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B978-3-437-22301-3.10002-1

10.1016/B978-3-437-22301-3.10002-1

978-3-437-22301-3

Dermatome.

Prick-Prick-TestTest.

EpikutantestEpikutantest.

Weißer Dermographismus:weißerDermographismus.

20-MHz-Sonografie.

ABCD-Regel der Dermatoskopie. Dermatoskopie:ABCD-Regel nach StolzABCD-Regel, nach Stolz, Dermatoskopie

Tab. 2.1
Kriterium Beurteilung Punktwert
Asymmetrie In keiner, 1 od. 2 Achsen (Farbe, Struktur, Form) 0–2
Begrenzung Abrupter Abbruch des Pigmentmusters in 0–8 Segmenten 0–8
Color (Farbe) Vorkommen von bis zu 6 Farben: Hell-, dunkelbraun, weiß (heller als umgebende Haut, nicht bei Pseudohornzysten), schwarz, blaugrau, rot 1–5
Dermatoskopische Strukturen Netzwerk, verzweigte Streifen ( 3), Schollen ( 2), Punkte ( 3), strukturlose Areale (> 10% der Gesamtfläche) 1–5

Berechnung des dermatoskopischen Punktwerts mit Hilfe der ABCD-Regel der Dermatoskopie.

Tab. 2.2
Punktwert Multiplikator
Asymmetrie-Punktwert 1,3 +
Begrenzungspunktwert 0,1 +
Color-Punktwert 0,5 +
Dermatoskopischer Struktur-Punktwert 0,5
Dermatoskopischer Punktwert Dignität Konsequenz
< 4,75 Meist benigne
4,75–5,45 Suspekt Exzision od. engmaschige Kontrolle
> 5,45 Meist maligne Rasche Exzision

Bewertung der Fluoreszenzen im Wood-Licht.

Tab. 2.3
Fluoreszenz Erkrankung Erreger
Ziegelrot Erythrasma Corynebacterium minutissimum
Gelbgrün Mikrosporie Microsporum canis
Hellgrün Favus Trichophyton Schoenleinii
Gelbgrün Trichobacteriosis palmellina Corynebakterien
Goldgelb–grünlich–gelb Pityriasis versicolor Malassezia furfur

Wichtige Antikörper für die immunhistologische DifferenzierungAntikörper, ImmunhistologieTumor(en):neurogene, AntikörperMerkelzellkarzinom:Antikörpermalignes Melanom:AntikörperLymphom(e):AntikörperAngiosarkom(e):Antikörper.

Tab. 2.4
Indikation Antikörper Definition
Lymphom MIB 1 Proliferationsaktivität
CD 3 T-Lymphozyten (Pan-T-Zell-Marker)
CD 4 T-Helfer-Zellen
CD 8 Suppressorzellen, zytotoxische T-Zellen
CD 20 B-Lymphozyten (außer Plasmazellen)
CD 30 Aktivierte T- und B-Zellen
  • Sternberg-Reed-Zellen

  • Mononukleäre Hodgkin-Zellen

  • Ki-Lymphome

  • Lymphomatoide Papulose

CD 79a B-Lymphozyten (inkl. Plasmazellen)
Angiosarkom CD 31 Endothelzellen
CD 34 Vaskuläre Endothelzellen
Faktor VIII Endothelzellen
MIB-1 Proliferationsaktivität
Malignes Melanom HMB 45 Prämelanosomen in normalen und neoplastischen Melanozyten
Melan A Wie HMB 45, aber sensitiver
S100
  • Zellen neuronalen Ursprungs

  • Normale und neoplastische Melanozyten

  • Langerhans-Zellen

  • Myoepithelien

MIB 1 Proliferationsaktivität
Neurogene TU Neurofilament Neuronenfortsätze, periphere Nerven, sympathische Ganglienzellen
Neuronenspez. Enolase (NSE) Nervenzellen, neuroendokrine Zellen
S100-Protein 11.6
Unbekannter Primär-TU CEA V.a. Adnex-TU (Mamma-Ca 5–10%)
CD 31 Endothelzellen
Desmin Glatte und quer gestreifte Muskulatur
Vimentin Zellen mesenchymalen Ursprungs
Pan-Cytokeratin Epithelzellen
S100-Protein 11.6
MIB 1 Proliferationsaktivität
Merkelzell-Ca Chromogranin Normale und neoplastische Zellen neuroendokrinen Ursprungs
Cytokeratin 20 Punktförmige paranukleäre Anfärbung
S100-Protein 11.6
Neuronenspez. Enolase (NSE) Nervenzellen, neuroendokrine Zellen

Wichtige dermatohistopathologische GrundbegriffeSquamous eddySpongiosePigmentinkontinenzPautrier-MikroabszessParakeratosePapillomatoseOrthokeratoseMunro-MikroabszessMolluscum-KörperchenLeukozytoklasieLamelle(n), kornoideHypertrophieHyperplasieHyperkeratoseHypergranuloseHornzyste(n)ExostoseEpidermotrophismusDyskeratoseCorps rondsCorps grainsCivatte-KörperchenAtrophieAlteration, vakuoläreAkanthoseAkantholysePustel(n):spongiformeDegeneration:ballonierteDegeneration:ballonierte.

Tab. 2.5
Grundbegriff Definition Beispiele
Akantholyse Auflösung der Verbindung der Epithelzellen untereinander. Bildung von Einzelzellen und intraepithelialer Spaltbildung. Ursache:
  • Verlust der Zellverbindung (z.B. Pemphigus)

  • Untergang von Epithelzellen (z.B. Viruserkr.)

Pemphiguserkr., M. Hailey-Hailey, M. Grover, Viruserkr. (Herpesinf.), TU (z.B. Plattenepithel-Ca)
Akanthose Verdickung der Epidermis durch Hyperplasie und Hypertrophie des Str. spinosum Ps.
Atrophie Verminderte Dicke von Epidermis und/oder Dermis LE
Ballonierte Degeneration Ballonartige Schwellung der Epithelzellen mit nachfolgender Akantholyse und Ausbildung einer intraepithelialen Blase Blasenbildung bei Herpes-simplex-Inf.
Civatte-Körperchen Dyskeratotische, alterierte homogen-eosinophile Epithelzellen in basaler Epidermis Lichen planus, LE
Corps grains, Corps ronds Akantholytische, dyskeratotische, basophile runde oder ovale Epithelzellen M. Darier, wharty dyskeratoma
Dyskeratose Pathol. verfrühte Einzelzellverhornung, geschrumpfte stark eosinophile Zellen M. Darier, Plattenepithel-Ca
Epidermotrophismus Einwanderung von Entzündungszellen in die Epidermis Kutanes T-Zell-Lymphom
Exostose Erys und Leukos, die sich an einem Ort befinden, an den sie nicht hingehören (z.B. Epithel) Kutanes T-Zell-Lymphom
Hornzyste Intraepithelialer, keratingefüllter Raum Seborrhoische Keratose
Hypergranulose Verbreiterung des Str. granulosum Lichen planus, Virusinf.
Hyperkeratose Verdickung des Str. corneum Verruca vulgaris
Hyperplasie Vermehrung der Zellzahl in einem definierten Areal Ps. vulgaris
Hypertrophie Zunahme der Zellgröße Lichen planus, Lichen simplex chronicus
Kornoide Lamelle Parakeratosezone schlotartig durch das Str. corneum Porokeratose
Leukozytoklasie Kerntrümmer von Granulos (Karyorrhexis) Leukozytoklastische Vaskulitis
Molluscum-Körperchen Eosinophile Einschlusskörperchen in Epithelzellen, die die Zellen stark aufblähen Mollusca contagiosa
Munro-Mikroabszess Ansammlung neutrophiler Granulos unmittelbar subkorneal Ps.
Orthokeratose Regelrechte Hautverhornung Normalbefund
Papillomatose Verlängerung der Reteleisten und dermalen Papillen Verruca vulgaris
Parakeratose Verhornungsstörung mit Zellkernresten im Str. corneum Ps.
Pautrier-Mikroabszess Kleine Ansammlung atypischer Lymphos in der Epidermis Kutanes T-Zell-Lymphom
Pigmentinkontinenz Ablagerung von Pigment in der Dermis, entweder frei oder in Melanophagen Lentigo
Spongiforme Pustel Ansammlung von neutrophilen Granulos in der Epidermis Ps.
Spongiose Auseinanderweichen der Epithelzellen durch interzelluläres Ödem mit nachfolgender intraepithelialer Blasenbildung Akute ekzematöse Dermatitis
Squamous eddy Knäuel keratinisierter Epithelzellen mit eosinophilem Zytoplasma Plattenepithel-Ca
Vakuoläre Alteration Ausbildung kleiner Spalträume in der basalen Epithelzellschicht LE

Dosierung von Analgetika zur Provokationstestung.

Tab. 2.6
Substanz Dosierung
Standardreihe
Paracetamol 50/250/500 mg (1000 mg)
Acetylsalicylsäure 50/250/500/1000 mg
Ibuprofen 60/300/600 mg
Tramadol 5/25/50 mg
Diclofenac 5/25/50/100 mg
Ergänzende Substanzen
Propyphenazon 5/50/250/500 mg
Metamizol 50/250/500 mg
Phenazon 50/250/500 mg
Indometacin 5/25/50 mg
Piroxicam 2/10/20 mg
Celecoxib 10/50/100/200 mg

Dosierungen von Nahrungsmittelzusatzstoffen zur Provokationstestung.

Tab. 2.7
Substanz Dosierung
Konservierungsstoffe
Natriumbenzoat 50/250/500 mg
Kaliumdisulfit 10/50/100/300 mg
Sorbinsäure 500 mg
Natriumnitrit 10/20 mg
Natriumsalicylat 500/1000 mg
Natriumpropionat 500/1000 mg
PHB-Ester 500 mg
Farbstoffe
Tartrazin 10/50 mg
Farbenmischung I
Chinolingelb (E 104) Jeweils 5 mg
Gelborange (E 110)
Azorubin (E 122)
Amaranth (E 123)
Cochenillerot (E 124)
Farbenmischung II
Erythrosin (E 127) Jeweils 5 mg
Patentblau (E 131)
Indigotin (E 132)
Brillantschwarz (E 151) Jeweils 5 mg
Eisenoxide und -hydroxide (E 172)
Biogenes Amin
Tyramin 50/100 mg
Süßstoff
Aspartam 250 mg

Nicht testen bei Behandlung mit MAO-Hemmern.

Arbeitstechniken und diagnostische Verfahren

Thomas Dirschka

Roland Hartwig

Marcus Freitag

Thorsten Auer

Volker Schenkelberger

Stephan El Gammal

Uwe Reinhold

Johannes Niesmann

Erhard Bierhoff

  • 2.1

    Klinisch-dermatologische Untersuchung 14

    • 2.1.1

      Allgemeines14

    • 2.1.2

      Dermatologische Anamnese und allgemeine Untersuchung14

    • 2.1.3

      Fokus- und Tumorsuche15

    • 2.1.4

      Dermatoskopie16

    • 2.1.5

      Untersuchung im Wood-Licht21

  • 2.2

    Dermatohistopathologische Untersuchung 21

  • 2.3

    Mykologische Untersuchungstechniken 26

    • 2.3.1

      Materialgewinnung und -transport26

    • 2.3.2

      Nativpräparat26

    • 2.3.3

      Pilzkultur27

  • 2.4

    Allergologische Untersuchungsverfahren 28

    • 2.4.1

      Hauttestungen28

    • 2.4.2

      In-vitro-Diagnostik35

    • 2.4.3

      Provokationstestungen38

    • 2.4.4

      Hautfunktionstests43

    • 2.4.5

      Tuberkulintestung44

    • 2.4.6

      Dermographismus45

    • 2.4.7

      Kälte-, Wärme-, Druck- und Schwitztest46

  • 2.5

    Bildgebende Verfahren 47

    • 2.5.1

      Hochfrequente Sonografie der Haut47

    • 2.5.2

      Lymphknotensonografie48

    • 2.5.3

      Konfokale Lasermikroskopie (KL)49

    • 2.5.4

      Skelettszintigrafie49

Klinisch-dermatologische Untersuchung

Allgemeines

Einfacher Fall
  • Viele dermatologische Untersuchungdermatologische Pat. sind einfache Untersuchung:dermatologische"\t"Siehe dermatologische UntersuchungFälle Blickdiagnose.

  • Ablauf: Pat. zeigt HV Arzt stellt Diagnose klin. ohne weiterführende Diagn. (z.B.: Akne, Ps., Onychomykose).

  • Meist gelingt rasch eine erste Wertung mit Eingliederung in folgende Erkr.-Gruppen: TU, Allergie, Inf., Gefäßerkr., HV bei zugrunde liegender Systemerkr., genetisch bedingte Erkr., kosmetische HV.

Vorgehen: Kurze Anamnese (2.1.2) Inspektion ggf. PE (25.2.1) zur Bestätigung der klin. Diagnose Einleitung der Ther. Ther.- und Befundkontrolle.
Komplizierter Fall
  • Symptome nicht sofort und eindeutig einer bestimmten Dermatose zuzuordnen.

