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B978-3-437-22447-8.00023-8

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978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

Kehlkopfspiegelung. Pat. sagt „Hiii“KehlkopfSpiegelung

[L157]

Vordere und hintere RhinoskopieRhinoskopie

[L157]

Ohrenspiegelung bei KindernOhrenspiegelung bei Kindern – Fixierung durch Helfer

[L157]

Rechtes TrommelfellTrommelfell

[L157]

LymphknotenLymphknotenHals(bereich) im Halsbereich

[L157]

Bimanuelle Palpation des MundbodenPalpationMundbodens

[L157]

NasentamponadeNasentamponade

[L157]

OhrSpülungOhrspülung

[L157]

TinnitusTinnitus: Circulus vitiosus und Interventionen

[A300]

DD Mittelohr- und MittelohrSchwerhörigkeitInnenohrSchwerhörigkeitInnenohrschwerhörigkeit

Tab. 23.1
	Mittelohrschwerhörigkeit	Innenohrschwerhörigkeit
Weber-Versuch lateralisiert	ins kranke Ohr	ins gesunde Ohr
Rinne-Versuch	negativ	positiv

4 Kriterien: Centor-Score für Pat. ≥ 15 J. (nach Kurzversion DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen)Centor-Score

Tab. 23.2
Kriterien: Fieber in Anamnese, Fehlen von Husten, geschwollene vordere Hals-Lk, Tonsillenexsudate
Zahl der Kriterien	Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich (%)	Likelihood-Ratio (LR)
4	ca. 50–60	ca. 6,3
3	ca. 30–35	ca. 2,1
2	ca. 15	ca. 0,75
1	ca. 6–7	ca. 0,3
0	ca. 2,5	ca. 0,16

6 Kriterien: McIsaac-Score für Pat. ≥ 3 J. (s. Langfassung DEGAM-Leitlinie Nr. 14)

Klinische Einteilung der Rhinosinusitis beim Erwachsenen (nach DEGAM-Leitlinie Nr. 10)RhinosinusitisEinteilung

Tab. 23.3
Form	Dauer	Klinik
Akute Rhinosinusitis (ARS)	Symptomatik < 8 Wo. u. < 4 Episoden/J.	Mind. 2 Hauptsymptome^∗ o. 1 Hauptsymptom plus • eitriges Nasensekret sichtbar o. • 2 Nebensymptome^∗∗
Akut rezidivierende Rhinosinusitis	> 4 Episoden/J., jeweils vollständige Rückbildung der Sympt.
Chronische Rhinosinusitis (CRS)	Sympt. > 8 Wo. o. > 4 Episoden/J. + persistierende Restsymptomatik

∗

Hauptsymptome: Gesichtsschmerz, Stauungsgefühl im Gesichtsbereich, Verstopfung der Nase, eitriger Schnupfen, Hyp- o. Anosmie

∗∗

Nebensymptome: Kopf- o. Ohrenschmerzen, Fieber, Fötor, Erschöpfung, Zahnschmerzen, Husten

Therapieempfehlungen bei akuter RhinosinusitisRhinosinusitisTherapie (ARS), akut rezidivierender Rhinosinusitis, chronischer Rhinosinusitis (CRS) (nach DEGAM-Leitlinie Nr. 10

Tab. 23.4
Therapie	ARS	Rezid. RS	CRS
Dampfinhalation (42–47 °C)	Linderung
Cineol bzw. Gentianaextrakte	Linderung, Heilung
Kortikoid-Nasenspray	Linderung bei V. a. Allergie	Linderung	Linderung/Heilung bei Polyposis o. bei Allergie
Lokale Antikongestiva^∗	Linderung		nicht sinnvoll
Hypertone Sprays/Spülungen	kein Effekt		Linderung
Schmerzmittel	Linderung
Akupunktur	Linderung		nicht sinnvoll
Bakterienlysate	(nicht sinnvoll)		Prophylaxe
Antimykotika		kein Effekt	kein Effekt
OP ± Endoskop	bei V. a. KO	nach erfolgloser medikamentöser Ther. auch bei Polypen → langfristige Besserung
Antibiotika	Linderung, Heilung		Linderung

∗

Möglichst niedrige u. seltene Dosierung u. ohne Benzalkoniumchlorid

Übersicht über die häufigsten Ursachen von Ohrenschmerzen:

Tab. 23.5
Säuglinge u. Kinder	Jugendliche	Erwachsene	Ältere Erwachsene
• Otitis media acuta • Fremdkörper im äußeren Gehörgang • Parotitis (Mumps) • Pharyngitis	• Otitis externa (v. a. im Sommer) • Tonsillitis • Trauma • Weisheitszähne • Fremdkörper im äußeren Gehörgang	• Otitis externa • Kiefergelenkarthropathie • Zervikalneuralgien • Paukenerguss • Trigeminusneuralgien • Kariöse Backenzähne	• Furunkel im Gehörgang • Zoster oticus • Zahnschäden, Kieferentzündung • Maligne Tumoren • Pharynx-Ca

Häufige Ursachen einer Sprachentwicklungsstörung Sprachentwicklungsstörungen

Tab. 23.6
Ursachen	Ätiologie bzw. Ausprägung
Erbliche Faktoren	„Familiärer Sprachschwächetypus“
Frühkindliche Hirnschädigungen
• Pränatal	Inf. (z. B. Röteln, CMV, Toxoplasmose), Rh-/AB0-Inkompatibilität, endokrine Störungen (Diab., SD), mechanische Faktoren
• Perinatal	Frühgeburt, Geburtsstillstand (Asphyxie), Kernikterus
• Postnatal	Meningitis, Enzephalitis, Hirntrauma
Geistige Entwicklungsstörungen	Intelligenzminderung, z. B. bei chromosomalen Sy. (z. B. Down-Sy.), Stoffwechselerkr. (Hypothyreose, Phenylketonurie)
Allgemeine Entwicklungsstörungen	Konstitutionell, lange frühkindliche Krankheitsphasen
Periphere Hörstörungen	Bds. ständiger o. rezid. Hörverlust von 30–40 dB bei 500–4.000 Hz
Defekte peripherer Sprechorgane	Spaltbildungen, schwere Kiefer- u. Zahnfehlstellungen, Makroglossie
Milieueinflüsse	Mangelndes sprachliches Vorbild, Überforderung, Mehrsprachigkeit/Migration
Psychische Faktoren	Gestörte Eltern-Kind-Beziehung, kindlicher Mutismus, Autismus

Hals-, Nasen- und Ohrenerkrankungen

Martina Keller

Winfried Keller

Anne Gesenhues

23.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose Martina Keller, Winfried Keller1281
- 23.1.1
  Schwindel1281
- 23.1.2
  Hörminderung1281
- 23.1.3
  Ohrenschmerzen1282
- 23.1.4
  Heiserkeit1283
- 23.1.5
  Schluckstörung1283
- 23.1.6
  Blutung1284
- 23.1.7
  Schwellungen im Hals- und Kopfbereich1285
23.2

Untersuchungsmethoden Martina Keller, Winfried Keller1286
- 23.2.1
  Mundhöhle und Pharynx1286
- 23.2.2
  Kehlkopf und Trachea1287
- 23.2.3
  Nase und Nasennebenhöhlen1287
- 23.2.4
  Ohr und Gehör1288
- 23.2.5
  Hals und Kopfspeicheldrüsen1290
23.3

Erkrankungen im Mund- und Rachenbereich Martina Keller, Winfried Keller1292
- 23.3.1
  Entzündungen im Mundbereich1292
- 23.3.2
  Entzündungen im Rachenbereich1293
- 23.3.3
  Verletzungen im Mund-/Rachenbereich1297
- 23.3.4
  Tumoren1297
23.4

Erkrankungen des Kehlkopfes und der Trachea Martina Keller, Winfried Keller1298
- 23.4.1
  Entzündungen des Larynx und der Trachea1298
- 23.4.2
  Funktionsstörungen des Larynx1300
- 23.4.3
  Tumoren des Larynx1300
- 23.4.4
  Der tracheotomierte Patient1301
- 23.4.5
  Der laryngektomierte Patient1301
- 23.4.6
  Fremdkörper und Verletzungen von Kehlkopf und Trachea1302
23.5

Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen und des Gesichts Martina Keller, Winfried Keller1303
- 23.5.1
  Rhinitis1303
- 23.5.2
  Akute Rhinosinusitis1304
- 23.5.3
  Nasenfurunkel1307
- 23.5.4
  Nasenbluten (Epistaxis)1307
- 23.5.5
  Adenoide Vegetationen1307
- 23.5.6
  Verletzungen der Nase und des Mittelgesichts1308
- 23.5.7
  Tumoren der Nase1309
23.6

Erkrankungen des Ohrs1309
- 23.6.1
  Allgemeines1309
- 23.6.2
  Erkrankungen des äußeren Ohrs1310
- 23.6.3
  Verletzungen des äußeren Ohrs1312
- 23.6.4
  Mittelohrerkrankungen1313
- 23.6.5
  Erkrankungen des Innenohrs1316
23.7

Erkrankungen des Halses Martina Keller, Winfried Keller1320
- 23.7.1
  Entzündungen der Halsweichteile1320
- 23.7.2
  Halslymphknotenvergrößerung1320
- 23.7.3
  Halszysten und Halsfisteln1321
23.8

Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Martina Keller, Winfried Keller1321
- 23.8.1
  Akute eitrige Speicheldrüsenentzündung (Sialadenitis)1321
- 23.8.2
  Sialolithiasis1322
- 23.8.3
  Sialadenose (Sialose)1322
- 23.8.4
  Speicheldrüsentumoren1322
23.9

Stimm- und Sprachstörungen Anne Gesenhues1323
- 23.9.1
  Stimmstörungen1323
- 23.9.2
  Sprachstörungen1325
23.10

Internetadressen Martina Keller, Winfried Keller1327

23.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

23.1.1

Schwindel

21.1.2.

23.1.2

Hörminderung

Diagn. 23.2.4. SchwerhörigkeitHörminderung

Differenzialdiagnose nach Verlauf

Akut:

•

Cerumen obturans (23.6.2) nach dem Duschen, Schwimmen
•

Paukenerguss u. Otitis media acuta (23.6.4) in Komb. mit Schmerzen
•

Hörsturz (23.6.5).
•

Nach Verletzungen (23.6.4): Trommelfellperforation (z. B. Ohrfeige, Manipulation mit Ohrstäbchen), Barotrauma (z. B. Flugzeug beim Landen), Felsenbeinfrakturen
•

Akutes Lärmtrauma (30.2.4, 23.6.5)
•

Toxisch (Chemother., Grippeotitis)

Chronisch:

•

Angeboren: Ohrfehlbildung, intrauterine Infektionskrankheiten (Diagn. durch NG-HörscreeningNeugeborenen-Hörscreening, frühzeitige Versorgung in pädaudiolog. Zentrum), z. B. nach Rötelninf. der Mutter in der Grav.
•

Erworben: chron. Otitis media (23.6.4), Otosklerose, Alters- o. Lärmschwerhörigkeit (Disco, Lärmarbeit), Medikamenteneinnahme

Intermittierend: in Verbindung mit Schwindel u. Tinnitus: M. Menière (23.6.5), bei MS (21.4), Lues (9.8.2), bei „klaffender Tube“ (23.6.4; Grav., Gewichtsabnahme, nach körperl. Belastung), psychogene Hörminderung (schulische/berufliche Probleme, familiäre Situation).

Differenzialdiagnose nach Ätiologie

Schallleitungsschwerhörigkeit: Schallleitungsschwerhörigkeit

•

Störungen im Gehörgang: Cerumen obturans, Otitis externa, Exostosen, Fremdkörper (23.6.2), Ekzem, tumoröse o. traumatische Veränderungen
•

Störungen im Mittelohr: Tubenkatarrh (23.6.4), Mittelohrerguss, akute o. chron. Otitis media, Cholesteatom (23.6.5), Trommelfellveränderungen, Felsenbeinquerfraktur, Otosklerose

Schallempfindungsschwerhörigkeit: Schallempfindungsschwerhörigkeit

•

Innenohrstörung: chron. o. akutes Lärmtrauma (23.65; zunehmende Häufigkeit v. a. bei Jgl. durch laute Musik, z. B. Disco), Altersschwerhörigkeit (29.2, 23.6.5), Hörsturz (23.6.5), M. Menière (23.6.5), erbliche o. infektiöse Innenohrschäden
•

Hörnervenstörung, z. B. durch Tumoren, MS
•

Zentrale Störung, z. B. durch Tumoren, Gefäßprozesse
•

Komb. Schallleitungs- u. Schallempfindungsstörung

Der HA sollte jede Möglichkeit im tägl. Praxisablauf nutzen, um Hörstörungen zu erkennen. HörtestsHörtests sollten durchgeführt werden bei:

•

Jeder Erstunters. eines neuen Pat.
•

Kindervorsorgeunters.
•

Unters. nach dem Bundesjugendarbeitsschutzgesetz
•

Gesundheits-Check-up
•

Attestierung der Berufsfähigkeit eines Pat. bzw. der Fähigkeit, eine bestimmte Tätigkeit auszuüben (Sportbootführerschein, Kfz-Tauglichkeitsunters., Tauchschein, Fallschirmspringerschein u. a.)

Darüber hinaus sollte jede Hörstörung, die im Zusammenhang mit einer Erkr. auffällt, kontrolliert werden.

23.1.3

Ohrenschmerzen

SchmerzenOhrDefinitionDer Begriff „OhrenschmerzenOhrenschmerzen“ wird umgangssprachlich oft vieldeutig verwendet; deshalb als Erstes definieren, ob es sich um Schmerzen o. eher Reizempfindungen (Völlegefühl, Druck, Juckreiz) handelt.

•

Plötzliches Auftreten, häufig nach dem Duschen o. Schwimmen, provozierbar durch Tragusdruck o. Zug an der Ohrmuschel spricht für Otitis externa (23.6.2).
•

Plötzliches Auftreten heftiger pulsierender Ohrenschmerzen, meist im Zusammenhang mit Erkältungskrankheiten, oft nachts beginnend, spricht für Otitis media (23.6.4).
•

Starke neuralgiforme Schmerzen während u. nach Zoster oticus (23.6.2).
•

Begleitende Schmerzsympt. auch bei allen anderen entzündlichen u. vielen tumorösen Erkr. der Ohrmuschel, z. B. Perichondritis (23.6.2), Erysipel (23.6.2), Verletzungen, Verbrennung, Erfrierung (23.6.3), infizierte Atherome, Malignome (26.10) sowie bei Okzipitalisneuralgie, Kiefergelenkarthrose u. HWS-Sy., Schmerzausstrahlung bei Hypopharynxprozessen (Tumor).
•

Ohrdruck, Stechen im Ohr in Verbindung mit leichter Hörminderung bei Erkältungskrankheiten als Hinweis auf Tubenventilationsstörung (23.6.4), aber auch bei Hörsturz (23.6.5) möglich.
•

Juckreiz im Ohr (Ohrpruritus) bei entzündlichen u. allergischen Hauterkr. im Gehörgang (Ekzem, Impetigo contagiosa, Akne, Psoriasis u. a.; 23.6.2); idiopathisch bei Atrophie der Gehörgangshaut mit Cerumenmangel, aber auch bei Cerumen obturans u. Gehörgangsfremdkörpern (23.6.2).

Untersuchung

Inspektion u. Palpation:

•

Begleitende Rötung, Schwellung, ggf. Bläschenbildung o. Hämatom an der Ohrmuschel: Hinweis auf Entzündung o. Trauma (23.6.3)
•

Tragusdruck-, Ohrläppchenzugschmerz bei Otitis externa (23.6.2)
•

Allg. Krankheitsgefühl, Fieber bei Otitis media acuta (23.6.4)
•

Retroaurikulärer Druckschmerz, Schwellung u. Rötung über Planum mastoideum, abstehende Ohrmuschel bei Mastoidbeteiligung (Mastoiditis, 23.6.4) o. als begleitende Lymphadenitis bei Otitis externa

Otoskopische UntersuchungUntersuchungotoskopische: (auch 23.2.4).

•

Gehörgangshaut geschwollen, gerötet, schmierig belegt; starke Berührungsempfindlichkeit beim Einsetzen des Ohrtrichters bei Otitis externa (23.6.2), Trommelfell oft nicht einsehbar
•

Trommelfell retrahiert, gefäßinjiziert, evtl. Mittelohrerguss bei Tubenkatarrh (23.6.4)
•

Trommelfell gerötet, vorgewölbt, evtl. pulsierende Sekretion aus punktförmiger Trommelfellperforation bei Otitis media acuta (23.6.4)
•

Reizlose Verhältnisse von Gehörgang u. Trommelfell bei Hörsturz (23.6.5), fortgeleiteten Schmerzen (Parotitis, 23.8.1), Tonsillitis (23.3.2), Malignomen der Mundhöhle sowie des Oro- u. Hypopharynx, Pharyngitis (23.3.2), Neuralgien (21.10.3)

23.1.4

Heiserkeit

AkutHeiserkeitHalsHeiserkeit

•

Akute Laryngitis (23.4.1; begleitend bei grippalen Inf., akuter Tonsillitis)
•

Stimmüberlastung
•

Kehlkopftrauma (äußeres Trauma: Prellung, Würgen; inneres Trauma: Inhalation von Noxen)
•

Z. n. OP, z. B. Thyreoidektomie, Intubationsnarkose

Chronisch

•

Chron. Laryngitis (23.4.1; Nikotinabusus, chron. Sinusitis)
•

Tumoren (Polypen, Malignome, andere mediastinale Raumforderungen)
•

Neurolog. Ursachen (N. recurrens, N. vagus), sek. durch Metastasen
•

Medikamente (ICS)
•

Funktionelle Stimmstörung (23.9.1)

Rezidivierend

•

Bei Stimmbelastung (Beruf: Sänger, Redner, Lehrer u. a., 23.9.1)
•

Psychogen

Jede Heiserkeit, die länger als 3 Wo. anhält, muss HNO-ärztl. abgeklärt werden.

