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B978-3-437-22942-8.00005-1

10.1016/B978-3-437-22942-8.00005-1

978-3-437-22942-8

Palpation des Gesichtsschädel:Palpationknöchernen Gesichtsschädels

[L106]

Einteilung der Gesichtsschädel:FrakturGesichtsschädelfrakturen nach Le Fort I–III

[L190]

BohrlochtrepanationBohrlochtrepanation und Verlauf der A. meningea media mit Ästen

[L190]

Vordere NasentamponadeNasentamponade (Beispiel einer fortlaufenden Tamponade, wenn keine Fingerlingstamponaden verfügbar sind)

[L106]

Ektropionieren eines Lids

[L106]

Prognose nach GCS-Werten

Tab. 5.1
GCS-Punkte Tod/vegetative state Restitutio/leichte Behinderung
11–15 12 % 82 %
8–10 27 % 68 %
5–7 53 % 34 %
3–4 87 % 7 %

Leitsymptome bei Schädel-Hirn-VisusstörungVisusstörungVisusstörungVisusstörungSchädelbasisfrakturSchädelbasisfrakturSchädelbasisfrakturSchädelbasisfrakturNackensteifigkeitNackensteifigkeitNackensteifigkeitNackensteifigkeitNackensteifigkeitNackensteifigkeitNackensteifigkeitNackensteifigkeitMonokelhämatomMonokelhämatomMonokelhämatomMonokelhämatomLiquorrhöLiquorrhöLiquorrhöLiquorrhöLiquorrhöLiquorrhöLiquorrhöLiquorrhöKrampfanfallKrampfanfallKrampfanfallKrampfanfallJochbeinbogenasymmetrieJochbeinbogenasymmetrieJochbeinbogenasymmetrieJochbeinbogenasymmetrieHämatom:retroaurikuläresHämatom:retroaurikuläresHämatom:retroaurikuläresHämatom:retroaurikuläresHalbseitensymptomatikHalbseitensymptomatikHalbseitensymptomatikHalbseitensymptomatikGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungGesichtsfeldstörungFremdkörperFremdkörperFremdkörperFremdkörperFehlbissFehlbissFehlbissFehlbissExophthalmusExophthalmusExophthalmusExophthalmusEnophthalmusEnophthalmusEnophthalmusEnophthalmusBrillenhämatomBrillenhämatomBrillenhämatomBrillenhämatomBewusstseinsstörungBewusstseinsstörungBewusstseinsstörungBewusstseinsstörungBattle signBattle signBattle signBattle signAnfall, epileptischerAnfall, epileptischerAnfall, epileptischerAnfall, epileptischerVerletzungen

Tab. 5.2
Symptom Weitere Befunde Diagnostik Verdachtsdiagnose Maßnahmen
Bewusstseinsstörung (5.2.2, 5.2.3) Trauma, Hypertonie, bekannte Gefäßmalformation Untersuchung (v. a. neurologisch), CT Intrakranielle, epi-, subdurale, subarachnoidale Blutung, Hirnödem, Kontusion, Ischämie Stationäre Aufnahme, i. d. R. auf Intensivstation, Konsil Neurologie bzw. Neurochirurgie
Fieber, Kopfschmerzen (v. a. Kinder!) Drogenabusus, Alkohol Liquorpunktion Labor (BZ, BB, CRP) Drugscreening, Alkoholspiegel Meningitis, Enzephalitis, Stoffwechselstörung, Intoxikation Stationäre Aufnahme, Weiterleitung Innere Medizin
Brillenhämatom/Monokelhämatom (5.2.4) Sturz, Trauma Untersuchung, CT (ggf. mit Dünnschicht) Liquorrhö Schädelbasisfraktur, Bulbus-/Orbitaverletzung (5.5.3) Stationäre Aufnahme, Überwachung, weitere Abklärung bei Auffälligkeit sofort, sonst ggf. am nächsten Tag
Battle-Sign-Symptom (retroaurikuläres Hämatom, 5.2.1) Untersuchung, CT (ggf. mit Dünnschicht) Schädelbasisfraktur, Felsenbeinfraktur (5.5.2) Stationäre Aufnahme, Überwachung, weitere Abklärung bei Auffälligkeit sofort, sonst ggf. am nächsten Tag
Epileptischer Anfall (5.2.6) Sturz, bekannte Epilepsie, Stoffwechselstörung, Alkohol- oder Drogenabusus, Infektion, Fieber, Z. n. offenem SHT Untersuchung, CT (ohne KM, bei V. a. Tumor oder Abszess mit KM), bei V. a. Entzündung/Infektion MRT Epi- oder subdurales Hämatom (5.7.2, 5.7.3), Hypoglykämie, Entzugsdelir, Enzephalitis, Meningitis Stationäre Aufnahme, neurologisches oder internistisches Konsil
Enophthalmus (5.2.5) Sturz Untersuchung, CT (mit Dünnschicht, koronare Schichten) Blow-Out-Fracture (Orbitabodenfraktur, 5.6.1) Weiterleitung HNO, Kieferchirurgie bei isolierten Verletzungen, bei Polytrauma sekundäre Versorgung
Exophthalmus (5.2.7) Enophthalmus, Doppler, ggf. Angiografie, Labor (CRP ↑, Leukos ↑) Orbitafraktur, -hämatom (5.5.3) Carotis-cavernosus-Fistel, Tumor, Phlegmone Stationäre Aufnahme, Abklärung der DD, Kontaktaufnahme Neurochirurgie, HNO, Kieferchirurgie
Fehlbiss (5.2.8) Trauma, Schlag, Stoß Röntgen (Mittelgesicht, Unterkiefer), ggf. CT Mittelgesichtsfraktur (5.6.3), Unterkieferfraktur, Zahnschäden Weiterleitung Kieferchirurgie
Fremdkörper (5.2.9) Schuss-, Stich- oder Schlagverletzung Röntgen (Schädel), Sonografie, evtl. CT Fremdkörper (Weichteile, intrakraniell) Fremdkörper belassen, Verlegung Neurochirurgie, ggf. provisorische Blutstillung
Halbseitensymptomatik (motorisch, sensibel) (5.2.10) Trauma, Hypertonie, Gefäßmalformation, Tumor Untersuchung (v. a. neurologisch), CT (nativ, bei V. a. Raumforderung mit KM), Duplex-Sono Karotiden (Stenose?) Lokale Schädigung supra- oder infratentorieller Hirnareale (Blutung, Ischämie) DD: Hohe zervikale Läsion, Meningitis bzw. Enzephalitits (Teilausfälle) Operative Therapie → sofort Neurochirurgie.
Konservative Therapie → initial Intensivüberwachung, Weiterleitung Neurologie, ggf. Gefäßchirurgie
Jochbeinbogenasymmetrie (5.2.11) Direktes Trauma (Sturz, Schlag, Stoß) Untersuchung (DS, evtl. Krepitation), Röntgen (Mittelgesicht), CT (mit Knochenfenster) Fraktur von Jochbein oder Kieferhöhle (5.6.2) Stationäre Aufnahme, Weiterleitung HNO, Kieferchirurgie, ggf. Neurochirurgie
Nasenbein-schwellung/-fehlstellung (5.2.12) Direktes Trauma (Stoß, Schlag, Sturz) Untersuchung (Schwellung, Schmerz, Krepitation), Röntgen (Schädel, Nasenbein) Nasenbeinfraktur (5.6.4) Reposition in LA/Narkose bzw. Weiterleitung HNO
Liquorrhö (Nase, Ohr, Wundbereich) (5.2.13) Untersuchung (Liquorfluss), CT (nativ und mit Knochenfenster) Offenes SHT, z. B. Impressionsfraktur, Schädelbasisfraktur (Ethmoidalzellen, Keilbeinhöhle, Felsenbein) Stationäre Aufnahme, neurochirurgisches Konsil, HNO-Konsil. Rechtzeitig Kontaktaufnahme Neurochirurgie bzw. Verlegung
Austritt von Hirnsubstanz (5.2.13) Trauma (z. B. Sturz, Verkehrsunfall) Untersuchung, CT (nativ und mit Knochenfenster) Offenes SHT Sofortige Weiterleitung Neurochirurgie nach primärer Stabilisierung
Offene Wunde, Blutung, frei liegender Schädelknochen Stumpfe Gewalt, Quetschung Untersuchung (Impression, Stufe), ggf. CT (mit Knochenfenster) Weichteilverletzung, Kopfschwartenverletzung, Kopfplatzwunde (5.3.1) Initial Druckverband, dann Wundreinigung in LA, durchgreifende Naht
Nackensteifigkeit Sturz, HWS-Trauma, Infektion, Hypertonie Röntgen (HWS, ggf. Dens-Spezialaufnahme), CT (mit kraniozervikalem Übergang, Knochenfenster) Subarachnoidalblutung, Meningitis, Enzephalitis, Blutung, Tumor Stationäre Aufnahme, Kontakt HNO, Neurologie, ggf. Weiterleitung
Visus- oder Gesichtsfeldstörung Direktes Bulbustrauma Sofort Augenkonsil!
Ggf. CT
Bulbuskontusion (5.9.8), Orbitawandfraktur (5.5.3), Optikuskanalschädigung, intrakranielle Verletzung des optischen Systems (5.9.7) Stationäre Aufnahme, Konsil Ophthalmologe, Neurologe, Neurochirurg, ggf. frühzeitige Verlegung
Hypertonie, AVK Sofort Augenkonsil!
Ggf. CT
Posteriorinsult, Zentralarterienverschluss Weiterleitung an Innere Medizin

Gradeinteilung der Bewusstseinstrübung

Tab. 5.3
Somnolenz, Delir, Verwirrtheit Pat. ansprechbar, aber verlangsamt und desorientiert
Sopor Keine Reaktion auf Ansprache, schlafähnlicher Zustand, Pat. kurz durch Schmerzreize weckbar
Koma Grad 1 Pat. nicht ansprechbar, gezielte Abwehrreaktion
Koma Grad 2 Pat. nicht ansprechbar, ungezielte Abwehrreaktion
Koma Grad 3 Pat. nicht ansprechbar, fehlende Abwehrreaktion

Häufige Komaursachen (AEIOU-Tips)

Tab. 5.4
A Alkohol
E Epilepsie
I Insulin (zu viel oder zu wenig)
O Opiate (oder ähnlich wirksame Medikamente)
U Urämie (und andere metabolische Entgleisungen)
T Trauma (SHT)
I Infektion, Ischämie
P Poison (Vergiftung)
S Schock

Gradeinteilung des SHT nach Tönnis und Schädel-Hirn-Trauma:EinteilungLoew

Tab. 5.5
Grad Schweregrad Bewusstlosigkeit Symptomatik Häufigkeit
I (GCS 13–15) Leichtes SHT (bisher Commotio cerebri) < 5 Min. Reversibilität aller Symptome in 5 Tagen 80 %
II (GCS 9–12) Mittelschweres SHT (leichte Kontusion) > 5 Min. Rückbildung der Symptome innerhalb von 30 Tagen 10 %
III (GCS < 9) Schweres SHT (schwere Kontusion) > 30 Min. Zurückbleiben von Dauerschäden 10 %

OP-Indikation bei SHT

Tab. 5.6
Indikation Eingriff Technik
Hydrocephalus occlusus durch Verschluss des III. oder IV. Ventrikels Externe Liquordrainage
  • Fronto-präkoronare Trepanation → Neurochirurgie

  • Bohrlochtrepanation

  • Perkutane Nadeltrepanation

  • SHT mit massivem generalisiertem Hirnödem

  • Raumfordernde, operativ schwer zugängliche Hirnkontusion

Hirndruckmessung, ggf. Entlastungskraniotomie Epidural oder intraparenchymatöse fronto-präkoronar auf der am meisten betroffenen Seite → Neurochirurgie
Akutes Subduralhämatom, chron. Subduralhämatom nach CT vor Verlegung (nur wenn Neurochirurgie nicht im Hause) und vitale Gefährdung Bohrlochtrepanation → Neurochirurgie, ggf. Trepanation im Haus (wenn möglich)
  • Akutes Epiduralhämatom

  • Akutes Subduralhämatom

  • Kontusionsblutung

  • Impressionsfrakturen

Kraniotomie, ggf. Entlastungskraniotomie → Neurochirurgie

Differenzialdiagnosen des „Roten Auges“Blepharospasmus

Tab. 5.7
Symptomatik, Anamnese Befund Verdachtsdiagnose
Evtl. leichtes Druckgefühl Umschriebene Bindehautunterblutung Hyposphagma
Brennen, Stechen, Fremdkörpergefühl Konjunktivale Injektion, Chemosis Konjunktivitis
Dumpfer Schmerz im Augapfel (verstärkt bei Druck) Umschriebene subkonjunktivale Schwellung, gemischte Injektion, Druckschmerz Episkleritis
Blepharospasmus, Lichtscheu, Augentränen, Fremdkörpergefühl Gemischte Injektion, Hornhauttrübung Keratitis, Ulcus corneae
Starke Schmerzen, Lichtscheu, Blepharospasmus, Augentränen Gemischte, vorwiegend ziliare Injektion Akute Iritis
AZ reduziert, Erbrechen, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, meist Weitsichtigkeit Gemischte Injektion, venöse Stauung, Bulbus hart, Hornhauttrübung, weite Pupille Akutes Glaukom

Schädel und Gehirn

Heinz-Georg Bloß

(5.1–5.7)

Joachim Dodenhöft

(5.6, 5.8)

Hans Martin Hofmann

(5.9)

Kei Müller-Jensen

(5.9)

