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Kapitel 3

Gastroenterologie

Stefan Endres

Unter Mitarbeit von Felix Röpcke, Düsseldorf, und Georg Wagner, Moosburg.

3.1

Leitsymptom Bluterbrechen

FALLBERICHT

Ein 63-jähriger Patient stellt sich seiner Hausärztin vor und berichtet, dass erstmals und einmalig vor einer Woche ein Bluterbrechen Bluterbrechen und Teerstuhl Teerstuhl aufgetreten seien. Seit zwei Jahren sind erhöhte Leberwerte bekannt. Der Alkoholkonsum des Patienten lag bis vor zwei Jahren bei 4 l Bier pro Tag. Ein Ikterus oder eine Hepatitis seien nie aufgetreten, vor Jahrzehnten habe er längere Zeit in Afrika verbracht. Der Blutdruck beträgt 198/82 mmHg, der Puls 72/min.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie bei Hämatemesis?
  • Blutung aus dem Ösophagus: Varizenblutung aus Ösophagus oder Kardia, Mallory-Weiss-Syndrom, Ösophagitis, Ösophaguskarzinom

  • Blutung aus Magen und Duodenum: Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, erosive Gastritis, Magenkarzinom, Angiodysplasien

  • Differenzialdiagnostisch sind auch Blutungen aus dem Hals-Nasen-Rachen-Raum und aus dem Bronchialsystem auszuschließen (Hämoptysen Aushusten von hellrotem schaumigem Blut)

Welche apparative Diagnostik ist bei dem Patienten indiziert?
  • Ösophagogastroduodenoskopie

  • Abdomensonografie (zur Suche nach Hinweisen für eine Leberzirrhose)

Mit welchen vasoaktiven Medikamenten können Sie bei Bluterbrechen mit V. a. Ösophagusvarizen, Ulcus ventriculi oder duodeni die Blutungsaktivität reduzieren? Drei sind genannt, nennen Sie eines.
I. v. Gabe von Somatostatin (z. B. Somatostatin Hexal ), des Somatostatinanalogons Octreotid (z. B. Sandostatin ) oder von Terlipressin (z. B. Hämopressin ).
Mit welchem Medikament kann vorbereitend zu einer Endoskopie die Magenentleerung beschleunigt werden?
Metoclopramid (z. B. Paspertin ) i. v. oder, in neueren Studien, Erythromycin einmalig 250 mg i. v. (z. B. Erythrocin 500 Neo ).

Die Hausärztin veranlasst zunächst eine (ambulant durchgeführte) Ösophagogastroduodenoskopie: Es finden sich im unteren Drittel des Ösophagus zwei Varizenstränge mit mehr als 5 mm Durchmesser, aber keine Blutungszeichen. Eine Behandlung wird noch nicht eingeleitet.

Jetzt, zehn Tage später, stellt der Patient sich bei Ihnen in der Klinik zur weiteren Therapie vor.

Nach Durchführung der körperlichen Untersuchung, welche Laborwerte bestimmen Sie?
Es sind nötig: Blutbild, -GT, GOT, GPT, Gesamteiweiß, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnungsparameter.
Welche apparativen Untersuchungen führen Sie durch?
  • Oberbauchsonografie

  • Ösophagogastroduodenoskopie

Wie werden Ösophagusvarizen endoskopisch behandelt?
  • Gummibandligaturen

  • alternativ: Sklerosierung mit Ethoxysklerol (Polidocanol )

Die Ligatur erreicht niedrigere Rezidivblutungsraten als die Sklerosierung.

Bei dem Patienten wird endoskopisch auf die zwei Varizenstränge je eine Ligatur gesetzt.

Zusatzinformation

IIBei Patienten mit akuter Blutung aus Ösophagusvarizen Ösophagusvarizen ist die systemische Gabe eines Antibiotikums indiziert. Dies unabhängig von aktuell klinischen und laborchemischen Hinweisen auf eine Infektion. Kontrollierte Studien haben für solch eine prophylaktische Antibiotikagabe bei Ösophagusvarizenblutung eine niedrigere Inzidenz infektiöser Komplikationen und eine niedrigere Mortalität gezeigt. Die Antibiose soll möglichst bereits vor der Endoskopie begonnen werden. In den meisten Studien wurden Chinolone eingesetzt, wie Ciprofloxacin 2 400 mg i. v. (z. B. Ciprobay ), später oral, für 7 Tage; oder Ceftriaxon (z. B. Rocephin ) 1 1 g/d für 7 Tage.II

