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Kapitel 8

Rheumatologie

Stefan Schewe

8.2

Leitsymptom diffuser wechselnder Gelenkschmerz

FALLBERICHT

Gelenkschmerz:diffuser, wechselnderArthralgie:diffuse, wechselndeEine 45-jährige Sekretärin in einem Anwaltsbüro hat seit Monaten wechselnde Schmerzen in den Schultern, Hand- und Hüftgelenken, Knien und Füßen. Die Dauer der Schmerzen in einem Gelenk liegt im Bereich von Tagen, dann wechselt der Schmerz in andere Gelenke. Meist sind mehrere Gelenke gleichzeitig betroffen. Zusätzlich bestehen Schmerzen im Nacken, Rücken und Kreuz in wechselnder Ausprägung.

Die Schmerzen sind unabhängig von der Tageszeit, nachts jedoch ausgeprägter, weshalb deutliche Schlafstörungen bestehen. Schmerzmittel (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Celecoxib) haben bisher nicht geholfen. Es besteht ein deutliches Krankheitsgefühl mit Müdigkeit und Leistungsminderung, jedoch ohne Gewichtsabnahme, Fieber oder Nachtschweiß.

Die klinische Untersuchung zeigt eine leicht depressiv wirkende Frau mit einer Größe von 163 cm, einem Gewicht von 63 kg, einem Blutdruck von 130/80 mmHg und einer Herzfrequenz von 80/min. Sie zeigt keine Gelenkschwellungen (Synovitiden), alle Gelenke sind frei beweglich. An der Brustwirbelsäule sind paravertebrale Myogelosen rechts verstärkt tastbar. Druckschmerzen werden vor allem an den Sehnenansätzen angegeben. Die internistische Untersuchung ergibt keinen auffälligen Befund an Herz, Lunge, Abdomen und Nierenlager.

Folgende Laborwerte liegen im Normbereich: Blutbild, Thrombozyten, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Kreatinphosphokinase, Urinstatus.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie als erstes? Erläutern Sie Ihre Überlegungen durch Beschreibung des Krankheitsbildes und Vereinbarkeit mit Symptomen und Befunden der Patientin.
  • Fibromyalgie: Der generalisierte Fibromyalgieüber 3 Monate anhaltende Schmerz (rechte und linke Körperhälfte, oberhalb und unterhalb der Gürtellinie zusammen mit Wirbelsäulen-Schmerzen) oft mit wechselndem Charakter ist das Hauptsymptom der Fibromyalgie. Meist kommen Schlafstörungen und andere vegetative Störungen hinzu (Magen-Darm, Blase, Genitalorgane, Herz, Nerven). Zusätzlich passen das Hauptmanifestationsalter von 20–65 Jahren und das Geschlecht der Patientin (deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern). Diese Diagnose ist die wahrscheinlichste, zumal alle Laborwerte normal sind.

  • Polymyalgia rheumatica: Diese Erkrankung Polymyalgia rheumaticakommt bei den älteren Patienten vor (meist deutlich über 60 Jahre), sie ist charakterisiert durch vor allem morgens betonte Schulter- und Oberschenkelschmerzen beidseits mit ausgeprägter Morgensteifigkeit über Stunden und hohen Entzündungszeichen im Labor.

  • Polymyositis: Das PolymyositisManifestationsalter würde passen, jedoch ist diese Erkrankung weniger durch Muskelschmerzen als vielmehr durch eine Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur gekennzeichnet, so gut wie immer ist die CK (Kreatinphosphokinase) erhöht. Die CK sollte bei jedem Verdacht auf eine entzündliche Rheumaerkrankung mitbestimmt werden, da das Symptom der Muskelschwäche erst spät auftritt und die Anfangssymptomatik sehr uncharakteristisch sein kann.

  • depressive Störungen: Monatelange, vor allem auch wechselnde Schmerzen im Bewegungsapparat können ein Symptom der Depression sein, unabhängig von deren Genese (reaktiv, endogen). Zusätzlich passt die Schlafstörung hierhin.