  • Ther.-Versuche bislang ohne Erfolg ( korrekte Vordiagnose?).

Vorgehen: Genaue Anamnese (2.1.2) Ganzkörperinspektion einschließlich angrenzender Schleimhäute orientierende internistische Untersuchung dermatologische Diagn. ggf. internistische Diagn. (z.B. Fokus- und TU-Suche 2.1.3) ggf. weitere Konsile Einleitung der Ther. Ther.- und Befundkontrolle.
Indikationen für die stationäre Aufnahme: 1.1.

Dermatologische Anamnese und allgemeine Untersuchung

Voraussetzungen: Gute Beleuchtung (Tageslicht), weiße Wände (sonst farbliche Interpretation von dermatologische Untersuchung:allgemeineHV erheblich erschwert); gut temperierter Raum.
Materialien
  • Untersuchungsliege, beleuchtete Ringlupe, Untersuchungshandschuhe (Vinyl), Dermatoskop und Immersionsöl, Glasspatel (Diaskopie), Holzspatel (intraorale Untersuchung, Dermografismus), LED-Lämpchen (intraorale Untersuchung), Utensilien für bakt. und mykologische Diagn. (2.3), Wood-Lampe, Meldebögen Geschlechtskrankheit, Klinikleitfaden.

  • Optional: Digitalkamera (Befunddokumentation), Mikroskop, 20-MHz-Sonografiegerät.

Anamnese
Eigenanamnese
  • Seit wann bestehen die HV?

  • Wo hat die HV begonnen? Anamnese, dermatologischeAusbreitung? Veränderung (dynamischer oder stat. Prozess)?

  • Allgemeinsymptome (Fieber, Abgeschlagenheit, Kopfschmerz, Übelkeit u.a.)?

  • Pruritus? Charakter des Pruritus (brennend, stechend, punktförmig, flächig)?

  • Ähnliche HV auch bei Familienangehörigen? Tierkontakt/Haustiere?

  • Einnahme von Medikamenten? Zusammenhang der HV mit Nahrungsmittelaufnahme?

  • Sonnenexposition? Jahreszeitliche Abhängigkeit?

  • Dermatologische Vorerkr. (z.B. MM in der Anamnese)?

  • Internistische Vorerkr.?

  • Sexualanamnese (häufiger Partnerwechsel?).

  • Besonderheiten, z.B. Schwangerschaft, Drogen, HIV-Inf.?

Berufsanamnese
  • Risikoberuf? z.B. Friseur, Bergmann, Kunststoffindustrie.

  • Mit welchen Berufsstoffen besteht Kontakt? Sind kürzlich neue Stoffe hinzugekommen?

Familienanamnese
  • Atopische Erkr. in der Familie (Heuschnupfen, Asthma, Ekzem), Ps.?

  • Erbkrankheiten (v.a. Genodermatosen, 17) in der Familie?

Inspektion
Zur vollständigen Untersuchung gehört die Inspektion des gesamten Integuments und der Inspektionangrenzenden Schleimhäute; ggf. mit Lupe und Dermatoskop.
  • Verteilung der HV (lokalisiert, systematisiert, generalisiert, symmetrisch, lichtbetonte Areale, bzgl. der Dermatome Abb. 2.1).

  • Primäreffloreszenz? Nahansicht der Effloreszenzen obligat (z.B. follikuläre Bindung)!

  • Inspektion der Adnexstrukturen (Haare, Nägel) und Schleimhäute (oral, anal, genital).

  • Glasspateldruck: Farbänderung? Wegdrückbarkeit?

  • Sondendruck: Fragilität der Haut? Empfindlichkeit?

Fokus- und Tumorsuche

Viele dermatologische Erkr. (z.B. Ps. vulgaris, Pityriasis lichenoides) werden durch TumorsucheentzündlicheFokussuche Foci oder Grunderkr., einige (z.B. Acanthosis nigricans maligna, Dermatomyositis) durch maligne TU ausgelöst, aufrechterhalten oder verschlimmert.

Bei F vor Fokus- und/oder TU-Suche Schwangerschaftsausschluss!

Auswahl und Reihenfolge der Untersuchungen erfolgt nach etwaigen Begleitsymptomen und/oder anamnestischen Hinweisen.
Suche nach entzündlichem Fokus und Grunderkrankungen
  • LK-Palpation,

  • BB (Leukozytose?), CRP, BSG, ASL-Titer, bakt. Sputumdiagnose (3 wdh., bei V.a. Tbc zusätzlich bakt. Magensaftunters.), Urinstatus,

  • BZ-Tagesprofil Diab. mell.,

  • Hepatitis- und ggf. HIV-Serologie (Zustimmung des Pat. erforderlich),

  • Urease-Atem-Schnelltest (Helicobacter-pylori-Inf.?),

  • Stuhlunters. auf pathogene Keime (Hefen, Würmer, Wurmglieder),

  • NNH-Rö., HNO-Konsil z.B. chron. Sinusitis, Tubenkatarrh, Tonsillitis u.a.,

  • Thorax-Rö. z.B. chron. Lungenabszess, chron. Pneumonie,

  • Oberbauchsono z.B. chron. Leberabszess, Leberzyste,

  • Zahnpanoramaaufnahme (Orthopantomogramm) z.B. Zahnwurzelgranulom u.a.,

  • gynäkologisches Konsil.

Tumorsuche
  • BB (Anämie?), AST, ALT, -GT, AP, BSG,

  • Stuhl auf okkultes Blut (Haemoccult-Test Untersuchung 3 wdh. od. ScheBo-Tumor M 2-Pk-Stuhltest), bei pos. Befund Gastroskopie, Koloskopie,

  • Thorax-Rö., bei unklarem Befund oder Malignitätsverdacht ggf. Thorax-CT, -MRT,

  • Abdomensono, bei unklarem Befund ggf. Abdomen-CT, -MRT,

  • LK-Palpation, ggf. LK-Sono, LK-CT,

  • Skelettszinti,

  • Schädel-CT (mit und ohne KM), ggf. -MRT,

  • Konsiliaruntersuchungen: Internistisches, gynäkologisches und urologisches Konsil. Ggf. gezielte Konsile weiterer Fachbereiche und weitere radiologische Spezialuntersuchungen.

Dermatoskopie

Syn.: Dermoskopie, Dermoskopie"\t"Siehe DermatoskopieAuflichtmikroskopie, Epilumineszenzmikroskopie"\t"Siehe DermatoskopieDermatoskopieAuflichtmikroskopie"\t"Siehe DermatoskopieEpilumineszenzmikroskopie, intravitale Mikrofotografie.
Definition
Mikrofotografie, mikroskopische"\t"Siehe DermatoskopieNichtinvasives Verfahren zum In vivo-Studium von Hautoberfl., epidermalen und dermalen Pigmentierungen sowie oberfl. Gefäßarchitektur bis zum oberen Str. reticulare.
Diagn. Treffsicherheit bei pigmentierten Hautveränderungen im Vergleich zur klin. Diagn. signifikant .
Indikation
DD pigmentierter Haut- und Nagelveränderungen, Unters. von Nagelfalz-Kapillaren bei V.a. Kollagenosen und Haarschaftanomalien, Fremdkörper- und Parasitenerkennung (v.a. Skabies).
Prinzip und Technik
Geeignete Geräte: Z.B. Heine Delta 20, DermoGenius basic (besitzen Kontaktscheibe und Kontaktmedium, z.B. farbloses Desinfektionsmittel, Ultraschallgel, Olivenöl, Paraffinum subliquidum); DermLite (besitzt keine Kontaktscheibe, sondern Polarisationsfilter); FotoFinder dermoscope, DermoGenius ultra, MoleMax (digitale Dermatoskope mit Bildspeicher, digitaler Bildanalyse, Makrofotoeinheit zur bildanalyt. Bewertung neu entstandener Pigmentareale).
Vorgehen
1. Schritt bei der Beurteilung von (pigmentierten) HV: Entscheidung, ob melanozytäre oder nicht-melanozytäre HV. Dann Frage der Dignität klären (benigne, suspekt, maligne). Für den 1. Schritt kann ein mehrstufiger Algorithmus verwendet werden:
1Pigmentnetzwerk, verzweigte Streifen, aggregierte Schollen (Ausn.: Dermatofibrom, akzessorische Mamille) melanozytäre HV
2Stahlblaue Areale blauer Nävus
3Pseudohornzysten, pseudofollikuläre Ostien, Gyri u. Sulci, fingerabdruckartiges Muster, mottenfraßartige Begrenzung, geleeartiger Randsaum seborrhoische Keratose
4Rote, blaurote oder schwarze Lakunen Hämangiom
5Ahornblattartige Strukturen, große baumartig verzweigte od. feine oberfl. Gefäße, schiefergraue ovaläre Strukturen, radspeicherartige Strukturen, Ulzerationen BCC
6Wenn nicht 1–5, wahrscheinlich doch melanozytäre HV
Erklärung wichtiger dermatoskopischer Strukturelemente
Pigmentnetzwerk: Wabenartiges Netzmuster aus dunklen Netzstegen und hellen Maschen. Hervorgerufen durch die Summation des PigmentnetzwerkMelaninpigments an den steilen Hängen der Reteleisten bei vertikaler Aufsicht auf die Haut. Abhängig von Länge der Reteleisten und Melaninmenge. Marker für melanozytäre HV. Ferner auch bei Dermatofibrom (häufig zentral weißer Fleck und peripher feines Pigmentnetz) und akzessorischer Mamille. Bei MM häufig sehr intensiv pigmentierte (prominente), verbreiterte (grobtrabekuläre) und irreguläre Netzstege mit abruptem Abbruch sowie weitmaschiges Netz. Bei NZN häufig fließender Übergang zur umgebenden Haut und reguläres, geringer pigmentiertes (diskretes), feintrabekuläres, engmaschiges Netz.
Strukturlose Areale: Fehlen eines Pigmentnetzes infolge flacher Reteleisten od. Areal(e):strukturlosegeringer Pigmentierung. Schwarz od. blaugrau v.a. bei MM durch sehr hohen Melaningehalt und destruierendes Wachstum. Weiß durch Regression. Milchig-rot bei amelanotischen Knoten.
Pigmentierte Schollen: Pigmentierte melanozytäre Nester in der Junktionszone und oberen Dermis, 1 mm, häufig pflastersteinartig. Meist bei Schollen, pigmentiertepapillomatösen NZN.
Punkte: Kleiner als Schollen, < 1 mm. Bräunlich z.B. durch kleine melanozytäre Nester in der Junktionszone, schwarz Punkt(e)(black dots) z.B. durch aufsteigende Melanozyten od. ins Str. corneum ausgeschleustes Pigment (zentral bei black dotsaktiven Naevi, asymmetrisch peripher eher bei MM), grau z.B. durch Melanophagen, rot z.B. durch vertikal aufsteigende Kapillaren.
Verzweigte Streifen: Gestörtes Pigmentnetzwerk, unterschiedliche Farbtöne möglich. Asymmetrisch sichtbare Streifen:verzweigteradiäre Streifen (radial streaming) im Randbereich deuten auf das Vorhandensein Streifen:radiäreeines MM. Bei sehr radial streaming"\t"Siehe Streifen, radiäreintensiv pigmentierten und verbreiterten, z.T. fingerartigen bis plump aufgetriebenen Streifen, die den Rand überschreiten, spricht man von Pseudopodien Resultat von konfluierenden pigmentierten junktionalen Nestern ohne PseudopodienBerücksichtigung der ursprünglichen Reteleistenstruktur (beim MM).
Stahlblaue Areale: Pigment in der tieferen Dermis bei blauen Naevi.
Graublaue Areale: Pigment in Areal(e):stahlblaueder mittleren bis tiefen Dermis in Melanozyten und Melanophagen, z.T. mit Fibrose, bei MM Areal(e):graublauemit Regression.
Weißer Schleier: Weißliche oberfl. Zeichnung auf dunkelbraunem bis schwarzem Hintergrund. Kompakte Orthokeratose und Schleier, weißerHypergranulose, v.a. bei MM.
Pseudohornzysten: Runde gelb-weißliche Areale infolge intraepidermaler Hornperlen. Meist bei seborrhoischen PseudohornzystenKeratosen, auch bei papillomatösen NZN und gelegentlich bei BCC.
Pseudofollikuläre Ostien: Komedoartig, häufig braunschwarz. Durch intraepidermale Hornperlen mit Beziehung zur Hautoberfl. Ostien, pseudofollikuläreMeist bei seborrhoischen Keratosen, auch bei papillomatösen NZN.
Gyri und Sulci: Hirnrindenähnliches Muster bei seborrhoischen Keratosen, deren Farben eher schmutzig und opak und nicht so rein wie bei SulciGyrimelanozytären HV sind.
Fingerabdruckartiges Muster: Feine parallel zueinander verlaufende Leisten bei flachen seborrhoischen Keratosen.
Muster, fingerabdruckartigesMottenfraßartige Begrenzung: Konkave Begrenzung bei flachen seborrhoischen Keratosen.
Geleeartiger Rand: Nahezu Begrenzung, mottenfraßartigetransparentes Pigment auf der Hautoberfl. v.a. bei Lentigo senilis.
Ahornblattartige Strukturen:Rand, geleeartiger Graubraune bis schiefergraue ahornblattartige Strukturen bei BCC.
Speichenartige Strukturen: Radiale bis Struktur(en):ahornblattartigegraue Ausläufer von einer oft dunkleren Achse ausgehend bei BCC.
Graue ovale Areale:Struktur(en):speichenartige Schiefergraue ovaläre od. größere Areale bei BCC.
Rötlich-schwarze Lakunen: Scharf begrenzt, ohne Areal(e):grau-ovaleBinnenstruktur, evtl. mit violettem Farbton am Rand. Große dilatierte, evtl. Lakunen, rötlich-schwarzethrombosierte Gefäßräume in der oberen Dermis und evtl. Epidermis bei Hämangiom od. Angiokeratom.
Rot-schwarze Punkte: Blutextravasate bei Hämorrhagien.
Gefäßmuster: Hinweis: Zum Studium des Punkt(e):rot-schwarzeGefäßmusters möglichst keinen Druck mit dem Dermatoskop ausüben (Gefäßkompression!).
Baumartig verzweigte Teleangiektasien unterschiedlichen Kalibers: v.a. BCC
Irregulär haarnadelartige Gefäße: v.a. MM
Milchig-rote oder blaurote Schollen: v.a. MM
Irregulär polymorphes Muster: v.a. MM
Feine haarnadelartige Gefäße: z.B. seborrhoische Keratose
Dicke Gefäße, parallel zur Oberfl.: v.a. papillomatöser NZN
Kranzgefäße, nicht zentral: v.a. Talgdrüsenhyperplasie
Punktgefäße: NZN, MM, seborrhoische und solare Keratosen, epitheliale Malignome
Kommagefäße: z.B. dermale NZN, MM, irritierte seborrhoische Keratosen
Rötlich-schwarze Lakunen: Angiom, Angiokeratom
Beurteilung der Dignität von melanozytären HV mittels verschiedener Methoden (u.a. modifizierte Musteranalyse nach Pehamberger et al., ABCD-Regel der Dermatoskopie nach Stolz et al., Bewertungsmethode nach Menzies et al., 7-Punkte-Checkliste nach Argenziano et al., 7-Features-for-Melanoma nach Dal Pozzo et al., modifizierte ABC-Regel nach Blum et al., 3-Punkte-Checkliste nach Soyer et al.).
ABCD-Regel der Dermatoskopie nach Stolz:
Beurteilung der HV hinsichtlich Asymmetrie, Begrenzung, Dermatoskopie:ABCD-Regel nach StolzFarbe und dermatoskopischer Strukturen (Tab. 2.1). ABCD-Regel, nach Stolz, DermatoskopieAus den Einzelkriterien Berechnung eines sog. dermatoskopischen Punktwerts (Tab. 2.2).
Zuvor einige benigne HV mit besonderem Muster ausschließen: Naevi vom Schollentyp, papillomatöse Naevi, pigmentierte Spitz-/Spindelzellnaevi (s.u.), rez. Naevi, kongenitale Naevi, Naevi spili, agminierte melanozyäre Naevi, Sonnenbrandlentigo. Pigmentierte Spitz- und Spindelzellnävi zeigen oft zonalen Aufbau mit symmetrisch angeordneten radiären Streifen (Strahlenkranz) und peripheren Punkten od. Schollen. Ggf. negatives/inverses Pigmentnetz (retikuläre Depigmentierung) mit dunklen Maschen und hellen Netzstegen durch sehr intensiv pigmentierte Nester. Hinsichtlich der übrigen o.g. HV siehe Dermatoskopie-Lehrbücher.
Erläuterungen:
Asymmetrie an 2 orthogonal zueinanderstehenden Achsen prüfen. Achsenkreuz so über die HV legen, dass eine möglichst geringe Asymmetrie resultiert. Für die Beurteilung der Asymmetrie bzgl. der beiden Achsen sind Farbe, Struktur und Form bedeutsam.
Die unterschiedlichen Farbtöne bei pigmentierten HV resultieren u.a. aus der Lage des Melanins in der Haut: Str. corneum (schwarz), Junktionszone bis oberes Korium (dunkelbraun bis hellbraun, z.T. grau), tiefes Korium (stahlblau). Bei zunehmender Pigmentmenge erhöht sich die Farbsättigung, bis schließlich schwarz erreicht wird.
Bei als unauffällig bewerteten HV noch das Gefäßmuster (bei MM: Irregulär-haarnadelartig, irregulär-polymorph, milchig-rote od. blaurote Schollen) und eine evtl. Regression (weißlich-narbenartig, ggf. mit grauen Punkten als Korrelat von Melanophagen) prüfen.

