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B978-3-437-22301-3.10011-2

10.1016/B978-3-437-22301-3.10011-2

978-3-437-22301-3

Elsevier GmbH

Caf-au-Lait-Caf-au-Lait-FleckFleck.

Naevus spilus.

Kongenitaler Riesenpigmentnaevus, kongenitalerRiesenpigmentnaevus.

NaevuszellnaevusNaevuszellnaevus.

Histologie: NZN vom junktionalen Typ.Naevuszellnaevus:Junktionstyp

Histologie: NZN vom dermalen Typ.Naevuszellnaevus:dermaler Typ

Sutton-Sutton-NaevusNaevus.

Naevus Naevus bleubleu.

Histologie: Naevus bleu.

ILVENILVEN.

Naevus Naevus sebaceussebaceus.

TrichilemmalzysteTrichilemmalzyste.

Trichilemmalzyste:nach EntfernungTrichilemmalzyste nach Entfernung.

Verruca Verruca seborrhoicaseborrhoica.

Auflichtmikroskopischer Befund einer Verruca Verruca seborrhoica:Auflichtmikroskopieseborrhoica.

Histologie: Verruca Verruca seborrhoica:Histologieseborrhoica.

HistiozytomHistiozytom.

Fibroma pendulans.Fibrom, weiches

Chondrodermatitis helicis nodularis Chondrodermatitis helicis nodularis chronicachronica.

Naevus Naevus flammeusflammeus.

Naevus Naevus araneusaraneus.

HämangiomHämangiom.

Histologie eines Hämangiom:HistologieHämangioms.

Granuloma pyogenicumGranuloma pyogenicum.

AngiokeratomAngiokeratom.

Juveniles Xanthogranulom:juvenilesXanthogranulom.

Makulopapulöse Mastozytose(n):makulopapulöseMastozytose.

MastozytomMastozytom.

Aktinische aktinische Keratose(n)Keratosen.

Disseminierte aktinische aktinische Keratose(n):organtransplantierter PatientKeratosen und Keratoakanthome bei organtransplantiertem Patienten.

Cornu Cornu cutaneumcutaneum.

Solides noduläres BasalzellkarzinomBasalzellkarzinom:solides.

Superfizielles Basalzellkarzinom.Basalzellkarzinom:superfizielles

Pigmentiertes BasalzellkarzinomBasalzellkarzinom:pigmentiertes.

Ulcus Ulcus terebransterebrans.

Auflichtmikroskopisches Bild eines pigmentierten Basalzellkarzinom:AuflichtmikroskopieBasalzellkarzinoms.

Histologie eines Basalzellkarzinom:HistologieBasalzellkarzinoms.

M. Morbus:BowenBowen

Histologie: M. Bowen.

PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom.

KeratoakanthomKeratoakanthom

Superfiziell spreitendes malignes malignes Melanom:superfiziell spreitendesMelanom.

Noduläres malignes malignes Melanom:noduläresMelanom.

Lentigo-maligna-Lentigo-maligna-MelanomMelanom.

Akrolentiginöses malignes malignes Melanom:akrolentiginösesMelanom.

Amelanotisches malignes malignes Melanom:amelanotischesMelanom.

MelanommetastasenMelanommetastasen.

Histologie eines nodulären malignen Melanoms.

MerkelzellkarzinomMerkelzellkarzinom.

Dermatofibrosarcoma Dermatofibrosarcoma protuberansprotuberans.

LeiomyosarkomLeiomyosarkom.

Multizentrisches Kopfhautendotheliom.

Klassisches Kaposi-Kaposi-Sarkom:klassischesSarkom.

HIV-assoziiertes Kaposi-Kaposi-Sarkom:HIV-assoziiertesSarkom.

Erysipelas Erysipelas carcinomatosumcarcinomatosum.

Mycosis fungoides – EkzemstadiumMycosis fungoides:Ekzemstadium.

Mycosis fungoides – PlaquestadiumMycosis fungoides:Plaquestadium.

Mycosis fungoides – Tumorstadium.Mycosis fungoides:Tumorstadium

Primär kutanes Follikelzentrum-Follikelzentrum-Lymphom, primäre kutanesLymphom.

Syndrome mit Hämangiomen als TeilsymptomMaffucci-SyndromKasabach-Merritt-SyndromBlue-Rubber-Bleb-Nevus-Syndrom.

Tab. 11.1
Syndrom Charakteristika
Blue-Rubber-Bleb-Nevus-Sy. Sporadisch >> AD. Blauschwarze subkutane Knoten von gummiartiger Konsistenz, Angiome im GIT mit Blutungsgefahr ( Fe-Mangelanämie), seltener auch Angiome in anderen Organen (ZNS, Lunge, Herz)
Kasabach-Merritt-Sy. Häufig bei Geburt vorhandene Riesenangiome. Thrombozytopenie, Risiko der disseminierten intravasalen Koagulopathie
Maffucci-Sy. Sehr selten. Kavernöse Hämangiome der Haut kombiniert mit multiplen asymmetrischen Enchondromen (M. Ollier); in ca. 30% Neigung zu maligner Entartung (Chondrosarkome); häufig Spontanfrakturen

Differenzierung der Adnextumoren.

Tab. 11.2
Differenzierung Adnextumoren
Follikulär differenziert Trichoblastom, Panfollikulom, Trichoepitheliom, Trichofollikulom, Pilomatrikom, Tricholemmom, Haarscheidenakanthom
Talgdrüsen-differenziert Talgdrüsenadenom, Talgdrüsenepitheliom, Talgdrüsenfollikulom
Ekkrin differenziert Syringom, chondroides Syringom (ekkriner Typ), ekkrines Porom, Spiradenom, noduläres Hidradenom, dermales Zylindrom, ekkrines Hidrozystom
Apokrin differenziert Chondroides Syringom (apokriner Typ), Syringocystadenoma papilliferum, Hidradenoma papilliferum, Mamillenadenom, apokrines Hidrozystom

Klassifikation des Plattenepithel-CaPlattenepithelkarzinom:Klassifikation.

Tab. 11.3
TNM-Klassifkation Stadieneinteilung
TX Primärtumor1 kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Ca in situ (0%2) Stadium 0 Tis N0 M0
T1 < 2 cm (ca. 4%3) Stadium I T1 N0 M0
T2 2–5 cm (ca. 13%1) Stadium II T2 N0 M0
T3 N0 M0
T3 > 5 cm (ca. 20%1) Stadium III T3 N0 M0
Jedes T N1 M0
T4 Invasion tiefer extradermaler Strukturen (Knorpel, Skelettmuskel, Knochen; ca. 30%1) Stadium IV Jedes T Jedes N M1
NX Regionäre LK können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionäre LK-Metastasen
N1 Regionäre LK-Metastasen
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0 Keine Fernmetastasierung
M1 Fernmetastasierung

1

Im Fall multipler simultaner TU wird der T mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Anzahl abgrenzbarer TU in Klammern angegeben, z.B. T2.

2

Tis (Ca in situ): Metastasierung des In-situ-Karzinoms ausgeschlossen.

3

T1–4 (invasives SCC): TU mit Fähigkeit zur lokalen Gewebsdestruktion von Muskulatur, Knorpel und Knochen sowie zur Metastasierung. Erstere in der T4-Klassifikation berücksichtigt. Klassifizierung gibt nur ungefähren Anhalt für Metastasierungsrisiko.

Nachsorge in Abhängigkeit von der Tumordicke.

Tab. 11.4
Tumordicke Risikogruppe Nachsorge
< 2 mm No risk 1/J. für 4 J.
2–5 mm Low risk 2/J. für 4 J., im 5. J 1
> 5 mm od. desmoplastischer Typ od. immunsupprimierter oder Tx-Pat. oder Mehrfach-TU High risk 4/J. für 2 J., dann 1/J. für weitere 2 J., im 5. Jahr 1

T-Klassifikation des Primärtumors beim MM (Balch et al. 2009)malignes Melanom:Klassifikation.

Tab. 11.5
T-Klass. Tumordicke Weitere prognostische Parameter
Tis Melanom in situ, keine TU-Invasion
Tx Keine Angabe Stadium nicht bestimmbar1
T1 1,0 mm a: ohne Ulzeration und Mitoserate < 1/mm2
b: mit Ulzeration oder Mitoserate 1/mm2
T2 1,01–2,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
T3 2,01–4,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
T4 > 4,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration

1

Fehlen einer Bestimmung der TU-Dicke und/oder Ulzeration oder unbekannter Primär-TU.

N-Klassifikation der regionären LK beim MM (Balch et al. 2009).

Tab. 11.6
N-Klass. Zahl metastatisch befallener LK Ausmaß der LK-Metastasierung
N0 0
N1 1 LK a: Mikrometastasierung
b: Makrometastasierung
N2 2–3 LK a: Mikrometastasierung
b: Makrometastasierung
c: In-transit-/Satelliten-Metastasen ohne Lymphknotenmetastasen
N3 4+ LK oder Konglomeratlymphknoten oder In-transit-/Satelliten-Metastasen mit LK-Beteiligung

M-Klassifikation der Fernmetastasen beim MM (Balch et al. 2009).

Tab. 11.7
M-Klass. Art der Fernmetastasierung LDH
M0 Keine Fernmetastasen –
M1a Haut, subkutan oder LK Normal
M1b Lunge Normal
M1c Alle anderen Organmetastasen Normal
Jede Art von Fernmetastasierung

Remissionskriterien (RECIST)malignes Melanom:Remissionskriterien.

Tab. 11.8
Remission Kriterien
CR (komplette Remission) Verschwinden aller TU-Parameter für > 4 Wo.
PR (partielle Remission) > 30%ige TU-Verkleinerung für > 4 Wo.
NC (no change/Stabilisierung) Stillstand des TU-Wachstums, Remission < 30% und/oder Progression < 20%
PD (Progression) TU-Wachstum > 20%

Empfehlungen für die Nachsorge kutaner maligner Melanome (Intervalle in Mon.).

Tab. 11.9
Stadium und TU-Dicke Körperl. Unters. Körperl. Unters. LK-Sono Blutunters.2 Bildgebende Unters.3
1.–5. J. 6.–10. J. 1.–5. J. 1.–5. J. 1.–5. J
I, 1 mm 6 12 Keine Keine Keine
II > 1 mm 3 6–12 6 3–6 Keine4
III1 3 6 3–6 3–6 6
IV Individuell

1

Stad. III umfasst alle Formen der lokoregionären Metastasierung.

2

Für die Rezidiverkennung ist allein Protein S100 geeignet.

3

Abdomen-Sono und Thorax-Rö. oder CT bzw. MRT oder PET.

4

Im Rahmen adjuvanter Ther. werden bildgebende Untersuchungen in 6- bis 12-monatlichen Abständen empfohlen.

Stadieneinteilung des HIV-assoziierten Kaposi-Sarkoms

(nach ACTG; Krown, 1992, 1997).

Tab. 11.10
Befunde Frühstadium1 Spätstadium2
Tumor Auf Haut und/oder LK beschränkt; allenfalls minimale orale Beteiligung (nicht erhabene Läsionen am harten Gaumen) Pulmonales oder GI-Kaposi-Sarkom, ausgedehnter oraler Befall, tumorbedingte Ödeme oder Ulzera
Immunstatus CD4-Zellen 200/l CD4-Zellen < 200/l
Allgemeine Symptome Keine opportunistischen Inf., kein Mundsoor, keine B-Symptomatik3 In der Anamnese opportunistische Inf., Mundsoor, malignes Lymphom oder HIV-assoziierte neurologische Erkr., B-Symptomatik3

1

Alle Kritierien müssen vorhanden sein, gute Progn.

2

Mind. 1 Kriterium ist erfüllt, schlechte Progn.

3

B-Symptomatik unklares Fieber, Nachtschweiß oder Diarrhöen, die > 2 Wo anhalten, Gewichtsverlust 10%.

Häufigkeit von Hautmetastasen interner Karzinome

(nach Lokingbill et al.).

Tab. 11.11
Karzinom Hautmetastasen (%). Karzinom Hautmetastasen (%).
Mamma 30 Kolon, Rektum 4,4
Nasennebenhöhlen 20 Ovar 4,0
Larynx 16,3 Lunge 2,6
Endokrines System 12,5 Endometrium 2,0
Mundhöhle 11,5 Pankreas 1,9
Leber, Galle 9,9 Zervix 1,0
Ösophagus 8,6 Unbekannt 7,4
Harnblase 8,2

TNM-Klassifikation des kutanen T-Zell-Lymphoms.T-Zell-Lymphom(e):kutane

Tab. 11.12
Stadium Befund Stadium Befund
T0 Klinisch und/oder histologisch verdächtige Läsion N0 Klinisch und histologisch unauffällig
T1 Prämykosid, Papeln oder Plaques < 10% der KOF N1 Lymphadenitis. Histologisch unauffällig
T2 Befall > 10% der KOF N2 Klinisch unauffällig. Pos. Histologie
T3 Hauttumor(en) N3 Klinisch und histologisch befallen
T4 Erythrodermie
M0 Innere Organe unauffällig B0 Unauffälliges BB
M1 Innere Organe befallen B1 Atypische zirkulierende Zellen

Stadieneinteilung des kutanen T-Zell-Lymphoms.

Tab. 11.13
Stadium Befund
I A Plaques < 10% KOF
I B Plaques > 10% KOF
II A Plaques + LK-Vergrößerung
II B Tumoren mit/ohne LK-Vergrößerung (histologisch o.p.B.)
III generalisierte Erythrodermie mit/ohne LK-Vergrößerung (histologisch o.p.B.)
IV A Histologischer Befall von LK
IV B Histologischer Befall von Organen

Kombinationstherapie PUVA und Interferon – Therapieschema.

Tab. 11.14
Woche Therapie
Wo. 1 Mo: 3 Mio. IE Interferon-2a (z.B. Roferon A), Mi: 6 Mio. IE, Fr: 9 Mio. IE s.c. 4/Wo. PUVA (s.o.). 30 Min. vor der abendlichen Interferon--Injektion 50 mg Indometacin als Zäpfchen (z.B. Indo-CT)
Ab 2. Wo. Mo, Mi, Fr jeweils 9 Mio. IE Interferon-2a (z.B. Roferon A) s.c.,4 PUVA/Wo., Begleitmedikation
Ab 7. Wo. Je nach Verträglichkeit Dosisreduktion (Interferon-, z.B. 3 3 Mio. IE/Wo. s.c.; PUVA 3/Wo. bis auf 1/2 Wo.), bei Remission ggf. als Erhaltungsther.

CHOP-Chemotherapie-Schema bei Mycosis fungoides.Mycosis fungoides:CHOP-Schema

Tab. 11.15
Tag Therapie
1. Tag Vincristin 2 mg/m2 KOF als Bolus i.v., Adriblastin 50 mg/m2 als Bolus i.v., Cyclophosphamid 750 mg/m2 in 500 ml NaCl 0,9%, Infusion über 1 h, Prednisolon 100 mg i.v., begleitend: Urothelschutz mit Mesna (z.B. Uromitexan); jeweils 20% der Cyclophosphamiddosis in mg zu Infusionsbeginn, Rest nach 4 h und nach 8 h, Antiemetikum Ondansetron 8 mg i.v. (Zofran)
2.–5. Tag Prednisolon 100 mg/d

Hauttumoren

Claus Oster-Schmidt

Thomas Dirschka

Peter Radny

Axel Hauschild

Regine Gläser

Katharina Kähler

Max Hundeiker

Wolfram Sterry

  • 11.1

    Benigne Hauttumoren 381

    • 11.1.1

      Naevi381

    • 11.1.2

      Zysten388

    • 11.1.3

      Epitheliale Tumoren389

    • 11.1.4

      Mesenchymale Tumoren391

    • 11.1.5

      Gefäßtumoren395

    • 11.1.6

      Histiozytosen400

    • 11.1.7

      Mastozytosen402

    • 11.1.8

      Adnextumoren405

  • 11.2

    Präinvasive Karzinome der Haut Peter Radny406

    • 11.2.1

      Aktinische Keratose407

    • 11.2.2

      Cornu cutaneum409

    • 11.2.3

      Arsenkeratosen409

    • 11.2.4

      Radiokeratosen410

    • 11.2.5

      Teerkeratosen410

  • 11.3

    Basalzellkarzinom Peter Radny410

  • 11.4

    Morbus Bowen Peter Radny414

  • 11.5

    Plattenepithelkarzinom Peter Radny415

    • 11.5.1

      Klassisches Plattenepithelkarzinom der Haut415

    • 11.5.2

      Keratoakanthom (KA)418

  • 11.6

    Malignes Melanom Axel Hauschild, Regine Gläser, Katharina Kähler419

    • 11.6.1

      Epidemiologie, Risikofaktoren, Klinik420

    • 11.6.2

      Diagnostik, DD, Klassifikation des MM422

    • 11.6.3

      Therapie und Nachsorge des MM426

    • 11.6.4

      Prävention und Sonderformen des MM429

  • 11.7

    Merkelzellkarzinom 430

  • 11.8

    Maligne mesenchymale Tumoren 431

    • 11.8.1

      Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)432

    • 11.8.2

      Leiomyosarkom433

    • 11.8.3

      Pleomorphes Hautsarkom ohne besondere Differenzierung433

    • 11.8.4

      Atypisches Fibroxanthom434

  • 11.9

    Maligne Hauttumoren des Gefäßsystems Max Hundeiker434

    • 11.9.1

      Solitäres Angiosarkom der Haut434

    • 11.9.2

      Multizentrisches Kopfhautendotheliom435

    • 11.9.3

      Lymphödemassoziiertes Angiosarkom436

    • 11.9.4

      Kaposi-Sarkom437

    • 11.9.5

      Hämangioperizytom der Haut439

  • 11.10

    Maligne Adnextumoren der Haut 440

    • 11.10.1

      Mikrozystisches Adnexkarzinom440

    • 11.10.2

      Adenoidzystisches Karzinom441

    • 11.10.3

      Paget-Karzinom441

    • 11.10.4

      Extramammärer Morbus Paget442

  • 11.11

    Hautfiliae maligner Tumoren 443

  • 11.12

    Kutane Lymphome Wolfram Sterry444

    • 11.12.1

      Mycosis fungoides444

    • 11.12.2

      Szary-Syndrom448

    • 11.12.3

      Andere Non-Hodgkin-Lymphome der Haut450

    • 11.12.4

      Hodgkin-Lymphom453

    • 11.12.5

      Pseudolymphome454

11.1

Benigne Hauttumoren

11.1.1

Naevi

Unterschiedlich Hauttumor(en)einzuteilende, Hauttumor(en):benigneheterogene Gruppe angeborener Naevioder erworbener Fehlbildungen der Haut. Begriff nicht scharf definiert.
Einteilung

  • •

    Angeborene Pigmentnaevi:

    • –

      Epidermal (Caf-au-Lait-Fleck, N. spilus, Lentigo simplex),

    • –

      epidermal und/oder dermal (erworbener Pigmentnaevus, kongenitaler Riesenzellnaevus, Halo-N., N. Spitz, N. Reed),

    • –

      dermal (N. bleu/coeruleus, Mongolenfleck, N. Yamamoto, N. Ito, N. Ota).

  • •

    Erworbene Pigmentnaevi:

    • –

      Epidermal (NZN vom Junktionstyp),

    • –

      gemischt epidermal/dermal (NZN vom Compoundtyp),

    • –

      dermal (NZN vom dermalen Typ).

  • •

    Organoide Naevi (bereits bei Geburt vorhanden oder später aus angeborener Anlage entwickelt):

    • –

      Haut/Adnexstrukturen (N. verrucosus, ILVEN, N. sebaceus, Schweißdrüsennaevus, lumbosakraler Pflastersteinnaevus, N. elasticus, Becker-N.),

    • –

      Blutgefäße (N. flammeus, N. araneus, Sturge-Weber-Krabbe-Sy., Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica, N. anaemicus),

    • –

      Fettgewebe (N. lipomatosus).

Pigmentnaevi
Caf-au-Lait-Fleck
Def.: Angeborene fleckartige PigmentnaeviHyperpigmentierungen (Caf-au-Lait-FleckAbb. 11.1). Häufig (ca. 10% der Bevölkerung).
Klinik: Ein oder mehrere hellbraune Flecke (milchkaffeefarben), 2–10 cm Durchmesser.
Diagn.: Blickdiagnose. Wenn < 5 Flecke vorhanden, keine weitere Diagn. erforderlich, bei > 5 Flecken müssen syndromale Fehlbildungen ausgeschlossen werden (Neurofibromatosis generalisata 17.1.1, Albright-Sy., Bloom-Sy., Ataxia teleangiectatica, LEOPARD-Sy. 10.4.2, M. Bourneville-Pringle 17.1.2). Histologie: Hyperpigmentierung der Basalzellreihe.
Ther.: Keine erforderlich. Bei Ther.-Wunsch Laser-Ther. Alternative: Kosmetische Abdeckung (z.B. Dermacolor).
Progn.: Gut, lebenslanger Bestand, keine Entartung bekannt.
Naevus spilus
Syn.: Kiebitzei-N. (Naevus spilus Abb. 11.2).
Def.: Angeborener gesprenkelter Pigmentfleck. Ca. 2–5% der Bevölkerung.
Klinik: 2–10 cm großer, scharf begrenzte hellbraune Makula mit kleinen, dunkleren Einsprengungen, die zunehmen können.
Diagn.: Klin. Bild und Auflichtmikroskopie (2.1.4) i.d.R. ausreichend. Exzisionsbiopsie dunkler Anteile nur bei Malignitätsverdacht. Fotodokumentation. Histologie: Hyperpigmentierung der Basalzellreihe, fokale Anteile junktionaler Naevuszellnester.
Therapie

  • •

    Kleiner N., OP-technisch günstige Lokalisation: Exzision in toto im Jugendalter.

  • •

    Großer N., OP-technisch ungünstige Lokalisation: Nur Exzision sehr dunkler Anteile im Jugendalter.

Progn.: Risiko der Entwicklung eines MM relativ gering, ähnlich NZN vom Junktions-/Compoundtyp (s.u.). Klin. Kontrollen 1/J.
Lentigo simplex 10.4.1.
Kongenitaler Naevuszellnaevus
Def.: Bei Geburt oder in den ersten Naevuszellnaevus:kongenitalerLebenswo. entstehender Pigmentnaevus bei ca. 1% der Neugeborenen.
Klinik: Meist bis zu 3 cm großer, scharf begrenzter, häufig behaarter, gleichmäßig pigmentierter, bräunlicher TU mit zunächst glatter Oberfl. Größere und ältere TU machen Veränderung mit (unregelmäßige Oberfl., Zunahme von Behaarung sowie Pigmentierung).
Diagn.: Klin. Bild ausreichend. Fotodokumentation. Bei klin. Veränderung Auflichtmikroskopie, Exzisionsbiopsie.
Ther.: Einzeitige oder serielle Exzision mittelgroßer TU (> 1,5 cm) im Alter vom 6. bis zum 9. Lebensmon. Ausnahme: OP-technisch ungünstige Lokalisationen (Lid, Ohr, Lippe, Finger, Genitale) evtl. Laserther. Für kleine TU besteht keine generelle OP-Empfehlung.
Progn.: Unbekanntes Entartungsrisiko bei kleinen und mittelgroßen TU. MM entstehen i.d.R. epidermal (Früherkennung möglich!) und im frühen Erw.-Alter. Weitere Informationen: www.naevus-netzwerk.de.
Kongenitaler Riesenpigmentnaevus
Syn.: N. Riesenpigmentnaevus, kongenitalergiganteus (Naevus giganteus"\t"Siehe Riesenpigmentnaevus, kongenitalerAbb. 11.3).
Def.: Große Hautteile einnehmender Pigmentnaevus, der behaart sein kann. Häufig Lende und Gesäß (Badehosennaevus) Häufigkeit 1:500 000 Geburten.
Klinik: BadehosennaevusEinheitlich bräunlicher oder gesprenkelter, ggf. stark behaarter Pigmentnaevus über große Bereiche der KOF. Ggf. multiple Satellitennaevi (pathogenetische Störung im Stadium der Neuralleiste) Hinweis auf extrakutane Manifestation leptomeningeale Beteiligung, Melanosis neurocutanea Touraine benigne Proliferation von Melanosis neurocutanea TouraineNaevomelanozyten asymptomatisch od. Hydrocephalus, epileptische Anfälle, statomotorische Defizite, Beginn in den ersten 2 LJ.; selten Entstehung eines ZNS-MM mit infauster Prognose.
Diagn.: Klin. Bild typisch. Fotodokumentation, Auflichtmikroskopie (2.1.4). Ggf. Exzisionsbiopsie tief-dunkler Areale. Bei sehr ausgedehntem Befund möglichst bis zum 4. Lebensmon. MRT (indirekter Nachweis von Melaninablagerungen als dichteverstärkte Regionen), neurologisches Konsil Zeichen der ZNS-Beteiligung? Histologie: NZN vom Junktions-/Compound- oder dermalen Typ.
Therapie

  • •

    Hochtourige Dermabrasion oberfl. Naevuszellnester in spezialisierten dermatochirurgischen Zentren zwischen 5. Lebenswo. und 2. Lebensmon. (narbenarme Wundheilung!) in Vollnarkose. Meist bleiben tiefere Naevuszellnester zurück. Nachteil: Erschwerte histologische Kontrolle des Schleifareals (Eindruck des Pseudomelanoms), keine Reduktion des Entartungsrisikos.

  • •

    Nahlappenplastiken in subkutaner Infusionsanästhesie nach Breuninger: Technisch aufwendig, Beginn im 1. LJ. (Hautelastizität u. -verschieblichkeit höher, Narbenbildung geringer als später), oft mehrere OPs erforderlich.

  • •

    Wenn keine frühzeitige Schleifung erfolgt ist, Kontrolle alle 3 Mon., ggf. Exzision malignomverdächtiger Anteile oder Teilentfernung durch mehrere Streifenexzisionen.

  • •

    Hydrocephalus: Neurochirurgische Versorgung. Epileptische Anfälle: Medikamentöse Einstellung.

Exzisionen im Kindesalter bergen ein erhöhtes Risiko für Narbenkontrakturen ( Behinderung des Körperwachstums) in sich.

KO: Mit einem Lebenszeitrisiko von 3–5% entstehen MM in kongenitalem Pigmentnaevus 40 cm (im Erw.-Alter max. zu erwartende Größe!) oft innerhalb der ersten 10 LJ. i.d.R. nicht epidermal, sondern tiefer (Muskulatur eingeschlossen) gelegen späte Entdeckung (Hautvorwölbung!) mit schlechter Prognose.
Gewöhnlicher erworbener Naevuszellnaevus
Def.: Sehr häufiger, Naevuszellnaevus:gewöhnlicher erworbenerumschriebener kleiner Haut-TU mit variabler Oberfl. (Abb. 11.4). Entsteht unter dem Einfluss von Besonnung im Kindesalter. Typische Entwicklung: Lentigo simplex nävoide Lentigo (Übergangsform) Junktionsnaevus Compoundnaevus dermaler N. Wichtiger Risikofaktor für MM-Entstehung. Sehr häufig (durchschnittlich ca. 20 NZN pro Person in Erw.-Bevölkerung).
Klinik: Im Kindesalter flach erhabener oder im Hautniveau liegender hautfarbener, bräunlicher oder schwärzlicher TU. Zunehmend papulös/papillomatös, ggf. abnehmende Pigmentierung. Im Alter oft ausgebrannter papillomatöser hautfarbener Pigmentnaevus.
Diagn.: Klin. Bild meist typisch. Auflichtmikroskopie (2.1.4), ggf. Exzisionsbiopsie. Histologie: Elongation der Reteleisten, Nester unterschiedlich stark pigmentierter polygonaler oder spindeliger Melanozyten (Naevuszellen) in basaler Naevuszellnaevus:JunktionstypEpidermis (Junktionstyp, Abb. 11.5), in basaler Epidermis und oberem Korium (Compoundtyp), im Korium (dermaler Typ, Naevuszellnaevus:CompoundtypAbb. 11.6). Häufig Naevuszellnaevus:dermaler TypPigmentverlust in die Hornschicht und ins Korium (Pigmentinkontinenz). Zur Differenzierung benigner NZN oder MM steht seit Kurzem ein 5er Marker-Set zur Verfügung: ARPC 2, FN 1, RGS 1, SPP 1 u. WNT 2.
DD: MM, N. bleu, pigmentiertes BCC, pigmentiertes Histiozytom, Verruca seborrhoica, thrombosiertes Hämangiom.
Therapie/Vorgehen

  • •

    Jährliche klin. Kontrollen, bei multiplen NZN oder sehr hellem Hauttyp alle 6 Mon., Fotodokumentation zur Verlaufskontrolle.