  • chronisches Müdigkeitssyndrom: Eine Diagnose, die Müdigkeitssyndrom, chronischesnur sehr schwer zu fassen ist und viel Überschneidungen zur Depression und zur Fibromyalgie zeigt. Zu der seit mindestens sechs Monaten bestehenden, durch keine objektiv zu erfassende Erkrankung bedingten Müdigkeit mit über 50 % Einschränkung der Leistungsfähigkeit kommen weitere Kriterien dazu (Lymphknotenschwellungen, Arthralgien, Myalgien, Schlafstörungen, neue generalisierte Kopfschmerzen, lang dauernde Müdigkeit > 24 Stunden nach einer körperlichen Anstrengung, akuter Beginn, Störungen der Konzentration und des Kurzzeitgedächtnisses), von denen wenigstens vier gleichzeitig vorhanden sein müssen. In den Laborwerten ist kein pathologischer Befund zu erkennen.

  • Hyperthyreose: Schilddrüsenfunktionsstörungen (sowohl Hyper- Hyperthyreose:Arthralgien beials auch Hypothyreose) können mit vielen Symptomen einhergehen. Bei beiden können Arthralgien und Myalgien im Vordergrund stehen, ebenso sind Allgemeinsymptome möglich. Je älter ein Patient bei Erstmanifestation der Schilddrüsenüberfunktion ist, umso diskreter (monosymptomatisch) kann das Krankheitsbild ablaufen. Das Fehlen der typischen Hyperthyreosesymptome schließt keinesfalls eine Schilddrüsenfunktionsstörung aus. Ein TSH ist somit zur Ergänzung der Labordiagnostik unabdingbar.

Welche Erkrankungen sollten Sie ausschließen, bevor Sie die Diagnose Fibromyalgie stellen?
Immer ist eine andere, vor allem entzündliche Rheumaerkrankung mit sekundärem generalisiertem Schmerz auszuschließen sowie andere internistische Erkrankungen mit Allgemeinsymptomen und generalisierten Gelenk- und Muskelschmerzen (meist durch die Anamnese möglich).
Welche Erkrankungen ziehen Sie bei generalisierten Arthralgien in Betracht?
  • Infektionserkrankungen, z. B. Virushepatitis, bakterielle Enteritiden, Endokarditis u. v. a.

  • Tumorerkrankungen

  • endokrine Erkrankungen, z. B. Schilddrüsenfunktionsstörungen, Addison-Krankheit

  • Magen-Darm-Erkrankungen, z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • Kollagenosen, Vaskulitiden

Welche weiteren Anamnesefragen sind von Bedeutung?
  • Bestehen Organsymptome in Richtung Herz, Lunge, Pankreas, Gallenwege, Darm, Niere, Haut?

  • Tritt eine Raynaud-Symptomatik auf?

  • Gab es Gelenkschwellungen in der Vergangenheit?

  • Besteht eine Morgensteifigkeit von über 60 Minuten oder ein abends betonter Schmerz?

  • Bestehen neurologische Symptome (u. a. Gefühlsstörungen, Lähmungen)?

  • Gibt es psychische Belastungen in Beruf oder Sozialumfeld?

  • Finden sich Allgemeinsymptome mit Fieber, Gewichtsabnahme, Leistungsknick, Nachtschweiß?

