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Konsequenter Lichtschutz (Sonne meiden, Lichtschutzbekleidung, Anwendung von Lichtschutzpräp., z.B. Daylong actinica), kein Rö.

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Exzision bei karzinomverdächtigen HV.

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Acitretin (24) initial mit 0,5 mg/kg KG/d, Erhaltungsdosis 0,1 mg/kg KG/d (Neotigason), alternativ 5-FU lokal oder PDT.

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Klin. Kontrollen alle 3 Mon.

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Prodromi: Unruhe, Fieber, Abgeschlagenheit, Erbrechen, Krampfneigung. Erythem und Schwellung der Mundschleimhaut, Foetor ex ore, erhöhter Speichelfluss, Behinderung der Nahrungsaufnahme. Schmerzhafte Lymphadenopathie.

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Enanthem: 20–50 Bläschen, aphthöse Umwandlung, v.a. im Vestibulum oris, Abheilung meist innerhalb 1 Wo. Fötider Mundgeruch.

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Exanthem: Selten, Bläschen an Naseneingang, Oberlippe oder Fingern (herpetische Paronychie).

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Lokal: Mundspülungen (z.B. mit Dynexan Proaktiv 0,2% CHX) zur Desinf. mehrmals tgl., anästhesierende Gele (z.B. Dynexan Mundgel). Auf der Haut Clioquinol 2% in Lotio Cordes bis zum Eintrocknen der Bläschen 1/d, morgens abölen, Nachbehandlung mit Dexpanthenol (z.B. Bepanthen Salbe).

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Lokales Antiphlogistikum Amlexanox als 5%ige Haftsalbe (Aphthasol), Bezug über internationale Apotheke.

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Symptomatisch: Bettruhe, fiebersenkende Maßnahmen z.B. Wadenwickel, Paracetamol bis 60 mg/kg KG/d (z.B. ben-u-ron Saft).

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Bei schwerem Verlauf: Syst. Ther. mit Aciclovir 5 mg/kg KG 3/d i.v. für 5 d oder max. 5 200 mg/d p.o. für 7 d.

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Extern: Wie Gingivostomatitis herpetica (9.1.2, Gingivostomatitis herpetica), Herpes simplex (9.1.2, Herpes simplex).

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Intern: Aciclovir 3 10 mg/kg KG/d i.v. (24; Zovirax) über 10 d. Bei Korneainf. zusätzlich Immunglobuline vom Menschen i.v., z.B. Sandoglobulin).

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Prophylaxe: Herpeskulturdiagn. bei Schwangeren mit anamnestisch bekanntem Herpes genitalis (SSW 32, 34, 36 und danach wöchentl.). Bei Herpesnachweis Sectio caesarea spätestens 4–6 h nach dem Blasensprung. Arbeitsverbot für Pflegekräfte, Hebammen und Ärzte mit HSV-Erkr. auf Neugeborenenstationen.

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Prodromalstadium über einige h mit Spannungsgefühl und Pruritus, ggf. Schmerzen.

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Auftreten eines 3–10 mm großen ödematösen Erythems und nach ca. 4–8 h wasserklarer, prall gespannter etwa stecknadelkopfgroßer Bläschen im Erythem.

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Eintrübung des Bläscheninhalts, Aufplatzen, Erosionen, Verkrustung, Abfallen der Krusten nach einigen d, narbenlose Heilung innerhalb von 10–14 d.

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Ggf. Superinf. und regionale Lymphadenopathie.

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Lokalisationen: Häufig perioral (Lippenrot und angrenzende Regionen Herpes labialis; Abb. 9.2). Naseneingang, Wangen, Ohrläppchen, Augenlider; gluteal ( Herpes glutealis); genital (F: Vulva; M: Glans, Sulcus coronarius, Präputium oder Penisschaft Herpes genitalis). Finger, Handrücken sowie paronychial (herpetische Paronychie).

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Extern: Wie Gingivostomatitis herpetica (9.1.2, Gingivostomatitis herpetica). Antivirale Lokalther. (nur im Prodromalstadium sinnvoll!) mit Aciclovir (z.B. Acic-Tbl., 5 400 mg alle 4 h) od. Penciclovir (Fenistil Pencivir, 6 alle 2 h) od. Docosan-1-ol (ERAZABAN^{, 5 alle 3 h), im Bläschenstadium Abkleben mit Compeed Cold Sore Patch für 10 d. Tipp Betroffener: Lippenstift Herpotherm zur Wärmekurzkontaktther. (ca. 51 C über 4 Sek.) bei HSV-1-/-2-Inf. im Prodromal-/Frühstadium.}

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Intern: Nur bei schweren Verläufen. Aciclovir (z.B. Acic-Tbl., 24) 5 800 mg/d p.o. oder 3 5 mg/kg KG/d i.v. über 5 d. Alternativ: Valaciclovir 3 1000 mg/d (24; Valtrex) oder Brivudin 1 1 Tbl./d (24; Zostex) oder Famciclovir 3 250 mg/d über 7 d p.o. (24; Famvir).

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Superinf.: I.d.R. durch Staph. Ther.: Flucloxacillin 3 1 g/d p.o. oder i.v. (z.B. Staphylex), dann nach Antibiogramm.

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Keratoconjunctivitis herpetica: Seltene schmerzhafte Inf. von Horn- und Bindehaut. Ther.: Aciclovir-Augensalbe (z.B. Virupos Augensalbe) 5/d über 3 d, dann 3/d über 10 d.

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EEM (12.20.8): Tritt etwa 5–14 d nach einer Herpesinf. auf.

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Ekzema herpeticatum (9.1.2, Ekzema herpeticatum).

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Keine syst. Glukokortikoidgabe wegen Gefahr der Herpessepsis.

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Intern: Aciclovir 5–10 mg/kg KG i.v. alle 8 h über 7 d (24; Acic-Tbl.). Zusätzlich ggf. Antipyretika wie Paracetamol bis 4 1000 mg, gilt für Erw. und Kdr. ab 12 J. Bei bakt. Superinf. Antibiotikum nach Resistogramm. Bei starker Pustelbildung u./od. flächiger Pyodermisierung sofort mit Cephalosporin, wie Cefuroxim (z.B. Defu HEXAL) 2 1 g/d p.o. beginnen und nach Erregerempfindlichkeit ggf. umsetzen.

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Extern: Vaselinum album unter feuchten Umschlägen (z.B. Chinosol-Umschläge). Später Nachbehandlung mit ureahaltigem Externum (z.B. Excipial Hydrolotio).

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Prodromi: Leichtes Fieber, ggf. auch während des gesamten Verlaufs, Kopf- u. Gliederschmerzen.

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Enanthem: Schmierig gelblich belegte, von einem roten Saum begrenzte Erosionen am harten Gaumen, der Wangenschleimhaut, selten konjunktival und an der Genitalschleimhaut.

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Exanthem (Abb. 9.3): Mehrtägiges schubweises Auftreten kleiner roter juckender Maculae, rasche Umwandlung zunächst in Papeln, dann in stark juckende Exanthem:VarizellenBläschen mit zunächst klarem, dann trübem Inhalt, Verkrustung (parallel sämtliche Stadien Sternenhimmelphänomen, Heubner-Sternenkarte).

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Abfallen der Krusten nach etwa 2–3 Wo., i.d.R. narbenlose Heilung.Sternenhimmelphänomen, Varizellen

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Intern: Antihistaminika gegen Pruritus (z.B. Aerius Lsg., Xusal Saft), extern: Tannolact Lotio 1/d, morgens mit Olivenöl abölen.

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Superinf.: Bakteriell (s. KO) Cefalexin 3 0,5–1 g/d p.o. (Kdr. 25–50 mg/kg KG/d in 2–4 ED) od. Amoxicillin/Clavulansäure 3 0,6–1,2 g/d p.o. (Kdr. 80 mg/kg KG/d in 3 ED); HSV-Inf. (9.1.2). Extern Clioquinol 2% in Lotio Cordes.

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Virustatika: Nur bei schwerstem Verlauf, bei Neugeborenen oder bei immunsupprimierten Pat.: Aciclovir, z.B. Zovirax (24), 3 10 mg/kg KG/d i.v. über 5–10 d. Bei Nichtansprechen Foscarnet-Natrium 3 40 mg/kg KG/d i.v. über 2 Wo. (Foscavir, Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion, Zulassung ab 18 J.).

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Schutzimpfung.

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  Ind.: Pat. mit malignen Erkr. oder Immunsuppression oder Kdr. bzw. Jugendliche, die nicht an Varizellen erkrankt waren (Impfung zwischen 9 und 17 J.): Varilix oder Varivax 0,5 ml einmalig, ab 13 J. 2 im Abstand von mind. 6 Wo. s.c.

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  KO: Selten papulovesikuläres Exanthem.

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  Anmerkung: STIKO-Impfempfehlungen: Alle Kdr. zwischen dem 11. und 14. Lebensmon. Vierfachimpfung Masern-Mumps-Röteln-Varizellen (Priorix-Tetra) 2 im Abstand von 6 Wo.

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Passive Immunisierung. Ind.: Seroneg. Schwangere oder Pat. mit Immundefekt (Chemother., Immunsuppression, HIV-Inf.). Innerhalb von 72 h nach Exposition einmalige Gabe von VZV-Hyperimmunglobulin 1 ml/kg KG i.v. (Varitect CP).

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Extern: Clioquinol 2% in Lotio Codes (wie Gingivostomatitis herpetica; 9.1.2).

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Intern: Aciclovir, z.B. Acic-Tbl. (24), 5 800 mg/d p.o. (Dosisreduktion bei Nierenfunktionsstörungen) oder Famciclovir 3 250 mg/d oder Valaciclovir 3 900 mg/d für 7 d. Brivudin 1 125 mg/d über 7 d (24; Zostex), auch bei KO oder Immunsuppression. Bei Nichtansprechen Foscarnet-Natrium 3 40 mg/kg KG/d i.v. über 10 d (Foscavir).

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Schmerzther.: Paracetamol 3–4 500–1000 mg/d p.o.; alternativ Metamizol 3 40 Trpf./d p.o. Bei Nichtansprechen wie Postzosterneuralgie (s.u.).

