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B978-3-437-22447-8.00006-8

10.1016/B978-3-437-22447-8.00006-8

978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

Neutral-Null-MethodeNeutral-Null-Methode:

Schultergelenk, Ellenbogengelenk, Handgelenk, Hüftgelenk (Außen-/Innenrotation, Extension/Flexion)

[L106]

Neutral-Null-MethodeNeutral-Null-Methode:

Hüftgelenk (Abduktion/Adduktion), Kniegelenk, Sprunggelenk

[L106]

Sekundärleiden bei chronischer Fehlhaltung, chronischeFehlhaltungWirbelsäuleFehlhaltung, chronische

[L157]

HaltungstypenHaltungstypen

[L157]

Beugung des Rumpfs führt bei SkolioseSkoliose zur Darstellung des RippenbuckelsRippenbuckel und des LendenwulstesLendenwulst auf der Gegenseite; Untersucher bückt sich dabei hinter dem Pat.

[L157]

Schober- und Ott-Zeichen Schober-ZeichenOtt-Zeichen

[L106]

Apprehension-TestApprehension-Test

[L157]

Neer-Test: Schmerz bei forcierter endgradiger Neer-TestAnteversion

[L157]

HorizontaladduktionstestHorizontaladduktionstestAC-Gelenk staucht das AC-Gelenk

[L157]

Schmerzhafter BogenSchmerzhafter Bogen (Painful Arc)Painful Arc

[L157]

PelottenphänomenPelottenphänomen

[L157]

Reposition nach Arlt (modifiziert). Sitzender Pat., luxierter Arm hängt über gepolsterter Lehne. Vorsichtiger Längszug am Arm bei 90° flektiertem Ellenbogen, danach Vorgehen wie oben Reposition nach ArltArlt-Repositionabgebildet

[L106]

KreuzbanduntersuchungMeniskustestsMeniskustest (li), Kreuzbanduntersuchungen (re)

[L106]

Fuß(gelenke)DeformitätenFußdeformitäten, rechter Fuß

[L106]

Differenzialdiagnose: SchulterschmerzSchulter(gelenk)Schmerzen, DD

Tab. 6.1
Leitsymptome Verdachtsdiagnose Typisches Alter DD
Schulterschmerz mit Bewegungseinschränkung
Schulterschmerz mit Ausstrahlung in den Deltamuskelbereich, nächtlich verstärkter Schmerz, schmerzhafter Bogen 60–120° bei Abduktion, „Impingement-Sy.“ Subakromiale Sy.(SAS), Supraspinatussehnen-Sy. (SSP) 35–55J., F>M Zervikobrachialsy. (6.2.3), zervikaler BSP (21.9.1), Thoracic-Outlet-Sy., Thrombose der A.subclavia (11.3.3), Angina pectoris (10.3), Pancoast-Tumor (12.8.2), Lymphome (19.4.3), Karpaltunnelsy. (21.10.2)
Schmerz bei Abduktion über der Horizontalen, lokaler Druckschmerz über AC-Gelenk AC-Gelenk-Arthrose (Schultereckgelenk) Ab 45J., M>F Klavikulafraktur (5.3.4), Schultereckgelenksprengung (5.3.4)
Kompressionsschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkung in jeder Richtung, tiefer Schulterschmerz, tastbare Krepitation, morgendlicher Anlaufschmerz Omarthrose Ab 45J., M>F Subkapitale Humerusfraktur (5.3.5), Nervenkompressionssy. (N. suprascapularis, N.accessorius)
Rötung, Schwellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung Omarthritis jedes Alter Lymphangitis (11.5.2), akutes kalzifizierendes SAS (6.3.3)
Druck- u. Spontanschmerz im Sulcus intertubercularis Bizepssehnentendinose jedes Alter (Überkopfarbeiter, -sportler) Zervikobrachialsy. (6.2.3)
Tief sitzender Bizepsmuskelbauch Bizepssehnenruptur
Schulterschmerz ohne Bewegungseinschränkung
Instabilitätsgefühl, Schnappen in der Schulter, Gefühl, als ob die Schulter kurz heraus- u. wieder zurückspringt Posttraumatisch rezid. Luxation 20–35J.
Subluxation der Schulter (uni- o. multidirektional) 20–35J. Andere Schulterinstabilitäten
Schulterschmerz ohne Bewegungseinschränkung
Habituelle Schulterluxation (uni- o. multidirektional) jedes Alter Andere Schulterinstabilitäten, Rotatorenmanschettenruptur
Willkürluxation jedes Alter, selten

Subakromiale Syndrome (SAS) der Subakromiale SyndromeFrozen ShoulderRotatorenmanschetteRotatorenmanschettesubakromiale Syndrome

Tab. 6.2
Diagnose Ätiologie
Einfaches SAS, Impingement-Sy. Bursitis subacromialis, ggf. mit Tendomyopathie der Rotatorenmanschette u./o. der langen Bizepssehne
Kalzifizierendes SAS, auch Tendinitis calcarea Tendomyopathie mit Kalkeinlagerung, oft Supraspinatussehne
Frozen Shoulder, verklebendes SAS, Schultersteife Tendomyopathie mit Kapselfibrose u. -schrumpfung
Destruierendes SAS Ruptur o. Teilruptur der Rotatorenmanschette u./o. der langen Bizepssehne

Differenzialdiagnose: SchulterluxationSchulter(gelenk)Luxation

Tab. 6.3
Klinische Diagnose Ätiologie Pathologie Therapie
Traumatische Schultergelenkluxation, ggf. traumatisch rezid. Traumatisch Bankart-Läsion, Hill-Sachs-Delle, Tuberculum-majus-Abriss, Labrumabriss OP bei Zweitereignis
Habituelle Schulterluxation (uni-/multidirektional) Bindegewebsschwäche Keine o. selten Begleitpath. Kons., ggf. OP
Willkürluxation (dorsal o. multidirektional) Angeb. o. antrainiert Keine Begleitpath. Kons.
Subluxationen (unidirektional bds., dorsal, multidirektional) Angeb. o. traumatisch Bankart-Läsion Ggf. OP

Neben den Komplettluxationen sind sog. Subluxationen (Heraustreten des Humeruskopfes auf den Pfannenrand mit Spontanreposition) häufig; je nach Subluxationsrichtung Einteilung in vordere, hintere, kaudale Instabilität. Können erworben (erw.) (Überkopfsportarten) o. angeboren (angeb.) sein. Häufig ist die bds. habituelle Subluxation nach dorsal

Differenzialdiagnosen: Ellenbogenbeschwerden Ellenbogen(gelenk)SchmerzenEllenbogen(gelenk)Leitsymptome

Tab. 6.4
Leitsymptom: Schmerz
Schmerzcharakter Zusätzliche Symptome Weitere Hinweise Diagnose
Ruheschmerz Schwellung, evtl. Überwärmung, Funktionseinschränkung Chron. rezid., im Verlauf zunehmende, belastungsabhängige Sympt. (Aktivierte) Arthrose (6.4.5), Tumor (selten)
Multiple Gelenkaffektionen cP (18.4.1)
Rötung Klin./laborchem. Entzündungszeichen Gelenkinf.
Hämatom, Fehlstellung Trauma in der Anamnese Fraktur (5.3.5)
Ruheschmerz Fluktuierende Schwellung streckseitig Mechanische Belastung durch Druck u. Reibung Bursitis olecrani (6.4.3)
Evtl. Rötung und Überwärmung Äußere Verletzung Infizierte Bursa (6.4.3)
Gelenkblockierung 6–10J. alte ♂ M.Panner
Funktionsschmerz provoziert durch Dorsalextension/Palmarflexion im Handgelenk Monotone Belastung (z. B. durch Tennis, Golf, Auswringen, Fensterputzen) Epicondylitis radialis und ulnaris (6.4.4)
Anfangs- und Entzündungsschmerz Schwellung, evtl. Überwärmung, Funktionseinschränkung Chron. rezid., im Verlauf zunehmend und belastungsabhängig Arthrose (6.4.5)
Belastungsunabhängig Schwellung, Überwärmung, Funktionseinschränkung Multiple Gelenkaffektionen cP (18.4.1)
Rötung Klin./laborchem. Entzündungszeichen Gelenkinf.
Hämatom, Fehlstellung Anamnestisches Trauma Fraktur (5.3.5)
Gelenkblockierung Wiederholte Traumatisierung und Belastung im Sport (Judo) Chondromatosis (6.4.6)
Knaben (6–10 J.) M.Panner
Am Ende von Flexion und Extension Streck- u./o. Beugedefizit Nach Trauma, Inf., Apoplex; bei Myositis ossificans, cP, kongenitaler Deformität, infantiler Zerebralparese Kontraktur (6.5.6)
Leitsymptom: Schwellung
Beschreibung Zusätzliche Symptome Diagnose
Lokal begrenzt, prall-elastisch, streckseitig über dem Olekranon Entzündungszeichen Bursitis olecrani (6.4.3), evtl. infiziert
Fluktuierend Ruhe- und Funktionsschmerz, Bewegungseinschränkung, evtl. Überwärmung Aktivierte Arthrose (6.4.5)
Entzündungszeichen Gelenkinf., cP (18.4.1), Arthritis urica (17.3)
Ödematös Hämatom, Fehlstellung Fraktur, Luxation (5.3.5)
Solide Schmerz Tumor (selten)
Fluktuierend/teigig Gelenkblockierung Chondromatosis (6.4.6)
Leitsymptom: Bewegungseinschränkung
Zusätzliche Symptome Diagnose
Dehnungsschmerz Kontraktur
Ruhe-/Funktionsschmerz Arthrose
Entzündungszeichen cP, Bursitis olecrani
Hämatom, Fehlstellung Fraktur
Gelenkblockierung Chondromatosis, M.Panner
Cubitus valgus und varus Angeb. o. erw. Deformitäten/Luxationen
Leitsymptom: Deformität
Beschreibung Weitere Hinweise Diagnose
Cubitus valgus und varus Trauma in der Anamnese Posttraumatische Deformität

Leitsymptome im Säuglings- und KleinkindalterBeinbeschwerdenSäuglings-/KleinkindalterHüftgelenk(beschwerden)Säuglings-/KleinkindalterBeinbeschwerdenLeitsymptomeHüftgelenk(beschwerden)Leitsymptome

Tab. 6.5
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Schmerz und Entzündung
Bewegungsschmerz; Rötung, Schwellung, Überwärmung; Entlastungsstellung, Scheinlähmung Sgl. (meist hämatogen), ältere Kinder (meist exogen) Septische u. unspez. Arthritis (6.6.13), hämatogene Osteomyelitis (6.6.13)
Abspreizhemmung
Faltenasymmetrie, Abduktionshemmung, Beinlängendifferenz; pos. Ortolani-Zeichen (6.6.2) Sgl. u. KK, F>M Hüftdysplasie–angeb. Hüftluxation (6.6.5)
Hinken
Hinken bei einseitiger, Watschelgang bei bds. Erkr.; pos. Trendelenburg-Zeichen (6.6.2) KK ohne Dysplasie-Screening, F > M Hüftdysplasie–angeb. Hüftluxation (6.6.5)

Leitsymptome im Wachstumsalter BeinbeschwerdenWachstumsalterHüftgelenk(beschwerden)WachstumsalterBeinbeschwerdenLeitsymptomeHüftgelenk(beschwerden)Leitsymptome

Tab. 6.6
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Schmerzen und Entzündung
Bewegungsschmerz; Rötung, Schwellung, Überwärmung, Entlastungsstellung u. Scheinlähmung, Gelenkerguss Kleinkinder (meist exogen), allg. Infektionszeichen Septische und unspez. Arthritis, hämatogene Osteomyelitis (6.6.13)
Oligo- o. polyarthritische Beschwerden, evtl. Systembeteiligung Gesamte Kindheit, Geschlechtsprävalenz je nach Subtyp Juvenile cP (18.4.4)
Hinken, Hüft- und Knieschmerz, bes. nachts; Schonhaltung, Muskelatrophie, schleichender Verlauf Kinder aus Krisen- und Armutsgebieten mit Tbc-Risiko; selten Spez. Arthritis (6.6.13)
Schmerzen und Schwellung im Bereich von Hüfte und Knie bzw. Ober- und Unterschenkel Kinder <15Lj., evtl. Allgemeinsympt. (Fieber, Abgeschlagenheit), selten Ewing-Sarkom (16.14)
Schmerzen mit Bewegungseinschränkung
Plötzliche Hüft- und Knieschmerzen mit Schonhaltung, oft nach Infekt, Bewegungseinschränkung bes. der Innenrotation Hauptsächlich Kinder <10J., Altersgipfel bei 5.–6.Lj., F/M = 1:1 Coxitis fugax („Hüftschnupfen“, 6.6.10)
Leichte belastungsabhängige Leisten- und Knieschmerzen, Einschränkung bes. von Innenrotation und Abduktion, Schonhinken 3.–12.Lj., Altersgipfel bei 5.–6.Lj., F/M = 1:4 M.Perthes (6.6.11)
Schmerzen mit Bewegungseinschränkung
Bewegungseinschränkung bis auf Außenrotation, zunehmende Außenrotationsstellung, bagatellisierte Knieschmerzen Pubertät: Knaben 12.–16.Lj., Mädchen 10.–14.Lj., F/M = 1:2, häufig eunuchoidaler Hochwuchs o. adiposogenitaler Typ Epiphysiolysis capitis femoris (6.6.12), Lenta-Form (häufig)
Plötzliches Zusammenbrechen, Laufen unmöglich, pos. Drehmann-Zeichen (6.6.2) Pubertät: Knaben 12.–16.Lj., Mädchen 10.–14.Lj., F/M = 1:2 Epiphysiolysis capitis femoris (6.6.12), akute Form (selten)
Schmerzen ohne Bewegungseinschränkung
Knie- u. Beinschmerzen vor dem Einschlafen hauptsächlich Kinder <10J., F/M = 1:1, keine path. Befunde Sog. Wachstumsschmerz (6.7.12)
Veränderungen ohne Schmerzen und Bewegungseinschränkung
Unspez. Veränderungen, kein fassbarer Krankheitswert, evtl. Schwellung Jgl., Max. Pubertätsalter Osteosarkom (16.14)
Fühlbares Überspringen („Schnappen“) des Tractus iliotibialis über den Trochanter major v. a. junge Mädchen; evtl. Bursitis trochanterica Schnappende Hüfte (6.6.8)

Leitsymptome im Erwachsenenalter BeinbeschwerdenErwachsenenalterHüftgelenk(beschwerden)ErwachsenenalterBeinbeschwerdenLeitsymptomeHüftgelenk(beschwerden)Leitsymptome

Tab. 6.7
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Schmerzen mit Bewegungseinschränkung
Leistenschmerz, Projektion Knie; Einlauf- u. Belastungsschmerz, zunehmende Beugekontraktur, lokales Lumbalsyndrom Labor unauffällig, meist >50J., eingeschränkte Innenrotation → Fuß meist außenrotiert Koxarthrose (6.6.3)
Schmerzen im Bereich des Trochanter major mit Ausstrahlung an der Außenseite des Oberschenkels, deutliche Funktionsbehinderung Muskelverspannung im Schmerzbereich palpabel, Schmerzen lassen sich durch Beugung u. starke Abspreizung des Hüftgelenks auslösen Periarthropathia coxae (6.6.6)
Schmerzhafte Innenrotation, Druckschmerz im Trochanter-major-Gebiet Rö u. Labor unauffällig Piriformis-Sy. (Muskelverkürzung)
Schmerzen mit Bewegungseinschränkung
Schmerzen fakultativ, Bewegungseinschränkung (bes. Adduktion), geringe Beugekontraktur Prim. Protrusio (junge Erw.), immer doppelseitig. M/F = 1:5.
Sek. Protrusio bei Vorerkr.		 Protrusio acetabuli (6.6.9)
Schmerzen ohne Bewegungseinschränkung
Verkürzungshinken, Beckenschiefstand, WS- o. Hüftschmerz Z. n. Fraktur, Osteomyelitis, OP o. Ä.? Beinlängendifferenz (6.6.4)
Zunehmende belastungsabhängige Leistenschmerzen, evtl. Knieschmerz, Hinken 30.–60.Lj., M/F = 4:1, RF: Gicht, Steroide, Alkoholmissbrauch u. -abhängigkeit, DD: MRT! Idiopathische Hüftkopfnekrose (6.6.7)
Brennende Schmerzen am vorderen lateralen Oberschenkel Rö u. Labor unauffällig Meralgia paraesthetica (21.10.2)
Schmerzen u. Entzündung, Ruhe- u. Bewegungsschmerz Rheumatolog. Anamnese u. Labor (18.3.3) wegweisend Koxitis bei rheumatischen Erkr.: cP (18.4.1), M.Bechterew (18.5.1), M.Reiter (18.5.3).
Starker Bewegungsschmerz, Entlastungsstellung; Rötung, Schwellung, Überwärmung Hohes Fieber. Unfallfolge, OP, intraartikuläre Inj. RF (Diab. mell., Alkohol, Immunsuppression) Eitrige Arthritis (6.6.13), hämatogene Osteomyelitis (6.6.13)
Hinken, Hüft- u. Knieschmerz, bes. nachts; Schonhaltung, Muskelatrophie Pat. aus Krisen- u. Armutsgebieten mit Tbc-Risiko; selten Spez. Arthritis (6.6.13)
Lokale Schmerzen im Bereich des Trochanters, der Sitzbeinhöcker o. im Bereich der vorderen Hüftgelenkkapsel (Leiste) Mechanische Reizung bei Sportlern; i.R. einer Arthrose Bursitiden des Hüftgelenks (6.6.6)
Leistenschmerz
Schmerzen mit und ohne Bewegungseinschränkung DD: Inguinal-, Schenkelhernie; Nephrolithiasis (13.3.4), Prostatitis (13.5.3); gyn. Affektionen (14.4) Idiopathische Hüftkopfnekrose (6.6.7), Koxarthrose (6.6.3)

Kniebeschwerden nichttraumatischer Genese–Wachstumsalter Kniegelenk(beschwerden)Beschwerden nichttraumatischer GeneseKniegelenk(beschwerden)Wachstumsalter

Tab. 6.8
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Generalisierte Knieschmerzen
Spontanschmerzen im Knie u. peripatellar, später Quadrizepsatrophie Verstärkt beim Treppensteigen u. Sitzen mit gebeugten Kniegelenken Chondropathia patellae (6.7.4)
Knie- u. Beinschmerzen vor dem Einschlafen, keine path. Befunde Hauptsächlich Kinder <10J., F:M = 1:1 Sog. Wachstumsschmerz (6.7.12)
Schmerzen u. Schwellung in Hüfte u. Knie bzw. distalem Ober- u. proximalem Unterschenkel 10.–15.Lj.; Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust Ewing-Sarkom (16.14)
Knochenschmerzen, Weichteilschwellung im Bereich des distalen Ober- u. proximalen Unterschenkels 10.–20.Lj., M>F Osteosarkom (16.14)
Kniegelenkachsenabweichung
O- bzw. X-Bein-Stellung Altersabhängig Genu varum, valgum (6.7.5)
Lokalisierbare Knieschmerzen
Schnappen o. Klicken im Kniegelenk bei ca. 20°-Beugung Meist lateraler Meniskus. Kinder 10.–20.Lj. Scheibenmeniskus
Lokalisierbare Knieschmerzen
Schmerz u. druckschmerzhafte Schwellung im Bereich der Tuberositas tibiae M>F, 10.–16.Lj., deutliche Zunahme bei Belastung u. Beugung M.Osgood-Schlatter (6.7.11)
Knieschmerzen mit Erguss
Rezid. Gelenkergüsse, Schwellung, schwer lokalisierbare Schmerzen Jugendliches Alter, M>F, 12.–18.Lj.; Einklemmungen bei freiem Gelenkkörper Osteochondrosis dissecans (6.7.8)
Gehäufte Patellaverrenkungen, Patellafehlstellung Bei Patelladysplasie, Rotationsfehlern, Muskelatrophie, laxer Bandführung Patellaluxation (5.3.12)
Rezid. Hämarthros Erstmanifestation meist im Kindesalter Koagulopathien: HämophilieA, B (19.5.3), Sichelzellenanämie (19.3.3), Thalassämie (19.3.3)
Vom Hüftgelenk ausgehende Kniebeschwerden
Leichte, belastungsabhängige Hüft- u. Knieschmerzen, Funktionseinschränkung (Innenrotation u. Abduktion), Schonhinken 3.–12.Lj., Altersgipfel bei 5.–6. Lj., F/M = 1:4 M.Perthes (6.6.11)
Funktionseinschränkung bis auf Außenrotation, zunehmende Außenrotationsstellung, bagatellisierte Knieschmerzen Pubertät: Knaben 12.–16.Lj., Mädchen 10.–14.Lj., F/M = 1:2 Epiphysiolysis capitis femoris (6.6.12)
Plötzliches Zusammenbrechen, Laufen unmöglich, pos. Drehmann-Zeichen (6.6.2) Pubertät: Knaben 12.–16.Lj., Mädchen 10.–14.Lj., F/M = 1:2 Epiphysiolysis capitis femoris (6.6.12)
Knieschmerzen mit Fieber
Hohe Temperaturen, lokaler Druckschmerz (distales Femur, proximale Tibia) Schulkinder Hämatogene Osteomyelitis (6.6.13)
Unklare Arthritis
Systemische Beteiligung, BSG, evtl. oligo- o. polyartikulär auftretend Je nach Krankheit unterschiedlich bei Beschwerden entzündlich-rheumatischer Genese, evtl. Z.n. Inf. Juvenile cP (18.4.4), M.Reiter (18.4.3), Spondylitis ankylosans (18.5.2), rheumatisches Fieber (18.5.4), reaktive Arthritiden (18.5.4)

Kniebeschwerden nichttraumatischer Genese–Erwachsenenalter Kniegelenk(beschwerden)nichttraumatische GeneseKniegelenk(beschwerden)Erwachsenenalter

Tab. 6.9
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Beschwerden bei Belastung
Gelenkschmerzen, Ergüsse, Reduktion der Gehstrecke, Hinken, Bewegungseinschränkung Beschwerden oft wetterabhängig, alte Verletzung in der frühen Anamnese Gonarthrose, aktivierte Arthrose (6.7.3, medial, lateral o. Pangonarthrose)
Flüchtige Einklemmungserscheinungen, danach oft Reizergüsse Akut traumatisch, posttraumatisch o. nach chron. Fehlbelastung (Beruf) Meniskusschaden (5.3.12)
Schmerzen, oft tastbare prall-elastische Geschwulst in Gelenkspalthöhe M>F, 30.–40.Lj., meist medial Meniskusganglion
Chron. Instabilitäten Traumatische Lockerung von Kapsel-Band-Strukturen Kapsel-Band-Schäden, Kniegelenkinstabilität (5.3.12)
Belastungsschmerzen im medialen Kniegelenkbereich F >60J.; plötzliches Auftreten M.Ahlbäck
Beschwerden im Bereich der Kniescheibe
Spontanschmerzen im Bereich der Kniescheibe, Quadrizepsatrophie, knienaher Quadrizepsschmerz Verstärkt beim Treppensteigen u. Sitzen mit angewinkelten Beinen Retropatellararthrose, Femoropatellararthrose (FPA, 6.7.3), Koxarthrose (6.6.3)
Mediale o. retropatellare Knieschmerzen F>M; Gefühl des „Gelenkschnappens“ Plica-Sy. (6.7.6)
Meist rezid. erkennbare Patellafehlstellungen, Erguss Häufig Erstluxation im Kindesalter ohne adäquates Trauma Patellaluxation (5.3.12)
Schwellung über Patella o. Patellarsehne Entzündungszeichen abhängig von Bursitisform (eitrig, abakt.) Bursitis (prae-/infrapatellaris, 6.7.9)
Kniegelenkachsenabweichung
O- bzw. X-Bein-Stellung Grunderkr. (z. B. Arthrose, Osteomalazie)? Genu varum bzw. valgum (6.7.5)
Beschwerden im Bereich der Kniekehle
Ziehen in der Kniekehle, Funktionseinschränkung (v. a. Beugung) Sackförmige Ausstülpung der hinteren Kapselwand, 20.–40.Lj., meist schmerzlos Poplitealzyste (6.7.7), Baker-Zyste
Schmerzen und Entzündung
Rötung, Erguss, endgradig schmerzhaft bewegungseingeschränkt, druckempfindlich Z. n. Inf.: Scharlach, andere Streptok.-Anginen, Ruhr, Salmonellose, Yersiniose, Brucellose, Chlamydien, Campylobacter, Grippe Reaktive Arthritis, rheumatisches Fieber (18.5.4)
Rasch auftretende, schmerzhafte, sicht- u. tastbare Entzündung Vorangehende Gichtanfälle (z. B. Großzehengrundgelenk)? Gicht (17.3)
Starker Bewegungsschmerz, Entlastungsstellung; Rötung, Schwellung, Überwärmung Hohes Fieber. Z. n. Trauma, OP, intraartikuläre Inj. RF (Diab. mell., Alkoholabhängigkeit, Immunsuppression) Eitrige Arthritis
Evtl. systemische Beteiligung (z. B. Konjunktivitis), BSG, evtl. oligo- u. polyartikulär auftretend Evtl. weitere Beschwerden entzündlich-rheumatischer Genese cP (18.4.1), M.Reiter (18.4.3), Spondylitis ankylosans (18.5.2), Psoriasisarthritis (26.15)
Unklare Beschwerden
Eingeschränkte o. aufgehobene Kniegelenkbeweglichkeit, kaum Schmerzen Posttraumatisch, postentzündlich bei Neuropathien Kontrakturen (6.7.10)
Schmerzen u. Schwellung Radiolog. Malignitätszeichen Osteosarkom (16.14), Riesenzelltumor, synoviales Sarkom
Hinken, Knieschmerz, bes. nachts; Schonhaltung, Muskelatrophie Pat. aus Krisen- u. Armutsgebieten mit Tbc-Risiko, Gonorrhö Spez. Arthritis (6.6.13), gonorrhoische Monarthritis (9.8.1)

Knie-/Beinschmerzen extraartikulärer GeneseKniegelenk(beschwerden)extraartikuläre GeneseBeinbeschwerdenextraartikuläre GeneseUnterschenkelextraartikuläre Beschwerden

Tab. 6.10
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Varikose
Druckschmerzhafte, mit der geröteten Haut verschiebliche Verdickung DD: tiefe Venenthrombose (TVT) Thrombophlebitis (11.4.5)
Z. n. Trauma
Rasch zunehmender, krampfartiger o. stechender Schmerz Druck-, Dehn-, Anspannungsschmerz Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Muskelriss (7.2.6)
Unklare starke Schmerzen im Unterschenkelbereich, zunehmender Muskeldehnungsschmerz, Weichteilschwellung Bei V. a. Kompartment-Sy. Entfernung sämtlicher Verbände! Kompartment-Sy. (5.4.1)
Schmerzen, Schwellung, vasomotorische Störungen, trophische Veränderungen der Haut Nach Trauma, aber auch neurolog. o. inneren Krankheiten M.Sudeck (5.4.4)
Claudicatio
Vorübergehendes, zu Gehpausen zwingendes Hinken infolge Muskelschmerzen Pulslosigkeit; RF der Arteriosklerose pAVK (11.3.2)
Verkürzte Wegstrecke, zunehmende Schwäche u. Schmerz Degenerative o. kongenitale Enge des Wirbelkanals. Diagn.: Tomografie Claudicatio spinalis

Fußbereich: akute Beschwerden nichttraumatischer GeneseFuß(gelenke)nichttraumatisch bedingte BeschwerdenFuß(gelenke)akute BeschwerdenFuß(gelenke)Leitsymptome

Tab. 6.11
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Schmerzen im Sprunggelenk
Schwellung in der Knöchelregion, Anlauf-, Bewegungs- u. Belastungsschmerz Verdickung der Gelenke. Gelenkspalt druckempfindlich. Beweglichkeit eingeschränkt (Aktivierte) Arthrose der Sprunggelenke
Brennende o. prickelnde Schmerzen in u. um den Innenknöchel sowie an der Fußinnenkante Schwierigkeiten beim Gehen, Stehen u. Tragen enger Schuhe Tarsaltunnelsy. (6.8.13)
Schmerzen hinter dem Außenknöchel Nächtliche u. belastungsabhängige Dysästhesien Peronealsehnenluxation
Schmerzen im Bereich der Achillessehne
Plötzlich heftiger Schmerz, Gefühl des Zerreißens, Zehenspitzenstand einseitig aufgehoben Delle an der Rupturstelle tastbar. Fußsenkung gegen Widerstand nicht möglich Achillessehnenruptur (5.3.13)
Schmerz, Schwellung, Hyperämie im retrokalkanearen Raum Schmerzen beim Gehen o. Tragen von flachen, geschlossenen Schuhen Bursitis achillea, Achillodynie
Schmerzen im Bereich des Vorfußes
Brennende, „elektrisierende“, anfallsweise auftretende Vorfußschmerzen Drang, augenblicklich die Schuhe auszuziehen Morton-Metatarsalgie (6.8.12)
Schmerzen im Bereich der Zehen
Starker Schmerz im Großzehengrundgelenk, häufig nachts beginnend Anfallsauslösung durch Festessen, Alkohol, M>F Gicht (17.3). DD: Hallux rigidus

Fußbereich: chronische Beschwerden Fuß(gelenke)chronische BeschwerdenFuß(gelenke)LeitsymptomeDiabetes mellitusFußbeschwerden

Tab. 6.12
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Beschwerden im Bereich der Sprunggelenke und des Rückfußes
Häufiges „Verknöcheln“, „Umknicken“ Alte Umknicktraumen, Außenbandläsionen Chron. Instabilität des OSG (6.8.10)
Anlauf-, Bewegungs- u. Belastungsschmerz Verdickung der Gelenke. Gelenkspalt druckempfindlich. Beweglichkeit eingeschränkt Arthrose der Sprunggelenke (6.8.11)
Belastungsabhängige Schmerzen, rezid. Schwellungen Blockierung bei Dissekatlösung möglich. Gelenkerguss Osteochondrosis dissecans des Talus
Belastungsabhängiger Fußwurzelschmerz, Schonhinken Juvenile aseptische Osteochondronekrose des Os naviculare pedis M.Köhler I (6.8.14)
Beschwerden im Bereich der Ferse
Belastungsschmerz unter der Ferse, Druckschmerz am Ansatz der Plantaraponeurose Dorsaler Fersensporn: Berührungs- u. Druckschmerz am dorsalen Kalkaneus Plantarer Fersensporn (6.8.5) o. Insertionstendinose der Plantaraponeurose
Schmerzhafte, gerötete Prominenz am Achillessehnenansatz Oft junge F, Formvariante des Fersenbeins Haglund-Ferse (6.8.6)
Schmerzen an den Fersenrändern Bei sportlichen Kindern 8.–12.Lj., M>F Apophysitis calcanei (6.8.14)
Beschwerden im Bereich des Vorfußes
Metatarsalgie Quere Wölbung des Vorfußes aufgehoben, Schwiele unter 3.MFK, Vorfuß verbreitert Spreizfuß (6.8.3)
Vorfußschmerzen bei Zehendeformitäten Achsabweichung der Großzehe? Arthrose im Großzehengrundgelenk? Hallux valgus (6.8.8), Hallux rigidus (6.8.9)
Belastungsabhängiger Vorfußschmerz, Schonhinken Juvenile aseptische Osteochondronekrose der MFK II>III >IV M.Köhler II (6.7.14)
Fußbeschwerden bei Diabetes
Fußsohlenbrennen, Schwellung, Subluxation, Ulkus Etwa ab 10J. nach Auftreten des Diabetes Diabetischer Fuß (17.1.6), Charcot-Fuß

Fußbereich: kongenitale Fuß(gelenke)kongenitale FehlbildungenFehlbildungen

Tab. 6.13
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Typische kontrakte u. steife Fehlbildung (Spitzfuß, Rückfußvarus, Hohlfuß, Sichelfuß) Dünne kurze Wade. Nach begleitenden Fehlbildungen suchen (Hüftdysplasie, Spina bifida). FA-ÜW Kongenitaler Klumpfuß (6.8.14)
Sichelförmige Deformität (Vorfußadduktion, Rückfuß in Valgusstellung) Ther. je nach Schweregrad. FA-ÜW Sichelfuß
Extrem dorsalflektierter Fuß; Fußrücken liegt der Tibia an Ther. je nach Schweregrad. FA-ÜW. Prognose: gut Angeb. Hackenfuß
Pronation der Ferse u. des Vorfußes, Abduktion des Vorfußes FA-ÜW. Prognose: bei alleiniger kons. Ther. schlecht. Schmerzen erst im Adoleszentenalter Angeb. Knick-Senk-Fuß (6.8.4)

Fußbereich: erworbene Deformitäten (Abb. 6.13) Fuß(gelenke)erworbene Fehlbildungen

Tab. 6.14
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Deformität der medialen Fußwölbung
Mediale Fußwölbung zu flach (Abflachung des Längsgewölbes) Deformität richtet sich unbelastet auf
Ätiol.: statisch, posttraumatisch, Lähmungen		 Senkfuß (6.8.4)
Überhöhte mediale Fußwölbung Nur Ferse u. Fußballen berühren den Boden
Ätiol.: idiopathisch u. neurogen		 Hohlfuß
Deformität im Rückfuß
Kalkaneus in Valgusstellung Deformität richtet sich unbelastet auf, z. B. im Zehenstand
Ätiol.: statisch, Lähmungen		 Knickfuß (6.8.4), kindlicher Knick-Senk-Fuß
Kalkaneus in Varusstellung Nur die Außenkante des Fußes ist belastet
Ätiol.: angeb., Lähmungen, posttraumatisch		 Klumpfuß (6.8.14)
Deformität im oberen Sprunggelenk
Fixierte Plantarflexion im OSG, nur Zehenstand möglich (bei Beckengeradstand). „Bein zu lang“ Plantigrades Auftreten mit Knierekurvation
Ätiol.: spastische Lähmung, posttraumatisch, schlaffe Lähmung, Pflegefehler		 Spitzfuß
Fuß in Dorsalextension, Zehenstand unmöglich z. B. nach Polio
Ätiol.: schlaffe Lähmung (M. triceps surae)		 Hackenfuß
Metatarsalgie mit Deformität
Quere Wölbung des Vorfußes aufgehoben, Vorfuß verbreitert Sek. Zehendeformitäten: Hallux valgus, Dig. quintus superductus, Krallen- u. Hammerzehen
Ätiol.: statisch, cP		 Spreizfuß (6.8.3)
Aufhebung des Längsgewölbes, ganze Fußsohle liegt auf Meist kontrakt
Ätiol.: statisch, posttraumatisch, Lähmungen		 Plattfuß

