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B978-3-437-23316-6.00011-2

10.1016/B978-3-437-23316-6.00011-2

978-3-437-23316-6

Schnittebenen

[L106]

Normalbefund der Leber: rechter Leberlappen im Schrägschnitt (a) und linker Leberlappen im medianen Längsschnitt (b)

[T569]

LebersegmenteLebersegmente

[L126]

Rechter Leberlappen mit Steatose im Schrägschnitt

[T569]

Leberzyste

[T569]

Hämangiom der Leber

[T569]

Lebermetastasen: solitär (a) und multipel (b)

[T569]

Gallenblase mit Leberhilus (Normalbefund) (Ao: Aorta, DHC: Ductus hepatocholedochus, GBI: Gallenblase, Vp: V. portae)

[T569]

Solitärer GallensteinGallensteineSonografie

[T569]

Leberhilus mit DHC (Normalbefund)

[T569]

Pankreas (Normalbefund)

[T569]

Splenomegalie

[T569]

Rechte Niere (Normalbefund)

[T569]

Niere (Schemazeichnung)

[F478]

Nierenzyste

[T569]

Nierenstein

[T569]

Hydronephrose, SonografieHydronephrose

[T569]

Nierenzellkarzinom

[T569]

Harnblase mit Prostata (Hbl: Harnblase)

[T569]

Harnblase mit Uterus (Hbl: Harnblase, Ut: Uterus, Vag: Vagina)

[T569]

Aorta abdominalis mit A. mesenterica superior (Normalbefund)

[T569]

Aortenaneurysma

[T569]

Stauung der V. cava und der Lebervenen bei Herzinsuffizienz

[T569]

Sonografie des Abdomens

Kurt D. Reising

  • 11.1

    Grundlagen501

    • 11.1.1

      Bedeutung der Sonografie in der Diagnostik501

    • 11.1.2

      Qualitätskriterien501

    • 11.1.3

      Physikalisch-technische Grundlagen501

    • 11.1.4

      Optimierung des Schallbilds501

    • 11.1.5

      Abbildungsfehler (Ultraschallartefakte)502

  • 11.2

    Untersuchungstechnik und Schnittebenen502

    • 11.2.1

      Voraussetzungen502

    • 11.2.2

      Untersuchungstechnik502

    • 11.2.3

      Schnittebenen502

  • 11.3

    Dokumentation503

    • 11.3.1

      Bilddokumentation503

    • 11.3.2

      Schriftliche Befunddokumentation503

    • 11.3.3

      Terminologie503

  • 11.4

    Leber504

    • 11.4.1

      Untersuchungstechnik504

    • 11.4.2

      Sonografischer Normalbefund504

    • 11.4.3

      Diffuse Leberparenchymveränderungen505

    • 11.4.4

      Fokale Leberparenchymveränderungen506

    • 11.4.5

      Untersuchungstechnik508

    • 11.4.6

      Normalbefund509

    • 11.4.7

      Cholezystolithiasis509

    • 11.4.8

      Gallenblasensludge509

    • 11.4.9

      Akute Cholezystitis510

    • 11.4.10

      Chronische Cholezystitis510

    • 11.4.11

      Gallenblasenpolypen510

    • 11.4.12

      Gallenblasenkarzinom510

  • 11.5

    Gallengänge510

    • 11.5.1

      Untersuchungstechnik510

    • 11.5.2

      Normalbefund510

    • 11.5.3

      Choledocholithiasis511

    • 11.5.4

      Cholangitis511

    • 11.5.5

      Gallengangskarzinome (= cholangiozelluläres Karzinom)511

    • 11.5.6

      Aerobilie511

  • 11.6

    Pankreas511

    • 11.6.1

      Untersuchungstechnik511

    • 11.6.2

      Normalbefund512

    • 11.6.3

      Akute Pankreatitis512

    • 11.6.4

      Chronische Pankreatitis512

    • 11.6.5

      Pankreaszysten512

    • 11.6.6

      Pankreaskarzinom (duktales Adenokarzinom)513

  • 11.7

    Milz513

    • 11.7.1

      Untersuchungstechnik513

    • 11.7.2

      Normalbefund513

    • 11.7.3

      Splenomegalie513

    • 11.7.4

      Milzhämatom und Milzruptur513

  • 11.8

    Nieren513

    • 11.8.1

      Untersuchungstechnik513

    • 11.8.2

      Normalbefund514

    • 11.8.3

      Nierenanomalien514

    • 11.8.4

      Nierenzysten515

    • 11.8.5

      Zystennieren515

    • 11.8.6

      Markschwammniere515

    • 11.8.7

      Nephrolithiasis515

    • 11.8.8

      Dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem (Harnwegsobstruktion)515

    • 11.8.9

      Angiomyolipom516

    • 11.8.10

      Nierenzellkarzinom516

    • 11.8.11

      Akute Glomerulonephritis516

    • 11.8.12

      Akute Pyelonephritis516

    • 11.8.13

      Chronische Glomerulonephritis516

    • 11.8.14

      Chronische Pyelonephritis517

    • 11.8.15

      Analgetikaniere517

    • 11.8.16

      Diabetische Nephropathie517

  • 11.9

    Kleines Becken517

    • 11.9.1

      Untersuchungstechnik517

    • 11.9.2

      Normalbefund517

    • 11.9.3

      Harnblasensteine518

    • 11.9.4

      Harnblasendivertikel518

    • 11.9.5

      Harnblasentumor518

    • 11.9.6

      Prostatahyperplasie518

    • 11.9.7

      Akute Prostatitis518

    • 11.9.8

      Prostatakarzinom518

    • 11.9.9

      Uterusmyome519

    • 11.9.10

      Uteruskarzinom519

    • 11.9.11

      Ovarzysten519

    • 11.9.12

      Ovarialkarzinom519

  • 11.10

    Abdominale Gefäße519

    • 11.10.1

      Untersuchungstechnik519

    • 11.10.2

      Normalbefund519

    • 11.10.3

      Aortensklerose520

    • 11.10.4

      Aortenaneurysma520

    • 11.10.5

      Stauung der V. cava bei Herzinsuffizienz520

    • 11.10.6

      Stauung der V. portae (portale Hypertension)521

Grundlagen

Bedeutung der Sonografie in der Diagnostik

Konsensusempfehlung

Die seit ca. 40 Jahren in der Inneren Medizin etablierte SonografieSonografie des Abdomens ist heute nach Erstellung der Anamnese und Durchführung der klinischen Untersuchung eine anerkannte (Empfehlung in den S3-Leitlinien als Basismethode) und nicht mehr wegzudenkende Untersuchungsmethode zur schnellen, unkomplizierten und rationellen Diagnostik im Bauchraum und sollte weitergehenden diagnostischen Verfahren wie Endoskopie, CT und MRT i. d. R. immer vorgeschaltet sein.

Qualitätskriterien

Voraussetzungen für ein qualifiziertes Untersuchungsergebnis laut Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 SGB V:
  • Untersucher: gute Ausbildung und ausreichende Erfahrung

  • Gerätschaft: hoher technischer Standard

Physikalisch-technische Grundlagen

Durch Sonografietechnische GrundlagenAnlegen einer elektrischen Wechselspannung an Keramiken oder bestimmten Kristallen entsteht durch Verformung derselben eine Schallwelle (PiezoeffektSonografiePiezoeffekt); SonografiePiezoeffektan Grenzflächen (z. B. Organgrenzen) wird die Schallwelle reflektiert und kommt zum Sender zurück; über die Schallgeschwindigkeit (Laufzeit) lässt sich die Entfernung der Grenzfläche zum Schallkopf errechnen und auf dem Bildschirm an entsprechender Stelle darstellen.
In biologischen Geweben werden die Schallwellen aber nicht nur reflektiert (Organgrenze), sondern auch weitergeleitet (Flüssigkeit), je nach Schallwiderstand des beschallten Gewebes (akustische Impedanz).
Die Echosignale können hierbei je nach Intensität in Amplituden (A-Mode-Verfahren = AmplitudenmodulationSonografieA-Mode-Verfahren = Amplitudenmodulation) oder aber als nebeneinander gelegene Lichtpunkte in unterschiedlichen Graustufen auf dem Bildschirm abgebildet werden (B-Mode-Verfahren = Brightness-Modulation).SonografieB-Mode-Verfahren = Brightness-Modulation

Optimierung des Schallbilds

  • Auflösungsvermögen: SonografieSchallbildoptimierungVerbesserung mit zunehmender Ultraschall s. SonografieSonografieAuflösungsvermögenSchallfrequenz (kurze Schallwellen), gleichzeitig aber Verschlechterung der Eindringtiefe!

Wichtig

Für die Ultraschalluntersuchung des Abdomens liegt die optimale Schallfrequenz zwischen 3,5 und 5 MHz. 7,5 MHz und höhere Schallfrequenzen sind nicht geeignet. Je nach Gewebsfülle im Abdomen muss der Tiefenausgleich stets nachreguliert werden!