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Superinf.: Siehe unter Herpes simplex (9.1.2).

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Zoster ophthalmicus: Lokalther. wie Keratoconjunctivitis herpetica (s. unter Herpes simplex; 9.1.2).

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Postzosterneuralgie: Stets umgehend intensiv mit einer individuell festzulegenden Medikation behandeln. Nichtopioid-Analgetika sind nur ungenügend wirksam! Nachfolgend genannte Medikamente – falls erforderlich – miteinander kombinierbar additiver Effekt auf die Schmerzreduktion. Über die Wirksamkeit eines Medikaments erst nach 2–4 Wo. Gabe in suffizienter Dosis entscheiden.

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  Antidepressivum: Amitriptylin (z.B. Saroten) mit einer Startdosis von 10–25 mg/d p.o. (abends), alle 4 d um 10–25 mg erhöhen bis zu einer Dosis von 50–75 mg (keine antidepressive Wirkung, worüber der Pat. vorher aufgeklärt werden sollte; max. 150 mg/d). NW: AV-Block (deshalb stets vor Ther. EKG!), Glaukom, Miktionsstörung, Kollaps, Mundtrockenheit, KG , Herzinsuff., antriebsdämpfend.Citalopram (Cipramil) mit einer Startdosis von 10–20 mg/d p.o., Standarddosis 40 mg/d p.o. (max. 60 mg). NW: GI-Störungen, Kopfschmerzen.

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  Antikonvulsiva: Gabapentin (Neurontin) mit einer Startdosis von 300 mg/d p.o. (abends), tgl. Erhöhung um 300 mg bis zu einer Dosis von 1,2–2,4 g. NW: Müdigkeit, Schwindel, Ödeme, kaum Arzneimittelinteraktionen. BZ-Kontrolle! Dosis bei Niereninsuff.Pregabalin (Lyrica, lineare Pharmakokinetik!) mit einer Startdosis von 75 mg/d, jede Wo. um 25 mg erhöhen bis zu einer Dosis von 150 mg (max. 600 mg). NW: Wie Gabapentin, pos. Effekt anxiolytisch u. schlafverbessernd. Dosis bei Niereninsuff.

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  Opioidanalgetika: Tramadol ret. mit einer Startdosis von 50–100 mg/d (1–0–1) bis zu einer Max.-Dosis von 400 mg titrierbar. NW: Übelkeit, Hypotension; Antagonisierung anderer Opioide.Morphin ret. mit einer Startdosis von 10–30 mg/d (1–0–1), keine Max.-Dosis. NW: Obstipation, Kumulation bei Niereninsuff.Oxycodon (Oxygesic) mit einer Startdosis von 5–20 mg/d, keine Max.-Dosis. NW: Obstipation durch Komb.-Präp. mit Naloxon (TARGIN) reduzierbar. Anmerkung: Schmerzlindernder Effekt von Opioiden nach 3 Mon. deutlich , nach noch längerer Einnahme weitgehend fehlend.

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  Topika als sog. Add-on-Ther.: Gute Wirkung auf die mechanische Allodynie: Versatis-Hydrogelpflaster mit 5% Lidocain (10 14 cm), nach 12 h wechseln, 12-stündige Pause. Vorgang mehrmals wdh. Eintritt der vollen Wirkung nach 2–4 Wo. oder früher.Alternativ Capsaicin-Creme in aufsteigender Konz. (NRF11.125) 4/d über 4–6 Wo. (cave: Hautbrennen) bzw. Qutenza-Pflaster mit 8% Capsaicin (14 20 cm): Durch medizinisches Fachpersonal Hautstelle mit Wasser reinigen, Auftragen eines Lokalanästhetikums für ca. h (z.B. EMLA-Creme), nach erneutem Reinigen Pflaster mit Nitrilhandschuhen aufkleben, 1 h belassen, dann entfernen und auf Hautstelle Reinigungsgel auftragen, nach 1 Min. abwischen und mit Wasser plus Seife reinigen. Eintritt der schmerzlindernden Wirkung nach 1–14 d. Ggf. alle 3 Mon. wdh. KI: Alter < 18 J., Diab. mell., Kopf und Gesicht, defekte Haut. NW: Erythem, Schmerzen (sehr häufig), Pruritus, Pusteln, Blasen und Ödem (oft).Alternativ: Cannabinoid-Rezeptor-Agonist, z.B. N-Palmitoylethanolamin in einer Creme (Physiogel A.I. Creme) 2/d für Wo.

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Zoster multiplex unilateralis: Befall mehrerer Dermatome einer Körperhälfte. Zoster duplex: Befall von Dermatomen beider Körperhälften.

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Zoster Zoster multiplex unilateralisgeneralisatus: Befall des gesamten Integuments, liegt vor bei > 20 aberrierenden Bläschen.

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Zoster haemorrhagicus: Auftreten Zoster generalisatushämorrhagischer Bläschen.

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Zoster gangraenosus: Auftreten nekrotischer Ulzerationen beim Zoster Zoster haemorrhagicushaemorrhagicus. Heilung mit varioliformen Narben.

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Zoster ophthalmicus: Zoster gangraenosusBefall des 1. Trigeminusasts, einschließlich N. supratrochlearis und N. supraorbitalis. Bei Befall des Ramus nasociliaris (Bläschen auf der Nasenspitze) Zoster ophthalmicusBeteiligung von Kornea und Konjunktiva mit Gefahr der Keratitis interstitialis mit Hornhautgeschwüren. Häufig hämorrhagischer Verlauf.

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Zoster des 2. und 3. Trigeminusasts: Ausgeprägte Beteiligung der Mundschleimhaut.

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Zoster oticus: Befall des 2. Zervikalsegments. Bei Innenohrbeteiligung: Gefahr der Akustikus- und Fazialislähmung mit bleibender Hörstörung. Ggf. meningeale Zeichen.

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Zoster oticusSuperinf. und über Mon. persistierende Post-Zosterneuralgie.

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Kontakt mit Frühgeburten, Graviden und Immunkompromittierten meiden.

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Auftreten unterschiedlicher Hauterkr. im ehemaligen Zostergebiet (Wolf's post-herpetic isotopic response).

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Prodromalstadium mit AZ , Fieber bis 40 C, Rhinitis, Konjunktivitis, Lichtscheu, Pharyngitis, Tracheitis, trockenem Husten.

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Koplik-Flecken (sichern Diagnose): Ab 2.–3. d für 1–2 d gegenüber den Prämolaren an der Wangenschleimhaut punktförmige weiße, von einem roten Hof umgebene Flecken (DD: Koplik-FleckenParvovirusinf.).

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Enanthem: Ab 3. d. Rote Flecken an Gaumen, Tonsillen und Uvula, gleichzeitig Abklingen des katarrhalischen Stadiums und Fieberabfall.

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Exanthem (Enanthem:MasernAbb. 9.6): 4. d. Beginn hinter den Ohren und im Gesicht mit zentrifugaler Ausbreitung auf Stamm und Extremitäten: Runde bis ovale, bis ca. 1 cm große, teils konfluierende Flecken. Zunächst blass-, dann dunkelrot, selten hämorrhagisch. Erneuter Fieberanstieg. Nach 3–4 d lytischer Temperaturabfall, Abblassen des Exanthems in der Reihenfolge des Auftretens, oft mit pityriasiformer Abschuppung.

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Erneuter Fieberanstieg: Hinweis für KO (s.u.).

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Schutzimpfung: Zwischen dem 11. und 14. Lebensmon. mit MMRV-Impfstoff sowie 6 Wo. bis 3 Mon. nach der ersten Impfung.

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Passive Immunisierung. Ind.: Pat. mit Immundefizienz. Innerhalb 1 Wo. nach Exposition Einmalgabe von Immunglobulinen (z.B. Sandoglobulin; 24) bis 2 g/kg KG i.v.

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Masern in der Schwangerschaft keine Erhöhung der Fehlbildungsrate!

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Masernkrupp: 1–2%, meist ungefährlich. Ther.: NaCl-Masern:KomplikationenInhalation, wenn nicht ausreichend, Glukokortikoide, selten Intubation erforderlich.

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Otitis media: Ca. 1%, Masernkrupphäufig Trommelfellperforation. Ther.: Bei Hinweis auf Superinf. antibiotische Ther. nach Resistogramm.

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Bronchopneumonie: Ca. 1%, v.a. bei Mangelernährung (Entwicklungsländer!) und Immunsuppression.

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Masernenzephalitis: Ca. 1:1000, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen bis zum Koma. Dauerfolgen: Hirndruckerhöhung, Krampfleiden, Teilleistungsschwäche. Stat. Ther. in neurologischer Klinik.

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Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE): Slow-Virus-Erkr., 5–7 J. nach Masern, ca. 1:10 000–50 000. Diagn. und Ther. durch Neurologen, praktisch immer Masern:Panenzephalitis, subakute sklerosierende (SSPE)letal.

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Prodromi: Leichte katarrhalische Beschwerden, LK-Schwellung nuchal und retroaurikulär (typisch), Temp. (max. 38 C).

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Exanthem: Stecknadelkopfgroße, dicht stehende, nicht konfluierende, rote, von einem anämischen Hof umgebene, leicht erhabene Papeln. Beginn schmetterlingsförmig im Gesicht, Ausbreitung nach retroaurikulär und dann zentrifugal auf Rumpf und Extremitäten. Rasche Rückbildung in der Reihenfolge des Auftretens nach etwa 3 d.

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Gleichzeitig LK-Schwellung, v.a. zervikal und okzipital. Gelegentlich Splenomegalie und bei Erw. Arthralgien (Finger-, Hand-, Kniegelenke).

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Schutzimpfung: Mit MMRV-Lebendimpfstoff (9.1.3). Mädchen 11.–15. LJ., ungeimpfte F im konzeptionsfähigen Alter (2 Mon. vor und 3 Mon. nach der Impfung effektive Kontrazeption), Frauen im Wochenbett ohne Röteln-AK: Rötelnlebendimpfstoff (z.B. MMR Triplovax, MMRvaxPro oder Priorix). Impf-KO: Kleinkinder in 10–15%: Leichtes Fieber, LK-Schwellungen, diskretes Exanthem. Jugendliche und Erw.: Ca. 15% Arthralgien, ca. 1% Arthritiden (antiphlogistische Ther.).