23.1.5

Schluckstörung

AnamneseSchluckbeschwerden/-störungen

Dauer:

•

Plötzlich aufgetreten: bei Fremdkörper in Komb. mit Schmerzen (Odynophagie)
•

Über Tage zunehmend: Ösophagitis, psychogen (Gefühl „Kloß im Hals“), Epiglottitis, Kehlkopfperichondritis
•

Über Wo. zunehmend: Tumor, neurolog. Erkr., Divertikel, HWS-Erkr., internistische Erkr. (Aortenaneurysma, Vitaminmangel, Struma, Eisenmangel)
•

Über J. zunehmend: neurolog. Erkr., amyotrophe Lateralsklerose, MS (21.4), Myasthenia gravis, Achalasie, Sklerodermie

In Zusammenhang mit anderen Ereignissen:

•

Z. n. OP: Stenose
•

Z. n. Radiatio: Xerostomie, Stenose
•

Nahrungsaufnahme: bei fester Nahrung mechanisches Hindernis; bei flüssiger u. fester Kost: Spätstadium Ca, neurolog. Erkr.
•

Z. n. Trauma: z. B. Unterkieferfraktur, Verätzung

Begleitsymptome

•

Schmerzen (Odynophagie): Entzündung, OdynophagieRefluxkrankheit (zusätzlich epigastrische Schmerzen)
•

Regurgitation: Divertikel (übler Beigeschmack), Achalasie
•

Heiserkeit: N.-vagus-Parese, Tumor, Struma
•

Schmerzausstrahlung ins Ohr: hochgradiger V. a. Hypopharynxmalignom
•

Lk: bei Entzündung, Malignom

Diagnostik

•

Klin. Unters.: Hals-, Lk- u. Schilddrüsenpalpation, Inspektion der Mundhöhle
•

Rö: Nativaufnahme (Verlagerung der Trachea durch Struma, Aortenaneurysma), Bariumbreischluck-Kinematografie (Motilitätsbeurteilung)
•

HNO-ärztl. Unters.: endoskopische Unters. des Larynx (starr u./o. flexibel)
•

Weiterführende Diagn. durch FA: flexible Ösophagogastroduodenoskopie, Bronchoskopie o. dir. Laryngoskopie in Intubationsnarkose erforderlich, evtl. CT o. MRT

23.1.6

Blutung

Blutung aus dem Ohr

ÄtiologieBlutungaus dem Ohr

•

Traumatisch: Gehörgangsverletzung nach Manipulation im Gehörgang, Trommelfellperforation durch Wattestäbchen; Schlag aufs Ohr, Felsenbeinfrakturen (Autounfall, Sportunfall)
•

Entzündlich: Otitis media acuta mit Spontanperforation des Trommelfells, Grippeotitis (23.6.4)
•

Andere Ursachen: Barotrauma (23.6.4)

DiagnostikAnamnese; Inspektion des Gehörgangs u. des Trommelfells.

Blutung aus dem Nasen-Rachen-Raum

•

Nachblutung nach Adenotomie: häufig an den Schluckbewegungen des Kindes erkennbar, nur selten Hämoptoe (Kreislaufkontrolle, sofortige Klinikeinweisung)
•

Sek. bei Epistaxis aus den hinteren Nasenabschnitten (23.5.4)

Blutung aus der Nase (23.5.4)

Blutung aus der Mundhöhle

•

Blutungaus der MundhöhleMund- u. Rachenverletzung: häufig bei Kindern Zungen-/Wangenbissverletzung bei Sturz auf das Kinn; Pfählungsverletzung durch in den Mund genommene Gegenstände u. anschließenden Sturz o. Stoß
•

Tetanusprophylaxe, prim. Wundversorgung; bei oberflächlicher Bagatellverletzung keine spezielle Ther. erforderlich
•

Zahnverletzung: häufig durch Sturz o. Schlag; FA-ÜW zur sofortigen zahnärztl. Behandlung
•

Nachblutung bei operativen Eingriffen:
- –
  
  Tonsillektomie: bis TonsillektomieNachblutungca. 14 d postop. Nachblutung möglich → Kreislaufkontrolle, Eiskrawatte; sofortige Klinikeinweisung
- –
  
  Zahnextraktion: ZahnExtraktion, Nachblutungkörperl. Ruhe, Eiskrawatte, bei Fortbestehen der Blutung FA-ÜW zur zahnärztl. Versorgung
•

Tumorblutung: bei exulzerierenden malignen Tumoren der Mundhöhle häufig kleinere rezid. Blutungen von Speichel mit Blutbeimengung. Gutartige Tumoren: Hämangiome. FA-ÜW → HNO zur weiteren Diagn. u. Ther.
•

Obere GIT-Blutung: immer ausschließen

Blutung aus Larynx und Hypopharynx

•

Tumorblutung: Larynx-Ca, Papillom; DD: pulmonale/kardiale Ursachen (Husten, schaumiges Sputum)
•

Larynxtrauma: sofortige Klinikeinweisung in Intubationsbereitschaft

Blutung aus Tracheostoma

•

BlutungTracheostomaUrsachen: Tracheitis sicca (Borken, retrosternale Schmerzen), Arrosionsblutung, Tumorrezidiv
•

Ther. nach Ursache:
- –
  
  Tracheitis sicca: Bronchiallavage (2 × 10 ml NaCl 0,9 %, Absaugen), Acetylcystein (ACC 200^® 3 × 1 Btbl. tägl.) mit reichlich Flüssigkeit, ständiges Inhalieren
- –
  
  Blutung im Stomabereich: Kanüle mit Cuff einsetzen u. blocken, sofortige FA-ÜW bzw. Klinikeinweisung (je nach Befund)

23.1.7

Schwellungen im Hals- und Kopfbereich

Schwellung im Halsbereich

Zeitlicher VerlaufHalsSchwellung

•

Plötzliches Auftreten: bes. im Kieferwinkelbereich in Verbindung mit Inf. der oberen Atemwege: V. a. Lymphadenitis colli (23.7.2), Abszess
•

Langsam wachsend, schmerzlos: V. a. Lk-Metastase, malignes Lymphom
•

Rezid., schmerzhaft, immer an der gleichen Stelle auftretend: V. a. Halszyste (23.7.3), V. a. Sialolithiasis (23.8.2)

Lokalisation

•

Kieferwinkel: Lymphadenitis colli (23.7.2), Lk-Metastase, malignes Lymphom
•

Vorderrand des M. sternocleidomastoideus: laterale Halszyste (23.7.3)
•

Hinterrand des M. sternocleidomastoideus: M. Boeck, Tbc, Virusinf., maligne Lymphome, Metastasen
•

Suprahyoidal: mediane Halszyste (23.7.3)
•

Supraklavikulär li (Virchow-Drüse): Lk-Metastase bei abdom., gyn. o. intrathorakalen Malignomen, malignes Lymphom

Palpation

•

Druckdolenz: Lymphadenitis colli (23.7.2), infizierte Halszyste
•

Konsistenz: weich (eher entzündlich), derb (eher malignomverdächtig)
•

Fluktuation: evtl. bei lateraler Halszyste, Lymphangiom
•

Verschieblichkeit: fixierte Schwellung dringend malignomverdächtig
•

Pulsation: Aneurysma, Glomustumor

AuskultationStrömungsgeräusch bei vaskulären Tumoren, aber auch bei SD-Erkr. (17.6).

Differenzialdiagnose zervikaler Schwellungen

Zervikale Schwellungen

•

Unspez. Lk-Entzündungen
•

Spez. Lk-Entzündungen
•

Lk-Tumoren (Metastasen, Lymphome); DD: Lk-Schwellungen 23.7.2
•

Atherome, Furunkel
•

Laterale o. mediane Halszyste (23.7.3)
•

Vaskuläre Tumoren (Glomustumoren, Aneurysmen, Hämangiome, Lymphangiome)
•

SD-Erkr. (17.6)
•

Epidermoidzyste

Schwellung der Kopfspeicheldrüsen

Dauer und VerlaufSpeicheldrüsenSchwellungKopfspeicheldrüsen

•

Kontinuierliche Größenzunahme: Sialadenose (23.8.3) o. Tumor (23.8.4)
•

Essensabhängig: V. a. Sialolithiasis (23.8.2)

Begleitsymptome

•

Schmerz u. Hautrötung: akute Entzündung
•

Essensabhängiger, intermittierender Schmerz: V. a. Sialolithiasis
•

Fazialisparese: hochgradiger V. a. malignen Parotistumor
•

Mundtrockenheit: bei Sjögren-Sy. (18.4.3), Sialadenose (23.8.3), Strahlensialadenitis, als NW von Medikamenten (z. B. Antihistaminika, Betablocker, Anticholinergika, Antidepressiva)
•

Sekret-/Eiteraustritt aus Ausführungsgang: bei Entzündungen

Inspektion

•

Einseitige Drüsenschwellung: je nach Begleitsympt. V. a. Entzündung, Sialolithiasis o. Tumor
•

Doppelseitige Drüsenschwellung: V. a. Mumps (16.7.8), Sialadenose (23.8.3), Sjögren-Sy. (18.4.3)
•

Diffuse, schmerzhafte, kurzzeitige Drüsenschwellung: V. a. Entzündung
•

Lokalisierte, längerfristige Drüsenschwellung: V. a. Tumor

23.2

Untersuchungsmethoden

23.2.1

Mundhöhle und Pharynx

Inspektion und Palpation

•

Bei Mundöffnung: MundUntersuchungKieferklemme (meist schmerzbedingt)
•

Form u. Beweglichkeit der Zunge (Zunge herausstrecken lassen: weicht bei Lähmung des N. hypoglossus zur gelähmten Seite ab)
•

Schleimhaut: Farbe, Feuchtigkeit, Leukoplakien (weißliche, verdickte Schleimhautbezirke), Ulzerationen (immer Zahnersatz entfernen lassen; mit Spatel Lippen u. Wangen vorsichtig von den Zähnen abheben; seitlichen Mundboden nicht vergessen)
•

Gaumen: „Ä“ sagen lassen; bei Gaumensegelparese (N. vagus) weichen Uvula u. Gaumenbögen zur gesunden Seite Kulissenphänomenab (Kulissenphänomen)
•

Oropharynx: Tonsillen RachenUntersuchungsymmetrisch, luxierbar, belegt, ulzeriert? Rachenhinterwand granuliert, ulzeriert? Eiter o. Schleimstraßen? Farbe, Vorwölbung des Gaumenbogens (bei Peritonsillarabszessen)?
•

Inspektion der Drüsenausführungsgänge (23.8)
•

Palpation auf Induration (v. a. suspekte Bezirke: Ausdehnung, Konsistenz, Verschieblichkeit, schmerzhaft?): immer bimanuell u. mit Schutzhandschuhen

23.2.2

Kehlkopf und Trachea

Anamnese, Inspektion und Palpation des äußeren Kehlkopfs

•

Schluckbeschwerden (Dysphagie: Hindernis KehlkopfUntersuchungbeim Schlucken, Odynophagie: Schmerzen beim Schlucken)
•

Stimmstörung: Heiserkeit, Aphonie, Stimmwechsel (Pubertät, Medikamente, Trauma, funktionelle Dysphonie; 23.9.1)
•

Atemgeräusch: TracheaUntersuchunginspiratorischer Stridor bei Obstruktion durch Fremdkörper, Tumor, Ödem
•

Mitbewegung des Kehlkopfs beim Schluckakt nach kranial (fehlt bei entzündlicher o. tumoröser Fixierung)
•

Palpation des Kehlkopfs u. der Nachbarschaft (Schilddrüse)

23.2.3

Nase und Nasennebenhöhlen

Inspektion und PalpationNaseUntersuchung

•
Entzündungszeichen, Schwellung?
•
Formveränderung, Krepitation des knöchernen Nasengerüsts?
•
NAP prüfen
•
Druck- u. Klopfempfindlichkeit über Stirn u. Wange prüfen
•
Schmerzen beim Bücken des Kopfs nach vorn?
•
Ozäna:Ozäna stinkender Geruch aus der Nase (Fremdkörper!)?
•
Ggf. vordere u. hintere Rhinoskopie (Abb. 23.1, Abb. 23.2)

Bildgebende Diagnostik

•
Sono (A-Scan)
•
Rö-NNH: RöntgenNase/NNHknöcherne Beurteilung der Sinus; Verschattung der Sinus
•
Rö-Nase seitlich: Beurteilung des knöchernen Nasengerüsts bei V. a. Nasenpyramidenfraktur
•
NNH-CT: immer vor OP der NNH; bei Tumorverdacht (Tumorausdehnung, -infiltration benachbarter Strukturen)
•
DSA o. Angio-CT: bei V. a. gefäßreiche Tumoren (z. B. juveniles Nasenrachenfibrom)
•
MRT: bei V. a. Tumor im Nasopharynx
•
DVT (digitale Volumentomografie: geringere Rö-Strahlenexp. als CT)

23.2.4

Ohr und Gehör

AnamneseOhrGehör, UntersuchungSchmerzen, Schwerhörigkeit (erblich, altersbedingt, Lärmtrauma), Ohrgeräusch, Ohrsekretion, Schwindel, Hinweise für akute Inf. o. Intox., zeitliche Dauer der Beschwerden. Bei Schwerhörigkeit können Angaben von Angehörigen hilfreicher sein als die des Pat.

Hörverständnisprobleme treten eher in der Anmeldung als im Arztzimmer auf, deshalb MFA hierfür sensibilisieren.

InspektionÄußeres Ohr: Rötung, Schwellung, Überwärmung, Neubildungen (z. B. Basaliom, 26.10.4), Fehlbildungen.

PalpationMastoiddruckschmerz bei schwerer Otitis media (Mastoidismus), Mastoiditis (23.6.4), Tragusdruckschmerz bei Otitis externa (23.6.2), regionäre Lk-Schwellung (23.7.2), z. B. bei Otitis externa.

OtoskopieOtoskopieInspektion des Gehörgangs u. des Trommelfells mit Otoskop (Ohrmuschel nach hinten oben ziehen, um Krümmung des knorpeligen Gehörganganteils auszugleichen) zum Ausschluss o. zur Feststellung von Störungen im Gehörgang o. Mittelohr: Gehörgangsschwellung, Furunkel, Cerumen, Fremdkörper im äußeren Gehörgang, Blutung, Rötung o. Vorwölbung des Trommelfells, Mittelohrerguss, Perforation, Narben. Haltung bei Kindern Abb. 23.3. Anatomie des Trommelfells Abb. 23.4.

HörprüfungHörprüfung

HA-Aufgabe ist die Erkennung u. orientierende Differenzierung von Hörstörungen (behinderte Schallleitung ≙ Mittelohrschwerhörigkeit, behinderte Schallempfindung ≙ Innenohrschwerhörigkeit).

V. a. Schwerhörigkeit: FA-ÜW zur audiometrischen Diagnostik.

Stimmgabelversuch nach Weber: Stimmgabel auf die Stirnmitte Weber-Stimmgabelversuchaufsetzen: Der Ohrgesunde u. symmetrisch Schwerhörige lokalisiert den Ton in der Mitte (Tab. 23.1).

Stimmgabelversuch nach Rinne: Pat. Rinne-Stimmgabelversuchbefragen, ob die StimmgabelStimmgabelversuch nach Rinne bei Aufsetzen auf dem Mastoid o. vor dem Ohr besser gehört wird (Tab. 23.1).

•
Rinne pos. (vor dem Ohr lauter als auf dem Mastoid)
•
Rinne neg. (vor dem Ohr leiser als auf dem Mastoid)
!
Erst auf Mastoid aufsetzen, nach Abklingen Luftleitung prüfen

Weitere Diagnostik durch FA

•
Tonaudiometrie (Luft- u. Knochenleitung)
•
Hirnstammaudiometrie (BERA)
•
Otoakustische Emissionen (OAE)
•
Tympanometrie/Stapediusreflexmessung

23.2.5

Hals und Kopfspeicheldrüsen

Hals

InspektionHalsUntersuchung

•
Stellung u. Beweglichkeit des Kopfs: Schonhaltung bei Entzündung (Schiefhals)
•
Hautrötung: z. B. bei infiziertem Atherom, Furunkel (4.3.3)
•
Lymphadenitis colli (23.7.2), lateraler o. medianer Halszyste (23.7.3)
•
Schwellung: z. B. bei Halszyste, Lymphadenitis colli, Lk-Metastase, Systemerkr. (M. Pfeiffer, Tbc, Sarkoidose, Leukämie, aberrierende Strumaknoten, malignes Lymphom). Lk im Halsbereich Abb. 23.5

Palpation

•
Druckschmerzhaftigkeit: z. B. bei Lymphadenitis colli, infizierter Halszyste, infiziertem Atherom, Furunkel
•
Verschieblichkeit: eingeschränkt o. aufgehoben bei Lk-Metastase
•
Pulsation: bei Gefäßtumor
•
Fluktuation: bei flüssigkeitsgefüllter Schwellung wie z. B. Halszyste, Lymphangiom

Bildgebende Verfahren

•
Sono: bei oberflächlich gelegenen Raumforderungen wie Lymphadenitis colli (23.7.2), Halszyste (23.7.3), Lk-Metastasen (23.7.2), SD-Erkr. (17.6)
•
CT, MRT: bei tiefer liegenden Prozessen wie vaskulären o. neurogenen Tumoren; evtl. bei Lk-Metastasen zusätzlich DSA bei V. a. vaskulären Tumor

Speicheldrüsen

UntersuchungSpeicheldrüsenUntersuchungAusführungsgänge (Abb. 23.6) u. Massage der Drüsen (Sekret o. Hinweis für Konkrement im Ausführungsgang?).