Deformitäten im Bereich der Zehen Zehen(gelenke)Deformitäten

Tab. 6.15
Leitsymptome Weitere Hinweise Verdachtsdiagnose
Beschwerden im Bereich der Großzehe
Fibulare Abweichung der Großzehe im Grundgelenk, Pseudoexostose Os metatarsale I F>M, meist bds. Spreizfuß. Oft Bursitis an Exostose Hallux valgus (6.8.8)
Belastungsschmerz in der Abrollphase, Abrollen über äußeren Fußrand, Großzehe kaum dorsal extendierbar M>F, Arthrosis deformans im Großzehengrundgelenk; DD Gicht Hallux rigidus (6.8.9)
Beschwerden im Bereich der Zehen II–V
Schwielen u. Clavi, Überstreckung bzw. Beugekontraktur in Zehengelenken Meist sek. bei Fußdeformitäten Hammer- u. Krallenzehen (6.8.7)
Hornverdickung infolge Druckbelastung bei Fußdeformitäten DD Hornschwiele (kein Dorn, kein Schmerz), DD Dornwarze (schwarze Pünktelung) Klavus
Fünfte Zehe liegt über der vierten Dauerhafter Therapieerfolg nur bei OP Digitus quintus varus

Orthopädie

Stefan Gesenhues

Anne Gesenhues

  • 6.1

    Allgemeines225

  • 6.2

    Beschwerden der Wirbelsäule und des Beckens226

    • 6.2.1

      Einteilung226

    • 6.2.2

      Diagnostische Methoden (allgemeine Diagnostik)226

    • 6.2.3

      Halswirbelsäule228

    • 6.2.4

      Brustwirbelsäule233

    • 6.2.5

      Lumbalsyndrome235

    • 6.2.6

      Somatoformer Rückenschmerz242

  • 6.3

    Schulterregion242

    • 6.3.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen242

    • 6.3.2

      Diagnostische Methoden244

    • 6.3.3

      Subakromiale Syndrome (SAS)245

    • 6.3.4

      Bizepssehnentendinose/-ruptur246

    • 6.3.5

      Schultergelenkarthrose (Omarthrose)247

    • 6.3.6

      Omarthritis247

    • 6.3.7

      Schultereckgelenkarthrose248

    • 6.3.8

      Schulterluxation248

    • 6.3.9

      Affektionen des Sternoklavikulargelenks251

    • 6.3.10

      Vertebragene und neurogene Schulterschmerzen252

  • 6.4

    Ellenbogengelenk252

    • 6.4.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen252

    • 6.4.2

      Diagnostische Methoden254

    • 6.4.3

      Bursitis olecrani255

    • 6.4.4

      Epicondylitis humeri radialis oder ulnaris256

    • 6.4.5

      Ellenbogengelenkarthrose258

    • 6.4.6

      Sonstige Erkrankungen258

  • 6.5

    Unterarm und Hand259

    • 6.5.1

      Leitsymptome und Differenzialdiagnose259

    • 6.5.2

      Diagnostische Methoden260

    • 6.5.3

      Erkrankungen der Sehnen und Sehnenscheiden260

    • 6.5.4

      Ganglion261

    • 6.5.5

      Dupuytren-Kontraktur262

    • 6.5.6

      Kontrakturen262

    • 6.5.7

      Arthrosen264

    • 6.5.8

      Enchondrom265

    • 6.5.9

      Lunatummalazie265

  • 6.6

    Hüfte und Bein266

    • 6.6.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen266

    • 6.6.2

      Diagnostische Methoden269

    • 6.6.3

      Koxarthrose271

    • 6.6.4

      Beinlängendifferenz (BLD)274

    • 6.6.5

      Angeborene Hüftdysplasie und Hüftgelenkluxation274

    • 6.6.6

      Extraartikuläre Hüftbeschwerden275

    • 6.6.7

      Idiopathische Hüftkopfnekrose276

    • 6.6.8

      Schnappende Hüfte (Coxa saltans)276

    • 6.6.9

      Protrusio acetabuli277

    • 6.6.10

      Coxitis fugax277

    • 6.6.11

      Morbus Perthes278

    • 6.6.12

      Epiphysiolysis capitis femoris278

    • 6.6.13

      Osteomyelitis und bakterielle Arthritiden279

  • 6.7

    Knie und Unterschenkel280

    • 6.7.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen280

    • 6.7.2

      Diagnostische Methoden285

    • 6.7.3

      Gonarthrose, aktivierte Arthrose287

    • 6.7.4

      Chondropathia patellae, femoropatellares Schmerzsyndrom288

    • 6.7.5

      Beinachsenfehlstellung289

    • 6.7.6

      Plicasyndrom290

    • 6.7.7

      Poplitealzysten291

    • 6.7.8

      Osteochondrosis dissecans291

    • 6.7.9

      Bursitis praepatellaris292

    • 6.7.10

      Kontrakturen des Kniegelenks293

    • 6.7.11

      Morbus Osgood-Schlatter293

    • 6.7.12

      Wachstumsschmerz294

  • 6.8

    Sprunggelenk, Ferse und Fuß294

    • 6.8.1

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen294

    • 6.8.2

      Klinische Untersuchung von Sprunggelenk und Fuß298

    • 6.8.3

      Spreizfuß299

    • 6.8.4

      Knick-Senk-Fuß300

    • 6.8.5

      Fersensporn300

    • 6.8.6

      Haglund-Ferse301

    • 6.8.7

      Hammer- und Krallenzehen, Clavi301

    • 6.8.8

      Hallux valgus302

    • 6.8.9

      Hallux rigidus303

    • 6.8.10

      Chronische Instabilität des OSG304

    • 6.8.11

      Sprunggelenkarthrosen304

    • 6.8.12

      Morton-Neuralgie306

    • 6.8.13

      Tarsaltunnelsyndrom306

    • 6.8.14

      Sonstige Sprunggelenk- und Fußbeschwerden307

  • 6.9

    Osteoporose309

    • 6.9.1

      Definition309

    • 6.9.2

      Ätiologie und Einteilung309

    • 6.9.3

      Klinik310

    • 6.9.4

      Diagnostik310

    • 6.9.5

      Therapie311

    • 6.9.6

      Prophylaxe313

  • 6.10

    Naturheilkundliche Therapieprinzipien313

  • 6.11

    Internetadressen314

6.1

Allgemeines

GelenkbeweglichkeitsprüfungGelenkbeweglichkeitsprüfung: Neutral-Nullmethode (Abb. 6.1).

6.2

Beschwerden der Wirbelsäule und des Beckens

6.2.1

Einteilung

WirbelsäuleBeschwerdenKlin. Differenzierung von WS-Beschwerden in lokale, pseudoradikuläre u. radikuläre Sympt. Wichtig zur umgehenden Einleitung einer SchmerzenWirbelsäulesymptomadaptierten ursächlichen Diagn. u. Ther. u. zur effektiven Vermeidung einer Schmerzchronifizierung (kann bereits nach 4–6Wo. einsetzen).RückenschmerzenSchmerzenRücken

6.2.2

Diagnostische Methoden (allgemeine Diagnostik)

AnamneseExakteWirbelsäuleDiagnostik Schmerzlokalisation: Pat. Schmerzpunkte mit einem Finger, auch Schmerzausstrahlung in Arme u. Beine zeigen lassen (Hinweise auf Segmentbezug, erleichtert Unterscheidung zwischen radikulären u. pseudoradikulären Beschwerdebildern).
Dysästhesien, Hyposensibilitäten, Kältegefühl, Einschlafgefühl? Genaue Lokalisation wichtig (s. o.). Störungen beim Stuhlgang, Wasserlassen, Sexualfunktion? Schmerzen beim Pressen sind zwar typisch, jedoch nicht als neurolog. Ausfallserscheinung zu werten. Häufige Angabe von Obstipation (i. d. R. eher schmerz- o. medikamentenbedingt).

Bei unbemerktem Abgang von Stuhl o. bei Harnverhalt, ggf. mit Überlaufblase, sofortige stationäre Einweisung in eine orthopädische o. neurochir. Klinik!

Lähmungen? Werden häufig vom Pat. nicht erwähnt, da sie von ihm nicht als solche wahrgenommen werden. Vermehrtes Stolpern über den Vorfuß kann Ausdruck einer latenten Fußheberparese, Einknicken des Beins im Kniegelenk z. B. Ausdruck einer mäßigen Quadrizepsparese sein.
Schmerzbeginn: Plötzlich/akut? Langsam/schleichend? Auslösendes Trauma? Was verstärkt, was lindert Schmerzen (Wärme, Kälte, Bewegung, Ruhe)? Gehstrecke begrenzt? Wodurch? Vorbehandlungen (Inj., Eigenmedikation)? Bekannte Vorerkr. (Vor-OP, Osteoporose, maligne Erkr., Nierenerkr. etc.)? Arbeitsplatzanamnese Abb. 6.2.
InspektionHierzu hinter den nur mit Unterhose (u. BH) bekleideten Pat. stellen. Wird ein Bein entlastet? Becken-/Schultergerad- o. -schiefstand? Schmerzbedingte Fehlhaltung, Skoliose (mit Rippenbuckel, Lendenwulst u. asymmetrischen Taillendreiecken; Abb. 6.3)? Lendenlordose verstärkt o. vermindert? Rund- o. Flachrücken? Hyperlordose der HWS (Abb. 6.4)?
PalpationIdentifikation schmerzhafter Bereiche u. Zuordnung zu einer Etage durch Klopfen/Palpation der Dornfortsätze, Facettengelenke, SIG u. Muskeln (muskulärer Hartspann, Myogelosen).
Funktionsprüfung

  • •

    Obere Extremitäten: orientierende Unters. mit Schulter- u. Nackengriff, Prüfung der groben Kraft. Bei Beschwerden der HWS/BWS Kennmuskeln, Reflexe u. Sensibilität prüfen. Je nach Befund detaillierte Unters. betroffener Gelenke zur Differenzierung der Schmerzursache. Schober-Test Abb. 6.5

  • •

    Untere Extremitäten: bei Lumbalgien immer auch orientierende Unters. der Hüft- u. Kniegelenke. Je nach Befund detaillierte Unters. betroffener Gelenke zur Differenzierung der Schmerzursache

6.2.3

Halswirbelsäule

Einteilung nach dem klinischen Erscheinungsbild
Lokales Zervikalsyndrom
DefinitionHWSSchmerzenZervikalsyndromlokalesNackenschmerzenSchmerzen im Bereich des Nackens ohne Ausstrahlung.
ÄtiologieFunktionsstör./Blockierungen der Facetten- o. Kopfgelenke, auch muskuläre Verspannungen durch Fehlhaltung o. Überbelastung ohne Funktionsstör., degenerative Veränderungen v. a. der Facettengelenke, seltener Unkarthrose, ggf. mit Foramen-transversum-Stenose, Osteochondrose, Bandscheibenvorfall, Instabilität mit Densbeteiligung bei Polyarthritis o. nach Trauma.
KlinikSchmerzen im Bereich des Nackens ohne Ausstrahlung, bei Ursache in der unteren HWS auch zwischen den Schulterblättern, meist verbunden mit schmerzbedingter Bewegungseinschränkung. Häufig bewegungs- u. lagerungsabhängig. Bei Kopfgelenkblockierungen Rotationseinschränkung zur betreffenden Seite bei Inklination des Kopfs. Keine Hypästhesien, keine Paresen. Am kraniolateralen Trapeziusrand vom Okziput bis zum AC-Gelenk finden sich i. d. R. Triggerpunkte.
Diagnostik

  • •

    Anamnese, Befund: Schmerzlokalisation, fehlende Ausstrahlung, häufig plötzlicher Beginn („falsche“ Bewegung, morgens mit Schmerzen aufgewacht). Haltung (auch muskulärer Schiefhals), lokaler DS, Tonuserhöhung der Schulter-Nacken-Muskulatur

  • •

    Rö: HWS a.-p. u. seitlich (Hyperlordose, Steilstellung bei akuten Schmerzen, Höhenminderung der Bandscheibenfächer, Osteochondrose mit Osteophytenbildung, Spondylarthrose, Unkarthrose), Schrägaufnahmen (Einengung der Foramina intervertebralia), nach Trauma o. bei vermuteter Instabilität, z. B. cP, Dens-Zielaufnahme, ggf. CT (V. a. knöcherne Verletzung), MRT der HWS (Darstellung eines Bandscheibenvorfalls mit/ohne Wurzeleinengung u. Myelopathie)

DDPseudoradikuläre o. radikuläre Zervikobrachialsy., Tendopathien an Dorn- u. Querfortsätzen, Metastasen, M.Bechterew, Spondylodiszitis, andere Halsprozesse (Lymphome, HNO-ärztl. Erkr. etc.).

CT der HWS nur bei V. a. knöcherne Verletzungen indiziert. Bei degenerativen Veränderungen o. ligamentärer Verletzung Darstellung der Weichteilstrukturen (MRT).

Verordnung einer Halskrawatte: Cave Muskelschwächung! Führt zu Gewöhnung, Chronifizierung u. Invalidisierung. Nur nachts zur Stabilisierung!

Zervikozephalgien
DefinitionZervikozephalgieSchmerzen im Bereich des Nackens mit Ausstrahlung in den Kopf, verbunden mit Kopfschmerzen, Schwindelattacken, u.U. auch Hör-, Seh- u. Schluckstör.
ÄtiologieHäufig Kopfgelenkblockierungen u. Unkarthrose mit Foramen-transversum-Stenose (durch Nähe zum Ganglion stellatum u. zur A.vertebralis); seltener Facettengelenkarthrose, muskuläre Verspannungen, Osteochondrose, Bandscheibenvorfall, Instabilität.
KlinikSchmerzen im Nacken mit Ausstrahlung in den Kopf, häufig mit Seitenbetonung, Positionsabhängigkeit, auch anfallsweise kurzfristig auftretend, Schwindel (ausgelöst durch Hyperextension u. Rotation), i. d. R. schwer objektivierbar.
DiagnostikWie bei lokalem Zervikal-Sy. Bei Schwindel FA-ÜW → HNO u. Neurologie (hausärztl. Führung zur schnellen Diagn. u. Ther. wichtig).
DDRadikuläres Zervikobrachialsy. Sonst wie bei lokalem Zervikal-Sy. Neurolog. Erkr., z. B. Migräne, Syringomyelie, MS, HNO-ärztl. Erkr. (z. B. M.Menière), Insuff. der A.vertebralis (typ. Auslösung von Schwindel bei Reklination u. Rotation), RR-Schwankungen, HRST.
Pseudoradikuläres Zervikobrachialsyndrom
DefinitionZervikalbrachialsyndrompseudoradikuläresSchmerzen im Bereich des Nackens u. Schultergürtels mit Schmerzausstrahlung in den/die Arme ohne Dermatombezug. Keine dermatombezogenen Dys-, Hyp- o. Anästhesien, keine Paresen, keine Reflexausfälle.
ÄtiologieHäufig Beschwerden durch Funktionsstörungen/Blockierungen der Facettengelenke der unteren HWS o. auch der oberen BWS u. durch Facettengelenkarthrose, seltener durch muskuläre Verspannungen, Unkarthrose mit Foramen-intervertebrale-Stenose, Osteochondrose, Instabilität.
KlinikSchmerzen im Schulter-Nacken-Bereich mit Schmerzausstrahlung in den/die Arme ohne Dermatombezug. Häufig schwer einzuordnende diffuse u. passagere Dys- o. Hypästhesien wechselnder Lokalisation ohne Dermatombezug. Keine Paresen, keine Reflexausfälle.
DiagnostikWie bei lokalem Zervikalsy. u. Zervikozephalgien.
DDRadikuläres Zervikobrachialsy. Sonst wie bei lokalem Zervikalsy. u. Zervikozephalgien. Skalenuslückensy., Erkr. der oberen Extremität (Impingement-Sy. der Schulter, AC-Gelenk-Arthrose, Epikondylitis, Nervenkompressionssy. der oberen Extremität), internistische Erkr. (Herzinfarkt, andere kardiale Erkr., pulmonale Erkr., abdom. Erkr.).
Radikuläres Zervikobrachialsyndrom
DefinitionZervikalbrachialsyndromradikuläresSchmerzen im Bereich der Schulter-Nacken-Arm-Region mit dermatombezogener Dys-, Hyp- o. Anästhesie, z. T. Paresen, i. d. R. verbunden mit Reflexausfällen.
ÄtiologieWurzelkompressionssy. durch Bandscheibenvorfall, Unkarthrose mit Foramen-intervertebrale-Stenose, Neuritis, z. B. bei MS, Neuroborreliose, zervikale Spinalkanalstenose, degenerativ, bei Tumoren, Spondylodiszitis.
KlinikSchmerzen in der Schulter-Nacken-Region mit dermatombezogener Ausstrahlung in den/die Arme, oft isolierter Armschmerz möglich, z. T. mit dermatombezogener Dys-, Hyp- o. Anästhesie, z. T. Paresen, häufig mit Reflexausfällen. Bei Bandscheibenvorfall meist akut auftretend. I. d. R. Segmente C5–C8 (C6 u. C7: je 30 %, C8: 25 %, C5: 5 %).
Diagnostik

  • •

    Anamnese, Befund: radikuläre Ausstrahlung, Dysästhesien, Kraftminderung (fallen Gegenstände aus der Hand?), akuter o. schleichender Beginn? Beschwerden meist einseitiger Fehlhaltung, Reflexabschwächung/-ausfall? Paresen der Kennmuskeln?

  • •

    Rö, MRT der HWS (lokales Zervikal-Sy.)

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie zur diff.-diagn. Abklärung u. Ther.

  • •

    Bei sensiblen o. motorischen Ausfällen FA-ÜW → Neurologie zur neurophysiolog. Diagn.

  • •

    Bei radikulärer Sympt. ohne Nervenwurzelkompression Labordiagnostik z.A. einer entzündlichen Genese, z.B. akute Neuroborreliose (Bannwarth-Sy., chron. Borreliose; ggf. Ausschluss MS.

DDPseudoradikuläres Zervikobrachialsy., Nervenkompressionssy. der oberen Extremitäten. Wie bei lokalem Zervikalsy., Zervikozephalgien u. pseudoradikulärem Zervikobrachialsy.
Therapie

  • •

    Bei Paresen sofortige FA-ÜW → Neurochirurgie zur Abklärung einer OP-Ind.

  • •

    Bei Reflexausfällen u. sensibler radikulärer Symptomatik neurolog. Abklärung u. prim. kons. Ther.

  • •

    Bei radikulärer Symptomatik ohne sensible o. motorische Ausfälle prim. kons. Ther. (ggf. auch zervikale Wurzelblockaden, zervikal epidurale Inj. u./o. Stellatumblockaden). OP nur in ca. 5 % d.F. notwendig.

Einteilung nach der Ätiologie
Bandscheibenvorfall 21.9.
Myelopathie
DefinitionKompressionMyelopathie des Myelons im Bereich der HWS mit Schädigung der langen Bahnen, führt zu spinaler Ataxie, Paraspastik, Blasenstörungen, Gangunsicherheit; 21.9.
Posttraumatisches Zervikalsyndrom
SynonymeHWSHWSDistorsion-Distorsion, -Zerrung, „SchleudertraumaSchleudertrauma“.
DefinitionZervikalsyndromposttraumatischesGewalteinwirkung auf die HWS, meist durch Autounfälle mit heftigen Kopfbewegungen durch plötzliche heftige Bremsung (Beschleunigungsverletzung der HWS).
ÄtiologieKomb. von Band- u. Kapseldehnung sowie Reizung von Nervenwurzeln u. Nervenplexus.
KlinikHäufig mit Latenz (beschwerdefreies Intervall >1h) auftretendes lokales Zervikalsy., Zervikalgien, seltener pseudoradikuläres Zervikobrachialsy. Ausbildung des klin. Vollbilds innerhalb von 48h mit heftigen Schmerzen im Nacken, Kopfschmerzen u. eher diffusen Dys- o. Hypästhesien (vegetative Begleitsymptomatik), i. d. R. keine Paresen o. Reflexausfälle. Fehlhaltung der HWS, ausgeprägte Bewegungseinschränkung, im Rö. Steilstellung.

Das Fehlen eines beschwerdefreien Intervalls spricht für ein schweres Trauma.

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Unfallhergang (Geschwindigkeiten, Kraft des Aufpralls, ist der Kopf an Lenkrad, Fenster, Kopfstütze aufgeschlagen, Sitzposition, selbstständiges Aussteigen möglich? Wann war der Schmerzbeginn, Medikamente, Alkohol)?

  • •

    Befund: Fehl-, Schonhaltung, DS, muskuläre Verspannungen, Bewegungseinschränkungen, neurolog. Status der Extremitäten, Hirnnervenstatus (Ausschluss Commotio, intrazerebrale Blutung)

  • •

    Rö: HWS a.-p. u. seitlich, immer Dens-Zielaufnahme, ggf. Schrägaufnahmen, konventionelle Schichtung. Bei V. a. ligamentäre o. knöcherne Verletzung starre Halskrawatte u. CT bzw. MRT. Funktions-CT der HWS (Ermittlung des Bewegungsausmaßes der Kopfgelenke nach Dvořák) bei chron. Beschwerden

DDSchwere Distorsionen der HWS mit Densfraktur, Bänderrissen, Bandscheibenrupturen, retropharyngealem Hämatom, Frakturen, Luxationen u. Instabilität.
TherapieKons. nach Ausschluss schwerwiegender Verletzung. beruhigen, Angst nehmen. Cave: Chronifizierung bei Versorgungswunsch o. Schmerzensgeldforderung.

Bei Wegeunfall immer D-Arzt-Verfahren einleiten (1.5.8, 30.1.3), auch wenn Verletzung zunächst nicht schwerwiegend erscheint. Auf gute Dokumentation achten, da häufig Anfragen (Versicherungen, in Zusammenhang mit rechtlichen Streitigkeiten).

Muskulärer Schiefhals (Tortikollis)
Definition

  • •

    Akuter SchiefhalsTortikollisSchiefhals, muskulärer: Sonderform des lokalen Zervikalsy. I. d. R. verursacht durch reversible Funktionsstörungen/Blockierung im Bereich der mittleren HWS (am häufigsten Irritationspunkt C4) mit charakteristischer Seitneigung u. Rotation des Kopfs zur schmerzfreien Richtung

  • •

    Angeb. Schiefhals: Schiefhals unterschiedlicher Genese mit charakteristischer Seitneigung u. Rotation des Kopfs mit während des Wachstums zunehmend auftretender Gesichtsskoliose (Asymmetrie)

Ätiologie

  • •

    Akuter Schiefhals: akute muskuläre Verspannung mit Fehlhaltung, häufig verursacht durch Funktionsstörung/Blockierung nach Alltagsbewegung

  • •

    Angeb. Schiefhals: derbe, spindelförmige Verdickung des M.sternocleidomastoideus unklarer Genese mit zunehmender Kopfschiefhaltung, selten ossäre Deformitäten

Klinik

  • •

    Akuter Schiefhals: durch plötzliche Bewegung o. beim Aufwachen aufgetretener punktueller Schmerz mit zunehmender Muskelverspannung u. Schiefhaltung. Bewegung zur Seite der Schonhaltung meist problemlos, Bewegung über die Mittellinie i. d. R. aufgehoben. Keine neurolog. Sympt. Gelegentlich Begleitsymptom schwerer Erkr. (z. B. retropharyngealer Abszess, Meningitis), meist harmlos

  • •

    Angeb. Schiefhals: zunehmende spindelförmige Verdickung des M.sternocleidomastoideus mit typ. Fehlhaltung. Keine neurolog. Sympt., keine Schmerzen

Diagnostik

  • •

    Akuter Schiefhals: bei typ. Anamnese, erstmaligem Auftreten, ohne neurolog. Sympt. u. ohne Anhalt für schwere Erkr. klin. Diagnosestellung möglich. Bei wiederholtem Auftreten Rö HWS a.-p. u. seitlich, ggf. MRT. Bei Anhalt für schwere Erkr. (z. B. retropharyngealer Abszess, Meningitis) ÜW/Einweisung zur weiteren Diagn. u. Ther.

  • •

    Angeb. Schiefhals: Ausschluss einer knöchernen Deformität. FA-ÜW → Pädiatrie, Orthopädie, evtl. Augen-, HNO-Arzt

DD

  • •

    Akuter Schiefhals: Facettengelenkarthrose, Unkarthrose mit Stenose des Foramen transversum, Osteochondrose mit Osteophytenbildung, Bandscheibenmassenvorfall mit Entwicklung einer radikulären Symptomatik, Spinalkanalstenose, Myelopathie. Neurolog. Erkr., z. B. Meningitis, HNO-ärztl. Erkr. (retropharyngealer Tonsillenabszess), Lymphom

  • •

    Angeb. Schiefhals: Ausschluss von Seh- o. Hörstörungen (Kopfwendung zum besseren Sehen, Hören)

Therapie

  • •

    Akuter Schiefhals: bei reversibler Funktionsstörung/Blockierung in den ersten ca. 6h manuelle Ther. durch ausgebildeten Arzt möglich. Bei länger bestehenden Beschwerden Lösung durch begleitende Muskelverspannung schwieriger, mit mobilisierenden Techniken jedoch möglich. Sonst: kons. Ther. mit Schmerzmedikation, Wärme, muskulärer Lockerung.

  • •

    Angeb. Schiefhals: frühzeitige tägl. physiother. Dehnung (Anleitung der Eltern). Bei irreversibler Kontraktur u. bei älteren Kindern op. Durchtrennung des Muskels an Mastoid u./o. Sternum, ggf. mit postop. Gipsanlage zur Redression

6.2.4

Brustwirbelsäule

Einteilung nach klinischem Erscheinungsbild
Lokales Thorakalsyndrom
DefinitionBrustwirbelsäule, SchmerzenThorakalsyndromlokalesSchmerzen im Bereich der BWS lokal ohne Ausstrahlung. Häufig akut auftretend bei einer Bewegung, auch mit Belastung.
ÄtiologieReversible Funktionsstörungen/Blockierungen der Facettengelenke, Über- o. Fehlbelastungen der Muskulatur v. a. bei muskulärer Dysbalance u. Fehlhaltung, seltener degenerative Veränderungen (M.Forestier: Spondylitis hyperostotica mit Syndesmophytenbildung, gehäuft bei Diab. mell.), Tumoren, entzündliche, auch rheumatische Erkr., aseptische Knochennekrosen, Osteoporose, M.Scheuermann (s. u.).
KlinikSchmerzen im Bereich der BWS ohne Ausstrahlung. Bei reversiblen Funktionsstör./Blockierungen häufig punktuell u. bewegungs- bzw. atmungsabhängig.
Diagnostik

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    Anamnese, Befund: Lokalisation, Verlauf, Atemabhängigkeit. Haltung im Stand (Rundrücken, Flachrücken, Skoliose, muskuläre Insuffizienz), DS, KS. Bei erstmaligem Auftreten u. klin. eindeutiger Zuordnung bei jüngeren Pat. häufig ausreichend

  • •

    Rö: BWS a.-p. u. seitlich (Ausschluss degenerativer u. entzündlicher Veränderungen, Sinterungsfrakturen, Osteolysen, Keilwirbelbildung), ggf. Skelett-Szinti (Ausschluss entzündliche Erkr., Frakturen, Tumoren o. Metastasen), selten CT, MRT

  • •

    Labor: BSG, CRP u. BB z. A. einer entzündlichen Erkr. (18.2), AP (erhöht bei Knochenumbau, z. B. bei Tumoren)

Je nach Befunden FA-ÜW → Rheumatologie, Orthopädie, Onkologie.
DDAortendissektion, rupturiertes Aortenaneurysma, interne Erkr. wie Herzinfarkt, andere kardiale Erkr., pulmonale Erkr. v. a. mit Pleurabeteiligung, Erkr. von Magen, Gallenwegen, Pankreas, Darm.
Therapie

  • •

    Konservativ

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    Bei reversiblen Funktionsstörungen/Blockierungen Manualtherapie

Diagnose einer Blockierung nicht immer leicht. Hinweis: Funktionsprüfung, bei der die Bewegung in eine Richtung schmerzerleichternd wirkt u. ein Druckschmerz direkt neben dem Wirbeldorn (Irritationspunkt) auslösbar ist.

Pseudoradikuläres Thorakalsyndrom
DefinitionThorakalsyndrompseudoradikuläresSchmerzen im Bereich der BWS mit Ausstrahlung nach lateral ohne Dermatombezug o. in den Bauch.
ÄtiologieWie bei lokalem Thorakalsy., reversible Funktionsstörungen/Blockierungen auch der Kostotransversalgelenke.
KlinikSchmerzen im Bereich der BWS mit Ausstrahlung nach ventral o. in den Bauch, ohne Dermatombezug. Häufig auch Schmerzpunkte weit entfernt von der BWS.
Diagnostik

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    Anamnese, Befund: Schmerzlokalisation auch weit von BWS entfernt, z. B. am sternalen Rippenknorpel, ohne lokale Schmerzangabe an der BWS möglich

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    Rö, Labor u. weiteres diagn. Vorgehen wie bei lokalem Thorakalsy.

DDWie bei lokalem Thorakalsy.
TherapieLösung der Blockierungen.

Gefahr von Pleuraverletzung bei Infiltrationen im Rippen- u. BWS-Bereich: Aufklärung; ca. 15Min. Nachbeobachtung in der Praxis; kurze Kanüle wählen.

Radikuläres Thorakalsyndrom
DefinitionThorakalsyndromradikuläresSchmerzen ausgehend von der BWS mit radikulärer Ausstrahlung, dermatombezogen.
ÄtiologieDegen. Veränderungen (Spondylarthrose, Bandscheibenschäden an der BWS selten), Tumoren mit Nervenwurzelaffektion, traumatische, osteoporotische o. path. Frakturen mit Nervenwurzelbeteiligung, Herpes zoster, MS.
KlinikStechender, im Dermatom verlaufender Schmerz, meist lageunabhängig ununterbrochen fortbestehend. Ggf. Hyp- o. Dysästhesien im Dermatom.
Diagnostik

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    Rö: BWS a.-p. u. seitlich

  • •

    CT, MRT bzw. Skelett-Szinti abhängig von Verdachtsdiagnose

FA-ÜW, je nach Grunderkr., ggf. Einschalten einer Schmerzambulanz.

Manipulative Therapie kontraindiziert.

Einteilung nach der Ätiologie
Morbus Scheuermann
DefinitionScheuermann-KrankheitJuvenile Wirbelkörperreifungsstör. an Grund- u. Deckplatten, je nach Ausprägung Ausbildung von Keilwirbeln mit zunehmender Hyperkyphose, meist BWS, seltener LWS. Auftreten in der Pubertät, meist Jungen.
ÄtiologieHormonelle Umstellung in der Pubertät mit verminderter Belastbarkeit der knorpeligen Wachstumszonen zwischen Bandscheibe u. WK.
KlinikBei leichter Form asympt. (häufig Zufallsbefund). Bei stärkerer Ausprägung belastungsabhängiges lokales Thorakalsy., zunehmende Kyphosierung.
Diagnostik

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    Anamnese, Familienanamnese

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    Befund: Zunehmende Kyphosierung? DS, KS. Im Stand in der Seitansicht Hyperkyphose der BWS/LWS, im Vierfüßlerstand Möglichkeit der Entkyphosierung überprüfen (reversible/fixierte Hyperkyphose?)

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    Rö: BWS (LWS) a.-p. u. seitlich mit Hyperkyphose, Keilwirbelbildung u. Schmorl-Knötchen als Nachweis von Bandscheibeneinbrüchen in Grund- u. Deckplatten

Sicherung der Diagnose durch FA-ÜW → Orthopädie.
DD

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    Lokale Thorakalsy. anderer Ursache

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    Hyperkyphotische Fehlhaltung, Keilwirbelbildung (angeb., durch Tumor), Fraktur durch verkanntes Trauma

TherapieIm floriden Stadium Befreiung vom Schulsport. Sportfähigkeit besteht für alle Sportarten, die schmerzfrei betrieben werden können, keine hyperlordosierenden Sportarten, Entlastung von schwerer körperl. Arbeit, ggf. Schmerzmedikation. Physikalische Ther. zur Detonisierung, entkyphosierende u. haltungsschulende KG. Nur selten Korsettbehandlung bei progressiven Verläufen.
PrognoseMeist gut, heilt i. d. R. ohne wesentliche Residuen aus. Gelegentlich verbleibende teilfixierte Hyperkyphose der BWS. Selten schwere Verläufe mit Kyphosierung der oberen LWS.
Osteoporotische Sinterungsfraktur
6.2.5
Spondylitis ankylosans
18.5.2Spondylitis ankylosans siehe Bechterew-Krankheit (M. Bechterew)Bechterew-Krankheit

6.2.5

Lumbalsyndrome

Einteilung nach dem klinischen Erscheinungsbild
Lokales Lumbalsyndrom
DefinitionLumbalsyndromlokalesSchmerzen im Bereich der LWSLendenwirbelsäule, Schmerzen ohne Ausstrahlung. Häufig akut auftretend bei einer BewegungRückenschmerzenHexenschuss (HexenschussHexenschuss), z. B. Rotation o. Vorneigung, auch mit Belastung.
ÄtiologieReversible Funktionsstörungen/Blockierungen der Facettengelenke o. der SIG, auch muskuläre Verspannungen durch Fehlhaltung o. Überbelastung ohne Funktionsstörungen, degenerative Veränderungen im Bereich der Facettengelenke (ggf. mit Spinalkanalstenose), der Bandscheiben o. Instabilität durch Spondylolisthesis, spontaner Wirbelbruch bei Osteoporose.
KlinikHäufig punktuelle Schmerzangabe o. Schmerzausstrahlung nach lateral/ventral, keine Schmerzausstrahlung in die Beine. I. d. R. keine Angabe von Gefühlsstörungen, keine Lähmungen. Druckschmerz über den betroffenen Facettengelenken o. dem/den betroffenen SIG, ggf. Klopfschmerz im Segment. Muskulärer Hartspann, im Verlauf auch zunehmend. Selten Fehlhaltung. Meist Entlastung durch Vorneigung, Lordosierung führt zur Schmerzverstärkung bes. bei degenerativer Ursache. Schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit der LWS (Vorneigung wird aus den Hüftgelenken durchgeführt; Schober-Zeichen dann reduziert). Keine neurolog. Sympt.
DiagnostikOhne Vorerkr. i. d. R. klin. Diagnose möglich. Bei höherem Alter, bei bekannter o. vermuteter Osteoporose, bei bekanntem o. vermutetem Tumorleiden u. bei stattgehabtem Trauma Rö-Aufnahme der LWS a.-p. u. seitlich z. A. einer Fraktur o. knöcherner Veränderungen. Je nach Ergebnis zum FA überweisen zur weitergehenden Diagnostik (MRT bei V. a. Bandscheibenvorfall o. Weichteilprozess, CT z. A. einer Fraktur o. knöcherner Prozesse sowie ggf. Skelett-Szinti). Nach Inj. ggf. auch bei fehlender lokaler Rötung Inf. ausschließen. Auch bei rezid. auftretenden Schmerzen Rö-Diagnostik etc. veranlassen.
DDUrolog. Erkr. (Nierensteine, Pyelonephritis, HWI etc.), bei F gyn. Erkr. (Endometriose, Myome, Lageveränderungen des Uterus etc.), interne Erkr. (Erkr. von Magen, Gallenwegen, Pankreas, Darm, v. a. Rektum-Ca., auch Rezidiv, Colitis ulcerosa, M.Crohn), Spondylodiszitis. Auch eine Leukämie kann anfallsartig starke Lumbalgien verursachen.

