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Verrucae Verrucae vulgaresvulgares.

Herpes Herpes simplexsimplex.

VarizellenVarizellen.

Herpes Herpes zosterzoster.

Mollusca Mollusca contagiosacontagiosa.

MasernMasern.

RingelrötelnErythema infectiosum.

Disseminiertes Kaposi-Sarkom bei einem HIV-Patienten.

FollikulitisFollikulitis.

FurunkelFurunkel.

Impetigo Impetigo contagiosacontagiosa.

Erysipel.

Phlegmone.

ErythrasmaErythrasma.

Keratoma Keratoma sulcatumsulcatum.

Gramnegativer Fußinfekt, gramnegativerFußinfekt.

Tuberculosis:cutis luposaTuberculosis cutis luposa.

Tuberculosis:cutis verrucosaTuberculosis cutis verrucosa.

Erythema Erythema migransmigrans.

Condylomata acuminataCondylomata acuminata.

Bowenoide Papulose:bowenoidePapulose.

Lymphogranuloma:inguinaleLymphogranuloma inguinale.

Ausstrich Gonorrhö:AusstrichGonorrhö.

Syphilis – Primäraffekt:SyphilisPrimäraffekt.

Trichophyton:rubrumTrichophyton rubrum.

Tinea pedumTinea pedum.

InterdigitalmykoseInterdigitalmykose.

Trichophyton:mentagrophytesTrichophyton mentagrophytes.

Tinea corporisTinea corporis.

Tinea barbae profundaTinea barbae profunda.

MikrosporieMikrosporie.

Tinea capitis:microsporicaTinea capitis microsporica.

FavusFavus.

OnychomykoseOnychomykose.

Candida albicansCandida albicans.

Candidosis:intertriginosaCandidosis intertriginosa.

WindeldermatitisWindeldermatitis (massiver Candidabefall).

CandidastomatitisCandidastomatitis.

Pityriasis:versicolorPityriasis versicolor.

Pediculosis Pediculosis capitiscapitis.

SkabiesSkabies.

Larva Larva migransmigrans.

Larva Larva currenscurrens.

Kutane Leishmaniase:kutane, der alten WeltLeishmaniase.

MadurafußMadurafuß.