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Passive Immunisierung bei Pat. mit Immundefizienz.

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Röteln in der Schwangerschaft: Syn.: Gregg-Sy. In ca. 30% Rötelnembryopathie bei Inf. einer seroneg. Röteln:KomplikationenSchwangeren in der 6.–10. SSW. Folgen: Röteln:GraviditätHirnfehlbildungen, Gravidität:RötelnMikrophthalmus, Innenohrschwerhörigkeit, Gregg-SyndromHerzfehler beim Kind. Bei nachgewiesener Inf. gynäkologisches Konsil.

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Enzephalitis (1:6000); 20% Letalität.

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Uncharakteristische Prodromi mit intermittierendem, teils hohem Fieber, bisweilen über mehrere Wo.

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Generalisierte Lymphadenopathie, Angina mit geschwollenen Tonsillen, teils mit nekrotischen pseudomembranösen Belägen; oft (> 50%) Hepatosplenomegalie.

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Exanthem: In 5–15%, ab 4.–6. d generalisiert, manchmal juckend, urtikariell, morbilliform oder rubeoliform, periorbitales Gesichtsödem.

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Enanthem: Petechien am Gaumen.

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Manche therapierefraktäre, klassische Tonsillitis entpuppt sich als infektiöse Mononukleose, v.a. wenn Enanthem:Mononukleose, infektiösesie mit Amoxicillin/Ampicillin therapiert wird es kommt zum typischen Exanthem.

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Arzneimittelexantheme: 1–2 d nach Gabe von Ampicillin/Amoxicillin morbilliformes, zunächst stammbetontes Mononukleose, infektiöse:KomplikationenExanthem mit konsekutiver Generalisierung. Arzneimittelexanthem(e):Mononukleose, infektiöseBei erneuter Gabe dieser Penicilline i.d.R. kein Auftreten eines solchen Exanthems.

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Milzruptur: Sehr selten, meist 2. Krankheitswo. Prophylaxe: Verbot körperlicher Anstrengung für ca. 4 Wo.

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Milzruptur, Mononukleose, infektiöseTonsillenhypertrophie, die zu Dyspnoe führen kann kurzzeitige Gabe eines Steroids, Antibiotikum nicht indiziert HNO-Konsil.

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Antibiotikaresistentes Fieber über mehr als 5 d (100%),

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bilaterale nichteitrige Konjunktivitis über 1–2 Wo. (88%),

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Enanthem mit Stomatitis, Pharyngitis, scharlachähnliche Erdbeerzunge, trockene, rissige und rote Lippen über 1–2 Wo. (90%),

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Enanthem:Kawasaki-Syndromstammbetontes, polymorphes, skarlatiniformes oder multiformes Exanthem in Erdbeerzunge:Kawasaki-Syndromder 2. Wo. (92%), stark berührungssensible Haut, weder Bläschen noch Krusten,

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akute schmerzhafte nichteitrige zervikale Lymphadenopathie unilateral über 1–2 Wo. (75%), LK > 1,5 cm im Durchmesser,

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Erytheme und Ödeme palmar und plantar Mitte der 1. bis Mitte der 2. Wo., handschuhartige Abschuppung der Handflächen und Fußsohlen in der 3. Wo., Auftreten von Nagelrillen in der 4. Wo. (94%).

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Diagnose kann gestellt werden, wenn 5 der 6 Hauptsymptome oder 4 Hauptsymptome und Koronararterienaneurysmen vorliegen.

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Echokardiografie zur Abklärung von Koronaraneurysmen, der Funktion des li. Ventrikels, eines Perikardergusses, einer Mitralinsuff.; engmaschige Kontrollen.

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Koronarangiografie 6–12 Mon. nach akuter Erkr. zur Überprüfung des Heilungsprozesses.

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Labor: CRP/BSG , BB (Leukos mit Linksverschiebung, Thrombozytose > 500 000/l [500 Gpt/L] ab 2. Wo.); Antiendothelzell-AK oft pos., Hypalbuminurie, Leukozyturie (steril), Transaminasen und Bili . Ggf. EKG-Veränderungen. Blutkulturen.

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Leichte Symptome: Lymphadenopathie, Hepatomegalie, HIV-Infektion:KinderSplenomegalie, variable Formen der Dermatitis, Parotitis, rez. Inf. der oberen Luftwege, Otitis media.

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Mittelschwere Symptome: Lymphozytäre interstitielle Pneumonitis, Wachstumsstillstand, rez. oder persistierende Sinusitis, hämatologische Störungen (Anämie, Neutropenie, Thrombopenie), Kardiomyopathie, Hepatitis, Nephropathie.

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Schwere Symptome: Gehäuft oder rez. schwere bakt. Inf., rez. oder chron. Diarrhö, Bronchiektasien, persistierendes Fieber unklarer Genese.

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  Opportunistische Inf.: Rez. oder persistierende orale, ösophageale oder pulmonale Candidose, rez. oder persistierende HSV-Stomatitis, disseminierter Herpes zoster, Inf. mit Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonal oder disseminiert), disseminierte Inf. mit anderen Mykobakterien, progressive multifokale Leukenzephalopathie.

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  Opportunistische Inf. nach dem 1. Lebensmon.: Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; Zytomegalie; Toxoplasmose; HSV-Bronchitis, -Pneumonitis oder Ösophagitis.

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  TU (primäres ZNS-Lymphom, andere Non-Hodgkin-Lymphome, Leiomyosarkom, Kaposi-Sarkom); Enzephalopathie mit deutlichem Entwicklungsrückstand (eingeschränktes Kopfumfangswachstum, Entwicklungsstillstand, Hirnatrophie, erworbene symmetrische Bewegungsstörung wie Paresen, Ataxie, pathol. Reflexe, Gangstörungen), Wasting-Sy. (persistierende Diarrhö mit Gewichtsverlust ohne konsumierende Erkr.).

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Stärkere mitochondriale Toxizität von NRTI bei F häufiger Pankreatitis, Laktatazidose. Lipodystrophie ist schneller und stärker ausgeprägt.

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Teratogenität im Tierversuch für viele antiretrovirale Medikamente (ABC, D4T, AZT, DLV, APV, ATV, DRV, IDV, F-APV, LPV/RTV, RGV).

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Wegen Teratogenität beim Menschen möglichst kein Einsatz von Efavirenz (Sustiva, NNRTI) bei F im gebährfähigen Alter (nur nach neg. Schwangerschaftstest!).

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Kein Einsatz von Nevirapin (Viramune, NNRTI) bei F in der Initialphase der Ther., wenn CD4-Zellen 250/l, sonst erhöhtes Risiko für Hepatotoxizität.

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Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva durch viele antiretrovirale Medikamente.

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Fettverteilungsstörung mit Lipoatrophie im Gesicht (periorbital, Wangen und Schläfen HAART-Gesicht), an Extremitäten, Gesäß u./od. Zunahme im Nacken (Stiernacken), an Brust und Rücken, intraabdominal mit Zunahme des Bauchumfangs. Bei ca. 50% der antiretroviral behandelten Pat. 10–15 Mon. nach Ther.-Beginn. Lipoatrophie im Gesicht noch häufiger (bis zu 80% unter PI). Risiko mit Dauer der Ther. und Alter des Pat. Für viele Pat. sind die dysmorphen Veränderungen eine große Belastung und veranlassen sie zum Abbruch der antiretroviralen Ther., insbes. der mit PI. Kaum reversibel.

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Metabolische Veränderungen mit Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie sowie diabetischer Stoffwechsellage. Schon einige d bis Wo. nach Beginn der antiretroviralen Ther. nachweisbar. Bei Abbruch bzw. Umstellung der Ther. meist Rückbildung.

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Generelle Empfehlungen: Diät, körperliche Betätigung etc. Wechsel der antiretroviralen Ther. (z.B. Austausch der PI gegen NNRTI oder Austausch von Stavudin gegen andere NRTI) sowie Ther. mit metabolisch wirksamen Medikamenten.

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Behandlung von Fettansammlungen durch Liposuktion und Eigenfetttransplantation beim HAART-Gesicht bzw. Unterspritzungen mit Hyaluronsäure (z.B. Perlane; gutes Sofortergebnis, Nachbehandlung nach 8–12 Wo.; 26.3.2) oder Polymilchsäure (z.B. Sculptra; langsame Vermehrung von Kollagenfasern in 4–6 Behandlungen alle 6–8 Wo., Nachbehandlung nach 1,5–2 J.; 26.3.2).

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Massive, im CT nachweisbare, intraabdominelle Fetteinlagerungen (z.T. bis zu 10 kg) mit Funktionseinschränkungen können mit humanem Wachstumshormon (HGH, z.B. Serostim, 4–6 mg/d s.c.) behandelt werden. Nach Absetzen der Ther. muss mit einem unterschiedlich stark ausgeprägten Rebound gerechnet werden. Nach Absetzen der Ther. unterschiedlich stark ausgeprägter Rebound.

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Einzelläsionen: Exzision, Elektrodissekation, Kürettage oder Kryochirurgie.

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Zusätzlich immer syst.: Erythromycin 4 500 mg/d p.o. mind. 1–3 Mon., alternativ Doxycyclin 2 100 mg/d p.o. Bei Rez.: Lebenslange Ther.!

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Allg. Maßnahmen: Regelmäßige gründliche Hautreinigung mit desinfizierenden Präp. (z.B. Dermowas). Kurze Fingernägel, Kleidung regelmäßig wechseln.

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Bei Ther.-Resistenz antibiotische Systemther. gemäß Antibiogramm. Antiseptische Lsg. (z.B. Octenisept Lsg.; an den Unterschenkeln Umschläge mit 1%iger wässriger Chloramin-Lsg.).

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Allg. Maßnahmen: Rasierer mit 70%igem Isopropanol reinigen.