Welche medikamentöse Therapie kennen Sie zur Rezidivprophylaxe der Ösophagusvarizenblutung?
Zur Rezidivprophylaxe der Varizenblutung ist neben der Ligatur die Einnahme eines nichtselektiven Betablockers, z. B. Propranolol (z. B. Dociton ) indiziert.
Der Patient sollte sich etwa vier Wochen später zur Kontrolle und Fortsetzung der endoskopischen Varizentherapie wieder vorstellen.
Wie therapieren Sie einen Patienten mit Ösophagusvarizen ohne aktuelle oder bisherige Blutung?
Eine Primärprophylaxe ist nur indiziert bei erhöhtem Blutungsrisiko, z. B. bei großen Varizen (> 5 mm, entspricht Varizen Grad II), eventuell mit red colour signs (rötliche Streifen oder Flecken auf den Varizen), oder bei fortgeschrittenem Child-Pugh-Stadium der Leberzirrhose.
Mittel der Wahl sind nichtselektive Betablocker. Sie senken das Blutungsrisiko um etwa 50 %. Bei Kontraindikationen gegen Betablocker können Nitrate gegeben werden.

Zusatzinformation

II Nennen Sie eine Klassifikation von Ösophagusvarizen.

Klassifikation nach Paquet:

  • Grad I: Varizen nur sichtbar: Ausdehnung nur knapp über das Schleimhautniveau

  • Grad II: Protrusion bis des Lumendurchmessers, lassen sich nicht durch Luftinsufflation komprimieren

  • Grad III: Protrusion bis 50 % des Lumendurchmessers und/oder berühren sichII

Wann sind portosystemische Shunt-Verfahren indiziert?
Sie werden eingesetzt bei Versagen (d. h. Rezidivblutungen) nach Therapie mit Betablockern und Gummibandligaturen bzw. Sklerosierungstherapie. Voraussetzung ist eine noch ausreichende Leberfunktion (Child A und B).
Wie heißt das heute meist eingesetzte Shunt-Verfahren?
TIPSS transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt.

Bei der Oberbauchsonografie des Patienten zeigt sich folgendes Bild ( Abb. 3.1-1 )

Abb. 3.1-1

Oberbauchsonografie.

Beschreiben Sie den Befund. Welche beiden Organe sind dargestellt?
Dargestellte Organe sind:
  • Leber (kaudaler Leberrand)

  • Gallenblase

Welche pathologischen Befunde sehen Sie in der Leber (fünf sind angegeben)?
Pathologische Befunde:
  • Binnenstruktur echovermehrt

  • Binnenstruktur knotig

  • Lebergefäße rarefiziert

  • Leberrand abgerundet

  • höckrige Oberfläche

Welchen pathologischen Befund sehen Sie außerhalb der Leber?
Umgebend Aszites.

In weiteren Schnittbildern der Untersuchung zeigt sich die Leber vergrößert auf 14,8 cm in der Medioklavikularlinie, die Vena portae auf 16–18 mm erweitert und die Milz vergrößert auf 14,0 5,0 4,5 cm.

Wie beurteilen Sie den sonografischen Befund?
Hochgradiger Verdacht auf zirrhotischen Umbau mit Zeichen eines portalen Hypertonie:portale Hypertonus.
Welche Genese der Leberzirrhose würden Sie aufgrund der Anamnese des Patienten vermuten?
Die Leberzirrhose Leberzirrhose ist vermutlich auf den Alkoholabusus zurückzuführen (in Europa und den USA 60 % der Fälle). Angesichts des Auslandsaufenthalts könnte grundsätzlich auch eine Tropenerkrankung (z. B. Bilharziose Schistosomiasis) die Ursache sein.
Nennen Sie weitere Ursachen einer Leberzirrhose.
  • chronische Virushepatitis B und C: ca. 30 % der Fälle in Europa und den USA

  • seltenere Ursachen: Autoimmunhepatitis, primäre biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis, medikamenten- oder chemikalieninduzierte Leberschäden, Stoffwechselerkrankungen (wie z. B. NASH, Hämochromatose, M. Wilson, 1-Antitrypsinmangel, Mukoviszidose), kardiale Zirrhose, Budd-Chiari-Syndrom

Welche Laborparameter dienen bei einer Leberzirrhose zur ätiologischen Klärung?
  • Hepatitisserologie (Suchparameter: HBsAg, Anti-HCV)

  • Autoantikörper (ANA, SMA zur Suche nach einer Autoimmunhepatitis, AMA)

  • Ferritin, Transferrinsättigung (berechnet aus Transferrin und Eisen)

  • Coeruloplasmin im Serum, Kupfer im Serum

  • 1-Antitrypsin

  • Zusätzlich (nicht zur ätiologischen Klärung): -Fetoprotein (AFP), da bei jeder Zirrhose an ein einhergehendes hepatozelluläres Karzinom gedacht werden muss.