Bei unklaren Lumbalgien immer Urin-Streifentest durchführen.

Pseudoradikuläres Lumbalsyndrom
DefinitionSchmerzen im Bereich der LWS mit Ausstrahlung in die Beine. Schmerzausstrahlung nicht dermatombezogen. KLumbalsyndrompseudoradikuläreslare Abgrenzung nicht immer eindeutig möglich.
ÄtiologieReversible Funktionsstörungen/Blockierungen mit Irritation der sensiblen Versorgungsäste der kleinen Wirbel- o. Kreuzdarmbeingelenke (begleitet von muskulären Verspannungen), degenerative Veränderungen der Facettengelenke (ggf. mit Spinalkanalstenose), der Bandscheiben, Instabilität durch Spondylolisthesis, osteoporotische Sinterungsfraktur.
KlinikSchmerzen mit Ausstrahlung in die Beine, ohne dass eine Zuordnung zu einem Dermatom möglich ist, eine dermatombezogene Ausstrahlung muss jedoch nicht immer das gesamte Dermatom betreffen. Häufig diffuse Gefühlsstörungen mit Dys- u. Hypästhesien. Keine Reflexausfälle, kein Nervendehnungsschmerz (Lasègue neg.), keine Parese. Schmerzbedingte Schwäche kommt vor u. ist von neurogener Parese gelegentlich schwer abzugrenzen.
DiagnostikBei klin. sicherem Ausschluss eines radikulären Lumbalsy. u. ohne Vorerkr. klin. Diagnose mit prim. kons. Vorgehen möglich. In höherem Alter, bei bekannter o. vermuteter Osteoporose (Risikofaktoren!), bei bekanntem o. vermutetem Tumorleiden u. bei stattgehabtem Trauma Rö-Diagnostik der LWS a.-p. u. seitlich z. A. einer Fraktur o. knöcherner Veränderungen. Je nach Ergebnis zur weiteren Diagnostik zum FA überweisen. Nach Inj. Ausschluss einer Inf.
DDRadikuläres Lumbalsy. (s. u.), Spondylodiszitis, urolog. Erkr., Leistenhernie, bei F gyn. Erkr., interne Erkr., neurolog. Erkr. wie MS, akute Borreliose (Bannwarth-Sy.), chron. Borreliose, Leukämie.
Radikuläres Lumbalsyndrom
DefinitionSchmerzen u./o. Gefühlsstörungen im Bereich eines o. beider Beine, einem Dermatom folgend. Unterscheidung zwischen Lumbalsyndromradikuläresradikulärem u. pseudoradikulärem Lumbalsy. nicht immer eindeutig möglich. Schmerz im Bereich der LWS kann typischerweise komplett fehlen. Ggf. Parese eines Kennmuskels.
ÄtiologieSchmerzen, Gefühlsstörungen. u./o. muskuläre Schwäche in Projektion auf das durch eine gereizte Nervenwurzel versorgte Dermatom/Myotom. Ursache ist häufig Kompression des Nervs durch Bandscheibenvorfall. Auch Kompression durch Tumor, degenerative Spinalkanalstenose, Spondylodiszitis, Fraktur o. neurolog. entzündlichen Prozess sind mögliche Ursachen.
KlinikSchmerzen u./o. Gefühlsstörungen im Bereich eines o. beider Beine, einem Dermatom zugehörig. Schmerzen im Bereich der LWS sind häufig assoziiert, können aber fehlen. Parese eines Kennmuskels ist Zeichen für ein radikuläres Lumbalsy. Schmerzbedingte reflektorische Fehlhaltung („IschiasskolioseIschiasskoliose“) ist möglich.

Eindeutige Dermatomzuordnung am sichersten im Bereich des Fußes!

DiagnostikBei Parese sofort FA-ÜW → Orthopädie o. Neurochirurgie, ggf. zur op. Therapie.
Ohne Parese primär kons. Vorgehen: Rö der LWS in 2 Ebenen, MRT der LWS zum Nachweis bzw. Ausschluss von Bandscheibenvorfall o. anderer die Nervenwurzel komprimierender Strukturen (im CT Bandscheibenvorfall nicht immer sicher darstellbar).
FA-ÜW → Neurologie zur diff.-diagn. Abklärung bei ausgeschlossener Nervenwurzelkompression o. bei anhaltenden Beschwerden unter kons. Therapie zur Abklärung einer OP-Ind.
DDBandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, Spondylolisthesis, Spondylodiszitis, Tumoren, neurolog. Erkr., z. B. MS, akute Borreliose, Herpes zoster.
Einteilung nach der Ätiologie
Bandscheibenvorfall 21.9.1.
Spinalkanalstenose
DefinitionEinengung im Bereich des Spinalkanals, am häufigsten lumbal gelegen, z. T. auch zervikal, selten thorakal. Physiolog. Spinalkanalstenoseengste Stelle liegt bei L3/4.
ÄtiologieSelten prim. enger Spinalkanal bei angeb. Knochenaufbaustörungen o. kongenitalen Fehlbildungen wie Achondroplasie, Chondrodystrophie. Meist sek. Einengung, daher Erkr. älterer Menschen. Am häufigsten knöcherne Stenose durch Verschleiß im Bereich der Wirbelgelenke (Spondylarthrose). Durch Spondylophyten zunehmende Enge des Spinalkanals mit Einengung des Myelons, z.T. auch isoliert an einer o. mehreren Nervenwurzeln (RezessusstenoseRezessusstenose). Unter zunehmender Belastung verstärkte Durchblutung mit Schwellung der Venenplexus mit passagerer Kompression von Myelon u./o. Nervenwurzeln. Zum Teil wird die Enge durch einen Bandscheibenvorfall o. eine Spondylolisthesis verstärkt. Weitere mögliche Ursachen: Hypertrophie des Lig.flavum, postop. Narbenbildung, Tumor, Spondylodiszitis.
KlinikSchweregefühl o. Schwäche eines o. beider Beine (Claudicatio spinalis) o. radikuläre Sympt. nach gewisser Gehstrecke. Abnahme der max. Gehstrecke mit zunehmender Enge bis zur kompletten Aufhebung. Besserung durch Pause u. bei Rumpfvorneigen mit Entlordosierung. Insb. bei Rezessusstenose radikuläre Sympt. nach Gehen, z. T. mit gehstreckenabhängiger Schwäche im Kennmuskel. Sitzen u. Radfahren häufig beschwerdefrei möglich.

In Ruhe häufig Beschwerdefreiheit. Durchgängige Parese ist selten, meist in der neurophysiolog. Unters. keine chron. Nervenschädigung nachweisbar.

Diagnostik

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    Klin. über Anamnese, Gangbild, lokaler Druckschmerz (kann fehlen), Provokation durch Reklination

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    Rö LWS a.-p. u. seitlich: Statik der LWS, Spondylolisthesis, Höhenminderung der BS-Fächer, ggf. mit degenerativer Spondylolisthesis, Spondylarthrose mit Einengung des interlaminären Fensters

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    (Myelo-)MRT der LWS: Darstellung u. Differenzierung der einengenden Strukturen

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    (Myelo-)CT: knöcherne Einengung gut erkennbar, eine Stenose durch Weichteilstrukturen eher unsicher

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    Funktionsmyelografie: Darstellung des Myelons bei Bewegung mit Darstellung einer Stenose durch Spondylolisthesis bei Anteversion

TherapieAbhängig vom Leidensdruck des Pat.

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    Kons., wenn deutliche Schmerzreduktion möglich

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    Op. bei kons. nicht beherrschbaren Schmerzen, bei störender Einschränkung der Mobilität (Erkr. älterer Menschen) u. Paresen

DDLumbalsy. anderer Ursache, pAVK mit Claudicatio intermittens, evtl. art. Verschluss, Aortenaneurysma, Tumoren.

Bei Spinalkanalstenose kann Gehstrecke nicht durch Schmerzmedikation erweitert werden.

Spondylolisthesis (Wirbelgleiten)
DefinitionSpondylolisthesisWirbelgleitenGleiten eines Wirbelkörpers gegen einen anderen, am häufigsten LWK5. Unterscheidung echte Spondylolisthesis vera von degenerativer Spondylolisthesis.
Ätiologie

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    Spondylolisthesis vera: Entstehung im Kindesalter, Zunahme korreliert mit Alter. Bds. Bogenschlussstörungen eines Wirbelkörpers (Spondylolyse), dadurch wird Gleitvorgang ermöglicht. Vermutlich durch angeb. Dysplasie in Zusammenhang mit Überbelastung, z. B. durch hyperlordosierende Sportarten (Kunstturnen, Ballett, Delfinschwimmen, Speerwurf, Rudern). Folge sind Ermüdungsbrüche mit Pseudarthrosen

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    Degenerative Spondylolisthesis: Entstehung in höherem Lebensalter. Gleitvorgang durch Höhenminderung der Bandscheibe (Bandscheibendegeneration, Osteochondrose) mit Instabilität des vorderen u. hinteren Längsbandes

KlinikJe nach Ausprägung des Gleitvorgangs lokale, pseudoradikuläre o. radikuläre Beschwerden. Bei geringerem Ausmaß eher lokales o. pseudoradikuläres Bild durch vermehrte Belastung der Facettengelenke mit Beschwerdezunahme durch Belastung u. Linderung durch körperl. Schonung. Bei ausgeprägterem Wirbelgleiten radikuläre Beschwerden durch Reizung der Nervenwurzeln. Ausmaß der Beschwerden häufig abhängig von der Beweglichkeit im betroffenen Segment. Daher mit zunehmender Fixierung im Alter Abnahme der Beschwerden möglich.

Spondyloptose: Spondyloptosevollständiges Abgleiten u. Abkippen der Wirbelsäule über das Sakrum nach vorn. Bei Spondylolisthesis klin. oft wenig o. keine Beschwerden (Zufallsbefund). Pat. nicht krank reden!

Diagnostik

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    Rö LWS a.-p. u. seitlich: Einteilung des Schweregrads in Vierteln des LWK nach Meyerding Grad I–IV, Schrägaufnahmen seitlich zur Darstellung der Spondylolyse bei S. vera, seitliche Funktionsaufnahmen zur Darstellung eines Schiebens bei Vor- u. Rückneigung, ggf. Funktionsmyelografie zum Nachweis einer bei Vorneigung zunehmenden Stenosierung des Lumbalkanals (FA-ÜW → Orthopädie)

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    CT, MRT: ebenfalls Spondylolyse u. Spondylolisthese nachweisbar, jedoch keine Funktionsdiagnostik möglich

DDLokale, pseudoradikuläre u. radikuläre Lumbalsy. anderer Genese (s. o.).
TherapieI. d. R. kons., insb. in Form von rumpfstabilisierender KG, ggf. lokale Infiltrationsther. mit LA bei Überbelastung der Facettengelenke. Selten Korsettbehandlung–darf nur stundenweise bei starker Belastung getragen werden–Verordnung durch FA. Fusions-OP mit gutem Ergebnis bei anhaltendem Belastungsschmerz unter intensiver stabilisierender Ther. (ggf. Heilverfahren), anhaltender radikulärer Sympt., Paresen, Zunahme der Spondylolisthesis.
SIG-Blockierung, Facettengelenkblockierung
DefinitionSIG-BlockierungFacettengelenkblockierungIm manualther. Sinne gerichtete segmentale reversible Funktionsstörung des ISG bzw. eines Facettengelenks.
ÄtiologieReversible Funktionsstörung, d. h. Bewegungseinschränkungen des SIG o. eines Facettengelenks (Blockierung) mit reflektorisch bedingten Beschwerden ohne wesentliche strukturelle Veränderungen im Myotom, Dermatom o. Viszerotom. Entstehung durch mechanische Einflüsse (Fehlstatik, falsche Bewegung, z. B. Rotation, Vertreten, muskuläre Insuff.), begleitend bei Lumbalsy. anderer Ursache, Hüft- o. Kniegelenkerkr. o. reflektorisch bei z. B. intraabdom., pulmolog. o. kardialen Erkr.
KlinikLokale o. pseudoradikuläre Beschwerden (s. o.), häufig mit Ausstrahlung in den ventralen, lateralen o. dorsalen Oberschenkel bis zum Kniegelenk. Typisch auch Schmerzen im Bereich des lateralen Beckenkamms ohne lumbale Schmerzen, häufig mit Sensibilitätsstörungen ohne Dermatombezug.
Diagnostik

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    Anamnese, klin. Unters.: Klopfschmerz, punktueller Druckschmerz über dem betroffenen SIG/Facettengelenk, Beckenkompressionsschmerz, Hyperflexionsschmerz, pos. Pseudo-Lasègue, variable Beinlängendifferenz bei SIG: Pat. schiebt beim Aufrichten aus Rückenlage in Langsitz das Bein der blockierten Seite vor

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    Rö: LWS a.-p. u. seitlich, ggf. MRT, Aufnahme nach Barsony mit aufgekipptem Becken bei V. a. Sakroiliitis

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    Labor: BB, BSG, CRP, ggf. HLA-B27 bei V. a. M.Bechterew

DDSakroiliitis, auch als Frühstadium eines M.Bechterew, andere rheumatische Erkr., z. B. seroneg. Spondylarthritiden; Ausschluss von Erkr. anderer Genese (intern., urolog., gyn., kardiolog., pulmolog.), bes. bei rezidiv. auftretenden Blockierungen.
Osteoporotische Sinterungsfraktur
DefinitionOsteoporotische SinterungsfrakturWirbelkörperfrakturWirbelkörperfraktur, osteoporotische ohne vorausgegangenes o. nach inadäquatem Trauma, meist obere LWS, mittlere o. untere BWS bei Osteoporose. Fast ausschließlich stabile Frakturen ohne Verschiebung der Hinterkante des Wirbelkörpers.
Ätiologie6.9.2.
KlinikPlötzlich auftretende starke Schmerzen im betroffenen Bereich, meist lokal, gelegentlich mit pseudoradikulärer Ausstrahlung. Bei radikulärer Ausstrahlung o. neurolog. Ausfällen: V. a. instabile Fraktur.
Diagnostik

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    Anamnese, Unters.: Trauma? Bekannte Osteoporose mit o. ohne alte Frakturen? Osteoporose in der Familie? Lokaler KS, ggf. lokaler DS, Haltung (Kyphose?)

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    Rö: LWS a.-p. u. seitlich, ggf. konventionelle Schichtung des betroffenen WK. CT bei V. a. instabile Fraktur

DDFrakturen anderer Genese (Metastasen bei Tumorleiden etc.), nach Ausschluss einer Fraktur lokale, pseudoradikuläre o. radikuläre Lumbalsy. anderer Ursache (s. o.).
TherapieFA-ÜW → Orthopädie, bei radikulärer Sympt. u. V. a. Fraktur/Paresen stationäre Einweisung Orthopädie. Bei stabiler Fraktur ohne starke Sinterung kons. mit Dreipunkt-Mieder zur Vermeidung einer fixierten Kyphose, ausreichend Schmerzmedikation in der akuten Phase, später vorsichtige Mobilisation. Bei starker Sinterung o. nicht beherrschbaren Schmerzen ist OP zu diskutieren; bis zum ca. 10.Tag nach Fraktur durch Kyphoplastie o. Vertebroplastie (Stabilisierung des WK durch Knochenzement mit/ohne vorherige Ballonaufrichtung). Langzeittherapie einleiten!

Eine Sinterungsfraktur der oberen LWS kann tiefe lumbale Schmerzen verursachen.

Spondylodiszitis
DefinitionSpondylodiszitisEntzündung einer Bandscheibe u. der angrenzenden Wirbelkörper, meist bakt. bedingt. Häufig untere BWS o. obere LWS betroffen.
Ätiologie

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    Bakt. Spondylodiszitis nach diagn. o. ther. Eingriffen, z. B. nach offener o. Laser-Nukleotomie, interventionellen intradiskalen Verfahren, Diskografien. Hämatogene Spondylodiszitis durch Aussaat von einem Fokus jeglicher Art, in 50 % d.F. vorausgegangene bakt. Inf., insb. bei immunsupprimierten Pat.

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    Mechanische Spondylodiszitis (selten): mechanische Entzündungsreaktion nach Nukleotomie mit mechanischer Reizung der Wirbelkörperdeck- u. -grundplatten.

KlinikStärkste Lumbalgien, bes. bei axialer Belastung im Sitzen u. Stehen, z. T. mit pseudoradikulärer o. radikulärer Sympt., bei einschmelzender Spondylodiszitis Paresen, auch Querschnitt möglich. Allgemeinsympt. mit Abgeschlagenheit, Fieber, Sepsis möglich.
Diagnostik

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    Anamnese (stärkste Lumbalgien, vorhergehender Inf./OP, Immunsuppression), klin. Unters.: KS, DS, Schmerzverstärkung durch axiale Belastung (Sitzen, Stehen, Fersenfallschmerz), meist keine oberflächlichen lokalen Entzündungszeichen

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    Labor: BB, BSG, CRP, Diagnostik des Infekts, U-Status bei Urosepsis, Tbc-Ausschluss

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    Rö: LWS/BWS a.-p. u. seitlich u. konventionelle Schichtaufnahmen des betroffenen Segments, MRT der LWS/BWS mit typ. Signalveränderungen, ggf. Abszedierung nachweisbar, 3-Phasen-Skelett-Szinti mit typ. Speicherherd

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    FA-ÜW → Orthopädie, Einweisung in orthopädische Klinik bei röntgengesicherter Diagnose

DDOsteochondrose, juvenile Aufbaustörungen, osteoporotische Sinterungsfraktur, Tumoren, Knochenmetastasen, Tbc; intern., urolog., gyn. Erkr. (Cholezystitis, Pankreatitis, Ulcus ventriculi, Nierenkolik u. a.).
TherapieGrundsätzlich durch Orthopädie, primär stat. Bei schlechtem Ansprechen auf Antibiotika häufig op. Infektsanierung, Spondylodese, zuerst i.v. Antibiose u. Bettruhe. Korsettbehandlung. Lange Phase der Rehabilitation. Antibiose über Mon.
PrognoseProtrahierter Verlauf. Geringes Ansprechen auf Antibiose wg. bradytrophen Gewebes. Krankheitsverlauf über ca. 1J.
KomplikationSenkungsabszess in der Psoasmuskelloge (CT, MRT). Sofortige Einweisung in Chirurgie (am besten Klinik mit Orthopädie).
Morbus Baastrup
DefinitionNearthrose zwischen zwei Dornfortsätzen der LWS. Baastrup-Krankheit
ÄtiologieOsteophytenbildung an der Unterseite eines Dornfortsatzes der LWS i.R. degenerativer Veränderungen; bei Kontakt mit Oberkante des darunterliegenden Dornfortsatzes Bildung einer NearthroseNearthrose.
KlinikSchmerzen LWS-Bereich, gelegentlich mit pseudoradikulärer Ausstrahlung. Schmerzverstärkung durch Retroversion (Aufeinanderstoßen der Dornfortsätze).
DiagnostikIn den Rö-Nativaufnahmen der LWS a.-p. u. seitlich Osteophytenbildung an der Unterseite einer o. mehrerer Dornfortsätze o. direkt Nearthrose.
DDLokale o. pseudoradikuläre Lumbalsy. anderer Ursache. Typisch ist Schmerzverstärkung durch Retroversion. Bei Infiltration mit Lokalanästhetikum in Schmerzbereich kommt es zeitlich begrenzt o. anhaltend zu deutlicher Beschwerdelinderung. Ggf. Implantation von Spacern. Erfolg hängt von präziser präop. Diagn. ab.
Lumbosakrale Übergangsstörung
DefinitionLumbosakrale ÜbergangsstörungVollständige o. z. T. bestehende Verschmelzung des letzten Lumbal- u. des ersten Sakralwirbels.
ÄtiologieIntrauterine Entwicklungsstörungen.
KlinikI. d. R. Beschwerdefreiheit, daher meist Zufallsbefund. Gelegentlich verstärkte Belastung angrenzender Facettengelenke o. der Iliosakralfugen, bes. bei unvollständiger Lumbalisation o. Sakralisation. Ggf. erschwerte Diagnostik eines radikulären Lumbalsy. durch scheinbar auf „falscher“ Höhe befindlichen Bandscheibenvorfall.
DiagnostikUnvollständige Lumbalisationen bzw. Sakralisationen im Nativröntgenbild der LWS a.p., z. B. Verschmelzung des einen Querfortsatzes mit dem Sakrum u. Fehlen des Facettengelenks derselben Seite bei isoliertem Vorliegen eines Querfortsatzes u. eines Facettengelenks auf der anderen Seite.
Auf der Seitaufnahme in dieser Etage häufig höhengemindertes Bandscheibenfach, auch im CT u. MRT sichtbar. Vollständige Lumbalisation bzw. Sakralisation oft schwer zu erkennen, da trotzdem 5Lendenwirbel vorliegen können, wenn sich der Verschub in die BWS o. HWS fortsetzt (per definitionem ist oberster LWK der erste Wirbel ohne Rippe).
DDLumbale Schmerzen anderer Ursache.
Kokzygodynie
DefinitionSteißbeinKokzygodynieKokzygodynieSchmerzhaftigkeit des Steißbeins.
ÄtiologieTrauma, Tumor, Bandscheibenvorfälle, gyn. Erkr.; evtl. Blockierung des Steißbeins.
Klinik80 % F mit Schmerzen beim Sitzen, Defäkation, Koitus. Lokaler Druckschmerz, rektaler Untersuchungsschmerz.
DiagnostikEvtl. Rö des Steißbeins in 2Ebenen, ggf. Beckenübersicht u. Schichtaufnahmen. Häufig o. B.
DifferenzialdiagnoseTumoren, Colitis ulcerosa, Fisteln, somatoforme Störungen.
TherapieKons.: lokale Inj. (LA) im Steißbeinbereich, Hiatusblockaden, epidurale Injektionen. Manuelle Mobilisations- u. Manipulationstechniken, Sitzring, Akupunktur.
PrognoseHäufig ungünstig bei psychischer Fixierung. Op. Steißbeinspitzenresektion selten erfolgversprechend! Oft Schmerzzunahme nach OP!

6.2.6

Somatoformer Rückenschmerz

RückenschmerzensomatoformeAnamneseBeschwerdedauer >6Mon., relevante Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen, intensive Einforderung med. (Mehrfach-)Diagnostik, fehlende Objektivierung durch klin. u. bildgebende Befunde, häufige Rezidive, migrierende Beschwerdebilder, vegetative Begleitsympt.

Somatoforme Störung frühzeitig (nach 4-, spätestens 12-wöchiger Therapieresistenz) identifizieren, um unnötige Diagn., schlechte Adhärenz, schlechte Arzt-Pat.-Beziehung, häufige Arztwechsel, Chronifizierung zu vermeiden 22.3!

6.3

Schulterregion

CaveSchulter(gelenk)Schulterschmerzen u. -funktionsdefizite oft nicht ausgehend vom Schultergelenk selbst, sondern u.U. auch vertebragen, muskulär u. neurolog. bedingt. Immer Pat. mit Zeigefinger zeigen lassen, wo der Schmerz ist, wohin er ausstrahlt, bei welchen Bewegungen er sich verstärkt (was versteht Pat. unter „Schulter“?).

6.3.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen

DifferenzialdiagnoseSchulterschmerz Tab. 6.1.

6.3.2

Diagnostische Methoden

AnamneseMit einem Schulter(gelenk)DiagnostikFinger genau zeigen lassen, wo Hauptschmerz lokalisiert wird. Seit wann? Alte Traumen? Dauerschmerz o. abhängig von bestimmten Bewegungen o. Belastungen? Schmerzauslösende Bewegung vorführen lassen! Schmerzbedingte Schlafstörungen? Schwierigkeiten bei bestimmten Alltagsverrichtungen (Kämmen, Zähneputzen, „Schürzengriff“, BH-Verschluss)? Vordiagn. durch andere Ärzte?
Inspektion des Gelenks in Ruhe und in FunktionFrühes Mitgehen der Skapula bei Abduktion u. Anteversion? Konturveränderungen (PelottenphänomenPelottenphänomen: Hauteindellung im Schultergelenkbereich bei Luxation)? Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Überwärmung (Omarthritis, akutes kalzifizierendes SAS), Muskelatrophie im Vergleich zur Gegenseite (z. B. M.supraspinatus bei länger bestehender Rotatorenmanschettenruptur)?
PalpationDS über Supraspinatussehne (subakromial lateral), langer Bizepssehne (Sulcus intertubercularis; Bizepssehnentendinitis/-ose) o. über AC-Gelenk.
FunktionsprüfungenSchulter(gelenk)Funktionsprüfungen(Abb. 6.1) Anteversion/Retroversion: 170°/0°/40°. Abduktion/Adduktion: 180°/0°/40°. Außenrotation/Innenrotation: ohne Abduktion 40–60°/0°/95°, in 90° Abduktion 70°/70°. Schmerzhafter Bogen: pos. bei 60–120° spricht für SAS; pos. >160° spricht für Schultereckgelenkprozess. Schürzengriff (bis zur Hüfte, LWS, untere BWS, Skapulaspitze?): Kombinationsbewegung aus Innenrotation, Adduktion u. Retroversion. Nackengriff, Überkopfgriff bis zur gegenseitigen Skapula: Überprüfung von Außenrotation u. Abduktion.
InstabilitätsprüfungVordere, hintere u. axilläre Schubladenprüfung in Rückenlage: Verschieben des Humeruskopfs bei Fixierung der Skapula auf dem Rand der Untersuchungsliege u. Bewegung des Humeruskopfs in die genannten Richtungen. Apprehension-TestApprehension-Test: schmerzhafte Subluxation des Humeruskopfs bei max. Abduktion u. Außenrotation (Abb. 6.6) weist auf Instabilität u. subakromiale Einklemmung hin.
Impingement-Tests und isometrischer Funktionstest(engl. impinge: anstoßen)Impingement-Test Hinweis auf subakromiale Einklemmung (Impingement).

  • •

    Neer-TestNeer-Test: forcierte Anteversion mit endgradiger Schmerzangabe (Abb. 6.7).

  • •

    Hawkins-TestHawkins-Test: forcierte Innenrotation in Adduktionsstellung (Polizeigriff).

Sonstige TestsCross-Body-ActionCross-Body-Action: schmerzhafte horizontale Adduktion weist hin auf AC-Gelenk-Path. (Abb. 6.8). Drop-Arm-SignDrop-Arm-Sign: Unvermögen, bei 90° Abduktion u. 90° Außenrotation den Arm zu halten: Rotatorenmanschettenverletzung.
Sonstige diagnostische MethodenLabor (nur bei V. a. Omarthritis; BSG, BB, CRP), Rö Schulter in 2Ebenen, Sono, CT, Arthrografie (bei V. a. Läsionen der Rotatorenmanschette), Szinti (bei V.a. Tumor o. Arthritis).

6.3.3

Subakromiale Syndrome (SAS)

DefinitionSubakromiale SyndromeSAS (subakromiale Syndrome)Sammelbegriff für Krankheitsbilder verschiedener Ätiol. (Tab. 6.2). Meist Myotendinosen der Rotatorenmanschette mit o. ohne Kalkherde o. Affektionen der Supraspinatussehne u./o. der langen Bizepssehne in zu engem Subakromialraum (früher: Periarthropathia humeroscapularisPeriarthropathiahumeroscapularis, PHS).
Klinik

  • •

    Alle SAS-Formen: Druckschmerz subakromial lateral u. ventral in den Anfangsstadien, unterschiedlich ausgeprägte Bewegungseinschränkung, nächtliche Schmerzen

  • •

    Einfaches u. kalzifizierendes SAS: schmerzhafter Bogen, d. h. Schmerz, der bei Abduktion von ca. 60° einsetzt u. bei etwa 120° wieder nachlässt

  • •

    Verklebendes SAS: massive Bewegungseinschränkung (vorrangig Abduktion, Rotation, Schürzen- u. Nackengriff), Außenrotation schlechter als Abduktion, Abduktion schlechter als Innenrotation

  • •

    Destruierendes SAS: Kraftlosigkeit der initialen Abduktionsbewegung, evtl. Atrophie des M.supraspinatus (bei längerem Bestehen). Bei Teilruptur Kraft nicht vermindert

Diagnostik

  • •

    Funktionsprüfung: Einschränkung von Abduktion u. Außenrotation.

  • •

    Impingement-Zeichen: nach Neer (Abb. 6.7) u. nach Hawkins pos.

  • •

    Schmerzhafter Bogen (Abb. 6.9): typisch für SAS

  • •

    Sono: Bursitis subacromialis (Dopplung der Grenzschicht zum Deltamuskel), Kalkkonkremente (echoreiche Painful ArcEinlagerung mit Schallschatten), Sehnenschäden (Konvexitätsumkehr des Sehnenechos in 2Ebenen)

  • •

    Rö: röntgendichte Kalkkonkremente, subakromiale Osteophyten?

Wechselseitige Überlagerung von zervikobrachialen Schmerzsy. u. SAS ist häufig! Deshalb immer HWS-Bewegungsprüfung in Unters. einbeziehen (6.1.3).
Therapie
Allgemein:

  • •

    Reizung vermeiden (Sport, Arbeiten über Kopf), keine Ruhigstellung durch Verbände

  • •

    Lokale physikalische Maßnahmen

  • •

    Bei akuter Sympt.: Kälteanwendung, Eismassage

  • •

    Bei chron. Verlauf auch Wärme, Ultrareizstrom, ggf. in Komb. mit Ultraschall, Iontophorese mit Analgetika in jedem Stadium

  • •

    Lokale Externa: hyperämisierend (z. B. Rubriment®) o. mit NSAR (z. B. Voltaren-Emulgel®)

  • •

    Pat. reagieren auf physikalische Maßnahmen sehr unterschiedlich. Keine Patentlösungen. 1.Rezept i. d. R. 6Verordnungen

Manuelle Therapie u. KG: Mobilisation (Traktion nach kaudal u. Seitgleiten/joint play, gefüllten Eimer schwenken) u. Kräftigung der Rotatoren u. des M.latissimus dorsi, Selbstther. Nach Anleitung (Rotatorentraining am besten mit Therabändern an Türklinke), manuelle Blockadelösung HWS, obere BWS u. SIG
Medikamente:

  • •

    NSAR, z. B. Diclofenac 3 × 50 mg o./u. Metamizol, Tramadol

  • •

    Infiltration mit LA, ggf. Komb. mit Kortikosteroiden (z. B. Lipotalon®) intra- u. extrakapsulär. Akupunktur o. ESWT bei Kalkherden, in Einzelfällen hilft bei chron. Verlauf eine Radiatio mit Rö-Strahlen

Operative Intervention: (Dekompressions-OP) bei chron. Therapieresistenz.

6.3.4

Bizepssehnentendinose/-ruptur

ÄtiologieBizepssehnenrupturBizepssehnentendinoseWie SAS; Ruptur der langen Bizepssehne meist auf dem Boden eines Impingements.
KlinikDruckschmerz über Sulcus intertubercularis (weist bei 10° Innenrotation nach ventral), Schmerz bei Abduktion, evtl. schmerzhafter Bogen. Zusätzlich Schmerz bei forcierter Supination (Yergason-Test) gegen isometrischen Widerstand bei flektiertem Ellenbogen.
KomplikationenRuptur: deutlich sichtbare Verlagerung des Bizepsmuskelbauchs nach distal, bes. bei Flexion im Ellenbogen gegen Widerstand.
Diagnostik

  • •

    Sono: Aussagekräftig! Nachweis eines echoarmen Rings um das Bizepssehnen-Echo (Halo), Kaliberdifferenz im Vergleich zur Gegenseite

  • •

    Leerer Sulkus bei Ruptur. DD: Luxation in Richtung Tub. minus

  • •

    Rö: nicht ergiebig, in seltenen Fällen MRT hilfreich

Therapie

  • •

    Tendinose: wie SAS (6.3.3)

  • •

    Ruptur: in seltenen Fällen, bes. bei jüngeren Pat. <50J. u. posttraumatisch bei Leistungssportlern Refixation durch sog. Schlüsselloch-OP. I. d. R. keine wesentlichen Funktionsdefizite, vorwiegend kosmetisches Problem.

6.3.5

Schultergelenkarthrose (Omarthrose)

Schulter(gelenk)ArthroseHäufigkeitPrim. ArthroseSchultergelenkArthrose eher selten, da keine statische Belastung. Sek. SchultereckgelenkArthroseArthrose posttraumatisch, Humeruskopfnekrose, OmarthroseOsteochondrosis dissecans o. Defektzustand nach rheumatischer Erkr. V.a. Pat. ≥45J.
KlinikZu Krankheitsbeginn diskrete Beschwerden, später bewegungsabhängige Schmerzen, aktive u. passive Bewegungseinschränkung, Reibegeräusche, tastbare Krepitation u. Muskelatrophie (Rotatoren, Deltoideus).
Diagnostik

  • •

    Funktionsprüfung: Bewegungseinschränkung in alle Richtungen, vorrangig Rotations- u. Abduktionsbewegungen, Stauchungsschmerz, „Kapselmuster“

  • •

    Rö: Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung der Gelenkflächen, Randosteophyten, Entrundung des Kopfs. DD: AC-Gelenk-Arthrose (6.3.7), Omarthritis (6.3.6)

Therapie

  • •

    Physikalische Maßnahmen: Interferenzstrom (27.2.4), Kurzwelle, KG: Distraktion

  • •

    NSAR: z. B. 3 × 50 mg/d Diclofenac (z. B. Voltaren®)

  • •

    Infiltrationsther. mit LA, evtl. Komb. mit Glukokortikosteroiden intraartikulär

  • •

    Hilfsmittelversorgung: Socken- u. Schuhanziehhilfe

  • •

    Selbstther. durch Warmwasserbäder, Heizkissen, Wärmeflasche, „Finger an der Wand hochklettern“

  • •

    OP-Maßnahmen nur bei kons. therapieresistenten Schmerzen, Schulterendoprothese (Total-, Hemi- o. Cup-Endoprothese/inverse Prothese mit guten klin. Ergebnissen, v. a. bei intakter RMS), Arthrodese nur noch in absoluten Ausnahmefällen

  • •

    Cave: Bei Immobilisation rasche Schultersteife!