  • 5.1

    Beurteilung des Patienten293

    • 5.1.1

      Anamnese293

    • 5.1.2

      Klinische Untersuchung293

    • 5.1.3

      Apparative Diagnostik296

    • 5.1.4

      Vorgehen297

  • 5.2

    Leitsymptome bei Schädel-Hirn-Verletzungen298

    • 5.2.1

      Battle Sign (retroaurikuläres Hämatom, Mastoid)301

    • 5.2.2

      Bewusstseinstrübung (Vigilanz- und Wachheitsstörung)301

    • 5.2.3

      Bewusstlosigkeit302

    • 5.2.4

      Brillenhämatom, Monokelhämatom303

    • 5.2.5

      Enophthalmus303

    • 5.2.6

      Krampfanfall303

    • 5.2.7

      Exophthalmus305

    • 5.2.8

      Fehlbiss305

    • 5.2.9

      Fremdkörper Schädel305

    • 5.2.10

      Halbseitensymptomatik305

    • 5.2.11

      Jochbein oder -bogenasymmetrie305

    • 5.2.12

      Nasenbeinschwellung oder -fehlstellung306

    • 5.2.13

      Liquorrhö, Austritt von Hirnsubstanz306

    • 5.2.14

      Trigeminusneuralgie306

    • 5.2.15

      Okzipitalneuralgie307

  • 5.3

    Weichgewebeverletzungen307

    • 5.3.1

      Kopfschwartenverletzung, Kopfplatzwunde307

    • 5.3.2

      Stirnplatzwunde308

    • 5.3.3

      Skalpierungsverletzung308

    • 5.3.4

      Subgaleales Hämatom308

    • 5.3.5

      Subperiostales Hämatom309

  • 5.4

    Kalottenfraktur309

    • 5.4.1

      Lineare Schädelfrakturen309

    • 5.4.2

      Impressionsfrakturen310

  • 5.5

    Schädelbasisfrakturen311

    • 5.5.1

      Frontobasale Frakturen311

    • 5.5.2

      Frakturen der Felsenbeinpyramide und der Temporobasis, Otobasisfrakturen311

    • 5.5.3

      Frakturen von Orbitadach, Orbitaseitenwand und Optikuskanal312

  • 5.6

    Gesichtsschädelfrakturen313

    • 5.6.1

      Blow-Out-Fraktur, Fraktur des Orbitabodens313

    • 5.6.2

      Jochbogenfraktur313

    • 5.6.3

      Mittelgesichts- und Rhinobasisfrakturen314

    • 5.6.4

      Nasenbeinfraktur315

    • 5.6.5

      Unterkieferfraktur, Unterkieferluxation315

  • 5.7

    Schädel-Hirn-Trauma316

    • 5.7.1

      Allgemeines Patientenmanagement316

    • 5.7.2

      Epidurales Hämatom318

    • 5.7.3

      Akutes subdurales Hämatom320

    • 5.7.4

      Chronisches subdurales Hämatom321

    • 5.7.5

      Hirnkontusion, Hirnödem321

  • 5.8

    HNO322

    • 5.8.1

      Fremdkörper322

    • 5.8.2

      Verätzungen in Mund, Rachen und Speiseröhre324

    • 5.8.3

      Entzündungen des Ohrs325

    • 5.8.4

      Entzündungen des Rachenraums327

    • 5.8.5

      Nasenbluten (Epistaxis)329

    • 5.8.6

      Weichgewebeverletzungen330

  • 5.9

    Augen331

    • 5.9.1

      Allgemeine Diagnostik331

    • 5.9.2

      „Rotes Auge“332

    • 5.9.3

      Verbrennung334

    • 5.9.4

      Verätzung335

    • 5.9.5

      Verblitzung336

    • 5.9.6

      Nicht penetrierende Verletzung337

    • 5.9.7

      Perforierende Verletzung337

    • 5.9.8

      Kontusionsverletzung338

    • 5.9.9

      Orbitaverletzung339

Beurteilung des Patienten

Anamnese

Stets auf eine genaue Dokumentation der erhobenen Anamnesedaten achten → wichtig für Verlaufsbeurteilung und juristische Fragestellungen. Prinzipiell unterscheiden zwischen Eigen- und Fremdanamnese. Bei schwerem SHT meist nur Fremdanamnese möglich.
Erfragt werden müssen:
  • Unfallhergang: Verkehrsunfall, Sturz (innere oder äußere Ursache), äußere Gewalt, Fremdkörper (Schuss- oder Stichverletzung).

  • Umstände des Auffindens: Erbrechen, Stuhl- oder Urinabgang, Zungenbiss.

  • Erstbefund bei Auffinden: Pat. wach, ansprechbar, eingetrübt, bewusstlos, Extremitätenbewegungen.

  • Klinischer Verlauf während Transport: Erbrechen, Eintrüben des Pat., Kreislaufinstabilität.

  • Amnesie des Pat. für Unfallereignis, Zeitspanne davor und danach.

  • Alkohol- und Drogeneinnahme, Medikamente (Antikoagulanzien, Antiepileptika).

  • Vorerkrankungen: Früheres SHT, Anfallsleiden, Gerinnungsstörungen, chron. Erkrankungen.

  • Ähnliche Ereignisse: Übelkeit, Schwindel, Erbrechen, Kopfschmerzen.

Klinische Untersuchung

Basisuntersuchung
Vitalzeichen, Puls, RR (hypertone Krise, Schockzeichen), Temperatur (Fieber), Untersuchung: Puls (Tachykardie, Bradykardie, Arrhythmie).Schädel:Untersuchung
Inspektion
  • Allgemeinzustand: Gut, reduziert, schlecht, verwahrlost, alkoholisiert.

  • Bewusstseinszustand: Wach, eingetrübt, bewusstlos, Hydratation der Haut (Exsikkose).

  • Krampfzeichen: Zungenbiss, Erbrochenes, Einnässen, Streck- oder Beugesynergismen.

  • Verletzungszeichen: Hautwunden im Gesicht oder an der Kopfschwarte. Cave: Stets Verbände abnehmen, da bei Skalpierungsverletzungen erheblicher Blutverlust droht, den man schon in der Ambulanz durch einfache Mittel (Umstechung) verhindern kann.

  • Blutungen aus Nase, Ohr, Mund, Rachen, Liquoraustritt aus Nase, Ohr.

  • Hämatome an Galea, Orbita (Monokel- oder Brillenhämatom), retroaurikulär („battle sign“battle sign) als Hinweis auf Schädelbasisfraktur.

  • Asymmetrien und Deformierungen im Gesichtsschädelbereich, insbesondere an Orbitaring, Jochbein, knöchernem Nasenskelett, Oberkiefer.

  • Perforationen der Stirnhöhlen, Kieferhöhlen, Impression der frontalen Sinus, meist mit Schleimhautblutung.

  • Begleitverletzungen: Frakturen der oberen oder unteren Extremität, WS, Bauchtrauma.

Palpation
  • Kalotte (auch Hinterkopf): Impressionen, ggf. Schmerzreaktionen des Pat.

  • Orbitaränder, Nasenbein, Jochbein, Mastoid (Fraktur, Dislokation, Stufe; Abb. 5.1).

  • Bei klaffenden Hautverletzungen genaue Inspektion und Palpation der Kalotte (sterile Handschuhe).

  • Impressionen tastbar, Austritt von Liquor (unten) oder Hirnsubstanz.

  • Path. Beweglichkeit im Gesichtsschädelbereich, an Unterkiefer und Oberkiefer (Frakturen).

  • Zahnbeweglichkeit, Zahnverlust, Okklusionsstörung.

  • Anzeichen für HWS-Verletzung, wie Prellmarken, Einstichstellen, Einschussstellen, initial Para- oder Tetraparese, radikuläre sensible oder motorische Ausfälle v. a. der oberen Extremität.

Liquorflusstest
  • Wasserklare Flüssigkeit (aus Ohr, Nase, Wunden), evtl. mit Blut vermischt, rasche Tropfenfolge.Liquorflusstest

  • Verstärkter Fluss bei Provokation (Kopftieflage, Jugulariskompression bds.).

  • Glukosegehalt > 30 mg/dl.

Neurologische Untersuchung
Allgemein
  • Suffizient nur beim kreislaufstabilen Pat. ohne Sedierung und Relaxierung, bei schwerem SHT meist nur am Unfallort, selten in der Ambulanz (Pat. beatmet, sediert, relaxiert).Untersuchung:neurologische

  • Grundlage der Beurteilung ist die Glasgow Coma Scale (Tab. 4.5, Prognose Tab. 5.1), wobei diese Einteilung allein als neurologischer Ausgangsstatus nicht ausreicht, besser als Verlaufsbeurteilung verwendbar.

  • Blickwendung auf eine Seite → Hinweis auf Blutungs- oder Ischämieherd.

  • Feststellen von Körperhaltung und Motorik: Spontane und schmerzreaktive Gliedmaßenbewegungen.

  • Feststellung des Atemtyps: Zentrale Hyperventilation, Cheyne-Stokes-Atmung, Schnappatmung.

Hirnnerven
Zuerst auf Pupillenmotorik und -reaktion achten.Hirnnerven:Untersuchung
  • N. II, N. III: Pupillengröße, Anisokorie, direkte und indirekte Lichtreaktion (medikamentenabhängig), Gesichtsfeld fingerperimetrisch prüfen (kooperationsabhängig). Cave: Pat. an den Augen operiert: Anisokorie, Lichtstarre der Pupillen, Pupillenunregelmäßigkeiten, Glasauge.

  • N. IX, N. X: Würge- oder Hustenreflex bei Berührung Rachenhinterwand (bei Intubation).

  • N. I: Möglichst orientierende Riechprüfung.

  • N. IV, N. VI: Falls möglich, Doppelbilder nach Blickrichtung erfragen.

  • N. V: Gesichtssensibilität im Seitenvergleich prüfen. Bei einseitigem Komplettausfall Schädigung supratentoriell, im Ganglion oder im Hirnstamm.

    • N. V1: Stirn bis Oberrand Unterlid einschließlich Nasenwurzel, Ausfall spricht für direkte Läsion im Gesichtsschädelbereich.

    • N. V2: Schläfe, Wange einschließlich Nase und Oberlippe.

    • N. V3: Unterlippe, Kinn, unterer Wangenanteil.

  • N. VII: Mimische Muskulatur seitengleich intakt, besonders bei Gesichtsschädelverletzungen.

  • N. VIII: Orientierende Hörprüfung (z. B. Flüstersprache, Zahlen erkennen).

  • N. XI: Schulter hochziehen bds. überprüfen.

  • N. XII: Abweichen der Zunge beim Herausstrecken nach einer (der betroffenen) Seite.

Motorik
Prüfung der motorischen Funktionen stets im Seitenvergleich, beim wachen Pat. nach Muskelgruppen vornehmen (radikuläre Ausfälle) mit Arm und Bein im Vorhalteversuch. Beim bewusstseinsgetrübten Pat. entsprechend der GCS (Tab. 4.5) prüfen: Motorische Reaktion auf Ansprache, Schmerzreiz, Beugen und Strecken der Extremitäten, keine Reaktion. Besonders Seitendifferenzen beachten und dokumentieren (Hemisymptomatik).
Reflexe
Muskeleigenreflexe im Seitenvergleich an den oberen und unteren Extremitäten, path. Reflexe (Babinski, Gordon, Oppenheim), Kornealreflex und Würgereflex (Hirnstammbeteiligung). Cave: Korneal- und Würgereflex sind medikamentenabhängig (Sedierung, Relaxation).
Sensibilität
Differenzierte Prüfung nur beim wachen Pat. möglich. Oberflächensensibilität (Berührungsempfinden) durch gleichzeitiges beidseitiges Bestreichen der Körperoberfläche prüfen, Schmerz- und Temperaturempfinden prüfen (Seitendifferenz).
Koordination
Einfache Koordinationsprüfungen (Finger-Nase-, Knie-Hacke-, Finger-Nach-Zeigeversuche) beim wachen Pat. prüfen (Kleinhirnalteration).
Meningitiszeichen
Starke Kopfschmerzen, starke Schmerzen bei Annäherung Kinn-Sternum. Prüfung auf Nackensteifigkeit (Meningismus → Blutung oder Entzündung im Bereich der Hirnhäute). Cave: Bei Unfall mit V. a. HWS-Verletzung unterlassen.Meningitiszeichen
Funduskopie
Evtl. durch Neurologen oder Ophthalmologen → Stauungspapille.

Apparative Diagnostik

Röntgen
Prinzipiell bei allen Pat. mit V. a. Schädelverletzung Schädel in 2 Ebenen, bei spezieller Fragestellung weitere Aufnahmen.
  • Schädel in 2 Ebenen (3.5.6): Frakturen (Kalotte, Gesichtsschädel), Fissuren, Spaltungen, Verschattungen oder Spiegel in Nebenhöhlen (= Erguss, Einblutung).

  • Orbitaaufnahme: Fraktur, Dislokation.

  • Hinterhauptsaufnahme nach Towne (Aufnahme in Überstreckstellung des Towne-AufnahmeKopfs zur Darstellung des Foramen magnum): Frakturen in das Foramen magnum reichend.

  • Felsenbeinaufnahme nach Schüller, Stenvers (3.5.6): Fraktur.

  • Gesichtsschädelaufnahme nach Rhese, GesichtsschädelaufnahmeRhese (Darstellung der Foramina optica): Fraktur, Zertrümmerung.

  • HWS in 2 oder 4 Ebenen (3.5.7) bei V. a. HWS-Verletzung ggf. Funktionsaufnahmen aktiv bis Schmerzhemmung passiv nur in Ausnahmefällen unter Bildwandlerkontrolle.

Computertomografie
Standarduntersuchung bei allen Pat. mit SHT II und III (5.2), unklaren Bewusstseinsstörungen. Übliche Schichtdicke Schädelbasis 3–5 mm, Konvexität 5–8 mm.Schädel:CT
CCT ohne KM (3.10.2): Blutungen, Raumforderungen, Ödem.
    • Knochenfenstertechnik: Frakturen, Fissuren.

    • Basale Zisternen (Größe, Blut, Seitendifferenz), Windungsrelief (Tiefe, Blut).

    • Mittellinienverlagerung, Ventrikel (Weite, Blut), Fremdkörper (Kugel, Metall, Glas).

    • Intrakranielle Luft: Offenes SHT → Liquorfistel, Schädelbasis genau bildgebend untersuchen.

    • Kalotte: Fraktur, Impression, Dislokation.

    • CCT mit KM (3.10.2): KM-Aufnahme von intrakraniellen Tumoren (Meningeome, Gliome, Metastasen), Stadium der „Luxusperfusion“ bei ischämischen Insulten, große Gefäßfehlbildungen (Angiome). In der Notfalldiagnostik meist nicht erforderlich.

Magnetresonanztomografie
Als Notfallindikation nach Trauma selten.
  • Abklärung unklarer Bewusstlosigkeit (Sinusvenenthrombose, Hirnstamminsult).

  • Ggf. zusätzlich MRT-Angiografie (3.7.3) durchführen lassen.

Sonografie
Bei Kindern (offene Fontanelle).Schädel:Sonografie
  • Nachweis von intrakraniellen Massenverschiebungen, intrakraniellen Raumforderungen, epi- oder subduralen Hämatomen (selten).

  • Nicht als alleinige Untersuchung, stets weitere Abklärung bei path. Befunden (CT).

Duplexsonografie
(3.8.11, 3.8.13).
Nachweis von Verschlüssen, Stenosen, Plaques extrakranieller Gefäße. Beim Säugling und über Temoralschuppe auch beim Erw. intrakranieller Gefäßfluss nachweisbar.
Angiografie
Nur bei speziellen Fragestellungen: V. a. Sinus-cavernosus-Fistel, Aneurysmasuche, akuter intrakranieller Gefäßverschluss, Basilaristhrombose, Sinusvenenthrombose.
Weitere Untersuchungen
  • Labor: BB, Quick (↓ bei Phenprocoumon), PTT (verlängert), BZ (Hypoglykämie), Na+, K+ (Elektrolytstörung), Krea (↑ bei Niereninsuff.), Drogenscreening (Heroin u. a.).

  • Neurologisches Konsil: Immer bei unklaren Bewusstseinsstörungen, Trauma und SHT.

  • Liquorpunktion: Bei V. a. Meningitis, v. a. bei Kindern (Zellzahlerhöhung, Keimnachweis) durch Anästhesie oder Neurologie.