Auf welchen fünf Parametern beruhen die Child-Pugh-Kriterien zur Einteilung des Schweregrads einer Leberzirrhose?

Tab. 3.1-1

Child-Pugh-Kriterien Child-Pugh-Kriterien

1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Albumin im Serum (g/dl) > 3,5 2,8–3,5 < 2,8
Gesamtbilirubin (mol/l) < 35 35–50 > 50
(mg/dl) < 2,0 2,0–3,0 > 3,0
Quick-Wert > 70 % 40–70 % < 40 %
Aszites fehlend gering ausgeprägt
Enzephalopathie keine leicht (Grad I–II) Koma, Präkoma (Grad III–IV)

Addition der Punkte: Child A 5–6 Punkte, Child B 7–9 Punkte, Child C 10–15 Punkte

Zusatzinformation

Child-Pugh-Kriterien IIBei den Grunderkrankungen primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis gelten für das Gesamtbilirubin doppelte bzw. dreifache Grenzwerte: 1 Punkt: bis 4 mg/dl; 2 Punkte: 4,0–10,0 mg/dl; 3 Punkte: > 10 mg/dl.II

Zusatzinformation

IIDer MELD- MELD-Score Score (Model for End-Stage Liver Disease, ursprünglich Mayo End Stage Liver Disease) dient der Priorisierung von Patienten auf der Lebertransplantation Transplantationsliste. Er umfasst die drei Parameter Kreatinin, Bilirubin und INR, als MELD-Na-Score zusätzlich das Serumnatrium. Hieraus ergibt sich ein Wert zwischen 6 und 40. Bei MELD 30 liegt die 3-Monats-Sterblichkeit bei 50 %, bei MELD 40 bei 100 %. Allerdings steigt bei höherem MELD-Score im Falle einer Lebertransplantation auch die perioperative Sterblichkeit (ab MELD 35 liegt sie z. B. bei 40–50 %). Um noch bessere Transplantationsergebnisse zu gewährleisten, müssten viele Patienten früher transplantiert werden. Dies ist limitiert durch den Mangel an Spenderorganen.II

Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose Leberzirrhose sichern?
Mit der histologischen Untersuchung einer Leberbiopsie, z. B. sonografiegesteuerte Feinnadelpunktion.
Fassen Sie die Komplikationen einer Leberzirrhose zusammen. Nennen Sie vier der sechs möglichen.
  • portale Hypertonie:

    • Ösophagus-, Korpus- und Fundusvarizen, eventuell mit Blutung

    • hypertensive Gastro-, Intestino- und Kolopathie mit Malassimilationssyndrom

    • Splenomegalie, eventuell mit Hypersplenismus

    • Aszites, eventuell kompliziert durch spontane bakterielle Peritonitis

  • hepatische Enzephalopathie und Leberausfallkoma

  • hepatorenales Syndrom

  • Leberzellkarzinom als Spätfolge

  • hämorrhagische Diathese

  • Immobilisation mit hepatischer Osteopathie und Muskelatrophie

Welche zwei Mechanismen bedingen die hämorragische Diathese bei Leberzirrhose?
  • Mangel an Gerinnungsfaktoren (durch verminderte Lebersyntheseleistung)

  • Thrombozytopenie (durch Hypersplenismus durch portale Hypertension)

Welche körperlichen Befunde treten bei einer Leberzirrhose auf? Nennen Sie fünf Gruppen.
  • Leberhautzeichen

  • Symptome einer hormonellen Störung (Östrogenüberschuss): Verlust der männlichen Sekundärbehaarung, Gynäkomastie, Hodenatrophie

  • Ikterus

  • Zeichen einer hämorrhagischen Diathese, z. B. Hämatome

  • Zeichen einer portalen Hypertonie

Nennen Sie sechs Leberhautzeichen.
Leberhautzeichen Gesamte Haut:
  • Spider naevi

  • Hautatrophie mit Teleangiektasien

Gesicht:
  • Lacklippen und Lackzunge

Hände:
  • Palmar- und Plantarerythem

  • Weißnägel

  • Dupuytren-Kontraktur

Nennen Sie vier körperliche Befunde einer portalen Hypertension.
  • Ödeme (Beinödeme und/oder Anasarka [ Ödem über Sakralregion])

  • Aszites

  • Splenomegalie

  • Caput medusae

Wie behandeln Sie leichte und mittelschwere Fälle von Aszites?
Bei leichten Fällen Aszites genügt:
  • Natriumrestriktion: < 3 g/d; eventuell Kaliumsubstitution (natriumarme Nahrung führt zu erhöhter Kaliumausscheidung)