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Extern: Antiseptische Lsg. (z.B. Octenisept), bei chron. Follikulitis kurzzeitiger Einsatz niedrig potenter topischer Steroide in Cremegrundlage (z.B. Linolacort Hydro) 2/d für 2–3 d.

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Syst.: Bei erfolgloser externer Ther. gemäß Antibiogramm: Z.B. Tetracyclin (Tefilin Kps.) 2 500 mg/d p.o. über 14–21 d (24). Alternativ: Doxycyclin (z.B. Doyi-Wolff) 1 100 mg/d p.o. über 14–21 d (24). Falls erfolglos, Versuch mit Isotretinoin (z.B. Aknenormin) 0,1–0,2 mg/kg KG/d p.o. (24).

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Keine Nackenhaarrasur!

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Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff; 24) 2 100 mg/d p.o. für einige Wo. (paraantibiotischer Effekt).

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Triamcinolon-Unterspritzung (z.B. 1 ml Volon A 10 mit 1 ml Scandicain 1% intrafokal) ca. alle 3 Wo.

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Bei plattenartigen Infiltraten Exzision (Gefahr erneuter Keloidbildung!).

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Komb.-Ther.: Kryochirurgie im offenen Sprayverfahren mit anschließender Kortikoidunterspritzung, mehrfach wdh.

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Furunkel (Abb. 9.10): Zunächst kleines schmerzhaftes follikuläres Knötchen, rasche Größenzunahme; evtl. AZ (Abgeschlagenheit, Fieber); nach einigen d FurunkelFluktuation, evtl. Spontanentleerung von gelblich-rahmigem Eiter.

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Karbunkel: Multizentrische, konfluierende Einschmelzungsherde. Fieber, Schmerzen, brettharte Infiltration der Umgebung, bis zur Faszie reichende Nekrosen, Lymphangitis, KarbunkelLymphadenitis.

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Lokalisation: V.a. Nacken, Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, äußerer Gehörgang (sehr schmerzhaft), Oberlippe, Nase.

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Stat. Aufnahme, wenn Temp. , Leukozytose; große Furunkel im Gesicht, bei ausdehntem Befund und herabgesetzter Immunität; i.v. Antibiotikagabe.

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Extern: Ichthyol (z.B. Ichtholan 50%), bis Fluktuation auftritt. Den reifen Furunkel im nekrotischen Zentrum inzidieren, Eiter exprimieren. Abszesshöhle mit getränkten Gazestreifen (z.B. Betaisodona-Lsg.) tamponieren. Region ruhig stellen; bei Lippenfurunkel Sprechverbot; flüssige Nahrung.

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Syst.: Dicloxacillin (z.B. InfectoStaph Kps.) 4 1 g/d p.o. über 10 d, nach Inzision und bakt. Abstrich, weiter gemäß Antibiogramm. Bei Penicillinallergie Clindamycin 3 600 mg/d p.o. oder Cefalexin 3 1 g/d p.o. Zusätzlich Gabe eines Antiphlogistikums, z.B. Diclofenac 3 50 mg/d p.o.

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Hochlagerung, Ruhigstellung auf einer kleinen Schiene, Finger in Chinosol-Lsg. oder Braunol-Lsg. 1:10 baden.

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Antibiotikum, z.B. Cefalexin 3 1 g/d p.o.

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Bei Progredienz Überweisung in handchirurgische Klinik.

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Stat. Aufnahme (intensivpflichtig, möglichst in Kinderverbrennungszentrum).

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Versorgung und Lokalther. wie ausgedehnte Verbrennung (10.1.2).

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Antibiotische Ther.:

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  Sgl. und Kdr. bis 13 J.: Flucloxacillin (z.B. Staphylex Kps.) 50 mg/kg KG/d p.o. in 3 ED.

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  Sgl. und Kdr. bis 12 J.: Cefalexin 50 mg/kg KG/d p.o. in 4 ED.

• –

  Sgl. ab 2. Lebensmon. und Kdr. bis 14 J.: Clindamycin bis 25 mg/kg KG/d p.o. in 3–4 ED.

• –

  Kdr. ab 14 J. und Erw.: Flucloxacillin (z.B. Staphylex Kps.) 3 1 g/d p.o.

• –

  Kdr ab 13 J. und Erw.: Cefalexin 3 1 g/d p.o.

• –

  Kdr. ab 15 J. und Erw.: Clindamycin bis 1,8 g/d p.o. in 4 ED.

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Sobald verfügbar antibiotische Ther. nach Antibiogramm.

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Leicht eingeschränkter AZ.

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Kleinblasiger Typ: V.a. Staph. aureus oder Mischinf. häufig mit Strept. pyogenes. Zunächst kleine Blasen, die rasch platzen und typische honiggelbe Krusten auf gerötetem Grund hinterlassen. Oft zirzinäre Begrenzung.

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Großblasiger Typ: Staph.-aureus-Stämme. Größere schlaffe Blasen, eitrige Eintrübung Platzen verkrustete Erosionen, am Rand colleretteartige Schuppung.

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V.a. zentrofazial, Hände; ggf. Pruritus, Exkoriationen.

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!Häufig nur noch Krusten zu sehen Gefahr der Fehldiagnose.

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Lokal: Bei begrenzter Ausdehnung Mupirocinsalbe (Turixin, InfectoPyoderm) 3/d für max. 10 d (gilt für Kdr. und Erw.) oder Retapamulinsalbe (Altargo) 2/d für 5 d (gilt für Kdr. ab 9 Mon. und Erw.). Bei ausgedehntem Befall neben der syst. Ther. z.B. 2%ige Triclosancreme (NRF 11.122.) mit antiseptischer Wirkung und zum Krustenlösen.

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Syst.: Bei großflächigen Herden Antibiotika.

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  Cefalexin (z.B. Cefalexin-ratiopharm Trockensaft): Kdr. 25 mg/kg KG/d p.o. in 4 ED, Erw. 4 250 mg/d p.o.

• –

  Dicloxacillin (z.B. InfectoStaph Kps.): Kdr. 12 mg/kg KG/d p.o. in 4 ED, Erw. 4 250 mg/d p.o.

• –

  Clindamycin (z.B. Clinda-saar Tbl.): Kdr. 10–20 mg/kg KG/d p.o. in 3 ED, Erw. 4 300–400 mg/d p.o.

• –

  Erythromycin wegen zunehmender Resistenzbildung von Staph.-aureus- und Strept.-Stämmen nicht mehr anwenden.

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Akutes Erysipel (Abb. 9.12): Scharf begrenzte flammende Rötung der Haut (Fieber, Frösteln oder Schüttelfrost, Abgeschlagenheit). Meist Schwellung der Erysipel:akutesdrainierenden LK. Lokalisation: Meist Unterschenkel, seltener Gesicht, Arme.

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Schwere Verlaufsformen: Bullöses Erysipel (große Blasen), hämorrhagisches Erysipel (große Blasen mit Einblutung).

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Extern: Feuchte Umschläge, z.B. mit KMnO₄-Lsg. (hellrosa), mehrmals tgl. für h.

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Syst.: Penicillin V (z.B. Arcasin Filmtbl.) über 10–14 d ist Mittel der Wahl; Dosis richtet sich nach Schwere und Lokalisation:

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  Unkomplizierte Verläufe: Erw.: 3 1,2 Mio. IE/d p.o.

• –

  Schwere (hämorrhagische/bullöse) Fälle oder Erysipel in massivem Lymphödem: Stat. Aufnahme: Penicillin G (z.B. Penicillin Grünenthal) 3 10 Mio. IE/d als Kurzinfusion.

• –

  Bei Penicillinresistenz: Breitspektrumcephalosporine als Kurzinfusion, z.B. Cefotaxim 3 2 g/d. Bei Ther.-Resistenz Komb. eines Cephalosporins mit Aminoglykosid, z.B. Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24) 2 g/d mit Gentamicin (z.B. Refobacin; 24) 1 240 mg/d als Kurzinfusion.

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Bei Penicillinallergie: Clindamycin (z.B. Clinda-saar Filmtbl.) 3 300–600 mg/d p.o. oder i.v. als Kurzinfusion.

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Rez. Erysipel:

• –

  1. Rez.: Wie Primärinf. behandeln.

• –

  2. Rez.: Antibiotische Langzeitther. 1/Mon. über J. mit Benzylpenicillin-Benzathin (z.B. Tardocillin) 1,2 Mio. IE i.m. bei Erw. (nicht selten unbefriedigend, da nach Absetzen Rez.).

• –

  Reicht dies nicht aus: Zyklische Penicillinhochdosisther. (2 10 Mio. IE/d für 10 d), alle 3 Mon. für 1 J.

• –

  Bei Lymphödem zusätzlich Kompressionsther. (z.B. Pütter-Verbände, Kompressionsstrümpfe der Klasse 3 oder 4 nach Maß), manuelle Lymphdrainage, intermittierende apparative Kompressionsther. z.B. mit Hydropress 1200 sequential.

• –

  Urinstatus nach therapiertem Poststreptokokkeninfekt (Erythrozyturie, Erythrozytenzylinder im Sediment) z.A. einer Glomerulonephritis (in 50% asymptomatisch!).

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Allgemein: Leinenläppchen in Intertrigines einlegen. Häufiger Wäschewechsel.

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Extern: Mit sauren Syndets waschen (z.B. Dermowas). Lokales Breitspektrumantimykotikum wie 1%ige Clotrimazolpaste 2/d (Antifungol HEXAL Heilpaste) oder Batrafen Puder über 10 d. Wegen des hohen Rez.-Risikos Erhaltungsther. 1/Wo.

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Therapieresistente Fälle: Erythromycin (z.B. EryHEXAL Filmtbl.) 2 500 mg/d p.o. über 5 d oder Einmalgabe von 1 g Clarithromycin p.o. (z.B. Clarithromycin Sandoz).

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Allgemein: Mullstreifen in die ZZR. Hochlagern und Ruhigstellung der befallenen Extremität.

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Extern: KMnO₄-Bäder (hellrosa), mehrmaliges tgl. Föhnen. Anschließend dünn Zinklotio auftragen.

