialen Biopsien Methode der Wahl. Falls diese keine definitive Diagnose erlaubt, ist eine Biopsieentnahme mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) oder offener Thorakotomie indiziert. Relative Kontraindikationen für die Lungenbiopsie sind kardiovaskuläre Erkrankungen, eine Honigwabenstruktur der Lunge und andere radiologische Zeichen eines Endstadiums der Erkrankung, schwere Störungen der Lungenfunktion sowie ein bei älteren Menschen erhöhtes OP-Risiko durch Komorbiditäten.
Therapie der interstitiellen Lungenerkrankungen

Konsensusempfehlung

Die Behandlung der interstitiellenLungenerkrankungeninterstitielleTherapie Lungenerkrankung richtet sich primär nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Da die Fibrose weitgehend irreversibel ist, besteht das Hauptziel der Behandlung in der Beseitigung eines bekannten Auslösers sowie in der frühzeitigen Identifikation und Unterdrückung eines akuten oder chronischen entzündlichen Prozesses, um weitere Lungenschädigungen zu verhindern. Bei einer Hypoxämie (PaO2 < 55 mmHg) unter Ruhebedingungen und/oder Belastung sollte eine O2-Behandlung, ggf. als Langzeitsauerstofftherapie, begonnen werden. Bei Fortschreiten der Erkrankung sollte ein Cor pulmonale mit behandelt werden. Eine pulmonale Rehabilitation verbessert häufig die Lebensqualität der Patienten.

Wichtig

Bei exogen allergischer AlveolitisAlveolitisexogen allergischeTherapie ist die strikte Karenz gegenüber dem inhalativen Antigen die wirksamste und wichtigste Maßnahme. Bei den Formen der ILD, bei denen exzessiver Nikotinkonsum als Trigger diskutiert wird (RBILD), sollte eine Raucherentwöhnung, ggf. mit medikamentöser Unterstützung, durchgeführt werden. Bei der Sarkoidose kann aufgrund der hohen Spontanremissionsrate häufig eine zunächst abwartende Haltung eingenommen werden.

Medikamentöse Therapie

Praxisempfehlung

Glukokortikoide sind die Hauptsäule der medikamentösen Behandlung zur Unterdrückung einer AlveolitisAlveolitis bei interstitiellen Lungenerkrankungen, jedoch mit geringer Erfolgsrate und ohne Hinweis auf Besserung der Prognose durch Glukokortikoide. Empfehlenswert ist die Behandlung mit Glukokortikoiden bei kryptogen organisierender Pneumonie, eosinophiler Pneumonie, Kollagenosen, Sarkoidose, exogen allergischer Alveolitis, akuter Strahlenpneumonie, diffusem alveolärem Hämorrhagie-Syndrom und arzneimittelinduzierten interstitiellen Lungenerkrankungen. Bei Erkrankungen durch organische Stäube wird eine Glukokortikoidtherapie im akuten und chronischen Stadium angeraten.

Optimale Dosierung und Therapiedauer mit Glukokortikoiden ist für die meisten interstitiellen Lungenerkrankungen unbekannt. Eine häufig angewandte Anfangsdosis liegt bei 0,5–1 mg/kg/d orales Prednisolon für 4–12 Wochen. Bei stabilem Verlauf oder Besserung wird die Dosis auf 0,25–0,5 mg/kg/d reduziert und diese Dosis in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf für weitere 4–12 Wochen gegeben.

Cave

Ein zu schnelles Ausschleichen oder eine zu kurzzeitige Applikation der Glukokortikoide kann zu einem Rezidiv führen.

Falls sich der Zustand des Patienten unter der Glukokortikoidtherapie weiter verschlechtert, wird oft ein zweites Medikament hinzugegeben. Hierfür kommen Cyclophosphamid und Azathioprin (1–2 mg/kg/d) infrage. Versagen auch diese Medikamente, können andere Substanzen wie Methotrexat, Ciclosporin, Penicillamin und Colchicin versucht werden. Die Datenlage für die Effekte dieser Medikation ist bei den meisten Erkrankungen unbefriedigend.
Viele Fälle von interstitieller Lungenerkrankung verlaufen trotz der genannten Therapie chronisch und irreversibel. In diesen Fällen muss rechtzeitig die Möglichkeit einer Lungentransplantation in Betracht gezogen werden
Einzelne Formen interstitieller Lungenerkrankungen
Idiopathische interstitielle Pneumonie (IPF)

Wichtig

Unter den idiopathischen interstitiellen PneumonienPneumonieinterstitielleidiopathische ist die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)IPF (idiopathische pulmonale Fibrose) die am weitesten verbreitete Form.

Definition
Sie ist definiert als eine bestimmte Form einer chronisch progredient verlaufenden restriktiven Lungenerkrankung in Form einer fibrosierenden interstitiellen Pneumonie unbekannter Ursache, die primär bei älteren Patienten auftritt, auf die Lunge begrenzt ist und mit einem definierten histopathologischen und/oder radiologischen Muster einer UIP einhergeht und klinisch durch progrediente Atemnot und chronischen Husten charakterisiert ist.
Ätiologie
Weitgehend unbekannt. Bei der bis zu 10 % aller Fälle beobachteten familiären Häufung ist eine genetische Komponente anzunehmen.
Inzidenz und Prävalenz
Die Inzidenz liegt bei vorsichtiger Schätzung etwa bei 7–10 pro 100 000, wobei Männer häufiger betroffen sind. Die Prävalenz schwankt je nach Studie zwischen 2 und 29 Fällen pro 100 000 in der allgemeinen Bevölkerung.
Symptomatik
Die Patienten berichten i. d. R. über ein sich langsam entwickelndes, häufig über einen längeren Zeitraum unerkanntes Krankheitsbild, das initial durch Belastungsdyspnoe und unproduktiven Husten gekennzeichnet ist. Relativ häufig geben Patienten einen Atemwegsinfekt vor Ausbruch der Erkrankung an.
Diagnostik
Anamnese
In der Anamnese müssen IPF (idiopathische pulmonale Fibrose)Diagnostikpotenzielle Risikofaktoren, insbesondere ein Tabakkonsum von mehr als 20 Packyears, erfragt werden. Auszuschließen sind andere Ursachen einer interstitiellen Lungenerkrankung, etwa häusliche/berufliche Umweltbelastungen, Medikamente, Kollagenosen, eine infektiöse Pneumonie bzw. eine exogen allergische Alveolitis.
Körperliche Untersuchung
Bei der Inspektion können Trommelschlägelfinger auffallen, bei der Auskultation ein inspiratorisches Knistern (Sklerosiphonie).Sklerosiphonie
Apparative Diagnostik
Im konventionellen Röntgenbild des Thorax fällt ein basal betontes, oft auch pleuraständiges retikuläres Zeichnungsmuster auf. Ein Normalbefund im Thoraxbild schließt leider das Vorliegen einer IPF nicht aus.
Atypische Befunde, die auf eine andere Diagnose hinweisen, sind ausgeprägte milchglasartige Verschattungen, ober- oder mittelfeldbetonte noduläre Verdichtungen sowie eine hilär oder mediastinal betonte Lymphadenopathie.

Wichtig

Das HRCT zeigt als typischen Befund fleckige, vorwiegend basal und subpleural liegende retikuläre Verdichtungen, die oft mit Traktionsbronchiektasen und einer HonigwabenbildungIPFHonigwabenbildung einhergehen (Abb. 9.8).

Lungenfunktionsprüfung

Wichtig

IPF (idiopathische pulmonale Fibrose)LungenfunktionsprüfungCharakteristischer Befund ist die restriktive Ventilationsstörung mit erniedrigter Vital- und Totalkapazität. Eine verminderte DLCOIPF (idiopathische pulmonale Fibrose)DLCO-Erniedrigung und eine arterielle Hypoxämie, die unter Belastung manifest wird oder zunimmt, charakterisieren die funktionelle Beeinträchtigung. LungenfunktionsdiagnostikIPF (idiopathische pulmonale Fibrose)

Die Diagnosestellung kann bei typischer Anamnese mit Ausschluss anderer Ursachen für eine interstitielle Lungenerkrankung und charakteristischem klinischem und funktionsanalytischem Befund durch den Nachweis des radiologischen „Musters“ einer gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie (UIP) erfolgen, das durch ein dorsobasal betontes retikuläres Muster mit HonigwabenbildungHonigwabenbildungIPF und/oder Traktionsbronchiektasen und Fehlen von Knötchen oder Konsolidierungen gekennzeichnet ist.

Konsensusempfehlung

Sollte das HRCT-Bild nicht definitiv mit einer UIP vereinbar sein, sollte bei fehlenden Kontraindikationen eine offene Lungenbiopsie, vorzugsweise videoassistiert, also minimalinvasiv, durchgeführt werden. Der Pathologe kann ein definitives, ein wahrscheinliches oder ein mögliches UIP-Muster oder ein nicht mit der IPF zu vereinbarendes Muster feststellen. In diesen Fällen ist mittels interdisziplinärer Konferenz unter Beteiligung von Pneumologen, Pathologen und Radiologen die Diagnose festzulegen.

Cave

Bei der Entscheidung zur offenen Lungenbiopsie IPF (idiopathische pulmonale Fibrose)Lungenbiopsieist zu berücksichtigen, dass die Sterblichkeit von 4,3 % innerhalb von 30 Tagen nach der Prozedur recht hoch ist und mit zunehmender funktioneller Beeinträchtigung ansteigt.

Therapie

Konsensusempfehlung

Bei unbehandelten PatientenIPF (idiopathische pulmonale Fibrose)Therapie mit IPF schreitet die Erkrankung voran, die Sterblichkeit ist hoch. IPF (idiopathische pulmonale Fibrose)PirfenidonZur Behandlung der IPF ist PirfenidonIPFPirfenidon (Esbriet®) zugelassen, ein oral verfügbares Arzneimittel, das den natürlichen Verlauf der Erkrankung verlangsamt, ohne ihn ganz stoppen zu können. Die Tagesdosis liegt bei 2 400 mg. Relevante Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, eine im Einzelfall erhebliche Fototoxizität und Leberwertveränderungen, die offenbar alle potenziell reversibel sind. Pirfenidon wird derzeit als einzige Substanz von der Deutschen IPF-Konsensuskonferenz zur Behandlung der IPF geringen und mittleren Schweregrads empfohlen (schwach positive Empfehlung bei moderatem Evidenzgrad).

Auch der 2015 zugelassene, oral verfügbare Multi-Tyrokinase-InhibitorIPF (idiopathische pulmonale Fibrose)Nintedanib NintedanibNintedanibIPF, der neben der Proliferation von Endothelzellen auch die Proliferation von Fibroblasten hemmt, verlangsamt die Verschlechterung der Lungenfunktion und senkt außerdem die Häufigkeit akuter Exazerbationen bei der IPF. Es kann in einer Tagesdosis von 2 × 150 mg mit gleicher Evidenz und Empfehlungsstärke wie Pirfinedon eingesetzt werden (Raghu et al. 2015). häufige Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden und eine Gewichtsabnahme. Da das Präparat durch seine Antiangionese möglicherweise die Wundheilung stört, wird derzeit empfohlen, Nintedanib vor geplanten Operationen abzusetzen.

Cave

Eine bisher off label eingesetzte Dreifachkombination aus Prednisolon, Azathioprin und N-Acetylcystein hat in einer US-amerikanischen Studie im Vergleich zu Placebo zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko beigetragen und soll daher zur Behandlung einer gesicherten IPF nicht mehr eingesetzt werden. Auch Kortikosteroide und Immunsuppressiva sollten als Monotherapie bei der IPF nicht mehr routinemäßig zur Anwendung kommen.