  • Flüssigkeitsrestriktion: 1,5 l/d bei Serumnatrium > 120 mmol/l, 1 l/d bei Serumnatrium < 120 mmol/l

  • Aldosteronantagonist: initial Spironolacton 50 mg/d (z. B. Aldactone ), maximal 400 mg/d

Bei mittelschweren Fällen zusätzlich ein Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid 20–160 mg/d (z. B. Lasix ).
Nennen Sie drei Therapieoptionen bei therapierefraktärem Aszites.
  • Parazentese: Aszitespunktion (maximal 4 l/d) und Infusion kochsalzarmer Albuminlösung oder kolloidaler Plasmaersatzmittel

  • transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS)

  • Lebertransplantation

Schildern Sie die Klinik des hepatorenalen Syndroms.
Es kommt zu Oligurie, therapierefraktärem Aszites, Übelkeit und Kreatininanstieg.

Zusatzinformation

IICharakteristischer Laborbefund ist eine verminderte Natriurese (< 10 mmol/l) und keine sehr hohe Proteinurie (< 500 mg/d).II

Bei einem Patienten mit bekannter Leberzirrhose kommt es zu einer zunehmenden Verlangsamung, rascher Ermüdbarkeit und leicht verwaschener Sprache.

An welche Diagnose denken Sie?
Es könnte sich um eine hepatische Enzephalopathie handeln.
Welche diätetischen Maßnahmen empfehlen Sie dem Patienten?
  • ausreichende Kalorienzufuhr (ca. 2000 kcal/d)

  • Eiweißreduktion auf ca. 50 g/d, dabei Bevorzugung von pflanzlichem Eiweiß und Milcheiweiß

Wie können Sie zusätzlich eine Reduzierung von ZNS-toxischen Eiweißmetaboliten des Darms erreichen?
  • Laktulose: 3 10–40 ml/d oral (z. B. Bifiteral ); oder

  • intestinal schwer resorbierbare Antibiotika, wie

    • Neomycin 2–4 g/d (z. B. Bykomycin : Risiko der Oto- und Nephrotoxizität durch gering resorbierte Mengen von Neomycin)

    • alternativ: Rifaximin 3 400 mg/d (Xifaxan , in Deutschland nur zur Behandlung der Reisediarrhö zugelassen; in USA für die Behandlung der hepatischen Enzephalopathie zugelassen; Stand 2012)

Ein anderer Patient stellt sich bei Ihnen in der Notaufnahme der Klinik mit Hämatemesis Hämatemesis vor. Bei der Ösophagogastroduodenoskopie sehen Sie folgendes Bild ( Abb. 3.1-2 )

Abb. 3.1-2

Ösophagogastroduodenoskopie bei Hämatemesis.

An welcher Stelle ist das endoskopische Bild aufgenommen? Beschreiben Sie den Befund und stellen Sie eine Verdachtsdiagnose.
  • Am gastroösophagealen Übergang ist ein tiefer Schleimhautriss mit einer Länge von 2 cm, auf 5 mm klaffend sichtbar. An der Läsion ist eine sickernde Blutung zu erkennen.

  • Die Diagnose lautet: Mallory-Weiss- Mallory-Weiss-Syndrom Riss.

Wie gehen Sie bei dem Patienten weiter vor?
  • endoskopisches Setzen von Metallclips

  • Nahrungskarenz

  • Säuresuppression, z. B. Omeprazol (z. B. Antra ) oral

  • bei Kreislaufinstabilität trotz Substitution: Reendoskopie

Nach Setzen eines Clips ergibt sich bei dem Patienten folgendes Bild ( Abb. 3.1-3 )

Abb. 3.1-3

Ösophagogastroduodenoskopie nach Setzen eines Clips.

Wodurch wird ein Mallory-Weiss-Syndrom ausgelöst?
Ein erhöhter gastraler und ösophagealer Druck durch Würgen oder Erbrechen führt zu longitudinalen Schleimhauteinrissen (Mukosa und Submukosa). Es wird durch Alkoholismus und Refluxkrankheit begünstigt.
In welcher Stellung des Endoskops sind Mallory-Weiss-Risse oft am besten erkennbar?

In Inversion, d. h. das Ende des Geräts ist um 180 Grad nach kranial gebogen, sodass der Geräteschaft im Blickfeld erscheint. Bei der Abbildung 3.1-4 ist ein solches Inversionsbild dargestellt. Sichtbar ist (Befund bei einem anderen Patienten) ein Mallory-Weiss-Riss (länglicher, weißlicher Schleimhautriss, direkt von der Durchtrittsstelle des Endoskops durch die Kardia abgehend) an typischer Stelle ohne Blutungszeichen.

Abb. 3.1-4

Mallory-Weiss-Riss im Inversionsbild

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