6.3.6

Omarthritis

DefinitionOmarthritisRheumatische o. bakt. Schultergelenkentzündung, meist durch hämatogene Streuung o. iatrogen.
KlinikBewegungsschmerz in alle Richtungen, Schonhaltung (Innenrotation), Schwellung, Rötung, Überwärmung, verstrichene Kontur.
Diagnostik

  • •

    Labor: Entzündungsparameter: Leukozytose, BSG ↑, CRP ↑, Tine-Test, Fokussuche nach Entzündungsherd im HNO- o. Zahnbereich, Rheumafaktoren. Sono: Gelenkerguss

  • •

    Rö: beginnende Gelenkdestruktion; evtl. CT, MRT, wenn Rö nicht aussagekräftig

TherapieBei geringstem V. a. septische Arthritis sofortige Klinikeinweisung in chir. o. orthopädische Klinik (systemische parenterale Antibiose, transarthroskopische o. ggf. offene Synovektomie). Sonst 18.3.
KomplikationenSepsis, septischer Schock, Destruktion u. Ankylose des Gelenks.

6.3.7

Schultereckgelenkarthrose

SynonymAC-Gelenkarthrose.
DefinitionSchulter(gelenk)ArthroseSchultereckgelenkIdiopathisch o. Folge einer unerkannten früheren Verschiebung („TossyI“) o. Sprengung (5.3.4), aber auch von dauernder Überkopfarbeit o. bestimmten Sportarten, z. B. Speerwerfen. Wird häufig verkannt.
KlinikSchmerzen bei Verrichtungen über der Horizontalebene (Überkopfarbeit u. Horizontaladduktion), nächtliche Schmerzen, bes. bei Seitenlage (Kompression des AC-Gelenks, Schmerzen häufig stärker als bei Omarthrose, 6.3.5).
Diagnostik

  • •

    Schmerzauslösung durch HorizontaladduktionstestHorizontaladduktionstest: Arm wird in 90° Anteversion mit angewinkeltem Ellenbogengelenk zur gegenseitigen Schulter adduziert, hoher schmerzhafter Bogen zwischen 160 u. 180°

  • •

    Probatorische Infiltration des Gelenks mit Lokalanästhetikum zur Diagnosesicherung

  • •

    Rö: Panoramaaufnahme der AC-Gelenke im a.p. Strahlengang (kolbige Auftreibung des lateralen Klavikulaendes, Hypersklerosierung der Gelenkflächen)

DifferenzialdiagnoseOsteosarkom des lateralen Klavikulaendes (selten, eher schmerzarme Schwellung), Omarthrose (6.3.5), Arthritis des AC-Gelenks.
Therapie

  • •

    Nach Diagnosesicherung: physikalisch, z.B. Ultraschallbehandlung, Wärmeapplikation jeder Art, KG; NSAR, z.B. Diclofenac, z. B. 3× 50 mg. Probatorische AC-Gelenk-Injektion im Abstand von 2–4Wo., ggf. unter Zusatz eines Kortisonpräparats, später ggf. Ind. zur op. Resektions-/Interpositionsplastik

  • •

    Poststationär: Ruhigstellung nicht erforderlich. KG zur Mobilisierung der Schulter ca. 3×/Wo.; tägl. Automobilisation. AU 3–4Wo., danach i. d. R. sport- u. arbeitsfähig

PrognoseMeist völlige Beschwerdefreiheit nach dem Eingriff.

6.3.8

Schulterluxation

Unterscheidung Schulter(gelenk)Luxationangeb., habituelle u. traumatische Luxation (Tab. 6.3). Habituelle Luxation: Ereignis schon bei banalen Bewegungen o. willkürliche Auslösung durch Betroffenen selbst. Traumatische Luxation: Folge eines Sturzes auf die Hand o. den Ellenbogen in Abduktionsstellung des Schultergelenks o. Folge einer brüsken, unterbrochenen Ausholbewegung. Meist luxiert Humeruskopf nach vorn unten (90 %), seltener nach hinten unten (7–8 %), sehr selten in die Achselhöhle.

Klinik

  • •

    Komplettluxation

  • •

    Schonhaltung u. Bewegungsunfähigkeit des Arms

  • •

    Charakteristisch: „PelottenphänomenPelottenphänomen“ (Hauteindellung in Höhe des ehemals intakten Schultergelenks, Abb. 6.10)

  • •

    Schmerz bei traumatischen Luxationen dramatisch, bei habituellen u. Willkürluxationen eher gering

  • •

    Parästhesien bis hin zum Taubheitsgefühl im Arm („Dead-Arm“-Sy.Dead-Arm-Syndrome).

  • •

    Subluxationen: Instabilitätsgefühl (Pat. gibt an, dass Oberarmkopf kurz austritt u. wieder zurückspringt)

KomplikationenPlexuszerreißung o.a. Nervenschädigung, knöcherne Begleitverletzungen.
Diagnostik

  • •

    Subluxation, rezid. Luxation: Anamnese richtungweisend! Nachweis einer chron. Instabilität: „Apprehension-TestApprehension-Test“ (Abduktion u. Außenrotation wie zur max. Ausholbewegung des Arms, Abb. 6.6). „Schubladenunters.“ bei chron. Instabilität pos.

  • •

    Sono: vordere o. hintere Subluxation in der dynamischen Unters. nachweisbar (Hill-Sachs-Delle im horizontalen dorsalen Bild charakteristisch für posttraumatisch rezid. Luxationen)

  • •

    Rö: Knöcherne Begleitverletzung? MRT

  • •

    Komplettluxation: klin. deformierte Schulter, schmerzhafte Bewegungseinschränkung bzw. Bewegungsunfähigkeit, evtl. Sulkuszeichen. Überprüfung Durchblutung, Motorik, Sensibilität. Klinikeinweisung (Chirurgie, Orthopädie)

  • •

    Habituelle Luxation, Willkürluxation: anamnestisch inadäquates Trauma, meist Eigenreposition möglich. Gelegentlich Fesselungs-OP nach Bankart erforderlich

Hausärztliche Therapie

  • •

    Komplettluxation: schnellstmögliche Reposition zur Verhütung von Gefäß-Nerven-Schäden: falls möglich, entweder eigener Repositionsversuch (vorher Rö!) nach Arlt, Abb. 6.11, Hippokrates o. Kocher (cave: hohes Risiko für Gefäß- u. Nervenverletzungen bei Kocher!) o. sofortige Klinikeinweisung ohne weitere Diagn. nach Schmerzmedikation, z. B. 1 Amp. Dolantin® o. Tramal® i.m. (ggf. i.v.), 1Amp. Diclofenac i.m., 1Amp. Dexamethason i.m., 1Amp. Diazepam i.m.

  • •

    Subluxation: FA-ÜW → Orthopädie

Hausärztliche Nachbehandlung

  • •

    Posttraumatische Schulterluxation: Reposition für 3Wo. in Gilchrist-Verband, dann intensive KG

  • •

    Habituelle Willkürluxationen, Subluxationen: keine Ruhigstellung, sofortige funktionelle KG

  • •

    OP-Ind.: ab zweitem Ereignis traumatisch rezid. Schulterluxation, da mit jeder weiteren Luxation weitere Schädigungen des Kapsel-Labrum-Komplexes. Bei jungen sportlich aktiven Pat. ist nach Aufklärung über das Rezidivrisiko (5–10 %) eine OP bereits beim Erstereignis zu erwägen. Entscheidung über OP-Verfahren meist nach Arthroskopie des Gelenks (z. B. offene o. transarthroskopische Bankart-Naht: Raffung des Kapsel-Labrum-Komplexes u. Fixierung am vorderen o. hinteren Pfannenrand, „Fesselung“)

Poststationäre BehandlungOperateur um detaillierten Trainingsplan bitten! I. d. R. nach Stabilisationsoperation 4–6Wo. im Gilchrist-Verband. Unbedingt begleitend KG mit passiven Bewegungsübungen bis 45°: Anteversion u. Abduktion. Cave: Gefahr Frozen Shoulder. Im Anschluss an Ruhigstellungsphase gilt: „Muskelkräftigung vor Bewegungszuwachs“, d. h. Sicherung jeden Frozen ShoulderBewegungsgewinns durch aktive Stabilisierung, bes. der Rotatorenmuskulatur. Aktive Außenrotations-Abduktions-Bewegung zuletzt üben. Sport unterhalb der Horizontalebene nicht vor Ablauf von ½J., Überkopfsportarten erst nach 1J.
Prognose

  • •

    Posttraumatisch rezid. Luxationen: in 80 % Rezidive nach kons. Ther., in 5–12 % nach op. Ther.

  • •

    Habituelle u. Willkürluxationen: op. Stabilisierung langfristig schwierig. KG-Muskelkräftigung, am besten i.R. einer erweiterten ambulanten PT

  • •

    Einige OP-Verfahren verursachen Außenrotationseinschränkung; gelegentlich Omarthrosenentwicklung (6.3.5)

6.3.9

Affektionen des Sternoklavikulargelenks

Reizzustände sind häufig Folge anderer Erkr. des Schultergürtels.

Sternoklavikulargelenkluxation und -subluxation
SternoklavikulargelenkLuxationMeist indir. seitliches Trauma mit Hebeln der Klavikula über die erste Rippe nach ventral o. kranial. Bei Kindern u. Jgl. Spontanluxationen möglich (5.3.4).
Sternoklavikulargelenkarthritis
HäufigkeitSternoklavikulargelenkArthritisSelten; meist F mittleren Alters betroffen.
KlinikSchwellung im Bereich des Gelenks, evtl. Druckschmerz. Schmerzverstärkung bei Retroversion u. Abduktion des Arms.
Diagnostik

  • •

    Rö: zystisch sklerotische Auftreibung mediales Klavikulaende; CT: bessere Aussagekraft

  • •

    Szinti: lokale Aktivitätsanreicherung überwiegend in Weichteilphase

DifferenzialdiagnoseBakt. o. rheumatische Arthritis (Labor!), Tumoren (z. B. Osteosarkom), posttraumatische Instabilität, M.Tietze (Osteonekrosen des medialen Klavikulaendes bzw. der sternalen Rippenansätze).
Therapie

  • •

    Endgradige Bewegungen vermeiden

  • •

    PT: Ultraschall, Ultrareizstrom, Iontophorese, Packungen

  • •

    Injektionen: probatorische u. ther. intraartikuläre Inj. mit Lokalanästhetika o. verdünnter Kortikoidsuspension

  • •

    OP: bei hartnäckigen Beschwerden evtl. Resektion des medialen Klavikulaendes. Indikationsstellung durch erfahrenen Spezialisten!

6.3.10

Vertebragene und neurogene Schulterschmerzen

HäufigkeitSchulter(gelenk)SchmerzenIn die Schulterregion projizierte Schmerzen sind sehr häufig (Ursachen s. entsprechende Kapitel).
Differenzialdiagnose

  • •

    HWS-Bandscheibenerkr.

  • •

    HWS-Osteochondrose

  • •

    HWS-Spondylarthrosen

  • •

    Fehlhaltungen, muskuläre Dysbalancen im zervikothorakalen Übergang

  • •

    Reversible Blockierungen im zervikothorakalen Übergang

  • •

    Nervenkompressionssy. (N.suprascapularis)

  • •

    Alle peripheren Nerven-Engpass-Sy.

  • •

    Neurogene Deformationen mit sek. Arthrosen u. Fehlstellungen

  • •

    Projizierter Schmerz (Head-Zone) bei Leber-Galle-Erkr. (re)

  • •

    Lk-Metastasen („Virchow-Drüse“) bei Magen-Ca (li), Angina pectoris

6.4

Ellenbogengelenk

6.4.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen

DifferenzialdiagnosenEllenbogenbeschwerden Tab. 6.4.

6.4.2

Diagnostische Methoden

AnamneseEllenbogen(gelenk)Diagnostik

  • •

    Rechts- o. Linkshänder?

  • •

    Schmerz: Lokalisation, Ausstrahlung (HWS, Schulter, Unterarm), Beschwerdedauer u. Häufigkeit, Funktions- (eher degenerativ), Ruhe- o. Nachtschmerz (entzündlich)

  • •

    Schmerzprovokation: Sport, Haushaltstätigkeiten

  • •

    Trauma o. Belastungen in der Vorgeschichte

  • •

    Vorbehandlung: Verband, Medikation, Punktion, Inj., physikalische Ther.

  • •

    Vorerkr. u. deren Ther. (kons., OP, KO)

Körperliche Untersuchung

  • •

    Inspektion: Beobachten beim Entkleiden, Schonhaltung, Atrophien, Narben, Hämatom, Entzündungszeichen, Achsfehlstellung, Seitenvergleich; Cubitus valgus von 0–10° bei M/bis 20° bei F physiologisch

  • •

    Palpation: Druckschmerz über anatomischen Strukturen (Epikondylen, Muskelursprünge, Bursa olecrani, Sulcus ulnaris, M. pronator teres, M. supinator)

  • •

    Stabilitätsprüfung: Kollateralbänder des Ellenbogens, in Streckstellung, im Seitenvergleich. Bewegungsprüfung (Abb. 6.1): Extension/Flexion (Norm: E/F 5°–10°/0°/140°–150°), Pro-/Supination im Unterarm (Norm: 80°–90°/0°/80°–90°)

  • •

    Funktionstests: Unterarmextensoren/-flexoren, Dehnungsschmerz des N.ulnaris (21.10.2)

  • •

    Neurolog. Befund: stets Seitenvergleich von Sensibilität, Motorik (Schwur-, Fall-, Krallenhand/N.medianus, N.radialis, N.ulnaris), Reflexstatus (BSR, TSR, RPR)

Weiterführende Diagnostik

  • •

    Sono: Dokumentation, Verlaufskontrolle (Erguss? Synovitis?)

  • •

    Rö: Ellenbogen a.-p. u. seitlich bei V. a. angeb., (post)traumatische Deformitäten, degenerative o. destruktive Prozesse

  • •

    MRT: freie Gelenkkörper bei Blockaden, Knorpelläsionen, Sehnen- u. Bandläsionen, Tumoren, Osteonekrosen

Cubitus valgus und varus
DefinitionAchsabweichung von der physiolog. Valgität (M<10°, F<20°). Ellenbogen(gelenk)Cubitus valgus und varusCubitus valgus/varusMeist nach in Fehlstellung verheilter Fraktur o. traumatischer Wachstumsfugenläsion, selten kongenital.
KlinikVarusstellung kosmetisch weniger akzeptabel als Valgität, oft Komb. mit Funktionseinschränkung (Flexion/Extension, Unterarmrotation) des Gelenks. Bei Cubitus valgus an N.-ulnaris-Schaden denken!
DiagnostikKlin. Befund; Rö: Ursachensuche (in Fehlstellung verheilter Bruch, angeb. Radiusköpfchenluxation), exakte Achsbestimmung. Weiterführende Diagn. nur bei Funktionsdefizit.
TherapieBei fehlendem Leidensdruck u. ohne Behinderung nicht notwendig. KG bei begleitenden Kontrakturen (6.4.6). Bei funktioneller Behinderung suprakondyläre Korrekturosteotomie, ggf. mit Neurolyse des N.ulnaris u. beugeseitiger Verlagerung. Nachbehandlung: nach Spickdrahtosteosynthese 6–8Wo. Thorax-Arm-Abduktionsgips in 90°-Ellenbogenflexion. Bei stabiler Osteosynthese sofort aktive KG.
Radioulnäre Synostose
ÄtiologieEllenbogen(gelenk)radioulnäre SynostoseSynostose, radioulnäreFamiliär gehäufte angeb. ein- o. doppelseitige Verbindung zwischen proximalem Radius u. Ulna.
TherapieOp. Trennung verbessert nicht die Funktion. Supinierende Korrekturosteotomie nach Wachstumsabschluss nur bei bilateraler Synostose u. ungünstiger Pronationsstellung. Führungshand sollte in funktionell günstiger Pronation (Schreiben, Türen öffnen u. a.) verbleiben.

6.4.3

Bursitis olecrani

BursitisolecraniEllenbogen(gelenk)BursitisHäufig sterile Reizbursitis, seltener bakt. Bursitis.

ÄtiologieMechanische Dauerbeanspruchung, Stoß, Inf. nach Verletzung, Gicht.
KlinikGlatte, fluktuierende Schwellung über dem Olekranon. Auch bei nichteitriger Bursitis zusätzlich oft Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung, Druckschmerz).
Diagnostik

  • •

    I. d. R. klinisch

  • •

    Anamnese: Sturz auf den Ellenbogen o. häufiges, langes Abstützen (Druck, Reibung) mit dem Ellenbogen, z. B. am Schreibtisch (student elbow, miners‘ elbow)

  • •

    Sono: glatte, begrenzte, echoarme Struktur mit dorsaler Schallverstärkung

  • •

    Labor: BSG, Leukos, Harnsäure (Gicht?)

  • •

    Punktion zur weiteren Differenzierung der Pathogenese: Blut (Trauma), klare Flüssigkeit (chron. Bursitis), Eiter (Inf.), Uratkristalle (Gicht, 17.3). Cave iatrogene Inf.!

DifferenzialdiagnoseLipom (Abgrenzung durch Palpation u. Sono), cP mit Rheumaknoten, Synovialom.
Therapie

  • •

    Bakt. Bursitis: Bursektomie i. d. R. durch FA. Nachbehandlung: postop. Ruhigstellung mit dorsaler Oberarmgipsschiene bis zur Wundheilung, Antibiose nach Abstrich bis zur Normalisierung der lokalen Entzündung.

  • •

    Reizbursitis (abakt.): Punktion zur Entlastung, Schonung (AU bis zum Rückgang der akuten Entzündung), Ruhigstellung über 2Wo., antiphlogistische Verbände (z. B. Diclofenac, z. B. Voltaren® Emulgel), Injektionsther. (5 mg Triamcinolon in 2 ml Mepivacain 0,5-proz.) in die Bursa nach Entlastung durch Punktion. Bei Therapieresistenz über 4Wo. Bursektomie i. d. R. indiziert.

6.4.4

Epicondylitis humeri radialis oder ulnaris

DefinitionEllenbogen(gelenk)Epicondylitis radialis und ulnarisEpicondylitis humeri radialis und ulnarisGolferellenbogenTennisellenbogenInsertionstendopathie, eigentlich Epikondylosis. 7-mal häufiger am Ursprung der radialen Unterarmextensoren u. Handgelenkflexoren (Tennisellenbogen) als an dem der ulnaren Unterarmflexoren (Golfer-, Werferellenbogen). Häufung in der 4.Lebensdekade.
ÄtiologieMikrotraumatisierungen infolge Überbeanspruchung, begünstigt durch Alterung, führen zur Degeneration der Muskelansätze. Begünstigende Faktoren für die Entwicklung einer Epicondylitis radialis:

  • •

    Haushalt: Arbeiten mit Dorsalextension im Handgelenk u. gestrecktem Ellenbogen, z. B. Verkäuferin hinter Kühltheke

  • •

    Tennis: Rückhandschlag mit unzureichender Beugung im Ellenbogen, unzureichende Dämpfung der Schlägerbespannung

KlinikLokaler Druck- u. Funktionsschmerz am entsprechenden Epikondylus. Meist auch in der Muskulatur nach distal palpabel.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Schmerzen durch wiederholte einseitige, statisch-dynamische Beanspruchung in Beruf/Freizeit (Fensterputzen, Polieren, Fechten u. a.)

  • •

    Körperl. Unters.: s. Kasten.

  • •

    Rö: nur ausnahmsweise zum Ausschluss seltener ossärer Prozesse

Provokationsmanöver bei Epikondylitis

  • •

    Bei Epicondylitis radialis:

    • –

      Chair-Test: Schmerz bei Anheben Chair-Testeines Stuhls an der Lehne mit pronierter Hand

    • –

      Mittelfingerstrecktest: Schmerzen Mittelfingerstrecktestbei aktiver Streckung des Fingers gegen Widerstand

    • –

      Thomsen-Handgriff: Schmerz Thomsen-Handgriffbei passiver Palmarflexion der im Handgelenk dorsal extendierten Faust

  • •

    Bei Epicondylitis ulnaris: Schmerz bei Palmarflexion u. Supination der Hand gegen Widerstand

DifferenzialdiagnoseRheumatische, infektiöse Entzündungen, Tumoren, Kompressionssy. (21.10.2), vertebragen mit Zervikobrachialgie mit u. ohne lokalen Druckschmerz.
Konservative Therapie

  • •

    Schonung: keine einseitigen ursächlichen Belastungen

  • •

    Manuelles Lösen von Blockierungen im HWS- o. Extremitätenbereich

  • •

    Physikalische Ther.: Kryother., Wärmebehandlung, Querfriktion der Handgelenkstreckmuskulatur bzw. der Handgelenkbeugemuskulatur. Lokale Ultraschallbehandlung, Mikrowelle, hydroelektrisches Teilbad, extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) o. radiale Stoßwellentherapie (RSWT) sind umstritten

  • •

    Medikamentöse Ther.: Salbenverbände, z. T. auch kortikoidhaltige Cremes. Infiltration des Sehnenansatzes sowie des Epikondylus mit LA-Kortikoidgemisch (z. B. 5 ml Mepivacain 1 % + 4 mg Dexamethason Kristallsuspension); evtl. auch im Bereich der Sehnenansätze distal des Epicondylus radialis humeri

  • •

    Volare Unterarmgipsschiene: zusätzliche Ruhigstellung bei Therapieresistenz (alternativ: Tape-Verband). Fixierung der Hand bei Epicondylitis humeri radialis in leichter Dorsalextension; bei Epicondylitis ulnaris in leichter Handgelenkbeugung; Dauer ca. 14d.

  • •

    Orthopädietechnik: prophylaktisch Epikondylitisspange o. z. B. Epitrain®-Bandage, die Druck bei der radialen Epikondylitis auf die Handgelenkextensoren ausübt. Dadurch Änderung der Zugrichtung der Sehne u. Entlastung des Sehnenansatzes. Hilfsmittel können auch bei der Arbeit getragen werden.

  • •

    KG: Bewegungs-Ther., Dehnungsübungen, bes. postisometrische Relaxation (PIR)

  • •

    Bei Tennisspielern: Hinweis auf korrekte Schlagtechnik (Rückhand korrekt?) u. Trainingsaufbau. Bei weitgehender Schmerzfreiheit: langsam ansteigende Spielbelastung. Evtl. Umsteigen auf einen flexibleren, nicht zu schweren u. nicht kopflastigen Schläger

  • •

    Epicondylitis humeri ulnaris: vorübergehend das Tragen schwerer Gegenstände vermeiden

Operative Therapie

  • •

    Ind.: Versagen der kons. Ther. bei einer Behandlungsdauer bis zu 6Mon. Bei sorgfältiger OP-Technik komplikationslose OP-Verfahren. KO der OP: Verletzung des N.ulnaris u. der Kollateralbänder

  • •

    Technik OP nach Hohmann: Desinsertion der entsprechenden Streck- o. Beugemuskulatur des Handgelenks (Entlastung des Sehnenansatzes). Ausheilung in narbiger Verlängerung der Muskelansätze

  • •

    OP nach Wilhelm: Denervation der Gelenkäste des N.radialis. Zusätzlich Desinsertion der Muskelansätze. OP-Erfolg kann präop. durch LA getestet werden. Diese OP-Technik ist zusätzlich bei radialer Epikondylitis indiziert bei Schmerzausstrahlung bis auf den distalen Oberarm u. proximalen Unterarm

PrognoseMeist kons. Ausheilung, Voraussetzung: Schonung. Rezidive nach OP möglich, bes. bei der Technik nach Hohmann.

6.4.5

Ellenbogengelenkarthrose

ÄtiologieArthroseEllenbogenEllenbogen(gelenk)ArthrosePrim. o. sek. nach Fraktur, Entzündung, Chondromatose (6.4.6) o. avaskulärer Nekrose.
KlinikChron. rezid. an Häufigkeit u. Intensität zunehmende Schmerzen; zunächst nur nach Beanspruchung, später auch belastungsunabhängig u. in Ruhe, langsam progredienter Funktionsverlust (vorwiegend: Extension u. Supination); nach Überbeanspruchung ggf. Schwellung, Erguss u. Überwärmung, lokaler Druckschmerz am Gelenkspalt (Osteophyten).
DiagnostikKlin. Verdachtsdiagn., bestätigt durch:

  • •

    Rö: Gelenkspaltverschmälerung, unregelmäßige Gelenkkontur, Osteophyten, subchondrale Sklerosierung

  • •

    Sono: Begleitsynovitis u. Ergussbildung bei aktivierter Arthrose

  • •

    MRT: Osteonekrose? Freie Gelenkkörper?

Therapie

  • •

    Hausärztl. Beratung: Vermeiden monotoner Bewegungsabläufe, ungünstiger Hebelkräfte (Lasten in Rumpfnähe führen, nicht in Armvorhaltung); lokale Wärmeanwendung (langärmlige Pullover), Bewegung ohne Überlastung

  • •

    KG: funktionserhaltende, weniger mobilisierende Übungen mit Traktionen

  • •

    Physikalische Ther.: Kryother. bei Reizzuständen, Wärmeapplikation bei chron. Schmerzen (z. B. Teilbäder), Kurzwelle im Kondensatorfeld (wiederholt, intermittierend 6Anwendungen rezeptieren)

  • •

    Medikamentöse Ther. bei Reizzuständen: Salbenverbände (mit Diclofenac, z. B. Voltaren®-Emulgel), NSAR p. o. (z. B. Diclofenac 3× 50 mg), intraartikuläre Inj. (z. B. 5 ml Bupivacain 0,5 % mit 4 mg Dexamethason). Cave Gelenkinf.

  • •

    Op.: zurückhaltende Indikationsstellung. Endoprothetische Versorgung in spezialisierten Zentren jedoch erfolgversprechend

6.4.6

Sonstige Erkrankungen

Chondromatosis des Ellenbogens
ÄtiologieChondromatosis (Ellenbogen)Ellenbogen(gelenk)ChondromatosisIdiopathisch o. posttraumatisch („Judo-Ellenbogen“); durch Metaplasie von Synovialzotten entstehen Chondrome, die als Perlen abgeschnürt werden u. frei im Gelenk flottieren.
KlinikRezid. Gelenkblockierungen mit stechendem Schmerz, Schwellung infolge Synovitis, ggf. erbsen- bis bohnengroße Chondrome palpabel, Funktionseinschränkung. DD: Osteochondrosis dissecans.
DiagnostikPalpations- u. Rö-Befund, evtl. MRT.
TherapieOp. Entfernung der Chondrome mit Synovektomie, ggf. Arthrolyse. Nachbehandlung: z. B. Oberarmgipsschale in 90°-Beugestellung des Gelenks für 1Wo., ab 2.d postop. passive Mobilisierung aus der Schale, ab 2.Wo. postop. Beginn mit aktiver Übungsbehandlung.
PrognoseSekundärarthrose durch druckbedingte Knorpelläsion möglich, maligne Entartung in Einzelfällen beschrieben.
Kontrakturen
DefinitionVerschwielung u. Schrumpfung der Gelenkkapsel, Faszien, Sehnen o. Muskeln mit Funktionseinschränkung. Ellenbogen(gelenk)Kontrakturen
ÄtiologieMeist posttraumatisch o. rheumatisch, weniger häufig postinfektiös, neurogen (Spastik, Polio, Apoplex), durch Myositis ossificans o. aufgrund einer angeb. Anomalie.
KlinikVorwiegend Beugung u. Streckung betreffende, endgradig schmerzhafte Bewegungseinschränkung.
DiagnostikHarter Anschlag: knöcherne Sperre. Weicher Anschlag: weichteilbedingtes Funktionshindernis. Rö: arthrogene Veränderungen, z. B. ausgeheilte Fraktur, Usuren.
Therapie

  • •

    In der Praxis: Information des Pat., dass meist nur Teilerfolge erzielt werden. Je länger Kontraktur besteht, desto geringer sind Erfolgsaussichten. Passive KG mit manueller Ther., Pat. muss eigenständig üben. Bei fehlendem Teilerfolg trotz intensiver Behandlung zusätzlich Quengelgipse u. -schienen o. Etappengipse. Mobilisation in Narkose aufgrund hoher Rezidivrate nicht erfolgversprechend.

  • •

    Op.: bei erfolgloser kons. Ther. über 6Mon., Unfähigkeit, die Hand zum Mund zu führen, u. als adjuvante Ther. bei Synovektomien von Rheumatikern Ind. zur Arthrolyse o. Arthroplastik gegeben. Nachbehandlung i. d. R. durch FA Orthopädie o. Operateur

6.5

Unterarm und Hand

6.5.1

Leitsymptome und Differenzialdiagnose

  • •

    Unterarm u. Hand: UnterarmLeitsymptome, DDNervenkompressionen, Sehnenscheidenentzündungen, -stenosen (z. B. Tendovaginitis stenosans de Quervain), Tendoperiostosen, Sehnenverkalkungen, entzündliche Prozesse, benigne o. maligne Knochentumoren

  • •

    Handgelenk: Arthritiden, Arthrosen (Bouchard), posttraumatische Fehlstellung, Skaphoidpseudarthrose, Diskusläsion Ulnokarpalgelenk, Lunatummalazie u. a. Nekrosen der Handwurzelknochen, skapholunäre Dissoziation u. a. Bandverletzungen, chron. entzündliche Prozesse, Handgelenkganglion, intraossäre Ganglien, Zysten o. Tumoren, Luxation der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne, Synovitiden der Streck- bzw. Beugesehnen, Karpaltunnel-Sy., N.-ulnaris-Kompression in der Guyon-Loge

  • •

    Daumensattelgelenk: Rhizarthrose, posttraumatische Arthrose, Kapsel-Band-Läsionen, Arthritis

  • •

    Mittelhand: Knochentumoren, Weichteiltumoren o. Fremdkörper in der Nähe von Nervensträngen, z. B. Ringbandganglion, schnellender Finger, Sehnenscheidenphlegmonen

  • •

    Finger u. Fingergelenke: Arthritiden, Arthrosen (Bouchard), posttraumatische Fehlstellungen, Sehnenscheidenphlegmonen, alte Seitenbandverletzungen

  • •

    Fingerendglieder: Glomustumoren, Panaritien, Mukoidzysten, Heberden-Arthrosen

  • •

    Gesamte Hand: Kausalgie (brennende Schmerzen nach Nervenverletzungen), Neurome, Sudeck-Sy., Phlegmonen

6.5.2

Diagnostische Methoden

AnamneseUnterarmDiagnostik

  • •

    Unfall, OP, Inf., Tumor, cP, Kollagenosen, Gicht, Diab. mell.

  • •

    Belastung im Alltag: Rechts-/Linkshänder, Beruf (z. B. Arbeit mit Presslufthammer, Sekretärin), Freizeit (z. B. Radfahren, Skiläufer)

Körperliche Untersuchung

  • •

    Inspektion: Hautfarbe, Beschwielung, Narben, Entzündungszeichen, Atrophien (Haut, Muskel), Haltung der Hand, Achsenbeurteilung der Gelenke (z. B. Ulnardeviation der Langfinger bei cP)

  • •

    Palpation: Temperatur, Schweißbildung, Hautbeschaffenheit (derb, weich) u. Verschieblichkeit, lokale Druckdolenz

  • •

    Funktionsprüfung: Greifformen (Spitz-, Schlüsselgriff, Faustschluss), Fingerbeugung u. -streckung, Fingerab- u. -adduktion, Daumenopposition (Abstand: Daumen-/Langfingerkuppe), aktive u. passive Bewegungsprüfung (Abb. 6.1), Kontrakturen

  • •

    Neurolog. Befund: Sensibilität, grobe Kraft, Koordination (Schreibprobe), Hoffmann-Tinel-Zeichen: Irritation des N.medianus durch Beklopfen im Karpaltunnel, Nervenirritation durch anhaltende Dorsal-/Palmarflexion im Handgelenk, bei neurolog. Defiziten Elektroneurografie durch Fachkollegen (NLG, EMG)

  • •

    Durchblutung: Pulse (A.radialis, A.ulnaris, Kapillarpuls am Fingernagel), evtl. angiolog. Ultraschalldiagn. mit sog. Taschen-Doppler

Weiterführende Diagnostik

  • •

    Sono: Darstellbar sind Ganglien, Tenosynovitiden (cP), Gelenkergüsse. Dokumentation, Verlaufsbeurteilung.

  • •

    Rö: Hand in 2Ebenen ohne gegenseitige Überlagerung der Finger, gehaltene Aufnahmen des Daumengrundgelenks bei Bandinstabilität (Skidaumen), Aufnahmen im Seitenvergleich zur Beurteilung von Traumafolgen bei Kindern.

6.5.3

Erkrankungen der Sehnen und Sehnenscheiden

Paratenonitis crepitans (Sehnenscheidenentzündung)
DefinitionParatenonitis crepitansSehnenscheidenentzündungEntzündung des Sehnengleitgewebes mit Fibrinausschwitzung. UnterarmSehnen(scheiden)
ÄtiologieÜberlastung (z. B. Computerarbeit) o. rheumatische Erkr. (18).
KlinikSchmerzhafte Schwellung von Sehnen der Hand- u. Fingerextensoren, Funktionsschmerz, Krepitation palpabel (Schneeballknirschen/Lederknarren durch Fibrinausschwitzung).
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Sport, Beruf

  • •

    Palpation mit Funktionsprüfung: mit einer Hand palpieren, mit anderer Hand Finger des Pat. passiv bewegen

Therapie

  • •

    Salbenverbände über 2Wo. mit NSAR-haltigen Gels (z. B. Voltaren® Emulgel)

  • •

    Ruhigstellung über 2Wo. mit volarer Unterarmgipsschiene u. Fingereinschluss. AU je nach Tätigkeit bis zu 2Wo.

