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B978-3-437-22301-3.10013-6

10.1016/B978-3-437-22301-3.10013-6

978-3-437-22301-3

Schematische Darstellung der dermoepithelialen Junktionszone, dermoepithelialeJunktionszone

Der Übergang von Dermis zu Epidermis weist eine hochspezialisierte Basalmembranstruktur auf: Plektin, Kollagen XVII und 64-Integrin sind Komponenten der Hemidesmosomen, die die epidermalen Keratinozyten mit der Basalmembran verbinden. Diese haftet mit den Verankerungsfibrillen – deren Hauptbestandteil Kollagen VII ist – in der oberen Dermis.

LL Lamia lucida; LD Lamina densa.

Mod. nach: Has C et al. Der Hautarzt 10/2004, S. 920–930.

Spaltbildung bei der Epidermolysis Epidermolysis bullosa hereditaria:Spaltbildungbullosa (Quelle: www.netzwerk-eb.de).

M. Hailey-Hailey.Pemphigus:chronicus benignus familiaris

Pemphigus:vulgarisPemphigus vulgaris – Mundschleimhaut.

Pemphigus-vulgaris-Stamm.

Bullöses Pemphigoid:bullösesPemphigoid.

Vernarbendes vernarbendes SchleimhautpemphigoidSchleimhautpemphigoid.

Epidermolysis bullosa Epidermolysis bullosa acquisitaacquisita.

Dermatitis:herpetiformis DuhringDermatitis herpetiformis Duhring.

Klinik und Pathologie der Haupt- und Untergruppen der Epidermolysis bullosa (EB) hereditaria Epidermolysis bullosa hereditaria.

Tab. 13.1
Hauptgruppe Subtypen Genetik Mutationen im Gen für Klinik
EB simplex (EBS)intradermale epidermolytische Spaltbildung Suprabasale EBS (Blasenbildung durch Zytolyse suprabasaler Keratinozyten)
Letale akantholytische EBS AR Desmoplakin Mit Geburt generalisiert oberfl. Erosionen, aber keine Blasen, auch in Oropharynx, GI-, Urogenital- und Respirationstrakt; Alopezie, Nageldystrophie und -verlust,; frühe postpartale Letalität
EBS mit Plakophilin-Defizienz AR Plakophilin-1 Mit Geburt generalisiert oberfl. Erosionen, selten Blasen; Nageldystrophie und -verlust, fokal Keratoderm, Hypotrichose, periorale und Zungenfissuren; Wachstumsretardierung, Obstipation, Ösophagusstrikturen, Blepharitis, verminderte oder fehlende Wimpern
EBS superficialis (EBSS)Spaltbildung zwischen Str. granulosum und corneum AD ? Mit Geburt oder in früher Kindheit generalisiert oder akral oberfl. Erosionen, keine Blasen; Milien, atrophische Narben, Nageldystrophie
Basale EBS (Blasenbildung durch Zytolyse basaler Keratinozyten)
Lokale EBS (EBS-loc), früher EBS-Weber-Cockayne AD Keratin 5, 14 In früher Kindheit Blasen, Erosionen, palmoplantare Krusten, v.a. im Sommer, Erosionen der Mundschleimhaut in 25%
Generalisierte EBS, andere/non-DM (EBS, gen-nonDM) vormals EBS-Köbner AD, selten AR Keratin 5, 14; intrazelluläre Domäne von Integrin 4 Von Geburt an generalisiert Blasen, Erosionen, Krusten mit Betonung der Extremitäten; Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie, -verlust, fokal palmoplantares Keratoderm; Mitbeteiligung der Mundschleimhaut, selten der Augen
EBS-Dowling-Meara (EBS-DM) AD Keratin 5, 14 Mit Geburt generalisiert Blasen (in herpetiformer Anordnung), Erosionen, Krusten unter Mitbeteiligung der Mundschleimhaut; palmoplantare Hyperkeratosen, Nageldystrophien, atrophe Narbenbildungen, Milien; Anämie, Wachstumsretardierung, Obstipation
EBS mit Muskeldystrophie (EBS-MD) AR, (AD) Plektin (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert Blasen, Erosionen, Krusten, Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie und -verlust; stenosierende Granulationen im Respirationstrakt; progrediente Muskeldystrophie zwischen 2. und 35. LJ. Letalität
EBS mit Pylorusatresie (EBS-PA) ? Plektin (fehlend oder ), Integrin 64 (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert Blasen, Erosionen, teilweise großflächige kongenitale Hautdefekte; atrophe Narben; Beteiligung der Mundschleimhaut, Deformationen der Ohrmuscheln und Alae nasi; Pylorusatresie; Anämie, Wachstumsretardierung, Gelenkkontrakturen, Kryptorchismus, hohe Letalität
EBS, AR AR Keratin 14 Mit Geburt generalisiert Blasenbildung (v.a. anogenital), selten Milien oder atrophe Narben; Nageldystrophie, ichthyosiforme Plaques; Beteiligung der Mundschleimhaut, Karies; Anämie, Wachstumsretardierung, Obstipation, Beteiligung des Urogenitaltrakts
EBS mit scheckiger (mottled) Pigmentierung (EBS-MP) AD Keratin 5 Mit Geburt generalisiert Blasenbildung, fleckige oder retikuläre braune Pigmentierung
EBS-Ogna (EBS-Og) AD Plektin Mit Geburt vorrangig akrale Blasenbildung, Nageldystrophie
EBS, zirzinär-wandernd (migratory circinate) (ABS-migr) AD Keratin 5 (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert Blasenbildung, migratorisches zirzinäres Erythem, braune postinflammatorische Hyperpigmentierung
EB junctionalis (EBJ)junktionale Spaltbildung in der Lamina lucida der dermo-epidermalen BMZ EBJ-Herlitz (JEB-H)
EBJ-Herlitz (JEB-H) AR Laminin 5 (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert Blasenbildung, chron.-granulomatöse Erosionen, Nageldystrophie u. -verlust, narbige Alopezie, Milien; Pseudosyndaktylie; Beteiligung der Mundschleimhaut, Mikrostomie, Ankyloglossie, Zahnschmelzhypoplasie, exzessive Karies; Anämie, Wachstumsretardierung, Beteiligung des GI-, Respirations- u. Urogenitaltrakts sowie der Konjunktiven; verzögerte Pubertät, hohe Letalität
EBJ, andere (JEB-O)
Generalisierte EBJ-non-Herlitz (JEB-nH, gen)Früher: Generalisierte atrophe benigne EB (GABEB) AR Laminin 5 (), Typ-XVII-Kollagen Bullöses-Pemphigoid-Antigen-2 (BPAG-2) (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert Blasen, Erosionen, Krusten, atrophe Narben, Milien, Male-pattern-Alopezie, Nageldystrophie und -verlust; Beteiligung der Mundschleimhaut; exzessive Karies und Zahnverlust, Zahnschmelzhypoplasie; Anämie, Wachstumsretardierung, Beteiligung von GI-, Respirations- und Urogenitaltrakt sowie Konjunktiven
Lokale EBJ-non-Herlitz, (JEB-nH, loc) AR Bullöses-Pemphigoid-Antigen-2 (PBAG-2) () Mit Geburt lokales Auftreten von Blasen, Milien, Nageldystrophie und -verlust, Mitbefall von Mundschleimhaut, Zahnschmelzhypoplasie, exzessive Karies
EBJ mit Pylorusatresie (JEB-PA) AR Integrin 6 und 4 (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert massive Blasenbildung, Erosionen, Krusten; atrophe Narben, Nageldystrophie und -verlust; teilweise Assoziation mit großflächig-kongenitaler Aplasia cutis, Zahnschmelzhypoplasie; Pylorusatresie; kongenitale urogenitale Malformationen; vereinzelt rudimentäre Ohrenanlage; hohe Letalität;
JEB inversa (JEB-i) AR Laminin 5 Mit Geburt in intertriginösen Arealen Blasen, atrophe Narben, Nageldystrophie, Karies, GIT-Beteiligung
JEB, später Beginn (late onset) (JEB-lo) AR ? Blasenbildung in Adoleszenz oder später, Nageldystrophie und -verlust, Hyperhidrose, fehlende Dermatoglyphen, Zahnschmelzhypoplasie
EB dystrophicans (EBD)Dermolytische Spaltbildung unterhalb der Lamina densa der dermo-epidermalen BMZ Dominante EBD
Generalisierte dominante EBD (DDEB-gen) AD Typ-VII-Kollagen Mit Geburt generalisiert Blasenbildung, Erosionen, Milien, atrophe Narben, Pseudosyndaktylie, Nageldystrophie und -verlust, Alopezie, gruppierte, hypopigmentierte Papeln; symptomatische Beteiligung der Mundschleimhaut und des GI- und selten des Urogenitaltrakts
Akrale DEBD (DDEB-ac) AD, AR Typ-VII-Kollagen Mit früher Kindheit an Händen und Füßen Blasen, Erosionen, Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie
Prätibiale DEBD (DDEB-pt) AD, AR Typ-VII-Kollagen Mit Geburt oder in früher Kindheit Blasen, Erosionen prätibial, an Händen und Füßen; Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie, Lichen-planus-artige Hautläsionen, exzessive Karies, Obstipation
Pruriginöse DEBD (DDEB-pr) AD, AR Typ-VII-Kollagen Mit Kindheit generalisiert oder lokalisiert Erosionen und Blasen, atrophe Narben, Milien, Nageldystrophie; ausgeprägter Pruritus, Obstipation; Risiko für Entwicklung eines Plattenepithel-Ca ab mittlerem Alter möglicherweise
DEBD mit Nageldystrophie AD Typ-VII-Kollagen Mit Geburt oder in Kindheit Nageldystrophie und -verlust
DEBD, bullous dermolysis of the newborn (DDEB-BDN) AD, AR Typ-VII-Kollagen (granuläres Färbeprofil in basalen und suprabasalen Keratinozyten; fehlend oder entlang der dermo-epidermalen Junktionszone) Mit Geburt oder in früher Kindheit generalisiert Blasen, Erosionen, Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie; exzessive Karies
Rezessive EBD
Schwere, generalisierte REBD (RDEB-sev gen)Früher: Rezessive EBD-Hallopeau-Siemens AR Typ-VII-Kollagen (fehlend oder ) Mit Geburt generalisiert Blasen, Erosionen, Krusten; atrophe Narben, Milien, narbige Alopezie, Nagelverlust, Mutilationen an Händen und Füßen, Pseudosyndaktylien, Kontrakturen; Beteiligung der Mundschleimhaut, exzessive Karies; multiple Angiome; ausgeprägte Wachstumsretardierung, Anämie, Konjunktiven- und GIT-Beteiligung, Glomerulonephritiden, renale Amyloidose, IgA-Nephropathie, chron. Niereninsuff., Kardiomyopathie, Osteoporose, Plattenepithel-Ca; verzögerte Pubertät, hohe Letalität
Generalisierte REBD, andere (RDEB-O)Früher: REBD-non-Hallopeau-Siemens (REBD-nHS) AR Typ-VII-Kollagen () Mit Geburt generalisiert Blasen, Erosionen, Krusten; atrophe Narben, Milien, Nageldystrophie, narbige Alopezie; Pseudosyndaktylie, Plattenepithel-Ca, Beteiligung der Mundschleimhaut; Wachstumsretardierung, Anämie, Beteiligung von Konjunktiven, GIT- und Urogenitaltrakt, Letalität
REBD inversa (RDEB-i) AR Typ-VII-Kollagen (variabel exprimiert) Mit Geburt intertriginös, lumbosakral, akral und axial Blasen, Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie; Anämie, Wachstumsretardierung, Beteiligung von Mundschleimhaut, GI- und Urogenitaltrakt, Kariesrate , Stenose des äußeren Gehörgangs
Prätibiale REBD (RDEB-pt)9 AD, AR Typ-VII-Kollagen Mit Geburt oder früher Blasen, Erosionen prätibial, an Händen, Füßen und Nägeln; Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie, Lichen-planus-artige Hautläsionen; exzessive Karies, Obstipation
Akrale REBD (RDEB-ac) AD, AR Typ-VII-Kollagen Mit früher Kindheit an Händen und Füßen Blasen, Erosionen, Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie
RDEB pruriginosa (RDEB-pr) AR Typ-VII-Kollagen Erosionen und Blasen, atrophe Narben, Milien, Nageldystrophie, ausgeprägter Pruritus
RDEB centripetalis (RDEB-ce) AR Typ-VII-Kollagen Mit Geburt oder in früher Kindheit prätibial und akral Blasen, Milien, atrophe Narben, Nageldystrophie; Beteiligung der Mundschleimhaut
RDEB, bullous dermolysis of the newborn (RDEB-BDN) AR Typ-VII-Kollagen
Kindler-Sy.Intraepidermale, junktionale oder Sublamina-densa-Spaltbildung AR Kindlin-1 (interzelluläres Adhäsionsprotein basaler Keratinozyten) (fehlend, oder normal bei homozygoter Loss-of-function-Mutation im KIND1) Mit Geburt generalisiert Blasen, Erosionen, atrophe Narben, Poikilodermie, Fotosensitivität, Hautfragilität nimmt mit Alter ab; Gingivahyperplasie, Kolitis, Ösophagitis, Beteiligung des Genitaltrakts, mentale Retardierung, Ektropion, Knochenfehlbildungen

