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Mehr InformationenB978-3-437-22301-3.10011-2
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Caf-au-Lait-Caf-au-Lait-FleckFleck.

Naevus spilus.

Kongenitaler Riesenpigmentnaevus, kongenitalerRiesenpigmentnaevus.

NaevuszellnaevusNaevuszellnaevus.

Histologie: NZN vom junktionalen Typ.Naevuszellnaevus:Junktionstyp

Histologie: NZN vom dermalen Typ.Naevuszellnaevus:dermaler Typ

Sutton-Sutton-NaevusNaevus.

Naevus Naevus bleubleu.

Histologie: Naevus bleu.

ILVENILVEN.

Naevus Naevus sebaceussebaceus.

TrichilemmalzysteTrichilemmalzyste.

Trichilemmalzyste:nach EntfernungTrichilemmalzyste nach Entfernung.

Verruca Verruca seborrhoicaseborrhoica.

Auflichtmikroskopischer Befund einer Verruca Verruca seborrhoica:Auflichtmikroskopieseborrhoica.

Histologie: Verruca Verruca seborrhoica:Histologieseborrhoica.

HistiozytomHistiozytom.

Fibroma pendulans.Fibrom, weiches

Chondrodermatitis helicis nodularis Chondrodermatitis helicis nodularis chronicachronica.

Naevus Naevus flammeusflammeus.

Naevus Naevus araneusaraneus.

HämangiomHämangiom.

Histologie eines Hämangiom:HistologieHämangioms.

Granuloma pyogenicumGranuloma pyogenicum.

AngiokeratomAngiokeratom.

Juveniles Xanthogranulom:juvenilesXanthogranulom.

Makulopapulöse Mastozytose(n):makulopapulöseMastozytose.

MastozytomMastozytom.

Aktinische aktinische Keratose(n)Keratosen.

Disseminierte aktinische aktinische Keratose(n):organtransplantierter PatientKeratosen und Keratoakanthome bei organtransplantiertem Patienten.

Cornu Cornu cutaneumcutaneum.

Solides noduläres BasalzellkarzinomBasalzellkarzinom:solides.

Superfizielles Basalzellkarzinom.Basalzellkarzinom:superfizielles

Pigmentiertes BasalzellkarzinomBasalzellkarzinom:pigmentiertes.

Ulcus Ulcus terebransterebrans.

Auflichtmikroskopisches Bild eines pigmentierten Basalzellkarzinom:AuflichtmikroskopieBasalzellkarzinoms.

Histologie eines Basalzellkarzinom:HistologieBasalzellkarzinoms.

M. Morbus:BowenBowen

Histologie: M. Bowen.

PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom.

KeratoakanthomKeratoakanthom

Superfiziell spreitendes malignes malignes Melanom:superfiziell spreitendesMelanom.

Noduläres malignes malignes Melanom:noduläresMelanom.

Lentigo-maligna-Lentigo-maligna-MelanomMelanom.

Akrolentiginöses malignes malignes Melanom:akrolentiginösesMelanom.

Amelanotisches malignes malignes Melanom:amelanotischesMelanom.

MelanommetastasenMelanommetastasen.

Histologie eines nodulären malignen Melanoms.

MerkelzellkarzinomMerkelzellkarzinom.

Dermatofibrosarcoma Dermatofibrosarcoma protuberansprotuberans.

LeiomyosarkomLeiomyosarkom.

Multizentrisches Kopfhautendotheliom.

Klassisches Kaposi-Kaposi-Sarkom:klassischesSarkom.

HIV-assoziiertes Kaposi-Kaposi-Sarkom:HIV-assoziiertesSarkom.

Erysipelas Erysipelas carcinomatosumcarcinomatosum.

Mycosis fungoides – EkzemstadiumMycosis fungoides:Ekzemstadium.

Mycosis fungoides – PlaquestadiumMycosis fungoides:Plaquestadium.

Mycosis fungoides – Tumorstadium.Mycosis fungoides:Tumorstadium

Primär kutanes Follikelzentrum-Follikelzentrum-Lymphom, primäre kutanesLymphom.