  • •

    Pat. zur Selbstkontrolle anleiten (Informationsbroschüren mitgeben).

  • •

    Exzision

    • –

      bei Veränderung des Aussehens, asymmetrischem Wachstum, unscharfer Begrenzung, glänzender Oberfl., Größenzunahme, Farbveränderungen (meist dunkler), Pruritus, Blutung,

    • –

      bei mechanischer Belastung (z.B. Hosenbund, Planta),

    • –

      wenn Selbstbeobachtung nicht gewährleistet (z.B. ZZR).

  • •

    Bei multiplen Pigmentnaevi zu Lichtschutz (Textilien mit integriertem UV-Schutz, Lichtschutzpräp.) raten, konsequentes Meiden von Sonnenbränden, angepasste Auswahl des Urlaubsziels.

Gesamtzahl melanozytärer Naevi und atypischer Naevi ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines MM.

Atypischer melanozytärer Naevus
Def.: Auffällige Nn. mit erhöhtem Naevus:atypischer melanozytärerEntartungsrisiko.
Klinik: N. mit unscharfer und unregelmäßiger Begrenzung; Variation in der Pigmentierung (hell- bis dunkelbraun); glatte, makulöse Komponente. Die Bleistiftdicken-Regel (> 5 mm) ist unzuverlässig, da es auch kleinere MM gibt.
Diagn.: Klinik, Auflichtmikroskopie (2.1.4).
Ther.: Exzision, Fotodokumentation aller auffälligen NZN, alle 6 Mon. klin. Kontrollen.
Sutton-Naevus
Syn.: Halo-N.
Sutton-NaevusDef.: Erworbener NZN mit Halo-Naevus"\t"Siehe Sutton-Naevusdepigmentiertem Hof (Abb. 11.7). Meist bei Kdr. und Jugendlichen. Häufigkeit: Ca. 5% der Bevölkerung.
Klinik: Bräunliche Makula oder Papel mit depigmentiertem Hof (Halo).
Diagn.: Blickdiagnose. Histologie: Junktions- oder Compoundnaevus mit sehr dichter lymphozytärer Infiltration zwischen den Melanozyten.
DD: Andere mit einem Halo versehenen melanozytären Veränderungen: Kongenitaler N., N. coeruleus, N. Spitz, MM.
Ther.: I.d.R. nicht erforderlich, Kriterien zur Exzisionsbedürftigkeit (11.1.1 Gewöhnlicher erworbener Naevuszellnaevus).
Progn.: Oft vollständige Rückbildung mit bleibender Depigmentierung. Keine Entartung bekannt.
Naevus Spitz, Naevus Reed
Def.: Benigner, histologisch an ein MM Naevus Spitzerinnernder TU mit Naevus Reedklin. variablem Bild. N. Spitz v.a. bei Kdr. (stark abnehmende Häufigkeit mit zunehmendem Lebensalter), N. Reed: Pigmentierte Variante, v.a. bei Erw. De-novo-Entstehung oder in Assoziation mit einem präexistenten melanozytären Naevus. Initial sehr rasches Wachstum. Oft Achsen- und Punktsymmetrie des TU.
Klinik: 4–8 mm großes kalottenförmiges rötliches, hautfarbenes oder bräunliches, scharf begrenztes Knötchen mit glatter Oberfl. Meist im Gesicht.
Diagn.: Klin. Bild, Auflichtmikroskopie (2.1.4). Histologie: Junktions-, Compound- oder dermaler N. mit großen, zytoplasmareichen (epitheloiden) Melanozyten und ausgeprägter Kernpolymorphie bzw. sehr stark pigmentierten Spindelzellen (Reed). Eosinophile und PAS-pos. Globuli (sog. Kamino bodies). Fehlen von Mitosen an der TU-Basis. Symmetrischer Aufbau und gleichmäßige Silhouette des TU bleiben erhalten.
DD: NMM.
Ther.: Exzision im Gesunden. Das MM ist genetisch instabil und weist zahlreiche molekulare Veränderungen auf, die beim N. Spitz/Reed nicht vorkommen.
Progn.: Bei zu knapper Exzision Rez.
Naevus bleu
Syn.: Blauer N., N. coeruleus.Naevus bleuNaevus:blauer"\t"Siehe Naevus bleu
Def.: Gutartige, meist Naevus coreuleus"\t"Siehe Naevus bleuerworbene Ansammlung von Melanozyten im Korium, Beginn Kindheit und Adoleszenz.
Klinik: Schiefergraues bzw. blauschwarz schimmerndes (Tyndall-Phänomen), 0,5–1 cm großes Knötchen mit glatt glänzender Oberfl. (Abb. 11.8). Ggf. palpatorisch hart. Prädilektionsstellen Handrücken und Dorsalseite des Fußes. Flächig ausgebreitete Varianten:

  • •

    Mongolenfleck: Schwach bläulicher, flächiger N. über dem Os sacrum, Mongolenfleckmeist Rückbildung in der Kindheit.

  • •

    N. Yamamoto: Extrasakraler Mongolenfleck.

  • •

    N. Naevus YamamotoIto: Syn.: N. fuscocoeruleus Naevus Itoacromiodeltoideus. Flächiger Naevus fuscocoeruleus:acromiodeltoideus"\t"Siehe Naevus ItoN. bleu auf der Schulter, oft bei Asiaten.

  • •

    N. Ota: Syn.: N. fuscocoeruleus Naevus Otaophthalmomaxillaris. Naevus fuscocoeruleus:ophthalmomaxillaris"\t"Siehe Naevus OtaFlächiger N. bleu neben den Augen, ggf. bläuliche Bindehautpigmentierung. Mögliche Assoziation mit Uvea-MM, das bei Monosomie 3 ein hohes Risiko für Filiae aufweist ( schlechte Prognose).

Diagn.: Klin. Bild typisch. Histologie: Mäßig zellreiche intradermale Ansammlung feingranulär pigmentierter Spindelzellen (gewöhnlicher Typ) oder zellreicher TU im Korium und der oberen Subkutis mit sehr stark pigmentierten zytoplasmareichen polygonalen Melanozyten (zellulärer Typ). I.d.R. dichtes Kollagenbett (Abb. 11.9).
DD: NMM, Schmutztätowierung, pigmentiertes Histiozytom.
Therapie

  • •

    N. bleu: Keine Exzision erforderlich, wenn TU < 1 cm und loco typico. Der zelluläre Typ sollte sicherheitshalber exzidiert werden (Entartungsrisiko).

  • •

    Mongolenfleck und Varianten: Keine Ther. erforderlich, ggf. Camouflage (z.B. Dermacolor; 26.5), nur bei extremem Ther.-Wunsch Laser-Ther. (25.12.7).

Rezidivnaevus
Syn.: RezidivnaevusPseudomelanom.
Def.: Mehrere Wo. bis Mon. Pseudomelanom"\t"Siehe Rezidivnaevusnach inkompletter Entfernung, Laserablation oder hochtouriger Dermabrasion eines NZN entstehende Naevi.
Klinik: Unregelmäßige braunschwarze Pigmentierung in der Narbe.
Diagn.: Anamnese, klin. Bild. Histologie: Meist intraepidermale und gelegentlich intrakoriale Vermehrung außergewöhnlich polymorpher Melanozyten über einer Narbenzone. Histologische Wertung oft nur aus der Anamnese möglich.
DD: MM.
Ther.: Komplette Exzision einschließlich der Narbe. Ausnahme: Pseudomelanome nach hochtouriger Dermabrasion: Hier Exzision auffälliger Anteile, soweit OP-technisch möglich.
Organoide Naevi
Def.: Hamartome mit epidermaler, dermaler und Naevi:organoidegelegentlich adnexoider Komponente.
Verruköser epidermaler Naevus
Def.: Überwiegend systematisierter (Naevus:verruköser epidermalerden Blaschko-Linien folgender) epidermaler N. Angeboren oder Manifestation in früher Kindheit.
Klinik: Scharf begrenzte, schmutzig-bräunliche, papillomatöse HV mit streifiger oder bogenförmiger Konfiguration. Weiche Konsistenz.
Diagn.: Klin. Bild typisch. Im Zweifel PE. Histologie: Akanthose, Papillomatose, Hyperkeratose über einem elongierten bzw. verbreiterten Papillarkörper.
Ther.: I.d.R. nicht erforderlich. Nur auf Wunsch Exzision bis zur Subkutis.
Inflammatorischer linearer verruköser epidermaler Naevus (ILVEN)
Naevus:inflammatorischer linearer verruköser epidermaler"\t"Siehe ILVENDef.: Bei Geburt vorhandener oder gewöhnlich in der Kindheit ILVENsich unilateral manifestierender und sich über Mon. bis J. ausbreitender N. i.d.R. an den unteren Extremitäten als Folge eines ektodermalen Defekts, der sehr selten auch interne Organe wie Gehirn, Augen oder Skelett betreffen kann. Verlauf in den Blaschko-Linien. F > M. Keine Spontanheilungstendenz.
Klinik: Meist streifige, erythematöse, (manchmal intensiv) juckende HV mit psoriasiformem Aspekt (Abb. 11.10).
Diagn.: Klin. Bild typisch. Histologie: Vergleichbar mit der einer Ps.
DD: Lichen striatus (oft spontane Regression), lineare Ps. (Keratin-10-Expression nicht wie beim ILVEN erhöht).
Ther.: Schwierig. Versuch mit harnstoffhaltigen Externa (z.B. Excipial U Lipolotio, Iso-Urea), Steroiden lokal oder intraläsional, Vit.-D3-Analoga, z.B. Calcipotriol über mehrere Mon., bei Erfolglosigkeit Versuch mit CO2- oder Erbium:YAG-Laser. Ggf. Exzision bis zur Subkutis, ggf. Streifenexzisionen nach 6 Mon. (Narbenbildung!).
Naevus sebaceus
Def.: Meist ab Geburt bei 0,3% der Neugeborenen Naevus sebaceusbestehende höchstdifferenzierte Form des kutanen Hamartoms unter Beteiligung von Epidermis, dermalem Bindegewebe, Talgdrüsen und apokrinen Drüsen (Abb. 11.11). Prädilektionsort Vertex.
Klinik

  • •

    Im Kindesalter: Meist am Kapillitum lokalisierte glänzende gelbliche haarlose Platte.

  • •

    Nach der Pubertät: Zunehmend verruköse Oberfl. des haarlosen Areals durch Wachstum von Adnexstrukturen unter Sexualhormoneinfluss.

  • •

    Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Sy.: N. sebaceus, Fehlbildungen an Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-SyndromAugen, Herz und Schädelknochen, ggf. ZNS-Anomalien (Oligophrenie, Epilepsien).

Eher seltenes Auftreten von Malignomen (am häufigsten BCC) auf N. sebaceus bereits im 3.–4. Dezennium. Den häufigsten benignen TU stellt das Trichoblastom dar.

Diagn.: Klin. Bild, PE. Histologie: Papillomatose, Akanthose und Hyperkeratose der Epidermis. Vermehrung und sehr oberfl. (subepidermale) Lokalisation von Talgdrüsen. Heterotopes Auftreten von apokrinen Drüsen.
DD: Aplasia cutis, juveniles Xanthogranulom, solitäres Mastozytom.
Ther.: Exzision bis zur Subkutis bei beginnender tumoröser Alteration (oft frühe Pubertät).

Nach Dermabrasion, Kryo- oder CO2-Laserther. treten oft Rez. epidermaler Nn. auf, weil die Anlagestörung auch in Adnex-Epithelzellen und Fibroblasten der darunterliegenden Dermis verankert ist. Auch Spontanentwicklung eines Syringocystadenoma papilliferum (s.u.) möglich.

Becker-Naevus
Syn.: Becker-NaevusMelanosis Becker.
Def.: Komplexes, Melanosis Becker"\t"Siehe Becker-Naevuspigmentiertes Hamartom, meist bei jungen M im 2. Dezennium. Ca. 2% der Bevölkerung.
Klinik: Einseitige flächenhafte, scharf begrenzte hellbräunliche Hyperpigmentierung ggf. mit Hypertrichose, archipelartige Auflockerung der Randzone; meist Schulter, Oberarm oder oberer Thorax.
Diagn.: Klin. Bild. Histologie: Basale Hyperpigmentierung der Epidermis ohne wesentliche Epithelhyperplasie. Verstärkte Umwandlung von Vellushaaren in Terminalhaare, z.T. mit Hyperplasie der Musculi arrectores pilorum.
Ther.: Nicht erforderlich.

11.1.2

Zysten

Epidermoidzyste
Syn.: Zyste(n)Epidermoidzyste(n)Atherom"\t"Siehe EpidermoidzysteAtherom, epidermale Zyste, infundibuläre Zyste.
Def.: Meist Retentionszyste des Follikelgangs, gelegentlich auch aus traumatisch in die Tiefe verlagerter Epidermis entstanden.
Klinik: Indolenter, hautfarbener, erbs- bis pflaumengroßer TU, häufig zentraler Porus, schmieriger Inhalt. Meist an Gesicht, Rumpf, proximalen Extremitäten. Sonderform: Milium (1–2 mm).
Diagn.: Klin. Bild. Histologie: Zyste mit Miliumplattenepithelialer Wand (mit Str. granulosum) und lamellärem Hornmaterial im Lumen. Gelegentlich Wandruptur mit umgebender Fremdkörperreaktion.
Ther.: Enukleation, wenn kosmetisch störend, bei Entzündung. Technik: Oberfl. Schnitt oberhalb der Zyste. Vorsichtiges Herauspräparieren einschließlich Kapsel mit kleiner Präparierschere. Milien: Stichinzision oder Shaving.
KO: Zystenruptur mit Fremdkörperreaktion; Entzündung.
Trichilemmalzyste
Syn.: Atherom.
TrichilemmalzysteDef.: Retentionszyste tiefer Atherom"\t"Siehe TricholemmalzysteAnteile des Follikels.
Klinik: Bis mehrere cm große, häufig derbe, prall-elastische Zyste, v.a. am Kapillitium (Abb. 11.12, Abb. 11.13).
Diagn.: Klin. Bild. Histologie: Zyste mit plattenepithelialer Wand (ohne Str. granulosum) und kompaktem Hornmaterial im Lumen.
Ther. und KO: Wie Epidermoidzyste (s.o.).

11.1.3

Epitheliale Tumoren

Verruca seborrhoica
Syn.: Seborrhoische Verruca seborrhoicaTumor(en):epithelialeKeratose.
Def.: Sehr Keratose(n):seborrhoische"\t"Siehe Verruca seborrhoikahäufiger benigner epidermaler TU aufgrund von Mutationen im Fibroblast-Growth-Factor-Receptor-(FGFR-)3-Gen (Nachweis auch in epidermalen Naevi) sowie im Gen, das für die p110a-Untereinheit der Phosphatidylinositol-3-Kinase (PIK3CA, phosphoinositide 3 kinase, catalytic, alpha polypeptide) kodiert und zu deren Aktivierung dient. V.a. im höheren Erw.-Alter. Anzahl nimmt ab dem 50. LJ. zu. Prinzipiell überall am Körper (Ausnahme: palmoplantar).
Spezielle Varianten:

  • •

    Dermatosis papulosa nigra: Bei Dunkelhäutigen (Gesicht, Dermatosis papulosa nigrav.a. Stirn und Wangen >> Oberkörper), Beginn während der Adoleszenz als 1–5 mm große Herde, die mit dem Alter an Größe und Zahl zunehmen, F > M.

  • •

    Stukkokeratosen: Raue weiße HV v.a. an unteren Extremitäten u. StukkokeratosenUnterarmstreckseiten.

  • •

    Leser-Trlat-Sy. (selten): Explosionsartiges Aufschießen von Leser-Trlat-Syndromseborrhoischen Keratosen, was im Zusammenhang mit internen TU v.a. des GIT und für eine infauste Prognose stehen soll. Häufige Assoziation mit einer Acanthosis nigricans.

Klinik: Im Hautniveau liegender oder verruköser exophytischer TU unterschiedlicher Größe (einige mm bis einige cm) mit hell- bis dunkelbräunlicher, z.T. fettig wirkender Oberfl., scharf begrenzt (Abb. 11.14). Solitär oder multipel, meist am Stamm. Lösen sich manchmal beim Abtrocknen mit dem Handtuch. Gelegentlich tiefschwarze Pigmentierung (Melanoakanthom). Manchmal findet sich periläsional ein erythematöser Saum (Meyerson-Phänomen).
Diagn.: Klin. Bild; bei Unsicherheit Auflichtmikroskopie (u.a. Pseudohornzysten, pseudofollikuläre Ostien, Abb. 11.15), 20-MHz-Sono (typischer Schallschatten), ggf. PE. Histologie: Geflechtartige Orthohyperkeratose, papillomatöse Epithelproliferation, Hornzysten und Pseudohornzysten (Abb. 11.16). Man unterscheidet: Akanthotischer, hyperkeratotischer, adenoider, klonaler, bowenoider Subtyp und das Melanoakanthom.
DD: V.a. glattgescheuerte seborrhoische Keratosen imitieren NMM, LMM, NZN.
Ther.: Elektrodesikkation, Kryother., Laserablation (Erbium:YAG-, CO2-Laser) oder Kürettage mit scharfem Löffel oder Ringkürette in LA. Ein OP-Verfahren ohne Möglichkeit zur histologischen Untersuchung ist nicht unproblematisch, da gelegentlich maligne TU (MM!) gefunden werden. Bei Dunkelhäutigen deutliches Risiko zur Keloidbildung sowie zur Hypo-/Hyperpigmentierung besonders vorsichtige und oberfl. Entfernung wichtig.

MM werden klin. manchmal als seborrhoische Keratose verkannt und kürettiert (Versagen der ABCDE-Regel!). In diagn. Zweifelsfällen immer Exzision in toto oder bei ausgedehnten Läsionen PE!

11.1.4

Mesenchymale Tumoren

Bindegewebsnaevi
Def.: Anlagebedingte Tumor(en):mesenchymaleFehlbildungen des kutanen BindegewebsnaeviBindegewebes. Vorkommen isoliert oder im Rahmen von Sy. (z.B. lumbosakraler Pflasterstein-N. Pringle-Bourneville-Phakomatose, multiple Bindegewebsnaevi Buschke-Ollendorff-Sy.). Manifestation meist ab Geburt.
Klinik: Hautfarbene oder gelbliche Papeln oder Plaques (meist am Stamm).
Diagn.: Klin. Bild, PE, auf syndromale Veränderungen achten (ZNS, Knochen, Zähne u.a.). Histologie: Kollagen-N. oder N. elasticus, je nach vorherrschender Faserkomponente.
Ther.: Keine erforderlich.
Naevus lipomatosus cutaneus superficialis
Syn.: N. Hoffmann-Naevus lipomatosus cutaneus superficialisNaevus Hoffmann-Zurhelle"\t"Siehe Naevus lipomatosus cutaneus superficialisZurhelle.
Def.: Aus Fettgewebe bestehende nävoide Fehlbildungen, kurz nach der Geburt oder während der ersten beiden Dezennien auftretend, selten.
Klinik: Weiche, langsam wachsende, hautfarbene Papeln mit glatter Oberfl., v.a. Lende und Glutäen (zonaler oder klassischer Typ), es gibt darüber hinaus solitäre Herde (häufigere Form).
Diagn.: Inspektion; spindelförmige, tiefe Skalpellbiopsie. Histologie: Im Korium Vorkommen heterotoper Fettgewebsläppchen.
Ther.: Bei Ther.-Wunsch Exzision.
Histiozytom
Syn.: Dermatofibrom.
HistiozytomDef.: Meist reaktive Dermatofibrom"\t"Siehe HistiozytomFibroblasten- und Histiozytenproliferation nach Insektenstich.
Klinik: Typisch: 0,5–2,0 cm derber, hautfarbener oder bräunlicher intradermaler Knoten, gering über das Hautniveau ragend (Abb. 11.17). Oft bei F am Unterschenkel und Armen. Ggf. Pruritus und Druckdolenz.
Diagn.: Inspektion; ggf. Exzisionsbiopsie (cave: Keloidgefahr). Histologie: Unscharf abgegrenzte Fibroblasten- und Histiozytenansammlung mit geflechtartig angeordneten kollagenen Fasern im Korium. Manchmal kräftige Hämosiderin- und Fettspeicherung. Akanthose der Epidermis.
DD: NZN, MM, Filia.

Beim Zusammendrücken mit zwei Fingern weicht Histiozytom in die Tiefe aus (Pastillenaspekt).

Ther.: Exzision bei Wunsch des Pat. oder DD-Unsicherheit.
Weiches Fibrom
Syn.: Fibroma Fibrom, weichesFibroma molle"\t"Siehe Fibrom, weichesmolle, Fibroma pendulans.
Def.: Fibroma pendulans"\t"Siehe Fibrom, weichesUmschriebene exophytische Bindegewebsvermehrung. Sehr häufig, ab dem 30. LJ. zunehmend, fast jeder Mensch betroffen. Multiple gestielte Fibrome am Hals sind möglicherweise Indikatoren eines gestörten Glukose-/Insulinmetabolismus.
Klinik: Gestielte, schlaffe, bis mehrere mm große Knötchen mit hautfarbener Oberfl. (Abb. 11.18). Lokalisation besonders periaxillär, laterozervikal, submammär und inguinal. Häufig hämorrhagische Infarzierung nach Stieldrehung (schmerzhaft).
Diagn.: Inspektion i.d.R. ausreichend. Histologie: Lockeres vaskularisiertes Bindegewebe mit regelrechter Epidermis.
DD: Papillomatöser NZN, gestieltes Neurofibrom.
Ther.: Wenn kosmetisch störend: Exzision durch Scherenschlag; auf LA kann i.d.R. verzichtet werden. Blutstillung durch Betupfen mit Eisen-III-chlorid-Lsg.
Chondrodermatitis helicis nodularis chronica
Def.: Knötchenbildung am Chondrodermatitis helicis nodularis chronicaOhr unklarer Genese. Meist bei M mittleren oder höheren Lebensalters mit sehr geringer Spontanheilungstendenz.
Klinik: Kleines ( 3–20 mm) hautfarbenes, derbes Knötchen, betroffen v.a. Apex helicis (re > li) oder seltener Anthelix (F > M; Abb. 11.19). Selten Rötung und Schuppenauflagerung. Starke Druckdolenz (typisch: Pat. kann nicht mehr auf dem Ohr liegen, gestörter Schlaf).
DD: Plattenepithel-Ca., Keratoakanthom, aktinische Keratose, BCC.
Therapie

  • •

    Ther. der Wahl: Keilförmige Exzision unter Mitnahme des darunterliegenden Knorpelgewebes, bei größeren Knoten ggf. Helixplastik erforderlich.

  • •

    Alternativ: Alleinige Exzision des subläsional gelegenen Knorpels. Rez. möglich.

  • •

    Wenn OP abgelehnt oder kontraindiziert: Druckentlastende Hilfsmittel (Badeschwamm mit einem Loch in der Mitte), spezielle Kopfkissen (SleepEasy CNH Pillow), lokale und intraläsionale Steroidapplikation, Kryother., CO2-Laserablation.

Lipom
Def.: Häufiger TU des subkutanen Fettgewebes. Familiär Lipom(e)gehäuft.
Klinik: Elastische, gut abgegrenzte, verschiebliche Knoten der Subkutis (Durchmesser bis mehrere cm). Manchmal druckdolent. Oft multipel vorkommend.
Diagn.: Inspektion; Palpation sehr gut verschieblich, prall-elastisch, gut abgrenzbar. Histologie: Unterschiedlich stark vaskularisiertes reifes Fettgewebe, ggf. mit zarter kollagener Kapsel.
DD: Zysten, Fibrome, u.U. Metastasen.
Ther.: Bei Wunsch des Pat. oder DD-Zweifeln: Exzision (Enukleation) in LA. Nur kleiner zentraler Hautschnitt über dem Lipom erforderlich, durch den der TU durch seitlichen Druck exprimiert werden kann. Kompressionsverband anlegen. Alternativ: Liposuktion (26.6).
Leiomyom
Def.: Umschriebene Vermehrung glatter Muskulatur von Musculi Leiomyomarrectores pilorum oder Gefäßwandmuskulatur oder glatter Skrotalhautmuskulatur Unterscheidung in 3 Entitäten: Piloleiomyom (am häufigsten, meistens disseminiert), PiloleiomyomAngioleiomyom (meistens solitär) und dartoide AngioleiomyomLeiomyome (meistens solitär). Auftreten zwischen dem 20. und Leiomyom:dartoides40. LJ. Selten.
Klinik: Solitäre oder multiple, winzige bis 5 mm große hautfarbene bis bräunliche indurierte Knötchen (Stamm, Gesicht, Extremitäten, Skrotum, Vulva, Mamille). Häufig Schmerzauslösung durch Druck oder Kälteexposition.
Diagn.: Klin. Bild; auf Druckdolenz achten, PE bei pos. Familienanamnese und weiblichem Geschlecht (s.u.; Gieson-Färbung). Histologie: Faszikuläre Proliferate reifer glatter Muskelzellen (Gelbfärbung).
DD: Eruptive Syringeome, ekkrine Spiraladenome, Neurinome, Neurofibrome, Mastozytome.
Ther.: Exzision bis auf die Subkutis, Laserablation oder Kryochirurgie. Rez. nicht selten.
Anmerkung: Bei den hereditären Leiomyomen der F (pos. Familienanamnese, Nachweis von Mutationen im Fumarathydratase-Gen) gynäkologisches Konsil: Frage Uterusmyome? Wenn solche vorhanden Vorliegen der sog. Multiple Cutaneous and Uterine Leiomyomatosis (MCUL), die mit Nierenzell-Ca (sehr aggressiv, rasche Metastasenbildung) assoziiert sein kann jährlich CT zur frühzeitigen TU-Detektion. Genetische Beratung.
Neurilemmom
Syn.: NeurilemmomSchwannom, Schwannom"\t"Siehe NeurilemmomNeurinom.
Def.: Sehr seltener, von Neurinom"\t"Siehe Neurilemmomden Schwann-Zellen ausgehender TU.
Klinik: Solitäre derbe, subkutane Knoten bis 2 cm Durchmesser (v.a. Kopf, Zunge, Extremitäten). Oft im Verlauf sensibler Nerven gelegen. Schmerzhaft oder unempfindlich.
Diagn.: Klin. Bild, ggf. PE. Histologie: Spindelzell-TU mit faszikulärer Textur und fokaler Palisadenstellung der Zellkerne (Verrocay-Körper).
Ther.: Ggf. Exzision in LA.
KO: Verrocay-KörperNervenverletzung bei Exzision.
Progn.: Gut, keine maligne Entartung.
Neurofibrom
Def.: Von den Schwann-Zellen ausgehender TU mit Neurofibrom(e)zusätzlicher endo- und perineuraler Bindegewebskomponente.
Klinik: Intradermaler oder exophytischer weicher Knoten von wenigen mm bis 2 cm Durchmesser. Selten auch lappenartiger TU (Wammen). Bei Fingerdruck Klingelknopfphänomen (WammenEindrückbarkeit und Wiederherausstülpen des Klingelknopfphänomenexophytischen TU-Teils). Vorkommen solitär oder multipel (Neurofibromatose v. Recklinghausen 17.1.1), v.a. am Stamm. Meist schmerzlos.
Diagn.: Klin. Bild, Palpation (Klingelknopf), ggf. PE oder Exzisionsbiopsie. Histologie: Spindel- bis S-förmige Zellen innerhalb einer fibrillären oder myxoiden Matrix.
Ther.: Wenn störend, Exzision in LA.
Narbenneurom
Syn.: NarbenneuromAmputationsneurom.
Def.: Knotenförmiges Amputationsneurom"\t"Siehe NarbenneuromProliferat eines traumatisierten peripheren Nervs; Mon. bis J. nach Verletzungen und Amputationen entstehend.
Klinik: Von Narbe ausgehende Schmerzen und Parästhesien. Evtl. Knötchen tastbar.
Ther.: Bei Schmerzen Exzision. Ggf. zur Schmerzambulanz überweisen.
Granularzelltumor
Syn.: Abrikossoff-GranularzelltumorTU.
Def.: Sehr seltener, Abrikossoff-Tumor"\t"Siehe Granularzelltumorneurogener (?) TU mit sehr seltener maligner Entartung. Ggf. traumatisch induziert; 2.–6. Dezenium bei F und dunkelhäutigen Ethnien.
Klinik: 0,5–3 cm großer schmerzloser, hautfarbener oder rot-gelblicher, langsam wachsender Knoten, v.a. an Kopf und Nacken (ca. 70% d. F., davon an der Zunge). Selbst innere Organe können selten betroffen sein.
Diagn.: Klin. Bild; bei Zweifel Exzisionsbiopsie. Histologie: Dichte Ansammlung von großen polygonalen Zellen mit auffällig feingranulärem eosinophilem Zytoplasma. Die Granula sind PAS-pos. und Diastase-resistent.
DD: Dermatofibrom, Adnex-TU, seborrhoische Keratose.
Ther.: Exzision, wenn inkomplett hohes Rez.-Risiko.