•
Gl. parotis: ggü. dem zweiten Molaren oben bds.
•
Gl. submandibularis: Mundboden, re u. li des Frenulums
•
Gl. sublingualis: i. d. R. gemeinsame Mündung des Ausführungsgangs mit Gl. submandibularis

Bildgebende Verfahren

•
Ultraschall (B-Scan): zur Differenzierung u. Größenbestimmung zystischer u. solider Prozesse
•
Seitliche Leeraufnahme des Mundbodens
•
OPG (OrthopantomografieOrthopantomografie): Konkrementdarstellung OPG (Orthopantomografie)bei V. a. Sialolithiasis der Gl. submandibularis
•
CT/MRT: bei Tumorverdacht zur Festlegung der Tumorgrenzen u. zur Beurteilung der Infiltration in die Nachbarstrukturen

23.3

Erkrankungen im Mund- und Rachenbereich

23.3.1

Entzündungen im Mundbereich

DefinitionWenige Millimeter große Erosionen u. Ulzera der Mundschleimhaut, treten hartnäckig rezid. auf, kein Fieber. MundEntzündungEntzündungMundHerpes labialis, Herpes simplex 26.4.1; Mundmykose, Mundsoor 25.5.1, Stomatitis aphthosa Stomatitisaphthosa

TherapieKamillosan^®, Myrrhetinktur, Ätzung mit AgNO₃ 10–30 %, Pyralvex^®-Lsg.

Cheilitis angularis

SynonymeStomatitisdugularis Perlèche, Mundwinkelrhagade.

TherapieUrsache abklären (reduzierte Abwehrlage, Diab., Eisenmangel), Bepanthen^® antiseptische Wundcreme, Bepanthen^® Wund- u. Heilsalbe.

Stomatitis ulcerosa, Stomatitis ulceromembranacea

S. auch 25.5.4. StomatitisulcerosaStomatitisulceromembranacea

KlinikRötung, Schmerzen, Ulzeration der Mund-, Zungen- u. Gingivaschleimhaut, fötider Mundgeruch, Fieber, Speichelfluss, lokale Lk-Schwellung (sehr schmerzhaft).

DiagnostikAbstrich.

ÄtiologieViren, Bakterien, Pilze.

DifferenzialdiagnoseMykose, Lues, Tbc, AIDS, hämatolog. Erkr. (Agranulozytose, Leukose).

TherapieSympt. mit Myrrhetinktur, Kamillosan^®; allg. Zahnhygiene; antibiotische Ther. (Amoxicillin 3 × 750 mg/d o. Cotrim^® forte 2 × 2 Tbl./d), Umstellung ggf. nach Antibiogramm.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungPrinzipien s. auch 33.2.8.

Phytotherapie: Naturheilverfahren Stomatitis

•

Kamille (Matricaria recutita), z. B. Kamillosan^® Konzentrat Lsg., Mund- u. Rachenspray
•

Salbei (Salvia officinalis), z. B. Salviathymol^® N. Komb.: InfectoGingi^® Mundgel

Glossitis

Formen

•

Glossitis allergica: Glossitisexogen durch Arzneimittel, Lebensmittel, mechanische Irritation durch Gebiss/Zahnersatz. Ther.: Ursachenbehandlung, Allergenkarenz. DD: Quincke-Ödem (25.5.3)
•

Unspez. Glossitis: Zungenbrennen, Geschmacksstörungen. Ätiol.: vielfältig (endokrine Ursachen), Magen-Darm-Erkr., Lebererkr., Pilzerkr., hämatolog. Erkr. (z. B. Perniziosa), Erkr. mit Beeinträchtigung des Immunsystems (AIDS). Ther.: Ursachenbehandlung, sympt. bis zur Ursachenklärung: Bepanthen^®-Lsg., Kamillosan^® Konz., Mund- u. Rachenspray.
•

Glossitis rhombica mediana: umschriebener, roter, papillenfreier (glänzender) Bezirk mit Aufwerfung o. Einsenkung in der Mittellinie der Zunge. Ther.: nicht erforderlich.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungWie Stomatitis (s. o.).

Seltene Entzündungen im Mundbereich

•

Pemphigus:Pemphigus bullöse Effloreszenzen u. Erosionen mit Fibrinbelägen (25.5.3)
•

Erythema exsudativum multiformeErythemaexsudativum multiforme: Schleimhauterosionen, Blasen, schwere Allgemeinsympt. (Fieber, Gelenkschmerzen), Speichelfluss, Foetor ex ore. Ther.: stat. Behandlung
•

Lichen ruber planus: nicht Lichen ruber planuswegwischbare, weißliche Knötchen o. Netzstruktur der Schleimhaut, evtl. Probebiopsie! Ther.: exogene Schäden (Nikotin, Alkohol) ausschalten, lokal: z. B. Triam Salbe Lichtenstein^®, Triamgalen^® Salbe, Volon^® A Haftsalbe
•

M. Behçet: Stomatitis Behçet-Krankheitaphthosa in Komb. mit Genitalulzera, Augensympt., rheumatischer Sympt.
•

Lues: Effloreszenzen aller Stadien, Serologie;9.8.2
•

Tbc: fast immer als Mitbeteiligung einer pulmonalen Tbc (12.3.6). Ther.: Tuberkulostatika (12.3.6)

Mundbodenphlegmone, -abszess

KlinikSchwellung MundbodenPhlegmone, -abszessu. Rötung der Schleimhaut, Bewegungseinschränkung der Zunge, Lk-Schwellung, Schmerzen beim Schlucken, Kauen oft nicht mehr möglich, Kieferklemme. Echoarme RF im B-Sono.

ÄtiologieKleine Schleimhautverletzung, dentogene Ursachen (Zahnschmerzen? Zähne abklopfen).

DifferenzialdiagnoseAktinomykose: Sympt. ähnlich, jedoch nicht schmerzhaft!

TherapieKlinikeinweisung: Inzision; i. v. Antibiose; Ruhigstellung.

23.3.2

Entzündungen im Rachenbereich

Akute Pharyngitis

Leitlinie Internet: 23.10RachenEntzündungPharyngitisakuteEntzündungRachen

DefinitionHalsschmerzen bei Pat. ≥ 2 J., Dauer ≤ 14 d. Def. umfasst Pharyngitis, Rhino-, Tonsillopharyngitis u. akute Tonsillitis. 50–80 % viral. Bei bakt. Inf. Differenzierung zwischen Pharyngitis mit kulturellem Nachweis von β-hämolysierenden GAS (Streptococcus pyogenes: GAS-Pharyngitis o. „Bonafide-GAS-Pharyngitis“) u. dem V. a. GAS-Pharyngitis mit eindeutigen Zeichen einer klin. Inf. mit Streptococcus pyogenes, aber ohne Nachweis durch Rachenabstrich u. Kultur.

Häufigste Erreger (mit abnehmender Wahrscheinlichkeit): Rhino-, Corona-, Adenoviren, EBV (Mononukleose, 9.4.3), Influenza-Viren; bei bakt. Form: GAS 15–30 %, β-hämolysierende Streptokokken der Gruppen C u. G 5–10 %. Selten Haemophilus influenzae Typ B (HiB; Epiglottitis, 16.6.4), Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

KlinikHalsschmerzen Halsschmerzenmit Schluckbeschwerden (3,5–5 d), Lk-Vergrößerung, Schwellung, Fieber (2–3 d), Schleimhautrötung. Häufig als Begleitinfekt bei Inf. im Bereich der oberen Atemwege; bei viralen Formen oft gemeinsam mit Rhinitis, Konjunktivitis auftretend, bei bakt. Pharyngitis: „weiße Stippchen“.

Diagnostik

•
Anamnestische u. diagn. Score-Erhebung (Tab. 23.2) zur erleichterten klin. Differenzierung virale/bakt. Inf. (Evidenzgrad A)
•
Rachenabstrich: keine sichere Unterscheidung zwischen akuter GAS-Inf. o. Pat. mit chron. GAS-Trägerstatus u. Halsschmerzen anderer Genese; Ergebnisse (nach 1–2 d) abhängig von Abstrichentnahmetechnik, Kultur- u. Inkubationsbedingungen, Ablesezeitpunkt
•
Schnelltest: Nachweis von GAS-Antigen. Im Vergleich zu Kulturnachweis: Spezifität ca. 95 %, Sensitivität nur ca. 70–90 %, Evidenzgrad A
•
Labor: ASL ↑, CRP ↑, BSG ↑, Leukos ↑ (Neutrophile ↑)

Differenzialdiagnose

•
V. a. Peritonsillarabszess (s. u.) FA-ÜW → HNO
•
V. a. Mononukleose Mononukleose(evtl. erhebliche Schluckprobleme, Krankheitsdauer 2–3 Wo., evtl. funktionelle Beeinträchtigung über Wo.–Mon., Amoxicillin → Exanthem)
•
Kawasaki-Syndrom:Kawasaki-Syndrom v. a. Kinder. Typ.: antibiotikaresistentes hohes Fieber > 5d. Pharyngitis mit Lippenrhagaden, Himbeerzunge, zervikale Lk-Vergrößerungen, bds. Konjunktivitis, Exanthem, Hand- u. Fußerytheme u. -ödeme mit späterer Schuppung. Labor: CRP ↑, Leukos ↑, BSG ↑. KO: Koronaraneurysmen (20–25 % d. F.) mit möglichem Myokardinfarkt o. plötzlichem Herztod nach Jahren o. Jahrzehnten. Ther.: stat. Einweisung Kinderklinik
•
Angina agranulocytotica:Anginaagranulocytotica NW von z. B. Thyreostatika o. Analgetika, z. B. Metamizol
•
Epiglottitis:Epiglottitis Stridor o. Atembeeinträchtigung → sofortige Einweisung, keine Racheninspektion!
•
Akutes rheumatisches Fieber (ARF) in der Eigen- o. Familienanamnese → Ther. gemäß WHO-Leitlinien
•
Seltene Erkr.: HIV, Gonorrhö, Diphtherie (gräuliche, bei Entfernung blutende Pseudomembranen)

Therapie

•
Symptomatisch bei V. a. virale Genese: tägl. Flüssigkeitszufuhr ↑, Analgesie mit Ibuprofen o. Paracetamol; lokal Emser Salz^® Pulver, Mallebrin^® Konz. zum Gurgeln, Tantum verde^® Lutschtbl., Salbeiteespülungen
•
GAS-Pharyngitis: Penicillin V (z. B. Arcasin^®, Infectocillin^®), 7 d (> 12 J.: 3 × 1–1,5 Mio. IE/d), bei Penicillinunverträglichkeit Erythromycin (z. B. Erythromycin-ratiopharm^®) 7 d (> 14 J.: 1,5–2 g Erythromycinbase/d, aufgeteilt in 3–4 ED). Hierdurch Krankheitsverkürzung bei GAS-Pharyngitis um 1–1,5 d, daher routinemäßig nicht erforderlich. Rezid. GAS-Pharyngitis: 10 d Penicillin V (s. o.) o. Cephalosporin der 1. Generation (Cefadroxil, z. B. Grüncef^®, Dos.: Erw., Jgl. u. SK ≥ 40 kg KG 1–2 × 1 g; Alternative: Cefalexin, z. B. Cephalexin-ratiopharm^®, Dos.: Erw. u. Jgl. > 12 J.: 1,5–3[–4] g, aufgeteilt in 3[–4] ED)
•
Häufige Rezidive: Amoxicillin/Clavulansäure (z. B. Augmentan^® 875/125 Ftbl., Amoxiclav-CT^® 875 mg + 125 mg Tbl.; Dos.: Erw. u. Kinder ≥ 40 kg: 2 × 1 Tbl.)
•
Häufige Rezidive, V. a. andere bakt. Genese, Penicillinunverträglichkeit u. Erythromycin-Resistenz: Clindamycin (z. B. Clindamycin-ratiopharm^®; Dos.: Erw. u. Jgl. > 14 J.: 0,6–1,8 g/d in 4 ED)
•
Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen: bei Antibiotikatherapie u. ohne Krankheitszeichen ab dem 2. d, ansonsten nach Abklingen der Krankheitssympt.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungNaturheilverfahrenPharyngitis

•
Phytotherapie: Kamille (Matricaria recutita, 23.3.1)
•
Homöopathie: Meditonsin^® Tr., Tonsiotren^® H DHU Tbl. (16.15.6)

Chronische Pharyngitis

ÄtiologieAls Folge von Staub, Nikotin, chron. Mundatmung (behinderte Nasenatmung, Adenoide), chron. Sinusitis, hyperreagiblem Schleimhautsystem.

KlinikSchleimhaut oft nur gering gerötet, Räusperzwang, „Schleim im Rachen“.

DiagnostikHNO-ärztl. Unters. (Malignomausschluss, behinderte Nasenatmung).

Therapie

•

Ausschaltung von Noxen (Gase, Stäube, Nikotin, Alkohol, Hitze), evtl. OP (Septumkorrektur, Adenotomie u. a.)
•

Sympt.: viel trinken, Emser Salz^® Pulver, Gelo Revoice^®, Coldastop^® Nasenöl, Gurgeln mit Salbeiextrakt; würzige Nahrungsmittel meiden

SonderformPharyngitis lateralis (Seitenstrangangina).

Angina tonsillaris

DefinitionAnginatonsillarisDurch β-hämolysierende Streptok. (seltener Pneumok., Staphylok., Haemophilus) induzierte Entzündung der Gaumenmandeln.

KlinikRötung u. Schwellung beider Gaumentonsillen,Tonsillitisakute weißgelbe Stippchen, z. T. konfluierende Beläge, starke Halsschmerzen, Fieber, kloßige Sprache.

DiagnostikRachen- u. Gaumenmandelabstriche zur Keimsicherung vor Beginn einer Antibiose, Streptok.-Schnelltest; Labor (Diff.-BB) z. A. einer infektiösen Mononukleose.

DifferenzialdiagnoseInfektiöse Mononukleose (M. Pfeiffer, 9.4.3).

TherapieJe nach Schwere der Erkr. sofortige Antibiotika-Ther. vor Eintreffen des Abstrichbefunds sinnvoll. Penicillin V 3 × 1,2 Mega/d, körperl. Schonung, Paracetamol, z. B. ben-u-ron^®. Kinder: Penicillinsaft (z. B. Infectocillin^®-Saft, Isocillin^®-Saft), bei bekannter Penicillinunverträglichkeit Erythromycin (z. B. Erythromycin-ratiopharm^®), Vorgehen Antibiose s. o. (akute Pharyngitis).

Therapieresistenz: Umstellung auf penicillinasefestes Penicillin, z. B. Amoxiclav-CT^® Dos. gem. Alter u. Gewicht (Fachinfo).

Naturheilkundliche TherapieempfehlungenWie akute Pharyngitis (s. o.).

Kein ASS wg. erhöhter Blutungsbereitschaft: Eine OP bei Peritonsillarabszess wird dadurch unnötig kompliziert.

SonderformenAnginalingualis

•

Angina lingualis: Entzündung der Zungengrundtonsillen. Ther.: wie Angina tonsillaris
•

Scharlachangina (Scharlach16.8.3): β-AnginaScharlachhämolysierende Streptok. A, tiefrote Tonsillen, Lk-Schwellung, später Himbeerzunge, „freies Munddreieck“, typ. Exanthem, ggf. mit postinf. Schuppung (bes. Handinnenflächen, Fußsohlen). Ther.: wie Angina tonsillaris; Urinkontrolle
•

Angina-Plaut-Vincenti (Angina ulceromembranacea): AnginaPlaut-Vincentieinseitige Tonsillitis, oft tiefes Ulkus an der Tonsille, kein Fieber, Foetor ex ore. Ther.: Penicillin V 3 × 1,2 Mega für 7–10 d
•

Angina herpetica: AnginaherpeticaCoxsackie-A-Viren, starke allg. Krankheitssympt. (Fieber, Kopfschmerzen, Halsschmerzen), Tonsillen gerötet, keine Beläge. Ther.: Mundpflege (z. B. Kamillosan^®, Bepanthen^®-Lsg.)
•

Diphtherie (9.3.7)

Peritonsillarabszess

KlinikPeritonsillarabszessBeginn wie bei Angina tonsillaris, Ausbreitung der Entzündung auf das peritonsilläre Gewebe; evtl. Fieber, starke Schmerzen, Kauen, Schlucken u. Mundöffnen oft kaum mehr möglich, einseitige Vorwölbung des Gaumensegels u. Verdrängen der Uvula, Tonsille hochrot, Uvulaödem. Kieferklemme, kloßige Sprache, deutlicher Druckschmerz des entzündlichen Areals.

TherapieFA-ÜW. Indikationsprüfung bzgl. i. v. Antibiose u. Abszessspaltung, alternativ Abszesstonsillektomie.

Chronische Tonsillitis

KlinikTonsillitischronischeHäufige Anginen in der Anamnese (jedoch nicht obligat), oft nur leichte Halsschmerzen, Foetor ex ore, Müdigkeit. Tonsillen häufig klein, derb, zerklüftet, ASL-Titer > 400 IE/ml, BSG ↑.

TherapieFA-ÜW zur Tonsillektomie. Tonsillektomie obligat bei V. a. chron. Tonsillitis u. Fokalinf. (z. B. rheumatisches Fieber, akute GN, Endocarditis rheumatica).

Indikation zur Tonsillektomie bei Kindern ≤ 15 J. gemäß Paradise-Kriterien

•

≥ 7 GAS o. V. a. GAS-Pharyngitiden im VorjahrTonsillektomieIndikation
•

≥ 5 GAS o. V. a. GAS-Pharyngitiden pro J. in den letzten 2 J.
•

≥ 3 GAS o. V. a. GAS-Pharyngitiden pro J. in den letzten 3 J.