Bei der IPF kann es zu einer akuten Verschlechterung durch Infektion, Lungenembolie oder Pneumothorax kommen. Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit sind häufige Komplikationen und für fast ein Drittel aller Todesfälle verantwortlich. Außerdem kommt es häufig zu einer rasch verlaufenden klinischen Verschlechterung, die mit einer schlechten Prognose einhergeht.
Eine akute Exazerbation IPF (idiopathische pulmonale Fibrose)ExazerbationenExazerbationenIPF (idiopathische pulmonale Fibrose)ist durch zunehmende Dyspnoe binnen weniger Tagen bis 4 Wochen, neu aufgetretene milchglasartige Verschattungen und/oder Konsolidierungen bei einer netz- oder honigwabenartigen Lungenstruktur, zunehmende Hypoxämie sowie fehlenden Nachweis einer infektiösen Ursache gekennzeichnet. Während dieser Phase findet sich häufig ein diffuser Alveolarschaden. Eine wirksame Therapie akuter Exazerbationen ist meist nicht möglich. Viele Patienten benötigen eine künstliche Beatmung, die jedoch häufig nicht erfolgreich ist. Die Krankenhaussterblichkeit liegt bei über 75 %. Bei den Überlebenden ist eine erneute schwere Exazerbation häufig, sodass die mittelfristige Prognose der Erkrankung nach Exazerbation schlecht ist. Deshalb wird von einer invasiven Beatmung bei IPF-Patienten überwiegend abgeraten. Eine gut begründbare Ausnahme hiervon wäre eine Überbrückung bis zur Transplantation, wenn diese medizinisch möglich ist.

Konsensusempfehlung

Die Durchführbarkeit einer LungentransplantationIPFLungentransplantation als einzigem kurativen Therapieansatz sollte bei IPF-Patienten frühzeitig IPF (idiopathische pulmonale Fibrose)Lungentransplantationgeprüft werden, um genügend zeitlichen Spielraum zur Realisierung dieser Maßnahme zu haben und im Fall einer akuten Exazerbation bereits zu wissen, ob ein Patient für ein solches Verfahren infrage kommt oder bereits gelistet ist oder nicht.

Quellenangaben und weiterführende Literatur

Behr et al., 2013

J. Behr A. Günther W. Ammenwerth German guidelines for diagnosis and management of idiopathic pulmonary fibrosis Pneumologie 67 2013 81 111

Raghu et al., 2015

G. Raghu B. Rochwerg Y. Zhang An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practise guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis:An update of the 2011 clinical practise guideline Am J Respir Crit Care Med 192 2 2015 e3 e19

Nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)

Dieser Terminus definiert eine Untergruppe der idiopathischen interstitiellen PneumonieinterstitiellenichtspezifischePneumonie,NSIP (Nichtspezifische interstitielle Pneumonie) die klinisch und pathologisch von der UIP, der desquamativen interstitiellen Pneumonie (DIP), der akuten interstitiellen Pneumonie (AIP) und der idiopathischen Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (COP, früher BOOP) unterschieden werden kann. Die NSIP ist ein subakuter, restriktiver Prozess, vom klinischen Bild her mit der gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie vergleichbar und betrifft vornehmlich jüngere Frauen, die nicht geraucht haben. Sie ist häufig mit Fieber assoziiert. Trommelschlägelfinger treten selten auf. Im HRCT findet man beidseitige subpleurale milchglasartige Verschattungen, oft vergesellschaftet mit einer Volumenreduktion der Unterlappen. Die Ausbildung eines Honigwabenmusters ist ungewöhnlich.

Wichtig

Wichtigstes histopathologisches Merkmal der NSIP ist die gleichförmige, überwiegend zelluläre oder fibrosierende interstitielle Beteiligung im gesamten Biopsat. Im Gegensatz zu Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose haben die meisten Patienten mit NSIP eine gute Prognose (5-Jahre-Sterblichkeit < 15 %). Bei den meisten Patienten kommt es unter einer GlukokortikoideNSIPKortikosteroidbehandlung zu einer Besserung.

Akute interstitielle Pneumonie (AIP)

Wichtig

Diese selten fulminante PneumonieinterstitielleakuteForm einer AIP (akute interstitielle Pneumonie)Lungenschädigung ist histologisch durch einen diffusen Alveolarschaden gekennzeichnet. Die meisten Patienten sind älter als 40 Jahre. Die AIP ähnelt in ihrem Erscheinungsbild einer Schocklunge. Gewöhnlich beginnt die Erkrankung schlagartig bei bis dahin gesunden Individuen. Häufig treten für etwa 7–14 Tage Prodromi auf.

Bei der Erstvorstellung sind Fieber, Husten und Dyspnoe häufige Symptome. Im Röntgenbild der Lungen zeigen sich beidseitig diffuse Verschattungen der Lufträume. Im HRCT bestehen fleckige, auf beiden Seiten symmetrische Alterationen mit milchglasartigen Infiltraten. Eine vorwiegend subpleurale Verteilung kann bestehen.

Wichtig

Eine Lungenbiopsie ist Voraussetzung zur Diagnosesicherung.

Bei den meisten Patienten besteht allerdings eine mittelgradige bis schwere Hypoxämie. Im Verlauf entwickelt sich häufig ein Lungenversagen. Die Letalität liegt bei über 60 %. Die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten 6 Monate nach Diagnosestellung. Die Behandlung erfolgt überwiegend supportiv. Es ist nicht geklärt, ob eine Therapie mit Glukokortikoiden von Nutzen ist.Pneumonieinterstitielle

Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
Die COP, auch bekannt als idiopathische Bronchiolitis obliterans mit Bronchiolitis obliteransidiopathische, mit organisierender Pneumonie (BOOP)COP (kryptogene organisierende Pneumonie)Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)organisierender Pneumonie (BOOP), ist ein klinisch pathologisches Syndrom unbekannter Ursache. Die meist inBOOP (Pneumonie, kryptogene organisierende) der 5.–6. Lebensdekade beginnende Erkrankung geht mit einer Erstsymptomatik aus grippeähnlichen Beschwerden mit Husten, Fieber, Unwohlsein, Müdigkeit und Gewichtsverlust einher. Bei der Auskultation werden inspiratorische Rasselgeräusche festgestellt. Lungenfunktionsanalytisch findet man meist eine Restriktion und eine arterielle Hypoxämie.

Wichtig

Der charakteristische Röntgenbefund besteht aus bilateralen fleckigen oder diffusen alveolären Verschattungen bei erhaltenem Lungenvolumen. Wiederkehrende und wandernde pulmonale Verschattungen sind häufig. Das HRCT zeigt Bereiche mit Ausfüllung der Lufträume, milchglasartigen Verdichtungen, kleinen nodulären Verschattungen sowie einer Verdickung und Dilatation der Bronchialwand. Diese Veränderungen treten häufiger in der Lungenperipherie sowie in den Unterfeldern auf.

Die Lungenbiopsie zeigt Granulationsgewebe innerhalb der kleinen Atemwege. Unter Glukokortikoiden kommt es bei zwei Dritteln der Patienten zu einer klinischen Besserung. Wenige Patienten zeigen trotz Glukokortikoidgabe einen rasch progredienten Verlauf.
Ausgangspunkt der COP ist eine unspezifische Reaktion auf eine Lungenschädigung, die in der Nachbarschaft zu anderen pathologischen Veränderungen oder als Teil anderer primär pulmonaler Störungen (z. B. Morbus Wegener, exogen allergische Alveolitis, Lymphom u. a.) gefunden wird.

Praxisempfehlung

Der behandelnde Arzt sollte bei Patienten mit den histopathologischen Veränderungen einer COP versuchen, eine sekundäre Genese im Rahmen dieser unterschiedlichen Erkrankungen auszuschließen.

Interstitielle Lungenerkrankung bei Kollagenosen
Bei jedem Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung sollte Kollagenosennach den klinischen Zeichen einer Kollagenose (muskuloskelettale LungenerkrankungeninterstitielleKollagenosenSchmerzen, Schwäche, Müdigkeit, Fieber, Gelenkschmerzen, Schwellungen, Raynaud-Phänomen, Pleuritis, Sicca-Symptomatik von Augen oder Mund) gesucht werden. Es kann schwierig sein, eine Kollagenose auszuschließen, da die pulmonale Manifestation gelegentlich den typischen systemischen Symptomen um Monate bis Jahre vorausgehen kann. Am häufigsten findet man eine chronische interstitielle Zeichnungsvermehrung ähnlich derjenigen bei IPF. Bei den meisten Kollagenosen ist es schwer, die genaue Art der Lungenbeteiligung herauszufinden. Hierfür verantwortlich sind eine hohe Inzidenz von Lungenbeteiligungen bei Komplikationen einer Kollagenose wie ösophagealer Dysfunktion (Prädisposition zur Aspiration und sekundären Infektionen), Schwächung der Atemmuskulatur, Komplikationen der Therapie (opportunistische Infektionen) sowie mit der Kollagenose assoziierten Malignomen.
Arzneimittelinduzierte interstitielle Lungenerkrankungen
Viele Arzneimittel (Bestrahlung, Bleomycin, Methotrexat, Amiodaron, LungenerkrankungeninterstitiellemedikamenteninduzierteNitrofurantoin etc.) können eine diffuse interstitielle Lungenerkrankung verursachen, die sich meist durch Belastungsdyspnoe und unproduktiven Husten manifestiert. Zur Identifikation einer arzneimittelbedingten Erkrankung ist eine ausführliche Medikamentenanamnese notwendig. Diese sollte auch nicht rezeptpflichtige Medikamente, ölige Nasentropfen und mineralölhaltige Produkte einschließen.

Wichtig

Im Internet kann unter www.pneumotox.com (letzter Zugriff 1.5.2016) eine ausführliche Auflistung aller Medikamente mit potenzieller Auslösung einer diffusen parenchymatösen Lungenerkrankung nachgeschlagen werden.

Sarkoidose
Definition
Die SarkoidoseSarkoidose ist histomorphologisch als Erkrankung definiert, die in allen betroffenen Organen und Geweben nichtverkäsende, epitheloidzellige Granulome aufweist.

Wichtig

Die klinische Diagnose einer Sarkoidose kann jedoch durch die histologischen Befunde nur gestützt werden. Pathognomonische Befunde existieren nicht. Im Allgemeinen fordert man daher, dass für die Diagnose „Sarkoidose“ eine Reihe klinischer, histologischer, radiologischer und immunologischer Kriterien erfüllt sein müssen.

Ätiologie
Die Ursache der Sarkoidose ist nach wie vor unklar. Aus Sicht der Granulom(e)SarkoidoseImmunologen handelt es sich um eine überschießende T-Helferzell-Typ-I-Reaktion auf ein (oder mehrere) bisher nicht weiter eingrenzbare(s) Antigen(e). Insbesondere die zellulären Botenstoffe Tumor-Nekrose-Faktor X, Interferon-γ und Interleukin 2 werden von den Entzündungszellen vermehrt produziert und fördern die Granulomentstehung.
Epidemiologie
In Europa ist die Sarkoidose die häufigste interstitielle Lungenerkrankung unbekannter Ätiologie. Für Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 44 pro 100 000 Einwohner, die Inzidenz liegt bei 12 pro 100 000 (im 2. und 3. Lebensjahrzehnt 18 pro 100 000).
Symptomatik

Wichtig

Die Sarkoidose ist eine Systemerkrankung und charakterisiert durch ein weites Spektrum an klinischen Manifestationen, sodass fast alle Organe betroffen sein können (Tab. 9.18).

Lunge und mediastinale Lymphknoten sind in 95 % mitbetroffen. Das klinische Erscheinungsbild wird durch das Muster der Organbeteiligung des Einzelfalls bestimmt. An Allgemeinsymptomen können Fieber, Gewichtverlust, Abgeschlagenheit und Müdigkeit auftreten, insbesondere bei akuten Verläufen. Pulmonale Symptome sind Husten, Dyspnoe, insbesondere bei Belastung, Thoraxschmerzen und gelegentlich Hämoptysen.

Akute, subakute und primär chronische Verläufe werden beobachtet, wobei sich chronische Verläufe auch aus akuten Sarkoidosen entwickeln können. Meist manifestiert sich die Sarkoidose schleichend. Bei Beteiligung von Augen, Herz, zentralem Nervensystem oder bei Hyperkalzämie können sich medizinische Notfälle entwickeln, die einer unmittelbaren therapeutischen Intervention bedürfen.
Die akute Sarkoidose ist ein symptomreiches, mitunter schweres Krankheitsbild, charakterisiert durch Erythema nodosum, hohes Fieber Sarkoidoseakuteund allgemeine Entzündungszeichen. Schmerzen und Schwellungen der Gelenke können hinzutreten.