11.1.5

Gefäßtumoren

Teleangiektasien
21.10.
Def.: Dilatation Gefäßtumor(en)kleinkalibriger TeleangiektasienBlutgefäße (Kapillaren) im Str. papillare. Primär (idiopathisch) oder sek. erworben (symptomatisch, exogen oder im Rahmen von Grunderkr.).
Klinik: Rötliche Gefäßzeichnung, die unter Glasspateldruck verschwindet. Makulös, papulös oder strichförmig.
Diagn.: Klin. Bild, Ausschluss von Grunderkr. (2.1.3).
Ther.: KTP- oder Farbstofflaser (25.12), Stichelung mit der Diathermienadel.
N. flammeus
Syn.: Feuermal.
Naevus flammeusDef.: Nävoide Malformation Feuermal"\t"Siehe Naevus flammeusoberfl. kutaner Blutgefäße.
Klinik: Scharf begrenzter, unregelmäßig konfigurierter, hellroter bis livider Fleck (Abb. 11.20). Häufig einseitige Gesichtslokalisation. Assoziation mit Sy. möglich (z.B. Klippel-Trenaunay-Sy. 17.1.2, Sturge-Weber-Krabbe-Sy. 17.1.2). Evtl. Übergreifen auf die Schleimhäute.
Diagn.: Typische Klinik. Histologie: Erweiterte Kapillaren und Venolen im oberen Korium.
Ther.: Wenn kosmetisch störend, Entfernung mit gepulstem Farbstofflaser (25.12.2), bei tuberonodöser Umwandlung ggf. Mikroembolisation durch spezialisierten Radiologen. Evtl. komplette Abdeckung oder verbliebener Anteile (z.B. mit Dermacolor).
KO: Ggf. Hypertrophie der unter dem N. liegenden Weichteile.
Progn.: Kleine mediale N. in den ersten Lebenswo. sind oft rückbildungsfähig; größere laterale N. wandeln sich häufig knotig um.
Naevus araneus
Syn.: Spider-Naevus araneusN.
Def.: Punktförmige, radiäre Spider-Naevus"\t"Siehe Naevus araneusTeleangiektasien. Oft bei Alkoholismus, Lebererkr., präpubertär, in der Gravidität.
Klinik: Radiär unter der Hautoberfl. von einem zentralen Quellgefäß ausstrahlende Teleangiektasien, v.a. im Gesicht oder am Oberkörper (Abb. 11.21).
Diagn.: Blickdiagnose; bei großer Anzahl: Ausschluss Lebererkr. (AST, ALT, -GT, AP) oder Karzinoid-Sy. (Serotonin i.S.).
Ther.: Farbstoff- oder KTP-Laser (25.12), Elektrokoagulation des zentralen Quellgefäßes. I.d.R. Spontanheilung bei präpubertär und in der Schwangerschaft auftretenden Spider-Naevi. Behandlung der Grunderkr.
Hämangiom
Häufiger (ca. 10%) Gefäß-TU des Säuglingsalters mit Expression Hämangiomdes Glut-1-Antigens Immunhistochemie. Bei Geburt vorhanden oder in den ersten Lebenswo. erworben. F > M. Kopf u. Hals in ca. der Hälfte der Fälle betroffen. Wachstumsphase 4. Lebenswo. bis 12. Lebensmon. Spontanregression in ca. 90% aller Fälle. Residuen bei der Hälfte der großen Hämangiome. Induktion möglicherweise durch Gabe eines Tokolytikums z.B. Fenoterol (Partusisten).
Klinik: Blau-rötlicher, im Hautniveau liegender Fleck oder exophytischer, weicher Knoten (Abb. 11.22). Oft rasches Wachstum in den ersten Lebensmon. Ggf. im Rahmen verschiedener Sy. (Tab. 11.1).
Diagn.: Klin. Bild, 20-MHz-Sono (Tiefenausdehnung, echoloses Areal). Histologie: Weite, mit Blut ausgefüllte, mit Endothel ausgekleidete Hohlräume in Korium und Subkutis (Abb. 11.23).
DD: Granuloma pyogenicum, Glomangiom, vaskuläre Malformationen, RICH u. NICH (Rapidly Involuting Congenital Hemangioma/Non rapidly-Variante, beide bei Geburt vorhanden u. Glut-1-Antigen-neg.).
Ther.: Eltern beruhigen! Regelmäßige Kontrollen im 1. LJ.

  • •

    Lokalisation Gesicht, Kopf, Hals, Hände, Füße, anogenital: Bei intrakutanen Formen sofort Kontaktkryother. mit flüssigem Stickstoff (–196 C) über 10 Sek. mit moderatem Druck oder gepulster Farbstofflaser (25.12). Bei subkutanen Formen: TU-Dicke < 10 mm transkutane cw-Nd:YAG-Laserther. unter permanenter Eiswürfelkühlung in Vollnarkose, TU-Dicke > 10 mm duplexsonografisch kontrollierte perkutan-interstitielle Laserther.

Merke

Bei periorbitaler Lage stets Einsatz von eye-shields.

  • •

    Sonstige Lokalisationen ohne Funktionsbehinderung: Abwarten, Residuen werden postpubertär exzidiert. Bei schnellem Wachstum und KO Kontaktkryo- oder Laserther. (25.12).

  • •

    Sehr ausgedehnt oder aggressiv wachsend: Zusätzlich Prednisolon 5 mg/kg KG/d über 14 d, dann über Wo. reduzieren, ggf. Zyklus wdh. (nur während Hämangiomwachstum sinnvoll!). Cave: Rö.-Ther. ist obsolet!

  • •

    Anstelle der Prednisolongabe bzw. der interstitiellen cw-Nd:YAG-Laserther. neuerdings Off-label use des nicht kardioselektiven -Blockers Propranolol (Syprol 5 mg/5 ml Oral Solution aus GB über InfectoPharm innerhalb 24 h zu beziehen; Wirkungsmechanismus: Noradrenalinfreisetzung Vasokonstriktion Aufhellung der Hämangiomoberfl. 1–3 d nach Ther.-Beginn; Blockierung proangiogenetischer Signale [VEGF, bFGF, MMP 2/9] Wachstumsstopp; Apoptoseinduktion in proliferierenden Endothelzellen Hämangiomregression) unter stationärer Einleitung nach folgendem Schema: Wenn keine KI (s.u. NW) vorliegen, vor Ther. u. Entlassung Fotodokumentation, Herzecho, EKG, Farbduplexsono. 1. d: 0,5 mg/kg KG/d, 2. d: 1 mg/kg KG/d, 3. d: 2 mg/kg KG/d p.o. mit einer Mahlzeit verteilt auf 3 ED. Wenn nach 3 d RR, BZ u. Puls o.p.B (Bestimmung jeweils nach Präp.-Gabe), ambulant weiter gewichtsadaptiert über 3 bis max. 6 Mon. (abhängig vom klin. Erfolg) unter wöchentlicher Kontrolle der o.g. Parameter. Wichtige NW: Hypotonie, Erhöhung des Atemwegswiderstands, Hypoglykämie, Somnolenz, gastroösophagealer Reflux, Herzleistungsminderung, Bradykardie.

Möglichst watchful waiting, nicht dem Druck der Eltern nachgeben.

Progn.: In ca. 90% der Fälle Rückbildung in der frühen Kindheit, in 50% komplett, in 30% partiell.
KO: Blutung nach Verletzung Kompressionsverband mit blutstillender Gaze (z.B. Tabotamp).
Granuloma pyogenicum
Syn.: Granuloma teleangiectaticum"\t"Siehe Granuloma pyogenicumGranuloma pyogenicumGranuloma teleangiectaticum, Granuloma pediculatum"\t"Siehe Granuloma pyogenicumGranuloma pediculatum.
Def.: Meist nach Traumen entstehende, exophytische Gefäßproliferation, zählt zu den lobulären kapillären Hämangiomen.
Klinik: Bis 1 cm großer blaurötlicher, kalottenförmiger Knoten mit erodierter Oberfl., der innerhalb von wenigen Wo. entsteht (Abb. 11.24). Häufig an Fingern oder Lippen. Starke Blutungsneigung.
Diagn.: Klin. Bild. Histologie: Exophytische Kapillarproliferate mit lobulärer Gliederung und Quellgefäß an der Basis. Kragenförmige Epidermis.
DD: MM.
Ther.: Exzision oder elektrokaustische Entfernung in LA. Bei Kdr. Exzision meist nur in Maskennarkose möglich.
KO: Starke Blutung im Kindesalter zunächst Kompressionsverband mit blutstillender Gaze (z.B. Tabotamp); bei Persistieren Exzision in LA. Bei Kdr. ggf. psychische Belastung durch Hänseleien.
Seniles Hämangiom
Syn.: Tardives Hämangiom:senilesHämangiom.
Def.: Harmlose Hämangiom:tardives"\t"Siehe Hämangiom, senilesdegenerative (?) Gefäßbildung nicht nur, aber v.a. bei älteren Menschen.
Klinik: Wenige mm großes halbkugeliges hell- bis blaurotes Knötchen, v.a. am Stamm; oft multipel.
DD: Glomeruloide Hämangiome (Marker für POEMS-Sy., M. Castleman, Plasmozytom).
Ther.: Nicht erforderlich, nur auf Wunsch KTP-Laser (25.12), Kauterisation.
Lippenrandangiom
Syn.: Venous Lippenrandangiomlake.
Def.: Benigne oberfl. Venous lake"\t"Siehe LippenrandangiomVenektasie. V.a. im höheren Alter.
Klinik: Bis erbsgroßes blaurotes Knötchen im Lippenrot. Fragile Oberfl. Blutung möglich.
Ther.: Bei Ther.-Wunsch Keilexzision in LA.
Angiokeratom
Def.: Gefäßektasien der oberen Dermis einhergehend mit Angiokeratomeiner Epidermishyperplasie und -hyperkeratose.
Sonderformen: A. circumscriptum, A. localisatum (häufigste Entität), solitäres A., A. Mibelli, A. scroti/vulvae, A. corporis diffusum (bei M. Fabry).
Klinik: Papulöse oder streifige blaurote bis schwärzliche hyperkeratotische Läsionen (Abb. 11.25). Oft raue, hyperkeratotische Oberfl.
Diagn.: Klin. Bild, bei Zweifeln an der Dignität PE. Histologie: Kavernöse Blutgefäße unterhalb einer hyperplastischen und hyperkeratotischen Epidermis. Oft transepidermale Elimination von Blutgefäßen. Blutseen im Epithel.
DD: MM.
Ther.: Falls kosmetisch störend oder bei Blutung: Laserther. (25.12), Exzision. KO: Blutungsneigung.
Glomustumor
Def.: Von dermalen a.v.-Anastomosen (Hoyer-Grosser-GlomustumorOrgan) abstammender Gefäß-TU (Hamartom oder Neoplasie?). Hoyer-Grosser-OrganTypischer einschießender Kälte- und Berührungsschmerz. Liegen zusätzlich Gefäßdilatationen vor, spricht man vom Glomangiom.
Klinik: Solitäres druckdolentes subunguales blaurotes oder selten multiple (dann AD vererbt) subkutane bläulich durchschimmernde Knötchen. V.a. Nagelbett. Hyperhidrose in der TU-Umgebung.

Bei subungualem Druckschmerz stets an Glomustumor denken.

Diagn.: Klin. Bild, typisch. Druckdolenz (nicht bei multiplen TU). Histologie: Gefäßlichtungen mit einem unterschiedlich breiten Wall aus kuboiden basophilen Zellen (Glomuszellen spez. glatte Muskelzellen).
DD: Subunguales MM.
Ther.: Exzision durch erfahrenen Operateur (Dermatochirurg, Handchirurg).
Lymphangioma circumscriptum
Def.: Lymphatische Malformation, konnatal Lymphangioma circumscriptumoder im frühen Kindesalter auftretend, oft mit einer Lymphangiomatose und/oder einem kavernösen Lymphangiom assoziiert.
Klinik: Wenige mm große, teils oberfl., teils subkutane Zysten mit serösem oder hämorrhagischem Inhalt. Gelegentlich beetförmige Anordnung (Froschlaich). Selten Spontanheilung. Nach Trauma Blutbeimischung Hämatolymphangiom. Prädilektionsstellen: Proximale Extremitäten, HämatolymphangiomBecken-/Schultergürtel.
Diagn.: Klinik, PE, ggf. Isotopenlymphangiografie (21.1.3, keine Verbindungen zwischen normalem Lymphsystem und den Lymphangiomen), evtl. NMR präoperativ. Histologie: Subepidermal und lakunenartig in die Epidermis reichende, ektatische Lymphgefäße, manchmal mit Verbindung zu Blutgefäßen.
DD: Bei Erw. Lymphangiektasien assoziiert mit einem chron. Lymphödem oder post irradiationem.
Ther.: In asymptomatischen Fällen wait and watch policy. Exzision, CO2-Laser (25.12), Kryochirurgie. Hohes Rezidivrisiko. Behandlung von Inf.

11.1.6

Histiozytosen

Def.: Histiozytosen sind lokalisierte oder syst. Erkr. Histiozytose(n)des Monozyten-Makrophagen-Systems bzw. des dendritischen Zellsystems. Die Pathophysiologie der verschiedenen Histiozytosetypen ist nicht definitiv geklärt. Es werden 3 Klassen unterschieden: Klasse-I- (Langerhans-Zell-Histiozytose), Klasse-II- (Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytosen) und Klasse-III-Histiozytosen (maligne Histiozytosen, hier nicht differenziert dargestellt).
Langerhans-Zell-Histiozytose
Syn.: Zellhistiozytose(n):Langerhans-Histiozytosis Langerhans-Zell-HistiozytoseX.
Def.: Histiozytosis X"\t"Siehe Langerhans-Zell-HistiozytoseSeltene Gruppe von Erkr. ohne scharfe klin. Abgrenzung. Gemeinsamkeit: Klonale Proliferation von dendritischen Zellen neben Lymphos und eosinophilen Granulos. Geschätzte Inzidenz 2–5 106 Kdr./J. Erw. sind seltener betroffen, wobei F überwiegen.
Bei Kdr. oft disseminierter Befall verschiedener sog. Risikoorgane (Leber, Milz, KM und Lungen), bei Erw. ist die isolierte Lungenmanifestation am häufigsten, neben ossärem, kutanem und hypophysärem Befall, betrifft fast exklusiv Raucher, hohe Spontanremission. Maligne Erkr. können der Langerhans-Zell-Histiozytose vorangehen (z.B. die akute Lymphoblastenleukämie), sie begleiten oder ihr folgen (z.B. die akute myeloische Leukämie). Unterscheidung in 3 Untergruppen.
Eosinophiles Granulom
Def.: Gutartige Form der Histiozytosis X. V.a. Granulom, eosinophilesim Kindesalter (7–12 J.) mit Spontanremission, selten später.
Klinik: Osteolysen (solitär oder multiple), meist am Schädel. HV sehr selten, dann wie schwach ausgebildete Letterer-Siwe-Erkr. (s.u).
Diagn.: Meist uncharakteristische Klinik.

  • •

    PE zur histologischen, immunhistologischen Begutachtung, EM, Diff.-BB, CRP, E'lyte, AST, ALT, -GT, AP, Bili, Urinstatus (Farbe, Eiweiß, Glukose, spez. Gewicht, evtl. 24-h-Urinvolumen), Lufu, Schilddrüsen-, LK-, Pelvis-, Abdomen-Sono, Ganzkörper-Rö. abhängig vom path. Befund Thorax-CT, Schädel-, Wirbelsäulen-NMR.

  • •

    Histologie: Subepitheliale atypische Histiozyten mit hyperchromatischen Kernen, einzelne Lymphos und eosinophile Granulos. Ggf. später Granulombildung und xanthomatöse Umwandlung mit Vorkommen von Schaumzellen.

  • •

    Immunhistologie: Läsionale Zellen ( immature Langerhans-Zellen), die S 100 pos., CD 207 pos. ( Langerin induziert die Bildung der Birbeck-Granula), CD 68 neg. und CD 1a pos. sind.

  • •

    EM: Nachweis von Birbeck-Granula (nicht mehr unbedingt erforderlich) in den Infiltratzellen.

Hand-Schüller-Christian-Erkrankung
Def.: Chron. Form der Histiozytosis Hand-Schüller-Christian-ErkrankungX. Meist Kindesalter (2–6 J.).
Klinik: Trias: Exophthalmus, Osteolysen (ca. in 50% Schädel betroffen: Oft scharf begrenzte Osteolysen unterschiedlicher Größe; Kieferknochen am häufigsten beteiligt unklare Schmerzen und Schwellungen), zentraler Diab. insipidus mit Polydipsie und Polyurie als Zeichen eines Hypophysenhinterlappenbefalls später auch andere hypophysäre Defizite (z.B. präpubertärer Erkr.-Beginn: Minderwuchs, Eunuchoidismus, postpubertärer: Hypogonadismus).Trias nicht immer komplett ausgebildet. HV ähnlich wie bei Letterer-Siwe-Erkr. (s.u.), weniger ausgeprägt. Ggf. Mundschleimhautbeteiligung; Gingivalsaum erythematös und hyperplastisch (DD Parodontitis marginalis). Werden lockere Zähne in Unkenntnis des Krankheitsbilds extrahiert, ist das Nichtabheilen der Extraktionswunde nahezu pathognomonisch.
Progn.: Evtl. Spontanremission. I.d.R. Verlauf über viele J.
Letterer-Siwe-Erkrankung
Def.: Akute Verlaufsform der Histiozytosis X Letterer-Siwe-Erkrankungmit Beginn v.a. im Säuglings- und Kleinkindalter (0–2 J.). Selten bei Erw.
Klinik: Kleinpapulöses, schuppendes Exanthem; auch ekzemähnliche Veränderungen an Kapillitium, proximalem Stamm und inguinal. Ggf. LK-Schwellung, Hepatosplenomegalie, Lungenbefall, Osteolysen, Anämie.
DD: Am häufigsten seborrhoisches Säuglingsekzem, Ps.
Progn.: Meist im Kindesalter letal; nach zytostatischer Ther. ggf. Langzeitremission. 5-JÜR 50%.
Therapie (interdisziplinär koordiniert)

  • •

    Isolierter Hautbefall: Exzision von Einzelherden; bei mehreren Herden topisches Glukokortikoid mit niedrigem atrophogenem Risiko (z.B. Advantan Creme) unter Okklusion, bei großflächigem Befall PUVA-Ther. (bei Erw., kritisch bei Kdr. zu sehen), Thalidomid (24) 50–300 mg/d oder lokal das Purinanalogon Cladribin 0,01% jeden 2. d, MTX (24) 20 mg/Wo. (therapierefraktären Fällen vorbehalten).

  • •

    Isolierter Knochenbefall: Kortikoidinstillation bei fehlender Frakturgefahr, sonst chirurgische Ausräumung, bei Gefahr neurologischer KO und hohem OP-Risiko Bestrahlungsther.

  • •

    Isolierter Lungenbefall: Zunächst watchful waiting über einige Wo. Spontanremission, sonst Prednisolon (24) 1 mg/kg KG/d (max. 60 mg), das über 6 Mon. ausgeschlichen werden sollte; bei Erw. Rauchen zwingend einstellen.

  • •

    Desmopressin als Nasenspray bei zentralem Diab. insipidus in einer Dosis zwischen 10 und 40 g/d.

  • •

    Multisystembefall: Initialther.: Komb. aus Prednisolon (s.o.) und Vinblastin i.v. (1 6 mg/m2 KOF/Wo., max. 10 mg) über 6 Wo. (gutes Ansprechen gilt als prognostisch günstig). Erhaltungsther.: Prednisolon (1 mg/kg KG p.o. alle 3 Wo. Mo–Fr), Vinblastin (24) i.v. (1 6 mg/m2 KOF Mo), 6-Mercaptopurin (30 mg/m2 KOF/d, max. 50 mg) über 6–12 Mon. Erw. sprechen anstelle von Vinblastin besser auf Etoposid (VP 16) an (150 mg/m2 KOF/d alle 3 d über 3 Wo.). Langzeitther. mit Azathioprin (24; 2 mg/kg KG/d) mit oder ohne MTX (5–10 mg/Wo.). Supportiv bei ausgedehntem Knochenbefall Bisphosphonat per os über 1 J.

  • •

    Bei massiver Lungen-/Leberbeteiligung: Transplantation (erhöhtes Abstoßungsrisiko, Ausbruch der Erkr. im Transplantat später möglich!), bei chemotherapierefraktären und weit fortgeschrittenen Fällen autologe/allogene Stammzelltransplantation als ultima ratio.

Progn.: Oft Spätremission binnen J. Selten letal.
Non-Langerhans-Zell-Histiozytosen
Juveniles Xanthogranulom
Zellhistiozytose(n):Non-Langerhans-Def.: Non-Langerhans-Zell-HistiozytosenBenigne, überwiegend an der Haut, Xanthogranulom:juvenilesseltener syst. auftretende granulomatöse Erkr. unklarer Ätiol. Meist vor dem 6. Lebensmon. manifest. Wenn Caf-au-Lait-Flecken vorhanden Ausschluss Neurofibromatose I und chron. myeloische Leukämie.
Klinik: Einzelne oder multiple, meist in den ersten LJ. auftretende gelbliche, erhabene Knötchen; Kopf und Hals > Oberkörper > Extremitäten (Abb. 11.26). Beteiligung von Augen (Erblindungsgefahr) und inneren Organen möglich.
Diagn.: Klin. Bild, ggf. PE, augenärztliches Konsil. Histologie: Zellreiche intradermale Ansammlung von Histiozyten, mehrkernigen histiozytären Riesenzellen vom Touton-Typ, Schaumzellen und Lymphos. Im EM keine Birbeck-Granula. Immunhistologie: CD 68-pos., CD 1a-neg., CD 207-neg., S 100-neg.
DD: Mastozytome, N. Spitz, Langerhans-Zell-Histiozytose.
Ther.: Nicht erforderlich oder CO2-Laser. Abwarten und Eltern beruhigen.
Progn.: Spontanheilung innerhalb von Mon. bis J.
Adultes Xanthogranulom
Def.: I.d.R. benigne, um das 30. LJ. Xanthogranulom:adultesauftretende Form des juvenilen Xanthogranuloms (10–30% der Fälle).
Klinik: Meistens solitäre gelblich-orangefarbene Papeln ohne Prädilektionsstellen.
DD: Dermatofibrom, Xanthoma disseminatum, Langerhans-Zell-Histiozytose.
Progn.: Keine Spontanheilung. Keine extrakutanen Läsionen. Beachte: Extrakutane Läsionen ohne kutane Beteiligung möglich.

11.1.7

Mastozytosen

Def.: Klin. heterogene Krankheitsbilder, die durch Mastozytose(n)exzessive klonale Mastzellvermehrung in der Haut und/oder in inneren Organen (KM, GIT, Leber, Milz, LK) gekennzeichnet sind. Selten. Kdr. häufiger als Erw. betroffen. Bei allen Mastozytoseformen anaphylaktische Symptome durch IgE- und nicht IgE-vermittelte Mastzellaktivierung möglich. Der Schweregrad solcher anaphylaktischen Reaktionen korreliert weder mit der Höhe des Tryptasewerts noch mit der Mastzellmasse.
WHO-Klassifikation

  • •

    Kutane Mastozytosen (CM):

    • –

      Makulopapulöse CM (ehemals Mastozytose(n):kutaneUrticaria pigmentosa),

    • –

      diffuse CM,

    • –

      Mastozytom.

  • •

    Systemische Mastozytosen (SM):

    • –

      Indolente SM mit den Mastozytose(n):systemischeVarianten isolierte Knochenmarkmastozytose (KMM) und smouldering SM,

    • –

      SM mit assoziierter hämatologischer, nichtmastozytärer klonaler Erkr.,

    • –

      aggressive SM (ungünstige Progn.),

    • –

      Mastzellleukämie (ungünstige Progn.),

    • –

      Mastzellsarkom (ungünstige Progn.),

    • –

      extrakutanes Mastozytom (gute Progn.).

Diagnosekriterien der systemischen Mastozytose
Die Diagnose gilt als gesichert, wenn das Mastozytose(n):systemischeMajorkriterium und 1 Minorkriterium bzw. 3 von 4 Minorkriterien erfüllt sind:

  • •

    Majorkriterium: Nachweis von kompakt-kohäsiven Mastzellinfiltraten (> 15 Mastzellen) im KM aus Beckenkammtrepanaten.

  • •

    Minorkritieren:

    • –

      > der Mastzellen mit atypischer Morphe: Spindelförmig oder oval (normal rund).

    • –

      Serumtryptasewert permanent > 20 g/ml.

    • –

      Immunhistochemischer Nachweis der Expression von CD 25 u./od. CD 2 auf der Mastzelloberfl.

    • –

      Molekulargenetischer Nachweis einer somatischen aktivierenden KIT-Mutation in Exon 17, Codon 826 unkontrollierte Mastzellvermehrung.

Makulopapulöse Mastozytose/Urticaria pigmentosa
Def.: Mit 60–Mastozytose(n):makulopapulöse80% häufigste Form im Kindesalter, Urticaria pigmentosadie in den ersten Lebenswo. auftritt. Disseminierte papulöse kutane Mastzellansammlungen. 2 Formen: Juvenile mit selbstlimitierendem und adulte mit persistierendem oder chron. progredientem Verlauf. Selten syst. Beteiligung (ca. 3%).
Klinik

  • •

    Makulo-papulöse, exanthematische bräunliche HV (Abb. 11.27).