Weitere Indikationen (auch für Erwachsene)

•

Mechanisch behindernde Tonsillenhyperplasie, bei Kindern Tonsillotomie
•

Peritonsillarabszess (Peritonsillitis)
•

V. a. tonsillogene Sepsis o. streptokokkenbedingte Fokalinf.
•

V. a. Neoplasie
•

OSAS (12.7.3)

Blutungen im Mund-/Rachenbereich (23.1.5).

23.3.3

Verletzungen im Mund-/Rachenbereich

Verbrühungen und Verbrennungen

AnamneseTrinken VerbrennungMund-/Rachenraumheißer Flüssigkeiten, Verwechslung von Getränken.

KlinikStarke Schmerzen, Speichelfluss, deutliche Rötung.

SoforttherapieMundspülung mit viel Wasser, evtl. Eiswürfel lutschen.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungSalbei (Salvia officinalis), z. B. Salviathymol^® N Lsg.: bis zu 3 ×/d 20 Tr. auf 1 Glas lauwarmes Wasser, bei Bedarf auch häufiger. NW: In seltenen Fällen Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut, der Atemwege u. des GIT. InfectoGingi^® Mundgel: 3–4 ×/d eine erbsengroße Menge Gel einmassieren.

Weitere DiagnostikAusmaß der Verletzung durch HNO-ärztl. Unters. (frühzeitige Endoskopie).

23.3.4

Tumoren

Gutartige Tumoren

Tumor Mund-/Rachenbereich

•

MundTumorenKarzinomMund-/RachenbereichPapillom, Adenom. Fibrome, Lipome, Chondrome, Myxome. Diagn.: Probebiopsie. Ther.: chir. Exzision
•

Hämangiome, Lymphangiome: fast immer angeboren, F/M = 9 : 1. Keine operative Entfernung vor dem 4. Lj., da meist spontane Rückbildung
•

Zungengrundstruma: Entwicklungsanomalie; Zungengrundstrumabei Verdacht SD-Szinti

Präkanzerosen

•

PräkanzeroseLeukoplakieLeukoplakie: flache weißliche Erhebungen mit glatter, aber auch papillomatös-exophytischer Oberfläche; am häufigsten auf Wangenschleimhaut u. im LeukoplakieMundschleimhautMundwinkel
•

Erythroplakie: selten; Erythroplakie, MundschleimhautanPräkanzeroseErythroplakie Gingiva, Zungenunterseite u. weichem Gaumen lokalisiert; leicht blutend. In 90 % liegt bereits ein Ca in situ vor, daher FA-ÜW → HNO zur Biopsie

Plattenepithelkarzinome

•

Lippen: Lippenkarzinommeist Unterlippe (Oberlippe: häufiger Basaliome); Ulkus mit hartem Rand; häufig Pfeifenraucher
•

Mundhöhle u. Zunge: meist im Drainagebereich der Mundhöhle, d. h. in der Rinne zwischen unterem Alveolarkamm u. Zungenrand
•

Oropharynx: zu 80 % an Tonsillen u. im Zungengrund; zervikale Lk-Schwellung (Metastase) oft Erstsymptom, später einseitige Schluckbeschwerden mit Ausstrahlung ins Ohr

KlinikIn ca. 90 % chron. Nikotin- u./o. Alkoholabusus, schlechter Zahnstatus. Sympt. aufgrund der Indolenz anfangs sehr gering. Später: Foetor ex ore, Schmerzen beim Schlucken, Blutung, kloßige Sprache, Schmerzen ins Ohr ausstrahlend.

Diagnostik

•

Bimanuelle Palpation, da Tumoren oft erheblich größer sind, als sie bei alleiniger Inspektion erscheinen
•

Regionäre Lk-Palpation (v. a. Hals, ggf. Sono zur Erfassung weiterer Lk), HNO-ärztl. Unters.
•

FA-ÜW → HNO, Kiefer- o. Oralchirurgie zur Biopsie bei jeder Schleimhautveränderung, die länger als 3 Wo. besteht
•

Weiterführende Diagn. u. Ther.: in Absprache mit HNO u. behandelnder Klinik

23.4

Erkrankungen des Kehlkopfes und der Trachea

23.4.1

Entzündungen des Larynx und der Trachea

Krupp-Sy. (Laryngitis subglottica) 16.6.4; akute Epiglottitis 16.6.4 u. 12.1.2. KehlkopfEntzündung

Akute Laryngitis

LaryngitisÄtiologieVirale u./o. bakt. Inf., allergische Genese, thermische u. chemische Noxen (trockene Luft, Nikotin), akute Stimmüberlastung.

KlinikHeiserkeit bis zur Aphonie, evtl. Räusperzwang, Hustenreiz, Schmerzen auf Kehlkopfhöhe; evtl. leichtes Fieber.

DiagnostikFA-ÜW → HNO zur Laryngoskopie u. weiteren Diagn. Labor: BSG ↑ u. Leukozytose bei bakt. Laryngitis.

Therapie

•

Stimmschonung (Ruhe, kein Flüstern, kein Räuspern), Nikotinkarenz. AU bei Sprechberufen für 1–2 Wo.
•

Inhalationen: Emser^® Sole Inhalat
•

Verbesserung der Nasenatmung: Nasentropfen (z. B. Otriven^®), bei allergischer Genese: Mometasonfuorat Nasenspray (z.B. Nasonex^®)
•

Expektoranzien: Acetylcystein (z. B. ACC^® 200 3 × 1 Btl.), Ambroxol (z. B. Ambroxol^® AL Saft), Bronchipret^®
•

Antibiotika bei bakt. Laryngitis: Amoxicillin 750 mg 3 × 1 Tbl./d
•

Reichlich Flüssigkeit

Naturheilkundliche Therapieempfehlungen

•

Phytotherapie: Kamille (Matricaria recutita, 23.3.1), Salbei (Salvia officinalis, 23.3.1)
•

Homöopathie: Lymphdiaral^® Basistropfen/Halstbl. (16.15.6). Schüssler Salze Nr. 3 u. 4

Jede Heiserkeit, die länger als 3 Wo. andauert, muss HNO-ärztl. abgeklärt werden.

Chronische Laryngitis

Ätiologie und KlinikLaryngitisBeschwerden über mehrere Wo., Heiserkeit, trockener Husten, häufig durch exogene Noxen (Nikotin, Klimaanlage, auch allergisch o. alkoholbedingt); chron. Stimmfehlbelastung („Marktschreier“, Lehrer), Übergang aus akuter Laryngitis bei mangelnder Schonung möglich, chron. Sinusitis mit Sekretbildung, gastroösophageale Refluxerkr. (GERD, Laryngitis gastrica, 8.3.1).

DiagnostikDa jede länger andauernde Heiserkeit bis zum Beweis des Gegenteils malignomverdächtig ist: FA-ÜW zur Laryngoskopie.

TherapieVermeidung schädigender Faktoren (ggf. temporäre AU o. Arbeitsplatzwechsel erforderlich), Sanierung von Inf., sympt. durch Inhalationen (z. B. Emser Salz^® Pulver, ½ TL auf 1 Glas Wasser); ggf. in Absprache mit HNO (logopädische Behandlung 23.9.1, OP).

Schwangerschaftslaryngopathie

Ätiologie und KlinikSchwangerschaftLaryngopathieDurch Stimmlippenödem infolge der hormonellen Umstellung bedingte Heiserkeit u. Tieferwerden der Stimme (23.9.1).

DiagnostikHNO-ärztl. Unters. z. A. anderer Ursachen.

PrognoseGut, Heiserkeit klingt nach der Grav. wieder ab (über Harmlosigkeit aufklären).

Akute Tracheitis

Oft Tracheitisals Begleiterkr. bei Laryngitis u. Bronchitis.

KlinikTrockener Husten, brennende retrosternale Schmerzen, selten Auswurf.

TherapieWie bei akuter Laryngitis (s. o.).

Chronische Tracheitis

KlinikWie bei chron. Laryngitis, zusätzlich retrosternale Schmerzen, häufig bei tracheotomierten Pat. (23.4.4).

TherapieInhalationen (z. B. mit Emser^® Sole Inhalat, Atrovent^®), Sekretolytika (z. B. ACC^® 200 3 × 1 Btl./d, Bronchipret^®), reichlich Flüssigkeit, Vermeidung von exogenen Noxen.

Naturheilkundliche Therapieempfehlung

Phytotherapie: (NaturheilverfahrenTracheitiss. auch 12.3.3). Bei leichten Beschwerden ist ein alternativer o. adjuvanter phytother. Therapieversuch möglich. Prinzipien s. auch 33.2.8.

•

Hustenreiz lindernd wirken Eibischwurzelpräparate (Althaeae radix), z. B. Phytohustil^® Hustenreizstiller Sirup u. Isländisch-Moos-Präparate, z. B. Isla-Mint^® Pastillen, Isla-Moos^®-Pastillen (16.15.6)
•

Sekretolytisch wirken:
- –
  
  Efeublätterpräparate (Hedera helix), z. B. Hedelix^® Hustensaft Sirup, -Tr., -Husten-Btbl., Sinuc^® Saft, Tr., -akut Btbl., überzog. Tbl., Prospan^® Hustensaft, Hustentropfen, Husten Btbl., Hustentbl., Husten-Lutschpastillen, Hustenzäpfchen (16.15.6)
- –
  
  Eukalyptusölpräparate (Eucalyptus globulus), z. B. Exeu^® Weichkps.
- –
  
  Thymiankrautpräparate, z. B. Bronchipret^®., -Thymian Pastillen, Soledum^® Hustensaft/-tr. (16.15.6)
- –
  
  Pelargonium sidoides: Umckaloabo^® Tr. (16.15.6)

Homöopathie: Schüssler Salze Nr. 3 u. 4; 16.15.6

23.4.2

Funktionsstörungen des Larynx

KlinikIm Vordergrund steht die Heiserkeit (plötzlich o. progredient). Aphonie möglich, evtl. Dyspnoe, inspir. Stridor.

Ätiologie

•

Neurogen: Parese des N. recurrens, N. vagus, Apoplex, MS
•

Myogen: Schlussinsuff. der Kehlkopfmuskulatur
•

Infektiös-toxisch: Grippe, Zoster, rheumatisches Fieber
•

Psychogen, funktionell, idiopathisch (23.9.1)

DiagnostikDa eine Vielzahl von Ursachen vorliegen kann, HNO-ärztl. Unters.

23.4.3

Tumoren des Larynx

KehlkopfTumorenTumorLarynxAlle Neoplasien, die auf die Glottis übergreifen, äußern sich frühzeitig durch Heiserkeit, später Schmerzen, Schluckbeschwerden, Dyspnoe, Lk-Metastasen bei malignen Tumoren. Häufig besteht ein langjähriger chron. Nikotinabusus. Jede Heiserkeit > 3 Wo. erfordert eine HNO-ärztl. Abklärung.

Gutartige Tumoren

StimmlippenpolypStimmlippenpolyp, -knötchen, -granulom, Reinke-ÖdemReinke-Ödem, meist bei Rauchern, Papillome (Entartung in 20 % d. F.), Intubationsgranulome (nach Intubationsnarkose häufig symptomfreies Intervall).

Bösartige Tumoren

90 % Plattenepithel-Ca, selten: Adeno-Ca, Fibrosarkom, Chondrosarkom. M/F = 9 : 1; Altersgipfel 60. Lj. Risikofaktoren: langjähriger Nikotinabusus, Alkoholkonsum, chron. Laryngitis mit Epitheldysplasien, Papillome, chron. Kontamination mit Chrom, Nickel, Uran, Asbest (anerkannte BK), Teer, Z. n. Strahlenther.

Klinik

•

Heiserkeit, Dysphagie, Husten, Hämoptoe, Globusgefühl, Schmerzen; ein- o. doppelseitige Hals-Lk-Metastasen. Dyspnoe meist erst im fortgeschrittenen Stadium
•

Sonderfall Trachealtumoren: Hustenanfälle, Hämoptoe, zunehmende Dyspnoe. Sehr selten. Histologie wie bei Larynxtumoren

DiagnostikBei Verdacht FA-ÜW → HNO zur Abklärung u. PE-Entnahme. Präop. Diagn. bei histolog. Malignomnachweis in Absprache mit Klinik zur OP-Vorbereitung.

TherapieOperative Tumorresektion mit Neck Dissection bei Vorliegen von Lk-Metastasen, postop. Strahlenther.; bei Inoperabilität komb. Radio-Chemother., laserchir. Reduktion der Tumormasse.

NachsorgeGenerell müssen Pat. mit Teilresektion engmaschiger kontrolliert werden als laryngektomierte Pat. (tumornahe Resektionsgrenzen): im 1. J. alle 6–8 Wo., bis zum 5. J. alle 3 Mon., danach 1–2 ×/J.

•

FA-ÜW → HNO zur Laryngoskopie/Sonografie
•

Inspektion des Tracheostomas zum Ausschluss eines paratrachealen Rezidivs
•

Palpation der Hals-Lk
•

Rö-Thorax jährlich in den ersten 5 J. z. A. von Lungenmetastasen

23.4.4

Der tracheotomierte Patient

•

Bei noch vorhandenem Kehlkopf: Pat. kann Tracheostomamithilfe einer Sprechkanüle (Ventilkanüle) weiterhin sprechen. Patienttracheotomierter
•

Dauertracheostoma: bei Rekurrensparese bds. (z. B. mehrmalige Struma-OP, zentrale N.-vagus-Parese), neurolog. Erkr. (amyotrophe Lateralsklerose, MS), Tracheomalazie
•

Passageres Tracheostoma: nach operativen Eingriffen, Langzeitintubation, Diphtherie (Krupp), Verletzungsfolgen (Tracheotrauma)

Tracheostomapflege

TracheostomaPflegePat. wird von der Klinik mit Absauggerät, Inhalationsgerät u. Kanülen versorgt. Durch die fehlende Befeuchtung, Erwärmung u. Reinigung der Luft über die Nase atmet der Pat. nun relativ trockene Luft ein: Gefahr der Tracheitis sicca (23.4.1, 23.10).

•

Tägl. o. mehrmals tägl. (bei starker Sekretion) Trachealkanüle reinigen.
•

Wechsel zwischen zwei Kanülen, die sich in ihrer Länge um 1 cm unterscheiden, um regelmäßiges Scheuern des Kanülenendes an derselben Stelle zu verhindern (z. B. 7 u. 8 cm) bei starren Kanülen. Bei flexiblen Kanülen Wechsel 1 ×/Wo. i. d. R. ausreichend.
•

Entfernung von Borken: Inhalation von Salz o. 1-proz. Tacholiquin^®-Lsg.
•

Verbesserung der Luftfeuchte durch Vernebler/Inhalationsgerät: mind. 3 ×/d Inhalation über 30 Min. (NaCl 0,9 %, Emser Sole^® Inhalat).
•

Schutz des Stomas vor Staub, Insekten, Fremdkörpern: Tragen eines Tracheostomaschutztuches.
•

Absaugen: je nach Schleimbildung mehrmals tägl.
•

Tägl. Hautpflege: Durch Bronchialschleim kommt es schnell zur Hautmazeration: Pflege mit Zinksalbe, Panthenol Salbe Lichtenstein^®.

Plötzliche Atemnot des Tracheostomapatienten

Starke Borkenbildung, Tracheitis siccaHäufig TracheostomaAtemnotAtemnotTracheostomabei unzureichendem Inhalieren u. mangelnder Tracheostomapflege durch trockenes, zähes Trachealsekret. Ther.: Kanüle sofort entfernen (Borken sitzen meist daran fest). Borken durch Spülen mit NaCl 0,9 %-Lsg. lösen: 5–10 ml im Bolus in die Trachea spritzen u. anschließend absaugen, mehrmals wiederholen. Wenn keine Besserung eintritt, Klinikeinweisung.

TracheostomastenoseHierzu kommt es, wenn der Pat. die Kanüle zu lange nicht getragen hat (kann schon nach ca. 30 Min. eintreten). Ther.: Versuch, kleinere Kanüle (z. B. Innenstück der Kanüle) einzusetzen. Wenn Nasenspekulum o. Ä. vorhanden: Stoma vorsichtig aufdehnen; i. d. R. HNO-FA hinzuziehen.

Blutung aus dem Stoma 23.1.5.

23.4.5

Der laryngektomierte Patient

PatientlaryngektomierterPostop. Tumornachsorge Laryngektomiebei malignen Tumoren 23.4.3; immer in Zusammenarbeit mit einem HNO-Kollegen.

Stimmrehabilitation

Präop. den Pat. über die Möglichkeiten der Stimm-Reha informieren (erfolgt in der Klinik durch HNO-Arzt, Logopäden).

•

Ösophagusstimme (ÖsophagusstimmeRuktusstimmeRuktusstimme = „Rülpsstimme“): Phonation im oberen Ösophagusdrittel
•

Elektronische SprechhilfenSprechhilfe (z. B. Servox^®-Sprechhilfe): Primärton durch elektrische Sprechhilfe; Artikulation durch den Pat.
•

Verschiedene Stimmprothesen: Stimmprothesenoperativer Eingriff

Physiotherapie, Lymphdrainage

Bei LaryngektomieLaryngektomie (Kehlkopftotalexstirpation) mit (radikaler) Neck Dissection Neck Dissection(Hals-Lk-Ausräumung) gel. Durchtrennung des N. accessorius mit Bewegungseinschränkungen im Schulterbereich; durch Unterbindung der V. jugularis interna → Lymphstau. Physiother. u. Lymphdrainage nach der 4. postop. Wo.