Wichtig

In Verbindung mit einer bihilären Lymphadenopathie und einem negativen oder nur schwach positiven Tuberkulintest spricht man Löfgren-Syndrombei der akuten Sarkoidose von einem Löfgren-Syndrom.

Die chronische Sarkoidose zeigt wie die akute Sarkoidose eine Neigung zur Spontanremission. Es gibt aber auch chronisch Sarkoidosechronischeprogrediente Verläufe.
Weitere Unterformen mit charakteristischen Symptomen sind der Lupus pernio (Haut-Gesichts-Befall), das Heerfordt-Syndrom (Lupus pernioBeteiligung der Speicheldrüsen und Fazialisparese) und der Morbus Jüngling (Heerfordt-SyndromKnochenbefall der Endphalangen)Morbus JünglingJüngling-Syndrom.
Diagnostik
Bronchoskopie mit BAL

Wichtig

Die Bronchoskopie mit Gewinnung einer transbronchialen Biopsie und einer SarkoidoseBALBALSarkoidoseBAL stellt das Standardverfahren zur Abklärung der Sarkoidose dar.

Die Morbus Jünglingtransbronchialen Lungenbiopsien zeigen, unabhängig vom Röntgentyp, den klassischen Befund der nichtverkäsenden epitheloidzelligen Granulome. Diese können auch in Lymphknoten nachgewiesen werden, die über den endobronchialen Ultraschall punktiertGranulom(e)Sarkoidose werden können.
In typischen Fällen findet sich bei der Sarkoidose in der BAL eine Vermehrung der Lymphozyten mit einer Verschiebung des CD4/CD8-Verhältnisses zugunsten der CD4-Zellen, das auch bei anderen Erkrankungen gefunden wird. Es ist besonders deutlich erhöht bei der akuten Sarkoidose, bei der chronischen Sarkoidose kann der Wert hingegen im Normalbereich liegen.
Radiologische Befunde
Etwa 90 % der Sarkoidosepatienten weisen im Thorax-Röntgenbild charakteristische Befunde wie bihiläre LymphadenopathieLymphadenopathieSarkoidose und diffuse retikuläre und noduläre Zeichnungsvermehrungen im Lungenparenchym auf (Abb. 9.9). Eine Einteilung in radiologische Typen ist üblich, lässt jedoch nur bedingt eine prognostische Aussage zu (Tab. 9.19). Ein Progress oder Regress der Erkrankung muss nicht mit einer Änderung des Röntgentyps verbunden sein.
HRCT
Es ist für die Diagnostik der SarkoidoseSarkoidoseCT/HRCT in frühen Krankheitsstadien nicht unbedingt erforderlich. Auch bei geringgradiger Sarkoidose kann es einen Lungenparenchymbefall anzeigen.
CT
Zu den CT-Charakteristika der pulmonalen Sarkoidose zählen:
  • Mikronoduläres Verschattungsmuster mit bronchovaskulärer Verteilung (70–80 %)

  • Verdickung der interlobulären Septen (40 %)

  • Gestörte Lungenarchitektur (40 %)

  • Konglomeratverschattungen

Lungenfunktion
Bei Frühformen LungenfunktionsdiagnostikSarkoidoseSarkoidoseLungenfunktionsprüfungfindet sich eine normale Lungenfunktion, bei fortgeschrittenen Fällen typischerweise eine restriktive Ventilationsstörung. Die DLCO kann auch schon bei diskreten radiologischen Befunden eine Diffusionsstörung anzeigen, die jedoch nur selten zu einem erniedrigten PaO2 in Ruhe führt. Auch obstruktive Ventilationsstörungen treten bei Sarkoidose auf, insbesondere in fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Etwa 20 % der Patienten leiden an einer unspezifischen bronchialen Hyperreaktivität, die sich in Form eines unproduktiven Hustens äußern kann.
Weiterführende Diagnostik
Je nach Organbefall ist eine weiterführende Diagnostik mit sich daraus ergebender Therapieindikation erforderlich.

Praxisempfehlung

Eine augenärztliche Untersuchung bei Augenbefall bzw. eine neurologische Untersuchung zur Abklärung einer Neurosarkoidose mit MRT des Schädels kann sinnvoll sein. Eine Hyperkalzämie und eine Hyperkalziurie sollten ausgeschlossen werden.

Wegen der potenziell bedrohlichen MyokardsarkoidoseMyokardsarkoidose, die mit einem plötzlichen Herztod einhergehen kann, sollte bei unklaren AV-Blockierungen, Herzrhythmusstörungen, kongestiver Kardiomyopathie an eine Sarkoidose gedacht und sollten neben Ruhe-EKG auch ein Belastungs- und ein Langzeit-EKG sowie eine Echokardiografie durchgeführt werden.

Die Kernspintomografie des Herzens kann ebenso wie die Koronarangiografie bei kardialen Beschwerden erforderlich werden.
Eine Leberbeteiligung macht sich meist durch eine Leberenzymerhöhung bemerkbar.
Aktivitätsparameter

Konsensusempfehlung

Serologische Parameter sind der Bildgebung bzgl. der Charakterisierung spontaner oder therapieinduzierter Veränderungen der entzündlichen Aktivitäten überlegen. Der lösliche (soluble) Interleukin-2-Rezeptor (sIL-2-R)SarkoidoseInterleukin-2-Rezeptor (IL-2-R) hat bei Sarkoidose Interleukin-2-Rezeptor, Sarkoidoseeinen prognostischen Aussagewert, wenn keine Behandlungsindikation besteht, da bei etwa der Hälfte der Patienten ohne aktuelle Therapieindikation erhöhte Werte eine Behandlungsindikation innerhalb der nächsten 6 Monate anzeigen.

ACE wird insbesondere von den Epitheloidzellen der Granulome gebildet. Erhöhte Serumspiegel können als Maß der Granulomlast des Organismus gewertet werden. Eine erhöhte Granulomlast stellt für sich keinen Befund dar, der einer klinischen Konsequenz bedarf. Ein Genpolymorphismus des ACE-Gens führt zu einer hohen Variabilität der Serum-ACE-Werte.

Verlaufsbeobachtung und Therapieindikationen
Röntgenbilder SarkoidoseTherapieder Lunge und Lungenfunktionsprüfungen sind bei der Überwachung der Sarkoidose wichtig, sie ermöglichen aber in erster Linie eine Aussage über das Ausmaß des bereits entstandenen Organschadens und weniger über die entzündliche Aktivität.
Als absolute Indikationen zur Therapie mit Kortikosteroiden gelten Myokard-, Nieren-, ZNS-Beteiligung, schwere lungenfunktionelle Beeinträchtigung, Lupus pernio, Hyperkalziurie, Hyperkalzämie, Ikterus und schwere Allgemeinsymptome. In allen anderen Fällen sollte eine Verlaufsbeobachtung erfolgen, um einen progredienten pulmonalen Funktionsverlust zu dokumentieren, der dann eine Therapieindikation darstellt. Auch bei fortgeschrittenen radiologischen Veränderungen können noch Spontanremissionen auftreten.
Problematisch ist die Indikationsstellung zur Therapie bei diskreter Symptomatik mit Husten oder Dyspnoe, bei schwer fassbarer Befindlichkeitsstörung wie chronischer Müdigkeit und Muskelschmerzen oder bei einem progredienten radiologischen Befund ohne oder mit nur diskreter Symptomatik. Bei den radiologischen Typen I (bihiläre Lymphadenopathie) und II (bihiläre Lymphadenopathie mit retikulonodulärer Zeichnungsvermehrung) sind Spontanremissionen mit einer Normalisierung des Röntgenbilds der Thoraxorgane in 50–80 % der Fälle innerhalb von 3 Jahren zu erwarten.
Therapie

Konsensusempfehlung

In den meisten Fällen von akuter Sarkoidose ist eine symptomatische Therapie mit Analgetika ausreichend. Zeigt die Verlaufsbeobachtung eine Progression oder liegt eine obligate Therapieindikation vor, sind Kortikosteroide die Therapie der ersten Wahl. Eine Kortikosteroidtherapie ohne klare Indikation sollte jedoch vermieden werden. Für kortikoidsteroidresistente Fälle (10–20 % der Fälle mit Behandlungsindikation) stehen keine monotherapeutischen Alternativen zur Verfügung.

Immunsuppressive Kombinationstherapien wie etwa eine Kombinationstherapie mit Azathioprin oder Methotrexat zur Reduktion der Sarkoidoseaktivität sind möglich.
Prognose
Die akute Sarkoidose mit einem hochfieberhaften Krankheitsbild weist eine gute Prognose auf. Patienten mit chronischem Verlauf, multiplen Organmanifestationen und bereits eingetretenen Funktionsausfällen haben eine weniger günstige Prognose. Nur bei etwa einem Drittel dieser Patienten kommt es zu einer Restitutio ad integrum, ein weiteres Drittel zeigt eine gute Befundbesserung, sodass zwei Drittel eine günstige Verlaufsform aufweisen.
Exogen allergische Alveolitis (EAA)
Definition

Wichtig

Die exogen allergische AlveolitisAlveolitisexogen allergische entwickelt sich auf dem Boden einer Sensibilisierung gegenüber inhalativ aufgenommenen organischen Stäuben und manifestiert sich initial als reine Alveolitis, später auch als manifeste Lungenfibrose.

Ätiologie
Bei der EAA kommt es zur Typ-III- bzw. Typ-IV-Sensibilisierung des Organismus gegenüber inhalativ aufgenommenen organischen Verbindungen (bakterielle Allergene in der Landwirtschaft [Micropolyspora faeni, Thermoaktinomyzeten]), die zur FarmerlungeFarmerlunge führt, aber auch gegenüber tierischen Antigenen und Proteinen (Taubenzüchter- Taubenzüchterlungeoder VogelhalterlungeVogelhalterlunge) oder gegenüber Isozyanaten (ChemiearbeiterlungeChemiearbeiterlunge).
Infolge der verzögert einsetzenden Immunreaktion entsteht zunächst eine Alveolitis, die bei Persistenz des triggernden Antigens in eine irreversible Fibrosierung der Lunge übergeht.
Inzidenz
Die EAA steht in Deutschland nach der Sarkoidose und den IPF wahrscheinlich an dritter Stelle der Häufigkeit der parenchymatösen Lungenerkrankungen. Für die Farmerlunge wurden Prävalenzraten zwischen 1,2 und 437 pro 10 000 Personen angegeben.
Einteilung, Symptomatik und Diagnostik

Wichtig

Klassischerweise können für die EAA drei verschiedene Stadien, das akute, das subakute und das chronische Stadium, abgegrenzt werden.