Differenzialdiagnosen von Erkrankungen durch HPVHPV:Infektionen.
Lokalisation (Diagnose) | Differenzialdiagnosen |
Finger (Vv. vulgares) | Dorsalzyste, Knuckle Pads, Kallus (Druckstellen), nichttuberkulöse Mykobakteriose, Heberden-Knoten, Tuberculosis cutis verrucosa, Ecthyma contagiosum |
Handrücken (Vv. vulgares, Vv. planae juveniles) | Aktinische Keratose, Plattenepithel-Ca, Akrokeratosis verruciformis, Lichen planus, Lichen nitidus |
Periungual/subungual (Vv. vulgares) | Paronychie, Fibrokeratom, Glomustumor, M. Bowen, MM |
Palmar (Vv. vulgares) | Kallus, Klavus, Syphilis II, Lichen planus, Ps. vulgaris, Arsenkeratosen, Keratosis punctata palmaris |
Plantar (Vv. plantares, Dornwarzen, Riesenwarzen) | Epithelioma cuniculatum, Plattenepithel-Ca, Klavus |
Periorbital/perioral, Bartgegend (Filiforme Warzen) | Fibroma pendulans, NZN, seborrhoische Keratose, Cornu cutaneum, MM |
Stirn, Wange (Vv. planae juveniles) | Seborrhoische Keratose, NZN |
Genital (Condylomata acuminata, bowenoide Papulose) | Follikulitis, Granuloma venereum, syphilitischer Primäraffekt, Hirsuties papillares |
Schleimhäute (orale Papillomatose) | White Sponge Nevus, ektope Talgdrüsen, M. Cowden, Xanthoma disseminatum, Histiozytosis X |
Vv. Verrucae
CDC-Klassifikation von 1993.
Stadien | I | II | III |
Immunologische Kategorie | Klinische Kategorie | ||
CD4-pos. Zellen/ l | AA symptomatischer Pat. mit HIV-Inf., LAS, akute HIV-Inf.1 |
B Symptomatischer Pat. ohne AIDS-definierende Erkr.2 |
C Symptomatischer Pat. mit AIDS-definierenden Erkr.3 |
1: 500 | A1 | B1 | C1 |
2: 200–499 | A2 | B2 | C2 |
3: < 200 | A3 | B3 | C3 |
1
Akute HIV-Inf. (mononukleose-like-illness): Nach Inkubationszeit von 3–6 Wo. Fieber, Gliederschmerzen, makulöses Exanthem, LK-Schwellungen, Angina, Splenomegalie. Spontane Rückbildung. LAS (Lymphadenopathie-Syndrom): Persistierende LK-Schwellungen an mind. 2 extragenitalen Stellen für > 3 Mon.
2
Bazilläre Angiomatose, chron. oropharyngeale Candidainf., vulvovaginale Candidainf., zervikale Dysplasien oder Ca in situ, konstitutionelle Symptome (Fieber > 38,5 C, Diarrhö > 4 Wo.), orale Haarleukoplakie, rez. Herpes simplex od. Herpes zoster mehrerer Dermatome, Rez. in einem Dermatom, idiopathische thrombozytopenische Purpura, Listeriose, Entzündungen des kleinen Beckens, v.a. Tuben- oder Ovarialabszess, periphere Neuropathie.
3
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; Toxoplasma-Enzephalitis; ösophageale Candidainf. oder Befall von Bronchien, Trachea oder Lungen; chron. HSV-Ulzera oder -Bronchitis, -Pneumonie, -Ösophagitis; CMV-Retinitis, generalisierte CMV-Inf. (nicht von Leber oder Milz), rez. Salmonellen-Septikämien, rez. Pneumonien innerhalb eines J., extrapulmonale Kryptokokkeninf., chron. intestinale Kryptosporidieninf., chron. intestinale Inf. mit Isospora belli, disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose, Tbc., MAI-Inf. (nichttuberkulöse Mykobakteriosen), Kaposi-Sarkom, maligne Lymphome (Burkitt, immunoblastisch, primäres zerebrales Lymphom), invasives Zervix-Ca, HIV-Enzephalopathie, progressive multifokale Leukenzephalopathie, Wasting-Sy. (chron. Diarrhö, ungewollter Gewichtsverlust > 10% des KG).
Immunologische Stadieneinteilung der HIV-Inf. bei Kindern (CDC 1994).
Alter des Kindes | < 12 Mon. | 1–5 J. | 6–12 J. |
Immunologische Kategorie | CD4-Zellen/l (%) | CD4-Zellen/l (%) | CD4-Zellen/l (%) |
1 keine bis geringe Immunsuppression | 1500 ( 25) | 1000 ( 25) | 500 ( 25) |
2 mäßige Immunsuppression | 750–1499 (15–24) | 500–999 (15–24) | 200–499 (15–24) |
3 schwere Immunsuppression | < 750 (< 15) | < 500 (< 15) | < 200 (< 15) |
Antiretrovirale Medikamente: Wichtigste Neben- und Wechselwirkungen.
Substanz | NW | WW (Tab. 9.5) | Dosis (p.o.) |
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) | |||
ABC Abacavir (Ziagen)1 | Hypersensitivitätsreaktionen, (Cave: HLA-B 5701-Positivität)1, Übelkeit, Diarrhö | Keine speziellen | 2 300 mg/d |
DDI Didanosin (Videx) | Periphere Polyneuropathie, Pankreatitis, Diarrhö; SJS (selten) | Nicht zusammen mit Tetrazyklinen. Vorsicht bei Rifampicin, Rifabutin, Ethambutol, Ganciclovir | > 60 kg KG: 1 400 mg/d < 60 kg KG: 1 250 mg/d |
FTC Emtricitabin (Emtriva) | Ähnlich 3TC, Diarrhö, Kopfschmerzen | Bei gleichzeitiger HBV-Inf. cave: Hepatitis-B-Exazerbation nach Absetzen von FTC möglich | 1 200 mg/d |
3TC Lamivudin (Epivir)6 | Exanthem, Diarrhö, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit | Serumspiegel durch Co-trimoxazol | 1 300 mg/d |
D4T Stavudin (Zerit) | Polyneuropathie, Lipoatrophie, Pankreatitis, Lipidstoffwechselstörung, Diarrhö, Transaminasen , Kopfschmerzen, Myalgien | AZT u. D4T wirken antagonistisch. Nicht zusammen mit neurotoxischen Medikamenten verabreichen | > 60 kg KG: 2 40 mg/d < 60 kg KG: 2 30 mg/d |
AZT Zidovudin (Retrovir)6 | Knochenmarkdepression, Übelkeit, Myopathien, Kopfschmerzen (50%) | Ganciclovir, Co-trimoxazol, Pyrimethamin erhöhen KM-Toxizität | 2 250 mg/d |
AZT/3TC (Combivir) | ( 2 NRTI); wie bei AZT, 3TC | 2 300/150 mg/d | |
ABC/3TC (Kivexa) | ( 2 NRTI); wie bei ABC, 3TC | 1 600/300 mg/d | |
AZT/3TC/ABC (Trizivir) | ( 3 NRTI); wie bei AZT, 3TC, ABC | 2 300/150/300 mg/d | |
Nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI) | |||
TDF Tenofovir (Viread) | Diarrhö, Hypophosphatämie, Nephrotoxizität | Serumspiegel durch LPV/RTV. Senkt Serumspiegel von ATV | 1 245 mg/d |
TDF/FTC (Truvada) | ( NtRTI/NRTI); wie TDF, FTC | 1 245/200 mg/d | |
Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) | |||
DLV Delaviridin (Rescriptor) | Bezug über internationale Apotheke. Arzneimittelexanthem | 3 400 mg/d | |
EFV Efavirenz (Sustiva)2 | ZNS-NW, Angstträume, Halluzinationen, Exantheme, SJS (selten), teratogen beim Menschen2 | Nicht zusammen mit Cisaprid, Midazolam, Triazolam. Erniedrigt Serumspiegel von PI (IDV, APV)Erhöht Serumspiegel von SQV | 1 600 mg/d zur Nacht |
NVP Nevirapin (Viramune)6 | Exantheme, Hepatotoxizität (Risiko erhöht bei F mit CD4 250/l), Fieber, Polyneuropathie, SJS (selten) | Erhöht Serumspiegel von PI (SQV). Nicht zusammen mit Rifabutin. Wirkung von Kontrazeptiva | 2 Wo. 1 200 mg/d, dann 2 200 mg/d |
TDF/FTC/EFV (Atripla) | ( NtRTI/NRTI/NNRTI); wie bei TDF, FTC, EFV | 1 200/245/600 mg/d | |
Proteaseinhibitoren (PI) | |||
APV Amprenavir (Agenerase) | Übelkeit, Kopfschmerzen, SJS (selten) | Nicht zusammen mit Rifampicin. Serumspiegel durch EFV, DDI, NVP, Antazida; Serumspiegel durch RTV, DLV, Rifabutin, Erythromycin | 1 1,2 g/d + RTV 1 200 mg/d |
ATV Atazanavir (Reyataz)3 | Diarrhö, Hyperbilirubinämie, Kopfschmerzen | Nicht zusammen mit Rifampicin. Nicht mit Sim-, Lo-, Atorvastatin, Gefahr der Rhabdomyolyse. Serumspiegel durch PPI. Erhöht Serumspiegel von Kalziumantagonisten, Clarithromycin | 1 400 mg/d mit dem Essen |
DRV Darunavir (Prezista)3 | Erbrechen, Diarrhö, Kopfschmerzen, selten Exanthem 10 d nach Ther.-Beginn, Fettstoffwechselstörungen | Nicht zusammen mit Rifampicin, Antiarrhythmika, Midazolam, Cisaprid, Sim-, Lovastatin, Ergotaminen. Cave: Bekannte Sulfonamidallergie, DRV enthält Sulfonamidanteil! | Unbehandelter Pat.: 1 800 mg/d + RTV 1 100 mg/d Vorbehandelter Pat.: 2 600 mg/d + RTV 2 100 mg/d |
IDV Indinaivir (Crixivan) | Nephrolithiasis, Diarrhö, SJS (selten), Onychodystrophie, Hyperbilirubinämie, trockene Haut und Schleimhäute | Nicht zusammen mit -Blockern, Kalziumantagonisten, Antiarrhythmika. Einnahme 2 h vor bzw. 1 h nach Mahlzeiten. | 3 800 mg/d nüchtern einnehmen |
F-APC Fosamprenavir (Telzir)3 | Amprenavir-Prodrug. Exanthem, Übelkeit, Diarrhö | Nicht zusammen mit Rifampicin, Amiodaron, Cisapir, Ergotaminen, Chinidin. Serumspiegel durch Erythromycin, Rifabutin, Itraconazol, Lipidsenker. Erhöht Serumspiegel von Clarithromycin | 1 1400 mg/d + RTV 1 200 mg/d |
NFV Nelfinavir (Viracept) | Diarrhö, Exanthem, Psychosen, Lipodystrophie, Fettstoffwechselstörung | Nicht zusammen mit Kalziumantagonisten, -Blockern, Antiarrhythmika. Serumspiegel durch Rifampicin. Wirkung von Kontrazeptiva | 2 1,25 g/d |
RTV Ritonavir (Norvir) | Diarrhö, Hepatotoxizität, Fettstoffwechselstörung, Diab. mell. | WW mit mehr als 200 Medikamenten bekannt. Erhöht Serumspiegel von vielen Medikamenten. Verbessert in PI-Komb., dort nur noch Minidosis | Zur Boosterung von PI i.d.R. 1–2 100 mg/d3 |
SQV Saquinavir (Invirase)3 | Übelkeit, Diarrhö, abdominelle Schmerzen, Lipodystrophie, Fettstoffwechselstörungen | Nicht zusammen mit Midazolam, Triazolam, Cisaprid, Ergotaminen. Serumspiegel durch Rifabutin, Rifampicin. Serumspiegel durch RTV, DLV, Ranitidin | 2 1 g/d + RTV 2 100 mg/d |
TPV Tipranavir (Aptivus)3 | Exanthem, Diarrhö, ALT , Hirnblutungen (selten), Fettstoffwechselstörungen | Nicht zusammen mit Rifampicin, Cisaprid, Pimozid, Sertindol, Triazolam, Ergotaminen, Sim-, Lovastatin, Antiarrhythmika u.a. Erhöht Serumspiegel von Clarithromycin, Atorvastatin, Rifabutin. Senkt Serumspiegel von Kontrazeptiva, Theophyllin, Loperamid. Überwachung der Gabe von Antikoagulanzien | 2 1 g/d + RTV 2 100 mg/d |
LPV/RTV Lopinavir (Kaletra)4,6 | Exfoliative Dermatitis, Diarrhö, Lipodystrophie, Fettstoffwechselstörungen | Nicht zusammen mit Rifampicin, Triazolam, Cisaprid, Antiarrhythmika, Ergotaminen, Metronidazol u.a. Serumspiegel durch NFV, EFV. Serumspiegel durch viele ander PI, Itraconazol | 2 400/100 mg/d |
Entry-Inhibitoren (EI) | |||
T-20 Enfuvirtide (Fuzeon) | Wird s.c. injiziert. Reaktionen an der Injektionsstelle, Hypersensitivität | Bisher keine wesentlichen bekannt | 2 90 mg/d s.c. |
MVC Maraviroc (Celsentri)5 | Übelkeit, Risiko für Candida, Herpes, Influenza , Vorsicht bei KHK, bei Leberinsuff. Dosisanpassung | Interaktionen mit über Cytochrom-P450-System abgebauten Medikamenten | 2 300 mg/d |
Integrase-Inhibitoren (II) | |||
RGV Raltegravir (Isentress) | Gut verträglich. Übelkeit, Diarrhö, Kopfschmerzen, Müdigkeit wie bei anderen Komb.-Ther. | Serumspiegel durch Rifampicin, Serumspiegel durch ATV, sonst kaum Interaktionen | 2 800 mg/d |
1
5% aller HIV-Pat. zeigen eine HLA-B 5701-Positivität, 80% von ihnen (aber auch neg. Pat.) entwickeln unter Abacavir schwere Hypersensitivitätsreaktionen, deshalb Bluttest vor Anwendung von Abacavir Pflicht!. Bei Positivität keine Anwendung!
2
Fehlbildungen bei Neugeborenen sind aufgetreten. Der Nutzen des Medikaments kann in bestimmten Situationen den Einsatz i.d. Schwangerschaft rechtfertigen.
3
Boosterung mit 2 1 Ritonavir 100 mg/d, bisher keine Fixkombination vorhanden.
4
Mit Ritonavir geboostertes PI, Fixkombination.
5
Wirksamkeit nur auf CCR-nutzende, sog. H5-HI-Viren beschränkt. Testung vor Ther.-Beginn Pflicht. Wenn pos., Anwendung möglich/indiziert als Reservemedikament bei sonst erfolglos vorbehandelten Pat.
6
Kann in der Schwangerschaft rezeptiert werden. Medikamentenbeschreibungen, Neben- und Wechselwirkungsprofile finden sich unter www.hivbuch.de, www.ifi-interaktions-hotline.de, www.hiv-druginteractions.org
Substanzauswahl in der HIV-Therapie, insbes. bei Einsatz von PI.
Substanzgruppe | Vermeiden | Alternativen |
Antibiotika | Clarithromycin, Erythromycin Rifampicin, Rifabutin |
Azithromycin (Ausnahme: NFV) Ethambutol |
Antimykotika | Itraconazol | Fluconazol (Ausnahme TPV) |
Antihistaminika | Loratadin (ab 20 mg), Ebastin, Mizolastin | Cetirizin, Fexofenadin |
Hypnotika | Midazolam, Triazolam, Aprazolam, Zolpidem | Temazepam, Lorazepam, Oxazepam |
Magen-Darm-Mittel | Cisaprid Cimetidin |
Metoclopramid Famotidin |
Lipidsenker | Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin | Pravastatin (Fluvastatin) |
Antikoagulanzien | Cumarine (Blutungsneigung ) | Heparin |
Therapie des HIV-assoziierten Kaposi-Sarkom – Übersicht.
Maßnahme/Dosierung | Indikation/Bemerkungen |
Camouflage (Dermacolor) | Kosmetisch störende HV, fehlender Ther.-Wunsch |
Laserther 25.12 (Neodym:YAG- oder Argon-Laser) | Nur bei kleinen makulösen Läsionen geeignet |
Kryochirurgie 25.6 (offenes Sprayverfahren, 2 Zyklen, 30–60 Sek.) | Nur bei makulösen Läsionen geeignet, Wundheilung 6–8 d, nicht plantar oder genital |
Kobalt-Bestrahlung (GD 20 Gy, ED 2 Gy) | Läsionen der Mundschleimhaut und des Rachens. Nach 50% der Gesamtdosis mind. 2 Wo. Pause (Mukositisgefahr!) |
Schnelle Elektronen (GD 20 Gy, ED 2 Gy) | Großflächige Kaposi-Sarkome (Unterschenkel, Leisten, Lymphödem im Gesicht) |
Intraläsionales Interferon--2a (Roferon A) 3/Wo. mit 1 ml/cm2 über 4 Wo. | Nur bei Pat. mit > 200 CD4-Zellen/l |
Intraläsionale Chemother. (Vinblastin oder Vincristin) Verdünnung 1:9 mit 1- bis 2%iger Xylocain-Lsg. 0,5–1 ml/cm2, max. 2 mg GD/Sitzung in Abständen von 3 Wo. | Meist 3 Sitzungen erforderlich.Cave: Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, evtl. oberflächliche Nekrose. KI: Akrale Läsionen |
Fotodynamische Ther. 23.6 | Neueres Ther.-Konzept |
Interferon--2a (z.B. Roferon A): Initial 18 Mio. IE s.c./d über 14 d, dann 3/Wo. | Nur bei Pat. mit > 200 CD4-Zellen/l. Wegen grippaler NW: Paracetamol 1 g p.o. 1 h vor Injektion (z.B. ben-u-ron) |
Liposomales Doxorubicin (Caelyx) 20 mg/m2 KOF alle 2 Wo. i.v. | Bei ausgedehntem kutanem oder pulmonalem Befall |
Liposomales Daunorubicin (DaunoXome) 40 mg/m2 KOF alle 2 Wo. | Bei ausgedehntem kutanem oder pulmonalem Befall |
Paclitaxel (Taxol) 100 mg/m2 KOF alle 3 Wo. i.v. | Bei ausgedehntem kutanem und pulmonalem Befall |
Vincristin 2 mg (Tag 1, 8, 15) + Bleomycin 0,3 mg/kg KG (Tag 1 und 8) alle 4 Wo. | Bei ausgedehntem syst. Befall |
Etoposid 100 mg/m2 KOF (1–3 d) alle 4 Wo. | Bei ausgedehntem syst. Befall |
Prophylaxe opportunistischer Infektionen bei AIDS-Patienten1.Toxoplasmose, AIDS-PatientenPneumocystis-jiroveci-Pneumonie, AIDS-PatientenKryptosporidiose, AIDS-PatientenKryptokokkose:AIDS-PatientenHistoplasmose:AIDS-PatientenHerpes zoster:AIDS-PatientenHerpes simplex:AIDS-PatientenCMV-Retinitis, AIDS-PatientenCandidose:AIDS-PatientenAspergillose:AIDS-PatientenAIDS-Patienten, opportunistische Infektionen, Prophylaxe
Erkrankung | Substanz | Dosierung (p.o.) |
Pneumocystis-jiroveci- (früher carinii-)Pneumonie (PJP) | Primärprophylaxe ab < 200 CD4-Zellen/ l bzw. Sekundärprophylaxe nach PJP-Episode | |
Co-trimoxazol | 1 480 mg/d oder 3 960 mg/Wo. | |
Alternativ: Pentamidin-Inhalation (Pentacarinat) |
300 mg/d für 4 d, dann 300 mg 1–2/Mon. | |
Toxoplasmose | Primärprophylaxe | |
Co-trimoxazol | 1 480 mg/d | |
Alternativ:Dapson (DAPSON-Fatol) | 1 100 mg/d | |
Sekundärprophylaxe nach Episode (bis CD4-Zellen > 200/ l) | ||
Co-trimoxazol | 1 960 mg/d | |
Systemische Candidose | Prophylaxe nicht empfohlen | |
Akuttherapie | ||
Fluconazol | 1–2 200 mg/d | |
AlternativItraconazol | 2 100–200 mg/d | |
Aspergillose | Prophylaxe nicht empfohlen | |
Akuttherapie | ||
Voriconazol (VFEND) | 2 4 mg/kg KG/d i.v.; ab Tag 7: 2 200 mg/d |
|
Alternativ: Itraconazol |
2 200 mg/d | |
Kryptokokkose | Primärprophylaxe nicht empfohlen | |
Sekundärprophylaxe nach Episode (bis CD4-Zellen > 200/ l) | ||
Fluconazol | 1 200–400 mg/d | |
Alternativ: Itraconazol |
1 200 mg/d | |
Histoplasmose | Primärprophylaxe nicht empfohlen | |
Sekundärprophylaxe nach Episode | ||
Fluconazol | 1 200 mg/d | |
Alternativ:Itraconazol | 1 200 mg/d | |
Atypische Mykobakteriose | Primärprophylaxe (bei CD4-Zellen dauerhaft < 50/ l) | |
Azithromycin | 1 1200 mg/Wo. | |
Alternativ: Clarithromycin |
2 500 mg/d | |
Sekundärprophylaxe nach Episode (bis CD4-Zellen > 100/ l) | ||
Azithromycin + Ethambutol (Myambutol) |
1 600 mg/d 1 1200 mg/d |
|
Alternativ: Clarithromycin + Ethambutol (Myambutol) |
2 500 mg/d 1 1200 mg/d |
|
Herpes simplex | Prophylaxe nicht empfohlen | |
Akuttherapie | ||
Aciclovir (Acic-Tbl.) | 5 400 mg/d | |
Alternativ: Valaciclovir (Valtrex) |
3 1000 mg/d | |
Herpes zoster (leichter Verlauf2) | Prophylaxe nicht empfohlen | |
Akuttherapie | ||
Aciclovir | 5 800 mg/d | |
Alternativ: Valaciclovir (Valtrex) |
3 1000 mg/d | |
CMV-Retinitis | Primärprophylaxe nicht empfohlen | |
Sekundärprophylaxe nach Episode (bis CD4 > 100–150/ l) | ||
Valganciclovir (Valcyte) | 2 450 mg/d | |
Alternativ: Foscarnet (Foscavir) |
1 120 mg/kg KG/d i.v. 5 d/Wo. | |
Kryptosporidiose | Prophylaxe steht nicht zur Verfügung | |
Therapie | ||
HAART |
1
Vorgehen bzgl. der Prophylaxe von opportunistischen Inf. hat sich in den letzten Jahren verändert. Diese Tab. gibt den aktuellen Stand (03/2010) wieder. Falls keine Prophylaxe mehr empfohlen wird, wird hier die Akutther. aufgeführt. Weitere Informationen zur Akutther. der anderen opportunistischen Inf. s. www.hivbuch.de.
2
Bei schwerem Verlauf stets Aciclovir (Aciclovir) 10 mg/kg KG i.v.
Klassifikation der LepraLepra:Klassifikation.
Ridley-Jopling-Klassifikation | WHO-Klassifikation | |
TT | Pauzibazilläre Lepra | |
BT | ||
Multibazilläre Lepra | ||
BB | ||
BL | ||
LL |
Therapie der Gonorrhö.
Manifestation | Generikum | Dosis | Applikationsweg | Therapiedauer |
Unkomplizierte Gonorrhö | Ceftriaxon | 2 g | I.m. | Einmalig |
Cefixim | 2 400 mg/d | P.o | 3 d | |
+ Doxycyclin bei Mischinf. oder | 2 100 mg/d | P.o. | 10 d | |
+ Azithromycin bei Mischinf. | 1 g | P.o. | Einmalig | |
Disseminierte Gonorrhö | Ceftriaxon | 1–2 g/d | I.m. oder i.v. | 7 d |
Erythromycin bei -Laktamallergie | 4 0,5 g/d | I.v. | 7 d | |
Ophthalmoblennorrhö | Ceftriaxon (Erw.) | 1 g | I.m. | Einmalig |
Ceftriaxon (Neugeborene) | 25–50 mg/kg KG, max. 125 mg | I.m. oder i.v. | Einmalig |
Die Mykosen der Haut und ihre Erreger.Tinea unguium"\t"Siehe OnychomykoseTinea pedumTinea manuumTinea corporisTinea capitisOnychomykoseKryptokokkoseHautmykosen:ErregerCandidose:chronische mukokutanePityriasis:versicolorMykose(n):Haut"\t"Siehe HautmykosenCandidosis:intertriginosa
Mykose | Erreger | |
Häufig | Selten | |
Tinea pedum | Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale |
Epidermophyton floccosum Microsporon gypseum Trichophyton terrestre Trichophyton ajelloi |
Tinea manuum | Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale |
Epidermophyton floccosum Microsporon gypseum Trichophyton terrestre Trichophyton ajelloi |
Tinea unguium (Onychomykose) |
Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale Trichophyton tonsurans Scopulariopsis brevicaulis Candida albicans |
Microsporon gypseum Trichophyton mentagrophytes Candida parapsilosis Aspergillus fumigatus Aspergillus alternata |
Tinea corporis | Microsporon canis Trichophyton mentagrophytes Trichophyton verrucosum Trichophyton tonsurans Trichophyton rubrum |
Trichophyton interdigitale Epidermophyton floccosum |
Tinea capitis | Microsporon canis Trichophyton mentagrophytes Trichophyton verrucosum Trichophyton tonsurans |
Microsporon audouinii Trichophyton violaceum Trichophyton soudanense Trichophyton schoenleinii |
Pityriasis versicolor | Pityrosporon ovale | |
Candidosis intertriginosa | Candida albicans | Candida dubliniensis Candida tropicalis Candida africana |
Chron. mukokutane Candidose | Candida albicans | Candida dubliniensis Candida tropicalis |
Kryptokokkose | Cryptococcus neoformans |
Systemische Therapie der Tinea capitis in Abhängigkeit von der Erregerart.Tinea capitis:Therapie
Antimykotikum | Dosis/d | Mittel der Wahl | |
Trichophyton-Arten | Microsporum-Arten | ||
Terbinafin1 | > 40 kg KG: 250 mg | + | + |
20–40 kg KG: 125 mg | |||
< 20 kg KG: 62,5 mg | |||
Griseofulvin | 10–20 mg/kg KG3, 4 | + | |
Fluconazol2 | 5–10 mg/kg KG3, 4 | + | |
Itraconazol1 | 5 mg/kg KG | + |
1
Zur Ther. im Kindesalter in D nicht zugelassen
2
Fehlt eine therapeutische Alternative, ist es bei Kdr. über 1 J. praktisch zugelassen
3
10 mg/kg KG: Dosierung bei anthropophilem bzw. geophilem Erreger
4
20 mg/kg KG: Dosierung bei zoophilem Erreger
Dermatosen durch andere Milben.VogelmilbenkrätzeTrombidioseKrämerkrätzeHerbstbeißGetreidekrätzeGerstenkrätzeGamasidiosisErntekrätzeCheyletiellosisAkrodermatitis urticarioides
Erkrankung/Erreger | Klinik | Therapie |
Erntekrätze/Herbstbeiß (Trombidiose)/Neotrombicula autumnalis | 3–4 h nach Stich durch Larven (< 0,5 mm) rote, stark juckende linsengroße Maculae und Urticae, nach 24–48 h Papeln, Seropapeln und Papulovesikel um hämorrhagische Einstichstelle. Lokalisation v.a. an eng anliegender Kleidung und Kniekehlen. Pruritus ca. 1 Wo., HV bis zu 2 Wo. | Nach Milbenabfall Auftreten von Symptomen. Nur bei sehr ausgedehntem Befall 1–2 Infectoscab 5% lokal. Desinfektion mit Isopropanol 70%. Bei starkem Pruritus externes Steroid (z.B. Advantan Milch 2/d) komb. mit internem Antihistaminikum (z.B. Cetirizin 10 mg od. Loratadin 20 mg). Ausnahmsweise kurzzeitige orale Gabe von Prednisolon (10–20 mg) über 3–5 d |
Getreide- od. Gerstenkrätze (Akrodermatitis urticarioides)/Pyemotes spec. | Milbeninf. bei Kontakt mit Getreide oder Stroh. V.a. an Armen, Hals und Rücken auftretende Quaddeln, starker Pruritus. AZ mit Fieber, Tachykardie, Lymphadenopathie, Proteinurie, Eosinophilie, asthmatische Reaktionen möglich | |
Vogelmilbenkrätze (Gamasidiosis)/Dermanyssus avium und gallinae | Inf. mit Blut saugenden Vogelmilben (Hühnerstall, Vogelkäfig). Flüchtiges, makulöses bis kleinpapulöses oder urtikarielles Exanthem. Heftiger Pruritus. Milben meist nicht nachweisbar, da sie rasch wieder abwandern. Mensch als Fehlwirt | |
Krämerkrätze/Tyroglyphus siro (Käsemilbe) | Stark juckende kleinpapulöse bis papulovesikulöse HV | |