  • FokussierungSonografieFokussierungSonografieSchallkopf: Für den Ultraschallstrahl (US-Strahl) gelten im Wesentlichen die physikalischen Gesetze der Wellenoptik. Die US-Keule kann somit auf einen bestimmten Punkt fokussiert werden. Der Anwender kann also am Gerät den optimalen Punkt der maximalen Auflösung auf den diagnostisch interessanten Bereich einstellen.

  • Wahl des Schallkopfs: Für das Abdomen stehen ein Linear-Array (Parallelscanner)SonografieLinear-Array (Parallelscanner) oder ein Curved- oder Convex-ArraySonografieCurved- oder Convex-Array (fächerförmiges Schallfeld) zur Verfügung, jeweils mit einer Schallfrequenz zwischen 3,5 und 5 MHz. Die praktische Erfahrung zeigt, dass man mit dem Curved-Array besser zurechtkommt, insbesondere in Bezug auf die Darstellung des Pankreas und der Leberhilusregion.

  • Monitoreinstellung: Optimierung von Helligkeit, Kontrast und Leistung (Gain). Bei jedem Gerät und von jedem Untersucher individuell einzustellen!

Abbildungsfehler (Ultraschallartefakte)

  • Dorsaler Schallschatten: SonografieAbbildungsfehlerSonografieSchallschatten, dorsalerAn UltraschallartefakteGewebsgrenzflächen mit sehr unterschiedlichem Schallwiderstand (Impedanzsprung) entsteht eine Totalreflexion der Schallwelle (heller Reflex!) und dahinter ein entsprechender Schallschatten, weil durch die Totalreflexion keine Schallenergie mehr zur Verfügung steht (wichtiges Kriterium für Gallen- und Nierensteine, Verkalkungen und Knochen!).

  • Dorsale Schallverstärkung: SonografieSchallverstärkung, dorsaleIn flüssigkeitsgefüllten Arealen (z. B. Zysten) unterliegt die Schallwelle keinerlei Dämpfung und hat am Ende des Areals eine größere Schallenergie als im benachbarten Gewebe; die Folge ist eine relative Schallverstärkung, d. h. eine hellere Darstellung der dorsal der Zyste gelegenen Gewebsareale.

  • RandschattenSonografieRandschatten: Die Schallwellen, die tangential, also am Rand eines flüssigkeitsgefüllten Hohlraums (z. B. Zyste), auftreffen, unterliegen einer Brechung und driften z. T. seitwärts ab, sodass dorsal des Randbereichs weniger Schallenergie zur Verfügung steht und somit ein relativer Schallschatten entsteht.

  • Wiederholungsechos (Reverberationen): SonografieReverberationenBei schallkopfnahen, hintereinander gelegenen Grenzflächen mit hohem Impedanzsprung (Pleura, Darmgas) wird die Schallwelle mehrfach hin- und herreflektiert; über die verlängerte Laufzeit der Schallwelle entstehen weit in die Tiefe reichende Vielfachechos.

Untersuchungstechnik und Schnittebenen

Voraussetzungen

Zur Untersuchung des Abdomens sollte der Patient, abgesehen von Notfällen, am besten morgens und immer nüchtern zur Untersuchung erscheinen und besonders am Tag vor der Untersuchung blähende Speisen vermeiden. Weiterhin sollte die Harnblase gefüllt und nicht entleert sein, weil sie das beste Schaufenster zum Unterbauch darstellt.

Untersuchungstechnik

Die SonografieUntersuchungstechnikUntersuchung erfolgt zunächst in Rückenlage in verschiedenen Schnittebenen.

Praxisempfehlung

Es ist manchmal sehr hilfreich, den Patienten tief einatmen, den Atem anhalten und den Bauch „rausstrecken“ zu lassen, damit Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz und Nieren aus der Rippendeckung und häufigen Darmgasüberlagerung herauskommen und sich dadurch besser präsentieren.

Schnittebenen

  • Längsschnitte SonografieSchnittebenenim Oberbauch (Abb. 11.1): Aorta, V. cava, linker Leberlappen

  • Längsschnitte im Unterbauch (Abb. 11.1): Harnblase, Prostata, Uterus, Aszites

  • Schrägschnitt rechter Oberbauch: Leberhilus

  • Querschnitt im Oberbauch (Abb. 11.1): Pankreas, Gefäße

  • Subkostaler Schrägschnitt im rechten Oberbauch (Abb. 11.1): rechter Leberlappen

  • Flankenschnitte auf beiden Seiten in Seitenlage (Abb. 11.1): Nieren, Milz

Die Schnittebenen müssen vom Anfänger regelmäßig geübt werden, um mit zunehmender Erfahrung eine optimale Darstellung der Organe zu erreichen. Die dokumentierten US-Bilder sollten so gestaltet sein, dass auch der fremde Betrachter sofort erkennen kann, welche Körperregion dargestellt ist.

Dokumentation

Bilddokumentation

Die durchgeführten und über den SonografieBild-/BefunddolumentationEBM oder die GOÄ abgerechneten US-Untersuchungen müssen über Video oder Einzelbilder (Prints oder EDV-gespeichert) dokumentiert und gespeichert und über einen Zeitraum von 10 Jahren archiviert werden.

Schriftliche Befunddokumentation

Weiterhin besteht die Verpflichtung einer schriftlichen Befunddokumentation über die untersuchten Organe bzw. das untersuchte Abdomen.
Beispiel einer bewährten Befundbeschreibung des Abdomens mit Normalbefunden
Leber: normal große Leber, glatte Konturen, weiche Konsistenz; feines, homogenes Strukturmuster; keine fokalen Parenchymläsionen.
Gallenwege: normal große, nicht druckempfindliche Gallenblase ohne Konkremente; keine pathologischen Gallenblasenwandveränderungen; Ductus hepatocholedochus normal weit, ebenso keine Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege.
Oberbauchgefäße: Aorta abdominalis in allen Anteilen normal weit, kein Aneurysma; keine kavale Stauung; die übrigen Oberbauchgefäße unauffällig.
Pankreas: normal großes Pankreas, glatte Konturen, homogene Struktur; keine Erweiterung des Ductus Wirsungianus.
Nieren: beidseits normotope, normal große Nieren mit regelrechter, altersentsprechender Architektur.
Milz: normal große Milz (Größenangabe in cm!).
Unterbauch: Harnblase, Prostata/Uterus und Ovarregion unauffällig.

Terminologie

Die TerminologieSonografieTerminologie sollte von allen US-Untersuchern zum besseren Verständnis eine gleiche bzw. gemeinsame Sprache sein. Die Sonografie bedient sich dabei der Echogenität der verschiedenen Gewebsstrukturen; diese unterscheiden sich im Ultraschall durch Ausmaß bzw. Intensität der Reflektierung der US-Wellen: Echoreiche Strukturen reflektieren mehr US-Wellen als echoarme Strukturen und stellen sich im US-Bild „heller“ dar.

Konsensusempfehlung

Entsprechend der Empfehlung der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) haben sich daher für die Befundung die Begriffe „echofrei“, „echoarm“, „echonormal“, „echoreich“ und „echokomplex“ etabliert und bewährt; zu den Begriffen Schallschatten und Schallverstärkung Kap. 11.1.5.

Die meisten anderen Begriffe bedienen sich der Terminologie aus der Anatomie und dem medizinischen Alltag.
Am Ende der Befundbeschreibung sollte immer auch eine Interpretation bzw. eine Differenzialdiagnose der pathologischen Fragestellung in der Zusammenschau mit Anamnese und klinischem Untersuchungsbefund stehen

Leber

Untersuchungstechnik

Man beginntSonografieLeberSonografie die Untersuchung der Leber am besten im mittleren Längsschnitt im Meridian von Aorta oder V. cava und orientiert sich damit zunächst am linken Leberlappen in Bezug auf Form, Kontur und Struktur. Der rechte Leberlappen ist im Längsschnitt nicht ausreichend gut darstellbar und muss deshalb im subkostalen Schrägschnitt durchgemustert werden. Die Zwerchfellkuppel wird dabei meist nie ganz erreicht!

Praxisempfehlungen

Je tiefer die Inspiration, desto besser die Darstellung der kranialen Leberabschnitte. In seltenen Fällen eines ausgeprägten Meteorismus kann es sein, dass die Leber nur durch die Interkostalräume hindurch zu begutachten ist.