Welche Erkrankungsgruppen ziehen Sie in Erwägung, wenn Sie nach der Raynaud-Symptomatik fragen?
Ein führendes Symptom vieler Kollagenosen ist die Raynaud-Symptomatik. Darüber Raynaud-Symptomatikhinaus können die Kollagenosen Arthralgien und Myalgien verursachen. Bei Frauen besonders jüngeren, aber auch mittleren Alters sollte deshalb in diese Richtung gefragt werden. Zusatzsymptome, die außer wechselnde Arthralgien und Myalgien ebenfalls auf eine Kollagenose hindeuten, sind Sicca-Symptomatik, Sonnenempfindlichkeit der Haut, Haarausfall, B-Symptomatik, Muskelschwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur sowie objektive Gelenkschwellungen.
Viel häufiger ist die kälteabhängige Weiß-Blau-Verfärbung der Finger ohne erkennbare Grunderkrankung, das idiopathische Raynaud-Syndrom mit guter Raynaud-SyndromPrognose (langfristiger Übergang in eine Sklerodermie möglich). Hinzu kommen Gefäßverschlüsse durch Vibrationstraumen, Halsrippe, Thrombosen bzw. Embolien, Medikamenten-Nebenwirkungen (z. B. orale Antikonzeptiva in Kombination mit Rauchen, Betablocker) u. a.
Warum stellen Sie die Frage nach neurologischen Symptomen?
Bei einem diffusen Gelenkschmerzproblem ist die Beteiligung des Nervensystems immer zu erfragen, da z. B. bestimmte Vaskulitisformen sich zuerst mit dem neurologischen Ausfall melden können. Psychotische Zustände mit Arthralgien, Myalgien und vermehrter Schmerzempfindlichkeit können zudem wesentliches Merkmal vieler primär neurogener Erkrankungen sein.
Welche zusätzlichen klinischen Untersuchungen sollten Sie unbedingt durchführen?
  • Untersuchung aller Gelenke nach Synovitis (u. a. SynovitisGaenslen-Zeichen): zum Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung der kleinen Gelenke, selbstverständlich besteht auch die Möglichkeit einer Polyarthrose

  • Depressionsfragebogen

  • Lymphknotenschwellungen Hals, Axilla, inguinal

  • Fibromyalgie: Tender points, generalisierter Schmerz mit Zusatzsymptomen, erhöhte Schmerzempfindlichkeit

Warum tasten Sie die Lymphknoten ab?
Eine Lymphknotenvergrößerung ist ein Hinweis auf einen entweder lokal entzündlichen Prozess im Einstrombereich des Lymphknotens oder auf eine systemische Erkrankung mit Beteiligung der Lymphozyten. Insbesondere die Kollagenosen und Vaskulitiden können mit Lymphknotenschwellung einhergehen.
Erklären Sie die Tender points bei der Fibromyalgie etwas näher.
Die Fibromyalgie wird teilweiseFibromyalgie durch Nachweis einer vermehrten Schmerzempfindlichkeit auf Druck an 18 (neun parallelen) definierten Tender points (elf von 18 Tender pointsPunkten müssen positiv sein) verifiziert, nach neueren Diagnosekriterien von 2010 werden der generalisierte Schmerz und die Schwere einer Zusatzsymptomatik mit einbezogen. Der Druck auf die definierten 18 Tender points ist immer von Bedeutung, wenn ein diffuses wechselndes Schmerzbild vorliegt. Die Schmerzempfindlichkeit ist grundsätzlich erheblich von subjektiven Faktoren abhängig (auf Seiten des Patienten, auf Seiten des Arztes – mit welcher Druckkraft wird gedrückt und was wird als Schmerz angesehen?), somit nur als Hinweis, nicht als Beweis für eine Fibromyalgie zu sehen.
Wo genau sind die definierten Tender points lokalisiert (Abb. 8.2-1)?

Abb. 8.2-1

Die Lösung finden Sie in Abb. 8.2-2. Fibromyalgie-Tender-points sind subjektiv, ihr diagnostischer Wert ist umstritten, neue Diagnosekriterien von 2010 sind im Internet zu finden. Die Tender points spielen jedoch nach wie vor eine Rolle, weshalb sie hier erfragt werden.

Wenn 11 von 18 Punkten druckschmerzhaft sind, dürfen Sie dann ohne weiteres die Diagnose Fibromyalgie stellen?
Auch bei positivem Befund muss man nach weiteren Erkrankungen mit hoher prognostischer Relevanz suchen, wie Endokarditis, entzündlich rheumatischer Systemerkrankung (Kollagenosen, rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden, Spondyloarthritiden), endokriner Funktionsstörung oder Infektionserkrankungen. Die bei diesen Erkrankungen mögliche sekundäre Fibromyalgie kann mit der primären verwechselt werden. Positive Tender points alleine sind unspezifisch! Auch die neueren Kriterien von 2010 sind nur nach Ausschluss anderer Erkrankungen gültig!

