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B978-3-437-22301-3.10004-5

10.1016/B978-3-437-22301-3.10004-5

978-3-437-22301-3

Stufenweises symptomatisch-ther. Vorgehen bei chron. Pruritus (ab 6 Wo. Dauer, aus AWMF-Leitlinie Chronischer Pruritus [www.leitlinie.net])chronischer Pruritus:therapeutisches Vorgehen nach AWMF.

Tab. 4.1
Stufe Therapie
1. Stufe
  • Allgemeine Ther.-Maßnahmen, insb. rückfettende Basisther. (4.3.2; Corneother.)

  • Initiale symptomatische Ther.: Nichtsedierende syst. H1-Antihistaminika1 (ggf. Hochdosis; 4.3.4), topische Kortikosteroide (4.3.3)

2. Stufe
  • Symptomatisch-ursächlich angepasste Ther. (4.3.1)

3. Stufe
  • Bei unklarer Ursache oder Ther.-Resistenz in der 2. Stufe: Symptomatische topische u./od. syst. Ther., z.B. Capsaicin, Calcineurininhibitoren, Cannabinoidrezeptoragonisten, Naltrexon, Gabapentin, UV-Ther., Immunsuppressiva, z.B. Ciclosporin A (4.3.4)

  • Klin. Studien in spezialisierten Zentren

Begleitende Ther. in jeder Stufe
  • Kausale Ther. (ggf. interdisziplinär)

  • Allgemeine Ther.-Maßnahmen

  • Bei Schlafstörung: Sedierende H1-Antihistaminika, Tranquilizer, trizyklische Antidepressiva oder Neuroleptika

  • Psychosomatische Betreuung, ggf. Verhaltensther. bei automatisiertem Kratzverhalten (4.3.5)

  • Bei erosiven Kratzläsionen: Desinfizierende Maßnahmen, z.B. Lavasept, Lokalsteroide

1

Bei folgenden Diagnosen keine Evidenzen: Cholestatischer Pruritus, nephrogener Pruritus, paraneoplastischer Pruritus.

Bei cholestatischem Pruritus wirksame Medikamente.

Tab. 4.2
Medikament Dosierung
Colestyramin (z.B. Lipocol Merz Kautabletten) 4–16 g/d p.o.
Ursodesoxycholsäure (v.a. bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase, z.B. Ursofalk) 10–15 mg/kg KG/d
Rifampicin (z.B. Rifa) 150–600 mg/d p.o. (Dosis abhängig von Bili)Wöchentl. Dosiserhöhung: Bei Langzeitbehandlung.
Cave: Hepatotoxizität nach 4–12 Wo.
Naltrexon (Nemexin) Initial 12,5–25 mg p.o., dann 50 mg/d p.o.
Naloxon (z.B.Naloxon-ratiopharm) 0,02 g/kg KG/Min. i.v.
Nalmefen (Revex) 2 20 mg/d (einschleichend)
Sertralin (z.B. Sertralin HEXAL) 75–10 mg/d p.o.
Thalidomid (24) 100 mg/d p.o.