  • •

    Bei Erw. eher makulöse Erytheme des Stamms mit wenigen oder keinen Teleangiektasien (Teleangiectasia macularis eruptiva perstans).

  • •

    Pos. Darier-Teleangiectasia macularis eruptiva perstansZeichen. Generalisierte Urtikaria nach Kälte- oder Wärmereizen (Darier-ZeichenDuschen, Baden, Bürsten) bis zur anaphylaktische Reaktion.

  • •

    Viszeraler Befall möglich (KM-Beteiligung < 30% bei Kdr., ca. 50% bei Erw.; GIT Diarrhö, Erbrechen, Ulcus ventriculi; Hepatosplenomegalie; Kreislauf- und neuropsychiatrische Sy.), LK-Befall gilt prognostisch als ungünstig.

  • •

    Bullöse Formen, die bei Säuglingen und Kleinkindern auftreten. Die Neigung zur Blasenbildung verschwindet bis zum 2. LJ.

Diagn.: Klin. Bild, Darier-Zeichen, Dermografismus, PE (Giemsa-Färbung). Diff-BB, Transaminasen, Tryptase i.S. Bei V.a. syst. Beteiligung: Abdomen-Sono, Beckenkammstanze und KM-Blut zur Tryptasebestimmung, Knochen-Szinti, Gastroskopie, evtl. Koloskopie mit Kolon-PE. Knochendichtemessung (Osteoporose?). Ausschluss Karzinoidsy. und Phäochromozytom.
Ther.: Physikalische Reize und bestimmte Pharmaka, z.B. Kodein, Morphin, Opiate, ASS (NSAR), Antibiotika meiden. Einzelne Mastozytome bei Kdr. mit Hydrokolloidfolie abgekleben (direktes Kratzen wird verhindert). Lokale Antipruriginosa (polidocanolhaltig, z.B. Optiderm Creme). Bei Flush-Sy.: Orale nichtsedierende oder sedierende H1-Blocker, evtl. zusätzlich H2-Blocker (Kdr. z.B. Cimetidin 30 mg/kg KG/d). Bei GI-Beschwerden: Dinatriumcromoglykat (Kdr.: 20[–50] mg/kg KG/d p.o. auf 4 ED, Erw.: Colimune Sachets 4 1 Btl./d, Resorptionsrate 10–25%) im Off-label use, zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen rezeptierbar. Kurzzeitige Anwendung eines lokalen Glukokortikoids der Klasse III nach Niedner unter Okklusion (z.B. Ecural Fettcreme). Ab 15 J. niedrig dosiert UVA1-Ther. 5/Wo. für 3 Wo. Bei Erw. einschleichend Versuch mit 25–50 mg ASS/d. PUVA-Bad-Ther. (23.4.2).
Ständiges Mitführen eines Notfallsets bestehend aus einem injizierbaren Adrenalin bei Auftreten respiratorischer und kardiovaskulärer Symptome, jeweils in flüssiger Form einem Glukokortikoid und einem H1-Blocker.
Progn.: Kindliche Formen in 70–80% rückbildungsfähig. Erw.-Formen chron., jedoch mit allmählich abnehmender klin. Symptomatik. Ausstellen eines Notfallpasses, Hinweis, dass bestimmte Medikamente (s.o.) Anaphylaxieauslöser sein können und durch stationäre Provokationstestung auf ihre Verträglichkeit überprüft werden können. Generelles Verbot der Einnahme dieser Medikamente ist nicht angezeigt, da sie von den meisten Pat. problemlos vertragen werden. Vor OPs Prämedikation mit H1- und H2-Blocker. Überwachung des Pat. bei Gabe von Muskelrelaxanzien, Rö.-KM, i.v. Anästhetika und kolloidalen Volumenersatzmitteln. Wenn möglich, keine -Blocker-Gabe.
Bienen- und Wespengiftallergiker sollten eine lebenslange spez. Immunther. mit erhöhter Dosis (200 g/Injektion) erhalten.
Diffuse kutane Mastozytose
Seltener auftretend als die Urticaria Mastozytose(n):diffuse kutanepigmentosa. Elefantenhautartig verdickte, rötlich-braun pigmentierte Haut aufgrund des hohen Mastzellanteils. Fast ausschließlich Kdr. betroffen. Blasenbildung in der Kindheit häufig. Syst. Symptome wegen der hohen Mastzelllast möglich (Diarrhö, GIT-Blutungen).
Mastozytom
Def.: Noduläre kutane klonale Mastzellansammlung bei MastozytomKleinkindern. Mit 10–35% zweithäufigste Mastozytose im Kindesalter. Mastozytom bei Geburt vorhanden oder Entwicklung innerhalb der ersten beiden LJ. Spontanheilung fast immer präpubertär.
Klinik: Einzelne rötliche bis bräunliche Knoten von bis zu 5 cm Durchmesser (Abb. 11.28). Prinzipiell an jeder Körperstelle, v.a. Extremitäten. Nach Reiben urtikarielle Reaktion bis zur Blasenbildung (pos. Darier-Zeichen), nach Abklingen des Erythems kann es für einige Min. zu Darier-Zeicheneiner weißen, anämisch bedingten Verfärbung kommen. Gelegentlich Flush-Sy.
Diagn.: Klin. Bild, Reibetest. Histologie: Noduläre intradermale Mastzellansammlung, v.a. in Giemsa-Färbung erkennbar.
Ther.: Keine. Bei Flush-Sy. Ther. wie Urticaria pigmentosa (s.o.).

11.1.8

Adnextumoren

Def.: Epitheliale TU mit Differenzierung in Richtung Adnextumor(en)Haarfollikel, Talg-, ekkriner oder apokriner Drüse (Tab. 11.2). I.d.R. uncharakteristische Klinik, histologische Differenzierung.
Pilomatrikom
Syn.: Epithelioma calcificans Malherbe.
Def.: PilomatrikomBenigner TU der Haarmatrixzellen. Meist solitär, bei familiärer Disposition auch gehäuft. 2 Häufigkeitsgipfel: 1. und 6. Dezennium.
Klinik: Hautfarbener bis gelblicher derber Knoten, meist an Kopf oder Hals, seltener Rücken. Geringe Druckdolenz. I.d.R. langsames Wachstum über Mon. bis J.
Diagn.: Sichere Diagn. nur durch Exzisionsbiopsie. Histologie: Läppchenartig aufgebauter TU im mittleren bis tiefen Korium. Außenzellschicht oft basaloid, zum Zentrum der Läppchen eosinophile Zellen, z.T. mit verschwimmenden Zellgrenzen (sog. Schattenzellen). Meist kleinere Verkalkungen.
DD: Epidermal-, Trichilemmalzyste, Fibrom, Osteom, Pilomatrix-Ca, N. Spitz.
Ther.: Exzision.
Syringom
Syn.: Hidradenom.
Syringom(e)Def.: Benigne Vermehrung von Hidradenom"\t"Siehe Syringom(e)Schweißdrüsenausführungsgängen. Man unterscheidet 4 Manifestationsformen: Umschrieben lokalisiert, generalisiert, beim Down-Sy. und familiär auftretend.
Klinik: Symptomlose, leicht erhabene hautfarbene Papeln am Unterlid oder periorbital.
Diagn.: Typische Klinik. Bei Zweifel PE. Histologie: Multiple Anschnitte von Schweißdrüsenausführungsgängen in fibrosierendem bindegewebigem Stroma.
Ther.: Nur bei Ther.-Wunsch des Pat. aus ästhetischen Gründen Behandlung mit dem CO2- oder Erbium:YAG-Laser (25.12).
Zylindrom
Syn.: Spiegler-TU.
ZylindromDef.: Gutartiger solitärer oder Spiegler-Tumor"\t"Siehe Zylindromseltener multipel auftretender Schweißdrüsen-TU. Assoziation mit Trichoepitheliomen und Spiradenomen im Rahmen des Brooke-Spiegler-Sy. (AD, selten, Mutation im CYLD-Gen auf 16q12-q13, variable Penetranz und Expressivität, selten maligne Entartung, Auftreten im 2./3. Dezennium) und der familiären Zylindromatose (idente Mutation wie Brooke-Spiegler-Sy.).
Klinik: Glatte hautfarbene Knoten am Kapillitium, seltener im Gesicht oder am Stamm. Verlust der Haare an der Oberfl.
Diagn.: Klinik, ggf. PE. Histologie: Basaloide Zellnester im mittleren und tiefen Korium, die von einer charakteristischen hyalinen Membran (sog. Glasmembran) umgeben sind.
DD: Andere Schweißdrüsen-TU.
Ther.: GlasmembranExzision. Erbium:YAG-Laser. Bei multiplem Auftreten Versuch mit Salicylsäure-Creme 5% (NRF 11.106.) NR-B-Aktivitätsinhibition Normalisierung der Zellzykluskontrolle.
Progn.: Beim solitären Zylindrom gut, bei multiplen Zylindromen starke Rez.-Neigung. Ohne Ther. ggf. Ausbildung einer turbanartigen Geschwulst am Kapillitium. Selten maligne Entartung.

11.2

Präinvasive Karzinome der Haut

Def.: HV, die obligat oder überzufällig häufig Karzinom(e):der Haut, präinvasivein Malignome (v.a. dem Plattenepithel-Ca) der Haut übergehen. Im höheren Alter eine der häufigsten HV überhaupt.

11.2.1

Aktinische Keratose

Syn.: Solare Keratose(n):aktinische"\t"Siehe aktinische Keratose(n)Keratose, AKKeratose(n):solare"\t"Siehe aktinische Keratose(n).
Def.: Häufigstes In-situ-Karzinom der Haut aktinische Keratose(n)hellhäutiger Menschen, Übergang in invasives Plattenepithel-Ca. in 6–16%. Chron. Langzeit-Sonnenschäden (UVB) und heller Hauttyp sind Hauptrisikofaktoren, zunehmend betroffen sind Tx-Pat. dann besonders aggressives Wachstum und Übergang in invasives Plattenepithel-Ca in ca. 30%. Tx-Pat. halbjährlich kontrollieren! Meist besteht eine Field cancerisation (flächige Ausbreitung klin. inapparenter Lichtschäden)! Altersgipfel ab 50. LJ. TP53-, Ras-Mutationen, Allelverluste, Aneuploidie.
Sonderformen: Cornu cutaneum, Arsenkeratosen, Röntgenkeratosen, aktinische Cheilitis.
Klinik: Selten solitäre, oft flächenhafte Hyperkeratosen (Feldkanzerisierung), anfangs rötlich (gelegentlich pigmentiert, Abb. 11.29; Abb. 11.30). Oft eindeutiger durch Palpation als durch Inspektion in ihrer Ausdehnung zu erfassen (Rauigkeit). Fast immer auf den Sonnenbalkonen der Haut (Nase, Ohrmuschel, Stirn, Glatze, Dekollet, Handrücken, Unterarmstreckseite). I.d.R. zusätzlich chron. Lichtschaden der Haut (z.B. solare Elastose u./od. Poikilodermie). Oft berührungsempfindlich und schmerzhaft bei Sonnenexposition.
Hinweis: Aktinische Keratosen bei Pat., die UV-exponierte aktinische Keratose(n):BerufskrankheitBerufe ausüb(t)en, sollten dem Unfallversicherungsträger (Einverständnis des Pat. erforderlich) gemeldet werden (Bamberger Merkblatt Teil II) Anerkennung als BK. Gleiches gilt für Pat. mit Plattenepithel-Ca.
Diagn.: Inspektion, Palpation (typische Rauheit), nur bei ausgeprägten Hyperkeratosen: Biopsie aus prominentester Hyperkeratose. Histologie: Meist atrophisches, seltener hypertrophisches Epithel. Zunächst basal und suprabasal atypische Keratinozyten, die später das gesamte Deckepithel durchsetzen können (bowenoide aktinische Keratose): AK I–III (je nach Ausdehnung aktinische Keratose(n):bowenoideatypischer Keratinozyten im Epithel; unteres Drittel, bis mittleres Drittel, gesamtes Epithel), ggf. suprabasale Spaltbildung, hypertropher Typ, atropher Typ, akantholytischer Typ, lichenoider Typ, pigmentierter Typ.
DD: Ca in situ nicht solarer Genese, atypische seborrhoische Keratosen, Warzen, M. Bowen, superfizielles BCC, Plattenepithel-Ca.
Therapie

  • •

    Pat. über notwendige Lichtschutzmaßnahmen aufklären (Sonne meiden, textiler Lichtschutz, Hut tragen, Lichtschutzpräp., z.B. Daylong actinica).

  • •

    Oft Besserung oder Abheilung diskreter AK im Winter oder unter konsequentem Lichtschutz.

Markierung des zu behandelnden Hautareals mit einem wasserfesten Stift.
Solitäre aktinische Keratose
Einsatz sog. Lesion Directed aktinische Keratose(n):solitäre, TherapieTherapies.

  • •1.

    Wahl: Kürettage (scharfer Löffel + Kürette)/Shave-Exzision in LA.

  • •2.

    Wahl: (Chemo)-Peeling bei 1–3 Keratosen (z.B. TCA 50%, Glykolsäure 20% oder Phenol 96%) bis Läsion sich weiß verfärbt, dann stoppen mit H2O oder Natriumbikarbonat, Kryochirurgie (25.6) mit flüssigem N2 in LA, möglichst geschlossenes Kontaktverfahren, 2 Zyklen ( 30 Sek., bei –86 C), Auftauphase zwischen den Vereisungen mind. 2 Min.; Kontrolle nach 3 d. Cave: Blasenbildung für Ther.-Erfolg entscheidend. Ohne Blasenbildung ggf. Wdh. nach 1 Wo. Blase nicht eröffnen, da Wunde unter Blasendach schneller heilt.

  • •3.

    Wahl: Entfernung mit Erbium:YAG- oder CO2-Laser.

Auch wenn nur solitäre AK sichtbar sind, liegt präklinisch oft bereits Feldkanzerisierung vor. Nach Ther. der solitären AK anschließende Flächenbehandlung (s.u.) sinnvoll!

Flächenhafte aktinische Keratosen; in schwierigen anatomischen Regionen (in denen die Kryochirurgie komplikationsträchtig ist)

  • •1.

    Wahl: aktinische Keratose(n):flächenhafte, TherapieFotodynamische Ther. (PDT) bei multiplen und flächigen Läsionen, fotosensibilisierende Externa auf Basis von z.B. 20% 5-Aminolävulinsäure oder Methyl-5-ALA (Metvix) unter okklusivem Lichtschutzverband für 3 h Inkubation, anschließende Aktivierung durch z.B. Rotlicht, langgepulsten Farbstofflaser, I(ntense)P(ulse)L(ight) für 15 Min., je nach Lichtquelle und Fotosensibilisator mehr oder weniger Hitze- und Schmerzempfindung. Nanoemulsion mit 5-ALA als Rezeptur (22).

  • •2.

    Wahl: Diclofenac 3% in Hyaluronsäure 2,5% (Solaraze) 2/d über 12 Wo., Imiquimod 5% Creme (Aldara; 22) 3/Wo. (Mo, Mi, Fr) über 4 Wo., Kontrolle nach 1 Mon. Pause, bei inkompletter Abheilung Zyklus wdh.; vor Ther. auf NW hinweisen; 5-FU-haltige Externa 5% (Efudix; 22) 2/d über 21 d bis zum Auftreten flächenhafter Rötungen/Erosionen. Cave: Agranulozytose bei bis zu 1% der Pat. durch Polymorphismus der Dihydropyrimidin-Dehydrogenase! Vor Ther. auf NW hinweisen. Compliance-Kontrolle durch Wiedereinbestellung u. nach Ther.-Ende. Nachbehandlung z.B. mit Bepanthen Wund- u. Heilsalbe über 10 d.

  • •3.

    Wahl: EMLA-Salbe okklusiv 45 Min. oder Anaesthesis C Creme 15–20 Min. vor Ther., anschließend flächenhafte oberfl. Dermabrasion mit CO2- oder Erbium:YAG-Laser bis zum Str. papillare. Nachbehandlung der Erosionen ggf. mit InfectoPyoderm Salbe.

  • •

    Cave: Pat. auf verstärkte Lichtempfindlichkeit hinweisen und Lichtschutzpräp. verordnen (z.B. Daylong actinica; kein Kassenrezept), die auf lichtexponierte Region tgl. aufzutragen sind (OP-Region erst nach Abheilung!). Textiler Lichtschutz vor Lichtschutzpräp.

  • •

    Lokale Retinoide (z.B. Isotrex Gel) im Off-label use 2/d über 6 Mon. Cave: Meist reicht Compliance der Pat. nicht für so langen Zeitraum.

  • •

    Prophylaktisch im Off-label use Acitretin 0,2 mg/kg KG/d (Neotigason; 24) (z.B. Tx-Pat.). Cave: Nicht immer zur Prophylaxe bei multiplen AKs mit Übergängen in Plattenepithel-Ca wirksam.

  • •

    Viertel- bis halbjährliche klin. Kontrollen angepasst nach Klinik und Compliance.

  • !

    Röntgenweichstrahlther. ist heute obsolet Kanzerogenese .

Progn.: Unbehandelt Übergang in Plattenepithel-Ca in geschätzten 6–16%, unter Immunsuppression in ca. 30%. Spontanheilungen auch möglich.

11.2.2

Cornu cutaneum

Def.: Hornartiges Wachstum eines keratotischen TU.
Cornu cutaneumÄtiol.: Aktinische Keratose (am häufigsten), seborrhoische Warze, Verruca vulgaris, M. Bowen, Plattenepithel-Ca (10–20%), Keratoakanthom, BCC, verruköser epidermaler Naevus, Arsenkeratose.
Klinik: Die Haut hornförmig überragender TU, v.a. im Gesicht (Ohren, Stirn), aber auch an anderen Stellen mit oft leichter Rötung der Basis (Abb. 11.31).
Diagn.: Typische Klinik, Exzisionsbiopsie z.A. Malignität. Histologie: Gemäß der zugrunde liegenden HV.
Ther.: Spindelförmige Exzision mit histologischer Schnittrandkontrolle, je nach Histologie weiteres Vorgehen.
Lichtschutzmaßnahmen wie bei AK (11.2.1). Jährliche Kontrollunters.

11.2.3

Arsenkeratosen

Def.: Warzenartige multiple Keratosen nach chron. ArsenkeratosenArseneinnahme (z.B. Pilulae asiaticae in den 1940er-J. zur Behandlung der Ps., Haustrunk bei Winzern BK 1108 7.1.2). Heute nur noch in bestimmten Weinbauregionen (z.B. Krim). Erhöhtes Risiko für superfizielle BCC (11.3) und/oder M. Bowen (11.4) und Plattenepithel-Ca (11.5), auch nach vielen J. In ca. 20% Koinzidenz mit Ca in Lunge, Leber oder Dickdarm.
Klinik: Palmoplantar (selten am Stamm) multiple, bis reiskorngroße, milchglasweiße, bei größere Läsionen warzenähnliche Hyperkeratosen.
Diagn.: Anamnese (Kindheit in Weinbauregionen oder erfolgreich behandelte Ps. mit arsenhaltigen Präp.), Biopsie, Suche nach viszeralen Ca (Thorax-Rö., ggf. Bronchoskopie, Abdomen-Sono, Koloskopie).
DD: Verrucae vulgares.
Ther.: Exzision möglichst mit Sicherheitsabstand von ca. 5 mm. Bei flächenhaftem Befall PDT. Ther. wie bei AK (11.2.1).

11.2.4

Radiokeratosen

Def.: Flächenhafte Keratosen als Folge einer lange Radiokeratosenvorausgegangenen chron. Strahlendermatitis (Rö.-Strahlen, Unfälle, bei älteren Radiologen 7.1.2, BK 2402). Übergang in Ca in > 30%.
Klinik: Flächenhaftes teleangiektatisches Hautareal, Poikilodermie, post irradiationem. Vereinzelt Erosionen, Ulzerationen und flache Hyperkeratosen.
Diagn.: Anamnese: (Bestrahlung). Bei chron. erodierten oder ulzerierten Arealen und Keratosen, Biopsie. Histologie: Atrophisches Epithel, Abflachung der Junktionszone, basophile Degeneration des Bindegewebes, Gefäßproliferation, Verdickung der Gefäßwände.
Ther.: Großflächige Exzision des gesamten Hautareals mit plastischer Deckung. Oft schlechte Wundheilung. Bei flächenhaftem Befall PDT (11.2.1), Kontrolle alle 6 Mon. KO: Ulzeration Sehr schlechte Heilungstendenz.

11.2.5

Teerkeratosen

Def.: Selten, Folge einer beruflichen Teerexposition Teerkeratosenüber Jahrzehnte (7.1.2, BK 5102).
Klinik: Meist an der Skrotalhaut (früher: Schornsteinfeger), flächenhaft auftretende kleine hyperkeratotische Papeln. Sehr selten auch an den Extremitäten. Knotenbildung und Ulzeration sind Hinweis auf Übergang in Plattenepithel-Ca.
Diagn.: Berufsanamnese (Straßenbauer, Schornsteinfeger, Dachdecker), PE. Histologie: Wie aktinische Keratose (11.2.1), jedoch typischerweise vom Haarfollikel ausgehend; selten aktinische Elastose des Koriums.
DD: Virusakanthome in atypischer Lokalisation und bei älteren Menschen.
Ther.: Möglichst flächenhafte Laserdermabrasion (CO2-, Erbium:YAG-Laser). Ansonsten Exzision oder flache elektrokaustische Abtragung. Kontrolle alle 6 Mon., berufsbedingte Fälle immer als BK melden, auch wenn nicht mehr beruflich tätig!

11.3

Basalzellkarzinom

Syn.: BasalzellkarzinomBasaliom, basal cell Basaliom"\t"Siehe Basalzellkarzinomcarcinoma, basal cell carcinoma"\t"Siehe BasalzellkarzinomBCC.
Def.: Lokal destruierender, nicht BCC"\t"Siehe Basalzellkarzinommetastasierender, semimaligner TU, ausgehend von epidermalen Stammzellen in der Haarfollikelwulst. Häufigster maligner TU der hellhäutigen Ethnien (80/100 000 Einwohner in Nordeuropa). Bei Afroamerikanern zweithäufigstes Malignom. Mutationen im PTCH- u. SMOH-Gen Aktivierung des Sonic-Hedgehog-Signalwegs Zellproliferation ; UV-assoziierte TP53-Mutationen Apoptose u. DNA-Repair .
Ätiol.: Hauptrisikofaktor ist lebenslange chron. UVB-Schädigung der Haut. Seltener chemische Karzinogene (z.B. Arsen), physikalische Noxen (Rö.-Bestrahlung, Verbrennungen), genetische Sy. (z.B. Gorlin-Goltz-Sy., Xeroderma pigmentosum), syst. Immunsuppression. Zunehmend auch Tx-Pat. dann besonders aggressives Wachstum.
Klinik

  • •

    Prädilektionsstellen: Nase, nasolabial, Ohrmuschel, Wange, Kapillitium, superfizielle BCC v.a. am Rumpf. I.d.R. langsames Wachstum.

  • •

    Solides BCC (Abb. 11.32): Indolenter, Basalzellkarzinom:solidesknotiger TU mit perlschnurartigem Randwall und diskreten Teleangiektasien, z.T. zentrales Ulkus.

  • •

    Zystisches BCC: Indolenter, heller glasiger TU mit Basalzellkarzinom:zystischesTeleangiektasien.

  • •

    Sklerodermiformes BCC: Diskontinuierlich horizontal Basalzellkarzinom:sklerodermiformesausbreitender TU mit hohem Bindegewebsanteil (narbiger Aspekt).

  • •

    Superfizielles BCC (Abb. 11.33): Oberfl. Basalzellkarzinom:superfiziellesrötlich-brauner, teils schuppender TU, der sich zentrifugal ausbreitet; ekzematoide Morphe.

  • •

    Pigmentiertes BCC (Abb. 11.34; ca. 5%): Basalzellkarzinom:pigmentiertesBräunlich-schwarzer knotiger TU mit Melanozytenhyperplasie, (> 50% aller BCC bei Afroamerikanern).

  • •

    Multizentrisches BCC: Flacher, ekzematoider TU, der sich Basalzellkarzinom:multizentrischesringförmig ausbreitet und scheinbar diskontinuierliche Ausläufer besitzt.

  • •

    Ulcus rodens: Zentral erodiertes knotiges BCC.

  • •

    Ulcus Ulcus rodensterebrans (Abb. 11.35): In Subkutis, Knorpel, Ulcus terebransPeriost oder Knochen infiltriertes, destruierend wachsendes BCC.

Diagnostik

  • •

    Inspektion der Sonnenbalkone der Haut auf verdächtige HV (11.2.1).

  • •

    Unter der Lupe nach Teleangiektasien/perlschnurartigem Randwall suchen. Anspannen der benachbarten Haut verdeutlicht die Infiltrationen, oft glänzender Aspekt, Anamnese: Mehrere Mon. und hat geblutet.

  • •

    Auflichtmikroskopie (Ahornblatt-Struktur, haarnadel-/kommaförmige Gefäße! Ahornblatt-Struktur, BasalzellkarzinomAbb. 11.36 2.1.4).

  • •

    3-mm-Biopsie, je nach Klinik beim Ulcus terebrans: CT der betroffenen Region z.A. von Knocheninfiltrationen.

  • •

    Histologie: Vom Oberflächenepithel ausgehende Proliferate basaloider Zellnester, charakteristische Palisadenstellung der äußeren Zellschicht, Spaltbildung zwischen TU-Parenchym und TU-Stroma (Abb. 11.37). Sonderform: Sklerodermiformes BCC: Kleine basaloide Zellstränge, dichtes fibröses Stroma.

Differenzialdiagnosen

  • •

    Solides BCC: Talgdrüsenhyperplasie; Angiofibrome; nicht pigmentierte NZN (palpatorisch weicher), Mollusca contagiosa.

  • •

    Zystisches BCC: Fibrosierte Trichilemmalzyste; Angiofibrome, nicht pigmentierte NZN, Histiozytom.

  • •

    Sklerodermiformes BCC: Narbe (Anamnese); zirkumskripte Sklerodermie, Lichen sclerosus.

  • •

    Superfizielles BCC: AK, Ps., M. Bowen, M. Paget, nummuläres Ekzem.

  • •

    Pigmentiertes BCC: NMM oder SSM (Dermatoskopie oder Auflichtmikroskopie); pigmentierter NZN (Anamnese oft Jahrzehnte, kein Randwall, keine derbe Infiltration); Angiokeratom (stärker schuppend); seborrhoische Keratose (gepunzte Oberfl.); knotig wachsendes Kaposi-Sarkom (Anamnese, selten solitäres Auftreten, ggf. HIV-pos.).

  • •

    Ulcus rodens: Plattenepithel-Ca; Keratoakanthom (Wachstum innerhalb weniger Wo.).

  • •

    Metatypisches BCC: Plattenepithel-Ca; Angiosarkom der Kopfhaut.

Therapie der ersten Wahl

  • •

    Exzision sicher im Gesunden. Basalzellkarzinom:TherapieBis zu einem Durchmesser (TD) von max. 5 mm spindelförmig, größere und TU im Gesicht zunächst rund exzidieren mit 2 mm Sicherheitsabstand, ohne primären Defektverschluss. Immer histologische Schnittrandkontrolle (sicher und nicht nur knapp tumorfrei!) Mikrografische Chirurgie (25.2.3). Erst dann Defektdeckung mit Plastik oder Transplantat.

  • •

    Bei superfiziellem BCC:

    • –

      2 PDT bei TD < 1 mm.

    • –

      Kürettage und Nachbehandlung der Läsion mit Imiquimod-Creme (Aldara) 3/Wo. für 6 Wo.