Cave: Bei amelanotischen, regressiven od. knotigen MM Punktwerte < 5,45 möglich!

Auch bei sehr kleinen (< 5 mm) und sehr wenig pigmentierten HV MM möglich – die meisten MM entwickeln sich de novo aus einer Zelle auf zuvor unauffälliger Haut! Häufig sind klin. und dermatoskopische Malignitätszeichen noch nicht ausreichend vorhanden! Wichtig: Klin. und dermatoskopischer Vergleich mit den normalen NZN des individuellen Pat.!
Besondere Lokalisationen
Bei melanozytären HV der Leistenhaut kein typisches Pigmentnetz, sondern meist streifiges Pigmentmuster parallel zu den Papillarleisten, Gittermuster od. fibrilläres Muster. Beim MM wird diese Architektur aufgehoben (u.a. inverses paralleles od. bizarres Muster, irregulär verteilte Punkte, Schollen und Streifen, zudem Regression und o.g. vaskuläre Muster). Beim NZN finden sich die parallelen Streifen im Bereich der sog. Sulci superficiales, beim MM im Bereich der Cristae superficiales, schließlich mit Zerstörung der Akrosyringien.
In der Gesichtshaut wird das Pigmentmuster durch die unterbrochene Pigmentierung an nicht pigmentierten Ostien der Hautanhangsgebilde geprägt, woraus ein sog. Pseudopigmentnetz resultiert. Strukturen bei einem Lentigo-maligna-Melanom: Asymmetrisch pigmentierte Follikelöffnungen, blaugraue Punkte und Schollen, dunkelbraune und schwarze rhomboid angeordnete Streifen, später homogene Areale, anfänglich mit Aussparung, später mit Verlust der Follikelostien.

Untersuchung im Wood-Licht

Def.: Nutzung einer UVA-Lampe (Wood-Lampe, 366 nm) zur Erzeugung farbiger Fluoreszenz bestimmter Wood-Lichtbestimmter Untersuchung:im Wood-Lichterregerbedingter HV als diagn. Hinweis.
Durchführung
Pat. entkleidet in abgedunkeltem Raum untersuchen. UVA-Lampe nah an befallene Haut heranführen und Fluoreszenz beobachten (Tab. 2.3).

Dermatohistopathologische Untersuchung

Ind.: Diagn. unklarer HV, Sicherung bzwdermatohistopathologische Untersuchung. Bestätigung Untersuchung:dermatohistopathologische"\t"Siehe dermatohistopathologische Untersuchungeiner klin. Diagnose (z.B. Shavebiopsie, Kürettage, Punch-Biopsie, Exzision). Zur Diagnosesicherung wird bei vesikulösen, bullösen und pustulösen HV eine initiale Veränderung, ansonsten eine voll entwickelte HV ausgewählt.
Anmerkung: Im Kindesalter Biopsie unter Verwendung eines Oberflächenanästhetikums z.B. EMLA Pflaster (Einwirkzeit mind. 1 h) oder Anesthesis C Creme (Einwirkzeit ca. 15–20 Min.) problemlos möglich.
Grundsätzlich ist eine weitergehende dermatohistopathol. Untersuchung jeglichen entnommenen Gewebes (einschl. bei IGeL) im Interesse des Pat. (z.B. Diagnosesicherung) und des behandelnden Arztes (z.B. Diagnosebestätigung und/oder Schutz vor Regress und juristischen Auseinandersetzungen) zu empfehlen.
Pat. in verständlicher Weise über das Ergebnis der dermatohistopathol. Untersuchung informieren und ggf. darüber aufgeklären, ob ein z.B. maligner TU in toto erfasst wurde oder nicht.
Techniken in der Routinehistologie
Färbetechniken
  • Hämatoxylin-Eosin (HE): Standardfärbung.

  • PAS: Bei V.a. Mykosen zur Darstellung von Hefen und Sporen, dermatohistopathologische Untersuchung:Färbetechnikenzur Darstellung der Basalmembranzone (z.B. bei LE), bei Adnex-TU (z.B. Zylindrom).

  • Giemsa: Bei V.a. Lymphom, V.a. Inf. (z.B. Leishmanien), V.a. Mastzell-TU (färbt Mastzellen bläulich).

  • Van-Gieson: Bei V.a. muskulären TU (färbt Muskelfasern gelb, kollagene Fasern rot).

  • Alcian-Blau: Bei V.a. muzinbildende entzündliche Dermatosen (z.B. bei LE, Granuloma anulare), V.a. Speicherdermatosen (z.B. Muzinosen), zart bläuliche Anfärbung der Interzellularsubstanz.

  • Elastica: Bei V.a. Cutis laxa (Verlust elastischer Fasern), Elastofibrom (Vermehrung verklumpter elastischer Fasern), elastische Fasern schwärzlich angefärbt.

  • Kongo-Rot: Bei V.a. Amyloidosen, v.a. in der Nähe von Gefäßen, grünliche Interzellularsubstanz im polarisierten Licht.

  • Fontana-Masson: Versilberungstechnik bei melanozytären TU, färbt Pigment dunkelbraun.

  • Berliner-Blau: Zur Darstellung von Hämosiderin (z.B. Hämatom).

  • Ziehl-Neelsen: Zur Darstellung von Mykobakterien (rot angefärbt).

Fixierung
  • Routinehistologie: Gepuffertes 10%iges Formalin (4%iger Formaldehyd in Wasser).

  • dermatohistopathologische Untersuchung:FärbetechnikenHodenbiopsie: Bouin-Lsg.

  • Immunhistologie: Gepuffertes 10%iges Formalin (4%iger Formaldehyd in Wasser).

  • Immunfluoreszenz-Präp.: Kryofixierung in flüssigem Stickstoff, Michel-Lsg.

  • Elektronenmikroskopisches Präp.: Glutaraldehyd- oder Paraformaldehyd-Lsg.

Direkte Immunfluoreszenz
Def.: Methode zum Nachweis von Antigenen (z.B. Komplementfaktoren) im Gewebe mit Fluorochrom-gekoppelten Immunfluoreszenz, direkteAK (Fluoreszenzmikroskop erforderlich!).
Ind.: Immunologische Blasen bildende Dermatosen (Pemphigus- und Pemphigoid-Gruppe), LE, Lichen planus, Vaskulitis.
Immunhistologie
Immunologische Kennzeichnung von Zellen aufgrund ihres antigenen Musters (Tab. 2.4).
Wichtige dermatohistopathologische Grundbegriffe
ImmunhistologieTab. 2.5.
Lokalisation entzündlicher Infiltrate
  • Um Gefäße des superf. Gefäßplexus superf. perivaskuläre Dermatitis, z.B. bei Infiltrate, entzündliche, LokalisationEkzemen.

  • Um Gefäße des superf. und tiefen Gefäßplexus superf. und tiefe Dermatitis, z.B. bei LE, polymorpher Lichtreaktion, Lymphomen.

  • Im Bereich der Septen des subkutanen Fettgewebes septale Pannikulitis, z.B. bei Erythema nodosum.

  • Um Adnexstrukturen periadnexielle Dermatitis, z.B. bei Rosazea, Akne, LE.

Mykologische Untersuchungstechniken

Obligate Untersuchungen zur Sicherung der klin. Diagnose Mykose:
  • Nativpräp. Rascher Nachweis von PilzelementenUntersuchung:mykologische sichert Diagnose Mykose keine Rückschlüsse auf Erregerart und Vitalität der Pilze.

  • Mykologische Kultur: Durch Anzucht der Pilze auf speziellen Nährböden Bestimmung der Erregerart.

  • Nachweis von AK: Zum Nachweis einer Dermatophyteninf. verzichtbar, zur Diagnose einer Schleimhautcandidose gelegentlich hilfreich.

Materialgewinnung und -transport

  • Entnahmeareal mit 70%igem Alkohol desinfizieren.

  • Krusten und grobe Auflagerungen vor der Materialentnahme entfernen. Vor Entnahme von Nagelproben, Nagelplatte soweit wie möglich zurückschneiden und von proximalen Anteilen Nagelspäne mit dem Skalpell abkratzen oder mit der Fräse abschleifen. Nicht geeignet sind große Anteile der distalen Nagelplatte.

  • Reichlich Material entnehmen (20–30 Hautschuppen, Haarstümpfe oder Nagelpartikel), möglichst aus den Randbezirken (Übergang kranke – gesunde Haut). Transportmedien: Glas- oder Kunststoffröhrchen, Papier- oder Aluminiumfolietütchen.