Chronischer Pruritus

N.Q. Phan

S. Ständer

  • 4.1

    Definition, Ätiologie, Einteilung 104

  • 4.2

    Anamnese und Klinik 105

  • 4.3

    Therapie 106

    • 4.3.1

      Diagnose und Therapie der Grunderkrankung107

    • 4.3.2

      Allgemeine Therapiemaßnahmen107

    • 4.3.3

      Topische Therapie108

    • 4.3.4

      Systemische Therapie108

    • 4.3.5

      Psychosomatische Faktoren und Begleittherapie110

    • 4.3.6

      Unterstützung für Pruritus-Patienten110

  • 4.4

    Spezielle Pruritusformen (Beispiele) 110

Definition, Ätiologie, Einteilung

Def.: Juckempfindung (PruritusJuckempfindung"\t"Siehe PruritusPruritus): Unangenehme Hautsensation Bedürfnis zu kratzen. Chron. Pruritus:chronischer"\t"Siehe chronischer Prurituschronischer PruritusPruritus (> 6 Wo. Dauer): Meist schwer behandelbares Symptom v.a. von Dermatosen und metabolischen Erkr. häufig starke Beeinträchtigung der Lebensqualität.
Geschätzte Inzidenz von bis zu 20% der Erwachsenen. Die Pat. unterscheiden sich hinsichtlich Alter, Geschlecht, Grunderkr., Pruritusqualität, -verlauf und Ther.-Ansprechen grundsätzlich.
Einteilung (lt. IFSI-Klassifikation 2007)
Nach klinischem Erscheinungsbild: Pruritusgruppen
  • Pruritus:EinteilungPruritus:auf primär entzündlicher/veränderter HautPruritus auf primär entzündlicher/veränderter Haut: Bei Vorliegen einer Hauterkr.

  • Pruritus:auf primär nichtentzündlicher HautPruritus auf primär nichtentzündlicher Haut: Ohne initiales Vorliegen von HV (vorher: Pruritus:sine materia"\t"Siehe Pruritus, auf primär nichtentzündlicher HautPruritus sine materia; diesen Begriff aufgrund unterschiedlicher unpräziser Def. nicht mehr verwenden).

  • Pruritus:mit chronischen KratzläsionenPruritus mit chron. Kratzläsionen: Vorherrschen von sek. Kratzläsionen (z.B. Prurigo nodularis, Lichen simplex).

Nach differenzialdiagnostischen Kriterien: Prurituskategorien
  • Dermatologische Erkr.,

  • syst. Erkr. (einschließlich medikamentös bedingter Pruritus),

  • neurologische Erkr.,

  • psychosomatische/psychiatrische Erkr.,

  • gemischt (mehr als eine Ursache verantwortlich),

  • andere (Ursache unbekannt).

Weitere Nomenklatur
  • AlloknesisAlloknesis: Nichtpruritogener Stimulus (z.B. Bürstenstrich) verursacht eine Juckempfindung.

  • HyperknesisHyperknesis: Nicht-pruritogenes, prickinduziertes Stechen löst Pruritus aus.

  • Aquagener Pruritus: Pruritus nach Wasserkontakt.

  • Cholestatischer Pruritus: Pruritus bei cholestatischen Lebererkr.

  • Nephrogener Pruritus (syn. urämischer Pruritus): Pruritus bei chron. Nierenerkr. (chron. Niereninsuff., Dialyse).

  • Neuropathischer Pruritus: Pruritus durch Kompression oder Degeneration von Nervenfasern, z.B. brachioradialer Pruritus (Pruritus am lateralen Unterarm), Notalgia paraesthetica (Rücken), Cheiralgia paraesthetica (Hand), Meralgia paraesthetica (Oberschenkel), Gonalgia paraesthetica (Knie, Unterschenkel).

  • Paraneoplastischer Pruritus: Pruritus im Rahmen einer malignen Grunderkr. (z.B. M. Hodgkin).

  • Somatoformer Pruritus: Pruritus im Rahmen einer psychiatrischen/psychosomatischen Erkr.

Anamnese und Klinik

Anamnese
  • Pruritus:AnamnesePruritusspez. Parameter:

    • Zeitpunkt des Beginns, Dauer der Symptome,

    • Lokalisation (Beginn, Ausbreitung),

    • Qualität: Reines Jucken, aquagen, mechanisch induzierbar,

    • Kratzverhalten, -hilfsmittel.

  • Zusammenhang mit Erkr. und anderen Faktoren:

    • Eigene Theorie des Pat. zur Ursache,

    • zeitlicher Zusammenhang zu Vorerkr., OPs, Medikamenteneinnahme, anderen Ereignissen,

    • Verlauf: Tageszeitliche Schwankungen, kontinuierlicher/attackenartiger Verlauf, spontane Verbesserung/Verschlechterung im Zusammenhang mit bestimmten Faktoren.