Schnellender Finger (Digitus saltans)
DefinitionFingerschnellenderSchnellender FingerHandDigitus saltansVerdickung von Sehne u. Sehnenscheide mit Gleitstörung im Bereich des Ringbands auf Höhe der Grundgelenkbeugefalte. M/F = 1:7, typischerweise 40.–60.Lj., bei Kindern: Pollex flexus.
ÄtiologieUnklar, degenerative Sehnenveränderung wird diskutiert.
KlinikBetroffener Finger (Daumen, Mittel-, Ringfinger) steht in Beugestellung. Im frühen Stadium Überwindung der Enge aktiv möglich; bei Progredienz nur noch schmerzhafte, passive Überwindung der Stenose.
DiagnostikInspektion, Palpation (verschieblicher Sehnenknoten in Höhe der Beugefalte bei Fingerbewegung).
Therapie

  • •

    Kons. Ther.: im Frühstadium lokale Glukokortikoid-Inj.; cave Sehnenruptur, NSAR

  • •

    Op. Ther.: risikoarme Ringbandspaltung durch FA Orthopädie o. Handchirurgie; Nachbehandlung: funktionelle Übungsbehandlung

Tendovaginitis stenosans de Quervain
DefinitionQuervain, Tendovaginitis stenosansTendovaginitisstenosansSehnenscheidenentzündungde QuervainSehnenscheidenentzündung des 1.Sehnenfachs (M.abductor pollicis longus, M.extensor pollicis brevis). Typischerweise F zwischen 30.–60.Lj.
ÄtiologieChron. Überlastung durch monotone Beanspruchung (Computer, Heckenschneiden).
KlinikFunktionsabhängiger Schmerz im Bereich der Tabatière mit Ausstrahlung in Daumen u. Unterarm; lokale schmerzhafte Schwellung.
DiagnostikFinkelstein-Zeichen: Daumen in Hohlhand einschlagen, passive, forcierte Ulnarduktion im Handgelenk führt durch Dehnung der Sehnen zu heftigem Finkelstein-ZeichenSchmerz.
DifferenzialdiagnoseStyloiditis radii (Finkelstein-Zeichen neg., radiale Abduktion schmerzhaft), Rhizarthrose u. Navikularpseudarthrose radiologisch abgrenzbar.
Therapie

  • •

    Kons. Ther.: Daumenruhigstellung im Gipsverband o. lokale Glukokortikoidinfiltrationen, i. d. R. zur Überbrückung

  • •

    Op. Ther.: Spaltung des Sehnenfachs führt zur Rezidivfreiheit. KO: Schädigung des R.superficialis n. radialis

6.5.4

Ganglion

DefinitionHandGanglionGanglion, HandZystische, gallertig gefüllte, häufig gestielte, benigne Geschwulst der Hand, ausgehend von Gelenkkapsel, Sehnenscheide o. Ringband. F>M; Altersgipfel 3. Dezennium.
ÄtiologieDiskutiert wird Degeneration der Gelenkkapsel bei chron. Reizzuständen (Überlastung) o. myxomatöse Neubildung.
KlinikPrall-elastische, glatt begrenzte, subkutan vorwiegend dorsal über dem proximalen Handrücken gelegene Raumforderung. Unterschiedlich starke Schmerzausprägung, Nervenkompression möglich (N.ulnaris, N.interosseus dorsalis).
DiagnostikKlin., ggf. Sono: glatt begrenzte, echoarme Formation mit dorsaler Schallverstärkung. Rö: z.A. ossärer Veränderungen.
DifferenzialdiagnoseBursa über Exostosen des 2. u. 3. Mittelhandknochens durch seitliches Rö abgrenzbar.
Therapie

  • •

    Kons.: Aufklärung des Pat. bzgl. Gutartigkeit der Neubildung; Behandlung angezeigt, wenn Ggl. kosmetisch stört o. sympt. ist. Zerdrücken u. Stichelung (Punktion u. Aspiration) mit Kortison-Inj. (1 ml Mepivacain 0,5% u. 4 mg Dexamethason): Rezidivrate 35 %

  • •

    Op.: hohe Rezidivfreiheit durch radikale Exzision ohne Kapselverschluss (Erfolg >80 %); Nachbehandlung: Fingerübung ab 1.postop. d, Schonung 1–2Wo.

6.5.5

Dupuytren-Kontraktur

DefinitionDupuytren-KontrakturHandDupuytren-KontrakturFibromatose der Palmaraponeurose. M/F = 6–10:1, Altersgipfel: nach 50.Lj.
ÄtiologieUnklar; prädisponierende Faktoren: familiäre Vorbelastung, Alkoholmissbrauch, Leberschäden, Diab. mell., Epilepsie.
KlinikZunehmende, knotig, strang- o. flächenartige Vernarbung der Hohlhandfaszie mit Streckdefizit der Finger. Häufigste Lokalisationen sind 4. u. 5.Strahl. Stadieneinteilung: Kontrakturen der Fingergelenke werden summiert: Stadium I = 0–45°, II = 45–90°, III = 90–135°, IV >135°.
Therapie

  • •

    Kons. Ther. ohne Einfluss auf Progression

  • •

    Erfolge durch Rö-Therapie bekannt

  • •

    OP-Ind.: Funktionsdefizit in Beruf u. Privatleben, subjektive Beeinträchtigungen. Dir. Absprache mit Operateur (FA Orthopädie, Handchirurgie) zu empfehlen

  • •

    OP-Verfahren: Fasziotomie, begrenzte Strangexzision, partielle o. totale Fasziektomie, Kleinfingeramputation bei extremer Kontraktur u.U. sinnvoll. Nachbehandlung: dorsale Unterarmgipsschiene zur Ruhigstellung des Handgelenks für 2Wo., palmar Stahlwollepolster zur Hämatomprophylaxe, Mittel- u. Endgelenk bleiben frei u. werden ab 2.postop. d beübt (aktiv/passiv), Hochlagerung während der ersten postop. Tage, KG u. selbstständiges Üben aktiv u. passiv länger als 6Wo.

  • •

    OP-Alternative in ausgewählten Fällen: Inj. von Kollagenase zur enzymatischen Auflösung der Vernarbung durch erfahrenen FA Handchirurgie

PrognoseBei begrenzten Eingriffen bis zu 50 % Rezidive, bei totalen Fasziektomien u. konsequenter Nachbehandlung (Ergother.) weitestgehend Rezidivfreiheit.

6.5.6

Kontrakturen

Volkmann-Muskelkontraktur
DefinitionVolkmann-KontrakturNarbige Verkürzung der Unterarmmuskulatur als KO eines Kompartmentsy. (5.4.1). UnterarmMuskelkontrakturen
KlinikNarbige Reduktion der Muskelmasse am Unterarm, Beugekontraktur des Handgelenks, Überstreckung der Fingergrundgelenke, starke Beugung in den Fingermittel- u. -endgelenken, Daumenadduktion, Dysästhesien o. Hypästhesien, evtl. trophische Störungen.
DiagnostikKlinisch. Rö zum Nachweis von Frakturfolgen.
TherapieKonservativ mit KG u. Ergother.; op. nur nach Indikationsstellung durch erfahrenen FA Handchirurgie o. Orthopädie, z. B. Desinsertions-OPs (Scaglietti u. Gosset) u. die Verlängerung von Fingerbeugesehnen (Epstein).
PrognoseBei manifester Kontraktur kons. u. op. nur Teilerfolge.
Kontraktur der Handmuskulatur
DefinitionHandMuskelkontrakturNarbige Fingerkontraktur infolge ischämischer Muskelnekrosen durch Fraktur, Quetschung o. strangulierende Verbände.
KlinikBeugestellung im Fingergrundgelenk, Streckstellung im Mittel- u. Endgelenk, Daumen palmaradduziert. Bei gestrecktem Grundgelenk Beugung im Mittel- u. Endgelenk nicht möglich (Intrinsic-plus-Position).
DiagnostikKlinisch. Rö zum Nachweis von Frakturfolgen.
TherapieWie bei Volkmann-Kontraktur, Ergother.

Bei Kontrakturen des Unterarms o. der Hand berufliche Reha anregen (BAfA, DRV) (31.2.6).

Spastische Kontrakturen
DefinitionKontraktur, spastische (obere Extremität)Zentral bedingte Störung der Bewegungskoordination mit Muskeltonussteigerung u. Teilparesen.
ÄtiologieU. a. Schlaganfall, Hirn-/Rückenmarksverletzungen, infantile Zerebralparese.
KlinikIndividuell sehr unterschiedlich; typischerweise spastische Lähmung mit Flexion im Ellenbogen; Handgelenk palmar flektiert, ulnar abduziert u. proniert; Finger gebeugt, Daumen eingeschlagen (thumb in palm); häufig Schwanenhalsdeformität der Finger (18.4.1).
Therapie

  • •

    Stets Abstimmung zwischen HA, FA Orthopädie, Neurologie u. Physiotherapeuten

  • •

    KG u. Ergother.: Kontrakturprophylaxe, Verbesserung der Bewegungskoordination (betreuende Personen einbeziehen!) u. Selbsthilfe (Ess-, Schreibtraining u. a.)

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie zur orthopädietechnischen Versorgung: z. B. Nachtlagerungsschienen zur Kontrakturprophylaxe u. Gelenkstabilisation

  • •

    Botulinustoxin-Ther. (Botox) durch speziell geschulte Kollegen zur vorübergehenden Besserung o. als Dauertherapie in festen Abständen sinnvoll

  • •

    Op. Ther.: OP-Ind. selten u. nur bei kooperativen Pat. OP-Verfahren: Muskelursprungsablösungen, Tenotomien, Muskelverlagerungen, Arthrodesen

6.5.7

Arthrosen

Radiokarpalgelenk
ÄtiologieArthroseRadiokarpalgelenkGelenkverschleiß, meist nach in Fehlstellung verheilter Fraktur, Navikularpseudoarthrose, Lunatummalazie o. entzündlicher Destruktion; idiopathisch.
KlinikBelastungsabhängige Schmerzen.
DiagnostikAnamnese u. Klinik wegweisend, Rö sichert Diagn.
DifferenzialdiagnosecP (Entzündungszeichen, multipler Gelenkbefall), Lunatummalazie (radiolog. Abgrenzung).
Therapie

  • •

    Kons.: Stabilisation durch Textilmanschetten mit u. ohne Kunststoff-/Metallschiene (verordnungsfähig) o. Kunststofforthesen (Kostenvoranschlag teilweise notwendig), Wärmebehandlung (Eigenther.: Bewegen im Warmwasserbad, wärmende Handgelenkmanschetten/„Pulswärmer“), Ergother. (Gelenkschutzmaßnahmen), Kurzwelle, Iontophorese mit NSAR, Rö-Tiefenbestrahlung (Ultima Ratio). Bei Reizzuständen: bis zu 1Wo. orale NSAR, intraartikuläre Inj.

  • •

    Op.: nur bei erfolgloser kons. Ther. erwägen. OP-Möglichkeiten: z. B. Denervierungs-OP, Resektionsarthroplastiken (bei Rheumatikern), Arthrodesen, die die Gesamtfunktion der Hand verbessern

Rhizarthrose
DefinitionArthroseRhizarthroseRhizarthroseHäufige, meist bds. Arthrose des Daumensattelgelenks; oft postmenopausal i.R. einer Polyarthrose.
KlinikFrühzeitig schmerzhafte Funktionslimitierung mit Adduktionskontraktur.
DiagnostikKlinisch. Rö sichert Diagn.: typ. Arthrosezeichen, zusätzlich Subluxation des Os metacarpaleI nach dorsoradial.
DifferenzialdiagnoseNavikularpseudarthrose (Rö!), Tendovaginitis de Quervain (Finkelstein-Zeichen pos., 6.5.3), Styloiditis radii (Finkelstein-Zeichen neg.).
Therapie

  • •

    Kons.: Behandlung entspricht der der Radiokarpalarthrose (s. o.)

  • •

    Op.: Synovektomie bei jungen Pat., sonst Resektion des Os trapezium mit Sehneninterposition, Endoprothese o. Arthrodese. OP-Ind. nach Ausschöpfen der kons. Ther.

Bouchard-Arthrose
DefinitionArthroseBouchard-ArthroseBouchard-ArthroseDegeneration der Fingermittelgelenke, M<F, idiopathisch.
KlinikVerdickte druckschmerzhafte Fingermittelgelenke, Streckhemmung, evtl. synovitischer Reizzustand.
DiagnostikRö sichert Diagn.
DifferenzialdiagnosecP (Entzündungszeichen, multipler Gelenkbefall, radiolog. Destruktionen), Psoriasis-Arthritis.
Therapie

  • •

    Medikamentöse Ther. mit NSAR bei aktivierter Arthrose

  • •

    Op.: Synovektomie bei synovitischem Reizzustand, sonst bei ausgeschöpfter kons. Ther. Arthrodese. Endoprothesen haben sich noch nicht durchgesetzt

Heberden-Arthrose
DefinitionArthroseHeberden-ArthroseHeberden-ArthroseDegeneration der Fingerendgelenke (häufiger als Bouchard-Arthrose).
ÄtiologieGenetische Prädisposition, F >>M, oft postmenopausal.
KlinikSchubweiser Verlauf, schmerzhafte, knotig plumpe Deformierung der Gelenke, Streckdefizit, radiale Achsenabweichung; relativ geringe Gebrauchsbehinderung der Hand.
DiagnostikKlinisch Rö: typ. Arthrosezeichen. DD: Arthritis psoriatica (Hautveränderungen, Befall eines Strahls, meist Entzündungszeichen).
Therapie

  • •

    Kons.: medikamentöse Ther. mit NSAR bei Aktivierung, Röntgenbestrahlung lindert Schmerzen

  • •

    Op.: bei Funktionseinschränkungen u. hohem Leidensdruck Arthrodese sinnvoll

6.5.8

Enchondrom

DefinitionEnchondromHäufigster Knochentumor der Hand, M/F = 1:1, kein Altersgipfel. Metadiaphysär im Röhrenknochen v. a. in der Grundphalanx gelegene, gutartige Neubildung aus hyalinem Knorpel.
KlinikZufallsbefund, harte Schwellung o. path. Fraktur.
DiagnostikRö der Hand in 2Ebenen. Glattrandige, blasige Auftreibung des Knochens mit zentraler Aufhellung, evtl. Frakturlinie.
DifferenzialdiagnoseRiesenzelltumor u. aneurysmatische Knochenzyste imponieren radiolog. oft gleich. Abgrenzung histolog.
Therapie

  • •

    Op.: intraläsionale sorgfältige Ausräumung u. Spongiosaplastik. Bei Fraktur zusätzliche Osteosynthese o. Sanierung nach Frakturheilung

  • •

    Nachbehandlung: i. d. R. 2–3Wo. Unterarmgipsschiene mit Fingereinschluss bei Frakturgefahr. Danach schrittweise Mobilisierung nach Vorgabe des Operateurs

  • •

    KO: Fraktur nach zu früher Belastungsfreigabe

PrognoseRezidivgefahr nur bei unvollständiger Entfernung. Bei multiplen Enchondromen maligne Entartung möglich, aber selten.

6.5.9

Lunatummalazie

SynonymM.Kienböck-KrankheitKienböck.
DefinitionHandLunatummalazieLunatummalazieAseptische Nekrose des Mondbeins, die über J. zu einer progredienten Handgelenkarthrose führen kann. M/F = 4:1, Altersgipfel: Ende 2.Lebensdekade. Ätiol.: unklar; häufig bei Minusvariante der Elle (Drucksteigerung?) u. nach chron. Traumatisierung, z. B. Arbeit mit Presslufthammer.
KlinikSchmerzhaft limitierte Dorsalextension im Handgelenk, Kraftminderung, evtl. leichte dorsale Schwellung.
DiagnostikRö sichert Diagn.; Einteilung nach Decoulx in 4Stadien: I: Verdichtung, II: Aufhellung u. Sklerose, III: Zusammenbruch, IV: Arthrose.
Therapie

  • •

    Kons.: Ruhigstellung nur im Frühstadium sinnvoll

  • •

    Op.: Frühstadium (ohne Arthrose): gefäßgestieltes Knochentransplantat, alternativ Radiusverkürzungsosteotomie. Bei Arthrose Resektions-/Interpositionsarthroplastik (Sehne/Silikon) o. Teilarthrodesen des Handgelenks. Alternative zur Arthrodese: Denervierungs-OP nach Wilhelm

6.6

Hüfte und Bein

6.6.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen

Säuglinge und Kleinkinder
Prognostisch wichtig ist das frühzeitige Erkennen von bakt. Gelenkentzündungen u. Dysplasien. Leitsympt. Tab. 6.5. BeinbeschwerdenDD
Wachstumsalter

  • •

    Schmerz u. SchmerzenHüfte/BeinHinken: Schmerzlokalisation oft vage u. unspez., häufig Bereich des distalen Oberschenkels u. Kniegelenks

  • •

    Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks (Seitenvergleich!), augenfälliges Schonhinken

  • •

    Orientierung an Alter u. Geschlecht wegweisend (Tab. 6.6)

Erwachsenenalter
Leitsymptome im Erw.-Alter Tab. 6.7.

6.6.2

Diagnostische Methoden

AnamneseHüftgelenk(beschwerden)Diagnostik

  • •

    Schmerzlokalisation u. -dauer: Hauptbeschwerden seit wann? Ständig, gelegentlich, rezid.?

  • •

    Schmerzcharakter: Belastungsabhängig? Ruheschmerz? Nachtschmerz?

  • •

    Gehstrecke: unbegrenzt, schmerzfrei >xkm. Gangunsicherheit, nicht gehfähig, Stockbenutzung?

  • •

    Lindernde bzw. intensivierende Faktoren?

  • •

    Hinweis auf entzündlich-rheumatische Erkr.: Morgensteifigkeit >30Min., Ruhe- u. Spontanschmerz, andere Gelenke betroffen?

  • •

    Erkr. des Bewegungsapparats in der Kindheit? Erbkrankheiten, Stoffwechselerkr.?

  • •

    AZ? Begleitsympt. wie Fieber? Z. n. Trauma o. Tumorerkr. in der Anamnese?

  • •

    Medikamenteneinnahme: NSAR, Glukokortikosteroide, Antikoagulanzien?

  • •

    Beruf, Sport, Hobbys, Alkohol?

  • •

    Parästhesien? In welchem Bereich, seit wann?

Beschwerden in der „Hüfte“, insb. Außenseite des Oberschenkels, können ihren Ursprung bes. in der WS haben: z. B. Bandscheibenerkr., enger Spinalkanal, Sakroiliitis (18.5.2), SIG-Blockierung u. Verkürzung von Iliopsoas o. Hüftrotatoren.

Körperliche Untersuchung des HüftgelenksImmer im Seitenvergleich untersuchen!
Inspektion:

  • •

    Immer in Ruhestellung u. in Funktion

  • •

    Gangbild: Schonhinken (Belastungsschmerz)? Verkürzungshinken (Adduktions- o. Beugekontraktur)? Insuffizienzhinken bei muskulärer Hüftinstabilität

  • •

    BeckenstandBeckenstand: Beckengeradstand, Beckentiefstand re o. li? Untersucherhände auf die Beckenkämme des aufrecht stehenden Pat. auflegen, Verkürzungsausgleich mit Brettchenunterlage

  • •

    Beinachse:

    • –

      Gerade

    • –

      X-Bein, Messung Innenknöchelabstand, Genu valgum–Genua valga

    • –

      O-Bein, Messung Kondylenabstand, Genu varum–Genua vara

  • •

    Beinlängendifferenz (6.6.4)

Palpation:

  • •

    Leistendruckschmerz, Trochanterklopfschmerz (Arthrose, Arthritis)?

  • •

    Stauchungs- o. Rotationsschmerz (Arthritis, Endoprothesenlockerung)?

  • •

    Entzündungszeichen: Rötung, Schwellung, Überwärmung (Bursitis)?

Funktionsprüfung

  • •

    Flexion/Extension (Abb. 6.1):

    • –

      Flexion: Auf niederen Sesseln kann nur sitzen, wer die Hüften gut beugen kann.

    • –

      Extension: aufrechtes Gehen ohne Vornüberneigen u./o. HyperlordoseHyperlordose.

  • •

    Adduktion/Abduktion (Abb. 6.1): Einschränkungen bewirken kaum Behinderungen. Meist i.R. einer Arthritis/Arthrose

  • •

    Außen-/Innenrotation (bei gebeugten Knien in Rückenlage prüfen, Abb. 6.1). Innenrotationsausfall bewirkt kaum Behinderung (Arthritis/Arthrose). Kontrakturen in Außenrotation verursachen beschwerlichen Außenrotationsgang.

  • •

    Beugekontraktur: kann Hüftgelenk(beschwerden)Beugekontrakturdurch Hyperlordose kompensiert werden, wird leicht übersehen. Deshalb: Thomas-HandgriffThomas-Handgriff bei V. a. Hüftbeugekontraktur: Durch max. Beugen der gegenseitigen Hüfte in Rückenlage wird Beckenkippung nach vorn mit Hyperlordose der LWS aufgehoben u. Streckdefizit sichtbar gemacht.

  • •

    Trendelenburg-Trendelenburg-ZeichenZeichen: Pat. ca. 30Sek. auf einem Bein stehen lassen; normalerweise kann im Einbeinstand das Becken zumindest waagerecht gehalten werden. Bei Insuff. des M.gluteus medius Abkippen des Beckens auf der Gegenseite (Trendelenburg pos.).

  • •

    Duchenne-Zeichen (Duchenne-Zeichenim Einbeinstand Neigung des Körpers zur Standbeinseite): Pos. bei Insuff. der Mm.gluteus medius et minimus o. als Zeichen einer unwillkürlichen Entlastung des Hüftgelenks.

  • •

    Drehmann-Drehmann-ZeichenZeichen (Hüftgelenkunters. bei V. a. Epiphysiolysis capitis femoris): Pos., wenn Hüfte bei Flexion in Außenrotation ausweicht.

  • •

    Ortolani-Ortolani-ZeichenZeichen (Hüftgelenkunters. beim NG): Unterschenkel mit Händen umfassen, 2. u. 3.Finger auf Trochanteren legen. Hüften u. Knie 90° beugen u. Oberschenkel in Richtung der Femurachse sanft nach unten drücken. Ein instabiler Hüftkopf springt dabei nach hinten aus der Pfanne heraus, was die auf dem Trochanter liegenden Finger des Untersuchers deutlich spüren können. Jetzt Beine langsam abduzieren, während Langfinger den Trochanter nach oben drücken. Bei dieser Bewegung springt der Hüftkopf wieder in die Pfanne hinein, was als deutliches Schnappen zu spüren ist: „Ortolani pos.“ Klin. Unters. umstritten. Sono-Screening!

Labor

  • •

    BSG: wichtiger Parameter für Unterscheidung degenerative vs. entzündliche u. rheumatische Erkr. (18.3.3)

  • •

    CRP: reagiert rascher u. zuverlässiger als BSG

  • •

    BB: Leukozytose bei unspez. Arthritis sowie Osteomyelitis

  • •

    Zur DD von rheumatischen Erkr. (18.2)

Bildgebende Verfahren

  • •

    Rö: Beckenübersicht a.-p. u. zweite Ebene, z. B. nach Lauenstein. Typ. Arthrosezeichen: subchondrale Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten, Pfannenrandausziehung, Deformierung (Hüftkopfentrundung), Geröllzysten. Arthritiszeichen (6.6.13)

  • •

    Tomografie: konventionelle Rö-Schichtaufnahmen knöcherner Veränderungen. Stellt Ausmaß der Gelenkzerstörung besser dar (z. B. bei V. a. Hüftkopfnekrose o. Azetabulumbeteiligung bei Entzündung)

  • •

    Gelenk-Sono: Darstellung von Gelenkergüssen, Synovitis, Synovialzysten u. Bursitis; Veränderung von Muskeln u. Sehnen

  • •

    MRT: Erkennung von entzündlichen Weichteilveränderungen, Früherkennung von Osteonekrosen. Hervorragender Kontrast zwischen Weichteilen u. Knochen. Darstellung von Synovialmembran u. Erguss

  • •

    Gelenk-Szinti: zeigt alle Gelenke mit erhöhtem Umsatz, Entzündungen, Tumoren, heterotopen Ossifikationen auf. Gibt i. d. R. keine differenzialdiagn. Hinweise

6.6.3

Koxarthrose

DefinitionArthroseKoxarthroseKoxarthroseHüftgelenk(beschwerden)ArthroseHäufiges Krankheitsbild in der Allgemeinpraxis, F>M. Sammelbezeichnung für degenerative Veränderungen des Hüftgelenks mit schmerzhafter Funktionsminderung.

  • •

    Prim. (o. idiopathische) Koxarthrose (ca. 35 %): Ätiol. unbekannt, beginnt meist 50.–60.Lj., oft bds.

  • •

    Sek. Koxarthrose (ca. 65 %): beruht auf präarthrotischen Deformitäten (Hüftdysplasie, M.Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris, rheumatische Erkr., bakt. Koxitis, Frakturen, posttraumatische Hüftkopfnekrosen u. a.), tritt meist schon 30.–40. Lj. auf

Klinik

  • •

    Schmerzhafte, progrediente Bewegungseinschränkung, z. B. beim Aussteigen aus dem Auto, Treppensteigen, Anziehen von Strümpfen

  • •

    Anlaufschmerz in der Leiste, im Trochantergebiet u. in der Glutealgegend. Anfangs meist Belastungsschmerz, später dann Ermüdungs-, Ruhe- u. Nachtschmerz

  • •

    Lokales Lumbalsy. durch LWS-Hyperlordose bei Aufrichten des Oberkörpers wg. Beugekontraktur

  • •

    Schmerz im Bereich des M.quadriceps femoris, auch knienah

Schonung u. Wärme werden als lindernd, Wetterwechsel u. Gehen auf hartem Grund als verschlimmernd angegeben.

Schon zu Krankheitsbeginn: Projektion der Schmerzen in Oberschenkel u. Kniegelenk möglich, hierdurch oft Fehldiagnosen.

Diagnostik

  • •

    Anamnese: frühere Hüftgelenkerkr.; Leidensdruck?

  • •

    Körperl. Unters.:

    • –

      Gangbild: Schonhinken (Belastungsschmerz) u. Verkürzungshinken (Adduktions- o. Beugekontraktur). Insuffizienzhinken bei muskulärer Hüftinstabilität mit pos. Trendelenburg- (6.6.2) u. Duchenne-Zeichen (6.6.2)

    • –

      Beinlängendifferenz, Muskelatrophie an Oberschenkel u. Gesäß

    • –

      Palpation: Leistendruckschmerz, Trochanterklopfschmerz

    • –

      Bewegungsumfang endgradig schmerzhaft mit Einschränkung der Innenrotation u. Abspreizfähigkeit

    • –

      Minderung der Streckfähigkeit (Beugekontraktur) mit dem Thomas-Handgriff (6.6.2) prüfen

    • –

      Im fortgeschrittenen Stadium oft Beuge-, Adduktions- u. Außenrotationskontraktur sowie Minderung der groben Kraft durch schonungsbedingte Muskelatrophie, Begleitkontraktur Kniegelenk

  • •

    Rö: Beckenübersicht mit typ. Arthrosezeichen

  • •

    Labor: unauffällig, BSG u. ggf. RF zum Ausschluss einer entzündlichen Grunderkr.

Therapie
Allgemeinmaßnahmen:

  • •

    Aufklärung des Pat. über degenerativen Verlauf der Krankheit u. daraus resultierende Änderung der Lebensgewohnheiten in Alltag, Beruf u. Sport

  • •

    Viel Bewegung ohne Belastung: Fahrrad fahren statt Laufen, evtl. Heimtrainergerät empfehlen (Grundversion ausreichend), Schwimmen zum Erhalt der Beweglichkeit, selbstständiges Durchführen von Gymnastik u. KG nach Anleitung, z. B. erst KG verschreiben, evtl. Gruppe (Reha-Sport, Funktionstraining) vermitteln über KK, Volkshochschule o. Ä.

  • •

    Gewichtsreduktion bei Adipositas

  • •

    Hilfsmittel: Tragen weicher Sohlen u. gepufferter Absätze, Stockbenutzung (auf der Gegenseite), Keilkissen, Toilettensitzerhöhung, An- u. Ausziehhilfen für Strümpfe u. Schuhe

Konservative Therapie:
Zu Beginn der Krankheit:

  • •

    Bei Vorliegen einer präarthrotischen Deformität OP abklären

  • •

    Beinlängenausgleich ab 1 cm Differenz sinnvoll (6.6.4)

  • •

    Bewegungsther., Wärme (Fango, heiße Rolle), Elektrother. (Stangerbad, 2-Zellen-Bad, Kurzwelle)

Im fortgeschrittenen Stadium:

  • •

    KG zur Kontrakturprophylaxe bzw. -beseitigung durch Bewegungs- u. Lagerungsther.

  • •

    Antiphlogistika (cave: NW Ulcus ventriculi, 8.4.2), bei aktivierter Arthrose (akut-synovitischer Reizzustand) auch Retardpräparate, z. B. Diclofenac 100 mg o. neuere (teurere) COX-2-Hemmer, z. B. Arcoxia® 1×/d à 60 o. à 90 mg.

  • •

    Evtl. Myotonolytika: Methocarbamol 750–6.000mg (z. B. Ortoton®)

  • •

    Lokale Inj. bei ansatztendopathischen Beschwerden (Trochanter major, Spina iliaca ant. sup., Patellaoberkante): großflächiges Umspritzen schmerzhafter Druckpunkte, z. B. 10–20 ml Procain® 0,5-proz.; ggf. Glukokortikoid-LA-Inj. intraartikulärer o. periartikulärer Schmerzpunkte, nur durch Geübte! Cave: Hüftkopfnekrose durch intraartikuläre Inj. von Kortison möglich!

  • •

    Hilfsmittel: bei Inoperabilität zwei Unterarmgehstützen u. Versuch eines Korsetts mit beweglichem Oberschenkelteil (Hohmann-Bandage)

Operative Therapie
Indikation: Nach Ausschöpfung kons. Möglichkeiten. Bei sek. Koxarthrosen op. Korrekturintervention bereits bei Beginn der Hüftgelenk(beschwerden)Totalendoprothese (TEP)Beschwerden. Auswahl von Prothesenart u. -typ durch Operateur. Allg. gilt:

  • •

    Zementfreie TEP bei rüstigen Pat. u. biolog. Alter <70 J. Vorteil: bessere Wechselmöglichkeit. Nachteil: ggf. postop. Teilbelastung, je nach Operateur

  • •

    Zementierte TEP bei biolog. Alter >70J., fortgeschrittener Osteoporose, Unfähigkeit zu mehrwöchiger Teilbelastung. Vorteil: postop. i. d. R. sofort Vollbelastung möglich

  • •

    Hybrid-TEP: zementfreie Pfanne, zementierter Schaft

  • •

    Zementfreie Kurzschaftprothesen bei Pat. <55J. noch in Erprobung, jedoch breit eingesetzt

  • •

    Kappenprothesen bei sehr jungen Pat. <45 J.

Komplikationen nach Endoprothesenimplantation: periartikuläre Ossifikationen mit Bewegungseinschränkung, Luxation, Nervenschädigung (z. B. Zehenheberparese), Inf., Prothesenlockerung, Embolie.

Postoperative hausärztliche Betreuung bei Patienten mit TEP

  • •

    Anweisungen TEP (Totalendoprothese)postoperative Betreuungdes Operateurs zur Belastungssteigerung erfragen

  • •

    Verordnung von KG u./o. Bewegungsbädern zur Überbrückung bis zur AHB, ggf. Antragstellung kontrollieren

  • •

    Thromboseprophylaxe für ca. 4Wo. o. länger bis zur Vollbelastung sicherstellen (Low-Dose-Heparin)

  • •

    Empfohlene Ossifikationsprophylaxe ggf. weiterführen

  • •

    Gangbild kontrollieren, nicht zu früh Gehstützen weglassen (Trendelenburg-Zeichen)

  • •

    Bei V. a. Prothesenlockerung (schmerzhafte Funktionsstörung, Stauch-, Extensions-, Rüttel- u. Rotationsschmerz) Wiedervorstellung des Pat. beim Operateur. Häufig keine dir. Diagn. durch Rö (Saumbildung). Skelettszintigramm oft eindeutiger

Sport nach Hüft-TEP

  • •

    Empfehlenswert: Schwimmen

  • •

    Tolerabel: Wandern, Golf, Radfahren

  • •

    Ungeeignet: Feldspiele mit kämpferischem Charakter, z. B. Fußball, Handball, Tennis; alpiner Skilauf, Reiten, Sportkegeln, Sportarten mit axialen Stoßbelastungen

PrognoseProgredient über J. u. z. T. Jahrzehnte bis hin zur Invalidität. Sek. Insertionstendinopathien (Periarthropathia coxae, 6.6.6) möglich. Bei zunehmender Versteifung können Schmerzen im fortgeschrittenen Stadium aufgrund bindegewebiger Ankylose wieder zurückgehen.

6.6.4

Beinlängendifferenz (BLD)

Beinlängendifferenz75 % der Bevölkerung betroffen. BLD > 1 cm kann Statik u. Dynamik des Bewegungsapparats stören.
Ätiologie

  • •

    Echte BLD: Wachstumsstörungen, Z. n. Fraktur o. OP

  • •

    Funktionelle BLD: scheinbare Beinverkürzung durch Gelenkfehlstellungen (meist Hüftbeugekontraktur o. Skoliose) o. SIG-Blockaden

Klinik

  • •

    Geringe BLD oft asympt., bei größerer BLD Verkürzungshinken, bei langjähriger BLD auch Wirbelsäulen- (Skoliose) u. Hüftgelenkbeschwerden möglich.

  • •

    Echte BLD: ausgleichender Beckenschiefstand, Beine erscheinen gleich lang u. werden vom Pat. auch so empfunden.

  • •

    Funktionelle BLD: Bei fixierter Beckenfehlstellung infolge Hüftbeugekontraktur, SIG-Blockierung o. Skoliose stehen Füße nicht nebeneinander auf gleichem Niveau, sodass eine Ferse den Boden nicht berührt. Pat. empfindet dies als BLD.

Diagnostik

  • •

    Beinlängenmessung im Stehen: Beckenschiefstand ausgleichen mit Unterlage von Brettchen verschiedener Dicke unter das kürzere Bein (indir. Messung)

  • •

    Beinlängenmessung im Liegen: mit Maßband Abstand Spina iliaca ant. sup. bis zum Außenknöchel im Seitenvergleich

  • •

    Messfehlerbereich ±1 cm! Fehldiagn. möglich. Unnötige Schuhanpassung kann sek. zu haltungsbedingten Beschwerden führen

Therapie

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie: Kinder u. Erw. mit BLD >2 cm

  • •

    Echte BLD:

    • –

      Im Wachstum Ausgleich ab 0,5 cm erforderlich (Skolioseprophylaxe)

    • –

      Beim Erw. Ausgleich ab 1–1,5 cm durch Absatzerhöhung u. Einlage am Konfektionsschuh; ab 3 cm orthopädisches Schuhwerk u. Diskussion der OP-Ind. durch FA Orthopädie

  • •

    Funktionelle BLD: Ther. der Grunderkr. (Kontraktur, SIG-Blockierung o. Skoliose), evtl. sympt. Schuherhöhung

PrognoseOhne Ther. Beschwerden meist erst im Erwachsenenalter im WS-Bereich. Vermehrte Belastung u. Abnutzung des Hüftgelenks auf der längeren Beinseite (Koxarthrose, 6.6.3), Periarthropathia coxae (6.6.6), langfristig auch Knie u. OSG.

6.6.5

Angeborene Hüftdysplasie und Hüftgelenkluxation

  • •

    HüftdysplasieHüftdysplasie: ca. 2–4 % aller Lebendgeborenen in D. Ossifikationsstörung der Hüftpfanne, ca. 40 % bds.