Cheyletiellosis/Cheyletiella spec. | Übertragung vom Haustier (Hase, Kaninchen, Hund, Katze) auf den Menschen. Urtikarielle oder papulöse juckende HV an Kontaktstellen | Wie oben. Spontanheilung nach 1–3 Wo., da Milben auf Fehlwirt Mensch nicht überleben |
Durch Gliedertiere übertragene Dermatosen.ZweiflüglerWanzenTungiasisSpinnenSkorpioneSandflohRaupenPulikoseLarvenHautflüglerFlöheCimikoseDermatose(n):Gliedertiere
Art (Erreger/Insekt) | Klinik | Therapie |
Flöhe (Pulikose) (Pulex irritans [Menschenfloh; Tierflöhe]) |
Typischerweise gruppiert stehende stark juckende Quaddeln mit zentralem hämorrhagischem Punkt an bedeckten Körperstellen. Selten Blasen. Bei Kdr. DD: Strophulus infantum. Cave: Vektor z.B. für Erysipeloid, Brucellose | Thesit 2–5% in Lotio alba, Menthol 1% in Isopropanol 70%. Steroidlotiones oder -cremes, z.B. Alfason Crelo oder Ecural Fettcreme, komb. mit internen Antihistaminika (z.B. Aerius oder Xusal) 1–2/d, ausnahmsweise oral Prednisolon (10–20 mg) über 3–5 d. Bei Tierflöhen Sanierung der Tiere, deren Schlafplätze, der Kleidung des Erkrankten |
Wanzen (Cimikose) (Cimex lectularius und hemipterus) |
Urticae, oft in einer Reihe (breakfast, lunch, dinner), selten Blasen mit zentralem hämorrhagischem Punkt (Einstich) an unbekleideten Arealen; Lidödeme. Umwandlung in stark juckende Papeln über mehrere d. Wanzen hinterlassen auf den Bettlaken süßlichen Geruch | Wie Menschenfloh (s.o.); Wichtig: Sanierung der Nistplätze (Vertäfelungen, hinter Tapeten, in Steckdosen, zwischen Buchseiten). Kammerjäger.Tipp: Bei Urlaubsrückkehr in Kofferverschlüsse hauchen, da CO2 die Wanzen hervorlockt |
Sandfloh (Tungiasis) (Tunga penetrans) |
9.7.5 | 9.7.5 |
Hautflügler (Bienen, Hornissen, Wespen, Hummeln) |
Ödem und Rötung an Einstichstelle. Bei Sens. generalisierte Urtikaria mit starkem Pruritus. Aanaphylaktische Reaktion möglich | Äußerlich wie Menschenfloh. Bei syst. Reaktionen: Wie anaphylaktischer Schock, der auch nach (schmerzhaftem) Stich der Roten Feuerameise (Solenopsis spec., red imported fire ant, aus Amerika in Spanien eingetroffen) bei Bienen-/Wespengiftallergikern wegen Kreuzallergie auftreten kann |
Zweiflügler (Hausmücken [Culex pipiens und Culiseta annulata], Stechfliege [Stomoxys calcitrans], Bremse [Tabanus spec.]) |
Urticae mit zentralem Einstich und Umwandlung in stark juckende Papel. Selten Blasen. Impetiginisation durch Kratzeffekte. Bei Eiablage in offene Hautwunden Entwicklung von Larven in schmierigen Ulzera (Myiasis externa) | Wie Menschenfloh (s.o.). Gründliche Wundreinigung lässt Ulzera oft heilen, bei Superinf. antibiotische Ther. |
Larven (Larva migrans) |
9.7.1 | 9.7.1 |
Raupen (des Bären- und Prozessionsspinners [Familie Arctiidae und Thaumetopoeidae]) |
Bei Hautkontakt Eindringen der feinen toxischen Härchen, juckende urtikarielle Papeln und Bläschen (Kontakturtikaria) | Steroidlotionen oder -cremes, komb. mit internem Antihistaminikum |
Spinnen (Schwarze Witwe [Latrodectus mactans]) |
Verbreitung weltweit, außer Ostasien, Mitteleuropa. Oft unbemerkter Biss mit Übertragung des Neurotoxins -Latrotoxin Ausschüttung von NA und ACh Schweißausbrüche, Puls und RR sowie sehr starker Schmerz in regionären LK mit Ausstrahlung in Bauch und Extremitäten (DD: Akutes Abdomen, Tetanus). Keine Symptome mehr nach 2–3 d. Kdr. u. alte Menschen stets stationär überwachen (Atemlähmung!). Selten letal | Sofortiges lokales Kühlen, Hochlagern der Extremität, starkes Analgetikum, Benzodiazepin (z.B. Diazepam) wegen der assoziierten Tetanie, evtl. zusätzlich Ca-gluconat (10–20 ml) i.v. (wirkt ca. h), Tetanusschutz, Dexamethason (z.B. Fortecortin Inject) 4 mg i.m. und 4 mg s.c. an der Bissstelle. Orale Flüssigkeitsgabe. Antiseren über Giftinformationszentren anfordern (1.10). Klin. Überwachung bei V.a. Spinnenbiss mind. 3–6 h, sonst bis zum Abklingen der Symptome |
Spinnen (Loxosceles spec.) |
2 Arten in Südeuropa! Gift enthält Sphingomyelinase D. Zunächst Urticae und Pruritus, innerhalb von d Blasen und hämorrhagische Nekrosen. Fieber und Erbrechen, disseminierte intravasale Hämolyse mit Hämaturie, Nierenversagen, Anämie. Selten letal | Sofortiges lokales Kühlen, Hochlagern der Extremität, starkes Analgetikum. Orale Flüssigkeitsgabe. Tetanusschutz. Frühzeitige großzügige Exzision umstritten. DADPS (24) 50(–100) mg 2/d p.o. für 2–3 Wo. Hyperbarer Sauerstoff 2/d 60–90 Min. (2–2,8 atü). Klin. Überwachung bei V.a. Spinnenbiss 3 d |
Skorpione (Div. Spezies) |
Nachtaktiv! (Verteidigungs-) Stiche schmerzhaft, aber meistens harmlos. Gefährlich sind gelbe und grüne Skorpione: Hautreaktionen oft gering, Erbrechen, Tenesmen, Lungenödem, Tachyarrhythmien, zerebrale Krampfanfälle, Koma, Nierenversagen |
Schockbekämpfung, Ruhigstellen der Extremität, keine Manipulationen, kühlende Umschläge, Analgetikum. Orale Flüssigkeitsgabe. Antisera nur bei syst. Vergiftungserscheinungen (Cave: Anaphylaktische Reaktionen!) |
Differenzialdiagnose kutaner Ulzerationen.Ulcus tropicumUlcus molleUlcus durumTropenulkusSichelzellanämieScrofulodermDiphtherieBuruli-Ulkus, afrikanischesBotryomykoseBairnsdale-UlkusAmöbenulkus
Erkrankung | Erreger | Klinik | Therapie |
Leishmaniase | Leishmania spec. | 9.7.3 | 9.7.3 |
Afrikanisches Buruli-Ulkus oder Bairnsdale-Ulkus | Mycobacterium ulcerans, das zytotoxisches Mycolacton freisetzt und hitzeempfindlich ist | Schmerzlose subkutane Schwellung oft an Beinen und Unterarmen feste Knoten, die sek. ulzerieren und nekrotisch werden, weit unterminierte Ränder, wenig schmerzhaft, hyperpigmentierter Rand, am häufigsten bei Kdr. < 15 J. | Präulzeröse HV: Lokal Wärmeapplikation mit heat packs (40 C, in Erprobung), syst. Rifampicin (10 mg/kg KG/d p.o.) + Streptomycin (15 mg/kg KG/d i.m.) oder Amikacin (15 mg/kg KG i.m. 2/d) über 2–3 Mon., sonst Exzision (ca. 1 cm über den Läsionsrand hinaus) mit fakultativer Spalthautdeckung + Rifampicin 600 mg/d p.o. /Clofazimin (Lamprene) 300 mg/d p.o. |
Haut-Tbc(Scrofuloderm) | Mycobacterium tuberculosis | Evtl. Fistel, falls von LK oder Knochen ausgehend | 9.3.16 |
Tropenulkus (Ulcus tropicum) | Mischinf. mit aeroben/anaeroben Erregern | Tiefes, meist schmerzhaftes Ulkus v.a. an den unteren Extremitäten | Penicillin G 1 5 Mio. IE/d über 5–7 d i.v. oder Penicillin V 3 1 Mio. IE/d p.o., bei Chronizität Metronidazol (z.B. Clont) 2–3 400 mg/d p.o. über 5–7 d |
Ulcus durum | Treponema pallidum | Hart und schmerzlos, genital, an Lippen und Fingern | 9.4.6 |
Ulcus molle | Haemophilus ducreyi | Genitale, Lippen, Finger. Weich und schmerzhaft | 9.4.7 |
Amöbenulkus | Entamoeba histolytica | Meist genitoanal | Metronidazol (z.B. Clont) 1,5–2 g einmalig oder 2 500 mg/d p.o. über 5–7 d |
Botryomykose | V.a. Staph. aureus, seltener Pseudomonas | Ulkus, Fistelbildungen, v.a. Extremitäten | Exzision mit Dbridement, Flucloxacillin 3 1 g/d p.o. |
Diphtherie | Corynebacterium diphtheriae | Inkubationszeit 1–7 d, zunächst flaches Ulkus mit grauen Belägen | Diphtherieserum 20 000–40 000 IE i.m. und Penicillin G 10 Mega/d i.v. über 10–14 d |
Sichelzellanämie | Ulzera an Unterschenkeln v.a. bei Westafrikanern | Behandlung des Grundleidens |
Tiefe und systemische Mykosen.Trichosporose"\t"Siehe Piedra albaTinea nigraSporotrichoseRhinosporidiosePiedra nigraPiedra albaPhäohyphomykose"\t"Siehe Tinea nigraParakokzidioidomykoseMukormykoseLobomykoseLakazioseKryptokokkoseKokzidioidomykoseHistoplasmoseConidiobolomykoseChromomykoseChromoblastomykoseBlastomykoseBasidiobolomykoseAspergilloseMykose(n):Organbefall
Erkrankung | Erreger; Vorkommen | Klinik/Verlauf | Therapie |
Mykosen mit Organbefall | |||
Chromo(blasto)mykose | Verschiedene, Fonsecaea pedrosoi (am häufigsten), Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa, Fonsecaea compacta, Rhinocladiella aquaspersa; in Tropen/Subtropen, v.a. Süd- und Mittelamerika, M > F | Initial kleine, indolente Papeln, unbehandelt Entwicklung zu verrukösen Plaques; subkutane Knoten, Ulzera, v.a. an den Beinen, Organbefall selten, Erregernachweis in der Kultur oder im histologischen Schnitt (diagn. sind bräunliche runde Sporen, sog. coffee beans).KO: Elefantiasis | Frühes Stadium: Weite und tiefe Exzision, sonst Terbinafin 0,5–1 g/d p.o. bis zu 1 J. oder Itraconazol 200 (–400) mg/d p.o. für 6 Mon. bis 3 J. oder Amphotericin B 0,1 mg/kg KG/d i.v. (langsam steigern bis max. 1 mg/kg KG/d) in Komb. mit 5-Flucytosin (Ancotil) 150 mg/kg KG/d i.v. in 4 ED, evtl. chirurgische Ausräumung. |
Sporotrichose | Sporothrix schenckii; Tropen/Subtropen, häufig in Mexiko | Nach Verletzung durch Holzsplitter schmerzlose subkutane Knoten v.a. an Händen und Fingern Ulzeration; lymphogene Ausbreitung | Itraconazol 200 mg/d p.o. über 3–6 Mon., alternativ Fluconazol 400–800 mg/d p.o. mind. für 6 Mon., Behandlung 2–4 Wo. über Heilung hinaus. Bei Non-Responder Itraconazol 2 200 mg/d oder Terbinafin 250 mg/d p.o. in Gravidität liposomales Amphotericin B 3–5 mg/kg KG/d i.v. Supportiv lokale Hyperthermie |
Mukormykose | Diverse Erreger Rhizopus oryzae, Absidia corymbifera, Rhizopus spec., Cunninghamella bertholletiae, Saksenaea vasiformis; weltweit | Harte subkutane Infiltrationen (Abszesse), Gewebsnekrosen; Thrombosen, Embolien, oft letal | Posaconazol (NOXAFIL) 2 400 mg/d p.o. über mehrere Wo., Amphotericin B 1–1,5 mg/kg KG langsam i.v. über 8–10 h für 8–10 Wo. (GD 2 g) oder liposomales Amphotericin B 5 mg/kg KG/d oder höher. Evtl. chirurgisches Dbridement |
Conidiobolomykose | Conidiobolus coronatus oder C. incongruus; Westafrika und Südostasien, M > F | Entstellende granulomatöse Schwellung im Gesicht | Itraconazol 200–400 mg/d p.o. mind. 1 Mon. über Abheilung hinaus oder gesättigte Kaliumjodid-Lsg. 3 1 ml/d p.o. bis 4–6 ml/d erhöhen |
Basidiobolomykose | Basidiobolus ranarum (B. meristoporus, B. haptosporus); West-, Ostafrika, Südostasien; Kdr. und Jugendliche | Entstellende schmerzlose subkutane Knoten an Gesäß, Extremitäten und Nacken; KO: Elefantiasis | Topische Anwendung einer gesättigten Kaliumjodid-Lsg. oder Co-trimoxazol 80/400 3 2/d mind. 1 Mon. über Abheilung hinaus |
Rhinosporidiose | Rhinosporidium seeberi (einzelliger Parasit, kein Fungus!); Indien und Sri Lanka, M > F | Polypöse TU in der Nase | Chirurgische Ausräumung, Rez. häufig |
Histoplasmose | Histoplasma duboisii (Afrika), H. capsulatum (Amerika) | Subkutane Knoten, phlegmonöse Läsionen, Ulzerationen der Mundschleimhaut | Fluconazol 400–800 mg/d p.o. über 6–12 Mon. od. Itraconazol 200–400 mg/d p.o. |
Kokzidioidomykose | Coccidioides immitis (nur in Kalifornien), C. posadasii, Mittel-/Südamerika, Südwesten der USA | Papeln, Knoten, granulomatöse Infiltrate, subkutane fluktuierende Abszesse, evtl. verruköse Ulzera; Nasolabialfalte | Kutane Form: Fluconazol Tag 1 1 400 mg p.o., ab Tag 2 200 mg/d 3–6 Mon. über Heilung hinaus oder Itraconazol bis 400 mg/d p.o. Disseminierte Form: Fluconazol 400–800 mg/d i.v. bis 6 Mon. über Heilung hinaus oder Amphotericin B 1 mg/kg KG/d i.v. (max. 3 g/d) |
Parakokzidioidomykose | Paracoccidioides brasiliensis; Südamerika | Mukokutane Ulzera, DD: Mukokutane Leishmaniase | Itraconazol 200–300 mg/d für 3–4 Mon., danach halbe Dosis, Ther.-Dauer insgesamt 1–2 J. |
Blastomykose | Blastomyces dermatitidis; Mississippibecken, Nord- und Oststaaten der USA | Ulzerierende, warzige Granulome | Amphotericin B 1,0 mg/kg KG/d langsam i.v. über 4–6 Wo., Fluconazol 50 mg/d p.o. über 10 Wo. Bei Resistenz Voriconazol (Vfend) 2 200 mg/d p.o. Chirurgische Ausräumung von Abszessen, Nekrosektomie |
Aspergillose | Aspergillus fumigatus (90%) und andere Spezies, weltweit | Pusteln, Abszesse, phlegmonöse, teils hämorrhagische Läsionen | Ciclopiroxolamin lokal (22) und liposomales Amphotericin B 3–5 mg/kg KG/d i.v. für 2–4 Wo. oder Itraconazol 1–2 200 mg/d p.o. über mehrere Wo., max. 3 Mon. Bei Resistenz Posaconazol (NOXAFIL) 3 200 mg/d p.o., Voriconazol (VFEND) 2 200 mg/d p.o. oder Caspofungin (CANCIDAS) 70 mg/d i.v. bis mind. 1 Wo. nach Abklingen der Symptome, sehr teuer |
Kryptokokkose | Cryptococcus neoformans (Hefe); Südeuropa | In 90% nur pulmonaler Befall (Einatmen von infiziertem Taubenkot); durch hämatogene und lymphogene Aussaat Auftreten von Papeln, Pusteln, subkutanen Abszessen. DD: Pyodermie. Cave: Meningitis | Amphotericin B Tag 1 0,1 mg/kg KG/d, Tag 2 0,2, Tag 3 0,3, ab Tag 4 0,3–1 mg/kg KG/d i.v. komb. mit Fluconazol 400–600 mg/d i.v. über 6 Wo., dann als Rez.-Prophylaxe 200 mg/d p.o. (die Komb. mit Flucytosin [Ancotil] 75–100 mg/kg KG/d in 6 ED ist toxischer!) |
Lakaziose (Lobomykose) | Lacazia (früher Loboa) loboi; Amazonas-Gebiet (Brasilien) und in Surinam, M > F | Papeln, später keloidähnliche oder verruköse Läsionen, meistens symptomlos | Weite und tiefe Exzision, Versuch mit Clofazimin 100 mg/d p.o. plus Itraconazol 100 mg/d p.o. für 1 J. |
Mykosen ohne Organbefall | |||
Tinea nigra (Syn.: Phäohyphomykose) | Hortaea (früher Phaeoannellomyces) werneckii; seltener Stenella araguata, Tropen, selten Europa, v.a. Kdr. und Jugendliche | Dunkle leicht erhabene Hyperkeratosen palmoplantar (nur Stratum-corneum-Befall!), Ausschluss eines MM durch Auflichtmikroskopie | Zunächst Ablösung der Hyperkeratosen z.B. mit 5% Salizylvaseline, dann lokal antimykotisch z.B. mit Miconazol oder Ciclopiroxolamin, 2/d für 2–4 Wo. |
Piedra alba(Syn. Trichosporose) | Trichosporon asahii (Hefe) u.a. Spezies, weltweit, selten in Europa, dann als Reisemitbringsel | Perlschnurartig aufgereihte, weißliche steinharte Knötchen an den Haaren (Augenbrauen, Wimpern, Bart, Axilla- und Pubesbehaarung Haarbruch); oft Rez. | Rasur oder Haare abschneiden (wenn akzeptiert), lokal Ketoconazol oder Ciclopirox als Shampoo, evtl. Itraconazol 200 mg/d p.o. für 6 Wo. |
Piedra nigra | Piedraia hortae (Schimmelpilz); Tropen | Bräunlich-schwarze Knötchen v.a. am Kopfhaar, selten Rez. | Wie Piedra alba, bei Persistenz Terbinafin 250 mg/d p.o. für 6 Wo. |
Erregerbedingte Hauterkrankungen
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9.1
Virale Hauterkrankungen 229
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9.2
HIV-Infektion Angeliki Chrissafidou251
-
9.3
Hauterkrankungen durch Bakterien 266
-
9.3.1
Follikulitis266
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9.3.2
Furunkel/Karbunkel268
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9.3.3
Panaritium269
-
9.3.4
Staphylococcal scalded skin syndrome270
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9.3.5
Impetigo contagiosa271
-
9.3.6
Ecthyma272
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9.3.7
Erysipel272
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9.3.8
Nekrotisierende Fasziitis273
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9.3.9
Phlegmone274
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9.3.10
Scharlach275
-
9.3.11
Erythrasma275
-
9.3.12
Trichobacteriosis palmellina276
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9.3.13
Keratoma sulcatum276
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9.3.14
Gramnegativer Fußinfekt277
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9.3.15
Whirlpool-Dermatitis277
-
9.3.16
Tuberkulose (Tbc)278
-
9.3.17
Schwimmbadgranulom282
-
9.3.18
Lepra283
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9.3.19
Aktinomykose285
-
9.3.20
Borreliose (Lyme-Krankheit)286
-
9.3.21
Rickettsiosen289
-
9.3.22
Zoonosen289
-
-
9.4
Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) 291
-
9.5
Mykosen der Haut und deren Anhangsorganen Hans-Jürgen Tietz302
-
9.6
Epizoonosen Norbert Haake316
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9.7
Tropendermatosen Jörg M. Pönnighaus324
9.1
Virale Hauterkrankungen
9.1.1
Infektionen durch humane Papillomaviren
Verrucae vulgares
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Kalottenförmig: Finger- und Handrücken, Paronychium, Nagelbett.
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Filiform: Augenlider, Bartgegend, Lippenrot.
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Papillomatös: Finger- und Zehenzwischenräume, Kapillitium, Schleimhäute.
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Mosaikwarzen: Volarseitig an Fingern, Händen, Fußsohlen.
Therapie
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Leichtes, luftdurchlässiges Schuhwerk.
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Immer mit Kunststoffsandalen beim Duschen/Baden/Schwimmbadbesuch.
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•
ZZR immer gut abtrocknen, ggf. trocken föhnen, Socken tgl. wechseln.
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Nach dem Duschen/Baden Wanne desinfizieren (z.B. mit Sagrotan-Lsg.).
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Stärkende Maßnahmen wie wechselwarmes Duschen, Sauna und kalte Güsse im Wechsel.
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Feucht-kaltes Milieu meiden (Kühlhaus, Kühltheke, Werkstatt u.a.).
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Absolutes Rauchverbot (Nikotin verschlechtert akrale Durchblutung drastisch! Die Arterien normalisieren sich trotz Abstinenz erst nach d).
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Suggestionsbehandlung, z.B. Verordnung von Schneckenschleim (Thuja occidentalis D6 oral, 3 15 Trpf./d).
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Keratolyse mit salizylsäurehaltigem Pflaster (Guttaplast). 12–24 h Schneckenschleimbelassen, danach erweichte Haut kürettieren Thuja occidentalis(durch Arzt). Cave: Gesunde Haut z.B. mit Pasta zinci mollis abdecken, bei Kürettage Blutung vermeiden. Mehrfach wdh.
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Bei ausbleibendem Erfolg 5-FU-Lsg. (24; Verrumal), 2/d über 3–6 Wo. pinseln. Gesunde Haut abdecken. Cave: Verätzt Kleidung und Acryl, feuergefährlich, problematisch bei bronchialer Hyperreagibilität/Asthma bronchiale.
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Alternativ dithranolhaltige Warzensalbe (NRF 11.31.), 1/d über mehrere Wo. auftragen und mit einem elastischen Pflaster abkleben. Gesunde Haut mit Zinkpaste abdecken. Cave: Verfärbung von Kleidung.
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Nur bei Erw. Verätzung mit Salpetersäure (24; Solco-Derman). Vorsichtiges Betupfen der Warze 1/Wo. Cave: Anwendung sollte i.d.R. durch geschultes medizinisches Personal erfolgen. Nur sehr differenzierten Pat. verschreiben oder mitgeben, stark ätzend! KO: Verätzung gesunder Haut, Ulzeration (v.a. bei Diab. mell.).
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Ind.: Sehr kleine Warzen, häufige Rez., erfolglose Vorbehandlungen.
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Vorgehen: Kind ggf. von Eltern auf den Arm nehmen Warzen:Kindesalter, Kürettagelassen. Besprühen der Kürettagefläche mit Chloräthyl-Kältespray durch Hilfsperson (Chloraethyl Dr. Henning). Während des Sprayens Warze vorsichtig kürettieren.Ausgedehnte Warzen: Ggf. LA unter Kältespray setzen und anschließend kürettieren.
Steht Kryogerät zur Verfügung, Warze kurz anfrieren. Dadurch bessere Ablösung und zugleich milde anästhetische Wirkung. Am Folgetag entstehende Blase ablösen/kürettieren. Alternative: Stickstoff besorgen und mit Stieltupfer auftragen. V.a. an den Akren Verletzungsgefahr von Nerven, Blutgefäßen, Sehnen, bei Schädigung der Matrix Nagelwachstumsstörung möglich.
Verrucae planae juveniles
Schleimhautwarzen
Fokale epitheliale Hyperplasie
Epidermodysplasia verruciformis
Therapie
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Konsequenter Lichtschutz (Sonne meiden, Lichtschutzbekleidung, Anwendung von Lichtschutzpräp., z.B. Daylong actinica), kein Rö.
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Exzision bei karzinomverdächtigen HV.
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Acitretin (24) initial mit 0,5 mg/kg KG/d, Erhaltungsdosis 0,1 mg/kg KG/d (Neotigason), alternativ 5-FU lokal oder PDT.
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Klin. Kontrollen alle 3 Mon.
9.1.2
Infektionen durch das Herpes-simplex-Virus (HSV)
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Primärinf.: Gingivostomatitis herpetica, Aphthoid Pospischill-Feyrter, Vulvovaginitis herpetica, primärer Herpes simplex, Ekzema herpeticatum, Herpessepsis des Neugeborenen, Meningoencephalitis herpetica, Keratoconjunctivitis herpetica.
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Sekundärinf.: Herpes simplex, Herpes simplex recidivans in loco, Ekzema herpeticatum, Keratoconjunctivitis herpetica recidivans.
Gingivostomatitis herpetica
Klinik
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Prodromi: Unruhe, Fieber, Abgeschlagenheit, Erbrechen, Krampfneigung. Erythem und Schwellung der Mundschleimhaut, Foetor ex ore, erhöhter Speichelfluss, Behinderung der Nahrungsaufnahme. Schmerzhafte Lymphadenopathie.
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Enanthem: 20–50 Bläschen, aphthöse Umwandlung, v.a. im Vestibulum oris, Abheilung meist innerhalb 1 Wo. Fötider Mundgeruch.
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•
Exanthem: Selten, Bläschen an Naseneingang, Oberlippe oder Fingern (herpetische Paronychie).
Therapie