  • Abstriche von erosiven, nicht schuppenden HV mit sterilem angefeuchtetem Watteträger abnehmen. Watteträger entweder sofort auf Pilznährboden ausstreichen, in Sabouraud-Bouillon überführen oder in sterilem Röhrchen, das vor Austrocknung schützen muss, bzw. Transportmedium ins Labor schicken.

Nativpräparat

  • Mehrere Untersuchungspartikel in einem Trpf. Kaliumhydroxid (15–30%ig) auf einen Objektträger bringen und Nativpräparatmit einem Deckgläschen abdecken.

  • Präp. 2–4 h in einer feuchten Kammer inkubieren, zunächst bei 100- bis 150-facher und bei Auffinden verdächtiger Stellen bei 400- bis 600facher Vergrößerung im Hellfeld mikroskopieren.

Befund
  • Pos. Nativpräp. zeigt in den mazerierten, durchscheinenden Hautschuppen verzweigte, septierte Hyphen, Arthrosporen (Pilzfäden, die zerfallen sind) und/oder Pilzsporen.

  • Nativpräp. lässt keine verbindlichen Rückschlüsse auf die Art des Erregers zu.

  • Bei Haaren auf ektotrichen oder endotrichen Pilzbefall achten.

Merke

  • Pilzelemente werden im Nativpräp. unter dem Fluoreszenzmikroskop besser erkannt. Der Kalilauge optischen Aufheller zusetzen (z.B. 10 l Blankophor-P flüssig zu 100 ml 15%iger Kalilauge geben). UV-Inspektion bei 360–390 nm Wellenlänge.

  • Mosaikfungi, die aus Artefakten, Lipiden und Cholesterol bestehen, können einem pos. Nativpräp. täuschend ähnlich sein nicht verwechseln!

Pilzkultur

  • Zur Pilzanzucht aus dermatologischem Material sind Sabouraud-Glukose- und Kimmig-Agar geeignet.

  • Durch Zusatz von PilzkulturChloramphenicol und Cycloheximid (z.B. Actidion) wird das Bakterienwachstum bzw. das Wachstum von Schimmelpilzen unterdrückt.

  • Von jedem Material 3 verschiedene Nährböden beimpfen, wobei ein Nährmedium ohne Zusätze bleibt. Die Nährböden können als Schrägagar in Röhrchen (vermindert die Austrocknungsgefahr) oder in Petrischalen (Gefahr der Sedimentation von Schimmelpilzsporen aus der Umgebungsluft) gegeben werden.

Vorgehen
Jede einzelne Pilzkultur mit 3–5 Partikeln beimpfen. Bei Abstrichen Watteträger unter rollenden Bewegungen gleichmäßig auf der Agaroberfl. ausstreichen. Die beimpften Kulturmedien bei Zimmertemp. aufbewahren und regelmäßig (2/Wo.) begutachten. Zur Differenzierung von Sprosspilzen wenig Material auf Reisagar ausstreichen und mit Deckglas bedecken. Nach 24–48 h Petrischälchen direkt unter dem Mikroskop betrachten.
Beurteilung
  • Sprosspilze sind nach 3–5 d, Dermatophyten erst nach 2–4 Wo. zu erkennen.

  • Bei V.a. Trichophyton-verrucosum-Inf. (9.5.1) Kultur 6–7 Wo. beobachten, da der Erreger sehr langsam wächst.

  • Differenzierung von Sprosspilzen: Chlamydosporen sind terminal oder interkalar angeordnete, dickwandige Sporen und für C. albicans beweisend. Candida-Differenzierung mittels AUXACOLOR (Bio-Rad) oder ID 32 C (bio Mrieux). Weitere Hefearten werden anhand morphologischer Kriterien und Stoffwechselleistungen (Fermentation/Assimilation) differenziert.

  • Differenzierung von Dermatophyten: Anhand morphologischer Kriterien und Bildung von Farbstoffen (z.B. bei Trichophyton rubrum: Roter Farbstoff auf der Rückseite der Kultur). Ggf. weitere Spezialnährböden (z.B. Kartoffel-Glukose-Agar, Harnstoff-Agar zum Nachweis von Urease) erforderlich. Als Ergänzung PCR-ELISA-Assay (wirtschaftlich, aber hoher Zeitaufwand; höhere Sensitivität als Kultur).

Anmerkung: Zur Verkürzung der Analysezeit von Pilzerregern dient nach kurzer Kultivierung des Erregers die MALDI-TOF MS (Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight Mass Spectrometry). Sie beruht auf der Bestimmung von Molekülmassen von Zellkomponenten (meist Proteine). Die Massenspektren werden zum Abgleich an die SARAMIS(Spectral ARchive And Microbial Identification System-)Software und -Datenbank übermittelt und ausgewertet. Alle typischen und relevanten Erreger lassen sich inzwischen nachweisen.
Hinweis: Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung labormedizinischer Untersuchungen (RiLiBÄK), Teil A beachten. Die RiLiBÄK gilt auch für Trichogramme!
Fachgerechte Beseitigung von Pilzkulturen
  • Abgabe in den Sondermüll.

  • Vernichtung durch Autoklavieren in einem autoklavfesten Beutel bei 1 atm Überdruck (ca. 121 C) je nach Menge zwischen 10 u. 30 Min.

Allergologische Untersuchungsverfahren

Allergietest(s)Untersuchung:allergologische"\t"Siehe Allergietest(s)Erster und wichtigster Schritt bei der Abklärung allergischer Erkr. ist die ausführliche Anamnese. Der Begriff Allergie wird von Pat. oft synonym für Hautkrankheiten an sich verwendet.

An Untersuchungsverfahren stehen Hauttestungen, In-vitro-Testungen und Provokationstests zur Verfügung.

Hinweis: Alle Testungen (s.u.) mit pat.-eigenen Produkten dürfen nach der Novelle des Arzneimittelgesetzes (AMG) nur noch vorgenommen werden, wenn dies der zuständigen Behörde (bundesweit nicht einheitlich geregelt!) gemäß 67 AMG angezeigt wird. Unterlassung Ordnungswidrigkeit. Überwachung der Betriebe gemäß 64. Herstellungserlaubnis für die Testsubstanzen nicht erforderlich! Für Epikutantestungen vorbereitete Unterlagen unter www.hautstadt.de Infozentrum Qualitätsmanagement.

Hauttestungen

KI gegen Hauttestung
Schwere Systemerkr. (z.B. dekompensierte Herzinsuff.), akute allergische Symptomatik, infektiöse Hauterkr. (z.B. Impetigo), Hauttestung(en)schwere Dermatitiden, Urticaria factitia (vorher Dermografismus überprüfen), Schwangerschaft (wegen Gefahr einer syst. Reaktion).
Durchführung
Optimaler Untersuchungszeitpunkt für Typ-I-Diagn. (nach syst. Reaktionen): Ca. 3 Wo. bis 3 Mon. nach allergischer Reaktion.
Stationäre Diagnostik
Überwachung über eine Nacht i.d.R. ausreichend.
Ind.: Schwerste allergische Reaktionen in der Anamnese; Testung von Substanzen mit hohem Gefahrenpotenzial.
Ambulante Diagnostik
Bei der Allergiediagn. die Regel. Ausnahmen s.o. Pat. nach der Testung immer h nachbeobachten. Bei Auffälligkeiten stat. aufnehmen und für 24 h beobachten.
Notfallbereitschaft
Ind.: Allergietestungen mit hohem Risiko für syst. Reaktionen.
Voraussetzungen: I.v. Zugang, Notfallbereitschaft, Allergietest(s)Volumenersatzlsg. (s.u.), in Spritzen aufgezogene Medikamente (s.u.), Intubationsbesteck, O2-Anschluss, Koniotomiebesteck, Hilfsperson in der Nähe. Testung nahe oder auf Intensivstation (bei schwerem Zwischenfall Pat. sofort dorthin verlegen).
Volumenersatz
Z.B. Ringerlaktat als Druckinfusion (1–2 l); kolloidale Lsg. (z.B. HES 6%).
Notfallmedikamente
  • Glukokortikoide, z.B. Prednisolon 250–1000 mg i.v. (z.B. Solu-Decortin H),

  • Antihistaminika, z.B. Clemastin 2–4 mg i.v. (Tavegil),

  • Adrenalin-Fertiginjektor (z.B. Anapen),

  • Theophyllin 400 mg (z.B. Euphylong i.v. 200 für langsame i.v. Gabe).

Pat. nicht ohne Aufklärung und schriftliche Einverständniserklärung testen.

Reibetest
Ind.: Klin. V.a. starke Typ-I-Sensibilität auf native Allergene.
Durchführung: Mit unbearbeitetem Allergen (ggf. mit einem Reibetestmit Extrakt befeuchteten Mulltupfer) mehrfach (10) am volaren Unterarm des Pat. reiben. Negativkontrolle mit weiterem Mulltupfer durchführen (ggf. mit NaCl 0,9% befeuchten).
  • Testsubstanzen: Nahrungsmittel, Tierhaare, Latex(handschuhe), Hölzer, ggf. Extrakte.

  • Beurteilung: Nach 15–20 Min. Nur urtikarielle Reaktionen, meist follikulär. Bei nicht eindeutigem Ergebnis Test ggf. nach Stripping Hornschichtabriss mit Tesafilm wdh. Sensitivität (2.4.1, Epikutantest).

Potente Allergene (z.B. Latex, Rizinus, rote Mückenlarven) können bereits im Reibetest anaphylaktische Reaktionen auslösen.

Prick-Test
Ind.: Diagn. von Typ-I-Sens. (12.1, 12.2, 12.3, 12.4, 12.512.112.212.312.412.5).
Durchführung: Allergenlsg. z.B. mit Prick-TestPrick-Lanzette in die Dermis des volaren Unterarms (oder oberen Rückens) im Abstand von 3–5 cm einbringen (Abb. 2.2). Cave: Keine Blutung an Teststelle auslösen; erhöhte Fragilität der Alters- oder Steroidhaut beachten. Immer Positiv- (Histaminlsg. 1,0 mg/ml) und Negativkontrolle (allergenfreies, mit Phenol konserviertes Lösungsmittel) durchführen. Lanzette vor jedem Prick mit Tupfer abwischen oder jeweils eine neue Lanzette nehmen.
  • Testsubstanzen: Diverse Allergene (kommerzielle Allergenextrakte von z.B. ALK-Abell, Allergopharma, Bencard, HAL oder individuell hergestellt), z.B. Pollen, Tierepithelien, Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Nahrungsmittel, hoch-/niedrigammoniakalische Latexmilch.

  • Modifikation: Prick-zu-Prick-Test. Besitzt höhere Sensitivität bei V.a. auf Typ-I-Sens. auf Lebensmittel. Lanzettenspitze in natives Lebensmittel tauchen, Prick-zu-Prick-Testdanach Prick-Test durchführen.

  • KI: Toxische oder infektiöse Testsubstanzen.

Beurteilung: Nach ca. 15–20 Min. im Vergleich zur Positiv- und Negativkontrolle. Quantitativ (mittlerer Erythem-, Quaddeldurchmesser) oder semiquantitativ.

+Quaddel kleiner als Histaminquaddel, mind. 3 mm größer als Negativkontrolle.

++Quaddel ca. gleich groß wie Histaminquaddel.

+++Quaddel größer als Histaminquaddel.

++++Quaddel größer als Histaminquaddel mit Pseudopodien.

Arzneimittel können die Hautreaktivität supprimieren Karenzzeiten für Medikamente bei Typ-I-Diagn. beachten:

  • Antihistaminika oral: 3–10 d.

  • Cromoglicinsäure, Nedocromil: Keine Karenz. Ketotifen (z.B. Zaditen): 4–7 d.

  • Psychopharmaka mit H1-Blockeraktivität: 1 Wo. (z.B. Atosil, Atarax).

  • Syst. Glukokortikoide: Kurzzeitanwendung < 15 mg/d Prednisolonäquivalent (keine Karenz), < 50 mg/d (3 d), > 50 mg/d (1 Wo.). Cave: Dauermedikation (z.B. bei Asthma) nicht unkritisch absetzen! Wenn abgesetzt wird, dann für 3 Wo.

Scratch-Test
Sensitiver als Prick-, jedoch weniger sensitiv als Intrakutantest.
Ind.: Diagn. von Typ-I-Sens., v.a. auf nicht Scratch-Teststandardisierte Allergene.
KI: Kdr. (schmerzhaft!); toxische oder infektiöse Testsubstanzen.
Durchführung
  • In Notfallbereitschaft (s.o.), v.a. bei Z.n. Anaphylaxie.

  • Allergene nativ oder als Lsg. (1%ig in 0,9% NaCl).

  • Haut mit Lanzette ca. 5 mm lang anritzen (ohne Blutaustritt!), Allergen-Lsg. auftragen oder nativen Stoff leicht einreiben.

  • Testort: Volarer Unterarm oder oberer Rücken.

  • Positiv- (Histaminlsg. 1,0 mg/ml) und Negativkontrolle. Ggf. Testung von Kontrollpersonen z.A. toxischer Wirkungen nicht standardisierter Testsubstanzen.