Syndrome mit Hämangiomen als TeilsymptomMaffucci-SyndromKasabach-Merritt-SyndromBlue-Rubber-Bleb-Nevus-Syndrom.
Syndrom | Charakteristika |
Blue-Rubber-Bleb-Nevus-Sy. | Sporadisch >> AD. Blauschwarze subkutane Knoten von gummiartiger Konsistenz, Angiome im GIT mit Blutungsgefahr ( Fe-Mangelanämie), seltener auch Angiome in anderen Organen (ZNS, Lunge, Herz) |
Kasabach-Merritt-Sy. | Häufig bei Geburt vorhandene Riesenangiome. Thrombozytopenie, Risiko der disseminierten intravasalen Koagulopathie |
Maffucci-Sy. | Sehr selten. Kavernöse Hämangiome der Haut kombiniert mit multiplen asymmetrischen Enchondromen (M. Ollier); in ca. 30% Neigung zu maligner Entartung (Chondrosarkome); häufig Spontanfrakturen |
Differenzierung der Adnextumoren.
Differenzierung | Adnextumoren |
Follikulär differenziert | Trichoblastom, Panfollikulom, Trichoepitheliom, Trichofollikulom, Pilomatrikom, Tricholemmom, Haarscheidenakanthom |
Talgdrüsen-differenziert | Talgdrüsenadenom, Talgdrüsenepitheliom, Talgdrüsenfollikulom |
Ekkrin differenziert | Syringom, chondroides Syringom (ekkriner Typ), ekkrines Porom, Spiradenom, noduläres Hidradenom, dermales Zylindrom, ekkrines Hidrozystom |
Apokrin differenziert | Chondroides Syringom (apokriner Typ), Syringocystadenoma papilliferum, Hidradenoma papilliferum, Mamillenadenom, apokrines Hidrozystom |
Klassifikation des Plattenepithel-CaPlattenepithelkarzinom:Klassifikation.
TNM-Klassifkation | Stadieneinteilung | ||||
TX | Primärtumor1 kann nicht beurteilt werden | ||||
T0 | Kein Anhalt für Primärtumor | ||||
Tis | Ca in situ (0%2) | Stadium 0 | Tis | N0 | M0 |
T1 | < 2 cm (ca. 4%3) | Stadium I | T1 | N0 | M0 |
T2 | 2–5 cm (ca. 13%1) | Stadium II | T2 | N0 | M0 |
T3 | N0 | M0 | |||
T3 | > 5 cm (ca. 20%1) | Stadium III | T3 | N0 | M0 |
Jedes T | N1 | M0 | |||
T4 | Invasion tiefer extradermaler Strukturen (Knorpel, Skelettmuskel, Knochen; ca. 30%1) | Stadium IV | Jedes T | Jedes N | M1 |
NX | Regionäre LK können nicht beurteilt werden | ||||
N0 | Keine regionäre LK-Metastasen | ||||
N1 | Regionäre LK-Metastasen | ||||
MX | Fernmetastasen nicht beurteilbar | ||||
M0 | Keine Fernmetastasierung | ||||
M1 | Fernmetastasierung |
1
Im Fall multipler simultaner TU wird der T mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Anzahl abgrenzbarer TU in Klammern angegeben, z.B. T2.
2
Tis (Ca in situ): Metastasierung des In-situ-Karzinoms ausgeschlossen.
3
T1–4 (invasives SCC): TU mit Fähigkeit zur lokalen Gewebsdestruktion von Muskulatur, Knorpel und Knochen sowie zur Metastasierung. Erstere in der T4-Klassifikation berücksichtigt. Klassifizierung gibt nur ungefähren Anhalt für Metastasierungsrisiko.
Nachsorge in Abhängigkeit von der Tumordicke.
Tumordicke | Risikogruppe | Nachsorge |
< 2 mm | No risk | 1/J. für 4 J. |
2–5 mm | Low risk | 2/J. für 4 J., im 5. J 1 |
> 5 mm od. desmoplastischer Typ od. immunsupprimierter oder Tx-Pat. oder Mehrfach-TU | High risk | 4/J. für 2 J., dann 1/J. für weitere 2 J., im 5. Jahr 1 |
T-Klassifikation des Primärtumors beim MM (Balch et al. 2009)malignes Melanom:Klassifikation.
T-Klass. | Tumordicke | Weitere prognostische Parameter |
Tis | Melanom in situ, keine TU-Invasion | |
Tx | Keine Angabe | Stadium nicht bestimmbar1 |
T1 | 1,0 mm | a: ohne Ulzeration und Mitoserate < 1/mm2 |
b: mit Ulzeration oder Mitoserate 1/mm2 | ||
T2 | 1,01–2,0 mm | a: ohne Ulzeration |
b: mit Ulzeration | ||
T3 | 2,01–4,0 mm | a: ohne Ulzeration |
b: mit Ulzeration | ||
T4 | > 4,0 mm | a: ohne Ulzeration |
b: mit Ulzeration |
1
Fehlen einer Bestimmung der TU-Dicke und/oder Ulzeration oder unbekannter Primär-TU.
N-Klassifikation der regionären LK beim MM (Balch et al. 2009).
N-Klass. | Zahl metastatisch befallener LK | Ausmaß der LK-Metastasierung |
N0 | 0 | |
N1 | 1 LK | a: Mikrometastasierung |
b: Makrometastasierung | ||
N2 | 2–3 LK | a: Mikrometastasierung |
b: Makrometastasierung | ||
c: In-transit-/Satelliten-Metastasen ohne Lymphknotenmetastasen | ||
N3 | 4+ LK oder Konglomeratlymphknoten oder In-transit-/Satelliten-Metastasen mit LK-Beteiligung |
M-Klassifikation der Fernmetastasen beim MM (Balch et al. 2009).
M-Klass. | Art der Fernmetastasierung | LDH |
M0 | Keine Fernmetastasen | – |
M1a | Haut, subkutan oder LK | Normal |
M1b | Lunge | Normal |
M1c | Alle anderen Organmetastasen | Normal |
Jede Art von Fernmetastasierung |
Remissionskriterien (RECIST)malignes Melanom:Remissionskriterien.
Remission | Kriterien |
CR (komplette Remission) | Verschwinden aller TU-Parameter für > 4 Wo. |
PR (partielle Remission) | > 30%ige TU-Verkleinerung für > 4 Wo. |
NC (no change/Stabilisierung) | Stillstand des TU-Wachstums, Remission < 30% und/oder Progression < 20% |
PD (Progression) | TU-Wachstum > 20% |
Empfehlungen für die Nachsorge kutaner maligner Melanome (Intervalle in Mon.).
Stadium und TU-Dicke | Körperl. Unters. | Körperl. Unters. | LK-Sono | Blutunters.2 | Bildgebende Unters.3 |
1.–5. J. | 6.–10. J. | 1.–5. J. | 1.–5. J. | 1.–5. J | |
I, 1 mm | 6 | 12 | Keine | Keine | Keine |
II > 1 mm | 3 | 6–12 | 6 | 3–6 | Keine4 |
III1 | 3 | 6 | 3–6 | 3–6 | 6 |
IV | Individuell |
1
Stad. III umfasst alle Formen der lokoregionären Metastasierung.
2
Für die Rezidiverkennung ist allein Protein S100 geeignet.
3
Abdomen-Sono und Thorax-Rö. oder CT bzw. MRT oder PET.
4
Im Rahmen adjuvanter Ther. werden bildgebende Untersuchungen in 6- bis 12-monatlichen Abständen empfohlen.
Stadieneinteilung des HIV-assoziierten Kaposi-Sarkoms
(nach ACTG; Krown, 1992, 1997).
Befunde | Frühstadium1 | Spätstadium2 |
Tumor | Auf Haut und/oder LK beschränkt; allenfalls minimale orale Beteiligung (nicht erhabene Läsionen am harten Gaumen) | Pulmonales oder GI-Kaposi-Sarkom, ausgedehnter oraler Befall, tumorbedingte Ödeme oder Ulzera |
Immunstatus | CD4-Zellen 200/l | CD4-Zellen < 200/l |
Allgemeine Symptome | Keine opportunistischen Inf., kein Mundsoor, keine B-Symptomatik3 | In der Anamnese opportunistische Inf., Mundsoor, malignes Lymphom oder HIV-assoziierte neurologische Erkr., B-Symptomatik3 |
1
Alle Kritierien müssen vorhanden sein, gute Progn.
2
Mind. 1 Kriterium ist erfüllt, schlechte Progn.
3
B-Symptomatik unklares Fieber, Nachtschweiß oder Diarrhöen, die > 2 Wo anhalten, Gewichtsverlust 10%.
Häufigkeit von Hautmetastasen interner Karzinome
(nach Lokingbill et al.).
Karzinom | Hautmetastasen (%). | Karzinom | Hautmetastasen (%). |
Mamma | 30 | Kolon, Rektum | 4,4 |
Nasennebenhöhlen | 20 | Ovar | 4,0 |
Larynx | 16,3 | Lunge | 2,6 |
Endokrines System | 12,5 | Endometrium | 2,0 |
Mundhöhle | 11,5 | Pankreas | 1,9 |
Leber, Galle | 9,9 | Zervix | 1,0 |
Ösophagus | 8,6 | Unbekannt | 7,4 |
Harnblase | 8,2 |
TNM-Klassifikation des kutanen T-Zell-Lymphoms.T-Zell-Lymphom(e):kutane
Stadium | Befund | Stadium | Befund |
T0 | Klinisch und/oder histologisch verdächtige Läsion | N0 | Klinisch und histologisch unauffällig |
T1 | Prämykosid, Papeln oder Plaques < 10% der KOF | N1 | Lymphadenitis. Histologisch unauffällig |
T2 | Befall > 10% der KOF | N2 | Klinisch unauffällig. Pos. Histologie |
T3 | Hauttumor(en) | N3 | Klinisch und histologisch befallen |
T4 | Erythrodermie | ||
M0 | Innere Organe unauffällig | B0 | Unauffälliges BB |
M1 | Innere Organe befallen | B1 | Atypische zirkulierende Zellen |
Stadieneinteilung des kutanen T-Zell-Lymphoms.
Stadium | Befund |
I A | Plaques < 10% KOF |
I B | Plaques > 10% KOF |
II A | Plaques + LK-Vergrößerung |
II B | Tumoren mit/ohne LK-Vergrößerung (histologisch o.p.B.) |
III | generalisierte Erythrodermie mit/ohne LK-Vergrößerung (histologisch o.p.B.) |
IV A | Histologischer Befall von LK |
IV B | Histologischer Befall von Organen |
Kombinationstherapie PUVA und Interferon – Therapieschema.
Woche | Therapie |
Wo. 1 | Mo: 3 Mio. IE Interferon-2a (z.B. Roferon A), Mi: 6 Mio. IE, Fr: 9 Mio. IE s.c. 4/Wo. PUVA (s.o.). 30 Min. vor der abendlichen Interferon--Injektion 50 mg Indometacin als Zäpfchen (z.B. Indo-CT) |
Ab 2. Wo. | Mo, Mi, Fr jeweils 9 Mio. IE Interferon-2a (z.B. Roferon A) s.c.,4 PUVA/Wo., Begleitmedikation |
Ab 7. Wo. | Je nach Verträglichkeit Dosisreduktion (Interferon-, z.B. 3 3 Mio. IE/Wo. s.c.; PUVA 3/Wo. bis auf 1/2 Wo.), bei Remission ggf. als Erhaltungsther. |