23.4.6

Fremdkörper und Verletzungen von Kehlkopf und Trachea

Äußeres Kehlkopftrauma/Trachealtrauma

TracheaTraumaKehlkopfTraumaFremdkörperLarynx/TracheaÄtiologieVerletzungen durch stumpfe (Schlag, Würgen, Verkehrsunfälle) o. scharfe (Stich-, Schuss-, Schnittverletzung) Gewalteinwirkung.

KlinikAtemnot (tritt durch Ödem/Hämatom oft auch später auf), Hustenreiz, Hämoptoe, Stimmstörungen, Schluckstörungen, Hautemphysem.

TherapieSofortige Klinikeinweisung mit NAW unter Intubationsbereitschaft in eine HNO-Klinik.

Inneres Kehlkopftrauma/Trachealtrauma

ÄtiologieInhalation von chem. Noxen (Industrieunfälle), Rauch (bei Bränden); Wespenstich, Fremdkörpereinspießungen, Verbrühungen, Säure- u. Laugenunfälle.

KlinikHeftiger Hustenreiz, stechende Schmerzen in Kehlkopfhöhe, zunehmende Dyspnoe.

TherapieGlukokortikoid i. v. (z. B. Prednisolut^® 1 g o. Celestan^® solubile 20 mg), sofortige Klinikeinweisung mit NAW unter Intubationsbereitschaft in eine HNO-Klinik.

Fremdkörper in Kehlkopf und Trachea

(3.2.1, 16.6.14)TracheaFremdkörper

Am häufigsten bei KK u. KehlkopfFremdkörperalten Menschen (aufgehobene Sensibilität am harten Gaumen durch Oberkieferprothese). Bei quellfähigen Fremdkörpern Erstickungsgefahr.

KlinikAnfallartiger Husten, Dyspnoe, evtl. Zyanose, Unruhe.

TherapiePat. bzw. bei Kindern Eltern beruhigen, Rückenschläge in Kopftieflage bei Kindern (Abb. 3.6), Heimlich-Handgriff bei Erw. (Abb. 3.7), sofortige Klinikeinweisung.

Bei kleineren Fremdkörpern (Erdnüsse!) kann sich die Sympt. wieder völlig abschwächen u. erst nach einem freien Intervall zu einer Pneumonie führen.

23.5

Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen und des Gesichts

23.5.1

Rhinitis

Akute Rhinitis

SynonymeCoryza, common cold, Schnupfen; Virusrhinitis. SchnupfenRhinitisakuteNaseRhinitis

Disponierende Faktoren: Stress, Konstitution, AZ.

KlinikKatarrhalisches Stadium: wässrige Sekretion, behinderte Nasenatmung, Augentränen, Riechvermögen ↓. Nach wenigen Tagen Übergang ins schleimige Stadium: Eindicken des Sekrets, evtl. bakt. Superinf., grün-gelbes Sekret.

TherapieNur sympt. möglich. Abschwellendes Nasenspray (Xylometazolin, z. B. Nasenspray K/-E ratiopharm^® o. Oxymetazolin, z. B. Nasivin^® o. Xylometazolin + Dexpanthenol: Nasic^® Nasenspray), Meeressalz-Nasenspray (z. B. Rinupret^® Pflege-Nasenspray), NaCl-Nasenspray; Cineol (Soledum^®), Sympathomimetika (z. B. Rhinopront ^® Kombi), Sekretlösung mit Inhalationen (z. B. Emser Sole^® Inhalat). Cave: Dauer der Ther. kontrollieren!

Naturheilkundliche Therapieempfehlung12.3.1, 16.6.1.

ProphylaxeAbhärten (Sauna, Sport), Klimareiz; ggf. Immunstimulation, z. B. mit Echinacea (z. B. Esberitox^®); bei Kindern evtl. Adenotomie.

DifferenzialdiagnoseStaphylok.-Rhinitis (gelb-grünliches Sekret, Bakteriennachweis) bei KK → Pneumoniegefahr; Scharlachrhinitis; Nasendiphtherie (Pseudomembranbildung, blutige Rhinitis).

Chronische Rhinitis

KlinikBehinderte Nasenatmung, zähe Sekretion. Räusperzwang.

ÄtiologieKinder: Adenoide, Fremdkörper. Erw.: Trockene Luft, Staub, Medikamente, Grav. (2. u. 3. Trimenon).

DifferenzialdiagnoseLues, Tbc, M. Wegener, Neoplasien, endokrine Störung, Sinusitis; bei älteren Pat.: Medikament, OP-Folgen, Berufsnoxen.

TherapieNoxen ausschalten, pflegende Nasensalben (z. B. Bepanthen^®), Nasenöl (z. B. Coldastop^® Nasenöl).

Allergische Rhinitis

Häufigste Form: RhinitisallergischePollinosePollinose (HeuschnupfenHeuschnupfen).

KlinikJucken in der Nase, Niesattacken, klare Sekretion, Brennen der Augen, z. T. starkes Krankheitsgefühl, Fieber, Appetitlosigkeit.

•

Saisonal: abhängig vom Pollenflug, 30 % zusätzlich Bronchitis bis zum Asthmaanfall
•

Perennial: ganzjährig, Hausstaub, Tierhaare, Schimmelpilz, Berufsallergene

DiagnostikAnamnese, Prick-Test, serolog. Unters. durch FA (HNO, Dermatologie).

Therapie

•

Hyposensibilisierung (SIT): Ther. der 1. Wahl, v. a. bei Pollinose hohe ther. Erfolgsquote. Gute Compliance bei Kurzzeit-Desensibilisierung. SIT als subkutane (SCIT) u. sublinguale (SLIT) Ther. möglich; 23.10
•

Allergenkarenz: Bei Pollenallergie trockenes, sonniges, windiges Wetter meiden, tägl. Haare waschen (Pollenreduktion); bei Hausstaub Schlafzimmersanierung
•

Antihistaminika (z. B. Loratadin^® Tbl., Cetirizin Stada^® Tbl. jeweils abends 1 Tbl.), mometasonfuroathaltige Sprays (z. B. Nasonex^® 2 ×/d 1–2 Sprühstöße/Nasenloch), fluticasonhaltige Nasensprays (z. B. Dymista^® 2 ×/d 1 Sprühstoß/Nasenloch).

Rhinitis vasomotorica: neurovaskuläre Störung

KlinikPlötzliche, Rhinitisvasomotoricameist morgens nach dem Aufstehen heftige Niesattacken, klare Sekretion; Auslöser: Temperaturschwankungen, Staub, Stress.

TherapieAllergieausschluss, aufklärendes Gespräch.

23.5.2

Akute Rhinosinusitis

NasennebenhöhlenentzündungMeist Übergang von bakt. eitriger Rhinitis zur SinusitisSinusitis. Prädisposition: AZ, Sekretabflussstörung der Nase durch Muschelhyperplasie, Septumdeviation, Polypen.

Die DEGAM-Leitlinie Nr. 10 Rhinosinusitis differenziert nicht zwischen Rhinitis u. Sinusitis, sondern fasst die Rhinosinusitis als ein Erkrankungsbild zusammen: 23.10.

Definition und UrsachenKlin. Einteilung der Rhinosinusitis beim Erw. Tab. 23.3.

•
Akute Rhinosinusitis (ARSRhinosinusitis): Entstehung durch Sekretstau, meist i. R. einer viralen Atemwegsinf. mit NNH-Beteiligung; in 30 % d. F. (unselektiertes Patientengut einer HA-Praxis) bakt. Ursache
•
Chronische Rhinosinusitis (CRS): häufig mit allergischer Rhinitis, anatomischen Abflussbehinderungen (z. B. Veränderungen im Bereich des lateralen Nasenspalts) u. Besiedelung mit Staph. aureus assoziiert, mit/ohne Polypenbildung. Selten Pilzinf. (v. a. bei Immunschwäche, z. B. Tbc, Tumoren, HIV, Lymphome). Bei Kindern Nasenpolypen bei Mukoviszidose (16.6.13). Teilweise jahre- bzw. lebenslange Verläufe → Lebensqualität ⇊

Anamnese„Verstopfte Nase“; Hyp-, Anosmie, eitriger Schnupfen, vorangegangener grippaler Infekt (evtl. mit freiem Intervall bis zum Beginn der Sinusitis), Schmerzen im Oberkiefer- u. Stirnbereich; Schmerzverstärkung bei Vorbeugehaltung, beim Pressen, Schneuzen.

Klinik

•
(Einseitige) ARS: Klopfschmerz über Wange (Kieferhöhle), Nasenwurzel u. Stirn (Stirnhöhle), Kopfmitte (Keilbeinhöhle). Druckschmerz über NAP. Verlegte Nasenatmung; Schleimeiterstraße an der Rachenhinterwand. Häufig Zahnschmerzen im Oberkieferbereich. Eitrige nasale Sekretion
•
CRS: rezid. Sinusitiden, Kopfdruck, Nasenatmungsbehinderung, Geruchssinn ↓

Begünstigende FaktorenAnatomische Besonderheiten, Allergien, Rauchen, Zahnwurzelabszesse, Immunsuppression, Störungen der Zilienfunktion, Analgetika-Intoleranz.

DiagnostikKörperl. Unters., Rhinoskopie: auf Eiterstraßen achten, Ultraschall (A- bzw. B-Scan), Rö NNH, CT, Allergiediagnostik.

Konventionelles Rö der NNH, Ultraschall u. Diaphanie sind weniger aussagekräftig als CT/DVT und Endoskopie der Nasengänge.

•
Chronisch o. akut rezid. Sinusitis: CT, DVT, Endoskopie, evtl. Allergiediagnostik
•
Bei V. a. KO o. bei unklarer Diagnose: CT, DVT, Endoskopie, (Biopsie

Gefährliche Verläufe

•
Warnzeichen für KO: starke Schmerzen, Gesichtsschwellungen, anhaltendes Fieber, Lethargie, neurolog. Sympt.
•
Seltene gefährliche Verläufe (Häufigkeit bei Erw. ca. 1 : 10.000 in der Allgemeinpraxis): intrazerebrale Abszesse, Meningitis, Orbitalphlegmone, Osteomyelitis, Sinusvenenthrombosen. Bei Kindern häufiger Periostitis, Schwellung der Ober- u. Unterlider → hoch dosierte Antibiose, abschwellende Nasentropfen, augen- u. HNO-ärztl. Kontrolle, sofortige Klinikeinweisung!

TherapieAlgorithmus-Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise (nach DEGAM-Leitlinie, Nr. 10, Tab. 23.4): 23.10.

•
Klin. V. a. akute o. akut rezid. Rhinosinusitis: Cineol (z.B. Soledum^®), Myrtol (Gelomyrtol^®) Gentianaextrakte (Sinupret^®), Dampfinhalation, Schmerzlinderung (Ibuprofen), abschwellendes Nasenspray
•
Bei drohenden KO o. starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungsfaktoren o. Abstrich/CT/Rö: zusätzlich Amoxicillin 3 × 500 mg/d für 5(–10) d
•
Keine Besserung: ggf. Wechsel des Antibiotikums, 5(–10) d (Cephalosporine, Makrolide)
•
Allergie o. Hinweis auf chron. o. (> 4 ×/J.) rezid. Sinusitis: zusätzlich Kortison-Nasenspray 2 ×/d
•
Bei KO, > 4 Rezidiven/J., chron. Rhinosinusitis, Therapieresistenz: erweiterte Diagn. (FA-ÜW: Endoskopie, CT, Allergietestung) + ggf. OP/Einweisung

In leichten Fällen sympt.: Nasenspülungen mit Kochsalzlösung 2–3 ×/d; Sekretolyse (z. B. Sinupret^®); Gelomyrtol^®/-forte; viel Flüssigkeit. Schleimhautabschwellend wirken Salzdampfbäder (z. B. Emser Salz^®) u. Nasentropfen (z. B. Nasenspray K/-E ratiopharm^®). Immer Analgetikum (antiinflammatorisch z. B. Ibuprofen 400 3 × 1 Tbl./d).

Naturheilkundliche Therapieempfehlung(12.3.1, 16.6.1).

Selten sind Sinusitiden odontogen bedingt! Anamnestisch abklären:

•
Zahnschmerzen im Oberkiefer?
•
Zahnlockerungen, Zahnfleischbluten?
•
In letzter Zeit Extraktion eines Oberkiefer-Seitenzahns?

FA-ÜW → Zahnarzt.

23.5.3

Nasenfurunkel

KlinikFurunkelNaseSchmerzen, Druckempfindlichkeit, Rötung NaseFurunkelu. Schwellung der Nasenspitze, des Nasenflügels u. der Oberlippe.

TherapieHoch dosierte Antibiose (Cephalosporine, Clindamycin, Amoxicillin + Clavulansäure), Ruhigstellung (weiche Kost, Sprechverbot), Rivanol^®-Umschläge.

KomplikationenThrombose der V. angularis (Druckschmerzhaftigkeit prüfen!).

Erysipel 26.5.2.

23.5.4

Nasenbluten (Epistaxis)

ÄtiologieNasenblutenEpistaxisBlutungaus der Nase

•
Lokal: Trauma (Nasenbeinprellung, -fraktur), Rhinitis sicca (Staub, trockene Heizungsluft), Tumoren, Fremdkörper
•
Systemisch: art. Hypertonie, Infektionskrankheiten (Virusinf., Sinusitis), Blutkrankheiten, Gerinnungsstörung (Thrombopathien, Koagulopathien, Marcumar-Pat., ASS-Einnahme), M. Osler (rezid. hartnäckige Blutungen, Anämie, Familienanamnese)

Vorgehen

•
Pat. beruhigen, aufgeregte Angehörige hinausbitten.
•
Kurze Anamnese erheben: bekannte Hypertonie ? Antikoagulanzien?
•
Lokalisation: ein- o. bds.?
•
Pat. soll mit leicht nach vorn gebeugtem Oberkörper sitzen, Nierenschale vorhalten, Druck auf beide Nasenflügel (Kompression des Locus Kiesselbachi), ca. 80 % aller Blutungen kommen damit zum Stillstand.
•
Zusätzlich Eiskompressen in den Nacken legen (nicht dir. auf die Haut: Erfrierungsgefahr).
•
RR-Messung (ggf. sofortige RR-Senkung, z. B. Nitrospray o. Nifedipin 10 mg Kps. zerbeißen lassen), Kreislaufkontrolle, ggf. Zugang legen.
•
Bei persistierender Blutung trotz o. g. Maßnahmen: vordere Nasentamponade einlegen (z. B. Tampograss^®, Abb. 23.7), bei weiterer Blutung FA-ÜW o. Klinikeinweisung.

Bei Kindern ist Nasenbluten i. d. R. harmlos u. bedarf keiner Ther.; Ausnahme ist die rezid. Epistaxis: FA-ÜW → HNO z. A. eines juvenilen Nasenrachenfibroms (10.–18. Lj.).

23.5.5

Adenoide Vegetationen

DefinitionNasePolypenAdenoide VegetationenPolypenNaseHäufig auch als „Polypen“ bezeichnete Hyperplasie der Rachenmandeln; durch ein bis zum 10. Lj. bes. aktives Immunsystem begünstigt.

KlinikMundatmung, Facies adenoidea (geöffneter Mund, längerfristig Fehlbildungen des Oberkiefers), Foetor ex ore, häufig Inf. der oberen Atemwege; Schnarchen, Konzentrationsmangel, morgendliche Halsschmerzen, Schlaferholungsqualität ↓ → „Morgenmuffel“, rezid. Otitiden, Paukenergüsse.

DiagnostikFA-ÜW zur weiteren Diagn.

TherapieKlinikeinweisung zur Adenotomie (Ind. s. Kasten).

KomplikationenChron. behinderte Nasenatmung (Näseln, Reizhusten, Schnarchen, Schlafstörung, Konzentrations- u. Antriebsmangel); eingeschränkte Tubenbelüftung (Otitis media, Paukenhöhlenerguss); rezid. Inf. der oberen Atemwege, Sinusitis.

Bei path. Kieferwachstum („gotischer Gaumen“) mit nachfolgender Zahnfehlstellung ist kieferorthopädische Behandlung notwendig.

Indikationen zur Adenotomie

•

Rezid. Tubenkatarrh, AdenotomiePaukenerguss
•

Rezid. Otitis media
•

Behinderte Nasenatmung (Mundatmung, Schnarchen, Näseln)
•

Dauerschnupfen, rezid. Sinusitis, Bronchitis u. Adenoiditis
•

Oberkieferfehlbildung (Zahnspange)

23.5.6

Verletzungen der Nase und des Mittelgesichts

Nasenbeinfraktur

NaseTraumaHäufigste GesichtsfrakturGesichtsfrakturen; meist durch Sport, Schlägereien, Alkoholkrankheit.

KlinikHäufig starke Schwellung, daher Fehlstellung der Nase oft nicht erkennbar, Crepitatio, begleitende Epistaxis.

DiagnostikRö-Nase seitlich zur Beurteilung des knöchernen Nasengerüsts.

TherapieFA-ÜW z. A. eines Septumhämatoms, Reposition, Ausschluss weiterer Begleitverletzungen.

Nasenbeinprellung

KlinikNasenrücken geschwollen, keine Crepitatio, evtl. Epistaxis.

TherapieKeine, evtl. kühlende Salben. Kontrolle am nächsten Tag, bei unklarer Diagnose FA-ÜW; Pat. darauf hinweisen, dass auch noch nach mehreren Tagen ein Septumhämatom auftreten kann (Klin.: behinderte Nasenatmung).

Mittelgesichtsverletzung

Häufig bei Schlägereien, Verkehrs-, Sport-, Arbeitsunfällen.