  • Ther.-spez. Parameter:

    • Vorther. mit Erfolg/Misserfolg,

    • Provokationsfaktoren, Linderungsfaktoren,

    • Intensität: Stärke auf der visuellen Analogskala (VAS; bei kontinuierlicher Dokumentation genaue Bestimmung der Effektivität einzelner Ther. möglich).

  • Auswirkungen auf den Gesundheitszustand:

    • Lebensqualitätseinschränkung, Leidensdruck, Schlafstörungen,

    • psychogene Belastungsfaktoren.

  • Allgemein:

    • Vorerkr. einschließlich Dermatosen,

    • Medikamenteneinnahme, Infusionen, Bluttransfusionen,

    • vorangegangene OPs,

    • bekannte Allergien,

    • B-Symptomatik,

    • Schwangerschaft.

Klinik
Pruritus:KlinikÄußerst variabler Hautbefund von klin. völlig unauffälliger Haut bis hin zu Zeichen für Dermatosen oder Kratzläsionen unterschiedlicher Ausprägung. Häufig Xerosis cutis, insb. bei nephrogenem Pruritus.
Hautveränderungen
  • Typisches Pruritus:HautveränderungenHautveränderung(en):bei PruritusBild bei Dermatosen, z.B. Beugeekzeme bei atopischem Ekzem, entzündl. Plaques mit typischer Schuppung bei Ps. vulgaris.

  • Sek. Kratzläsionen: Hämatome, Blutungen, Erosionen, Exkoriationen, Ulzerationen, runde oder lineare Krusten.

  • Bei fortgeführtem Kratzen: Flächige oder papulöse Lichenifikationen, erosive, hyperkeratotische, livid-rote oder hyperpigmentierte Papeln, Plaques oder Knoten, z.B. Lichen simplex chronicus, Lichen amyloidosus oder Prurigo nodularis.

  • Abheilung mit Hyper- bzw. Depigmentierungen oder Vernarbungen.

  • Zusätzlich polierte Nägel oder umschriebener Haarausfall der Augenbrauen.

Das typische Bild einer juckenden Dermatose kann oft von unspez. Hautsymptomen überlagert werden, z.B. Prurigo-Variante des atopischen Ekzems oder präklin. Prurigo-Variante des bullösen Pemphigus insb. bei älteren Pat. histologische Untersuchung einschließlich direkter Immunfluoreszenz sinnvoll.

Dermatologische Symptome
  • Alloknesis, weißer Dermographismus Hinweis auf atopisches Ekzem.

  • Urticaria factitia.

  • Darier-Zeichen Mastozytose.

Diagnostik
Pruritus:DiagnostikLaborchemische und radiologische Diagn. nach Erhebung der Anamnese, klin. Untersuchung und Stellen erster DD individuell abstimmen. Bewährt hat sich eine schrittweise Diagn. und Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen. Prinzipiell kann bei klarem anamnestischen Zusammenhang od. Vorliegen einer pruritischen Dermatose auf aufwendige Untersuchungen verzichtet werden. Bei Pruritus unklarer Genese eingehende Diagn. unverzichtbar.
Basisuntersuchungen bei Pat. mit chron. unklaren Pruritus (mod. aktueller AWMF-Leitlinie; www.leitlinien.net):
  • chronischer Pruritus:Basisuntersuchungen Initiale Laboruntersuchungen:

    • BSG, CRP,

    • BB mit Diff.-BB,

    • Nierenparameter,

    • Leberenzyme, Cholestaseparameter, Hepatitis-B-/-C-Serologie,

    • Eiweiß, BZ (oder HbA1c, wenn Pat. nicht nüchtern),

    • TSH, Eisenstoffwechsel,

    • Urinstatus,

    • Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut,

    • nur bei analem Pruritus Wurmeier, Parasiten, PSA (M > 60 J.),

    • ggf. bei Hautveränderungen bakteriologische und mykologische Abstriche, Skabiesmilbennachweis (nativ od. Hautbiopsie), Hautbiopsie (Histologie, Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie).