Vorgehen

Apparative Diagnostik
Alle Pat. mit SHT Grad I–III (5.7) einer Röntgenuntersuchung (3.5.6), alle Pat. mit SHT Grad II–III einer CT-Untersuchung (3.10.2) zuführen. Nur bei Pat. ohne Angabe eines adäquaten Traumas, ohne Frakturverdacht, ohne Bewusstseinsverlust, ohne Bewusstseinstrübung und ohne neurologische Defizite zunächst keine apparative Diagnostik anordnen.
Stationäre Aufnahme
Stationäre Aufnahme aller Pat. mit SHT, also in der Regel auch bei SHT I. Nur in Ausnahmefällen (gesicherte häusliche Überwachung, geringe oder keine Symptomatik) ambulante Versorgung möglich. Cave: Bei alkoholisierten Pat. genaue klinische Untersuchung und Befunderhebung erschwert, deshalb auf jeden Fall bildgebende Diagnostik (Rö, ggf. auch CT) veranlassen und Pat. ggf. stationär aufnehmen.
Aufklärung
Alle bewusstseinsklaren, kontaktfähigen Pat. über das geplante Prozedere informieren, rechtzeitig über notwendige operative Maßnahmen aufklären und dies dokumentieren. Am besten immer auch Angehörige mit in die Aufklärung einbeziehen. Allgemeine Aufklärung. Spezielle Aufklärung umfasst Verletzungen von Nerven- und Hirngewebe, vorübergehende oder bleibende neurologische Ausfälle, postoperative Krampfanfälle, akute oder chron. Infektion mit Fistel.

Leitsymptome bei Schädel-Hirn-Verletzungen

Battle Sign (retroaurikuläres Hämatom, Mastoid)

Ätiologie
Schädelbasisverletzung (Felsenbein).Hämatom:retroaurikuläresBattle Sign
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2): Oto-/Rhinoliquorrhö, Hämatotympanon, Meningitiszeichen.

  • Röntgen (3.5.7): Schädel, Schädelbasis (Fraktur).

  • CT (3.10.2): Fraktur, Blutung.

Bewusstseinstrübung (Vigilanz- und Wachheitsstörung)

Eine Bewusstseinsstörung ist immer ein ernst zu nehmendes Zeichen, das sofort weiterer Abklärung bedarf.

Klinische Einteilung
  • Benommenheit: BenommenheitUnpräzise und verlangsamte Reaktion des Pat.

  • Somnolenz: SomnolenzSchläfrig, auf äußere Reize prompt erweckbar.

  • Sopor: Schlafähnlicher Zustand, Pat. nur kurzfristig durch massive Reize erweckbar.

  • Koma: Pat. durch äußere Reize nicht weckbar, Komadrei Schweregrade (Tab. 5.3).

Ätiologie
Einfache Bewusstseinsstörung („sleep like coma“), Trauma (SHT), hypertone Krise, Hypotonie (Schock), Stoffwechselstörung (Hypo- oder Hyperglykämie, Hypothyreose, NNR-Insuff., Hypophyseninsuff., Niereninsuff.), Elektrolytentgleisung, Alkohol, Drogen, Medikamente (Phenprocoumon → Blutung, Neuroleptika, Benzodiazepine), Exsikkose besonders bei alten Pat., intrazerebrale Blutung (Gerinnungsstörungen, Hypertonie), Enzephalitis, Leberzirrhose, Urämie.
Vorgehen
Sicherung Vitalfunktionen, Untersuchung (5.1.2), Röntgen (3.5.7), CT nativ (3.10.2), Labor: Drogen, Alkohol. Doppler-Untersuchung (Verschluss extrakranieller Gefäße).

Bewusstlosigkeit

Tab. 5.4.Bewusstlosigkeit
Klinische Kategorien
  • Kategorie 1: Einfache Bewusstseinsstörung („sleep like coma“) bei metabolischem Koma (sleep like comaStoffwechsel-, Blutzucker- und Elektrolytentgleisung), Leberzirrhose, Urämie, endokrine Störungen (NNR-Erkrankungen, Schilddrüsenfehlfunktion, Hypophyseninsuffizienz), Intoxikationen (Alkohol, Drogen), Enzephalitis, Z. n. Krampfanfall, Blutdruckentgleisung.

  • Kategorie 2: Bewusstseinsstörung mit begleitender Halbseitensymptomatik bei zerebraler Ischämie, zerebraler Raumforderung (Blutung nach Trauma sub- oder epidural, 5.7), Tumor, Hirnkontusion, Hirnabszess.

  • Kategorie 3: Bewusstseinsstörung mit begleitender Nackensteife bei Meningitis, Subarachnoidalblutung (spontan), intrakraniellen Raumforderungen mit Einklemmung.

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.

  • Labor, Blutzucker-Schnelltest (Hypoglykämie).

  • Bei Hypoglykämie (BZ < 80 mg/dl): 20–50 ml Glukose 50 % i. v.

  • Bei Alkoholismus ggf. Thiamin 100 mg i. v. (z. B. 1 Amp. Betabion®).

  • Frühzeitig Anästhesie hinzuziehen.

  • Freihalten der Atemwege, bei ateminsuffizienten Pat. Intubation und Beatmung (4.3).

  • Senkung des RR bei hypertoner Krise, z. B. mit Nitrolingual®-Spray 2–3 Hübe, Urapidil 12,5–25 mg langsam i. v. (z. B. Ebrantil®) oder Clonidin 0,15 mg verdünnt langsam i. v. (z. B. Catapresan®). RR-Werte zunächst nicht unter 50 mmHg senken.

  • Bei V. a. intrakranielle Drucksteigerung Kortikoide, z. B. Dexamethason 100 mg (z. B. Fortecortin®), bei drohender Einklemmung (Pupillenanisokorie, Halbseitensymptomatik, Beuge- und Strecksynergien) Bolus von 100 ml Mannit 20 % i. v.

  • Sedierung bei starker Unruhe oder Krämpfen, z. B. Diazepam 10 mg langsam i. v.

  • Analgesie bei starkem Schmerz, z. B. Buprenorphin 0,2 mg, sublingual oder i. v. (z. B. Temgesic®).

  • Krampfunterbrechung z. B. mit Diazepam 10 mg i. v. (z. B. Valium®), Clonazepam 1–2 mg i. v. (Rivotril®).

  • Besprechen des weiteren Vorgehens mit OA (Verlegung, Intensivstation).

Brillenhämatom, Monokelhämatom

Ätiologie
Trauma (Sturz, Schlag) mit Schädelbasisfraktur.BrillenhämatomMonokelhämatom
Vorgehen
  • Sicherung der Vitalfunktionen.

  • Untersuchung (5.1.2): Doppelbilder, Augenmotilität intakt, Rhino-/Liquorrhö, An-/Hyposmie.

  • CT (3.10.2): Dünnschicht-Knochenfenster, ggf. koronare Schnittführungen.

Enophthalmus

Ätiologie
Blow-out-fracture, Orbitabodenfraktur (5.6.1) mit Absinken des Orbitainhalts durch Bulbustrauma.Enophthalmus
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2): Doppelbilder, Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus).

  • Konsil bzw. Weiterleitung Kieferchirurgie.

Krampfanfall

Definition
Primär oder sekundär generalisierter tonisch-klonischer Anfall verschiedener Genese.Krampfanfall
Ätiologie
Hirntumoren, Metastasen, Traumen, Enzephalitis, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch, Hypoglykämie, Durchblutungsstörungen, Fieberkrämpfe, bekannte Epilepsie, Gelegenheitsanfall (Schlaf- oder Alkoholentzug), zerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung.
Klinik
Evtl. Prodromi (Veränderung von Stimmung, Kopfschmerz, innere Unruhe), Initialschrei, Zungenbiss, Bewusstseinsverlust, weite reaktionslose Pupillen, tonisches Stadium, klonisches Stadium, schaumiger Speichel, Urin und/oder Stuhlabgang, später Reorientierungsphase.
Anamnese
Fremdanamnese, z. B. bereits bekannte Epilepsie, Vorerkrankungen, Kopfschmerzen, Medikamente, Drogen, Alkohol.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Pupillenweite, -isokorie, Lichtreaktion.

  • Labor: BB, BZ, CK, Na+, K+, BSG.

  • Neurologisches Konsil: Grundsätzlich bei jedem Krampfanfall veranlassen.

  • CT (3.10.2): Schädel nativ und mit KM immer bei Erstanfall, sonst bei neurologischen Auffälligkeiten → Tumor, Blutung → bei Pupillendifferenz, unklare anhaltende Bewusstlosigkeit, Herdsymptome (Krämpfe, Blickwendung zu einer Seite).

Differenzialdiagnosen
Synkope, psychogener Anfall, Narkolepsie-Kataplexie.

  • Auch bei Synkopen Zuckungen, Zungenbiss und Einnässen möglich (konvulsive Synkope).

  • Bei bekanntem Anfallsleiden und Trauma WS mit untersuchen und ggf. röntgen lassen (häufig Wirbelkörperfrakturen im Anfall).

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Stationäre Aufnahme, Lagerung, Sicherung der Vitalfunktionen, zunächst keine Intubation.

  • Sauerstoff per Nasensonde 4–6 l/Min., Pulsoxymetrie (O2-Sättigung > 90 %).

  • Keine Medikamente (Anfall läuft eigengesetzlich ab), wenn 2. Anfall Clonazepam 1 mg i. v. (Rivotril®).

  • Bei weiteren Anfällen erneut Clonazepam 1 mg i. v. (Rivotril®) und 1 Amp. Phenytoin (Phenhydan®) langsam i. v.

  • Intensivüberwachung veranlassen, fortlaufend Kreislauf- und Bewusstseinskontrolle.

  • Weiteres Prozedere je nach Befund (z. B. intrazerebrale Blutung → Neurochirurgie).

Exophthalmus

Ätiologie
Fraktur der knöchernen Orbita und/oder Keilbeinflügel durch Bulbustrauma, Orbitahämatom.Exophthalmus
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2): Pulsierender Bulbus (DD: Carotis-cavernosus-Fistel).

  • Doppler-Untersuchung (3.8.10): Path. Dopplerkurven.

  • Ggf. Angiografie (3.7) → simultane Embolisation bei Carotis-cavernosus-Fistel möglich.

  • Weiterleitung Kieferchirurgie, Ophthalmologie.

Fehlbiss

Ätiologie
Mittelgesichtsfraktur, evtl. Unterkieferfraktur, Zahnschäden.Fehlbiss
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2).

  • Röntgen (3.5.7): Unterkiefer, Mittelgesicht (Fraktur).

  • Weiterleitung Kieferchirurgie.

Fremdkörper Schädel

Ätiologie
Perforierende Verletzung (Schuss, Stich).Fremdkörper:Schädel
Vorgehen
  • Röntgen (3.5.7): Lokalisation des Fremdkörpers.

  • Fremdkörper zunächst in situ belassen, sofortige Verlegung in Neurochirurgie.

Halbseitensymptomatik

Ätiologie
Lokale Schädigung der supra- oder infratentoriellen Hirnareale durch Trauma, Blutung oder Stenose/Verschluss extrakranieller Gefäße.Halbseitensymptomatik
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2), ggf. frühzeitig Anästhesie hinzuziehen.

  • CT (3.10.2): Blutung (epi-/subdural, intrazerebral), Duplex-Sono Karotiden (3.8.11).

  • Weiterleitung in Neurologie (konservativ) oder Neurochirurgie (OP).

  • Ggf. Kontaktierung Neuroradiologie bzw. Gefäßchirurgie.

Jochbein oder -bogenasymmetrie

Ätiologie
Jochbein-/Kieferhöhlen-Jochbogenfraktur (5.6.2) durch Trauma.Jochbeinasymmetrie
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2): Stufenbildung im Verlauf des Jochbogens, Doppelbilder, Hypästhesie 2. Trigeminusast, Kiefersperre, Kieferklemme.

  • CT (3.10.2): Frakturverlauf, Begleitläsionen.

  • Weiterleitung Neurochirurgie, Kieferchirurgie.

Nasenbeinschwellung oder -fehlstellung

Ätiologie
Meist direktes Trauma durch Stoß, Sturz oder Schlag.Nasenbein:Fehlstellung
Vorgehen
  • Untersuchung (5.1.2): Schwellung, Schmerz, Krepitation.

  • Röntgen (3.5.7): Nasenbein seitlich (Fraktur, Dislokation).

  • Ggf. Weiterleitung HNO.

Liquorrhö, Austritt von Hirnsubstanz

Ätiologie
Offenes SHT.Liquorrhö
Vorgehen
  • Nachweis Liquorrhö.

  • Sicherung Vitalfunktionen, frühzeitig Anästhesie hinzuziehen.

  • Untersuchung (5.1.2): Verletzung.

  • CT (3.10.2): Feststellen des Verletzungsausmaßes.

  • Sofortige Weiterleitung Neurochirurgie veranlassen.

Trigeminusneuralgie

Ätiologie
Idiopathisch, Gefäßkompression, multiple Sklerose, Tumoren, Gefäßmalformation.TrigeminusneuralgieNeuralgie:Trigeminus-
Klinik
Einseitige, blitzartig einschießende elektrisierende Gesichtsschmerzen im Verteilungsgebiet des N. trigeminus (2. Ast > 3. Ast, selten 1. Ast; rechts > links). Auslösung durch Triggerpunkte, Sprechen, Kauen, Luftzug.
Diagnostik
  • Untersuchung: Sensibilität im Verteilungsgebiet V1 bis V3, (N. ophthalmicus [V1] → Stirn, Nasenrücken, N. maxillaris [V2] → Wange, Nasenlöcher, N. mandibularis [V3] → Unterkiefer, präaurikulare Region), Kornealreflex, Kaumuskulatur auffällig.

  • Röntgen: Schädel in 2 Ebenen (Fraktur, Osteolysen, Verkalkungen).

  • CT-Schädel: Bei V. a. symptomatische Genese (Tumor).

  • Neurologisches Konsil, Liquoruntersuchung, evozierte Potenziale, MRT im weiteren Verlauf evtl. sinnvoll nach neurologischer Anordnung.

Therapie
Carbamazepin 2 × 200 mg/d bis 2 × 400 mg/d (z. B. Tegretal ret.®) oder Phenytoin (z. B. Phenhydan®) 3 × 100 mg/d unter Spiegelkontrolle (Hausarzt, Neurologe), operative Therapie erst nach Versagen der medikamentösen Therapie empfehlen.

Okzipitalneuralgie

Ätiologie
Mechanische Reizung der Wurzel C1 oder C2 bzw. chron. Druckschädigung des N. occipitalis major oder minor.OkzipitalneuralgieNeuralgie:Okzipitalis-
Klinik
Einschießender Schmerz von der Nackenregion bis zum Scheitel.
Therapie
Lokalanästhetikum, wie Prilocain 1 % 1–2 ml s. c. (z. B. Xylonest®) am Nervenaustrittspunkt des N. occipitalis, gleichzeitig Diagnosesicherung bei Erfolg. Weitere Analgesie z. B. mit Paracetamol 3–4 × 500–1.000 mg/d (z. B. ben-u-ron®).

Weichgewebeverletzungen

Kopfschwartenverletzung, Kopfplatzwunde

Ätiologie
Meist stumpfe Gewalt, Quetschung des Kopfs. Häufige Verletzung in allen Altersstufen.Schädel:WeichgewebeverletzungKopfschwartenverletzungWeichgewebeverletzung:SchädelKopfplatzwunde
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Wunde meist stark blutend, Wunde steril austasten (Stufe, Impression), Liquorfluss, Austritt von Hirnsubstanz.

  • Röntgen (3.5.7): Schädel in 2 Ebenen (Fraktur, Impression), ggf. Tangentialaufnahme.

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Zunächst Druckverband, bis Pat. im Wundversorgungsraum.

  • Desinfektion Kategorie II (2.1.2), Rasur (wenn erforderlich, nicht aber an Augenbrauen).

  • Wundreinigung, Entfernung von Fremdkörpern (Holz, Glas u. Ä.).

  • Infiltrationsanästhesie (2.3), z. B. mit Lidocain 2 % (z. B. Xylocain®).