    • –

      5-FU-Salbe (Efudix; 22) 2/d bis Erosion.

    • –

      Alternativ Laserther. mit CO2- oder Erbium:YAG-Laser.

  • •

    Nachsorgeuntersuchungen: 1/J. über 3 J.

Merke

  • •

    Häufiger Fehler: Primärexzision mit Rücksicht auf spätere kosmetisch zufriedenstellende Defektdeckung zu knapp.

  • •

    Bei sklerodermiformen BCC kann Biopsie zu falsch neg. Ergebnissen führen. Ggf. mehrere PE vornehmen, wenn weiter der Verdacht besteht!

  • •

    Schnellschnittdiagn. hat bezüglich der Frage In toto: Ja oder nein? bei sklerodermiformen BCC höhere Fehlerquote Erfahrung des Histologen berücksichtigen.

  • •

    Bei mehrfach rez. und sklerodermiformen BCC (hohe Rez.-Neigung) keine Nahlappen zur Defektdeckung nehmen ( Rez.-Erkennung erschwert). Besser freie Transplantate, die zwar kosmetisch ungünstiger, jedoch verlässlicher zu kontrollieren sind.

Therapie der zweiten Wahl
Bei allen nachfolgend sog. blinden Verfahren nach Ther.-Ende Kontrollbiopsie:

  • •

    Kryochirurgie: Ind.: Oberfl. BCC (max. Eindringtiefe 1⁄3 des Koriums). Nach histologischer Sicherung Vereisung des TU (möglichst im Kontaktverfahren) mit einem klin. Sicherheitsabstand von 0,5–1 cm 2 > 20 Sek. Ggf. Wdh. nach 2 Wo. Klin. Kontrolle engmaschig über mind. 6 Mon. Cave: Kryochirurgie an akralen Läsionen (Nase, Ohrknorpel, Fingerspitzen.) Nekrose-Gefahr!

  • •

    Topische Immun-/Chemother.: Imiquimod-Creme (Aldara; 22) 3/Wo. für 6 Wo., 5-FU-haltige Externa (Efudix; 22) über 6 Wo. Dabei intensive Rötung der Areale. Nachbehandlung mit Dexpanthenol-haltigen Externa (z.B. Bepanthen Wund- u. Heilsalbe). Ind.: Superfizielles BCC. Sonst bedenkliche Methode, da sehr häufig Rez. (11.2.1).

  • •

    Strahlenther.: 60 Gy, fraktioniert in Dosen von 2–5 Gy 3–6/Wo., Sicherheitsabstand 1 cm. Ind.: Ablehnung einer OP durch den Pat., hohes OP-Risiko. Risiken: Keine histologischen Informationen, ob in sano therapiert. KO: Transformation in ein metatypisches BCC.

  • •

    Kürettage: Obsolet bei sicherer Diagnose. Falls versehentlich durchgeführt, obligate Nachexzision mit histologischer Kontrolle. Ausnahme: Superfizielles BCC.

  • •

    PDT (11.2.1) in Komb. mit Aldara oder Efudix.

Prophylaxe und Beratung

  • •

    Prophylaktische Gabe von Basalzellkarzinom:ProphylaxeAcitretin (Neotigason; 24) zur Prävention weiterer BCCs; Wirkung bisher nicht eindeutig bewiesen. Ind.: Xeroderma pigmentosum, Gorlin-Goltz-Sy., Arsenanamnese und evtl. immunsupprimierte Pat. mit multiplen BCCs.

  • •

    Konsequenter Lichtschutz (z.B. Textil, Daylong actinica) bei Sonnenexposition. Sonnenbrände vermeiden.

Progn.: Insgesamt gut, u.a. abhängig von der Lokalisation (z.B. TU im Augeninnenwinkel). In 5% gravierende Probleme durch Rez.-Neigung (treten zu > 50% in den ersten 2 J. nach Primär-OP auf).
KO: Insgesamt selten. Bei Ulcera terebrantia häufiger mutilierende Folgeschäden, häufige Klinikaufenthalte, Lebensqualität . Cave: Der Begriff semimaligne verleitet zu einer defensiven ther. Einstellung mit ggf. fatalen Konsequenzen und ist ein Missnomen!

11.4

Morbus Bowen

Def.: Intraepidermales Ca in situ als Folge chron. Arsenzufuhr, chron. Inf. mit Morbus:Bowenhumanen Papillomaviren (Serotyp 8/16) u./od. chron. UVB-Exposition. In je 50% solitäre und multizentrische Herde. Obligater Übergang in Plattenepithel-Ca.
Sonderform: Erythroplasie Queyrat Lokalisation an der Genitalschleimhaut.
Erythroplasie QueyratKlinik: Makulöse, bräunlich-rote Hautläsionen mit psoriasiformem Aspekt (Abb. 11.38). Scharfe, bogige Begrenzung. Cave: Knotige Herde und Ulzeration sind Hinweis auf erfolgten Übergang in Plattenepithel-Ca (11.5).
Diagn.: Klinik, PE. Histologie: Ggf. Parakeratose und Hyperkeratose, Akanthose mit atypischen großkernigen Keratinozyten (sog. Monsterzellen), die bis ins obere Epithel vorkommen. Mitosen , Dyskeratosen, subepidermales Rundzellinfiltrat (Abb. 11.39).
DD: Ps. vulgaris, superf. BCC; chron. therapieresistentes Ekzem.

Bei jeder vermeintlich therapieresistenten Ps. an M. Bowen denken, im Zweifel Biopsie (z.B. Arsenanamnese).

Therapie
Kleiner umschriebener Herd:

  • •1.

    Wahl: Exzision mit Schnittrandkontrollen.

  • •2.

    Wahl: Kürettage, CO2- oder Erbium:YAG-Laser-Ther.

  • •3.

    Wahl: Strahlenther. (3–5 Gy/Behandlung, Gesamtdosis ca. 50 Gy). Ind.: OP-Ablehnung, schlechter Allgemeinzustand, eingeschr. OP-Fähigkeit, hochbetagter Pat.

Großflächige Läsion mit erschwerter Exzision:

  • •

    1.Wahl: 2 PDT, Nachbehandlung: Imiquimod-Creme (Aldara) 3/Wo. für 6 Wo. (11.2.1). 5-FU-haltige Externa (Efudix-Creme) 2/d über 21 d bis zum Auftreten flächenhafter Rötungen (Ind.: Nur wenn keine andere Ther. möglich). Nachbehandlung mit Bepanthen-Salbe über 10 d.

  • •2.

    Wahl: Kürettage, CO2- oder Erbium:YAG-Laser.

  • •

    3.Wahl: Kryochirurgie im offenen Sprayverfahren (2 15 Sek./Areal, Sicherheitsabstand 5 mm). Kontrolle nach 3 d, ob Blasenbildung erfolgt. Nachbehandlung mit 0,5% wässriger Eosin-Lsg.

  • •

    4.Wahl: Ultima Ratio: Strahlenther. (3–5 Gy/Behandlung, Gesamtdosis ca. 50 Gy). Ind.: Hochbetagter Pat.

  • •

    Halbjährliche klin. Kontrollen je nach Klinik.

Merke

  • •

    Nach Laserther. keine Überprüfung möglich, ob In-toto-Sanierung 3-Mon.-Kontrollen.

  • •

    Bei Laserther. u. Kryochirurgie 5 mm Sicherheitsabstand.

Progn.: Unbehandelt sehr häufig Übergang in Plattenepithel-Ca.
Erythroplasie Queyrat 19.4.5.

11.5

Plattenepithelkarzinom

11.5.1

Klassisches Plattenepithelkarzinom der Haut

PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom:der Haut, klassisches"\t"Siehe PlattenepithelkarzinomSyn.: Spinozelluläres Karzinom(e):spinozelluläres"\t"Siehe PlattenepithelkarzinomCa, squamous cellSquamous Cell Carcinoma"\t"Siehe Plattenepithelkarzinom carcinoma, SCC.
Def.: Zweithäufigster maligner TU der Haut bei Hellhäutigen, häufigster bei Afroamerikanern.TP53-, Ras-Mutationen, Allelverluste, Aneuploidie, CDKN2A-Inaktivierung, Überexpression des EGFR.
Ätiol.: Hauptrisikofaktor ist chron. UVB-Schaden der Haut; meist bei älteren Menschen. Weitere Risikofaktoren: Rö.-Bestrahlungen, Immunsuppression (z.B. nach Organtransplantationen, hier Kokarzinogenese mit HPV). Selten chron. Wunden oder Verbrennungsnarben. In über 90% in den Sonnenbalkonen der Haut. Weitere Manifestation als Lippen-, Zungen-, Penis-, Vulva- und Anal-Ca. Bei Afroamerikanern v.a. auf sonnengeschützter Haut (Beine, Füße, anogenital), in ca. 50% pigmentiert. Risikofaktoren: Chron. Ulzeration, Verbrennungen, Erythema ab igne, LE, Acne inversa.
Klinik

  • •

    Frühe Läsion: Ekzemähnliche HV mit ggf. erosiver Oberfl.

  • •

    Spätere Läsion (Abb. 11.40): Schuppende, unscharf begrenzte tumoröse HV, ggf. knotig oder ulzeriert. Häufig präinvasive Stadien in benachbarten oder anderen chron. lichtexponierten Hautarealen. Meist palpatorisch sehr hart (bretthart). Evtl. schmerzhaft. Cave: Innerhalb chron. Wunden klin. oft nicht zu erkennen. Variables Wachstumsverhalten.

  • •

    Cave: SCC auf dunkler Haut leicht verwechselbar mit seb. Keratose, Verruca od. AK.

Sonderformen

  • •

    Marjolin-Ca: Auf Brandnarben entstandenes, langsam wachsendes, i.Marjolin-Karzinomd.R. zu spät erkanntes Ca, in ca. 20% regionäre LK-Metastasen.

  • •

    Verruköses Ca. (Ackerman): Niedrigmalignes SCC, v.a. Plattenepithelkarzinom:verruköses (Ackerman)Mundhöhle (floride orale Papillomatose; Cannabis!), genital (Buschke-Löwenstein-TU), Fußsohle (Epithelioma cuniculatum).

  • •

    Papillomatosis cutis carcinoides: Im höheren Lebensalter vorkommend, Papillomatosis cutis:carcinoidesmeist bei trophischer Störung (CVI) oder Lymphstau. Blumenkohlartige, fleischige, exophytische TU, v.a. auf den Fußrücken und an den Unterschenkeln. Oft schmierig belegt ( Foetor), Blutungsneigung.Diagn.: Klinik, PE. Histologie: Epithel- und Kapillarproliferation, evtl. Hornzysten, entzündliche Stromareaktion.Ther.: Stets Exzision in toto mit Sicherheitsabstand, evtl. Exstirpation des Wächter-LK. Defektdeckung nach Wundgrundgranulation, z.B. mit Spalthauttransplantat. Behandlung der Prädispositionsfaktoren. KO: Lokale oder syst. Inf.

Bei jeder chron., nicht heilenden Wunde Biopsie!

Therapie und Stadieneinteilung
Stadieneinteilung
Tab. 11.3.
Diagn.: Klin. Bild, Biopsie, TU-Staging (Thorax-Rö., LK-, Abdomen-Sono, ggf. CT/MRT). Bei kleinen Veränderungen Exzisionsbiopsie.
Histologie: Parakeratose, ggf. Schuppenkruste oder Ulzeration, strangförmige Proliferation spinozellulärer Zellen mit Zellpolymorphie, dyskeratotische Zellen, parakeratotische Hornperlen, atypische Mitosen bis in obere Epithellagen. Zapfenartiges Einwachsen in das Korium. Subtumorales Rundzellinfiltrat.
DD: Präinvasive TU-Stadien, Keratoakanthom (schnelleres Wachstum), atypisches BCC, atypische seborrhoische Keratosen, amelanotisches MM, Adnex-TU, Merkelzell-Ca, Trichophytia profunda, Verruca vulgaris.

Elektive Lymphadenektomie ohne Prognoseverbesserung!

Therapie

  • •

    Stadium I und II: Exzision Plattenepithelkarzinom:Therapiein toto unter Schnittrandkontrolle mit Sicherheitsabstand von 0,5–1 cm.

  • •

    Stadium III mit LK-Metastasen: Durch Chirurgen radikale Lymphadenektomie der gesamten Region axillär: Analog zum Mamma-Ca, inguinal: Radikale Ausräumung der Leiste mit Erweiterung nach iliakal. Hals: Radikale Neck dissection HNO/MKG-Arzt.

  • •

    Bei Infiltration tiefer extradermaler Strukturen: Radikale operative Sanierung und Defektdeckung. Nachbestrahlung der Region mit schnellen Elektronen (Telekobalt).

  • •

    Alternativ bei nicht in sano operablem TU: Postop. Nachbestrahlung mit schnellen Elektronen und/oder intraläsionale Injektion von IFN- (3–5 Mio. IE 3/Wo. über 6 Wo.).

  • •

    Stadium IV: Bei alten Pat. Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei jüngeren Pat. lediglich palliativer und lebensverlängernder Effekt durch Chemother. zu erwarten. Mögliche Optionen: U.a. intraläsionales Bleomycin (in Komb. mit Elektroporation), Cisplatin (24), Carboplatin, Cyclophosphamid (24), Fluorouracil (24), Vincristin (24), Komb. von Isotretinoin (24) und rIFN- (zahlreiche Ther.-Schemata, da kontrollierte multizentrische Studienresultate bisher weitgehend fehlen).

  • •

    !Im Stadium IV keine gesicherte Ther. möglichst Kontaktaufnahme zum nächstgelegenen onkologischen Zentrum.

Prognose und Nachsorge
Einteilung in Risikogruppen in Plattenepithelkarzinom:PrognoseAbhängigkeit von der TU-Dicke (Tab. 11.4).
Grading nach Broders (Bestimmung nach Anteil atypischer Zellen): Gx: Bestimmung nicht möglich, G1: < 25%, G2: 25–50%, G3: 50–75%, G4: > 75%.
Progn. bei aktinisch induzierten Plattenepithel-Ca i.d.R. besser als bei Ca anderer Genese. In Stadien I und II insgesamt gut. Sobald extrakutane Strukturen infiltriert, drastische Verschlechterung der Progn.; bei hämatogen metastasierten Plattenepithel-Ca meist infaust.

11.5.2

Keratoakanthom (KA)

Def.: Häufiger benigner TU der Haut bei Hellhäutigen, Keratoakanthomin bis zu ca. 25% maligne Transformation Verhalten dann wie Plattenepithel-Ca. Zunehmende Hypothese: KA lediglich Subtyp des Plattenepithel-CA mit fehlenden Faktoren zur Metastasierung.
Ätiol.: Chronisch lebenslange, kumulative Sonnenexposition, Bagatellverletzung, HPV-DNA (HPV-25).
Klinik

  • •

    Frühe Läsion: Wie Verruca vulgaris oder Molluscum contagiosum.

  • •

    Typisch: Rasches Wachstum innerhalb von 1–2 Mon. 1–3 cm. Spontanremission möglich, jedoch Abwarten heutzutage nicht mehr gerechtfertigt.

  • •

    Später: Haut-TU mit zentralem Hornpfropf, Cornu cutaneum ähnlich, keine Infiltration der Umgebung (Abb. 11.41).

  • •

    Sonderformen: Multiple Keratoakanthome (KA), Riesen-KA, eruptive KA.

Diagnostik

  • •

    Klin. Blickdiagnose und rasches Wachstum, oft nicht sicher von Plattenepithel-Ca zu unterscheiden, immer Exzisionsbiopsie z.A. Plattenepithel-Ca!

  • •

    Bei Gewebeentnahme entweder gesamten TU erfassen oder spindelförmige Exzision durchführen, die die gesamte Breite der Läsion einschließt.

  • •

    Histologie: Typische Silhouette der Gesamtläsion; symmetrisch aufgebauter TU mit hyperplastischer Epidermis, später typischer zentraler Hornpfropf, der lippenartig von Epidermis überragt wird. Peritumorales Entzündungszellinfiltrat. Später oft Involution des TU.

Zu kleine PE aus dem Randbereich können zur Fehldiagnose eines Plattenepithel-Ca. führen.

Therapie

  • •

    Standard: Exzision, da Keratoakanthom:TherapiePlattenepithel-Ca nicht sicher auszuschließen.

  • •

    Multiple KA: 1 oral MTX (0,5 mg/kg KG), Etretinat (1 mg/kg KG/d 4 Wo.), Glukokortikoide intraläsional.

  • •

    Solitäre KA/Problemlokalisation, eingeschränkte OP-Fähigkeit: Imiquimod 5%, intraläsional MTX, 5-FU, Bleomycin, IFN-, Röntgenbestrahlung (6–20 Gy), Kryochirurgie nach Kürettage/Planierung.

11.6

Malignes Melanom

Def.: Melanom, malignes"\t"Siehe malignes MelanomMaligner TU der Pigment bildenden Zellen (Melanozyten). malignes MelanomEntstehung de novo auf klin. unauffälliger Haut (70%) oder im Bereich präexistenter NZN (30%). Seltener: Extrakutane Manifestation (10%).

11.6.1

Epidemiologie, Risikofaktoren, Klinik

Epidemiologie
TU mit der weltweit am schnellsten zunehmenden Inzidenz (D: Ca. 8%/Jahr). Inzidenzraten (MM/100 000 Einwohner/J.) in Afrika am niedrigsten (0,1) und in Queensland/Australien (helle Hautfarbe) am höchsten (60). D: Ca. 17–18 neue Fälle/100 000 Einwohner/J. (Schleswig-Holsteinisches Krebsregister). Letalität: 20% aller Fälle aufgrund besserer Früherkennung (1930: 80%). M:F ca. 1:1 (D); Altersgipfel im 6. Lebensjahrzehnt.
Ätiologie und Risikofaktoren

  • •

    Genetische Disposition: Melanomfamilien, malignes Melanom:RisikofaktorenFAMMM-(familial atypical multiple mole and melanoma-)FAMMM-SyndromSy., dysplastisches NZN-Sy., Xeroderma pigmentosum.

  • •

    Große kongenitale NZN, atypische NZN (Risiko steigt mit Anzahl der gewöhnlichen und atypischem NZN).

  • •

    Immunsuppression (medikamentös, HIV).

  • •

    UV-Exposition (kausal nicht so eindeutig wie bei epithelialen TU, aber Korrelation wahrscheinlich): Chron. kumulative UV-Belastung (LMM, Xeroderma pigmentosum), intermittierende intensive UV-Exposition (SSM), ethnischer Typ (v.a. hellhäutiger rothaariger Europäer), Hauttypen nach Lichtempfindlichkeit differenziert (Fitzpatrick-Einteilung, s.u.), Zahl der Sonnenbrände in der Kindheit, Wohnort mit zunehmender Nähe zum Äquator erhöht MM-Risiko für Hellhäutige.

Klinik
Sehr variables klin. Bild. Meist tiefbraun bis malignes Melanom:Klinikschwärzlich pigmentierte, seltener völlig pigmentfreie (amelanotische) TU:

  • •

    Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM), 65% (malignes Melanom:superfiziell spreitendesAbb. 11.42): Hellbrauner bis bräunlich-schwärzlicher, seltener grauer oder weißlicher zunächst flacher Herd variabler Größe mit ggf. leicht erhabenem Randwall. Später Ausbildung infiltrierter Knötchen oder Knoten.

  • •

    Noduläres malignes Melanom (NMM), 20% (Abb. 11.43):

    • –

      malignes Melanom:noduläresPrimäres NMM: Kleiner, glatter schwärzlicher Knoten.

    • –

      Sek. NMM: Auf einem SSM, das die horizontale Wachstumsrichtung verlassen hat, entstandener schwärzlicher, glatter Knoten.

  • •

    Lentigo-maligna-Melanom (LMM), 10% (Abb. 11.44): v.a. Lentigo-maligna-Melanomim Gesicht (chron. lichtexponiert) lokalisierte braune bis dunkelbraune HV.

  • •

    Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM), 5% (malignes Melanom:akrolentiginösesAbb. 11.45): An Palmae bzw. Plantae oder auf einer Lentigo an den Phalangen, sich auch subungual entwickelndes MM. Zunächst horizontales, später umschrieben vertikales Wachstum mit Ausbildung schwärzlicher Knoten.

  • !

    Bei LMM, ALM und SSM häufig zunächst horizontale, dann erst vertikale Wachstumsphase (sek. knotiges MM).

Bei LMM, ALM und SSM häufig zunächst horizontale, dann erst vertikale Wachstumsphase (sek. knotiges MM).

Merke

  • •

    Besonders bei NMM und ALM amelanotische (hautfarbene) Primär-TU möglich (Abb. 11.46). Schwierige DD!

  • •

    Bei Dunkelhäutigen und Asiaten fast ausschließlich ALM und Schleimhautmelanome. Primär-TU-Lokalisationen: Haut 90% (bei M: Rücken, bei F: Unterschenkel); Auge (meist Aderhaut) 6%; Schleimhäute 4%.

  • •

    Metastasierende MM mit unbekanntem Primär-TU (4–7% aller Fälle).

  • •

    Metastasierung: Prinzipiell in jedes Organ möglich (Abb. 11.47). Am häufigsten: LK > Haut > Lunge > Leber > Knochen > Gehirn.

11.6.2

Diagnostik, DD, Klassifikation des MM

Diagnostik des Primärtumors

PE ist unnötig. Ausnahmen: Große melanozytäre HV in ungünstiger Lokalisation (Gesicht, Akren), vor geplanter Irradiatio bei LMM, Schleimhautmelanomen.

Anamnese (häufige Pat.-Angaben)
malignes Melanom:Diagnostik

  • •

    Größenzunahme: Plötzliches oder kontinuierliches Wachstum, Durchmesser > 5 mm.

  • •

    Farbänderung: Dunklere (Melanozytenmigration an die Epidermisoberfl.), blaue (braunes Pigment in der tieferen Dermis) oder rote Pigmentierung (dilatierte Gefäße) bzw. Farbverlust (Regression).

  • •

    Unregelmäßige Begrenzung.

  • •

    Die Symptome Blutung, Juckreiz, Entzündung und Ulzeration sind eher unspez. Zeichen eines fortgeschrittenen MM, keine Frühsymptome.

Körperliche Untersuchung
Inspektion/Palpation.

ABCDE-malignes Melanom:ABCDE-RegelABCDE-Regel, malignes MelanomRegel:

pos., wenn

AAsymmetrieunregelmäßig.
BBegrenzungunscharf.
CColoritvariables Pigmentmuster.
DDurchmesser> 5 mm.
EErhabenheitpalpabel.

Bemerkung: Die ABCDE-Regel hat den Nachteil, dass die Spezifität relativ gering ist. Beispielsweise können pigmentierte seborrhoische Keratosen auch als MM fehlgedeutet werden. Eine höhere Spezifität hat die Hässliche-Entlein-Regel v.a. bei der Früherkennung von MM durch Laien. Hier gilt es, das Pigmentmal zu detektieren, das anders als alle anderen aussieht.
Auflichtmikroskopie/Epilumineszenzmikroskopie
2.1.4.
Pigmentläsion mit Immersionsöl bedecken und mit einem Hand-Dermatoskop betrachten. Pigmentstrukturen im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone beurteilen. Vorteil: V.a. einfache Abgrenzung zu nicht melanozytären HV (z.B. Hämatom, Hämangiom, seborrhoische Keratose).
Für maligne melanozytäre Läsion sprechen: Prominentes, irreguläres, weitmaschiges, grob trabekuläres Pigmentnetz; irreguläre, radiäre Ausläufer; Black Dots; weiße Schleier; weiße narbenartige Areale; grau-blaue Areale.
Hochauflösender Ultraschall
Mit 20- oder 50-MHz-Sonden zur präop. Bestimmung der TU-Dicke. Nur z.T. Abgrenzung zu anderen Haut-TU möglich (z.B. seborrhoische Keratose zeigt typischen Schallschatten).
Laboruntersuchung
Laborveränderungen erst bei fortgeschrittenem TU-Wachstum. BB (z.B. TU-Anämie), BSG (bei TU oft ), AST, ALT, -GT (bei Lebermetastasen ), AP (Knochenmetastasen?). Marker im Serum: Lösliches S-100 (v.a. bei Fernmetastasierung ). Bei TU-Progression oft LDH (unspez. Metastasenmarker).
Bildgebende Verfahren/Staginguntersuchung

  • •

    Bei invasiven MM obligat: Regionale LK-Sono, malignes Melanom:StagingAbdomen-Sono, Thorax-Rö.

  • •

    Bei allen MM: Vor elektiver LK-Dissektion Lymphabstromszinti notwendig.

Metastasendiagnostik

  • •

    Metastasendiagnostik, malignes MelanomCT von Thorax und malignes Melanom:MetastasendiagnostikAbdomen sowie Hirn-MRT. Knochenszinti als Screening-Verfahren (cave: Niedrige Spezifität!).

  • •

    Positronenemissionstomografie (PET) ggf. in Komb. mit CT ( PET-CT): Hohe Sensitivität und Spezifität bei extrazerebralen Metastasen v.a. in der Abgrenzung zu postoperativen Artefakten und benignen TU. Allerdings zumeist keine Leistung gesetzlicher Krankenkassen.

Histologie
Histologische Malignitätskriterien
malignes Melanom:histologische MalignitätskriterienAbb. 11.48.

  • •

    Asymmetrischer TU-Aufbau, Aufhebung der Reteleistenarchitektur,

  • •

    pagetoides Aufsteigen heller Zellen im Epithelverband,

  • •

    fehlende Zelldifferenzierung zur Tiefe,

  • •

    Invasion von TU-Zellen ins Korium,

  • •

    lymphohistiozytäres Infiltrat, ggf. Regressionsphänomene,

  • •

    Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns verschoben, Kernpolymorphie, pathol. Mitoseformationen,

  • •

    ggf. Ulzeration, Regression, Entwicklung auf vorbestehendem NZN.

Besondere Melanomformen

  • •

    Melanoma in situ: Intraepidermale melanozytäre Hyperplasie, Zellatypien Melanoma in situ(Variationen der Zellgröße, hyperchromatische Kerne, deutliche Nucleoli, Zunahme des Kern-Zytoplasma-Verhältnisses, Vermehrung atypischer Mitosen).

  • •

    Invasives MM: Melanomzellen bis in die Dermis und/oder malignes Melanom:invasivesSubkutis reichend.

  • •

    Histologische Melanomvarianten: Polypoides, desmoplastisches, neurotropes, ballonzellartiges, myxoides MM u.a.

Obligate Angaben eines Histologiebefunds (progn. Relevanz!):

  • •

    Klin.-histologischer Subtyp.

  • •

    Maximaler vertikaler TU-Durchmesser (Breslow).

  • •

    Invasionstiefe (Clark-Level), Bemerkung: In der neuen AJCC-Klassifikation entfällt der Clark-Level, außer wenn Anzahl der Mitosen nicht bestimmbar.

  • •

    Regression, Ulzeration, assoziierter N.; ggf. Gefäßinvasion, mikroskopische Satelliten.

  • •

    Fakultativ: TU-infiltrierende Lymphos, Neovaskularisation, Mitoserate (Schmöckel-Index).

Immunhistologie

  • •

    Ind.: Abgrenzung des MM malignes Melanom:Immunhistologievon undifferenzierten, pleomorphen oder spindelzelligen TU anderer Entität; Nachweis von Mikrometastasen in LK; genauere Bestimmung der TU-Dicke bei fokaler Invasion oder Regression; Unters. von Differenzierungs-, Progressions- und Proliferationsmarkern.

