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B978-3-437-22447-8.00019-6

10.1016/B978-3-437-22447-8.00019-6

978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

DD der AnämieDDAnämie

[L157]

DD der LeukozytoseDDLeukozytose

[A300]

DD der Lk-Schwellung nach Lokalisation und Verlauf LymphknotenVergrößerung

[L106]

Funikuläre Myelose, funikuläreFunikuläre MyeloseMyelose. Typisches Verteilungsmuster der motorischen und sensiblen Ausfälle (ausgeprägte Form)

[L157]

Leitsymptome bei Erkrankungen der weißen Blutzellen und des Knochenmarks LeukämieLeitsymptome

[L157]

Hämorrhagische Diathesen im VasopathieThrombopenieKoagulopathieVergleichHämorrhagische Diathese

Tab. 19.1
Koagulopathie Thrombopathie
Thrombopenie		 Vasopathie
Klinik Hämatome (Blutung in Subkutis u. Muskulatur). Bei schweren Formen: Hämarthros, v. a. bei Hämophilie Stecknadelkopfgroße Blutungen (Petechien)
Kleinflächige Kapillarblutungen v. a. der unteren Extremität (Purpura)
Flächenhafte Blutungen (Ekchymosen = Sugillationen), Schleimhautblutungen		 Uncharakt., meist petechial mit Hauteffloreszenzen u. Purpura. Ebenfalls Ekchymosen möglich
Orientierende Diagnostik Quick erniedrigt1 normal normal
aPTT 3 verlängert2 normal normal
Blutungszeit normal verlängert verlängert
Rumpel-Leede-Test 4 normal normal o. path. path.

1

Normal bei Mangel an F VIII, IX, XI, XII

2

Normal bei F-VII-Mangel

3

(a)PTT = (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit

4

Rumpel-Leede-Test: Blutdruckmanschette. 5 Min. lang am Oberarm 10 mmHg über den diast. RR aufpumpen. Bei Kapillarfragilität zahlreiche punktförmige Blutungen in der Ellenbeuge

Differenzialdiagnosen nach LaborbefundenHämorrhagische DiatheseLaborbefundeHämorrhagische DiatheseDDVon-Willebrand-Jürgens-SyndromThrombopenieHämophilieVerbrauchskoagulopathie

Tab. 19.2
Labor Erkrankung
Blutungszeit ↑

  • •

    Thrombos ↓

 Thrombopenie (19.5.1)

  • •

    Thrombos normal

 Thrombo-/Vasopathie, Von-Willebrand-Jürgens-Sy. (19.5.3)

  • •

    aPTT ↑

 Von-Willebrand-Jürgens-Sy. (19.5.3)
aPTT ↑

  • •

    Quick normal

 Hämophilie (19.5.3), Heparinwirkung

  • •

    Quick ↓

 Vit.-K-Mangel (19.5.4), Lebererkr., Verbrauchskoagulopathie (DIC, 19.5.4)

Cave: aPTT ↑ bei Abstand > 4 h zwischen Blutabnahme u. Laboranalyse

Differenzialdiagnose der SplenomegalieDDSplenomegalie

Tab. 19.3
Vergrößerung Mit Lk-Vergrößerung Mit Ikterus
Mäßig Inf.: Mononukleose 9.4.3, Toxoplasmose 9.6.1, Sepsis, Endokarditis 10.7.1, Malaria 9.10.8, Virushep. 8.7.1, Tbc 12.3.6, Schistosomiasis 9.10.8, HIV-Inf. 9.9, Trypanosomen, M. Bang, Leptospirose.
Kollagenosen (18.6), maligne Lymphome (19.4.3), akute Leukämie (19.4.1)		 Portale Stauung bei Pfortaderthrombose o. Leberzirrhose (8.7.3), hämolytische Anämien (v. a. angeborene, 19.3.3), Hämochromatose (8.7.2)
Stark Myeloproliferative Erkr.: CML (19.4.2), Osteomyelosklerose, Polycythaemia vera (19.3.5). Einige Non-Hodgkin-Lymphome (19.4.3), Speicherkrankheiten (z. B. M. Gaucher)
Fokal Selten: Milzabszess, Milzzysten, traumatisches Kapselhämatom, Metastasen, Lymphome

Differenzialdiagnose der Eisenstoffwechselstörung, DDEisenstoffwechselstörungen

Tab. 19.4
Eisen Transferrin Ferritin
Normwerte M 10,6–28,3 μmol/l
F 6,6–26,0 μmol/l		 2,2–3,7 g/l 15–300 μg/l
Eisenmangel ∗ ↓ ↑ ↓
Grav., Östrogentherapie ↔ ↑ ↓
Chron. Entzündung, Tumor ↔ bzw. ↓ ↓ o. ↑ ↑
Renale Anämie ↓ ↔ ↔ bzw. ↑
Hämosiderose/-chromatose ↑ ↓ ↑
Normwerte M 10,6–28,3 μmol/l
F 6,6–26,0 μmol/l 		2,2–3,7 g/l 15–300 μg/l
Porphyrie ↑ ↔ ↑

Latenter Eisenmangel (eisendefizitäre Erythropoese): zusätzlich Eisen i. S. ↓, Transferrin ↑, Abnahme der Transferrinsättigung.

Manifester Eisenmangel (Eisenmangelanämie): zusätzlich Hb-Abfall mit hypochromer mikrozytärer Anämie

∗

Prälatenter Eisenmangel (Speichereisenmangel): erschöpfte Eisenreserven, Eisenresorption ↑, Ferritin ↓, kein Eisen im KM.

Befunde im VergleichLeukämieakuteAML (akute myeloische Leukämie)CLL (chronische lymphatische Leukämie)CML (chronische myeloische Leukämie)Hodgkin-LymphomAnämieaplastischePlasmozytom

Tab. 19.5
AL CLL CML Hodgkin-Lymphom∗ Plasmozytom Aplastische Anämie
Lk vergrößert + + (+) ++ – (+)
Splenomegalie (+) + ++ + – (+)
Hepatomegalie (+) + + (+) – (+)
Hämorrhagische Diathese + + + + + ++
Knochenschmerzen + (+) (+) + ++ (+)
Path. Zellen im Blut + + + – (+) –
Path. KM-Ausstrich + ++ + – + +
Path. Zellen in Lk – – – ++ – –

++ sehr häufig, + häufig, (+) selten, – praktisch nie

∗

Non-Hodgkin-Lymphome: keine einheitliche Symptomatik

Stadieneinteilung (Ann-Arbor-Klassifikation) Hodgkin-LymphomStadieneinteilung (Ann-Arbor-Klassifikation)

Tab. 19.6
Stadium Befund
I 1 Lk-Region o. 1 extranodaler Herd o. 2 extranodale Herde
II 2 o. mehr Lk-Regionen auf der gleichen Zwerchfellseite
III Lk-Regionen auf beiden Seiten des Zwerchfells
IV Befall eines o. mehrerer extralymphatischer Organe
A: ohne Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß
B: mit Gewichtsverlust, Fieber u./o. Nachtschweiß

Hämatologie

Jutta Kossat

  • 19.1

    Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose1064

    • 19.1.1

      Anämie1064

    • 19.1.2

      Sekundäre Erythrozytose1065

    • 19.1.3

      Hämorrhagische Diathese1066

    • 19.1.4

      Leukozytose1068

    • 19.1.5

      Leukopenie und Agranulozytose1069

    • 19.1.6

      Lymphknotenvergrößerung1070

    • 19.1.7

      Splenomegalie1072

  • 19.2

    Diagnostische Methoden1073

  • 19.3

    Erkrankungen der roten Blutzellen1073

    • 19.3.1

      Eisenmangelanämie1073

    • 19.3.2

      Perniziöse und nichtperniziöse megaloblastäre Anämien1076

    • 19.3.3

      Hämolytische Anämien1078

    • 19.3.4

      Anämie bei chronischen Erkrankungen und renale Anämie1080

    • 19.3.5

      Polycythaemia vera und aplastische Anämie1081

  • 19.4

    Maligne Erkrankungen der weißen Blutzellen1082

    • 19.4.1

      Akute Leukämien (AL)1082

    • 19.4.2

      Chronische Leukämien1085

    • 19.4.3

      Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome1087

    • 19.4.4

      Plasmozytom, multiples Myelom1088

    • 19.4.5

      Knochenmark- und Stammzellentransplantationen1090

  • 19.5

    Thrombo- und Koagulopathien1091

    • 19.5.1

      Thrombozytopenie1091

    • 19.5.2

      Thrombozytose1092

    • 19.5.3

      Angeborene Koagulopathien1092

    • 19.5.4

      Erworbene Koagulopathien1094

  • 19.6

    Internetadressen1095

19.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

19.1.1

Anämie

DefinitionAnämieVerminderung der Erys (F < 4/pl, M < 4,5/pl), des Hb (F < 12 g/dl, M < 14 g/dl) u./o. des Hkt (F < 38 %, M < 42 %).

Bei leichter Anämie: Erys evtl. noch normal, aber Hb u. Hkt ↓ o. umgekehrt: Erys ↓, aber Hb u. Hkt normal.

Klinik

Anämie: rasche Ermüdung, Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsschwäche, Schlaflosigkeit, Kälteempfindlichkeit. Seltener: Atemnot, Herzklopfen, Angina pectoris. Cave: Bei leichter Anämie keine o. nur geringe Beschwerden.

Befund: meist fahl-blasse Haut (bes. sichtbar an Schleimhäuten u. Handinnenflächen; DD: vasomotorische Blässe). Fakultativ: Ikterus, Tachykardie, Systolikum (am lautesten an der Herzbasis), „Nonnensausen“ (charakteristisches Geräusch an Halsvenen), Hypotonie.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: einseitige Ernährung, genitale Blutungen bei der Frau, Vorerkr. (chron. Entzündungen, Malignom, Z. n. Magenresektion), Verfärbung von Stuhl u./o. Urin

  • •

    Basisdiagn.: BB (Erys, Hkt, Hb, MCV, MCH, MCHC, Leukos, Thrombos) u. Diff.-BB (stab-, segmentkernige, neutrophile, eosinophile u. basophile Granulozyten sowie Mono- u. Lymphozyten), Ferritin, LDH

  • •

    Weiterführende Diagn.: entsprechend der Verdachtsdiagnose (DD Abb. 19.1), bei diagn. Unsicherheit FA-ÜW.

Differenzialdiagnosen
Hypochrome Anämie (MCH < 27 pg): Anämiehypochrome

  • •

    Eisenmangelanämie (19.3.1): MCV, Eisen u. Ferritin ↓. Bei diagn. Unsicherheit zusätzlich: Bestimmung von Transferrin ↑ u. totale Eisenbindungskapazität ↑. Cave: Im Frühstadium ist Ferritin ↓ bei noch normalem Eisen

  • •

    Inf.- u. Tumoranämie (19.3.4): MCH u. MCV oft normal. Eisen ↓, Ferritin ↑ o. normal. Ggf. Transferrin (↓ o. normal)

  • •

    Sehr selten: Thalassämie (Eisen ↑, 19.3.3), Vit.-B6-Mangelanämie (Eisen ↑), sideroachrestische Anämie (Eisen u. Ferritin ↑; hereditärer o. erworbener Enzymdefekt, der Eiseneinbau in Porphyrinskelett verhindert, Bleivergiftung z. B. durch ayurvedische Arzneimittel)

Normochrome Anämie (MCH 27–33 pg): Anämienormochrome

  • •

    Hämolytische Anämien (19.3.3): Retikulozyten ↑, (indir.) Bili ↑, LDH ↑, Eisen u. Ferritin ↑, Hämoglobinurie

  • •

    Akute Blutungsanämie: orthostatischer Schwindel, Kreislaufstörungen, Schockzeichen; Cave: Beurteilung des Anämieausmaßes erst nach Wiederherstellung des Blutvolumens durch Rehydrierung. Während der Blutung durchgeführte Hb- u. Ery-Bestimmungen oft normale o. nur gering veränderte Werte. Abklärung i. d. R. in der Klinik

  • •

    Aplastische AnämieaplastischeAnämie o. Panmyelopathie (19.3.5): Retikulozyten ↓, Eisen u. Ferritin ↑, helle Harn- u. Serumfarbe, BSG ↑

  • •

    Inf.- u. Tumoranämie (19.3.4): häufiger hypochrom s. o.