  • Wundrandexzision (sparsam) bei stark zerfetzten, kontusionierten Wundrändern.

  • Durchgreifende, alle Schichten umfassende Einzelknopfnähte, Verband.

  • Bei Kindern mit kleinen Wunden: Gewebekleber (z. B. Histacryl®) oder Steristrip® zur Adaptation (2.2.3).

  • Stationäre Aufnahme bei großen Weichteilverletzungen und Wunden mit Nachblutungs- und Infektionsgefahr.

Stirnplatzwunde

Therapie
Besonders auf Hautspaltlinien achten (Kosmetik). Bei größeren Defektwunden zur Wundrandadaptation gute Mobilisierungsmöglichkeit auf dem Periost. Vor allem bei jüngeren Pat. und Kindern Intrakutannaht oder Allgöwer-Rückstichnaht (Abb. 2.3), bei Kindern auch Adaptation mit Steristrip® möglich, bei Erwachsenen kann die Steristrip®-Adaptation z. B. zusätzlich zu einer intrakutanen Naht (2.4.3) verwendet werden.Stirnplatzwunde

Skalpierungsverletzung

Definition
Decollement mit Abscherung der Kopfhaut über dem Periost.Skalpierungsverletzung
Ätiologie
Stumpfes Trauma, Sturz, Pkw-Unfälle.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Ausmaß der Verletzung, Blutung, Stufenbildung.

  • Röntgen (3.5.7): Schädel in 2 Ebenen (Fraktur, Impression, Fremdkörper).

  • CT (3.10.2): Häufig schweres SHT, Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung.

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Versorgung in der Ambulanz i. d. R. nicht möglich → stationäre Aufnahme.

  • OP-Vorbereitung (1.7.6).

  • Pat. aufklären über Infektion, Nachblutung, ggf. weitere plastische Eingriffe.

  • Replantation, bei Lappennekrose plastische Deckung (Spalthaut, Verschiebeplastik, freies Transplantat; 2.5.1, 2.5.2).

  • Bei kleineren Skalpierungsverletzungen Versorgung in der Ambulanz möglich: Spülung, Blutstillung, Einlage einer Redon-Drainage, Wundverschluss, Verband.

Subgaleales Hämatom

Definition
Blutung Hämatom:subgalealesGalenhämatomzwischen Periost und Galea.
Ätiologie
Stumpfe Gewalt, Sturz, Unfall.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Schwellung, DS, Fluktuation.

  • CT (3.10.2): Ausmaß der Blutung, intrakranielle Raumforderung.

Besonders bei Kindern Schockgefahr durch relativ großen Blutverlust.

Therapie
Pat. i. d. R. stationär aufnehmen, über geplantes Vorgehen aufklären und dies dokumentieren. Bei kleinen Hämatomen abwarten, bei größeren Hämatomen evtl. sterile Punktion vornehmen.
  • Lokale Rasur, Desinfektion Kategorie III (2.1.2).

  • Zentrale Punktion mit dicker Nadel (0,9 × 40 Kanüle oder 14 G Abocath®), wenn möglich ohne LA (Infektionsgefahr), bis Knochenkontakt, dann aspirieren und zurückziehen.

Bei größeren Hämatomen operative Entlastung → OP-Vorbereitung, Aufklärung des Pat. OP sofort oder nach Rücksprache mit OA ggf. auch am nächsten Tag.

Subperiostales Hämatom

Definition
Blutung zwischen Kalotte und Periost.Hämatom:subperiostales
Ätiologie
Wie bei SHT, kein spezieller Unfallmechanismus.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Palpatorisch erhabener Randwall, weiches Zentrum (DD Impressionsfraktur).

  • CT (5.3.4).

Therapie
Meist stationäre Aufnahme, Pat. über geplantes Prozedere aufklären und dies dokumentieren. Entlastung des Hämatoms nur bei großen Blutansammlungen ab ca. 6 cm Durchmesser (weiches Zentrum), da später sonst Verkalkungen → Inzision oder Punktion. Desinfektion Kat. III (2.1.2), Punktion wie bei subgalealem Hämatom 5.3.4 oder Stichinzision (11er-Skalpell), Hämatom absaugen, ggf. Redon-Drainage einlegen, Verband.

Kalottenfraktur

Lineare Schädelfrakturen

Definition
Fraktur der Schädelkalotte ohne Dislokation oder Impression.KalottenfrakturFraktur:Schädel-Schädel:fraktur
Klinik
Kopfschmerz, evtl. zusätzlich Zeichen eines SHT (Übelkeit, Schwindel, Erbrechen).
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Klopfschmerz, Dehiszenz.

  • Röntgen (3.5.7): Schädel in 2 Ebenen (verletzte Seite plattennah anlegen).

  • CT (3.10.2): Bei V. a. intrakranielle Blutung (Bewusstseinsstörung, 5.2.2; fokalneurologisches Defizit). CT unbedingt mit Knochenfenster anfordern (gleiche Bilddaten, kein Zeitverlust) → genauere Frakturliniendarstellung, Erkennung sehr feiner Frakturlinien, Bezug zu intrakraniellen Verletzungen.

Therapie
  • Konservativ: Wenn kein in den Frakturspalt verkeiltes Fremdmaterial vorhanden ist, stationäre Aufnahme, Beobachtung (Überwachungsbogen, bei Auffälligkeiten bzw. Frakturen in Nähe großer Meningealarterien Intensivüberwachung anordnen).

  • Operativ: Nur bei Kindern (wachsende Frakturen), wenn z. B. Arachnoidea interponiert ist (Duraverschluss) → OP, Verlegung in die Neurochirurgie.

Impressionsfrakturen

Definition
Verlagerung von Schädelknochen unter das Kalottenniveau, meist direkte Gewalteinwirkung.Impressionsfraktur:Schädel
Einteilung
  • Geschlossene Fraktur: Keine direkt benachbarte Weichteilverletzung.

  • Offene Fraktur: Mit direkter Weichteilverletzung.

  • Sonderformen:

    • Ringfraktur des Foramen magnum bei axialem Stauchungstrauma der WS.

    • Splitterfrakturen der Tabula interna bei erhaltener Tabula externa (Grünholz- oder Pingpongfraktur). Pingpongfraktur

Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Impression tastbar, Weichteilverletzung, Liquorrhö, starke Blutung (Sinuseröffnung).

  • CT (3.10.2): Nativ, Weichteil- und Knochenfenster (Frakturverlauf, Impressionstiefe, Kontusion, Blutung).

Konservative Therapie
Bei unkomplizierten, geschlossenen Impressionsfrakturen, geringer Dislokation (unter Kalottenbreite), nicht spießende Fragmente. Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, Überwachung (z. B. fortlaufend RR- und Pulskontrolle, stündlich Pupillenreaktion, Vigilanz, neurologische Ausfälle). CT-Kontrolle (je nach primärem CT-Befund z. B. nach 6–8 h, bei neurologischen Auffälligkeiten sofort).
Operative Therapie
Bei stark imprimierten Frakturen, offenen Frakturen, V. a. Durazerreißung (Liquorfluss, intrakranielle Luft im CT).
  • Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, RL-Infusion, Sicherung Vitalfunktionen.

  • Frühzeitig Anästhesie hinzuziehen, Antibiose, z. B. Cefuroxim 1,5 g i. v. (Zinacef®), sterile Abdeckung der Wunde.

  • Weiterleitung in die Neurochirurgie oder OP-Vorbereitung, Aufklärung des Pat. (wenn möglich), Blutgruppe bestimmen, 2–4 EK bestellen.

  • Falls neurologisch keine Auffälligkeiten und Fraktur nicht offen, sek. Versorgung möglich.

  • OP: Hebung imprimierter Knochenstücke, frühzeitiger Duraverschluss bei offenen Frakturen.

Impressionsfrakturen über venösen Blutleitern (z. B. Sinus sagittales sup.) können einen erheblichen Blutverlust verursachen.

Schädelbasisfrakturen

Fraktur der Frontobasis, der Felsenbeinpyramide, des Orbitadachs und der Temporobasis.Schädel:-basisfraktur

Frontobasale Frakturen

Ätiologie
Stumpfe Gewalteinwirkung, Beschleunigungstraumata.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Monokel- oder Brillenhämatom, Anosmie, Rhinoliquorrhö.

  • Nachweis Liquorrhö (5.1.3), Beta-Trace-Untersuchung (Nasentamponade).

  • CT (3.10.2).

    • Dünnschicht-CT der Frontobasis (Schichtdicke 1–3 mm, Knochenfenster) in axialer oder/und koronarer Schnittführung: Nachweis auch kleiner Frakturen, spießender Fragmente, Nebenhöhlen- und Orbitaverletzungen.

    • Weichgewebe-CT (Schichtdicke 5–8 mm): Intrakranielle Luft, Kontusionen, lokale basale Schwellung.

    • CT-Zisternografie bei Liquorrhö zur Lokalisationsdiagnostik einleiten.

Therapie
  • Konservativ bei ausschließlich knöchernen Verletzungen ohne Begleitsymptomatik (Liquorrhö, 5.1.3):

    • Stationäre Aufnahme, Überwachung, Analgesie (z. B. Tramal® 3–4 × 20 Tr./d p. o.).

    • Beachtung von Folgekrankheiten (Meningitis, Liquorfluss).

  • Operativ bei offenen Frakturen, Liquorrhö:

    • Sekundäre OP v. a. bei frontalen Kontusionen (nach Resorption 5–14 d post trauma).

    • Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion, Antibiose mit Cefuroxim 3 × 1,5 g i. v. (z. B. Zinacef®).

    • Weiterleitung Neurochirurgie oder OP-Vorbereitung.

    • Sonderfall akuter Pneumozephalus (raumfordernde PneumocephalusLuftansammlung intrakraniell im CT): Minitrepanation oder Bohrlochtrepanation, Luftaustausch mit NaCl-Lösung.

Frakturen der Felsenbeinpyramide und der Temporobasis, Otobasisfrakturen

Ätiologie
Meist Hochenergietraumen, Polytraumata.OtobasisfrakturFraktur:FelsenbeinFelsenbeinfrakturTemporobasisfraktur
Klinik
Blutung aus Ohr, Hörminderung, Gleichgewichtsstörungen, periphere Fazialisparese (60 %).
Diagnostik
  • Inspektion: „Battle sign“ mit retroaurikulärem Hämatom (5.2.1), Hämatotympanon (90 %), Gehörgangsblutung und Schallleitungsschwerhörigkeit ohne Vestibularisausfall → Längsfraktur; Liquorfluss Nase und Labyrinthausfall (Hörvermögen und Gleichgewicht) → Querfraktur.

  • Untersuchung (5.1.2): Augenmotorik (Abduzenslähmung), Sensibilität (Trigeminusausfälle).

  • Hörprüfung: Hörstörung.

  • Otoskopie (Trommelfellzerreißung [25 % mit Otoliquorrhö] → Felsenbeinlängsfraktur, Hämatotympanon → Felsenbeinquerfraktur).

  • CT (3.10.2): Felsenbein (Frakturverlauf besser beurteilbar als auf Rö-Aufnahme).

  • HNO-Konsil: Audiogramm und Fazialisdiagnostik veranlassen.

Therapie
I. d. R. immer stationäre Aufnahme des Pat., Prozedere sofort oder am nächsten Tag mit OA abklären.
  • Konservativ: I. v. Zugang, steriler Wundverband, Antibiose, z. B. mit Cefuroxim 3 × 1,5 g i. v. (z. B. Zinacef®), Bettruhe, neurologisches und otologisches Konsil veranlassen.

  • Operativ: Nur bei persistierender Schallleitungsschwerhörigkeit Tympanoplastik, bei persistierendem Liquorfluss Duraplastik. Keine Sofort-OP, Planung nach otologischem bzw. neurochirurgischem Konsil. Weiterleitung HNO (bei dislozierten Frakturen, Fazialisverletzungen).

Frakturen von Orbitadach, Orbitaseitenwand und Optikuskanal

Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Visusminderung, Gesichtsfeldeinschränkung, Doppelbilder, Bulbusfehlstellung, eingeschränkte Bulbusbeweglichkeit, Exophthalmus, Bulbuseinblutungen.OptikuskanalfrakturFraktur:OrbitaFraktur:OptikuskanalOrbita:-dach, Fraktur

  • Augenkonsil: Sofort veranlassen. Verifizierung von Visusschädigung, Bulbusmotorik.

  • CT (3.10.2): Dünnschicht-CT (1–3 mm, axial, ggf. koronar) mit Knochenfenster, bei V. a. Optikuskanalschädigung (Visusstörung Gesichtsfelddefizit, Frakturlinie im CT) → CT in 20°-Gegenstellung zur Orbito-meatal-Linie (= parallel zum Optikuskanal).

Therapie
Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion, rasche Weiterleitung → Neurochirurgie, Ophthalmologie einleiten.
Operativ: Knochenfragmente im Bereich des M. rectus sup. oder der Trochlea, Orbitadachtrümmerfrakturen, pulsierender Bulbus (z. B. Orbitadachfraktur, Carotis-cavernosus-Fistel), Optikuskompression mit progredienter Sehstörung.

Gesichtsschädelfrakturen

Ätiologie
Meist durch direkte Gewalteinwirkung.Fraktur:GesichtsschädelGesichtsschädel:Fraktur
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Okklusionsstörung (Pat. beißen lassen und Zahnreihe auf Inkongruenzen abtasten), Sprach- und Atmungsbehinderung, Deformierungen, Hämatome.

  • CT (3.10.2): Mit Knochenfenster zum Festlegen der Frakturformen.

Therapie
Stationäre Aufnahme im Nachtdienst, ansonsten rasche Weiterleitung Kieferchirurgie/Ophthalmologie bzw. am nächsten Tag Konsil veranlassen.
  • Konservativ: Bei geringer Verschiebung Reposition und Retention durch Drahtligaturen und/oder intramaxilläre Zerklage (Kieferchirurg).

  • Operativ: Mikroplattenosteosynthese, intrafaziale Aufhängung des Oberkiefers mit Fixierung am Stirnbein oder Jochbein (Kieferchirurg).

Blow-Out-Fraktur, Fraktur des Orbitabodens

Ätiologie
Direktes Bulbustrauma mit Fraktur des Orbitabodens, dadurch Absinken von Orbitafett in die Kieferhöhle ohne Orbitaringverletzung.Blow-out-FrakturOrbita:-boden. Fraktur
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): z. B. Doppelbilder (Bulbus abgesunken), eingeschränkte Bulbusbeweglichkeit, Parästhesien im 2. Trigeminusast.

  • Röntgen (3.5.6): Schädel in 2 Ebenen (Fraktur, -verlauf, Nebenhöhlen verschattet).

  • CT (3.10.2): Mit Knochen- und Weichteilfenster, ggf. koronare und axiale Schnittführung (genauer Frakturverlauf, Ausmaß der Bulbusdislokation).

Therapie
Sofortige Weiterleitung in Kieferchirurgie, HNO, Ophthalmologie.
Anhebung des Orbitabodens mit Mikroplatten, Einlegen von Knorpel- und Plastikscheiben, PDS-Folie oder bovines Perikard, Balloneinlage in die Kieferhöhle.

Jochbogenfraktur

Ätiologie
Dreieckbruch bei seitlicher Gewalteinwirkung, z. B. Box- oder Faustschlag.Jochbogenfraktur
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Abflachung des seitlichen Gesichtsreliefs, Kieferklemme oder Kiefersperre.