Akute EAA
Im akuten Stadium ist i. d. R. ein örtlicher und zeitlicher Bezug zur Antigenexposition vorhanden. 6–8 h nach Exposition entwickelt sich ein akutes Krankheitsbild mit Augentränen, Kopfschmerzen, Husten, Luftnot, Fieber und Myalgien. Bei der körperlichen Untersuchung können neben einer Tachypnoe auch feinblasige Rasselgeräusche auskultiert werden. In der Lungenfunktion dominiert eine Einschränkung der DLCO, je nach Schwere des Erkrankungsschubs begleitet von einer restriktiven, seltener von einer obstruktiven Ventilationsstörung. Unter Belastung fällt der kapilläre PO2 meist ab.
Bildgebend fallen v. a. eine diffuse Milchglastrübung und ein feinnoduläres Zeichnungsmuster auf.
In der BAL ist eine lymphozytäre, CD8-dominante AlveolitisAlveolitisexogen allergischeBAL erkennbar, in der transbronchialen Biopsie BALAlveolitis, exogen-allergischekönnen die typischen nichtverkäsenden GranulomeGranulom(e)Alveolitis, exogen-allergische und/oder monozytäre Infiltrate und Riesenzellen festgestellt werden.
Serologisch können antigenspezifische IgG in pathologischen Titerstufen nachweisbar sein. Die Wertigkeit dieser Befunde ist insgesamt kritisch zu sehen, da diese präzipitären AK entweder komplett fehlen können (seronegative EAA), aber auch in einem beachtlichen Teil chronisch exponierter, aber nicht pulmonal erkrankter Personen nachweisbar sein können.
Subakute EAA
Hier liegen Alveolitisexogen allergischesubakuterepetitive inhalative Expositionen gegenüber den verantwortlichen Antigenen vor. Die Patienten berichten i. d. R. über ein sich allmählich entwickelndes Beschwerdebild mit Husten, Dyspnoe, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.
Chronische EAA
Bei der chronischenAlveolitisexogen allergischechronische EAA ist i. d. R. ein Bezug zur inhalativen Antigenexposition nicht mehr herstellbar. Die Patienten berichten fast ausnahmslos über ein sich langsam weiter zuspitzendes Krankheitsbild. Lungenfunktionsanalytisch wird eine restriktive, manchmal auch kombinierte restriktive und obstruktive Ventilationsstörung festgestellt, gepaart mit dem Nachweis einer Diffusionsstörung und einer arteriellen Hypoxämie. Bildgebend dominierend in dieser Situation sind Zeichen der Fibrosierung mit verdickten bronchovaskulären Bündeln, ein retikuläres Muster und ein Honeycombing.HonigwabenbildungAlveolitis, exogen allergischeAlveolitisexogen allergischeHonigwabenlunge
Diagnostik
Die Diagnose kann bei klassischer Anamnese mit zeitlichem und räumlichen Bezug zur Antigenexposition, im Fall des Nachweises einer Sensibilisierung gegenüber einem Antigen mit immunogenem Potenzial und bei klassischen Befunden in BAL, Bildgebung (Abb. 9.10) und Histologie relativ leicht gestellt werden. Schwierigkeiten bereitet die Diagnose in den Fällen, in denen der zeitliche und räumliche Bezug verlorengegangen ist bzw. eine Lungenfibrose im Endstadium vorliegt. Zur Diagnosesicherung kann auch ein inhalativer Provokationstest mit infrage kommenden Allergenen eingesetzt werden, der bei positiver Reaktion eine Abgrenzung der EAA gegenüber anderen interstitiellen Lungenerkrankungen ermöglicht.

Wichtig

Als systemische Reaktion gelten Allgemeinsymptome wie Schüttelfrost, Gliederschmerzen oder Frösteln, Anstieg der Körpertemperatur um mehr als 1 °C, Anstieg der Leukozyten um mehr als 2 500 mm2.

Als pulmonale Reaktionen gelten:

  • Husten, Atemnot oder Knisterrasseln

  • Abfall des arteriellen PO2 um mehr als 7 mmHg

  • DLCO-Abfall um mehr als 15 %

  • Abfall der FVC um mehr als 20 %

Therapie

Wichtig

Die wichtigste therapeutische Maßnahme besteht zunächst in der strikten Alveolitisexogen allergischeAntigenkarenzAntigenkarenz.

Bei Patienten mit akuter oder subakuter EAA mit noch nicht nachweisbaren fibrosierenden Veränderungen sollte diese Maßnahme allein zu einer vollständigen Rückbildung des Beschwerdebilds führen.
Beruht die EAA auf privaten Aktivitäten (z. B. Vogelzüchterlunge), sollte auf eine vollständige Abschaffung der Tiere und eine gewissenhafte Sanierung des häuslichen Umfelds gedrängt werden.

Wichtig

Ist die EAA beruflich ausgelöst, bedeutet dies neben der obligaten ärztlichen Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit (BK Nr. 4.201) an den jeweiligen Landesgewerbearzt im Zweifelsfall die Umschulung oder Berentung des Patienten.

Konsensusempfehlung

Der Stellenwert systemisch verabreichter Alveolitisexogen allergischeGlukokortikoideKortikosteroide ist derzeit noch ungeklärt.

In einigen Studien bewirkt eine solche Therapie in Verbindung mit der zeitgleich eingeleiteten Allergenkarenz bei Patienten mit Farmerlunge einen beschleunigten Rückgang des Beschwerdebilds, ohne die Langzeitprognose signifikant zu beeinflussen. Daher erscheint die kurzfristige Gabe von 0,5–1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent für 2 Wochen mit nachfolgendem Ausschleichen über 4 Wochen ein gängiges Therapieprinzip.

Lungenkarzinom

Monika Serke
Definition
Der Krebs von Luftröhre, Bronchien und Lunge – kurz Lungenkrebs (ICD-10-Klassifikation: C33–C34) – ist in Deutschland bei Frauen die dritthäufigste, bei Männern die zweithäufigste Krebserkrankung. Klinisch und therapeutisch unterscheiden sich das kleinzellige (small-cell lung cancer: SCLC) und SCLC (small-cell lung cancer)small-cell lung cancer (SCLC)das wesentlich häufigere nichtkleinzellige Lungenkarzinom (non small-cell lung cancer: NSCLC). LungenkarzinomkleinzelligesLungenkarzinomnichtkleinzelligesnon small-cell lung cancer (NSCLC)NSCLC (non small-cell lung cancer)
Ätiologie
Hauptrisikofaktor und für ca. 85 % der Lungenkrebserkrankungen verantwortlich ist der Tabakrauch mit seinem Gemisch von Karzinogenen (Peters et al. 2012). Auch das Passivrauchen steigert das Lungenkrebsrisiko. Seltenere Auslöser können berufliche Kanzerogene wie Asbest, ionisierende Strahlung, Quarzstäube, Arsen, Nickel oder aromatische Kohlenwasserstoffe sein (Meldepflicht beachten!). Auch Personen mit engen Verwandten mit Lungenkrebs haben ein erhöhtes Risiko.

Cave

Meldepflicht: bei begründetem Verdacht auf beruflich bedingte Erkrankung, hier Lungenkrebs, z. B. bei beruflicher Exposition gegenüber Asbest etc. (s. o.).

Epidemiologie
Das LungenkarzinomLungenkarzinomEpidemiologie ist das Malignom mit der höchsten Mortalität bei Männern und überholt jetzt auch bei Frauen das Mammakarzinom, bezogen auf die Mortalität. In Deutschland erkrankten im Jahr 2014 ca. knapp 55 000 Patienten (ca. 36 000 Männer und 19. 600 Frauen) an Lungenkrebs, daran verstarben 42 350 (Robert Koch-Institut, Krebs in Deutschland 2013). Das mediane Erkrankungsalter liegt für Frauen bei 68, für Männer bei 70 Jahren.
Pathophysiologie
Das LungenkarzinomLungenkarzinomPathophysiologie entwickelt sich, ausgelöst durch den chronischen Karzinogenreiz, in den Atemwegen in einem vielstufigen Prozess. Der chronischen Epithelschädigung folgen Zelldys- und -metaplasien bis zur Entwicklung eines invasiven Lungenkarzinoms (Brambilla 2003). Auf molekularer Ebene findet eine Deregulation der Signalübertragung statt auf der Basis vermutlich akkumulierter genetischer Veränderungen. Genom-basierte Test zur Identifizierung behandelbarer genetischer Targets (EGFR, ALK, ROS) konnten zur Etablierung der „zielgerichteten Therapie“ führen.
Symptomatik

Wichtig

Das LungenkarzinomLungenkarzinomSymptomatik hat keine spezifischen Frühsymptome (Tab. 9.20). Spätsymptome können tumorbedingt, metastasenbedingt oder allgemein sein, wie Husten oder eine Änderung des Hustencharakters, Luftnot, Schmerzen, Heiserkeit (bei Rekurrensparese), Gewichtsverlust, Fatigue, Schmerzen oder Hämoptysen.

Screening, Früherkennung
Es gibt kein effektives Screening zur Früherkennung des Lungenkarzinoms. Röntgen-Thorax- oder Tumormarkeruntersuchungen sind nicht sensitiv genug, Methoden der Sputumzytologie oder -zytometrie sind noch experimentell. Das jährliche „Low-Dose“-CT-Screening konnte zwar in einer US-Screening-Studie bei Hochrisikopersonen (Raucher, 55–70 J. alt) die Lungenkrebssterblichkeit um 20 % senken. Allerdings war die Falsch-positiv-Rate mit ca. 25 % der Untersuchten sehr hoch und führte für die Betroffenen zu z. T. invasiven, letztlich unnötigen diagnostische Maßnahmen. Problematisch sind auch Kosten und Risiken (Strahlenexposition, unnötige Folgeuntersuchungen). Ergebnisse weiterer Screening-Studien in Europa stehen aus. Die Frage des Screenings bei Hochrisikogruppen ist ein zurzeit sehr kontrovers diskutiertes Thema. Das CT-Screening wird zurzeit (05/2016) in den USA von einigen Fachgesellschaften, aber nicht in Deutschland empfohlen.
Diagnostik
Anamnese
Bei Verdacht auf LungenkarzinomLungenkarzinomDiagnostik wird gefragt nach den o. g. Initialsymptomen, einem evtl. Zigarettenkonsum, definiert als Packungsjahre (20 Zigaretten pro Tag und Jahr = 1 Packungsjahr), sowie nach beruflichen und familiären Belastungen. Wichtig für die geplante Therapie sind der Allgemeinzustand (definiert nach ECOG-Skala in die Grade 0–4), Komorbiditäten und die Einschätzung der kardiopulmonalen Belastbarkeit.
Klinische Untersuchungen
Die klinische Untersuchung umfasst die Auskultation der Lungen, die Suche nach evtl. LK-Vergrößerungen (Supraklavikulargrube). Man überprüft eine evtl. neu aufgetretene Heiserkeit (Rekurrensparese?) oder Zeichen der oberen Einflussstauung (V.-cava-superior-Syndrom) sowie evtl. Anämiezeichen.
Seltene paraneoplastische SyndromeLungenkarzinomparaneoplastische SyndromeLungenkarzinomHyperkalzämie sind Hyperkalzämie, das Lungenkarzinomparaneoplastische SyndromeHyperkalzämieLungenkarzinomSyndrom der inadäquaten ADH-ProduktionSyndrom der inadäquaten ADH-ProduktionLungenkarzinomLungenkarzinomSyndrom der inadäquaten ADH-Produktion, die hypertrophe Syndrom der inadäquaten ADH-ProduktionLungenkarzinomOsteoarthropathie (Marie-Bamberger-Syndrom) oder – beim SCLC – das Lambert-Eaton-SyndromOsteoarthropathiehypertrophe, LungenkarzinomLambert-Eaton-SyndromLungenkarzinom mit Myasthenie und Parästhesien (Schütte und Blankenburg 2010).
Apparative Diagnostik
Laboruntersuchungen
Routinelabor inkl. Blutbild, klinischer Chemie, Gerinnung und LDH. Die Bestimmung von Tumormarkern wie CEA, NSE oder CYFRA 21–21 wird nicht empfohlen.
Röntgen-Thorax (p. a. und seitlich)
Die Röntgen-TumormarkerLungenkarzinomLungenkarzinomTumormarkerThorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen kann direkte oder indirekte Tumorzeichen wie poststenotische Pneumonie, Atelektase, Rundherd, Pleuraerguss, Mediastinal- oder Hilusverbreiterung aufdecken. Die Strahlendosis liegt mit 0,02 mSv unter der natürlichen Strahlenbelastung in Deutschland von 2,1 mSv/J (zum Vergleich: Transatlantikflug 0,1 mSv).
Spiral-CT (mit Kontrastmittel)
Das CT von Thorax/OberbauchLungenkarzinomSpiral-CT (inkl. Nebennieren) ist der wesentliche diagnostische Schritt, der Informationen über Lokalisation und Ausdehnung des Primärtumors sowie über eine evtl. mediastinale, intrathorakale oder abdominale (Leber, Nebennieren) Tumorausdehnung ergibt.
Bronchoskopie
BronchoskopieLungenkarzinomWichtigste Methode zur Morphologiesicherung („Tissue is the issue“). LungenkarzinomBronchoskopie

Wichtig

Goldstandard ist die flexible Bronchoskopie in Lokalanästhesie, mit der bei zentralen Tumoren und mediastinalem LK-Befall meist eine Morphologiesicherung gelingt. Für die mediastinalen LK-Stationen 2, 4 und 7 bietet die Bronchoskopie, kombiniert mit endobronchialem Ultraschall (EBUS) eine ausgezeichnete diagnostische Sicherheit und erlaubt z. T. in Kombination mit dem PET i. d. R. ein zuverlässiges mediastinales LK-Staging, sodass die invasivere Mediastinoskopie zum mediastinalen Staging nur noch selten notwendig ist.