  • Testsubstanzen: Z.B. Prick-Test-Lsg. oder nicht standardisierte Testsubstanzen (native Lebensmittel, in 0,9% NaCl gelöste Medikamente). Bei starker Sens. ggf. Testlsg. verdünnen.

  • Beurteilung: Quaddelbildung im Vergleich zur Positiv- und Negativkontrolle nach 20 Min. beurteilen (entsprechend Prick-Test 2.4.1. Prick-Test).

Merke

  • Durch Arzneimittel (Analgetika, Antiphlogistika, Antibiotika) häufig unspez. Erythem am Testort.

  • Falsch pos. Reaktionen durch Histaminliberatoren (z.B. Codein) oder unspez. Reizungen (z.B. Konservierungsstoffe).

Intrakutantest
Der Intrakutantest ist sensitiver als der Prick-Test, zeigt jedoch auch mehr falsch pos. Reaktionen (Nahrungs- und ArzneimittelIntrakutantest!).
Ind.: Diagn. von Typ-I-Sens. als Ergänzung zur Prick-/Scratch-Testung; Bestimmung der Reaktionsschwelle (Titration) auf Insektengifte vor Einleitung der Hyposens.; V.a. Typ-III-Reaktion oder späte Phase der Typ-I-Reaktion; V.a. Typ-IV-Reaktion (z.B. auf Heparine).
Durchführung: Nur in Notfallbereitschaft (s.o.). Streng i.c. Injektion von 0,02–0,05 ml Testlsg. mit Tuberkulinspritze und feiner Kanüle (21 G). Testort: Volarer Unterarm oder oberer Rücken mit ca. 5 cm Abstand. Positiv- (Histaminlsg. 0,1 mg/ml) und Negativkontrolle (NaCl 0,9%). Für jedes Allergen neue Kanüle und Spritze nehmen.
  • Testsubstanzen: Insektengifte, Penicillin (z.B. Allergopen-Test), Lokalanästhetika, Heparine u.a. Cave: Nur standardisierte Testlsg. oder geeignete Medikamente (Lokalanästhetika, Heparine für s.c. Applikation) verwenden. I.c. Testung von toxischen Substanzen (Reinigungsmittel, Medikamente für i.v./i.m. Applikation) kann Nekrosen verursachen.

  • Beurteilung: Quaddelbildung im Vergleich zur Positiv- und Negativkontrolle nach 20 Min. beurteilen (wie Prick-Test, 2.4.1, Prick-Test), ggf. nach ca. 6 h (Typ-III-Reaktion oder späte Phase der Typ-I-Reaktion) und nach 24, 48 und 72 h (zellulär vermittelte Spätreaktion) erneut ablesen.

Epikutantest
Syn.: Läppchentest, engl. Patch test.
Pat. vor Testung über EpikutantestKO aufklären, schriftliches Läppchentest"\t"Siehe EpikutantestEinverständnis geben lassen (s.u.).
Ind.: Diagn./Patch test"\t"Siehe EpikutantestAusschluss von Typ-IV-Sens.: V.a. allergische Kontaktdermatitis und Sonderformen (z.B. pigmentierte purpurische Dermatitis), aber auch andere Ekzemformen; fotoallergische/fototoxische Reaktionen, fixe und makulopapulöse Arzneimittelexantheme, Kontakturtikaria.
KI: Schwangerschaft, floride Dermatitis (auch fern der Teststelle), syst. Glukokortikoidgabe; andere Immunsuppressiva; längere lokale Anwendung von Glukokortikoiden im Testareal (Karenz: 1 Wo.); intensive UV-Bestrahlung (Karenz mind. 4 Wo.). Antihistaminika sind keine KI (Ausnahme: V.a. Kontakturtikaria, Proteinkontaktdermatitis).
Durchführung (Abb. 2.3)
  • Seborrhoische Haut evtl. entfetten (z.B. mit Ethanol), bei starker Behaarung Testareal rasieren.

  • Testsubstanzen in geeignetem Vehikel (meist Vaseline, seltener H2O) und geeigneter Konz. in industriell vorgefertigte Testkammern einbringen (z.B. Finn-Chambers auf Scanpor-Pflaster) und für (24–)48 h auf der Haut fixieren (Kdr. tolerieren häufig keinen Zeitraum > 24 h).

  • Testorte: Oberer Rücken, lateraler Oberarm; beim fixen Arzneimittelexanthem in loco (jedoch nur geringe Sensitivität).

  • Hinweis: Kein Duschen/Baden, kein Sport, keine UV-Bestrahlungen in der Testphase.

  • Testsubstanzen: V.a. auf dem Markt erhältliche standardisierte Allergene (z.B. Fa. Almirall Hermal, Fa. HAL). Häufigste Allergene sind in der Standardreihe der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (DKG) zusammengefasst (für Erw. 27, für Kdr. 12 Stoffe: Nickelsulfat, Thiurammix, Kolophonium, Bufexamac, Mercaptobenzothiazol, Duftstoffmix I u. II, Mercaptomix, Dibromdicyanobutan, Chlormethylisothiazolon, Neomycinsulfat, Kompositenmix, da kleineres Testareal u. geringeres Allergenspektrum. Eltern müssen über das – wenn auch geringe iatrogene – Sensibilisierungsrisiko informiert werden). Daneben existieren verschiedene Spezialtestreihen je nach Fragestellung, z.B. berufliche Tätigkeit, Lokalisation des Ekzems, Endoprothesenunverträglichkeit (selten!), die sich als Schmerzen, Ekzem, Ergüsse, Lockerung oder Wundheilungsstörung äußern kann Testung mit Standardreihe für Erw. und einer Knochenzementreihe (Acrylate, p-Toluidin, Hydrochinon, Benzoylperoxid und Glutamicinsulfat) Testablesung auch nach 1 Wo. sinnvoll; bei Kdr. Ursache: Schuhe: Kaliumdichromat, p-ter-Butylphenol-Formaldehydharz, Pflegepräp.: Wollwachs(-Alkohole), Kleidung: Dispersionsblaumix. Übersicht über alle standardisierten Testreihen unter www.ivdk.gwdg.de/dkg. Zur Testung von nicht standardisierten Stoffen s.u.

  • Beurteilung: Nach 48 h (30 Min. nach Entfernung der Testpflaster) und 72 h (obligat), ggf. noch später (z.B. bei fraglicher Reaktion, Steroidallergie, Metallsalzen). Bei V.a. Kontakturtikaria Ablesung nach 20–30 Min. am Tag 1.

Bewertung der Hautreaktionen im Epikutantest (nach ICDRG):

0 Negativ.
?+ Nur schwaches Erythem (zweifelhafte Reaktion).
+ Gleichmäßiges Erythem, Infiltration, evtl. diskrete Papeln.
++ Deutliches Erythem, Infiltration, Papeln, Vesikel.
+++ Starkes Erythem, starke Infiltration, dichte, konfluierende Vesikel.
IR Irritative Reaktionen unterschiedlicher Art.

Nur eindeutig pos. allergische Reaktionen in den Allergiepass eintragen. Sind diese nicht eindeutig, Test frühestens nach 2 Mon. wdh. Wichtig ist, die Relevanz der Typ-IV-Sens. zu klären: Sicher relevant: Allergen in der direkten Umwelt des Pat. vorhanden, Kontaktareal entspricht Ekzemausbreitung, Besserung bei Allergenkarenz bzw. Verschlechterung bei Reexposition. Möglich relevant, wenn nur eines der Kriterien erfüllt ist.

Ursachen falsch neg. Reaktionen
  • Zu niedrige Testkonz., mangelhafte Freisetzung aus dem Vehikel, überalterte Testallergene, mangelhafte Okklusion/Fixation der Pflaster, zu frühe, nur einmalige Ablesung.

  • Nichtbeachten von KI (s.o.).

  • Schlechtere Penetration im Testfeld als im Applikationsgebiet (z.B. Augenlider, Axillen).

  • Compound-Allergie: Nur Komb. verschiedener Stoffe führt zur allergischen Reaktion.

  • Kosmetika zeigen oft nur schwach pos. Reaktion, Compound-Allergietrotz echter Sens.!

Ursachen falsch pos. Reaktionen
  • Z.B. zu hohe Testkonz., Vehikel irritierend, Verunreinigungen.

  • Substanzen, die an ihrer Irritationsschwelle getestet werden, neigen zu falsch pos. Reaktionen (Chromat, Formaldehyd, Kobalt, Duftstoffmix, Thiomersal, u.a.).

  • Fehlerhafte Abgrenzung zwischen allergischen Reaktionen (z.T. unscharfe Begrenzung, über Testareal hinausgehend, intensives Erythem, Papeln, Vesikeln, Crescendo-Reaktion, längere Persistenz) und irritativen Reaktionen (häufig scharfe Begrenzung, feine Falten, Erythem mit z.Crescendo-Reaktion, EpikutantestT. bräunlichem Farbton, minimale Infiltration, follikuläre Papeln, Pusteln, Blasen, evtl. Nekrosen, schnelleres Verschwinden, Decrescendo-Reaktion). Irritative Reaktionen können jedoch z.T. auch einen Crescendo-Verlauf zeigen.

  • Angry Back oder Decrescendo-Reaktion, EpikutantestExcited Skin syndrome: Besonders starke Testreaktionen können zu falsch pos. Reaktionen Angry Backvon v.a. in der Nachbarschaft applizierten Excited Skin SyndromeAllergenen führen (Dominoeffekt). Häufig bei floriden Ekzemen. Deshalb bei mehr als 5 (nicht kreuzallergenen) Reaktionen: Spätere Dominoeffekt, EpikutantestEinzeltestung!

Merke

  • Reaktion auf Pflaster, Aluminiumkammern (sehr selten). Quecksilberhaltige Testlsg. in Aluminiumkammern können zu irritativen Substanzen führen ( Kunststoffkammern nehmen).

  • Artefakte! ( Testung in zufälliger Reihenfolge mit vielen Negativkontrollen).

Testung von nicht standardisierten Substanzen
  • Informationsmaterial (z.B. Inhaltsstoffe, Sicherheitsdatenblätter) berücksichtigen.

  • Bis auf Ausnahmen nicht unverdünnt testen: Bei flüssigen Substanzen immer pH-Wert bestimmen (z.B. Universalindikatorstreifen der Fa. Merck), damit keine Verätzungen auftreten können.

  • Verdünnung je nach Substanz 1:10, 1:20, 1:100, 1:1000 oder höher. Testvehikel bei wasserlöslichen Substanzen: Aqua dest., ggf. mit Puffer (pH 5,5); bei lipophilen Substanzen Verdünnung mit Olivenöl, Vaseline, Glycerin, Paraffinum liquidum, evtl. Azeton.

  • Pat. soll Testpflaster selbstständig entfernen bei starkem Brennen/Stechen. Testort: V.a. Oberarmaußenseite.

  • Bei pos. Reaktionen Untersuchung von Kontrollpersonen z.A. toxisch-irritativer Reaktionen.

  • Nativ testbare Substanzen: Z.B. Dermatika, Kosmetika, getrockneter Nagellack, Parfüm (Löschpapier), Gummi, Textilien, Leder, Kunststoff, Holzstaub.

  • Verdünnt testbare Substanzen: Z.B. Kühlschmiermittel, Hydrauliköle, Farben/Lacke (mind. 1:100/1:1000 verdünnen!).

Für die Testung obsoleter Substanzen: Z.B. Reinigungsmittel, Seifen, Zahnpasta, Desinfektionsmittel, Laugen, Säuren, Lösungsmittel, giftige Substanzen, Substanzen unbekannter Zusammensetzung und Toxizität.

KO: Sens. durch den Test, irritative Reaktionen auf nicht standardisierte Stoffe, Wiederaufflammen/Verschlechterung von Ekzemen auch an entfernter Lokalisation, starke Reaktionen, Depigmentierung, Pigmentierung, Narben, Keloide, Granulome, anaphylaktische Reaktionen (z.B. Neomycin, Bacitracin), Inf. Bei bekannter Sens. auf die Testsubstanz (z.B. Nickel) den Pat. Einverständniserklärung über mögliche starke und lang anhaltende Testreaktion unterschreiben lassen.
Offener Epikutantest
Ind.: V.a. Kontakturtikaria, V.a. hochgradige Typ-IV-Sens., evtl. vorab bei nicht standardisierten Testsubstanzen.
Durchführung: Epikutantest:offenerApplikation der Testsubstanz in leicht flüchtigem Vehikel ohne Okklusion, ca. 0,1 ml für 5 5 cm großes Hautareal. Testung auch an ehemals oder akut läsionaler Haut möglich.
Beurteilung: Ablesung nach 20–30 Min. und 1–2 h (Erythem, Quaddel bei Kontakturtikaria), nach 48 und 72 h (Ekzemreaktion bei hochgradiger Sens.).

Ein neg. offener Epikutantest schließt eine Typ-IV-Sens. nicht aus. Bei V.a. Kontakturtikaria an supprimierende Medikamente denken (2.4.1, Prick-Test), bei nicht immunologischer Kontakturtikaria auch an NSAR und UV-Licht!