  • Röntgen (3.5.6): Röntgen Schädel in 2 Ebenen, axiale Jochbogenaufnahme (Fraktur, Dislokationsgrad).

Therapie
Stationäre Aufnahme nur bei relevanten Begleitbefunden (z. B. Polytrauma), ansonsten Weiterleitung in Kieferchirurgie/HNO. Anheben des Fragments (Mundvorhofschnitt), Drahtfixierung, evtl. Miniplattenosteosynthese.

Mittelgesichts- und Rhinobasisfrakturen

Ätiologie
Laterale Mittelgesichtsfraktur (Jochbogen, Jochbein, Orbitaboden) bei stumpfen Traumata (Fußball, Handball, Schlägerei, Sturz), zentrale Mittelgesichtsfrakturen mit Stirnhöhlen- und Rhinobasisbeteiligung eher bei schweren Unfällen (Pkw, Motorrad, Sturz aus großer Höhe).RhinobasisfrakturMittelgesichtsfrakturFraktur:RhinobasisFraktur:Mittelgesicht
Einteilung
  • Einteilung frontobasaler Frakturen nach Escher: I = hohe, II = mittlere, III = tiefe, IV = laterobasale FrakturEscher-Einteilung.

  • Einteilung der Le-Fort-EinteilungMittelgesichtsfrakturen nach Le Fort (Abb. 5.2): I = Oberkiefer-, II = Oberkiefer- und Nasoethmoidalkomplexfraktur, III = kraniofazialer Abriss.

Klinik
Wangenhämatom, Monokel- oder Brillenhämatom, Doppelbilder, Gefühlsstörungen, nasale Liquorrhö.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Inspektion (Stufenbildung am Orbitaunterrand, Hämatom), Palpation (Krepitation), Gefühlsminderungen (N. infraorbitalis), Blutungen aus Nase oder Mund, Liquorrhö, Hyp- oder Anosmie, Augenmotilitätsstörungen.

  • CT (3.10.2): Gesichtsschädel mit Zerebrum: Frakturen, Blutungen, Pneumozephalus.

  • Konsil: HNO, Neurochirurgie, Kieferchirurg, Augenarzt.

Therapie
Stabilisierung des Pat., ggf. Intubation bei Ateminsuffizienz bzw. starker Blutung mit Aspirationsgefahr, sofortige Weiterleitung in spezielle Abteilung (HNO, Neurochirurgie, Kieferchirurgie).

Nasenbeinfraktur

Ätiologie
Sportunfälle, Schlägereien, Stürze oder Verkehrsunfälle. Häufigste Fraktur des Mittelgesichts.Fraktur:NasenbeinNasenbeinfraktur
Klinik
Schmerzen, Schwellung, Deformierung der Nase, Riechstörungen, u. U. Nasenbluten.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Schiefstand oder Impression des Nasenrückens, Nasenrücken beweglich, Krepitation, Knistern. Fotodokumentation bei klinisch auffälligem Befund veranlassen (z. B. mittels Digital-Kamera).

  • Röntgen (3.5.6): Nasenbein seitlich (Fraktur, Fissur), evtl. Nasennebenhöhlen (Verschattung, Impression).

  • CT (3.10.2): Bei V. a. Beteiligung von NNH, Mittelgesicht oder Schädelbasis.

Therapie
  • Reposition bei frischen, dislozierten Frakturen meist ohne Anästhesie möglich (Umkehr des Unfallmechanismus): Heraushebeln mit einem Elevatorium und Reposition durch Daumendruck bis über die Mittellinie → Einrasten der Nasenpyramide in der Mittelstellung.

  • Evtl. Lokalanästhesie (2.3.1) setzen (Injektion von Mepivacain 1 % entlang der Frakturlinien), bei älteren Frakturen oder Verkantungen, Kindern und Jugendlichen u. U. in Narkose.

  • Anpassen eines äußeren Schienenverbands (2.6.5), z. B. Gips- oder Metallschiene durch Auflegen und Fixieren, z. B. mit einem Pflasterverband.

  • Evtl. Nasentamponade (Abb. 5.4), Wundversorgung bei offenen Frakturen (2.4).

  • Antiphlogistika: z. B. Reparil® Drg. 3 × 2/d, evtl. Nasentropfen, z. B. Nasivin®, Otriven® oder Rhinopront® 4–6 × tägl.

Auf Septumhämatom achten: Deutlich stärker behinderte Nasenatmung als vor dem Unfall, Blutkissen am vorderen Septumanteil. Entlastung und Drainage in Narkose durch HNO-Arzt. Septumhämatom

Unterkieferfraktur, Unterkieferluxation

Ätiologie
Direkte Gewalteinwirkung. Luxation traumatisch (Ohrfeige), bei übermäßiger Mundöffnung oder spontan.Unterkiefer:LuxationLuxation:UnterkieferFraktur:UnterkieferfrakturLuxation:Unterkiefer
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Okklusionshemmung und/oder Schiefstand des Unterkiefers (einseitige Luxation oder Fraktur), Prognathie (beidseitige Fraktur)Prognathie.

  • Röntgen (3.5.6): Schädel in 2 Ebenen (Fraktur meist paramedian bzw. im Bereich der Eckzähne).

Therapie

Sofortmaßnahmen bei Unterkieferluxation

  • I. v. Zugang, Schmerzmittelgabe, z. B. Piritramid (Dipidolor®) 1 Amp. i. v. oder LA setzen.

  • Bei älteren Luxationen evtl. Narkose notwendig.

  • Beißschutz einlegen, wenn von Pat. toleriert → Druck der Daumen auf untere Molaren bei gleichzeitiger Umfassung des Unterkiefers mit den restlichen Fingern.

  • Führen des Unterkiefers nach dorsal und unten, Reposition des Kiefergelenkkopfs.

Stationäre Aufnahme v. a. bei Begleitbefunden, z. B. Pat. schwer alkoholisiert, Weiterleitung Kieferchirurgie einleiten, ggf. auch am Folgetag möglich.
  • Konservativ: Bei nichtdislozierter Fraktur, intermaxilläre Fixierung (Kieferchirurgie).

  • Operativ: Bei dislozierten Frakturen Plattenosteosynthese.

Nachbehandlung
Ruhigstellung des Unterkiefers durch temporäre intramaxilläre Fixation oder Kinn-Kopf-Kappe (i. d. R. durch Kieferchirurgie).

Schädel-Hirn-Trauma

Allgemeines Patientenmanagement

Schwere SHT sind zu 50 % mit weiteren Verletzungen kombiniert, Mehrfachverletzte haben in 65 % ein SHT. In 2–5 % kombiniert mit Verletzungen der HWS.

Ätiologie
Verkehrsunfälle (49 %), Stürze (20 %), Schlägereien, Überfälle.
Einteilung
Tab. 5.5.
  • Offenes SHT: Dura mater verletzt, Verbindung von Hirnwunde zur Hautoberfläche.

  • Geschlossenes SHT: Dura mater intakt.

Unabhängig vom GCS gelten Pat. als schwer verletzt bei Pupillendifferenz, Hemisymptomatik, Verschlechterung des Neurostatus, offenem SHT, Liquorrhö, Impressionsfraktur.

Klinik
Unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Amnesie.
Neurologische Ausfälle
  • Frontalhirn: Antriebsminderung, hirnorganisches Psychosyndrom.

  • Präzentralregion: Hemiparese, motorische Jackson-Anfälle, motorische Aphasie Aphasie(Sprachverständnis erhalten, keine sinnvolle Sprachproduktion).

  • Postzentralregion: Hemihypästhesie, sensible Jackson-Anfälle.

  • Temporalhirn: Temporallappenepilepsie, sensorische Aphasie (kein Sprachverständnis, Neologismen).

  • Parietalhirn: Grand-Mal-Anfälle, amnestische Aphasie (Wortfindungsstörungen), Alexie, Akalkulie, Agrafie, Rechts-links-Störung.

  • Okzipitalhirn: Homonyme Hemianopsie (Gesichtsfelddefekt nach einer HemianopsieSeite, nasales Gesichtsfeld auf dem einen Auge, temporales Gesichtsfeld auf dem anderen Auge), optische Agnosie (Nichterkennen von Gegenständen).

  • Stammganglienregion: Halbseitensymptomatik, extrapyramidale Symptome (Tremor, Dys-/Bradydiadochokinese), Blickdeviation.

  • Hirnstamm: Halbseitensymptome, nukleäre Hirnnervenstörungen (z. B. Augenmuskellähmungen).

  • Kleinhirn: Ataxie, Dysmetrie.

Bewusstseinsstörung
  • Bewusstseinsklarheit: Pat. wach, voll orientiert, kooperativ.

  • Somnolenz: Pat. schläfrig, aber stets erweckbar.

  • Sopor: Pat. nur durch starke Schmerzreize kurzfristig weckbar, kommt keinen Aufforderungen nach, auf Schmerzreize gezielte Abwehrreaktionen.

  • Koma: Tiefe Bewusstlosigkeit, kein Ansprechen auf äußere Reize. Ausnahme: Beugen und Strecken auf Schmerzreiz.

Krampfanfälle
  • Supratentorielle Läsionen, temporale Raumforderungen (z. B. bei temporaler Kontusion, Blutung, epidurales/subdurales Hämatom, Tumor).

  • Grand-Mal-Anfälle mit Bewusstseinsverlust, psychomotorische Anfälle, fokale Anfälle.

Einklemmungssymptomatik
  • Durch Druck im Großhirnbereich Verlagerung von Temporallappenanteilen nach kaudal in den Tentoriumschlitz (Mittelhirnkompression) → homolaterale Mydriasis, konjugierte Blicklähmung, kontralaterale Hemiparese, Strecksynergismen (Strecken aller vier Extremitäten). EinklemmungssymptomatikStrecksynergismen

  • Obere transtentorielle und untere transforaminale Kleinhirneinklemmung gegen den Hirnstamm → beidseitige Miosis, Hemiplegie, Tetraplegie, Atemstillstand, Hypertonus, Tachyarrhythmie.

Diagnostik
  • Körperliche Untersuchung: Vitalfunktionen, Neurostatus, Bewusstseinslage, Pupillenreaktion, Sensibilität, Motorik (Verlaufsbogen anlegen).

  • Inspektion: Wunden, Blutungen aus Nase, Ohr, Liquorabfluss (5.1.3).

  • Röntgen (3.5.6): Schädel in 2 Ebenen (Fraktur, Fremdkörper), HWS in 2–4 Ebenen (Fraktur, Luxation), evtl. Spezialaufnahmen (Dens, NNH, Felsenbein).

  • CT (3.10.2): Blutung, Raumforderung, Fraktur (Knochenfenster).

  • Bei Z. n. Augenoperationen oder Amaurose Pupillendifferenz ohne SHT möglich.

  • Bei alkoholisierten Pat. Beurteilung der Bewusstseinslage schwierig.

Therapie

Sofortmaßnahmen bei SHT

  • I. v.-Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.

  • Sicherung Vitalfunktionen, bei Ateminsuffizienz ggf. Intubation (4.3).

  • Steriles Abdecken offener Wunden.

  • Sofortplanung des weiteren Prozedere (Röntgen, CT, Sofort-OP), mit OA festlegen.

  • Frühzeitig Anästhesie, Neurochirurgie, Neurologie, ggf. weitere Fachdisziplinen hinzuziehen.

  • Operative Maßnahmen durch Neurochirurgen (wenn verfügbar), in manchen Häusern durch Chirurgie/Unfallchirurgie.

Epidurales Hämatom

Ätiologie
Verursacht meist durch eine Verletzung der A. meningea media, selten ossäre Sickerblutungen bei Kalottenfraktur oder Ruptur eines Sinus (sagittalis sup., transversus, sigmoideus) bzw. Confluens sinuum. Ausbreitung des Hämatoms zwischen Schädelknochen und äußerem Durablatt → Abdrängung des Gehirns und der Dura von der Kalotte.EpiduralhämatomHämatom:epidurales
Klinik
Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Kreislaufstörungen mit Bradykardie, anhaltende Bewusstseinstrübung nach Trauma, typisch ist aber auch Aufklaren nach primärer Bewusstlosigkeit und erneute Eintrübung, Krampfanfälle, neurologische Herdsymptome.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Hemiparese. Doppelbilder, Anisokorie, Blickdeviation, Bewusstseinstrübung, neurologische Herdsymptome.

  • CT (3.10.2): Primär hyperdense Herde (weißlich), breiter Kalottenkontakt, konkav, deutliche Raumforderung, Fraktur sichtbar.

Differenzialdiagnose
Kontusionsblutung, akutes subdurales Hämatom (5.7.3), Tumorblutung.
Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Stationäre Aufnahme. I. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.

  • Sicherung Vitalfunktionen, Anästhesie sofort informieren.

  • Sofortverlegung Neurochirurgie, wenn nicht möglich und Pat. vital gefährdet Soforttrepanation.

    • Schädelhälfte rasieren, Desinfektion Kategorie III (2.1.2).

    • Vollnarkose oder LA (2.3.2) setzen, z. B. mit Mepivacain (z. B. Scandicain®).

    • Längs- bzw. U-förmigen, nach kaudal offenen Kopfschwartenschnitt setzen.

    • Bohrloch über der maximalen Ausdehnung des Blutungsherds (CT) setzen (Abb. 5.3).

    • Ggf. Erweiterung des Bohrlochs, Blut absaugen, bei fehlendem Blutnachweis erneutes Bohrloch.

    • Blutstillung (2.4.3) durch Koagulation oder Ligatur des meningealen Gefäßes, wenn möglich.

    • Drainage und Verschluss der Kopfschwarte mit Hautnaht.

  • Verlegung in Neurochirurgie i. d. R. mit RTH.

  • Konservativ: Nur bei schmalen epiduralen Hämatomen (< Kalottenbreite, kein raumfordernder Effekt), Überwachung (permanent RR, Puls; mind. stündlich Pupillen, Vigilanz, neurologische Auffälligkeiten), CT-Kontrolle in 1–3 d, bei Auffälligkeiten sofort.

  • Operativ: Wenn Blutungsherd Kalottenbreite überschreitet, bei klinischen Zeichen einer Raumforderung, klinischer Progredienz (Tab. 5.6).

Prognose
Meist gut.

Akutes subdurales Hämatom

Ätiologie
Blutansammlung zwischen Arachnoidea und Dura, meist Einriss einer Brückenvene durch heftige Gewalteinwirkung oder Beschleunigungstraumata auf die Kalotte, oft mit Kontusionen kombiniert. Meist gesamthemisphärische Ausbreitung, dadurch schlagartige massive Raumforderung.Hämatom:subduralesSubduralhämatom
Klinik
Schlagartige Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, stark progrediente Bewusstseinsstörungen, rasche Bewusstlosigkeit ohne freies Intervall.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Bewusstseinslage (tief bewusstlos).

  • CT (3.10.2): Hyperdense sichelförmige Raumforderung, meist der gesamten Hemisphäre aufliegend, deutliche Mittellinienverlagerung, Hirnödem, verstrichenes Windungsrelief.

Operative Therapie

Sofortmaßnahmen wie bei epiduralem Hämatom (5.7.2)

  • Mehrfache osteoklastisch erweiterte Bohrlochtrepanation mit Hämatomabsaugung und Drainage (Abb. 5.3).