  • •

    MM-assoziierte Antigene: S-100, HMB 45 (experimentell: Melan A/MART-1, NKI-C3, Pal-M1). Durchführung am Paraffin- und/oder Gefrierschnitt möglich. Proliferationsmarker ist Ki-67/MIB-1.

Klassifikationen/Prognose
Die Klassifikation des MM erfolgt nach der neuen AJCC-Klassifikation (Tab. 11.5), Tab. 11.6, Tab. 11.7)
Konventionelle Prognosefaktoren

  • •

    Primär-TU: Max. TU-Dicke nach Breslow (malignes Melanom:PrognosefaktorenHauptkriterium, s.o.), Clark-Level, Geschlecht (F günstiger als M), Lokalisation: Ungünstig: BANS ( back, arm, neck, shoulder), Ulzeration.

  • •

    Lokoregionäre Metastasierung: Anzahl und Größe der In-transit- und LK-Metastasen, max. TU-Dicke nach Breslow des Primär-TU.

  • •

    Fernmetastasierung: Lokalisation, Zahl und Größe der Metastasen, AZ des Pat. (Karnofsky-Index, ECOG-Index), Erhöhung von LDH und Thrombos oft Zeichen der Metastasierung, erhöhter S-100B-Wert im Serum.

Differenzialdiagnosen

Ca. 20–30% aller histologisch gesicherten MM werden klin. nicht diagnostiziert direkte Abhängigkeit von der dermatologischen Erfahrung des untersuchenden Arztes! Bei unklaren Befunden immer komplette Exzision anstreben!

DD des SSM
malignes Melanom:Differenzialdiagnosen

  • •

    Pigmentiert: Atypischer melanozytärer N., Halo-N., N. Spitz, Spindelzelln. Reed, Pseudomelanom, pigmentiertes BCC, pigmentiertes Histiozytom, pigmentierte aktinische Keratose, seborrhoische Keratose, thrombosiertes Angiom.

  • •

    Nicht pigmentiert: Plattenepithel-Ca, BCC, Adnex-TU.

DD des NM

  • •

    Pigmentiert: Pigmentiertes BCC, N. bleu, seborrhoische Keratose, thrombosiertes Hämangiom, Granuloma pyogenicum, pigmentiertes Histiozytom.

  • •

    Nicht pigmentiert: Plattenepithel-Ca, BCC, Adnex-TU, Merkelzell-Ca, Dermatofibrosarkom.

DD des LMM

  • •

    Pigmentiert: Atypischer melanozytärer N., N. Spitz, flache seborrhoische Keratose, pigmentiertes BCC, pigmentierte aktinische Keratose.

  • •

    Nicht pigmentiert: Plattenepithel-Ca, BCC, Adnex-TU.

DD des ALM

  • •

    Pigmentiert: Atypischer melanozytärer N., N. Reed, subkorneale Blutung, Klavus, Interdigitalmykose, Verrucae plantares (häufig Einblutung).

  • •

    Nicht pigmentiert: Trophisches Ulkus, Klavus, Plattenepithel-Ca, Adnex-TU.

DD des subungualen MM
Melanozytärer N., subunguales Hämatom, Onychomykose, chron. Paronychie, Panaritium, Granuloma pyogenicum, Glomus-TU.

11.6.3

Therapie und Nachsorge des MM

Therapie
Exzision

  • •

    Melanoma in situ: malignes Melanom:TherapieSicherheitsabstand 0,5 cm.

  • •

    MM bis 1,0 mm TU-Dicke: Sicherheitsabstand 1 cm.

  • •

    MM > 1,0 mm TU-Dicke: Sicherheitsabstand 2 cm.

Beim Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren bei bis zu 1 mm dickem MM (z.B. Ulzeration oder Regressionszeichen im Primär-TU) kann ein Sicherheitsabstand von 2 cm in Erwägung gezogen werden.
An den Akren und im Gesicht ist der besonderen Lokalisation Rechnung zu tragen durch reduzierte Sicherheitsabstände, wenn die histografische Chirurgie eingesetzt wird.
Sentinel-Node-Biopsie (Schildwächter-Lymphknoten-Exstirpation)
Markierung des ersten drainierenden Lymphknotens durch Injektion von Patentblau und Radionukliden periläsional am Primär-TU, vorab immer Lymphabstromszinti; danach operative Exploration mit Entfernung und histologischer Untersuchung des Sentinel- LK. Nur bei histologischer und immunhistochemischer Sicherung von MM-Metastasen im LK nachfolgend radikale Lymphadenektomie.
Sentinel-Node-Biopsie diagn. Verfahren mit hoher progn. Relevanz, aber fehlendem Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit oder Heilungsrate. Verbesserung der lokalen TU-Kontrolle im regionären Lymphabstromgebiet. Vorteil: Relativ wenig invasives Verfahren, das zumeist in Tumeszenz-LA durchgeführt werden kann. Keine weiteren operativen Maßnahmen bei negativem Sentinel Node.
Klinisch manifeste Intransit- oder regionäre Lymphknotenmetastasen

  • •

    Bei In-transit-Metastasen immer vollständige Exzision anstreben.

  • •

    Bei multiplen, inoperablen Hautmetastasen an den distalen Extremitäten isolierte hypertherme Perfusion mit Melphalan (+/– TNF-) diskutieren; Durchführung an spezialisierten Zentren erforderlich!

  • •

    Bei klin. manifester Makrometastasierung am LK radikale Lymphadenektomie leitlinienkonform (ADO-Leitlinie).

Fernmetastasierung (Stadium IV)
Nach vollständigem Staging Erwägung von operativen Maßnahmen nur bei solitären oder wenigen Metastasen (z.B. in der Lunge) bei Option einer R0-( vollständigen)Resektion. Weitere Optionen für operative Maßnahmen: Symptomatische Fernmetastasen (z.B. frakturgefährdete ossäre Metastasen; Hirnmetastasen mit fokalen Ausfällen; Darmmetastasen mit Ileussymptomatik). Keine signifikante Überlebensverlängerung bei größeren verbleibenden TU-Mengen zu erwarten.
Adjuvante Therapie

  • •

    Bei Primär-TU mit einer TU-Dicke von 2,0 mm v.a. mit Ulzeration indiziert. Individuelle Nutzen- und Risikoabwägung (Nebenwirkungen) erforderlich.

  • •

    Unspez. Immunstimulanzien (BCG, Iscador) und/oder DTIC: Wirkungslos. Vakzination (Krebsimpfung): Experimentelles Verfahren, das bisher keine Vorteile gezeigt hat. Durchführung nur im Rahmen von Studien!

  • •

    Niedrigdosierte Interferon-2a-(Roferon-A-)Ther.: 3 3 Mio. IE über 18 Mon. bei Pat. mit MM 2,0 mm.

  • •

    Hochdosierte Interferon-2b-(IntronA-)Ther.: Initial 20 Mio. IE/m2 KOF i.v. 5 d/Wo. über 4 Wo. Danach Erhaltungsther. mit 10 Mio. IE/m2 KOF s.c. 3-mal/Wo. über 11 Mon. Ind.: Stad. IIIA–C.

Bemerkungen: Beide IFN-Ther. haben in Studien einen Vorteil für die rezidivfreie und jeweils nur in einer Studie für die Gesamtüberlebenszeit/Heilungsrate gezeigt. Metaanalysen: Vorteil für rezidivfreie Überlebenszeit: 7–10%, für Heilungsrate ca. 3–5%.
Neue Therapieoptionen
Behandlung mit pegyliertem Interferon-2b (PegIntron): Neue Studie der EORTC: Vorteil für rezidivfreies Überleben (Stad. IIIA/B) und fernmetastasenfreies Überleben (Stad. IIIA). Bisher keine Zulassung für MM!
Deutsche Leitlinie: Adjuvante Ther. präferenziell im Rahmen von klin. Studien/Therapieoptimierungsprotokollen, um Therapieergebnisse weiterhin zu verbessern.
Derzeit (2/2010) Phase-III-Studien zu MAGE-3 ASCI und zu CTLA-4-Antikörpern, Ipilimumab in D.
Palliative Therapie
Bei nicht resektablen Fernmetastasen. Begrenzte Wirksamkeit aller Ther.-Verfahren. Heilungen nur bei ca. 2% der Pat. möglich, aber z.T. langzeitige Remissionen oder Stabilisierungen (Remissionskriterien Tab. 11.8).
Internationaler Konsensus: Behandlung von Pat. mit fernmetastasierten MM im Rahmen von klin. Studien. Derzeit in Überprüfung: Targeted Therapies u.a. mit Imatinib und Linotinib bei c-Kit-positiven Melanomen (v.a. ALM und Schleimhautmelanome); b-Raf-Inhibitor PLX4032 bei b-Raf-mutierten Melanomen; MEK-Inhibitor AZD6244 bei b-Raf-mutierten Melanomen; neuer Immunmodulator: CTLA-4-Antikörper (Ipilimumab und Tremelimumab) sowie zahlreiche weitere Moleküle wie die Chemotherapeutika Tasisulam und NAB-Paclitaxel (Abraxane).
Auskunft über aktuelle Studien: www.clinicaltrials.gov oder www.ado-homepage.de.
Chemother. (gebräuchliche Schemata)

  • •

    Dacarbazin (DTIC, Monother.; malignes Melanom:Chemotherapie24): 800–1000 mg/m2 KOF i.v. über 30 Min. alle 3 Wo. Cave: Substanz ist lichtempfindlich; Infusion vor Licht schützen (z.B. mit Aluminiumfolie umwickeln, lichtundurchlässiges Infusionsbesteck).

  • •

    Temozolomid (Temodal) 150–200 mg/m2 KOF p.o. alle 28 d; liquorgängig.

  • •

    CVD-Schema: Cisplatin 50 mg/m2 KOF i.v. + Vindesin 3 mg/m2 KOF i.v. + DTIC 850 mg/m2 KOF i.v. Ther. an Tag 1 und 8 (1. Zyklus), danach 3 Wo. Pause; insgesamt 2–3 Zyklen.

  • •

    Fotemustin; (Muphoran, über internationale Apotheke): Bei Hirnmetastasen (liquorgängig). 100 mg/m2 KOF i.v. an Tag 1, 8, 15, dann 5 Wo. Pause, Fortführung alle 3 Wo., Monother.: CR + PR bis ca. 20%, Polychemother.: CR + PR bis ca. 30%,

  • •

    Interferon- (Roferon A, Intron A) s.c. und Interleukin (IL)-2 (Proleukin) s.c. oder i.v. (zumeist in Komb. mit Zytostatika eingesetzt).

  • •

    Nebenwirkungen:

    • –

      Zytostatika: Emesis. Prophylaxe/Ther.: Z.B. Ondansetron 8 mg (z.B. Zofran). Cave: Leuko- und Thrombopenie. BB-Kontrollen 1/Wo., ggf. Wachstumsfaktorensubstitution.

    • –

      INF-: Grippale Symptomatik (Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit). Prophylaxe/Ther.: Paracetamol, Metamizol (z.B. Novalgin).

    • –

      IL-2: Wie Interferon, außerdem Capillary Leak Syndrome (Lungenödem), RR , Schilddrüsendysfunktion u.a.

Nachsorge
Ziele: Frühes Erfassen einer TU-Progression, malignes Melanom:NachsorgeDiagnose eines weiteren MM, Dokumentation (Zentralregister Malignes Melanom der DDG), psychosoziale Betreuung.

Metastasen treten zu 80% innerhalb der ersten 3 J., zu 90% innerhalb von 5 J. und zu 97% innerhalb von 10 J. nach Entfernung des Primär-TU auf.

Bzgl. des leitlinienkonformen Nachsorgeschemas Tab. 11.9.

11.6.4

Prävention und Sonderformen des MM

Prävention

  • •

    Aufklärungskampagnen für Laien malignes Melanom:Präventionund Gesundheitsberufe Tendenz zu geringerer durchschnittlicher TU-Dicke, sinkende Mortalität bei weiterhin steigender Inzidenz.

  • •

    Beeinflussung des einzigen bekannten exogenen Risikofaktors (UV-Licht): Sonnenschutz durch geeignete bedeckende Kleidung und Lichtschutzpräp.

Sonderformen
MM im Kindes- und Jugendalter (bis 18 J.)

  • •

    Insgesamt 0,5–1% aller MM. malignes Melanom:Kindes-/JugendalterGleiche Prognosekriterien wie beim Erw.

  • •

    Kongenitale MM (transplazentar bei Metastasierung eines mütterlichen Melanoms oder im Bereich eines kongenitalen melanozytären Riesennävus): Extrem selten.

  • •

    Präpubertäre MM: Ca. 10% aller kindlichen MM.

MM und Schwangerschaft

  • •

    Nach MM mit malignes Melanom:Graviditätintermediärem oder hohem Risiko Gravidität:malignes MelanomSchwangerschaft erst nach 3–5 J. empfehlen (höchstes Risiko für Rez. oder Metastasierung in den ersten 3 J.).

  • •

    Beeinflussung des MM-Verlaufs (Metastasierung) durch Schwangerschaft nicht gesichert.

  • •

    Ther. ohne zeitliche Verzögerung. Staging-Unters. reduzieren. Histologische Unters. der Plazenta z.A. einer Metastasierung. Unters. des Neugeborenen.

Metastasiertes MM ohne bekannten Primär-TU (5–8% aller Pat.)

  • •

    malignes Melanom:metastasiertes, ohne bekannten PrimärtumorGenaue Anamnese (frühere Exzisionen, Abtragung von amelanotischen oder melanotischen HV ohne histologische Sicherung?); Inspektion der gesamten Haut und Schleimhäute (MM in Regression?).

  • •

    Primärtumorsuche: Ophthalmologische, neurologische, internistische, gynäkologische, HNO-ärztliche Unters., Rektoskopie.

  • •

    Ther. der Metastasen wie beim metastasierten MM mit bekanntem Primär-TU.

Neurokutane Melanose
Ektodermale Melanozyten an Haut und Hirnhäuten; Melanose:neurokutanefrühe maligne Entartung möglich. Oft durch neurologische Ausfälle entdeckt. Regelmäßige Hirn-MRT-Kontrolle und dermatol. Inspektion.
Familiäre MM
Involvierte Kandidaten-Gene auf Chromosom 1, malignes Melanom:familiäres6 und 9. Je mehr Familienmitglieder betroffen sind, desto höheres eigenes MM-Risiko. Halbjährliche dermatol. Kontrollen!
Mehrfach-Melanome
Bei ca. 5% aller MM-Pat. entsteht ein zweites oder Mehrfach-Melanomeweiteres MM als Primär-TU. Zweit-MM meist dünner als Erst-MM aufgrund der Nachsorge und frühzeitiger Entdeckung. Besondere Risikogruppe: Xeroderma pigmentosum (17.2) und dysplastisches NZN-Syndrom.

11.7

Merkelzellkarzinom

Syn.: Kutanes neuroendokrines MerkelzellkarzinomKarzinom.
Karzinom(e):kutanes neuroendokrines"\t"Siehe MerkelzellkarzinomDef.: Selten, Inzidenz zunehmend, in 20 J. verdreifacht; Altersgipfel nach dem 70. LJ. Merkelzellen gelten als neuroendokrine Zellen. In ca. 80% der TU ist ein Polyomavirus (MCV oder MCPyV) im Zellkern integriert nachweisbar, das anderwärts (auch andere TU) und bei Gesunden (besonders Atemwege) viel weniger vorkommt. Bei gestörter zellulärer Immunität (Transplantatempfänger, HIV-Pat.) höheres Erkrankungsrisiko und früheres Auftreten.
Klinik

  • •

    Lokalisation: > 50% Kopf u. Hals, über 40% Extremitäten, weniger am Rumpf, meist in solar veränderter Haut.

  • •

    Frühbefunde: Rötliche bis blaurote Knötchen, meist von Teleangiektasien überzogen. Später Knotenkonglomerate mit eisbergartiger Verbreiterung in der Tiefe, manchmal ulzeriert, rasch wachsend (Abb. 11.49).

  • •

    Stadieneinteilung: I Primärtumor; II lokales Rez. u./od. lokoregionäre Metastasen; III Fernmetastasen.

Diagn.: Klin. Befund unspez.! PE zur Histologie und EM. Thorax-Rö., LK- u. Abdomen-Sono., Somatostatinrezeptor-Ganzkörperszinti, PET. Histologie: Im Korium unter meist unveränderter Epidermis kleinzelliger TU mit trabekulärem Aufbau und unscharfen Rändern. Histologische Typen (trabekulär + kleinzellig je 10%, intermediär 80%) ohne sichere Beziehung zur Prognose. Immunhistologie: Neuroendokrine Marker wie neuronspez. Enolase (NSE), Synaptophysin, Chromogranin, AE 1/3 u. VIP pos., Zytokeratin (CK) 8, 18,19 u. 20 pos. (ca. 70%, CK 20 typisch paranukleär exprimiert), Thyroidea-Transkriptionsfaktor 1 (TTF-1) neg. EM: Merkelzellgranula in TU-Zellen.
DD: BCC, NZN, Adnex-TU, Hautfiliae, amelanotische MM. Histologische DD: Kleinzellige B-Zell-Lymphome, Bronchial-Ca-Metastasen (meist Immunhistologie erforderlich, CK 20 neg., TTF-1 pos.).
Therapie

  • •

    Im Stadium I und II Exzision bzw. Nachexzision im Gesunden (mikroskopisch kontrolliert) mit 3 cm Sicherheitsabstand u. SLND. Adjuvant evtl. lokoregionäre Strahlenther. mit 2 Gy 5/Wo. bis zur Gesamtdosis von 50 Gy (statistisch fundierte Ther.-Standards fehlen).

  • •

    Im Stadium III keine Standardther. verfügbar. In Studien z.T. wenige Mon. anhaltende Remissionen mit Strahlen- oder Chemother. (liposomales Doxorubicin, Vincristin, Cyclophosphamid u.a.). Evtl. Versuch mit dem gut verträglichen Somatostatinanalogon Octreotid (Sandostatin 3 500–1000 g/d s.c.), wenn TU und Filiae Somatostatinrezeptor-pos.

  • •

    Nachsorge: Im 1. J. alle 4–6 Wo., dann alle 3 Mon., später halbjährlich klin. Untersuchung, 1/J. Thorax-Rö. und Abdomen-Sono.

Progn.: Prognose schlechter bei M, hoher Mitoserate, TU > 2 cm, Kopf-Hals- oder Rumpflokalisation sowie TU-Ausbreitung in Lymphbahnen. Lokalrez. u. Metastasierung in lokale LK in ca. 50% sowie Fernmetastasen (v.a. Nieren) in 30–80% nach 1 J., rasch zum Tode führend; 5-JÜR ca. 70%.

11.8

Maligne mesenchymale Tumoren

Def.: Solide bindegewebige maligne TU; Tumor(en):mesenchymale, maligneHäufigkeit: < 1% der Haut-TU. Innerhalb dieser Gruppe ist das Dermatofibrosarcoma protuberans so häufig wie alle anderen zusammen. Häufigkeit: 1:100 000 Einwohner/J.

Oft Verwechslung des niedrig malignen Dermatofibrosarcoma protuberans mit dem hoch malignen pleomorphen Hautsarkom (malignen fibrösen Histiozytom) und dem atypischen Fibroxanthom.

11.8.1

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)

Dermatofibrosarcoma protuberansDef.: Niedrig maligner, DFSP"\t"Siehe Dermatofibrosarcoma protuberansd.h. langsam, unterminierend und destruktiv wachsender, jedoch kaum (vereinzelt Lunge) metastasierender fibroblastischer Haut-TU. Beginn manchmal schon in der Kindheit, selten konnatal. Diagnose i.d.R. erst nach langem Verlauf wegen des anfangs uncharakteristischen klin. Bilds, meist bei jungen Erw. F:M 1:1, bei Dunkelhäutigen doppelt so häufig. Als Sonderformen gelten pigmentierter Bednar-TU, fibrosarkomatöses DFSP u. Riesenzellfibroblastom. In fast 90% Nachweis einer Genfusion von COL 1A1 auf Chromosom 17q und PDGF- auf Chromosom 22q. Das Fusionsprotein bindet an den PDGFR der DFSP-Zellen und stimuliert deren Wachstum. Auftreten in früher mehrfach röntgenbestrahlten Arealen ist mehrfach beschrieben.
Klinik: Lokalisation meist Rumpf, bes. Schultergürtel, weniger Oberarme und Oberschenkel, selten andere Stellen. Langsam wachsende, flache, narbenähnliche, derbe, hautfarbene bis bräunliche Hautverdickung, in der sich unregelmäßige Knoten entwickeln (Abb. 11.50). Cave: Wegen langer dünner Ausläufer wird oft die wirkliche Ausdehnung klin. nicht erkannt.
Diagn.: Typisches klin. Bild, PE; Ausbreitungsdiagn.: MRT, LK-Sono, Thorax-Rö., Abdomen-Sono. Histologie: Überwiegend spindelige TU-Zellen mit dendritischen Fortsätzen im Korium und oft auch im subkutanen Fettgewebe (typisch entlang der Septen!). Asymmetrischer Aufbau und Verlust kollagener Bündel zwischen den TU-Zellen. Wenig Zell-/Kernatypien. Immunhistologie: Vimentin und CD 34 pos., Nestin pos., Desmin neg., S100 neg. Anmerkung: Nachweis des o.g. Fusionsgens durch Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) im kryokonservierten TU-Gewebe.
DD: Histiozytom (CD 34 neg., Nestin neg.), Narbe, pleomorphes Hautsarkom, Leiomyosarkom.
Ther.: Exzision mit mikrografisch kontrollierter Chirurgie (25.2.3). Topografische Markierung des Exzisats und lückenlose histologische Kontrolle der Schnittränder mit CD 34-markierten Präp. (mikrografische Chirurgie) sind obligat. Schnellschnitttechnik ungeeignet. Oft schrittweises Vorgehen mit immer neuen Nachexzisionen nötig, da TU häufig einzelne sehr dünne, über viele cm in die Umgebung reichende Ausläufer haben. Erst nach Sicherung freier Ränder zu allen Seiten Defektdeckung sinnvoll. Bei schlecht operablen TU ist zur TU-Verkleinerung der Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib (Glivec, 600 mg/d p.o. über bis zu 8 Wo.) vorgeschlagen worden . Einzelne Autoren empfehlen Bestrahlung: Ggf. ist eigene kritische Prüfung der Primärpublikationen anzuraten.
Nachsorge: Mind. 5 J. alle 6 Mon., dann jährlich Inspektion und Palpation des lokoregionalen Bereichs.
Progn.: Jahrelang hohes örtliches Rez.-Risiko.

11.8.2

Leiomyosarkom

Def.: TU innerer Organe, in ca. 15% Haut betroffen. Nach Leiomyosarkomdem DFSP das zweithäufigste Sarkom der Haut. 2 Varianten: Kutane (dermale) und subkutane. Meist bei M im 5.– 7. Dezennium.
Klinik: Rötlich-fleischige, unregelmäßig begrenzte Plaque und derbe Knoten, die sich oft unregelmäßig über das Hautniveau v.a. der Extensorseiten der Extremitäten erheben (Abb. 11.51). Kutane Leiomyosarkome bis 5 cm groß, subkutane oft > 5 cm (Ulzeration möglich). Gelegentlich Schmerzhaftigkeit bei beiden Formen.
Diagn.: Klin. Bild, PE, Ausbreitungsdiagn. wie DFSP. Histologie: Assymetrisch aufgebaute, polynoduläre faszikuläre Zellproliferate mit Mitosen, Atypien, Nekrosen und Einblutungen. Zytologisch ansonsten an Leiomyom erinnernd. Immunhistochemie: Actin pos., Desmin meistens pos., Cytokeratin, S 100 und CD 68 neg.
Ther.: Weite Exzision mit 3 cm Sicherheitsabstand, Randschnittkontrolle!
Progn.: Kutane Leiomyosarkome exzellent (seltenst Metastasierung, v.a. nach inkompletter Exzision!). Subkutane Leiomyosarkome schlechter, da in 30–40% Metastasen (v.a. Lunge und LK). Rez.-Rate ca. 50%.

11.8.3

Pleomorphes Hautsarkom ohne besondere Differenzierung

Syn.: Malignes Hautsarkom, pleomorphes, ohne besondere Differenzierungfibröses Histiozytom:malignes fibröses"\t"Siehe Hautsarkom, pleomorphes, ohne besondere DifferenzierungHistiozytom (MFH).
Def.: Keine Entität, sondern Differenzierungsmuster verschiedener niedig differenzierter Sarkome. Vorwiegend bei älteren Erw. Selten.

Nicht das maligne fibröse Histiocytom mit dem harmlosen gewöhnlichen Histiozytom (Dermatofibrom) und dem Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) verwechseln!

Klinik: TU im Korium oder in tiefen Weichteilen, auch im Körperinneren, z.B. Retroperitoneum.
Diagn.: Uncharakteristisches klin. Bild, Tiefe Messerschnittbiopsie erforderlich. Histologie: 4 Varianten: Pleomorph-storiforme (bei Leio-, Lipomyosarkomen), myxoide (bei Leio-, Lipo-, Myxo-, Rhabdomyosarkomen), entzündliche (bei Lymphomen), Riesenzellvariante (bei Osteosarkomen). Einordnung auch immunhistochemisch bei entdifferenzierten TU oft problematisch.
Ther.: Entsprechend der zugrundeliegenden TU-Entität. In erster Linie Exzision mit vollständiger histologischer Schnittrandkontrolle. TU dieser Gruppe sind meist strahlensensibel.
Progn.: Meist infaust.

11.8.4

Atypisches Fibroxanthom

Def.: Keine echte Entität, sondern pleomorph-Fibroxanthom, atypischesanaplastisches Differenzierungsmuster superfizieller Hautmalignome (überwiegend spinozelluläre Ca, selten MM, BCC u.a.) in solar geschädigter Haut bei alten Menschen. M:F 1:1.
Klinik: Altershaut am Kopf; meist frontal, temporal, am Ohr. Charakteristisch sind einzeln stehende, rasch wachsende, rötliche glatte Knoten.
Diagn.: Exzisionsbiopsie. Histologie: Bizarr polymorphe Spindelzellen und atypische Riesenzellen.
Ther.: Exzision im Gesunden.
Progn.: Bei mikroskopisch kontrolliert tumorfreien Schnitträndern sehr selten Rez. Noch seltener Filiae in LK oder Lunge.

11.9

Maligne Hauttumoren des Gefäßsystems

Die Hauttumor(en):des Gefäßsystems, maligne"\t"Siehe Angiosarkom(e)Angiosarkome sind eine Gruppe seltener TU. Sie werden oft Angiosarkom(e)zusammengefasst, die verschiedenen Entitäten unterscheiden sich aber in Verlauf und Progn.

Allen Endotheliomarten ist die Entwicklung gemeinsam vom anfangs histologisch kaum malignitätsverdächtigen gut differenzierten angioplastischen Stadium über charakteristische Befunde zum uncharakteristischen, selbst immunhistochemisch kaum noch eizuordnenden entdifferenzierten soliden Endstadium.

11.9.1

Solitäres Angiosarkom der Haut

Syn.: Malignes Angiosarkom(e):Haut, solitäresHämangioendotheliom.
Hämangioendotheliom, malignes"\t"Siehe Angiosarkom(e), Haut, solitäresDef.: Maligner TU, oft am Kopf und im Gesicht. Gehäuft in Arealen mit bestimmten Vorschäden:

  • •

    Im Umfeld lange im Gewebe verbliebenen Fremdmaterials, z.B. Plomben oder Fadenmaterial aus Polyamid, das nahe der Oberfläche zudem an lichtexponierten Stellen nach Jahren teilweise zerfällt,

  • •

    in (stark solar) geschädigter Haut,

  • •

    in früher ionisierenden Strahlen ausgesetzter Haut, z.B. nach Brustkrebsbehandlung,

  • •

    in jüngerem Alter auf dem Boden von Fehlbildungen der Gefäße, vereinzelt bei Epidermolysis bullosa und Xeroderma pigmentosum.