Die Patientin gibt an, sie habe trotz des ausgeprägten Krankheitsgefühls und der Schlafstörungen nie Fieber gehabt. Sie berichtet auch von keiner Raynaud- oder Sicca-Symptomatik. Sonne vertrage sie gut, auch in wärmeren Gegenden im Urlaub fühle sie sich fast schmerzfrei. Gelenkschwellungen seien eigentlich nie aufgetreten, es bestehe keine Morgensteifigkeit und auch keine objektive Muskelschwäche. Deprimiert sei sie eigentlich nicht, wenn auch diese ewigen Schmerzen ihr schwer zusetzen. Die Arbeit mache ihr Spaß, sie ist mit das Einzige, womit sie sich von den Schmerzen ablenken kann. Sie lebt allein in einer Neubauwohnung in München.

Bei der anamnestischen Systemübersicht werden folgende Probleme angegeben:

  • Hals-Nasen-Ohren, Augen: keine Symptome

  • Herz: immer wieder Herzstolpern, kurzfristig für wenige Minuten dauernd, vor allem nachts auftretend, keine Belastungsdyspnoe, keine abendlichen prätibialen Ödeme

  • Lunge: keine Atemnot, kein atemabhängiger Schmerz

  • Abdomen: Leber, Gallenwege nichts, Magen-Darm (wechselnd mal Verstopfung, mal Durchfall, sie nehme keine Abführmedikamente, keine Magenschmerzen)

  • Niere: keine Ödeme, kein erhöhter Blutdruck, kein Blut im Urin

  • Urogenital: gelegentliche Hitzewallungen, Periodenblutung jedoch normal; keine Aborte; häufig Brennen beim Wasserlassen, Besserung meist bei viel Trinken von Blasentees

  • Gefäße: ohne Besonderheiten, allerdings rauche sie etwa zehn Zigaretten am Tag

  • Haut: keine Psoriasis selbst oder in der Familie

Die erweiterte körperliche Untersuchung zeigt eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit an 14 der 18 definierten Fibromyalgie-Tender-points. Eine objektive Gelenkschwellung ist nirgendwo zu entdecken. Ebenso sind die Haut, die Lymphknoten, das Abdomen, das Herz (es wurde genau auf pathologische Herzgeräusche geachtet) und die Lunge sowie der grob neurologische Status normal.