  • Osteoplastische, große Trepanation und Duraeröffnung, Hämatomabsaugung, evtl. Erweiterungspastik. Einlage einer Hirndrucksonde zum Monitoring.

Chronisches subdurales Hämatom

Ätiologie
Sekundäre Raumforderung ab 2 Wochen bis Monate nach einem SHT, häufig Bagatelltraumata bei älteren Pat. Gelegentlich bilaterales Vorkommen. Verflüssigtes Hämatom zwischen Arachnoidea und Dura, häufig gekammert.
Klinik
Ausgeprägte Kopfschmerzen, fokale Anfälle, Hemiparese, Krampfanfälle, Aphasie, progrediente Bewusstseinsstörung.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Neurostatus, Pupillenstatus.

  • CT (3.10.2): Hypodense Raumforderung (sichelförmig dem Gehirn anliegend, meist monströse Mittellinienverlagerung).

Isodense Subduralhämatome sind schwierig von Hirngewebe zu unterscheiden → MRT.

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Stationäre Aufnahme. I. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.

  • Sicherung der Vitalfunktionen, sofort Anästhesie informieren.

  • Stets Sofortverlegung in Neurochirurgie anstreben.

  • Bei vitaler Indikation und fehlender neurochirurgischer Versorgungsmöglichkeit SoforttrepanationSoforttrepanation.

    • Schädelhälfte rasieren, Desinfektion Kategorie III (2.1.2).

    • Vollnarkose oder LA setzen, z. B. mit Mepivacain (z. B. Scandicain®).

    • Ca. 3 cm langen Längsschnitt in koronarer Richtung setzen.

    • Bohrloch über der maximalen Ausdehnung des Blutungsherds (CT) setzen.

    • Ggf. Erweiterung des Bohrlochs, Blut absaugen.

    • Drainage ohne Sog einlegen – Verschluss der Kopfschwarte mit Hautnaht (2.4.3).

  • Verlegung in Neurochirurgie, am besten mit RTH.

Nachbehandlung
Entfernung von Drainagen nach CT-Kontrolle und Aufklaren der Drainageflüssigkeit, Naht der Durchtrittsstelle.

Hirnkontusion, Hirnödem

Ätiologie
Gedecktes SHT bei direkter Gewalteinwirkung.HirnödemHirnkontusion
Klinik
Meist fokalneurologische Ausfälle (Hemiparese, Sprachstörung, Verwirrtheit), Bewusstseinsstörungen (5.2.2).
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Bewusstseinslage.

  • CT (3.10.2): Hypodense, meist sekundäre hyperdense, oft multipel verteilte Herde (nicht an Gefäßgebiet gebunden), Raumforderungen.

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Stationäre Aufnahme, i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion.

  • Frühzeitig Anästhesie bzw. Neurochirurgie (wenn verfügbar) hinzuziehen bzw. informieren.

  • Bei Bewusstlosigkeit bzw. Ateminsuffizienz Intubation (4.3).

  • Oberkörperhochlagerung (30–45°).

  • Osmotherapie: Initial 250 ml Mannit (Osmosteril® 20 %) i. v., dann max. 6 × 125 ml/24 h. Cave: Blutosmolalität nicht über Normbereich anheben → Gefahr des Hirnödems.

  • Intensivüberwachung, möglichst sofort neurologisches Konsil veranlassen.

  • Frühzeitig Kontakt zu Neurochirurgie (ggf. CT-Bilder übermitteln, wenn möglich), baldmögliche Verlegung anstreben.

  • Ggf. Entlastungskraniotomie erwägen (Duraplastik).

  • Je nach klinischem Befund CT-Kontrolle nach kurzer Zeit (z. B. 2–4 h) anordnen.

Konservative Therapie
Wenn keine Bewusstseinsstörung, keine Progredienz. Bei unklarer Bewusstseinslage oder progredienter Bewusstseinsstörung Implantation einer Hirndrucksonde in Narkose, Intensivtherapie, Hyperventilation, Osmotherapie. Aufwachversuche zur klinischen Beurteilung.
Operative Therapie
Dauerhafte Hirndrucksenkung (Ziel: Hirndruck auf 20 mmHg absenken), abgegrenzte und operativ erreichbare Kontusion, konservative Maßnahmen ausgereizt. Bei Kindern großzügige OP-Indikation. Kontusionsausräumung in Neurochirurgie.

HNO

Fremdkörper

Fremdkörper in den Ohren
Ätiologie
Vor allem bei Kindern vorkommend („alles was hinein passt“), z. B. Erbsen, Glasperlen, Bausteine, Fliegen. Bei Erwachsenen äußerst selten (Cerumen obturans, Schweißperlenverletzung).Fremdkörper:Ohr
Klinik
  • Anamnese: Z. n. Unfall, Ohrenschmerzen, Hörverschlechterung. Unbedingt frühere Ohroperationen bzw. chron. Ohrerkrankungen erfragen.

  • Symptomatik: Ohrenlaufen, Ohrenschmerzen, Hörverschlechterung.

Diagnostik
Otoskopie: Verlegter Gehörgang, evtl. schmerzhafte Rötung des Gehörgangeingangs, Trommelfell nicht einsehbar.
Therapie
  • Vorsichtige Ohrspülung mit Ohrspritze und körperwarmem Wasser (37 °C). Cave: Bei Trommelfellperforationen, chron. Ohrentzündungen und früheren Ohroperationen keine Ohrspülung → Weiterleitung HNO-Arzt.

  • Versuch der Entfernung mit einem kleinen Häkchen. Cave: Niemals Fremdkörper mit Pinzette entfernen → Gefahr des Hineinschiebens.

  • Weiterleitung HNO-Arzt.

Fremdkörper in der Nase
Ätiologie
Vor allem bei Kindern („alles, was hinein passt“), z. B. Erbsen, Bohnen, Erdnüsse, Bausteine.Fremdkörper:Nase
Klinik
Einseitiger Schnupfen (evtl. eitrig oder fötide), einseitige Behinderung der Nasenatmung.
Diagnostik
Inspektion (Fremdkörper sichtbar, Sekretion).
Therapie
  • Entfernung weit vorne gelegener Fremdkörper mit Häkchen oder chirurgischer Pinzette.

  • Applikation von abschwellenden Nasentropfen, z. B. Oxymetazolin-HCl (Nasivin®) oder Xylometazolin-HCl (Otriven®).

  • Weiterleitung HNO-Arzt.

Fremdkörper in Mundraum und Rachen
Ätiologie
Bei Kindern einspießende oder perforierende Verletzungen am weichen Gaumen und in der Tonsillengegend (z. B. Stolpern mit Flöte oder Bleistift im Mund), bei Erwachsenen oft Fischgräteneinspießung (meist Tonsillenloge oder Zungengrund).Fremdkörper:MundFremdkörper:Rachen
Diagnostik
  • Inspektion: Fremdkörper (z. B. Gräte) sichtbar, Schwellungen, Rötungen.

  • Palpation: Stechender Schmerz (Grätenverletzung).

  • Sonografie (3.8.3): Halsweichteile (tief liegende Hämatome, Gefäßwandverletzungen).

Therapie
  • Wundversorgung bei Kindern in Narkose (mehrschichtiger Wundverschluss, 2.4.3).

  • Resorbierbares Nahtmaterial, z. B. Vicryl® 3–0 oder 4–0 (2.2.3).

  • Extraktion von Fremdkörpern (z. B. Gräten) nach Oberflächenanästhesie (z. B. Xylocain Pumpspray®).

  • !

    Auf mögliche Gefäßverletzungen in der Tiefe achten (Intimaverletzung der A. carotis).

Fremdkörper in Kehlkopf, Luftröhre und Speiseröhre
Ätiologie
Fremdkörper gleich häufig bei Kindern und Erwachsenen. Bei Kindern typischerweise verschluckte oder aspirierte Erdnusskerne, Glasperlen, Münzen. Bei Erwachsenen stecken gebliebene Fleischbrocken und Gebissteile.Fremdkörper:SpeiseröhreFremdkörper:KehlkopfFremdkörper:Luftröhre
Klinik
Bei Aspiration Heiserkeit, Husten, evtl. Luftnot; bei Verschlucken Dysphagie.
Diagnostik
  • Untersuchung (5.1.2): Auskultation (Husten, einseitig vermindertes Atemgeräusch).

  • Laryngoskopie: Fremdkörper sichtbar.

  • Röntgen (3.5.7): Hals bzw. Thorax in 2 Ebenen (Fremdkörper sichtbar, einseitige Bronchopneumonie); Schluckaufnahme mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastrografin®): Kontrastmittelaussparung, Perforation.

Therapie
  • Atemwege: Entfernung in Narkose veranlassen (starre Tracheobronchoskopie, 3.13.7; bei Kindern evtl. flexible Endoskopie) → Weiterleitung in HNO-Fachabteilung.

  • Speisewege: Endoskopie, Entfernung mit starren oder flexiblen Endoskopen, evtl. Narkose erforderlich (Kinder) → Weiterleitung in HNO-Fachabteilung.

Nachbehandlung
Magensonde (2.9.11) legen, am 1. postoperativen Tag Kontrolle Rö-Thorax und Kontrastdarstellung (wasserlösliches Kontrastmittel) des Speisewegs.

Unbedingt nach Vorerkrankungen (Ösophagusdivertikel, Ösophagusvarizen, Ösophagusverätzungen) und Voroperationen (Rachen- und Kehlkopfoperationen, Speiseröhreneingriffe) fragen. An die Möglichkeit eines Tumors als Ursache des Passagehindernisses denken, evtl. Gewebsproben entnehmen.

Verätzungen in Mund, Rachen und Speiseröhre

Mund, Rachen

Fehlende Ätzspuren im Mund schließen eine Ösophagusverätzung nicht aus.

Ätiologie
Versehentliche oder suizidale Ingestion von Säuren (weißliche Koagulationsnekrose) oder Laugen (rötliche, sulzige Kolliquationsnekrose).
Klinik
Mundhöhle und Rachen: Schmerzhafte Schleimhautläsionen an Gaumenbogen und Zäpfchen.
Ösophagus: Retrosternale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, vermehrte Schleimbildung.
Diagnostik
  • Inspektion (3.2.3) von Lippen, Mundhöhle und Rachen (auf Eigenschutz achten/Handschuhe tragen!).

  • Auf Begleitverätzungen achten, z. B. an den Händen.

  • Röntgen (3.5.7): Evtl. Kontrastdarstellung des Ösophagus (wasserlösliches Kontrastmittel), Thorax in 2 Ebenen (mediastinale Auffälligkeiten, z. B. Luftansammlung, Verbreiterung).

  • Labor: Blutgase (Azidose, Alkalose).

Therapie
  • Reine Mundverätzungen: Kein Erbrechen auslösen! Ausspülen mit Wasser, Antibiose, z. B. mit Ampicillin 3 × 750 mg p. o. (z. B. Amoxypen®), Analgetikum, wie Diclofenac 3 × 50 mg supp. (z. B. Voltaren®).

  • Ösophagusverätzungen: Frühendoskopie (3.13.2) innerhalb 6–24 h, Kortison, wie Prednisolon 2 mg/kg KG i. v. (z. B. Solu-Decortin® H), Analgesie, z. B. mit Buprenorhin 0,3 mg langsam i. v. (z. B. Temgesic®).

Nachbehandlung
  • Kortisontherapie und Antibiose fortsetzen, H2-Antagonisten, z. B. Ranitidin 3 × 50 mg i. v. (z. B. Sostril®).

  • Röngen-Kontrolluntersuchung Ösophagus (wasserlösliches Kontrastmittel).

  • Evtl. Kontroll-Endoskopie und ggf. Bougierung mit Hartgummibougies, bei schwieriger Passage evtl. über fadenarmierte geschluckte Bleikugel mit Hohlbougies.

Entzündungen des Ohrs

Erysipel der Ohrmuschel
Ätiologie
Durch Streptokokken hervorgerufene Entzündungen der Ohrmuschelhaut mit Übergang auf die Umgebung, Ohrläppchen meist mitbetroffen.Erysipel:OhrmuschelOhrmuschelinfektion
Klinik
Rötung, Schwellung von Ohrmuschel und Ohrläppchen (im Vergleich zur Perichondritis nur wenig schmerzhaft), allgemeines Krankheitsgefühl.
Therapie
  • Penicillin (z. B. Penicillin V®) 3 × 1,5 Mega IE p. o. oder Penicillin G® 3 × 10 Mega i. v. bei ausgeprägtem Befund.

  • Lokale Umschläge, z. B. mit Ethacridin-Laktat oder Alkohol 70 %, Antiphlogistika wie Diclofenac 3 × 50 mg p. o. (z. B. Voltaren®).

Perichondritis der Ohrmuschel
Ätiologie
Durch bakterielle Entzündung (meist Pseudomonas) hervorgerufene gefährliche Entzündung der Knorpelhaut der Ohrmuschel. Gefahr der Knorpelnekrose und Ohrmuschelentstellung.Perichondritis, Ohrmuschel
Klinik
Sehr schmerzhafte, teigige Schwellung der Ohrmuschel, verstrichenes Ohrmuschelrelief, Ohrläppchen nicht mitbetroffen (DD zum Erysipel).
Therapie
  • Breitbandantibiose: Gyrasehemmer, z. B. Ciprofloxacin 2 × 250–750 mg p. o. (z. B. Ciprobay®).

  • Antiphlogistika, z. B. Diclofenac 3–4 × 50 mg p. o. (z. B. Voltaren®).

  • Lokale Salbenverbände, z. B. mit Ethacridin-Laktat oder Alkohol 70 %.

Gehöhrgangsentzündung (Otitis externa acuta)
Ätiologie
Mikrobielle, selten allergische Entzündung des Gehörgangs.Otitis:externa acutaGehöhrgangsentzündung
Klinik
Tragusdruckschmerz.
Diagnostik
Geröteter, geschwollener und schmerzhafter Gehörgang, evtl. Hörminderung.
Therapie
  • Abstrich entnehmen.

  • Lokale Streifenbehandlung mit Alkohol 70 % oder Salicyl-Alkohol-Glyzerin-Lösung.

  • Antiphlogistika, z. B. Diclofenac 3–4 × 50 mg p. o. (z. B. Voltaren®) oder Paracetamol 3–4 × tägl. 500–1.000 mg p. o. oder 3 × tägl. 1.000 mg supp. (z. B. ben-u-ron®), Weiterleitung an HNO-Arzt.

Akute Mittelohrentzündung (Otitis media acuta)
Definition
Meist bakterielle Entzündung vom Nasenrachenraum, über die Tube ins Mittelohr aufsteigend. Oft in Kombination oder im Anschluss an eine Erkältung.Otitis:media acutaMittelohrentzündung
Ätiologie
Bei Erwachsenen meist hämolysierende Streptokokken, bei Kindern häufig Pneumokokken und Hämophilus.
Klinik
Stechender, pulsierender Schmerz im Ohr, Hörminderung, allg. Krankheitsgefühl, Fieber.
Therapie
  • Nasentropfen zur Verbesserung der Tubenventilation, z. B. Nasivin®, Otriven® oder Rhinopront® mind. 4 × tägl. bds.

  • Breitbandantibiose auf Penicillinbasis, z. B. Augmentan® 3 × 1 Tbl. p. o., Ampicillin 3 × 750 mg p. o. (z. B. Amoxypen®) über mind. 7 Tage.