  • Initiale apparative Diagn.:

    • Thorax-Rö, Abdomen-Sono,

    • ggf. LK-Sono bei palpablem pathologischem Befund.

Therapie

chronischer Pruritus:TherapieKeine allgemein gültige, einheitliche Ther. von chron. Pruritus individuell Ther.-Plan erstellen unter Berücksichtigung von Alter, bestehenden Erkr. und Medikationen, Schwere der Symptomatik und Einschränkungen der Lebensqualität. Bis auf Antihistaminika, die bei schwerem Pruritus zu Lasten der Krankenkassen rezeptiert werden können, handelt es sich bei den meisten Ther. um Off-label verwendete Medikamente, die somit einer besonderen Aufklärung bedürfen. Zusammenarbeit mit spezialisiertem Zentrum möglich.

Ther. des chron. Pruritus umfasst ein stufenweises Vorgehen, das folgende Elemente enthält (Tab. 4.1):

  • Diagnose und Ther. der Grunderkr.,

  • allg. Ther.-Maßnahmen (4.3.2),

  • ggf. topische Ther. (4.3.3),

  • syst. Ther. (4.3.4)

Die Stufen 1 bis 3 können im Baukastenprinzip additiv oder konsekutiv verabreicht werden.

Diagnose und Therapie der Grunderkrankung

Z.B. Diagn. und Ther. eines Malignoms bei paraneoplastischem Pruritus.

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Zur Linderung des Pruritus unabhängig von der zugrunde liegenden Erkr.
  • Vermeidung von Faktoren, die Hauttrockenheit fördern, z.B. häufiges und heißes Duschen, Verwendung von Eispackungen, Kontakt mit irritierenden Stoffen oder Substanzen.

  • Bei Atopikern Vermeidung von externen Allergenen, die den Pruritus aggravieren können.

  • Verwendung von rückfettenden topischen Ther. als Basisther. (optimal mind. 1/d).

  • Verwendung von Präp. zur kurzfristigen Prurituslinderung: Cremes, Lotionen, Sprays mit Harnstoff, Kampher, Menthol, Polidocanol 2–5% in unterschiedlicher Galenik, oftmals mit 3% Urea komb., z.B. auch kommerziell erhältlich.

  • Feuchte und kühlende Umschläge oder Fett-Feucht-Umschläge, Schwarzteeumschläge.

Topische Therapie

  • Topische Glukokortikoide: Vorzugsweise mit günstigem therapeutischem Index (z.B. Fluticasonpropionat, Methylprednisolonaceponat, Mometasonfuroat). Cave: Keine alleinige oder langfristige Anwendung topischer Glukokortikoide!

  • Calcineurininhibitoren (Elidel, Protopic).

  • Capsaicin (TRPV1-Agonist) bei lokalisiertem Pruritus:

    • Anwendung: Magistralrezeptur, z.B. 0,025% (Rp 1% Extr. Capsaicin 2,5 g in Ungt. Leniens 100 g). Optimal: Langsames Einschleichen der Ther. (0,025% – 0,05% – 0,075% – 0,1%). Mehrfach tgl. Applikation (3–6/d) notwendig.

    • Bei kontinuierlicher Applikation werden Brennen, Schmerzen und Pruritus nach einigen d unterdrückt.

Systemische Therapie

Ind.: Schwerer chron. Pruritus, der auf Lokalther. nicht ausreichend anspricht, bei erheblichem Leidensdruck.

Systemther. immer mit Lokalther. als Basisther. komb. Wirksamkeit .

Antihistaminika (AH)
  • Antihistaminika:chronischer PruritusBeispiele: Cetirizin, Loratadin, Azelastin (Allergodil), Desloratadin (Aerius).

  • Ind.: Bei NW-günstigem Spektrum Mittel erster Wahl.