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Syst.: Gyrasehemmer (24), z.B. Ciprofloxacin (z.B. Cipro HEXAL) 2 500 mg/d p.o. über 10 d. Bei Ther.-Resistenz gemäß Antibiogramm.

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Anergie: Tuberkulöser Primärkomplex, Impfreaktion, Tuberculosis cutis miliaris disseminata, Tuberculosis ulcerosa mucosae et cutis.

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Allergie: Tuberculosis cutis luposa, Tuberculosis cutis colliquativa, Tuberculosis cutis verrucosum.

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Tuberkulide (immunologisch bedingte HV, s.u.).

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Thorax-Rö. in 2 Ebenen, ggf. Thorax-CT, Abdomen-, Nierensono.

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RT 23(SSI)-Hauttest mit 2 T-Units Tuberkulose:Diagnostikzur Diagnose einer latenten Tbc ohne sichere Differenzierung zwischen Inf. mit M. tuberculosis, NTM (engl. MOTT) oder Bacillus Calmette-Gurin-Impfung; -Interferonbluttest (z.B. QuantiFERON-Gold In-Tube, T-Spot-TB) zur Diagnose einer latenten Tbc (LTBI) oder zur Erkennung von Personen nach Kontakt mit einem Tbc-Erkrankten ( 8 Wo. nach Kontakt!).

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Keimgewinnung durch Sammeln von Sputum 3 morgens nüchtern (darf bis zu 4 h gesammelt werden; Sammelsputum ungeeignet!) oder von Urin 3 erster Morgenurin (am Vorabend Flüssigkeitsrestriktion) oder durch bronchoalveoläre Lavage (BAL) 3 an 3 verschiedenen d, Anreicherung, Kultur auf 1 Flüssigkeitsmedium (z.B. MGIT, Detektionszeit ca. 1–2 Wo,) oder 2 Festmedien (z.B. Löwenstein-Jensen-Medium. Detektionszeit 3–4 Wo.). Bei Erstnachweis von Mykobakterien Speziesbestimmung z.B. durch DNA-Streifen-Assays (GenoType MTBC, INNO-LiPA MTBC) sowie Antibiotikasensibilitätsnachweis, z.B. durch DNA-Streifen-Assays (GenoType MT-BDRplus, INNO-LiPA Rif.TB). Nachweis einer IFN-Sekretion von Mycobacterium-tuberculosis-Spezies. T-Zellen im ELISPOT aus der BAL ebenfalls möglich.

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Gewinnung von Material aus HV für histologisches Präp. (selten Erregernachweis), Kultur auf Kirchner-Medium. PE (aus dem Randbereich!) zur histologischen mikrobiologischen Untersuchung (Pathologen über die Verdachtsdiagnose informieren!).Histologie (Färbung nach Fite-Faraco): Im Korium granulomatöse Entzündung, Granulome je nach Abwehrlage mit zentraler Nekrose (Verkäsung) und variabel starkem Lymphozytensaum.

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Primäreffloreszenz: Beginn als rötlich-bräunliche, linsengroße Papeln, die später konfluieren und serpiginöse Ränder aufweisen (Abb. 9.17).

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Lokalisation: V.a. Gesicht (Nase, Wangen, Ohrläppchen), Mammae, Extremitäten, auch Schleimhäute (Rhinitis!) in Europa.

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Tuberkulid(e)Lichen scrofulosorum: Stammbetont kleine lichenoide Papeln, v.a. bei Kdr. DD: Lichen planus follicularis, atopisches Ekzem, Lichen nitidus, Sarkoidose.

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Lichen scrofulsorumPapulonekrotisches Tuberkulid: An den Streckseiten der unteren Extremitäten zentral zerfallende Papeln, v.a. bei Kdr. und Jugendlichen. DD: PLEVA.

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Erythema Tuberkulid(e):papulonekrotischesinduratum: Gefäßgebundene harte, ggf. flächig konfluierende und ulzerierende Knoten an den Waden. V.a. bei adipösen F mittleren Alters. DD: Necrobiosis lipoidica, Erythema induratumGranulomatosen.

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TT (tuberkuloid): 1 bis mehrere cm große HV mit erhabenem, leicht perlschnurartigem Randwall und zentraler Heilung (healing centre).

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BT (borderline tuberkuloid): Mehrere randbetonte Plaques (erythematös auf heller, hypopigmentiert auf dunkler Haut), mit Ausläufern (streaming edges) und Satellitenläsionen.

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BB (mid-borderline): Wie ausgestanzte normale Haut (immune areas) innerhalb von Läsionen.

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BL (borderline lepromatös): V.a. erythematöse/hypopigmentierte Plaques oder Papeln. Im Gegensatz zur LL immer noch unveränderte Haut deutlich erkennbar.

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LL (lepromatös): Unscharf begrenzte Maculae, infiltrierte Papeln und/oder bräunlich-rote Knoten. Verlust von Augenbrauen (Madarosis) und Sattelnase erst in fortgeschrittenen Stadien.

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Zusätzlich: Primäre Nervenlepra keine HV; indeterminierte Lepra hypopigmentierte/erythematöse Maculae.

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V.a. multibazilläre Lepra (BT, BB, BL, LL): Gewebssaftausstriche (slit skin smears) aus verdächtigen Läsionen und aus den Ohrläppchen (Färbung nach Ziehl-Neelsen) zum Nachweis von Mycobacterium leprae. Histologische Unters.

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V.a. pauzibazilläre Lepra (TT/BT, aber auch frühe BL): Alle HV auf Berührungs- und Schmerzempfindlichkeit und gestörte Temp.-Wahrnehmung prüfen. Palpation peripherer Nerven (Verdickung, Empfindlichkeit). PE vom Läsionsrand. Histologische Unters. bei Lepra-erfahrenem Histologen (Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe in Würzburg, Deutsche Tropeninstitute).

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TT, BT: Anbehandelte Tinea corporis, Granuloma anulare, Pityriasis alba faciei.

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BB, BL, LL: Sarkoidose, Kaposi-Sarkom, Syphilis II, anerge Leishmaniase.

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Pauzibazilläre Lepra: Unter Aufsicht bei Erw. 1 600 mg/Mon. Rifampicin p.o.; GD 6 600 mg innerhalb von max. 9 Mon. Zusätzlich 100 mg/d Dapson p.o. (DAPSON-Fatol; 24). Bei Kdr. Rifampicin 10 mg/kg KG p.o. alle 4 Wo. + Dapson 1–2 mg/kg KG/d p.o. über 6 Mon. (nach WHO, oft auf 1 J. verlängert).

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Multibazilläre Lepra: Unter Aufsicht bei Erw. Rifampicin 600 mg p.o. + Clofazimin 1 300 mg p.o. (Lampren) pro. Mon., GD Rifampicin 24 (nach WHO 12) 600 mg bzw. Clofazimin 24 (nach WHO 12) 300 mg innerhalb von 3 J. Zusätzlich Dapson 100 mg/d p.o. und Clofazimin 50 mg/d p.o. Kdr. i.d.R. von multibazillärer Lepra nicht betroffen.

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Einzelherde heilen in 80% spontan ab. Wenn Ther., dann z.B. einmalig Rifampicin 600 mg p.o. oder Ofloxacin 400 mg p.o.

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Clofazimin über WHO oder den Hersteller Novartis kostenlos erhältlich.

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Verlaufskontrolle durch Bestimmung des Anti-PGL-1-AK im Serum, bei lepromatöser Lepra in 90%, bei tuberkuloider Lepra in 40–50% nachweisbar. Pat. gelten 1–2 Wo. nach Ther.-Beginn als nicht mehr infektiös.

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Typ-1-Leprareaktion (mehrere % bei BT, bis zu 30% bei BL): Hypersensitivitätsreaktion gegen Mycobacterium-leprae-Antigene mit plötzlichem entzündlichem LeprareaktionAnschwellen der HV und Lepra:KomplikationenNeuritiden mit Schmerzen und Funktionsverlust. Meist innerhalb von 12 Mon. nach Behandlungsbeginn.Ther.: Stat. Aufnahme und Prednisolon (24) 40–60 mg/d p.o. über 14 d, danach Reduktion in 5-mg-Schritten alle 14 d. Länge der Ther. hängt vom klin. Bild ab.

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Typ-2-Leprareaktion (10% bei BL und 20% bei LL): Fieber mit AZ , Neuritiden, Iridozyklitis, Orchitis und insb. Erythema nodosum leprosum am gesamten Integument, ggf. mit Ulzerationen. Tritt nur nach Behandlungsbeginn auf.Ther.: Prednisolon (24) 40 mg/d p.o. über 2 d, danach Reduktion in 5-mg-Schritten alle 2 d. Hierunter fast immer prompte Heilung, aber hohe Rez.-Rate! Bei Ther.-Resistenz zunächst Clofazimin (24) 300 mg/d p.o. über 3–6 Mon., dann 200 mg/d. für 6 Mon., anschließend 100 mg/d für weitere 6 Mon. Reservepräp.: Thalidomid (24) 400 mg/d p.o. (cave: Schwangerschaft), oft am wirkungsvollsten, schrittweise Reduktion nach klin. Befund. Präp. ist über Pharmion Germany aus GB zu beziehen. Verordnung auf Sonderrezept! Kostenerstattung vorher mit der Krankenkasse klären.

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Chirurgisch: Inzision und Drainage von Abszessen, Exzision von fibrosiertem, nicht durchblutetem Gewebe.

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Syst.: Milde zervikofaziale Form Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff) 2 100 mg/d p.o. für 2 Mon. Komplizierte Fälle: Penicillin-G-Kurzinfusion (z.B. Penicillin Grünenthal) 10–20 Mio. IE/d verteilt auf 4 ED über 6 Wo. Danach 6–12 Mon. bei guter Compliance Penicillin V (z.B. Arcasin Filmtbl.) 2–4 g/d p.o. in 4 ED oder bei Penicillinallergie Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 200 mg/d p.o. Bei Ther.-Resistenz Co-trimoxazol (z.B. CotrimHEXAL forte Tbl.) 7,5–40 mg/kg KG/d in 3 ED plus Amikacin (z.B. Amikacin Fresenius) 15 mg/kg KG i.m. verteilt auf 2 od. 3 ED, max. 1,5 g/d für 5–15 Wo. (alle 2–3 Wo. audiometrische Kontrolle und Krea-Clearance-Bestimmung). Ther.-Dauer orientiert sich primär am Verschwinden der Symptome!