Auswahl spezieller diagnostischer Möglichkeiten bei der Epidermolysis bullosa.Epidermolysis bullosa:Diagnostik.

Tab. 13.2
Untersuchungstechnik Hauptgruppe Untergruppe Diagnostische Charakteristika
Routinelichtmikroskopie EBS EBS basal Intraepidermale Zytolyse von basalen Keratinozyten
EBS suprabasal Intraepidermale Zytolyse von suprabasalen Keratinozyten, Spaltbildung zwischen Str. corneum und granulosum
EBJ u. EBD Subepidermale Spaltbildung
Elektronenmikroskopie EBS Intrazytoplasmatische Vakuolenbildung mit Zytolyse der (supra-)basalen Keratinozyten
EBS-DM Verklumpung der Keratinfilamente
EBS-MD Dissoziation der Keratinfilamente von Hemidesmosomen, Fehlen intrazellulärer Plaques
EBS-AR Fehlende oder reduzierte Keratinfilamente in basalen Keratinozyten
EBS-PA Reduzierte Integration von Keratinfilamenten in Hemidesmosomen
EBJ Die Spaltbildung ist innerhalb der Lamina lucida der BMZ lokalisiert, wobei die Lamina densa den Boden und die Plasmamenbran der basalen Keratinozyten das Dach der Blase bilden. Hemidesmosomen sind oft hypoplastisch und/oder in der Zahl reduziert. Eine weitere Unterteilung ist ultrastrukturell nicht möglich
EBD Kohärenztrennung unterhalb der Lamina densa
Schwere generalisierte REBD Ankerfibrillen fehlen
Generalisierte REBD Ankerfibrillen morphologisch verändert
DEBD Ankerfibrillen morphologisch normal, in Anzahl
Antigen-Mapping EBS Semiquantitative Beurteilung der defekten Expression von Keratin 5 und 14
EBS-MD Plektin fehlend oder
EBS-PA 64-Integrin fehlend oder
EBJ Typ-IV-Kollagen der Lamina densa auf der dermalen Seite (Blasenboden) der Spaltbildung
EBJ-H Laminin 5 ( 332) fehlend oder
EBJ-PA Fehlende immunhistochmische Färbung mit anti-6- und anti-4-Integrin-AK
EBJ-nH Expression von Laminin 5 ( 332) oder BPAG2-Typ-XVII-Kollagen oder fehlend
EBD Typ-IV-Kollagen der Lamina densa auf der epidermalen Seite (Blasendach) der Spaltbildung
Schwere generalisierte REBD Bei schwerem Verlauf fehlendes oder massiv Typ-VII-Kollagen
DEBD Normales Muster von Typ-VII-Kollagen
Kindler Kindlin-1 fehlend oder

Wichtige bullöse Dermatosen im Überblick.Pemphigus:vulgarisPemphigoid:bullösesDermatitis:herpetiformis

Tab. 13.3
Pemphigus vulgaris Bullöses Pemphigoid Dermatitis herpetiformis
Alter 30–60 Jahre > 60 Jahre 20–50 Jahre
Geschlecht M:F 1:1 F > M M >> F
Klinik Schmerzhafte Erosionen (Blasen platzen schnell), wenig Pruritus, lebensbedrohlich Große, pralle Blasen, mäßiger Pruritus, meist nicht lebensbedrohlich Kleine gruppierte Bläschen, kleine Erosionen, brennender bis schmerzender Pruritus
Schleimhautbefall Häufig, oft vor Hautsymptomen Sehr selten Sehr selten
Nikolski I Positiv Negativ Negativ
Nikolski II Positiv Positiv Negativ
Histologie Intraepidermale Blase Subepidermale Blase Subepidermale Blase
DIF IgG in der Epidermis IgG, C3 linear an der Basalmembran IgA granulär in den Papillenspitzen

Andere Pemphigus-VariantenSenear-Usher-Syndrom"\t"Siehe Pemphigus erythematodesPemphigus:vegetansPemphigus:foliaceusPemphigus:erythematodes.