Bei peripheren Tumoren hängt die Trefferquote von der Rundherdgröße (> 2 cm) ab, wobei eine Kombination verschiedener Techniken (Bürste, Nadel, Katheter, Zange) unter Durchleuchtung zum Einsatz kommen kann.
Indikationen zur Bronchoskopie sind:
  • Unklarer RundherdLungenrundherdeLungenkarzinom

  • Rezidivierende Pneumonien

  • Unklare HeiserkeitHeiserkeitLungenkarzinom

  • Unklare persistierende BronchitisBronchitispersistierende, Lungenkarzinom

  • Hämoptysen

  • Unspezifische Tumorsymptomatik bei Raucheranamnese

Transthorakale Nadelaspiration (TTNA)
Bei einem peripheren pleuraständigenLungenkarzinomNadelaspiration, transthorakale (TTNA) Tumor oder nach negativer Bronchoskopie kann die Morphologiesicherung mittels TTNA ultraschall- oder CT-gesteuert gelingen. Dies ist besonders bei nicht operablen Patienten indiziert. In Einzelfällen kann die Sputumzytologie, besonders bei zentralen Tumoren mit Hämoptysen, diagnostisch hilfreich sein.
Thorakoskopie
Bei unklarem Pleuraerguss und vor einer kurativenLungenkarzinomThorakoskopie Lokaltherapie (OP, Bestrahlung) sollte bei unauffälliger Ergusszytologie und unklarem Exsudat eine Thorakoskopie zum Ausschluss einer Pleurakarzinose durchgeführt werden. Diese kann entweder chirurgisch (als Videothorakoskopie: VATS) in Allgemeinnarkose oder als „internistische Thorakoskopie“ in Lokalanästhesie erfolgen. Bei Nachweis einer Pleurakarzinose empfiehlt sich i. d. R. die Talkumpleurodese und es besteht Inoperabilität.
Abdomensonografie
Die Oberbauchsonografie LungenkarzinomAbdomensonografieist ein wenig invasives Routine-Staging-Verfahren zur Frage einer evtl. Leber- oder Nebennierenmetastasierung.
PET/PET-CT
Im Stadium IB–IIIB mit kurativer Behandlungsintention soll die FDG-PET-CT-Untersuchung als Routineuntersuchung eingesetzt werden, ist ein PET nicht verfügbar, käme alternativ ein Ganzkörper-MRT (Magnetresonanztomografie) infrage.

Praxisempfehlung

Wichtig ist der hohe negative Vorhersagewert des PET bzgl. eines mediastinalen LK-Befalls von über 90 %.

Ein PET-positiver mediastinaler LK-Befund oder eine isolierte Metastasierung sollte, falls eine OP-Indikation hiervon abhängt, histologisch (mediastinal meist EBUS-bronchoskopisch) gesichert werden.
Histologie
Die meist bronchoskopisch gewonnene HistologieLungenkarzinomHistologie des Lungentumors belegt die Primärdiagnose. Die pathologisch-anatomische Beurteilung erlaubt die Klassifikation des Lungentumors nach WHO (Typing; Travis et al. 1999), häufig unter Zuhilfenahme der Immunhistochemie, das Grading und molekularbiologische Bestimmungen von genetischen Alterationen (z. B. EGFR, K-Ras, ALK-Analyse), die im Stadium IV bei allen Nichtplattenepithelkarzinomen erfolgen sollten (Peters et al. 2012).

Wichtig

Histologie Lungenkarzinom

Lungenkarzinome werden in die beiden Hauptgruppen nichtkleinzellige (non-small-cell lung cancer: NSCLC (non small-cell lung cancer)NSCLC) oder kleinzellige Lungenkarzinome (small-cell lung cancer: SCLC (small-cell lung cancer)SCLC) LungenkarzinomkleinzelligesLungenkarzinomnichtkleinzelligeseingeteilt. small-cell lung cancer (SCLC)non small-cell lung cancer (NSCLC)Subgruppen der NSCLC sind Plattenepithel-, Adeno- oder großzellige Karzinome.
Die IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) gab 2011 neue Empfehlungen zur Einteilung der Adenokarzinome heraus und ersetzte das bisherige bronchoalveoläre Karzinom durch das jetzt „lepidische“ Adenokarzinom. Zu den neuroendokrinen Karzinomen gehören neben den kleinzelligen Karzinomen die großzellig-neuroendokrinen Tumoren sowie das typische und atypische Karzinoid. Erwähnt werden sollten auch die selteneren Lungenkarzinome nach WHO wie adenosquamöse, pleomorphe oder sarkomatoide Lungenkarzinome oder Speicheldrüsentumore. Lungenkarzinome können heterogen sein, d. h. unterschiedliche Histologien beinhalten.
Differenzialdiagnostisch von den Lungenkarzinomen sind zu unterscheiden das pleural wachsende maligne Pleuramesotheliom mit ca. 1 000 Neuerkrankungen/J. in Deutschland und die selteneren mediastinal gelegenen Thymome. Abzugrenzen sind Lungenmetastasen von extrapulmonalen Primärtumoren (Anamnese, Histologie, evtl. Immunhistochemie).
Isolierter peripherer Rundherd
Die Sensitivität der CT in der Entdeckung von Läsionen ist hoch mit leider niedriger Spezifität, d. h., man findet viele LungenrundherdeLungenkarzinomHerde, von denen eine Malignität nicht sicher ist. Die CT-Kriterien eines solitären Rundherds, definiert als < 3 cm großer herdförmiger intrapulmonaler, von Lungengewebe umgebener Herd, helfen i. d. R. nicht, ein Malignom zu beweisen oder auszuschließen. Man wird bei einem unklaren Rundherd in Abhängigkeit von seiner Größe, seinem zeitlichen Verlauf, dem Alter und dem individuellen Malignomrisiko (Raucherstatus?) des Patienten vorgehen. Kurz gefasst kann bei einem Rundherd < 8 mm ohne Malignomanamnese verlaufskontrolliert werden mit CT in 3, danach in 6 Monaten, ein Rundherd > 10 mm sollte, da hochgradig tumorverdächtig, operativ entfernt werden.
TNM-Staging
Nach sicherem Nachweis der Morphologie und dem Staging erfolgt die TNM-Klassifizierung mit Tumorformel und Stadieneinteilung.

Konsensusempfehlung

Seit dem 1.1.2010 gilt die 7. Auflage der TNM-KlassifikationTNM-KlassifikationLungenkarzinomLungenkarzinomTNM-Klassifikation und Stadieneinteilung des UICC und American Joint Committee on Cancer, die 2009 von Goldstraw für die IASLC erarbeitet wurde. Sie unterteilt nach Tumorgröße, LK-Befall und Metastasierung und bestimmt Prognose sowie die Therapieempfehlung (Tab. 9.21). Speziell für das sehr heterogene Stadium III des NSCLC mit N2-Lymphknotenbefall gilt eine zusätzliche Einteilung (Robinson) (Tab. 9.22, Tab. 9.23).

Therapie
Funktionelle Operabilität
Bei LungenkrebspatientenLungenkarzinomTherapieLungenkarzinomOperabilität, funktionelle müssen vor einer Resektion evtl. bestehende lungenfunktionelle und kardiovaskuläre Einschränkungen berücksichtigt werden.

Praxisempfehlung

Bei einem präoperativen FEV1 > 2 l bzw. 80 % Soll und einer Diffusionskapazität von > 60 % Soll besteht kein erhöhtes OP-Risiko. Ausschlaggebend für die Operabilität ist bei Einschränkungen von FEV1 oder Diffusionskapazität in Zweifelsfällen das Ergebnis der Spiroergometrie, wobei eine maximale O2-Aufnahme für eine Pneumonektomie > 20 ml/min/kg, für eine Lobektomie > 15 ml/min/kg erreicht werden sollte.

Multimodale Therapie von SCLC und NSCLC
Therapieempfehlungen solltensmall-cell lung cancer (SCLC)Therapienon small-cell lung cancer (NSCLC)TherapieNSCLC (non small-cell lung cancer)TherapieSCLC (small-cell lung cancer)Therapie gemeinsam in der Tumorkonferenz von Thoraxchirurg, Strahlentherapeut, Pneumologe, Pathologe, Radiologe und Onkologe ausgesprochen werden.
NSCLC
Die Therapie des NSCLC wird neben Allgemeinzustand und Komorbiditäten wesentlich vom Tumorstadium bestimmt (Tab. 9.24).
Stadien I und II
Therapie der Wahl ist die radikale OP mit Resektion im Gesunden (R0) mit systematischer mediastinaler Lymphadenektomie. Standard-OP-Verfahren sind Lappenresektion (Lobektomie), Manschettenresektionen (Sleeve-Lobektomie) oder Pneumonektomie. In Einzelfällen können parenchymsparende Resektionen erwogen werden. Eine adjuvante Chemotherapie mit vier Zyklen platinhaltiger Therapeutika wird für die Stadien II und IIIA bei gutem Allgemeinzustand und rascher postoperativer Erholung empfohlen. Bei funktionell inoperablen Patienten kommt die Bestrahlung, wenn möglich als stereotaktische Einzeitbestrahlung, infrage. Rehabilitationsmaßnahmen folgen nach OP oder adjuvanter Chemotherapie, danach beginnt die Tumornachsorge, i. d. R. mit vierteljährlichen klinischen und für die ersten 2 Jahre halbjährlichen, dann jährlichen CT-Kontrollen.

Wichtig

Therapie in den Stadien I–II: kurative OP, wenn funktionell möglich, oder Bestrahlung.

In den Stadien II und IIIA (evtl. IB): OP + adjuvante Chemotherapie, im Stadium III evtl. kombinierte Radio-Chemotherapie.

Stadium III (N2 potenziell operabel): multimodal
Das NSCLC im Stadium III ist die Domäne der multimodalen Therapie. Im Stadium IIIA1 + 2 mit gering gradigem mediastinalem Befall wird die OP angestrebt mit prä- oder post-operativer Chemotherapie. Bei ausgedehntem (bulky) ipsilateralem (III A 3 + 4) oder kontralateral mediastinalem (N3-)LK-Befall ist die simultane Chemo-/Strahlentherapie Therapie der Wahl.
Die alleinige Bestrahlung des NSCLC im Stadium III verspricht eine Palliation durch eine lokale Kontrolle. Die ergänzende Chemotherapie verbessert das Überleben, so ist bei gutem Allgemeinzustand eine Chemo-Strahlentherapie die Therapie der Wahl.
Die simultane Chemo-Strahlentherapie im Stadium III, eingesetzt bei gutem Allgemeinzustand, erfolgt in kurativer Absicht und verspricht im Vergleich zur sequentiellen Chemo-Strahlentherapie eine bessere lokale Kontrolle und ein günstigeres Überleben ist (3-Jahres-Überlebensrate: 19 %). Die Standard-Fraktionierung beträgt 60 Gy, in täglichen 2Gy-Fraktionen über 6 Wochen gegeben. Die Rolle einer anschließenden Konsolidierungschemotherapie nach der simultanen Chemo-/Strahlentherapie ist zurzeit noch ungeklärt. Die evtl. 4–12 Wochen nach der Bestrahlung auftretende Strahlenpneumonie bedarf ggf. einer Kortikoidtherapie.

Wichtig

Therapie im NSCLC Stadium III: Domäne der multimodalen Therapie, OP bei N2 diskutieren. Bei gutem Allgemeinzustand: Kombination von lokaler (OP, Bestrahlung) und systemischer Therapie anstreben.