CHOP-Chemotherapie-Schema bei Mycosis fungoides.Mycosis fungoides:CHOP-Schema
Tag | Therapie |
1. Tag | Vincristin 2 mg/m2 KOF als Bolus i.v., Adriblastin 50 mg/m2 als Bolus i.v., Cyclophosphamid 750 mg/m2 in 500 ml NaCl 0,9%, Infusion über 1 h, Prednisolon 100 mg i.v., begleitend: Urothelschutz mit Mesna (z.B. Uromitexan); jeweils 20% der Cyclophosphamiddosis in mg zu Infusionsbeginn, Rest nach 4 h und nach 8 h, Antiemetikum Ondansetron 8 mg i.v. (Zofran) |
2.–5. Tag | Prednisolon 100 mg/d |
Hauttumoren
-
11.1
Benigne Hauttumoren 381
-
11.2
Präinvasive Karzinome der Haut Peter Radny406
-
11.3
Basalzellkarzinom Peter Radny410
-
11.4
Morbus Bowen Peter Radny414
-
11.5
Plattenepithelkarzinom Peter Radny415
-
11.6
Malignes Melanom Axel Hauschild, Regine Gläser, Katharina Kähler419
-
11.7
Merkelzellkarzinom 430
-
11.8
Maligne mesenchymale Tumoren 431
-
11.9
Maligne Hauttumoren des Gefäßsystems Max Hundeiker434
-
11.10
Maligne Adnextumoren der Haut 440
-
11.11
Hautfiliae maligner Tumoren 443
-
11.12
Kutane Lymphome Wolfram Sterry444
11.1
Benigne Hauttumoren
11.1.1
Naevi
Einteilung
-
•
Angeborene Pigmentnaevi:
–
Epidermal (Caf-au-Lait-Fleck, N. spilus, Lentigo simplex),
–
epidermal und/oder dermal (erworbener Pigmentnaevus, kongenitaler Riesenzellnaevus, Halo-N., N. Spitz, N. Reed),
–
dermal (N. bleu/coeruleus, Mongolenfleck, N. Yamamoto, N. Ito, N. Ota).
-
•
Erworbene Pigmentnaevi:
–
Epidermal (NZN vom Junktionstyp),
–
gemischt epidermal/dermal (NZN vom Compoundtyp),
–
dermal (NZN vom dermalen Typ).
-
•
Organoide Naevi (bereits bei Geburt vorhanden oder später aus angeborener Anlage entwickelt):
–
Haut/Adnexstrukturen (N. verrucosus, ILVEN, N. sebaceus, Schweißdrüsennaevus, lumbosakraler Pflastersteinnaevus, N. elasticus, Becker-N.),
–
Blutgefäße (N. flammeus, N. araneus, Sturge-Weber-Krabbe-Sy., Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica, N. anaemicus),
–
Fettgewebe (N. lipomatosus).
Pigmentnaevi
Therapie
-
•
Kleiner N., OP-technisch günstige Lokalisation: Exzision in toto im Jugendalter.
-
•
Großer N., OP-technisch ungünstige Lokalisation: Nur Exzision sehr dunkler Anteile im Jugendalter.
Therapie
-
•
Hochtourige Dermabrasion oberfl. Naevuszellnester in spezialisierten dermatochirurgischen Zentren zwischen 5. Lebenswo. und 2. Lebensmon. (narbenarme Wundheilung!) in Vollnarkose. Meist bleiben tiefere Naevuszellnester zurück. Nachteil: Erschwerte histologische Kontrolle des Schleifareals (Eindruck des Pseudomelanoms), keine Reduktion des Entartungsrisikos.
-
•
Nahlappenplastiken in subkutaner Infusionsanästhesie nach Breuninger: Technisch aufwendig, Beginn im 1. LJ. (Hautelastizität u. -verschieblichkeit höher, Narbenbildung geringer als später), oft mehrere OPs erforderlich.
-
•
Wenn keine frühzeitige Schleifung erfolgt ist, Kontrolle alle 3 Mon., ggf. Exzision malignomverdächtiger Anteile oder Teilentfernung durch mehrere Streifenexzisionen.
-
•
Hydrocephalus: Neurochirurgische Versorgung. Epileptische Anfälle: Medikamentöse Einstellung.
Exzisionen im Kindesalter bergen ein erhöhtes Risiko für Narbenkontrakturen ( Behinderung des Körperwachstums) in sich.
Therapie/Vorgehen
-
•
Jährliche klin. Kontrollen, bei multiplen NZN oder sehr hellem Hauttyp alle 6 Mon., Fotodokumentation zur Verlaufskontrolle.
-
•
Pat. zur Selbstkontrolle anleiten (Informationsbroschüren mitgeben).
-
•
Exzision
–
bei Veränderung des Aussehens, asymmetrischem Wachstum, unscharfer Begrenzung, glänzender Oberfl., Größenzunahme, Farbveränderungen (meist dunkler), Pruritus, Blutung,
–
bei mechanischer Belastung (z.B. Hosenbund, Planta),
–
wenn Selbstbeobachtung nicht gewährleistet (z.B. ZZR).
-
•
Bei multiplen Pigmentnaevi zu Lichtschutz (Textilien mit integriertem UV-Schutz, Lichtschutzpräp.) raten, konsequentes Meiden von Sonnenbränden, angepasste Auswahl des Urlaubsziels.
Gesamtzahl melanozytärer Naevi und atypischer Naevi ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines MM.
•
Mongolenfleck: Schwach bläulicher, flächiger N. über dem Os sacrum, Mongolenfleckmeist Rückbildung in der Kindheit.
•
N. Yamamoto: Extrasakraler Mongolenfleck.
•
N. Naevus YamamotoIto: Syn.: N. fuscocoeruleus Naevus Itoacromiodeltoideus. Flächiger Naevus fuscocoeruleus:acromiodeltoideus"\t"Siehe Naevus ItoN. bleu auf der Schulter, oft bei Asiaten.
•
N. Ota: Syn.: N. fuscocoeruleus Naevus Otaophthalmomaxillaris. Naevus fuscocoeruleus:ophthalmomaxillaris"\t"Siehe Naevus OtaFlächiger N. bleu neben den Augen, ggf. bläuliche Bindehautpigmentierung. Mögliche Assoziation mit Uvea-MM, das bei Monosomie 3 ein hohes Risiko für Filiae aufweist ( schlechte Prognose).
Therapie
-
•
N. bleu: Keine Exzision erforderlich, wenn TU < 1 cm und loco typico. Der zelluläre Typ sollte sicherheitshalber exzidiert werden (Entartungsrisiko).
-
•
Mongolenfleck und Varianten: Keine Ther. erforderlich, ggf. Camouflage (z.B. Dermacolor; 26.5), nur bei extremem Ther.-Wunsch Laser-Ther. (25.12.7).
Organoide Naevi
Klinik
-
•
Im Kindesalter: Meist am Kapillitum lokalisierte glänzende gelbliche haarlose Platte.
-
•
Nach der Pubertät: Zunehmend verruköse Oberfl. des haarlosen Areals durch Wachstum von Adnexstrukturen unter Sexualhormoneinfluss.
-
•
Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Sy.: N. sebaceus, Fehlbildungen an Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-SyndromAugen, Herz und Schädelknochen, ggf. ZNS-Anomalien (Oligophrenie, Epilepsien).
Eher seltenes Auftreten von Malignomen (am häufigsten BCC) auf N. sebaceus bereits im 3.–4. Dezennium. Den häufigsten benignen TU stellt das Trichoblastom dar.
Nach Dermabrasion, Kryo- oder CO2-Laserther. treten oft Rez. epidermaler Nn. auf, weil die Anlagestörung auch in Adnex-Epithelzellen und Fibroblasten der darunterliegenden Dermis verankert ist. Auch Spontanentwicklung eines Syringocystadenoma papilliferum (s.u.) möglich.
11.1.2
Zysten
Epidermoidzyste
Trichilemmalzyste
11.1.3
Epitheliale Tumoren
Verruca seborrhoica
-
•
Dermatosis papulosa nigra: Bei Dunkelhäutigen (Gesicht, Dermatosis papulosa nigrav.a. Stirn und Wangen >> Oberkörper), Beginn während der Adoleszenz als 1–5 mm große Herde, die mit dem Alter an Größe und Zahl zunehmen, F > M.
-
•
Stukkokeratosen: Raue weiße HV v.a. an unteren Extremitäten u. StukkokeratosenUnterarmstreckseiten.
-
•
Leser-Trlat-Sy. (selten): Explosionsartiges Aufschießen von Leser-Trlat-Syndromseborrhoischen Keratosen, was im Zusammenhang mit internen TU v.a. des GIT und für eine infauste Prognose stehen soll. Häufige Assoziation mit einer Acanthosis nigricans.
MM werden klin. manchmal als seborrhoische Keratose verkannt und kürettiert (Versagen der ABCDE-Regel!). In diagn. Zweifelsfällen immer Exzision in toto oder bei ausgedehnten Läsionen PE!
11.1.4
Mesenchymale Tumoren
Bindegewebsnaevi
Naevus lipomatosus cutaneus superficialis
Histiozytom
Beim Zusammendrücken mit zwei Fingern weicht Histiozytom in die Tiefe aus (Pastillenaspekt).
Weiches Fibrom
Chondrodermatitis helicis nodularis chronica
Therapie
-
•
Ther. der Wahl: Keilförmige Exzision unter Mitnahme des darunterliegenden Knorpelgewebes, bei größeren Knoten ggf. Helixplastik erforderlich.
-
•
Alternativ: Alleinige Exzision des subläsional gelegenen Knorpels. Rez. möglich.
-
•
Wenn OP abgelehnt oder kontraindiziert: Druckentlastende Hilfsmittel (Badeschwamm mit einem Loch in der Mitte), spezielle Kopfkissen (SleepEasy CNH Pillow), lokale und intraläsionale Steroidapplikation, Kryother., CO2-Laserablation.
Lipom
Leiomyom
Neurilemmom
Neurofibrom
Narbenneurom
Granularzelltumor
11.1.5
Gefäßtumoren
Teleangiektasien
N. flammeus
Naevus araneus
Hämangiom
•
Lokalisation Gesicht, Kopf, Hals, Hände, Füße, anogenital: Bei intrakutanen Formen sofort Kontaktkryother. mit flüssigem Stickstoff (–196 C) über 10 Sek. mit moderatem Druck oder gepulster Farbstofflaser (25.12). Bei subkutanen Formen: TU-Dicke < 10 mm transkutane cw-Nd:YAG-Laserther. unter permanenter Eiswürfelkühlung in Vollnarkose, TU-Dicke > 10 mm duplexsonografisch kontrollierte perkutan-interstitielle Laserther.
Merke
Bei periorbitaler Lage stets Einsatz von eye-shields.
•