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Frühes lokalisiertes Stadium: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.; 24): Erw. 2 100 mg/d p.o. für 2–3 Wo., Kdr. (> 8 J.) 2–4 mg/kg KG/d p.o., Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24): Erw. 4 500 mg/d p.o. für 2–3 Wo., Kdr. (< 8 J.) 50 mg/kg KG/d p.o. für 2–3 Wo.; Azithromycin (z.B. Azithromycin HEXAL Filmtbl.): Erw. 2 250 mg/d p.o. für 5–10 d; Cefuroxim (z.B. Elobact Filmtbl.; 24): Erw. 2 500 mg/d p.o. für 2–3 Wo., Kdr. 30 mg/kg KG/d p.o. für 2–3 Wo.

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Frühe disseminierte Stadien:

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  Lymphozytom: Erw.: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Fimtbl.; 24) 2 100 mg/d p.o. oder Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24) 4 500 mg/d p.o. für 3–4 Wo.

• –

  Meningitis, Radikulitis, Hirnnervenausfälle: Isolierte Fazialisparese (Liquor o.p.B.): Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Fimtbl.; 24) 2 100 mg/d p.o. oder Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24) 4 500 mg/d p.o. für 3–4 Wo. Alle anderen Fälle: Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24): Erw. 1 2 g/d i.v. über 2–4 Wo., Kdr. 50 bis max. 80 mg/kg KG/d i.v. Höhere Dosen sollten bei Kdr. wegen der Gefahr einer biliären Pseudolithiasis und der Bildung von Nierensteinen nicht gegeben werden!

• –

  Lyme-Karditis ohne AV-Block III: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.; 24) 2 100 mg/d p.o. oder Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.; 24) 4 500 mg/d p.o. für 2–3 Wo., mit AV-Block III: Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24) 1 2 g i.v. für 4 Wo.

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Spätes Stadium:

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  Ohne neurologische Symptome: Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.; 24): Erw. 2 100 mg/d p.o. für 3–4 Wo., Kdr. (> 8 J.) 2–4 mg/kg KG/d p.o. für 3–4 Wo.; Amoxicillin (z.B. Amoxi-Wolff Filmtbl.): Erw. 3 500–1000 mg/d p.o. für 3–4 Wo., Kdr. 50 mg/kg KG/d p.o. für 3–4 Wo.

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  Mit neurologischen Symptomen: Penicillin G (z.B. Penicillin Grünenthal; 24): Erw. 4 5 Mio. E/d i.v. für 3–4 Wo, Kdr. 200 000–500 000 E/d i.v. Alternativ: Ceftriaxon (z.B. Rocephin; 24): Erw. 2 g/d i.v. für 3–4 Wo., Kdr. 50–80 mg/kg KG/d i.v. für 3–4 Wo. bzw. Cefotaxim (z.B. Claforan; 24): Erw. 3 2 g/d i.v. für 3–4 Wo., Kdr. 100 mg/kg KG/d i.v. für 3–4 Wo.

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Sonderfall Gravidität: Mittel der Wahl Penicillin G u. Amoxicillin.

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Mittelmeerfieber: Hochfebrile Erkr. mit starken Myalgien u. Arthralgien, sowie Abgeschlagenheit u. Müdigkeit.

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Afrikanisches Zeckenbissfieber: Verlauf deutlich milder als beim Mittelmeerfieber.

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Rocky-Mountain-Fleckfieber: Bei zu später Diagnose u. inadäquater Ther. hohe Sterblichkeit.

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Lokale Form: Innerhalb 1 Wo. nach Inokulation ZoonosenAuftreten von Erysipeloidjuckenden, evtl. schmerzhaften rötlich-lividen Erysipelothrix rhusiopathiaeErythemen mit zentrifugaler Ausdehnung, v.a. an den Händen. Häufig Spontanheilung.

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Syst. Form: Fieber, Arthralgien, ausgedehnter Lokalbefund. KO: Endokarditis, septische Arthritis, zerebrale und viszerale Abszesse.

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Akute Form: Lokalisierte kutane Inf., Melioidoseakute Pneumonie, Pseudorotz"\t"Siehe MelioidoseSeptikämie, oft letaler Ausgang!

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Subakute Form: Primär eine Lungenerkr.

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Chron. Form: Chron. Abszesse und Granulome in den verschiedensten anatomischen Regionen.

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Condylomata acuminata (Abb. 9.20): Unterschiedlich große, livid-rötliche, blasse, weiche, schmalbasige TU mit keratotischer Oberfl. I.d.R. keine Beschwerden. Lokalisation: Beim M Glans penis, Praeputium, Sulcus coronarius, Frenulum, bei F Labien, posteriore Kommissur, Introitus, Cervix uteri. Evtl. auch am Anoderm.

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Bowenoide Papulose (Abb. 9.21): Bräunliche, flachpapillomatöse, weiche TU, die langsam wachsen. I.d.R. symptomlos. Lokalisation: Penisschaft und große Labien.

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M: Urethritis: Glasiger bis eitriger Ausfluss, Dysurie, Schmerzen im Verlauf der Urethra. Epididymitis: Druckdolente Nebenhodenschwellung und Begleithydrozele (palpatorisch oft Hoden von Nebenhoden nicht zu differenzieren), AZ . DD: Hodentorsion.

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F: Zervizitis/Kolpitis: Zervikaler glasiger bis eitriger Fluor, Unterbauchschmerzen, Begleiturethritis. Häufig Keimaszension (Adnexitis) mit Blutungsstörungen, tastbarer Schwellung der Adnexe, peritonealen Symptomen (pelvic inflammatory disease, PID), AZ . Spät-KO: Tubare Sterilität in ca. 3%.

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Proktitis: Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, Schmerzen und Blutung bei Defäkation, Diarrhö, v.a. bei homosexuellen M.

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Stadium 1: Nicht schmerzhafte Papel (meist nicht sichtbar) oder herpetiformes Ulkus ohne Ther. abheilend, Lymphangitis.

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Stadium 2 (Abb. 9.22): Wenige Wo. später deutliche, sehr schmerzhafte inguinale/femorale LK-Schwellung (in 2/3 unilateral) mit späterer Einschmelzung bei 1/3 der Pat. (bei F v.a. die tiefen iliakalen und perirektalen LK betroffen). AZ , Fieber, Arthralgien.

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Stadium 3: 5–10 J. nach der Inf.; genitoanorektales Sy., das mit Symptomen wie Fieber, Schmerzen, Tenesmen, purulenter und blutiger Diarrhö einhergeht, v.a. bei F.

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PCR von Chlamydien-DNA aus entzündlichem Gewebesekret oder aus LK-Punktat. Definitive Diagnosestellung durch molekulargenetische Bestimmung des Serotyps (Sequenzierung des omp-A-Gens).

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Außerdem Chlamydien-Antigennachweis in der direkten Immunfluoreszenz (Nachweisrate 50–90%) oder im ELISA.

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AK-Nachweis im Blut für Diagn. meist entbehrlich. Ausnahme: Hoch ansteigende Titer bei Lymphogranuloma inguinale.

!

Gegen Chlamydia trachomatis nur zellgängige Antibiotika wirksam.

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Empfohlene Ther.: Im Stadium 1 + 2 Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 100 mg/d p.o. oder Roxithromycin (z.B. Rulid) 2 150 mg/d p.o. für 3 Wo., zusätzlich lokal Wärme zur Schmerzlinderung. Im Stadium 3 Langzeitther.

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Wegen des hohen Infektionsrisikos und der Möglichkeit latenter Inf. sollten Sexualpartner – nach Aufklärung und Zustimmung – sofort mitbehandelt werden. In der Gravidität Erythromycin (z.B. EryHEXAL, kein Estolat wegen Hepatotoxizität) 4 500 mg/d p.o.

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Männer:

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  Urethritis (Tripper): Plötzlicher Beginn einer Sekretion aus der Urethra (zunächst gelbgrün eitrig, unbehandelt nach einigen Wo. glasig schleimig nur noch als gonokokkenhaltiger Bonjour-TripperTropfen), Dysurie, Pollakisurie, Schmerzen im Verlauf der Harnröhre.

• –

  Prostatitis: Oft nach Rückgang der akuten Urethritis (wenn diese nicht behandelt Bonjour-Tropfenwurde) auftretend, Brennen am Ende der Miktion, Schmerzen am Damm und im Unterbauch, palpable Vergrößerung der Prostata.

• –

  Epididymitis: Schmerzen im Skrotum, Schwellung des Skrotalinhalts (palpatorisch oft Hoden und Nebenhoden nicht differenzierbar). Bei doppelseitigem Auftreten kann die Epididymitis selten einmal Infertilität (Verschlussazoospermie) verursachen.

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Frauen: In ca. 80% asymptomatisch!

• –

  Urethritis: Mildere Symptome als beim M, fast immer mit Zervizitis: Zervikaler eitrig-grünlicher Fluor, Rötung, lokaler Schmerz.

• –

  Adnexitis: Blutungsstörungen, tastbare Schwellung der Adnexe, peritoneale Symptome (pelvic inflammatory disease), Schmerzen.

• –

  Evtl. Peritonitis mit akutem Abdomen.

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Extragenitale Inf.: Pharyngitis (oft asymptomatisch), u.a. durch Fellatio; Proktitis (oft asymptomatisch), bei F in 50% zusätzlich nachweisbar. Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, Schmerzen und Blutung bei Defäkation, Diarrhö.

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Disseminierte Inf. (< 5%) F > M, bei Pat. mit Immundefekten oder in schlechtem AZ: Septische Erscheinungen, vaskulitische HV, Fieberschübe, Polyarthritis. Stat. Aufnahme.