  • •

    Blutspender

Hyperchrome Anämie (MCH > 33 pg): Anämiehyperchrome

  • •

    Perniziöse Anämie (19.3.2): MCV ↑. Diff.-BB: Megalozyten (große, ovale Erys) u. Megaloblasten (kernhaltige, rote Vorstufen). Vit.-B12-Spiegel i. S. < 100 ng/l

  • •

    Nichtperniziöse megaloblastäre Anämien (19.3.2): ähnliche Laborbefunde, aber andere Ätiol. (z. B. Folsäuremangel)

  • •

    Makrozytäre AnämiemakrozytäreAnämie: MCV ↑, Diff-BB: Makrozyten (stehen größenmäßig zwischen Erys u. Megalozyten). Ätiol.: Leberzirrhose (cave: bei Blutverlust Übergang in hypochrome Anämie möglich), Hämochromatose (8.7.2), Pankreas- u. chron. Nierenerkr., aplastische Anämien (z. B. Benzol-Intox.)

19.1.2

Sekundäre Erythrozytose

SynonymeSek. Polyzythämie, sekundärePolyzythämie, Poylglobulie. PolyglobulieErythrozytose, sekundäre
DefinitionVermehrung der Erys im Blut (> 5,7/pl).
Klinik

  • •

    Sympt.: oft nur geringe Beschwerden; Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, depressive Zustände, seltener Ohrensausen, Sehstörungen u. a. Sympt. durch funktionelle Minderdurchblutung

  • •

    Körperl. Unters.: tiefrotes Gesicht, „blühendes Aussehen“, Bluthochdruck

Diagnostik

  • •

    Ganzkörperstatus, bes. Thoraxorgane

  • •

    Labor: BB u. Diff.-BB: Hkt, Hb u. Erys ↑ bei normalem Plasmavolumen, Leukos u. Thrombos normal (DD: Polycythaemia vera, 19.3.5), ggf. TSH basal. Oberbauch-Sono. Ggf. FA-ÜW → Pulmologie, Kardiologie o. Hämatologie

Normale Erys mit erhöhtem Hkt u. Hb bei Dehydratation infolge von chron. Diarrhö, lang dauerndem Erbrechen, unkontrollierter Diuretikaeinnahme.

Differenzialdiagnose

  • •

    Seltene angeborene Polyzythämie; bei Senioren: Polycythaemia vera (19.3.5)

  • •

    Sek. kompensatorische Erythrozytose bei Hypoxämie: kardiopulmonale Insuff. wie z. B. Lungenemphysem, chron. Stauungslunge aufgrund einer Linksherzinsuff., COPD, Herzvitien, Aufenthalt in großen Höhen

  • •

    Sek. Reizerythrozytose: durch Gifte wie Arsen, Kupfer, Blei, Quecksilber, endokrine Störungen wie Cushing-Sy. (17.7); Hyperthyreose (17.6.2); Nierenerkr., v. a. Nierenzell-Ca (13.4.2); andere Blutkrankheiten, z. B. Leukämien im Frühstadium (19.4.1); Milzzysten; paraneoplastisches Sy., v. a. bei Nieren- u. Uterus-Ca (14.4.5)

Therapie

  • •

    Behandlung des Grundleidens unter sinnvollen Laborkontrollen

  • •

    Bei drohender KO (Hkt > 60 % → akute Thrombosegefahr, Apoplex, zusätzliche Kreislaufbelastung bes. bei kardialen Vorerkr.): 300 ml Aderlass mit Hb-Kontrolle am Folgetag; KH-Einweisung

19.1.3

Hämorrhagische Diathese

Hämorrhagische DiatheseBlutungsneigungDefinitionBlutungsneigung.
Klinik und DiagnostikÜbersicht Tab. 19.1.

Störgrößen des Gerinnungsstatus: zu langer Venenstau, zu starker Sog bei Blutabnahme, kein sofortiges Mischen des standardisierten Citratröhrchens (kippen, nicht schütteln).

Weiterführende Diagn.: in Spezialzentren, da Einzelfaktorenanalyse, Thrombozytenfunktionstests präanalytisch extrem störanfällig.
Differenzialdiagnose(Tab. 19.2). Thrombopenie

  • •

    70 % Thrombopenie (19.5.1; Thrombos < 150.000/μl, Blutungen jedoch meist erst bei Werten < 30.000/μl) o. Thrombopathie (normale Thrombo-Zahl, aber gestörte Funktion, häufig medikamentös bedingt)

  • •

    20 % angeborene o. erworbene Koagulopathie durch Mangel eines o. mehrerer Gerinnungsfaktoren (19.5.3, 19.5.4)

  • •

    10 % Vasopathie:

    • –

      Purpura Purpurasenilissenilis: harmlose Hautblutungen v. a. an Handrücken o. Unterschenkelstreckseiten älterer Menschen

    • –

      Teleangiektasie, z. B. am Locus Kiesselbachi mit Epistaxis

    • –

      Hämorrhagische Hämorrhagische TeleangiektasieTeleangiektasie, M. Osler-KrankheitOsler: autosomal-dominant erbliche Gefäßerweiterungen (rotbraune Knötchen, ca. 3 mm groß) v. a. im Lippenrot, sublingual sowie an inneren Organen mit Gefahr einer chron. Eisenmangelanämie durch Blutungen

    • –

      Purpura Schoenlein-PurpuraSchoenlein-HenochHenoch: meist bei Kindern auftretende allergische Vaskulitis

    • –

      Purpura Purpurasimplexsimplex: hauptsächlich bei F prämenstruell auftretende flächige Blutungen

60 % aller hämorrhagischen Diathesen sind durch Thrombopathien u./o. Thrombopenien bedingt.

TherapieEntsprechend der Grunderkr.; Notfallther. bei schweren Blutungen unbekannter Genese mit Zeichen einer Hypovolämie (3.4.1).

19.1.4

Leukozytose

DefinitionLeukozytoseVermehrung der Gesamt-Leukos, meist zwischen 10.000 u. 30.000/μl, in Ausnahmefällen > 100.000/μl im Citratblut.
Differenzialdiagnose(Abb. 19.2).

  • •

    Bakt. Inf.

  • •

    Virusinf. mit meist rel. Lymphozytose, auch Leukopenie möglich

  • •

    Mykosen, Parasitosen (auch Leukopenie möglich)

  • •

    Entzündliche Erkr.: rheumatisches Fieber, Pankreatitis

  • •

    Metab. u. endokrine Veränderungen: diab. Koma, Urämie, Hyperthyreose, M. Cushing, Grav. u. Wochenbett

  • •

    Gewebsnekrosen: Herzinfarkt, Verbrennungen

  • •

    Stress: körperl. Anstrengung, Rauchen, OP

  • •

    Tumoren (paraneoplastische Sy., 20.3.2)

  • •

    Zentralnervöse Ursachen: Schädelverletzungen, epileptischer Anfall, schizophrener Schub

  • •

    Leukämien (19.4.1, 19.4.2); cave: allein aufgrund der Leuko-Zahl keine Abgrenzung möglich. Leukozytose ist ein unspez. Parameter ohne enge Korrelation zur Schwere der Erkr.

Sonderform: Neutrophile Leukozytose mit reaktiver Linksverschiebung
Vermehrung von Leukozytoseneutrophilejugendlichen Neutrophilen im peripheren Blut, gelegentlich mit toxischen Granulationen.
In der Anfangsphase eines bakt. Inf. (neutrophile Kampfphase), bei körperl. Belastung, diab. Koma. Cave: Linksverschiebung differenzialdiagn. bes. wichtig bei normaler o. gering erhöhter Leuko-Zahl, da die Linksverschiebung dann allein auf Inf. hinweist.

Bei der reaktiven Linksverschiebung, reaktiveLinksverschiebung meist nur Vermehrung der Stabkernigen u. Metamyelozyten, in schweren Fällen vereinzelt Myelozyten. Das Auftreten von Promyelozyten u. Myeloblasten spricht immer für eine Blutkrankheit, in erster Linie für die CML (19.4.2).

19.1.5

Leukopenie und Agranulozytose

Leukopenie
DefinitionLeukopenieLeukos < 4.000/μl im Citratblut.
KlinikEntsprechend der Grundkrankheit; oft asympt., Infekthäufung.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Vorerkr., Medikamente, Arbeitsplatz, Allgemeinbefinden (Fieber, Leistungsminderung, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)

  • •

    Körperl. Unters.: Ganzkörperstatus

  • •

    Labor: BB, Diff-BB, BSG, HIV-Test, KM-Ausstrich bzw. Stanze

  • •

    Ggf. FA-ÜW o. Klinikeinweisung bei V. a. hämatolog. Erkr. mit schlechtem AZ

Differenzialdiagnose

  • •

    Virusinf.: Grippe, Masern, Röteln, Mumps (nur zu Erkr.-Beginn Leukopenie, 16.8.8)

  • •

    Hämatolog. Erkr.: schwerer Verlauf einer perniziösen Anämie (19.3.2), Panmyelopathie (19.3.5), Leukämien mit Verdrängung der Granulopoese im KM (19.4.1), Lymphome (19.4.3)

  • •

    Malignome mit KM-Metastasen

  • •

    KM-schädigende Inf.: Sepsis, Peritonitis, Tbc, Pneumonie, Diphtherie, Toxoplasmose, Typhus, Brucellose

  • •

    Kollagenosen (z. B. SLE)

  • •

    Hypersplenismus (19.1.7)

  • •

    Einwirkung chemischer Stoffe: Benzol u. a. aromatische Kohlenwasserstoffe, Medikamente (Zytostatika, 20.4.2), einige Thyreostatika (17.6.5), Antikonvulsiva (21.8) u. Antirheumatika (18.4.2)

  • •

    Familiäre Leukopenie (funktionell ohne Bedeutung, selten, Ausschlussdiagnose)

TherapieSoweit möglich kausal (z. B. Medikation absetzen), Infektionsprophylaxe.

Akute Infektionsgefahr bei Granulozyten < 500/μl: absolute Ind. zur Klinikeinweisung.

Agranulozytose
DefinitionAgranulozytoseVollständiges Fehlen o. hochgradige Verminderung der Granulozyten im Citratblut, meist i. R. einer Zytostatika-Ther. (20.4.2), seltener medikamentös induziert.

Wichtige agranulozytoseauslösende Medikamente

  • •

    Agranulozytoseauslösende MedikamenteAnalgetika: Metamizol > NSAR

  • •

    Antibiotika: Sulfonamide

  • •

    Antidepressiva: Clomipramin; Antipsychotika: Clozapin

  • •

    Thyreostatika: Carbimazol, Thiamazol

  • •

    Thrombozytenaggregationshemmer: Ticlopidin

  • •

    Monoklonaler Ak: CD20-AK Rituximab

Klinik

  • •

    Sympt.: hohes Fieber mit Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit

  • •

    Inspektion: Geschwüre u. Nekrosen im Bereich von Mundhöhle, Rachen u. Haut; schmierige, diphtherieähnliche Beläge auf den Tonsillen; gelegentlich Ikterus

  • •

    Palpation: vergrößerte u. schmerzhafte Lk (19.1.6), leichte Hepatosplenomegalie

Diagnostik

  • •

    Labor: BB (rotes BB u. Thrombos normal), Diff-BB, BSG ↑, HIV-Test

  • •

    Zur Differenzierung: FA-ÜW zur KM-Punktion

Absolute Granulozytopenie kann durch eine relative Lymphozytose (80–90 %) überdeckt sein. Monozyten können vermindert o. vermehrt sein. Monozytose gilt als günstiger progn. Hinweis.

Differenzialdiagnose

  • •

    Infektiöser Mononukleose (9.4.3) ähnlicher Befund: schmierige Rachenbeläge, gelegentlich Leukopenie, meist aber typ. Pfeiffer-Zellen im Diff-BB

  • •

    Akute Leukämie (19.4.1): neben Leukopenie zusätzlich Anämie u. Thrombopenie

TherapieSofortiges Ausschalten der auslösenden Noxe u. Klinikeinweisung. Gabe von G-CSF (granulocyte colony G-CSFstimulating factor). Granulozytenzahl kann sich binnen 1 Wo. erholen.