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Lokal: Mundspülungen (z.B. mit Dynexan Proaktiv 0,2% CHX) zur Desinf. mehrmals tgl., anästhesierende Gele (z.B. Dynexan Mundgel). Auf der Haut Clioquinol 2% in Lotio Cordes bis zum Eintrocknen der Bläschen 1/d, morgens abölen, Nachbehandlung mit Dexpanthenol (z.B. Bepanthen Salbe).
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Lokales Antiphlogistikum Amlexanox als 5%ige Haftsalbe (Aphthasol), Bezug über internationale Apotheke.
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Symptomatisch: Bettruhe, fiebersenkende Maßnahmen z.B. Wadenwickel, Paracetamol bis 60 mg/kg KG/d (z.B. ben-u-ron Saft).
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Bei schwerem Verlauf: Syst. Ther. mit Aciclovir 5 mg/kg KG 3/d i.v. für 5 d oder max. 5 200 mg/d p.o. für 7 d.
Aphthoid Pospischill-Feyrter
Meningoencephalitis herpetica
Vulvovaginitis herpetica
Inf. Neugeborener unter der Geburt möglich!
Primärer Herpes simplex
Herpessepsis des Neugeborenen
Therapie
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Extern: Wie Gingivostomatitis herpetica (9.1.2, Gingivostomatitis herpetica), Herpes simplex (9.1.2, Herpes simplex).
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Intern: Aciclovir 3 10 mg/kg KG/d i.v. (24; Zovirax) über 10 d. Bei Korneainf. zusätzlich Immunglobuline vom Menschen i.v., z.B. Sandoglobulin).
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Prophylaxe: Herpeskulturdiagn. bei Schwangeren mit anamnestisch bekanntem Herpes genitalis (SSW 32, 34, 36 und danach wöchentl.). Bei Herpesnachweis Sectio caesarea spätestens 4–6 h nach dem Blasensprung. Arbeitsverbot für Pflegekräfte, Hebammen und Ärzte mit HSV-Erkr. auf Neugeborenenstationen.
Herpes simplex und Herpes simplex recidivans in loco
Klinik
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Prodromalstadium über einige h mit Spannungsgefühl und Pruritus, ggf. Schmerzen.
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Auftreten eines 3–10 mm großen ödematösen Erythems und nach ca. 4–8 h wasserklarer, prall gespannter etwa stecknadelkopfgroßer Bläschen im Erythem.
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•
Eintrübung des Bläscheninhalts, Aufplatzen, Erosionen, Verkrustung, Abfallen der Krusten nach einigen d, narbenlose Heilung innerhalb von 10–14 d.
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•
Ggf. Superinf. und regionale Lymphadenopathie.
-
•
Lokalisationen: Häufig perioral (Lippenrot und angrenzende Regionen Herpes labialis; Abb. 9.2). Naseneingang, Wangen, Ohrläppchen, Augenlider; gluteal ( Herpes glutealis); genital (F: Vulva; M: Glans, Sulcus coronarius, Präputium oder Penisschaft Herpes genitalis). Finger, Handrücken sowie paronychial (herpetische Paronychie).
Therapie
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•
Extern: Wie Gingivostomatitis herpetica (9.1.2, Gingivostomatitis herpetica). Antivirale Lokalther. (nur im Prodromalstadium sinnvoll!) mit Aciclovir (z.B. Acic-Tbl., 5 400 mg alle 4 h) od. Penciclovir (Fenistil Pencivir, 6 alle 2 h) od. Docosan-1-ol (ERAZABAN, 5 alle 3 h), im Bläschenstadium Abkleben mit Compeed Cold Sore Patch für 10 d. Tipp Betroffener: Lippenstift Herpotherm zur Wärmekurzkontaktther. (ca. 51 C über 4 Sek.) bei HSV-1-/-2-Inf. im Prodromal-/Frühstadium.
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•
Intern: Nur bei schweren Verläufen. Aciclovir (z.B. Acic-Tbl., 24) 5 800 mg/d p.o. oder 3 5 mg/kg KG/d i.v. über 5 d. Alternativ: Valaciclovir 3 1000 mg/d (24; Valtrex) oder Brivudin 1 1 Tbl./d (24; Zostex) oder Famciclovir 3 250 mg/d über 7 d p.o. (24; Famvir).
Lokalther. mit Tromantadin-HCl (Viru-Merz Serol) wegen Kontaktallergien in ca. 5% meiden.
Komplikationen
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•
Superinf.: I.d.R. durch Staph. Ther.: Flucloxacillin 3 1 g/d p.o. oder i.v. (z.B. Staphylex), dann nach Antibiogramm.
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Keratoconjunctivitis herpetica: Seltene schmerzhafte Inf. von Horn- und Bindehaut. Ther.: Aciclovir-Augensalbe (z.B. Virupos Augensalbe) 5/d über 3 d, dann 3/d über 10 d.
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•
EEM (12.20.8): Tritt etwa 5–14 d nach einer Herpesinf. auf.
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•
Ekzema herpeticatum (9.1.2, Ekzema herpeticatum).
Ekzema herpeticatum
Therapie
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!
Keine syst. Glukokortikoidgabe wegen Gefahr der Herpessepsis.
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Intern: Aciclovir 5–10 mg/kg KG i.v. alle 8 h über 7 d (24; Acic-Tbl.). Zusätzlich ggf. Antipyretika wie Paracetamol bis 4 1000 mg, gilt für Erw. und Kdr. ab 12 J. Bei bakt. Superinf. Antibiotikum nach Resistogramm. Bei starker Pustelbildung u./od. flächiger Pyodermisierung sofort mit Cephalosporin, wie Cefuroxim (z.B. Defu HEXAL) 2 1 g/d p.o. beginnen und nach Erregerempfindlichkeit ggf. umsetzen.
-
•
Extern: Vaselinum album unter feuchten Umschlägen (z.B. Chinosol-Umschläge). Später Nachbehandlung mit ureahaltigem Externum (z.B. Excipial Hydrolotio).
9.1.3
Infektionen durch das Varicella-Zoster-Virus
Varizellen
Klinik
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•
Prodromi: Leichtes Fieber, ggf. auch während des gesamten Verlaufs, Kopf- u. Gliederschmerzen.
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•
Enanthem: Schmierig gelblich belegte, von einem roten Saum begrenzte Erosionen am harten Gaumen, der Wangenschleimhaut, selten konjunktival und an der Genitalschleimhaut.
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Exanthem (Abb. 9.3): Mehrtägiges schubweises Auftreten kleiner roter juckender Maculae, rasche Umwandlung zunächst in Papeln, dann in stark juckende Exanthem:VarizellenBläschen mit zunächst klarem, dann trübem Inhalt, Verkrustung (parallel sämtliche Stadien Sternenhimmelphänomen, Heubner-Sternenkarte).
-
•
Abfallen der Krusten nach etwa 2–3 Wo., i.d.R. narbenlose Heilung.Sternenhimmelphänomen, Varizellen
Typischer Beginn am Kapillitium, von hier Ausbreitung auf übriges Integument.
Therapie
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Intern: Antihistaminika gegen Pruritus (z.B. Aerius Lsg., Xusal Saft), extern: Tannolact Lotio 1/d, morgens mit Olivenöl abölen.
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Superinf.: Bakteriell (s. KO) Cefalexin 3 0,5–1 g/d p.o. (Kdr. 25–50 mg/kg KG/d in 2–4 ED) od. Amoxicillin/Clavulansäure 3 0,6–1,2 g/d p.o. (Kdr. 80 mg/kg KG/d in 3 ED); HSV-Inf. (9.1.2). Extern Clioquinol 2% in Lotio Cordes.
-
•
Virustatika: Nur bei schwerstem Verlauf, bei Neugeborenen oder bei immunsupprimierten Pat.: Aciclovir, z.B. Zovirax (24), 3 10 mg/kg KG/d i.v. über 5–10 d. Bei Nichtansprechen Foscarnet-Natrium 3 40 mg/kg KG/d i.v. über 2 Wo. (Foscavir, Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion, Zulassung ab 18 J.).
Prophylaxe
-
•
Schutzimpfung.
–
Ind.: Pat. mit malignen Erkr. oder Immunsuppression oder Kdr. bzw. Jugendliche, die nicht an Varizellen erkrankt waren (Impfung zwischen 9 und 17 J.): Varilix oder Varivax 0,5 ml einmalig, ab 13 J. 2 im Abstand von mind. 6 Wo. s.c.
–
KO: Selten papulovesikuläres Exanthem.
–
Anmerkung: STIKO-Impfempfehlungen: Alle Kdr. zwischen dem 11. und 14. Lebensmon. Vierfachimpfung Masern-Mumps-Röteln-Varizellen (Priorix-Tetra) 2 im Abstand von 6 Wo.
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•
Passive Immunisierung. Ind.: Seroneg. Schwangere oder Pat. mit Immundefekt (Chemother., Immunsuppression, HIV-Inf.). Innerhalb von 72 h nach Exposition einmalige Gabe von VZV-Hyperimmunglobulin 1 ml/kg KG i.v. (Varitect CP).
Varizellen in der Gravidität
Perinatale Infektion
Aciclovir ist in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Bei perinataler Inf. ggf. pränatale Gabe an die Mutter (Einzelfall jedoch abwägen; vorgeburtliche Inf.-Prophylaxe für das Kind).
Herpes zoster und zosterassoziierte Schmerzen
•
Akute Zosterneuralgie: Nozizeptorvermittelter brennender u. pochender Dauerschmerz bis zum Abfall der Krusten, Dauer ca. 1 Mon.
•
Subakute Zosterneuralgie: Dauer bis 4 Mon. Zosterneuralgienach Auftreten der Zostereffloreszenzen.
•
Chron. postzosterische (neuropathische) Schmerzen mit > 3 Mon. Dauer von einer Intensität 3 auf einer numerischen Ratingskala von 0 bis 10. Als Risikofaktoren gelten: Alter > 50 J., starke Schmerz(en):postzosterischeAkutschmerzen, Prodromalschmerzen, weibliches Geschlecht, kraniale/sakrale Lokalisation und schwere Verlaufsform (z.B. hämorrhagische Bläschen, keine Ther. mit Aciclovir, sondern mit Brivudin, s.u.). Häufigkeit dieser neuropathischen Schmerzen: 10–20%, gekennzeichnet durch Plus-Symptome (Par-, Dysästhesien, Allodynie, [brennender] Dauerschmerz, einschießende Schmerzattacken) und Minus-Symptome (Hypästhesie, Hypalgesie, fehlendes Temp.-Empfinden).
•
Auftreten stechender, segmental begrenzter Schmerzen, wobei jedes Dermatom betroffen sein kann (am häufigsten thorakal oder lumbal). Evtl. unspez. Prodromalstadium (AZ , Temp. ).
•
Exanthem (Abb. 9.4): Erst kleine Erytheme im befallenen Dermatom, dann über etwa 2–3 d Aufschießen wasserklarer, herpetiform gruppierter Bläschen (hohe VZV-Konz.!) in den Erythemen (vereinzelte Bläschen auch am restlichen Integument aberrierende Bläschen), Eintrüben des Bläscheninhalts, Aufplatzen, Verkrustung, Abfallen der Kruste nach etwa 2–3 Wo.
Bei schwerem Zoster im jugendlichen oder mittleren Alter nach Immunsuppression, HIV-Inf. und ggf. TU suchen (2.1.3). Faustregel für eine interne Ther.: Immunkompetente ab dem 50. LJ., Zoster im Ausbreitungsgebiet von Hirnnerven, Kdr. mit atopischem Ekzem oder hereditärer bzw. akquirierter Immundefizienz. In der Gravidität erfolgt i.d.R. ausschließlich eine Lokalther.(keine Gefahr für den Fetus). Während der Laktation ist eine syst. Aciclovir-Ther. ohne Stillunterbrechung möglich.
Merke
Bei Erw. postzosterisches Schlaganfallrisiko , am stärksten nach Zoster ophthalmicus!
Therapie
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Extern: Clioquinol 2% in Lotio Codes (wie Gingivostomatitis herpetica; 9.1.2).
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Intern: Aciclovir, z.B. Acic-Tbl. (24), 5 800 mg/d p.o. (Dosisreduktion bei Nierenfunktionsstörungen) oder Famciclovir 3 250 mg/d oder Valaciclovir 3 900 mg/d für 7 d. Brivudin 1 125 mg/d über 7 d (24; Zostex), auch bei KO oder Immunsuppression. Bei Nichtansprechen Foscarnet-Natrium 3 40 mg/kg KG/d i.v. über 10 d (Foscavir).
-
•
Schmerzther.: Paracetamol 3–4 500–1000 mg/d p.o.; alternativ Metamizol 3 40 Trpf./d p.o. Bei Nichtansprechen wie Postzosterneuralgie (s.u.).
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Superinf.: Siehe unter Herpes simplex (9.1.2).
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•
Zoster ophthalmicus: Lokalther. wie Keratoconjunctivitis herpetica (s. unter Herpes simplex; 9.1.2).
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Postzosterneuralgie: Stets umgehend intensiv mit einer individuell festzulegenden Medikation behandeln. Nichtopioid-Analgetika sind nur ungenügend wirksam! Nachfolgend genannte Medikamente – falls erforderlich – miteinander kombinierbar additiver Effekt auf die Schmerzreduktion. Über die Wirksamkeit eines Medikaments erst nach 2–4 Wo. Gabe in suffizienter Dosis entscheiden.
–
Antidepressivum: Amitriptylin (z.B. Saroten) mit einer Startdosis von 10–25 mg/d p.o. (abends), alle 4 d um 10–25 mg erhöhen bis zu einer Dosis von 50–75 mg (keine antidepressive Wirkung, worüber der Pat. vorher aufgeklärt werden sollte; max. 150 mg/d). NW: AV-Block (deshalb stets vor Ther. EKG!), Glaukom, Miktionsstörung, Kollaps, Mundtrockenheit, KG , Herzinsuff., antriebsdämpfend.Citalopram (Cipramil) mit einer Startdosis von 10–20 mg/d p.o., Standarddosis 40 mg/d p.o. (max. 60 mg). NW: GI-Störungen, Kopfschmerzen.
–
Antikonvulsiva: Gabapentin (Neurontin) mit einer Startdosis von 300 mg/d p.o. (abends), tgl. Erhöhung um 300 mg bis zu einer Dosis von 1,2–2,4 g. NW: Müdigkeit, Schwindel, Ödeme, kaum Arzneimittelinteraktionen. BZ-Kontrolle! Dosis bei Niereninsuff.Pregabalin (Lyrica, lineare Pharmakokinetik!) mit einer Startdosis von 75 mg/d, jede Wo. um 25 mg erhöhen bis zu einer Dosis von 150 mg (max. 600 mg). NW: Wie Gabapentin, pos. Effekt anxiolytisch u. schlafverbessernd. Dosis bei Niereninsuff.
–
Opioidanalgetika: Tramadol ret. mit einer Startdosis von 50–100 mg/d (1–0–1) bis zu einer Max.-Dosis von 400 mg titrierbar. NW: Übelkeit, Hypotension; Antagonisierung anderer Opioide.Morphin ret. mit einer Startdosis von 10–30 mg/d (1–0–1), keine Max.-Dosis. NW: Obstipation, Kumulation bei Niereninsuff.Oxycodon (Oxygesic) mit einer Startdosis von 5–20 mg/d, keine Max.-Dosis. NW: Obstipation durch Komb.-Präp. mit Naloxon (TARGIN) reduzierbar. Anmerkung: Schmerzlindernder Effekt von Opioiden nach 3 Mon. deutlich , nach noch längerer Einnahme weitgehend fehlend.
–
Topika als sog. Add-on-Ther.: Gute Wirkung auf die mechanische Allodynie: Versatis-Hydrogelpflaster mit 5% Lidocain (10 14 cm), nach 12 h wechseln, 12-stündige Pause. Vorgang mehrmals wdh. Eintritt der vollen Wirkung nach 2–4 Wo. oder früher.Alternativ Capsaicin-Creme in aufsteigender Konz. (NRF11.125) 4/d über 4–6 Wo. (cave: Hautbrennen) bzw. Qutenza-Pflaster mit 8% Capsaicin (14 20 cm): Durch medizinisches Fachpersonal Hautstelle mit Wasser reinigen, Auftragen eines Lokalanästhetikums für ca. h (z.B. EMLA-Creme), nach erneutem Reinigen Pflaster mit Nitrilhandschuhen aufkleben, 1 h belassen, dann entfernen und auf Hautstelle Reinigungsgel auftragen, nach 1 Min. abwischen und mit Wasser plus Seife reinigen. Eintritt der schmerzlindernden Wirkung nach 1–14 d. Ggf. alle 3 Mon. wdh. KI: Alter < 18 J., Diab. mell., Kopf und Gesicht, defekte Haut. NW: Erythem, Schmerzen (sehr häufig), Pruritus, Pusteln, Blasen und Ödem (oft).Alternativ: Cannabinoid-Rezeptor-Agonist, z.B. N-Palmitoylethanolamin in einer Creme (Physiogel A.I. Creme) 2/d für Wo.
Komplikationen
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•
Zoster multiplex unilateralis: Befall mehrerer Dermatome einer Körperhälfte. Zoster duplex: Befall von Dermatomen beider Körperhälften.
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•
Zoster Zoster multiplex unilateralisgeneralisatus: Befall des gesamten Integuments, liegt vor bei > 20 aberrierenden Bläschen.
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•
Zoster haemorrhagicus: Auftreten Zoster generalisatushämorrhagischer Bläschen.
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•
Zoster gangraenosus: Auftreten nekrotischer Ulzerationen beim Zoster Zoster haemorrhagicushaemorrhagicus. Heilung mit varioliformen Narben.
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•
Zoster ophthalmicus: Zoster gangraenosusBefall des 1. Trigeminusasts, einschließlich N. supratrochlearis und N. supraorbitalis. Bei Befall des Ramus nasociliaris (Bläschen auf der Nasenspitze) Zoster ophthalmicusBeteiligung von Kornea und Konjunktiva mit Gefahr der Keratitis interstitialis mit Hornhautgeschwüren. Häufig hämorrhagischer Verlauf.
-
•
Zoster des 2. und 3. Trigeminusasts: Ausgeprägte Beteiligung der Mundschleimhaut.
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•
Zoster oticus: Befall des 2. Zervikalsegments. Bei Innenohrbeteiligung: Gefahr der Akustikus- und Fazialislähmung mit bleibender Hörstörung. Ggf. meningeale Zeichen.
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•
Zoster oticusSuperinf. und über Mon. persistierende Post-Zosterneuralgie.
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!
Kontakt mit Frühgeburten, Graviden und Immunkompromittierten meiden.
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•
Auftreten unterschiedlicher Hauterkr. im ehemaligen Zostergebiet (Wolf's post-herpetic isotopic response).
9.1.4
Pockenvirus-Infektionen
Melkerknoten
Ecthyma contagiosum
Mollusca contagiosa
9.1.5
Masern
Heute zunehmend bei ungeimpften Jugendlichen/Erw. mit schwerem Verlauf.
Klinik
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•
Prodromalstadium mit AZ , Fieber bis 40 C, Rhinitis, Konjunktivitis, Lichtscheu, Pharyngitis, Tracheitis, trockenem Husten.
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•
Koplik-Flecken (sichern Diagnose): Ab 2.–3. d für 1–2 d gegenüber den Prämolaren an der Wangenschleimhaut punktförmige weiße, von einem roten Hof umgebene Flecken (DD: Koplik-FleckenParvovirusinf.).
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•
Enanthem: Ab 3. d. Rote Flecken an Gaumen, Tonsillen und Uvula, gleichzeitig Abklingen des katarrhalischen Stadiums und Fieberabfall.
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•
Exanthem (Enanthem:MasernAbb. 9.6): 4. d. Beginn hinter den Ohren und im Gesicht mit zentrifugaler Ausbreitung auf Stamm und Extremitäten: Runde bis ovale, bis ca. 1 cm große, teils konfluierende Flecken. Zunächst blass-, dann dunkelrot, selten hämorrhagisch. Erneuter Fieberanstieg. Nach 3–4 d lytischer Temperaturabfall, Abblassen des Exanthems in der Reihenfolge des Auftretens, oft mit pityriasiformer Abschuppung.
-
•
Erneuter Fieberanstieg: Hinweis für KO (s.u.).
Prophylaxe
-
•
Schutzimpfung: Zwischen dem 11. und 14. Lebensmon. mit MMRV-Impfstoff sowie 6 Wo. bis 3 Mon. nach der ersten Impfung.
-
•
Passive Immunisierung. Ind.: Pat. mit Immundefizienz. Innerhalb 1 Wo. nach Exposition Einmalgabe von Immunglobulinen (z.B. Sandoglobulin; 24) bis 2 g/kg KG i.v.
Komplikationen
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!
Masern in der Schwangerschaft keine Erhöhung der Fehlbildungsrate!
-
•
Masernkrupp: 1–2%, meist ungefährlich. Ther.: NaCl-Masern:KomplikationenInhalation, wenn nicht ausreichend, Glukokortikoide, selten Intubation erforderlich.
-
•
Otitis media: Ca. 1%, Masernkrupphäufig Trommelfellperforation. Ther.: Bei Hinweis auf Superinf. antibiotische Ther. nach Resistogramm.
-
•
Bronchopneumonie: Ca. 1%, v.a. bei Mangelernährung (Entwicklungsländer!) und Immunsuppression.
-
•
Masernenzephalitis: Ca. 1:1000, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen bis zum Koma. Dauerfolgen: Hirndruckerhöhung, Krampfleiden, Teilleistungsschwäche. Stat. Ther. in neurologischer Klinik.
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•
Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE): Slow-Virus-Erkr., 5–7 J. nach Masern, ca. 1:10 000–50 000. Diagn. und Ther. durch Neurologen, praktisch immer Masern:Panenzephalitis, subakute sklerosierende (SSPE)letal.
9.1.6
Röteln
Klinik
-
•
Prodromi: Leichte katarrhalische Beschwerden, LK-Schwellung nuchal und retroaurikulär (typisch), Temp. (max. 38 C).
-
•
Exanthem: Stecknadelkopfgroße, dicht stehende, nicht konfluierende, rote, von einem anämischen Hof umgebene, leicht erhabene Papeln. Beginn schmetterlingsförmig im Gesicht, Ausbreitung nach retroaurikulär und dann zentrifugal auf Rumpf und Extremitäten. Rasche Rückbildung in der Reihenfolge des Auftretens nach etwa 3 d.
-
•
Gleichzeitig LK-Schwellung, v.a. zervikal und okzipital. Gelegentlich Splenomegalie und bei Erw. Arthralgien (Finger-, Hand-, Kniegelenke).
Prophylaxe
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•
Schutzimpfung: Mit MMRV-Lebendimpfstoff (9.1.3). Mädchen 11.–15. LJ., ungeimpfte F im konzeptionsfähigen Alter (2 Mon. vor und 3 Mon. nach der Impfung effektive Kontrazeption), Frauen im Wochenbett ohne Röteln-AK: Rötelnlebendimpfstoff (z.B. MMR Triplovax, MMRvaxPro oder Priorix). Impf-KO: Kleinkinder in 10–15%: Leichtes Fieber, LK-Schwellungen, diskretes Exanthem. Jugendliche und Erw.: Ca. 15% Arthralgien, ca. 1% Arthritiden (antiphlogistische Ther.).
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•
Passive Immunisierung bei Pat. mit Immundefizienz.
Komplikationen
-
•
Röteln in der Schwangerschaft: Syn.: Gregg-Sy. In ca. 30% Rötelnembryopathie bei Inf. einer seroneg. Röteln:KomplikationenSchwangeren in der 6.–10. SSW. Folgen: Röteln:GraviditätHirnfehlbildungen, Gravidität:RötelnMikrophthalmus, Innenohrschwerhörigkeit, Gregg-SyndromHerzfehler beim Kind. Bei nachgewiesener Inf. gynäkologisches Konsil.
-
•
Enzephalitis (1:6000); 20% Letalität.
9.1.7
Andere Viruserkrankungen der Haut
Rubeola scarlatinosa
Erythema infectiosum
Erythema infectiosum in der Gravidität
Papular-purpuric-gloves-and-socks syndrome
Exanthema subitum
Infektiöse Mononukleose
Klinik
-
•
Uncharakteristische Prodromi mit intermittierendem, teils hohem Fieber, bisweilen über mehrere Wo.
-
•
Generalisierte Lymphadenopathie, Angina mit geschwollenen Tonsillen, teils mit nekrotischen pseudomembranösen Belägen; oft (> 50%) Hepatosplenomegalie.
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•
Exanthem: In 5–15%, ab 4.–6. d generalisiert, manchmal juckend, urtikariell, morbilliform oder rubeoliform, periorbitales Gesichtsödem.
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•
Enanthem: Petechien am Gaumen.
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•
Manche therapierefraktäre, klassische Tonsillitis entpuppt sich als infektiöse Mononukleose, v.a. wenn Enanthem:Mononukleose, infektiösesie mit Amoxicillin/Ampicillin therapiert wird es kommt zum typischen Exanthem.
Komplikationen
-
•
Arzneimittelexantheme: 1–2 d nach Gabe von Ampicillin/Amoxicillin morbilliformes, zunächst stammbetontes Mononukleose, infektiöse:KomplikationenExanthem mit konsekutiver Generalisierung. Arzneimittelexanthem(e):Mononukleose, infektiöseBei erneuter Gabe dieser Penicilline i.d.R. kein Auftreten eines solchen Exanthems.