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Nach Abklingen der Symptome genügen 1–2 Nachkontrollen im Abstand von 1–3 d. Danach kann der Pat. für geheilt Gonorrhö:Therapieerklärt werden. Etwa 3 Mon. später Labor auf Syphilis-AK z.A. gleichzeitig akquirierter Syphilis.

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Behandlung des Sexualpartners nur nach Aufklärung und Einwilligung in gleicher Weise.

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Behandlung mit Azithromycin (Gonokokken in > 10% resistent!) hat den Vorteil, dass eine Mischinf. u.a. mit Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis und selbst Treponema pallidum mittherapiert wird.

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Bei Ophthalmoblennorrhö bei Neugeborenen und Erw. zusätzlich konjunktivale Spülungen mit physiologischer NaCl-Lsg. mehrmals tgl.

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Gravide erhalten bei unkomplizierter Gonorrhö Cefixim (z.B. Cephoral) 400 mg p.o. 2 Wo. nach Ther. Kontrollabstrich (Kultur + PCR).

!

Penicillin-/Chinolonbehandlung aufgrund der Resistenzlage der Keime obsolet.

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Doxycyclin (z.B. Doxy-Wolff Filmtbl.) 2 100 mg/d p.o. für mind. 3 Wo. oder bis alle Läsionen abgeheilt sind, bzw. Trimethoprim-Sulfamethoxazol (z.B. CotrimHEXAL forte Tbl.; 160 mg/800 mg) 2/d p.o. Alternativ: Azithromycin (z.B. Azithromycin HEXAL Filmtbl.) 1 1 g/Wo. p.o. od. Ciprofloxacin 2 750 mg/d p.o.

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Behandlung des Sexualpartners sinnvoll.

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Chinolone, Doxycyclin in der Gravidität kontraindiziert.

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Stadium I: Ausheilung nach d bis Wo., ggf. Ausbildung von Stadium II.

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Stadium II: Nach Exanthem ggf. Übergang in erscheinungsfreies Intervall (Lues latens seropositiva) nach 3–5 J. ggf. Ausbildung von Stadium III (selten).

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Stadium III: Lebensbedrohlich durch Organbefall (Herzbefall, Aortenaneurysma, Demenz).

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Stadium IV: Sehr selten, oft letal endend.

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Azithromycin (z.B. Acithromycin HEXAL Filmtbl.) einmalig 1 g p.o.,

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Ceftriaxon (z.B. Ceftriaxon-ratiopharm 0,5 g/1,0 g Pulver) einmalig 250 mg i.m.,

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Ciprofloxacin (z.B. CiproHEXAL Filmtbl.) 2 500 mg/d p.o. für 3 d,

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Erythromycin (z.B. EryHEXAL Filmtbl.) 4 500 mg/d p.o. für 1 Wo.

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Anthropophile Pilze: Von Mensch auf Mensch. Trichophyton (T.) rubrum, T. interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum, T. violaceum, T. soudanense, T. schoenleinii, Microsporon audouinii.

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Zoophile Pilze: Von Tier auf Mensch übertragbar. Microsporon canis, Trichophyton (T.) mentagrophytes, T. verrucosum.

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Geophile Pilze: Vom Erdreich auf den Menschen. Trichophyton (T.) terrestre, T. ajelloi, Microsporon gypseum.

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Überprüfung der Ind.

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Vorherige Durchführung einer Lokalther.?

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KI für fast alle Systemantimykotika in Gravidität und Stillzeit.

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Antimykotika oft nicht für Kdr. und Jugendliche < 18 J. zugelassen.

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Leber- und Nierenerkr.

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WW mit verschiedenen Medikamenten (24).

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Vesikulöse Form: Oft einseitiger Beginn mit dyshidrotischen Bläschen in der Palma, Ausdehnung auf Handränder und/oder Fingerseitenflächen.

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Hyperkeratotisch-squamöse Form: Schuppende, entzündliche Herde und oft schmerzhafte Rhagaden.

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Allgemeine Maßnahmen: Vermeidung feuchter Arbeiten (Abspülen, Reinigungsarbeiten u.a.), Hände konsequent trocken halten.

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Medikamentöse Ther.: Wie Tinea pedum (9.5.1, Tinea pedum).

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Oberfl. oder aphlegmasische Form (meist anthropophile Erreger): Mehrere scheibenförmige Herde mit scharfer Begrenzung und feinlamellärer Schuppung. Streuherde im Gesicht und am Körper möglich.

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Chron. entzündlich infiltrative oder phlegmasische Form (meist zoophile Erreger): Infiltration, Pustelbildung und Haarverlust (schlecht gemähte Wiese). Streuherde im Gesicht und am Körper möglich.

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Akut infiltrative Form oder Kerion celsi (immer zoophile Erreger): Stets Folge der direkten Übertragung eines zoophilen Erregers (Tinea mentagrophytes, Tinea verrucosum). Entwicklung eines erhabenen infiltrierten Einzelherds mit hochgradiger Entzündung. Aus Follikelostien lässt sich Eiter exprimieren. Fieber, Abgeschlagenheit, Erbrechen und regionale LK-Schwellungen sind charakteristisch. Streuherde selten. Häufig narbige Abheilung mit Alopezie (Pseudopelade Brocq).

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Distolaterale subunguale Onychomykose: Häufigste Form. Inf. über das Hyponychium von distal langsam nach prox. in das Nagelbett und zur Matrix hin. Anhebung der Nagelplatte durch sich langsam entwickelnde subunguale Hyperkeratose mit gelblicher Verfärbung. Zerstörung der Nagelplatte nach J. möglich.

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Proximale subunguale Onychomykose: Inf. erfolgt vom proximalen Nagelwall aus. Von der Nagelmatrix dringen Pilze in die Nagelplatte ein und wachsen nach distal weißliche Onychomykose:proximale subungualeOnycholysezonen.

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Weiße superfizielle Onychomykose: Kommt praktisch nur an den Zehennägeln vor. Meist durch T.-mentagrophytes-Inf. Pilzelemente in den oberen Schichten der Nagelplatte, die durch Onychomykose:weiße superfizielleLufteinschlüsse weiß verfärbt ist.

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Allg. Maßnahmen: Rauchen aufgeben, Durchblutungsförderung (z.B. wechselwarme Bäder), feuchtes Milieu meiden (häufiges Abspülen u.a.).

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Distale Onychomykose (Befall < 50% der Nagelplatte oder < 3 Nägel) Lokalther.

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  Fräsen der Nägel und anschließender Versiegelung mit fungizidem Lack oder atraumatische Entfernung der kranken Nagelplatten durch Salbe mit 1% Bifonazol und 40% Harnstoff (Canesten Extra Nagelset). Wichtige Voraussetzung für Wirksamkeit lokaler Antimykotika!

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  Lokalther. mit einem antimykotischen Nagellack, z.B. Amorolfin (z.B. Loceryl Nagellack, 1–2/Wo.) oder Ciclopirox (z.B. Nagel Batrafen, im 1. Mon. jeden 2. d auftragen, danach 2/Wo.). Behandlungszeit: 6–12 Mon.

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Bei Befall der Nagelmatrix oder Ther.-Resistenz zusätzlich immer synergistische Systemther. (folgende Dosierungen gemäß der Therapieleitlinie Onychomykose der DDG)

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  Terbinafin (24) wirksam bei T. rubrum, T. interdigitale, T. mentagrophytes, S. brevicaulis (z.B. Dermatin) 250 mg/d p.o. über 3 Mon. oder 250 mg/d für 1 Wo., dann 250 mg/Wo. bis zur Abheilung (modifiziert nach Tietz).

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  Itraconazol (24) wirksam bei T. rubrum, C. albicans, S. brevicaulis (z.B. Itracol HEXAL) je 3 Zyklen mit 400 mg/d über 1 Wo. und nachfolgender Ther.-Pause über 3 Wo. oder 400 mg/d für 1 Wo., dann 400 mg/Wo. bis zur Abheilung (modifiziert nach Tietz).

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  Fluconazol (24) wirksam bei T. rubrum, C. albicans, M. canis (z.B. FlucoLich) 150 mg/Wo. p.o. bis zur Abheilung oder 150 mg/d für 1 Wo., dann 150 mg/Wo. bis zur Abheilung (modifiziert nach Tietz).

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Allg. Maßnahmen: Ausschluss von Provokationsfaktoren, Austrocknung durch Einlegen von Leinenläppchen (kein Haut-Haut-Kontakt!), bei Adipositas Gewicht , leichte, luftige Kleidung, befallenen Bereich häufig lüften.

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Miconazol in Zinkoxid (z.B. Infectosoor Zinksalbe) oder Ciclopirox als Puder (Batrafen Puder) 2/d über 2 Wo.

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Nur bei stark erosiv-entzündlichen Herden initial steroidhaltiges Komb.-Präp. (z.B. Candio Hermal Plus Paste) für 2–3 d einsetzen raschere Abheilung Fortsetzung z.B. mit Micotar ZP.

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Nachbehandlung mit Pasten (z.B. Pasta zinci mollis) vermindert Rez.-Gefahr!

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Bei C.-albicans-Keimzahlen > 10⁴/g Stuhl mit Nystatin p.o. für 2 Wo.: Erw. 3 1 Mio. IE/d (z.B. Moronal-Drg.), Sgl. 3–4 100 000 IE/d (z.B. Moronal-Susp. 3–4 1 ml/d). Sog. Antipilzdiät nicht erforderlich, dafür ballaststoffreiche, zuckerreduzierte Mischkost!

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Terrainsanierung Austrocknung der Intertrigines Miconazol in Zinkoxid (Micotar ZP) oder Ciclopirox als Puder (Batrafen Puder) häufiger Windelwechsel, Einlegen von Leinenläppchen.

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Bei Erw.: Behandlung kariöser Zähne, tiefer Zahntaschen bzw. Zahnprothesen; Einsatz von Interdental- und Zungenbürsten.

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Immer auch orale Ther.: Sgl.: Nystatin 3 100 000 IE/d (z.B. Moronal Susp. 3 1 ml/d) über 10 d; Erw.: Amphotericin B Suspension und Tabl. (Ampho-Moronal) 4/d nach den Mahlzeiten für 2 Wo. Bei ausgedehntem und tiefer liegendem Hautbefall: Fluconazol 1–2 mg/kg KG/d p.o. (z.B. FlucoLich; 24) an 5 d, dann gleiche Dosis 1/Wo. als Rez.-Prophylaktikum ohne zeitliche Begrenzung.