Bei V. a. medikamentöse Genese: Weglassen aller nicht unbedingt erforderlichen Medikamente.

19.1.6

Lymphknotenvergrößerung

Abklärungsbedürftig: jeder tastbare, persistierende, supraklavikuläre Lk > 1 cm u. jeder über Erbsengröße hinausgehende, persistierende axilläre, inguinale o. nuchale Lk. LymphknotenVergrößerung

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Alter, Beruf (z. B. Landwirte mit Aktinomykose), Sexualgewohnheiten (V. a. Syphilis 9.8.2, AIDS), AZ (Fieber? Juckreiz? Gewichtsverlust?), plötzliche Schwellung

  • •

    Lk-Tastbefund: lokalisierte o. generalisierte Lk-Vergrößerung, Druckschmerz (bei bakt. u. viralen Entzündungen), Konsistenz (hart: V. a. maligne Erkr.; gummiartig: Lymphome; weich: Inf.), Verschieblichkeit (mit Unterlage verbacken: V. a. maligne Erkr.). Cave: Kinder u. Jgl. physiologischerweise mehr palpable Lk

  • •

    Sonstige Befunde: ggf. Ikterus, Splenomegalie

  • •

    Labor u. apparative Diagn.: BB, Diff-BB, BSG, Sono Abdomen

Bei oberflächlichen Lk ist Sono prim. bildgebendes Verfahren. Bei thorakalen u. abdom. Lk: CT o. MRT erforderlich (je nach Konstellation). Suspekter Lk: Exstirpation u. histolog. Diagnose.

Differenzialdiagnose(Abb. 19.3).

  • •

    Inf.: bakt., virale (v. a. Mononukleose, Röteln, Influenza, HIV), parasitäre (selten)

  • •

    Maligne Erkr.: Lymphom (19.4.3), Leukämie (19.4.1), Metastase, selten Plasmozytom (19.4.4)

  • •

    Systemerkr.: Kollagenosen (18.6), cP (18.4.1), Sarkoidose (12.6.2)

  • •

    Medikamente: Hydralazin, Phenytoin

Lk-Vergrößerung: je nach Studie bei 1–17 % der Pat. maligne Ursache.

19.1.7

Splenomegalie

SplenomegalieEine unter dem Rippenbogen tastbare Milz ist immer path. vergrößert, aber nicht jede vergrößerte Milz ist palpabel. Palpabilität ab einem Längsdurchmesser von ca. 20 cm.

Diagnostik

  • •

    Anamnese: angeb. Erkr. (z. B. Speicherkrankheiten, hämolytische Anämien), Vorerkr. (z. B. Leberzirrhose), Allgemeinbefinden, Fieber, Tropenrückkehrer (z. B. Malaria)?

  • •

    Körperl. Unters.:

    • –

      Milzpalpation: mäßige o. starke Vergrößerung, Konsistenz (weich bei akuten Entzündungen, mittelhart bei portaler Stauung u. Hämolyse, hart bei malignen Erkr.), Atemverschieblichkeit (reduziert z. B. bei sehr großer Milz, Tumoren der Ovarien o. des Pankreas)

    • –

      Hepatomegalie, Ikterus, Lk-Vergrößerungen

Milzpalpation in Rückenlage des Pat., bei Schwierigkeiten in re Seitenlage, wobei die li Hand des Untersuchers vom Rücken her die Milz gegen die re Hand drückt. Vortäuschen einer Splenomegalie durch Lageanomalien. Cave: Übersehen der Splenomegalie bei weicher Konsistenz.

  • •

    Sono (2.11):

    • –

      Zeichen der Milzvergrößerung: Länge > 11 cm, Dicke > 4,5 cm, homogene o. inhomogene Echostruktur, fokaler o. generalisierter Befund?

    • –

      Leberveränderungen: Zeichen der portalen Hypertonie (8.7.3)

Sonografisch Splenomegalie, wenn 2 der 3 gemessenen Durchmesser vergrößert sind (11 × 7 × 4 cm = „4711“-Regel), aber abhängig von KG des Pat.:

  • •

    F ≥ 180 cm: Milz ≥ 13 cm

  • •

    M ≥ 190 cm: ≥ 15 cm

Faustregel:

  • •

    Bei F mittlere Milzlänge 10 cm; ab KG von 168 cm: + 0,1 cm Milzlänge je weitere 2,5 cm KG

  • •

    Bei M mittlere Milzlänge 11 cm; ab 180 cm: + 0,2 cm Milzlänge je weitere 2,5 cm KG

  • •

    Labor: Diff-BB, BSG, GOT, LDH, ggf. E’phorese, Retikulozyten (↑ bei Hämolyse); bei gleichzeitiger Lk-Vergrößerung 19.1.6; bei gleichzeitigem Ikterus 8.1.13; bei ↑ Temperatur: zusätzlich ggf. Serologie, z. B. Mononukleose-Schnelltest, KBR auf Toxoplasmose

DifferenzialdiagnoseTab. 19.3.
KomplikationenHypersplenismus, d. h. Mangel Hypersplenismusaller o. einzelner Blutzellklassen u. hyperplastisches KM; entsteht durch erhöhte Sequestration der Blutzellen in der Milz bei Splenomegalie.

19.2

Diagnostische Methoden

Rumpel-Leede-TestRumpel-Leede-Test

  • •

    Ind.: V. a. Thrombozytopenie o. -pathie

  • •

    Durchführung: Anlegen einer Blutdruckmanschette am Oberarm des Pat.; 5 Min. Stauung 10 mmHg über dem diastolischen Blutdruck

  • •

    Beurteilung: Test pos., wenn in Ellenbeuge zahlreiche Petechien sichtbar

19.3

Erkrankungen der roten Blutzellen

19.3.1

Eisenmangelanämie

EisenmangelanämieAnämieEisenmangelHäufigste Anämieform; 15 % der F zwischen 15 u. 44 J., 3 % aller M.

Ätiologie

  • •

    Chron. Blutverluste, 80 % d. F.: am häufigsten genitale Blutungen bei den F, GIT-Blutungen durch Ulkus (8.4.2), erosive Gastritis (8.4), Ca, kolorektale Adenome (8.5.7), CED, Hämorrhoiden (8.6.3), Parasiten, Blutspender. Seltener Blutverluste aus Harnwegen

  • •

    Erhöhter Eisenbedarf: Wachstum, Grav. (15.2), Laktation (15.5), Hochleistungssportler

  • •

    Verminderte Resorption: Anazidität des Magens, Z. n. Magenresektion, MAS (8.5.1). Cave: Circulus vitiosus bei Sub- o. Anazidität → Eisenresorptionsstörungen → Eisenmangel → Anazidität

  • •

    Mangelhafte Zufuhr: einseitige Ernährung (Vegetarier, Vit.-C-arme Kost, Junkfood)

Klinik

  • •

    Allg. Sympt. der Anämie (19.1.1)

  • •

    Häufige Sympt.: trockene, rissige Haut; Mundwinkelrhagaden (DD: Candida-Inf., 9.5.2); brüchige Nägel u. Haare (DD: Psoriasis)

  • •

    Seltenere Sympt. (meist erst bei starkem Eisenmangel): Längs- u. Querrillen der Nägel, Hohl- o. Löffelnägel; blasse, atrophische, brennende Zunge (DD: perniziöse Anämie, 19.3.2); Schmerzen hinter dem Brustbein u. im Epigastrium durch Schleimhautveränderungen des Ös.; abnorme Geschmacksgelüste (Essen von Erde u. Kalk); Ozäna (Stinknase) durch Atrophie der Nasenschleimhaut; Eisenmangelfieber ohne Inf.

Auch ohne BB-Veränderungen sind bei erniedrigtem Speichereisen Sympt. einer Eisenmangelanämie möglich.

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Bluterbrechen, Teerstuhl, Blutauflagerungen auf dem Stuhl, Makrohämaturie, genitale Blutungen bei F

  • •

    Körperl. Unters.: GIT- u. Urogenitalsystem, rektale Unters., Nasen-Rachen-Raum

  • •

    Labor: Diff-BB, Eisen, Ferritin ↓, Transferrin o. sTFR (löslicher sTFR (löslicher Transferrinrezeptor)Transferrinrezeptor) ↑, Urinstatus, Haemoccult-Test®. Cave: Erniedrigtes Ferritin nur bei Eisenmangelanämie! Außer bei Eisenmangel-, Inf.- u. Tumoranämie bei allen anderen hypochromen Anämien Eisenspiegel ↑

  • •

    Ggf. FA-ÜW zur Gastroskopie u. Koloskopie, → Gynäkologie o. Urologie

DifferenzialdiagnoseHypochrome Anämien anderer Ursache (19.1.1). DD der Eisenstoffwechselstörungen Tab. 19.4.

Nur bei sicherem Ausschluss anderer Ursachen kann bei F ein physiolog. Eisenverlust durch die Menstruation diagnostiziert werden.

TherapieVor o. Eisensubstitutionparallel zur Eisensubstitution Ursachenabklärung. Ausnahmen: Bei Grav. o. postpartal u. postop. Eisensubstitution ohne große Diagn. (nur BB), lediglich bei ineffektiver Ther. (Hb-Anstieg < 0,1 g/dl tägl.) weiterführende Diagn. Ab der 16.–20. SSW prophylaktische orale Eisengabe in Komb. mit Folsäure üblich.

  • •

    Speichereisenmangel: Ernährungstipps. Abwechslungsreiche, appetitanregende gemischte Kost mit Vit.-C-haltigem Obst u. Gemüse sowie eisenreichen Nahrungsmitteln (Fleisch, Rote Bete). Cave: Tee, Kaffee, Kuhmilch senken die Eisenresorption.

  • •

    Orale Substitution:

    • –

      Ind.: ab eisendefizitärer Erythropoese. Nur bei Hochleistungssportlern, Schwangeren, Dialysepat., Pat. mit gestörter Eisenresorption o. persistierendem Eisenverlust schon bei Speichereisenmangel. KI: Bei Eisenmangel infolge chron. Inf. o. Tumoren (19.3.4). Eisenüberladung, z. B. wie bei Hämochromatose

    • –

      NW: Übelkeit, Durchfall, Verstopfung, dunkel verfärbter Stuhl (DD: Teerstühle). Cave: Eisentabletten im Rö-Bild schattengebend

    • –

      WW: Tetrazykline, Antazida u. Colestyramin hemmen Eisenaufnahme

    • –

      Dos.: 100 mg/d nüchtern, bei Hb < 8 mg/dl 200 mg/d (z. B. ferro sanol® duodenal, Eisentabletten-ratiopharm®). Nur in Ausnahmefällen (z. B. Magenerkr.) Eisengabe während o. nach den Mahlzeiten, dann evtl. höhere Dos. u. längere Ther.-Dauer erforderlich. Bei schlechter Verträglichkeit: Eisentropfen low-dose (Ferro sanol Tropfen®)

    • –

      Überprüfung des Therapieerfolgs durch Hb- o. Retikulozytenanstieg

    • –

      Substitutionsdauer: nach Normalisierung des BB noch weitere 2–3 Mon. 100 mg/d (Füllen der Speicher); bei F mit Hypermenorrhö u. rezid. Eisenmangel: Dauergabe von Ferrosanol 1-2 ×/Wo. überlegen

Eisen(II)-sulfat ist Standardpräparat. Eisen(II)-glukonat evtl. bei anaziden Pat. weniger wirksam. Retardpräparate nicht sinnvoll, da Eisenresorption nur im oberen GIT u. NW ↑. Bei GIT-Unverträglichkeit einschleichende Dos. 50 mg/d u. Einnahme zum Essen. Bei ca. 30 % der Pat. nach Therapieende erneut Eisenmangelanämie aufgrund zu kurzer Ther.-Dauer o. durch ein Rezidiv der Grunderkr.

  • •

    I. v. Substitution mit dreiwertigem Eisen:

    • –

      Ind.: nur in Ausnahmefällen bei Fe-Mangel, wenn akut-entzündliche Erkr. des GIT, Malabsorption, Schwangerschaftserbrechen, renale Anämie unter Erythropoetinther. NW: Thrombophlebitis, Kopfschmerzen, Hitzegefühl, Übelkeit, HRST, Eisenüberladung, anaphylaktischer Schock (cave: allergische Disposition KI für i. v. Substitution).