  • Analgesie: Paracetamol z. B. ben-u-ron®-Saft für Kinder (6–9 Jahre) 1,5 Messbecher, Schulkinder (9–12 J.) 2–3 Messbecher, Jugendliche und Erwachsene 2,5–5 Messbecher jeweils 3–4 × tägl. p. o.

  • !

    Keine Ohrentropfen (Verschleierung des Trommelfellbefunds → Vortäuschung eines weniger akuten Krankheitsbilds).

Auf Druckschmerz und Schwellung retroaurikulär mit abstehender Ohrmuschel achten → an chron. MastoiditisMastoiditis (OP!) denken. Bei therapieresistenter bzw. rezidivierender Mittelohrentzündung → Indikation zur Mastoidektomie → Weiterleitung HNO-Arzt.

Herpes zoster oticus
Ätiologie
Herpes-zoster-Infektion des Gehörgangs oder der Ohrmuschel.Herpes zoster oticus
Klinik
Stark schmerzhafte Bläschenbildung im Gehörgangseingang oder der gesamten Ohrmuschel, evtl. Hör- und Gleichgewichtsstörung oder Gesichtsnervenlähmung.
Therapie
  • Weiterleitung HNO-Arzt, Aciclovirtherapie. Wenn HNO-Arzt bzw. Klinik nicht verfügbar, Soforttherapie.

  • Aciclovir 5 × 800 mg/d p. o. über 5–7 d (z. B. Zovirax®).

  • Symptomatische Schmerztherapie mit Diclofenac 3–4 × 50 mg p. o. (z. B. Voltaren®) oder Paracetamol 3–4 × 500–1.000 mg/d p. o. oder 3 × 1.000 mg/d supp. (z. B. ben-u-ron®).

  • Tramadol 2–4 × 20–40 Tr./d p. o. (z. B. Tramal®), lokal Aciclovir-Salbe auftragen (z. B. Zovirax®).

Entzündungen des Rachenraums

Angina tonsillaris
Ätiologie
Meist durch betahämolysierende Streptokokken hervorgerufene beidseitige Entzündung mit Schwellung der Gaumenmandeln.Angina tonsillaris
Klinik
Starke Schluckschmerzen, evtl. Kieferklemme, kloßige Sprache, Fieber.
Diagnostik
Gerötete und geschwollene Mandeln mit Eiterstippchen, vergrößerte Lk am Kieferwinkel bds.
Therapie
  • Antibiose; Penicillin oral (z. B. Penicillin V®) oder i. v. (z. B. Penicillin G®) 3 × 1–1,5 Mio. IE tägl. p. o. für Erwachsene und Schulkinder.

  • Flüssige oder weiche Kost.

  • Regelmäßige Mundspülungen, z. B. mit Betaisodona®-Lösung oder Salviathymol® N.

  • Bei ausgeprägtem Befund Weiterleitung HNO (evtl. stationäre Aufnahme).

Peritonsillarabszess
Abszedierende Entzündung um die Tonsillen, bedrohliches Krankheitsbild, gefährlich bei Ausbreitung als Retrotonsillarabszess.Abszess:Peritonsillar-Peritonsillarabszess
Klinik
Zunehmende Schluckschmerzen, Kieferklemme, starkes Krankheitsgefühl, Fieber.
Diagnostik
  • Untersuchung (3.2.3, 5.1.2): Einseitig gerötete, schmerzhafte Vorwölbung des weichen Gaumens, gerötete Mandeln, evtl. mit Stippchen.

  • Sonografie (3.8.3): Abszedierung der tiefen Halsweichteile.

  • Labor: BB (Leukozytose), BSG (erhöht), CRP (erhöht).

Therapie
Möglichst Weiterleitung zu HNO-Arzt. Wenn HNO-Arzt bzw. Klinik nicht erreichbar:
  • Anästhesie: Oberflächenanästhesie mit Xylocain®-Pumpspray.

  • Oberflächliche Inzision am Punctum maximum der Schwellung mit spitzem Skalpell oder spitzer Schere zur Entlastung, dann ggf. mit stumpfer Klemme nachspreizen.

  • Antibiose: Breitspektrumpenicillin, z. B. Amoxycillin 3 × 1.000 mg/d p. o. (z. B. Amoxypen®) oder in Kombination mit Clavulansäure 3 × 1,2–2,2 g p. o. oder i. v. (z. B. Augmentan®).

  • Antiphlogistika: Diclofenac 3 × 50 mg supp. (z. B. Voltaren®).

  • Weiterleitung an HNO-Fachabteilung (baldige Tonsillektomie).

Infektiöse Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber)
Ätiologie
Durch Epstein-Barr-Virus hervorgerufene Allgemeinerkrankung, häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen („kissing disease“).Pfeiffer-Drüsenfieberkissing diseaseMononukleose
Klinik
  • Allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Fieber, Halsschmerzen, ausgeprägte Halslymphknotenvergrößerungen bds., Schluckbeschwerden, Kloßgefühl.

  • Typisch: Dicke, weißliche Beläge auf den Tonsillen.

  • Verzögerter Krankheitsverlauf mit fehlender Besserung trotz antibiotischer Therapie.

Diagnostik
  • Untersuchung (3.2.3. 5.1.2): Schwellung der Gaumenmandeln, Lymphknotenvergrößerungen. Cave: Wenn V. a. Leber- und Milzbeteiligung → internistische Abklärung, Sonografie Abdomen (3.8.2), (Splenomegalie).

  • Labor: Differenzial-BB (Monozyten ↑), Epstein-Barr-Virus-Serologie (IgM ↑), Transaminasen (↑).

Therapie
  • Bettruhe, Flüssigkeit p. o., Mundspülungen (z. B. Betaisodona®-Lösung), Schmerzmittel (z. B. Paracetamol).

  • Antibiose nur in Ausnahmefällen notwendig (bei ausgeprägtem Krankheitsbild zur Vermeidung einer Superinfektion aufgrund der Abwehrschwäche).

  • Tonsillektomie nur in ausgeprägten Fällen → Weiterleitung an HNO.

  • Stationäre Behandlung bei schweren Fällen (V. a. Leber-/Milzbeteiligung) primär einleiten.

Nasenbluten (Epistaxis)

Definition
Blutungen meist am Locus Kiesselbachii, selten tiefer gelegene Blutungsquelle im Nasopharynx, Larynx, Ösophagus.EpistaxisNasenbluten
Ätiologie
Hypertonie, Entzündungen, Manipulationen, Fremdkörper, Tumor, Angiodysplasie, Marcumar®-Therapie.

Bei leichter und anhaltender oberflächlicher Blutung bei Jugendlichen an juveniles Nasenrachenfibrom denken → Diagn. über HNO-Arzt einleiten (Nasenrachenrauminspektion, Angiografie).

Diagnostik
  • Untersuchung (3.2.3): RR messen (Hypertonie), Inspektion (oberflächliche Blutung, stark, schwach, Tumor).

  • Labor: BB (HB ↓), Quick, PTT (Gerinnungsstörung), Leberwerte (Hinweis auf Leberinsuffizienz, z. B. bei Zirrhose).

Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Pat. beruhigen und Ruhe bewahren, RR messen.

  • Pat. vornübergebeugt mit offenem Mund hinsetzen, Eiskrawatte in den Nacken legen.

  • Mit Daumen und Zeigefinger auf beide Nasenflügel drücken lassen.

  • Pat. evtl. Eiswürfel lutschen lassen.

  • Bei leichter oberflächlicher Blutung nach Oberflächenanästhesie (2.3.1) (z. B. Xylocain® 1 %) und abschwellenden Nasentropfen (z. B. Nasivin®, Otriven® oder Rhinopront®) einseitig Silbernitrat-Lösung (10- bis 15-prozentige Lösung) aufbringen. Cave: Schleimhautnekrose und Septumperforation.

  • Bei persistierender vorderer Blutung fortlaufende schichtweise Nasentamponade im Liegen (Abb. 5.4).

  • Wenn möglich → Weiterleitung HNO.

  • Bei stärkerer hinten gelegener Blutung („unstillbares Nasenbluten“) Einlegen einer Belloq-Tamponade Belloq-Tamponade(Gaze oder Schaumstoff, evtl. Ballonkatheter) und fortlaufende schichtweise vordere Nasentamponade in Narkose (Abb. 5.4).

  • Wenn verfügbar schaumstoffgefüllte Fingerlingtamponaden (z. B. Rhinotamp® latexfrei 75×20×10) horizontal mit einer Kniepinzette (immer beidseits!) in den unteren Nasengang einlegen und die Haltefäden vor dem Nasensteg miteinander verknoten (Cave: Abrutschen der Tamponaden!).

  • Operative Gefäßunterbindungen (A. ethmoidalis, A. maxillaris) nur bei stärkster und therapieresistenter Blutung notwendig → Weiterleitung an HNO.

Die Nasenhaupthöhle hat die gleiche Tiefe wie der Abstand Zähne zu Zäpfchen.

Nachbehandlung
Nasentamponade je nach Blutungsstärke 2–3 Tage belassen. Wenn Liegedauer über 3 Tage Antibiose mit Cephalosporin, z. B. Cefalexin 3 × 1.000 mg/d p. o. (z. B. Cephalexin-ratiopharm®). Blutsubstitution nur bei stark erniedrigtem Hb.

Weichgewebeverletzungen

Häufiges Problem der chirurgischen Ambulanz. Peinlich genaue Dokumentation vornehmen (1.2.7)! Evtl. mit Foto → forensische Folgen!

Bei Gesichts- und Halsverletzungen stets äußerst sorgfältige Versorgung unter plastisch-chirurgischen Gesichtspunkten anstreben → jede unschöne Gesichtsnarbe fällt dem Pat. tagtäglich auf. Die beste Narbenprophylaxe ist deshalb eine optimale primäre Wundversorgung.

Therapie
Generell Tetanusschutz (2.8.1) überprüfen, Antibiose je nach Lokalisation und Wundursache.Weichgewebeverletzung:Gesicht
  • Ohrverletzungen: OhrverletzungSehr sparsame Wundrandauffrischung, 3-schichtiger Wundverschluss (2.4.3), evtl. Knorpeladaptation, Readaptation von Teilabrissen, Antibiose z. B. mit Cefalexin 3 × 500 mg p. o. (z. B. Cephalexin-ratiopharm®).

  • Nasenverletzungen: NasenverletzungNasenflügeleinrisse ohne Wundrandauffrischung sehr sorgfältig readaptieren, oberflächliche Nasenspitzenablederungen spontan heilen lassen, tief greifende Nasenspitzenverletzungen evtl. plastisch-chirurgisch rekonstruieren oder durch Vollhauttransplantat (z. B. von retroaurikulär oder aus Supraklavikulargrube) versorgen. Antibiose, z. B. mit Cefalexin 3 × 500 mg p. o. (z. B. Cephalexin-ratiopharm®).

  • Gesichtsweichgewebe: Auf Verletzungen von GesichtsverletzungFazialisästen achten (mikrochirurgische Readaptation der Nervenstümpfe). Wundversorgung mit feinen Nähten (z. B. Stärke 5–0), am besten intrakutane Naht, v. a. bei Kindern. Bei Lidverletzungen mikrochirurgische Versorgung v. a. der Tränenwege notwendig (cave: Ektropium → sofort Augenarzt!).

  • Halsverletzungen: Bei Suizidverletzungen oder HalsverletzungStrangulationen Läsion der Halsgefäße und des Kehlkopfskeletts bzw. der Trachea möglich. Subtile Wundversorgung (→ HNO). Cave: schwierige Intubationsverhältnisse, später Kehlkopf- und Trachealstenosen möglich.

  • Bissverletzungen (14.2): BissverletzungenHäufig an exponierten Stellen (Ohr, Nase, Wange), durch Tier und Mensch möglich (gleich gefährlich). Immer primäre Wundversorgung anstreben (die alte Regel „Bisswunden nie nähen“ gilt nicht mehr), sehr sparsame Wundexzision, sorgfältige Reinigung mit NaCl 0,9 % und lokalem Antiseptikum (z. B. Betaisodona®), schichtweiser Wundverschluss mit dünnen Nähten (z. B. Fadenstärke 4–0 oder 5–0). Unbedingt Antibiose, bis Wundheilung gesichert, z. B. mit Metronidazol 2–3 × 400 mg p. o. (z. B. Clont®; Anaerobier!). Tollwut bei Tierbissen abklären (wenn Tier bekannt, vom Besitzer Impfschutz nachweisen lassen, sonst Jäger nach Tollwutverbreitung befragen). Bei unklarem Impfschutz des Tiers Pat. sofort impfen (2.8.2).

Augen

Allgemeine Diagnostik

Inspektion
Bulbi und Lider nach Lidspreizung und Ektropionierung (Abb. 5.5). EktropionierungMotilitätsprüfung in vier Blickrichtungen, Visusprüfung (z. B. Zeitung lesen lassen, re/li getrennt), ggf. Ophthalmoskopie. Inspektion im Seitenvergleich: Auf Form (Schwellung der Lider und Konjunktiva, Pupillenverziehung), Farbe (Rötung, Blässe), Stellung (Ex-/Enophthalmus, Schielen) und Transparenz (Bindehaut, Hornhaut, Linse) achten. Fremdkörper.

  • Bei allen einseitigen Sehstörungen, v. a. Verletzungen mit Verband, besteht Fahrverbot.

  • Wegen schwieriger Beurteilung von Notfällen im Augenbereich sollte grundsätzlich am 1. Tag ein Augenkonsil veranlasst werden.

Röntgen
Bei jedem Fraktur-, Fremdkörper- oder Tumorverdacht (ggf. zusätzlich CT, MRT).

„Rotes Auge“

Einteilung
  • Konjunktivale Auge:rotesInjektionKonjunktivarötung: Vermehrte Blutfüllung der oberflächlichen Konjunktivalgefäße mit hellrotem Farbton.

  • Ziliare Injektion: Vermehrte Blutfüllung der perikornealen, tiefer gelegenen vorderen Ziliargefäße mit lividem Farbton.

  • Gemische Injektion: Reizzustand mit gemischter konjunktivaler und ziliarer Injektion.