Tab. 13.4
Pemphigus vegetans Pemphigus foliaceus (PF) Pemphigus erythematosus (Senear-Usher-Sy.) Unterform des PF
Autoantigene Desmoglein 3
Desmoglein 1
Desmoglein 1 Desmoglein 1
Erkr.-Alter Frühes Erw.-Alter 30.–60 LJ. Ab 60. LJ.
Klinik Papillomatöse Wucherungen in den arrodierten Arealen, ggf. Pusteln, fötider Geruch Kleine, schlaffe Blasen, die schnell zerplatzen; nässende, krustöse Erosionen mit blätterteigartiger Schuppung. Selten: Sek. Erythrodermie. Exazerbation nach UV-Exposition Schmetterlingsförmige, krustenbedeckte Erytheme (Gesicht), fettig-krümelige Schuppung, Krusten, ggf. schlaffe Blasen auf geröteter oder normaler Haut. Exazerbation nach UV-Licht
Prädilektion Intertrigines, selten übriges Integument Kapillitium, Gesicht, vordere und hintere Schweißrinne Seborrhoische Zonen: Gesicht, Brust, Rücken
Histologie Suprabasale Akantholyse, pseudoepitheliomatöse Hyperplasie, Gewebseosinophilie Akantholyse im oberen Str. spinosum oder Str. granulosum Akantholyse im oberen Str. spinosum oder Str. granulosum
DIF Wie Pemphigus vulgaris (13.3.2) Intraepidermal IgG, C3 Intraepithelial und an Basalmembran IgG
IIF Wie Pemphigus vulgaris (13.3.2) Pemphigus-AK nicht immer nachweisbar Pemphigus-AK, selten ANA
Therapie Wie Pemphigus vulgaris (13.3.2) Wie Pemphigus vulgaris (13.3.2), leichte Erkr. Dapson 1,5 mg/kg KG/d, Lichtschutz (z.B. Daylong actinica) Prednisolon 40–80 mg/d (z.B. Decortin H), ggf. zusätzlich Hydroxychloroquin (Quensyl; 24) 2 200 mg/d, Kortikoidexterna (z.B. Mometasonfuroat: Ecural Salbe), Lichtschutz

Blasenbildende Erkrankungen

Heike Luther

Marion Lubowietzki

  • 13.1

    Allgemeine Grundlagen 534

  • 13.2

    Kongenitale Blasenbildung 534

    • 13.2.1

      Epidermolysis bullosa hereditaria534

    • 13.2.2

      Pemphigus chronicus benignus familiaris545

    • 13.2.3

      Transitorische akantholytische Dermatose546

  • 13.3

    Immunologische Blasenbildung 547

    • 13.3.1

      Grundlagen und Diagnostik547

    • 13.3.2

      Pemphigusgruppe548

    • 13.3.3

      Bullöses Pemphigoid (BP)552

    • 13.3.4

      Vernarbendes Schleimhautpemphigoid553

    • 13.3.5

      Epidermolysis bullosa acquisita555

    • 13.3.6

      Dermatitis herpetiformis Duhring557

    • 13.3.7

      Lineare IgA-Dermatose559

Allgemeine Grundlagen

Häufige Ursachen für Bläschen/Blasen an Haut und hautnahen Schleimhäuten
  • Blasen, UrsachenBläschen:UrsachenPhysikalisch:

    • Dermatose(n):bullöseMechanisch: Erkrankung(en):blasenbildendeChron. Druck, z.B. enges Schuhwerk, nach Hautquetschung.

    • Toxisch: Nach Säure-/Laugenverätzung.

    • UV-Strahlen: Dermatitis solaris, nach Fotosens., z.B. Wiesengräserdermatitis.

    • Verbrennung.

  • Allergisch: Insektenstich (Ictus), Allerg. Kontaktekzem, Cheiro-/Podopompholyx (12.17.3).

  • Infektiös: Bakt. Inf. (z.B. Erysipel, Impetigo), Virusinf. (z.B. Varizellen, Herpes-Inf.).

  • Medikamentös: Z.B. bullöses Arzneimittelexanthem; 12.20.

  • Stoffwechselerkr.: Z.B. Porphyrien (8.11).

Kann eine blasenbildende Erkr. anhand der klin. Morphe und des Verteilungsmusters nicht eindeutig den häufigsten Ursachen zugeordnet werden, an klassische bullöse Dermatosen denken.

Bullöse Dermatosen im klassischen Sinne
  • Genetisch: Angeborene Strukturstörungen in der Haut (hereditäre Epidermolysen):

    • Epidermolysis bullosa hereditaria,

    • Pemphigus chronicus benignus familiaris.

  • Immunologisch: Blasenbildung durch Auto-AK gegen Hautstrukturen:

    • Pemphigus-Gruppe,

    • bullöses Pemphigoid, vernarbendes Schleimhautpemphigoid, Pemphigoid gestationis, Dermatitis herpetiformis Duhring, lineare IgA-Dermatose, Epidermolysis bullosa acquisita, chron. bullöse Dermatose im Kindesalter.

Klinische Einteilung und allgemeine Diagnostik
  • Hauptkriterium für die klin. Einordnung ist die Lokalisation der Blase:

    • Intraepidermal schlaffe Blase,

    • subepidermal straffe Blase.

  • Bei V.a. bullöse Dermatose immer PE zur lichtmikroskopischen Untersuchung.

  • Differenzierung blasenbildender Autoimmunerkr. durch Nachweis von AK mittels direkter und indirekter Immunfluoreszenz.

  • Klassifikation der hereditären Epidermolysen durch genaue Differenzierung der Blasenlokalisation mittels Antigen-Mapping (native, nicht fixierte Hautbiopsie), EM sowie molekulargenetische Mutationsanalyse (EDTA-Blut).

Kongenitale Blasenbildung

Epidermolysis bullosa hereditaria

Def.: Blasenbildung:kongenitaleHeterogene Gruppe sehr Epidermolysis bullosa hereditariaseltener Genodermatosen. Gemeinsames Merkmal: Auftreten von blasigen HV nach geringfügiger mechanischer Belastung. Ursächlich bestehen Genmutationen für Strukturproteine der dermoepithelialen Junktionszone (Abb. 13.1). Der Funktionsverlust dieser Proteine bedingt die erhöhte Verletzbarkeit der Haut.
Einteilung
  • Anhand von Histologie, DIF und EM.

  • Anhand der Ebene der Blasenbildung (Tab. 13.1):

    • Historisch: Einteilung nach dem klin. Aspekt: Nicht-vernarbende Epidermolysen (Blasensitz intraepidermal oder junktional) und vernarbende Epidermolysen (Blasensitz subepidermal).

    • Ultrastrukturell: Einteilung in 3 Hauptkategorien: Epidermolysis bullosa (EB) simplex (EBS; Spaltbildung innerhalb basaler Keratinozyten), EB junctionalis (EBJ; Spaltbildung innerhalb der Basalmembran), EB dystrophica (EBD; Spaltbildung unterhalb der Basalmembran), Abb. 13.2.

  • Gruppierung in lokalisierte bzw. generalisierte Formen.

Diagnostik bei V.a. Epidermolysis bullosa hereditaria
  • Klin. Bild (Verteilung, jahreszeitliches Vorkommen, zeitlicher Verlauf).

  • Erbgang (Familienanamnese und -unters., Konsanguinität?).

  • Mikrobiologische Besiedlung (mykologischer, bakterieller Abstrich).

  • PE für Histologie, EM, Immunfluoreszenz-Mapping ( Antigen-Mapping).

  • Mutationsanalyse.

  • Pränatale Diagn. bei schwerwiegenden Formen der EB (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese); Kontaktadresse: Frau Prof. Bruckner-Tudermann, Universität Freiburg, eb-zentrum@uniklinik-freiburg.de, www.netzwerk-eb.de).