Sonstige Lokalisationen ohne Funktionsbehinderung: Abwarten, Residuen werden postpubertär exzidiert. Bei schnellem Wachstum und KO Kontaktkryo- oder Laserther. (25.12).
•
Sehr ausgedehnt oder aggressiv wachsend: Zusätzlich Prednisolon 5 mg/kg KG/d über 14 d, dann über Wo. reduzieren, ggf. Zyklus wdh. (nur während Hämangiomwachstum sinnvoll!). Cave: Rö.-Ther. ist obsolet!
•
Anstelle der Prednisolongabe bzw. der interstitiellen cw-Nd:YAG-Laserther. neuerdings Off-label use des nicht kardioselektiven -Blockers Propranolol (Syprol 5 mg/5 ml Oral Solution aus GB über InfectoPharm innerhalb 24 h zu beziehen; Wirkungsmechanismus: Noradrenalinfreisetzung Vasokonstriktion Aufhellung der Hämangiomoberfl. 1–3 d nach Ther.-Beginn; Blockierung proangiogenetischer Signale [VEGF, bFGF, MMP 2/9] Wachstumsstopp; Apoptoseinduktion in proliferierenden Endothelzellen Hämangiomregression) unter stationärer Einleitung nach folgendem Schema: Wenn keine KI (s.u. NW) vorliegen, vor Ther. u. Entlassung Fotodokumentation, Herzecho, EKG, Farbduplexsono. 1. d: 0,5 mg/kg KG/d, 2. d: 1 mg/kg KG/d, 3. d: 2 mg/kg KG/d p.o. mit einer Mahlzeit verteilt auf 3 ED. Wenn nach 3 d RR, BZ u. Puls o.p.B (Bestimmung jeweils nach Präp.-Gabe), ambulant weiter gewichtsadaptiert über 3 bis max. 6 Mon. (abhängig vom klin. Erfolg) unter wöchentlicher Kontrolle der o.g. Parameter. Wichtige NW: Hypotonie, Erhöhung des Atemwegswiderstands, Hypoglykämie, Somnolenz, gastroösophagealer Reflux, Herzleistungsminderung, Bradykardie.
Möglichst watchful waiting, nicht dem Druck der Eltern nachgeben.
Granuloma pyogenicum
Seniles Hämangiom
Lippenrandangiom
Angiokeratom
Glomustumor
Bei subungualem Druckschmerz stets an Glomustumor denken.
Lymphangioma circumscriptum
11.1.6
Histiozytosen
Langerhans-Zell-Histiozytose
•
PE zur histologischen, immunhistologischen Begutachtung, EM, Diff.-BB, CRP, E'lyte, AST, ALT, -GT, AP, Bili, Urinstatus (Farbe, Eiweiß, Glukose, spez. Gewicht, evtl. 24-h-Urinvolumen), Lufu, Schilddrüsen-, LK-, Pelvis-, Abdomen-Sono, Ganzkörper-Rö. abhängig vom path. Befund Thorax-CT, Schädel-, Wirbelsäulen-NMR.
•
Histologie: Subepitheliale atypische Histiozyten mit hyperchromatischen Kernen, einzelne Lymphos und eosinophile Granulos. Ggf. später Granulombildung und xanthomatöse Umwandlung mit Vorkommen von Schaumzellen.
•
Immunhistologie: Läsionale Zellen ( immature Langerhans-Zellen), die S 100 pos., CD 207 pos. ( Langerin induziert die Bildung der Birbeck-Granula), CD 68 neg. und CD 1a pos. sind.
•
EM: Nachweis von Birbeck-Granula (nicht mehr unbedingt erforderlich) in den Infiltratzellen.
Therapie (interdisziplinär koordiniert)
-
•
Isolierter Hautbefall: Exzision von Einzelherden; bei mehreren Herden topisches Glukokortikoid mit niedrigem atrophogenem Risiko (z.B. Advantan Creme) unter Okklusion, bei großflächigem Befall PUVA-Ther. (bei Erw., kritisch bei Kdr. zu sehen), Thalidomid (24) 50–300 mg/d oder lokal das Purinanalogon Cladribin 0,01% jeden 2. d, MTX (24) 20 mg/Wo. (therapierefraktären Fällen vorbehalten).
-
•
Isolierter Knochenbefall: Kortikoidinstillation bei fehlender Frakturgefahr, sonst chirurgische Ausräumung, bei Gefahr neurologischer KO und hohem OP-Risiko Bestrahlungsther.
-
•
Isolierter Lungenbefall: Zunächst watchful waiting über einige Wo. Spontanremission, sonst Prednisolon (24) 1 mg/kg KG/d (max. 60 mg), das über 6 Mon. ausgeschlichen werden sollte; bei Erw. Rauchen zwingend einstellen.
-
•
Desmopressin als Nasenspray bei zentralem Diab. insipidus in einer Dosis zwischen 10 und 40 g/d.
-
•
Multisystembefall: Initialther.: Komb. aus Prednisolon (s.o.) und Vinblastin i.v. (1 6 mg/m2 KOF/Wo., max. 10 mg) über 6 Wo. (gutes Ansprechen gilt als prognostisch günstig). Erhaltungsther.: Prednisolon (1 mg/kg KG p.o. alle 3 Wo. Mo–Fr), Vinblastin (24) i.v. (1 6 mg/m2 KOF Mo), 6-Mercaptopurin (30 mg/m2 KOF/d, max. 50 mg) über 6–12 Mon. Erw. sprechen anstelle von Vinblastin besser auf Etoposid (VP 16) an (150 mg/m2 KOF/d alle 3 d über 3 Wo.). Langzeitther. mit Azathioprin (24; 2 mg/kg KG/d) mit oder ohne MTX (5–10 mg/Wo.). Supportiv bei ausgedehntem Knochenbefall Bisphosphonat per os über 1 J.
-
•
Bei massiver Lungen-/Leberbeteiligung: Transplantation (erhöhtes Abstoßungsrisiko, Ausbruch der Erkr. im Transplantat später möglich!), bei chemotherapierefraktären und weit fortgeschrittenen Fällen autologe/allogene Stammzelltransplantation als ultima ratio.
Non-Langerhans-Zell-Histiozytosen
11.1.7
Mastozytosen
WHO-Klassifikation
-
•
Kutane Mastozytosen (CM):
–
Makulopapulöse CM (ehemals Mastozytose(n):kutaneUrticaria pigmentosa),
–
diffuse CM,
–
Mastozytom.
-
•
Systemische Mastozytosen (SM):
–
Indolente SM mit den Mastozytose(n):systemischeVarianten isolierte Knochenmarkmastozytose (KMM) und smouldering SM,
–
SM mit assoziierter hämatologischer, nichtmastozytärer klonaler Erkr.,
–
aggressive SM (ungünstige Progn.),
–
Mastzellleukämie (ungünstige Progn.),
–
Mastzellsarkom (ungünstige Progn.),
–
extrakutanes Mastozytom (gute Progn.).
Diagnosekriterien der systemischen Mastozytose
•
Majorkriterium: Nachweis von kompakt-kohäsiven Mastzellinfiltraten (> 15 Mastzellen) im KM aus Beckenkammtrepanaten.
•
Minorkritieren:
–
> der Mastzellen mit atypischer Morphe: Spindelförmig oder oval (normal rund).
–
Serumtryptasewert permanent > 20 g/ml.
–
Immunhistochemischer Nachweis der Expression von CD 25 u./od. CD 2 auf der Mastzelloberfl.
–
Molekulargenetischer Nachweis einer somatischen aktivierenden KIT-Mutation in Exon 17, Codon 826 unkontrollierte Mastzellvermehrung.
Makulopapulöse Mastozytose/Urticaria pigmentosa
Klinik
-
•
Makulo-papulöse, exanthematische bräunliche HV (Abb. 11.27).
-
•
Bei Erw. eher makulöse Erytheme des Stamms mit wenigen oder keinen Teleangiektasien (Teleangiectasia macularis eruptiva perstans).
-
•
Pos. Darier-Teleangiectasia macularis eruptiva perstansZeichen. Generalisierte Urtikaria nach Kälte- oder Wärmereizen (Darier-ZeichenDuschen, Baden, Bürsten) bis zur anaphylaktische Reaktion.
-
•
Viszeraler Befall möglich (KM-Beteiligung < 30% bei Kdr., ca. 50% bei Erw.; GIT Diarrhö, Erbrechen, Ulcus ventriculi; Hepatosplenomegalie; Kreislauf- und neuropsychiatrische Sy.), LK-Befall gilt prognostisch als ungünstig.
-
•
Bullöse Formen, die bei Säuglingen und Kleinkindern auftreten. Die Neigung zur Blasenbildung verschwindet bis zum 2. LJ.
Diffuse kutane Mastozytose
Mastozytom
11.1.8
Adnextumoren
Pilomatrikom
Syringom
Zylindrom
11.2
Präinvasive Karzinome der Haut
11.2.1
Aktinische Keratose
Therapie
-
•
Pat. über notwendige Lichtschutzmaßnahmen aufklären (Sonne meiden, textiler Lichtschutz, Hut tragen, Lichtschutzpräp., z.B. Daylong actinica).
-
•
Oft Besserung oder Abheilung diskreter AK im Winter oder unter konsequentem Lichtschutz.
•1.
Wahl: Kürettage (scharfer Löffel + Kürette)/Shave-Exzision in LA.
•2.
Wahl: (Chemo)-Peeling bei 1–3 Keratosen (z.B. TCA 50%, Glykolsäure 20% oder Phenol 96%) bis Läsion sich weiß verfärbt, dann stoppen mit H2O oder Natriumbikarbonat, Kryochirurgie (25.6) mit flüssigem N2 in LA, möglichst geschlossenes Kontaktverfahren, 2 Zyklen ( 30 Sek., bei –86 C), Auftauphase zwischen den Vereisungen mind. 2 Min.; Kontrolle nach 3 d. Cave: Blasenbildung für Ther.-Erfolg entscheidend. Ohne Blasenbildung ggf. Wdh. nach 1 Wo. Blase nicht eröffnen, da Wunde unter Blasendach schneller heilt.
•3.
Wahl: Entfernung mit Erbium:YAG- oder CO2-Laser.
Auch wenn nur solitäre AK sichtbar sind, liegt präklinisch oft bereits Feldkanzerisierung vor. Nach Ther. der solitären AK anschließende Flächenbehandlung (s.u.) sinnvoll!
-
•1.
Wahl: aktinische Keratose(n):flächenhafte, TherapieFotodynamische Ther. (PDT) bei multiplen und flächigen Läsionen, fotosensibilisierende Externa auf Basis von z.B. 20% 5-Aminolävulinsäure oder Methyl-5-ALA (Metvix) unter okklusivem Lichtschutzverband für 3 h Inkubation, anschließende Aktivierung durch z.B. Rotlicht, langgepulsten Farbstofflaser, I(ntense)P(ulse)L(ight) für 15 Min., je nach Lichtquelle und Fotosensibilisator mehr oder weniger Hitze- und Schmerzempfindung. Nanoemulsion mit 5-ALA als Rezeptur (22).
-
•2.