Repeated Open Application Test (ROAT)
Ind.: V.a. Kosmetika-/Dermatikaunverträglichkeit bei neg. Epikutantest (v.a. Repeated Open Application Test"\t"Siehe ROATGlukokortikoide, Kosmetika), z.T. auch bei fixen ROATArzneimittelexanthemen pos.
Durchführung: Auftragen der Testsubstanz 2/d auf umschriebenes Hautareal (z.B. volaren Unterarm, Ellenbeuge, Oberarmaußenseite) über 7 d, bei auftretenden Reaktionen entsprechend kürzer.
Klebebandabrisstest
Ind.: V.a. schwache Typ-IV-Sens., Testung von hartem, festem Material oder z.B. Augenkosmetika. Methode wird von manchen KlebebandabrisstestAutoren abgelehnt.
Durchführung: Verdünnung des Str. corneum durch mehrmaliges Stripping z.B. mit Tesafilm zur Verbesserung der Allergenpenetration.
Scratch-Chamber-Test
Ind.: Allein nicht aussagekräftiger Scratch-Test, z.B. bei V.a. Proteinkontaktdermatitis (Gemüse, Gewürze, Fleisch).
Scratch-Chamber-TestDurchführung: Scratch-Test unter Okklusion mit Beurteilung nach 20–30 Min., danach Fixierung des Allergens an gleicher Stelle oder Durchführung eines konventionellen Epikutantests.
Atopie-Patch-Test
Ind.: V.a. Ekzemreaktionen bei Pat. mit atopischem Ekzem auf Aeroallergene.
Durchführung: Atopie-Patch-TestEpikutantestung (s.o.) von Aeroallergenen (Hausstaubmilben, Pollen, Tierepithelien).
  • Testsubstanzen: Kommerzielle Allergene (z.B. Fa. Stallergenes, Straßburg) oder Prick-Lsg. auf Filterpapier.

  • Beurteilung: Ekzemreaktion, meist schwächer als bei Testung auf Kontaktallergene. Bei pos. Reaktionen prüfen, ob Allergenkarenz möglich ist.

Fotopatch-Test 10.3.2.

In-vitro-Diagnostik

Gesamt-IgE im Serum
Ind.: Beurteilung einer atopischen Disposition, V.a. andere Erkr. (s.u.).
Beurteilung: In-vitro-DiagnostikWerte > 100 kU/l (Erw.) IgE:Gesamt-, im Serumatopische Disposition wahrscheinlich. Normalwerte variieren je nach Lebensalter. Gesamt-IgE ebenfalls , z.B. bei Parasitosen, Hyper-IgE-Sy., Erkr. mit T-Zell-Dysfunktion (AIDS, Wiskott-Aldrich-Sy., Nezelof-Sy., Non-Hodgkin-Lymphome der T-Zell-Reihe, M. Hodgkin), malignen TU, IgE-Gammopathie, IgE-Myelom und anderen Malignomen, infektiöser Mononukleose und anderen viralen Erkr.
Spezifisches IgE (CAP-FEIA, RAST)
Ind.: V.a. Typ-I-Sens. bei KI für Hauttest (z.B. floride Ekzeme, Urticaria factitia, CAP-FEIAIgE:spezifischesantiallergische Medikation), bei extrem RASTstarker Sens., im Säuglings-/Kleinkindesalter, bei nicht verfügbaren Allergen-Lsg. zur Hauttestung; widersprüchliche Ergebnisse von Anamnese, Haut- und Provokationstests; zur Bestätigung pos. und Abklärung fraglicher Hauttestreaktionen.
Durchführung
  • Testsysteme (Beispiele): CAP-FEIA-System (CAP-Fluoreszenz-Enzym-Immuno-Assay), RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test).

  • Beurteilung: Quantitativ in kU/l mit internationalem IgE-Standard WHO 75/502 als Referenzsystem und semiquantitativ in Klassen (z.B. beim CAP-System Klasse I–VI).

Nur ein Teil der im CAP-FEIA/RAST nachweisbaren Sens. ist klin. relevant (Sens. und klin. Beschwerden Allergie). Evtl. falsch niedrige Werte durch IgG gleicher Spezifität. Falsch neg. CAP-FEIA/RAST auch bei suboptimaler Allergenqualität (z.B. schlecht charakterisierte Schimmelpilzallergene), Fehlen des relevanten Allergens bei den CAP-FEIA/RAST-Allergenen, zellgebundenen AK.

Suchtest auf inhalativ bedingte Allergien (z.B. Phadiatop-Test, SX1): Suchtest zum Nachweis spez. IgE gegen Mischung der häufigsten Aeroallergene. Wenn pos. Allergie:inhalativ bedingte, SuchtestEinzelallergene bestimmen.
RAST-Inhibition: Zur Standardisierung von Allergenextrakten, Unters. von Kreuzreaktionen.
Spezifisches IgG, spezifisches IgG4
Ind.: V.a.RAST-Inhibition exogen-allerg. Alveolitis; Nachweis einer immunologischen Reaktion nach Insektenstich (Welches Insekt hat gestochenIgG, spezifisches? Bildtafel zur Identifikation hilfreich); Verlaufsparameter bei Insektengifthyposens., ggf. in Komb. mit Immunoblot. Cave: Klin. Relevanz ist eher zurückhaltend einzuschätzen.

Merke

Die Bestimmung von nahrungsmittelspezifischem IgG ist zur Abklärung vermeintlicher Nahrungsmittelallergien ungeeignet und strikt abzulehnen. Etwaige IgG-Erhöhungen haben keine klin. Relevanz, führen aber häufig zu unsinnigen und möglicherweise gefährlichen Diätempfehlungen.

Leukotrienstimulationstest (LST)
Ind.: Spezielle Fragestellungen bei Soforttyp-Reaktionen: Zz.B. LST"\t"Siehe LeukotrienstimulationstestLeukotrienstimulationstestInsektengiftallergien ( lange zurückliegendes Stichereignis mit evtl. neg. CAP-FEIA/RAST, Differenzierung Bienen-/Wespengiftallergie); pseudoallerg. Reaktionen (z.B. ASS, Nahrungsmittelzusatzstoffe).
Durchführung
  • EDTA-Blut abnehmen (muss binnen 1 h ins Labor); nach Stimulation mit Allergen/Pseudoallergen (und IL-3) Nachweis der in Leukos de novo synthetisierten Sulfidoleukotriene (LTC4, LTD4, LTE4) mittels monoklonalem AK und ELISA (Testsystem: z.B. CAST Cellular Antigen Stimulation Test).

  • Beurteilung: Abhängig vom Schwellenwert; für einzelnes Allergen/Pseudoallergen unterschiedlich.

Syst. Glukokortikoide und Antihistaminika können zelluläre Funktionstests (LST, BDT, HRA) supprimieren (Karenz: Mind. 5 d). Moderne Antihistaminika wirken nicht nur am Rezeptor antagonistisch, sondern auch an Entzündungszellen antiinflammatorisch!

Histaminfreisetzungstest (Histamin-Release-Assay, HRA)
Ind.: V.a.Typ-I- und Histamin-Release-Assay"\t"Siehe HistaminfreisetzungstestHistaminfreisetzungstestpseudoallergische Reaktionen; als Ergänzung zu anderen diagn. Verfahren, HRA"\t"Siehe Histaminfreisetzungstestauch mit nicht standardisierten Allergenen. Vorteil gegenüber CAP-FEIA/RAST: Erfasst auch unerwünschte Arzneimittelreaktionen, an denen neben IgE auch IgG und Komplement beteiligt sind.
Durchführung
  • Heparinblut abnehmen (muss binnen 1 h ins Labor), Inkubation der gewaschenen Leukos oder von Vollblut (humorale Faktoren bleiben erhalten) mit Allergen/Pseudoallergen und Messung des freigesetzten Histamins.

  • Beurteilung: Angabe in % der Totalfreisetzung. Pos. Reaktion spricht für klin. relevante Sens.

Basophilen-Degranulationstest (BDT)
Ind.: V.a. Typ-I- und pseudoallerg. Reaktionen, auch mit nicht Basophilen-Degranulationstest BDT"\t"Siehe Basophilen-Degranulationsteststandardisierten Allergenen.
Durchführung
  • Heparinblut (muss binnen 1 h ins Labor), Inkubation mit Allergen/Pseudoallergen und Bestimmung des Anteils an degranulierten basophilen Granulos in %.

  • Beurteilung: Pos. Reaktion ab 35%.

Eher geringe Sensitivität, aber für Allergene/Pseudoallergene anwendbar, für die kein RAST erhältlich ist.

Tryptase
Ind.: Nachweis einer Beteiligung von Mastzellen/basophilen Granulos (Tryptase ist hierfür spez. Protein) an allerg./pseudoallerg. TryptaseReaktionen (z.B. Narkosezwischenfälle durch Myorelaxanzien, KM, Insektenstiche, Nahrungsmittelallergie).
Eosinophiles kationisches Protein (Eosinophilic Cationic Protein, ECP)
Ind.: Protein:eosinophiles kationisches"\t"Siehe ECPVerlaufsparameter bei atop. Ekzem und Asthma bronchiale. Erkr.-Protein:eosinophilic Cationic"\t"Siehe ECPAktivität geht mit Erhöhung des ECP-Spiegels einher. Bei ECPUnterdrückung eines atop. Ekzems z.B. mit Steroiden ist keine Normalisierung zu erwarten Parameter für möglichen Rebound.
Durchführung
  • Serum gewinnen (Zentrifugation innerhalb 1 h nach Blutabnahme).

  • Beurteilung: Nur Verlaufsparameter. Normalwert: < 15 g/l. Cave: Bei obstruktiven Atemwegserkr. und erhöhtem ECP größte Vorsicht mit Hyposens.

Basophilen-Aktivierungstest (BAT)
Ind.: Insb. IgE-vermittelte Reaktionen (z.B. Basophilen-AktivierungstestInsektengiftallergie) bei spez. BAT"\t"Siehe Basophilen-AktivierungstestFragestellungen.
Durchführung: Flowzytometrische Analyse von nach Inkubation mit dem Allergen aktivierten basophilen Granulos (Doppelmarkierung mit Anti-IgE und Anti-CD63). Testsysteme, z.B. Basotest.
Lymphozyten-Transformationstest (LTT)
Ind.: Spezielle Diagn. bei T-lymphozytär vermittelten Lymphozyten-TransformationstestLTT"\t"Siehe Lymphozyten-TransformationstestArzneimittelreaktionen (Allergie-Typen I–IV, Exantheme, Reaktionen an inneren Organen), v.a. jedoch bei Typ-IV-Reaktionen.
Durchführung: Sehr aufwendig! Inkubation von isolierten Lymphos mit Allergen, Messung der Lymphozytenproliferation anhand des 3H-Thymidin-Einbaus in die DNA der Zellen. Große Variabilität des LTT sowie Fehlen von Kontrollwerten für viele Allergene!

Provokationstestungen

Indikationen
  • Fehlende Übereinstimmung von Symptomatik, Hauttest und In-vitro-Diagn. Bei eindeutiger Anamnese und Provokationstestung(en)Befundkonstellation kann meist auf eine Provokation verzichtet werden,

  • Überprüfung der klin. Relevanz von Sens./Unverträglichkeiten (v.a. bei Gutachten, vor Sanierungsmaßnahmen, Herausfinden des klin. dominierenden Allergens vor einer Hyposens.),

  • Ther.-Kontrolle (z.B. unter Hyposens.),

  • Austestung von Ausweich-Medikamenten.

Prinzip: Testung möglichst immer am Zielorgan (z.B. Augen, Nase, Bronchien) durchführen.
KO: Größtes Risiko syst. Reaktionen aller allergologischen Testmethoden. Cave: Generell keine i.m. Provokation wegen des Risikos schwer beherrschbarer, langwieriger Reaktionen durchführen. I.v. Provokationen nur in Ausnahmefällen.

Orale, subkutane, bronchiale und Stichprovokation nur mit schriftlicher Einverständniserklärung des Pat. und nicht bei gleichzeitiger Einnahme von -Blockern oder ACE-Hemmern. Pat. immer über KO aufklären.

Konjunktivale Provokation
Ind.: Conjunctivitis allergica. (allg. Ind. s.o.).
KI: Augenerkr. (z.B. akute KonjunktivitisProvokation:konjunktivale, Glaukom, Uveitis).
Durchführung
  • Negativkontrolle (allergenfreies Lösungsmittel: Z.B. phenolhaltige 0,9% NaCl-Lsg.) in lateralen Bindehautsack träufeln.

  • Wenn nach 10 Min. keine Reaktion eintritt, Provokationslsg. (z.B. Fa. Allergopharma, Fa. Bencard, Fa. ALK-Abell) in das andere Auge applizieren. Allergenlsg. je nach Sensibilisierungsgrad mit 0,9% NaCl 1:10, 1:100 oder höher verdünnen. Bei neg. Reaktion nächst höhere Konzentration bzw. andere Allergenlsg. nehmen (max. 2/d) und kontralateral applizieren.