-
•
Milzruptur: Sehr selten, meist 2. Krankheitswo. Prophylaxe: Verbot körperlicher Anstrengung für ca. 4 Wo.
-
•
Milzruptur, Mononukleose, infektiöseTonsillenhypertrophie, die zu Dyspnoe führen kann kurzzeitige Gabe eines Steroids, Antibiotikum nicht indiziert HNO-Konsil.
Kawasaki-Syndrom
Klinik
-
•
Antibiotikaresistentes Fieber über mehr als 5 d (100%),
-
•
bilaterale nichteitrige Konjunktivitis über 1–2 Wo. (88%),
-
•
Enanthem mit Stomatitis, Pharyngitis, scharlachähnliche Erdbeerzunge, trockene, rissige und rote Lippen über 1–2 Wo. (90%),
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•
Enanthem:Kawasaki-Syndromstammbetontes, polymorphes, skarlatiniformes oder multiformes Exanthem in Erdbeerzunge:Kawasaki-Syndromder 2. Wo. (92%), stark berührungssensible Haut, weder Bläschen noch Krusten,
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•
akute schmerzhafte nichteitrige zervikale Lymphadenopathie unilateral über 1–2 Wo. (75%), LK > 1,5 cm im Durchmesser,
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•
Erytheme und Ödeme palmar und plantar Mitte der 1. bis Mitte der 2. Wo., handschuhartige Abschuppung der Handflächen und Fußsohlen in der 3. Wo., Auftreten von Nagelrillen in der 4. Wo. (94%).
Diagnostik
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•
Diagnose kann gestellt werden, wenn 5 der 6 Hauptsymptome oder 4 Hauptsymptome und Koronararterienaneurysmen vorliegen.
-
•
Echokardiografie zur Abklärung von Koronaraneurysmen, der Funktion des li. Ventrikels, eines Perikardergusses, einer Mitralinsuff.; engmaschige Kontrollen.
-
•
Koronarangiografie 6–12 Mon. nach akuter Erkr. zur Überprüfung des Heilungsprozesses.
-
•
Labor: CRP/BSG , BB (Leukos mit Linksverschiebung, Thrombozytose > 500 000/l [500 Gpt/L] ab 2. Wo.); Antiendothelzell-AK oft pos., Hypalbuminurie, Leukozyturie (steril), Transaminasen und Bili . Ggf. EKG-Veränderungen. Blutkulturen.
Hand-Fuß-Mund-Krankheit
Herpangina
Akrodermatitis papulosa eruptiva infantilis
Infantiles akrolokalisiertes papulovesikulöses Syndrom
9.2
HIV-Infektion
Merke
Circumcisio senkt das Infektionsrisiko für HIV.
9.2.1
Stadieneinteilung und klinische Symptome
Erwachsene
Kinder
Klinische Einteilung der HIV-Infektion bei Kindern
-
•
Leichte Symptome: Lymphadenopathie, Hepatomegalie, HIV-Infektion:KinderSplenomegalie, variable Formen der Dermatitis, Parotitis, rez. Inf. der oberen Luftwege, Otitis media.
-
•
Mittelschwere Symptome: Lymphozytäre interstitielle Pneumonitis, Wachstumsstillstand, rez. oder persistierende Sinusitis, hämatologische Störungen (Anämie, Neutropenie, Thrombopenie), Kardiomyopathie, Hepatitis, Nephropathie.
-
•
Schwere Symptome: Gehäuft oder rez. schwere bakt. Inf., rez. oder chron. Diarrhö, Bronchiektasien, persistierendes Fieber unklarer Genese.
–
Opportunistische Inf.: Rez. oder persistierende orale, ösophageale oder pulmonale Candidose, rez. oder persistierende HSV-Stomatitis, disseminierter Herpes zoster, Inf. mit Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonal oder disseminiert), disseminierte Inf. mit anderen Mykobakterien, progressive multifokale Leukenzephalopathie.
–
Opportunistische Inf. nach dem 1. Lebensmon.: Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; Zytomegalie; Toxoplasmose; HSV-Bronchitis, -Pneumonitis oder Ösophagitis.
–
TU (primäres ZNS-Lymphom, andere Non-Hodgkin-Lymphome, Leiomyosarkom, Kaposi-Sarkom); Enzephalopathie mit deutlichem Entwicklungsrückstand (eingeschränktes Kopfumfangswachstum, Entwicklungsstillstand, Hirnatrophie, erworbene symmetrische Bewegungsstörung wie Paresen, Ataxie, pathol. Reflexe, Gangstörungen), Wasting-Sy. (persistierende Diarrhö mit Gewichtsverlust ohne konsumierende Erkr.).
9.2.2
Antiretrovirale Therapie (Erwachsene)
Indikationsstellung und Durchführung der HAART durch ein erfahrenes Zentrum!
•
2 NRTI + 1 PI (geboostert)1,
–
z.B. Truvada + Kaletra:Emtricitabin/Tenofovir (1 1 Tbl. 200/245 mg/d) + Lopinavir/Ritonavir1 (2 2 Tbl. 200/50 mg/d) oder
–
z.B. Kivexa + Telzir/Norvir:Abacavir/Lamivudin (1 1 Tbl. 600/300 mg/d) + Fosaprenavir (2 1 Tbl. 700 mg/d) + Ritonavir* (2 1 Kps. 100 mg/d).
•
2 NRTI + 1 NNRTI,
–
z.B. Combivir + Sustiva2Zidovudin/Lamivudin (2 1 Tbl. 300/150 mg/d) + Efavirenz (1 3 Kps. 200 mg zur Nacht) oder
–
z.B. Truvada + ViramuneTenofivir/Emtricitabin (1 1 Tbl. 245/200 mg/d) + Nevirapin (14 d 1 1 Tbl., dann 2 1 Tbl. 200 mg/d).
Cave: Zu vermeidende Kombinationen (antagonistische Wirkung, NW , WW oder Kreuzresistenz):
AZT D4T; 3TC FTC; D4T DDI; TDF DDI; TDF ABC; DLV NVP; EFV DLV; EFV NVP.
Bei gleichzeitiger Ribavirin-Ther. einer Hepatitis C keine Komb. mit DDI, D4T o. AZT.
Besonderheiten für Frauen
•
Stärkere mitochondriale Toxizität von NRTI bei F häufiger Pankreatitis, Laktatazidose. Lipodystrophie ist schneller und stärker ausgeprägt.
•
Teratogenität im Tierversuch für viele antiretrovirale Medikamente (ABC, D4T, AZT, DLV, APV, ATV, DRV, IDV, F-APV, LPV/RTV, RGV).
•
Wegen Teratogenität beim Menschen möglichst kein Einsatz von Efavirenz (Sustiva, NNRTI) bei F im gebährfähigen Alter (nur nach neg. Schwangerschaftstest!).
•
Kein Einsatz von Nevirapin (Viramune, NNRTI) bei F in der Initialphase der Ther., wenn CD4-Zellen 250/l, sonst erhöhtes Risiko für Hepatotoxizität.
•
Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva durch viele antiretrovirale Medikamente.
9.2.3
Wichtigste Dermatosen assoziiert mit antiretroviraler Therapie
Lipodystrophie-Syndrom (LDS)
Klinik
-
•
Fettverteilungsstörung mit Lipoatrophie im Gesicht (periorbital, Wangen und Schläfen HAART-Gesicht), an Extremitäten, Gesäß u./od. Zunahme im Nacken (Stiernacken), an Brust und Rücken, intraabdominal mit Zunahme des Bauchumfangs. Bei ca. 50% der antiretroviral behandelten Pat. 10–15 Mon. nach Ther.-Beginn. Lipoatrophie im Gesicht noch häufiger (bis zu 80% unter PI). Risiko mit Dauer der Ther. und Alter des Pat. Für viele Pat. sind die dysmorphen Veränderungen eine große Belastung und veranlassen sie zum Abbruch der antiretroviralen Ther., insbes. der mit PI. Kaum reversibel.
-
•
Metabolische Veränderungen mit Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie sowie diabetischer Stoffwechsellage. Schon einige d bis Wo. nach Beginn der antiretroviralen Ther. nachweisbar. Bei Abbruch bzw. Umstellung der Ther. meist Rückbildung.
Therapie
-
•
Generelle Empfehlungen: Diät, körperliche Betätigung etc. Wechsel der antiretroviralen Ther. (z.B. Austausch der PI gegen NNRTI oder Austausch von Stavudin gegen andere NRTI) sowie Ther. mit metabolisch wirksamen Medikamenten.
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•
Behandlung von Fettansammlungen durch Liposuktion und Eigenfetttransplantation beim HAART-Gesicht bzw. Unterspritzungen mit Hyaluronsäure (z.B. Perlane; gutes Sofortergebnis, Nachbehandlung nach 8–12 Wo.; 26.3.2) oder Polymilchsäure (z.B. Sculptra; langsame Vermehrung von Kollagenfasern in 4–6 Behandlungen alle 6–8 Wo., Nachbehandlung nach 1,5–2 J.; 26.3.2).
-
•
Massive, im CT nachweisbare, intraabdominelle Fetteinlagerungen (z.T. bis zu 10 kg) mit Funktionseinschränkungen können mit humanem Wachstumshormon (HGH, z.B. Serostim, 4–6 mg/d s.c.) behandelt werden. Nach Absetzen der Ther. muss mit einem unterschiedlich stark ausgeprägten Rebound gerechnet werden. Nach Absetzen der Ther. unterschiedlich stark ausgeprägter Rebound.
Immunrekonstitutionelles inflammatorisches Syndrom (IRIS)
Hyperpigmentierungen
Retinoidähnliche Veränderungen
Urtikarielle Arzneimittelexantheme
Hypersensitivitätsreaktionen (HSR)
Schwere Arzneimittelreaktionen
Cave
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•
Immer bedeutsamer: Komorbidität von HIV und Syphilis. Bei jedem HIV-Pat. regelmäßig Syphilis-Serologie kontrollieren (Reinfektion/Reaktivierung)! Bei jeder neu diagnostizierten Syphilis: HIV-Test (wird erst nach 3 Mon. pos.)!
-
•
Auch Nahrungsergänzungsmittel oder Multivitaminpräp. – gern zur Stimulierung/Unterstützung des Immunsystems genommen – können Allergien auslösen.
9.2.4
HIV-assoziierte Dermatosen
Orale Haarleukoplakie
HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom
Bazilläre Angiomatose (Epitheloidangiomatose)
Therapie
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•
Einzelläsionen: Exzision, Elektrodissekation, Kürettage oder Kryochirurgie.
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•
Zusätzlich immer syst.: Erythromycin 4 500 mg/d p.o. mind. 1–3 Mon., alternativ Doxycyclin 2 100 mg/d p.o. Bei Rez.: Lebenslange Ther.!
9.2.5
Prophylaxe opportunistischer Infektionen bei AIDS-Patienten
Prophylaxe bei Exposition gegenüber Kinderkrankheiten/Impfungen
•
Varizellen/Zoster: Nach Kontakt mit Personen, die an Varizellen oder Zoster erkrankt sind, 1 ml/kg KG i.v. Varizellen-Immunserum, z.B. Varitect, bei Zoster 1–2 ml/kg KG i.v. Bis 96 h postexpositionell sinnvoll. Später Behandlung mit Virostatika.
•
Masern: Immunglobulin, z.B. Sandoglobulin, 400 mg/kg KG i.v. innerhalb von 6 d postexpositionell.
9.3
Hauterkrankungen durch Bakterien
9.3.1
Follikulitis
Ostiofollikulitis Bockhart
Therapie
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•
Allg. Maßnahmen: Regelmäßige gründliche Hautreinigung mit desinfizierenden Präp. (z.B. Dermowas). Kurze Fingernägel, Kleidung regelmäßig wechseln.
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•
Bei Ther.-Resistenz antibiotische Systemther. gemäß Antibiogramm. Antiseptische Lsg. (z.B. Octenisept Lsg.; an den Unterschenkeln Umschläge mit 1%iger wässriger Chloramin-Lsg.).
Gramnegative Follikulitis
Chronische Follikulitis des Bartes
Therapie
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•
Allg. Maßnahmen: Rasierer mit 70%igem Isopropanol reinigen.
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•
Extern: Antiseptische Lsg. (z.B. Octenisept), bei chron. Follikulitis kurzzeitiger Einsatz niedrig potenter topischer Steroide in Cremegrundlage (z.B. Linolacort Hydro) 2/d für 2–3 d.
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Syst.: Bei erfolgloser externer Ther. gemäß Antibiogramm: Z.B. Tetracyclin (Tefilin Kps.) 2 500 mg/d p.o. über 14–21 d (24). Alternativ: Doxycyclin (z.B. Doyi-Wolff) 1 100 mg/d p.o. über 14–21 d (24). Falls erfolglos, Versuch mit Isotretinoin (z.B. Aknenormin) 0,1–0,2 mg/kg KG/d p.o. (24).
Durch Rasieren wird die Inf. unterhalten bzw. verbreitet. Rasurverzicht in leichten Fällen evtl. ausreichend.
Folliculitis sclerotisans nuchae
Therapie
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•
Keine Nackenhaarrasur!
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Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff; 24) 2 100 mg/d p.o. für einige Wo. (paraantibiotischer Effekt).
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Triamcinolon-Unterspritzung (z.B. 1 ml Volon A 10 mit 1 ml Scandicain 1% intrafokal) ca. alle 3 Wo.
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•
Bei plattenartigen Infiltraten Exzision (Gefahr erneuter Keloidbildung!).
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Komb.-Ther.: Kryochirurgie im offenen Sprayverfahren mit anschließender Kortikoidunterspritzung, mehrfach wdh.
Syst. Ther. mit Isotretinoin i.d.R. ohne Erfolg.
Pityrosporon-Follikulitis
Bei besonders heftigen und therapieresistenten Verläufen an Immunsuppression denken (Diab. mell. Lymphom, HIV-Inf.).
9.3.2
Furunkel/Karbunkel
Klinik
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•
Furunkel (Abb. 9.10): Zunächst kleines schmerzhaftes follikuläres Knötchen, rasche Größenzunahme; evtl. AZ (Abgeschlagenheit, Fieber); nach einigen d FurunkelFluktuation, evtl. Spontanentleerung von gelblich-rahmigem Eiter.
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•
Karbunkel: Multizentrische, konfluierende Einschmelzungsherde. Fieber, Schmerzen, brettharte Infiltration der Umgebung, bis zur Faszie reichende Nekrosen, Lymphangitis, KarbunkelLymphadenitis.
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•
Lokalisation: V.a. Nacken, Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, äußerer Gehörgang (sehr schmerzhaft), Oberlippe, Nase.
Bei rez. Furunkeln oder Furunkulose (multizentrische Furunkel:multizentrischeFurunkel) Immunschwäche ausschließen (Diab. mell., Leukämie, HIV). Die Staph.-aureus-Besiedlung der vorderen Nasenhöhle scheint auch eine Rolle zu spielen. Tipp: Behandlung der vorderen Nasenhöhlen mit Mupirocinsalbe (Turixin Salbe) 2–3/d an 5 aufeinanderfolgenden d jeden Mon. oder Clindamycin 150 mg/d p.o. über 3 Mon. Bei Karbunkel Sepsisgefahr, ggf. Blutkulturen abnehmen.
Therapie
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•
Stat. Aufnahme, wenn Temp. , Leukozytose; große Furunkel im Gesicht, bei ausdehntem Befund und herabgesetzter Immunität; i.v. Antibiotikagabe.
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Extern: Ichthyol (z.B. Ichtholan 50%), bis Fluktuation auftritt. Den reifen Furunkel im nekrotischen Zentrum inzidieren, Eiter exprimieren. Abszesshöhle mit getränkten Gazestreifen (z.B. Betaisodona-Lsg.) tamponieren. Region ruhig stellen; bei Lippenfurunkel Sprechverbot; flüssige Nahrung.
-
•
Syst.: Dicloxacillin (z.B. InfectoStaph Kps.) 4 1 g/d p.o. über 10 d, nach Inzision und bakt. Abstrich, weiter gemäß Antibiogramm. Bei Penicillinallergie Clindamycin 3 600 mg/d p.o. oder Cefalexin 3 1 g/d p.o. Zusätzlich Gabe eines Antiphlogistikums, z.B. Diclofenac 3 50 mg/d p.o.
Furunkel und Karbunkel am Kapillitum können über Hirnsinusverbindungen zerebrale Abszesse verursachen.
9.3.3
Panaritium
Therapie
-
•
Hochlagerung, Ruhigstellung auf einer kleinen Schiene, Finger in Chinosol-Lsg. oder Braunol-Lsg. 1:10 baden.
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•
Antibiotikum, z.B. Cefalexin 3 1 g/d p.o.
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•
Bei Progredienz Überweisung in handchirurgische Klinik.
9.3.4
Staphylococcal scalded skin syndrome
Therapie
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•
Stat. Aufnahme (intensivpflichtig, möglichst in Kinderverbrennungszentrum).
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•
Versorgung und Lokalther. wie ausgedehnte Verbrennung (10.1.2).
-
•
Antibiotische Ther.:
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Sgl. und Kdr. bis 13 J.: Flucloxacillin (z.B. Staphylex Kps.) 50 mg/kg KG/d p.o. in 3 ED.
–
Sgl. und Kdr. bis 12 J.: Cefalexin 50 mg/kg KG/d p.o. in 4 ED.
–
Sgl. ab 2. Lebensmon. und Kdr. bis 14 J.: Clindamycin bis 25 mg/kg KG/d p.o. in 3–4 ED.
–
Kdr. ab 14 J. und Erw.: Flucloxacillin (z.B. Staphylex Kps.) 3 1 g/d p.o.
–
Kdr ab 13 J. und Erw.: Cefalexin 3 1 g/d p.o.
–
Kdr. ab 15 J. und Erw.: Clindamycin bis 1,8 g/d p.o. in 4 ED.
-
•
Sobald verfügbar antibiotische Ther. nach Antibiogramm.
Im Gegensatz zum medikamentösen Lyell-Sy. sind Glukokortikoide in jeder Form kontraindiziert!
9.3.5
Impetigo contagiosa
Klinik
-
•
Leicht eingeschränkter AZ.
-
•
Kleinblasiger Typ: V.a. Staph. aureus oder Mischinf. häufig mit Strept. pyogenes. Zunächst kleine Blasen, die rasch platzen und typische honiggelbe Krusten auf gerötetem Grund hinterlassen. Oft zirzinäre Begrenzung.
-
•
Großblasiger Typ: Staph.-aureus-Stämme. Größere schlaffe Blasen, eitrige Eintrübung Platzen verkrustete Erosionen, am Rand colleretteartige Schuppung.
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•
V.a. zentrofazial, Hände; ggf. Pruritus, Exkoriationen.
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•
!Häufig nur noch Krusten zu sehen Gefahr der Fehldiagnose.
•
Lokal: Bei begrenzter Ausdehnung Mupirocinsalbe (Turixin, InfectoPyoderm) 3/d für max. 10 d (gilt für Kdr. und Erw.) oder Retapamulinsalbe (Altargo) 2/d für 5 d (gilt für Kdr. ab 9 Mon. und Erw.). Bei ausgedehntem Befall neben der syst. Ther. z.B. 2%ige Triclosancreme (NRF 11.122.) mit antiseptischer Wirkung und zum Krustenlösen.
•
Syst.: Bei großflächigen Herden Antibiotika.
–
Cefalexin (z.B. Cefalexin-ratiopharm Trockensaft): Kdr. 25 mg/kg KG/d p.o. in 4 ED, Erw. 4 250 mg/d p.o.
–
Dicloxacillin (z.B. InfectoStaph Kps.): Kdr. 12 mg/kg KG/d p.o. in 4 ED, Erw. 4 250 mg/d p.o.
–
Clindamycin (z.B. Clinda-saar Tbl.): Kdr. 10–20 mg/kg KG/d p.o. in 3 ED, Erw. 4 300–400 mg/d p.o.
–
Erythromycin wegen zunehmender Resistenzbildung von Staph.-aureus- und Strept.-Stämmen nicht mehr anwenden.
Kontakt mit anderen Kdr. meiden (kein Kindergarten-/Schulbesuch!). Handtücher und Bettwäsche häufig wechseln und mit 60 C waschen. 24 h nach Beginn einer wirksamen antibiotischen Ther. Wiederzulassung zu öffentlichen Einrichtungen mit Attest möglich.
9.3.6
Ecthyma
9.3.7
Erysipel
Klinik
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•
Akutes Erysipel (Abb. 9.12): Scharf begrenzte flammende Rötung der Haut (Fieber, Frösteln oder Schüttelfrost, Abgeschlagenheit). Meist Schwellung der Erysipel:akutesdrainierenden LK. Lokalisation: Meist Unterschenkel, seltener Gesicht, Arme.
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•
Schwere Verlaufsformen: Bullöses Erysipel (große Blasen), hämorrhagisches Erysipel (große Blasen mit Einblutung).
•
Extern: Feuchte Umschläge, z.B. mit KMnO4-Lsg. (hellrosa), mehrmals tgl. für h.
•
Syst.: Penicillin V (z.B. Arcasin Filmtbl.) über 10–14 d ist Mittel der Wahl; Dosis richtet sich nach Schwere und Lokalisation:
–
Unkomplizierte Verläufe: Erw.: 3 1,2 Mio. IE/d p.o.
–
Schwere (hämorrhagische/bullöse) Fälle oder Erysipel in massivem Lymphödem: Stat. Aufnahme: Penicillin G (z.B. Penicillin Grünenthal) 3 10 Mio. IE/d als Kurzinfusion.
–
Bei Penicillinresistenz: Breitspektrumcephalosporine als Kurzinfusion, z.B. Cefotaxim 3 2 g/d. Bei Ther.-Resistenz Komb. eines Cephalosporins mit Aminoglykosid, z.B. Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24) 2 g/d mit Gentamicin (z.B. Refobacin; 24) 1 240 mg/d als Kurzinfusion.
•
Bei Penicillinallergie: Clindamycin (z.B. Clinda-saar Filmtbl.) 3 300–600 mg/d p.o. oder i.v. als Kurzinfusion.
•
Rez. Erysipel:
–
1. Rez.: Wie Primärinf. behandeln.
–
2. Rez.: Antibiotische Langzeitther. 1/Mon. über J. mit Benzylpenicillin-Benzathin (z.B. Tardocillin) 1,2 Mio. IE i.m. bei Erw. (nicht selten unbefriedigend, da nach Absetzen Rez.).
–
Reicht dies nicht aus: Zyklische Penicillinhochdosisther. (2 10 Mio. IE/d für 10 d), alle 3 Mon. für 1 J.
–
Bei Lymphödem zusätzlich Kompressionsther. (z.B. Pütter-Verbände, Kompressionsstrümpfe der Klasse 3 oder 4 nach Maß), manuelle Lymphdrainage, intermittierende apparative Kompressionsther. z.B. mit Hydropress 1200 sequential.
–
Urinstatus nach therapiertem Poststreptokokkeninfekt (Erythrozyturie, Erythrozytenzylinder im Sediment) z.A. einer Glomerulonephritis (in 50% asymptomatisch!).
9.3.8
Nekrotisierende Fasziitis
Lebensgefahr durch raschen Muskelzerfall (binnen h bis d).
9.3.9
Phlegmone
9.3.10
Scharlach
•
Sgl. und Kleinkinder: Phenoxymethylpenicillin (z.B. Isocillin) 3 100 000 IE/d p.o. über 10 d.
•
Schulkdr., Erw.: Phenoxymethylpenicillin (z.B. Isocillin) 3 1,2 Mio. IE/d p.o. über 10 d. Bei Penicillinallergie Erw. Erythromycin (z.B. Ery HEXAL Filmtbl.) 1,5 g/d p.o., Kdr. 40 mg/kg KG/d p.o. (Zunahme der Makrolidresistenz bei A-Strept.-Isolaten!) oder Clindamycin (z.B. Clinda-saar Filmtbl.) 3 600 mg/d p.o. bzw. 40 mg/kg KG/d p.o.
9.3.11
Erythrasma
Therapie
-
•
Allgemein: Leinenläppchen in Intertrigines einlegen. Häufiger Wäschewechsel.
-
•
Extern: Mit sauren Syndets waschen (z.B. Dermowas). Lokales Breitspektrumantimykotikum wie 1%ige Clotrimazolpaste 2/d (Antifungol HEXAL Heilpaste) oder Batrafen Puder über 10 d. Wegen des hohen Rez.-Risikos Erhaltungsther. 1/Wo.
-
•
Therapieresistente Fälle: Erythromycin (z.B. EryHEXAL Filmtbl.) 2 500 mg/d p.o. über 5 d oder Einmalgabe von 1 g Clarithromycin p.o. (z.B. Clarithromycin Sandoz).
9.3.12
Trichobacteriosis palmellina
9.3.13
Keratoma sulcatum
9.3.14
Gramnegativer Fußinfekt
Therapie
-
•
Allgemein: Mullstreifen in die ZZR. Hochlagern und Ruhigstellung der befallenen Extremität.
-
•
Extern: KMnO4-Bäder (hellrosa), mehrmaliges tgl. Föhnen. Anschließend dünn Zinklotio auftragen.
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•
Syst.: Gyrasehemmer (24), z.B. Ciprofloxacin (z.B. Cipro HEXAL) 2 500 mg/d p.o. über 10 d. Bei Ther.-Resistenz gemäß Antibiogramm.
Verwendung von lokalen Antimykotika kontraindiziert, da durch Hemmung grampos. Bakterien gramneg. Keime im Wachstum gefördert werden.
9.3.15
Whirlpool-Dermatitis
9.3.16
Tuberkulose (Tbc)
Klinik
•
Anergie: Tuberkulöser Primärkomplex, Impfreaktion, Tuberculosis cutis miliaris disseminata, Tuberculosis ulcerosa mucosae et cutis.
•
Allergie: Tuberculosis cutis luposa, Tuberculosis cutis colliquativa, Tuberculosis cutis verrucosum.
•
Tuberkulide (immunologisch bedingte HV, s.u.).
Diagnose
•
Thorax-Rö. in 2 Ebenen, ggf. Thorax-CT, Abdomen-, Nierensono.
•
RT 23(SSI)-Hauttest mit 2 T-Units Tuberkulose:Diagnostikzur Diagnose einer latenten Tbc ohne sichere Differenzierung zwischen Inf. mit M. tuberculosis, NTM (engl. MOTT) oder Bacillus Calmette-Gurin-Impfung; -Interferonbluttest (z.B. QuantiFERON-Gold In-Tube, T-Spot-TB) zur Diagnose einer latenten Tbc (LTBI) oder zur Erkennung von Personen nach Kontakt mit einem Tbc-Erkrankten ( 8 Wo. nach Kontakt!).