Befunde
Therapie der Epidermolysis bullosa hereditaria
Insgesamt sehr begrenzte Ther.-Epidermolysis bullosa hereditaria:TherapieMöglichkeiten!
Allgemeine Maßnahmen
  • Größere Wärmeeinflüsse und mechanische Belastungen vermeiden (leichtes Schuhwerk, leichte Kleidung aus Baumwolle, Seide Etiketten entfernen!), sorgfältige Hautpflege.

  • Große Blasen unter Erhalt der Blasendecke eröffnen (z.B. durch Anritzen mit Skalpell).

  • Lokal antiseptische oder adstringierende Maßnahmen (cave: Sekundärinf.), z.B. Linola Sept Creme, Tannosynt Lotio, Betaisodona Salbe und nicht mit der Haut verklebende Gittergaze (z.B. Mepitel, Oleo Tüll), antiseptische oder gerbstoffhaltige Umschläge oder Teilbäder, z.B. Kaliumpermanganat (hellrosa), Tannosynt. Keine Pflaster verwenden.

  • Bei V.a. Superinf. bakt. Abstrich und ggf. syst. antibiotische Ther.

  • Schmerzmanagement.

  • Pruritus: Hautkühlung mit feuchten Kompressen, kurz geschnittene Fingernägel, Entspannungstraining, lokal Steroid mit hohem TIX, z.B. Advantan Creme. Antihistaminika sine effectu.

  • Sorgfältige Mundhygiene, zahnärztliche Mitbetreuung.

  • Stenosierungen im Schleimhautbereich (z.B. Ösophagus) operativ dilatieren.

  • Regelmäßige Physiother., da hohe Gefahr von Kontrakturen bei vernarbenden Formen.

  • Psychische und sozialmedizinische Betreuung.

  • Ernährung: Substitution von Vit., Spurenelementen, Nährstoffen.

  • Info für behandelnde Ärzte und Betroffene: www.netzwerk-eb.de.

Spezifische Therapie
Nicht bekannt. Gentherapeutische Ansätze als kurative Maßnahme (Forschungsgegenstand).

Pemphigus chronicus benignus familiaris

Syn.: M. Hailey-Pemphigus:chronicus benignus familiarisMorbus:Hailey-Hailey"\t"Siehe Pemphigus chronicus benignus familiarisHailey, Dyskeratosis:bullosa"\t"Siehe Pemphigus chronicus benignus familiarisDyskeratosis bullosa.
Def.: AD-Genodermatose mit wechselnder Genpenetranz. Assoziation mit HLA-B8. Beginn meist erst nach der Pubertät mit chron. rez., entzündlich nässenden Arealen in den Intertrigines. Ätiol.: Synthesestörung der Tonofilamente und Desmosomenkomplexe (Mutationen im ATP2C1-Gen auf Chromosom 3q21-q24, das für die intrazelluläre Golgi-assozierte Ca2+-ATPase kodiert Ca2+-Spiegel Prozessierung von Adhäsionsmolekülen [E-Cadherine] fehlerhaft interzelluläre Adhäsion). Keine Beziehung zu Erkr. der Pemphigusgruppe!
Klinik: Einzelne oder gruppiert stehende, schlaffe Bläschen axillär, inguinal, anal und seltener nuchal (Abb. 13.3). Durch Konfluenz gerötete, meist schmierig bedeckte, überwiegend scharf begrenzte Erytheme mit charakteristischen querverlaufenden Fissuren (gut zu erkennen, wenn Haut etwas gespannt wird). Nagelveränderungen, ggf. weiße Längsstreifung. Häufig Rez.

Klin. Diagnose oft durch Sekundärinf. erschwert (v.a. Candida-Inf.).

Diagnostik
  • (Familien-)Anamnese, Inspektion, PE (Histologie, ggf. EM), bakt. und mykologischer Abstrich (Nativpräp. und Kultur).

  • Histologie: Suprabasale epidermale Akantholyse mit Spalt- oder Blasenbildung; dyskeratotische Umwandlung akantholytischer Zellen. Charakteristisch: Corps ronds, Grains und Giant cells (große Dyskeratosezellen in oberer Epidermis).

  • EM (nur bei diagn. Unsicherheit): Desmosomen rarefiziert, Desmolyse.

DD: Candidaintertrigo, Pemphigus vegetans, Analbereich: Chron. Analekzem.
Therapie
  • Provokationsfaktoren meiden: UV-Licht, Hitze (Sommermon.), starkes Schwitzen, Scheuern (z.B. beengende Kleidung), Inf. (v.a. Staphylokokken, Candida albicans).

  • Hautreinigung mit milden Syndets (z.B. Dermowas).

Haut sollte nicht auf Haut zu liegen kommen, deshalb z.B. breiten Leinenstreifen einlegen oder kochbares weißes Baumwollhemd mit -Ärmel tragen.

Leichtere Fälle
  • Antiseptisch und austrocknend, z.B. mit Farbstoffpinselungen (Eosinlsg. wässrig 0,5% [NRF 11.95.]), ggf. auch kurzzeitig (einige d) mit Kortikoidzusatz (z.B. LOCACORTEN-Vioform Paste).

  • Gezielt antimykotisch, ggf. auch kurzzeitig (einige d) mit Kortikoidzusatz (z.B. Candio Hermal Plus Paste, Epipevisone Creme) oder antibiotisch (z.B. Fucidine Creme).

  • Kortikosteroide in Cremes oder Pasten für die Akutbehandlung (z.B. Dermatop Creme).

Intertrigines erleiden rasch Steroidschäden: Nur einige d anwenden!

Schwere Fälle
  • Syst. Antibiose (Penicillinase-feste Penicilline wie Flucloxacillin, z.B. Staphylex Kapseln 3 g/d über 10 d).

  • Kurzzeitig intern Kortikosteroide (z.B. Prednisolon [24]: Decortin H initial 50 mg, rasche Dosisreduktion).

  • Alternativ Calcineurininhibitoren (Tacrolimus: Protopic Salbe, Pimecrolimus: Elidel Creme). Cave: Off-label use!

  • Bei mangelhaftem Ansprechen: DADPS (z.B. DAPSON-Fatol 24) 100–150 mg/d oder Acitretin (Neotigason; 24) 0,35 mg/kg KG/d über mehrere Wo., dann schrittweise Reduktion.

  • Bei Ther.-Resistenz: Versuch der Hautabtragung mit CO2-Laser, Kryochirurgie oder Dermabrasio (cave: Rez.-Neigung nach mehreren Mon.!). Als ultima ratio: Exzision des gesamten befallenen Areals mit nachfolgender plastischer Deckung, z.B. Spalthaut.

Progn.: Chron.-rez.; erscheinungsarme Intervalle.
KO: Superinf., chron. Pyodermie.

Transitorische akantholytische Dermatose

Syn.: M. Grover.
Def.: Dermatose(n):transitorische akantholytischeSelbstlimitierende akantholytische Dermatose unbekannter Ätiol. Oft durch UV-Exposition provoziert. Spontanheilung binnen Wo. V.a. M in der 2. Lebenshälfte.
Klinik: Variabel. Urtikarielle Papeln und Papulovesikel am oberen Rumpf, seltener kleine Blasen. Starker Pruritus.
Diagn.: Klin. Bild, PE, Ausschluss der DD (s.u.), Nikolski neg. Histologie: Wie Pemphigus chronicus benignus familiaris (13.2.2). DIF/IIF neg.
DD: Prurigo simplex subacuta, Skabies, Dyskeratosis follicularis, M. Darier.
Ther.: Provokationsfaktoren meiden (v.a. UV-Exposition), Lotio zinci. Pat. über gute Progn. aufklären. Bei Ther.-Resistenz kurzzeitig externe Kortikosteroide (z.B. Mometasonfuroat: Ecural Fettcreme) oder PUVA-Bad (23.4.2).
Progn.: Meist Spontanheilung in Wo. bis Mon., selten jahrelanger Verlauf.

Immunologische Blasenbildung

Grundlagen und Diagnostik

Def.: Durch Auto-AK bedingte Blasenbildung:immunologischeblasenbildende Dermatosen.
  • Pemphigusgruppe: Auto-AK gegen desmosomale Proteine der Epidermis intraepidermale Blasenbildung.