Sonografischer Normalbefund

Lebergröße und Leberform
Eine exakte Bestimmung der Lebergröße ist auch mithilfe des US nicht möglich, weil eine viel zu große, individuelle und anatomische Variabilität vorliegt (flache Leber bei asthenischen oder plumpe Leber bei adipösen Patienten!); zur groben Orientierung und besonders aber zur Verlaufskontrolle hat sich hierfür die Bestimmung des Längsdurchmessers der Leber in der rechten MCL bewährt (Abstand zwischen diaphragmanahem Leberoberrand und kaudalem Leberunterrand); Normalwert zwischen 10 und 14 cm.
Der normale rechte, wie auch der linke Leberlappen hat im Längsschnitt einen spitzen Winkel < 45°.
Echogrundmuster und andere Strukturen
Die normale Leber zeigt ein feines, homogenes Strukturgrundmuster, das durch verschiedene Gefäßsysteme durchzogen wird. Am prominentesten sind die Lebervenen (echofreie Gefäßstränge ohne echoreichen Randsaum [„Uferbefestigung“]); die drei Hauptstämme der Lebervenen münden im subkostalen Längsschnitt als LebersternLeberstern“ in die Hohlvene; daneben finden sich die periportalen Gefäßstränge mit echoreichem Randsaum, bestehend aus Pfortaderast, Leberarterie und Gallengang. In der Leberhilusregion finden sich im rechten Schulter-Nabel-Schnitt vier Gefäßstrukturen übereinander von ventral nach kaudal: Ductus hepatocholedochus, A. hepatica, V. portae und V. cava (Abb. 11.2).
Weitere echoreiche Strukturen: Lig. falciforme bzw. Lig. teres hepatis, das den rechten vom linken Leberlappen anatomisch abgrenzt; Lig. venosum arantii, das den Lobus caudatus ventral begrenzt.
Einteilung in Lebersegmente
LebersegmenteEinteilungZur exakten Lagebestimmung einer fokalen Leberläsion ist die Kenntnis der Lebersegmente erforderlich (Abb. 11.3). Die Segmentnummerierung erfolgte willkürlich in Uhrzeigerrichtung, beginnend mit dem Lobus caudatus.SonografieLeberLeberSonografie

Diffuse Leberparenchymveränderungen

Fettleber (Steatosis hepatis)
ÄtiologieSteatosis hepatisSonografieAdipositas, Hyperlipidämie,SonografieSteatosis hepatis Diabetes mellitus, Alkohol und andere Toxine.
KriterienMeist vergrößertes Organ, weiche Konsistenz, „grauweißes“ Strukturbild (Abb. 11.4), abgerundeter Leberunterrand (linker Leberlappen), keine erkennbaren „Uferbefestigungen“ der peripheren Gefäße, weil sie in der „weißen“ Fettleber untergehen. Die Intensität des „grauweißen“ Strukturbilds variiert je nach Ausmaß der Einlagerung von Fetttröpfchen (geringgradige, mittelgradige und hochgradige Steatose!).

Cave

Die entzündliche Variante der Fettleber, die FettleberhepatitisFettleberhepatitis (NASH und ASH), ist sonografisch nicht zu differenzieren; hier sind die Leberwerte mit einzubeziehen.

Virushepatitis
ÄtiologieViraler Infekt.VirushepatitisSonografie
KriterienNormal großes bis gering vergrößertes, druckschmerzhaftes Organ, weiche Konsistenz, echoarmes Strukturmuster (Entzündung); pathologisch vergrößerte Lymphknoten am Leberhilus. Häufig Begleitödem der Gallenblasenwand (50 %). Leberwerte!
Akute Stauungsleber
ÄtiologieRechtsherzinsuffizienz.Stauungsleberakute, Sonografie
KriterienVergrößerte, bisweilen druckschmerzhafte, echoarme Leber; erweiterter und aufgespreizter „Lebervenenstern“ im Hilusbereich (subkostaler Schrägschnitt), kavale Stauung, Pleuraergüsse, Aszites.
Leberfibrose
ÄtiologieChronische LeberfibroseSonografieVirushepatitis, Fettleberhepatitis, Alkoholhepatitis, chronische Stauungsleber bei Herzinsuffizienz.
HinweisVorstufe der Leberzirrhose!
Leberzirrhose
ÄtiologieChronische LeberzirrhoseSonografieVirushepatitis, chronische Alkoholhepatitis, Autoimmunhepatitis, chronische Fettleberhepatitis, verschiedene Stoffwechselerkrankungen, chronische Cholangitis.
KriterienNormal großes, im fortgeschrittenen Stadium, eher kleines Organ (Schrumpfung als Folge des narbigen Umbaus!), deutliche Konsistenzvermehrung (Fingerpalpation unter sonografischer Sicht!), steil gestellter linker Leberlappen, fein- bis grobhöckrige Kontur, echoreiche, häufig inhomogene Parenchymstruktur, irregulärer Verlauf der Portaläste („KorkenziehergefäßeKorkenziehergefäße“); Zeichen der portalen Hypertension (Splenomegalie, Aszites, Wiedereröffnung der Umbilikalvene [Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom!]). Cruveilhier-Baumgarten-SyndromSonografie

Cave

Die sonografische Diagnose einer Leberzirrhose ist häufig ein unsicheres Feld, weil die genannten Kriterien nicht immer komplett vorhanden sind, insbesondere bei beginnender Zirrhose. Das sicherste Zeichen ist immer das Vorliegen einer eindeutigen Konsistenzvermehrung, die bei der Einfingerpalpation unter sonografischer Sicht gut festzustellen ist!

Fokale Leberparenchymveränderungen

Fokale Mehr- oder Minderverfettung
LeberMehr-/Minderverfettung, fokale, SonografieHäufig gibt es innerhalb des normalen Leberparenchyms Areale einer umschriebenen, inselförmigen Mehrverfettung, aber auch fokale Minderverfettungen, die im homogenen „weißen“ Strukturmuster der Fettleber als inselförmige Areale imponieren, die dann differenzialdiagnostisch als fokale Rundherde irritieren können.
Prädilektionsstellen sind die Region um die Gallenblase, ventral des Leberhilus, aber auch andere Lokalisationen bis hin zur segmentalen Minderverfettung und der sog. Landkartenleber mit größeren Parenchymarealen unterschiedlicher Echogenität.
Leberzyste
InzidenzHäufiger Befund.LeberzystenSonografie
ÄtiologieKongenitale Zysten als Folge einer embryonalen Entwicklungsstörung von Gallengängen mit fehlendem Anschluss an das Gallengangsystem.
KriterienMeist rundes bis ovales, echofreies Areal mit glatter Berandung, dorsaler Schallverstärkung und Zystenrandschatten (Abb. 11.5).
DifferenzialdiagnosenCaroli-SyndromCaroli-SyndromDifferenzialdiagnose (fokale Gallengangserweiterungen), Hämatome, Abszesse, EchinokokkuszystenEchinokokkuszystenDifferenzialdiagnose.
HinweisEchinokokkuszysten sind meist gekammert und im fortgeschrittenem Stadium meist ein solider Tumor mit zystischen Anteilen und Verkalkungen.
Hämangiom
InzidenzNebenLeberhämangiomSonografieHämangiomLeber, Sonografie der Leberzyste die häufigste fokale Leberläsion.
ÄtiologieKongenitales, kapilläres Gefäßknäuel.
KriterienEchoreicher, in sich meist homogener und glatt berandeter Rundherd mit Blutgefäßen in der unmittelbaren Nachbarschaft (Abb. 11.6).

Cave

An atypische Hämangiome (ca. 20 %) mit größerem Durchmesser, inhomogenem Strukturmuster (auch echoarme Areale) und gelegentlichen Verkalkungen denken!