  • Vorgehen: Hochdosierte Komb. aus nicht-sedierendem AH, z.B. Cetirizin und Loratadin je 2/d, ggf. bei nicht ausreichender Wirksamkeit in Komb. mit Allergodil 2/d oder bei Schlafstörungen sedierende AH wie Hydroxyzin (ATARAX) oder Clemastin (Tavegil) 1 zur Nacht. Alternativ neueste Generation der AH, z.B. Aerius 5 mg 2–0–2.

Antikonvulsiva
  • Antikonvulsiva, chronischer PruritusBeispiele: Gabapentin, Pregabalin (LYRICA).

  • Ind.: Neuropathischer Pruritus, z.B. brachioradialer Pruritus, Notalgia paraesthetica, renaler Pruritus, auch bei anderen Formen in Einzelfällen wirksam.

  • Vorgehen: Gabapentin 100 oder 300 mg langsam individuell eintitrieren bis auf 3 100–600 mg/d. Pregabalin langsam aufdosieren in wöchentl. Schritten bis auf 2 150 mg/d.

  • Cave: Bei älteren Pat. u./od. Niereninsuff. Dosisanpassung und engmaschige Kontrolle! Hinweis auf mögliche NW wie Müdigkeit, Benommenheit und Schwindel (Achtung beim Führen schwerer Geräte, Teilnahme am Straßenverkehr).

Antidepressiva
Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)
  • Antidepressiva, chronischer PruritusBeispiele: Paroxetin, Fluvoxamin, Sertralin.

  • Ind.: Paroxetin und Fluvoxamin bei Pruritus durch Polycythaemia vera, psychogenem und paraneoplastischem Pruritus, Sertralin bei cholestatischem Pruritus, Paroxetin und Fluvoxamin bei Pruritus im Rahmen von Dermatosen.

  • Vorgehen: Einschleichen bis auf 20–40 mg/d Paroxetin, 50–100 mg/d Fluvoxamin, 75–100 mg/d Sertralin.

  • KI: Suizidale Pat.

  • Cave: Bei älteren Pat. schwere (kardiale) NW möglich strenge Ind.-Stellung.

Tetrazyklische Antidepressiva
Beispiel: Mirtazapin.
Vorgehen: 15–30 mg zur Nacht.
NW: Häufig (siehe Fachinformation) Appetit , Gewicht , lokale und generalisierte Ödeme.
Opioidrezeptorantagonist
  • Opioidrezeptorantagonist(en), chronischer PruritusBeispiele: -Opioidrezeptorantagonisten Naloxon, Naltrexon.

  • Ind.: Cholestatischer Pruritus.

  • Vorgehen: Naltrexon (Nemexin) 1–2 1/d p.o., ggf. vorher Einleitung mit Naloxon i.v. 0,02 g/kg KG/Min. über 24 h für 1–2 d.

  • Cave: Hohe Rate an zu erwartenden NW in den ersten Ther.-Tagen, z.B. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, klingen in den nächsten d ab (siehe Fachinformation). Einleitung der Ther. am Wochenende bzw. in arbeitsfreier Zeit, Verzicht auf Auto fahren empfehlen.

Ciclosporin A
Ciclosporin A:chronischer Pruritus24.
  • Handelspräp.: Immunosporin, Sandimmun, Sandimmun Optoral.

  • Ind.: Schwere pruriginöse Form des atopischen Ekzems, Prurigo nodularis, ausgeprägter therapierefraktärer Pruritus mit hohem Leidensdruck.

  • Vorgehen: Anfangsdosis: 3–5 mg/kg KG/d oral, nach Besserung Dosisreduktion. Krea > 30% Dosis halbieren, Krea > 50% Präp. absetzen!

  • Cave: Pat. nach Nierenerkr. und arterieller Hypertonie befragen. Regelmäßige Nieren- und RR-Kontrolle.

UV-Therapie
UV-Therapie, chronischer Pruritus23.
  • Wirksam: UVA/UVB, UVA, UVB, Bade PUVA, syst. PUVA.