Wahl: Diclofenac 3% in Hyaluronsäure 2,5% (Solaraze) 2/d über 12 Wo., Imiquimod 5% Creme (Aldara; 22) 3/Wo. (Mo, Mi, Fr) über 4 Wo., Kontrolle nach 1 Mon. Pause, bei inkompletter Abheilung Zyklus wdh.; vor Ther. auf NW hinweisen; 5-FU-haltige Externa 5% (Efudix; 22) 2/d über 21 d bis zum Auftreten flächenhafter Rötungen/Erosionen. Cave: Agranulozytose bei bis zu 1% der Pat. durch Polymorphismus der Dihydropyrimidin-Dehydrogenase! Vor Ther. auf NW hinweisen. Compliance-Kontrolle durch Wiedereinbestellung u. nach Ther.-Ende. Nachbehandlung z.B. mit Bepanthen Wund- u. Heilsalbe über 10 d.
-
•3.
Wahl: EMLA-Salbe okklusiv 45 Min. oder Anaesthesis C Creme 15–20 Min. vor Ther., anschließend flächenhafte oberfl. Dermabrasion mit CO2- oder Erbium:YAG-Laser bis zum Str. papillare. Nachbehandlung der Erosionen ggf. mit InfectoPyoderm Salbe.
-
•
Cave: Pat. auf verstärkte Lichtempfindlichkeit hinweisen und Lichtschutzpräp. verordnen (z.B. Daylong actinica; kein Kassenrezept), die auf lichtexponierte Region tgl. aufzutragen sind (OP-Region erst nach Abheilung!). Textiler Lichtschutz vor Lichtschutzpräp.
-
•
Lokale Retinoide (z.B. Isotrex Gel) im Off-label use 2/d über 6 Mon. Cave: Meist reicht Compliance der Pat. nicht für so langen Zeitraum.
-
•
Prophylaktisch im Off-label use Acitretin 0,2 mg/kg KG/d (Neotigason; 24) (z.B. Tx-Pat.). Cave: Nicht immer zur Prophylaxe bei multiplen AKs mit Übergängen in Plattenepithel-Ca wirksam.
-
•
Viertel- bis halbjährliche klin. Kontrollen angepasst nach Klinik und Compliance.
-
!
Röntgenweichstrahlther. ist heute obsolet Kanzerogenese .
11.2.2
Cornu cutaneum
11.2.3
Arsenkeratosen
11.2.4
Radiokeratosen
11.2.5
Teerkeratosen
11.3
Basalzellkarzinom
Klinik
-
•
Prädilektionsstellen: Nase, nasolabial, Ohrmuschel, Wange, Kapillitium, superfizielle BCC v.a. am Rumpf. I.d.R. langsames Wachstum.
-
•
Solides BCC (Abb. 11.32): Indolenter, Basalzellkarzinom:solidesknotiger TU mit perlschnurartigem Randwall und diskreten Teleangiektasien, z.T. zentrales Ulkus.
-
•
Zystisches BCC: Indolenter, heller glasiger TU mit Basalzellkarzinom:zystischesTeleangiektasien.
-
•
Sklerodermiformes BCC: Diskontinuierlich horizontal Basalzellkarzinom:sklerodermiformesausbreitender TU mit hohem Bindegewebsanteil (narbiger Aspekt).
-
•
Superfizielles BCC (Abb. 11.33): Oberfl. Basalzellkarzinom:superfiziellesrötlich-brauner, teils schuppender TU, der sich zentrifugal ausbreitet; ekzematoide Morphe.
-
•
Pigmentiertes BCC (Abb. 11.34; ca. 5%): Basalzellkarzinom:pigmentiertesBräunlich-schwarzer knotiger TU mit Melanozytenhyperplasie, (> 50% aller BCC bei Afroamerikanern).
-
•
Multizentrisches BCC: Flacher, ekzematoider TU, der sich Basalzellkarzinom:multizentrischesringförmig ausbreitet und scheinbar diskontinuierliche Ausläufer besitzt.
-
•
Ulcus rodens: Zentral erodiertes knotiges BCC.
-
•
Ulcus Ulcus rodensterebrans (Abb. 11.35): In Subkutis, Knorpel, Ulcus terebransPeriost oder Knochen infiltriertes, destruierend wachsendes BCC.
Diagnostik
-
•
Inspektion der Sonnenbalkone der Haut auf verdächtige HV (11.2.1).
-
•
Unter der Lupe nach Teleangiektasien/perlschnurartigem Randwall suchen. Anspannen der benachbarten Haut verdeutlicht die Infiltrationen, oft glänzender Aspekt, Anamnese: Mehrere Mon. und hat geblutet.
-
•
Auflichtmikroskopie (Ahornblatt-Struktur, haarnadel-/kommaförmige Gefäße! Ahornblatt-Struktur, BasalzellkarzinomAbb. 11.36 2.1.4).
-
•
3-mm-Biopsie, je nach Klinik beim Ulcus terebrans: CT der betroffenen Region z.A. von Knocheninfiltrationen.
-
•
Histologie: Vom Oberflächenepithel ausgehende Proliferate basaloider Zellnester, charakteristische Palisadenstellung der äußeren Zellschicht, Spaltbildung zwischen TU-Parenchym und TU-Stroma (Abb. 11.37). Sonderform: Sklerodermiformes BCC: Kleine basaloide Zellstränge, dichtes fibröses Stroma.
Differenzialdiagnosen
-
•
Solides BCC: Talgdrüsenhyperplasie; Angiofibrome; nicht pigmentierte NZN (palpatorisch weicher), Mollusca contagiosa.
-
•
Zystisches BCC: Fibrosierte Trichilemmalzyste; Angiofibrome, nicht pigmentierte NZN, Histiozytom.
-
•
Sklerodermiformes BCC: Narbe (Anamnese); zirkumskripte Sklerodermie, Lichen sclerosus.
-
•
Superfizielles BCC: AK, Ps., M. Bowen, M. Paget, nummuläres Ekzem.
-
•
Pigmentiertes BCC: NMM oder SSM (Dermatoskopie oder Auflichtmikroskopie); pigmentierter NZN (Anamnese oft Jahrzehnte, kein Randwall, keine derbe Infiltration); Angiokeratom (stärker schuppend); seborrhoische Keratose (gepunzte Oberfl.); knotig wachsendes Kaposi-Sarkom (Anamnese, selten solitäres Auftreten, ggf. HIV-pos.).
-
•
Ulcus rodens: Plattenepithel-Ca; Keratoakanthom (Wachstum innerhalb weniger Wo.).
-
•
Metatypisches BCC: Plattenepithel-Ca; Angiosarkom der Kopfhaut.
Therapie der ersten Wahl
-
•
Exzision sicher im Gesunden. Basalzellkarzinom:TherapieBis zu einem Durchmesser (TD) von max. 5 mm spindelförmig, größere und TU im Gesicht zunächst rund exzidieren mit 2 mm Sicherheitsabstand, ohne primären Defektverschluss. Immer histologische Schnittrandkontrolle (sicher und nicht nur knapp tumorfrei!) Mikrografische Chirurgie (25.2.3). Erst dann Defektdeckung mit Plastik oder Transplantat.
-
•
Bei superfiziellem BCC:
–
2 PDT bei TD < 1 mm.
–
Kürettage und Nachbehandlung der Läsion mit Imiquimod-Creme (Aldara) 3/Wo. für 6 Wo.
–
5-FU-Salbe (Efudix; 22) 2/d bis Erosion.
–
Alternativ Laserther. mit CO2- oder Erbium:YAG-Laser.
-
•
Nachsorgeuntersuchungen: 1/J. über 3 J.
Merke
-
•
Häufiger Fehler: Primärexzision mit Rücksicht auf spätere kosmetisch zufriedenstellende Defektdeckung zu knapp.
-
•
Bei sklerodermiformen BCC kann Biopsie zu falsch neg. Ergebnissen führen. Ggf. mehrere PE vornehmen, wenn weiter der Verdacht besteht!
-
•
Schnellschnittdiagn. hat bezüglich der Frage In toto: Ja oder nein? bei sklerodermiformen BCC höhere Fehlerquote Erfahrung des Histologen berücksichtigen.
-
•
Bei mehrfach rez. und sklerodermiformen BCC (hohe Rez.-Neigung) keine Nahlappen zur Defektdeckung nehmen ( Rez.-Erkennung erschwert). Besser freie Transplantate, die zwar kosmetisch ungünstiger, jedoch verlässlicher zu kontrollieren sind.
Therapie der zweiten Wahl
•
Kryochirurgie: Ind.: Oberfl. BCC (max. Eindringtiefe 1⁄3 des Koriums). Nach histologischer Sicherung Vereisung des TU (möglichst im Kontaktverfahren) mit einem klin. Sicherheitsabstand von 0,5–1 cm 2 > 20 Sek. Ggf. Wdh. nach 2 Wo. Klin. Kontrolle engmaschig über mind. 6 Mon. Cave: Kryochirurgie an akralen Läsionen (Nase, Ohrknorpel, Fingerspitzen.) Nekrose-Gefahr!
•
Topische Immun-/Chemother.: Imiquimod-Creme (Aldara; 22) 3/Wo. für 6 Wo., 5-FU-haltige Externa (Efudix; 22) über 6 Wo. Dabei intensive Rötung der Areale. Nachbehandlung mit Dexpanthenol-haltigen Externa (z.B. Bepanthen Wund- u. Heilsalbe). Ind.: Superfizielles BCC. Sonst bedenkliche Methode, da sehr häufig Rez. (11.2.1).
•
Strahlenther.: 60 Gy, fraktioniert in Dosen von 2–5 Gy 3–6/Wo., Sicherheitsabstand 1 cm. Ind.: Ablehnung einer OP durch den Pat., hohes OP-Risiko. Risiken: Keine histologischen Informationen, ob in sano therapiert. KO: Transformation in ein metatypisches BCC.
•
Kürettage: Obsolet bei sicherer Diagnose. Falls versehentlich durchgeführt, obligate Nachexzision mit histologischer Kontrolle. Ausnahme: Superfizielles BCC.
•
PDT (11.2.1) in Komb. mit Aldara oder Efudix.
Prophylaxe und Beratung
-
•
Prophylaktische Gabe von Basalzellkarzinom:ProphylaxeAcitretin (Neotigason; 24) zur Prävention weiterer BCCs; Wirkung bisher nicht eindeutig bewiesen. Ind.: Xeroderma pigmentosum, Gorlin-Goltz-Sy., Arsenanamnese und evtl. immunsupprimierte Pat. mit multiplen BCCs.
-
•
Konsequenter Lichtschutz (z.B. Textil, Daylong actinica) bei Sonnenexposition. Sonnenbrände vermeiden.
11.4
Morbus Bowen
Bei jeder vermeintlich therapieresistenten Ps. an M. Bowen denken, im Zweifel Biopsie (z.B. Arsenanamnese).
Therapie
•1.
Wahl: Exzision mit Schnittrandkontrollen.
•2.
Wahl: Kürettage, CO2- oder Erbium:YAG-Laser-Ther.
•3.
Wahl: Strahlenther. (3–5 Gy/Behandlung, Gesamtdosis ca. 50 Gy). Ind.: OP-Ablehnung, schlechter Allgemeinzustand, eingeschr. OP-Fähigkeit, hochbetagter Pat.
•
1.Wahl: 2 PDT, Nachbehandlung: Imiquimod-Creme (Aldara) 3/Wo. für 6 Wo. (11.2.1). 5-FU-haltige Externa (Efudix-Creme) 2/d über 21 d bis zum Auftreten flächenhafter Rötungen (Ind.: Nur wenn keine andere Ther. möglich). Nachbehandlung mit Bepanthen-Salbe über 10 d.