Vor dem 30. LJ. sehr selten. M:F 1:1.
Klinik: Lividrote bis schwärzlich-hämorrhagische Flecke, erst langsam, dann rascher wachsend. Allmähliche Entwicklung zu flachen Plaques und schließlich rotschwärzlichen Knotenkonglomeraten, die oft bluten und manchmal geschwürartig zerfallen. Lungenmetastasen sind relativ häufig, manchmal schon bei Diagnosestellung vorhanden.
Diagn.: Typisches klin. Bild, PE, Thorax-Rö., LK-Sono. Histologie: Frühe Läsionen weisen gut differenzierte Angioplasie auf, späte solide TU-Knoten mit zunehmender Differenzierung nach peripher; hier erweiterte Kapillarstrukturen. Immunhistologie: Faktor-VIII-, meist CD 34- und CD 43-pos.
DD: Purpura solaris (v.a. Handrücken und Unterarmstreckseiten), Hämatom (oft als ältere Verletzung verkannt).
Therapie

  • •

    Radikale OP (stat.) mit mikroskopischer Schnittrandkontrolle (25.2.3).

  • •

    Strahlenther. mit 60–80 Gy in Komb. oder allein möglich.

  • •

    Nachsorge: Anfangs monatlich, nach 3 Mon. vierteljährlich, ab 2. J. halbjährlich.

Progn.: Mehr als 1/3 dieser Pat. ist nach 5 J. noch erscheinungsfrei.

11.9.2

Multizentrisches Kopfhautendotheliom

Def.: Hochmaligner TU am Kopf Kopfhautendotheliom, multizentrischesbei alten Menschen. Nur in stark solar geschädigter Haut. M:F ca. 2:1. Alle Pat. bei Beginn über 60 J. alt, Erkrankungsgipfel >> 70 J.
Klinik

  • •

    Erste HV oft im Bereich der Stirn- oder Schläfenhaargrenze: Rötliche bis livide Flecke, die erst langsam, dann immer schneller mit unregelmäßigen Ausläufern wachsen. Sehr uncharakteristische Frühsymptome, die oft verkannt werden.

  • •

    Nachfolgend Verdickung zu Plaques und multiplen flachen Knoten.

  • •

    Später sind große Teile der Gesichts-, Kopf- und Halshaut durch nässende und blutende, zerfallende, schwärzliche Massen ersetzt (Abb. 11.52).

  • •

    Multizentrisches Wachstum per continuitatem in Hals-LK, hämatogene Metastasierung v.a. in Lunge und Pleura (häufig Pleuraerguss). TU-Kachexie auch ohne nachweisbare Metastasen.

Diagn.: Palpation der Hals- und Nacken-LK; Auskultation, Perkussion der Lunge, Thorax-Rö. z.A. von Metastasen. MRT u. PET-CT, Detektion von Filiae (Pulmo > Knochen > Leber > Hirn > LK > Herz): LK-Sono, Thorax-Rö., Abdomen-Sono, ggf. CT, MRT, PET-CT. Bei Pleuraerguss Punktion und Zytologie. PE, rasterartig zum Ausmaß der TU-Ausdehnung in der Fläche präop., sowie tiefe Messerschnittbiopsien zur Bestimmung der Tiefenausdehnung. Histologie: Wie solitäres Hämangioendotheliom (11.9.1). Proliferierende atypische Endothelzellen mit variierendem Differenzierungsgrad. M(ultilayering)A(typie)M(itosen)-Kriterien. Immunhistologie: CD 31 (am sensitivsten!), CD 34, FXIIIRA u. Vimentin pos., zusätzlich lymphatische Endothelmarker (LYVE-1, Podoplanin, PROX-1) pos., S100 u. HMB-45 neg. Anmerkung: Im Initialstadium als diagn. pitfalls gering ausgeprägte Kernatypien und meist fehlendes multilayering. Das Gleiche gilt für die Randzone!
DD: Purpura solaris (v.a. Handrücken und Unterarmstreckseiten), Hämatom (oft als ältere Verletzung verkannt).
Anmerkung: Atypische entzündliche Gesichtsdermatosen biopsieren!

Histologisch werden Frühveränderungen leicht übersehen und ihre Ausdehnung unterschätzt. TU geht histologisch oft weit über klin. sichtbare HV hinaus.

Ther.: Nur stat. in entsprechenden dermato-onkologischen Einrichtungen! Behandlungsstrategien sind nur unzureichend definiert.

  • •

    1.Wahl: Radikale Exzision mit großem Sicherheitsabstand, zur Tiefe bis zur Galea, und lückenloser histologischer Schnittrandkontrolle. Deckung i.d.R. mit Spalthaut nach histologischem Resultat. Bei histologischer TU-Freiheit postop. Bestrahlung inkl. der regionalen LK fraktioniert mit 5 Gy (Gesamtdosis 60 Gy). Bei Rest-TU bis zu einer Gesamtdosis von 75 Gy, ggf. in Komb. mit Rö.-Weichstrahlther.

  • •

    Für TU > 10 cm Durchmesser: Rö.-Weichteilbestrahlung: 60–80 Gy in 5-Gy-ED fraktioniert lange Remissionszeiten, insb. über längere Zeit Verhinderung der großflächigen, nässenden Ulzerationen. Bisher effektivste Ther.

  • •

    2. Wahl: Kryother. z.B. 2 20 Sek. N2-Spray (auch in Komb. mit Rö.-Bestrahlung).

  • •

    Palliative Chemother. mit pegyliertem liposomalem Doxorubicin (24) 50 mg/m2 KOF i.v. alle 4 Wo. od. mit Paclitaxel i.v. (verschiedene Konz. u. Schemata) od. Docetaxel 25 mg/m2 KOF i.v. über 1 h 1/Wo. über 2 Mon.

  • •

    Für chemotherapieresistente Fälle: Pioglitazon (Actos) 45 mg/d p.o., Trofosfamid (Ixoten) 3 50 mg/d p.o. u. Etoricoxib (ARCOXIA) 60 mg/d p.o. als Dauerther.

Nachsorge: Individuell abzustimmende Zeiträume.
Progn.: Infaust. Auch nach extrem radikalen Exzisionen häufig multilokuläre Rez. Kurzdauernde Remissionen. Überlebenszeit nach Diagnosestellung mit wenigen Ausnahmen höchstens 1–2 J. Progn.-verschlechternd: TU-Dicke > 3 mm und TU-Durchmesser > 5 cm.

11.9.3

Lymphödemassoziiertes Angiosarkom

Syn.: Stewart-Treves-SyAngiosarkom(e):lymphödemassoziiertes.
Stewart-Treves-Syndrom"\t"Siehe Angiosarkom(e), lymphödemassoziiertesDef.: Maligner TU, der von vaskulären Endothelien ausgeht. Hohe Metastasierungstendenz. Häufig nach Mastektomie wegen Mamma-Ca, axillärer LK-Dissektion und Nachbestrahlung auf dem Boden eines chron'Armlymphödems nach vielen J. auftretend, aber auch in anderen chron. Lymphödemen, z.B. an den Beinen. F >> M. Sehr selten.
Zu unterscheiden: Strahleninduziertes sekundäres Angiosarkom der Brustwand mit kürzerer Latenzzeit (ca. 5 J.) nach brusterhaltender TU-OP komb. mit Nachbestrahlung. Wichtig: Abgrenzung atypischer benigner ektatischer vaskulärer Läsionen in Strahlenhaut. Wenn histologisch nicht möglich, vom worst case ausgehen.
Klinik: An der ödematösen Extremität multiple uncharakteristische, oft bläulich-rote Knoten, die rasch wachsen, frühzeitig leicht bluten u. ulzerieren.
Diagn.: Klin. Bild, PE. Histologie: Beurteilung ist durch raschen Differenzierungsverlust des TU oft schwierig. Typisch: Gefäßräume mit atypischen Endothelzellen, entzündliche Infiltrate, einzelne Siderophagen. Immunhistologie: F.VIIIa, CD 34 u. CD 43 pos.
DD: Plattenepithel-Ca (wachsen im Lymphödem manchmal besonders schnell!), Lymphome.
Ther.:

  • •

    Radikale OP, z.B. Quadrantenektomie des Arms mit Schultergürtel kommt meist zu spät wegen frühen Übergreifens auf Brustwand und Thoraxorgane.

  • •

    Chemother.: Allenfalls kurze Remissionen.

  • •

    Strahlenther.: Wegen mangelnder Eingrenzbarkeit des TU meist nicht realisierbar.

Progn.: Infaust. Todesursache: Kachexie bei Metastasierung in Lunge, Pleura u. Thoraxwand.

11.9.4

Kaposi-Sarkom

Syn.: Sarcoma idiopathicum haemorrhagicum Kaposi-Sarkommultiplex.
Sarcoma idiopathicum haemorrhagicum multiplex"\t"Siehe Kaposi-SarkomDef.: Multifokale Proliferation spindelförmiger, maligner Zellen. Ursprung: Endothelzellen des venösen Kapillarschenkels; Wachstum vorwiegend in der Haut, M >> F.

Varianten des Kaposi-Sarkoms

  • •

    Klassisches Kaposi-Kaposi-Sarkom:klassischesSarkom (Abb. 11.53): Meist bei älteren Pat. > 60 J. Beginn fast immer an den Beinen, langsame Ausbreitung; v.a. im Mittelmeerraum endemisch, M:F 10:1, häufig türkische Pat., Lymphominzidenz , Spontanremission möglich.

  • •

    Epidemisches Kaposi-Kaposi-Sarkom:HIV-assoziiertesKaposi-Sarkom:epidemisches, bei HIV-/AIDS-Patienten"\t"Siehe Kaposi-Syndrom, HIV-assoziiertesSarkom bei HIV-/AIDS-Pat. (Abb. 11.54): Meist relativ junge Pat., bevorzugt aus Risikogruppen mit STD-Exposition. Andere Prädilektionsstellen als klassische Variante (u.a. Nase, Ohr, Glans penis). Oft rasche ungünstige Verläufe. Stadieneinteilung nach ACTG (AIDS Clinical Trial Group, 9.2) Stadieneinteilung Tab. 11.10.

  • •

    Iatrogenes Kaposi-Kaposi-Sarkom:iatrogenesSarkom bei medikamentöser Immunsuppression (Kortikosteroide, Azathioprin, Ciclosporin A, nicht Sirolimus, Rapamune), z.B. nach Organtransplantation (Latenz 2–5 J.) – ähnelt meist dem klassischen Kaposi-Sarkom, jedoch aggressiverer Verlauf. Spontanregression nach Absetzen/Reduktion der Präp.

  • •

    Endemisches (afrikanisches) Kaposi-Kaposi-Sarkom:endemisches (afrikanisches)Sarkom, v.a. in Äquatorialafrika, Kdr. u. jüngere M, 4 verschiedene Varianten mit unterschiedlicher Ausdehnung; häufig alleiniger LK-Befall.

Ätiol.: TU-Initiation durch das sexuell sowie mit Blut oder Speichel übertragene, durch LAN-1 (latency associated nuclear antigen) nachweisbare Herpesvirus (HHV8). Wesentlich für die TU-Entwicklung ist die Defizienz der zellulären Immunabwehr (Kortikosteroide und verschiedene Zytokine wie Oncostatin M, IL-1 u. 6, TGF-, bFGF, TNF-, IFN- stimulieren die TU-Proliferation. Choriongonadotropin [HCG] wirkt hemmend).
Klinik: Zunächst kleine, rötliche bis schwärzliche Knötchen und lividrote Flecke. Diese nehmen an Zahl und Umfang zu, bilden größere ulzerierende Plaques und Knoten, Ödeme, Schwellungen. Einblutungen in die Umgebung können wie Hämatome aussehen.
Diagn.: Anamnese (Infektneigung, Zugehörigkeit zu Risikogruppen), klin. Bild, PE, HIV-Serologie, CD4/CD8-Ratio. Histologie: Typische Kapillar- und Spindelzellproliferationen, Extravasate, Hämosiderinablagerungen; bunt zusammengesetzte entzündliche Infiltrate. Immunhistologie: Faktor VIIIa, CD 34 pos.
Differenzialdiagnose

  • •

    Bei jüngeren und/oder AIDS-Pat.: Bazilläre Angiomatose, eruptive Angiome, Gefäßfehlbildungen mit Angiokeratomen.

  • •

    Bei älteren Pat.: Akroangiodermatitis Mali-Kuiper (Pseudo-Kaposi-Sy.) fortgeschrittene CVI, oft bilateral-symmetrisch.

Ther.: Wegen der verschiedenen Varianten keine einheitliche Kaposi-Sarkom:TherapieStandardther. Bei AIDS wesentlich: Beherrschung der Grundkrankheit (9.2).

  • •

    Operativ: Nur in Einzelfällen mit umschriebenem Befall, v.a. bei sporadischem Kaposi-Sarkom sinnvoll, da TU sich multizentrisch entwickelt.

  • •

    Strahlenther.: Nur bei solitärem oder umschriebenem Befund. Örtliche Remission in ca. 90% bei Gesamtdosen von 20–30 Gy, fraktioniert in 4–5 Gy 3/Wo.

  • •

    Kryochirurgie (Sprayverfahren oder geschlossene Sonden unter Druck): Zerstört wirksam multiple und superf. HV. Hauptvorteile: Geringe Narbenbildung und fast unbegrenzte Wiederholbarkeit.

  • •

    Chemother. und Immunochemother. (nur bei AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom): Ind.: Rasches Wachstum multipler TU, stark infiltrierendes oder ulzerierendes Wachstum, starke Beeinträchtigung durch Gesichtsbefall, Entstellung, Ödeme, Beteiligung innerer Organe. I.d.R. Begleitmedikation zur Prophylaxe opportunistischer Inf.: Z.B. Co-trimoxazol 1 480 mg/d p.o oder 3 960 mg/Wo. p.o., regelmäßige Kontrolle des BB.

Prognose/Nachuntersuchung

  • •

    Klassisches Kaposi-Sarkom: Langjähriger Verlauf; ältere Pat. sterben meist an anderen Krankheiten. Untersuchung alle 6 Mon., sonst wenn Pat. neue HV bemerkt.

  • •

    AIDS-assoziiertes Kaposi-Sarkom: Auch mit Maximalaufwand meist nur kurzzeitige Remissionen. TU-Ausbreitung auf innere Organe ist eine wesentliche Todesursache. Opportunistische Inf. bestimmen i.d.R. die Nachsorgeintervalle; sonst alle 3 Mon. Kontrollen der klin. Ausbreitung (Haut, Schleimhäute, LK) sowie alle 6 Mon. Thorax-Rö. und Kontrolle des GIT (Haemoccult, ggf. Sono., Endoskopie).

11.9.5

Hämangioperizytom der Haut

Def.: Sehr seltener, von den Perizyten der Gefäßwand Hämangioperizytomausgehender TU unklarer Ätiol. Meist bei jungen Erw., selten bei Kdr., fast nur an Kopf und Extremitäten, kaum am Rumpf. M F.
Klinik: Uncharakteristische rötliche bis hautfarbene oder bräunliche Knoten.
Diagn.: Exzisionsbiopsie; meist wird der TU erst histologisch erkannt. Histologie: Unreife, meist solide Konvolute ovaler oder spindeliger Zellen mit bizarren Bluträumen. Bei Silberimprägnation wird TU-Zellwucherung außerhalb des Kapillargrundhäutchens deutlich. Expression von CD34, teils auch Glattmuskel-Aktin, in Spindelzellen. Unreife bedingt problematische Abgrenzung zur infantilen Myofibromatose sowie zwischen Erw.- und prognostisch günstiger Sgl.-Variante.
DD: Schweiß- und Talgdrüsen-TU, Merkelzell-Ca (ältere Pat.), Angiome (Sgl.). Histologisch andere gering differenzierte Tu.
Ther.: Exzision im Gesunden. Mehrere Autoren empfehlen adjuvante Strahlen- und Chemother.
Progn.: Bei der Erw.-Form Lokalrez. bei fast 10%, Metastasen bei < 20%, vereinzelt letaler Verlauf, aber 70% nach 5 J. noch erscheinungsfrei. Günstigere Verläufe bei Kdr.. Die bei Sgl. vorkommende infantile Form bleibt hingegen meist nach vollständiger Exzision rückfallfrei.

11.10

Maligne Adnextumoren der Haut

Def.: Maligne TU der Haarfollikel, der Adnextumor(en):Haut, maligneTalgdrüsen, der apokrinen und ekkrinen Drüsen. Sehr variantenreich, insgesamt selten. Im Folgenden nur einzelne Formen, deren Diagn. besonders schwerwiegend für den Pat. ist. Meist unspez. klin. Befund.

Maligne Haarfollikel-TU:

  • •

    HaarfollikeltumorenMalignes Trichilemmom (v.a. am Kapillitium, in hohem Alter knotige TU, extrem selten),

  • •

    Pilomatrix-Ca (v.a. Gesicht/Oberkörper, im hohen Alter, sehr große Knoten, extrem selten).

Maligne Schweißdrüsen-TU: SchweißdrüsentumorenMikrozystisches Adnex-Ca, adenoid-zystisches Ca, Porokarzinom, muzinöses ekkrines Ca, aggressives digitales papilläres Adeno-Ca, Spiradeno-Ca, Zylindro-Ca, Hidradeno-Ca.

11.10.1

Mikrozystisches Adnexkarzinom

Syn.: Malignes Syringom(e):malignes"\t"Siehe Adnexkarzinom, mikrozystischesSchweißdrüsenkarzinom, sklerosierendes"\t"Siehe Adnexkarzinom, mikrozystischesAdnexkarzinom, mikrozystischesSyringom, sklerosierendes Schweißdrüsen-Ca.
Def.: Seltener TU mit Differenzierungen in Richtung auf Haarfollikel und apokrine Drüsen. Häufigste Lokalisation: Gesicht. In einigen Fällen nach früherer Rö.-Bestrahlung. Bei F und M Häufigkeitsgipfel: 6. Lebensjahrzehnt, Auftreten ab dem 3. Dezennium.
Klinik/Verlauf

  • •

    Von uncharakteristischen ersten HV bis zur Diagn. vergehen i.d.R. Mon. bis J.

  • •

    Prädilektionsstellen: Zentrofazialregion, v.a. Oberlippe u. Nasolabialfalte. Kaum am übrigen Integument.

  • •

    Frühstadium: Umschriebene Atrophie und Verhärtung der Haut. Manchmal gelbliche bis gelbbräunliche, von Teleangiektasien überzogene Papeln oder Knoten.

  • •

    Verlauf: Langsames, aber sofort tief invasives Wachstum. Infiltration subkutaner Strukturen wie Muskulatur, Perichondrium, Periost und Galea. Seltenst Ulzeration. Evtl. Missempfindungen und Schmerzen durch perineurale Ausbreitung. Direkte Invasion naher regionaler LK ist möglich; Metastasierung kasuistisch beschrieben bei Immunkompromittierten.

Diagn.: Klin. Bild; typische derbe oft plattenartige Infiltration (Palpation). Tiefe Messerschnittbiopsie. Histologie: Epidermisnah Verkalkungen, Hornzysten u. syringoide Schweißdrüsentubuli. Nestartig gruppierte epitheliale Zellen im Korium, fokal Zystenbildung, perineurale TU-Ausläufer, kaum Zellatypien u. Mitosen. Immunhistochemie: CK 15 pos, BerEP 4 pos./neg.
DD: Sklerodermiformes BCC, Talgdrüsenhyperplasien, Zysten, entzündliche Narben. Histologie: Syringom, sklerosierendes Trichoepitheliom.
Ther.: Exzision mit großem Sicherheitsabstand (Eisberg-TU, klin. Befund durchschnittlich 4 kleiner als die reale TU-Ausbreitung!) und lückenloser histologischer Schnittrandkontrolle (mikrografische Chirurgie 25.2.3). Nachsorge: Klin. alle 6 Mon. über mind. 10 J.
Progn.: Rez. bei inkompletter Exzision, oft mit langer klin. Latenz. Häufig entstellende Zerstörungen und durch perineurale Invasion schwer behandelbare Parästhesien und Schmerzen.

11.10.2

Adenoidzystisches Karzinom

Def.: Seltener TU, niedrigmalignes Karzinom(e):adenoidzystischesSchweißdrüsen-Ca bei älteren M und F.
Klinik/Verlauf: Solide, derbe, rötliche, langsam wachsende, plattenartige Infiltrate und Knoten, oft mit Teleangiektasien. Selten Ulzeration. Auftreten Kopf, Gesicht, Thorax, Schultergürtel/Oberarm. Metastasierung selten wie beim mikrozystischen Adnex-Ca.
Diagn.: Tiefe Messerschnittbiopsie. Histologie: Muzinhaltige Hohlräume umgeben von basophilen Epithelverbänden (Schweizer-Käse-Muster). Kernatypien. Schweizer-Käse-Muster, adenoidzystisches KarzinomAngrenzendes Gewebe auf perineurale TU-Ausläufer absuchen.
DD: Mikrozystisches Adnex-Ca, Filiae anderer adenoidzystischer TU (Mamma, Bronchien) mit ähnlicher histologischer Architektur.
Ther.: Exzision mit lückenloser histologischer Schnittrandkontrolle. Nachsorge: Klin. alle 6 Mon.
Progn.: Rez. in ca. 50%.

11.10.3

Paget-Karzinom

Syn.: M. Paget mamillaePaget-Karzinom.
Def.: Besondere Form Morbus:Paget mamillae"\t"Siehe Paget-Karzinomdes Mamma-Ca: Intraduktales Ca der Ductus lactiferi, das die Epidermis der Areolae invadiert und eine ekzematoide Morphe ausbildet. V.a. F nach dem 40. LJ, seltenst M.

Bei nicht heilenden, therapieresistenten ekzematoiden HV der Mamillen an M. Paget denken PE. Häufig lange frustrane Vorbehandlung z.B. als Ekzem, Mykose, Ps.

Klinik: Sehr langsam fortschreitende schuppende, ekzemähnliche HV der Mamille. Variables Bild (psoriasiform, nässend, krustös). Ggf. Pruritus, Schmerzen. Meist bogig, scharf begrenzt, nicht erhaben. Evtl. tastbare tiefer gelegene Induration (selten auch ohne HV). Fast immer einseitig.
Diagn.: Anamnese (oft lang), Klinik, Palpation (auch axilläre LK), Sono der Brust, Mammografie, Thorax-Rö., Abdomen-Sono, ggf. Knochenszinti. Histologie: Durchsetzung der Epidermis mit vereinzelten atypischen, polymorphen, abgerundeten hellen Zellen (Paget-Zellen), immunhistochemische Färbung mit CEA , EMA und CK 19 pos.
DD: Ekzeme (atopisch, mikrobiell, kontaktallergisch; jüngere F, i.d.R. bds.), Ps. (größerer Wechsel im klin. Bild), M. Bowen.
Ther.: Nach entsprechender weiterführender Diagn. durch Gynäkologen.
Progn.: Stadien- und TU-abhängig.

11.10.4

Extramammärer Morbus Paget

Def.: Seltenes, umschrieben multizentrisch Morbus:Paget, extramammärerwachsendes duktales Ca der apokrinen Drüsen mit flächenhafter Ausbreitung in der Epidermis. Selten lymphogen metastasierend. F > M, kaum vor dem 60. LJ. Prädilektionsstellen: Anogenital (F Vulva, M perianal) > axillär u. inguinal. In 20% Koinzidenz mit TU innerer Organe, in ca. 5% Assoziation mit malignen Adnex-TU.
Klinik: Langsam in der Fläche wachsende, rötliche bis rotbräunliche HV mit teils bogig begrenzten, teils ekzemähnlich unscharfen Rändern; anfangs nicht verdickt. Oberfl. rauer als die übrige Haut, teils erosiv und nässend. Asymptomatisch, oft aber Pruritus oder Brennen.
Diagn.: Klin. Bild, tiefe PE, Suche nach internem TU (v.a. Blase u. Rektum). Histologie u. Immunhistochemie: Wie beim M. Paget (11.10.3).
DD: Wie beim M. Paget (11.10.3).
Therapie

  • •

    Exzision der befallenen Hautareale im Gesunden mit histologischer Schnittrandkontrolle (25.2.3).

    • –

      Bei bereits invasivem, großflächigem TU-Wachstum verdickte Bereiche exzidieren und Restflächen und Randzonen kryochirurgisch behandeln (25.6).

    • –

      Topische Immuntherapie mit Imiquimod (Aldara 5% Creme 3/Wo. für 6 Wo.): In Fallberichten wurde mehrfach eine vollständige langfristige Rückbildung beschrieben.

  • •

    Nachsorge: Engmaschige Langzeitkontrollen.

Progn.: Häufig multizentrische Lokalrezidive, aber selten letale Verläufe, da die TU-Zellen im Vergleich zum Paget-Karzinom oberflächlicher liegen und die Haut früher infiltrieren.

11.11

Hautfiliae maligner Tumoren

Kutane oder subkutane Metastasen von Haut- Tumor(en):maligne, Hautfiliaeoder internen TU. V.a. Bronchial-, Brust-, Mundhöhlen-, Dickdarm-, Nieren-, Blasen- sowie Genital-TU (Tab. 11.11). Meist > 50. LJ. F > M (hoher Anteil Mamma-Ca).
Metastasierungswege

  • •

    Per continuitatem: Durchwachsen Metastasierungswegeeines TU in benachbarte Gebiete, z.B. Ulcus terebrans (11.3) oder Dermatofibrosarcoma protuberans (11.8.1) in regionale LK, Mamma-Ca in die darüberliegende Haut. De facto keine echte Metastasierung.

  • •

    Lymphogen: Führt an der Haut in TU-Nähe (Radius 2 cm) zu Satellitenmetastasen, auf der Strecke bis zu den regionalen LK zu In-transit-Metastasen und schließlich zu LK-Metastasen, besonders wichtig bei Haut-TU (z.B. MM).

  • •

    Hämatogen: Hauptursache für Fernmetastasen.

Klinik: Befund der einzelnen Metastase meist uncharakteristisch. Diagnose bei bekanntem Primär-TU einfacher. 30% aller Hautfiliae an der Brustwand. Häufig auch Bauchwand, Hals, Gesicht und Kopfhaut. Oft gibt die Lokalisation wesentliche Hinweise:

  • •

    Brust: V.a. bei F, meist Mamma-Ca-Filiae. Auftreten als Knoten, als rötliche, fast makulöse, überwärmte Plaques (Erysipelas carcinomatosum, Abb. 11.55) oder im Extrem als ausgedehnte, derbe Infiltration (Cancer en cuirasse).

  • •

    Nabel: Neben örtlich entstandenen TU lymphogen, hämatogen, längs des Lig. rotundum oder per continuitatem fortgeleitete Metastasen aus Ca der Bauchorgane (Magen-, Kolon-, Rektum-, Pankreas- oder Ovarial-Ca; sog. Sister Mary Joseph's nodule).

Oft sind Hautmetastasen erster Hinweis auf einen bis dahin unbekannten Primär-TU (bei Bronchial-Ca in bis zu 60%!).