Stadien IV und IIIB (mit malignem Erguss) ohne Treibermutation: palliative Chemotherapie
Eine Testung auf molekulare Veränderungen (Treibermutationen: aktivierende EGFR-Mutation oder ALK-Translokation) sollte bei jedem Patienten mit Nicht-PLECA-NSCLC im Stadium IV erfolgen.
Bei metastasierter Erkrankung oder malignem Pleuraerguss und Tumoren ohne molekulare Treiber (EGFR/ALK) verlängert die palliative systemische Chemotherapie das Überleben. Sie verbessert die Lebensqualität und verringert tumorbedingte Symptome.
Standard ist bei gutem Allgemeinzustand (ECOG 0–1) ohne Treibermutationen ist die platinhaltige Zweifachkombination (Goeckenjan et al. 2010, Peters et al. 2012) mit Ansprechraten um 30 % und einer 1-Jahres-Überlebensrate von ca. 30 % und einem medianen Überleben von 8–12 Monaten. Zur Therapieentscheidung wird neben dem Allgemeinzustand (ECOG) die Histologie berücksichtigt (Plattenepithel- oder Nichtplattenepithelkarzinom). So kann beim Nicht-Plattenepithelkarzinom zusätzlich zur Zweifachkombination ein Angiogenesehemmer Anti-VEGF gegeben werden. Beim Plattenepithelkarzinom kann in erster Linie auch bei immunhistochemischem EGFR-Nachweis der EGFR-Antikörper Necitumumab zusätzlich zur Kombination Cisplatin/emcitabin eingesetzt werden.
Bei reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 2) oder älteren Patienten mit Komorbiditäten) kann eine carboplatinhaltige Kombination oder eine Monotherapie eingesetzt werden.
Die palliative Betreuung sollte frühzeitig in den Therapieplan mit einbezogen werden.
Bei solitären Nebennieren-, Lungen oder solitären Hirnmetastasen (OMD: oligometastatische Erkrankung) kann als Einzelfallentscheidung bei gutem Allgemeinzustand ein kuratives Konzept mit Resektion oder stereotaktischer Bestrahlung, gefolgt von der Lungen-OP, angeboten werden.
Molekulare Therapieansätze beim Vorhandensein von Treibermutationen (targeted therapy)
Oral zu gebende TyrosinkinaseinhibitorenLungenkarzinomnichtkleinzelligesTyrosinkinaseinhibitoren (TKI) hemmen zielgerichtet die EGFR-induzierte Signaltransduktion und sind Therapie der Wahl bei Patienten mit Nachweis TyrosinkinaseinhibitorenNSCLCaktivierender EGFR-Exon 19- oder Exon 21-Gen-Mutationen im Tumor. Diese kommen bei ca. 15–17 % der Adenokarzinome vor. Diese Patienten, häufig jünger, weiblich und Nichtraucher, nicht selten mit Hirnmetastasen sprechen sehr gut auf die orale Therapie mit einem EGFR-TKI an und haben ein günstigeres Gesamtüberleben von durchschnittlich 2–3 Jahren. Für unter der EGFR-Therapie auftretende T790-M-Resistenzen konnte bereits ein Zweitlinien-TKI (Osimertinib) zugelassen werden.
Für die seltene EML4/ALK-Translokation (4 % der Adenokarzinome) ist als zielgerichtete Therapie Crizotinib zugelassen, auch hier steht bei Progress ein Zweitlinien-Ceritinib zur Verfügung (Peters et al. 2012).

Wichtig

Therapie im NSCLC-Stadium IV ohne Treibermutation: Domäne der palliativen Chemotherapie:

  • Allgemeinzustand gut (ECOG: 0–1): platinhaltige Zweifachkombination

  • ECOG 2: carboplatinhaltige Kombination oder Monotherapie

Bei Nachweis einer „Treibermutation“ von EGFR oder ALK oder ROS: orale zielgerichtete (targeted) Therapie mit guter Verträglichkeit und besserer Prognose.

Erhaltungs-/Zweitlinientherapie
Nach der Erstlinienchemotherapie desLungenkarzinomnichtkleinzelligesErhaltungs-/Zweitlinientherapie NSCLC im Stadium IV folgt ein durchschnittliches progressionsfreies Intervall (PFS) von im Median 2–4 Monaten. Bei Tumorprogress und gutem Allgemeinzustand beginnt dann die Zweitlinientherapie. Eine Erhaltungstherapie mit einer Monotherapie direkt nach der Erstlinientherapie verlängert beim Adenokarzinom das progressionsfreie und das Gesamtüberleben, allerdings ohne therapiefreie Zeit (treatment holiday), sodass individuell diese Option mit dem Patienten besprochen werden sollte.
Für die Zweitlinientherapie bei Patienten mit NSCLC in gutem Allgemeinzustand sind Docetaxel, evtl. im Kombination mit Nintedanib, Pemetrexed oder Erlotinib etabliert (Goeckenjan et al. 2010, Peters et al. 2012). Seit Sommer 2015 ist die Immuntherapie mit Nivolumab beim Plattenepithelkarzinom zugelassen, seit April 2016 auch beim Adenokarzinom. Somit bietet die Immuntherapie eine weitere i. d. R. gut verträgliche Option der Zweitlinientherapie, als Kontraindikation gelten v. a vorbestehende Autoimmunerkrankungen.

Wichtig

Bei gutem Allgemeinzustand nach Erstlinientherapie beim Adenokarzinom Erhaltungstherapie oder treatment holiday, Zweitlinientherapie bei Progress.

SCLC

Wichtig

SCLC

Es handelt sichsmall-cell lung cancer (SCLC)Therapie SCLC (small-cell lung cancer)Therapieum einen sehr chemotherapiesensiblen, aggressiven, undifferenzierten und rasch wachsenden, häufig hämatogen metastasierten Tumor, Rezidive sind häufig. Bei fortgeschrittener Erkrankung ungünstige Prognose, mittleres Überleben < 1 Jahr.
Zum Diagnosezeitpunkt liegen meist ausgedehnte mediastinale LK-Metastasen vor, häufig auch eine Fernmetastasierung.
Standardtherapie des SCLC ist die Kombinationschemotherapie mit 4–6 Zyklen Platin/Etoposid. In der palliativen metastasierten Situation hat sich Carboplatin bewährt, beim früheren SCLC, besonders im kurativ-multimodalen Ansatz, ist Cisplatin Therapie der Wahl.
Bei nicht metastasiertem (limited-disease: LD) SCLC ist die simultane Chemo-/Strahlentherapie die Therapie der Wahl mit kurativer Option, allerdings auch erhöhter Toxizität. In Einzelfällen kann auch zusätzlich im multimodalen Konzept operiert werden, eine Pneumonektomie sollte vermieden werden.

Konsensusempfehlung

Nach Erreichen einer Remission beim SCLC nach der Chemotherapie wird i. d. R. die prophylaktische Hirnbestrahlung (PCI) empfohlen. Bei guter extrathorakaler Tumorkontrolle kommt auch die konsolidierende Mediastinalbestrahlung infrage.

Beim metastasierten SCLC im Stadium IV ist mit einem raschen und guten Therapieansprechen mit rascher Symptomlinderung, im Verlauf aber regelhaft mit Rezidiven zu rechnen. Bei Tumorprogress ist bei gutem Allgemeinzustand eine Zweitlinientherapie, bei langem therapiefreiem Intervall wieder mit der Erstlinientherapie, bei rascherem Progress z. B. mit Topotecan, sinnvoll.
Palliative Therapie beim NSCLC und SCLC
Bestrahlung: In LungenkarzinomkleinzelligesPalliativtherapieLungenkarzinomnichtkleinzelligesPalliativtherapieder palliativen Situation dient die Bestrahlung der Therapie lokaler Komplikationen wie Atelektase, oberer Einflussstauung, schmerzhaften oder frakturgefährdeten Knochenmetastasen, spinaler Infiltration oder bei Hirnmetastasen.
Ein symptomatischer maligner PleuraergussPleuraergussLungenkarzinomLungenkarzinomPleuraerguss kann mit einer thorakoskopischen Talkumpleurodese anhaltend beseitigt werden, bei schlechtem Allgemeinzustand kommt eine entlastende Dauerdrainage (Pleurex) infrage. Bei endobronchial stenosierendem Tumorwachstum können rekanalisierende Maßnahmen, eine endobronchiale Bestrahlung (Afterloading) oder eine Stentimplantation die Atemwege kurz- und mittelfristig freihalten.
Selbstverständliche palliative Maßnahmen sind eine effektive Schmerztherapie, die Optimierung der meist eingeschränkten Lungenfunktion, die Versorgung mit Heimsauerstoff bei Hypoxämie und schließlich die Organisation der (häuslichen?) palliativen Pflege und die „End-of-life-care“-Therapie.
Möglichst zum Diagnosezeitpunkt sollten die Wünsche des Patienten bezüglich einer eventuellen Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht besprochen werden.
Prognose
Die Prognose beim Lungenkarzinom ist schlecht mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 15 %. Sie ist beim frühen NSCLC nach OP besser, die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I LungenkarzinomPrognosebeträgt 50 %, im Stadium II 30–40 %. Im Stadium III beträgt das mediane Überleben 12–18 Monate im Stadium IV 8–12 Monate, wobei im Stadium IV mit EGFR-Mutation oder ALK-Translokation unter zielgerichteter Therapie ein längeres Überlegen von bis zu 3 Jahren beobachtet wurde.
Beim frühen SCLC (Stadien I–IIIA) ist mit multimodaler Therapie eine Heilung möglich mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 10–25 %. Bei metastasierter Erkrankung überleben nur wenige Patienten 5 Jahre, das mediane Überleben liegt unter 12 Monaten, da häufig und rasch Rezidive auftreten.

Quellenangaben und weiterführende Literatur

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Respiratorische Insuffizienz, schlafbezogene Atemstörungen

Respiratorische Insuffizienz

Michael Weber
Definition

Wichtig

Respiratorische Insuffizienz istrespiratorische Insuffizienz definiert als eine den Erfordernissen nicht genügende Atemfunktion mit der Folge einer Störung des Gasaustauschs.

Dabei werden der ungenügende Gasaustausch in der Lunge als pulmonale Insuffizienz und die ungenügende Ventilation als ventilatorische Insuffizienz ventilatorische Insuffizienzpulmonale Insuffizienzbezeichnet.

Ätiologie
Eine respiratorische Insuffizienzrespiratorische InsuffizienzÄtiologie kann im Rahmen vieler verschiedener Erkrankungen und Schädigungen auftreten, wobei primär die Lunge oder die Ventilation betroffen sein kann.
  • Erhöhung der Atemarbeit durch Obstruktion: COPD, Asthma, Trachealstenosen

  • Diffusionsstörung: Lungenfibrose, Alveolitis, Emphysem, Lungenstauung, Pneumonie

  • Restriktion extrapulmonal: Pleuraschwarte, Trauma, Adipositas, Pleuraerguss

  • Atemmuskelschwäche: zentral, Intoxikation, Paresen, Muskeldystrophie, Erschöpfung der Atemmuskulatur bei Überlastung, Überdehnung der Atemmuskulatur bei Emphysem und Thoraxdeformität

  • Akutes Lungenversagen (ARDS): ARDSrespiratorische InsuffizienzTrauma, toxisch, Schock, Sepsis und viele andere Ursachen

  • Perfusionsstörung: Lungenembolie, pulmonale Hypertonie

Pathophysiologie

Wichtig

CO2 hat eine 20-mal bessere respiratorische InsuffizienzPathophysiologieDiffusionsfähigkeit als O2. Das führt dazu, dass es bei Störungen im Bereich des Lungengewebes bei erhaltener Ventilation immer zunächst nur zu einem Abfall des O2 im arteriellen Blut kommt.

Die Abgabe von CO2 ist zunächst nicht beeinträchtigt. Es besteht dann eine sog. pulmonale Insuffizienz bzw. eine respiratorische Insuffizienzpulmonale Insuffizienz vom hypoxischen Typ (ICD-10: J96.0 bisher: respiratorische Insuffizienzhypoxischer Typrespiratorische Partialinsuffizienz).

Wichtig

Wenn die Ventilation, d. h. das Atemminutenvolumen, gemessen am aktuellen Bedarf, zu niedrig ist, fällt O2 im arteriellen Blut ab, da der alveolare Gehalt an O2 vermindert ist. Gleichzeitig kann das im Körper gebildete CO2 nicht ausreichend abgeatmet werden, mit der Folge des Anstiegs des PaCO2.