TherapieBei reiner Weichteilverletzung (Riss-Quetsch-, Schürfwunden): Wundversorgung, Tetanusschutz überprüfen, ggf. Impfung. Genaue Unters. z. A. einer knöchernen Mitbeteiligung. FA-ÜW → HNO- u. Augenheilkunde (Contusio bulbi?).

Mittelgesichtsfrakturen

Je Mittelgesichtsfrakturnach Art der Fraktur Luftemphysem Unterlid (Zunahme beim Schneuzen), Abflachung des Jochbogens, Stufenbildung. Bei Orbitafrakturen: OrbitafrakturOrbita-Unterrand tasten, Sensibilitätsverlust an der Wange, Kieferklemme (Okklusionsstörung), Doppelbilder (Blow-out-Fraktur, Jochbeinfraktur), Brillen- o. Monokelhämatom, Blutung aus Nase u. Rachen, Liquorfluss aus der Nase, Hirnnervenausfall (I–V). Ther.: Klinikeinweisung.

23.5.7

Tumoren der Nase

Tumoren der äußeren Nase

S. auch 26.10. TumorNase

ÄtiologieNaseTumorenHohe UV-Einstrahlung an der Nase → 30 % aller Hauttumoren an der äußeren Nase. Histologie: Basaliom, Plattenepithel-Ca.

TherapieFA-ÜW → Dermatologie, HNO zur weiteren Diagn.; operative Ther. erforderlich.

Jeder Hauttumor/jede Ulzeration, der/die innerhalb von 14 d größer wird u./o. nicht abheilt, ist malignomverdächtig!

Tumoren der inneren Nase, der Nasennebenhöhlen

ÄtiologieChron. Holzstaubexposition (anerkannte BK).

KlinikEinseitige Nasenatmungsbehinderung, Nasenbluten, eitriges Nasensekret, fötides Sekret, Schmerzen, Sensibilitätsverlust (N. trigeminus), Wangenschwellung, Augendruck/-schmerzen, Tränentröpfeln, Lk-Schwellung. Zahnlockerung, Zahnschmerzen, verschlechterter Prothesensitz.

Diagnostik und TherapieBei Verdacht FA-ÜW; weiteres Vorgehen nach Absprache.

23.6

Erkrankungen des Ohrs

23.6.1

Allgemeines

Ätiologie Ohrenschmerzen

(nach OhrenschmerzenÄtiologieDEGAM-Leitlinie Nr. 7 Ohrenschmerzen: 23.10).

Lokal am äußeren Ohr o. Mittelohr (z. B. akute Entzündung, traumatische Trommelfellperforation, Gehörgangsverletzung) o. weitergeleitete bzw. ausstrahlende Schmerzen (z. B. Tonsillitis, Kiefergelenkarthrose, Tonsillen-Ca).

Häufigste Ursachen: Tab. 23.5

23.6.2

Erkrankungen des äußeren Ohrs

Otitis externa acuta oder circumscripta (Gehörgangsfurunkel)

Otitis externa acuta/malignaGehörgangsfurunkelHäufigste schmerzhafte Erkr. im äußeren Gehörgang.

KlinikRötung u. Schwellung der Gehörgangshaut, Tragusdruckschmerz, Schmerzen beim Zug an der Ohrmuschel nach hinten, Schwerhörigkeit.

DiagnostikOhrinspektion.

TherapieReinigung des Gehörgangs durch Spülen mit warmem Wasser; anschließend bei gering ausgeprägter Sympt. Ohrentropfen (z. B. Infectociprocort^® 2 ×/d); bei stärkerer Sympt. bzw. Beteiligung der Ohrmuschel o. der regionären Lk weitere Ther. durch HNO-FA; Schmerzther. erforderlich, z. B. Ibuprofen 600 3 × 1 Tbl./d.

Otitis externa maligna (necroticans)

ÄtiologieEntwicklung Otitis externa acuta/malignaaus einer unbehandelten Otitis externa, v. a. bei Diabetikern u. immunsupprimierten Pat. trotz Standardther.

TherapieSchon bei Verdacht FA-ÜW zur Beurteilung u. Ther., da sich lebensbedrohliche KO (Meningitis, Sepsis, Sinusthrombose) entwickeln können.

Bei therapieresistenter Otitis externa FA-ÜW, z. B. Ca-Ausschluss.

Ohrmykose

KlinikJuckreiz, seltener Schmerzen des Gehörgangs, abstreifbarer Pilzbelag im Gehörgang. OhrMykoseMykoseOhr

TherapieSpülungen zur Keimreduktion, Clotrimazol-Lsg. (z. B. Cloderm^®), i. d. R. FA-ÜW erforderlich, da nur ein optimal gesäuberter Gehörgang schnell abheilt.

Ohrekzem

KlinikOhrEkzemEkzemOhrIntermittierende Entzündung mit verschiedenster Hautsympt.: Bläschen, Pusteln, Schuppen; Juckreiz.

DifferenzialdiagnoseKontaktekzem, Kontaktallergie (Ohrringe, Körperpflegemittel, Haarspray), seborrhoisches Ekzem (bei Akne), endogenes Ekzem, mikrobielles Ekzem (Staphylok.-Inf.).

TherapieRichtet sich nach der Ursache, daher ggf. Zusammenarbeit mit HNO-Arzt o. Dermatologen bei generalisiertem Ekzem.

Erysipel

Erregerβ-hämolysierende GAS. ErysipelOhr

KlinikRötung u. Schwellung der Ohrmuschel, Ohrläppchen mit betroffen, allg. Krankheitsgefühl, Fieber.

TherapiePenicillin 3 × 1,2 Mega/d p. o. über mind. 10 d, Alkoholumschläge.

PrognoseGut.

Perichondritis

ErregerStaphylok., Pseudomonas, Proteus. Perichondritis

KlinikRötung u. Schwellung der Ohrmuschel, Ohrläppchen ausgeschlossen, lokales Krankheitsgefühl, i. d. R. kein Fieber.

TherapieGemäß Abstrich bei Pseudomonas: Ciprofloxacin (z. B. Ciprobeta, Ciprofloxacin STADA^® 2 × 500 m/d), Ofloxacin (z. B. Ofloxacin ratiopharm^®, Ofloxacin STADA^® 2 × 500 mg Tbl./d) o. Levofloxacin (z. B. Tavanic^®, Alkoholumschläge. Abstrichbefund ohne Pseudomonas: Clindamycin. FA-ÜW.

Zoster oticus

KlinikHerpetiforme ZosteroticusHauteffloreszenzen an Ohrmuschel u. Gehörgang, starke neuralgiforme Schmerzen, Schwerhörigkeit, Schwindel (40 %), Fazialisparese (50–90 %).

TherapieImmer FA-ÜW z. A. einer Innenohrbeteiligung.

Cerumen obturans

ÄtiologieCerumen obturansVerstopfende Zeruminalpfröpfe entstehen i. d. R. nur, wenn der Selbstreinigungsprozess des Gehörgangs gestört u. Talg-, Schmutzpartikel u. Haare meist durch Wattestäbchen o. Ä. festgestampft werden.

Von Manipulationen im Gehörgang mit Wattestäbchen ist dringend abzuraten. Eltern müssen darauf hingewiesen werden, dass sie bei ihren Kindern das Zerumen bis ans Trommelfell vortreiben können u. so Inf. begünstigen.

KlinikPlötzlicher Druck im Ohr, häufig nach dem Baden o. Duschen (Pfropf wird durch Feuchtigkeit aufgetrieben), Hörminderung, gelbbraune Masse im Gehörgang.

DiagnostikOtoskopie.

TherapieMechanische Entfernung des Pfropfes durch Ausspülen des Gehörgangs mit körperwarmem Wasser. Cave: Bei V. a. alte Trommelfellverletzung Zerumenentfernung nur durch HNO-FA.

Stark verhärtete Pfröpfe vorher mit Baby- o. Olivenöl aufweichen. Hierzu Pat. anweisen, Öl über mehrere Tage in den Gehörgang einzubringen.

Ohrentropfen (z. B. Cerumenex^®) können zu starken Gehörgangsreizungen führen.

Vorgehen bei Ohrspülung

•
OhrSpülungSchulter des Pat. mit Zellstoff zum Auffangen von Spritzwasser abdecken. Bei Kindern → FA.
•
Temperiertes Wasser (ca. 37 °C) mit Ohrspritze o. großer Plastikspritze, deren Tülle durch kleinen Gummischlauch verlängert wird (Vermeidung von Verletzungen), in den Gehörgang einbringen. Hierbei über Zug an der Ohrmuschel nach hinten u. oben Gehörgang strecken (Abb. 23.8). Nierenschale zum Auffangen des Wassers vom Pat. mit kontralateraler Hand darunterhalten lassen. Vorgang mehrmals wdh. Cave: Unmittelbar vor Spülung Wassertemperatur kontrollieren; zu kaltes o. zu warmes Wasser stimuliert Bogengänge → Schwindel.
•
Nach Spülung otoskopische Kontrolle zum Ausschluss von Verletzungen. Bei Rötung des Gehörgangs ggf. etwas Wundsalbe auf Watteträger in den Gehörgang einbringen.
•
Bei Wasserresten erneut Gehörgang strecken. Das verbliebene Wasser läuft dann i. d. R. bei Seitneigung gut ab.

Fremdkörper im Gehörgang

BeiFremdkörperOhr Kindern kleine Spielzeugteile, bei Erw. z. B. Oropaxreste, vergessene Wattereste.

TherapieFA-ÜW.

23.6.3

Verletzungen des äußeren Ohrs

Bei Schnitt-, Riss-, Bissverletzungen der Ohrmuschel i. d. R. FA-ÜW → HNO; Hautverschluss muss spannungsfrei, evtl. unter Rand-/Keilexzision von Knorpel erfolgen; ggf. Tetanusimpfung.

Othämatom/Otoserom

ÄtiologieOtoseromOthämatomMeist infolge Einwirkung stumpfer Gewalt (auch ohne bewusstes Trauma möglich) bildet sich ein Erguss o. Hämatom.

TherapieKeine Punktion (Rezidivgefahr, sek. Inf.!), FA-ÜW → HNO zur operativen Versorgung.

Verbrennungen/Erfrierungen der Ohrmuschel

TherapieErfrierungOhrmuschel

Richtet sich nach dem Schweregrad:

•

1. Grad: zunächst Abblassen, später Hyperämie u. Schwellung der Ohrmuschel, Schmerzen; Ther.: steril abdecken
•

2. Grad: Blasenbildung; Ther.: steril abdecken, evtl. antibiotische Prophylaxe (s. 3. Grad)
•

3. Grad: nekrotische Demarkierung; Ther.: steril abdecken, antibiotische Prophylaxe mit Clindamycin (z. B. Clindamycin-CT^® 3 × 300 mg/d), Konsiliarunters. durch HNO-FA.

Tumoren des äußeren Ohrs

OhrTumorenFormenTumorOhr

•

Benigne: Atherom (4.4.3), Keratoakanthom, Chondrodermatitis nodularis chronica helicis, senile Keratose (26.10.1)
•

Maligne: Basaliom (26.10.4), Plattenepithel-Ca, Spinaliom (26.10.6), malignes Melanom (26.10.3)

TherapieIn Absprache mit Dermatologen u. HNO-Arzt.

23.6.4

Mittelohrerkrankungen

Tubenventilationsstörung

Tubenmittelohrkatarrh, Paukenerguss

TubenVentilationsstörungenTubenMittelohrkatarrhPaukenergussMittelohrErkrankungenÄtiologieBelüftungsstörung u. Drainagebehinderung des Mittelohrs mit Ergussbildung aufgrund einer gestörten Tubenfunktion (Verquellung des Tubenostiums durch Erkältung, Allergie, chron. Sinusitis, vergrößerte Adenoide v. a. beim Kind, beim Erw. auch Nasopharynxtumor); meist Folge eines Inf. der oberen Luftwege.

KlinikDruckgefühl im Ohr, Schwerhörigkeit, Knacken im Ohr, evtl. Ohrgeräusch, selten Schmerzen.

DiagnostikKlin., Otoskopie: Spiegel o. Blasen hinter dem Trommelfell möglich (Erguss); Trommelfell retrahiert u. gefäßinjiziert. Meist besteht eine ergussbedingte Schallleitungsschwerhörigkeit.

DifferenzialdiagnoseOtitis media acuta, Otitis externa.

TherapieAbschwellende Nasentropfen, z. B. Nasenspray K/E-ratiopharm^® (Kinder/Erw.) 3 ×/d. Meist resorbiert sich der Erguss innerhalb von 4 Wo. von selbst. Analgetika nur, wenn schmerzhafte Begleiterkr. (akute Otitis, Sinusitis). Bei Beschwerdepersistenz (> 6 Wo.) u. Übergang in chron. Tubenmittelohrkatarrh FA-ÜW zur kausalen Ther. (Sanierung des Nasen-Rachen-Raums, z. B. Adenotomie, Tonsillotomie); ggf. Parazentese u. Einlage eines Paukenröhrchens erforderlich.

Naturheilkundliche Therapieempfehlung

•

Phytotherapie: Zwiebelwickel: NaturheilverfahrenMittelohrkatarrhFrische rohe Zwiebel klein würfeln, auf Körpertemperatur erwärmen, in Leinen- o. Baumwolltuch einschlagen, mit Stirnband am Ohr fixieren. Bei Erkalten frischen Wickel anlegen.
•

Homöopathie: Otovowen^® Tr. Ind.: Mittelohrentzündungen, Ohrensausen, Schwerhörigkeit infolge Rachenverschleimung. KI: Überempfindlichkeit gegen Kornblütler, einen der Wirkstoffe; systemische Erkr. (s. auch 33.2.8). Dos.:
- –
  
  Akute Zustände: alle 30–60 Min., höchstens 12 ×/d. ED s. chron. Verlaufsformen.
- –
  
  Bei chron. Verlaufsformen 3 ×/d die folgende ED einnehmen:
  
  Erw. u. Kinder > 12 J.: 12–15 Tr.; Kinder 6–12 J.: 5–10 Tr.; < 6 J.: 4–7 Tr.; Sgl. < 1 J.: 2–4 Tr. (16.15.6).
•

Physikalische Therapie: Wärme (Rotlicht, Wärmflasche)

Klaffende Tube

TubenVentilationsstörungenTubenklaffendeÄtiologieGestörter Tubenverschluss mit Klaffen durch verminderten Gewebedruck bei Gewichtsabnahme (Abmagerungskur, Anorexia nervosa), Exsikkose (Durchfallerkr.), Grav., Kontrazeptiva-Einnahme, körperl. Belastung.

KlinikAutophonie (AutophonieHören der eigenen Stimme), Hörminderung, Ohrgeräusch.

DiagnostikAbklärung durch den FA erforderlich (cave: Übersehen eines Hörsturzes).

Mittelohrentzündungen

Akute Otitis media

AnamnesePlötzlich MittelohrEntzündungeinsetzende, heftige Ohrenschmerzen; Z. n. Inf. der oberen Atemwege, Fieber, Reizbarkeit, bei Kindern häufiges Hinfassen zum Ohr. Otitis mediaacuta

KlinikHeftige Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit, evtl. Ohrgeräusch, Fieber, häufig als Begleitung eines Naseninf., allg. Virusinf. (Grippe, Masern, Scharlach). Schallleitungsschwerhörigkeit.

DiagnostikTrommelfellinspektion: Trommelfell gerötet, gefäßinjiziert, „schollig“ weiß, vorgewölbt, Spontanperforation möglich (dann meist Schmerzlinderung).

Therapie

•

Abschwellende Nasentropfen (z. B. Otriven^® 0,05 % bei Kindern, 0,1 % bei Erw.; Nasenspray K/E-ratiopharm^®)
•

Wenn keine Besserung innerhalb von 3 d eintritt, Antibiose mit Amoxicillin 750 mg 3 × 1 Tbl. (Erw.), 50–100 mg/kg KG tägl. (Kinder) o. Makrolid (z. B. Azithromycin, bei Kindern 10–20 mg/kg KG/d 3 d). Mittel der Reserve: Cephalosporine der 2. Generation (z. B. Cefuroximaxetil; bei Kindern 20–30 mg/kg KG/d)

80 % der akuten Mittelohrentzündungen heilen spontan ohne Antibiotika ab (Evidenzgrad A)!

•

Gegen Schmerzen: Paracetamol 250–1.000 mg nach Gew., z. B. ben-u-ron^®, Ibuprofen (z.B. Nurofen^® Saft-, Supp.)
•

Cave: Keine lokale Anwendung von Ohrentropfen o. Verschluss des äußeren Gehörgangs mit Watte: begünstigt Inf. durch Prinzip der „feuchten Kammer“

Naturheilkundliche TherapieempfehlungWie Tubenmittelohrkatarrh/Paukenerguss (s. o.).

Komplikationen

•

Häufig: länger anhaltende Hörminderung ≥ 4 Mon. durch persistierenden Erguss u. evtl. dadurch bedingte Sprachentwicklungsverzögerung → FA-ÜW (50 % der Kinder mit akuter Otitis media haben nach 1 Mon. noch Erguss → Übergang in Seromukotympanon möglich!)
•

Selten: Mastoiditis (erneut Fieber u. Schmerzen, AZ-Verschlechterung, Rötung retroaurikulär, abstehende Ohrmuschel), Mastoidabszess, Meningitis, Innenohrbeteiligung (Labyrinthitis), Fazialisparese
•

Sehr selten: intrakranieller Abszess, Empyem, Thrombose o. Ä.
!

Cave: Gabe von Antibiotika verhindert KO nicht.

Tritt innerhalb von 3 d keine Besserung ein o. verschlimmern sich die Beschwerden, FA-ÜW; Gefahr der Mastoiditis.