Diagn.: Anamnese: Bekannte TU-Erkr.? Leistungsknick, B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsabnahme 10% binnen 6 Wo.). Exzision oder PE. Ist Primär-TU nicht bekannt: TU-Suche (2.1.3) unter Berücksichtigung des histologischen Befunds.
DD: Histiozytom, Angiom, N. Spitz, eruptives Angiom (Granuloma pyogenicum), Keratoakanthom, Pseudolymphom, Merkelzell-Ca. Cave: DD zwischen Metastasen oft schwierig, v.a. wenn ähnliche Wachstumsformen in TU verschiedener Organe vorkommen (z.B. Siegelringzellen in Magen-, aber auch in Lungen- oder Nieren-Ca).
Ther.: Vollständige Exzision ist Methode der Wahl. Der Einsatz von Chemo- oder Strahlenther. richtet sich nach der Art des Primär-TU. Besonderheit: Multiple kutane In-transit-Metastasen maligner Melanome sind sehr empfindlich gegen Kryochirurgie.
Progn.: Je nach Primär-TU und dessen Ausbreitung; meist auch auf kurze Sicht ungünstig.

11.12

Kutane Lymphome

Einteilung

  • •

    Primäre kutane maligne Lymphome,

  • •

    Lymphom(e):kutaneHodgkin-Lymphom,

  • •

    Pseudolymphome.

11.12.1

Mycosis fungoides

Def.: Niedrigmalignes T-Zell-Lymphom der Haut. Mycosis fungoidesHäufigstes kutanes Lymphom. Als MF wird das T-Zell-Lymphom vom Typ Alibert-Bazin bezeichnet (drei klassische Stadien: Ekzem, Plaque und TU). Weltweites Vorkommen. F:M 2:1. Manifestation v.a. nach dem 40. LJ.
Klinik

  • •

    Ekzemstadium (Abb. 11.56): Mycosis fungoides:EkzemstadiumDigitiform oder großflächig auftretende ekzemähnliche Areale mit zentraler Atrophie und feiner Schuppung. Prädilektionsstellen: Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten, gelegentlich Pruritus. I.d.R. keine Allgemeinsymptome.

  • •

    Plaquestadium (Abb. 11.57): Mycosis fungoides:PlaquestadiumZunehmende Infiltration der ekzemähnlichen Herde mit Ausbildung scharf begrenzter, oft bizarrer Plaques mit leichter Schuppung oder Krusten. In den Plaques scharf begrenzte Inseln normaler Haut (nappes claires). Häufiger auch am behaarten Kopf mit Alopezie (Alopecia mucinosa). Evtl. LK-Schwellungen. Keine Allgemeinsy.

  • •

    TU-Stadium (Abb. 11.58): Häufig Mycosis fungoides:Tumorstadiumerst nach vielen J. ulzerierende rötlich-bräunliche TU disseminiert am gesamten Integument. Oft auch LK und innere Organe (am häufigsten Milz und Leber) betroffen; oft Fieber und Abgeschlagenheit (B-Symptomatik).

TNM-Klassifikation
Tab. 11.12, Tab. 11.13.
Diagnostik

Ekzemstadium: Dran denken! Insb., wenn die Dermatose schlecht auf die gängige Ther. anspricht, sich unter UV-Ther. aber bessert und/oder die Plaques langsam größer werden!

Diagnosesicherung

  • •

    PE aus dem Zentrum einer Läsion (Histologie, Immunhistochemie, PCR Cave: Nachweis von rezirkulierenden MF-Lymphozyten im Blut und in LK von Beginn an möglich).

  • •

    Diff.-BB (häufig leichte Lymphozytose und Eosinophilie).

  • •

    Lymphozytendifferenzierung (FACS-Analyse): CD4+-Zellen , selten CD8+ Zellen .

  • •

    IgE im Serum (häufig bis > 1000 kU/l).

Histologie, Immunhistochemie, PCR

  • •

    Ekzemstadium:

    • –

      Unspezif., ekzemähnliches histologisches Bild (perivaskuläres bis bandförmig konfluierendes subepidermales Infiltrat mit Aufsteigen in die Epidermis, gelegentlich als Pautrier-Mikroabszesse: Herdförmige Aggregate von atypischen Lymphos innerhalb der Epidermis).

    • –

      Immunphänotypisierung der malignen Infiltratzellen: CD3+, CD4+, CD8–, (selten CD8+), CD30–.

    • –

      PCR: In 80% Nachweis eines dominanten T-Zell-Klons.

  • •

    Plaquestadium:

    • –

      Ansammlung von Lymphozyten mit zerebriformen Kernen in der Epidermis, entweder in Form von Pautrier-Mikroabszessen oder aufgereiht innerhalb der Basalmembran. Im oberen Korium bandförmiges, mischzelliges Infiltrat (Lymphozyten, Histiozyten, Eosinophile, Plasmazellen).

    • –

      PCR: Häufig Nachweis eines dominanten T-Zell-Klons,

  • •

    TU-Stadium:

    • –

      Entspricht histologisch einer Transformation in ein großzelliges T-Zell-Lymphom, oft anaplastisch, pleomorph oder immunoplastisch mit hoher Proliferationsrate und Antigenverlust.

    • –

      Immunphänotypisierung der malignen Infiltratzellen: CD3+, CD4+.

    • –

      PCR: Dominanter T-Zell-Klon, selten CD8+-Zellen mit zytotoxischem Immunphänotyp nachweisbar.

Ausbreitungsdiagnostik (zu Beginn und als halbjährliches Staging)

  • •

    LK (palpatorisch, sonografische Vermessung),

  • •

    Thorax-Rö. (hiläre, mediastinale Lymphome?),

  • •

    Abdomen-Sono (abdominale Lymphome?),

  • •

    bei suspekten Befunden CT von Thorax und Abdomen,

  • •

    Blut: Diff.-BB, Molekularbiologie (PCR),

  • •

    PE für Histologie, Immunhistochemie, Molekularbiologie (PCR),

  • •

    bei Vergrößerung diagn. LK-Exzision.

DD: Kontaktekzem, atopisches Ekzem, Ps. vulgaris, Tinea corporis, Paraps. en plaques, Parakeratosis variegata, Mucinosis follicularis.
Therapie

Merke

  • •

    Stadiengerechte Ther. anstreben.

  • •

    Prinzip: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Zu aggressive Ther. fördert TU-Progression.

Ekzemstadium (I)

  • •

    Mycosis fungoides:TherapieExtern Glukokortikoide (z.B. Ecural Salbe), alternierend mit blander Lokalther. (z.B. Excipial Hydrolotio oder Excipial U Lipolotio).

  • •

    Syst. PUVA-Ther. 23.4.1 (Pausenschema: Mo/Di Ther., Mi Pause, Do/Fr Ther.) oder PUVA-Bad-Ther. 23.4.2. 4 Expositionen/Wo. über 4 Wo., nach klin. Befund 3 Expositionen/Wo. bis zur Heilung. Cave: Anfängliche flächenmäßige Zunahme der HV möglich. Dennoch konsequente Weiterführung der Ther.

  • •

    Antihistaminika bei Bedarf (z.B. Aerius 1–2 1/d).

Plaquestadium (II)

  • •

    Externe Ther. und PUVA-Ther. wie Stadium I (s.o.).

  • •

    Extrakorporale Fotopherese (23.7): Nur in speziellen Zentren verfügbar.

  • •

    Kombination PUVA und Interferon-2a (z.B. Roferon A; 24) Tab. 11.14. KI beachten (kardiale oder schwere Leber- oder Niereninsuff., vorbestehende Neuropathien, bekannte Psychosen), NW beachten (Grippesymptome) Gabe von Indometacin oder Paracetamol (z.B. ben-u-ron).

  • •

    Ende der Ther.: Nach klin., histologisch und molekularbiologisch (PCR) gesicherter Vollremission.

Tumorstadium (III)

  • •

    Kombination PUVA und Interferon (s.o.).

  • •

    Extrakorporale Fotopherese (23.7).

  • •

    Rö.-Weichstrahlung auf einzelne (tumoröse) Regionen (50 kV) Einzeldosis 0,75–5 Gy, Summendosis 30 Gy.

  • •

    Schnelle Elektronen (2 Gy pro Sitzung, Summendosis 30 Gy).

  • •

    Bei fortgeschrittener Erkr., innerlicher Manifestation bzw. Übergang in höhermalignes Lymphom palliative Polychemother. (normalerweise 6 Zyklen alle 4 Wo., Tab. 11.15).

  • •

    Doxorubicin.

  • •

    Bexaroten (Targretin; 24): Gutes Ansprechen auch in fortgeschrittenen Stadien möglich. Wegen Schilddrüsen- und Fettstoffwechselstörungen unter Ther. ist eine Behandlung nur durch Erfahrene empfehlenswert.

  • •

    Denileukin diftitox (Ontak): Fusionsprotein aus IL 2 und Diphtherietoxin. Gutes Ansprechen auch im TU-Stadium. Sehr teuer! Spezialzentren vorbehalten.

Progn.: Gut, langsame Progression (J. bis Jahrzehnte), durch aggressive Maßnahmen keine Verlängerung der Überlebenszeit. Nachfolgend behandeln.
Pagetoide Retikulose
Def.: Extrem seltene Erkr. unbekannter Ursache Retikulose, pagetoidemit bevorzugt intraepidermaler Proliferation neoplastischer T-Zellen.
Klinik: Langsam wachsende anuläre Infiltrate, häufig eher Plaques, i.d.R. an den distalen Extremitäten. Lokalisierter (Woringer und Kolopp) und disseminierter Typ (Ketron und Goodman).
Diagn.: Diff.-BB, PE, LK-Palpation, LK-Sono, Abdomen-Sono, Thorax-Rö. Histologie: Nestförmige bis diffuse Infiltration der Epidermis mit großen, atypischen T-Zellen. Immunhistochemie: CD3+, CD4+, CD8– oder CD3+, CD4–, CD8+, CD30 +/–.
Ther.: Exzision isolierter Herde. Rö.-Bestrahlung (wie MF 11.12.1).
Progn.: Lokalisierter Typ: Sehr gut. Disseminierter Typ: Aggressiver Verlauf möglich.

11.12.2

Szary-Syndrom

Def.: Chron. Erythrodermie, Leukämie und generalisierte Szary-SyndromLymphadenopathie. Maligne T-Lymphozyten (Szary- oder Lutzner-Zellen) in Haut, LK und peripherem Blut nachweisbar. Manifestationsalter meist > 40 J.
Klinik: Erythrodermie, Lymphadenopathie, schwere diffuse Alopezie, Onychodystrophie und palmo-plantare Hyperkeratosen, generalisierter Pruritus. Lymphadenopathie zunächst histologisch unspez., später Destruktion der Architektur durch TU-Zellen.
Diagnostik
Diagnosesicherung

  • •

    Haut-PE und LK-Exstirpation (dichtes monotones Infiltrat von Szary-Zellen in den T-Zell-Zonen, später mit Verlust der LK-Architektur),

  • •

    Blutausstrich zum Nachweis von Szary-Zellen (6–10 m, zytoplasmaarme, gelappte zerebriforme Kerne: EM),

  • •

    Diff.-BB (Leukozytose mit relativer Lymphozytose), BSG , IgE-Serumspiegel oft ,

  • •

    Lymphozytendifferenzierung (FACS-Analyse): CD4+-Zellen , selten CD8+-Zellen .

Histologie
Ähnlich MF (11.12.1), zelluläre Infiltrate jedoch eintöniger, Epidermotropismus maligner Zellen kann fehlen. Immunhistochemie: CD3+, CD4+ (T-Helfer-Zellen), CD45R0+ (Memory-Zellen), CD8–, CD30–. PCR: Nachweis eines klonalen Rearrangements der TCR-- und/oder --Gene in Blutlymphozyten sowie Haut- und LK-Biopsiematerial.

Szary-Szary-ZellenZellen sind typisch, jedoch nicht spez. für Szary-Sy. (kommen auch bei anderen Dermatosen mit T-Zell-Aktivierung vor). Als diagnosesichernd gelten > 1000 Szary-Zellen/mm3 Blut, Nachweis eines T-Zell-Klons im Blut (PCR, Zytogenetik) mit atypischem Phänotyp (Antigenverlust von CD2, CD3 oder CD% oder CD4-CD8-Ratio > 10).

Ausbreitungsdiagnostik

  • •

    Ultraschallgestützte Analyse und Vermessung subkutaner LK im Verlauf,

  • •

    Exzision von LK zur histologischen Beurteilung; weitere Diagn. wie bei MF (11.12.1).

DD: Erythrodermien anderer Ursache, v.a. bei Ps., Pityriasis rubra pilaris, atopischem Ekzem oder seborrhoischer Dermatitis.
Therapie

  • •

    In den Initialstadien wie bei MF (11.12.1).

  • •

    Orale Gabe von Glukokortikosteroiden, wie Prednisolon 1,5 mg/kg KG/d plus Chlorambucil 2–6 mg/kg KG/d (Leukeran), v.a. bei ausgeprägter Erythrodermie.

  • •

    Bei Pruritus Antihistaminika, wie Desloratadin 1 1 Tbl./d (Aerius). Supportive interne Ther. mit Antipyretika, wie Paracetamol bis 4 500 mg/d, Antazida, wie Ranitidin 150 mg, zur Nacht.

  • •

    Externe Ther. in der Phase der akuten Erythrodermie: Dexamethason 0,1, Liniment aquosum ad 100,0, Ölbäder (z.B. Balmandol). Zusätzlich pflegende Externa, z.B. Excipial Hydrolotio oder Excipial U Lipolotio.

  • •

    Extrakorporale Fotopherese.

  • •

    PUVA-Bad-Ther., Rö.-Bestrahlung und Polychemother. nach dem CHOP-Schema wie bei MF (11.12.1).

Progn.: Verlauf über mehrere J., plötzliche Exazerbation mit Knotenbildung, Übergang in ein hochmalignes, immunoblastisches T-Zell-Lymphom, Kachexie, letaler Ausgang. Insgesamt deutlich schlechtere Progn. als bei MF.

11.12.3

Andere Non-Hodgkin-Lymphome der Haut

Primär kutanes CD30-pos. anaplastisches großzelliges T-Zell-Lymphom
T-Zell-Lymphom(e):primär kutanes CD30-positives anaplastisches großzelligesDef.: Kutanes T-Zell-Lymphom, bei dem die großen malignen Zellen überwiegend CD30 exprimieren. Kein vorangegangenes bzw. begleitendes kutanes Lymphom, inklusive der lymphomatoiden Papulose. Diese Form gehört zur Gruppe niedrig maligner Lymphome. M:F 3:2.
Klinik: Ein oder mehrere einzeln stehende livide Knoten oder TU, die zur Ulzeration neigen, selten generalisierte HV. Spontane Regressionen möglich.
Diagn.: Diff.-BB, PE aus dem Zentrum der Läsion, LK-Sono, Abdomen-Sono, Thorax-Rö., ggf. CT-Unters. von Kopf, Thorax, Abdomen, wenn nötig diagn. LK-Exstirpation (möglichst Axilla).

  • •

    Histologie: Diffuse, nicht epidermotrope Infiltrate aus großen lymphoiden Zellen. Die TU-Zellen können die charakteristische Morphe von pleomorphen Zellen, von anaplastischen Zellen oder Immunoblasten aufweisen. Am Rand der Läsion häufig kleine, reaktive Lymphos.

  • •

    Immunhistochemie: CD30+, CD4+ und CD15–; bei einem Teil der Pat. fehlen T-Zell-Marker, wie CD3, CD5 oder CD45R0.

  • •

    PCR: Meist Nachweis eines klonalen Rearrangements (TCR--Gen).

DD: Andere kutane Lymphome, kutane Metastasen anderer TU, Hautbeteiligung bei M. Hodgkin.
Ther.: Exzision oder Bestrahlung mit schnellen Elektronen. Je nach Schwere der Erkr. interdisziplinäre Betreuung mit Hämatologen zwecks möglicher Polychemother.
Progn.: Gut, 10-JÜR > 90%.
Lymphomatoide Papulose
Def.: Chron.-rez., oft rasch aufschießende, Papulose:lymphomatoidespontan, unter Hinterlassung hyperpigmentierter Narben abheilende, papulonoduläre Hauteruptionen mit dem histologischen Bild eines CTCL. Assoziationen/Übergänge zu kutanen T-Zell-Lymphomen.
Klinik: Nebeneinander von papulösen, papulonekrotischen und knotigen HV, Spontanheilung mit Narbenbildung innerhalb von 3–6 Wo. typisch. Kaum Einschränkung des AZ, kein Pruritus, keine Lymphadenopathie. In 10–20% Assoziation mit einem anderen T-Zell-Lymphom (z.B. MF 11.12.1) oder einem Hodgkin-Lymphom (11.12.4) bzw. Übergang in ein solches.
Diagn.: Diff.-BB, PE (Exzisionsbiopsie eines Knotens). Um Auftreten eines Zweitlymphoms frühzeitig zu erfassen: LK-Palpation, LK-Sono, Thorax-Rö., Abdomen-Sono.
Histologie, Immunhistochemie

  • •

    Typ A: Nester von CD30+-T-Zellen in einem gemischten Infiltrat von Lymphozyten, Histiozyten, Neutrophilen und Eosinophilen.

  • •

    Typ B: Befund ähnlich dem des klassischen Plaquestadiums der MF (11.12.1), CD30–, einzelne pos. Zellen möglich.

  • •

    Typ C: Befund ähnelt dem des großzelligen anaplastischen CD30+ T-Zell-Lymphoms.

  • •

    PCR: In mehr als 50% klonale T-Zell-Rearrangements. Dieselben Klone können bei Übergang in ein malignes Lymphom persistieren.

DD: Akute und chron. Form der Pityriasis lichenoides, Syphilis Stadium II, Histiozytosis X, papulonekrotisches Tuberkulid.
Therapie

  • •

    Methotrexat: Einstiegsdosis 0,25–0,3 mg/kg KG/Wo. p.o.

  • •

    Intraläsionale Instillation von Steroid-Präp. einzelner Herde (z.B. Triamcinolon-Kristallsuspension Lederlon mit 0,1 mg/cm2 Hautfläche, Verdünnung des Präp. [5 mg/Amp.] auf 20 ml in isotonischer Kochsalzlsg. oder 1% LA, dann entspricht 1 ml Injektion 0,25 mg für eine Hautstelle von mind. 2 1 cm Größe), Kryother.

  • •

    PUVA-Ther. 23.4.1.

  • •

    Rö.-Weichstrahlung einzelner Herde.

  • •

    Nachsorge: Halbjährliche Kontrollen z.A. eines beginnenden Lymphoms, mit Diff.-BB, LK-Palpation, LK-Sono, Thorax-Rö., Abdomen-Sono.

Progn.: Durch die potenzielle Entwicklung eines sek. Lymphoms bestimmt.
Primär kutanes Follikelzentrum-Lymphom (PKFZL)
Def.: Häufigstes kutanes B-Follikelzentrum-Lymphom, primär kutanesZell-Lymphom, gebildet von Keimzentrumszellen mit follikulärem oder diffusem Wachstumsmuster.
Klinik: Einzeln stehende und gruppierte Papeln, auch Plaques und/oder Knoten, häufig mit Umgebungserythem (Abb. 11.59). Prädilektionen: Kopf-Hals-Region, Stamm. Extrakutane Ausbreitung selten (ca. 10%).
Diagnostik

  • •

    Diff.-BB, PE, Thorax-Rö., Abdomen-Sono, LK-Sono, ggf. Schädel-CT, KM-Biopsie.

  • •

    Histologie: Knotige bis diffuse Infiltrate ohne Epidermotropismus. Mischung von kleineren Keimzentrumszellen und größeren Zentroblasten, die v.a. in älteren Läsionen überwiegen.

  • •

    Immunhistochemie: Oberflächen-Immunglobulin (sIg) +, B-Zell-assoziierte Antigene (CD19+, CD20+, CD21/35+, CD22+, CD79a+, HL-Klasse-II-Antigen+). Weitere Antigene: CD5–, CD10–. Wechselnder Anteil von reaktiven T-Lymphozyten.

  • •

    PCR: In 60% Nachweis eines klonalen Immunglobulin-Rearrangements.

Bei der Unterscheidung von primär kutanen T-Zell-Lymphomen zur Hautmanifestation eines extrakutanen B-Zell-Lymphoms ist entscheidend, dass zum Zeitpunkt der Diagn. an der Haut eine extrakutane Manifestation einschl. der KM-Biopsie ausgeschlossen wird.

DD: Pseudolymphom, andere B-Zell-Lymphome.
Therapie

  • •

    Bei unilokulärem Auftreten Exzision.

  • •

    Radiother. (wie MF 11.12.1).

  • •

    Bei disseminiertem Befall oder Rez. intraläsionale Applikation oder syst. Ther. mit monoklonalem AK gegen CD20 (Rituximab, MabThera) 375 mg/m2 KOF i.v.

  • •

    Bei mehrfachen Rez. Interferon-2a 3 3–9 Mio. IE/Wo. über 12 Mon. (Roferon A).

  • •

    Bei Progredienz: Chemother. (z.B. CHOP-Schema 11.12.1).

  • •

    Nachsorge: Alle 6 Mon. komplettes Staging.

Progn.: Günstig, 5-JÜR > 95%. Rez.-Rate ca. 30%.
Primär kutanes Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (PKMZL)
Def.: Niedriggradiges B-Marginalzonen-B-Zell-Lymphom, primär kutanesZell-Lymphom der Haut aus kleinen B-Lymphozyten, besonders Marginalzonen-, lymphoplasmozytoide und Plasmazellen. Früher: Kutanes Immunozytom. Niedrige Malignität, 5-JÜR > 90%. Das PKMZL gehört in die größere Gruppe der sog. Mukosa-assoziierten Lymphgewebe-Lymphome (MALT-Lymphome).
Klinik: Einzelne oder multiple Knoten mit häufig subkutaner Ausbreitung. Prädilektionsstellen: Extremitäten und Stamm.
Diagn.: Wie PKFZL.

  • •

    Histologie: Knotige oder diffuse lymphohistiozytäre Infiltrate mit freier Grenzzone zur Epidermis. Es finden sich kleine Lymphozyten, Marginalzonen-B-, lymphoplasmozytoide und Plasmazellen sowie reaktive Kernzentren. Monotypische Plasmazellen oft in der Peripherie der Infiltrate nachweisbar. PAS-pos. intranukleäre und intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen sind in einzelnen Fällen zu finden.

  • •

    Immunhistochemie: Marginalzonen-B-Zellen exprimieren CD20, CD79 A und bcl2; CD5–, CD10– und CD6– (zur Abgrenzung zum PKFZL).

  • •

    PCR: Klonales Immunglobulin-Gen-Rearrangement.

DD: Andere kutane Non-Hodgkin-Lymphome, leukämische Infiltrate.
Ther.: Wie PKFZL.
Progn.: Ausgezeichnet, 5-JÜR > 90%. Rez.-Rate ca. 55%. Extrakutane Ausbreitung in ca. 8%.
Primär kutanes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, Bein-Typ
Def.: B-Zell-Lymphom, primär kutanes diffuses großzelliges, BeintypAggressiver B-Zell-Lymphomtyp, der sich meist bei älteren Pat. an den Unterschenkeln manifestiert, histologisch aus großen Zentroblasten oder Immunoblasten besteht und trotz intensiver Ther. nur eine 5-JÜR von 50% aufweist.
Klinik: Rötlich/bläuliche Knoten, überwiegend asymmetrisch, selten an beiden Beinen gleichzeitig; Prädilektionsstelle: Perimalleolär. Bei Progredienz häufig ausgedehnter homolateraler inguinaler LK-Befall, später Zeichen eines generalisierten Lymphoms (insb. hiläre und mediastinale Lymphome).
Diagnostik

  • •

    Diff.-BB, PE, LK-Sono, insb. inguinale LK, und ggf. ultraschallgestützte Fein-Nadel-Aspirations-Zytologie Thorax-Rö., Abdomen-Sono, CT von Thorax und Abdomen.

  • •

    Histologie: Diffuse Infiltrate aus großen Lymphozyten (Zentroblasten und v.a. Immunoblasten) ohne Epidermotropismus. Nur spärliches reaktives Infiltrat aus T-Lymphozyten und Entzündungszellen.

  • •

    Immunhistochemie: Die malignen B-Zellen exprimieren monotypisch Oberflächen- oder zytoplasmatisches Immunglobulin, CD20 und CD79 A+. Starke bcl-2-, ebenso bcl-6- und (im Gegensatz zu PKFZL) MUM-2-Protein-Expression.

  • •

    PCR: Klonales Rearrangement von Ig-Genen.

Häufig Thrombophlebitiden/Thrombosen im tiefen Venensystem des befallenen Unterschenkels – schon bei Verdacht unverzüglich Antikoagulation.

Therapie

  • •

    Exzision des TU ggf. mit Wächter-LK und Nachbestrahlung mit schnellen Elektronen.

  • •

    Anti-CD20-AK (Rituximab s.o.).

  • •

    Polychemother. (z.B. CHOP-Schema, 11.12.1), im Stadium der Progression ggf. internistisch/hämatologische Weiterbetreuung und Durchführung aggressiverer Ther.-Verfahren.

Progn.: 5-JÜR: 50% trotz intensiver Ther. Rez-Rate ca. 70%, extrakutane Ausbreitung in ca. 45%.

11.12.4

Hodgkin-Lymphom

Def.: Kutane Manifestation bei M. Hodgkin. Selten (< 1% Hodgkin-Lymphomder Pat.).
Klinik: LK-Schwellung, Allgemeinsymptome (B-Symptomatik abendliche Fieberschübe, Nachtschweiß, Müdigkeit, Gewichtsverlust > 10% binnen 6 Wo.). Haut: Oft unspez. (Pruritus, pruriginöse Knötchen, Bläschen); seltener spez. HV: Papulöse, auch ulzerierte noduläre Effloreszenzen ohne Prädilektionsstellen.
Diagn.: BSG , Diff.-BB (kann normal sein), oft Lymphopenie, Eosinophilie in 30%, AP , Thorax-CT, Abdomen-CT, Skelettszinti, KM-Biopsie, PE, LK-PE (cave: Inguinale LK ungeeignet! axillär!).

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    Chirurgisch bioptische Diagn.: Leberbiopsie, explorative Laparotomie, Splenektomie.

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    Histologie: Entsprechend den Subtypen des M. Hodgkin wechselnde lymphozytäre oder gemischtzellige Infiltrate mit typischen Sternberg-Reed-Zellen (mehrkernige atypische Zellen) und wechselnder Fibrose.

Ther.: Durch hämatologisch-onkologische Zentren, ggf. symptomatische externe Ther.

11.12.5

Pseudolymphome

Zu den Pseudolymphomen gehören:

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    Lupus Pseudolymphomeerythematodes tumidus (früher: Lymphocytic infiltration),

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    Lymphadenosis cutis benigna (Borrelioselymphozytom),

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    persistierende noduläre Arthropodenbiss-Reaktionen,

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    lymphomatoide Arzneimittelreaktionen,

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    aktinisches Retikuloid.

Klinik: Variiert. Die einzelnen Entitäten sind an anderer Stelle beschrieben (z.B. LE 8.13.2 Borreliose 9.3.20, chron. persistierende fotoallergische Kontaktdermatitis 10.3.9).
Diagn.: Anamnese, klin. Bild sowie histologische Untersuchung. Einzelheiten siehe bei den jeweiligen Krankheitsbildern.

Diagnosestellung Pseudolymphom vs. Lymphom nur im Zusammenhang von klin., histologischer, immunhistochemischer und molekularbiologischer Analyse.

DD: Granuloma faciale eosinophilicum, angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie, Syphilis II.
Ther.: Richtet sich nach Symptomatik und Verlauf. Ggf. kurzzeitig (max. 3 Wo.), steroidhaltige Externa (z.B. Ecural Salbe), ggf. auch unter Okklusion.

Bei V.a. Borrelieninf. (Lymphadenosis cutis benigna 9.3.20) Borrelienserologie und antibiotische Ther.

Progn.: Gut. Ggf. Persistenz über Mon. Spontanremissionen und wiederholte Rez. kommen vor.

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