•2.
Wahl: Kürettage, CO2- oder Erbium:YAG-Laser.
•
3.Wahl: Kryochirurgie im offenen Sprayverfahren (2 15 Sek./Areal, Sicherheitsabstand 5 mm). Kontrolle nach 3 d, ob Blasenbildung erfolgt. Nachbehandlung mit 0,5% wässriger Eosin-Lsg.
•
4.Wahl: Ultima Ratio: Strahlenther. (3–5 Gy/Behandlung, Gesamtdosis ca. 50 Gy). Ind.: Hochbetagter Pat.
•
Halbjährliche klin. Kontrollen je nach Klinik.
Merke
•
Nach Laserther. keine Überprüfung möglich, ob In-toto-Sanierung 3-Mon.-Kontrollen.
•
Bei Laserther. u. Kryochirurgie 5 mm Sicherheitsabstand.
11.5
Plattenepithelkarzinom
11.5.1
Klassisches Plattenepithelkarzinom der Haut
Klinik
-
•
Frühe Läsion: Ekzemähnliche HV mit ggf. erosiver Oberfl.
-
•
Spätere Läsion (Abb. 11.40): Schuppende, unscharf begrenzte tumoröse HV, ggf. knotig oder ulzeriert. Häufig präinvasive Stadien in benachbarten oder anderen chron. lichtexponierten Hautarealen. Meist palpatorisch sehr hart (bretthart). Evtl. schmerzhaft. Cave: Innerhalb chron. Wunden klin. oft nicht zu erkennen. Variables Wachstumsverhalten.
-
•
Cave: SCC auf dunkler Haut leicht verwechselbar mit seb. Keratose, Verruca od. AK.
-
•
Marjolin-Ca: Auf Brandnarben entstandenes, langsam wachsendes, i.Marjolin-Karzinomd.R. zu spät erkanntes Ca, in ca. 20% regionäre LK-Metastasen.
-
•
Verruköses Ca. (Ackerman): Niedrigmalignes SCC, v.a. Plattenepithelkarzinom:verruköses (Ackerman)Mundhöhle (floride orale Papillomatose; Cannabis!), genital (Buschke-Löwenstein-TU), Fußsohle (Epithelioma cuniculatum).
-
•
Papillomatosis cutis carcinoides: Im höheren Lebensalter vorkommend, Papillomatosis cutis:carcinoidesmeist bei trophischer Störung (CVI) oder Lymphstau. Blumenkohlartige, fleischige, exophytische TU, v.a. auf den Fußrücken und an den Unterschenkeln. Oft schmierig belegt ( Foetor), Blutungsneigung.Diagn.: Klinik, PE. Histologie: Epithel- und Kapillarproliferation, evtl. Hornzysten, entzündliche Stromareaktion.Ther.: Stets Exzision in toto mit Sicherheitsabstand, evtl. Exstirpation des Wächter-LK. Defektdeckung nach Wundgrundgranulation, z.B. mit Spalthauttransplantat. Behandlung der Prädispositionsfaktoren. KO: Lokale oder syst. Inf.
Bei jeder chron., nicht heilenden Wunde Biopsie!
Therapie und Stadieneinteilung
Elektive Lymphadenektomie ohne Prognoseverbesserung!
-
•
Stadium I und II: Exzision Plattenepithelkarzinom:Therapiein toto unter Schnittrandkontrolle mit Sicherheitsabstand von 0,5–1 cm.
-
•
Stadium III mit LK-Metastasen: Durch Chirurgen radikale Lymphadenektomie der gesamten Region axillär: Analog zum Mamma-Ca, inguinal: Radikale Ausräumung der Leiste mit Erweiterung nach iliakal. Hals: Radikale Neck dissection HNO/MKG-Arzt.
-
•
Bei Infiltration tiefer extradermaler Strukturen: Radikale operative Sanierung und Defektdeckung. Nachbestrahlung der Region mit schnellen Elektronen (Telekobalt).
-
•
Alternativ bei nicht in sano operablem TU: Postop. Nachbestrahlung mit schnellen Elektronen und/oder intraläsionale Injektion von IFN- (3–5 Mio. IE 3/Wo. über 6 Wo.).
-
•
Stadium IV: Bei alten Pat. Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei jüngeren Pat. lediglich palliativer und lebensverlängernder Effekt durch Chemother. zu erwarten. Mögliche Optionen: U.a. intraläsionales Bleomycin (in Komb. mit Elektroporation), Cisplatin (24), Carboplatin, Cyclophosphamid (24), Fluorouracil (24), Vincristin (24), Komb. von Isotretinoin (24) und rIFN- (zahlreiche Ther.-Schemata, da kontrollierte multizentrische Studienresultate bisher weitgehend fehlen).
-
•
!Im Stadium IV keine gesicherte Ther. möglichst Kontaktaufnahme zum nächstgelegenen onkologischen Zentrum.
Prognose und Nachsorge
11.5.2
Keratoakanthom (KA)
Klinik
-
•
Frühe Läsion: Wie Verruca vulgaris oder Molluscum contagiosum.
-
•
Typisch: Rasches Wachstum innerhalb von 1–2 Mon. 1–3 cm. Spontanremission möglich, jedoch Abwarten heutzutage nicht mehr gerechtfertigt.
-
•
Später: Haut-TU mit zentralem Hornpfropf, Cornu cutaneum ähnlich, keine Infiltration der Umgebung (Abb. 11.41).
-
•
Sonderformen: Multiple Keratoakanthome (KA), Riesen-KA, eruptive KA.
Diagnostik
-
•
Klin. Blickdiagnose und rasches Wachstum, oft nicht sicher von Plattenepithel-Ca zu unterscheiden, immer Exzisionsbiopsie z.A. Plattenepithel-Ca!
-
•
Bei Gewebeentnahme entweder gesamten TU erfassen oder spindelförmige Exzision durchführen, die die gesamte Breite der Läsion einschließt.
-
•
Histologie: Typische Silhouette der Gesamtläsion; symmetrisch aufgebauter TU mit hyperplastischer Epidermis, später typischer zentraler Hornpfropf, der lippenartig von Epidermis überragt wird. Peritumorales Entzündungszellinfiltrat. Später oft Involution des TU.
Zu kleine PE aus dem Randbereich können zur Fehldiagnose eines Plattenepithel-Ca. führen.
Therapie
-
•
Standard: Exzision, da Keratoakanthom:TherapiePlattenepithel-Ca nicht sicher auszuschließen.
-
•
Multiple KA: 1 oral MTX (0,5 mg/kg KG), Etretinat (1 mg/kg KG/d 4 Wo.), Glukokortikoide intraläsional.
-
•
Solitäre KA/Problemlokalisation, eingeschränkte OP-Fähigkeit: Imiquimod 5%, intraläsional MTX, 5-FU, Bleomycin, IFN-, Röntgenbestrahlung (6–20 Gy), Kryochirurgie nach Kürettage/Planierung.
11.6
Malignes Melanom
11.6.1
Epidemiologie, Risikofaktoren, Klinik
Epidemiologie
Ätiologie und Risikofaktoren
-
•
Genetische Disposition: Melanomfamilien, malignes Melanom:RisikofaktorenFAMMM-(familial atypical multiple mole and melanoma-)FAMMM-SyndromSy., dysplastisches NZN-Sy., Xeroderma pigmentosum.
-
•
Große kongenitale NZN, atypische NZN (Risiko steigt mit Anzahl der gewöhnlichen und atypischem NZN).
-
•
Immunsuppression (medikamentös, HIV).
-
•
UV-Exposition (kausal nicht so eindeutig wie bei epithelialen TU, aber Korrelation wahrscheinlich): Chron. kumulative UV-Belastung (LMM, Xeroderma pigmentosum), intermittierende intensive UV-Exposition (SSM), ethnischer Typ (v.a. hellhäutiger rothaariger Europäer), Hauttypen nach Lichtempfindlichkeit differenziert (Fitzpatrick-Einteilung, s.u.), Zahl der Sonnenbrände in der Kindheit, Wohnort mit zunehmender Nähe zum Äquator erhöht MM-Risiko für Hellhäutige.
Klinik
•
Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM), 65% (malignes Melanom:superfiziell spreitendesAbb. 11.42): Hellbrauner bis bräunlich-schwärzlicher, seltener grauer oder weißlicher zunächst flacher Herd variabler Größe mit ggf. leicht erhabenem Randwall. Später Ausbildung infiltrierter Knötchen oder Knoten.
•
Noduläres malignes Melanom (NMM), 20% (Abb. 11.43):
–
malignes Melanom:noduläresPrimäres NMM: Kleiner, glatter schwärzlicher Knoten.
–
Sek. NMM: Auf einem SSM, das die horizontale Wachstumsrichtung verlassen hat, entstandener schwärzlicher, glatter Knoten.
•
Lentigo-maligna-Melanom (LMM), 10% (Abb. 11.44): v.a. Lentigo-maligna-Melanomim Gesicht (chron. lichtexponiert) lokalisierte braune bis dunkelbraune HV.
•
Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM), 5% (malignes Melanom:akrolentiginösesAbb. 11.45): An Palmae bzw. Plantae oder auf einer Lentigo an den Phalangen, sich auch subungual entwickelndes MM. Zunächst horizontales, später umschrieben vertikales Wachstum mit Ausbildung schwärzlicher Knoten.
!
Bei LMM, ALM und SSM häufig zunächst horizontale, dann erst vertikale Wachstumsphase (sek. knotiges MM).
Bei LMM, ALM und SSM häufig zunächst horizontale, dann erst vertikale Wachstumsphase (sek. knotiges MM).
Merke
•
Besonders bei NMM und ALM amelanotische (hautfarbene) Primär-TU möglich (Abb. 11.46). Schwierige DD!
•
Bei Dunkelhäutigen und Asiaten fast ausschließlich ALM und Schleimhautmelanome. Primär-TU-Lokalisationen: Haut 90% (bei M: Rücken, bei F: Unterschenkel); Auge (meist Aderhaut) 6%; Schleimhäute 4%.
•
Metastasierende MM mit unbekanntem Primär-TU (4–7% aller Fälle).
•
Metastasierung: Prinzipiell in jedes Organ möglich (Abb. 11.47). Am häufigsten: LK > Haut > Lunge > Leber > Knochen > Gehirn.
11.6.2
Diagnostik, DD, Klassifikation des MM
Diagnostik des Primärtumors
PE ist unnötig. Ausnahmen: Große melanozytäre HV in ungünstiger Lokalisation (Gesicht, Akren), vor geplanter Irradiatio bei LMM, Schleimhautmelanomen.
-
•
Größenzunahme: Plötzliches oder kontinuierliches Wachstum, Durchmesser > 5 mm.