    • –

      Dos.: z. B. Eisencarboxymaltose (z. B. Ferinject® als Infusion 1 ×/Wo.), Eisen(III)-glukonat (z. B. Ferrlecit® 1 ×/Wo.) o. Eisen(III)-Saccharose-Komplex (z. B. Venofer® 1 ×/Mon.). Gesamtdosis in mg entspricht ca. Hb-Defizit in g/dl × 250; sehr langsam injizieren, Pat. 30 Min. überwachen

  • •

    Klinikeinweisung zur Bluttransfusion nur bei KO, z. B. Angina pectoris o. bei bevorstehender OP

19.3.2

Perniziöse und nichtperniziöse megaloblastäre Anämien

FormenAnämieperniziöseHyperchrome Anämien mit Makro- u. Megalozyten im Blutausstrich. Perniziöse Anämie wesentlich häufiger (9/100.000) als nichtperniziöse Formen.
Perniziöse Anämie
ÄtiologieAuto-Ak gegen die Parietalzellen des Magens, gegen den Intrinsic Factor u. gegen den Vit.-B12-Intrinsic-Factor-Komplex führen zu einer Vit.-B12-Resorptionsstörung u. damit zu einer verminderten Bildung von Erys. Auto-Ak gegen die Parietalzellen Ursache für atrophische Gastritis.
Klinik

  • •

    Sympt.: Verdauungsbeschwerden (Appetitlosigkeit, Aufstoßen, Völlegefühl, Diarrhö), allg. Anämiezeichen (19.1.1), außerdem: Gew.-Abnahme (90 %), PNP-Sympt. (75 %) mit Parästhesien, Schwäche in Armen u. Beinen sowie Unsicherheit beim Gehen u. Greifen; Zungenbrennen (65 %). Selten: Thyreoiditis (< 4,5 %; 17.6.6), erhöhte Temperatur

Myelose, funikuläreFunikuläre MyeloseDie PNP (funikuläre Myelose, Abb. 19.4) kann den BB-Veränderungen um Jahre vorausgehen.

  • •

    Körperl. Unters.: meist ältere Pat.

    • –

      Inspektion: strohgelbe Hautfarbe; Subikterus der Skleren; glatte, rote Zunge (Hunter-Glossitis)

    • –

      Palpation: leichte Hepatosplenomegalie. (Cave: Stark vergrößerte Milz spricht gegen perniziöse Anämie)

    • –

      Neurolog. Unters.: Störung des Vibrationsempfindens (Stimmgabel-Test, 21.1.6), normaler Reflexstatus bis Areflexie, ggf. Ataxie, spastische Lähmungen, Blasen- u. Mastdarmstörungen

Diagnostik

  • •

    Labor:

    • –

      BB: Hb ↓, MCV u. MCH ↑, Leuko-, Thrombopenie

    • –

      Diff-BB: relative Lymphozytose, Megalozyten, Megaloblasten

    • –

      LDH ↑, (indir.) Bili ↑ u. Eisen ↑ als Zeichen der Hämolyse. Cave: bei Vit.-B12-Substitution Eisenmangel

    • –

      Vit.-B12-Spiegel < 100 ng/l

    • –

      Evtl. Auto-Ak-Nachweis gegen Parietalzellen (bei 90 %) u. Intrinsic Factor (bei 50 %)

  • •

    Evtl. FA-ÜW zur KM-Punktion o. -Stanze: Megaloblasten, Riesenformen der Granulozytopoese, übersegmentierte Megakaryozyten. Cave: Falls KM-Punktion, dann vor Therapiebeginn, da bereits eine Vit.-B12-Inj. die typ. Morphologie verwischen kann

  • •

    FA-ÜW zur Gastroskopie mit Biopsien (chron.-atrophische Typ-A-Gastritis)

Nach gesicherter Diagnose: lebenslange BB-Überwachung u. mind. 1 ×/J. Gastroskopie wg. erhöhten Magen-Ca-Risikos.

DifferenzialdiagnoseMegaloblastäre Anämien anderer Genese, v. a. Folsäuremangel; Panzytopenie.
TherapieHydroxycobalamin i. m. oder s. c. Mittel der Wahl (z. B. Vitamin B12 Depot Hevert®). Orale Substitution wg. geringer Resorptionsrate nicht sinnvoll.

  • •

    Initial-Dos.:

    • –

      Anämie ohne PNP: 500 μg 1 ×/Mon.

    • –

      Anämie mit PNP: max. 1.000 μg/d über 2 Wo., dann bis zur Normalisierung des Hkt 1.000 μg 2 ×/Wo.

  • •

    Dauer-Dos.: 1.000 μg alle 3–6 Mon lebenslang

  • •

    NW/KO: in Initialphase vermehrter Bedarf an Folsäure, Kalium, Eisen. Ohne adäquate Substitution Gefahr der Hypokaliämie. Risikopat. evtl. stat. einweisen. Thrombozytose mit erhöhtem Thrombembolierisiko möglich

Nichtperniziöse megaloblastäre Anämien
ÄtiologieAnämiemegaloblastäreAnämienichtperniziöse megaloblastäre

  • •

    FolsäuremangelFolsäuremangel: z. B. durch chron. Alkoholismus (22.10.2), Medikamente (Folsäureantagonisten, Diphenylhydantoin, Barbiturate, orale Kontrazeptiva, Metformin) o. Fischbandwurm

  • •

    Vit.-B12-MangelVitamin B12Mangel: z. B. 5–10 J. nach Magenresektion, durch Medikamente (Colchicin, orale Kontrazeptiva, PPI), Vegetarier, ältere Menschen, Diabetiker

  • •

    Folsäure- u. Vit.-B12-Mangel: chron. GIT-Krankheiten (z. B. Sprue, 8.5.1), selten Mangelernährung o. Grav.

  • •

    Maligne hämatolog. Erkr. (19.4)

DiagnostikWie bei perniziöser Anämie (s. o.); zusätzlich: Folsäurebestimmung i. S.
KlinikWie bei der perniziösen Anämie, jedoch meist ohne neurolog. Sympt.
Differenzialdiagnose

  • •

    Perniziöse Anämie: s. o.

  • •

    Makrozytäre Anämien (19.1.1)

  • •

    Akute Leukämie (Frühstadium; 19.4.1): normaler Vit.-B12-Spiegel u. deutliche Milzvergrößerung

TherapieEntsprechend der Ätiol.: Ther. der Grundkrankheit, Absetzen der Noxen u./o. Vit.-B12-Substitution u./o. orale Folsäuregabe: 5 mg/d. Folsäure lichtgeschützt aufbewahren.

Solange eine Vit.-B12-Mangel-Anämie nicht ausgeschlossen werden kann, ist eine alleinige Folsäuregabe kontraindiziert, da sich – trotz Besserung des BB – neurolog. Sympt. durch weiterhin bestehenden Vit.-B12-Mangel schleichend weiterentwickeln können.

19.3.3

Hämolytische Anämien

ÄtiologieHämolytische AnämieAnämiehämolytischeTypischerweise verkürzte Lebensdauer der Erys u. gesteigerte Ery-Neubildung. Hämolyse nicht mehr kompensierbar durch Ery-Mehrproduktion.
Klinik

  • •

    Syn.: allg. Anämiesy. (19.1.1). Zusätzlich: Ikterus, Splenomegalie, dunkler Stuhl u. dunkelroter Urin. Bei akuter hämolytischer Krise: stark beeinträchtigtes Allgemeinbefinden, Übelkeit, Erbrechen, diffuse Schmerzen v. a. im Abdomen; Kreislaufkollaps

  • •

    Körperl. Unters.:

    • –

      Chron. Verlauf: Blässe, nur schwacher o. kein Ikterus, mäßige bis deutliche Milzvergrößerung, Gallensteine

    • –

      Akuter Verlauf: ausgeprägte Blässe, nach 1–2 d Ikterus, Tachykardie, erst später Milzvergrößerung, Fieber (durch Zellzerfall)

Ikterus bei hämolytischer Anämie typischerweise ohne Hautjucken.

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Vererbte Blutkrankheit? Vorerkr.? Fieber? Tropenrückkehrer?

  • •

    Labor: im BB Erys u. Hb ↓, MCV u. MCH normal (Ausnahme: Thalassämie, s. u.), Retikulozyten, LDH, HBDH, indir. Bili u. Eisen ↑. Hämoglobinurie. Ggf. zusätzlich: Diff-BB (einzelne kernhaltige Ery-Vorstufen, Fragmentozyten), freies Hb i. S. ↑, Haptoglobin ↓. Cave: bei einer „aplastischen Krise“ (gelegentlich im Verlauf einer hämolytischen Anämie) kein reaktiver Retikulozytenanstieg

Allgemeine Therapieprinzipien

  • •

    Erworbene hämolytische Anämie: Behandlung des Grundleidens o. Ausschalten der Noxen

  • •

    Bei vielen hämolytischen Anämien besteht aufgrund der gesteigerten Ery-Produktion ein Folsäuredefizit. Orale Substitution (19.3.2) notwendig

  • •

    Klinikeinweisung bei akuter hämolytischer Krise

Komplikationen

  • •

    Akute hämolytische Krise mit Gefahr des ANV

  • •

    Sek. Siderose (Eisenspeicherkrankheit): infolge ineffektiver Erythropoese vermehrte Eisenspeicherung. Klin.: Leberzirrhose, Hepatosplenomegalie, Diab. mell., dunkle Hautpigmentierung, PNP. Seltener: Kardiomyopathien (10.9; digitalisrefraktäre Herzinsuff.) u. endokrine Störungen. Diagn.: Eisen u. Ferritin ↑, Transferrinsättigung 80–100 %

Erworbene hämolytische Anämien
Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA)
ÄtiologieAuto-AkAnämieautoimmunhämolytische gegen Erys:

  • •

    70 % AIHA durch Wärme-Ak, dabei 45 % idiopathisch u. 55 % sek. bei Lymphomen, Autoimmunerkr., Medikamenten wie NSAR, Penicilline, Cephalosporine

  • •

    15 % AIHA durch Kälte-Ak (Syn. KälteagglutininkrankheitKälteagglutininkrankheit): akute Form meist 2–3 Wo. nach Infekt, chron. Form idiopathisch o. sek. bei lymphatischer Neoplasie

Klinik

  • •

    AIHA vom Wärmetyp: Zeichen einer hämolytischen Anämie, unklarer Hb-Abfall. Klin. Bild sehr variabel

  • •

    AIHA vom Kältetyp: Akrozyanose bei Kälteexposition

DiagnostikBSG, pos. Coombs-Test, Kälteagglutinintiter ↑.
TherapieEvtl. auslösende Medikamente absetzen. AIHA vom Wärmetyp: Glukokortikosteroide, bei Therapieversagen Splenektomie. Reserveoptionen: Rituximab, Zytostatika, Immunsuppressiva.

  • •

    Akute Kälteagglutininkrankheit: Spontanremission

  • •

    Chron. Kälteagglutininkrankheit: Vermeiden von Kälteexposition, bei ausgeprägter hämolytischer Anämie Versuch mit Immunsuppressiva

Cave: Bei AIHA strenge Indikationsstellung zur Transfusion.

Wenn Blut auf Kälte-Ak untersucht werden soll, muss es warm verschickt werden (umgekehrt bei Unters. auf Wärme-Ak). Alternative: Blutentnahme im Labor mit sofortiger Verarbeitung der Proben!