  • Pemphigoiderkr.: Auto-AK gegen Strukturen der Basalmembran subepidermale Blasenbildung.

Diagnostikprogramm bei V.a. immunologische Blasenbildung
  • Nikolski I: Tangentialer Druck auf scheinbar normale Haut bewirkt Abschieben der Nikolski-Phänomenoberen Hautschichten (spez. für Pemphigus vulgaris! Tab. 13.3): Nikolski pos.

  • Nikolski II: Druck auf eine Blase lässt Blase peripher weiterwandern (auch bei anderen blasenbildenden Dermatosen!).

  • PE: Messerschnittbiopsie einer kleinen, frischen Blase für Histologie (Tab. 13.3).

  • DIF: Periläsional, tiefgefrieren z.B. in flüssigem N2 od. eingelagert in Michels-Medium (Tab. 13.3).

  • IIF:

    • Pemphigus-AK: Im Pat.-Serum zirkulierende (ganz überwiegend) IgG-AK, die auf Epithelzellen von Affenösophagus eine interzelluläre Reaktion zeigen. Substrat für paraneoplastischen Pemphigus: Rattenblase.

    • Pemphigoid-AK: IgG- oder IgA-AK gegen Bestandteile der Basalmembran (Substrat für Pemphigoide, lineare IgA-Dermatose und Epidermolysis bullosa acquisita: Kochsalzspalthaut durch Vorinkubation normaler Haut in molarer NaCl-Lsg. wird eine Spaltbildung in Höhe der Lamina lucida erzeugt Je nach Lokalisation der Bindung der AK am Dach oder Boden der Blase Differenzierung der unterschiedlichen Krankheitsbilder möglich). Titerhöhe zur Verlaufskontrolle geeignet.

  • ELISA/Immunoblot (Bestimmung der Zielproteine).

  • TU-Suche (2.1.3).

Pemphigusgruppe

Def.: Blasenbildende Erkr. aufgrund einer Akantholyse durch Auto-AK gegen desmosomale Proteine der Epidermis. Je nach Lokalisation der akantholytischen Spaltbildung unterschiedliche Typen:
  • Suprabasale Blasenbildung: Pemphigus vulgaris, Pemphigus vegetans, Blasenbildung:suprabasaleparaneoplastischer Pemphigus.

  • Subkorneale Blasenbildung bzw. Blasenbildung im Str. granulosum: Blasenbildung:subkornealePemphigus foliaceus, Pemphigus erythematosus, brasilianischer Pemphigus (Fogo selvagem).

Pemphigus vulgaris
Seltene, schwere blasenbildende Erkr. unklarer Ätiol. Pemphigus:vulgarisV.a. 30.–60. LJ; Prävalenz bei Juden höher; keine Geschlechtsbevorzugung. Assoziation mit speziellen HLA-Klasse-II-Allelen, z.B. DQB1, DRB1; AK gegen epidermale Proteine, v.a. desmosomale Proteine (Desmoglein 1+3).
Evtl. assoziiert mit/ausgelöst durch:
  • Andere Autoimmunerkr: Myasthenia gravis, Thymome, LE.

  • Maligne Erkr.: Lymphome, Karzinome.

  • Medikamente: Thiol- und S-Gruppen, z.B. D-Penicillamin, Captopril, Rifampicin, Propranolol, Indometacin, Piroxicam, Penicilline, Cephalosporine.

  • Physikalisch: Nach Verbrennungen, UV-, Röntgen- und PUVA-Bestrahlungen.

Klinik/Befund
  • In 50% Beginn mit Schleimhautveränderungen: Selten Blasen, eher flächige, schmerzhafte Erosionen mit schlechter Heilungstendenz (v.a. Mundhöhle, aber auch Genitalbereich oder Konjunktiven). Cave: Erstsymptom oftmals Monate vorher als Aphthe.

  • HV: Schlaffe Blasen auf scheinbar unveränderter Haut, v.a. an Gesicht, Stamm, Axillen und Leisten sowie an Stellen mit Druckbelastung (Abb. 13.4, Abb. 13.5). Blasen platzen rasch krustös belegte Erosionen. Läsionen breiten sich peripher aus. Abheilung i.d.R. narbenlos, ggf. bleibende Hyperpigmentierung. Bei Sekundärinf. auch narbige Abheilung.

  • Heiserkeit: Hinweis auf Larynxbeteiligung.

  • Schluckstörungen: Hinweis auf Ösophagusbeteiligung.

Diagnostik
  • Meist typische Klinik. Diagnostikprogramm für immunologische Blasenbildung (13.3.1).

  • Histologie: Suprabasale Akantholyse. Im oberen Korium entzündliches Infiltrat und Ödem.

  • DIF: IgG im Interzellularraum der Epidermis sowie C1, C3, C4, selten IgM oder IgA.

  • IIF: Bei 90% Pemphigus-AK im Serum (alle IgG-Subklassen) dienen auch zur Verlaufskontrolle.

  • ELISA: Nachweis von Auto-AK gegen Desmoglein 1 und 3.

  • Bei Bedarf internistisches Konsil, HNO-Konsil.

DD: EEM, chron. rez. Aphthen. Lichen planus mucosae, Schleimhautpemphigoid, Akantholyse auch bei M. Darier, Pemphigus chron. benignus familiaris, M. Grover.
Interne Therapie
Nur symptomatische Ther. möglich. Meist langzeitige, hochdosierte Immunsuppression erforderlich. Schnelle und konsequente stat. Ther.-Einleitung. Engmaschige amb. Nachbeobachtung. Titerverlauf der Auto-AK dienen zur Ther.-Kontrolle. Vorher Ausschluss von HIV-Inf., Tbc, Hepatitis B/C!
  • Isolierter Mundschleimhautbefall, wenige Läsionen an der Haut: Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 40–60 mg/d.

  • Ausgedehntes Befallsmuster: Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 100–200 mg/d morgens solange, bis keine neuen Blasen auftreten oder Nikolski-Phänomen neg., dann vorsichtige Dosisreduktion jeweils um 20–30% über Mon. (logarithmisch) es dürfen sich keine neuen Blasen bilden! Erhaltungsdosis von 10–20 mg/d anstreben. Wenn Blasenbildung nicht unterdrückbar: Zusätzlich Azathioprin oral (z.B. Imurek; 24) 100–150 mg/d, Dosis beibehalten, bis Erhaltungsdosis des Prednisolons erreicht ist, dann Reduktion versuchen (Cave: Bei gleichzeitiger Allopurinolgabe muss Azathioprin auf der Dosis reduziert werden!). Alternativ zu Azathioprin Mycophenolatmofetil (CellCept, 24) 2 1 g/d p.o.

Immer nur ein Medikament aus der Komb. reduzieren!

  • Bei Ther.-Resistenz: Dexamethason-Cyclophosphamid-Stoßther.:

    • Tag 1–3: Dexamethason (z.B. Fortecortin Inject; 24) 100 mg in 250 ml 0,9%iger NaCl-Lsg. als Kurzinfusion i.v.

    • Tag 1 nach Dexamethason-Gabe: Cyclophosphamid (z.B. Endoxan; 24) 500 mg/m2 KOF in 25 ml Aqua ad injectabilia i.v. über 2 h über Perfusor. Zusätzlich immer Mesna (z.B. Uromitexan) 100 mg i.v. unmittelbar vor Cyclophosphamid sowie nach 4 und 8 h als Blasenschutz!

    • Tag 4 bis zum Beginn des nächsten Zyklus: Cyclophosphamid 50 mg/d p.o.

    • Zyklen zunächst im Abstand von 2 Wo., dann Verlängerung auf 3–6 Wo. und länger, je nach klin. Bild. Bei gutem Ansprechen (keine frischen Blasen) auf orale Gabe von Cyclophosphamid verzichten.

  • Alternativ/ultima ratio:

    • Ciclosporin A (Sandimmun; 24; Dosis: 5 mg/kg KG/d) und ggf. syst. Kortikosteroide (24).

    • IVIg (z.B. Privigen) 250–400 mg/kg KG/d über 3–5 d alle 3–4 Wo., 3–6 Zyklen.

    • Immunadsorption.

    • Rituximab (chimärer monoklonaler Anti-CD20-AK, MabThera): 375 mg/m2 KOF (Tag 0, 7, 14, 21). I.v. Prämedikation: 1000 g Paracetamol p.o., H1-Blocker, z.B. Clemastin 4 mg in 500 ml NaCl 0,9% i.v., Prednison 100 mg i.v. oder p.o. NW: Sehr selten progressive multifokale Leukenzephalopathie! Häufiger Anaphylaxie, Herzinsuff., schwere Inf. (Off-label use).