-
•
Farbänderung: Dunklere (Melanozytenmigration an die Epidermisoberfl.), blaue (braunes Pigment in der tieferen Dermis) oder rote Pigmentierung (dilatierte Gefäße) bzw. Farbverlust (Regression).
-
•
Unregelmäßige Begrenzung.
-
•
Die Symptome Blutung, Juckreiz, Entzündung und Ulzeration sind eher unspez. Zeichen eines fortgeschrittenen MM, keine Frühsymptome.
ABCDE-malignes Melanom:ABCDE-RegelABCDE-Regel, malignes MelanomRegel:
pos., wenn
A | Asymmetrie | unregelmäßig. |
B | Begrenzung | unscharf. |
C | Colorit | variables Pigmentmuster. |
D | Durchmesser | > 5 mm. |
E | Erhabenheit | palpabel. |
-
•
Bei invasiven MM obligat: Regionale LK-Sono, malignes Melanom:StagingAbdomen-Sono, Thorax-Rö.
-
•
Bei allen MM: Vor elektiver LK-Dissektion Lymphabstromszinti notwendig.
Metastasendiagnostik
-
•
Metastasendiagnostik, malignes MelanomCT von Thorax und malignes Melanom:MetastasendiagnostikAbdomen sowie Hirn-MRT. Knochenszinti als Screening-Verfahren (cave: Niedrige Spezifität!).
-
•
Positronenemissionstomografie (PET) ggf. in Komb. mit CT ( PET-CT): Hohe Sensitivität und Spezifität bei extrazerebralen Metastasen v.a. in der Abgrenzung zu postoperativen Artefakten und benignen TU. Allerdings zumeist keine Leistung gesetzlicher Krankenkassen.
Histologie
•
Asymmetrischer TU-Aufbau, Aufhebung der Reteleistenarchitektur,
•
pagetoides Aufsteigen heller Zellen im Epithelverband,
•
fehlende Zelldifferenzierung zur Tiefe,
•
Invasion von TU-Zellen ins Korium,
•
lymphohistiozytäres Infiltrat, ggf. Regressionsphänomene,
•
Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns verschoben, Kernpolymorphie, pathol. Mitoseformationen,
•
ggf. Ulzeration, Regression, Entwicklung auf vorbestehendem NZN.
-
•
Melanoma in situ: Intraepidermale melanozytäre Hyperplasie, Zellatypien Melanoma in situ(Variationen der Zellgröße, hyperchromatische Kerne, deutliche Nucleoli, Zunahme des Kern-Zytoplasma-Verhältnisses, Vermehrung atypischer Mitosen).
-
•
Invasives MM: Melanomzellen bis in die Dermis und/oder malignes Melanom:invasivesSubkutis reichend.
-
•
Histologische Melanomvarianten: Polypoides, desmoplastisches, neurotropes, ballonzellartiges, myxoides MM u.a.
Obligate Angaben eines Histologiebefunds (progn. Relevanz!):
-
•
Klin.-histologischer Subtyp.
-
•
Maximaler vertikaler TU-Durchmesser (Breslow).
-
•
Invasionstiefe (Clark-Level), Bemerkung: In der neuen AJCC-Klassifikation entfällt der Clark-Level, außer wenn Anzahl der Mitosen nicht bestimmbar.
-
•
Regression, Ulzeration, assoziierter N.; ggf. Gefäßinvasion, mikroskopische Satelliten.
-
•
Fakultativ: TU-infiltrierende Lymphos, Neovaskularisation, Mitoserate (Schmöckel-Index).
Immunhistologie
-
•
Ind.: Abgrenzung des MM malignes Melanom:Immunhistologievon undifferenzierten, pleomorphen oder spindelzelligen TU anderer Entität; Nachweis von Mikrometastasen in LK; genauere Bestimmung der TU-Dicke bei fokaler Invasion oder Regression; Unters. von Differenzierungs-, Progressions- und Proliferationsmarkern.
-
•
MM-assoziierte Antigene: S-100, HMB 45 (experimentell: Melan A/MART-1, NKI-C3, Pal-M1). Durchführung am Paraffin- und/oder Gefrierschnitt möglich. Proliferationsmarker ist Ki-67/MIB-1.
Klassifikationen/Prognose
Konventionelle Prognosefaktoren
-
•
Primär-TU: Max. TU-Dicke nach Breslow (malignes Melanom:PrognosefaktorenHauptkriterium, s.o.), Clark-Level, Geschlecht (F günstiger als M), Lokalisation: Ungünstig: BANS ( back, arm, neck, shoulder), Ulzeration.
-
•
Lokoregionäre Metastasierung: Anzahl und Größe der In-transit- und LK-Metastasen, max. TU-Dicke nach Breslow des Primär-TU.
-
•
Fernmetastasierung: Lokalisation, Zahl und Größe der Metastasen, AZ des Pat. (Karnofsky-Index, ECOG-Index), Erhöhung von LDH und Thrombos oft Zeichen der Metastasierung, erhöhter S-100B-Wert im Serum.
Differenzialdiagnosen
Ca. 20–30% aller histologisch gesicherten MM werden klin. nicht diagnostiziert direkte Abhängigkeit von der dermatologischen Erfahrung des untersuchenden Arztes! Bei unklaren Befunden immer komplette Exzision anstreben!
-
•
Pigmentiert: Atypischer melanozytärer N., Halo-N., N. Spitz, Spindelzelln. Reed, Pseudomelanom, pigmentiertes BCC, pigmentiertes Histiozytom, pigmentierte aktinische Keratose, seborrhoische Keratose, thrombosiertes Angiom.
-
•
Nicht pigmentiert: Plattenepithel-Ca, BCC, Adnex-TU.
-
•
Pigmentiert: Pigmentiertes BCC, N. bleu, seborrhoische Keratose, thrombosiertes Hämangiom, Granuloma pyogenicum, pigmentiertes Histiozytom.
-
•
Nicht pigmentiert: Plattenepithel-Ca, BCC, Adnex-TU, Merkelzell-Ca, Dermatofibrosarkom.
-
•
Pigmentiert: Atypischer melanozytärer N., N. Spitz, flache seborrhoische Keratose, pigmentiertes BCC, pigmentierte aktinische Keratose.
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•
Nicht pigmentiert: Plattenepithel-Ca, BCC, Adnex-TU.
-
•
Pigmentiert: Atypischer melanozytärer N., N. Reed, subkorneale Blutung, Klavus, Interdigitalmykose, Verrucae plantares (häufig Einblutung).
-
•
Nicht pigmentiert: Trophisches Ulkus, Klavus, Plattenepithel-Ca, Adnex-TU.
11.6.3
Therapie und Nachsorge des MM
Therapie
Exzision
-
•
Melanoma in situ: malignes Melanom:TherapieSicherheitsabstand 0,5 cm.
-
•
MM bis 1,0 mm TU-Dicke: Sicherheitsabstand 1 cm.
-
•
MM > 1,0 mm TU-Dicke: Sicherheitsabstand 2 cm.
Sentinel-Node-Biopsie (Schildwächter-Lymphknoten-Exstirpation)
Klinisch manifeste Intransit- oder regionäre Lymphknotenmetastasen
-
•
Bei In-transit-Metastasen immer vollständige Exzision anstreben.
-
•
Bei multiplen, inoperablen Hautmetastasen an den distalen Extremitäten isolierte hypertherme Perfusion mit Melphalan (+/– TNF-) diskutieren; Durchführung an spezialisierten Zentren erforderlich!
-
•
Bei klin. manifester Makrometastasierung am LK radikale Lymphadenektomie leitlinienkonform (ADO-Leitlinie).
Fernmetastasierung (Stadium IV)
Adjuvante Therapie
-
•
Bei Primär-TU mit einer TU-Dicke von 2,0 mm v.a. mit Ulzeration indiziert. Individuelle Nutzen- und Risikoabwägung (Nebenwirkungen) erforderlich.
-
•
Unspez. Immunstimulanzien (BCG, Iscador) und/oder DTIC: Wirkungslos. Vakzination (Krebsimpfung): Experimentelles Verfahren, das bisher keine Vorteile gezeigt hat. Durchführung nur im Rahmen von Studien!
-
•
Niedrigdosierte Interferon-2a-(Roferon-A-)Ther.: 3 3 Mio. IE über 18 Mon. bei Pat. mit MM 2,0 mm.
-
•
Hochdosierte Interferon-2b-(IntronA-)Ther.: Initial 20 Mio. IE/m2 KOF i.v. 5 d/Wo. über 4 Wo. Danach Erhaltungsther. mit 10 Mio. IE/m2 KOF s.c. 3-mal/Wo. über 11 Mon. Ind.: Stad. IIIA–C.
Neue Therapieoptionen
Palliative Therapie
Chemother. (gebräuchliche Schemata)
-
•
Dacarbazin (DTIC, Monother.; malignes Melanom:Chemotherapie24): 800–1000 mg/m2 KOF i.v. über 30 Min. alle 3 Wo. Cave: Substanz ist lichtempfindlich; Infusion vor Licht schützen (z.B. mit Aluminiumfolie umwickeln, lichtundurchlässiges Infusionsbesteck).
-
•
Temozolomid (Temodal) 150–200 mg/m2 KOF p.o. alle 28 d; liquorgängig.
-
•
CVD-Schema: Cisplatin 50 mg/m2 KOF i.v. + Vindesin 3 mg/m2 KOF i.v. + DTIC 850 mg/m2 KOF i.v. Ther. an Tag 1 und 8 (1. Zyklus), danach 3 Wo. Pause; insgesamt 2–3 Zyklen.
-
•
Fotemustin; (Muphoran, über internationale Apotheke): Bei Hirnmetastasen (liquorgängig). 100 mg/m2 KOF i.v. an Tag 1, 8, 15, dann 5 Wo. Pause, Fortführung alle 3 Wo., Monother.: CR + PR bis ca. 20%, Polychemother.: CR + PR bis ca. 30%,
-
•
Interferon- (Roferon A, Intron A) s.c. und Interleukin (IL)-2 (Proleukin) s.c. oder i.v. (zumeist in Komb. mit Zytostatika eingesetzt).
-
•
Nebenwirkungen:
–
Zytostatika: Emesis. Prophylaxe/Ther.: Z.B. Ondansetron 8 mg (z.B. Zofran). Cave: Leuko- und Thrombopenie. BB-Kontrollen 1/Wo., ggf. Wachstumsfaktorensubstitution.
–
INF-: Grippale Symptomatik (Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit). Prophylaxe/Ther.: Paracetamol, Metamizol (z.B. Novalgin).
–
IL-2: Wie Interferon, außerdem Capillary Leak Syndrome (Lungenödem), RR , Schilddrüsendysfunktion u.a.
Nachsorge
Metastasen treten zu 80% innerhalb der ersten 3 J., zu 90% innerhalb von 5 J. und zu 97% innerhalb von 10 J. nach Entfernung des Primär-TU auf.
11.6.4
Prävention und Sonderformen des MM
Prävention
-
•