Der erhöhte PaCO2 (= HyperkapniePartialinsuffizienzrespiratorische) ist demnach das Kennzeichen der ventilatorischen Insuffizienz bzw. der Hyperkapnierespiratorischen Insuffizienzventilatorische Insuffizienz vom hyperkapnischen Typ (ICD-10: J96.1 respiratorische Insuffizienzhyperkapnischer Typfrüher: respiratorische Globalinsuffizienz). Die Gabe von O2 kann möglicherweise die arterielle Hypoxie verbessern, die eingeschränkte Ventilation und die Hyperkapnie bleiben aber bestehen bzw. verstärken sich sogar, wenn der Atemantrieb durch den Ausgleich der Hypoxie vermindert wird!
Die Ventilation wird durch die Atempumpe über Vergrößerung und Verkleinerung des Thoraxvolumens aufrechterhalten. Zu Störungen Ventilationsstörungenkommt es, wenn die Last (= Beanspruchung) der Atemmuskulatur im Verhältnis zur Kapazität (= maximale Kraft) zu hoch wird. Es kommt dann zu Ermüdung und zunehmendem Versagen mit Verminderung der Ventilation und den beschriebenen Folgen: Hypoxie (PaO2 ↓) und Hyperkapnie (PaCO2 ↑)!
Therapeutischer Ansatzpunkt ist hier die Unterstützung bzw. der Ersatz der Atempumpe, d. h. die Beatmung.
Man sollte grundsätzlich zwischen pulmonaler und ventilatorischer Insuffizienz unterscheiden (Tab. 9.25), da sich die Therapie mit O2 bzw. Beatmung unterscheidet. Im Verlauf gibt es dann allerdings auch Überschneidungen, z. B. wenn bei der COPD zur Diffusionsstörung ein zunehmendes Versagen der überlasteten Atempumpe hinzukommt.
Symptomatik
Im Folgenden sind die häufigsten respiratorische InsuffizienzSymptomeklinischen Zeichen aufgeführt:
  • Allgemeine Zeichen:

    • DyspnoeDyspnoerespiratorische Insuffizienz: Atemnot ist das subjektive Gefühl des „Luftmangels“, das v. a. dann als bedrohlich empfunden wird, wenn es inadäquat zur aktuellen Belastung ist oder gar in Ruhe auftritt.

    • Tachypnoe: Eine Steigerung der Atemfrequenz in Ruhe > 20/min gilt als pathologisch, tritt häufig aber auch bei Aufregung Tachypnoeund psychischer Belastung auf.

    • Zyanose: Die bläuliche Verfärbung des desoxygenierten Hb wird v. a. an den Lippen, sicherer an Zunge und Zyanoserespiratorische InsuffizienzMundschleimhaut sichtbar. Bei Anämie kann sie oft trotz arterieller Hypoxie nicht beobachtet werden.

    • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur: zu beobachten v. a. am Hals. Der Patient stützt sich auf, um die Muskulatur des Atemhilfsmuskulatur, Einsatz, respiratorische InsuffizienzSchultergürtels einzusetzen, Orthopnoe.

  • Zeichen der chronischen respiratorischen Insuffizienz/Hyperkapnierespiratorische InsuffizienzchronischeHyperkapnie:

    • Müdigkeit: durch Anstieg des PaCO2, „CO2-Narkose“CO2-Narkose

    • Kopfschmerz: zerebral, Kopfschmerzenrespiratorische Insuffizienz, chronischeÖdemerespiratorische Insuffizienz, chronischeCO2-bedingt, Vasodilatation, v. a. morgens

    • Polyglobulie: Polyglobulierespiratorische Insuffizienz, chronischeGegenregulation zur Erhöhung des O2-Transports

    • Ödeme: teilweise auch verursacht durch CO2-bedingte Vasodilatation

Keines der Symptome ist beweisend, sie können auch bei vielen anderen Zuständen beobachtet werden, z. B. Atemnot und Tachypnoe bei psychogener Hyperventilation.
Diagnostik
Anamnese
Art der BeschwerdenAtemnot: inrespiratorische InsuffizienzDiagnostik Ruhe oder bei Belastung, Lageabhängigkeit, Besserung im Sitzen. Husten, Auswurf, Atemgeräusche, Thoraxschmerz, Hämoptysen.
BeschwerdebeginnAkut aufgetreten, akut verschlechtert, seit langer Zeit und/oder langsam zunehmend.
Hinweis auf GrunderkrankungAsthma, Allergie, COPD bekannt, Raucher? Neurologische Erkrankung, Schlafapnoe, Schnarchen. Infekt, Fieber, Tumorerkrankung, Herzerkrankung, Niereninsuffizienz, Fremdkörperaspiration.
Klinische Untersuchung
InspektionAtemfrequenz und -tiefe, Orthopnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Zyanose, Schockzeichen, Ödeme, Angst, Unruhe. Dyspnoe in Ruhe, beim Sprechen, bei geringer Belastung?
Körperliche Untersuchung
  • Auskultation: Giemen, seitengleiche Atemgeräusche, Rasselgeräusche, Herzaktion regelmäßig?

  • Perkussion: Dämpfung, hypersonorer Klopfschall, Seitenunterschiede

  • Messung: Blutdruck, Puls, Atemfrequenz

Apparative Diagnostik
PulsoxymetriePulsoxymetrierespiratorische InsuffizienzEinfache Messung am Finger, misst den Anteil von oxygeniertem Hb. Normalwert: > 95 %.
Blutgasanalyse (BGA)Wichtigste Blutgasanalyserespiratorische InsuffizienzUntersuchung! Beweist die respiratorische Insuffizienz.
Lungenfunktion Lungenfunktionsdiagnostik respiratorische Insuffizienz
  • SpirometrieSpirometrierespiratorische Insuffizienz: Obstruktion oder Restriktion als Hinweis auf mögliche Ursachen

  • BodyplethysmografieBodyplethysmografierespiratorische Insuffizienz: misst mitarbeitsunabhängig zusätzlich Atemwegswiderstand und Überblähung. Hinweis auf Lungenemphysem.

DiffusionskapazitätErgibt ein Maß für die Diffusion von O2 in der Lunge. Erniedrigt z. B. bei Lungenemphysem oder interstitiellen Lungenerkrankungen/Lungenfibrose.
Atemmuskulatur Quotient: P01/PImaxMessung der maximalen Inspirationskraft, (PImax = maximaler Inspirationsdruck) und der Kraft bei Ruheatmung (P01 = Druck 100 ms nach Beginn der Inspiration). Der Quotient P01/PImax zeigt die Überlastung der Atempumpe an (> 4,5 %).
Belastungsuntersuchung, SpiroergometrieFeststellung von Leistungsfähigkeit und maximaler O2-Aufnahme, Verhalten der Blutgase unter Belastung, Differenzierung kardial – pulmonal.
Radiologische Diagnostik
  • Röntgen-Thorax: Erguss, Pneumothorax, interstitielle Veränderungen, Lungenstauung, Pneumonie, Tumor

  • CT-Thorax: interstitielle Veränderungen, Lungenembolie, Quantifizierung Lungenemphysem

SonografieErguss, Pneumothorax, Zwerchfellparese.
Arterielle Blutgasanalyse (BGA)

Wichtig

Die Bestimmung derBlutgasanalyserespiratorische Insuffizienzrespiratorische InsuffizienzBlutgasanalyse Partialdrücke von O2 und CO2 sowie des pH im arteriellen Blut ist die wichtigste Untersuchung zum Nachweis oder Ausschluss einer respiratorischen Insuffizienz.

Man erhält zusätzlich wichtige Informationen über Sonografierespiratorische InsuffizienzSchweregrad und Art des respiratorischen Versagens sowie über die respiratorischen bzw. metabolischen Kompensationsmechanismen.

Praxisempfehlung

Probengewinnung zur Blutgasanalyse

BlutgasanalyseProbengewinnungArterielles Blut durch Arterienpunktion oder einfacher: Kapillarblut.
Hierzu wird das Ohrläppchen hyperämisiert (Finalgon®-Salbe) und nach 10 min punktiert und mit einer Kapillare werden ca. 75 µl Blut aufgenommen (Abb. 9.12). Die Messungen stimmen sehr gut mit den aus der Arterie gewonnenen Werten überein. Probleme kann es bei schlechter Durchblutung, Schock etc. geben.
MesswertePaO2, PaCO2 und pH werden direkt mit Elektroden gemessen, Bikarbonat (HCO3) und ggf. Base Excess (BE) werden berechnet. Normalwerte Tab. 9.26.
Interpretation Tab. 9.27.
Therapie
Die Therapie ist abhängig von der Grunderkrankung und v. a. davon, ob ein respiratorisches oder ein ventilatorisches Versagen, akut oder chronisch, vorliegt.
Hier soll nur die Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz behandelt werden. Zu den akuten Störungen Kap. 6.
Allgemeine Maßnahmen bei Atemnotrespiratorische InsuffizienzTherapie Patient beruhigen, Oberkörper hochlagern, beengende Kleidung entfernen, Atemwege freimachen, atemerleichternde Stellungen.
Unabhängig von der Grunderkrankung kommen bei der respiratorischen Insuffizienz v. a. zwei Therapieprinzipien in Betracht:
  • Langzeitsauerstofftherapie (LTOT)

  • Beatmung, meist nichtinvasiv (NIV)

Langzeitsauerstofftherapie (LTOT)
Bereits in den 1980er-Jahren konnte respiratorische InsuffizienzLangzeitsauerstofftherapie (LTOT)in zwei randomisierten Studien ein beeindruckender Überlebensvorteil von COPD-Patienten mit chronischer Hypoxämie nachgewiesen werden. Dabei konnte durch die Inhalation von O2 über mindestens 16 h/d die Mortalität um 30–40 % reduziert werden, ein Effekt, der den medikamentöser Interventionen weit übersteigt. Ziel der LTOT ist neben der Reduktion der Mortalität die Besserung von Belastbarkeit und Lebensqualität. Therapieoptionen und Effekte sind bei den einzelnen Krankheitsbildern unterschiedlich zu bewerten. Die meiste Erfahrung und Evidenz liegt bei der chronisch obstruktiven Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) vor.

Konsensusempfehlung

Zu Indikationen und Zielen der LTOT Tab. 9.28.

Sauerstoffsysteme

  • Druckflaschen: zu geringe Kapazität für die Dauertherapie, sehr schwer

  • Konzentrator: konzentriert O2 aus der Raumluft, geeignet für die stationäre Dauertherapie. Braucht elektrische Energie, Geräuschentwicklung.

  • Konzentrator tragbar: ca. 2 kg, für mobilen Einsatz, max. 3 l/min, Energie über Akku

  • Flüssigsauerstoff: stationäre und mobile Versorgung, hohe Flussraten möglich, teuer

  • Demand-Systeme: O2-Einsparung durch atemzuggetriggerte Applikation

  • Befeuchtung: ab 2 l/min sinnvoll bei trockener Nasenschleimhaut

Diese Empfehlungen gelten evidenzbasiert v. a. für die COPD. Bei anderen Erkrankungen mit Hypoxämie (Lungengerüsterkrankungen, zystische Fibrose, neuromuskuläre und Thoraxwanderkrankungen etc.) ist ein Therapieversuch gerechtfertigt, da es häufig zu einer Besserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität kommt.

Wichtig

Eine gering- bis mäßiggradige Hyperkapnie (max. 50–55 mmHg), vorbestehend oder sich unter O2 entwickelnd, ist keine Kontraindikation zur LTOT!

Im Gegenteil: Diese Patienten profitieren stärker von der Behandlung! Eine mögliche Erklärung ist, dass der Anstieg des PaCO2 eine Verminderung der Ventilation und Entlastung der Atempumpe bedeutet. Ein höherer und zunehmender Anstieg zeigt aber eine Erschöpfung der Atempumpe an, die dann nur noch durch Beatmung entlastet werden kann!