  • Beurteilung: Nach 5–15 Min. pos. Reaktion als Pruritus, Tränenfluss, Rötung der Karunkel und Konjunktiven, Ödem von Bindehaut (Chemosis) und Lidern. Bei starker Reaktion Spülung mit 0,9% NaCl-Lsg. und Applikation vasokonstringierender Augentrpf. Insgesamt nur geringes Risiko.

Nasale Provokation
Ind.: V.a. Rhinitis allergica. (allg. Ind. s.o.).
KI: Rhinitis, Sinusitis, akute allerg. nasale Provokation:nasaleReaktionen, Nasen-OP in den letzten 6 Wo.
Durchführung
  • 30 Min. Adaptation an Untersuchungsumgebung zur Verhinderung reflektorischer Schleimhautreaktionen.

  • Negativkontrolle (allergenfreies Lösungsmittel: Z.B. phenolhaltige 0,9% NaCl-Lsg.) nach Inspiration des Pat. mittels Pumpspray in Richtung untere Nasenmuschel sprühen, dann ausatmen lassen. Alternativ 1–2 Trpf. Lsg. mit Tuberkulinspritze auf untere Muschel applizieren.

  • Bei neg. Reaktion Applikation der Allergenlsg. (z.B. Fa. Allergopharma, Fa. Bencard, Fa. ALK-Abell, Fa. HAL) in das andere Nasenloch. Pro Testtag max. 2 verschiedene Allergenlsg., jedoch mehrere Verdünnungsstufen (mit NaCl 0,9%) einer Allergenlsg. möglich.

  • Beurteilung: Subjektiv und klin. nach ca. 15 Min. (Pruritus, Niesen, Sekretfluss, nasale Obstruktion, evtl. Fernreaktionen), genauer rhinomanometrisch. Cave: Spätphase-Reaktionen möglich Aufklärung des Pat., nasale Provokation am Vormittag.

Karenzzeiten für topische Medikamente beachten: Cromoglicinsäure 3 d, Nedocromil 3 d, Glukokortikoide 14 d, -Mimetika 1 d, Antihistaminika 7 d (2.4.1, Prick-Test).

Bronchiale Provokation
Ind.: Überprüfung klin. relevanter Typ-I-Sens. bei V.a. exogen-allerg. Asthma bronchiale.
Durchführung: Provokation:bronchialeDurch Pulmologen. Nach Lufu-Prüfung Inhalation der verdünnten Allergenlsg. unter Kontrolle von Lungenfunktionsparametern. Näheres s. Lehrbücher der Inneren Medizin.
KO: Asthmaanfall, Status asthmaticus.
Orale Provokation
Ind.: V.a. allergische oder pseudoallergische Reaktionen auf Nahrungsmittel/-zusatzstoffe oder Medikamente; Provokation:oraleErstellung einer Positivliste vertragener Substanzen.
KI: Testung von Salizylaten und NSAR bei Pat. mit chron. obstruktiver Lungenerkr. (häufig akute Obstruktion!).
Durchführung
  • Pat. grundsätzlich stationär aufnehmen und in Notfallbereitschaft (2.4) testen.

  • Test blind, ggf. doppelblind und placebokontrolliert durchführen. V.a. bei subjektiven Beschwerden mit unklarer Reaktion Substanzen evtl. nachtesten.

  • Max. eine Substanz/Substanzgruppe tgl. austesten.

  • Nach pos. Reaktion Provokation für 1 (–3) Tage aussetzen oder Placebo.

Medikamententestung
Ind.: Nur in Ausnahmefällen ein verdächtiges Medikament zur Diagnosesicherung testen (KI: Z.n. schweren Reaktionen wie MedikamententestungStevens-Johnson-Sy., TEN, generalisierte bullöse Exantheme, anaphylaktischer Schock, schweres Angioödem, Vaskulitis, Hautnekrosen, zudem schwere Organreaktionen, schwere Grunderkr.). Pat. über Tage bis Wo. nachbeobachten (z.B. bei Z.n. Arzneimittelexanthem). Ansonsten nur Testung von nicht verwandten Medikamenten. Cave: Bei NSAR-Überempfindlichkeit besteht häufig eine breite Intoleranz gegenüber verschiedenen Wirkstoffen.
Durchführung: Titration der Testkonz. (1:1000, 1:100, 1:10 der üblichen ED) in stündlichen Abständen, dann Originalmedikament geben. Evtl. auch Applikation der üblichen Tagesdosis eines Medikaments über mehrere d. Provokation von Analgetika bei anaphylaktoiden Reaktionen Tab. 2.6; bei anamnestisch schwerer Reaktion Dosis reduzieren.
Testung von Nahrungsmitteln und -zusatzstoffen
Voraussetzung: Weitgehende Beschwerdefreiheit, z.B. durch NahrungsmitteltestungEliminationsdiät (z.B. Tee-Kartoffel-Reis-Diät, Nahrungsmittelzusatzstoffe, Testungpseudoallergenarme Diät).
Indikationen
  • Zur Abklärung von verzögerten Reaktionen (Ekzemverschlechterung durch Nahrungsmittel?) Verum-Testung (höher dosiert) nur alle 2–3 d, dazwischen Placebo (z.B. laktosehaltige Kapseln, cave: Laktoseintoleranz).

  • Bei V.a. Soforttypreaktionen jeden Tag verschiedene Substanz (niedrig dosiert) testen.

KI: Lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen in der Anamnese.
Durchführung
  • Dosierungen: Bei Nahrungsmittelzusatzstoffen tgl. eine Substanz bzw. eine Substanzgruppe, Intervall zwischen den Dosen ca. 1–2 h (Tab. 2.7). Zur Provokation von Nahrungsmittelgruppen s.u.

  • Ggf. zusätzlich erforderliche Triggerfaktoren zur Auslösung der Reaktion berücksichtigen (z.B. körperliche Anstrengung, heißes oder kaltes Bad, Alkohol).

  • Beurteilung: Sofortreaktionen (z.B. Urtikaria, Angioödem, Schockfragmente, evtl. GI-Symptome) oder verzögerte Reaktionen (Exanthem, Verschlechterung eines Ekzems bei Nahrungsmitteltestung).

Nahrungsmittelgruppen:

  • Kuhmilch und Kuhmilchprodukte,

  • Gemüse, Obst, Kohlenhydrate,

  • Fleisch (außer Geflügel),

  • Hühnerei und Geflügel,

  • Fisch.

Subkutane Provokation
Ind.: V.a. Allergie/Intoleranz gegen s.c. applizierbare Medikamente (z.B. Lokalanästhetika, Heparine).
Durchführung
Provokation:subkutane
  • Z.B. Lokalanästhetika: Injektion des Medikaments (konservierungsstofffreie Einmalampullen!) in ansteigender Dosierung, z.B. 0,1–0,2–0,5–1–2(–4) ml in 30-minütigen Intervallen, z.B. NaCl 0,9% als Placebo mittesten.

  • Testort: Streckseiten der Oberarme/Oberschenkel (nicht am Arm mit i.v.-Zugang!).

  • Vorher immer Prick- und Intrakutantest zum Ausschluss seltener Typ-I-Sens.!

  • Beurteilung: Sofortreaktionen (s.o.), Spätreaktionen (z.B. Heparine).

KO: Atrophie am Injektionsort bei Testung von Glukokortikoiden.
Stichprovokation
Ind.: Kontrolle des Ther.-Erfolgs einer Insektengifthyposens., V.a. bei Bienengiftallergie (12.3.2).
KI: Reduzierter AZStichprovokation, Schwangerschaft, akute Inf./entzündliche Erkr., schwere kardiovaskuläre oder respiratorische Erkr., -Blocker, ACE-Hemmer, syst. Reaktionen unter der Hyposens.
Durchführung
  • Stationäre Aufnahme für einen Tag. Ausführliche Aufklärung, schriftliche Einverständniserklärung.

  • Testung unter erweiterter Notfallbereitschaft (Pat. 6 h vorher bis 2 h nachher nüchtern lassen, i.v. Zugang, laufende Infusion, O2, Notfallset/Intubationsbesteck). Insekt (Biene oder Wespe) z.B. mit Insektenfalle (Zuckerlsg./Obst in Glas/Flasche) am Vortag besorgen und im Kühlschrank lagern.

  • Insekt mit Pinzette oder mit Spritzenkolben (abgeschnittene, mit Kompresse verschlossene 20er-Spritze) auf volaren Unterarm aufbringen, nach Stich Insekt und Stachel 1 Min. auf der Haut belassen. Intensive Nachbeobachtung (auch RR, Puls, Peak-flow) für mind. 2 h, bei ausbleibenden syst. Reaktionen Entlassung am Folgetag.

Beurteilung
  • Deutliche Lokalreaktion (Erythem, Quaddel) ist normal; ansonsten evtl. zu geringe Giftapplikation durch Stich Test nicht verwertbar.

  • Pathologisch sind syst. Sofortreaktionen (z.B. Urtikaria, Angioödem, Schockfragmente, evtl. GIT-Symptome).

Hautfunktionstests

Alkali-Resistenz-Test
Ind.: V.a. Minderbelastbarkeit der Haut gegenüber unspez. irritativen Noxen (kumulativ-Hautfunktionstest(s)subtoxisches Handekzem, Alkali-Resistenz-Testatopische Hautdiathese).
KI: Florides (Hand-)Ekzem.
Durchführung
  • •3

    Felder (ca. 2,5 3 cm) auf volarem Unterarm markieren. Je einen Trpf. 0,5 N NaOH-Lsg. auftropfen mit Glasblöckchen (ca. 2 1,5 3 cm) abdecken nach 10 Min. aufdecken Felder beurteilen mit Fließpapier abtrocknen Vorgang bei Feld 2 + 3 wdh. nach weiteren 10 Min. gleiche Prozedur: Auftropfen und Abdecken bei Feld 3 nach weiteren 10 Min. abschließend beurteilen. Cave: Bei V.a. stark verminderte Resistenz evtl. nur ein Feld testen.

  • Beurteilung: Deutliches (nicht nur reflektorisches) Erythem, Papeln, Erosionen, i.d.R. mit deutlichem Brennen nach:

    • 10 Min. Alkaliresistenz ,

    • 20 Min. Alkaliresistenz ,

    • 30 Min. Alkaliresistenz normal,

    • keine Reaktion Alkaliresistenz . Vorgang ggf. bis zur pos. Reaktion wdh.

  • Zur besseren Darstellung der eingetretenen Hautschädigung kann jeder Durchgang mit einem Nitrazingelb-Test kombiniert werden.

Nitrazingelb-Test
Ind.: Nachweis einer (v.a. noch subklin.) Hautschädigung, z.B. beim kumulativ-subtoxischen Handekzem; Beurteilung Nitrazingelb-Testder Permeabilität/Barrierefunktion der Hornschicht unter einer Ther.
Durchführung
  • 12 h vor Testung keine Lokalther. oder Hautreinigung.

  • Auftragen von 1%iger Nitrazingelb-Indikatorlsg. (Nitrazingelb 0,5, Tween 80 0,25, Aqua dest. ad 50,0) auf das betroffene Hautareal. Zeitpunkt/Wiederholung: In der Abheilungsphase und danach 1–2/Wo., bis der Test neg. ist.

  • Beurteilung: Ablesung nach 30 Sek.

    • Blaufärbung (Farbumschlag) mit feinen, blauschwarzen Punkten oder Linien Str. corneum ist geschädigt, Barrierefunktion .

    • Gelbliche Färbung Test neg.

    • Große, blaue Punkte keine Wertung (Exkoriationen).

Nikotinsäureestertest
Syn.: Rubriment-Test.
Ind.: Nachweis einer atopischen Hautdiathese.
Durchführung
Nikotinsäureestertest
  • Auftragen Rubriment-Test"\t"Siehe Nikotinsäureestertestvon Nikotinsäureester-Lsg. 2% (Nikotinsäurebenzylester 1,0, Ethanol ad 50,0), Benzylnikotinat-Essenz oder -Salbe (Rubriment, Finalgon) auf ein kleines Hautareal (in Kreuzform).

  • Testort: Rücken oder volarer Unterarm.

  • Beurteilung nach 15 Min.:

    • Erythem durch Vasodilatation normal.

    • Paradoxe Gefäßreaktion mit Abblassen im Zentrum oder Ausbleiben des Erythems atopische Hautdiathese.

Tuberkulintestung

Ind.: Zum Nachweis/Ausschluss immunologischer Inkompetenz z.B. bei V.a. Sarkoidose, AIDS; Prüfung der zellulären Immunität Tuberkulintestungnach Impfung oder Exposition (Konversion?).
Mendel-Mantoux-Test
Syn.: Tuberkulin-Hauttest, THT.
Test beweist eine Mendel-Mantoux-Testdurchgemachte Erstinf. oder Tuberkulin-Hauttest"\t"Siehe Mendel-Mantoux-Testeine Impfung. Den Aktivitätsgrad der Erkr. THT"\t"Siehe Mendel-Mantoux-Testkann er nicht anzeigen.
Durchführung
  • Streng i.c. Injektion von 0,1 ml Tuberkulin (Tuberkulin PPD RT 23 SSI 2 T.E./10 T.E.) am volaren Unterarm (vorzugsweise mittleres Unterarmdrittel), beginnend mit 2 T.E.