Äußerliche Therapie
  • Mundschleimhautveränderungen (alle Maßnahmen können je nach Befundschwere komb. werden): Mundspülungen mit Fortecortin-Lsg. (Dexamethason, 1 Tbl. in 100 ml Aqua fontana auflösen, 2 2 Min./d gurgeln). Triamcinolonacetonid 0,1% (Volon A Haftsalbe), 2/d auftragen. Kamille-Mundspülungen (z.B. Kamillosan Mundspray), anästhetische Externa (z.B. Dynexan Mundgel) ggf. vitaminreiche Brei- oder Flüssigkost, Meidung scharfer, säurehaltiger Nahrungsmittel.

  • Hautläsionen:

    • Meidung von Traumen (weites Schuhwerk, Kleidung).

    • Kortikosteroidcremes (z.B. Mometasonfuroat: Ecural Fettcreme oder fett/feucht, wenn die Läsionen stark nässen, z.B. Ecural Salbe und Clioquinol- oder Kaliumpermanganatumschläge). Verklebungen verhindern (Fettgaze, z.B. Urgotül), ggf. auch Lagerung auf Metalline Folie; Läsionen immer gut abdecken, antiseptische Behandlung von Erosionen (z.B. mit Povidon-Iod: Braunol-getränkte Kompressen auflegen).

    • Intertriginöse Areale: Zusätzlich Leinenläppchen einlegen.

    • Bei Befall über Gelenken: Krankengymnastik zur Verhinderung von Kontrakturen.

Sorgfältige Überwachung des Pat., starke Infektgefährdung durch Erosionen der Haut und immunsuppressive Ther.

Progn.: Bei unzureichender Immunsuppression evtl. letal. Meist Aktivitätsminderung und Reduktion der Immunsuppression möglich. Nur sehr selten völlige Abheilung.
KO: Superinf., NW der immunsuppressiven Dauerther., durch Schleimhautbefall Essstörungen mit Mangelernährung, starke psychische Beeinträchtigung. Oft Berufsaufgabe erforderlich.
Andere Pemphigus-Varianten
Sonderformen
Paraneoplastischer Pemphigus
  • Autoantigene: Multiple Pemphigus:paraneoplastischerProteine der Plakin-Familie, Desmoglein 3 und 1.

  • Klinik: Schleimhauterosionen, multiple HV, lichenoide Effloreszenzen palmoplantar. Häufige Assoziation mit B-Zell-Lymphomen.

  • Prädilektion: Stammbetont, palmoplantar.

  • Histologie: Interface-Dermatitis, Keratinozytennekrosen mit geringer Akantholyse.

  • DIF: Wie Pemphigus vulgaris, zusätzlich bandförmige IgG- und C3-Ablagerungen an der dermoepidermalen Junktionszone.

  • IIF: Nachweis von Serum-AK nicht nur auf Affenösophagus (wie alle Pemphigusformen), sondern auch auf anderen Epithelien ist typisch.

  • Ther.: TU-Suche! Ansonsten wie Pemphigus vulgaris.

Pemphigus brasiliensis (Fogo selvagem)
In Brasilien und anderen Pemphigus:brasiliensisamerikanischen Staaten durch Fogo selvagemeinen noch nicht identifizierten Erreger hervorgerufene endemische blasenbildende Erkr. der Pemphigusgruppe (ähnlich dem Pemphigus foliaceus). Entstehende Erosionen (v.a. Gesicht, Kapillitium und Stamm) brennen wie wildes Feuer. F >> M. Assoziation mit HLA DR1 und DR4; HLA DQw2 wirkt protektiv. Diagn., DIF, IIF wie Pemphigus vulgaris (s.o.), Histologie wie Pemphigus foliaceus (s.o.).
Ther.: Wie Pemphigus vulgaris. KO: Reaktivierung einer Strongyloidiasis!

Bullöses Pemphigoid (BP)

Subepidermale Blasenbildung, bedingt durch AK gegen Pemphigoid:bullöseshemidesmosomale Strukturproteine: BP 230 und BP 180 (Kollagen Typ XVII). Erkr.-Alter ab 65. LJ. Bedeutung als Paraneoplasie umstritten. Auslöser: Medikamente, u.a. NSAR (Ibuprofen), Antibiotika (Penicillin, Sulfonamide, Sulfasalazin, Ciprofloxacin), -Blocker (Propranolol); UV-Exposition (auch PUVA; 23.4). Häufigste bullöse Autoimmundermatose überhaupt.
Klinik
  • Beginn häufig mit erythematösen, z.T. urtikariellen oder auch ekzematösen HV. Später Entwicklung von festen, prallen, teils auch hämorrhagischen Blasen (buntes Bild, Abb. 13.6).

  • Prädilektionsstellen: Seitliche Halspartien, Axillen, Beugeseiten der Oberarme und Oberschenkel, Nabelregion. Evtl. Befall der Palmae und Plantae.

  • Schleimhäute selten betroffen. Abheilung teils unter Hyperpigmentierung, typische postbullöse Milien. Meist starker Pruritus (prämonitorische Phase).

Diagnostik
  • Histologie: Subepidermale Blasenbildung mit zahlreichen eosinophilen Granulos sowohl im Blasenlumen als auch im Papillarkörper, kräftiges Ödem.

  • DIF: Bandförmige Ablagerung von IgG ( 50%) und C3 ( 90%)oder nur C3 an der Basalmembranzone.

  • IIF: In 50–70% Nachweis zirkulierender AK vom IgG-Typ gegen die Basalmembran; auf Kochsalzspalthaut zeigen Pemphigoidseren eine IgG-Reaktivität mit dem Blasendach.

  • ELISA auf BP 180/BP 230 (Serumspiegel der Auto-AK korrelieren mit der Krankheitsaktivität).

DD: Andere bullöse Dermatosen, v.a. IgA-lineare Dermatose; Epidermolysis bullosa acquisita.
Therapie
  • Verdächtige Medikamente um- oder absetzen!

  • Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 75–100 mg/d, zusätzlich Azathioprin (z.B. Imurek); 24) 100–150 mg/d. Wenn syst. Kortikosteroide kontrainduziert, Versuch mit Nicotinamid 500–2000 mg/d plus Tetrazyklin 4 500 mg/d p.o.

  • Wenn keine neuen Blasen auftreten, zunächst Prednisolon vorsichtig reduzieren über 6–9 Mon. bis auf eine Erhaltungsdosis von ca. 10 mg/d, dann ggf. auch Azathioprin reduzieren. Auslassversuch, wenn über mehrere Mon. keine neuen HV auftreten.

  • Bei therapierefraktären Fällen: Zusätzlich zu Prednisolon Mycophenolatmofetil (CellCept) 2 g/d oder Versuch mit DADPS (DAPSON-Fatol; 24) 100–150 mg/d, Ciclosporin A (z.B. Sandimmun Optoral; 24) 5 mg/kg KG/d, IVIg, Immunadsorption.

  • Äußerlich: Hochpotente Kortikosteroide wie Clobetasolpropionat 0,05% (NRF 11.76.) 1–2/d, Gittergaze (z.B. Oleotüll), Verband. Bei Sekundärinf. z.B. Vioform 2% in Ungt. emulsificans aquosum, auch in Komb. mit Kortikosteroiden, z.B. LOCACORTEN-Vioform Creme.

Progn.: Chron. schubweiser Verlauf. Bei TU-assoziierten Formen Abheilung nach vollständiger TU-Beseitigung (falls möglich).
KO: Superinf., psychische Beeinträchtigung.

Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

Syn.: Vernarbendes vernarbendes SchleimhautpemphigoidPemphigoid, CP.Schleimhautpemphigoid, vernarbendes"\t"Siehe vernarbendes SchleimhautpemphigoidPemphigoid:vernarbendes"\t"Siehe vernarbendes Schleimhautpemphigoid
Def.: Sehr seltene heterogene Gruppe von Erkr., immunhistologisch identisch mit bullösem Pemphigoid, mit Nachweis von IgG- (selten auch IgA-)AK gegen BP 180 und seltener BP 230, aber auch gegen Laminin 5. Schleimhautbefall steht jedoch im Vordergrund. Ausgeprägte Tendenz zur Narbenbildung. Meist nach dem 60. LJ., F > M. HLA-DQw 7.
Klinik
  • Ausgedehnte, Erosionen an Mundschleimhaut, hier oftmals narbige Abheilung (Gefahr von Strikturen).