•
Keimgewinnung durch Sammeln von Sputum 3 morgens nüchtern (darf bis zu 4 h gesammelt werden; Sammelsputum ungeeignet!) oder von Urin 3 erster Morgenurin (am Vorabend Flüssigkeitsrestriktion) oder durch bronchoalveoläre Lavage (BAL) 3 an 3 verschiedenen d, Anreicherung, Kultur auf 1 Flüssigkeitsmedium (z.B. MGIT, Detektionszeit ca. 1–2 Wo,) oder 2 Festmedien (z.B. Löwenstein-Jensen-Medium. Detektionszeit 3–4 Wo.). Bei Erstnachweis von Mykobakterien Speziesbestimmung z.B. durch DNA-Streifen-Assays (GenoType MTBC, INNO-LiPA MTBC) sowie Antibiotikasensibilitätsnachweis, z.B. durch DNA-Streifen-Assays (GenoType MT-BDRplus, INNO-LiPA Rif.TB). Nachweis einer IFN-Sekretion von Mycobacterium-tuberculosis-Spezies. T-Zellen im ELISPOT aus der BAL ebenfalls möglich.
•
Gewinnung von Material aus HV für histologisches Präp. (selten Erregernachweis), Kultur auf Kirchner-Medium. PE (aus dem Randbereich!) zur histologischen mikrobiologischen Untersuchung (Pathologen über die Verdachtsdiagnose informieren!).Histologie (Färbung nach Fite-Faraco): Im Korium granulomatöse Entzündung, Granulome je nach Abwehrlage mit zentraler Nekrose (Verkäsung) und variabel starkem Lymphozytensaum.
Tuberkulintest kann Tbc-Diagnose nicht sichern, sondern besagt nur, ob Pat. bereits Kontakt mit Erregern hatte. Ausmaß der Reaktion gibt Anhalt über Intensität des Kontakts.
Merke
Bei Pat. aus den neuen unabhängigen Staaten der ehemaligen UdSSR erhöhte Resistenzraten gegenüber den 5 (s.u.) wichtigsten Antituberkulotika.
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•
Isoniazid (INH; z.B. ISOZID Tbl.; 24): 5 mg/kg KG (200–300 mg)/d p.o. oder i.v. Zur Reduktion von NW immer Tuberkulose:Systemtherapeutikazusammen mit Pyridoxin verabreichen! Merke: Pellagra Isoniazidoder pellagroide Erytheme können trotzdem auftreten.
-
•
Rifampicin (RMP; z.B. EREMFAT Filmtbl.; 24): 10 mg/kg KG (mind. 450, max. 600 mg)/d p.o.
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•
Pyrazinamid (PZA; z.B. PYRAFAT Filmtbl.; Rifampicin24): 25–35 mg/kg KG (1500–2500 mg)/d p.o.
-
•
Ethambutol (EMB; z.B. EMB-Fatol Filmtbl.; Pyrazinamid24): Initial 25 mg/kg KG (800–2000 mg)/d p.o., später 15–20 mg/kg KG/d p.o. Wichtigste NW: Retrobulbäre Neuritis (EthambutolFrühsymptom Rot-Grün-Farbsehstörung!). Anmerkung: Neueste Studien zeigen die Überlegenheit von Moxifloxacin (Avalox) in einer Dosis von 400 mg/d 5 d/Wo. p.o. im Vergleich zu Ethambutol.
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•
Streptomycin (SM; z.B. Strepto-Fatol Filmtbl.; 24): 15–20 mg/kg KG (600–1000 mg, wenn > 60 J. max. 750 mg)/d i.m. bis max. 18 g.
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•
Begleitmedikation: Ggf.Streptomycin Pyridoxin (Vit. B6 v.a. bei INH) 100 mg/d p.o., Allopurinol 150–300 mg/d p.o (v.a. bei PZA).
-
•
Induktionsphase über 2 Mon.: R (10) + H (5) + Z (35) + E (15 mg/kg KG/d). Signifikantes Ansprechen nach 6 Wo. zu erwarten.
-
•
Tuberkulose:TherapieschemaKonsolidierungsphase über 4 Mon.: R + H + E (Letzteres darf weggelassen werden bei Pat. mit niedrigem Risiko für eine H-Resistenz). Für HIV-Pat. gilt eine längere Fortsetzungsther. von 7 Mon., außerdem wird R durch S ersetzt bei gleichzeitiger Einnahme von NNRTI und PI.
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•
Lokalther.: Bei kleineren solitären Herden Exzision u. Kryochirurgie. Stets mit Systemther. kombinieren.
Tuberkulöser Primärkomplex
Tuberculosis cutis miliaris disseminata
Tuberculosis ulcerosa mucosae et cutis
Tuberculosis cutis luposa
Klinik
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•
Primäreffloreszenz: Beginn als rötlich-bräunliche, linsengroße Papeln, die später konfluieren und serpiginöse Ränder aufweisen (Abb. 9.17).
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•
Lokalisation: V.a. Gesicht (Nase, Wangen, Ohrläppchen), Mammae, Extremitäten, auch Schleimhäute (Rhinitis!) in Europa.
Tuberculosis cutis colliquativa
Bei jeder Ulzeration am Hals an Tbc denken.
Tuberculosis cutis verrucosa
Tuberkulide
Klinik
-
•
Tuberkulid(e)Lichen scrofulosorum: Stammbetont kleine lichenoide Papeln, v.a. bei Kdr. DD: Lichen planus follicularis, atopisches Ekzem, Lichen nitidus, Sarkoidose.
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•
Lichen scrofulsorumPapulonekrotisches Tuberkulid: An den Streckseiten der unteren Extremitäten zentral zerfallende Papeln, v.a. bei Kdr. und Jugendlichen. DD: PLEVA.
-
•
Erythema Tuberkulid(e):papulonekrotischesinduratum: Gefäßgebundene harte, ggf. flächig konfluierende und ulzerierende Knoten an den Waden. V.a. bei adipösen F mittleren Alters. DD: Necrobiosis lipoidica, Erythema induratumGranulomatosen.
9.3.17
Schwimmbadgranulom
Exzision der Herde kann zur Keimverschleppung in die Tiefe führen.
9.3.18
Lepra
Merke
Morphe und Verlauf einer Lepra bei AIDS-Pat. identisch!
Klinik (HV)
-
•
TT (tuberkuloid): 1 bis mehrere cm große HV mit erhabenem, leicht perlschnurartigem Randwall und zentraler Heilung (healing centre).
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•
BT (borderline tuberkuloid): Mehrere randbetonte Plaques (erythematös auf heller, hypopigmentiert auf dunkler Haut), mit Ausläufern (streaming edges) und Satellitenläsionen.
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•
BB (mid-borderline): Wie ausgestanzte normale Haut (immune areas) innerhalb von Läsionen.
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•
BL (borderline lepromatös): V.a. erythematöse/hypopigmentierte Plaques oder Papeln. Im Gegensatz zur LL immer noch unveränderte Haut deutlich erkennbar.
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•
LL (lepromatös): Unscharf begrenzte Maculae, infiltrierte Papeln und/oder bräunlich-rote Knoten. Verlust von Augenbrauen (Madarosis) und Sattelnase erst in fortgeschrittenen Stadien.
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•
Zusätzlich: Primäre Nervenlepra keine HV; indeterminierte Lepra hypopigmentierte/erythematöse Maculae.
Diagnostik
Klin. Untersuchung setzt Übung voraus. Wichtigste Maßnahme gegen falsch pos. Befunde: Kritischer Vergleich mit unveränderter Haut bzw. kontralateralen Nerven.
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V.a. multibazilläre Lepra (BT, BB, BL, LL): Gewebssaftausstriche (slit skin smears) aus verdächtigen Läsionen und aus den Ohrläppchen (Färbung nach Ziehl-Neelsen) zum Nachweis von Mycobacterium leprae. Histologische Unters.
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V.a. pauzibazilläre Lepra (TT/BT, aber auch frühe BL): Alle HV auf Berührungs- und Schmerzempfindlichkeit und gestörte Temp.-Wahrnehmung prüfen. Palpation peripherer Nerven (Verdickung, Empfindlichkeit). PE vom Läsionsrand. Histologische Unters. bei Lepra-erfahrenem Histologen (Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe in Würzburg, Deutsche Tropeninstitute).
Aussehen und Anamnese lassen nur einen V.a. Lepra zu. Im Gesicht schließt normale Empfindlichkeit eine pauzibazilläre Lepra nicht aus.
DD
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TT, BT: Anbehandelte Tinea corporis, Granuloma anulare, Pityriasis alba faciei.
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•
BB, BL, LL: Sarkoidose, Kaposi-Sarkom, Syphilis II, anerge Leishmaniase.
Therapie
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Pauzibazilläre Lepra: Unter Aufsicht bei Erw. 1 600 mg/Mon. Rifampicin p.o.; GD 6 600 mg innerhalb von max. 9 Mon. Zusätzlich 100 mg/d Dapson p.o. (DAPSON-Fatol; 24). Bei Kdr. Rifampicin 10 mg/kg KG p.o. alle 4 Wo. + Dapson 1–2 mg/kg KG/d p.o. über 6 Mon. (nach WHO, oft auf 1 J. verlängert).
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•
Multibazilläre Lepra: Unter Aufsicht bei Erw. Rifampicin 600 mg p.o. + Clofazimin 1 300 mg p.o. (Lampren) pro. Mon., GD Rifampicin 24 (nach WHO 12) 600 mg bzw. Clofazimin 24 (nach WHO 12) 300 mg innerhalb von 3 J. Zusätzlich Dapson 100 mg/d p.o. und Clofazimin 50 mg/d p.o. Kdr. i.d.R. von multibazillärer Lepra nicht betroffen.
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•
Einzelherde heilen in 80% spontan ab. Wenn Ther., dann z.B. einmalig Rifampicin 600 mg p.o. oder Ofloxacin 400 mg p.o.
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!
Clofazimin über WHO oder den Hersteller Novartis kostenlos erhältlich.
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•
Verlaufskontrolle durch Bestimmung des Anti-PGL-1-AK im Serum, bei lepromatöser Lepra in 90%, bei tuberkuloider Lepra in 40–50% nachweisbar. Pat. gelten 1–2 Wo. nach Ther.-Beginn als nicht mehr infektiös.
Einnahme unter Aufsicht erfolgt zur:
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Compliancekontrolle,
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frühzeitigen Einschätzung von KO.
Komplikationen (stets Fortführung der laufenden Ther.!)
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•
Typ-1-Leprareaktion (mehrere % bei BT, bis zu 30% bei BL): Hypersensitivitätsreaktion gegen Mycobacterium-leprae-Antigene mit plötzlichem entzündlichem LeprareaktionAnschwellen der HV und Lepra:KomplikationenNeuritiden mit Schmerzen und Funktionsverlust. Meist innerhalb von 12 Mon. nach Behandlungsbeginn.Ther.: Stat. Aufnahme und Prednisolon (24) 40–60 mg/d p.o. über 14 d, danach Reduktion in 5-mg-Schritten alle 14 d. Länge der Ther. hängt vom klin. Bild ab.
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•
Typ-2-Leprareaktion (10% bei BL und 20% bei LL): Fieber mit AZ , Neuritiden, Iridozyklitis, Orchitis und insb. Erythema nodosum leprosum am gesamten Integument, ggf. mit Ulzerationen. Tritt nur nach Behandlungsbeginn auf.Ther.: Prednisolon (24) 40 mg/d p.o. über 2 d, danach Reduktion in 5-mg-Schritten alle 2 d. Hierunter fast immer prompte Heilung, aber hohe Rez.-Rate! Bei Ther.-Resistenz zunächst Clofazimin (24) 300 mg/d p.o. über 3–6 Mon., dann 200 mg/d. für 6 Mon., anschließend 100 mg/d für weitere 6 Mon. Reservepräp.: Thalidomid (24) 400 mg/d p.o. (cave: Schwangerschaft), oft am wirkungsvollsten, schrittweise Reduktion nach klin. Befund. Präp. ist über Pharmion Germany aus GB zu beziehen. Verordnung auf Sonderrezept! Kostenerstattung vorher mit der Krankenkasse klären.
9.3.19
Aktinomykose
Therapie
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•
Chirurgisch: Inzision und Drainage von Abszessen, Exzision von fibrosiertem, nicht durchblutetem Gewebe.
-
•
Syst.: Milde zervikofaziale Form Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff) 2 100 mg/d p.o. für 2 Mon. Komplizierte Fälle: Penicillin-G-Kurzinfusion (z.B. Penicillin Grünenthal) 10–20 Mio. IE/d verteilt auf 4 ED über 6 Wo. Danach 6–12 Mon. bei guter Compliance Penicillin V (z.B. Arcasin Filmtbl.) 2–4 g/d p.o. in 4 ED oder bei Penicillinallergie Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 200 mg/d p.o. Bei Ther.-Resistenz Co-trimoxazol (z.B. CotrimHEXAL forte Tbl.) 7,5–40 mg/kg KG/d in 3 ED plus Amikacin (z.B. Amikacin Fresenius) 15 mg/kg KG i.m. verteilt auf 2 od. 3 ED, max. 1,5 g/d für 5–15 Wo. (alle 2–3 Wo. audiometrische Kontrolle und Krea-Clearance-Bestimmung). Ther.-Dauer orientiert sich primär am Verschwinden der Symptome!
9.3.20
Borreliose (Lyme-Krankheit)
Merke
Aufklärungspflicht darüber, die Zeckeneinstichstelle 6 Wo. zu beobachten (Erythema migrans?) und dass nur grippale od. neurologische Symptome auftreten können Vorstellung beim Arzt.
•
Erythema migrans (ca. 7–10 d, bis 4 Wo. nach Inf., Verschwinden nach 4–6 Wo., Inzidenzrate für F und einem Alter > 40 J. höher); selten Erythema non-migrans,
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Erythema migransBorrelienlymphozytom (früher Lymphadenosis benigna cutis, ca. 2–10 Mon. nach Inf.),
•
Akrodermatitis chronica Borrelienlymphozytomatrophicans Herxheimer (Mon. bis J. nach Inf.).
•
Stadium 1 (lokalisierte Frühinf. der Haut):Erythema migrans (Abb. 9.19) Leitsymptom! Beginn als Borreliose:Stadienkleine rötliche Papel, dann zentrifugale Ausdehnung und Bildung eines Erythemrings, der ein weißliches, Erythema migransevtl. induriertes Zentrum umgibt; vesikulöse u. erysipelartige Morphe möglich. V.a. bei Kdr. atypische Formen, z.B. Erythema infectiosum ähnlich. Gelegentlich leichter Pruritus. Borrelienlymphozytom.
•
Stadium 2 (disseminierte Frühinf.): Evtl. schon d nach Erythema migrans. Grippale Symptome.
–
Multiple Erythemata migrantia mit/ohne Allgemeinsymptome, Borrelienlymphozytom: Umschriebene, rötlich-livide Knoten, v.a. Ohrläppchen, Nacken, Mamillen.
–
Meningopolyneuritis Garin-Bujadoux-Bannwarth: Starke nächtliche Kopfschmerzen, unilaterale Radikulitis mit schmerzhaften Lähmungen, diskrete Enzephalitis möglich.
–
Meningopolyneuritis Garin-Bujadoux-BannwarthUnspez. Exantheme, Wangenerytheme, Erythema nodosum.
–
Arthralgien, akut intermittierende Arthritis, Myalgien. Myo-/Perikarditis, rez. Hepatitis, Iritis, Chorioretinitis, LK- und Milzschwellung. Schweres Krankheitsgefühl.
•
Stadium 3 (Spätinf. mit Organmanifestationen):
–
Akrodermatits acuta Akrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer: Ödematöses infiltratives Stadium mit livider Verfärbung (reversibel) schlaffe Atrophie von Akrodermatitis chronica atrophicans HerxheimerHaut und Weichteilgewebe; Haut zigarettenpapierartig fältelbar (irreversibel).
–
Chron. rez. Lyme-Arthritis, periphere Neuropathie, subakute Enzephalopathie, progressive Enzephalomyelitis (ähnlich MS), Fibromyalgien, chron. Schmerzsyndrom, B-Zelllymphom.
An Doppelinf. mit FSME-Virus denken! Bei FSME wird Virus direkt mit dem Stich übertragen (Sitz in den Speicheldrüsen). Trend: FSME wandert zunehmend nach Norden.
Therapie
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•
Frühes lokalisiertes Stadium: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.; 24): Erw. 2 100 mg/d p.o. für 2–3 Wo., Kdr. (> 8 J.) 2–4 mg/kg KG/d p.o., Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24): Erw. 4 500 mg/d p.o. für 2–3 Wo., Kdr. (< 8 J.) 50 mg/kg KG/d p.o. für 2–3 Wo.; Azithromycin (z.B. Azithromycin HEXAL Filmtbl.): Erw. 2 250 mg/d p.o. für 5–10 d; Cefuroxim (z.B. Elobact Filmtbl.; 24): Erw. 2 500 mg/d p.o. für 2–3 Wo., Kdr. 30 mg/kg KG/d p.o. für 2–3 Wo.
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•
Frühe disseminierte Stadien:
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–
Lymphozytom: Erw.: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Fimtbl.; 24) 2 100 mg/d p.o. oder Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24) 4 500 mg/d p.o. für 3–4 Wo.
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–
Meningitis, Radikulitis, Hirnnervenausfälle: Isolierte Fazialisparese (Liquor o.p.B.): Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Fimtbl.; 24) 2 100 mg/d p.o. oder Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24) 4 500 mg/d p.o. für 3–4 Wo. Alle anderen Fälle: Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24): Erw. 1 2 g/d i.v. über 2–4 Wo., Kdr. 50 bis max. 80 mg/kg KG/d i.v. Höhere Dosen sollten bei Kdr. wegen der Gefahr einer biliären Pseudolithiasis und der Bildung von Nierensteinen nicht gegeben werden!
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–
Lyme-Karditis ohne AV-Block III: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.; 24) 2 100 mg/d p.o. oder Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24) 4 500 mg/d p.o. für 2–3 Wo., mit AV-Block III: Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24) 1 2 g i.v. für 4 Wo.
-
-
•
Spätes Stadium:
-
–
Ohne neurologische Symptome: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.; 24): Erw. 2 100 mg/d p.o. für 3–4 Wo., Kdr. (> 8 J.) 2–4 mg/kg KG/d p.o. für 3–4 Wo.; Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.): Erw. 3 500–1000 mg/d p.o. für 3–4 Wo., Kdr. 50 mg/kg KG/d p.o. für 3–4 Wo.
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–
Mit neurologischen Symptomen: Penicillin G (z.B. Penicillin Grünenthal; 24): Erw. 4 5 Mio. E/d i.v. für 3–4 Wo, Kdr. 200 000–500 000 E/d i.v. Alternativ: Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24): Erw. 2 g/d i.v. für 3–4 Wo., Kdr. 50–80 mg/kg KG/d i.v. für 3–4 Wo. bzw. Cefotaxim (z.B. Claforan; 24): Erw. 3 2 g/d i.v. für 3–4 Wo., Kdr. 100 mg/kg KG/d i.v. für 3–4 Wo.
-
-
•
Sonderfall Gravidität: Mittel der Wahl Penicillin G u. Amoxicillin.
Bis zu 15% der Pat. entwickeln eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion (schockartige Symptome durch plötzlichen Zerfall von Spirochäten unter Ther.), schwächer als bei der Syphilisther.; 9.4.6. Borrelienserologie (IgG und auch IgM) noch J. nach erfolgreicher Ther. pos., daher als Parameter zur Ther.-Kontrolle oder Bestimmung der Krankheitsaktivität ungeeignet.
9.3.21
Rickettsiosen
•
Mittelmeerfieber (fivre boutonneuse): Erreger Rickettsia (R.) conorii. Nicht juckendes makulopapulöses Exanthem, Eschar (Nekrose, tache noire) i.d.R. solitär auftretend.
•
Afrikanisches Zeckenbissfieber: Erreger R. africae. Vesikulöses Exanthem, multiple Eschars auftretend.
•
Rocky Mountain spotted fever: Erreger R. rickettsii. Makulopapulöses, häufig juckendes Exanthem, Eschar selten nachweisbar.
Klinik
-
•
Mittelmeerfieber: Hochfebrile Erkr. mit starken Myalgien u. Arthralgien, sowie Abgeschlagenheit u. Müdigkeit.
-
•
Afrikanisches Zeckenbissfieber: Verlauf deutlich milder als beim Mittelmeerfieber.
-
•
Rocky-Mountain-Fleckfieber: Bei zu später Diagnose u. inadäquater Ther. hohe Sterblichkeit.
9.3.22
Zoonosen
Erysipeloid
Klinik
-
•
Lokale Form: Innerhalb 1 Wo. nach Inokulation ZoonosenAuftreten von Erysipeloidjuckenden, evtl. schmerzhaften rötlich-lividen Erysipelothrix rhusiopathiaeErythemen mit zentrifugaler Ausdehnung, v.a. an den Händen. Häufig Spontanheilung.
-
•
Syst. Form: Fieber, Arthralgien, ausgedehnter Lokalbefund. KO: Endokarditis, septische Arthritis, zerebrale und viszerale Abszesse.
Melioidose
Klinik
-
•
Akute Form: Lokalisierte kutane Inf., Melioidoseakute Pneumonie, Pseudorotz"\t"Siehe MelioidoseSeptikämie, oft letaler Ausgang!
-
•
Subakute Form: Primär eine Lungenerkr.
-
•
Chron. Form: Chron. Abszesse und Granulome in den verschiedensten anatomischen Regionen.
Brucellose
Tularämie
9.4
Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)
9.4.1
Allgemeines Vorgehen bei STD
•
Genitale Erkr. sind auf sexuelle Übertragung verdächtig, wenn sie bei jüngeren Menschen vorkommen, akut begonnen haben, schon vergleichbare Krankheitsepisoden vorlagen oder spontan ein sexueller Kontakt als mögliche Ursache angegeben wird.
•
Anamneseerhebung: Welche sexuellen Kontakte bestanden in den letzten Wo.? Besteht konstante Partnerschaft? War der Pat. im Ausland? Bei Krankheiten des männlichen Anoderms: Homosexuelle Kontakte? Cave: Anamnese unter vier Augen erheben. Anwesenheit des Partners kontraproduktiv. Genitale Menschenbisswunden häufig nicht als solche diagnostiziert!
•
Klin. Unters.: Inspektion und Palpation der Genitalregion. Beim M: Rektale Palpation der Prostata. Bei der F: Bimanuelle Palpation der Adnexe gynäkologisches Konsil.
•
Bei Angabe erheblicher Beschwerden und Fehlen klin. Befunde an Venero- oder AIDS-Phobie denken (Ausschlussdiagnose!).
•
Meldung an das Gesundheitsamt: Nichtnamentlich Nachweis einer Syphlis oder HIV-Inf. an das Robert Koch-Institut. Alle anderen STD unterliegen keiner Meldepflicht! Jede wissentliche Übertragung STD:Meldepflichtgilt per Gesetz als Körperverletzung.
•
Die rasche Diagnosestellung und Ther. der herkömmlichen STD (s.u.) dient der Risikominimierung der Übertragung und der Akquirierung von HIV.
Die gleichzeitige Übertragung mehrerer STD ist möglich. Auch Kdr. können erkranken. An sexuellen Missbrauch denken.
9.4.2
Krankheiten durch HPV
Condylomata acuminata/Bowenoide Papulose
Merke
Kondylome bei Kdr. können (!) Hinweis auf sexuellen Missbrauch sein.
Klinik
-
•
Condylomata acuminata (Abb. 9.20): Unterschiedlich große, livid-rötliche, blasse, weiche, schmalbasige TU mit keratotischer Oberfl. I.d.R. keine Beschwerden. Lokalisation: Beim M Glans penis, Praeputium, Sulcus coronarius, Frenulum, bei F Labien, posteriore Kommissur, Introitus, Cervix uteri. Evtl. auch am Anoderm.
-
•
Bowenoide Papulose (Abb. 9.21): Bräunliche, flachpapillomatöse, weiche TU, die langsam wachsen. I.d.R. symptomlos. Lokalisation: Penisschaft und große Labien.
Therapie
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•
Imiquimod (Aldara Creme 5%; 22), 3/Wo. bis max. 16 Wo.; 6–10 h nach Auftragung mit Wasser abwaschen.
-
•
Podophyllotoxin 0,15% Creme (Wartec) oder 0,5% Lsg. (Condylox) über 3 d, dann 4 d Pause. Max. 4 wdh. Max. Behandlungsfläche 10 cm2, max. 0,5 ml/d.
-
•
Polyphenon E (Veregen 10% Salbe): 3/d auf die HV auftupfen, max. 16 Wo. Cave: Verfärbung von Kleidung und Bettwäsche.
-
•
Interferon--Gel 0,1 Mio. IE/g (Fiblaferon) 5/d über 1 Mon., max. Behandlungsfläche 10 cm2. Adjuvant bei chirurgischer Ther.
-
•
Cave: Gravidität bei allen Selbstther. als KI.
-
•
Trichloressigsäure < 85% Lsg. 1/Wo.; Vorteil: Billig, einfach, erlaubt in der Schwangerschaft.
-
•
Kryother.: 1/Wo. oder alle 2 Wo. Keine KI; Nachteil: Schmerzhaft, häufig Rez.
-
•
Elektrochirurgie/Laser/Kürettage/Exzision. Vorteil: Kürze der Behandlung. Nachteil: Anästhesie erforderlich, häufig Rez.Anmerkung: Beim Kautern und Lasern als Sicherheitsmaßnahmen Gesichtsmaske, Schutzbrille und Rauchabzug vorgeschrieben!