Toxische hämolytische Anämie
ÄtiologieUrämieAnämietoxische hämolytische, Hämodialyse, Insekten-, Schlangengifte, Phenylhydrazin, Phenol, Benzin, Trichloräthylen, Arsen-, Schwefelwasserstoff, Blei, Sulfonamide.
DiagnostikDiff-BB zeigt Innenkörperbildung (Heinz-InnenkörperHeinz-Innenkörper).
Mechanische hämolytische Anämie
Anämiemechanische hämolytischeHerzklappenersatz, auch Runner’s Anemia, „MarschhämoglobinurieMarschhämoglobinurie“ (wahrscheinlich Ery-Schädigung bei der Fußsohlenpassage).
Infektiöse hämolytische Anämie
Anämieinfektiöse hämolytischeMalaria, Toxoplasmose, Cholera, Sepsis, Mumps.
Angeborene korpuskuläre Anämien
AnämiekorpuskuläreBedingt durch innerstrukturelle Defekte der Erys.
Kugelzellenanämie (Sphärozytose)
KugelzellenanämieHäufigste korpuskuläre Anämie, 1/5.000 Einwohner in Nordeuropa. Membrandefekt der Erys.
KlinikSkelettanomalien, Infantilismus, Ulcera cruris. In 95 % pos. Familienanamnese. Anämiesymptome u./o. Ikterus in Kindheit, evtl. hämolytische Krisen.
Diagnostik und TherapieDiagn.: MikrosphärozytoseSphärozytose u. fehlende zentrale Ery-Aufhellung im Diff-BB. Osmotische Resistenz der Erys ↓. Ther.: evtl. Splenektomie, v. a. bei rezid. hämolytischen Krisen.
Β-Thalassämie
SynthesestörungThalassämie der Hb-Ketten.

  • •

    Major-Form: Klin.: schwere, hämolytische Anämie, Hepatosplenomegalie, Wachstumsstörungen, Hämosiderose. Diagn.: Mentzer-Index (MCV/Ery-Zahl < 13), Hb, E’phorese, Ferritin ↑. Ther.: regelmäßige Gabe von Ery-Konzentraten, Eiseneliminationsther., Stammzelltransplantation im Kindesalter (19.4.5). Prognose: nach Transplantation Heilung > 90 %, nur sympt. Ther. Lebenserwartung > 40 J., ohne Ther. Tod < 20 Lj.

  • •

    Thalassaemia intermedia: mittelschwere Form. Diagnose jenseits des 1. Lj. Ther.: rezid. Transfusionen, Eiseneliminationsther.

  • •

    Minor-Form: häufiger, oft Zufallsbefund, meist asympt. Klin.: neurolog. Sympt. (Kopfschmerzen, Depressionen) möglich, leichte Splenomegalie. Diagn.: hypochrome Anämie, Target-Zellen (Schießscheibenzellen), Hb-E’phorese. Keine Ther. Evtl. genetische Beratung. Cave: keine Eisensubstitution!

Häufigkeit von Hämoglobinopathien in D durch migrationsbedingte Veränderung der Bevölkerung stark ansteigend. 4,5 % aller in D lebenden Menschen sind Hämoglobinopathie-Genträger. Am häufigsten Thalassämie, an 2. Stelle Sichelzellenanämie.

Sichelzellenanämie
Qualitativ verändertes Hb. Sichelzellenanämie
KlinikBei homozygoter Form schon im Säuglingsalter hämolytische Anämiezeichen u. Schmerzkrisen, Hepatosplenomegalie. KO: Sepsis, Organinfarkte, Skelettstörungen, Milzsequestration, chron. Niereninsuff. Prognose: Lebenserwartung 40–50 J. Heterozygote Form meist klin. belanglos (4 % schmerzlose Makrohämaturie).
DiagnostikDiff-BB (Sichelzellen nur unter Sauerstoffabschluss), Hb-E’phorese.
TherapieKMT bei homozygoten Pat. Hypoxie, Exsikkose u. Inf. vermeiden. Ausreichende Analgetika. Frühzeitige antibiotische Ther. bei Inf. Möglichst selten Klinikeinweisung zur Bluttransfusion. Klinikeinweisung bei akutem Thoraxsy.

19.3.4

Anämie bei chronischen Erkrankungen und renale Anämie

Anämie bei chronischen Erkrankungen
ÄtiologieTumorAnämieInfektanämieEisenverwertungsstörung; führt Anämiebei Tumor oder Infektzur Verschiebung des Eisens in KM, Milz, Leber; häufig bei Endocarditis lenta (10.7.1), Osteomyelitis (5.4.3), Tbc (12.3.6) u. Pyelonephritis (13.3.3), Autoimmunerkr., Diab. mell. 17.1, Lymphomen 19.4.3, Leukämien. Zweithäufigste Anämie nach Eisenmangelanämie.
KlinikGrunderkr. steht im Vordergrund. Zusätzlich allg. Anämiesymptome (19.1.1).
DiagnostikNormo- o. hypochrome Anämie (19.1.1). Bei Inf. Hb eher > 9 mg/dl, bei Tumoren oft < 9 mg/dl.
TherapieBehandlung der Grunderkr. Keine Eisensubstitution. Bei Sympt. evtl. Gabe von Erykonzentraten o. erythropoesestimulierenden Wirkstoffen (ESA), z. B. Epoetin beta (NeoRecormon®).
Renale Anämie
ÄtiologieAnämierenaleMangel an Erythropoetin. KM- u. Ery-Schädigung durch Retention harnpflichtiger Substanzen.
KlinikCafé-au-Lait-Farbe der Haut (durch Blässe u. Ablagerung von Urochromen), Zeichen der Niereninsuff. (13.1.14).
DiagnostikMeist normochrome Anämie mit Hb häufig < 6 mg/dl.
Therapie

  • •

    Klinikeinweisung zur Behandlung der Grunderkr.; ausgewogene Ernährung

  • •

    Ther. eines Eisenmangels

  • •

    Erythropoesestimulierende Wirkstoffe (ESA), z. B: EpoetinEpoetin beta: Hb-Zielwert 10 bis max. 12 g/dl. Dos.: z. B. NeoRecormon®, initial 3 ×/Wo. 75 U/kg KG meist für 6–8 Wo. bis Hkt 30–35 %. NW: Hypertonieentwicklung u. -verschlechterung, Thrombosegefahr ↑, bei Überdos. generalisierte Krampfanfälle. Cave: Schwere Anämie durch Anti-Erythropoetin-Ak möglich!

19.3.5

Polycythaemia vera und aplastische Anämie

Polycythaemia vera
DefinitionPolycythaemia veraMyeloproliferative Erkr. mit autonomer Proliferation der Ery-, Leuko- u. Thrombopoese.
KlinikKlin. Sympt. der Erythrozytose (19.1.2), Pruritus (bes. nach warmem Bad), Hepatosplenomegalie, sek. Gicht, Blutungen (im Bereich von GIT, Urogenitaltrakt, Nase u. Gehirn), venöse u. art. Thrombosen (cave: in 40 % Todesursache).
DiagnostikBB: 7–9 Mio. Erys/μl, Hb u. Hkt ↑ (aber MCH häufig ↓), 10.000–15.000 Leukos/μl, bis zu 1 Mio. Thrombos/μl. Ggf. Diff-BB: Lymphozytopenie, Eosinophilie. BSG stark ↓ (0/1 mm). Alkalische Leukozytenphosphatase u. Harnsäure ↑, Erythropoetin ↓. Ggf. FA-ÜW zur KM-Punktion (JAK2-Mutationsanalyse).
DifferenzialdiagnoseUrsachen der sek. Erythrozytose (19.1.2), M. Cushing (17.7).
Therapie

  • •

    Aderlässe (400–600 ml) o. Erythrozytenapherese (teuer, nur bei Sonderindikationen), Ziel-Hkt: < 45 %

  • •

    Allgemeinmaßnahmen: Allopurinol bei Hyperurikämie, Antihistaminika bei Pruritus, bei Thrombozytose ASS o. Anagrelid (0,5 mg/d, Xagrid®)

  • •

    Klinikeinweisung bei KO u. unzureichendem Therapieerfolg zur Interferon- o. evtl. Zytostatika-Ther. (z. B. Hydroxyurea)

KomplikationenThrombembolien (40 % der Todesfälle), myelodysplastisches Sy. o. akute Leukämie (unter Aderlass-Ther. in 2 %, unter Zytostatika-Ther. in 10–15 %) u. hämorrhagische Diathese.
PrognoseMÜZ ohne Ther. 2 J., mit Ther. ca. 10–20 J.
Aplastische Anämie
DefinitionAnämieaplastischeBizytopenie o. Panzytopenie im peripheren Blut u. Aplasie o. Hypoplasie im KM aufgrund einer Produktionsstörung. Seltenere Erkr. in Europa (0,2/100.000 Einwohner/J.).
ÄtiologieIn 70 % d. F. Ursache unbekannt. Mögliche Auslöser:

  • •

    Physikalische Noxen: Rö-, Gamma- u. a. radioaktive Zerfallsstrahlung

  • •

    Chem. Noxen: z. B. Benzol (relativ häufige Ursache), Arsenverbindungen, Insektizide

  • •

    Virusinfekte in 5 % d. F.

  • •

    Maligne Erkr. mit Verdrängung des KM

Knochenmarkschädigende Medikamente (in 10 % d. F.)

Chloramphenicol, NSAR, Colchicin, Penicillamin, Allopurinol, Phenytoin, Sulfonamide, Thyreostatika.
KlinikUncharakt. Beginn mit Mattigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Gew.-Verlust; dann Zeichen der Anämie (19.1.1), später erhöhte Blutungsneigung (19.5), danach Zeichen der Leukopenie (19.1.5). KO: Blutungen u. Inf.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Arbeitsplatz? Medikamente? Hinweise auf maligne Erkr.?

  • •

    Labor: BB (Anämie, Leukopenie, Thrombopenie), helle Harn- u. Serumfarbe, BSG ↑

  • •

    Ggf. bei gutem AZ vor Klinikeinweisung zur KM-Punktion o. KM-Biopsie: meist zellarmes Mark

DifferenzialdiagnoseSeltene angeb. Form der aplastischen Anämie (Fanconi-Anämie), myelodysplastisches Sy., Panzytopenie aufgrund von Vit.-B12- o. Folsäuremangel (19.3.2) o. Hypersplenismus (19.1.7), maligne Lymphome, Leukämien o. a. KM-infiltrierende Ca.
TherapieSofortige Noxenausschaltung. Infektbehandlung. Bei nicht schwerer aplastischer Anämie mit milder Zytopenie: Watch-and-wait-Strategie. Bei schwerer aplastischer Anämie: rasch allogene Knochenmarktransplantation (KTx) bis 40.–50. Lj. Bei älteren Pat. o. ohne HLA-identische Geschwisterspender immunsuppressive Ther. Supportiv: Transfusion von Ery- u. Thrombo-Konzentraten.
PrognoseUnbehandelt 70 % Letalität. 5-JÜR bei schwerer aplastischer Anämie nach Ther. 70–80 %. Rascher Therapiebeginn entscheidend für Prognose.

19.4

Maligne Erkrankungen der weißen Blutzellen

19.4.1

Akute Leukämien (AL)

LeukämieakuteDefinitionAkute maligne Erkr. weißer Blutzellen, meist unbekannter Ätiol. Bekannte Ursachen: Viren, Benzol, Zytostatika, ionisierende Strahlen, genetische Faktoren, nach Erkr. der Hämatopoese (z. B. Polycythaemia vera). Kinder zu 80 % ALL, Erw. zu 80 % AML.

Klassifizierung

  • •

    AML: akute myeloische LeukämieAML (akute myeloische Leukämie): Unterscheidung mit o. ohne chromosomale Aberrationen

  • •

    ALL: akute lymphatische LeukämieALL (akute lymphatische Leukämie): kindlicher, erwachsener o. BurkittBurkitt-Lymphom-Subtyp

Myelodysplastische Syndrome (MDS)

Myelodysplastische Syndrome

  • •

    Def.: klonale Erkr. der Blutstammzellen, die in 30–40 % in AML übergehen. Inzidenz: 4/100.000/J., bei > 70. Lj. 20–50/100.000/J.