Sonderformen

•

Im Sgl.- u. KK-Alter: häufig ausgeprägte Allgemeinsympt. (hohes Fieber, Störung der Verdauung u. der Ernährung: Bauchschmerzen gelegentlich Erstsymptom). „Ohrzwang“ (Kind greift nach erkranktem Ohr), deutliche Schmerzreaktion bei Berühren der Ohrregion
•

Grippe-Otitis: Blutblasen auf dem Trommelfell u. im Gehörgang. Tox. Innenohrschädigung häufig; FA-ÜW zur Audiometriekontrolle; frühzeitige Parazentese erforderlich
•

Scharlach-, Masernotitis: Gefahr der Trommelfellnekrose; frühzeitige Antibiose erforderlich
•

BarootitisBarootitis: plötzliche Druckänderung (Anamnese: Flugreise, Tauchgang)

PräventionOtitis media acuta, rezid. Otitiden, Seromukotympanon bei Kindern: Vermeiden von Risikofaktoren wie Rauchexposition, Schnuller, Saugflasche etc. Stillen wirkt protektiv. Zu möglichen Impfungen gibt es keine klare Empfehlung.

Mastoiditis

ÄtiologieMastoiditisHäufigste KO der Otitis media acuta. Bei jeder Mittelohrentzündung ist auch die Schleimhaut des Mastoids betroffen. Bei der Mastoiditis kommt es darüber hinaus zur Knochenbeteiligung.

KlinikVerschlechterung einer bereits in Abheilung begriffenen Otitis media acuta (Wiederauftreten der Ohrsekretion trotz Antibiose, Fieber ↑) mit klassischer Trias:

•

Otorrhö.
•

Druckschmerz über dem Mastoid bei fortgeschrittener Mastoiditis.
•

Retroaurikuläre Schwellung, abstehendes Ohr.

Diagnostik und TherapieBei Verdacht FA-ÜW.

Chronische Otitis media

DefinitionZu unterscheiden sind: Otitis media chronica Cholesteatomepitympanalis (Cholesteatom; randständiger Defekt) u. Otitis Otitis mediachronicamedia chronica mesotympanalis (zentraler Defekt).

KlinikRezid. Ohrsekretion (ein- o. bds.), Schwerhörigkeit, i. d. R. keine Schmerzen.

Diagnostik

•

Anamnese: fötide Sekretion u. immer feuchtes Ohr (Pat.: „es läuft fast immer“) bei epitympanaler Form; reizloser Trommelfelldefekt ohne Sekretion o. häufige geruchlose Sekretion (Pat.: „es läuft ab u. zu“) bei mesotympanaler Form.
•

Otoskopie: zentrale o. randständige Trommelfellperforation; in entzündungsfreiem Intervall reizlose Paukenhöhle, sonst schleimig-gelbliche Sekretion.

TherapieDurch HNO-Arzt: „Trockenlegen“ des sezernierenden Ohrs, später Tympanoplastik.

Mittelohrverletzungen

Trommelfellperforation

TrommelfellPerforationMittelohrVerletzungÄtiologieSchlag auf das Ohr, Kopfsprung ins Wasser, Manipulation im Gehörgang (Wattestäbchen, Stricknadel), unsachgemäße Ohrspülungen.

KlinikStechende Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit.

TherapieSofortige FA-ÜW.

Barotrauma/Aerootitis

BarotraumaMittelohrAerootitisDefinitionPlötzliche Luftdruckveränderungen (z. B. bei Sinkflug in Flugzeugen ohne Druckkabine, beim Tauchen) erzeugen im Mittelohr einen Unterdruck u. verursachen Blutungen in der Mittelohrschleimhaut, ggf. sogar Ruptur des Trommelfells u./o. der runden Fenstermembran.

KlinikHeftige Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit, evtl. Schwindel u. Spontanperforation des Trommelfells.

TherapieSofortige FA-ÜW.

Otobasisfrakturen

ÄtiologieHäufiger beiOtobasisfraktur polytraumatisierten Unfallopfern, gelegentlich auch durch stumpfes Schädeltrauma (Sturz, Schlag auf den Schädel).

KlinikSchwerhörigkeit, evtl. Schwindel, Blutung aus dem Ohr, Blutung im NRR.

TherapieSofortige Klinikeinweisung.

Explosionstrauma 23.6.5.

23.6.5

Erkrankungen des Innenohrs

Cochleäre Schwerhörigkeit

Hörsturz

SchwerhörigkeitcochleäreHörsturzKlinikBeginn häufig mit Druck auf dem betreffenden Ohr, dann innerhalb von Sek. bis wenigen Std. entstehende Schwerhörigkeit, evtl. mit Tinnitus, Schwindel (ca. 10 %).

PathogeneseTrotz vieler Theorien bisher nicht geklärt.

Therapie23.10. Sofortige FA-ÜW. Nach Diagnosestellung: Kortison-Ther. (250 mg Prednisolon i. v. über 3 d). Evtl. adjuvante Ther. mit Antioxidanzien (z. B. orthomol^® audio). Kontrollaudiometrische Unters. Zum Ausschluss einer retrocochleären Störung (z. B. Akustikusneurinom) sollten bei jedem Hörsturz eine Hirnstammaudiometrie (BERA) u. eine Vestibularisprüfung durch den HNO-Arzt erfolgen.

DifferenzialdiagnoseEntzündliche Mittelohr-/Innenohrerkr., Zoster oticus, Borrelieninf., zervikale cochleäre Funktionsstörungen, MS, Akustikusneurinom, psychogene Ursachen.

PrognoseGünstig, spontane Remissionen sind häufig.

Presbyakusis

SynonymAltersschwerhörigkeit. Presbyakusis

DefinitionHörverlust im Alter, der v. a. die hohen Frequenzen betrifft.

KlinikVerständigungsprobleme, v. a. bei Unterhaltung mit mehreren Personen u. bei Nebengeräuschen (s. auch 29.2).

DiagnostikHörprüfung (23.2.4), zur weiteren Abklärung FA-ÜW.

TherapieFrühzeitige Hörgeräteversorgung bzw. Versorgung mit anderen technischen Hilfsmitteln (Kopfhörer mit kabellosem Anschluss an Radio/Fernseher/Telefonverstärker, Conferette). Cave: ohne Hörrehabilitation häufig soziale Isolation u. Hörentwöhnung.

Lärmschwerhörigkeit

AkutLärmschwerhörigkeit

•

Knalltrauma: durch Knalltraumasehr hohe Druckwelle (160–190 dB, 1–3 ms) ausgelöste Haarzellschädigung
•

Explosionstrauma: wie Knalltrauma (jedoch Dauer > 3 ms), zusätzlich Mittelohrschädigung
•

Akutes Lärmtrauma: Innenohrschädigung durch hohe Schallstärke (130–160 dB); häufig bei Discobesuch, Popkonzert, Arbeitsunfällen
•

Akustischer Unfall: Lärmeinwirkung mittlerer Intensität (90–120 dB) u. gleichzeitige Fehlbelastung der HWS (mit Minderdurchblutung eines Ohrs); Klin.: akuter Hörverlust meist mit Tinnitus

ChronischLangjährige Tätigkeit bei hohen Lärmpegeln.

VorgehenBei entsprechender Anamnese FA-ÜW → HNO.

Tinnitus, Ohrgeräusche

KlinikIndividuell sehr verschieden. TinnitusOhrgeräusche

•
Art: Sausen, Brummen, Zischen, Knacken
•
Dauer: konstant, anfallsweise
•
Charakter: gleichmäßig, pulssynchron

DiagnostikFA-ÜW → HNO nach allgemeinärztl. Basisdiagn.

DifferenzialdiagnosePaukenerguss, Hörsturz, M. Menière-KrankheitMenière, Akustikusneurinom, MS, Angiome, HWS-Sy., Anämie u. a.

TherapieBei akuten Tinnitusbeschwerden wie bei Hörsturzbehandlung. FA-ÜW zur Erhebung des cochleären Status. Beratung über die Möglichkeiten der Tinnitus-Maskierung (Hintergrundmusik etc.); bei idiopathischem Tinnitus u. Ther.-Resistenz > 6 Mon. übende Verfahren u. Verhaltensther. indiziert (22.15.1, Abb. 23.9). Bei starkem anhaltendem Leidensdruck: ggf. probatorische Anpassung eines Tinnitus-Maskers (FA).

Naturheilkundliche TherapieempfehlungPhytotherapie: NaturheilverfahrenTinnitusGinkgo biloba (z. B. Tebonin^® 1–2 × 120 mg/d). NW: sehr selten Blutungen mit teilweise unbekannter Qualität, Allergien, Schwindelverstärkung, Zephalgien, GIT-Beschw. KI: Kinder < 18 J. WW: Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern ↑.

Vestibularapparat

Neuropathia vestibularis

SchwindelNeuropathia vestibularisNeuropathia vestibularisKlinikPlötzlich auftretender Drehschwindel mit Übelkeit u. Erbrechen, Fallneigung zur betroffenen Seite, heftiger horizontaler Spontannystagmus (im akuten Stadium); später oft nur noch bei Provokation, z. B. Kopfschütteln.

TherapieMittel der 1. Wahl: Cinnarizin + Dimenhydrinat (z. B. Arlevert^®: 3–5 × 1 Tbl.; Dosisreduktion nach wenigen Tagen; frühzeitiger Beginn eines vestibulären Kompensationstrainings („SchwindeltrainingSchwindeltraining“). FA-ÜW zur Kontrolle des vestibulocochleären Status.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungHomöopathie: z. B. Vertigoheel^® Tbl.; Dos.:

•

Im Schwindelanfall alle 30–60 Min. 1 Tbl. unter der Zunge zergehen lassen, max. 12 ×/d 1 Tbl.
•

Bei chron. Schwindel 3 × 1 Tbl. unter der Zunge zergehen lassen

PrognoseGut, innerhalb weniger Wo. klingen die Schwindelbeschwerden wieder ab.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

Lagerungsschwindelbenigner paroxysmalerKlinikWenige Sek. bis Min. anhaltende Schwindelbeschwerden nach Hinlegen o. Lage-/Lagerungswechsel im Liegen.

Diagnostik und TherapieFA-ÜW; Lagerungstraining.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungWie Neuropathia vestibularis (s. o.).

PrognoseGünstig.

M. Menière

Menière-KrankheitDefinitionEndolymphatischer Hydrops führt zu Vermischung von Peri- mit Endolymphe u. konsekutivem Ausfall des Gleichgewichts- u. Hörorgans.

KlinikAnfallsartiger Drehschwindel mit Schwerhörigkeit u. Tinnitus (klassische Symptomtrias); Dauer einige Min. bis mehrere Stunden. Im Anfall meist Spontannystagmus ins erkrankte Ohr, Erbrechen.

Diagnostik und TherapieIm Wesentlichen durch FA-ÜW. Symptomatisch im akuten Anfall Bettruhe. Mittel der 1. Wahl: Betahistin 3 × 16 mg Standarddosis (wenn kein Wirkungseitritt: langsam in 16-mg-Schritten bis auf 3 × 48 mg steigern). Hierdurch Abnahme der chir. Eingriffe zu verzeichnen. In schweren Fällen mit großer Anfallshäufigkeit u. Therapieresistenz: Gentamicin-Instillation ins Mittelohr, Sakkotomie, Vestibularisneurektomie.

AnfallsprophylaxeSalzarme Kost; Stress, Nikotin u. Alkohol vermeiden (Triggerfunktion).

DifferenzialdiagnoseSchwindel (21.1.2).

Innenohrentzündungen: Labyrinthitis

DefinitionEntzündliche Erkr. des Innenohrs. LabyrinthitisInnenohrEntzündung

Ätiologie

•

Virusinf.: Grippe-, Masern-, Mumps-, Adeno-, Coxsackie-, Zoster-Viren, HIV
•

Bakt. Inf.: als KO einer akuten o. chron. Otitis media, nach Traumata; Borreliose

KlinikSchwindel, Übelkeit, Erbrechen, Schwerhörigkeit bis zur Ertaubung, Tinnitus.

Diagnostik und TherapieFA-ÜW.

Innenohrintoxikationen

VergiftungenInnenohrÄtiologieInnenohrIntoxikationIntoxikationen siehe Vergiftung

•

Exogene Toxine: Medikamente (Aminoglykosidantibiotika, Schleifendiuretika, Lokalanästhetika, Zytostatika, Tuberkulostatika), Schwermetalle (Blei, Cadmium, Arsen), Inhalationsnoxen (Ammoniak, Pestizide u. a.)
•

Endogene Toxine: Urämie, Hyperglykämie, Ikterus

KlinikWie bei Labyrinthitis.

DiagnostikDurch HNO-Arzt.

TherapieTher. der Grundkrankheit.

Innenohrverletzungen

Commotio labyrinthi

DefinitionDurch InnenohrVerletzungCommotio labyrinthistumpfes Schädeltrauma ausgelöste Innenohrschädigung.

KlinikSchwindel, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Kopfschmerzen.

Diagnostik und TherapieFA-ÜW → HNO u. Neurologie z. A. weiterer Unfallfolgen.

Knalltrauma/Explosionstrauma

DefinitionKnalltraumaDurch Druckwelle ausgelöste Haarzellschädigung bzw. Schädigung des Mittelohrs (beim ExplosionstraumaExplosionstrauma).

KlinikSchwerhörigkeit, Tinnitus, evtl. Schwindel.

TherapieFA-ÜW.

Fensterruptur

ÄtiologieFensterrupturAkute Druckänderung durch starke körperl. Anstrengung (z. B. Geburt), Schädeltraumen o. akustische Traumen führt zur Ruptur der Membran des runden Fensters mit Austritt von Perilymphe in die Paukenhöhle.

KlinikAkut auftretende einseitige Schwerhörigkeit, häufig Schwindel, Tinnitus.

Diagnostik und TherapieFA-ÜW/OP.

Otobasisfrakturen 5.3.2.

23.7

Erkrankungen des Halses

23.7.1

Entzündungen der Halsweichteile

HalsErkrankungenDefinitionTiefe Halsentzündungen sind meist sek. fortgeleitete Weichteilinf. des Mundbodens, der Submandibularisregion, der Parotisregion, der Tonsillen o. der Halsweichteile als sog. SenkungsabszesseSenkungsabszesse.

KlinikÄußerlich am Hals kaum Entzündungszeichen. Häufig sek. Sympt. wie Kieferklemme, Schonhaltung, Schluckbeschwerden; allg. Entzündungszeichen wie Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose.

KomplikationenThrombophlebitis der V. jugularis externa, Sepsis, Mediastinitis.

TherapieKlinikeinweisung zur OP u. Abszessdrainage, i. v. Antibiose.

23.7.2

Halslymphknotenvergrößerung

DD LymphknotenHals(bereich)Lymphknotenvergrößerung auch 19.1.6.

Zervikale Lymphknotenmetastasen

Zervikale LymphknotenmetastasenBeim Auftreten zervikaler Lk-Metastasen ist die Lokalisation des Primärtumors in 70 % in der Kopf-Hals-Region zu suchen; häufig ist dies der Primärbefund bei Malignomen von Nasopharynx, Tonsillen, Hypopharynx u. SD. Seltener befindet sich der Primärtumor in Lunge, GIT, Mamma o. Urogenitaltrakt.

Unspezifische Lymphknotenvergrößerung (Lymphadenitis colli)

Lymphadenitis colliÄtiologieBes. bei Kindern sehr häufiges Krankheitsbild, oft i. R. fieberhafter Inf. u. bei Entzündungen des Naso- u./o. Oropharynx, Verletzungen der Kopfhaut (Kratzwunden) u. Ohrmuschel (infizierte Löcher für Ohrringe) sowie Zahnerkr.

KlinikSchmerzhafte Schwellung meist der Kieferwinkel- o. nuchalen Lk; evtl. begleitende Hautrötung. Erhöhte Temperaturen u. allg. Krankheitsgefühl mit Kopf- u. Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit.

Therapie

•

Sympt. mit fiebersenkenden Maßnahmen (16.15.1), Immunstimulation (z. B. Lymphdiaral^®, Orthomol junior, 11.5.1)
•

Behandlung der Grunderkr.
•

Bei Abszedierung FA-ÜW, meist HNO, zur Inzision u. Drainage

Naturheilkundliche TherapieempfehlungHomöopathie: Lymphdiaral^® Basistr. (16.15.6).

23.7.3

Halszysten und Halsfisteln

Laterale Halszysten und Halsfisteln

HalsFistelFistelHalsÄtiologieVermutlich vomHalsZyste Kiemenbogensystem o. von Lk ausgehende Zysten.

KlinikRezid. entzündliche Schwellungen am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus; evtl. mit Öffnung nach außen (laterale Halsfistel).

TherapieFA-ÜW → HNO.

Mediane Halszysten

DefinitionZystisches Überbleibsel des Ductus thyreoglossus; tritt häufig schon im Kindesalter in der Mittellinie des Halses o. über dem Zungenbein auf.

TherapieFA-ÜW → HNO.

23.8

Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen

Mumps (16.8.8), Sjögren-Sy. (18.4.3). Kopfspeicheldrüsen

23.8.1

Akute eitrige Speicheldrüsenentzündung (Sialadenitis)

SialadenitisDefinitionAbszendierende SpeicheldrüsenEntzündungbakt. (Streptok., Staphylok.) Entzündung, meist der Gl. parotis, durch verminderten Speichelfluss bei reduzierter Nahrungsaufnahme u. allg. Abwehrschwäche, bei Diab. mell. (17.1) u. nach operativen Eingriffen. Die Sialadenitis der Gl. submandibularis ist meist Folge einer Sialolithiasis (23.8.2).

Klinik und DiagnostikSchmerzhafte Schwellung u. Rötung der Haut über der Drüse; Inspektion: Schwellung u. Rötung des Ausführungsgangs (23.2.1) mit Eiterpfropf im Orifizium. Essensabhängige Schmerzen.