DifferenzialdiagnosenFokal-noduläre Hyperplasie (FNH), Adenome, Metastasen, HCC.
Weiterführende DiagnostikUS meist ausreichend, bei Zweifel → Echosignalverstärker → Kontrastmittel-CT!
Adenom
InzidenzSeltener benigner Leberadenom, SonografieTumor, überwiegend bei Frauen!
ÄtiologieHormoninduzierter benigner Tumor, überwiegend bei Frauen zwischen 15 und 50 Jahren mit Größenprogredienz während der Schwangerschaft und unter Einnahme von Kontrazeptiva und dann möglichen rupturellen Einblutungen.
KriterienÜberwiegend inhomogenes, echoreiches und grobscholliges Strukturmuster mit echoarmen Inseln nach Einblutungen; keine zentralen Gefäße! Insgesamt schwierige Diagnose wegen fehlender, eindeutiger Sonomorphologie.
DifferenzialdiagnosenHämangiom, FNH, Metastase, HCC.
Weiterführende DiagnostikUS nicht beweisend → Hilfe durch Echosignalverstärker → Kontrastmittel-CT, MRT oder Biopsie.
FNH (fokal-noduläre Hyperplasie)
InzidenzRelativ Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH)Sonografiehäufiger gutartiger Lebertumor, Frauen : Männer 2 : 1, überwiegend junge bis mittelalte Frauen; Auftreten uni- und multilokulär.
KriterienAuftreten uni- und multilokulär; runde, scharf abgegrenzte Läsionen, echogleiche, grobe Parenchymstruktur mit zentraler Arterie, die wie Radspeichen verzweigt ist und im Farbdoppler dadurch sehr gut markiert werden kann.
Weiterführende DiagnostikKonventioneller US nicht ausreichend → FDS → Echosignalverstärker.
DifferenzialdiagnosenHämangiom, Adenom, HCC, cholangiozelluläres Karzinom, Metastase.
Abszess
ÄtiologieHämatogene oder cholangiogene Ausbreitung.Leberabszess, Sonografie
KriterienAnfänglich echoarmer, später echoreicher Rundherd, bisweilen mit Flüssigkeitsspiegel und Gaseinschlüssen. Wichtig: begleitender Klinikaspekt!
Hämatom
ÄtiologieBauchtrauma, Leberhämatom, SonografieHämatom(e)Leber, SonografieZustand nach Adenomblutung oder Gallenblasen-OP.
KriterienAnfangs echoarme, später echoreiche Läsionen, meist mit spontaner Größenregredienz unter zeitlich engmaschigen Kontrollen.
Malignes Lymphom
Hodgkin- Morbus HodgkinLeber, Sonografieund Non-Hodgkin-LymphomeNon-Hodgkin-Lymphome (NHL)Leber, SonografieLymphome, maligneLeber, SonografieLeberlymphome, maligneSonografie können zu einem diffusen Leberbefall mit derber Organvergrößerung führen. Kein typisches Echomuster!
HCC (primäres Leberzellkarzinom)
Ätiologiehepatozelluläres Karzinom (HCC)SonografieMeist auf dem Boden einer Leberzirrhose (80 %).
KriterienVielseitiges, echokomplexes, nicht charakteristisches Strukturmuster mit häufig echoarmem Randsaum und regionaler Stauung der Gallengänge; häufig nodöser Rundherd in einer Zirrhose.
Weiterführende DiagnostikMRT, Punktion, Bestimmung AFP!
Lebermetastasen
KennzeichenLebermetastasen, SonografieTeils echoarme (besonders bei Bronchial-, Mamma-, Pankreas- und Prostatakarzinom), teils echoreiche (besonders bei Malignomen des Gastrointestinaltrakts), Rundherde, häufig mit einem echoarmen Randsaum (Abb. 11.7).
Weiteres ProzederePrimärtumorsuche!
Perihepatische Veränderungen

Wichtig

Der häufigste pathologische perihepatische VeränderungenSonografieSonografieperihepatische VeränderungenBefund in der Leberumgebung ist der AszitesSonografieAszites, wobei zwischen Transsudat (spez. Gewicht < 1,012) bei Rechtsherzinsuffizienz mit kavaler Stauung oder Aszites bei portaler Hypertension und Exsudat (spez. Gewicht > 1,012) bei PeritonealkarzinosePeritonealkarzinoseSonografieportale HypertensionSonografie unterschieden werden muss.

Seltener sind Blutansammlungen (traumatische oder iatrogene Rupturen), Eiter bei rupturierten Abszessen und Ansammlungen von Galle. Nach Cholezystektomie kommt es gelegentlich zu einem Serom im Gallenblasenbett.

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung sollteGallenblaseSonografieSonografieGallenblase immer im Nüchternzustand erfolgen, weil die Gallenblase im postprandial entleerten Zustand nicht optimal beurteilbar ist und darüber hinaus die Gallenblasenwand „physiologisch“ verbreitert ist.
Die Untersuchung findet am besten in Rücken- oder Linksseitenlage in tiefer Inspiration statt, weil die Gallenblase hiermit aus der „Rippendeckung“ heraustritt. Bei ausgeprägtem Meteorismus ist sie nur über den interkostalen Zugang erreichbar!
Die Gallenwege sind i. d. R. am sichersten im schrägen, organadaptierten Längsschnitt oder im Subkostalschnitt erreichbar, der Leberhilus mit dem Ductus hepatocholedochus (DHC) am besten im rechten Schulter-Nabel-Schnitt.

Normalbefund

Die GallenblaseSonografieNormalbefundGallenblaseSonografieGallenblase liegt als birnenförmige „Zyste“ im rechten Oberbauch, am dorsalen Rand des rechten Leberlappens mit echofreiem Lumen, glatter Wand, dorsaler Schallverstärkung und Zystenrandschatten: Länge 8–12 cm, Breite 4–5 cm (Abb. 11.8). Darstellung der Gallenblasenwand in Form eines schmalen, echoreichen Saums (Durchmesser 3 mm!). Wichtig ist die Palpation unter Sonosicht auf Schmerzhaftigkeit. Unterteilung in Fundus, Korpus und Infundibulum.
Selten gibt es Lageanomalien bzw. Dystopien und multiple Formanomalien mit mehrfachen Septen und hierdurch bedingten Knickbildungen (phrygische Mütze!). phrygische Mütze

Cholezystolithiasis

ÄtiologieVermehrte Lithogenität CholezystolithiasisSonografieder Gallenflüssigkeit (Genetik, Schwangerschaft).
Inzidenz10 % der Bevölkerung, Frauen : Männer 2 : 1.
KriterienKonkrementhaubenreflex mit scharf begrenztem dorsalem Schallschatten und Luxierbarkeit bei Umlagerung (Abb. 11.9). Sind die Steine weniger kalk- und mehr cholesterinhaltig, sind der Haubenreflex abgeschwächt und der Schallschatten schwächer ausgeprägt.
Eine verlässliche Analyse des Steinaufbaus ist sonografisch nicht möglich.
DifferenzialdiagnosenLuft im benachbarten Duodenum → unscharfer Schallschatten und dorsale Vielfachechos; Verlaufskontrolle!

Wichtig

Kleine Steine (< 5 mm) haben meist keinen Schallschatten, sind aber im Vergleich zu kleinen Polypen bei Umlagerung frei luxierbar!

Cave

Bei komplett ausgemauerter SteingallenblaseSteingallenblaseSonografie:

  • Kein Gallenblasenrestlumen!

  • Erkennung nur an einem hellen Reflexband entlang dem ventralen Gallenblasenbett mit einem scharf abgegrenzten dorsalen Schallschatten!

Gallenblasensludge

ÄtiologieGallenblasensludge, SonografieStörung der Gallenblasenkontraktion bei begleitenden Lebererkrankungen, nach längerem Fasten, parenteraler Ernährung und während Schwangerschaften.
KriterienFrei luxierbare Sedimentmasse bei Umlagerung.
DifferenzialdiagnosenTumoröser Prozess, Eiter, Blutkoagel (begleitende Klinik mitentscheidend!).

Akute Cholezystitis

InzidenzZirka 20 % der Steinträger!Cholezystitisakute/chronischeSonografie Häufiger bei kleinen Konkrementen.
KriterienIntraluminale Konkrementreflexe, massiver Druckschmerz bei Palpation der Gallenblase unter sonografischer Sicht, verbreiterte und geschichtete Gallenblasenwand. Häufig zusätzlich Hydrops der Gallenblase, Sludge, Eiter und paravesikaler Flüssigkeitssaum.

Wichtig

Bei fortgeschrittener, nekrotisierender, gangränöser Cholezystitis → massive Schmerzhaftigkeit, fokal aufgelöste Wandstruktur und entzündliche Infiltration der benachbarten Leberanteile. Klinisch Bild einer Sepsis.

Cave

Plötzlich nachlassender Schmerz und die Ausbildung einer perivesikulären Flüssigkeitsformation sind Hinweise auf eine Perforation!

Chronische Cholezystitis

ÄtiologieFolgeCholezystitisakute/chronischeSonografie einer oder mehrerer akuter Cholezystiden.
KriterienNarbig bedingt kleine Gallenblase mit verbreiterter, einschichtiger, echoreicher Wand (vereinzelt Kalkeinlagerungen) und intralumilären Konkrementen.
DifferenzialdiagnosenPostprandial kontrahierte Gallenblase mit relativ breiter Wand (meist keine Konkremente!).

Cave

Seltene Sonderform der chronischen Cholezystitis ist die „PorzellangallenblasePorzellangallenblaseSonografie mit einer schalenförmigen Verkalkung der Wand und einem scharf abgegrenzten Schallschatten, der die dorsalen Gallenblasenanteile komplett verdeckt. Präkanzerose!

Gallenblasenpolypen

Inzidenz5 % aller US-Gallenblasenpolypen, SonografieUntersuchungen des Abdomens.
KriterienKleine, echoreiche, wandadhärente, bei Umlagerung nicht luxierbare Reflexformationen.

Wichtig

Bei 90 % aller Polypen handelt es sich um harmlose CholesterolpolypenCholesterolpolypenSonografie, beim Rest um die sehr seltenen echten Adenome mit normaler Adenom-Karzinom-Sequenz; die Differenzierung ist schwierig, deshalb sicherheitshalber OP bei einem Durchmesser > 10–15 mm!