  • •

    HüftgelenkluxationHüftgelenk(beschwerden)Luxation: in ca. 10 % Folge der Dysplasie

  • •

    Prädisponierende Faktoren: pos. Familienanamnese, Beckenendlage, weibliches Geschlecht (F:M = 6:1)

Klinik

  • •

    Sgl. u. Krabbelkinder sind beschwerdefrei

  • •

    Bei Laufbeginn: Hinken bei ein-, Watschelgang bei beidseitiger Erkr.; frühzeitige Ermüdung; keine Schmerzen

Diagnostik

  • •

    Bei allen NG Hüftscreening in den ersten 3–4LT (U2), Sono (spätestens U3)

  • •

    Körperl. Unters.: Ortolani-Zeichen (6.6.2) u. Abspreizbehinderung (normal 80–90°, sicher path. <45°) ab dem 2.LM fassbar; evtl. Faltenasymmetrie (Oberschenkel u. Gesäß) u. Beinlängendifferenz (cave: bds. Erkr.); Sgl. bewegungsarm; bei größeren Kindern Trendelenburg-Zeichen (6.6.2) pos.

TherapieFA-ÜW → Orthopädie o. Pädiatrie. Stadien- u. altersabhängige Behandlung mit Spreizhose, Schienen-, Gipsverband, Extensionsverfahren o. operativ.
PrognoseBei frühzeitiger Diagn. u. Ther. in den ersten LM meist folgenlos, sonst sek. Arthrose wahrscheinlich. Op. Verfahren (ab 2.Lj.) können Risiko reduzieren.

6.6.6

Extraartikuläre Hüftbeschwerden

Periarthropathia coxae
DefinitionHüftgelenk(beschwerden)Periarthropathia coxaePeriarthropathiacoxaeInsertionstendopathie im Trochanterbereich, z. T. mit Beteiligung der Bursa trochanterica. Isoliert vorkommend o. als Begleitsymptom bei Koxarthrose (6.6.3), bei Z. n. Trauma, Haltungsanomalien, degenerativen Veränderungen der LWS (6.2.5), SIG-Blockierungen sowie als Überlastungsreaktion bei BLD (6.6.4).
KlinikSchmerzen im Bereich des Trochanter major mit Ausstrahlung an der Außenseite des Oberschenkels bis zum Knie; deutliche Funktionsbehinderung.
DiagnostikUmschriebener Druckschmerz entsprechend den Sehnenansätzen am Trochanter major (M.gluteus med.), Tuberositas glutea (M.gluteus max.), Tuber ossis ischii (Adduktoren). Evtl. palpable Verspannung der betroffenen Muskeln. Schmerzprovokation durch Beugung u. starke Abduktion.
TherapieBei isolierter Periarthropathie: Infiltration (Umspritzen) schmerzhafter Druckpunkte mit Mepivacain (z. B. Scandicain®) 0,5%. Zusätzlich lokale Behandlung mit etofenamathaltigem gekühltem Gel (z. B. Traumon® Gel 10 %) o.a. Externa. Chirother. bei Blockierungen. In therapieresistenten Fällen Linderung durch gezielte lokale Glukokortikoid-Infiltration.
PrognoseVerlauf oft langwierig u. rezid., Spontanheilung möglich.

Aufklärung des Pat. über langwierigen Verlauf!

Bursitiden
KlinikHüftgelenk(beschwerden)BursitidenBursitisiliotibialis

  • •

    Bursitis iliotibialis bei mechanischer Reizung durch Tractus iliotibialis, der bei Flexions-Extensions-Bewegung der Hüfte über den Trochanter gleitet; bei Sportlern häufig

  • •

    Bursitis ischiadica: lokale Schmerzen über dem Sitzbeinhöcker

  • •

    Bursitis iliopectinea: Leistenschmerzen unter dem M.iliopsoas an der Vorderseite der Hüftgelenkkapsel. Gelegentlich an der Leistenvorderseite als Vorwölbung zu tasten; selten

TherapieLokale Infiltration evtl. mit Glukokortikosteroiden. Selten OP (Exzision).

6.6.7

Idiopathische Hüftkopfnekrose

DefinitionHüftkopfnekrose, idiopathischeAseptische spontane Osteonekrose. In 50 % doppelseitig. M/F = 4:1, vorwiegend 30.–60.Lj.
ÄtiologieLokale Durchblutungsstörung. RF: Glukokortikoid-Ther., Alkoholmissbrauch, Stoffwechselstörungen (Hyperurikämie, Hyperlipidämie), Gefäßerkr. (AVK, Thrombose).
Klinik

  • •

    Oft stumme Entstehung, dann zunehmende belastungsabhängige Leistenschmerzen; gelegentlich akuter Hüftschmerz

  • •

    Zunehmende Funktionseinschränkung Innenrotation u. Abduktion

Diagnostik

  • •

    Bei Verdacht FA-ÜW → Orthopädie

  • •

    Rö Hüfte: im Frühstadium unergiebig. Nach optimaler Anamnese u. Unters. i. d. R. schnelle Sicherung der Verdachtsdiagnose durch MRT

DifferenzialdiagnoseKoxitis (6.6.13), Tumoren, Osteochondrosis dissecans.
Therapie

  • •

    Ausschalten der RF, Entlastung an Unterarmgehstützen

  • •

    OP: Anbohrung, Umstellung, lange postop. Entlastung; Hüft-TEP

PrognoseAbhängig vom Ausmaß der Nekrose.

6.6.8

Schnappende Hüfte (Coxa saltans)

DefinitionSchnappende HüfteHüfte, schnappendeRuckartiges Springen des Tractus iliotibialis über den zu stark vorgewölbten Trochanter major. Coxa saltans
ÄtiologieBindegewebsschwäche o. Beinlängendifferenz. Oft bei jungen Mädchen u. bei Sportlern.
KlinikFühlbares, evtl. schmerzhaftes, oft hör- u. sichtbares schnellendes Überspringen des Tractus über den Trochanter beim Gehen. Bei entspannter Muskulatur im Liegen nicht auslösbar.
Meist chron. Bursitis (6.6.6).
DiagnostikKlinisch. Palpation: Im Gleichschritt hinter Pat. gehen, dabei Finger II–IV re u. li auf Trochanteren auflegen.
Therapie

  • •

    Aufklärung über Harmlosigkeit, evtl. KG (Dehnübungen) bei entsprechendem Leidensdruck

  • •

    Bei Schmerz: lokale Infiltration mit LA (z. B. Procain 1 %)

  • •

    Bei akuter Bursitis: Ruhigstellung (Gehstützen), NSAR (als Externa o. systemisch); bei entsprechender Erfahrung Glukokortikoid-Inj.

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie bei Therapieresistenz

  • •

    OP als Ultima Ratio: Traktusfixierung o. -verlängerung o. Trochanterreduktion sowie Bursektomie

PrognoseGut; postop. Rezidive möglich.

6.6.9

Protrusio acetabuli

DefinitionHüftgelenk(beschwerden)Protrusio acetabuliProtrusio acetabuliVorwölbung des Pfannenbodens in das kleine Becken. Oft Zufallsbefund. Prim. Protrusio meist bds. u. in der Pubertät entstehend (F/M = 5:1). Sek. Protrusio bei Z. n. Trauma o.a. Vorschädigung (z. B. cP).
KlinikSchmerzfreie Bewegungseinschränkung (v. a. Streckung u. Rotation). Evtl. Schmerzen durch Sekundärarthrose sowie bei sek. Protrusio durch Grunderkr.
DiagnostikRö entscheidend.
Therapie

  • •

    Bei mäßiggradiger Protrusion u. mäßigen Beschwerden: KG (Traktion), physikalische Maßnahmen wie bei Koxarthrose, Gewichtsabnahme, Aufgabe ungünstiger beruflicher u. sportlicher Aktivitäten

  • •

    Bei starken Schmerzen FA-ÜW → Orthopädie mit Fragestellung:

    • –

      Intensivierung der physikalischen Ther. u. KG

    • –

      OP-Ind. zur Valgisierungsosteotomie

  • •

    Bei sek. Form Behandlung der Grunderkr.

PrognoseBei prim. Form ab 50Lj. gehäuft Sekundärarthrosen, bei sek. Form Verlauf variabel.

6.6.10

Coxitis fugax

SynonymHüftgelenk(beschwerden)Coxitis fugaxCoxitis fugax Hüftschnupfen.Hüftschnupfen
DefinitionNichtbakt. rheumatoide Synovitis, oft im Anschluss an Inf. (Grippe, Erkältung). Altersgipfel 5.–6.Lj., F/M = 1:1.
Klinik

  • •

    Plötzliche, oft belastungsabhängige Hüft- u./o. Knieschmerzen mit Hinken o. Schonhaltung

  • •

    Funktionseinschränkung, v. a. Innenrotation

  • •

    AZ unauffällig

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Inf. vor dem Auftreten der Beschwerden? Plötzliches Auftreten?

  • •

    Labor: BSG, CRP u. BB meist normal

  • •

    Sono: Erguss möglich

  • •

    Rö (Beckenübersicht): evtl. Abhebung der Hüftgelenkkapsel; lateralisierter Hüftkopf

DifferenzialdiagnoseEitrige Koxitis (allg. Entzündungszeichen; FA-ÜW bzw. Klinikeinweisung zur Punktion u. operativen Revision), M.Perthes StadiumI (6.6.11), juvenile cP.
Therapie

  • •

    Sympt. Wenige d Schonung, Paracetamol (altersadaptierte Dos.) 3–8d

  • •

    Verlaufs- u. Laborkontrolle z.A. einer bakt. Koxitis

  • •

    Schulsportbefreiung für die Zeit der Beschwerden

  • •

    Nach 3Mon. Rö-Kontrolle z.A. eines M.Perthes

  • •

    Bei starken Schmerzen o. Beschwerdepersistenz über 1Wo. FA-ÜW → Orthopädie zur Diagnosesicherung, Entlastungspunktion mit Bakteriologie. Dort evtl. intermittierende Gamaschenextension mit 1/7 Körpergewicht

PrognoseSehr gut; reversibel nach 1–2Wo.

6.6.11

Morbus Perthes

DefinitionPerthes-KrankheitHüftgelenk(beschwerden)Morbus PerthesIschämische Nekrose des wachsenden Hüftkopfs unklarer Ätiol. Meist 3.–12.Lj., Altersgipfel 5.–6.Lj., M/F = 4:1.
Klinik

  • •

    Schleichender Beginn mit leichtem Schonhinken (Kind „zieht das Bein nach“) u. ansteigenden belastungsabhängigen Leisten- u. Knieschmerzen (häufig nur vorübergehend)

  • •

    Bewegungseinschränkung: Innenrotation, Abduktion

  • •

    AZ unbeeinflusst, Laborwerte normal

  • •

    Später echte Beinlängenverkürzung (6.6.4) möglich

DiagnostikBei Verdacht FA-ÜW → Orthopädie; Rö: Beckenübersicht u. Hüfte axial.
TherapieDurch FA; stadienabhängig, z. B. Entlastung durch Thomassplint u. Rollstuhl o. intertrochantäre Umstellungsosteotomie des Schenkelhalses. Analgetika bei Bedarf, je nach Alter u. Beschwerden.
PrognoseSpäter Krankheitsbeginn ist prognostisch ungünstig. Defektheilung u. sek. Arthrose möglich.

6.6.12

Epiphysiolysis capitis femoris

DefinitionEpiphysiolysis capitis femorisMeist langsames Gleiten bzw. Kippen der proximalen Femurkopfepiphyse über Wo. u. Mon., selten akute Lösung. Altersgipfel 10.–16.Lj. M/F = 2:1. In ca. 50 % sind beide Hüften betroffen.
KlinikZunächst Leisten- u. Knieschmerz während u. nach Belastung, Hinken, schnelle Ermüdung, nach Wo. bis Mon. zunehmende Außenrotationshaltung u. Verkürzung des Beins bei eingeschränkter Innenrotation. Selten Beginn mit akuter Unfähigkeit, das Hüftgelenk zu bewegen.
Diagnostik

  • •

    Drehmann-Zeichen pos.: zwangsweise Abduktion bei Beugung des außenrotierten Beins (6.6.2)

  • •

    Funktionsprüfung: eingeschränkte Innenrotation, Abduktion u. Flexion

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie bei Verdacht. Rö (Beckenübersicht u. axiale Aufnahme) beweisend

DifferenzialdiagnoseKoxitis (Anamnese, BSG, Entzündungsparameter), M.Perthes (Anamnese, Rö).
Therapie

  • •

    Op.; je nach Gleitwinkel Spickung mit Kirschner-Drähten (prophylaktisch auch der Gegenseite!), Korrekturosteotomie o. offene Reposition

  • •

    Akute Epiphysenlösung mit Gefahr der Kopfnekrose durch Zerreißen der Epiphysengefäße. Ther.: sofortige Bettruhe, Belastungsverbot, sofortige Klinikeinweisung in Orthopädie

PrognoseGut bei Frühdiagn. u. op. Ther.; sek. Arthrose nach eingetretener Hüftkopfnekrose.

6.6.13

Osteomyelitis und bakterielle Arthritiden

Akute Osteomyelitis (eitrige Knochenmarkentzündung)
ÄtiologieOsteomyelitisakuteKnochenmarkEntzündungBei Kindern v. a. endogen durch hämatogene Aussaat eines Herdes, z B. Nabelinf., HNO-Inf. Bei Erw. v. a. exogen nach Trauma o. OP.
Klinik

  • •

    Säuglingsalter: Schonung des betroffenen Gelenks (Entlastungsstellungen), Bewegungsschmerz, lokale u. allg. Entzündungszeichen (cave: fieberfreier Verlauf möglich)

  • •

    Kindesalter: je nach Verlauf allg. u. lokale Entzündungszeichen u. Funktionseinschränkung

  • •

    Erwachsenenalter: Schmerzen, Funktionseinschränkung. Bei Gelenknähe Begleiterguss u. eitriger Durchbruch möglich. AZ oft gut

Diagnostik

  • •

    Labor: BSG ⇈, Leukos ⇈, CRP ⇈

  • •

    Klinikeinweisung bei Verdacht u. unzureichenden ambulanten Therapiemöglichkeiten

TherapieFrühestmögliche Antibiose (zunächst i. v. über mind. 2Wo., dann oral über 2–3Mon.), Ruhigstellung u. ggf. OP, z. B. Drainage subperiostaler Abszesse, Entfernung von Sequestern.
PrognoseFrühzeitiger Therapiebeginn entscheidend. Bei Kindern Wachstumsstörungen durch Schädigung der Wachstumsfugen, bei Erw. häufig Rezidive mit Übergang in chron. Osteomyelitis.
Chronische Osteomyelitis
DefinitionOsteomyelitischronischeMeist sek. nach nicht ausgeheilter exogener o. posttraumatischer o. postop., seltener nach hämatogener Osteomyelitis.
KlinikSchmerzen, v. a. nachts, Schwellung, evtl. Überwärmung, Fistelbildung.
DiagnostikBSG (↑); Rö: typ. Knochenverdichtung, Sklerose, Sequesterbildung, v. a. bei sek. Form.
DifferenzialdiagnoseKnochentumoren, Osteoidosteom.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie zur op. Sanierung.
PrognoseRezidive auch nach Jahrzehnten möglich. Schwere Verläufe mit Versteifung, Beinverkürzung möglich.
KomplikationenSepsis, Achsfehler, Beinlängendifferenz (6.6.4), path. Frakturen, Amyloidose.
Eitrige (septische) Arthritis
DefinitionArthritiseitrigeBakt. Gelenkinf. Bei Erw. meist exogen durch Trauma, postop. o. durch intraartikuläre Inj. (Glukokortikosteroide!). Prädisposition: Diab. mell., Alkoholmissbrauch, Immunsuppression. Bei Kindern meist hämatogen (Durchbruch eines Osteomyelitisherdes).
Klinik

  • •

    Starker Bewegungsschmerz, Entlastungsstellung des betroffenen Gelenks

  • •

    Akute lokale Entzündungszeichen

  • •

    Hohes Fieber u. reduzierter AZ

Bei Sgl. kann Fieber völlig fehlen. Mögliche Zeichen: Somnolenz, fahlgraues Hautkolorit, Kreislaufkollaps.

DiagnostikKlinisch. Bei Sgl. immer nach Vorerkr. u. Inf. fragen (Osteomyelitis, Nabelinf., HWI, Inf. im HNO-Bereich). Labor: BSG ⇈, CRP ⇈, Leukos ↑.
DifferenzialdiagnoseAktivierte Arthrose, akuter Schub einer rheumatischen Erkr. (18).
TherapieSofortige Klinikeinweisung schon bei Verdacht in ein Zentrum mit der Möglichkeit zur op. Revision des Gelenks! Gelenk bis zum Transport entlasten u. kühlen; Ther. des septischen Schocks (3.4.4). Cave: Antibiotika möglichst erst nach Punktion u. Blutkultur!
PrognoseBei sofortiger Behandlung (op. Revision des Gelenks, Arthrotomie, Saug-Spül-Drainage, Antibiose) Restitution möglich.
KomplikationenSepsis, Destruktion des Gelenks, Luxation, Ankylose, Wachstumsstörungen bei Kindern durch Destruktion der Wachstumsfugen; Übergang in chron. Verlaufsform.
Spezifische Osteomyelitis und Arthritis
ÄtiologieOsteomyelitisspezifischeArthritisspezifischeSelten, meist bei Migranten durch Tuberkelbakterien nach hämatogener Aussaat eines pulmonalen o. viszeralen Primärherdes. Auch Gonokokken-, Spirochäten- (Lues) u. Brucellen-Inf. möglich. Spez. Arthritis: Hüft-, Knie- u./o. Iliosakralgelenke. Spez. Osteomyelitis: meist Wirbelkörper.
KlinikSchleichender Verlauf, Belastungsschmerzen im gesamten Gelenk, Hinken, Erguss, Muskelatrophie.
DiagnostikBSG (↑), Leukos ↑. Mendel-Mantoux pos. (12.3.6); FA-ÜW zur Diagnosesicherung (Gelenkpunktat).
TherapieFA-ÜW zur Abklärung einer Tbc, Brucellose, Lues bzw. Gonokokken-Inf.; Ther. der Tbc (12.3.6). Evtl. FA-ÜW → Chirurgie zur op. Sanierung.
PrognoseUnbehandelt schwere Destruktion des Gelenks. Bei frühzeitiger Ther. Restitutio ad integrum möglich.

6.7

Knie und Unterschenkel

6.7.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen

UnterschenkelLeitsymptome, DDBei jüngeren Pat. häufig Knieverletzung (Tab. 6.8, 5.3.12), bei älteren Pat eher Kniegelenk(beschwerden)orthopädische Beschwerdendegenerative o. entzündliche Kniegelenk(beschwerden)Schmerzen, DDrheumatische SchmerzenKnieKniegelenkbeschwerden.

Knieschmerzen können ihren Ursprung auch im Hüftgelenk haben o. auf einem pseudoradikulären LWS-Sy. beruhen.

Nichttraumatisch bedingte Kniegelenkbeschwerden

  • •

    Im Wachstumsalter: Knie- u. Beinschmerz sind relativ häufig im Wachstumsalter. Ursachen reichen vom harmlosen Wachstumsschmerz bis zum Ewing- o. Osteosarkom (16.14).

  • •

    Im Erw.-Alter: Kniebeschwerden nichttraumatischer Genese Tab. 6.9.

Extraartikuläre Knie- und Beinschmerzen
Schmerzangaben sind oft vage u. unspezifisch. Sympt., die auf eine extraartikuläre Genese hinweisen: Tab. 6.10.

6.7.2

Diagnostische Methoden

AnamneseKniegelenk(beschwerden)Diagnostik

  • •

    Hauptbeschwerden seit wann? Ständig, gelegentlich, rezid.?

  • •

    Schmerz belastungsabhängig, Einlaufschmerz, Ruheschmerz, Nachtschmerz? Schmerz auslösbar? Schmerzen beim Treppensteigen, tiefe Hocke möglich (Beugefähigkeit)?

  • •

    Gehstrecke: unbegrenzt, schmerzfrei >xkm, nicht gehfähig, Stockbenutzung?

  • •

    Trauma, Tumor, Vorbehandlungen in der Anamnese?

  • •

    Erguss, Schwellungen?

  • •

    Instabilitätsgefühl (Bandinsuff.), Blockierungen (Streckhemmung, Beugehemmung), Einklemmung (Menisken, freie Gelenkkörper)?

Körperliche Untersuchung
Inspektion:

  • •

    Achsabweichung? Genu varum, valgum (Knie- u. Knöchelabstand/-winkel messen): bei Sgl. Genua vara; bei Kindern Genua valga physiolog. bis 10°; ab 7.Lj. Normalisierung auf etwa 5–7° Valgus

  • •

    Quadrizepsatrophie (M. vastus medialis)?

  • •

    Rötung, Schwellung?

Palpation:

  • •

    Überwärmung? Tanzende Patella (intraartikulärer Erguss)?

  • •

    Gelenkspalt: Druckempfindlichkeit, Resistenz?

Funktionsprüfung:

  • •

    Bewegungsumfang: Extension/Flexion (Abb. 6.1)

  • •

    StabilitätsprüfungKniegelenk(beschwerden)Stabilitätsprüfung:

    • –

      Immer am liegenden Pat.

    • –

      Seitenbänder: Fuß des Pat. unter dem Arm fixieren u. mit den Händen die seitliche Aufklappbarkeit des Knies in leichter Beugestellung prüfen

    • –

      Kreuzbänder: Untersucher fixiert den Fuß des Pat., indem er darauf sitzt, prüft Verschieblichkeit des rechtwinklig gebeugten Knies nach vorn u. nach hinten (Schubladenphänomen). Pos. bei weichem o. fehlendem Anschlag

    • –

      Lachman-TestLachman-Test: zum Nachweis einer Läsion des vorderen Kreuzbands (VKB): neg. bei Schubladenbewegung bis 5 mm u. hartem eindeutigem Anschlag, pos. bei größerem Bewegungsausschlag u. weichem bzw. fehlendem Anschlag.

    • –

      Pivot-Shift-TestPivot-Shift-Test (dynamischer vorderer Subluxationstest): Ruptur o. Elongation des VKB. Verschiedene Techniken (MacIntosh): z. B. Rückenlage, Fußinnenrotation, Knie in Extension, Valgusstress am proximalen Oberschenkel. Dann vorsichtige Flexions-Extensions-Bewegungen im Wechsel. Pos.: Subluxationsschnappen durch Ausschaltung des sonst stabilisierenden Tractus iliotibialis (oft unangenehm für Pat.), bei anteromedialer Instabilität meist deutlich. Wichtig: Test vorsichtig ausführen, unbedingt auf gute muskuläre Entspannung des Pat. achten. Bei akuter Verletzung wg. Schmerzen meist nicht möglich

  • •

    Funktionstests:

    • –

      Apley-ZeichenApley-Zeichen: zur Differenzierung Kapsel-Band-Schaden/Meniskusläsion. Pat. in Bauchlage mit gebeugten Knien. Schmerzen bei Rotation unter Zug sprechen für Kapsel-Band-Schaden. Außenrotationsschmerz unter Druck spricht für medialen, Innenrotationsschmerz für lateralen Meniskusschaden (Abb. 6.12)

    • –

      SteinmannSteinmann-ZeichenI: Innenmeniskusläsion: Spontanschmerz innerer Gelenkspalt bei Außenrotation des gebeugten Kniegelenks. Außenmeniskusläsion: äußerer Gelenkspalt bei Innenrotation

    • –

      SteinmannII: wandernder Druckschmerz nach dorsal bei Kniebeugung

    • –

      Zeichen nach FinocchiettoFinocchietto-Zeichen (segno del salto): hörbares Zurückspringen des Hinterhorns bei ruckartigem Vorziehen des Tibiakopfes (vordere Schublade) bei Meniskusläsion mit Insuff. des VKB u. medialen Seitenbands

    • –

      Meniskustest nach PayrPayr-Test: Im Schneidersitz schmerzt Hinterhornläsion des Innenmeniskus, verstärkt durch Herunterdrücken des gebeugten Kniegelenks (Abb. 6.12)

Patella:

  • •

    PatellaandruckPatellaDiagnostik u. -verschiebeschmerz

  • •

    Crepitatio: flache Hand auf Patella legen, Knie bewegen lassen → spürbares Reiben. Pos. bei Arthrose im Femoropatellargelenk

  • •

    Zohlen-ZeichenZohlen-Zeichen: Patella nach kaudal fixieren u. Pat. auffordern, den M.quadriceps anzuspannen; führt zu Schmerzen. Pos. bei Chondropathia patellae o. Retropatellararthrose

  • •

    Apprehension-TestApprehension-Test: Pat. macht Abwehrbewegungen beim Versuch des Untersuchers, das Knie bei lateralisierter Patella zu beugen. Pos. bei habitueller Patellaluxation

6.7.3

Gonarthrose, aktivierte Arthrose

SynonymArthrosis deformans des Kniegelenks.
DefinitionGonarthroseKniegelenk(beschwerden)GonarthroseArthroseGonarthroseArthroseKnieHäufigste Arthrose. Unterscheidung: prim. Gonarthrose (idiopathisch, meist 50.– 60.Lj., F vorwiegend nach Menopause), sek. Gonarthrose bei Achsenfehlstellung (X-, O-Bein), posttraumatisch (Meniskus- o. Bandschäden, Frakturen), entzündlich (Arthritis), Osteochondrosis dissecans.
Klinik

  • •

    Gelenkschmerzen: schubartig verlaufend, zunächst oft uncharakteristisch, z. B. Gangunsicherheit, Wetterfühligkeit, dann Anlauf- u. Belastungsschmerz, bes. Bergabwandern! Bei fortgeschrittener Arthrose auch Dauer- u. Nachtschmerz

  • •

    Ergüsse: in der akut-synovitischen Phase (aktivierte Arthrose)

  • •

    Gelenkbeweglichkeit u. Gehstrecke reduziert

  • •

    Muskelatrophie (v. a. Oberschenkel), evtl. Flexionskontraktur

  • •

    Sek. Gelenkfehlstellungen möglich, z. B. Genu varum bei medial betonter Gonarthrose

Diagnostik

  • •

    Anamnese: typ. Klinik, evtl. Trauma zurückliegend

  • •

    Körperl. Unters.: Kniegelenkbeweglichkeit↓, bes. zunehmendes Streckdefizit, Bewegungsreiben, leichte Überwärmung, Quadrizepsatrophie, Achsenfehlstellung. Bei Femoropatellararthrose Schmerzen durch Verschieben der Kniescheibe u. pos. Zohlen-Zeichen (6.7.2)

Stadieneinteilung der Gonarthrose nach Röntgenbefund

  • •

    Initiale Gonarthrose: Ausziehungen der Eminentia intercondylaris

  • •

    Mäßige Gonarthrose: mäßige subchondrale Sklerosierung, geringe Gelenkspaltverschmälerung, beginnende Femurkondylenabflachung

  • •

    Mittelgradige Gonarthrose: subchondrale Sklerosierung, Femurkondylenentrundung, osteophytäre Randwulstbildung

  • •

    Ausgeprägte Gonarthrose: Gelenkdestruktion mit Aufhebung des Gelenkspalts u. zystischen Veränderungen

DifferenzialdiagnoseHüftgelenkerkr. (6.6), cP u. a. Arthritiden (6.6.13), Gicht (17.3), Meniskusschaden (5.3.12), Osteochondrosis dissecans (6.7.8), M. Ahlbäck (6.7.1).
Therapie

  • •

    Allg. Prinzipien:

    • –

      Gelenkentlastung bei Erhaltung der Beweglichkeit durch Handstock auf der Gegenseite, z. B. Rp. 1 Fritz-Handstock; Gewichtsreduktion

    • –

      Orthopädietechnik: Pufferabsätze, Silikoneinlagen; Schuhinnenranderhöhung (Valgusgonarthrose), Schuhaußenranderhöhung (Varusgonarthrose), z. B. Rp. Schuhinnen-/-außenranderhöhung 3 mm für 1Paar feste Schuhe zur Probe

    • –

      Kausale Ther.: bei Achsenfehler, Seitenbandlockerung o. intraartikulärem Schaden

  • •

    Mäßig- u. mittelgradige Gonarthrose:

    • –

      KG zur Erhaltung von Beweglichkeit, z. B. Bewegungsbad, Ergometer ohne hohe Belastung u. Kraft; Wärmeanwendungen (Fango, heiße Rolle, Heißluft) im chron. Stadium

    • –

      Selbstständige Durchführung von Bewegung, z. B. Schwimmen, evtl. Gehschule mit Gehstock

  • •

    Akuter Schub (aktivierte Arthrose):

    • –

      Physikalische Ther.: Kryother., z. B. kalte lokale Gelbehandlung für 2Wo. mit Diclofenac (z. B. Voltaren® Emulgel) 4×/d im akuten Stadium, nächtliche kalte Enelbin®-Umschläge. Elektrother., Hydrother., ggf. Rö-Reizbestrahlung zur Schmerzreduktion

    • –

      NSAR für 4–5d bei aktivierter Arthrose, z. B. Diclofenac 3× 50 mg/d o. COX-2-Hemmer

    • –

      Versuche mit systemisch wirksamen Chondroprotektiva, z. B. Dona® 250, 3× 2Drg. (Privatrezept), sind noch immer üblich bei erhaltenem Gelenkknorpel (ausreichender Gelenkspalt im Rö)

    • –

      Im akuten Schub bei massivem Reizerguss ggf. Punktion mit anschließender Inj. von z. B. 40 mg Triamcinolon (z. B. Volon® A) in 10–20 ml Mepivacain (z. B. Scandicain® 0,5%). Druckverband von Zehengrundgelenken bis über das Knie aufwärts u. Kniegelenkentlastung für 3d (fachliche u. räumliche Voraussetzung!)

    • –

      Gelenkerhaltende OP: Korrekturosteotomien (bei Pat. <60J. mit unikompartimenteller Arthrose). Prinzip: Umlagerung der Belastung vom arthrotisch veränderten Gelenkanteil auf die besser erhaltene Seite. Voraussetzung: asymmetrische Arthrose, ausreichende Bandstabilität, keine Gelenkdestruktion. Postop. i. d. R. 6Wo. Entlastung (sog. 3-Punkte-Gang mit Tippbelastung), Thromboseprophylaxe (33.2.2), isometrisches Training u. assistive KG. Mobilisation nach Rö-Befund (nach Anweisung des Operateurs)

    • –

      Implantation von Endoprothesen, wenn Beschwerden durch kons. Maßnahmen nicht mehr beeinflussbar. Verschiedene Prinzipien: mono- u. bikondylärer Oberflächenersatz (Schlittenprothese) u. Scharnierprothesen, zementiert u. zementfrei, auch mit Ersatz der Patellarückseite

PrognoseKons. Ther. verhindert zwar nicht das Fortschreiten der Erkr., erhält jedoch oft lange die Gehfähigkeit. Umstellungsosteotomien haben bei jüngeren Pat. prophylaktischen Wert. Ergebnisse der Knieendoprothetik inzwischen mit denen der Hüftendoprothetik vergleichbar.
KomplikationenRisiken einer Injektionsther.: Inf., allergische Reaktionen. OP-Risiken: Peroneusparese, Kompartment-Sy., Endoprothesenlockerung.

6.7.4

Chondropathia patellae, femoropatellares Schmerzsyndrom

SynonymPatellares Sy. Femoropatellares SchmerzsyndromKniegelenk(beschwerden)Chondropathia patellaeChondropathia patellae
DefinitionChron. Knieschmerzen unklarer Genese, bes. im retropatellaren Gleitlager, verstärkt nach Belastung; typischerweise F u. Jgl. Multifaktorielle Ätiol.: muskuläre Insuff., Bandlaxität, Mikrotraumata, retropatellare Chondromalazie (endoskopisch-path. Diagn.) nach Trauma o. angeb. Fehlbildungen im Femoropatellargelenk.
Klinik

  • •

    Spontanschmerzen im Bereich der Kniescheibe, verstärkt beim Berg- o. Treppabgehen sowie beim Sitzen mit gebeugten Knien (Kino!). Linderung durch Kniestreckung

  • •

    Gelegentlich Reizerguss u. Blockierungen

Diagnostik

  • •

    Kniescheibe klopfempfindlich, mediale u./o. laterale Patellagelenkfläche druckschmerzhaft (Versuch, Finger seitlich unter Patella zu schieben)

  • •

    Crepitatio beim Verschieben der Kniescheibe, tastbares retropatellares Reiben beim Durchbewegen des Kniegelenks

  • •

    Patellaandruck- u. -verschiebeschmerz u. Zohlen-ZeichenZohlen-Zeichen pos. (6.7.2)

  • •

    Rö: zunächst unauffällig, später Arthrosezeichen möglich

  • •

    Retropatellare Knorpelveränderungen (Aufrauung u. Erweichung) gut im MRT darstellbar. Arthroskopie nur bei zu erwartenden Konsequenzen, nicht nur zur Diagnosesicherung

DifferenzialdiagnoseMeniskusschaden (Anamnese, klin. Unters., Arthroskopie), Plica mediopatellaris (Arthroskopie), seltene Erkr. (z. B. Patelladysplasie, Tumor).
Therapie

  • •

    Schonung: weniger sportliche Aktivitäten mit Belastung der unteren Extremität; Knieflexion vermeiden (z. B. Bergsteigen, Radfahren mit zu niedrigem Sattel, langes Autofahren). In rezid. Fällen Sportabstinenz. Keine Einschränkung für nichtbelastende Bewegung, z. B. Schwimmen

  • •

    KG: Quadrizepstraining (M.vastus medialis) zur Wiederherstellung der Muskelbalance, Muskeldehnung (M.rectus femoris)

  • •

    Physikalische Maßnahmen: Wärme (Fango, heiße Rolle), evtl. Eis (5Min.). Iontophorese, Ultraschall

  • •

    Minusabsätze zur Reduktion des Patellaandrucks an ihr Gleitlager

  • •

    NSAR, z. B. Diclofenac-Tbl. u. -Salben; Chondroprotektiva, z. B. Dona® 250 (Privatrezept)

  • •

    Tapeverband o. Patellabandage, z. B. Genutrain® P3

  • •

    OP: zurückhaltende Ind., am ehesten endoskopisch (laterales Release bzw. Pridie-Bohrungen bei Chondromalazie)

PrognoseHohe Selbstheilungstendenz bei Jgl. Übergang in Femoropatellararthrose (6.7.3) möglich.