  • Cave: Ggf. Beteiligung von Ösophagus und Larynx.

  • Befall an Konjunktiven i.d.R. zunächst einseitig, später Übergriff auf das andere Auge (Abb. 13.7).

  • Cave: Durch Verwachsungen (Synechien) und Narben Erblindungsgefahr!

  • Genitalschleimhaut seltener betroffen.

  • Bis zu 30% Hautbefall, dann dem bullösen Pemphigoid ähnlich.

  • Sonderform: Typ Brunsting-Perry. Variante mit vernarbendes Schleimhautpemphigoid:Typ Brunsting-PerryManifestation am Kapillitium und Hals mit Gefahr der narbigen Alopezie.

Diagnostik
  • Diagn.-Programm immunologischer Blasenbildung (13.3.1), zusätzlich augenärztliches und ggf. HNO-Konsil.

  • Histologie: Subepidermale Blasenbildung.

  • DIF: Linear IgG und C3 an der Basalmembran, selten IgA und IgM.

  • IIF: Nachweis zirkulierender Auto-AK mit Kochsalzspalthaut (Sensitivität ca. 50%).

DD: Andere blasenbildende Erkr., v.a. bullöses Pemphigoid, Pemphigus vulgaris.
Ther.: Insgesamt schwieriger als beim bullösen Pemphigoid! Mittel der 1. Wahl bei oralen u. kutanen HV: DADPS (s.u.) und bei schweren okulären HV: Cyclophospamid (s.u.) syst. gegeben.
  • Mundschleimhaut: Spülungen mit z.B. Kamillosan und Kortikosteroid-Lsg., z.B. Betamethason-Lsg. (z.B. Celestamine N 0,5 liquidum) mehrmals tgl. oder Haftsalben (Triamcinolonacetonid 0,1%, z.B. Volon A Haftsalbe).

  • Isolierte Stellen: Ciclosporingetränkte Baumwolltupfer 2–3/d für jeweils 10 Min. auf betroffene Läsion drücken (Ciclosporin A 1–2% in Erdnussöl, NRF 15.21.).

  • Auge: Kortikosteroidhaltige Augensalben (Hydrocortisonacetat 0,5%, z.B. Ficortril) oder Kortikosteroide direkt intraläsional. Immer Zusammenarbeit mit Augenarzt.

  • Therapieresistenz: Versuch mit Ciclosporin A (Mundschleimhaut: Ciclosporin 1–2% in z.B. Stomahesive-Haftsalbe, Auge: Ciclosporin 1–2% in Rizinusöl [NRF 15.21]).

  • Dexamethason-Cyclophosphamid-Stoßther. (bei schweren, therapieresistenten Verläufen):

    • Tag 1–3: 100 mg Dexamethason (z.B. Fortecortin Inject) i.v., Tag 1 zusätzlich 500 mg/m2 KOF Cyclophosphamid (z.B. Endoxan) i.v. unter Blasenschutz mit Uromitexan i.v.

    • Bis zum nächsten Zyklus 50 mg Cyclophosphamid p.o.

    • Erste Zyklen im Abstand von 14 d, Folgezyklen je nach Befund mit Intervallen von 4–12 Wo.

  • Alternativ:

    • Prednisolon (24) 60–80 mg/d (z.B. Decortin H), in Komb. mit DADPS 100–150 mg/d (DAPSON-Fatol).

    • Prednisolon (24) 60–80 mg (z.B. Decortin H) und Azathioprin (Imurek; 24) 100–150 mg/d.

    • IVIg im Off-label use: Dosis: 2 g/kg KG verteilt auf 2–5 d in monatl. Abständen (3–6 Mon.).

Progn.: Wellenförmige klin. Aktivität, meist lebenslang. KO: In 20% Erblindung, Sprach-, Ess- und Schluckstörungen; maligne Entartung chron. befallener Areale, meist Plattenepithel-Ca.

Epidermolysis bullosa acquisita

Def.: Seltene, im Kindes- und Erw.-Epidermolysis bullosa acquisitaAlter erworbene blasenbildende Dermatose. Unterscheidung in 3 Typen. Keine familiäre Belastung. Bildung von Auto-AK gegen Kollagen Typ VII (Hauptbestandteil der Verankerungsfibrillen) erhöhte Verletzlichkeit im Bereich der dermo-epidermalen Junktionszone mit Auftreten einer dermalen Blasenbildung. In 90% HLA DR2 pos. Assoziation mit anderen Autoimmunerkr.
Klinik
  • Blasen, Erosionen, Narben und Milien v.a. an den Streckseiten der Extremitäten und mechanisch belasteten Zonen beim klassischen Typ (Abb. 13.8). Blasen v.a. an den Beugeseiten der Extremitäten und in Intertrigines beim BP-artigen Typ (am häufigsten). CP-artiger Typ seltenste Form. Klin. Bild wie vernarbendes Pemphigoid.

  • In 50% Schleimhautbeteiligung: Mundhöhle, ggf. Larynx, Ösophagus, Augen.

Diagnostik
  • Typische Verteilung der Blasen (s.o.), PE.

  • Histologie: Subepidermale Blasenbildung.

  • DIF: IgG (seltener IgA) und C3 entlang der Basalmembranzone.

  • IIF: Mit Kochsalzspalthaut: Zirkulierende Antibasalmembran-AK vom IgG-(seltener IgA-)Typ in bis zu 50%.

  • Immunhistologie: AK gegen Laminin, Kollagen VII: Markierung am Blasengrund an der dermalen Seite.

  • EM: Spaltbildung unterhalb der Basallamina (dermale Blasenbildung).

  • Immun-EM: Ig-Ablagerungen unterhalb der Lamina densa (beim bullösen Pemphigoid an den Hemidesmosomen).

  • ELISA zur raschen Detektion von Anti-Typ-VII-Kollagen-AK.

DD: Porphyria cutanea tarda, andere blasenbildende Dermatosen, v.a. bullöses Pemphigoid, bullöse Arzneimittelexantheme.
Ther.: Insgesamt unbefriedigendes therapeutisches Ansprechen.
  • Systemther.:

    • Prednisolon (24): Initial 60–80 mg/d (z.B. Decortin H), auf 10–20 mg/d reduzieren; mit Azathioprin (z.B. Imurek; 24) 100 mg/d komb. Ther.-Effekt nach mehreren Wo. nach dem Ausmaß von Blasenbildung und Hautfragilität beurteilen. Wenn unbefriedigend: Prednisolon erneut auf 60–80 mg/d erhöhen oder Versuch mit Ciclosporin A 5 mg/kg KG/d (z.B. Sandimmun Optoral). Ggf. Wirksamkeitsverbesserung bei zusätzlicher Ther. mit Immunglobulinen (z.B. Privigen; 24) 400 mg/kg KG/d i.v. über 5 d, Zyklus alle 4 Wo. wdh.

    • Erfolge werden auch mit Colchicin (1–2 mg/d) und Dapson (1,5 mg/kg KG/d) berichtet, insbes. nach Ther.-Versagen mit Glukokortikoiden.

  • Antibiotische Ther. von Inf. (z.B. mit Flucloxacillin: Staphylex 3 g/d über 10 d).

  • Äußerliche Ther. wie Pemphigus vulgaris (13.3.2).

Progn.: Lebenslange Erkr., die kaum auf Ther. anspricht.
KO: Superinf., narbige Kontrakturen, Mangelernährung, Synechienbildung, schwere psychische Beeinträchtigung.

Dermatitis herpetiformis Duhring

Def.: Multifaktoriell bedingte Dermatitis:herpetiformis Duhringblasenbildene Erkr. mit charakteristischem klin. Bild als kutane Manifestation einer gluteninduzierten Enteropathie (Zöliakie, in 10–20% klin. Symptomatik!). Diese gehört zu den nicht IgE-vermittelten immunologischen Nahrungsmittelintoleranzen. Genetische Disposition mit HLA-Assoziation (DQ 2 in 80–90% u. DQ 8 in 10–20% der Pat.). Zwischen dem 10. und. 60. LJ., meist junge Erw. v.a. aus der weißen Bevölkerung. M:F 3:2. Häufigkeit: 1:100 bis 1:250. Autoantigen der Dermatitis herpetiformis Duhring ist die epidermale Transglutaminase.
Klinik
  • Zunächst gruppierte urtikarielle Erytheme, anschließend in der Peripherie überwiegend kleine, wasserklare Bläschen. Polymorphes Bild durch Nebeneinander von Erythemen, Bläschen, Erosionen, Exkoriationen, Krusten und Hyperpigmentierungen (Abb. 13.9). Petechien an den Finger selten (auch monosymptomatisch!).