Gallenblasenkarzinom

Inzidenz3 % aller Malignome.GallenblasenkarzinomSonografie
ÄtiologieMeist auf dem Boden einer chronischen Cholezystitis bei Cholezystolithiasis.
KriterienUnterschiedlich, je nach Tumorstadium: partiell oder komplett mit Tumormasse ausgefüllte Gallenblase mit darin eingebetteten und nicht luxierbaren Konkrementen, häufig Tumorausläufer in die Umgebung bzw. Infiltration in die Leber.

Gallengänge

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung GallengängeSonografieSonografieGallengängeerfolgt am besten in Rücken- oder geringer Linksseitenlage. Der Ductus hepatocholedochus (DHC) ist optimal im schrägen Schulter-Nabel-Schnitt bei tiefer Inspiration einzustellen und die zentralen Gallengänge beider Leberlappen im subkostalen Schrägschnitt.

Normalbefund

Der DHC stellt sich im oben SonografieGallengängegenannten Schnitt als eine 2–7 mm breite tubuläre Formation dar, und zwar ventral der Pfortader; dazwischen findet sich die im Querschnitt getroffene A. hepatica (Abb. 11.10). Nach Cholezystektomie ist der DHC meist breiter, mit einem tolerierbaren Durchmesser bis 13 mm.
Die intrahepatischen Gallengänge sind meist nur in den zentralen Anteilen erkennbar in Form von 1–2 mm breiten tubulären Strukturen.

Choledocholithiasis

InzidenzBis 15 % aller CholedocholithiasisSonografiePatienten mit Gallensteinen und bei bis zu 10 % aller ikterischen Patienten.
KriterienKolikartige Schmerzen, Ikterus, hydropische Gallenblase, dilatierter DHC und dilatierte intrahepatische Gallengänge, Konkrement im distalen DHC; erhöhte Cholestaseparameter.

Cave

Das stenosierende Konkrement ist meist nicht aufzudecken. Es liegt nämlich häufig im präpapillären DHC und damit im Schallschatten des lufthaltigen Duodenums!

DifferenzialdiagnosenBeim Vollbild der distalen biliären Abflussbehinderung (dilatierter DHC, hydropische Gallenblase und dilatierte intrahepatische Gallengänge): Choledocholithiasis, Papillenstenose (tumorös oder entzündlich), Tumor im Ductus choledochus oder Pankreaskopf.

Cholangitis

ÄtiologieMeist bakteriell bei CholangitisSonografieObstruktion durch Steine, Strikturen oder Tumoren.
KriterienDilatierte Gallenwege, erhöhte Cholestaseparameter, Fieber bzw. Sepsis; keine typischen US-Kriterien, lediglich bei der chronischen Cholangitis Wandverdickung des DHC.

Gallengangskarzinome (= cholangiozelluläres Karzinom)

InzidenzGallengangskarzinomSonografieSehr selten, weniger als 1 % aller Malignome; bei über 50 % an der Hepatikusgabel
(Klatskin-Tumor).
EinteilungKlatskin-Klatskin-TumorenSonografie und peripherer Typ.
KriterienSchwierige Sonodiagnose bei beiden Typen wegen der primär intraluminalen Ausbreitung (partielle oder komplette Dilatation der intrahepatischen Gallengänge); meist führen erst Ikterus bzw. progrediente Cholostaseparameter zur richtigen Diagnose.
Weiterführende DiagnostikCA 19–9, ERCP, MRCP.

Wichtig

Das cholangiozelluläre Karzinomcholangiozelluläres KarzinomSonografie ist sonografisch meist nicht aufzudecken. Indirekter Hinweis sind erweiterte intrahepatische Gallengänge!

Aerobilie

ÄtiologieZustand nach Aerobilie, SonografiePapillotomie, biliodigestiven Anastomosen, Stenteinlagen (DHC) und seltenen Gallenblasenperforationen in den Gastrointestinaltrakt.
KriterienGeschwaderartig angeordnete, aber auch einzeln stehende, flackernde Luftreflexe entlang den Gallengängen mit unscharf begrenztem Schallschatten und kometenartigen Vielfachechos; gute Luxierbarkeit bei Körperlageveränderung.

Pankreas

Untersuchungstechnik

Eine optimale Einstellung der PankreaslogePankreasSonografieSonografiePankreas ist wegen der retroperitonealen Lage, dorsal des Magens und des Querkolons, schwierig, insbesondere bei adipösen Patienten und bei vermehrtem Meteorismus. Die Untersuchung sollte deshalb am nüchternen Patienten erfolgen, am besten in Rückenlage und in einer relativen Inspiration, zunächst im Querschnitt und dann im Längsschnitt.
Die zur Identifikation wichtigsten Leitstrukturen im Querschnitt sind die V. lienalis und die Konfluenz mit der V. mesenterica, weiterhin die häufig gut sichtbare Magenhinterwand; im Längsschnitt ist das Pankreas am besten zwischen linkem Leberlappen und V. lienalis aufzufinden.
Eine Optimierung der Darstellung erfolgt organlageadaptiert in unterschiedlicher Inspirationslage, unter Auflegung des Schallkopfs im epigastrischen Winkel und langsamer Kippung nach kaudal. Der rechtslaterale Anteil des Pankreaskopfs und die Pankreaskaudaregion sind häufig darmgasüberlagert (Duodenum und Kolon) und deshalb nicht zu beurteilen! Darmgasüberlagerungen können meist mit dem Schallkopf (Curved Array!) weggedrückt werden!

Normalbefund

Das PankreasSonografieNormalbefundPankreasSonografiePankreas liegt als „wurstförmiges“, leicht gebogenes Organ (Kopf, Korpus und Schwanz) quer im Oberbauch (Abb. 11.11), der maximale Sagittaldurchmesser in der Kopfregion beträgt ca. 3 cm, der Sagittaldurchmesser in der Korpus- und Schwanzregion ca. 2 cm. Glatte Randkontur, homogene, echoarme Parenchymstruktur bei jungen und schlanken Patienten; homogene, echoreiche Struktur bei älteren und adipösen Patienten (Fett- und Bindegewebseinlagerung!). In der Längsachse wird das Pankreas durch den doppelkonturierten Pankreasgang (Ductus pancreaticus oder Ductus Wirsungianus) durchzogen mit einem Durchmesser von 2–3 mm.

Akute Pankreatitis

ÄtiologieDistale biliärePankreatitisakuteSonografie Abflussbehinderung (Steine, Tumorleiden), chronischer Alkoholismus.
KriterienSchmerzen bei sonografischer Fingerpalpation, je nach Entzündungsgrad verschwommene bis echoarme Randkontur, fokale oder generell echoarme Parenchymstruktur, peripankreatische Flüssigkeitsformationen (Exsudate); Labor: CRP, Lipase.
DifferenzialdiagnosenBei fokaler Pankreatitis: Pankreasneoplasie.

Chronische Pankreatitis

ÄtiologieRezidivierende akute Pankreatitis. PankreatitischronischeSonografie
KriterienMeist Schmerzen bei der „Sonopalpation“, unebenmäßige Randkontur, inhomogenes, grobscholliges Reflexmuster der reduzierten Parenchymmasse mit Verkalkungen und Kaliberschwankungen des erweiterten Ductus Wirsungianus, besonders bei der obstruktiven Verlaufsform, häufig in Kombination mit Konkrementen im Pankreasgang.

Cave

Bei ausgeprägter exsudativ-nekrotisierenderPankreatitisexsudativ-nekrotisierendeSonografie Pankreatitis kommt es häufig zu PseudozystenPankreaspseudozystenSonografie, die je nach klinischer Symptomatik saniert werden müssen (Schmerzen, Fieber, Sepsis).

DifferenzialdiagnosenPankreaskarzinom (auch als Folge einer chronischen Pankreatitis!).

Pankreaszysten

KriterienPankreaszystenSonografieEchofreie Areale im Pankreasparenchym oder im Randbereich.
DifferenzialdiagnosenPseudozysten (Kap. 11.7.4), dysontogenetische Zysten, zystische Tumoren (makrozystisches Adenom bzw. -karzinom, mikrozystisches Adenom, intraduktaler, papillär-muzinöser Tumor).

Praxisempfehlung

Zystische Pankreasareale müssen wegen einer möglichen Entartung engmaschig kontrolliert werden!

Cave

Die Konfluenz der V. mesenterica superior mit der V. lienalis wird häufig mit einer Zyste verwechselt!

Pankreaskarzinom (duktales Adenokarzinom)

ÄtiologieUnbekannt; PankreaskarzinomSonografieerhöhtes Risiko bei Alkoholismus und Nikotin.
KriterienFokale, meist ovaläre, echoarme Raumforderung. Bei Größenprogredienz fokale Vorwölbung der Kontur und inhomogenes Strukturmuster. Stenosierung des Ductus Wirsungianus mit prästenotischer Dilatation. Bei Pankreaskopftumoren frühzeitiger Ikterus.
DifferenzialdiagnosenAkute und chronische Pankreatitis.