  • Chemosis: Weißlich-glasige Schwellung der Konjunktiva. Chemosis

Differenzialdiagnosen
Hyposphagma
Ätiologie
Bagatelltraumen, starkes Pressen (Entbindung), Hypertonus.Hyposphagma
Klinik
Umschriebene subkonjunktivale Blutung.
Diagnostik
Inspektion nach Lidspreizung, Blutdruckmessung.
Therapie
Keine; Heparin®-Augentropfen möglich.
Bindehautentzündung
Ätiologie
Physikalische (Fremdkörper, Staub, Rauch), chemische (Gase) Einflüsse. Bakteriell (Staphylokokken, Gonokokken), viral (Adenoviren), Chlamydien (Trachom, Schwimmbadkonjunktivitis), Seborrhö, Allgemeinerkrankungen (Masern, Grippe, Windpocken), Allergie, Hyposekretion der Tränendrüsen (Sicca-/Sjögren-Syndrom)BindehautentzündungSicca-/Sjögren-Syndrom.
Klinik
Konjunktivale Injektion, Chemosis (nicht nur bei Allergie, auch bei Orbitaprozessen wie Tumoren oder endokriner Orbitopathie), Tränenfluss, Blepharospasmus.
Diagnostik
Inspektion nach Lidspreizung, Abstrich, evtl. Allergietestung.
Therapie
Nach Ursache, evtl. Gentamicin-Augentropfen (z. B. Refobacin®). Cave: Kortisonhaltige Tropfen sind ohne sicheren Herpesausschluss (Spaltlampe) kontraindiziert.
Episkleritis
Ätiologie
Allergisch-hyperergisch, rheumatisch, spezifisch entzündlich.Episkleritis
Klinik
Meist umschriebener, buckelförmig vorgewölbter druckschmerzhafter Entzündungsherd, Bindehaut darüber verschieblich, gemischte Injektion.
Diagnostik
Inspektion (Rötung, Schwellung), Palpation (Druckschmerz).
Therapie
Lokal Kortikosteroide (z. B. Isoptodex®-Augentropfen 4 × tägl.).
Keratitis und Ulcus corneae
Ätiologie
Bakterien, Viren (Herpes simplex, Herpes zoster, Masern, Rubeolen), Pilze (Aspergillus, Candida), endogen, trophisch (Lagophthalmus, Ektropium), neuroparalytisch.KeratitisUlcus:corneae
Klinik
Gemischter Reizzustand (Tab. 5.7), Lichtscheu, Tränenfluss, Blepharospasmus, Hornhauttrübung, Vaskularisation, evtl. Ulzeration (oft nur mit Spaltlampe erkennbar).
Diagnostik
Inspektion bei seitlicher Beleuchtung mit Visitenlampe (evtl. unter Lupenvergrößerung), sichere Diagnose nur vom Augenarzt.
Therapie
Überweisung/Konsil Augenarzt.
Akute Iritis
Ätiologie
Lues, Tbc, Borreliose, Morbus Reiter, rheumatoide Arthritis, Autoimmunprozesse, Bechterew, Boeck, häufig nicht zu klären!Iritis
Klinik
Gemischter oder ziliarer Reizzustand, dumpfer Schmerz.
Diagnostik
Inspektion, Blutserologie (siehe Ätiologie), augenärztliche Überweisung.
Therapie
Meist symptomatisch mit Kortisontropfen (z. B. Isoptodex®-Augentropfen 5 × tägl.), Pupillenweitstellung mit Boroscopol®-Augentropfen 3 × tägl. (zur Vermeidung von Irisverwachsungen = Synechierung und Sekundärglaukom).
Akutes Glaukom
Ätiologie
Enger Kammerwinkel, Gefäßproliferation, Trauma (Kammerwinkel, Linsenluxation).Glaukom
Klinik
Meist starker Augenschmerz, Übelkeit, Erbrechen (Fehldeutung „akuter Bauch“ möglich), gemischter Reizzustand, venöse konjunktivale und episklerale Stauung, diffuse Drucktrübung der Hornhaut, übermittelweite entrundete Pupille, Augendruck palpatorisch erhöht.
Diagnostik
Inspektion, Palpation des Bulbus mit beiden Zeigefingern (Seitenvergleich).

Sofortmaßnahmen

  • 1-prozentige Pilocarpin-Augentropfen im 5-Min.-Abstand, nach 30 Min. im 15 Min.-Abstand.

  • Acetazolamid 500 mg i. v. (z. B. Diamox®), Pethidin 50 mg i. m. (z. B. Dolantin®).

  • Einweisung Augenklinik.

Verbrennung

Ätiologie
Stichflamme, kochendes Wasser, flüssiges oder glühendes Metall, Starkstrom, Brandkatastrophen.Auge:VerbrennungVerbrennung:Auge
Klinik
Starke Schmerzen, Verbrennungszeichen.
Diagnostik
Ektropionieren (Abb. 5.5). Inspektion: Versengte Augenbrauen und Wimpern, Verbrennungen 1.–3. Grades (Rötung, Blasenbildung, Nekrosen) der Lid- und Bindehaut, Grauweißfärbung der Hornhaut durch tiefe Nekrose.
Therapie
Bei oberflächlichen Verbrennungen Gentamicin und sterile Aufschläge auf die Lider, Einstreichen von Refobacin®- oder Bepanthen®-Salbe in den Bindehautsack.

Sofortmaßnahmen bei Verbrennungen 2. und 3. Grades

  • Abkühlung (z. B. Eiswasserumschläge), Breitbandpenicillin (z. B. Augmentan® 1,2 g i. v.).

  • Einweisung in Augenklinik zur Nekrosenabtragung, plastischen Versorgung, Einlage von Schalenprothesen.

Prognose
Ab Verbrennungen 2. Grades schlecht (Erblindung durch Hornhautnarben, Symblephara).

Verätzung

Ätiologie
Säuren, Laugen, ungebrannter oder gelöschter Kalk.Auge:VerätzungVerätzung:Auge
Einteilung
  • Säureverätzung: Häufig nur oberflächlicher Ätzschorf (Koagulationsnekrose), Tränenflüssigkeit spült und verdünnt Säure.

  • Laugenverätzung: Kolliquationsnekrose mit Ischämie und Gewebseinschmelzung (gefährlicher).

Klinik
Starke Schmerzen, Lidkrampf, Erblindungsangst.
  • 1. Stadium: Rötung der Lid- und Bindehaut.

  • 2. Stadium: Schwellung und partielle Ischämie der Bindehaut (ChemosisChemosis).

  • 3. Stadium: Nekrose der Bindehaut und Hornhaut („gekochtes Fischauge“).

Diagnostik
Inspektion nach Spreizen der Lider, auf Farbe und Oberflächenbeschaffenheit der Lider und Bulbi achten (Ischämie, Nekrose, Transparenz). Bei Blepharospasmus Lokalanästhesie mit Augentropfen (z. B. Novesine®-Augentropfen 2 × 1 Tr. in die untere Umschlagfalte in etwa 10 Sek. Abstand; keine Dauerbehandlung, da Gefahr der Dauerschädigung der Hornhaut!).
Therapie

Sofortmaßnahmen

  • Augen sofort mit Flüssigkeit (Leitungswasser oder spezielle Pufferlösung Isogutt®) spülen.

  • Bei Kalkverätzungen Lider spreizen und Bindehautsack mechanisch säubern.

  • Nur nach Reinigung spülen (sonst Löschung des Kalks und Hitzeentwicklung bis 100 °C).

Möglichst sofortige Überweisung an Augenklinik oder Augenarzt. Ansonsten Therapie einleiten.
  • Tropfanästhesie, z. B. mit Novesine®-Augentropfen (Lösen des Blepharospasmus).

  • Weitere Spülungen mit Pufferlösungen, z. B. Isogutt® vornehmen.

  • Bei Säureverletzungen mit 2-prozentiger Bikarbonatlösung spülen.

  • Bei Laugenverletzungen mit 10-prozentiger Cebion®-Lösung oder 3-prozentigem Borwasser spülen.

  • Lokal Antibiotika, z. B. Gentamicin-Augentropfen (z. B. Refabacin®).

  • Mydriatika zur intraokularen Ruhigstellung, z. B. Mydriaticum Roche® 2 Tr. alle 3 h.

Technik der Augenspülung

  • Handschuhe anziehen, eigene Augen vor Spritzern schützen (Abstand, Brille).Auge:Spülung

  • Ggf. Lokalanästhesie, z. B. mit Novesine®-Augentropfen.

  • Grobe Partikel mit Kompressenzipfel oder Wattestäbchen entfernen.

  • Bei Kalkverätzungen: Auge trocken austupfen, nachspülen.

  • Kopf zum verletzten Auge neigen lassen, Auge öffnen und offen halten (evtl. durch Helfer).

  • Hornhaut und Bindehaut mit Isogutt®, ggf. auch mit Ringer-Lösung spülen.

  • !

    Keine Spülflüssigkeit in das Gegenauge gelangen lassen.

  • Pat. in alle Richtungen schauen lassen.

  • Oberen und unteren Bindehautfornix mit 10- oder 20-ml-Spritze mit aufgesetzter Plastikverweilkanüle vorsichtig ausspülen.

  • Notfalls Spülung unter laufendem Wasserstrahl am Waschbecken vornehmen.

Prognose
Bei Säureverätzungen gut, bei Laugenverätzungen ab Stadium 2 ungünstig.

Verblitzung

Ätiologie
Ultraviolette Strahlen durch Schweißen, Höhensonne, Hochgebirgssonne → Schädigung der vorderen Augenabschnitte.Verblitzung, Auge
Klinik
Starke Augenschmerzen 6–8 h nach Exposition (typische Latenzzeit).
Diagnostik
Exakte Anamnese, Inspektion: Ausgeprägte konjunktivale Injektion, stippchenförmige Hornhauterosionen im Lidspaltenbereich (in der Ophthalmologie mit Fluorescein anfärbbar).
Therapie
Lokalanästhetikum, z. B. Novesine®-Augentropfen zum Lösen des Lidkrampfs verabreichen. Wiederholtes Einstreichen mit Bepanthen®-Augensalbe.

Die wiederholte Applikation von Lokalanästhetika ist wegen möglicher bleibender Hornhautschäden kontraindiziert!

Prognose
Sehr gut, meist folgenlose Abheilung innerhalb von 24 h.

Nicht penetrierende Verletzung

Bindehaut- und Hornhautfremdkörper
Ätiologie
Sand, Ruß, Kohlepartikel, Getreidegrannen, die in den Bindehautsack gelangt sind; Rost- oder Eisenpartikel bei handwerklichen Arbeiten.Fremdkörper:HornhautAuge:VerletzungenFremdkörper:Bindehaut
Klinik
Starkes Fremdkörpergefühl; Rötung, Tränenfluss, Lidkrampf (Abwehrtrias).
Diagnostik
Inspektion, Ektropionieren des Ober- oder Unterlids, Fremdkörper sichtbar.
Therapie
Tropfanästhesie (z. B. Novesine®-Augentropfen, 2 Tr. in den unteren Bindehautsack), Lider ektropionieren, Bindehautfremdkörper mit Watteträger herauswischen. Augenärztliches Konsil zur sicheren Entfernung von festsitzenden oder eingebrannten Fremdkörpern.
Nachbehandlung
  • Antibiotischer Salbenverband, z. B. Refobacin® für 1–2 Tage. Fahrverbot.

  • Bei rezid. Hornhautulzera Benetzungsmittel, z. B. Vidisept®, Lacrimal® (Verordnung durch Augenarzt).

Prognose
Im Allgemeinen gut. Gelegentlich rezid. Hornhauterosion durch morgendliche Lidöffnung. Bei Entwicklung eines Ulcus corneae oder Herpes corneae Visusreduktion möglich.
Hornhautläsion
Ätiologie
Meist Bagatelltraumen durch Fingernägel, Taschentuch, Zweige.Hornhautverletzung
Klinik
Fremdkörpergefühl, Rötung, Tränenfluss, Lidkrampf.
Diagnostik
Inspektion.
Therapie
Bei Verdacht Überweisung zum Augenarzt, Augensalbe, z. B. Bepanthen®, Verband.

Perforierende Verletzung

Ätiologie
Handwerkliche Tätigkeiten (z. B. abspringende Werkzeugteile), unachtsames Hantieren mit spitzen Gegenständen (oft bei Kindern), splitternde Windschutzscheibe.
Klinik
Sehverlust, Schmerz, manchmal kaum Beschwerden.
Diagnostik
Inspektion, Visusprüfung, Ektropionieren des Unterlids (Skleraperforation):
  • Lidperforation.

  • Bei Hornhautperforation meist sichtbare Pupillenverziehung, aufgehobene Vorderkammer, Irisprolaps.

  • Bei Skleraperforation subkonjunktivale Blutung, evtl. Uvea-Glaskörpervorfall, Bulbusverformung. Kleine Perforationen oft schwer erkennbar (trotzdem schwere Komplikationen, wie Linsenverletzung mit zunehmender Eintrübung oder Netzhautablösung möglich).

  • Grundsätzlich an Begleitverletzungen anderer Organe denken!

Therapie
  • Trockenen, sterilen Verband anlegen, Antibiotikum (Breitbandpenicillin, z. B. Augmentan® 1,2 g i. v.).

  • Sofortüberweisung in Augenklinik (mikrochirurgische Versorgung, Fremdkörperextraktion, ggf. Vitrektomie, Plombenoperation).

Prognose
In 30 % Erblindung. Typische Komplikationen sind Glaskörperabszesse, Panophthalmie, Sekundärglaukom, sympathische Ophthalmie, Siderosis oder Phthisis bulbi.

Kontusionsverletzung

Ätiologie
Stumpfe Gewalteinwirkung, z. B. durch Faustschlag, Tennis- oder Squashball, Holzscheit, Sektkorken, Sturz auf Augenregion.Kontusion:Auge
Klinik
Sehstörung, Schmerzen, evtl. Doppelbilder bei Augenmuskelbeteiligung.
Diagnostik
  • Visusprüfung, Motilitätsprüfung, Röntgen (3.5.6) (Blow-out-fracture, 5.6.1).

  • Inspektion: Subkonjunktivale Blutung, Hornhauterosion, Vorderkammerblutung, Pupillenerweiterung (traumatische Mydriasis durch Sphinktereinrisse), Irisabrisse mit Pupillenverziehung (IridodialyseIridodialyse), Linsentrübung, Linsenluxation mit Sekundärglaukom, Netzhaut-Glaskörperblutung, Aderhautruptur.

  • !

    Von Bindehaut gedeckte Skleralrupturen können übersehen werden (Augendruck stark erniedrigt).

Therapie
Doppelseitiger Augenverband, sofortige Weiterleitung Augenklinik.
Prognose
Unterschiedlich (je nach Ursache). Häufig schlechter als bei Perforation, da es zu irregulären Zerreißungen kommen kann.

Orbitaverletzung

5.5.3 5.6.1.Verletzung:Orbita
Ätiologie
Stich- und Pfählungstraumen, Schussverletzungen, schwere Kontusionstraumen (Hufschlag, Kuhhornstoß), Verkehrsunfälle.
Klinik
Sehstörung, Erblindung, Doppelbilder, Bulbusverlagerung möglich.
Diagnostik
  • Inspektion: Traumatischer Exophthalmus (retrobulbäre Blutung), Enophthalmus (Sutursprengung bei Mittelgesichtsfraktur 5.6.3), Beweglichkeitseinschränkung des Bulbus mit Doppelbildern (Blow-out-fracture mit Einklemmung des M. rectus inf.), plötzliche Erblindung bei Mitverletzung der N. opticus (amaurotische Pupillenstarre), Luxation des Augapfels (Avulsio bulbi). Avulsio bulbi

  • Palpation: Luftemphysem (Knistern) bei Einbruch der Lamina papyracea des Siebbeins.

  • Röntgen (3.5.6): Schädel frontal und seitlich (Fraktur), Orbita spezial (Mittelgesichtsfraktur, Blow-out-fracture, 3.5.6), bei Visusverlust CT (3.10.2) oder MRT (Optikusscheidenhämatom, Optikusabriss).

Therapie
Sofort Breitbandpenicillin i. v. (z. B. Augmentan® 1,2 g), Kortikoid, wie Prednisolon 100 mg i. v. (z. B. Solu Decortin H®) zur Abschwellung, bei Schmerzen zunächst keine starken Medikamente (neurologische Untersuchung abwarten). Sofortige Vorstellung Augenarzt, HNO-Arzt, Neurochirurg.
Prognose
Bei N.-opticus-Beteiligung und Augenmuskelparesen ungünstig.

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