6.7.5

Beinachsenfehlstellung

BeinbeschwerdenAchsenfehlstellungGenu varum/valgumGenu varum/valgum; Genua vara/valga. Vermehrte O- bzw. X-Bein-StellungO-BeineX-Beine im Kniegelenk (Merkspruch: Oh Varus!). Ein- o. doppelseitige Beinachsenfehlstellung, angeboren o. erworben. Beim Sgl. sind O-Beine, beim KK (bis 3J.) X-Beine physiolog. (10° Valgus). Normale Beinstellung im Schulalter u. beim Erw.: X-Bein mit 5–7° Valgusstellung.
Ätiologie

  • •

    Einseitige Achsenabweichungen: idiopathisch, nach Wachstumsfugendefekten durch Tumor, Trauma, Entzündung, z. B. Osteomyelitis o. nach Lähmung, z. B. durch Polio

  • •

    Bds. Achsenabweichungen: bei Stoffwechselerkr., z. B. Rachitis, Phosphatdiabetes, kongenitalen Skeletterkr., z. B. Osteogenesis imperfecta, allg. Bindegewebsschwäche

  • •

    Bei Erw.: entzündliche (z. B. cP, 18.4.1) u. degenerative Erkr. (z. B. Arthrose, 6.7.3)

Klinik

  • •

    Selten Beschwerden, bei Kindern meist besorgte Eltern

  • •

    Genua vara: O-förmige Verbiegung eines o. beider Beine. Interkondylenabstand >1 cm bei Fußschluss

    • –

      Bei Jgl. Innenrotationsstellung der Unterschenkel u. kompensatorische Knick-Senk-Füße. Watschelndes Gangbild, rasche Ermüdbarkeit

    • –

      Bei Erw. mediale Überlastungsgonarthrose (6.7.3), Belastung des äußeren Fußrandes

  • •

    Genua valga:

    • –

      Erhöhter Innenknöchelabstand im Stehen bei aneinanderliegenden Femurkondylen. Evtl. Außenrotationsfehlstellung des Fußes u. rasche Ermüdbarkeit. Bei Erw. laterale Überlastungsgonarthrose (6.7.3), Überlastung des Fußinnenrands, Laxität der Seitenbandführung

    • –

      Angeb. Genua valga: mögliches Zeichen einer Kniegelenkluxation, Hemmungsfehlbildung o. Hüftluxation

Diagnostik

  • •

    Rö: Beinachsenaufnahmen a.p. im Stehen

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie zur weiteren Diagn., exakten Messung u. Dokumentation (Interkondylenabstand, Intermalleolarabstand)

Therapie

  • •

    Allg. Maßnahmen:

    • –

      KG bei Muskelinsuff. u. Bindegewebsschwäche (Verbesserung des muskulären Gleichgewichts)

    • –

      Sport: z. B. Schwimmen, Radfahren, Rudern

    • –

      Gewichtsreduktion

    • –

      Bei geringen Fehlstellungen beim X-Bein Schuhinnenranderhöhung, beim O-Bein Schuhaußenranderhöhung. Cave: Nicht über 3 mm!

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie in ausgeprägten Fällen zur:

    • –

      Ther. der Grunderkr., z. B. Rachitis

    • –

      Schienen- u. Einlagenversorgung

    • –

      Erwägung einer Korrekturosteotomie bei erw. Genua vara o. valga

  • •

    Verlaufskontrolle: wiederholte Umrisszeichnungen der Beine, Fotodokumentation erspart Rö-Kontrolle

KomplikationenBandlockerung u. frühzeitige Gonarthrose bei allen Fehlstellungen. Knick-Senk-Fuß bei Valgusfehlstellungen.

6.7.6

Plicasyndrom

DefinitionKniegelenk(beschwerden)PlicasyndromPlicasyndromUnterschiedlich ausgeprägte Persistenz der embryonalen Gelenksepten (Plica synovialis) mit nachfolgender Hypertrophie u. Fibrosierung. Etwa 30 % aller Kniegelenke betroffen. Symptomatisch wird meist die medial der Patella verlaufende Synovialfalte (Plica mediopatellaris). Bei Kniegelenkdistorsion Plicaeinriss möglich.
KlinikMeist asympt. (Zufallsbefund bei Arthroskopie); seltener mediale o. retropatellare Knieschmerzen unterschiedlicher Ausprägung, verstärkt bei Kniebeugung; „Gefühl, als ob das Gelenk schnappt“.
Diagnostik

  • •

    Gelegentlich ist Plica als Strang medial der Patella tastbar

  • •

    FA-ÜW zum MRT u. zur Arthroskopie (Resektion in derselben Sitzung) zur differenzialdiagn. Abgrenzung (Chondropathia patellae, 6.7.4), mediale Meniskopathie (6.7.2)

Therapie

  • •

    KG (Quadrizepstraining) lindert häufig Beschwerden

  • •

    Arthroskopische Plicaresektion bei eindeutigen Beschwerden

PrognoseGut. Rezidivgefahr bei alleiniger Durchtrennung der Plica.

6.7.7

Poplitealzysten

DefinitionVon dorsaler Kniegelenkkapsel (PoplitealzysteBaker-ZysteBaker-Zyste) o. Bursa des M.gastrocnemius bzw. des M.semimembranosus ausgehende KniekehlenzystenKniekehlenzyste.
ÄtiologieMeist intraartikuläre Ursache (cP, 18.4.1), chron. Meniskusläsion (5.3.12) auslösende Schwellung durch Synovitis u. serösen Erguss.
Klinik

  • •

    Leicht ziehender Schmerz in der Kniekehle, Druckgefühl u. Müdigkeit im Bein

  • •

    Schmerzverstärkung durch max. Flexion u. Extension

  • •

    Prall-elastische Vorwölbung unterschiedlicher Größe in der Kniekehle, bei Kniestreckung meist gut tastbar (hintere Kapsel medialseitig), auch Erguss ggf. tastbar

  • •

    Bei Ruptur heftige Schmerzen in der Kniekehle

Diagnostik

  • •

    Sono: echoarme bis echofreie ovale Struktur (Kniegelenk längs von dorsal)

  • •

    MRT

  • •

    Arthrografie zur Darstellung einer Verbindung mit Kniebinnenraum, wenn für OP-Ind. wichtig

  • •

    Arthroskopie zur Kniebinnenabklärung, wenn MRT nicht hinreichend präzise

DifferenzialdiagnoseVarixknoten (11.4.2), Thrombose (11.4.3) V.poplitea, selten Tumoren (z. B. Chondrosarkom). Thrombophlebitis (11.4.5).
Therapie

  • •

    Punktion u. Bandage zur temporären Entlastung nur unter strengsten aseptischen Kautelen

  • •

    Bei anhaltenden Beschwerden u. funktionellen Beeinträchtigungen FA-ÜW (op. Entfernung der Zyste)

PrognoseRezidive nach OP häufig. Dauerhafte Abhilfe nur durch Behandlung des evtl. Primärleidens, z. B. Meniskektomie, ggf. später Entfernung der Zyste.

6.7.8

Osteochondrosis dissecans

DefinitionOsteochondrosis dissecansAseptische Nekrose, die von einem subchondralen Knochenbezirk als freier Gelenkkörper („Gelenkmaus“) in den GelenkmausGelenkkörper, freierGelenkraum abgestoßen werden kann. Lokalisation: überwiegend lateraler Rand des medialen Femurkondylus. Prim. Form: Jgl. ab dem 10.Lj., M>F. Sek. Form: posttraumatisch, z. B. durch Abscherfraktur bei Patellaluxation.
KlinikIm Stadium der Nekrosenentstehung selten Beschwerden, später diffuse Gelenkschmerzen mit eingeschränkter Belastbarkeit u. rezid. Ergussbildung. Einklemmungen (Blockierung) durch freie Gelenkkörper.
Diagnostik

  • •

    Druckschmerz meist am medialen Femurkondylus bei Kniebeugung

  • •

    Rö (gelegentlich Zufallsbefund): durch Sklerosierung demarkierter Defekt, meist am medialen Femurkondylus (Mausbett), zusammen mit darin liegendem Dissekat. Nach Dissekatabstoßung ist Mausbett leer, u. Dissekat liegt als freier Gelenkkörper im Gelenk

  • •

    MRT

DifferenzialdiagnoseEinklemmung durch lädierte o. subluxierte Menisken (Rö neg.).
Therapie

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie, falls entsprechende Erfahrung fehlt

  • •

    Bei Jgl. u. noch unscharf begrenzten Demarkierungen: Entlastung; kniebelastende Sportarten vermeiden, Berufsberatung

  • •

    Bei fortschreitender Demarkierung: OP, z. B. arthroskopische Anbohrung, Dissekatrefixierung u. a. postop. Entlastung für 6–12Wo. u. Kontrollen über 3–6Mon.

  • •

    Ultima Ratio: Knorpel- o. Knorpelzelltransplantation

PrognoseSpontane Rückbildung bei Jgl. möglich, sonst häufig Präarthrose im Bereich des Knorpeldefekts bzw. des leeren Mausbetts.

6.7.9

Bursitis praepatellaris

BursitispraepatellarisHäufig chron. rezid. abakt. Bursitis, seltener akut eitrig.

ÄtiologieChron. Belastung, z. B. Fliesenleger, Torhüter; traumatisch o. bei Grunderkr., z. B. Gicht.
Klinik

  • •

    Umschriebene Fluktuation s. c. vor der Patella

  • •

    Kniegelenkbeweglichkeit frei, bei Beugung Spannungsschmerzen

  • •

    Ausmaß der Entzündungszeichen variabel, evtl. präpatellare Wunde

DifferenzialdiagnoseBursitis infrapatellaris.
DiagnostikKlinisch u. sonografisch; Punktion bei unklarem Erguss (Bakteriologie, Harnsäurekristalle?).
Therapie

  • •

    Chron. Bursitis: Punktion bei Ergussbildung u. Inj. eines lang wirksamen Steroids (Methylprednisolon o. Triamcinolon in Depotform), gepolsterter Druckverband, NSAR, Eis. FA-ÜW zur Bursektomie bei Therapieresistenz.

  • •

    Geschlossene traumatische Bursitis: Schonung, Ruhigstellung, Salbenverband. Bei Persistieren des Ergusses Punktion u. Druckverband

  • •

    Offene traumatische Bursitis: FA-ÜW zur Bursektomie

  • •

    Eitrige Bursitis: FA-ÜW

  • •

    V.a. septische Bursitis: → FA-ÜW o. Klinik: Drainage (Aspiration o. Inzision), sofortiger Beginn mit gegen Staphylokokken wirksamem Antibiotikum (Cephalosporin, Cloxacillin etc.), Einleitung vorzugsweise parenteral (3×/d 750 mg Cefuroxim i.v. oder i.m. oder 1×/d 1g Ceftriaxon i.m. über einige Tage hinweg)

    Fortsetzungsbehandlung mit Cephalexin 3× 500 mg/d

  • •

    Bei Gicht: NSAR, Eis, Ruhigstellung. Ther. der Grunderkr. (17.3)

KomplikationenPhlegmonöse Ausbreitung, Chronifizierung. Cave: Durchbruch in das Gelenk bei eitriger Bursitis.

6.7.10

Kontrakturen des Kniegelenks

DefinitionBewegungseinschränkung durch bindegewebige u. ossäre Strukturen. Am Knie meist Beugekontraktur (Streckhemmung). Kniegelenk(beschwerden)Kontrakturen
ÄtiologieSchrumpfung von Kapselanteilen, z. B. nach kons. o. operativ behandelten Kapselbandläsionen, nach Immobilisation (z. B. im Gips), bei Schonhaltung o. M.Sudeck (5.4.4). Reflektorische Muskelverkürzung.
Klinik

  • •

    Bewegungseinschränkung: Streck- bzw. Beugehemmung, evtl. Ankylose mit vollständigem Bewegungsverlust; Patellamobilität meist ↓

  • •

    Beugekontraktur mit kompensatorischer Spitzfußstellung (funktionelle Beinverkürzung) bei gleichzeitiger Beugung im Hüftgelenk. DD: Koxarthrose (6.6.3) mit Hüftgelenkbeugekontraktur

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Trauma, OP, Ruhigstellung; akute o. chron. Entzündung?

  • •

    Harter o. weicher Bewegungsanschlag (knöchernes o. weichteilbedingtes Hindernis)?

  • •

    Rö (Funktionsaufnahmen): bei V. a. knöcherne Ankylosen. MRT bei V. a. Binnenschaden

Therapie

  • •

    KG: endgradige aktive u. passive Bewegungsübungen über mehrere Gelenke, v. a. bei weichem, nachgebendem Bewegungsanschlag

  • •

    Ergother.: Lagerungsschienen, Quengelschienen, Etappengipse

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie bei nicht geklärter Ursache o. Therapieresistenz

  • •

    OP: manuelle Narkosemobilisation u. Arthrolyse-OP (je nach Befundkonstellation arthroskopisch o. offen) bei Versagen der kons. Ther. o. ossär bedingten Kontrakturen

PrognoseMeist langwieriger Verlauf. Bei hoher Motivation des Pat. Restitution möglich.

6.7.11

Morbus Osgood-Schlatter

DefinitionOsgood-Schlatter-KrankheitTuberositas-tibiae-NekroseAseptische Nekrose der Tuberositas tibiae. M>F; Altersgipfel 10.–16.Lj., oft bds.
ÄtiologieMeist Überlastung, z. B. Fußball.
KlinikDiskreter Ruheschmerz, evtl. Schwellung u. verstärkter Belastungsschmerz beim Treppensteigen in Flexion u. nach sportlicher Betätigung im Bereich der Tuberositas tibiae.
Diagnostik

  • •

    Schmerzverstärkung bei Streckung des Kniegelenks gegen Widerstand

  • •

    Rö (mit Gegenseite zum Vergleich): typischerweise unregelmäßige Struktur, Sklerose u. evtl. scholliger Zerfall der Tuberositas; Epiphysenfugen weit offen

DifferenzialdiagnoseBursitis infrapatellaris.
Therapie

  • •

    Partielle Sportkarenz (v. a. Sprungdisziplinen) bis Sportverbot je nach Beschwerdebild (Attest für Schulsport)

  • •

    Kalte lokale Gelbehandlung mit Diclofenac (z. B. Voltaren® Emulgel) 4×/d

  • •

    Iontophorese mit NSAR o. Lokalanästhetika

  • •

    Versuch mit Negativabsatz; evtl. Ruhigstellung in Extensionsschiene für 4–6 Wo.

  • •

    OP: Abtragung der evtl. schmerzhaften knöchernen Ausziehung; selten erforderlich

PrognoseSehr gut. Vorwölbung der Tuberositas nach Ausheilung ist prädisponierend für Bursitis infrapatellaris.

6.7.12

Wachstumsschmerz

Häufig. Ausschlussdiagn. Wachstumsschmerzbei Kindern (meist <10J.) mit Beinschmerzen ohne klinisch fassbaren Befund.

KlinikKnie- u. Beinschmerzen vor dem Einschlafen u. nachts u. spontanes Verschwinden der Beschwerden am darauffolgenden Tag.
DiagnostikAnamnestisch. Klinik, Rö, Labor (BSG): keine path. Befunde.
DifferenzialdiagnoseEwing-Sarkom (BSG ↑, evtl. Allgemeinsymptomatik, Rö), Osteosarkom (Knochenschmerzen, gelegentlich Weichteilschwellung).
TherapieKeine. Wiedervorstellung nach ca. 6Wo. zur Kontrolle, um keine ernsthafte Erkr. zu übersehen. Aufklärung der Eltern über die Harmlosigkeit.
PrognoseGut.

6.8

Sprunggelenk, Ferse und Fuß

6.8.1

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnosen

SprunggelenkBeschwerdenAkute Beschwerden nichttraumatischer Genese im Fußbereich Tab. 6.11, chron. Beschwerden im Fußbereich Tab. 6.12, kongenitale Fehlbildungen im Fußbereich Tab. 6.13, erw. Fußdeformitäten Tab. 6.14, Zehendeformitäten Tab. 6.15.

6.8.2

Klinische Untersuchung von Sprunggelenk und Fuß

Spezielle AnamneseFuß(gelenke)UntersuchungSprunggelenkUntersuchung

  • •

    Hauptbeschwerden seit wann?

  • •

    Schmerz belastungsabhängig, Einlaufschmerz, Ruheschmerz?

  • •

    Schwellungen, wann?

  • •

    Instabilitätsgefühl (Bandinsuff.), Blockierungen (freie Gelenkkörper)?

  • •

    Bisherige Ther., Erfahrungen mit Schuhen u. Einlagen?

  • •

    Frühere Verletzungen (Frakturen, Distorsionen), OP in der Anamnese?

Körperliche Untersuchung

  • •

    Inspektion

  • •

    Gangbild? Beckenstand, Beinlänge?

  • •

    Rötung, Schwellung? Ulkus?

  • •

    Deformität (Abb. 6.13)?

  • •

    Zehenform (Krallenzehen, Hallux valgus)?

  • •

    Fußsohlenbeschwielung als Hinweis auf die tatsächliche Belastung

Palpation

  • •

    Überwärmung? Druckschmerz? Bewegungsschmerz?

  • •

    Deformierung passiv ausgleichbar o. kontrakt?

  • •

    Durchblutung (A.dorsalis pedis, A.tibialis)?

Funktionsprüfung (immer Vergleich mit der Gegenseite)Fuß(gelenke)FunktionsprüfungSprunggelenkFunktionsprüfung

  • •

    Sprunggelenkbeweglichkeit (Abb. 6.1): Pat auf Liege mit frei hängenden Unterschenkeln. OSG-Bewegung in Dorsoplantarflexion aktiv u. passiv überprüfen. USG: Mit der einen Hand hängenden Unterschenkel fixieren, mit der anderen Ferse umfassen u. nach innen (Supination) u. außen (Pronation) drehen

  • •

    Vordere OSG-Schublade: Pat. auf Liege mit frei hängenden Unterschenkeln. Auf distale Tibia Druck, auf Fersenbein Zug ausüben, dadurch ggf. vordere Talussubluxation provozieren. Evtl. Klicken palpierbar

  • •

    Hackenstand u. -gang durchführbar? Nicht möglich bei Fußheberlähmung u. fixiertem Spitzfuß

  • •

    Zehenstand u. -gang möglich? Nicht möglich bei Achillessehnenriss o. Trizepslähmung

  • •

    Thompson-ZeichenThompson-Zeichen bei V. a. Achillessehnenruptur: Bei Kompression der Wade oberhalb der Achillessehne fehlt bei Sehnenruptur die Plantarflexion des Fußes

  • •

    Zehenbeweglichkeit (Flexion/Extension)

6.8.3

Spreizfuß

DefinitionFuß(gelenke)SpreizfußSpreizfußHäufigste Fußdeformität. Verbreiterter Vorfuß mit abgeflachtem Fußquergewölbe führt zu Entlastung des 1. u. 5. und zu path. Mehrbelastung des 2. u. 3. Mittelfußköpfchens. Oft in Komb. mit Hallux valgus u. Hammer- bzw. Krallenzehen o. als Begleitbefund bei cP u. a. Überwiegend F ab dem 40.Lj.
Kontrakter Spreizfuß: Das eingesunkene Fußquergewölbe kann passiv nicht ausgeglichen werden.
KlinikBelastungsabhängige Schmerzen im Mittel- u. Vorfußbereich beim Gehen u. Stehen. Metatarsalgie.
Diagnostik

  • •

    Körperl. Unters.:

    • –

      Verbreiterung des Vorfußes, Quergewölbe abgesunken

    • –

      Vermehrte Beschwielung unter den Metatarsaleköpfchen II u. III, die nach plantar hervorspringen. Minderbeschwielung unter Metatarsaleköpfchen I

    • –

      Druckdolenz im Bereich der Metatarsaleköpfchen II u. III

  • •

    Rö (im Stehen a.p.): bei eindeutigem Befund nicht erforderlich; typischerweise Auffächerung der Metatarsalia, Winkel zwischen 1. u. 2. Mittelfußknochen >10°

Therapie

  • •

    Fußgymnastik (Greifübungen, Handtuch kräuseln, im Sommer barfuß laufen), bequeme Schuhe, niedrige Absätze

  • •

    Retrokapitale Quergewölbeabstützung: Komb. einer retrokapitalen Pelotte mit Schmetterlingsrolle (mit Aussparung der Metatarsaleköpfchen II u. III); z. B. Rp. Kork-Leder-Einlagen nach Abdruck mit retrokapitaler Pelotte bds./re/li u. Sohlen mit Schmetterlingsrolle bds./re/li

  • •

    Retrokapitale Abrollrampe zur Entlastung bei bes. ausgeprägter Schwielenbildung über sämtlichen Metatarsaleköpfchen

  • •

    Kontrakter Spreizfuß: bettende („Weichbettung“) Einlagen, ggf. unter Aussparung druckschmerzhafter Areale

  • •

    Entzündlicher Spreizfuß: Ruhigstellung, Fußbäder, feuchte Umschläge, vorübergehend NSAR, z. B. Diclofenac 3× 50 mg/d

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie bei kontraktem Spreizfuß, Therapieresistenz bzw. zur Frage der OP-Ind.

Komplikationen

  • •

    Druckstellen, Schwielen, Hühneraugen (6.8.7)

  • •

    Sek. Zehenbeschwerden: Hallux valgus (6.8.8), Hammerzehenbildung (6.8.7), Digitus quintus varus

  • •

    Diverse OP-Verfahren der begleitenden Zehendeformitäten (Brandes, Hohmann u. a.)

  • •

    Morton-Neuralgie zusätzlich möglich

PrognoseDauerhafte Wiederaufrichtung des Quergewölbes i. d. R. weder kons. noch op. möglich.

6.8.4

Knick-Senk-Fuß

DefinitionFuß(gelenke)Knick-Senk-FußKnick-Senk-FußValgisierung der Fußwurzel u. Absenkung des Längsgewölbes.
ÄtiologieAngeb., statisch, neurogen, rheumatisch, degenerativ.
KlinikOft Beschwerdefreiheit in der Jugend, später vermehrt lokale Schmerzen durch Präarthrosen u. Arthrosen, peripatellares Sy., pseudoradikuläres LWS-Sy. (6.2.5). Meist kombiniert, doch auch nur Knick- o. Senkfuß möglich. Komb. mit Spreizfuß (6.8.3) o. Morton-Neuralgie (6.8.12) möglich.
DiagnostikKlin. Unters. barfuß im Stehen, MRT bei akutem Beginn zum Ausschluss einer plantaren Tibialis-post.-Sehnenruptur o. -degeneration.
Therapie

  • •

    Formung durch Einlagen mit Anheben der Fußinnenkante u. Stützung des Längsgewölbes

  • •

    Aktive unterstützende Greifübungen

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie bei ausgeprägtem Befund, ggf. Orthesenversorgung o. OP durch Fußspezialisten (bei höhergradiger Tibialis-post.-Insuff.: z.B. Innenschuhorthese Typ Arizona Brace in Leder-Carbon-Technik)

KomplikationenArthrosen in Fußwurzel u. Sprunggelenken.
PrognoseAbhängig vom Behandlungsbeginn.

6.8.5

Fersensporn

DefinitionSpornartigeFersensporn Knochenbildung des Plantarfaszienansatzes an der unteren Fersenseite, Plantarfasziitis auch ohne Rö-Korrelat. Selten: dorsaler Fersensporn im Ansatz der Achillessehne.
ÄtiologieOft bei Fußfehlformen mit flach stehendem Kalkaneus (Knick-Senk-Fuß). Ältere Personen, erhöhtes Gewicht, stehender Beruf.
Klinik

  • •

    Stichartige Belastungsschmerzen unter der Ferse. Pat. belasten deshalb nur den Vorfuß

  • •

    Sek. Bursitis als Folge der Knochenausziehung mit erheblichen Belastungsschmerzen

Diagnostik

  • •

    Bei hängendem Fuß typ. umschriebener Druckschmerz am medialen Vorderrand des Tuber calcanei

  • •

    Rö seitlich: typ. Ausziehung am ossären Ansatz der Plantaraponeurose, bei Beginn manchmal fehlend

Differenzialdiagnose

  • •

    Fasciitis plantarisFasciitis plantaris; gleiche Klinik wie Fersensporn, nur Rö neg. Ther.: wie bei Fersensporn (s. u.)

  • •

    M.Ledderhose: Ledderhose-KrankheitKontraktur der Plantaraponeurose, vergleichbar der Dupuytren-Kontraktur der Hand

Therapie

  • •

    OP scheidet i. d. R. aus. KO: OP führt durch Narbenbildung meist zu anhaltenden Schmerzen, deshalb größten Wert auf gute Einlagenanpassung durch erfahrenen Ortho-Schuhmacher legen!

  • •

    Korrektur der auslösenden Fußfehlform (Längsgewölbestützung)

  • •

    Entlastung des Sporns durch Ausmuldung, z. B. Rp. ViscoSpot® o. Rp. Durchgehende Kork-Leder-Einlagen nach Abdruck mit Überhöhung des Längsgewölbes u. Fersenspornaussparung re/li/bds. (bei Spreizfuß zusätzlich retrokapitale Pelotte). Pufferabsatz zwecks Druckverteilung

  • •

    Inj. eines Gemischs aus Dexamethason 4 mg u. Procain 1 % von lateral direkt an den Sporn o. den schmerzhaften Faszienansatz

6.8.6

Haglund-Ferse

DefinitionWeichteilverdickungHaglund-Ferse am oberen hinteren Kalkaneus, die nach längerem Bestehen meist verknöchert. Verursacht durch Schuhdruck, Scheuern am Kalkaneusrand (idiopathisch?).
KlinikZunächst empfindliche Stelle über dem hinteren oberen Teil der Ferse, oft von Pat. selbst mit Heftpflaster versorgt, später Weichteilverdickung, Schwielen, Druckdolenz, Fersenschmerzen beim Gehen, Bursavergrößerung (schmerzhafte, gerötete Beule über Achillessehne).
Diagnostik

  • •

    Typ. Klinik mit Weichteilverdickung am oberen Fersenbeinrand

  • •

    Rö: Ausziehung des kranialen hinteren Fersenbeinrands im Stadium der Ossifikation (bei eindeutiger Klinik u. Erfahrung nicht zwingend)

DifferenzialdiagnosePeriostose des Fersenbeins: chron. Periostreizung, schmerzhaft in den seitlichen Anteilen des Kalkaneus, Achillodynie.
Therapie

  • •

    Sandalen ohne hintere Kappe (skandinavische Holzschuhe können auch alltags getragen werden). Nach Beschwerdebesserung Ausweitung u. Weichbettung der Fersenkappe

  • •

    Salbenumschläge über 2Wo. (z. B. Etofenamat: vorgekühlte Rheumon® Creme 4×/d)

  • •

    Systemische Gabe von Antiphlogistika bei hoch schmerzhaftem akutem Reizzustand, z. B. Diclofenac

  • •

    Bei Therapieresistenz FA-ÜW → Orthopädie, ggf. OP

PrognoseChir. Entfernung der hinteren lateralen Anteile des Kalkaneus u. Bursektomie bei konsequenter Entlastung nur selten notwendig.

6.8.7

Hammer- und Krallenzehen, Clavi

DefinitionKrallenzehenHammerzehenZehen(gelenke)Hammer-/KrallenzehenZunächst ausgleichbare, später kontrakte Fehlstellung der Zehen II–V. Ausbildung von ClaviClavi (Syn. HühneraugenHühneraugen; Hornhautverdickung bzw. Schwielenbildung unter Ausbildung eines nach innen gerichteten harten Dorns) als Reaktion auf Knochen- bzw. Schuhdruck.
ÄtiologieMeist in Komb. mit Spreizfuß u. Hallux valgus bzw. relative Verkürzung der Beugesehnen durch abgeflachtes Fußgewölbe. Ursächlich auch neurolog. Störungen (Hohlfuß, spastische Lähmung) o. entzündliche Erkr. (cP 18.4.1).
KlinikSchmerzen über Mittel- u. Endgelenken, an den Zehenspitzen.
Diagnostik

  • •

    Hammerzehe (am häufigsten): Beugekontraktur des Zehenendgelenks. Zehenkuppe hat Bodenkontakt

  • •

    Krallenzehe: Beugekontraktur des Zehenmittel- u. -endgelenks. Überstreckung im Grundgelenk

  • •

    Rö: Subluxation u. Luxation der betroffenen Gelenke; nur zum Ausschluss anderer Erkr. sinnvoll, da Klinik eindeutig ist

Therapie

  • •

    Bequemes Schuhwerk, Sandalen (vorn offen; Druckentlastung), ggf. Polsterung

  • •

    Ther. der verursachenden Deformität (Spreizfußbehandlung, 6.8.3)

  • •

    OP: Methode der Wahl. FA-ÜW → Orthopädie/Chirurgie mit Fragestellung OP-Ind., OP-Verfahren. Postop. Ther. verfahrensabhängig

  • •

    Bei Kindern mit nichtkontrakten Deformitäten evtl. Ther. mit Nachtschienen u. Pflasterzügelverbänden

PrognoseKons. Ther. meist nicht befriedigend. Bei sorgfältiger OP gute Langzeitresultate.

Pediküre u. Exzision von Clavi o. Keratolytika (Pflaster, Salicylpaste) haben palliativen Charakter, deshalb bei eher ausgeprägter Klinik frühzeitig auf wenig belastende OP hinweisen!

6.8.8

Hallux valgus

DefinitionZehen(gelenke)Hallux valgusHalluxvalgusHäufigste Zehendeformität. Abweichung der Großzehe nach fibular bei gleichzeitiger Innenrotation u. evtl. Metatarsus I varus. Meist bds. F>M.
ÄtiologieRelative Verkürzung der Streck- u. Beugesehnen bei abgeflachtem Fußgewölbe durch Spreizfuß, Platt-Knick-Fuß, zu enges Schuhwerk mit spitzer Vorfußausformung.
Klinik

  • •

    Gesamte Großzehe weicht zunehmend nach außen ab, steht gelegentlich über o. unter zweitem Zeh

  • •

    Prominentes Metatarsaleköpfchen I (Pseudoexostose an tibialer Seite des Metatarsaleköpfchens I). Durch Schuhdruck Hühneraugen, Schwellung, Rötung bzw. Bursitis zwischen Gelenkkapsel u. Haut

  • •

    Schuhprobleme, Frostballen, Belastungsschmerz

  • •

    Oft in Komb. mit Hammer- o. Krallenzehen

Diagnostik

  • •

    Typ. Klinik mit Zehenfehlstellung u. Pseudoexostose

  • •

    Rö beider Vorfüße in 2Ebenen im Stehen: Achsenabweichung des Hallux nach lateral, Valguswinkel zwischen Metatarsale I u. Grundphalanx >10°, Subluxation Großzehengrundgelenk, Arthrose Großzehengrundgelenk; nur bei unklarer Diagnose

Therapie

  • •

    Seitliche Schuhausweitung, Sandalen, breite Sportschuhe. Filzeinlage zwischen 1. u. 2. Zehe

  • •

    Spreizfußbehandlung (6.8.3)

  • •

    Nachts evtl. Schienenlagerung, auch redressierende Verbände

  • •

    Bei Bursitis NSAR-haltige Salben, z. B. mit Diclofenac (z. B. Voltaren Emulgel®) mehrmals tägl.

  • •

    OP-Ind.: je nach Funktionseinschränkung u. Leidensdruck, letztlich entscheidet Pat. über op. Vorgehen (auch ambulant möglich). Nachbehandlung nach Vorgabe des Operateurs. Zahlreiche OP-Verfahren, auch gelenkerhaltend mit Miniosteotomien, Schrauben verbleiben oft

PrognoseAußer im Frühstadium kann Progredienz nicht aufgehalten werden. (Fehlstellung Großzehe bedingt Bogenspannung der Sehne des M.extensor hallucis longus, die Großzehe in weitere Außenabweichung zieht).
Kons. Ther. meist nicht befriedigend. OP i. d. R. mit guten Ergebnissen.

Prophylaxe: Schuhe mit genügend Zehenspielraum, flache Absätze, Zehengymnastik (Abspreizübungen). Pat. auch bei anderen Beratungsanlässen humorvoll/diskret auf inadäquates Schuhwerk ansprechen!

6.8.9

Hallux rigidus

DefinitionZehen(gelenke)Hallux rigidusHalluxrigidusArthrose Großzehengrundgelenk, meist einseitig, überwiegend bei M. Ätiol.: Mikro- u. Makrotraumatisierung des Großzehengrundgelenks, Entzündung (z. B. idiopathische Gicht o. cP).
Klinik

  • •

    Belastungsschmerz im Großzehengelenk, v. a. in der Abrollphase

  • •

    Zehenstand, Treppensteigen, Bergaufgehen werden als bes. schmerzhaft empfunden

  • •

    Verändertes Gangbild aufgrund mangelnder Extensionsfähigkeit des Großzehengrundgelenks (Abrollen über die Außenkante)

  • •

    Beugekontraktur im Grundgelenk im Endstadium

Diagnostik

  • •

    Schmerzhafte kapsuläre Bewegungseinschränkung Großzehengrundgelenk; Dorsalextension schmerzhaft eingeschränkt

  • •

    Oft störende Exostosen

  • •

    Rö: typischerweise Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, dorsomediale Spornbildung, Exostosen

DifferenzialdiagnoseHallux valgus (Achsabweichung!), Gicht (anfallsartig, Labor!), Sesamoiditis: lokaler Schmerz plantar unter Metatarsaleköpfchen I. Schmerzverstärkung im Zehenstand.
Therapie

  • •

    Einlagenversorgung u. Sohlenversteifung (schützt Großzehengrundgelenk vor schmerzhafter Überstreckung). Vordere Abrollrampe (Ballenrolle) am Schuh ermöglicht Abrollen mit steifer Sohle (z. B. Rp. Hallux-rigidus-Rolle für einen re/li festen Schuh zur Probe, ggf. entsprechende Sohlenerhöhung auf der Gegenseite. Diagn. Hallux rigidus re/li)

  • •

    Selbstständige manuelle Ther. mit Zug am Endglied u. joint play, Training der Dorsalextension

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie: Frage OP-Ind., z. B. Cheilektomie (Abtragung ⅓ MT-I-Köpfchen), Grundgelenkprothese o. Arthrodese

PrognoseGut bei OP o. sorgfältiger Schuhzurichtung.

6.8.10

Chronische Instabilität des OSG

DefinitionOSG-InstabilitätSprunggelenkOSG-InstabilitätHäufig. Ungenügende fibulare Kapsel-Band-Führung nach Distorsion o. bei konstitutioneller Lockerung des Kapsel-Band-Apparats des OSG.
Klinik

  • •

    Unsicherheitsgefühl im Sprunggelenk

  • •

    Rezid. Distorsionen, bes. auf unebenem Boden

  • •

    Schwellung am Außenknöchel, verstrichene Konturen

Diagnostik

  • •

    Laterale Aufklappbarkeit des OSG (Insuff. der fibularen Seitenbänder)

  • •

    Druckschmerz über Lig.fibulotalare anterius

  • •

    Vordere Schublade pos.