  • Ind.: Nephrogener Pruritus, aquagener Pruritus, Pruritus bei Polycythaemia vera, Prurigo nodularis, pruriginöses atopisches Ekzem.

  • Anwendung nicht > 6 Mon.

  • KI: Arsenanamnese, MTX, Ciclosporin A (anamnestisch und aktuell), fotosensibilisierende Medikamente, Anwendung ionisierender Strahlen.

Systemische Glukokortikoide
Syst. Glukokortikoide (oral, i.v., i.m.) als Antipruritika nicht mehr als Langzeitther. einsetzen, kurzzeitig bei schwerstem Pruritus bis zum Einsetzen der Wirkung einer anderen Ther. jedoch möglich.

Psychosomatische Faktoren und Begleittherapie

chronischer Pruritus:psychsomatische FaktorenPsychosomatische und psychische Faktoren können Verlauf und Stärke des Juckreizes unabhängig von der auslösenden Grunderkr. beeinflussen oder als alleinige Ursache in Frage kommen. Major life events können Symptome wie Pruritus auslösen, v.a. an der Kopfhaut. Psychosomatische/psychische Faktoren auch gehäuft bei Pat. mit unklarem generalisiertem Pruritus und lokalisiertem genitoanalem Pruritus. Bei Pat. mit neurotischen Exkoriationen werden in bis zu 58% der Fälle Major-Depressionen und in 45% Zwangsstörungen gefunden. Neben der symptomatischen Ther. des Pruritus bei V.a. automatisiertes Kratzverhalten auch psychosomatische Ther., z.B. Verhaltensther. zum Vermeiden des Kratzens (bewusste Kontrolle des Reflexes durch starke Konzentration, Ablenkung oder alternative Kratztechniken, z.B. habit reversal) einleiten.

Unterstützung für Pruritus-Patienten

Selbsthilfegruppen: www.mpd-netzwerk.de Selbsthilfegruppe für Pat. mit myeloproliferativen Erkr.
Internetadresssen: www.juckreiz-informationen.de Pat.-Information des Universitätsklinikums Münster.

Spezielle Pruritusformen (Beispiele)

Aquagener Pruritus
Pruritus:aquagenerDef.: Pruritus nach Wasserkontakt.
Häufig vergesellschaftet mit Polycythaemia vera, gelegentlich bei Laktoseintoleranz.
Klinik
  • Attackenartig auftretender generalisierter Pruritus, z.B. mit stechendem, brennendem Schmerz, insb. an Extremitäten, nach Wasserkontakt (Duschen > Baden), Schwitzen und Temperaturwechsel. Linderung durch UV-Exposition.

  • Typisches unauffälliges Integument ohne Kratzläsionen.

  • Häufig jüngere Pat.

Diagnostik
  • Typische Anamnese und Klinik.

  • Neben o.g. Routinediagn. spezielle Hämatologie und Laktose-H2-Atemtest.

Therapie
  • Antihistaminika in Einzelfällen wirksam.

  • Pregabalin bis 150–300 mg/d p.o. (langsam aufdosieren).

  • Alternativ oder in Komb.: SSRI, z.B. Paroxetin bis 40 mg/d oder Fluoxetin bis 50 mg/d.

  • Weitere Ther.-Möglichkeiten:

    • Alkalisierung des Badewassers (pH 8): Bäder mit Natriumhydrogencarbonat (Bezugsquelle z.B. Bäckerei, 0,2–0,5 kg/Vollbad),

    • Ibuprofen (vor dem Baden),

    • Propranolol 10 mg/d, 20–30 Min. vor dem Baden,

    • Bade- und syst. PUVA, (Schmalband) UVB, UVA/UVB,

    • Naltrexon 25–50 mg/d,

    • Clonidin 2 0,1 mg/d,

    • Astemizol 10 mg/d,

    • Interferon--2b (1. Wo. 5 3 Mio. IE, 2. Wo. 3 3 Mio. IE),

    • topisch: Capsaicin (bis 0,1%, 3/d, 4 Wo.), z.B. hydrophile Capsaicin-Creme 0,1% (NRF 11.125.).