  • •

    Klin.: Symptome der Anämie, Inf., Blutungsneigung

  • •

    Diagn.: BB, KM-Punktion

  • •

    Ther.: Niedrigrisiko-MDS: supportive Maßnahmen (Ery-, Thrombo-Konzentrate, Eisenchelatoren, Antibiotika), Immunmodulator Lenalidomid. Hochrisiko-MDS: Azacitidin (Pyrimidin-Analogon, das als Antimetabolit die DNA-, RNA- u. Proteinsynthese hemmt), intensive Polychemother., allogene Stammzellentransplantation (STx)

Klinik

  • •

    Plötzlicher Beginn mit Anämie-Sympt. (19.1.1), Fieber (70–100 %), Schüttelfrost, Nachtschweiß, schwerem Krankheitsgefühl, Knochen- u. Gelenkschmerzen (bes. bei Kindern mit ALL), Tonsillitis, Stomatitis, perianalen Abszessen, Zahnfleisch- u. Nasenbluten. Cave: charakt. Fieberrhythmus mit höchster Temperatur am Vormittag

  • •

    Körperl. Unters.: Zeichen der Anämie u. der hämorrhagischen Diathese (19.5), Entzündungen des Mund- u. Rachenraums, Zahnfleischnekrosen, evtl. Milz-, Leber- u. Lk-Vergrößerung (bei lymphoblastärer Form am häufigsten Milz- u. Lk-Schwellung)

Diagnostik

  • •

    BB: oft Leukozytose (cave: in 40 % aller Fälle normale o. erniedrigte Leukos), Anämie, Thrombopenie

  • •

    Diff.-BB: ganz unreife (Blasten) u. ganz reife Leukos bei fehlenden halbreifen Vorstufen wie Myelozyten u. Metamyelozyten („Hiatus leucaemicus“). Cave: auch aleukämischer Verlauf möglich, dann nur Blasten im KM

  • •

    Klinikeinweisung zur weiteren Diagn. bei schlechtem AZ, ist jedoch grundsätzlich auch amb. möglich. Bei Kindern mit V. a. Leukämie sofortige Klinikeinweisung in kinderonkolog. Zentrum

Bei normalen Leuko-, Ery- u. Thrombo-Zahlen ist eine Leukämie zu 95 % ausgeschlossen.

Differenzialdiagnose

  • •

    Aplastische Anämie (19.3.5): bes. bei erniedrigten Leukos u. fehlenden Blasten im Diff-BB Abgrenzung nur durch KM-Punktion u. durch zytochem. Unters.

  • •

    Infektiöse Mononukleose (9.4.3): Serologie beweisend (Schnelltest reicht meist)

TherapieKlinikeinweisung in Zentren zur Ther. innerhalb von Studiengruppen.

  • •

    Sympt. Ther.: keimarme Räume, Infektionsprophylaxe durch selektive antibiotische u. antimykotische Dekontamination des GIT

  • •

    Chemother.: 1. Remissionsinduktions-, 2. Konsolidierungs-., 3. Reinduktions-, 4. remissionserhaltende Ther.

  • •

    AML: Induktionsther. 2 Zyklen 7+3-Kombinationsschema Cytarabin u. Anthrazyklin. Konsolidierungsther.: bei intermediärem o. hohem Risiko bis ca. 60 J. autologe STx. Cave: zytogenetische u. molekulare Merkmale zentrale Rolle für risikoadaptierte Therapieschemata

PrognoseOhne Ther.: Überlebenszeit 3 Mon. Mit Ther.: AML 5-J-Rezidivfreiheit 30–40 %; ALL Gesamtüberleben bei Erw. bis 65 J. 50 %, 5-JÜR > 85 % bei Kindern.
Symptomatik u. Befunde bei Erkr. der weißen Blutzellen u. des KM im Vergleich Tab. 19.5, Leitsymptome Abb. 19.5.

19.4.2

Chronische Leukämien

KlassifikationLeukämiechronische

  • •

    Chron. myeloische Leukämie (CML): gehört zu den myeloproliferativen Erkr., v. a. mittleres bis höheres Lebensalter. Inzidenz: 1,5/100.000 Einwohner

  • •

    Chron. lymphatische Leukämie (CLL): gehört zu den Non-Hodgkin-Lymphomen vom niedrigen Malignitätsgrad, häufigste Leukämie des höheren Lebensalters. Inzidenz 4/100.000/J.

Chronische myeloische Leukämie
KlinikCML (chronische myeloische Leukämie)

  • •

    Sympt.: meist sehr lange Latenz, dann Müdigkeit, Gew.-Abnahme, Atemnot, Nachtschweiß, Knochenschmerzen, Fieber, Völlegefühl im Bauch durch Splenomegalie. Selten: Haut- u. Zahnfleischblutungen

  • •

    Körperl. Unters.: Leitsymptom Splenomegalie (94 %) mit Gefahr der Milzruptur u. Kompression anderer Organe. Blasse Hautfarbe. Evtl. auch Hepatomegalie. Nur in 6 % Lk-Schwellungen

  • •

    KO: leukämische Thrombosen (Milzinfarkte, leukämischer Priapismus) u. hämorrhagische Diathese (26 %)

Diagnostik

  • •

    Labor: BB mit hochgradiger Leukozytose (häufig > 100.000/ml), Anämie, Thrombozytose, auch Thrombopenie möglich. Diff-BB mit unreifen Granulozyten (Promyelozyten u. Myeloblasten) sowie Basophilie u. Eosinophilie. BSG ↑

  • •

    ÜW zum Hämatologen o. in Klinik zur weiteren Diagn.: KM-Punktion, Zytogenetik/Molekularbiologie (Philadelphia-Chromosom, bcr-abl-Fusionen), Zytochemie (alkalische Leukozytenphosphatase ↓)

Selten auch normale o. nur geringgradig erhöhte Leukos möglich. Im Initialstadium o. bei akuter Verschlechterung in 60–80 % d. F. Thrombozytose.

DifferenzialdiagnoseOsteomyelosklerose, chron. Entzündungen.
Therapie

  • •

    In hämatolog. Zentrum Primärther. mit Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Imatinib (Glivec®), meist geringe NW: Ödeme, Übelkeit, Muskelkrämpfe. Dos.: 400 mg/d als Dauerther.

  • •

    Bei Imatinib-Unverträglichkeit o. -versagen Zweitgenerations-TKI Nilotinib u. Dasatinib o. neue TKI. Allogene STx nur bei Nichtansprechen der TKI-Ther.

  • •

    Hausärztl. Ther.: Fortsetzung der empfohlenen Ther., regelmäßig Ganzkörperstatus, Laborkontrolle (Blastenkrise), Früherkennung von Inf. u. KO (Klinikeinweisung), stützende Gespräche

PrognoseUnter TKI-Ther. 10-JÜR > 80 %.
Chronische lymphatische Leukämie
KlinikCLL (chronische lymphatische Leukämie)

  • •

    Sympt.: in 70 % d. F. symptomlos, ggf. vermehrte Neigung zu bakt. u. viralen Inf. (30–35 %), Pruritus, Hautveränderungen (chron. Ekzem, Pyodermien, leukämische Hautinfiltrate), Leistungsminderung, B-Sympt. (Gew.-Verlust, Nachtschweiß, Fieber, 19.4.3), selten Neuralgien u. Atemnot. KO: Inf. (häufigste Todesursache), AIHA, Hypersplenismus, zelluläres Hyperviskositätssy., Übergang in hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom

  • •

    Körperl. Unters.: meist symmetrische Lk-Schwellungen typischerweise zervikal, axillär u. inguinal. Lk-Tastbefund: Mittelhart, gut abgrenzbar u. verschieblich. Leichte Splenomegalie (70 %), Leberschwellung, Hautinfiltrate, Herpes zoster

Lk-Vergrößerungen bei akuter Leukämie möglich, bei CML selten u. bei CLL die Regel.

Diagnostik

  • •

    Diff-BB: Leukozytose (zu 70–95 % Lymphozyten, Leukos meist 20.000–100.000/μl), normo- bis hypochrome Anämie, Auftreten von typ., aber nicht obligat mazerierten Zellen (Gumprecht-Kernschatten bei CLL; DD: Kernschatten auch bei Virusinf. mit Lymphozytose, Sepsis, zu langer Bluttransportzeit)

  • •

    ÜW zum Hämatologen (KM-Punktion, durchflusszytometrische Immunphänotypisierung der Lymphozyten)

  • •

    Stadieneinteilung nach Binet:

    • –

      A: < 3 vergrößerte Lk-Regionen

    • –

      B: ≥ 3 vergrößerte Lk-Regionen

    • –

      C: Hb < 10,0 g/dl o./u. Thrombos < 100.000/μl

Zytogenetische Unters. obligat vor Therapiebeginn.

Therapie

  • •

    Alters- u. risikoadaptierte Therapieprotokolle i. R. von Studien

  • •

    Ab Stadium B: bei gutem AZ z. B. FCR-Schema (Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab). Bei schlechtem AZ Chlorambucil

  • •

    Rezidivther.: wie Erstlinienther. o. Fludarabin o. Anti-CD52- o. Anti-CD20-Ak o. allogene STx (19.4.5). Bei Fludarabin- u. Rituximab- o. Alemtuzumab-refraktärer CLL: Monother. mit monoklonalem Anti-CD20-Ak Ofatumumab (Arzerra®)

  • •

    Bei Hochrisiko-Pat.: Kinase-Inhibitoren (Ibrutinib o. Idelalisib in Komb. mit Rituximab)

  • •

    Hausärztl. Langzeitther.: Früherkennung von Inf. Regelmäßiger Ganzkörperstatus u. Laborkontrollen, stützende Gespräche

PrognoseÜberlebenszeit stark unterschiedlich in Abhängigkeit von Stadium, Zytogenetik, Labor.

Bei akuten u. chron. Leukämien sind nicht beherrschbare Inf. die Haupttodesursache, deshalb frühzeitig Klinikeinweisung bei unklarem Fieber o. V. a. KO durch Inf.

19.4.3

Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome

ÄtiologieUnterschiedliche maligne Erkr., denen eine Abstammung von lymphatischen Zellen gemeinsam ist.

  • •

    Hodgkin-Lymphome (M. HodgkinHodgkin-Lymphom): monoklonales B-Zell-Lymphom

  • •

    Non-Hodgkin-Lymphome (NHLNon-Hodgkin-Lymphom): Einteilung nach klin. Verlauf (indolente = niedrig maligne NHL u. aggressive = hoch maligne NHL) o. WHO-Klassifikation 2008 (NHL der B- o. T-Zell-Reihe, weitere Unterteilung in z. B. Vorläufer-Lymphome u. periphere reife Lymphome)

Hodgkin-Lymphome

Gehäuft Pat. zwischen 15–30 J. o. > 50 J. 3/100.000 Einwohnern/J., Ätiol. unklar, fraglich durch EBV-Inf. (Erkrankungsrisiko nach Mononukleose um das 3-Fache ↑) u. HIV-Inf. als Cofaktor. Hodgkin-Lymphom

Klinik

  • •

    Sympt.: sehr unterschiedlich lange Beschwerdefreiheit bis zum meist plötzlich akut fieberhaften Beginn. Häufig unklare wellenförmige Fieberschübe (75–90 %). Müdigkeit, Gew.-Abnahme, Nachtschweiß, Hautjucken (25 %), Alkoholschmerz (20 %) der befallenen Lk, WS- o. sonstige Knochenschmerzen

  • •

    Körperl. Unters.: in 90 % Lk-Schwellungen (50 % im Halsbereich, Tastbefund derb u. indolent), Splenomegalie (initial 30 %), selten Hepatomegalie. Gelegentlich hartnäckige Ekzeme, Erythrodermien o. Herpes zoster

Diagnostik

  • •

    Exakte Anamnese, körperl. Unters. mit Größenregistrierung aller tastbaren Lk, Leber-, Milzgröße (in cm unter Rippenbogen)

  • •

    BB u. Diff-BB: hypochrome Anämie, geringe Leukozytose mit abs. Lymphopenie, Eosinophilie in 30 %. BSG ↑. Cave: BB kann normal sein

  • •

    Sono Abdomen, möglichst auch Lk-Regionen

  • •

    FA-ÜW zur Lk-Biopsie: typ. einkernige Hodgkin-Zellen u. mehrkernige Sternberg-Riesenzellen

  • •

    Weiteres Staging im Tumorzentrum (Tab. 19.6)

DifferenzialdiagnoseNon-Hogkin-Lymphom, Viruserkr. (z. B. Röteln).
TherapieImmer stat. in Zentren. Ther. entsprechend Stad., B-Symptomatik u. Risikofaktoren (großer Mediastinaltumor, extranodaler Befall, Befall von 3 o. mehr Lk-Arealen, hohe BSG):

  • •

    Chemotherapie ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin) o. BEACOPP (Bleomycin, Etoposid, Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison) meist nachfolgend Involved-Field-Bestrahlung

  • •

    Bei Rezidiven: Reinduktionsther., Hochdosischemother. u. allogene STx

NachsorgeIn enger Zusammenarbeit mit spezialisierter Klinik; z. B. zunächst alle 3 Mon.:

  • •

    Anamneseerhebung: Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsabnahme, Juckreiz?