Welche zusätzliche Labordiagnostik halten Sie für sinnvoll?
Sinnvoll sind antinukleäre Antikörper, TSH basal, Antinukleäre Antikörpereventuell 25-OH-Vitamin D.
Warum bestimmen Sie die antinukleären Antikörper (ANA) und nicht auch noch zusätzlich die antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA)?
Die Kollagenosen kann man mit dem Screening-Test der ANA-Bestimmung wahrscheinlicher machen. Da es sich hier um eine Frau im mittleren Alter mit Leistungsminderung handelt und nicht ganz klar ist, ob früher doch Gelenkschwellungen bestanden haben, ist diese Untersuchung vielleicht sinnvoll, wenn auch sonst keinerlei Symptomatik der Kollagenosen vorliegt und die Laborwerte unauffällig sind (bei den Kollagenosen gibt es oft keine exzessiven Entzündungszeichen; insbesondere die Leukozyten und Thrombozyten können eher vermindert sein). Die ANA sind häufig unspezifisch und niedrig-titrig falsch-positiv, deshalb wäre ein positives Ergebnis hier noch kein Beweis für eine Kollagenose. Die Bestimmung der ANA ohne jede spezifische klinische Symptomatik ist deshalb problematisch.
Die ANCA sind Marker ANCAfür bestimmte Formen von Vaskulitiden, die alle zwar mit wechselnden Arthralgien einhergehen können, aber gleichzeitig auch beträchtliche Allgemeinsymptome und meist hohe Entzündungszeichen machen. Zusätzlich sind meist Organsymptome vorhanden. Da hierfür bei der Patientin kein Anhalt besteht, ist die Bestimmung der ANCA nicht unbedingt erforderlich.
Manchmal zeigt eine Vitamin-D-Bestimmung eine deutliche Hypovitaminose an (abhängig von Sonnenexposition der Haut), die mit generalisierten Arthralgien einhergehen kann, wegen der einfachen Therapiekonsequenz dürfte diese Bestimmung vertretbar sein.
Wäre die Bestimmung des Rheumafaktors bzw. Anti-CCP bei dieser Patientin sinnvoll?
Die Antwort hängt davon ab, ob Gelenkschwellungen objektiv gesehen wurden und wann im Tagesverlauf die Gelenkprobleme besonders ausgeprägt sind. Bei deutlicher Morgensteifigkeit wären beide Tests sinnvoll, da als Vorläufer einer rheumatoiden Arthritis häufig über Monate Arthralgien und Myalgien mit morgendlicher Betonung bestehen. Andererseits sind der Rheumafaktor und die ANA Rheumafaktorsehr unspezifische Marker, insbesondere wenn sie nur schwach positiv ausfallen. Der Anti-CCP-Test wäre deutlich Anti-CCP-Testspezifischer. Auch das positive Ergebnis eines Rheumafaktors würde in diesem Fall bei fehlenden objektiven Arthritiden und Synovitiden keinesfalls die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis rechtfertigen. Positive Testergebnisse, insbesondere des Anti-CCP, würden zumindest eine engmaschige Kontrolle der Patientin veranlassen.

Der Rheumafaktor, Anti-CCP und die ANA sind negativ, die Schilddrüsenparameter (TSH, T3, T4) und Vitamin D ebenfalls im Normbereich. Bei großer Sorge um ihre Zukunft und Angst vor einer Krebserkrankung (die Mutter ist mit 64 Jahren an Mammakarzinom verstorben) werden noch ein Lungenröntgenbild und ein Haemoccult-Test durchgeführt, die ebenso unauffällig sind wie der Ultraschall des Abdomens. Zusätzlich wird eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung empfohlen.

Wie lautet Ihre Diagnose nach diesen Untersuchungsergebnissen?
Sie lautet Fibromyalgie.
Wie gehen Sie bei der Patientin weiter vor?
Es sollte eine ausführliche Aufklärung der Patientin über das Krankheitsbild Fibromyalgie und die Gutartigkeit der Erkrankung erfolgen: Die Patienteninformation über die Erkrankung stellt die wichtigste Therapie dar!
Gleichzeitig ist die Empfehlung notwendig, das Rauchen einzustellen. (Rauchen ist mit einer Vielzahl von entzündlich rheumatischen Systemerkrankungen assoziiert, deren Beginn und Verlauf durch das Beenden des Nikotinkonsums günstig beeinflusst werden können.)
Zusätzlich bedarf es der Erläuterung der wichtigen Therapieprinzipien bei der Fibromyalgie:
  • körperliches Fitness-Training in einer als positiv empfundenen Sportart, die möglichst umfassend alle muskuloskelettalen Bereiche betrifft (es kommt auf Konsequenz und Regelmäßigkeit, nicht auf Leistung an)

  • ein psychosomatisch ausgerichtetes Gespräch, um zusätzliche Faktoren der Schmerzverstärkung zu erfahren und sie gegebenenfalls mitbehandeln zu können, multimodale Therapie

  • eine medikamentöse Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Duloxetin, insbesondere auch zur Verbesserung der Schlafstörungen, zeitlich befristet

  • Übliche Schmerzmedikamente, wie NSAID und peripher wirksame Analgetika, sind meist nicht ausreichend wirksam und mit höherem Nebenwirkungsrisiko verbunden, sie sollten vermieden werden

  • Lokal schmerzverstärkende Befunde, wie Trigger-Punkte oder Myogelosen, können lokal und symptomatisch mitbehandelt werden (siehe auch Abb. 8.2-2)

    Abb. 8.2-2

    Definierte Tender points

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