Brachioradialer Pruritus
Def.: Pruritus:brachioradialerNeuropathischer Pruritus beruhend auf leichtgradigen, nichtmotorisch wirksamen Störungen durch zervikale Kompression von RM oder Spinalnerven unterschiedlicher Ursache (z.B. knöcherne Wirbelkörper-Randkantenumbauten, Halsrippen, in Einzelfällen durch spinale TU).
Klinik
  • Lokalisierter Pruritus über dem M. brachioradialis (Dermatom C6), ein- oder beidseitig, attackenartig auftretend.

  • Variables klin. Bild von unauffälligem Integument bis Prurigo.

  • Trigger: UV-Licht, mechanische Reizung; Linderung durch Kälte, Diab. mell.

  • Qualität: Jucken mit schmerzhaften Qualitäten wie Brennen, Stechen, Beißen, Bohren, Kribbeln.

Diagnostik
  • Typische Anamnese und Klinik.

  • Neben der o.g. Diagn. insb. HWS-MRT (z.A. Spinalkompression, Neoplasie) und Thorax-Rö. (z.A. Halsrippe).

Therapie
  • Antihistaminika häufig nicht ausreichend wirksam.

  • Gabapentin oder Pregabalin 2 150 mg/d p.o.

  • Alternativ oder in Komb.: SSRI, z.B. Paroxetin oder Mirtazapin.

  • Topisch: Capsaicin, Ungt. leniens + 3% Menthol, Elidel.

Cholestatischer Pruritus
Klinik
  • Pruritus:cholestatischerGeneralisierter Pruritus, Betonung distale Extremitäten, Beginn oft palmoplantar.

  • Typisch: Triggerung durch eng anliegende Kleidung, mechanisch induzierbar. V.a. nachts ausgeprägt.

  • Qualität: Reines Jucken. Durch Kratzen nicht reduzierbar. Kratzen wird vermieden klin. wenige Kratzspuren.

Diagnostik
  • Leberwerte und Cholestaseparameter (AST, ALT, -GT, AP, Bili),

  • Sono Abdomen,

  • bei Schwangeren Gallensäuren (nüchtern).

Therapie
  • Antihistaminika häufig nicht wirksam.

  • Therapeutische Leitlinie mit Stufenschema bei cholestaseassoziiertem Pruritus – EASL (European Association for the Study of the Liver).

  • Zu den Medikamenten, deren Wirksamkeit in kontrollierten Studien überprüft ist, Tab. 4.2.

Nephrogener Pruritus
Klinik
  • Pruritus:nephrogener2–3 Mon. nach Beginn der Dialyse.

  • Generalisiert oder lokalisiert (Rücken, Gesicht, Shuntbereich), häufig zusätzlich Xerosis, häufig Prurigo.

  • Qualität: Reines Jucken, gelegentlich mit Stechen oder attackenartig während od. kurz nach der Dialyse, regelmäßig sehr schwer.

Diagnostik
  • Krea, Krea-Clearance, Harnstoff, Ca, Phosphor (eingeschränkte Aussagekraft zur alleinigen Diagn.-Stellung).

  • Anamnestisch zeitliche Korrelation von Auftreten der Symptome und Erstdiagnose oder Verschlechterung einer Nierenerkr. bzw. Dialysepflicht.

Therapie
  • Konsequente Rückfettung als Basisther.

  • Antipruritischer Effekt bestätigt in kontrollierten Studien:

    • Gabapentin 3 300 mg/Wo. nach Dialyse oder 4 100 mg/Wo. bzw. 400 mg nach Dialyse,

    • Nalfurafin i.v. nach Dialyse,

    • Aktivkohle 6 g/d,

    • UVB-Fotother.,

    • topisch: Capsaicin 4–5/d (hydrophile Capsaicin-Creme 0,1% [NRF 11.125.]), -Linolensäure, z.B. Linola Gamma Creme.

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