  • Wenn nach 72 h palpable Induration < 6 mm im Durchmesser (peripheres Erythem nicht mitmessen!), Wdh. des Tests mit 10 T.E. Kein Reiben an der Injektionsstelle, keine direkte UV-Exposition!

  • Test dient zum Nachweis einer durchgemachten Erstinf. oder eine BCG-Impfung. Kein Hinweis auf Aktivitätsgrad der Tbc.

  • Beurteilung: Bei Immunkompetenten pos. Reaktion bei Infiltration/Induration > 6 mm, bei Immungeschwächten und Kleinkindern 5 mm, bei BCG-Geimpften > 15 mm. Cave: Kreuzreaktivität mit Umweltmykobakterien. Neg. Testausfall bei frischer Tbc, nach Virusinf. (z.B. Masern, Mumps, HIV), bei Sarkoidose und unter immunsuppressiver Ther.

Gamma-Interferon-Bluttest
Syn.: T cell interferon-gamma release assay, TIGRA.
Durchführung
  • T cell interferon-gamma release assay"\t"Siehe Gamma-Interferon-BluttestGamma-Interferon-BluttestNach Abnahme von 1 ml Venenblut in 3 TIGRA"\t"Siehe Gamma-Interferon-BluttestSpezialröhrchen diese 5 Sek. schütteln, mit der Abnahmezeit beschriften und ungekühlt ins Labor schicken. Dort müssen die Proben innerhalb von 16 h verarbeitet werden.

  • Es wird die -IFN-Produktion erregerspez. T-Zellen mittels Antigenen (ESAT-6, CFP-10, TB7.7), die beim M.-tuberculosis-Komplex (M. tuberculosis, bovis, africanum), nicht jedoch bei anderen Mykobakterien (Ausnahme: M. kansasii, szulgai, marinum, gordonae) vorkommen, stimuliert und dann gemessen, z.B. mit dem QuantiFERON TB Gold In-Tube-Test.

  • Der Test gilt als sicher in Ländern mit niedriger Tbc-Prävalenz und dient zur Bestätigung eines pos. THT.

  • Beurteilung: Falsch neg. (IFN- < 35 I.E./ml) bei frischer Tbc und Immunschwäche unterschiedlicher Genese, neg. bei BCG-Geimpften. Falsch pos. bei Inf. mit M. kansasii und marinum.

Anmerkung: Vor Einsatz von Biologics in der Ps.-Ther. Ausschluss einer aktiven Tbc und einer latenten tuberkulösen Inf. (LTBI) mittels TIGRA, wenn Anamnese erhoben und Thorax-Rö. durchgeführt.

Dermographismus

Ind.: V.a. Urticaria factitia, Druckurtikaria, cholinergische Urtikaria, 12.18.
Durchführung
  • An der DermographismusRückenhaut mit Holzspatel oder geschlossenem Kugelschreiber fest entlangstreichen.

  • Beurteilung:

    • Dermographismus ruber: Hellroter Streifen durch Vasomotorenlähmung (Normalreaktion),.

    • Dermographismus albus (Abb. 2.4): Weißer Streifen durch Vasokonstriktion als Hinweis auf eine atopische Hautdiathese, v.a. bei atopischem Ekzem.

    • Urtikarieller Dermographismus (bei chron. Urtikaria oder konstitutionell): Rötung und Quaddelbildung ohne Pruritus auf Kratzstelle beschränkt innerhalb von 5–10 Min.

    • Urticaria factitia: Über die Kratzstelle hinausgehende Rötung und Quaddelbildung mit Pruritus innerhalb von Sek. bis Min.

    • Verzögerter Urticaria factitiaurtikarieller Dermographismus (bei Druckurtikaria, chron. Urtikaria): Tiefe, lineare, persistierende Schwellung mit diskretem oder ohne Erythem, Entwicklung innerhalb von 1–4 h.

    • Cholinergischer urtikarieller Dermographismus (bei cholinergischer Urtikaria): Lokalisierte Rötung und viele stecknadelkopfgroße Quaddeln nach 5–10 Min.

Kälte-, Wärme-, Druck- und Schwitztest

Kältetest
Ind.: V.a. Kälteurtikaria.
Durchführung
  • Vier Möglichkeiten:

    • Eiswürfel in Plastikbeutel/KältetestBecher oder Icepack (3–5–)10 (–20) Min. auf den Unterarm legen,

    • 8–10 C kaltes Armbad für bis zu 15 Min. (DD aquagene Urtikaria),

    • kaltes Vollbad,

    • Kaltlufttest (Pat. in leichter Bekleidung in Kühlraum von ca. 4 C) oder Kaltwindtest (z.B. kalter Luftzug oder Föhn) bei generalisierter Kälteurtikaria.

  • Beurteilung: Pos., wenn lokalisierte oder generalisierte Urtikaria auftritt, oft erst bei Wiedererwärmung. Das Zeitminimum bis zur Induktion einer Quaddel kann zur Verlaufs-/Ther.-Kontrolle genutzt werden.

Pat. sorgfältig überwachen. KO: Anaphylaktische Reaktionen, v.a. bei Bädern und Ganzkörpertests.

Wärmetest
Ind.: V.a. Wärmeurtikaria.
Durchführung: Haut (Arm) wird für (3–5–)10 Min. mit Armbad, Wärmflasche oder WärmetestWärmemanschette erwärmt. Temp. 38–41 C (bis 56 C).
Beurteilung: Pos. bei Quaddelbildung, bei verzögerter Reaktion Ablesung nach 2–4 h.
Drucktest
Ind.: V.a. Druckurtikaria.
Durchführung: Auflegen/Anhängen eines Gewichts (3–10 kg) auf Oberschenkel, Schulter oder Rücken für 10Drucktest–30 Min. Alternativ Verwendung eines Dermografometers.
Beurteilung: Ablesung sofort (Druckurtikaria vom Soforttyp), nach 4, 6 und 8, evtl. auch nach 20 h (verzögerte Druckurtikaria!). Pos. bei erythematöser tiefer Schwellung, oft mit Orangenhaut-Phänomen.
Schwitztest
Ind.: V.a. cholinergische Urtikaria.
Durchführung: Kniebeugen, Treppenlaufen oder Belastung auf dem SchwitztestFahrradergometer in warmer Kleidung und warmem Raum. Wenn warmes Vollbad (40 C, 10–15 Min.), dann jedoch Abgrenzung zur Wärmeurtikaria (s.o.) und aquagenen Urtikaria (feuchte Brustwickel, 35–36 C, 40 Min.).
Beurteilung: Pos. bei typischer Quaddelbildung.

Refraktärphase nach kutanen Provokationstestungen möglich bei mehrfacher oder wiederholter Testung unterschiedliche Testareale wählen.

Bildgebende Verfahren

Hochfrequente Sonografie der Haut

Nicht invasives bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Haut und des subkutanen Fettgewebes. Sonografie:der Haut, hochfrequenteVerwendung von Ultraschallbildgeräten mit mehr als 20 MHz (Abb. 2.5).
Geräte: Z.B. Dermascan, Cortex Technology; DUB 20-S, Taberna Pro Medicum.
Indikation
Präop. Ausdehnungsdiagn. von Haut-TU:
  • TU-Dickenbestimmung des MM (Festlegung des erforderlichen Resektionsabstands).

  • Bestimmung von Ausdehnung und Randbegrenzung beim BCC.

  • Hautdickenbestimmung.

  • Zur Verlaufsbeobachtung bei zirkumskripter Sklerodermie: Beurteilt werden Koriumtextur und -dicke sowie die subkutanen Fettgewebszüge.

  • Als Follow-up bei entzündlichen Dermatosen unter Ther. (z.B. Ps. vulgaris, Lichen planus) zur Beurteilung des entzündlichen Infiltrats im oberen Korium.

Eine DD von Haut-TU ist mit der hochfrequenten Sono nicht möglich.

Lymphknotensonografie

Sono-Geräte mit 7,5 MHz, Sector- oder Linear-Scan. Farbkodierte Duplex- und Power-Doppler-Sonografie zur Darstellung Lymphknotensonografieder Durchblutung.
Ind.: Objektive Verlaufskontrolle bei entzündlichen Dermatosen, Lymphomen und TU mit Metastasierungsrisiko (Plattenepithel-Ca, MM, epitheliale TU).
Beurteilungskriterien im B-Scan: Nachbarschaftsbeziehungen, räumliche Anordnung (Vermessung in allen 3 Achsen!) und Morphe (echoarme Rinde, echoreiches Mark) der LK. Mit Power-Doppler-Modus kann bei pathol. vergrößerten LK die Blutgefäßversorgung des LK untersucht werden (Hilus, Markregion).
Befunde
  • Normal: LK ist sehr klein und deshalb sonografisch schwer darstellbar.

  • Vergrößerte LK: Werden in 2 senkrechten Bildachsen dargestellt und der größte Längs- und Querdurchmesser bestimmt; daraus berechnet sich das L/Q-Verhältnis.

  • Reaktiv veränderte LK: Homogen echoarm, meist ovalär, glatt und i.d.R scharf begrenzt. Bei Parenchyminfiltration, insb. bei Toxoplasmose, unscharf begrenzt! Konglomeration möglich, L/Q > 2. Vermehrte Durchblutung (Duplex, Power-Doppler) in der Hilusregion.

  • Malignes Lymphom: Homogen, sehr echoarm bis zystoid, eher kugelig, L/Q > 2. Eine Randunschärfe ist atypisch! Häufig konglomeratartig angeordnet.

  • LK-Metastasen: Oft heterogen echoarm (insb. beim Plattenepithel-Ca). Ovalär bis kugelig, L/Q > 2, meist glatt begrenzt. Bei Kapseldurchbruch unscharfer Rand. Bei schmerzlosen LK sprechen zystoide Areale für Tumornekrosen. Selten Konglomeration. Vermehrte Durchblutung in der Peripherie bei großen Metastasen.

Merke

  • Im Rahmen der Nachsorge metastasierender MM und Plattenepithel-Ca sollten die lymphatischen Drainageregionen immer vom gleichen Untersucher sonografiert werden.

  • Reaktive LK bilden sich nach Fokussanierung innerhalb von 2 Wo. zurück. Deshalb pathol. veränderte LK immer nach 2 Wo. kontrollieren.

Konfokale Lasermikroskopie (KL)

Bildgebendes, nicht-invasives Diagn.-Verfahren zur In-vivo- und In-vitro-Diagn. in der klin. Dermatologie. Derzeit noch Lasermikroskopie, konfokaleim Erprobungsstadium.
Gerät: VivaScope 1500 od. 3000, MAVIG GmbH, München.
KL ermöglicht eine hoch auflösende Darstellung epidermaler und subepidermaler Strukturen bis zu einer Tiefe von 400 m (Laser mit einer Wellenlänge von 400–1064 nm) und ergänzt die klin. und dermatoskopische Diagn. durch Erhöhung von Sensitivität und Spezifität.
Geräte: In D derzeit ein kommerziell erhältliches System verfügbar (MAVIG GmbH, München).
Indikationen
  • Differenzierung benigner und maligner Haut-TU,

  • topografische Orientierung z.B. einer TU-Läsion vor Exzision durch gezieltes KL-Mapping der Randbezirke der Läsion in vivo,

  • topografische Orientierung z.B. eines TU-Exzidats nach Exzision durch gezieltes KL-Mapping der Randbezirke der Läsion ex vivo (in vitro),

  • Verlaufskontrolle nach z.B. TU-Entfernung (Rez.?),

  • Ther.-Verlaufskontrolle bei nicht-invasiven ther. Verfahren.

Weitere zukunftsorientierte Anwendungen der KL: Z.B. die Evaluation entzündlicher Hauterkr.
Darüber hinaus bieten sich Möglichkeiten in der telemedizinisch gestützten Diagn. mit Austausch von Befunden per DFÜ und Zweitbegutachtung (z.B. Kooperation zwischen Dermatologen und Pathologen).

Skelettszintigrafie

Nuklearmedizinische Darstellung von Knochen und Gelenken. Hohe Sensitivität, Skelettszintigrafiegeringe Spezifität, geringe Strahlenbelastung.
Ind. in der Dermatologie: Suche nach Knochenmetastasen, Osteoarthropathia psoriatica, M. Reiter, Kollagenosen mit arthritischen Beschwerden.
Durchführung: Injektion von 10–20 ml 99mTechnetium-Methylendiphosphonat. Nach definierten Zeitabständen Aufnahme mit der -Kamera (Ziel- oder Ganzkörperaufnahme).
Beurteilung: Pathol. Anreicherungen in Gebieten mit erhöhtem Kalziumumsatz. Vorteil: TU und Metastasen sind erheblich früher erkennbar als im Rö.-Bild.

In erster Linie suchdiagn. Verfahren. Pathol. Szintigramme erlauben keine sichere Aussage über die Ursache.

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