Merke
Protektive Wirkung von Kondomen vor HPV-Inf. gering.
9.4.3
Erkrankungen durch Chlamydien
Klinik
-
•
M: Urethritis: Glasiger bis eitriger Ausfluss, Dysurie, Schmerzen im Verlauf der Urethra. Epididymitis: Druckdolente Nebenhodenschwellung und Begleithydrozele (palpatorisch oft Hoden von Nebenhoden nicht zu differenzieren), AZ . DD: Hodentorsion.
-
•
F: Zervizitis/Kolpitis: Zervikaler glasiger bis eitriger Fluor, Unterbauchschmerzen, Begleiturethritis. Häufig Keimaszension (Adnexitis) mit Blutungsstörungen, tastbarer Schwellung der Adnexe, peritonealen Symptomen (pelvic inflammatory disease, PID), AZ . Spät-KO: Tubare Sterilität in ca. 3%.
-
•
Proktitis: Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, Schmerzen und Blutung bei Defäkation, Diarrhö, v.a. bei homosexuellen M.
Alle Symptome sind unspez.
Lymphogranuloma inguinale
Klinik
-
•
Stadium 1: Nicht schmerzhafte Papel (meist nicht sichtbar) oder herpetiformes Ulkus ohne Ther. abheilend, Lymphangitis.
-
•
Stadium 2 (Abb. 9.22): Wenige Wo. später deutliche, sehr schmerzhafte inguinale/femorale LK-Schwellung (in 2/3 unilateral) mit späterer Einschmelzung bei 1/3 der Pat. (bei F v.a. die tiefen iliakalen und perirektalen LK betroffen). AZ , Fieber, Arthralgien.
-
•
Stadium 3: 5–10 J. nach der Inf.; genitoanorektales Sy., das mit Symptomen wie Fieber, Schmerzen, Tenesmen, purulenter und blutiger Diarrhö einhergeht, v.a. bei F.
Diagnostik
-
•
PCR von Chlamydien-DNA aus entzündlichem Gewebesekret oder aus LK-Punktat. Definitive Diagnosestellung durch molekulargenetische Bestimmung des Serotyps (Sequenzierung des omp-A-Gens).
-
•
Außerdem Chlamydien-Antigennachweis in der direkten Immunfluoreszenz (Nachweisrate 50–90%) oder im ELISA.
-
•
AK-Nachweis im Blut für Diagn. meist entbehrlich. Ausnahme: Hoch ansteigende Titer bei Lymphogranuloma inguinale.
Oft parallele Inf. mit N. gonorrhoeae. Diagn. muss stets beide Erreger umfassen (9.4.4).
Therapie
-
!
Gegen Chlamydia trachomatis nur zellgängige Antibiotika wirksam.
-
•
Empfohlene Ther.: Im Stadium 1 + 2 Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 100 mg/d p.o. oder Roxithromycin (z.B. Rulid) 2 150 mg/d p.o. für 3 Wo., zusätzlich lokal Wärme zur Schmerzlinderung. Im Stadium 3 Langzeitther.
-
•
Wegen des hohen Infektionsrisikos und der Möglichkeit latenter Inf. sollten Sexualpartner – nach Aufklärung und Zustimmung – sofort mitbehandelt werden. In der Gravidität Erythromycin (z.B. EryHEXAL, kein Estolat wegen Hepatotoxizität) 4 500 mg/d p.o.
Synchrone Behandlung des Sexualpartners v.a. bei Paaren mit aktuellem oder späterem Kinderwunsch, da Gefahr der weiblichen Sterilität groß.
9.4.4
Gonorrhö
Klinik
•
Männer:
–
Urethritis (Tripper): Plötzlicher Beginn einer Sekretion aus der Urethra (zunächst gelbgrün eitrig, unbehandelt nach einigen Wo. glasig schleimig nur noch als gonokokkenhaltiger Bonjour-TripperTropfen), Dysurie, Pollakisurie, Schmerzen im Verlauf der Harnröhre.
–
Prostatitis: Oft nach Rückgang der akuten Urethritis (wenn diese nicht behandelt Bonjour-Tropfenwurde) auftretend, Brennen am Ende der Miktion, Schmerzen am Damm und im Unterbauch, palpable Vergrößerung der Prostata.
–
Epididymitis: Schmerzen im Skrotum, Schwellung des Skrotalinhalts (palpatorisch oft Hoden und Nebenhoden nicht differenzierbar). Bei doppelseitigem Auftreten kann die Epididymitis selten einmal Infertilität (Verschlussazoospermie) verursachen.
•
Frauen: In ca. 80% asymptomatisch!
–
Urethritis: Mildere Symptome als beim M, fast immer mit Zervizitis: Zervikaler eitrig-grünlicher Fluor, Rötung, lokaler Schmerz.
–
Adnexitis: Blutungsstörungen, tastbare Schwellung der Adnexe, peritoneale Symptome (pelvic inflammatory disease), Schmerzen.
–
Evtl. Peritonitis mit akutem Abdomen.
•
Extragenitale Inf.: Pharyngitis (oft asymptomatisch), u.a. durch Fellatio; Proktitis (oft asymptomatisch), bei F in 50% zusätzlich nachweisbar. Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, Schmerzen und Blutung bei Defäkation, Diarrhö.
•
Disseminierte Inf. (< 5%) F > M, bei Pat. mit Immundefekten oder in schlechtem AZ: Septische Erscheinungen, vaskulitische HV, Fieberschübe, Polyarthritis. Stat. Aufnahme.
Häufig Mischinf. u.a mit C. trachomatis (60%) und Mykoplasmen. Stets bei Diagn. und Ther. berücksichtigen. Serologische Diagn. mit Ausnahme der disseminierten Form irrelevant. Ausschluss anderer STD, z.B. Syphilis und HIV, sollten ausgeschlossen werden.
Therapie
•
Nach Abklingen der Symptome genügen 1–2 Nachkontrollen im Abstand von 1–3 d. Danach kann der Pat. für geheilt Gonorrhö:Therapieerklärt werden. Etwa 3 Mon. später Labor auf Syphilis-AK z.A. gleichzeitig akquirierter Syphilis.
•
Behandlung des Sexualpartners nur nach Aufklärung und Einwilligung in gleicher Weise.
•
Behandlung mit Azithromycin (Gonokokken in > 10% resistent!) hat den Vorteil, dass eine Mischinf. u.a. mit Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis und selbst Treponema pallidum mittherapiert wird.
•
Bei Ophthalmoblennorrhö bei Neugeborenen und Erw. zusätzlich konjunktivale Spülungen mit physiologischer NaCl-Lsg. mehrmals tgl.
•
Gravide erhalten bei unkomplizierter Gonorrhö Cefixim (z.B. Cephoral) 400 mg p.o. 2 Wo. nach Ther. Kontrollabstrich (Kultur + PCR).
!
Penicillin-/Chinolonbehandlung aufgrund der Resistenzlage der Keime obsolet.
9.4.5
Granuloma inguinale
Therapie
-
•
Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 100 mg/d p.o. für mind. 3 Wo. oder bis alle Läsionen abgeheilt sind, bzw. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (z.B. CotrimHEXAL forte Tbl.; 160 mg/800 mg) 2/d p.o. Alternativ: Azithromycin (z.B. Azithromycin HEXAL Filmtbl.) 1 1 g/Wo. p.o. od. Ciprofloxacin 2 750 mg/d p.o.
-
•
Behandlung des Sexualpartners sinnvoll.
-
•
Chinolone, Doxycyclin in der Gravidität kontraindiziert.
9.4.6
Syphilis
Syphilis simulates every other disease.
Sir William Osler. Die Einteilung in 3 Stadien darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich die Stadien meistens überlappen.Klinik
Primäraffekt prinzipiell an jeder Körperstelle möglich. Wenn dieser bei gleichzeitig vorliegenden Symptomen einer Syphilis II persistiert, ist an eine Ko-Inf. mit HIV zu denken. Auf Schwellung der regionären LK (Bubo) achten. Kontagiös!
•
Makulöses Exanthem: In den Hautspaltlinien gelegene rosafarbene Flecken (Roseola), evtl. leicht urtikariell. Lokalisation v.a. an Stamm, Palmae und Plantae. DD: Masern, Exanthem:SyphilisMononukleose, akutes HIV-Exanthem, Pityriasis rosea, Arzneimittelexanthem.
•
Papulöses/papulosquamöses Exanthem: Leicht infiltrierte Herde mit Neigung zu derben, evtl. druckdolenten Papeln. Evtl. leichte Schuppung. Lokalisation wie makulöses Syphilid. DD: Paraps. lichenoides, Lichen planus, Arzneimittelexanthem, Tuberkulid, Ps. vulgaris, seborrhoisches Ekzem, Pityriasis rosea.
•
Lues maligna: Ulzerierendes Exanthem bei schlechter Abwehrlage (z.B. bei HIV), schwere Allgemeinsymptome.
•
Syphilispapeln: Anogenital (v.a.Lues:maligna Gesäßfalte) lokalisierte breite Papeln, die durch dauernde Reizung (Haut auf Haut) gewuchert sind und nässen (kontagiös!). Typisch: Süßlicher SyphilispapelnFoetor.
•
Mundschleimhautveränderungen: Makulöses Schleimhauterythem wandelt sich in infiltierte Plaques (Plaques muqueuses) um. Evtl. Zungenbefall.
•
Angina specifica: Entzündung und derbe Induration der Tonsillen, Schluckbeschwerden, süßlicherPlaques muqueuses Foetor ex ore.
•
Haarausfall (Angina specificaAlopecia syphilitica): Fleckförmige Alopezie 2–3 Mon. nach Beginn der Syphilis II (reversibel). Leichte Entzündung des Haarbodens.
•
Pigmentstörungen: Alopecia syphiliticaBei Rückgang des Exanthems De- und Hyperpigmentierungen möglich (v.a. am Hals Halsband der Venus).
•
Polyskleradenitis: Indolente Schwellung der LK; bis erbsgroß, verschieblich, keine Einschmelzung.
•
Beteiligung innerer Organe: Halsband der VenusMeist klin. inapparent, Iritis, Nephritis und Hepatitis möglich.
•
Verlauf über 2–3 J. Zunächst Spontanheilung der HV, danach immer wieder Rez., die schwächer und untypischer verlaufen und zunehmend asymmetrisch verteilt sind. Zwischenzeitliche klin. Erscheinungsfreiheit bei weiterhin pos. Syphilisserologie. Abheilung (60%) oder Übergang in Syphilis III.
•
Kutan: Rotbräunliche Knoten, z.T. gruppiert und konfluierend, Rückbildung unter flacher Atrophie. Subkutan: Typische Gummen (gummiartige druckdolente subkutane Knoten). Perforation nach außen. Narbige Heilung.
•
Muskelgummata: Allmähliche Zerstörung und Funktionsverlust von Muskel(-gruppe)n.
•
Knochengummata: V.a. an Gummata:Muskelnhautnahen Knochen (z.MuskelgummataB. Tibia).
•
Auge: Gummata an Iris und Glaskörper, Atrophie des N. opticus.
•
Gummata:KnochenHerz und KnochengummataBlutgefäße: Aortengummen mit Aneurysmenbildung, Aortenruptur, Gummen an Koronarien mit Gummata:AugeHerzleistungsminderung und Reizleitungsstörungen.
•
Gummen in Lunge, Leber, Milz, Intestinaltrakt, Hoden, Knochen, Nervensystem.
•
Tabes dorsalis: Lanzinierende Schmerzen, Ataxie, Optikusatrophie.
•
Paralysis progressiva: Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen, Tabes dorsalisDepression, Manie, Demenz.
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•
Paralysis progressivaÜbertragung der Inf. diaplazentar; nur nach der 20. SSW möglich.
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•
Kind wird mit Lues connata geboren. Bei diaplazentarer Inf. kein Syphilis:konnataleStadium I (Primäraffekt).
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•
Keine Inf. des Kindes: Im kindlichen Serum TPPA und IgG-FTA-ABS-Test pos., jedoch 19S-IgM-FTA-ABS-Test neg. (IgM passiert die Plazenta nicht).
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Lues connata praecox: Beim Neugeborenen treten HV gegenüber inneren Symptomen zurück. Klinik (variabel): Hepatosplenomegalie, Pneumonia alba, Rhinitis Lues:connatasyphilitica (Coryza), Hydrozephalus, Osteochondritis syphilitica, Parrot-Pseudoparalyse (Rhinitis:syphiliticaUnbeweglichkeit des Unterarms durch CoryzaEpiphysenlösung der Ulna), Parrot-Furchen (Osteochondritis syphiliticaperiorale Narbenstränge), Haut- und Parrot-PseudoparalyseSchleimhauterscheinungen wie Stadium II (s.o.).
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•
Lues connata tarda: Erscheinungen der Spätsyphilis beim Parrot-FurchenJugendlichen oder jungen Erw. Klinik: Syphilitische Sattelnase, Parrot-Furchen (s.o.), Hutchinson-Trias (Tonnenzähne, Keratitis parenchymatosa, Innenohrschwerhörigkeit), Knochenveränderungen (z.Sattelnase, syphilitischeB. Säbelscheidentibia).
Diagnostik
Merke
•
Kultureller Nachweis von T. pallidum hat sich nicht durchgesetzt.
•
Plasmazellreiches Infiltrat in histologischem Präp. immer an Syphilis denken!
Gewinnung und Untersuchung von Reizserum
•
Oberfl. des Primäraffekts mit Äthertupfer reinigen schmerzhaft, Pat. vorher aufklären!
•
Oberfl. abwischen und mit einer Hand seitlichen Druck auf das Gewebe ausüben, bis klare Flüssigkeit (Reizserum) austritt.
•
Auf Glasobjektträger bringen und im Phasenkontrastmikroskop bei 1200-facher Vergrößerung untersuchen. Erreger: Spiralen mit typischen Knick- und Schraubenbewegungen, wenn Untersuchung innerhalb von 20 Min. nach genitaler Probenentnahme durchgeführt wird. Nachweisrate ca. 50%.
•
In oralen und rektalen Abstrichen Vorkommen apathogener Treponemen!
Serologie
•
Suchtest:
–
TPPATPPA, hochspez., ca. 3–4 Wo. nach Inf. reaktiv, lebenslang pos.
–
RPR u. VDRLVDRL, ca. 5–6 Wo. nach Inf. reaktiv, wird bei fehlender Krankheitsaktivität wieder neg.
•
Bestätigungsreaktion, wenn TPPA pos.: IgG-FTA-ABS-IgG-FTA-ABS-TestTest, ca. 6 Wo. nach Inf. reaktiv.
•
Bestimmung der Krankheitsaktivität/Ther.-Kontrolle:
–
VDRL-Titration: Titeranstieg um > 2 Titerstufen zeigt Rez. bzw. Reinf. an.
–
19S-IgM-FTA-ABS-Test: Darf nicht länger als 6–12 Mon. nach Ther. reaktiv bleiben; zeigt zudem Inf. des Neugeborenen an.
Kontrolle der Sexualpartner mit Wdh. der Serologie nach 6 Mon.
Therapie
-
•
Benzylpenicillin-Benzathin 2,4 Mio. IE (z.B. Pendysin 1,2 Mio. I.E. 2 Amp.) i.m. einmalig (schmerzhaft!), Dosis verteilt auf re und li gluteal (auch in der Gravidität einsetzbar).
-
•
Bei Penicillinunverträglichkeit: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 100 mg/d p.o. über 2 Wo.
-
•
Benzylpenicillin-Benzathin (z.B. Pendysin) 2,4 Mio. IE i.m. 3 im Abstand von 7 d (auch in der Gravidität einsetzbar).
-
•
Bei Penicillinunverträglichkeit: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 100 mg p.o. über 4 Wo. oder Ceftriaxon (z.B. Rocephin) 1–2 g/d i.v. (als Kurzinfusion) über 2 Wo.
-
•
Penicillin G 24 Mio. IE/d i.v. (alle 4 h 4 Mio. I.E.) über 10–21 d. Bei zerebralen Anfällen als NW Halbierung der Penicillindosis.
-
•
Alternativ: Doxycyclin (z.B. DoxyHEXAL SF) 2 100–200 mg/d i.v. über 30 d oder Ceftriaxon (z.B. Rocephin) 2 g/d i.v. für 3 Wo.
-
•
Jarisch-Herxheimer-Reaktion: 2 (max. 12) h nach erster Penicillingabe hohes Fieber, grippeähnliche Symptome sowie Arthralgien durch raschen Zerfall der Spirochäten. Ther.: Jarisch-Herxheimer-ReaktionGlukokortikoide (z.B. Solu-Decortin H 100 mg i.v.), Bettruhe, ASS.
-
•
Aortenaneurysmaruptur durch Zerfall von Gummen unter Penicillingabe.
Prognose
•
Stadium I: Ausheilung nach d bis Wo., ggf. Ausbildung von Stadium II.
•
Stadium II: Nach Exanthem ggf. Übergang in erscheinungsfreies Intervall (Lues latens seropositiva) nach 3–5 J. ggf. Ausbildung von Stadium III (selten).
•
Stadium III: Lebensbedrohlich durch Organbefall (Herzbefall, Aortenaneurysma, Demenz).
•
Stadium IV: Sehr selten, oft letal endend.
9.4.7
Ulcus molle
Therapie
-
•
Azithromycin (z.B. Acithromycin HEXAL Filmtbl.) einmalig 1 g p.o.,
-
•
Ceftriaxon (z.B. Ceftriaxon-ratiopharm 0,5 g/1,0 g Pulver) einmalig 250 mg i.m.,
-
•
Ciprofloxacin (z.B. CiproHEXAL Filmtbl.) 2 500 mg/d p.o. für 3 d,
-
•
Erythromycin (z.B. EryHEXAL Filmtbl.) 4 500 mg/d p.o. für 1 Wo.
9.5
Mykosen der Haut und deren Anhangsorganen
9.5.1
Tinea
Einteilung
-
•
Anthropophile Pilze: Von Mensch auf Mensch. Trichophyton (T.) rubrum, T. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum, T. violaceum, T. soudanense, T. schoenleinii, Microsporon audouinii.
-
•
Zoophile Pilze: Von Tier auf Mensch übertragbar. Microsporon canis, Trichophyton (T.) mentagrophytes, T. verrucosum.
-
•
Geophile Pilze: Vom Erdreich auf den Menschen. Trichophyton (T.) terrestre, T. ajelloi, Microsporon gypseum.
-
•
Überprüfung der Ind.
-
•
Vorherige Durchführung einer Lokalther.?
-
•
KI für fast alle Systemantimykotika in Gravidität und Stillzeit.
-
•
Antimykotika oft nicht für Kdr. und Jugendliche < 18 J. zugelassen.
-
•
Leber- und Nierenerkr.
-
•
WW mit verschiedenen Medikamenten (24).
Tinea pedum
Therapie
-
•
Füße trocken und warm halten, v.a. nach Baden/Duschen abtrocknen oder föhnen.
-
•
Kochbare Baumwollstrümpfe tragen und Leinenstreifen in ZZR einlegen.
-
•
Nie barfuß auf Teppichboden, in Schwimmbädern oder Duschkabinen gehen, Gummisandalen (z.B. Adilette) tragen.
-
•
Schuhdesinf. regelmäßig durchführen (z.B. mit Sagrotan-Spray) und antimykotische Behandlung der Schuhe (z.B. Batrafen Puder an 3 aufeinanderfolgenden d).
-
•
Untersuchung und evtl. Mitbehandlung des Lebenspartners.
-
•
Stärkere Entzündungen: Behandlung mit Gerbstoffbädern oder feuchten Umschlägen (z.B. Tannosynt oder Schwarztee) einleiten Einsatz des Antimykotikums.
-
•
Externe Antimykotika mit breitem Wirkungsspektrum, z.B. Ciclopiroxolamin (z.B. Batrafen), Bifonazol (z.B. Mycospor), Terbinafin (z.B. Terbinafin Sandoz) 1–2/d bis zur klin. Heilung.
-
•
Extern therapieresistente Formen: Syst. Ther., z.B. mit Itraconazol 1 Kps./d für 2–4 Wo. (z.B. Itracol HEXAL; 24), Fluconazol 50 mg/d für 2–4 Wo. (z.B. FlucoLich; 24) oder Terbinafin 1 Tbl./d für 2 Wo. (z.B. Dermatin; 24).
-
•
Entwicklung eines gramneg. Fußinf. wird durch Ther. mit lokalen Antimykotika gefördert (Verdrängung der grampos. Standortflora). Bei Verschlimmerung berücksichtigen, bakt. Abstrich und Ther.-Regime ändern.
Tinea manuum
Klinik
-
•
Vesikulöse Form: Oft einseitiger Beginn mit dyshidrotischen Bläschen in der Palma, Ausdehnung auf Handränder und/oder Fingerseitenflächen.
-
•
Hyperkeratotisch-squamöse Form: Schuppende, entzündliche Herde und oft schmerzhafte Rhagaden.
Therapie
-
•
Allgemeine Maßnahmen: Vermeidung feuchter Arbeiten (Abspülen, Reinigungsarbeiten u.a.), Hände konsequent trocken halten.
-
•
Medikamentöse Ther.: Wie Tinea pedum (9.5.1, Tinea pedum).
Ausschluss einer Tinea manuum bei jeder BK-Begutachtung nach der Ziff. 5101.
Tinea inguinalis
Tinea corporis
•
Dermatophytenwirksame Externa, z.B. Bifon Creme, Batrafen Creme 2–3/d.
•
Bei sehr ausgedehnten Formen syst. Ther., z.B. mit Terbinafin 1 Tbl./d für 2–4 Wo. (z.B. Dermatin; 24) oder Fluconazol 1 Kps./d für 2–4 Wo. (z.B. FlucoLich; 24), bei Microsporon canis 6–8 Wo.
Tinea capitis
Klinik
-
•
Oberfl. oder aphlegmasische Form (meist anthropophile Erreger): Mehrere scheibenförmige Herde mit scharfer Begrenzung und feinlamellärer Schuppung. Streuherde im Gesicht und am Körper möglich.
-
•
Chron. entzündlich infiltrative oder phlegmasische Form (meist zoophile Erreger): Infiltration, Pustelbildung und Haarverlust (schlecht gemähte Wiese). Streuherde im Gesicht und am Körper möglich.
-
•
Akut infiltrative Form oder Kerion celsi (immer zoophile Erreger): Stets Folge der direkten Übertragung eines zoophilen Erregers (Tinea mentagrophytes, Tinea verrucosum). Entwicklung eines erhabenen infiltrierten Einzelherds mit hochgradiger Entzündung. Aus Follikelostien lässt sich Eiter exprimieren. Fieber, Abgeschlagenheit, Erbrechen und regionale LK-Schwellungen sind charakteristisch. Streuherde selten. Häufig narbige Abheilung mit Alopezie (Pseudopelade Brocq).
-
•
Tinea capitis microsporica (Mikrosporie; Abb. 9.31): Erreger sind Microsporon canis, Microsporon audouinii in D praktisch nur noch bei Kdr. mit Migrationshintergrund. Multiple Mikrosporiekreisrunde, gering entzündliche Herde mit fein- bis mittellamellärer Schuppung (1–5 cm Durchmesser). Charakteristisch die 3–5 mm über der Follikelmündung abgebrochenen Haare (gut gemähte Wiese, Abb. 9.32), die hellgrüne Fluoreszenz im Wood-Licht und das von einem dichten Pilzrasen umgebene Mikrosporiehaar (in Sand gerollter gummierter Glasstab).
-
•
Tinea capitis favosa (Erbgrind; Abb. 9.33): Extrem chron Inf. mit Tinea schoenleinii v.a. bei Säuglingen in Mitteleuropa selten, aber wieder zunehmend. Primär milde, Erbgrindperifollikuläre schuppende Erytheme ohne Haarausfall frontal und temporal. Durch stärkere Entzündung Entwicklung von flach gedellten, weißlichgelben Schildchen (Scutula), die im Zentrum von einem oder mehreren Haaren durchbohrt werden. Unangenehmer Geruch und graugrüne Fluoreszenz im Wood-Licht. Ohne Ther. zentrifugale Ausbreitung über J. mit zentraler atrophischer Abheilung (Haarausfall).
Bei V.a. Tinea capitis immer nach Haustieren fragen. Diese vom Tierarzt ebenfalls untersuchen und behandeln lassen.
Merke
Anthropophile Erreger wachsen endotrich (Ausnahme: Microsporon audouinii), zoophile ektotrich (Sporenmanschette).
Tinea unguium
Klinik
-
•
Distolaterale subunguale Onychomykose: Häufigste Form. Inf. über das Hyponychium von distal langsam nach prox. in das Nagelbett und zur Matrix hin. Anhebung der Nagelplatte durch sich langsam entwickelnde subunguale Hyperkeratose mit gelblicher Verfärbung. Zerstörung der Nagelplatte nach J. möglich.
-
•
Proximale subunguale Onychomykose: Inf. erfolgt vom proximalen Nagelwall aus. Von der Nagelmatrix dringen Pilze in die Nagelplatte ein und wachsen nach distal weißliche Onychomykose:proximale subungualeOnycholysezonen.
-
•
Weiße superfizielle Onychomykose: Kommt praktisch nur an den Zehennägeln vor. Meist durch T.-mentagrophytes-Inf. Pilzelemente in den oberen Schichten der Nagelplatte, die durch Onychomykose:weiße superfizielleLufteinschlüsse weiß verfärbt ist.
Antimykotische Lokalther., v.a. mit Lacken, mind. 2–3 Wo. vor der Untersuchung absetzen.
Therapie
-
•
Allg. Maßnahmen: Rauchen aufgeben, Durchblutungsförderung (z.B. wechselwarme Bäder), feuchtes Milieu meiden (häufiges Abspülen u.a.).
-
•
Distale Onychomykose (Befall < 50% der Nagelplatte oder < 3 Nägel) Lokalther.
–
Fräsen der Nägel und anschließender Versiegelung mit fungizidem Lack oder atraumatische Entfernung der kranken Nagelplatten durch Salbe mit 1% Bifonazol und 40% Harnstoff (Canesten Extra Nagelset). Wichtige Voraussetzung für Wirksamkeit lokaler Antimykotika!
–
Lokalther. mit einem antimykotischen Nagellack, z.B. Amorolfin (z.B. Loceryl Nagellack, 1–2/Wo.) oder Ciclopirox (z.B. Nagel Batrafen, im 1. Mon. jeden 2. d auftragen, danach 2/Wo.). Behandlungszeit: 6–12 Mon.
-
•
Bei Befall der Nagelmatrix oder Ther.-Resistenz zusätzlich immer synergistische Systemther. (folgende Dosierungen gemäß der Therapieleitlinie Onychomykose der DDG)
–
Terbinafin (24) wirksam bei T. rubrum, T. interdigitale, T. mentagrophytes, S. brevicaulis (z.B. Dermatin) 250 mg/d p.o. über 3 Mon. oder 250 mg/d für 1 Wo., dann 250 mg/Wo. bis zur Abheilung (modifiziert nach Tietz).
–
Itraconazol (24) wirksam bei T. rubrum, C. albicans, S. brevicaulis (z.B. Itracol HEXAL) je 3 Zyklen mit 400 mg/d über 1 Wo. und nachfolgender Ther.-Pause über 3 Wo. oder 400 mg/d für 1 Wo., dann 400 mg/Wo. bis zur Abheilung (modifiziert nach Tietz).