  • •

    Körperl. Unters.: insb. Leber- u. Milzgröße, Lk-Status

  • •

    Labor: BSG, Hb, Erys, Leukos, LDH

  • •

    Alle 6 Mon. Rö-Thorax, Sono (Leber, Milz, Lk)

PrognoseAbhängig von Stadium, B-Symptomatik u. Risikofaktoren; verläuft unbehandelt tödlich. Unter Ther. bes. in den Stadien I–IIA relativ günstig (Langzeitremission ca. 90 %). Prognose getrübt durch Langzeittoxizität der Ther.: Risiko für Zweittumoren ↑, bei 17 % der Pat. nach 15 J.
Non-Hodgkin-Lymphome

10–12/100.000 Einwohner/J., AIDS-Pat. bes. häufig betroffen. Non-Hodgkin-LymphomNHL (Non-Hodgkin-Lymphom)

KlinikSehr unterschiedliche Verlaufsformen: symptomarm o. deutliche Allgemeinbeschwerden (Nachtschweiß, Gew.-Abnahme, Fieber), Lk- u. Milzvergrößerung, Hautveränderungen. Kinder 16.14.
DiagnostikLabor: BB abhängig von der Lymphomart; häufig Anämie, Leukopenie, Thrombopenie. FA-ÜW zur Lk-Exstirpation. Stadieneinteilung ähnlich wie bei Hodgkin-Lymphomen.
DifferenzialdiagnosePanmyelopathie (19.3.5); Hodgkin-Lymphom.
TherapieKlinikeinweisung in onkolog. Zentrum: unterschiedliche Therapieprotokolle, abhängig von Untergruppe der NHL u. Stadium. Niedrig maligne NHL: oft Abwarten. Hoch maligne NHL: sofortige Ther.
PrognoseSehr variabel (Wo. bis Jahrzehnte), u. a. abhängig vom NHL-Subtyp, Stadium, Lebensalter u. AZ des Pat. Ungünstigste Langzeitprognose bei Mantelzell-Lymphom: medianes Überleben ca. 5 J. Niedrig maligne NHL nicht heilbar.

19.4.4

Plasmozytom, multiples Myelom

DefinitionPlasmozytomMultiples MyelomPlasmozytom: solitärer Herd. Multiples Myelom: multiple Herde. Gehören zu NHL, ausgehend von einem Klon maligner Plasmazellen, charakterisiert durch monoklonale Immunglobuline. 5/100.000 Einwohner/J.
KlinikSymptome: meist uncharakt., allg. Schwäche, Müdigkeit, Unruhe, Nachtschweiß, Knochenschmerzen (DD: lokales Lumbalsy.), Kopfschmerzen, path. Spontanfrakturen (DD: Osteoporose, Knochenmetastasen), häufig bakt. Inf.

20 % keine klin. Symptome bei Diagnosestellung.

Diagnostik

  • •

    Körperl. Unters.: blasse, bräunliche Hautpigmentierung. Druck- u. Klopfschmerz v. a. der WS. Auftreibungen im Bereich des Schädels, der Rippen, des Brustbeins, Stauungspapille mit Sehstörungen.

  • •

    Labor: extrem beschleunigte BSG (1-h-Wert > 100 mm), Hyperparaproteinämie (8–20 %). ParaproteinämieE’phorese: in 80 % schmalbasiger γ-Peak; BB u. Diff-BB: Anämie, Thrombopenie, selten vereinzelt Plasmazellen; Harnstatus: Albuminurie; Ca2+ ↑; AP normal (↑ bei Knochenmetastasen u. Osteomalazie)

  • •

    FA-ÜW zur KM-Punktion: typischerweise polymorphe Plasmazellen > 10 % der weißen Vorstufen. Cave: Im Anfangsstadium evtl. Plasmazellvermehrung < 20 %, wie bei Entzündung. Bei solitärem Plasmozytom normales KM möglich

  • •

    Bei Kopfschmerzen o. bei V. a. Knochenschmerzen FA-ÜW zum Rö, Low-Dose-CT o. MRT

20 % aller Plasmozytom-Pat. haben zwar keine Paraproteine i. S., aber dann meist Bence-Jones-Proteine im Harn. Ggf. komb. Serum- u. Urin-E‘phorese sinnvoll.

Differenzialdiagnose

  • •

    Makroglobulinämie Waldenström: Waldenström-MakroglobulinämieMakroglobulinämie Waldenströmseltenes niedrigmalignes B-Zell-Immunozytom mit monoklonaler IgM-Vermehrung. Klin.: uncharakt., Lk-Schwellungen, Hepatosplenomegalie, Zeichen der hämorrhagischen Diathese (19.1.3), diffuse Osteoporose. Diagn.: BSG ↑, schmalbasiger γ-Peak in der E’phorese (M-Gradient), Anämie. Ther.: keine Standardther., abhängig vom Beschwerdebild, evtl. Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab

  • •

    Benigne Paraproteinämie: kleine Osteolysen, kein Ak-Mangel-Sy., Plasmazellen in KM < 10 %, konstante Paraproteinkonz. über > 2 J.

  • •

    Degenerative u. „rheumatische“ Erkr., Knochenmetastasen, Osteoporose

Therapie

  • •

    Ind.: sympt. Pat. mit Hyperkalzämie, Niereninsuff., Anämie, Knochenbeteiligung (CRAB-Kriterien)

  • •

    Erstlinienther.: Pat. < 75 J. in gutem AZ ohne Komorbiditäten z. B. Induktion mit Bortezomib, Cyclophosphamid, Dexamethason, dann Hochdosischemother. mit Melphalan, anschließend autologe STx. Pat. > 75 J. o. Komorbiditäten z. B. Induktion mit Bortezomib, Melphalan, Prednisolon

  • •

    Rezidivther.: erneute Hochdosisther. mit nachfolgender STx

  • •

    Zusätzliche Ther.: Gabe von Bisphosphonaten, bei Knochenherden lokale Bestrahlung, i. v. IgG bei Ak-Mangel-Sy., Impfung gegen Pneumok. u. Influenza, Erythropoetine bei Anämie, G-CSF bei Granulozytopenie

Hausärztliche NachsorgeLaborkontrollen: BB, Ca2+, Krea, Harnsäure, Immunglobulinkonz.
Prognose

  • •

    Neg. u. a. bei hohem Alter, KO (Niereninsuff.), LDH o. CRP ↑, β2-Mikroglobulin ↑, bestimmten zytogenetischen Aberrationen

  • •

    Optimale Ther. bei jüngeren Pat.: 10-JÜR bis 50 %

19.4.5

Knochenmark- und Stammzellentransplantationen

StammzellentransplantationKnochenmarkTransplantationDefinitionTransplantation hämatopoetischer Stammzellen (HSC) aus Knochenmark (KMT), peripherem Blut (PBPCT) o. Nabelschnurblut. KM-Entnahme aus dem Beckenkamm bei Vollnarkose. Gewinnung der peripheren Blutzellen durch Leukapheresen, nachdem KM-Zellen über Zytostatika- o. Zytokingabe mobilisiert wurden. Zusätzliches Therapieverfahren v. a. in der Behandlung von malignen hämatolog. Erkr. mit z. T. außerordentlich guten Resultaten für Pat. < 65 J., Evaluation bis 75. Lj.
Indikationen

  • •

    Akute Leukämie (19.4.1) u. chron. Leukämie

  • •

    Myelodysplastisches Sy. 19.4.1

  • •

    Einige Formen des Non-Hodgkin-Lymphoms (19.4.3, 19.4.4)

  • •

    Multiples Myelom (19.4.5)

  • •

    Hodgkin-Lymphom-Rezidiv in prognostisch ungünstigen Fällen (19.4.3)

  • •

    Schwerer Verlauf der aplastischen Anämie (19.3.5)

  • •

    Angeb. Störungen, z. B. Thalassaemia major (19.3.3) o. M. Gaucher

  • •

    Solide Tumoren, z. B. beim Mamma-Ca

Methoden u. ihre Komplikationen

  • •

    Autologe Tx: Reinfusion von eigenen hämatopoetischen Stammzellen. Die KMT ist bei vielen Ind. durch die PBPCT ersetzt. Vorteile der PBPCT:

    • –

      Kein zusätzlicher Eingriff (Vollnarkose), die für die PBPCT notwendige Chemo- o. Zytokinther. ist meist sowieso Teil der Ther. der Grunderkr.

    • –

      Geringere Kontamination mit residualen Tumorzellen

    • –

      Schnellere Regeneration der Hämatopoese

    • –

      Auch bei vorausgegangener Strahlenther. im Beckenbereich durchführbar (KM-Entnahme nach Strahlenther. nicht mehr möglich)

  • •

    Allogene Tx: Infusion von Fremdspenderzellen o. von Zellen kompatibler Geschwister. Für ca. 80 % der Pat. passender HLA-identischer Spender. KMT o. PBPCT möglich. Ca. 3.000 Pat./J. Vorteile der PBPCT: Aplasiephase beim Empfänger nach Tx verkürzt. Nachteil der PBPCT: medikamentöse Stammzellmobilisierung (durch Zytokine) beim Spender, bisher jedoch außer Knochenschmerzen keine größeren NW bekannt

    • –

      Nachteile ggü. der autologen Tx: GvHD u. mehr KO (z. B. häufiger Inf. u. Lebervenenverschlusskrankheit); Abhängigkeit von Spenderverfügbarkeit

    • –

      Vorteil: u. a. keine Kontamination mit malignen Zellen u. Graft-vs.-Leukemia-Effekt

    • –

      Therapieoptionen: nonmyeloablative Vorbehandlung (verminderte Strahlendosis bei der Vorbehandlung), bes. geeignet für ältere Pat. o. Pat. mit Begleiterkr. Adoptive Immunther.: GvH-Reaktionen u. Reaktivierung von Zytomegalie-Viren seltener

Hausärztliche Nachsorge

  • •

    Früherkennung von KO: z. B. chron. GvH-Reaktion (bis zu 70% der Pat. nach allogener Tx; gekennzeichnet z. B. durch verschlechterte Lufu-Parameter, Lichen ruber planus, Sicca-Sy., lupoide Hep., Diarrhö), Inf. (v. a. nach Splenektomie) u. Katarakt (nach Konditionierung mit Kortikosteroiden)

  • •

    Grunderkr. durch regelmäßigen Ganzkörperstatus u. Laborkontrollen beobachten (z. B. Leukämierezidiv)

  • •

    Lebenslange Nachsorge wg. erhöhter Gefahr für Sekundärmalignom

Nach einigen Mon. bei den meisten Pat. eine Transplantattoleranz → immunsuppressive Ther. nicht lebenslang notwendig.

19.5

Thrombo- und Koagulopathien

19.5.1

Thrombozytopenie

ÄtiologieThrombozytopenieidiopathische/symptomatische
Idiopathische o. prim. Immunthrombozytopenie (ITP):Autoimmunthrombozytopenie (ITP) ITP (Autoimmunthrombozytopenie)

  • •

    Akute ITP: postinfektiös, meist Kinder, 80 % Spontanremission

  • •

    Chron. ITP (Syn. M. WerlhofWerlhof-Krankheit, chron. immunthrombozytopenische Purpura): Ausschlussdiagnose. Cave: Angeb. seltene Thrombozytopenien werden oft als chron. ITP fehldiagnostiziert.

Sek. Immunthrombozytopenie:

  • •

    Bei malignen Lymphomen, Autoimmunerkr., HIV-Inf., STx

  • •

    Durch Medikamente ausgelöste ITP: Fludarabin, Trimethoprim, Sulfamethoxazol, Heparin

  • •

    Posttransfusionsthrombozytopenie

Arzneimittelallergie ThrombozytopenieArzneimittelallergieArzneimittelallergieThrombozytopenietheoretisch bei jedem Medikament möglich, deshalb sorgfältige Überprüfung der Ind. in jedem Einzelfall u. ggf. Absetzen aller nicht lebensnotwendigen Medikamente. Häufig zusätzlich Thrombozytopathie, Blutungen dann schon ab Thrombos < 50.000/μl, begünstigt z. B. durch NSAR, Antidepressiva, Antiepileptika.