Milz

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung erfolgtMilzSonografieSonografieMilz am besten in Rücken- oder halber Linksseitenlage und in tiefer Inspiration; die Größenbestimmung erfolgt axial von Pol zu Pol und im Querschnitt vom Scheitel bis zum Hilus (Maximum 12 × 5 cm!).

Normalbefund

Die MilzSonografieMilz ist eine bumerangförmige Gewebsformation im linken Oberbauch mit glatten Konturen und homogenem, echoreichem Strukturmuster. Es gibt zahlreiche Formvarianten (flach-schlanke und plumpe Milz) und in der Nachbarschaft selten kleine Nebenmilzen mit derselben Struktur.

Splenomegalie

ÄtiologiePortale Splenomegalie, SonografieHypertension bei Zirrhose oder Pfortaderthrombose, Virusinfekte (EBV), hämatologische Erkrankungen (Non-Hodgkin-Lymphom und myeloproliferative Erkrankungen).
KriterienVergrößertes Organ, meist über 12 × 6 cm mit homogener Struktur (Abb. 11.12).

Milzhämatom und Milzruptur

ÄtiologieMeist bei MilzrupturSonografieMilzhämatomSonografiestumpfen Bauchtraumen, aber auch Ruptur bei EBV-Infektion oder akuten, schnell progredienten myeloproliferativen Erkrankungen.
KriterienSchmerzen im linken Oberbauch, Schockzustand, inhomogene, teils echoarme Sonostruktur mit Konturunterbrechung und begleitendem Hämatom.
Weiterführende DiagnostikCT.

Wichtig

Bei stumpfem Bauch- oder Thoraxtrauma muss immer eine US-Untersuchung der Oberbauchorgane, insbesondere der Milz, durchgeführt werden, um Organrupturen rechtzeitig aufdecken zu können.

Nieren

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung erfolgt amNierenSonografieSonografieNieren besten in Rückenlage, in einem lateralen bis dorsalen, schrägen Flankenschnitt bei tiefer Inspiration; der Anfänger sollte aber immer die Rechts- bzw. Linksseitenlage des Patienten bevorzugen, weil er damit automatisch lästige Darmgasüberlagerungen und Rippenschatten umgeht. Die Nieren müssen immer sowohl in der Längs- wie auch in der Querachse durchgefächert werden, um keine pathologischen Befunde zu übersehen.

Normalbefund

Die rechte Niere ist i. d. R. sehr gut dorsokaudal des rechten Leberlappens (Leber als Schallfenster!) als längsovales, brotlaibförmiges Organ mit glatter Kontur und breitem, im Vergleich zur Leber echoarmem Parenchymsaum (Nierenrinde) mit einem Durchmesser von 14–18 mm einzustellen (Abb. 11.13)! Durchmesser < 12 mm sind pathologisch. Der echoreiche „Kern“ (Sinus, Pyelon) der Niere besteht aus Fettgewebe, Blutgefäßen, Nierenkanälen bzw. -kanälchen und Nierenbecken.
Die linke Niere liegt zwischen Milz, Zwerchfell und Rippenbogen ist im Gegensatz zur rechten eher dreiecksförmig; im Scheitelpunkt des Dreiecks ist der Parenchymsaum häufig breiter („Milzbuckel“); Kontur, MilzbuckelSonografieRandsaum und Nierensinus (Kern, Pyelon) unterscheiden sich nicht von der rechten Niere.
Im kernnahen Parenchymsaum finden sich 8–14 echoarme, zystenähnliche Gewebsareale: Markpyramiden.
Die rechte Niere ist durch ihre tiefe Lage (Leber!) immer gut einzustellen. Die linke Niere „versteckt“ sich durch ihre höhere Lage hinter dem Rippenbogen und dem Darmgas des Kolons; Verbesserung des Zugangs durch tiefe Inspiration und Untersuchung von dorsal. Beide Nieren gleiten bei der Atemexkursion auf dem M. psoas auf und ab, aber nur, wenn sie gesund bzw. nicht entzündlich verändert sind.

Cave

Die MarkpyramidenMarkpyramiden, Sonografie werden häufig mit Zysten verwechselt.

Der „Milzbuckel“ der linken Niere wird häufig mit einem Nierentumor verwechselt.

Größenbestimmung: Messung der Längsachse → normal 9–13 cm und Messung der Querachse → normal 4–6 cm.
In der Nierenhilusregion finden sich die zentrale Nierenarterie, die zentrale Nierenvene und der Ureterabgang aus dem Nierenbecken (Abb. 11.14), i. d. R. nur im gestauten Zustand erkennbar!NierenSonografieSonografieNieren

Nierenanomalien

  • Nierenaplasie: einseitig nicht angelegte Niere Nierenaplasie, Sonografie

  • Hypoplasie: Nierenhypoplasie, Sonografieim Seitenvergleich deutlich kleinere Niere mit weitgehend normaler Architektur

  • Dystopie: Nierendystopie, SonografieVerlagerung der Niere an einen anderen Ort im Retroperitonealraum, am häufigsten in das kleine Becken

  • Doppelniere: Doppelniere, Sonografierelativ lange Niere mit einem meist mittelständigen Parenchymsteg. Die Anlage eines hierbei häufig doppelten Harnleiters kann nur radiologisch überprüft werden.

  • Hufeisenniere: Hufeisenniere, SonografieVerschmelzung der beiden Nierenunterpole über eine Parenchymbrücke, die dann quer über die Aorta zieht

Cave

Häufig wird die Parenchymbrücke einer Hufeisenniere mit einer präaortalen Raumforderung verwechselt!

Nierenzysten

InzidenzNierenzystenSonografieHäufigster Zufallsbefund bei der sonografischen Routineuntersuchung der Nieren.
ÄtiologieKongenital.
KriterienMeist runde, glatt berandete, dünnwandige, echofreie Areale mit dorsaler Schallverstärkung und typischem Zystenrandschatten (Abb. 11.15).
LokalisationMeist im Parenchym, häufig aber auch im Zentrum, parapelvin und außerhalb als Rucksackzyste.

Zystennieren

InzidenzSeltener BefundZystennieren, Sonografie, häufig in Kombination mit einer Zystenleber.
ÄtiologieAutosomal-dominante Vererbung.
KriterienGroße bzw. größenprogrediente Nieren mit multiplen, unterschiedlich großen Zysten mit häufig völlig verloren gegangener Nierenarchitektur.
KomplikationIm höheren Lebensalter progrediente Niereninsuffizienz mit drohender Dialyse.

Markschwammniere

InzidenzSeltener Befund.Markschwammniere, Sonografie
ÄtiologieKongenitale Fehlbildung der Sammelrohre: zystische Erweiterung in Kombination mit kleinen Konkrementen.
KriterienEchoreiche Gewebsstruktur bzw. Verkalkungen in den sonst echoarmen Pyramiden.

Nephrolithiasis

InzidenzHäufiger Befund.Nephrolithiasis, Sonografie
KriterienEchoreicher Haubenreflex (Kap. 11.5.3) mit scharf abgegrenztem dorsalem Schallschatten (Abb. 11.16). Mit diesen Kriterien sind die Nierenausgusssteine gut erkennbar, weniger gut die kleinen Konkremente, weil sie im hellen Reflexband des Nierensinus „untergehen“. Bei Konkrementen im Nierenbeckenausgang ist zusätzlich ein gestautes Nierenhohlsystem zu erwarten.
DifferenzialdiagnosenNephrokalzinose, AnalgetikanephropathieAnalgetikanephropathieDifferenzialdiagnose, Gefäßverkalkungen, Tbc.

Cave

Kleine Nierensteine sind differenzialdiagnostisch schwierig einzuschätzen; eine relative Diagnosesicherheit bietet ein vorhandener dorsaler Schallschatten!

Dilatiertes Nierenbeckenkelchsystem (Harnwegsobstruktion)

ÄtiologieSolitäre Harnwegsobstruktion, SonografieNierenbeckenkelchsystem, dilatatiertes, SonografieKelchobstruktion durch Konkrement oder Nieren-Tbc, Konkrement im Bereich des Nierenbeckenausgangs, angeborene Nierenbeckenabgangsstenose, Ureterkonkrement, Harnblasenerkrankung (Tumor, Steine) oder Prostatahyperplasie.
KriterienPartielle oder totale Hydronephrose (Abb. 11.17) unterschiedlicher Schweregrade, abhängig von der Zeitdauer der Obstruktion: Stadium I mit geringer Erweiterung der Kelche und Kelchhälse, Stadium IV mit hydronephrotischer SackniereSacknierehydronephrotische, Sonografie und nahezu aufgebrauchtem Parenchysaum.