–
Fluconazol (24) wirksam bei T. rubrum, C. albicans, M. canis (z.B. FlucoLich) 150 mg/Wo. p.o. bis zur Abheilung oder 150 mg/d für 1 Wo., dann 150 mg/Wo. bis zur Abheilung (modifiziert nach Tietz).
Bei klin. sicherer Onychomykose mit wiederholt neg. Nativpräp. und neg. Kultur Diagnose überdenken, bevor eine teure syst. Ther. eingeleitet wird.
9.5.2
Mykosen durch Hefen
Candidose
Candidosis intertriginosa
Therapie
-
•
Allg. Maßnahmen: Ausschluss von Provokationsfaktoren, Austrocknung durch Einlegen von Leinenläppchen (kein Haut-Haut-Kontakt!), bei Adipositas Gewicht , leichte, luftige Kleidung, befallenen Bereich häufig lüften.
-
•
Miconazol in Zinkoxid (z.B. Infectosoor Zinksalbe) oder Ciclopirox als Puder (Batrafen Puder) 2/d über 2 Wo.
-
•
Nur bei stark erosiv-entzündlichen Herden initial steroidhaltiges Komb.-Präp. (z.B. Candio Hermal Plus Paste) für 2–3 d einsetzen raschere Abheilung Fortsetzung z.B. mit Micotar ZP.
-
•
Nachbehandlung mit Pasten (z.B. Pasta zinci mollis) vermindert Rez.-Gefahr!
-
•
Bei C.-albicans-Keimzahlen > 104/g Stuhl mit Nystatin p.o. für 2 Wo.: Erw. 3 1 Mio. IE/d (z.B. Moronal-Drg.), Sgl. 3–4 100 000 IE/d (z.B. Moronal-Susp. 3–4 1 ml/d). Sog. Antipilzdiät nicht erforderlich, dafür ballaststoffreiche, zuckerreduzierte Mischkost!
Der C.-albicans-Nachweis im Stuhl mit Keimzahlen < 104 KBE/g Stuhl ist normal. Die Ind. zur Keimreduzierung (s.o.) besteht bei 105 KBE/g Stuhl und bei Risikopat. (z.B. Immunschwäche). Eradikation (Darmsanierung) weder möglich noch nötig.
Sonderformen
Der Begriff WindeldermatitisWindeldermatitis subsumiert alle Entzündungen der Genitoglutealregion bei Sgl. ohne Hinweise auf die Ätiol. Meist durch Candidainf. bedingt (Primärinf. ungeschädigter Haut).
Therapie
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•
Terrainsanierung Austrocknung der Intertrigines Miconazol in Zinkoxid (Micotar ZP) oder Ciclopirox als Puder (Batrafen Puder) häufiger Windelwechsel, Einlegen von Leinenläppchen.
-
•
Bei Erw.: Behandlung kariöser Zähne, tiefer Zahntaschen bzw. Zahnprothesen; Einsatz von Interdental- und Zungenbürsten.
-
•
Immer auch orale Ther.: Sgl.: Nystatin 3 100 000 IE/d (z.B. Moronal Susp. 3 1 ml/d) über 10 d; Erw.: Amphotericin B Suspension und Tabl. (Ampho-Moronal) 4/d nach den Mahlzeiten für 2 Wo. Bei ausgedehntem und tiefer liegendem Hautbefall: Fluconazol 1–2 mg/kg KG/d p.o. (z.B. FlucoLich; 24) an 5 d, dann gleiche Dosis 1/Wo. als Rez.-Prophylaktikum ohne zeitliche Begrenzung.
Die seborrhoische Säuglingsdermatitis (12.12.1) ist auf eine C.-albicans-Inf. des Darms zurückzuführende Id-Reaktion (CandidCandid). Tritt nur in den ersten 3–4 Lebensmon. auf und heilt dann vollständig ab. Die seborrhoischen HV sind pilzfrei und auf durch mütterliche Sexualhormone aktivierte Talgdrüsen zurückzuführen.
Candidosis interdigitalis
Therapie
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•
Allgemein Feuchtigkeit und mazerative Mechanismen vermeiden. Terrain austrocknen.
-
•
Ideal: Miconazolhaltige Dermatika als Pasten (z.B. Micotar ZP).
Onychia et Paronychia candidosa
Candidose der Mundhöhle und des Pharynx
Klinik
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•
Erw.: Weiße bis bräunliche nur schwer abstreifbare Beläge auf der Mundschleimhaut (Abb. 9.38). Im Extremfall können dicke geschlossene Membranen bis in den Pharynx hineinreichen. Mundtrockenheit und brennende Schmerzen.
-
•
Sgl.: Weißliche Beläge eher kleinfleckig, Nahrungsaufnahme kann behindert sein, AZ o.p.B. oder nur gering . Cave: Oft mit Windeldermatitis assoziiert.
-
•
Ältere Menschen: Chron. Candidosis mucosae oris, schubweiser Verlauf; befällt v.a. die Kontaktstellen von Zahnprothesen. Hier erosives Erythem.
Therapie
-
•
Allg. Ther. der Grunderkr., v.a. Einstellung eines Diab. mell., gründliche Desinfektion von Zahnprothesen.
-
•
Lokalther.: Mit miconazolhaltigem Gel (z.B. Micotar Mundgel) 3–5/d nach den Mahlzeiten einstreichen. Auch zur Behandlung von Sgl. geeignet.
-
•
Bei abwehrgeschwächten Pat. zusätzlich Nystatin (z.B. Moronal Drg. 3 2/d) oder Amphotericin B (z.B. Ampho-Moronal Susp. 4 1 ml/d) p.o.
Nicht jeder C.-albicans-Nachweis in der Mundhöhle oder im Stuhl ist mit einer Candidose des Orointestinaltrakts gleichzusetzen. Glossodynie oder das burning mouth syndrome häufiger Symptom einer larvierten Depression als einer Candidose (6)!
Chronische mukokutane Candidose
Pityriasis versicolor
Therapie
-
•
50% Propylenglykol in Wasser 2/d für 2 Wo. Geeignet zur Rez.-Prophylaxe 1–2/Wo. 2/d.
-
•
Antimykotikahaltige Shampoos mit Selendisulfid (z.B. Selsun) oder Ciclopirox (z.B. Batrafen S 10 mg/g Shampoo) über 1–2 Wo.
-
•
Alternativ oder zusätzlich: Econazol als Duschgel (z.B. Epi-Pevaryl P.v. 1% Lsg.). An 3 aufeinanderfolgenden d 1/3 Beutel in die Haare, Rest auf die Haut geben, kurz einmassieren, eintrocknen lassen, am nächsten d abduschen. Evtl. nach 4–6 Wo. wdh.
-
•
In therapieresistenten Fällen (v.a. bei Diab. mell.) syst. Ther. Fluconazol 100 mg/d für 2–3 Wo. (z.B. FlucoLich; 24) oder Itraconazol 200 mg/d für 1 Wo. (z.B. Itracol HEXAL; 24). Zur Rez.-Prophylaxe Fluconazol und Itraconazol 1 400 mg/Mon. Als wöchentl. Gabe auch prophylaktisch vor Beginn eines saisonalen Rez.
Kryptokokkose der Haut
9.5.3
Mykosen durch Schimmelpilze
9.6
Epizoonosen
9.6.1
Pedikulosen
Pediculosis capitis
Therapie
-
•
Kleidung und Bettzeug bei 60 C waschen oder 20–30 Min. auf höchster Wärmestufe trocknen oder auf höchster Stufe bügeln (Läuse überleben Pedikulosen:Therapieaußerhalb der Kopfhaut max. 55 h, Nissen 10 d).
-
•
Kämme und Bürsten für 10 Min. in 60 C heißes Seifenwasser legen.
Kleidung oder Bürsten nicht ins Kühlfach legen. Unterkühlung fördert das Läuseleben!
-
•
Permethrin (Infectopedicul bzw. Infectopedicul Extra) 30–45 Min. belassen, Haare auskämmen, danach mit warmem Wasser ohne Shampoo auswaschen. Bei allen Ther. (s.u.) nach 8 oder 9 d erneute Anwendung und Auskämmen der nassen Haare an den Tagen 1, 5, 9 und 13.Anmerkung: Bei Läusen mit k(nock)d(own)r(esistance)-Mutation paralytische Wirkung später einsetzend!
-
•
Dimeticon-Lsg. (z.B. Jacutin Pedicul Fluid, NYDA sensitiv, leicht entflammbar!) 1 in das trockene Haar einreiben, mind. 10 Min. einwirken lassen, danach strähnenweise mit feinzinkigem starrem Nissenkamm auskämmen und Haare mit Shampoo auswaschen. In jedem Lebensalter einsetzbar, selbst in Schwangerschaft und Stillzeit. Erstattungsfähig bei Kdr. < 12 J.
-
•
Kokosöl (Aesculo Gel L) 1 auf das feuchte Haar verteilen, ca. 1 h einwirken lassen, mit Shampoo waschen und danach auskämmen; keine Anwendungsbeschränkungen.
-
•
Oxyphthirine (Liberalice DUO LP-PRO Lotion) 1 auf das trockene Haar verteilen und einmassieren, mind. 8 h einwirken lassen, mit Shampoo waschen und danach auskämmen; Kdr. ab 6 Mon.
-
•
Bei Befall der Augenbrauen und Wimpern mechanische Entfernung der Läuse und Nissen mit einer Pinzette nach mehrfacher Vorther. mit Vaseline. Alternativ: 4%ige Dimeticon-Lsg. (z.B. EtoPril).
-
•
Haare tagsüber mit ca. 30 ml Pyrethrum (Goldgeist forte) durchtränken und 30 Min. einwirken lassen, dann ausspülen.
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•
Haare mit Allethrin I (Jacutin Pedicul Spray) besprühen und nach 1–2 h auswaschen.
-
•
Eine topische Ivermectin-Ther. ist in der Erprobung.
-
•
Zur Entfernung der Nissen Haare mit 3%iger Essigsäurelsg. (5%igen Haushaltsessig entsprechend mit Wasser verdünnen) tränken und 1 h in Handtuch einwickeln (Auflösung des Chitinpanzers der Nissen). Als Fertigpräp. steht Liberanit Haarbalsam (4% Essigsäure) zur Verfügung, der 10 Min. einwirken muss und anschließend mit lauwarmen Wasser ausgewaschen wird; vielfach dem Pat. empfohlen, aber wissenschaftlich umstritten. Bei längeren Haaren erleichtert ein Kurzhaarschnitt die Ther.
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•
KO: Bakt. Superinf., Ekzeme.
Pediculosis vestimentorum
Kleiderläuse übertragen die Erreger für Rickettsiosen, Fleck-, Rückfall- und Wolhyni-Fieber!
Pediculosis pubis
9.6.2
Erkrankungen durch Milben
Skabies
Durch syst. oder lokale Kortikosteroide können die Symptome unterdrückt werden (cave: Kortisonresistente Ekzeme; DD: Scabies incognita).
Wenn kein sicherer Nachweis geführt werden kann, Ther. ex juvantibus.
Therapie
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•
Bett- und Oberbekleidung wechseln und waschen bei 60 C, alternativ separate Lagerung bei Zimmertemp. in Plastiksäcken; Polstermöbel absaugen.
-
•
Skabies:TherapieVoll- bzw. Duschbad.
-
•
Untersuchung und Ther. von Kontaktpersonen.
Außerhalb der Haut können die Milben bei Zimmertemp. 2–3 d überleben, in der Kälte oder bei Frost bis zu 2 Wo.!
-
•
Permethrin 5% in Cremegrundlage (Infectoscab) 1 für 8–12 h, danach abduschen. Bei ausgedehntem Befall und palmoplantarem Lokalisation Behandlung nach 3 und 7 d wdh., v.a. auch auf Anwendung unter den Fingernägeln achten. Kurzschneiden der Fingernägel. Anwendung auch bei Schwangeren und Stillenden mit strenger Indikationsstellung unter ärztlicher Kontrolle möglich (aufgrund fehlender therapeutischer Alternativen mit vergleichbar guter Wirksamkeit und geringer Toxizität), Stillpause von 3 d. Cave: Mögliche Überempfindlichkeit gegenüber Chrysanthemen oder anderen Kompositen!
-
•
Bei fehlendem Ther.-Effekt primär an unzureichende Durchführung der Ther. denken, z.B. unter den Fingernägeln, in der Analfalte, retroaurikulär wie auch bei schwierigen hygienischen Verhältnissen (schlechte Compliance!).
-
•
Bei Scabies crustosa: Kein allgemein verbindliches Ther.-Schema! Ther.-Erfolg hängt ab von Immunitätslage, Milbendichte und Krustendicke. Die Abheilungsrate nach oraler (nüchtern 2 h präprandial) Einmalgabe von Ivermectin 12 mg (Stromectol oder Mectizan) korreliert umgekehrt mit der Stärke der genannten Faktoren. KI: Gravidität, Stillzeit, Kdr. < 5 J., Erkr. mit Störungen der Blut-Hirn-Schranke. Bezug über internationale Apotheke, da in D nicht zugelassen (Off-label use). Keine NW wie bei der Behandlung der Onchozerkose (9.7.1, Onchozerkose) zu erwarten. In schweren Fällen Komb. mit Permethrin 5% in Cremegrundlage auch am Kopf. Zusätzlich zur Krustenlösung 5%ige Salizylvaseline Verbesserung der skabiziden Wirkung. Ther.-Kontrolle nach 2 Wo., bei Persistenz Wdh. der Ther. Über zunehmende Resistenzbildungen von Ivermectin oral wird berichtet. 1%iges Ivermectin in Propylenglykol zur Lokalther. in Erprobung.
-
•
Benzoylbenzoat (Antiscabiosum 10% für Kdr. und 25%). An 3 aufeinanderfolgenden d vom Hals abwärts 2/d. Am 4. d mit Wasser und Seife abwaschen. Ggf. nach 1 Wo. wdh. Bei Reizungen Hydrocortison 1% in Basiscreme DAC. KI.: Stillende (gilt nur für die Brust), Schwangere, Sgl. und Kleinkinder (Gasping-Sy.), neurologische Erkr. (v.a. Epilepsie). Cave: Kreuzallergie mit Perubalsam!
-
•
Sulfur praecipitatum (Erw. 5–10%, Kdr. 2,5%) in Ungt. emulsif. aquos. 2/d über 3–7 d jeweils nach Seifenbad; auch einsetzbar bei Schwangeren und Stillenden.
-
•
Crotamiton (z.B. Eraxil) dünn vom Hals abwärts in die Haut 1/d einmassieren, über 3–5 d belassen; danach gründlich baden. Bei insuff. Wirkung nach 1 Wo. wdh.
-
•
Bei Ther.-Resistenz syst. Ther. mit Ivermectin (s.o.).
Postskabiöse Hautveränderungen
-
•
Postskabiöses Ekzem: Typ-IV-Reaktion eines Ekzems. Bis zu 2 Wo. nach Ther. persistierend. Täuscht nicht Hautveränderung(en):postskabiöseselten fehlenden Ther.-Erfolg vor! Cave: Reinf.Ther.: Ekzem:postskabiösesSteroidhaltige Externa, (z.B. Ecural Fettcreme) 1–2/d über 1 Wo. im Wechsel mit pflegenden Externa (z.B. Excipial U Lipolotio, Physiogel A.I. Lotion). Bei Bedarf antipruriginöse Ther. (z.B. Cetirizin 10 mg od. Loratadin 20 mg/d p.o.).
-
•
Postskabiöses Exanthem: IgE-vermittelte Hautreaktion, v.a. bei Kleinkindern am Rumpf.Ther.: Erw.: Glukokortikoidkristallsuspension intraläsional (z.B. Volon A 10, Exanthem:postskabiösesverdünnt 1:1 mit Xylocain 1%). Kleinkinder: Spontanheilung abwarten. Gegen den Pruritus Lotio alba aquosa oder Physiogel A.I. Lotion.
Andere Milbenerkrankungen
9.6.3
Erkrankungen durch Zecken
Komplikationen
-
•
Übertragung von Spirochäten (Borrelien): Borreliose (9.3.20), Erythema migrans (9.3.20) Borrelienlymphozytom/Lymphadenosis benigna cutis (9.3.20), Rickettsien (9.3.21).
-
•
Übertragung von Staph./Strept.: Pyodermie, Furunkel (9.3.2), Erysipel (9.3.7).
-
•
Übertragung von Arboviren: In Gebieten mit langzeitig warmer Witterung (Süddeutschland, Polen, Tschechien, Ungarn etc.); Frühsommer-Meningoenzephalitis (nach 7–14 d grippeähnliche Symptome, dann fieberfreies Intervall von 1–20 d und nachfolgend Organmanifestation mit zentralnervösen Symptomen).
Therapie
-
•
Pinzette im Kopfbereich (Kopfschild) der Zecke nahe an der Hautoberfläche flach ansetzen und mit geringer, aber konstanter Kraft ohne Torsion ziehen. Quetschungen des Hinterleibs unbedingt meiden. Bei Verbleib eines Zecken-/Chitinrests spontane Elimination abwarten oder Entfernung durch Shaveexzision in LA.
-
•
Die prophylaktisch Gabe eines Antibiotikums, wenn die Zecke längere Zeit (> 24 h) in der Haut steckte, ist umstritten und kann nicht allg. empfohlen werden.
-
•
Bei V.a. neurologische KO bis 48 h nach dem Zeckenstich passive Immunisierung mit Hyperimmunserum möglich.
Die Immunisierung/Impfung gegen das FSME-Virus mit inaktiviertem Impfstoff zur Prophylaxe in Endemiegebieten (Wald-/Forstarbeiter, Landwirte, Urlauber) ist indiziert (weniger KO, wenn Injektion mit trockener Nadel in trockene Haut erfolgt). Impfstoff für Erw. u. Kdr. verfügbar (z.B. Encepur). Grundimmunisierung durch 3 Injektionen: 2. Impfung nach 1–3 Mon., 3. nach 9–12 Mon. Erste Auffrischimpfung für nach 3 J., danach bei Pers. < 50 J. alle 5 J., bei Pers. > 50 J. alle 3 J.
9.7
Tropendermatosen
Anamnese
-
•
In welchem Land war der Pat. (unde venis)? Viele Tropendermatosen (z.B. Onchozerkose, Leishmaniasen) haben ein relativ scharf begrenztes TropendermatosenVerbreitungsgebiet!
-
•
Hat der Pat. die Stadt verlassen, war er auf dem Land?
-
•
Ist er barfuß gelaufen? Hat er unbekleidet am Strand gelegen? Hat er nur im Swimmingpool des Hotels gebadet oder auch in Flüssen oder Seen?
-
•
Wie lange war er in den Tropen?
-
•
Hatte er (ungeschützten) Sexualverkehr mit Einheimischen?
-
•
Tropenaufenthalte vor mehreren J. (jahrelange Inkubationszeit möglich)?
-
•
War er beruflich unterwegs? Bestimmte Tropendermatosen fallen unter die BK-Ziffer 3104 (z.B. Dermatomykosen, Lepra, Filariosen, Leishmaniase, Larva migrans u.a.).
-
•
Im Zweifel oder bei speziellen Fragen Kontaktaufnahme mit Tropeninstitut: Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Klinische Abteilung, Bernhard-Nocht-Straße 74, 20359 Hamburg, Telefon 040 /42818–0, E-Mail: www.bni.uni-hamburg.de. Weitere Informationen über die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin: www.dtg.org.
Tropenaufenthalt nicht fälschlich für neu aufgetretene Hauterkr. verantwortlich machen.
Labordiagnostik
-
•
Diff.-BB (Eosinophilie!) und Syphilisserologie,
-
•
Stuhl- und Urinunters. auf Wurmeier und Larven (oft Sensitivität ),
-
•
Anzuchtversuche aus Ulzera und Fisteln (Drusen) immer nach Rücksprache mit Labor.
9.7.1
Infektionen mit Nematoden
Larva migrans
Larva currens
Merke
•
Die flüchtigen Ausschläge werden vom Arzt nur selten gesehen.
•
Eine immunsuppressive Behandlung v.a. mit Kortikosteroiden kann zur letal verlaufenden generalisierten Inf. führen (Strongyloides-Hyperinfektionssy.)!
Oxyuriasis
Drakunkulose
Infektallergische Urtikaria durch Nematoden
Bei geringem Befall (Touristen) ist der Nachweis der Wurmeier sehr schwierig.
Trichin(ell)ose
Gnathostomiasis
Onchozerkose
Merke
Ivermectin tötet nur die Mikrofilarien ab. Ther. in jährlichen Abständen wdh., bis alle adulten Würmer gestorben sind. Vorsicht bei gleichzeitigem Vorliegen einer Loiasis, da es abhängig von der Mikrofilarienzahl zu schweren neurologischen NW kommen kann.
Loiasis
Filariose (Wuchererian und Malayan Filariose)
Bei Blutentnahme am Tag evtl. Nachweis von Loa-loa-Mikrofilarien; die evtl. parallel bestehende Wuchereria/Brugia-Inf. bleibt unentdeckt!
9.7.2
Infektionen mit Zestoden und Trematoden
Zystizerkose
Kutane Schistosomiasis
Zerkariendermatitis
9.7.3
Infektionen mit Protozoen
Leishmaniase
Merke
Speziesdifferenzierung bei NWCL oder NWMCL Unterscheidung zwischen L. mexicana und einer Spezies aus dem Subgenus Viannia. Abgrenzung des L.-mexicana-Komplexes gegenüber L. amazonensis. Bei OWCL und OWMCL Differenzierung von L. aethiopica, infantum und tropica.
Besondere Verlaufsformen: MCL des Subgenus Viannia (v.a. L. braziliensis) mit Dissemination der Leishmanien in die Schleimhäute (Nase), die rez. CL meist durch L. tropica, die viszerotrope Form durch L. tropica, die diffuse CL, auch als anergic diffuse cutaneous leishmaniasis (ADCL) bezeichnet, durch L.-mexicana-Komplex (sehr selten, schwer therapierbar, selten Ulkusbildung) und die disseminierte CL, auch als borderline disseminated cutaneous leishmaniasis (BDCL) bezeichnet, durch L. braziliensis.
Merke
Bei NWCL- oder NWMCL-Läsionen älter als 3 Mon. Wahrscheinlichkeit des Erregernachweises serologischer Nachweis von spez. AK.
Therapie
Merke
Wenn möglich zunächst Bestimmung der Leishmanien auf Speziesniveau (PCR) Konsequenzen für das einzusetzende Präp. und die Prognose.
!
Lokalther. indiziert bei einfachen Läsionen der OWCL, bei solchen durch den L.-mexicana-Komplex, bei Graviden sowie bei Pat. mit KI für Systemther.
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Physikalisch: Infrarotther.; Läsion 1–2 auf 55 C über 5 Min. erwärmen. Bei Persistenz nach 3 Wo. wdh.
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Lokal: Paromomycinsulfat 15,0, Methylbenzethoniumchlorid in Vaselinum album ad 100,0 2/d über 2–4 Wo. oder das aus Israel über die Internationale Apotheke zu beziehende Fertigarzneimittel Leshcutan (nicht bei L. tropica wirksam!). Periläsionale Applikation von Antimonaten (Megluminantimonat, z.B. Glucantim) z.B. bei L. major und tropica 0,2–0,8 ml/Läsion jeden 2. d für 30 d (Unterspritzung der Ulkusränder reicht nicht aus) mit wechselnder Lokalisation. Cave: Schmerzhaft. Evtl. zusätzlich Kryother. Vielversprechend scheint die fotodynamische Ther. mit -ALA 10% 1/Wo. über 4 Wo. zu sein. Merke: Jedes Lokaltherapeutikum muss die tief in der Dermis liegenden Leishmanien erreichen, um erfolgreich sein zu können.
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Syst.: Pentavalente Antimonate 20 mg/kg KG/d langsam i.m. (z.B. Pentostam, Glucantim; cave: Schmerzhaft) oder i.v.als Kurzinfusion über 30 Min. (cave: Venöse Thrombose) für 20 d bei CL, für 28 d bei MCL und für bis zu 40 d bei VL. Zunehmende Resistenzentwicklung! Alkoholverbot während und bis 1 Wo. nach Ther. Verbot körperlicher Anstrengung. EKG-Kontrolle 2/Wo. wegen Kardiotoxizität. KI: Herzrhythmusstörungen, Niereninsuff., Stillzeit u. Gravidität. Kombinierbar mit Allopurinol 20 mg/kg KG/d p.o. oder Pentoxifyllin 3 400 mg/d p.o. Viszerale Form: 3–4 mg/kg KG/d (max. 20–30 mg/kg KG/d) liposomales Amphotericin B (AmBisome, 24) i.v. (Off-label use bei CL und MCL) als Infusion nur stationär, mind. 5 Infusionen in einem Zeitraum von 10–21 d. KI: Nierenfunktionsstörungen, Gravidität u. Laktation. Miltefosine (Impavido) 100–150 mg/d p.o. über 4 Wo. Ther. auch amb. möglich. Bei L. major und tropica Itraconazol (z.B. Itracol Hexal) 200 mg/d p.o. für 6 Wo., bei der MCL 400 mg/d für 3 Mon. (Kontrolle der Leberwerte alle 2 Wo. aus toxikologischen Gründen).
Merke
Kontrolle einer CL 1 und 3 Mon., einer MCL 1 J. nach erfolgter Ther. Alle Pat. unter Immunsuppression stets Systemther.!
Differenzialdiagnose kutaner Ulzerationen
9.7.4
Tiefe und systemische Mykosen
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Tiefe Mykosen: Meist Ulzeration(en):kutaneBauern, Hirten und unbekleidete Feuerholzträger betroffen. Selten bei Touristen und Flüchtlingen.
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Syst. Mykosen: Mykose(n):tiefeInf. meist über die Luftwege. Oft inapparenter Verlauf. Schwere Lungen- und Gehirn-KO möglich.
Bei unklaren HV (evtl. mit Lungen- und Gehirnbeteiligung) und Tropenanamnese an syst. Mykose denken. Häufigste Fehldiagnose: Tbc!
Madurafuß
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Bei Aktinomyzetom: Antibiose nach Erreger- und Resistenzbestimmung (NW: Tremor).
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Bei Eumyzetom: Etwas günstiger; Itraconazol 400 mg/d p.o. als Langzeitther. oder Terbinafin 1 g/d p.o. für 1–2 J. oder länger, bei Knochenbeteiligung Amputation, vorher antimykotische Ther.
Weitere tiefe und systemische Mykosen
9.7.5
Sonstige Tropendermatosen
Myiasis
Therapie
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Tumbufliegen: Öffnung mit Ultraschallgel abdecken, bis sich die Larve wegen Luftnot herauswindet und im richtigen Augenblick mit einer Pinzette extrahiert werden kann. Kleidung bügeln!
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Dasselfliegen: Inzision und vorsichtige Entfernung der Larve. Keine Exzision!
Tungiasis
Granuloma multiforme (Leiker)
Im tropischen Afrika Granuloma multiforme fast immer als Lepra fehldiagnostiziert.