Weitere Thrombozytopenien durch gesteigerten peripheren Umsatz:

  • •

    Hypersplenismus, Leberzirrhose, Alkoholabusus

  • •

    Thrombozytopenische Mikroangiopathie: HUS u. thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, schwere Thrombozytopenie)

Thrombozytopenie durch Bildungsstörung im KM:

  • •

    Leukämie, myelodysplastische Sy., maligne Lymphome, Karzinome

  • •

    KM-Schädigung: Zytostatika, Benzol, ionisierende Strahlen, HIV-Inf.

  • •

    Vit.-B12-, Folsäure- o. Eisenmangel

KlinikHäufig Nasen- u. Zahnfleischblutungen sowie erhöhte Anfälligkeit für blaue Flecken. Menometrorrhagien, Teerstühle, Makrohämaturie.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Medikamenteneinnahme, Inf., Arbeitsplatz

  • •

    Körperl. Unters.: evtl. Purpura, Petechien u./o. kleine Flächenblutungen (DD: Hämatom nach stumpfem Trauma), leichte Splenomegalie (cave: Bei der ITP kann die Milz etwas vergrößert sein; eine stark vergrößerte Milz spricht gegen ITP). Rumpel-Leede-Test (19.2) pos.

  • •

    Labor: Thrombos < 140.000/μl, verlängerte Blutungszeit (19.2), Quick u. PTT normal

Niedrige Thrombos ohne hämorrhagische Diathese können durch eine EDTA-induzierte Pseudothrombopenie hervorgerufen sein. Beweis: Thrombo-Kontrolle mit Citratblut.

Therapie

  • •

    Noxe ausschalten

  • •

    Akute ITP: oft keine Therapie. Kein ASS

  • •

    Chron. ITP: bei Helicobacter-Nachweis Eradikationsther. (8.4.2), Abwarten, solange Thrombos > 30.000/μl u. keine Blutungen. Erstlinienther.: Kortikosteroide

  • •

    Klinikeinweisung bei hämorrhagischer Diathese u./o. Thrombos < 30.000/μl

Sympt. Ther.: keine Thrombozytenaggregationshemmer. Thrombozytensubstitution: prophylaktisch, wenn Thrombos < 10.000/ μl; unabhängig von Thrombo-Zahl: bei Blutungen durch Thrombozytopenie

19.5.2

Thrombozytose

ÄtiologieThrombozytose

  • •

    Prim.: als eigenständiges Krankheitsbild (essenzielle Thrombozythämie) o.Thrombozytämie i. R. von CML (19.4.2), Osteomyelosklerose o. Polyzythämie (19.3.5)

  • •

    Sek.: nach Splenektomie, bei Milzatrophie, Inf.-Krankheiten, chron. Entzündungen, Eisenmangel, bei Malignomen als paraneoplastisches Sy. (20.3.2), postpartal, nach Traumen

KlinikThrombembolien (häufigste Todesursache), hämorrhagische Diathese (19.1.3) durch Thrombozytenfunktionsstörungen mit diffusen Schleimhautblutungen sowie Neigung zu blauen Flecken (keine Petechien); Splenomegalie.
Diagnostik

  • •

    Körperl. Unters.: häufig Splenomegalie

  • •

    Labor: BB mit Thrombozytose > 400.000/μl, Leukozytose, Hyperurikämie u. saure Phosphatase ↑ möglich, Ausschluss gestörter Thrombozytenfunktion für Ther. nötig (z. B. Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli u. Von-Willebrand-Jürgens-Sy. 19.5.3)

Therapie

  • •

    Behandlung des Grundleidens u. Verordnung von Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. ASS 100 mg/d)

  • •

    Klinikeinweisung bei KO (Thrombembolien, hämorrhagische Diathese) bei Thrombozytose > 1.000.000/μl u. bei essenzieller Thrombozythämie (zur Ther. bei Hochrisiko-Pat. mit Hydroxyurea, Anagrelid o. α-Interferon)

19.5.3

Angeborene Koagulopathien

95 %Koagulopathieangeborene aller angeb. Koagulopathien können auf eine Hämophilie o. das Von-Willebrand-Jürgens-Sy. zurückgeführt werden.

Hämophilie A und B
Häufigkeit: 1/10.000Hämophilie; in 70 % X-chromosomal-rezessiv vererbt, in 30 % Spontanmutationen. Zwei Formen:

  • •

    Hämophilie A (85 %; Mangel an F VIII).

  • •

    Hämophilie B (15 %; Mangel an F IX = Christmas-F)

Klinik

  • •

    Manifestation meist in der Kindheit, fast ausschließlich M

  • •

    Blutungssymptomatik hängt von der F-Aktivitätsminderung ab:

    • –

      Spontanblutungen (F-Aktivität < 1 %) v. a. unter die Haut, in die Muskulatur (M. iliopsoas → DD: Appendizitis), in die Gelenke (80 % aller Hämophilie-Pat. invalide infolge Gelenkzerstörung), seltener Blutungen in GIT, Niere u. Harnblase sowie unstillbare traumatische Blutungen

    • –

      Postop. Nachblutungen (Subhämophilie, F-Aktivität 15–30 %)

Diagnostik

  • •

    Familienanamnese u. Blutungstyp (großflächige Blutungen, keine Petechien). Cave: in 30 % neg. Familienanamnese!

  • •

    Labor: PTT verlängert bei normalen Thrombos u. normalem Quick-Wert. Zur weiteren Differenzierung Bestimmung der F VIII u. IX

Bei Pat. mit häufiger Gabe von Faktorkonzentraten HIV-Test u. Hepatitisserologie durchführen! HIV u. Hep. Haupttodesursachen bei Hämophilie-Pat.

DifferenzialdiagnoseVon-Willebrand-Jürgens-Sy. (s. u.).
Therapie

  • •

    Blutungsprophylaxe: keine Thrombozytenaggregationshemmer, kein Heparin, keine i. m. Inj., nur lebensnotwendige OPs

  • •

    Ther. bei Blutung: Klinikeinweisung; blutstillende Lokalmaßnahmen (Ruhigstellung, Druckverband, Hochlagerung, Kälte), Analgetika (milde Opiate, 27.2.1, kein ASS). Keine Dextrane o. HAES zur Volumensubstitution

  • •

    Faktorensubstitution (virusinaktivierte o. rekombinante Faktorenpräparate) bedarfsweise bei leichter Hämophilie u. als prophylaktische Dauerther. bei schwerer Hämophilie mit Therapiebeginn im Kindesalter (3 ×/Wo. i. v., bei ärztl. kontrollierter Selbstbehandlung, unterstützt z. B. durch Telemetrieplattform „smart medication“ für Smartphones, Tablets, PCs). Ther.-KO: Hemmkörperhämophilie. Frühzeitig PT

  • •

    Hep.-B-Impfung, um das Infektionsrisiko bei späteren Bluttransfusionen zu senken

Bei Verwendung rekombinanter Faktorkonzentrate ist eine Virusübertragung ausgeschlossen.

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
DefinitionStörung der Von-Willebrand-Jürgens-SyndromThrombozytenaggregation durch einen meist autosomal-dominant vererbten, selten erw. Defekt des „Von-Willebrand-Teils“ im Faktor-VIII-Molekül. 1 % der Bevölkerung. Häufigste angeb. Koagulopathie.
KlinikEntspricht weitgehend der Klinik des Hämophiliekranken. Unterschiede: zusätzlich petechialer Blutungstyp, auch schon flache Hautverletzungen können zu verlängerten Blutungen führen. Cave: Aufgrund der unterschiedlichen Penetranz kann als einziges Symptom die Neigung zu häufigen Hämatomen auffallen.
Diagnostik

  • •

    Familienanamnese

  • •

    Labor: Blutungszeit (19.2) ↑. Quick u. Thrombos normal, PTT gelegentlich ↓, F-VIII-Aktivität u. VWF ↓ (Cave: Sensitivität gering). Weitere Differenzierung im Speziallabor.

In der Grav. normalisieren sich die Laborwerte. Unmittelbar nach der Geburt aber erhöhtes Blutungsrisiko; deshalb immer Entbindung in entsprechend ausgestatteter Klinik bzw. Unterrichtung des Geburtshelfers.

DifferenzialdiagnoseHämophilie A u. B (s. o.).
Therapie

  • •

    Blutungsprophylaxe: s. o.

  • •

    Klinikeinweisung bei akuten Blutungen. Bei leichten Blutungen Desmopressin, bei größeren Blutungen virusinaktiviertes FVIII/vWF- o. vWF-Konzentrat

19.5.4

Erworbene Koagulopathien

Vitamin-K-Mangel-bedingte Koagulopathie

KoagulopathieVitamin-K-MangelKoagulopathieerworbeneVit. K ist für die Synthese des Prothrombinkomplexes (F II, VII, IX, X) notwendig.

Ätiologie des Vitamin-K-Mangels

  • •

    Ther. o. Intox. mit Vit.-K-Antagonisten (Cumarine)

  • •

    Unzureichende Vit.-K-Bildung durch gestörte Darmflora: Laxanzienabusus, lang dauernde Antibiotika-Ther.

  • •

    Resorptionsstörung: MAS, Cholestase, Z. n. Dünndarmresektion, chron. Pankreatitis

  • •

    Mangelernährung (v. a. bei Alkoholikern)

  • •

    Postpartal bei Frühgeborenen

KlinikHämorrhagische Diathese (19.1.3).
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Medikamente (Antibiotika), Darm-, Gallenblasenerkr.

  • •

    Labor: Quick ↓, (aPTT ↑)

Differenzialdiagnose

  • •

    Hepatogen erw. Koagulopathie: Zufuhr von Vit. K kein Anstieg des Quick-Wertes

  • •

    Verbrauchskoagulopathie

  • •

    Immunolog. Erkr. (z. B. SLE, 18.6.2) mit Auto-Ak gegen Gerinnungsfaktor

Therapie

  • •

    Grundkrankheit behandeln

  • •

    Bei Gefahr der Spontanblutung (Quick-Wert < 10 %): 10 mg Vit. K (z. B. Konakion®) p. o. o. langsam i. v. u./o. Klinikeinweisung zur Gabe von Prothrombinkomplex-Präparaten, z. B. PPSB

Verbrauchskoagulopathie
SynonymDisseminierte intravasale Gerinnung (DIC). VerbrauchskoagulopathieKoagulopathieVerbrauchskoagulopathieDisseminierte intravasale GerinnungDIC (disseminierte intravasale Gerinnung)
DefinitionErw. Gerinnungssteigerung mit Bildung disseminierter Mikrothromben. Durch den hierbei stattfindenden Verbrauch an Gerinnungsfaktoren u. Thrombos kann es zur hämorrhagischen Diathese kommen.
ÄtiologieIn der Praxis sehr seltenes Krankheitsbild. Auslösung möglich durch maligne Erkr. (v. a. Bronchial-Ca; paraneoplastisches Sy., 20.3.2), bakt. u. virale Inf. (Sepsis), Seifenabort, Schlangenbiss, Hitzschlag, endokrine Krankheiten (z. B. M. Cushing, 17.7, Thyreotoxikose).
KlinikErst bei dekompensierter DIC (keine Kompensation von Gerinnungsfaktoren durch gesteigerte Synthese): hämorrhagische Diathese u. Organversagen durch Mikrothromben, Verbluten.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Bei entsprechenden Grundkrankheiten daran denken!

  • •

    Labor: initial Thrombopenie, aPTT ↑, AT III u. Fibrinogen ↓, FSP ↓ (z. B. D-Dimer, meist wg. Dringlichkeit in der Klinik)

Diagnose in Anfangsphase u. bei chron. Verlauf oft schwierig: Thrombos normal bei prim. Hyperfibrinolyse (Ca im Bereich von Prostata, Lunge, Uterus) trotz beginnender DIC; in der Grav. (physiolog. Thrombozytose) sind normale Thrombo- u. Fibrogenwerte „pathologisch“. Fibrinogenspiegel oft noch im Normbereich.

DifferenzialdiagnoseErw. Koagulopathien anderer Genese (s. o.).
TherapieKlinikeinweisung schon bei Verdacht.

19.6

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