Angiomyolipom

InzidenzSeltenerAngiomyolipom, NierenSonografie, Nierenangiomyolipom, Sonografiegutartiger Nierentumor, meist unilateral und solitär, Prädominanz bei Frauen im mittleren Lebensalter.
KriterienMeist talerförmige, glatt berandete, echoreiche, in sich homogene Gewebsformation mit Neigung zur Größenprogredienz. Größere Angiomyolipome haben eine echoreiche, aber inhomogene Struktur.
KomplikationenEinblutung bei Größenprogredienz.
Weiterführende DiagnostikEngmaschige US-Kontrolle bei typischen Kriterien und einem Durchmesser < 2 cm, bei größeren Angiomyolipomen sicherheitshalber CT.
DifferenzialdiagnosenMaligner Nierentumor.

Nierenzellkarzinom

Inzidenz3 % der NierenzellkarzinomSonografiemalignen Tumoren, meist zwischen dem 50. und 70. LJ; Männer häufiger als Frauen.
KriterienMeist rundliche, echonormale bis echoarme, inhomogene Struktur mit Vorwölbung der Randkontur (Abb. 11.18); bei großen Tumoren nekrotische bzw. zystische Anteile und fokale, renale Abflussbehinderung. Flankenschmerz erst im fortgeschrittenen Stadium (Kapselspannung!), dann häufig auch Makrohämaturie.
KomplikationenTumoreinbruch in die Nierenvene und die V. cava. Fernmetastasierung!

Akute Glomerulonephritis

InzidenzGlomerulonephritisakute, SonografieSeltene Erkrankung im Rahmen einer Systemerkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis.
KriterienNormal große bzw. vergrößerte, dann druckdolente Nieren mit breitem, echonormalem bis echoreichem Parenchymsaum und gut abgrenzbaren, echoarmen Pyramiden.

Akute Pyelonephritis

ÄtiologieBakterieller Pyelonephritisakute, SonografieInfekt, von der Harnblase aszendierend.
KriterienVergrößerte, druckdolente Niere mit breitem, echoarmen Parenchysaum (Ödem!) und kaum noch abgrenzbaren Pyramiden.
KomplikationenSpäter echoreiche Narbenbildungen und Kaliberschwankungen des Nierenrandsaums.

Chronische Glomerulonephritis

ÄtiologieLang Glomerulonephritischronische, Sonografieanhaltende Systemerkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis.
KriterienKleine Nieren mit homogenem, echoreichem Strukturmuster; pathologische Nierenwerte und Proteinurie.
KomplikationenChronische Niereninsuffizienz und Dialysepflicht.

Chronische Pyelonephritis

ÄtiologiePyelonephritischronische, SonografieRezidivierende bakterielle Harnwegsinfekte.
KriterienNormal große, durch narbige Einziehungen gelegentlich deformierte Niere mit deutlichen Kaliberschwankungen des echoreichen Parenchymsaums.
Weiterführende DiagnostikUrin- und Laborkontrollen.

Analgetikaniere

ÄtiologieLangjährige Einnahme von AnalgetikanephropathieSonografieAnalgetika.
KriterienBild wie bei der chronischen Pyelonephritis (Kap. 11.8.14), zusätzlich Papillennekrosen mit -verkalkungen.
KomplikationenSchrumpfniere, chronische Niereninsuffizienz mit drohender Dialyse.

Diabetische Nephropathie

ÄtiologieProgrediente Angiosklerose bei Diabetes mellitus.NephropathiediabetischeSonografie
KriterienNormal große Nieren mit zunehmend echoreichem und verschmälertem Randsaum; erhöhte Nierenwerte und Mikroalbuminurie.

Kleines Becken

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung des kleinen Beckens erfolgt stets in Rückenlage und beinhaltet die Darstellung der vollen HarnblaseHarnblaseSonografieSonografieHarnblase. Bei Männern wird außerdem die darunter liegende Prostata dargestellt, bei Frauen Uterus, Vagina und Ovar. Zusätzlich sollten die Beckengefäße (A. und V. iliaca) inspiziert werden. Die Untersuchung erfolgt im Quer- und Längsschnitt mit jeweiliger Durchfächerung der Organe.

Wichtig

Die volle Harnblase ist das optimale Schallfenster für die Organe im kleinen Becken!

Normalbefund

Die Harnblase HarnblaseSonografieHarnblaseSonografieNormalbefundbildet sich je nach Füllungszustand als reflexfreies (zystisches) Gebilde im mittleren Unterbauch kranial der Symphyse ab; auch die Harnblasenwand differiert je nach Füllungszustand und sollte bei voll gefüllter Blase den Durchmesser von 3 mm nicht übersteigen! Die prävesikalen Ureterenanteile sieht man als tubuläre Strukturen in den beiderseitigen Harnblasenboden einmünden.
Die kaudal der Harnblase gelegene Prostata ProstataSonografieSonografieProstataist ein ovaläres Gebilde mit echoarmer Grundstruktur und häufig unbedeutenden Verkalkungen (Abb. 11.19). Das Volumen der Prostata wird nach der Ellipsoidformel errechnet (DM = Durchmesser):
Sagittal-DM×Quer-DM×Längs-DM×0,5
ProstataVolumenbestimmungDas Gleiche gilt für die Restharnbestimmung.
Der Uterus Uterus, SonografieNormalbefundSonografieUterusist ein birnenförmiges Organ mit echoarmer Grundstruktur (Myometrium) und zentralem hellem Reflexband (EndometriumEndometriumSonografieSonografieEndometrium; Abb. 11.20). Größe: ca. 8 × 3 cm, postmenopausal 5 × 2 cm. Die Vagina Vagina, SonografieNormalbefundSonografieVagina, Normalbefundist ein lang gezogenes tubuläres Gebilde und unmittelbar kaudal der gefüllten Harnblase leicht aufzufinden (Abb. 11.20).
Die Ovarien Ovarien, SonografieNormalbefundsindSonografieOvarien i. d. R. schwierig abzugrenzen, am besten mit voller Harnblase, unmittelbar medial des inguinalen Gefäßbands (Größe 3,5 × 2,0 × 1,5 cm). Hier finden sich häufig Follikelzysten, die bis zu 2,5 cm groß werden können und i. d. R. von selbst rupturieren.

Harnblasensteine

KriterienHell Harnblasensteine, Sonografieaufleuchtende Haubenreflexe (ähnlich Gallensteinen) mit dorsalem Schallschatten. Miktionsbeschwerden, häufig Harnwegsinfekte.

Harnblasendivertikel

KriterienHarnblasendivertikel, SonografieKleine, paravesikale Flüssigkeitsformationen, die mit einem schmalen Steg (Divertikelhals) mit der Harnblase verbunden sind.

Harnblasentumor

KriterienBreitbasig Harnblasentumor, Sonografieaufsitzende, meist kugelige, echonormale, bei Größenzunahme inhomogene Gewebsformationen mit echoreicher Oberfläche. Schwierige Diagnose bei flachbasigem Wachstum!

Cave

Ein Harnblasentumor kann sonografisch nur bei voller Harnblase aufgedeckt werden!

DifferenzialdiagnosenZapfenartige Vorwölbung des mittleren Harnblasenbodens bei Prostatahyperplasie, Balkenharnblase (Muskelhypertrophie bei vesikaler Abflussbehinderung).

Prostatahyperplasie

InzidenzProstatahyperplasie, SonografieHäufigster Sonobefund im Unterbauch bei älteren Männern.
KriterienDeutliche Organvergrößerung (Volumen > 25–30 ml). Im fortgeschrittenen Stadium zapfenartige Vorwölbung des Harnblasenbodens (Mittellappen). Häufig Verkalkungen (Corpora amylacea).
KomplikationenRestharnbildung mit Balkenharnblase und Rückstau in die Nieren.

Akute Prostatitis

ÄtiologieBakterieller Infekt, häufig nach Punktion.
InzidenzSelten.Prostatitis, akute, Sonografie
KriterienVergrößertes, druckdolentes Organ, echoarme Grundstruktur, gelegentlich mit Abszessen (echoarme Insel).

Prostatakarzinom

InzidenzProstatakarzinomSonografieHäufigster maligner Tumor bei Männern.
KriterienVergrößerte und konsistenzvermehrte Prostata mit fokal echoarmer Infiltration (diagnostisch Idealfall). Bestimmung des PSA-Werts einschließlich des freien PSA.
DifferenzialdiagnosenAkute Prostatitis, benigne Prostatahyperplasie.

Cave

Alle zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren, einschließlich des Ultraschalls bieten keine ausreichende Diagnosesicherheit in Bezug auf das Prostatakarzinom!

Ergo: Bei vergrößerter und derber Prostata mit erhöhtem PSA-Wert Vorstellung beim Urologen bzw. Durchführung einer Stanzbiospie beim Urologen.