Beatmung
Gemeint ist hier die außerklinische (Heim-)Beatmung respiratorische InsuffizienzBeatmungBeatmungrespiratorische Insuffizienzbei chronischer respiratorischer Insuffizienz. Meist in Form der nichtinvasiven Beatmung (NIV), seltener auch invasiv über ein Tracheostoma.
Ein zunehmender Anstieg des PaCO2 ist nur durch eine Beatmungnichtinvasiveverminderte Ventilation zu erklären, die meist durch eine zunehmende Erschöpfung der Atempumpe verursacht wird. Mit zunehmender Hyperkapnie HyperkapnieSymptometreten v. a. folgende Symptome auf: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Ödeme.
Grundsätzlich wird die Indikation zur Beatmungstherapie immer primär aufgrund der Symptomatik und sekundär aufgrund des Ausmaßes der Hyperkapnie gestellt.
Die aktuelle Leitlinie (Windisch et al. 2010) ist derzeit in Überarbeitung und wird 2016 erneuert. Insbesondere ist jetzt die Evidenz für den Einsatz der NIV (nichtinvasive Beatmung) bei Patienten mit COPD und hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz deutlich gestärkt worden. In einer prospektiven und randomisierten Studie (Köhnlein et. al. 2014) wurden die 1-Jahres-Überlebensraten mit und ohne NIV verglichen. Unter der Voraussetzung, dass der arterielle PaCO2 um mindestens 20 % oder unter 48 mmHg durch NIV gesenkt werden konnte, kam es zu einer Reduktion der Mortalität nach 1 Jahr von 33 % auf 12 % in der NIV-Gruppe.

Konsensusempfehlung

Zu den Indikationen für eine chronische Beatmungstherapie Tab. 9.29.

Prognose
Wenn im Rahmen einerrespiratorische InsuffizienzPrognose chronischen Erkrankung eine respiratorische Insuffizienz auftritt, bedeutet das immer eine extreme Verschlechterung der Prognose.
Bei der COPD tritt das statistisch sicher am häufigsten auf. Im Rahmen der großen Studien zur LTOT in den 1980er-Jahren ergaben sich unter O2 geringere Mortalitätsraten als in der Kontrollgruppe (Tab. 9.30).
In einer aktuellen Studie (Köhnlein et. al. 2014) konnte eine Reduktion der Mortalität durch NIV bei Patienten mit COPD und hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz ebenfalls eindrucksvoll belegt werden.
Fazit: COPD mit respiratorischer Insuffizienz hat eine Prognose, die vergleichbar ist mit vielen malignen Erkrankungen. Hauptursache ist das RauchenRauchenrespiratorische Insuffizienz!
LTOT und ggf. NIV können die Prognose dieser Patienten verbessern.

Quellenangaben und weiterführende Literatur

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H. Magnussen Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Leitlinien zur Langzeit-Sauerstofftherapie Pneumologie 62 2008 748 756

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Medical Research Council Working Party Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema Lancet 1 1981 681 686

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease Ann Intern Med 93 1980 391 398

Windisch et al., 2010

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Schlafbezogene Atmungsstörungen

Thomas Hering

Definition

Wichtig

Schlafbezogene Atmungsstörungenschlafbezogene AtmungsstörungenAtmungsstörungen, schlafbezogene teilen sich in obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) (ICD-10: G47.31) und zentrale schlafbezogene Atmungsstörungen (ICD-10: G47.30).

Schlafapnoesyndrom, obstruktives (OSAS)Gemeinsam ist den Störungen eine periodische bzw. intermittierende Atmungsstörungen, schlafbezogenezentraleHerabsetzung der Ventilation bzw. des Gasaustauschs: Die regelmäßige Atmung ist herabgesetzt bzw. unterbrochen, sodass O2-Aufnahme bzw. CO2-Abgabe eingeschränkt bzw. gestört sind.
Das epidemiologisch im Vordergrund stehende OSAS ist gekennzeichnet durch eine Flusslimitierung bzw. -unterbrechung des Atemwegs im Bereich des Schlunds. Durch im Schlaf eintretende Verengung des Schlunds – der Saugdruck der Einatmung führt zur Lumenminderung der Schlundstrukturen – kommt es zum teilweisen bzw. vollständigen Kollaps. Die Atemanstrengungen (Signale für Thorax- und Abdomenbewegungen) sind erhalten, aufgrund des unterbrochenen Atemwegs kommt jedoch ein Atemfluss nicht mehr zustande (Abb. 9.13). Konsekutiv sinkt die O2-Konzentration (oxymetrisch gemessener SaO2) im peripheren Blut.
Zentrale Atmungsstörungen sind durch eine periodische bzw. intermittierende Herabsetzung der zentralnervösen Atmungsstörungen, schlafbezogenezentraleAktivität im Atemzentrum der Medulla oblongata gekennzeichnet. Inspiratorische Impulse zu den Nn. phrenici sind herabgesetzt bzw. bleiben aus. Konsekutiv wird aufgrund der ausbleibenden Ventilation der Gasaustausch gestört (Abb. 9.14).
Wichtigster Vertreter zentraler Atmungsstörungen ist die Cheyne-Stokes-AtmungCheyne-Stokes-Atmung bei schwerer Herzinsuffizienz.
Ätiologie
OSAS

Wichtig

Übergewicht mit Schlafapnoesyndrom, obstruktives (OSAS)ÄtiologieEinlagerung von Fettgewebe im Schlund und Hals ist der wichtigste prädisponierende Faktor.

Als wesentliche Ursachen gelten außerdem zunehmendes Alter, männliches Geschlecht und kraniofaziale Besonderheiten (z. B. Retrognathie).
Zentrale schlafbezogene Atmungsstörungen

Wichtig

Für zentrale schlafbezogene AtmungsstörungenAtmungsstörungen, schlafbezogenezentrale steht ursächlich an vorderster Stelle die schwere Herzinsuffizienz.

Daneben finden sich seltenere, teils angeborene neuromuskuläre Ursachen. Über eine Herabsetzung des HZV erhält der Glomus caroticus periodisch inadäquate Signale für pH, O2- und CO2-Sättigung im arteriellen Blut. Die Steuerung des Atemzentrums in der Medulla oblongata ist konsekutiv periodisch herabgesetzt/unterbrochen.
Epidemiologie
2–4 % der erwachsenen Bevölkerung leiden an einem behandlungsbedürftigen OSAS.
Tragfähige Angaben zur Epidemiologie zentraler Atmungsstörungen liegen nicht vor.
Bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz wird das Auftreten der zentralen Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmungsmuster allerdings bei bis zu 50 % der Patienten berichtet.

Cave

Je schwerer die Herzinsuffizienz, desto häufiger findet sich eine zentrale Schlafapnoe.

Diagnostik
Anamnese
Schnarchen, Atmungsstörungen, schlafbezogeneDiagnostikSchnarchenAtmungsstörungen, schlafbezogeneperiodisch unterbrochene Atmung im Schlaf und mangelnde Erholsamkeit des Schlafs bzw. Tagesmüdigkeit sind die wichtigsten anamnestischen Merkmale schlafbezogener Atmungsstörungen. Die Langzeit-Blutdruckmessungen zeigen ein Fehlen des während der Nacht langsamen Absinkens des Blutdrucks (fehlender „Morgen-Dip“).

Praxisempfehlung

Zur standardisierten Erfassung der Tagesmüdigkeit hat sich der Einsatz von Patientenfragebogen durchgesetzt. Am häufigsten wird die sog. Epworth Sleepiness Scale eingesetzt.

Klinische Untersuchung
Häufig finden sich Adipositas und besonders eine Vermehrung von adipositasbedingtem Fettgewebe an Kopf und Hals („große Kragenweite“).
Die Inspektion des Schlunds zeigt nicht selten ein sog. Webbing, eine Fältelung des Gewebes der Schlundhinterwand im einsehbaren Bereich. Seltener wird eine Vergrößerung und entzündliche Anstellung der Tonsillen angetroffen.
Apparative Diagnostik

Konsensusempfehlung

Die Polygrafie mit 6-Kanal-Systemen gilt als Standard der ambulanten Diagnoseerhärtung bei Verdacht auf schlafbezogene Atmungsstörungen. Aufgezeichnet werden Atemfluss, Schnarchgeräusch, O2-Sättigung, Herzfrequenz und Atemanstrengung von Thorax und Abdomen.

Die kardiorespiratorische Polysomnografie Atmungsstörungen, schlafbezogenePolysomnografie, kardiorespiratorischegilt als Standard der Diagnosesicherung. Im schlafmedizinischen Zentrum werden neben den oben erwähnten Polygrafieparametern unter Überwachung die Parameter der Schlaferfassung (EEG/EMG) sowie das EMG der Extremitäten und das EKG abgeleitet.

Therapie
Die Therapie hat primär zum Ziel, die ununterbrochene regelrechte Atmung wiederherzustellen. Auf diese Weise wird das mit der periodischen Hypoxie einhergehende kardiovaskuläre Risiko gesenkt. Insbesondere kann jedoch die zyklische Abfolge der Schlafstadien mit angemessenen Anteilen an Tiefschlaf und REM-Schlaf wiederhergestellt und somit die Erholsamkeit des Schlafs normalisiert werden. Entsprechend kann die durch schlafbezogene Atmungsstörungen verursachte Tagesmüdigkeit abgewendet und das Unfallrisiko gemindert bzw. ausgeschaltet werden.
OSAS

Wichtig

Bei allen PatientenSchlafapnoesyndrom, obstruktives (OSAS)Therapie mit OSAS, die adipös sind, ist die langfristige nachhaltige Gewichtsreduktion/-normalisierung zu fordern.

In der überwiegenden Zahl der Fälle kann so der Schweregrad entscheidend herabgesetzt bzw. bei Normalisierung des Gewichts das OSAS vollständig beseitigt werden. Eine Therapie ist danach nicht mehr erforderlich.

Praxisempfehlung

Die CPAP-CPAP-TherapieSchlafapnoesyndromTherapie ist die am weitesten verbreitete und am häufigsten eingesetzte, sicherste Methode, die Schlundverengung beim OSAS zu korrigieren.

Während der Nacht wird über eine Maske (i. d. R. nur Nasenmaske) die Atemluft unter einen leichten Überdruck gesetzt. Auf diese Weise erfolgt eine pneumatische Schienung: Das Lumen des Atemwegs ist zu allen Zeitpunkten des Atemzyklus eröffnet, die Atmung kann inspiratorisch und exspiratorisch frei pendeln (Abb. 9.15b).
Für geringere Ausprägungsgrade/niedrigere Schweregrade, bei denen Schnarchen im Vordergrund steht, kommt der Einsatz vonSchlafapnoesyndrom, obstruktives (OSAS)Unterkiefer-Protrusionsschienen Unterkiefer-Protrusionsschienen infrage. Ober- und Unterkiefer werden mechanisch über Aufbissformen mit einem Unterkiefer-Protrusionsschiene(n), SchlafapnoesyndromUnterkiefervorschub von etwa 0,5–1 cm fixiert. Dieser Vorschub erlaubt eine „Nach-vorn-Verlagerung“ des Zungengrunds und damit eine Erweiterung des Schlunds und eine Eröffnung des Atemwegs. Voraussetzung ist ein intaktes Gebiss.
Eine operative Therapie kommt – abgesehen von Fällen, in denen eine floride OP-pflichtige Tonsillitis zugrunde liegt – äußerst selten in Betracht. Insbesondere operative Korrekturen des Gesichtsskeletts bei Retrognathie stellen die absolute Ausnahme dar.
Eine medikamentöse Therapie steht nicht zur Verfügung.
Zentrale schlafbezogene Atmungsstörungen
Die Therapie Atmungsstörungen, schlafbezogenezentraleTherapiezentraler Atmungsstörungen ist von der Behandlung des OSAS abzugrenzen.

Praxisempfehlung

Wenn – wie in den meisten Fällen – eine schwere Herzinsuffizienz im Vordergrund steht, muss zunächst deren Behandlung optimiert werden, um das HZV zu beschleunigen und damit die Fehlregulation im Zusammenspiel von Glomus caroticus und Atemzentrum wieder zu regulieren.

Wenn dies nicht möglich ist, kann eine apparative Therapie mit speziellen Geräten eingesetzt werden, um ausfallende oder zu geringe Atemzüge aktiv zu unterstützen.
Prognose
OSAS

Wichtig

Unbehandelte Patienten mit mittelschwerem bis schwerem OSAS haben gegenüber Patienten, die eine CPAP-Therapie erhalten, ein annähernd verdoppeltes Sterberisiko.

Im Vordergrund stehen Todesursachen aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen (Herzinfarkt und Schlaganfall).
Zentrale schlafbezogene Atmungsstörungen/Cheyne-Stokes-Atmung
Die Cheyne-Stokes-AtmungCheyne-Stokes-Atmung gilt als unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität bei schwerer Herzinsuffizienz.

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