  • Typisch: Brennender, stechender Pruritus.

  • Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten, Sakroiliakalregion, oberer Rücken, Bauch. Selten Schleimhautbefall.

  • Auslöser: Jod (oral/lokal).

  • Eine intestinale Symptomatik (Diarrhöen, Blähungen, Gewichtsverlust, Malabsorption) aufgrund der Glutensensitivität (verantwortliches Protein: Gliadin v.a. in Zerealien enthalten) kann, muss aber nicht vorhanden sein. Ca. 1/3 der Pat. sind sogar übergewichtig.

  • Auftreten weiterer immunologischer Erkr. gehäuft: Diab. mell. Typ 1, Autoimmunthyreoiditis, Vitiligo, perniziöse Anämie, LE, rheumatoide Arthritis.

Der brennende, sehr quälende Pruritus ist oft Schlüssel zur Diagnose, da das klin. Bild oft untypisch ist.

Diagnostik
  • Diagn.-Programm immunologischer Blasenbildung (13.3.1).

  • Anamnese: HV nach Genuss von Seefisch (stark jodhaltig), Diarrhöen, stechender Pruritus?

  • PE, DIF (Biopsie aus gerötetem Randbereich), Labor: IgA-AK gegen Endomysium (EMA) oder IgA-AK gegen Gewebstransglutaminasen (TTG)/epidermale Transglutaminase (TG3; dienen zur Verlaufskontrolle), IgG und IgA-AK gegen Gliadin, Bluteosinophilie.

  • Jejunumbiopsie (charakteristische, aber unspez. Zottenatrophie).

  • Ggf. Ex-juvantibus-Ther. mit DADPS (24) innerhalb weniger d deutliche Besserung.

  • Histologie: Blasenbildung in den Papillenspitzen: Zunächst perivaskuläre Infiltrate mit neutrophilen und eosinophilen Granulozyten, nachfolgend Mikroabszesse, schließlich subepitheliale Blasen.

  • DIF: In den Papillenspitzen feingranuläre Ablagerungen von IgA und C3, selten bandförmiges IgA.

  • IIF: IgA-AK (gegen Endomysium, weitere Auto-AK möglich gegen Schilddrüse, Parietalzellen und Gliadin). Vorher Ausschluss eines IgA-Mangels!

  • ELISA: IgA-AK gegen Gewebstransglutaminase/epidermale Transglutaminase

  • Abklärung einer Darmbeteiligung und ggf. gastroenterologische Vorstellung.

DD: Bei Kdr.: Atopisches Ekzem, Skabies, Urtikaria. Bei Erw.: Andere blasenbildende Autoimmundermatosen, v.a. bullöses Pemphigoid u. lineare IgA-Dermatose, Urtikaria.
Therapie
  • Ther. der 1. Wahl: DADPS (Diamino-Diphenylsulfon; 24) 1 mg/kg KG/d bei Erw., 0,5 mg/kg KG/d bei Kdr. (DAPSON-Fatol) über 1–2 J., bis die glutenfreie Diät (GFD) zu einem Verschwinden der HV führt, zusätzlich Vit. C (z.B. Cebion) 1 g/d. Auslassversuch frühestens nach 6 Mon. klin. Erscheinungsfreiheit. NW: Übelkeit, Erbrechen, Fotosens., Hypersensitivitätsreaktion, hämolytische Anämie, Proteinurie vor. Ther.: Bestimmung von Gl-6-PDH-Aktivität, BB, Met-Hb und Transaminasen, nach Ther.-Beginn zunächst engmaschige Kontrollen (Met-Hb-Maximum 6 h nach oraler Zufuhr), dann 1/Mon. für 3 Mon., anschließend halbjährliche Kontrolle, Kl: Gl-6-PDH-Mangel, schweres Asthma bronchiale, Leber-, Niereninsuff..

  • Diät: Strikte Einhaltung einer glutenfreien Diät, auch wenn keine symptomatische Darmbeteiligung besteht (kausale Ther.) Mais, Reis, Hafer (oft vertragen) anstelle von Weizen, Roggen, Gerste. Unbedingt professionelle Diätberatung. Anfangs muss die Diät auch laktosefrei sein, da fast immer ein sekundärer Laktasemangel besteht. Weitere Informationen hierzu bei der Deutschen Zöliakiegesellschaft (www.dzg-online.de), jodarme Kost (unbedingt meiden: Seefisch, jodiertes Speisesalz, zu viele Milchprodukte).

  • Substitution von Fe, Zn, Vit. B12 u. Folsäure, falls erforderlich.

  • Juckreizstillende Externa (z.B. Thesit 5% z.B. in Basiscreme DAC, Physiogel A.I. Creme). Kurzzeitiger Einsatz hochpotenter Kortikoidexterna (z.B. Clobetasolpropionat 0,05% [NRF 11.76.]) 2/d. Antihistaminika z.B. Aerius oder Xusal 1 1 Tbl.

  • Selbsthilfeorganisation: DZG-Deutsche Zöliakie-Gesellschaft e.V., Filderhauptstraße 61, 70599 Stuttgart, Tel.: 0711/459981-0, Fax 0711/459981-50, www.dzg-online.de

Progn.: Unter konsequenter glutenfreier Diät Abklingen der HV nach 2–4 J., in einigen Fällen aber auch längerer Verlauf. Cave: Mögliche Spät-KO bei Nichteinhalten der Diät: Malabsorption, Malignome (u.a. Malt-Lymphome des GIT), deshalb gastroenterologische Mitkontrollen erforderlich!

Lineare IgA-Dermatose

Def.: Seltene blasenbildende Dermatose mit IgA-Dermatose, lineareÄhnlichkeit zur DHD und dem BP. I.d.R. keine glutensensitive Enteropathie, aber Assoziation zu weiteren Autoimmunerkr. wie Colitis ulcerosa beschrieben. Das klassische Autoantigen ist das LAD-Anigen-1, manchmal auch AK gegen BP 230. Manifestation im frühen Erw.-Alter, F > M.
Sonderform: Chron. bullöse Dermatose im Kindesalter (häufigste blasenbildende Dermatose im Kindesalter).
Klinik
  • Erw.: Wie DHD (13.3.6). Cave: In seltenen Fällen Augenbeteiligung wie beim vernarbenden Schleimhautpemphigoid; nicht selten medikamenteninduziert, z.B. Vancomycin.

  • Kdr: Kleine herpetiforme Bläschen und große Blasen, häufig anulär angeordnet, auf gerötetem oder unverändertem Grund; urtikarielle Erytheme.

  • Prädilektionsstellen: Gesicht, Genitalregion, Bauch und Oberschenkel.

Diagnostik
  • Histologie und DD wie DHD (13.3.6).

  • DIF: Linear IgA und C3 an der Basalmembran.

  • IIF: Niedrigtitrige IgA-AK.

  • Ggf. augenärztl. Konsil.

Therapie
  • Erw.: Wie Dermatitis herpetiformis Duhring (13.3.6). Therapieversager: Azathioprin (z.B. Imurek; 24) 100–150 mg/d und Prednisolon (z.B. Decortin H; 24) 30–50 mg/d, Reduktion nach klin. Befund auf 5–10 mg/d. Bleibt der Hautbefund unter einer niedrig dosierten Prednisolonther. stabil, auch Azathioprin vorsichtig reduzieren. Auslassversuch erst nach mehreren Wo. (erst Prednisolon, dann Azathioprin absetzen).

  • Kdr.: Zunächst watchful waiting. DADPS (24) 0,5 mg/kg KG/d und Vit. C 500 mg/d (z.B. Cebion). In schweren Fällen zusätzlich interne Kortikosteroide, langfristig möglichst niedrig.

Progn.: Kdr.: Immer seltener werdende Schübe; nach 3–4 J. Spontanheilung. Erw. Spontanheilung in 30–60%.
Herpes gestationis 5.2.2.

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