Uterusmyome

InzidenzHäufigste Tumoren des UterusUterusmyomeSonografie.
KriterienMeist solitäre oder multiple, runde, echoarme Läsionen innerhalb des Myometriums. Bei Größenprogredienz Vorwölbung der Uterusrandkontur und/oder Vorwölbung in die Harnblase. Sehr große Tumoren können das gesamte kleine Becken ausfüllen.
DifferenzialdiagnosenOvarialtumor, Rektumkarzinom.

Uteruskarzinom

KriterienVerbreitertes und unscharf Uteruskarzinom, Sonografieabgegrenztes Endometrium (Dicke des Endometriums in der Postmenopause max. 5–8 mm), Flüssigkeitsformation im Uteruskavum. Postmenopausenblutung.
Weiterführende DiagnostikTransvaginaler US; CT, MRT.Uterus, SonografieSonografieUterus

Ovarzysten

ÄtiologiePersistierende Follikelzysten.SonografieOvarzystenOvarzysten, Sonografie
InzidenzHäufiger Befund, meist unbedeutende Follikelzysten, die spontan rupturieren.
KriterienSolitäre oder multiple, runde bis ovaläre, glatt berandete echofreie Areale im Bereich der Ovarien. Große Zysten oft mit Septierung bzw. Kammerung.
Weiterführende DiagnostikSonografische Kontrolle, bei Größenprogredienz transvaginaler US, CT, Laparoskopie.

Ovarialkarzinom

Meist gemischter,SonografieOvarialkarzinomOvarialkarzinom, Sonografie teils solider, teils zystischer Tumor, der häufig zu spät bzw. erst erkannt wird, wenn ein Aszites als Folge einer peritonealen Karzinose aufgedeckt wird.
KriterienTumoröser Prozess mit teils echonormalen bis echoarmen und teils zystischen Anteilen (Septen), häufig bereits in Aszites eingebettet.
DifferenzialdiagnosenOvarzysten.
Weiterführende DiagnostikTransvaginaler US, CT, MRT, Laparoskopie.

Abdominale Gefäße

Untersuchungstechnik

Die Untersuchung erfolgt in AbdominalgefäßeSonografieSonografieAbdominalgefäßeRückenlage im Längsschnitt entlang der Aorta und in Querschnitten. Bei adipösen Patienten mit Meteorismus ist die Aorta häufig schlecht zu erreichen. Man kann versuchen, die Darmschlingen mit dem Schallkopf wegzudrücken, und den Patienten auffordern, die Bauchdecke in Exspiration zu entspannen.

Normalbefund

Das große Hauptgefäß im Bauchraum ist die Aorta. AortaSonografieSonografieAortaSie verläuft vom Durchtritt durch das Zwerchfell ventral der Wirbelsäule, retroperitoneal bis hin zur Bifurkation, um sich dann in Höhe des 4. LWK in die beiden Beckenarterien aufzuteilen. In Höhe des 1. LWK entspringt der Truncus coeliacus und gering kaudal hiervon die A. mesenterica superior (Abb. 11.21). Weiter kaudal hiervon entspringen die beiden Nierenarterien und in Höhe des 3. LWK die A. mesenterica inferior. Normaler Aortendurchmesser: 2 cm.
Die V. cava inferior Venacava inferiorSonografie, NormalbefundSonografieVena cava inferiorbeginnt am Zusammenfluss der beiden V. iliacae, verläuft rechts lateral, parallel der Aorta und mündet nach der Zwerchfellpassage in den rechten Herzvorhof. Unmittelbar vor der Zwerchfellpassage kommt es zur Einmündung der Lebervenen. Entsprechend der Lokalisation der aortalen Äste münden die Nieren- und Mesenterialvenen.
In die V. portae am VenaportaeSonografie, NormalbefundSonografieVena portaeLeberhilus münden die im Oberbauch quer verlaufende V. lienalis und die längs verlaufende V. mesenterica superior (Konfluenz).
Im kleinen Becken finden sich die A. und V. iliaca externa nebeneinander, jeweils lateral der Harnblase.

Aortensklerose

ÄtiologieAortensklerose, SonografieFamiliäre Faktoren, hohes Serumcholesterin, Nikotinabusus, hoher Blutdruck.
InzidenzHäufigster, pathologischer Gefäßbefund im Abdomen.
KriterienVereinzelte, hell aufleuchtende Reflexe (Plaques) entlang der Aortenwand, im infrarenalen Anteil sehr viel häufiger als im suprarenalen Anteil. Im fortgeschrittenen Stadium breite Reflexbänder („Uferbefestigungen“, „Sandbänke“) entlang der Aortenwand, die das Durchflusslumen einengen können. Als Folge der sklerotischen Gefäßstarre bzw. des Elastizitätsverlusts häufig geschlängelter Verlauf der dann ektasierten Aorta.

Wichtig

Bei ausgeprägter Aortensklerose oder Aortenaneurysma auch das periphere Gefäßsystem inspizieren: Beinarterien (pAVK), Koronarien (KHK) und Karotiden (Schlaganfall)!

Aortenaneurysma

ÄtiologieAortenaneurysmaSonografieArteriosklerose, Nikotinabusus, hoher Blutdruck.
KriterienUmschriebene Aufweitung der Aorta um mehr als 30 mm auf dem Boden einer Aortensklerose (Aneurysma verum), wandständige Thrombenbildung, pulsierender Tumor im Bauchraum (Abb. 11.22). Beim Aneurysma dissecans doppeltes Gefäßlumen (Eintrittsstelle meist in der thorakalen Aorta).
DifferenzialdiagnosenTumoren, Lymphome, Abszess, Morbus Ormond, Hufeisenniere.
Weiterführende DiagnostikCT, MRT.

Cave

Wegen der bekannten Wachstumstendenz und damit verbundenen Rupturgefahr sollten alle Aneurysmen < 5 cm regelmäßig, im 6-Monats-Abstand, sonografisch kontrolliert werden.

Große Aneurysmen (> 5 cm) mit schneller Wachstumstendenz sollten chirurgisch oder interventionell saniert werden.

Stauung der V. cava bei Herzinsuffizienz

Die V. Venacava, Stauung, Sonografiecava hat im physiologischen Zustand einen sehr niedrigen Druck, sodass sie durch den zunehmenden intraabdominalen Druck bei tiefer Inspiration komprimiert wird (Atemmodulation). Der Druck in der gestauten V. cava ist sehr viel höher, sodass sie nicht komprimierbar ist. Sonografisch schnelle Diagnose der Rechtsherzinsuffizienz.
ÄtiologieRechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienzVena-cava-Stauung.
KriterienVerbreiterte, bei tiefer Inspiration nicht komprimierbare Hohlvene (Abb. 11.23), gleichzeitige obere Einflussstauung (V. jugularis). Häufig begleitend Pleuraerguss (Untersuchung im Sitzen mit dorsalen Längsschnitten paravertebral bds.), Perikarderguss und Aszites; weiterhin klinische Symptomatik und EKG.

Stauung der V. portae (portale Hypertension)

ÄtiologieErhöhter VenaportaeStauung, SonografiePfortaderdruck durch intra- oder extrahepatische Abflussstörung: Leberzirrhose, Sonografieportale Hypertensionportale HypertensionSonografiePfortaderthrombose, tumoröse Prozesse von Leber oder Pankreas.
KriterienErweiterung der Pfortader um > 12 mm. Splenomegalie, Aszites, Erweiterung der portosystemischen Kollateralen (kavernöse)

Quellenangaben und weiterführende Literatur

Dietrich, 2012

C.F. Dietrich Ultraschallkurs 6. Aufl. 2012 Deutscher Ärzteverlag Köln

Gross, 2007

M. Gross Sonografie; Schritt für Schritt zur Diagnose 2007 Elsevier München

Meckler, 1998

U. Meckler Ultraschall des Abdomens, Diagnostischer Leitfaden 4. Aufl. 1998 Deutscher Ärzteverlag Köln

Michels and Jaspers, 2011

G. Michels N. Jaspers Sonografie – organ- und leitsymptomorientiert 2011 Springer Berlin, Heidelberg

Schmidt et al., 2013

G. Schmidt L. Greiner D. Nürnerg Sonografische Differnzialdiagnose 3. Aufl. 2013 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Seitz et al., 2007

K. Seitz A. Schuler G. Rettenmayer Klinische Sonografie und sonografische Differenzialdiagnose 2. Aufl. 2007 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Strunk et al., 2011

H. Strunk E. Fröhlich K. Wild Klinikleitfaden – Sonografie Common Trunk 2. Aufl. 2011 Elsevier München

Schmidt and Görg, 1996

G. Schmidt C. Görg Ultraschall-Kursbuch 6. Aufl. 1996 Georg Thieme Verlag Stuttgart

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