  • •

    Rö (gehaltene a.p. Aufnahmen, ggf. Gegenseite zum Vergleich): laterale Aufklappbarkeit zwischen Talus u. Tibiagelenkfläche↑. Evtl. abgerundete knöcherne Absprengungen am Außenknöchel. Evtl. degenerative Veränderungen an lateraler Talusrolle

Therapie

  • •

    Absatzverbreiterung u. laterale Sohlenerhöhung

  • •

    KG: aktive Stabilisierung (Peronealmuskulatur)

  • •

    Beim akuten Rezidiv: äußere Stabilisierung, z. B. Aircast®-Schiene für 6Wo., pronierender Tape-Verband

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie; OP, z. B. Watson-Jones-Plastik (Verwendung eines Teils der Peronealsehne zur Stabilisierung); erfordert sorgfältige Nachbehandlung. Nicht zu frühe Belastung. Heparin-Prophylaxe, z. B. mit Fraxiparin 0,3 abends s.c.

  • •

    Postop. Nachbehandlungszeit 6Wo.

PrognoseBei insuffizienter Bandführung Früharthrose möglich. Cave: Langzeitergebnis hängt wesentlich von Erfahrung des Operateurs u. regelrechter Nachbehandlung ab.

6.8.11

Sprunggelenkarthrosen

Arthrose des oberen Sprunggelenks
DefinitionSprunggelenkArthroseArthroseSprunggelenkGelenkverschleiß aufgrund von Inkongruenz nach Traumata, Inf., Bandinsuff., cP, idiopathisch.
Klinik

  • •

    Schmerzen in der gesamten Zirkumferenz des OSG, bes. unter den Knöcheln, bes. bei längerem Gehen u. Stehen

  • •

    Anlaufschmerzen, Schonhinken, zunehmende Versteifung

  • •

    Schwellneigung bei Belastung, verstrichene Gelenkkonturen

Diagnostik

  • •

    Typ. Klinik

  • •

    Eingeschränkte Fußgelenkbeweglichkeit

  • •

    Rö (Sprunggelenk in 2Ebenen): Randzacken an Innenknöchel sowie vorderer Tibiakante, später subchondrale Sklerosierung u. Gelenkspaltminderung

Differenzialdiagnose

  • •

    Vorderes Schienbeinkompressionssy. (Schienbeinkompressionssyndromgehäuft bei Fußball- u. Handballspielern): Schmerzen an OSG-Vorderkante, verstärkt bei Dorsalextension. Rö: Exostose des Talushalses

  • •

    Hinteres Schienbeinkompressionssy.: Schmerzen an der OSG-Rückseite, verstärkt im Zehenstand. Rö: Exostose am hinteren Talushals

Therapie

  • •

    Schonung, Handstock (auf Gegenseite), hohes Schuhwerk

  • •

    Gepufferter Absatz, steife Sohle mit Abrollrampe

  • •

    Bei aktivierter Arthrose antiphlogistische Maßnahmen, z. B. Diclofenac

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie

  • •

    Frühe bis mittlere Stadien: Frage Ind. arthroskopische OP

  • •

    Fortgeschrittene Stadien ohne KI: Arthrodese, OSG-TEP

Prognose

  • •

    Krankheitsverlauf progredient

  • •

    OSG-TEP bevorzugtes Verfahren in speziellen Zentren

  • •

    Gute Ergebnisse bei Arthrodese, geringe funktionelle Einbußen, Gangbild nur wenig gestört

Bei Ind. zur Arthrodese kann HA v. a. bei älteren Pat. mit gutem Gewissen zur OP raten, vor der Pat. meist zurückschreckt (Reizwort: Gelenkversteifung).

Arthrose des unteren Sprunggelenks
DefinitionGelenkflächendegeneration im Bereich des Talokalkanear-, Talonavikular- u. Kalkaneokuboidgelenks.SprunggelenkArthroseArthroseSprunggelenk
ÄtiologiePosttraumatisch, z. B. nach Fersenbeinfraktur; idiopathisch degenerativ, z. T. auch funktionell.
Klinik

  • •

    Bewegungs- u. Belastungsschmerz, Anlaufschmerz

  • •

    Rezid. Ergüsse u. verdickte Gelenkkapsel

  • •

    Schmerz bei seitlichen Bewegungen u. Gehen auf unebenem Boden

Diagnostik

  • •

    Gelenkbeweglichkeit (Pronation, Supination) schmerzhaft eingeschränkt

  • •

    Gelenkspalt druckschmerzhaft

  • •

    Rö: typ. Arthrosezeichen (Sklerosierung, Randosteophyten, Deformierung)

Therapie

  • •

    Schuhversorgung: steife Sohle u. Abrollrampe (Fußrolle)

  • •

    Lokale Anwendung von Externa, z. B. Indometacin (z. B. Indomet-ratiopharm® Gel) 3×/d

  • •

    Systemische Gabe von Antiphlogistika bei hoch schmerzhaftem akutem Reizzustand, z. B. Diclofenac Kps. 50 mg 3 × 1 o. Diclofenac als 100 mg Supp. morgens. Bei Dauerther. an Gastritisprophylaxe denken (z. B. PPI wie Omeprazol)!

  • •

    Starke Beschwerden: Arthrodese. Postop. Ruhigstellung u. Teilbelastung für 6–12Wo. Cave: Zu frühe Belastung!

  • •

    Bei Teilbelastung muss auch der HA versuchen, eine Thromboseprophylaxe ausreichend lange durchzusetzen, z. B. mit Fraxiparin 0,3 abends s.c.

PrognoseProgressiver Verlauf.

6.8.12

Morton-Neuralgie

DefinitionFuß(gelenke)Morton-NeuralgieMorton-NeuralgieAnfallsweise auftretende Vorfußschmerzen durch Kompression der aus dem N.tibialis stammenden Interdigitalnerven in Höhe der Mittelfußköpfchen. Ätiol.: Verbreiterung des Quergewölbes (Spreizfuß), dabei meist Kompression des Interdigitalnervs III, der den Raum zwischen der 3. u. 4. Zehe versorgt. M/F = 4:1, meist 4.–5.Lj. Häufig übersehene Krankheit.
KlinikVorfußschmerzen mit typ. Drang, augenblicklich die Schuhe auszuziehen; daraufhin Beschwerderückgang. Zunahme über J. u. Ausbreitung auf den ganzen Fuß. In 50 % Sensibilitätsstörung im Interdigitalraum.
Diagnostik

  • •

    Typ. Schmerz durch dorsoplantaren Griff mit Daumen u. Zeigefinger

  • •

    Ggf. Auslösung durch seitliche Kompression des Quergewölbes; DD: cP

  • •

    Diagn. LA (wie Oberst-LA im Mittelhandbereich)

Therapie

  • •

    Bequeme, weiche, breite Schuhe

  • •

    Retrokapitale Einlagenabstützung zur ausreichenden Entlastung des Quergewölbes (z. B. Rp. Kork-Leder-Einlagen nach Abdruck mit retrokapitaler Pelotte) wie bei Spreizfußbehandlung (6.8.3)

  • •

    Kortikoid-Procain-Infiltration von dorsal, wenn diagn. LA pos.

  • •

    OP: Resektion des komprimierten Nervs als Ultima Ratio

PrognoseKons. Ther. reicht meist aus. Falls OP erforderlich, gute Ergebnisse (bis 85 % Besserung).

6.8.13

Tarsaltunnelsyndrom

DefinitionFuß(gelenke)TarsaltunnelsyndromTarsaltunnelsyndromKompression bzw. Irritation, z. B. vaskuläre Insuff. des N.tibialis hinter dem Innenknöchel am Eingang des Tarsalkanals. Wird oft übersehen.
Klinik

  • •

    Nächtliche u. belastungsabhängige Dysästhesien, Hypästhesien an Fußinnenkante

  • •

    Ausstrahlung in Ferse, Fußsohle, Zehen u. Wade

  • •

    Selten Fußmuskelparesen

Diagnostik

  • •

    Provokation des typ. Schmerzes bei hängendem Fuß durch Druck hinter dem Innenknöchel u. forcierte Extension im OSG sowie durch venöse Stauung des Unterschenkels mit der Blutdruckmanschette

  • •

    FA-ÜW → Neurologie zur NLG-Messung des N.tibialis

Differenzialdiagnose

  • •

    Fersenschmerzen bei Wurzelreizung S1

  • •

    Kompression der Nn.plantares auf Höhe des M.abductor hallucis (kein Fersenschmerz: distales Tarsaltunnelsy.)

Therapie

  • •

    Fußaufrichtung zur Tarsaltunnelentlastung durch Schuhinnenranderhöhung (z. B. Kork-Leder-Einlagen nach Abdruck mit Überhöhung des Längsgewölbes re/li für festes Schuhwerk, 1Paar zur Probe)

  • •

    Akute Beschwerden: Immobilisation u. Salbenumschläge (z. B. mit Etofenamat) über 2Wo. (z. B. im Tiefkühlschrank vorgekühltes Traumon® Gel 4×/d)

  • •

    Zusätzlich NSAR für 4–5d. Adjuvant neurotrope Vit. möglich (z. B. Neurobion® N forte 3× 1 Tbl.)

  • •

    Kortikoid-Procain-Infiltration 1×/Wo. für 4–6Wo.

  • •

    Bei Therapieresistenz FA-ÜW → Orthopädie (Frage OP-Ind.)

PrognoseOp. Neurolyse u. Dekompression nur in ca. 60–70 % so erfolgreich wie Karpaltunnelsy.-OP des Handgelenks.

6.8.14

Sonstige Sprunggelenk- und Fußbeschwerden

Morbus Köhler I
DefinitionKöhler-KrankheitSpontane Osteonekrose Os naviculare. M/F = 2:1; v.a. Kinder im Schulalter (Alter ca. 4–8J.). In 30 % doppelseitig, selten.
KlinikSchmerz mediale Fußwurzel, evtl. mit Schwellung (DD: Tumor, Tbc, dorsaler Fußhöcker); Schonhinken, eingeschränktes Abrollen über Fußaußenrand.
Diagnostik

  • •

    Körperl. Unters.: Druckdolenz über Os naviculare

  • •

    Rö (Fuß in 2Ebenen): Os naviculare verschmälert u. sklerosiert

Therapie

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie

  • •

    Schonung: Sportverbot, Entlastung durch Einlage u. ggf. Gehstützen für 8–12Wo., bei starken Beschwerden evtl. Gipsversorgung

PrognoseBei entsprechender Ther. meist Ausheilung.
Morbus Köhler II
DefinitionSpontane Osteonekrose des Metatarsaleköpfchens II (seltener III o. IV) mit Befall der Epiphysenfuge während des Wachstums, meist 12.–18.Lj., selten.
KlinikSchmerz u. Schwellung über mittlerem Vorfuß. Meist nur belastungsabhängig.
DiagnostikRö (Fuß in 2Ebenen): Metatarsaleköpfchen abgeflacht, verkürzt u. verbreitert.
Therapie

  • •

    NSAR bei Beschwerden, z. B. Diclofenac 3× 50 mg bei älteren Jgl., sonst nur 3 × 25 mgKps.

  • •

    FA-ÜW → Orthopädie

  • •

    Einlagen mit retrokapitaler Abstützung, bei stärkeren Schmerzen Gipsentlastung

  • •

    Evtl. OP nach Wachstumsabschluss (Basisresektion Zehengrundglied u. plastische Umformung Metatarsaleköpfchen II)

PrognoseFrühe Arthrose möglich; Regenerationstendenz bei KöhlerII schlechter als bei Köhler I.
Apophysitis calcanei
DefinitionLokale, belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der Fuß(gelenke)Apophysitis calcaneiWachstumsfuge, meist ohne Weichteilveränderungen. Häufigste Apophysitis calcaneiUrsache von Fersenschmerz im Wachstumsalter, bes. beim Sportler zwischen 8. u. 16.Lj.
KlinikFersenschmerz, Verschlimmerung durch Sportarten mit Sprung o. Sprunganteilen. Gelegentlich Hyperämie u. Schwellung.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: typ. Alter, sportliche Aktivitäten, typ. Schmerzlokalisation entlang der Ränder der Wachstumszonen

  • •

    Rö: Kalkaneus seitlich u. a.-p. („Spezial“): im Seitenvergleich häufig unregelmäßige Struktur der Wachstumsfuge

Therapie

  • •

    Schonung, NSAR-Salbenverbände, lokale Wärmebehandlung (hilft im chron. Stadium, manchmal sogar im akuten, besser als Eis)

  • •

    Dehnübungen, aktive Dorsalflexionsübungen

  • •

    Fersenpolster (z. B. Rp. Viscoheel® Einlagen 1Paar), Absatzerhöhung (z. B. Rp. Absatzerhöhung bds. 8 mm ohne Abrollhilfe)

  • •

    Sportpause für 4–6Wo. je nach Beschwerdebild (Attest für Schüler)

  • •

    Bei Therapieresistenz Gehgips für mind. 3Wo., angedeutete Spitzfußstellung erlaubt. Abwägen des Risikos einer Venenthrombose/Thromboseprophylaxe

PrognoseSehr gut.
Kongenitaler Klumpfuß
DefinitionAngeb. idiopathische Fehlbildung mit Spitzfuß, Klumpfuß, kongenitalerRückfußvarus, Hohlfuß, Sichelfuß u. Vorfußsupination. Fuß(gelenke)Klumpfuß, kongenitalerPassiv nicht ausgleichbare Fußdeformität. Häufigkeit 0,1 % der NG. M/F = 2:1. Oft doppelseitig.
KlinikSpitzfuß mit Varuskomponente im Rückfuß, Supination u. Vorfußadduktion. Hypoplastische Wade, bereits nach Geburt schon deutlich erkennbar.
Diagnostik

  • •

    Ausschluss bei U1, U2

  • •

    Unters. in Rückenlage bei Beugung des Beins in Knie- u. Hüftgelenk von 90°; manuelle Korrektur nicht möglich, bes. Spitzfußkomponente

DifferenzialdiagnoseKlumpfußhaltung als intrauterine Lagerungsfolge (manuelle Korrektur vollständig möglich; harmlos); neurogener Klumpfuß bei Meningozele; myodysplastischer Klumpfuß bei Spina bifida.
TherapieDurch FA Orthopädie: Manuelle Redression muss am 1.d postpartal beginnen, nach Wiedererreichen des Geburtsgewichts redressierende Gipsbehandlung! Bei Restdeformität gegen Ende des 6.LM OP-Verfahren einleiten. Verlaufskontrollen bis zum Wachstumsabschluss durch FA Orthopädie.
PrognoseUnbehandelt: schlecht, Kind wird beim Laufen äußeren Fußrand o. sogar Fußrücken belasten! Auch bei therapiertem Klumpfuß: Wadenatrophie, verkürzter u. verbreiterter Fuß (Schuhzurichtung).
KomplikationenDruckulzera durch Gipsbehandlung; Pes adductus bei unzureichender Korrektur.

Auf Koinzidenz mit anderen Skelettaufälligkeiten achten: Spina bifida, sonografischer Ausschluss Hüftdysplasie, bes. bei Kindern aus schwierigen sozialen Verhältnissen, die nicht zur Vorsorge gebracht werden u. wg. anderer Beschwerden in die Praxis kommen.

6.9

Osteoporose

6.9.1

Definition

Systemerkr. des Skeletts mit erhöhtem Frakturrisiko durch Verminderung von Knochenmasse u. Struktur. Häufigste generalisierte Knochenerkr. Messbare Osteoporose bei ca. 25–30% aller F nach dem 60.Lj. Osteoporose

6.9.2

Ätiologie und Einteilung

Primäre Formen

  • •

    TypI: postmenopausale Osteoporose bei Frauen: Osteoporosepostmenopausale

    • –

      Erhöhter Knochenmineralsalz-Umsatz (high turnover), relativer Östrogenmangel. V.a. Spongiosaabbau, M/F = 1:7

    • –

      Wirbelkörper- (meist BWK mit akutem lokalem BWK-Sy.) u. distale Radiusfrakturen typisch

  • •

    Typ II: senile Osteoporose bei Frauen u. Männern: Osteoporosesenile

    • –

      Allg. Knochenmineralsalz-Verlust ab 70.Lj. (low turnover), Abbau von Spongiosa u. Kortikalis. M/F = 1:2

    • –

      Oberschenkelhalsfrakturen typisch

Sekundäre Formen

  • •

    Medikamente:

    • –

      Glukokortikosteroide (≥ca. 7,5 mg Prednisolonäquivalent/d)

    • –

      Phenytoin, Carbamazepin

    • –

      Heparin

    • –

      Hochdosiertes L-Thyroxin

    • –

      Glitazone

    • –

      Laxanzien

    • –

      PPI

  • •

    Grunderkrankungen:

    • –

      Parainfektiös, immunogen: z. B. bei cP

    • –

      Hyperthyreose (gesteigerter Knochenabbau bei erhöhtem Umsatz; 17.6.2)

    • –

      Hyperparathyreoidismus (17.7)

    • –

      Hyperkortisolismus (M.Cushing 17.7)

    • –

      Hypogonadismus (17.7)

    • –

      Diab. mell. (17.1)

    • –

      CED (8.5.2)

    • –

      Zöliakie u. Laktoseintoleranz (8.5.1, 16.7.10)

    • –

      COPD (12.5.2)

    • –

      Chron. Niereninsuff. (Hämodialyse, 13.4.3), metab. Azidose

    • –

      Multiples Myelom (19.4.4)

    • –

      Organtransplantationen

  • •

    Bei Inaktivität, z. B. nach 4–6Wo. Bettruhe, Para-, Hemiplegie

RisikofaktorenOsteoporoseRisikofaktoren

  • •

    Alter

  • •

    Pos. Familienanamnese

  • •

    Vit.-D-Mangel

  • •

    Erhöhte Sturzneigung

  • •

    Genussgifte, z. B. Nikotin, Alkohol, Koffein

  • •

    Geringe körperl. Aktivität, wenig Aufenthalt im Freien

  • •

    Untergewicht, schlanker Habitus, Malnutrition, Malabsorption

  • •

    Niedrige Kalziumaufnahme (wenig Milch u. Molkereiprodukte)

  • •

    Anamnestisch Fraktur

  • •

    Verlust an Körpergröße (≥5cm)

  • •

    Östrogenmangel (frühe Menopause, Nullipara, Ovarektomie)

Beurteilung des FrakturrisikosKlin. RF + DEXA (6.9.3); Assessment Tool der WHO für Frakturrisiko (FRAX, 6.11): ermittelt 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für Fraktur aufgrund individueller RF.

6.9.3

Klinik

  • •

    Chron. Rückenschmerzen, Myogelosen der Rückenmuskulatur (Statikveränderung mit Fehlbelastung von Gelenken, Muskeln u. Bändern), radikuläre Schmerzen (Thorax, Abdomen, Beine)

  • •

    Progredienter Rundrücken (BWS-Kyphose, „Witwenbuckel“)

  • •

    Verlust an Körpergröße, scheinbare Überlänge der Arme (Körpergröße erst erfragen, dann selbst nachmessen!), Abdomenvorwölbung

  • •

    Akute Schmerzen bei Frakturen (distaler Radius, Wirbelkörper, Schenkelhals) nach inadäquatem Trauma

  • •

    Akute Schmerzen bei Subluxationen kleiner Wirbelgelenke im Rückenbereich u. subperiostalen Blutungen, z. B. nach Deckplatteneinbruch

  • •

    Aufsetzen des unteren Rippenbogens auf Beckenkamm mit schlaffen, schräg verlaufenden Hautfalten im Stammbereich (TannenbaumphänomenTannenbaumphänomen)

6.9.4

Diagnostik

  • •

    OsteoporoseDiagnostikTyp. Klinik, Anamnese (z. B. Fraktur nach inadäquatem Trauma)

  • •

    Rö BWS u. LWS a.-p. u. seitlich

    • –

      WK-Strahlendichte↓. Cave: Erst ab ca. 30 % Mineralsalzverlust zeigt Rö sicher erkennbar vermehrte Strahlendurchlässigkeit. Nicht zur Frühdiagn. geeignet!

    • –

      WK-Deformierungen: Keilwirbel (mittlere BWS), Fischwirbel (bikonkave Deckplatten; untere BWS, obere LWS)

    • –

      Deckplatteneinbrüche

    • –

      Rahmenwirbel (Akzentuierung der WK-Konturen mit flauer Spongiosa)

  • •

    Osteodensitometrie: Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA) an der LWS (L1–L4 o. L2-L4), am Femurhals o. proximal. Femur; reproduzierbare Ergebnisse. Manifeste Osteoporose: Knochendichte ≥ 2,5SD unter mittlerer Knochendichte für 20- bis 40-jährige Frauen (T-Score ≤–2,5). DEXA-Messung bei Lebenserwartung >5J.!

  • •

    Labor: Ca2+, Phosphat, AP, Parathormon, BB, BSG, CRP, Krea, GFR, TSH basal, Leberwerte, 25-OH Vit. D, ♂ Serum-Testosteron (morgendliche Probe), Ausschluss Zöliakie (z.B. Anti-Transglutaminase-Ak); ggf. 1–1,5mg Dexamethason-Hemmtest, Serum- u. Urinprotein-E’phorese (M.Cushing? Multiples Myelom?)

  • •

    Szinti, wenn Labor u. Rö. nicht eindeutig (DD Skelettmetastasen)

  • •

    CT, MRT: DD Tumor? Plasmozytom?

  • •

    Knochenbiopsie: bei unklarem Befund (Ind. i. d. R. durch FA)

Differenzialdiagnose

  • •

    OsteopenieOsteopenie: Verminderung der Gesamtskelettmasse ohne Zeichen der statischen Insuff.

  • •

    OsteomalazieOsteomalazie: verminderte Knochenmineralisation durch Störung des Vit.-D-Stoffwechsels (Labor: AP↑↑OsteoporoseDD, Serum-Phosphat↓↓, Kalzium im Harn↓)

  • •

    Plasmozytom: (19.4.4); Rö Schädel seitlich: Osteolysen häufig

  • •

    Wirbelsäulenmetastasen: Ganzkörper-Szinti sinnvoll

  • •

    Spondylitis, Diszitis (Entzündungsparameter↑)

  • •

    Physikalische Altersatrophie

  • •

    BWS-Sy. anderer Genese (6.2.4)

  • •

    Leukämien, maligne Lymphome

6.9.5

Therapie

Nichtmedikamentöse TherapieOsteoporoseTherapiePhysiotherapieOsteoporose

  • •

    Ggf. PT: Remobilisierung, Schmerzlinderung, körperl. Training. Kräftigung Rücken- u. Bauchmuskulatur. Flektierende Übungen der WS anfangs, bes. nach Wirbelfrakturen, vermeiden. Ther.-Ziel: Muskelkraft↑, Koordination↑, Immobilisation↓

  • •

    Physikalische Ther.: Hydrother., Elektrother., Wärme

  • •

    Halbelastisches Mieder: Frühmobilisierung nach WK-Fraktur; evtl. bei länger anhaltenden Schmerzen (Lindemann-Mieder, Verordnung FA Orthopädie)

  • •

    OP: ggf. bei Frakturen (z. B. Hüft-TEP bei medialer Schenkelhalsfraktur). Wirbeleinbrüche: evtl. Vertebro-/Kyphoplastie; bei Vertebroplastie Knochenzementeinbringung von dorsal in WK, bei Kyphoplastie vorher WK-Aufrichtung durch Ballonsonde–i. d. R. schnelle Schmerzreduktion

Wirbelkörpereinbrüche werden zunehmend durch Vertebro- o. Kyphoplastie operativ therapiert.

Pharmakotherapie
BehandlungszielFrakturprävention (v.a. WK, Hüfte)
Indikation

  • •

    WK o. SH-Fraktur nach inadäquatem Trauma: Therapieeinleitung ohne DEXA (nach Ausschluss sek. Ursachen, z.B. Tumor)

  • •

    Andere Frakturen nach minimalem Trauma (z.B. Handgelenk, Schulter)

  • •

    Möglichst, aber nicht immer zwingend: DEXA vor Ther.-beginn: T-Score ≤–2,5SD (Osteoporose) o. T-Score ≤–1SD (OsteopenieOsteopenie) + Frakturrisiko (FRAX-Kriterien) ↑↑ (z.B. 10-Jahres-Risiko für osteoporotische Fraktur >20%, für Schenkelhalsfraktur >3%)

  • •

    Glukokortikoidtherapie

TherapiekontrolleKontrolle der Wirksamkeit der Medikation mit DEXA ca. alle 3J.
Medikamente Bisphosphonate

  • •

    Bisphosphonate, z. B. Alendronsäure, Risedronat oral, sind Mittel der Wahl! Osteoklasteninhibition. Signifikante Frakturreduktion mittel- bis langfristig, z. B. Alendronsäure 70 mg 1×/Wo. mit Vit. D3, separat verordnet o. als fixe Komb., z. B. Fosavance® 70/5.600. NW: GIT-Sympt., Kiefernekrosen, atyp. Femurfrakturen. KI: Hyperkalzämie, Ös.-Erkr., Pat. kann sich nicht >30Min. in aufrechter Stellung halten, Schwangerschaft, Stillperiode, Niereninsuff. (GFR <30 ml/Min.). Ther.-Dauer: 3–5J., danach Medikation absetzen. DEXA-Kontrolle nach 1–2J. Bei hohem Frakturrisiko kein Therapieabbruch, aber Wechsel auf alternativen Wirkstoff. In Sonderfällen Therapiedauer 10J. (Prävention WK-Fraktur)

  • •

    Verwandte Substanzen stehen auch zur i.v. Gabe als 3- o. 12-Mon.-Spritze zur Verfügung, z.B. Ibandronsäure 3 mg, z. B. Bonviva® (Inj.) alle 3Mon. o. Zoledronsäure 5 mg, z. B. Aclasta® 1×/J. (Inf.). Ind.: gestörte Absorption oraler Med. o. schlechte Adhärenz. NW: Fieber, grippeähnliche Sympt., Muskel- u. Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen (sprechen gut auf Paracetamol o. NSAR an). Infusion: ausreichende Hydrierung u. Ca- u. Vit.-D-Substitution sicherstellen!

  • •

    Strontiumranelat 2 g/d oral, z. B. Protelos®. Ind.: Pat. in Postmenopause mit Osteoporose, Schutz vor Frakturen WS, Hüfte. Knochenresorption ↓, Knochenneubildung ↑. NW: GIT- Sympt., venöse Thrombembolie, Infarktrisiko ↑. KI: anamnestisch TVT o. Lungenembolie, Immobilisierung, art. Gefäßerkr., ungenügend kontrollierte Hypertonie, Grav., Stillzeit, Niereninsuff. (GFR <30 ml/Min). Europäische Arzneimittelbehörde (EMA, Februar 2014): Strontiumranelat nur bei Pat. mit schwerer Osteoporose, die nicht mit anderen Medikamenten behandelt werden können! Regelmäßige Kontrolle kardiovaskuläres Risikoprofil (vor Ther., danach alle 6–12Mon.)

  • •

    Raloxifen 60 mg/d oral, z. B. Evista®, ggf. in Komb. mit Ca2+ u. Vit. D3. Ind.: Östrogenrezeptormodulator, v.a. postmenopausale Frauen (Brustkrebsinzidenz ↓!). Frakturreduktion im Hüftbereich hier nicht erwiesen. NW: venöse thrombembolische KO. KI: Frauen im gebärfähigen Alter, venöse thrombembolische Ereignisse, Lebererkr., ungeklärte Uterusblutung, Endometrium-Ca, schwere Niereninsuff.

  • •

    Parathormon (Teriparatid) z. B. Forsteo®: Ind.: nur Pat., die Bisphosphonate nicht tolerieren, bei schwerer Osteoporose (T-Score <3,5). Osteoblastenfunktion ↑. Cave: hohe Kosten, erhöhtes Risiko für Osteosarkome. NW: Übelkeit, Gliederschmerzen, Schwindel, Hyperkalzämie; KI: Hyperkalzämie, AP ↑, metab. Knochenerkr. (einschl. Hyperparathyreoidismus, M.Paget), maligner Tumor, Strahlentherapie des Skeletts, Niereninsuff. (GFR <30 ml/min), Schwangerschaft, Stillperiode. Bei SteroidosteoporoseSteroidosteoporose soll Teriparatid 20 μg/d s. c. den Bisphosphonaten überlegen sein. Ther.-Dauer: 24Mon.

  • •

    Denosumab, z.B. Prolia® 60mg: Osteoklastenfunktion ↓, Osteoklastenlebensdauer ↓ (monoklonale Ak). NW: HWI, Hautinf., Hypokalzämie, atyp. Femurfraktur, Kieferosteonekrose; KI: Hypokalzämie, Schwangerschaft

  • •

    Östrogene in Komb. mit Gestagenen. Präparate u. Dos. wie bei Prophylaxe, allerdings nur in der Postmenopause (6.9.5). KI: östrogenabhängiger Tumor

  • •

    Wenn Verlaufskontrollen trotz konsequenter Therapie auf weitere Abnahme der Knochendichte hinweisen, ggf. erneut nach evtl. sek. Ursache fahnden, sonst Präparat wechseln

  • •

    NSAR zur Behandlung chron. Schmerzen, z. B. Diclofenac. Bei akuten Schmerzen (z. B. BWS-Wirbelsinterungen) zusätzlich Tramadol o. Buprenorphin (z. B. Temgesic®)

SteroidosteoporoseKnochendichte↓, Frakturrisiko↑. Diagn.: u.a. Bestimmung Sexualhormonwerte, ggf. Ersatztherapie erwägen! Ind.: med. Prophylaxe: Steroid-Ther. >3Mon., Prednisolon-Dosis >7,5mg/d. Bei Frakturrisiko >20% (FRAX-Kalkulator) Prophylaxe auch bei Steroid-Ther. <3Mon. Beste Evidenz für Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Zoledronat) u. Teriparatid.
Osteoporose bei KindernFA-ÜW → Kinderorthopädie bei kindlicherOsteoporosekindliche WK-Fraktur o. Frakturen nach inadäquatem Trauma der Extremitäten (Kind <10J. mind. 2 solche Frakturen, <18J. mind. 3solche Frakturen, bei Verdacht ggf. auch frühere Überwachung).

6.9.6

Prophylaxe

Prophylaxe bei nachgewiesener primärer Osteoporose/OsteopenieOsteoporoseProphylaxe

  • •

    Kalzium (1–1,5 g/d) möglichst über Nahrung (200ml Milch ≙ ca. 250mg Ca, 5g Käse ≙ 50mg Ca. Durchschnittliche Ca-Aufnahme über andere Lebensmittel als Milchprodukte: ca. 300mg Ca/d), ggf. Kalzium oral (z. B. Calcium Sandoz® forte) als Basisther. Nicht unkritisch als Dauermedikation verordnen!

  • •

    Vit. D3: zur unterstützenden Behandlung empfohlen. Zielwert im Blut 75–100 nmol/l (v.a. bei Malnutrition Spiegelbestimmung sinnvoll!). Dos.: 800–2.000 IE/d, z. B. Vigantoletten 1.000® 1× 1/d, Dekristol® 20.000 IE alle 8–10d. Regelmäßige Kontrolle der Serumkalzium- u. Phosphatwerte erforderlich

  • •

    Sturzprophylaxe (>70J.: 1×/J. Sturzanamnese, vermeidbare Sturzursachen ↓)

  • •

    Regelmäßige körperl. Aktivität, Gymnastik, Rückenschwimmen, Wandern. Ggf. Hüftprotektor bei Sturzgefährdung diskutieren

  • •

    Alkohol u. Rauchen meiden

Prophylaxe der sekundären Osteoporose

  • •

    Behandlung Grundkrankheit

  • •

    Sturzprophylaxe

  • •

    Physikalische Basisther.

  • •

    Kalzium- u. Vit.-D-Substitution (s.o.)

  • •

    Bisphosphonate (6.9.5)

6.10

Naturheilkundliche Therapieprinzipien

NaturheilverfahrenBewegungsapparatSchmerzenBewegungsapparat, naturheilkundliche TherapieAllg. Prinzipien 33.2.8. Bei den meisten funktionellen Schmerzsyndromen des Bewegungsapparats sehr gute Erfolge durch Akupunkturbehandlung. Auch Neuraltherapie wirkt analgetisch, antiphlogistisch u. bei pos. Störfeldnachweis kausal. Weitere Möglichkeiten (Dosierungsangaben für Erw.):
Enzymtherapie(auch 18.4.2). Wirkung bei verschiedenen Erkr. des Bewegungsapparats z. T. durch umfangreiche Kohortenstudien belegt.; Komb. mit NSAR möglich. Antiphlogese ↑, Durchblutung ↑, Schwellung ↓: Bromelain-POS® 2× 1Drg., Wobenzym ® plus 2× 3Drg. (in schweren Fällen bis 12Tbl./d zwischen den Mahlzeiten unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit einnehmen), Phlogenzym® mono 1–2×/d 1Tbl. in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkr. ca. 1–½h vor einer Mahlzeit mit reichlich Flüssigkeit unzerkaut einnehmen.
Komplexhomöopathie(auch 18.4.2):

  • •

    Traumeel® S Tbl. (3×1), Tr. (3×10); Creme u. Amp. (bei akuten Beschwerden tägl. 1–2Amp. i.m., s.c. [einschl. periartikulär] oder i.v. injizieren, bei chron. Verlauf 1–3×/Wo. 1–2Amp. i.m., s.c. [einschl. periartikulär], i.v. oder als Eigenblutther. injizieren)

  • •

    Zeel® comp N Tbl. (3×1 unter der Zunge zergehen lassen), Amp. (s.c., i.m., zur Eigenblutther., peritendinär u. periartikulär; bei chron. degenerativen Erkr. des Bewegungsapparats, 2×/Wo.)

Phytotherapie(auch 18.4.2).

  • •

    Weidenrinde: Assalix® überzogene Tbl.: Erw. u. Kinder >12J. tägl. 1–2überzogene Tbl. (morgens u. abends jeweils nach den Mahlzeiten)

  • •

    Teufelskralle: Teltonal 480®, Cefatec® 480Filmtbl., Rivoltan® Teufelskralle 480Filmtbl. jeweils 2×1Tbl., Phytodolor® Tinktur 3–4× 20–30Tr., bei starken Schmerzen mehrmals tägl. 40Tr. in etwas Flüssigkeit

  • •

    Weihrauch: Olibanum RA-Weihrauch® Tbl., Tr., Streukügelchen. Akute Zustände: ½–1h 5–10Tr. bzw. 1Tbl. bzw. 5–10Streukügelchen. Chron. Verlaufsformen: 1–3× 5–10 Tr./d bzw. 1Tbl. bzw. 5–10 Streukügelchen

  • •

    Brennnessel: Hox alpha® Hartkps.: Erw. u. Kinder. >12J.: 3× 1Kps./d nach den Mahlzeiten mit etwas Flüssigkeit einnehmen. Ind.: akute u. chron. Schmerzzustände im Bereich des Bewegungsapparats.

Naturheilkundliche Therapieversuche zunächst möglichst individuell entweder mit Phytother., Homöopathie, Enzymen o. Akupunktur durchführen–möglichst keine „Schrotschusstherapie“. Bei Bedarf verschiedene Verfahren nacheinander anwenden.

6.11

Internetadressen

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