TherapieHoch dosierte Antibiose, z. B. Amoxicillin 3 × 1 g/d p. o. für 7–10 d; Sialagoga zur Anregung des Speichelflusses (z. B. Zitronenscheiben o. saure Bonbons lutschen lassen); bei Abszessbildung FA-ÜW zur operativen Eröffnung, Rivanol^®-Umschläge. Bei Zahnprothesenträgern Prothese entfernen, damit freier Abfluss im Orifizium möglich ist.

PrognoseGut, jedoch können bis zur Ausheilung 6–8 Wo. vergehen.

SonderformHeerfordt-Sy. (Heerfordt-SyndromFebris uveoparotideaFebris uveoparotidea). Klin.: chron. Parotitis, chron. Dakryoadenitis, evtl. mit Iridozyklitis, Beteiligung der Hirnnerven, der Mammae, der Gonaden. Assoziation v. a. mit Sarkoidose. Ätiol. unbekannt. Typ. Symptomkonstellation: Fieber, Parotisschwellung, Uveitis anterior, Fazialislähmung.

23.8.2

Sialolithiasis

SialolithiasisÄtiologie und LokalisationSpeichelsteine SpeicheldrüsenSialolithiasiskommen zu ca. 90 % in der Gl. submandibularis vor; Ursache ist eine gestörte Speichelzusammensetzung (Sekretionsstörung von Speichel-E’lyten).

KlinikEssensabhängige Schmerzen u. Schwellung der betroffenen Speicheldrüse; bei komplettem Verschluss des Speichelgangs kann es zu rezid. Sialadenitiden kommen.

DiagnostikKlin.; Steine oft als harte Verdickungen im Mundboden tastbar; Ultraschall, ggf. Mundbodenleeraufnahme zum Konkrementnachweis.

TherapieFA-ÜW; wenn möglich Steinentfernung/-zertrümmerung (o. bei drüsennahen Steinen Entfernung der Speicheldrüse) im entzündungsfreien Intervall.

Anregung des Speichelflusses durch Sialagoga (u. auch durch saure Speisen!) führt bei Verschluss des Drüsengangs zu heftigen Schmerzen.

23.8.3

Sialadenose (Sialose)

SialadenoseDefinitionRezid. bds. SpeicheldrüsenSialadenose (Sialose)schmerzlose Schwellungen der Gl. parotis; im Verlauf häufig verminderte Speichelproduktion bis hin zur Xerostomie. V. a. endokrin (z. B. Diab. mell. 17.1, NNR-Erkr., Bulimie, Klimakterium) u. dystrophisch-metabolisch bedingt (z. B. Alkoholismus, Vitaminmangel, Leberzirrhose), aber auch als Medikamenten-NW.

DiagnostikFA-ÜW → HNO z. A. anderer Ursachen von Parotisschwellungen (Entzündungen, Tumoren), ggf. durch Biopsie.

TherapieBehandlung des Grundleidens.

23.8.4

Speicheldrüsentumoren

Pleomorphes Adenom

TumorSpeicheldrüseSpeicheldrüsenTumorenAdenom, pleomorphesHäufigster, langsam wachsender, gutartiger Tumor der Speicheldrüsen, F > M, entartet nur sehr selten (5 %) maligne.

Diagnostik

•

Inspektion, Palpation: derbe, knotige Schwellung meist der Gl. parotis, fast immer einseitig
•

Sono: echoarme Raumforderung mit glatter Begrenzung. In unklaren Fällen evtl. MRT

TherapieFA-ÜW → HNO: operative Entfernung der Gl. parotis zur Histologiesicherung u. z. A. eines Malignoms.

Zystadenolymphom

Klinik wie pleomorphes Adenom, meist bds., M > F. Zystadenolymphom

Maligne Speicheldrüsentumoren

Etwa 25 % der Speicheldrüsentumoren sind maligne; histolog. meist epitheliale Tumoren (Plattenepithel-Ca, Mukoepidermoid-Ca, Azinuszelltumoren), selten Lymphome o. Metastasen anderer Primärtumoren. Je kleiner die Speicheldrüse, desto wahrscheinlicher ist ein maligner Tumor.

Klinik und Diagnostik

•

Inspektion, Palpation: Tumor schlecht abgrenzbar, schnell wachsend (Ausnahme: adenoidzystisches Ca), schlecht verschieblich, knotige Oberfläche
•

Evtl. Fazialisparese o. zervikale Lk-Schwellungen
•

FA-ÜW → HNO zur genauen Diagn.; Ultraschall, CT o. MRT zur Bestimmung der Tumorgrenzen u. -infiltration

TherapieMeist totale operative Entfernung der Speicheldrüse mit ipsilateraler Neck Dissection; postop. Radiatio; bei Inoperabilität prim. Radiatio. Nachsorge in Zusammenarbeit mit Klinik.

23.9

Stimm- und Sprachstörungen

23.9.1

Stimmstörungen

SynonymDysphonie.StimmstörungenDysphonie

DefinitionPath. Veränderung Stimmklang, stimmliche Leistungsfähigkeit.

Leitsymptome

•

Heiserkeit
•

Stimmermüdung, Stimmanstrengung
•

Veränderung der Sprechstimmlage: Absinken, Anheben, Kippeln
•

Laryngeale Missempfindungen: GlobusgefühlGlobusgefühl (Globus laryngis), Räusperzwang, Kratzen, Hustenreiz, Verschleimung. Cave: Laryngeale Missempfindungen werden meist einer Laryngitis zugeschrieben, oft ist jedoch eine funktionelle Stimmstörung die Ursache; Abklärung durch Stroboskopie Stroboskopiebeim FA für Phoniatrie u. Pädaudiologie o. HNO mit Zusatzbezeichnung Stimm- u. Sprachstörungen; logopädische Ther. erforderlich
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Aphonie: Aphoniegeräuschvolle Flüsterstimme als Extremform der Heiserkeit. Bei plötzlichem Beginn oft psychisch bedingt (psychogene Aphonie)

Differenzialdiagnose

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Dysphonie bei Kehlkopferkr.: akute/chron. Laryngitis (häufig RefluxlaryngitisRefluxlaryngitis), Larynxtrauma, Stimmlippenparese, benigne u. maligne Neoplasie
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Funktionelle Dysphonie: path. Phonationsmechanismus durch Fehlspannung der Phonationsmuskulatur, Dyskoordination des Phonationsablaufs u. unökonomische Atmung
- –
  
  Hyperfunktionelle Dysphonie: häufigste funktionelle Stimmstörung; erhöhte Stimmlippenspannung. Ätiol.: über J. bestehende fehlerhafte, unökonomische Stimmtechnik, neuromuskuläre Funktionsstörungen infolge segmentaler Irritation C2/C3, chron. Stimmüberlastung, z. B. bei Sprechberufen, Müttern, temperamentvollen Südländern. Klin.: Heiserkeit, harter Stimmeinsatz, gepresster Stimmklang, Räuspern, Hüsteln, Globusgefühl, seltener Schmerzen; Sympt. unter Stimmbelastung progredient
- –
  
  Juvenile hyperfunktionelle Dysphonie: Ätiol.: chron. Stimmüberlastung bei Vorschul-/Grundschulkindern; Jungen/Mädchen ≙ 3 : 1; rezid. Inf. der oberen Luftwege u. Adenoide sind Cofaktoren. Klin.: Stimme rau, inadäquat tief
- –
  
  Hypofunktionelle Dysphonie: Stimmlippenspannung↓. Ätiol.: hypotone Konstitution, hohes Alter, postentzündlich, postparetisch, posttraumatisch. Klin.: heisere, kraftlose, hauchige Stimme
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MutationsstörungMutationsstörungen: meist path. verlängerter o. inkompletter Stimmwechsel in der Pubertät. Ätiol.: häufig psychogen, z. B. intraindividuelle u. familiäre Konfliktsituationen, Abwehr gegen das Erwachsenwerden; endokrine Dysfunktion, fehlerhafte neuromuskuläre Abstimmung
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Hormonelle Stimmstörung: beeinträchtigt überwiegend die weibliche Stimme im Sinne einer Stimmvirilisierung u. a. durch myotropen Effekt o. Ödembildung. Ätiol.: Grav., Menopause, Ovulationshemmer, Abstillpräparate, gegengeschlechtliche hormonelle Tumorbehandlung, Anabolika, AGS, M. Addison, Hypo-/Hyperthyreose
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Medikamentös bedingte Stimmstörung: laryngeale Funktionsstörungen (Paresen, Dyskinesien, Spasmen) u. Schleimhautveränderungen durch Zytostatika, Antidepressiva, Antipsychotika, Antihypertensiva, Kortikosteroide, Hydantoine

DiagnostikLupenlaryngoskopie, Stroboskopie durch Phoniater bzw. HNO-Arzt zur genauen Beurteilung des Stimmlippenschwingungsablaufs ermöglicht DD der Stimmstörungen; zusätzlich auditiver u. elektroakustischer Stimmbefund, ggf. Belastungstest, Stimmfeldmessung.

Indikationen zur phoniatrischen/HNO-ärztlichen Untersuchung

Untersuchung phoniatrische

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Jede länger als 3 Wo. andauernde Heiserkeit; DD funktionelle Dysphonie, schwerwiegende Laryngitis, Parese, Neoplasie
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Juvenile Dysphonie: DD juvenile hyperfunktionelle Dysphonie, laryngeale Papillomatose, Dysplasie
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Mutationsstörungen
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Heiserkeit bei Sprechberufen; cave: Dauerschäden bis hin zur Berufsunfähigkeit bei unzureichender Behandlung
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Posttraumatische o. prä-/postop. Heiserkeit: ätiolog. Abklärung, Forensik!
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Prognostik bei Stimmlippenparesen, straffe/schlaffe Parese
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Beurteilung des logopädischen Behandlungserfolgs
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Stimmgutachten

Indikationen zur neurologischen Abklärung

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Stimmlippenparesen unklarer Genese
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Neu aufgetretene Stimm- u. Sprechstörungen unklarer Genese: Abklärung Dysarthrie (23.9.2); akut aufgetretene Sprachstörung: Abklärung Aphasie (23.9.2)

Indikation zur orthopädischen Abklärung

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V. a. zervikogen neuromuskulär-segmentale Komponente der Dysphonie

Grundzüge der Stimmtherapie

StimmtherapieVoraussetzung für Stimmther. ist genaue Diagnostik u. im Falle einer organisch bedingten Stimmstörung medikamentöse, physikalische o. operative Behandlung durch Phoniater bzw. HNO-Arzt. Danach ggf. Indikationsstellung für logopädische/sprachheilpädagogische Ther.

Stimmther. ist bes. wichtig bei prim. funktioneller Stimmstörung u. beim Sprechberuf; Motivation bzw. Leidensdruck des Pat. sollten gegeben u. kognitive Umsetzungsfähigkeit der Übungen in die Alltagssituation gewährleistet sein. Therapieumfang: 20 Therapiestunden (in Einzelfällen auch mehr), jeweils 1–2 ×/Wo.

Zur besseren Compliance vor Therapiebeginn den Pat. über die logopädischen Therapieinhalte aufklären:

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Wahrnehmungsübungen: Körperspannung, Atmung, Stimme
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Atemübungen mit dem Ziel physiolog. kostoabdom. Atmung, Ausschöpfen der physiolog. Atemräume, Koordinationsschulung von Atmung u. Sprechvorgang
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Stimmübungen: adäquate mittlere Sprechstimmlage, weiche Stimmeinsätze, Ausweitung Stimmumfang, Abbau von Fehlspannungen → ökonomische Stimmfunktion mit leistungsfähiger u. klangvoller Stimme
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Artikulationsübungen, je nach vorliegendem Befund Lockerung/Kräftigung der orofazialen Muskulatur, Intensivierung der Artikulationsbewegungen
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Beratungsgespräche
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Psycholog. Behandlung bei prim. psychischen Ursachen (psychogene Dysphonie/Aphonie, ggf. bei Mutationsstörungen)

23.9.2

Sprachstörungen

Sprachentwicklungsstörung

DefinitionSprachstörungenAusbleiben, verlangsamtes o. fehlerhaftes Einsetzen der Sprachentwicklung nach dem 18. LM.; betrifft Dyslalie (DyslalieLautfehlbildung), Wortschatzdefizite u. Dysgrammatismus. Ursachen Tab. 23.6.

DiagnostikNormale Sprachentwicklung nur möglich mit ausreichend guter Hörfähigkeit, Hörschwelle ≥ 35 dB. Seit 1.1.2009 gesetzlicher Anspruch auf Hörscreening Hörscreeningfür jedes NG mittels Ableitung der TEOAE (TEOAE (transitorisch evozierte otoakustische Emissionen)transitorisch evozierte otoakustische Emissionen), alternativ AABR (AABR (Automated Auditory Brainstem Responses)Automated Auditory Brainstem Responses). Weitere Informationen unter www.g-ba.de.

Sprachstatus: Überprüfung rezeptiver u. expressiver Sprachleistungen mit Tests für verschiedene Altersstufen.

Therapie

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Behandlung von Hörstörungen; je nach Ursache Behandlung von Paukenergüssen (Adenotomie, Parazentese, ggf. PaukendrainagePaukendrainage), Hörgeräteversorgung, CI-Versorgung (Cochlear Implant), Cochlea-ImplantatCI-Versorgung (Cochlear Implant)Frühförderung zur Hör-/Spracherziehung
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Logopädische/sprachheilpädagogische, kindgemäß spielerische Ther. mit begleitenden Elternberatungsgesprächen (meist ab 4. Lj.)
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Sprachheilkindergarten/-schule bei schweren Störungsbildern
!
Vor jeder geplanten logopädischen/sprachheilpädagogischen Ther. eingehenden Hörstatus erheben

Stottern

SynonymBalbuties.StotternBalbuties

DefinitionRedeflussstörung v. a. durch lockere Wiederholungen (Kloni) u./o. Blockaden (Toni). Beim Kind in der späten Sprachentwicklungsphase wichtig: DD physiolog., entwicklungsbedingte Sprechunflüssigkeit – beginnendes Stottern.

Therapie

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Entwicklungsbedingte Sprechunflüssigkeit: Elternberatungsgespräche durch erfahrene Ärzte u. Logopäden/Sprachheilpädagogen, engmaschige Befundkontrollen; Spontanremission soll nach 6–9 Mon. erfolgen
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Beginnendes Stottern: neben Elternberatungsgesprächen bereits Stotterbehandlung des Kindes durch Logopäden/Sprachheilpädagogen, ggf. Psychologen beginnen

Poltern

PolternStörung der gedanklichen Vorbereitung des Sprechvorgangs u. der Sprachgestaltung in Rede u. Schrift. Wg. des fehlenden Störungsbewusstseins kommen Betroffene selten zum Arzt.

Dysglossie

DefinitionPeriphere DysglossieArtikulationsstör. bei Erkr. der Artikulationsorgane (z. B. Zunge, Lippen) o. der an der Artikulation beteiligten Hirnnerven (N. facialis, N. hypoglossus, N. glossopharyngeus, N. trigeminus).

TherapieLogopädische Artikulationsschulung.

Dysarthrie

DefinitionZentrale DysarthrieSprechstörung, je nach Läsionsort u. -ausprägung mit Artikulationsstörung, Rhinophonie, Redeflussstörung, Intonation, Sprechlautstärke, Stimmgebung, Sprechatmung; ggf. mit Schluckstörung, Zungenatrophie. Im Gegensatz zu aphasischen Sy. ist bei der Dysarthrie Sprachverständnis ungestört.

ÄtiologieErkr. entsprechender Hirnregionen, zentraler Bahnen, Hirnnervenkerne; häufig Frühsymptom neurolog. Erkr., z. B. Parkinson-Sy., MS, Choreoathetose, amyotrophe Lateralsklerose, Bulbärparalyse, hereditäre Ataxien, Hirntumoren. Cave: Jede neu aufgetretene Sprechstörung neurolog. abklären.

TherapieNeurolog. Behandlung der Grundkrankheit, logopädische/sprachheilpädagogische Artikulationsschulung, ggf. auch Stimm-, Atem-, Schluckther. erforderlich.

Aphasie

SynonymDysphasie.DysphasieAphasie

DefinitionSprachstörung nach abgeschlossenem Spracherwerb infolge von ischämischem Infarkt, zentraler Blutung, Enzephalitis, Hirntrauma, Tumor o. degenerativem Prozess.

TherapieLogopädische/sprachheilpädagogische Behandlung soll bei ausreichender Kooperation frühzeitig beginnen:

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Zunächst sprachliche Aktivierung durch Vorsprechen, Benennen, Kommentieren von Handlungen
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Später störungsspez. Üben
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Danach Konsolidierungsmaßnahmen, z. B. Einbeziehen von Bezugspersonen als Cotherapeuten, Angliederung an Selbsthilfegruppen

23.10

Internetadressen

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Halsschmerzen: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen: http://leitlinien.degam.de/index.php?id=280
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Rhinosinusitis: DEGAM-Leitlinie Nr. 10 Rhinosinusitis: http://leitlinien.degam.de/index.php?id=nr10
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Versorgung von tracheotomierten u. laryngektomierten Patienten: www.bvmed.de/de/versorgung/hilfsmittel/tracheostomie/leitlinie-versorgung-von-tracheotomierten-und-laryngektomierten-patienten
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Spezifische Immuntherapie: www.dgaki.de/leitlinien/S2k-leitlinie-sit/
•

Ohrenschmerzen: DEGAM-Leitlinie Nr. 7 Ohrenschmerzen: www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-07_Kurzversion_Ohrenschmerzen_AWMF%20053_009.pdf
•

Hörsturz: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-010l_S1_Hoersturz_2014-02.pdf

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