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Allgemein Feuchtigkeit und mazerative Mechanismen vermeiden. Terrain austrocknen.

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Ideal: Miconazolhaltige Dermatika als Pasten (z.B. Micotar ZP).

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Erw.: Weiße bis bräunliche nur schwer abstreifbare Beläge auf der Mundschleimhaut (Abb. 9.38). Im Extremfall können dicke geschlossene Membranen bis in den Pharynx hineinreichen. Mundtrockenheit und brennende Schmerzen.

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Sgl.: Weißliche Beläge eher kleinfleckig, Nahrungsaufnahme kann behindert sein, AZ o.p.B. oder nur gering . Cave: Oft mit Windeldermatitis assoziiert.

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Ältere Menschen: Chron. Candidosis mucosae oris, schubweiser Verlauf; befällt v.a. die Kontaktstellen von Zahnprothesen. Hier erosives Erythem.

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Allg. Ther. der Grunderkr., v.a. Einstellung eines Diab. mell., gründliche Desinfektion von Zahnprothesen.

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Lokalther.: Mit miconazolhaltigem Gel (z.B. Micotar Mundgel) 3–5/d nach den Mahlzeiten einstreichen. Auch zur Behandlung von Sgl. geeignet.

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Bei abwehrgeschwächten Pat. zusätzlich Nystatin (z.B. Moronal Drg. 3 2/d) oder Amphotericin B (z.B. Ampho-Moronal Susp. 4 1 ml/d) p.o.

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50% Propylenglykol in Wasser 2/d für 2 Wo. Geeignet zur Rez.-Prophylaxe 1–2/Wo. 2/d.

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Antimykotikahaltige Shampoos mit Selendisulfid (z.B. Selsun) oder Ciclopirox (z.B. Batrafen S 10 mg/g Shampoo) über 1–2 Wo.

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Alternativ oder zusätzlich: Econazol als Duschgel (z.B. Epi-Pevaryl P.v. 1% Lsg.). An 3 aufeinanderfolgenden d 1/3 Beutel in die Haare, Rest auf die Haut geben, kurz einmassieren, eintrocknen lassen, am nächsten d abduschen. Evtl. nach 4–6 Wo. wdh.

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In therapieresistenten Fällen (v.a. bei Diab. mell.) syst. Ther. Fluconazol 100 mg/d für 2–3 Wo. (z.B. FlucoLich; 24) oder Itraconazol 200 mg/d für 1 Wo. (z.B. Itracol HEXAL; 24). Zur Rez.-Prophylaxe Fluconazol und Itraconazol 1 400 mg/Mon. Als wöchentl. Gabe auch prophylaktisch vor Beginn eines saisonalen Rez.

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Postskabiöses Ekzem: Typ-IV-Reaktion eines Ekzems. Bis zu 2 Wo. nach Ther. persistierend. Täuscht nicht Hautveränderung(en):postskabiöseselten fehlenden Ther.-Erfolg vor! Cave: Reinf.Ther.: Ekzem:postskabiösesSteroidhaltige Externa, (z.B. Ecural Fettcreme) 1–2/d über 1 Wo. im Wechsel mit pflegenden Externa (z.B. Excipial U Lipolotio, Physiogel A.I. Lotion). Bei Bedarf antipruriginöse Ther. (z.B. Cetirizin 10 mg od. Loratadin 20 mg/d p.o.).

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Postskabiöses Exanthem: IgE-vermittelte Hautreaktion, v.a. bei Kleinkindern am Rumpf.Ther.: Erw.: Glukokortikoidkristallsuspension intraläsional (z.B. Volon A 10, Exanthem:postskabiösesverdünnt 1:1 mit Xylocain 1%). Kleinkinder: Spontanheilung abwarten. Gegen den Pruritus Lotio alba aquosa oder Physiogel A.I. Lotion.

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Übertragung von Spirochäten (Borrelien): Borreliose (9.3.20), Erythema migrans (9.3.20) Borrelienlymphozytom/Lymphadenosis benigna cutis (9.3.20), Rickettsien (9.3.21).

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Übertragung von Staph./Strept.: Pyodermie, Furunkel (9.3.2), Erysipel (9.3.7).

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Übertragung von Arboviren: In Gebieten mit langzeitig warmer Witterung (Süddeutschland, Polen, Tschechien, Ungarn etc.); Frühsommer-Meningoenzephalitis (nach 7–14 d grippeähnliche Symptome, dann fieberfreies Intervall von 1–20 d und nachfolgend Organmanifestation mit zentralnervösen Symptomen).

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Pinzette im Kopfbereich (Kopfschild) der Zecke nahe an der Hautoberfläche flach ansetzen und mit geringer, aber konstanter Kraft ohne Torsion ziehen. Quetschungen des Hinterleibs unbedingt meiden. Bei Verbleib eines Zecken-/Chitinrests spontane Elimination abwarten oder Entfernung durch Shaveexzision in LA.

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Die prophylaktisch Gabe eines Antibiotikums, wenn die Zecke längere Zeit (> 24 h) in der Haut steckte, ist umstritten und kann nicht allg. empfohlen werden.

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Bei V.a. neurologische KO bis 48 h nach dem Zeckenstich passive Immunisierung mit Hyperimmunserum möglich.

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In welchem Land war der Pat. (unde venis)? Viele Tropendermatosen (z.B. Onchozerkose, Leishmaniasen) haben ein relativ scharf begrenztes TropendermatosenVerbreitungsgebiet!

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Hat der Pat. die Stadt verlassen, war er auf dem Land?

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Ist er barfuß gelaufen? Hat er unbekleidet am Strand gelegen? Hat er nur im Swimmingpool des Hotels gebadet oder auch in Flüssen oder Seen?

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Wie lange war er in den Tropen?

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Hatte er (ungeschützten) Sexualverkehr mit Einheimischen?

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Tropenaufenthalte vor mehreren J. (jahrelange Inkubationszeit möglich)?

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War er beruflich unterwegs? Bestimmte Tropendermatosen fallen unter die BK-Ziffer 3104 (z.B. Dermatomykosen, Lepra, Filariosen, Leishmaniase, Larva migrans u.a.).

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Im Zweifel oder bei speziellen Fragen Kontaktaufnahme mit Tropeninstitut: Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Klinische Abteilung, Bernhard-Nocht-Straße 74, 20359 Hamburg, Telefon 040 /42818–0, E-Mail: www.bni.uni-hamburg.de. Weitere Informationen über die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin: www.dtg.org.

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Diff.-BB (Eosinophilie!) und Syphilisserologie,

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Stuhl- und Urinunters. auf Wurmeier und Larven (oft Sensitivität ),

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Anzuchtversuche aus Ulzera und Fisteln (Drusen) immer nach Rücksprache mit Labor.

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Lokalther. indiziert bei einfachen Läsionen der OWCL, bei solchen durch den L.-mexicana-Komplex, bei Graviden sowie bei Pat. mit KI für Systemther.

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Physikalisch: Infrarotther.; Läsion 1–2 auf 55 C über 5 Min. erwärmen. Bei Persistenz nach 3 Wo. wdh.

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Lokal: Paromomycinsulfat 15,0, Methylbenzethoniumchlorid in Vaselinum album ad 100,0 2/d über 2–4 Wo. oder das aus Israel über die Internationale Apotheke zu beziehende Fertigarzneimittel Leshcutan (nicht bei L. tropica wirksam!). Periläsionale Applikation von Antimonaten (Megluminantimonat, z.B. Glucantim) z.B. bei L. major und tropica 0,2–0,8 ml/Läsion jeden 2. d für 30 d (Unterspritzung der Ulkusränder reicht nicht aus) mit wechselnder Lokalisation. Cave: Schmerzhaft. Evtl. zusätzlich Kryother. Vielversprechend scheint die fotodynamische Ther. mit -ALA 10% 1/Wo. über 4 Wo. zu sein. Merke: Jedes Lokaltherapeutikum muss die tief in der Dermis liegenden Leishmanien erreichen, um erfolgreich sein zu können.

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Syst.: Pentavalente Antimonate 20 mg/kg KG/d langsam i.m. (z.B. Pentostam, Glucantim; cave: Schmerzhaft) oder i.v.als Kurzinfusion über 30 Min. (cave: Venöse Thrombose) für 20 d bei CL, für 28 d bei MCL und für bis zu 40 d bei VL. Zunehmende Resistenzentwicklung! Alkoholverbot während und bis 1 Wo. nach Ther. Verbot körperlicher Anstrengung. EKG-Kontrolle 2/Wo. wegen Kardiotoxizität. KI: Herzrhythmusstörungen, Niereninsuff., Stillzeit u. Gravidität. Kombinierbar mit Allopurinol 20 mg/kg KG/d p.o. oder Pentoxifyllin 3 400 mg/d p.o. Viszerale Form: 3–4 mg/kg KG/d (max. 20–30 mg/kg KG/d) liposomales Amphotericin B (AmBisome, 24) i.v. (Off-label use bei CL und MCL) als Infusion nur stationär, mind. 5 Infusionen in einem Zeitraum von 10–21 d. KI: Nierenfunktionsstörungen, Gravidität u. Laktation. Miltefosine (Impavido) 100–150 mg/d p.o. über 4 Wo. Ther. auch amb. möglich. Bei L. major und tropica Itraconazol (z.B. Itracol Hexal) 200 mg/d p.o. für 6 Wo., bei der MCL 400 mg/d für 3 Mon. (Kontrolle der Leberwerte alle 2 Wo. aus toxikologischen Gründen).

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Tumbufliegen: Öffnung mit Ultraschallgel abdecken, bis sich die Larve wegen Luftnot herauswindet und im richtigen Augenblick mit einer Pinzette extrahiert werden kann. Kleidung bügeln!

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Dasselfliegen: Inzision und vorsichtige Entfernung der Larve. Keine Exzision!