Aufklärungskampagnen für Laien malignes Melanom:Präventionund Gesundheitsberufe Tendenz zu geringerer durchschnittlicher TU-Dicke, sinkende Mortalität bei weiterhin steigender Inzidenz.
-
•
Beeinflussung des einzigen bekannten exogenen Risikofaktors (UV-Licht): Sonnenschutz durch geeignete bedeckende Kleidung und Lichtschutzpräp.
Sonderformen
MM im Kindes- und Jugendalter (bis 18 J.)
-
•
Insgesamt 0,5–1% aller MM. malignes Melanom:Kindes-/JugendalterGleiche Prognosekriterien wie beim Erw.
-
•
Kongenitale MM (transplazentar bei Metastasierung eines mütterlichen Melanoms oder im Bereich eines kongenitalen melanozytären Riesennävus): Extrem selten.
-
•
Präpubertäre MM: Ca. 10% aller kindlichen MM.
MM und Schwangerschaft
-
•
Nach MM mit malignes Melanom:Graviditätintermediärem oder hohem Risiko Gravidität:malignes MelanomSchwangerschaft erst nach 3–5 J. empfehlen (höchstes Risiko für Rez. oder Metastasierung in den ersten 3 J.).
-
•
Beeinflussung des MM-Verlaufs (Metastasierung) durch Schwangerschaft nicht gesichert.
-
•
Ther. ohne zeitliche Verzögerung. Staging-Unters. reduzieren. Histologische Unters. der Plazenta z.A. einer Metastasierung. Unters. des Neugeborenen.
Metastasiertes MM ohne bekannten Primär-TU (5–8% aller Pat.)
-
•
malignes Melanom:metastasiertes, ohne bekannten PrimärtumorGenaue Anamnese (frühere Exzisionen, Abtragung von amelanotischen oder melanotischen HV ohne histologische Sicherung?); Inspektion der gesamten Haut und Schleimhäute (MM in Regression?).
-
•
Primärtumorsuche: Ophthalmologische, neurologische, internistische, gynäkologische, HNO-ärztliche Unters., Rektoskopie.
-
•
Ther. der Metastasen wie beim metastasierten MM mit bekanntem Primär-TU.
Neurokutane Melanose
Familiäre MM
Mehrfach-Melanome
11.7
Merkelzellkarzinom
Klinik
-
•
Lokalisation: > 50% Kopf u. Hals, über 40% Extremitäten, weniger am Rumpf, meist in solar veränderter Haut.
-
•
Frühbefunde: Rötliche bis blaurote Knötchen, meist von Teleangiektasien überzogen. Später Knotenkonglomerate mit eisbergartiger Verbreiterung in der Tiefe, manchmal ulzeriert, rasch wachsend (Abb. 11.49).
-
•
Stadieneinteilung: I Primärtumor; II lokales Rez. u./od. lokoregionäre Metastasen; III Fernmetastasen.
Therapie
-
•
Im Stadium I und II Exzision bzw. Nachexzision im Gesunden (mikroskopisch kontrolliert) mit 3 cm Sicherheitsabstand u. SLND. Adjuvant evtl. lokoregionäre Strahlenther. mit 2 Gy 5/Wo. bis zur Gesamtdosis von 50 Gy (statistisch fundierte Ther.-Standards fehlen).
-
•
Im Stadium III keine Standardther. verfügbar. In Studien z.T. wenige Mon. anhaltende Remissionen mit Strahlen- oder Chemother. (liposomales Doxorubicin, Vincristin, Cyclophosphamid u.a.). Evtl. Versuch mit dem gut verträglichen Somatostatinanalogon Octreotid (Sandostatin 3 500–1000 g/d s.c.), wenn TU und Filiae Somatostatinrezeptor-pos.
-
•
Nachsorge: Im 1. J. alle 4–6 Wo., dann alle 3 Mon., später halbjährlich klin. Untersuchung, 1/J. Thorax-Rö. und Abdomen-Sono.
11.8
Maligne mesenchymale Tumoren
Oft Verwechslung des niedrig malignen Dermatofibrosarcoma protuberans mit dem hoch malignen pleomorphen Hautsarkom (malignen fibrösen Histiozytom) und dem atypischen Fibroxanthom.
11.8.1
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)
11.8.2
Leiomyosarkom
11.8.3
Pleomorphes Hautsarkom ohne besondere Differenzierung
Nicht das maligne fibröse Histiocytom mit dem harmlosen gewöhnlichen Histiozytom (Dermatofibrom) und dem Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) verwechseln!
11.8.4
Atypisches Fibroxanthom
11.9
Maligne Hauttumoren des Gefäßsystems
Allen Endotheliomarten ist die Entwicklung gemeinsam vom anfangs histologisch kaum malignitätsverdächtigen gut differenzierten angioplastischen Stadium über charakteristische Befunde zum uncharakteristischen, selbst immunhistochemisch kaum noch eizuordnenden entdifferenzierten soliden Endstadium.
11.9.1
Solitäres Angiosarkom der Haut
•
Im Umfeld lange im Gewebe verbliebenen Fremdmaterials, z.B. Plomben oder Fadenmaterial aus Polyamid, das nahe der Oberfläche zudem an lichtexponierten Stellen nach Jahren teilweise zerfällt,
•
in (stark solar) geschädigter Haut,
•
in früher ionisierenden Strahlen ausgesetzter Haut, z.B. nach Brustkrebsbehandlung,
•
in jüngerem Alter auf dem Boden von Fehlbildungen der Gefäße, vereinzelt bei Epidermolysis bullosa und Xeroderma pigmentosum.
Therapie
-
•
Radikale OP (stat.) mit mikroskopischer Schnittrandkontrolle (25.2.3).
-
•
Strahlenther. mit 60–80 Gy in Komb. oder allein möglich.
-
•
Nachsorge: Anfangs monatlich, nach 3 Mon. vierteljährlich, ab 2. J. halbjährlich.
11.9.2
Multizentrisches Kopfhautendotheliom
Klinik
-
•
Erste HV oft im Bereich der Stirn- oder Schläfenhaargrenze: Rötliche bis livide Flecke, die erst langsam, dann immer schneller mit unregelmäßigen Ausläufern wachsen. Sehr uncharakteristische Frühsymptome, die oft verkannt werden.
-
•
Nachfolgend Verdickung zu Plaques und multiplen flachen Knoten.
-
•
Später sind große Teile der Gesichts-, Kopf- und Halshaut durch nässende und blutende, zerfallende, schwärzliche Massen ersetzt (Abb. 11.52).
-
•
Multizentrisches Wachstum per continuitatem in Hals-LK, hämatogene Metastasierung v.a. in Lunge und Pleura (häufig Pleuraerguss). TU-Kachexie auch ohne nachweisbare Metastasen.
Histologisch werden Frühveränderungen leicht übersehen und ihre Ausdehnung unterschätzt. TU geht histologisch oft weit über klin. sichtbare HV hinaus.
•
1.Wahl: Radikale Exzision mit großem Sicherheitsabstand, zur Tiefe bis zur Galea, und lückenloser histologischer Schnittrandkontrolle. Deckung i.d.R. mit Spalthaut nach histologischem Resultat. Bei histologischer TU-Freiheit postop. Bestrahlung inkl. der regionalen LK fraktioniert mit 5 Gy (Gesamtdosis 60 Gy). Bei Rest-TU bis zu einer Gesamtdosis von 75 Gy, ggf. in Komb. mit Rö.-Weichstrahlther.
•
Für TU > 10 cm Durchmesser: Rö.-Weichteilbestrahlung: 60–80 Gy in 5-Gy-ED fraktioniert lange Remissionszeiten, insb. über längere Zeit Verhinderung der großflächigen, nässenden Ulzerationen. Bisher effektivste Ther.
•
2. Wahl: Kryother. z.B. 2 20 Sek. N2-Spray (auch in Komb. mit Rö.-Bestrahlung).
•
Palliative Chemother. mit pegyliertem liposomalem Doxorubicin (24) 50 mg/m2 KOF i.v. alle 4 Wo. od. mit Paclitaxel i.v. (verschiedene Konz. u. Schemata) od. Docetaxel 25 mg/m2 KOF i.v. über 1 h 1/Wo. über 2 Mon.
•
Für chemotherapieresistente Fälle: Pioglitazon (Actos) 45 mg/d p.o., Trofosfamid (Ixoten) 3 50 mg/d p.o. u. Etoricoxib (ARCOXIA) 60 mg/d p.o. als Dauerther.
11.9.3
Lymphödemassoziiertes Angiosarkom
-
•
Radikale OP, z.B. Quadrantenektomie des Arms mit Schultergürtel kommt meist zu spät wegen frühen Übergreifens auf Brustwand und Thoraxorgane.
-
•
Chemother.: Allenfalls kurze Remissionen.
-
•
Strahlenther.: Wegen mangelnder Eingrenzbarkeit des TU meist nicht realisierbar.
11.9.4
Kaposi-Sarkom
Varianten des Kaposi-Sarkoms
•
Klassisches Kaposi-Kaposi-Sarkom:klassischesSarkom (Abb. 11.53): Meist bei älteren Pat. > 60 J. Beginn fast immer an den Beinen, langsame Ausbreitung; v.a. im Mittelmeerraum endemisch, M:F 10:1, häufig türkische Pat., Lymphominzidenz , Spontanremission möglich.
•
Epidemisches Kaposi-Kaposi-Sarkom:HIV-assoziiertesKaposi-Sarkom:epidemisches, bei HIV-/AIDS-Patienten"\t"Siehe Kaposi-Syndrom, HIV-assoziiertesSarkom bei HIV-/AIDS-Pat. (Abb. 11.54): Meist relativ junge Pat., bevorzugt aus Risikogruppen mit STD-Exposition. Andere Prädilektionsstellen als klassische Variante (u.a. Nase, Ohr, Glans penis). Oft rasche ungünstige Verläufe. Stadieneinteilung nach ACTG (AIDS Clinical Trial Group, 9.2) Stadieneinteilung Tab. 11.10.
•
Iatrogenes Kaposi-Kaposi-Sarkom:iatrogenesSarkom bei medikamentöser Immunsuppression (Kortikosteroide, Azathioprin, Ciclosporin A, nicht Sirolimus, Rapamune), z.B. nach Organtransplantation (Latenz 2–5 J.) – ähnelt meist dem klassischen Kaposi-Sarkom, jedoch aggressiverer Verlauf. Spontanregression nach Absetzen/Reduktion der Präp.
•
Endemisches (afrikanisches) Kaposi-Kaposi-Sarkom:endemisches (afrikanisches)Sarkom, v.a. in Äquatorialafrika, Kdr. u. jüngere M, 4 verschiedene Varianten mit unterschiedlicher Ausdehnung; häufig alleiniger LK-Befall.
Differenzialdiagnose
-
•
Bei jüngeren und/oder AIDS-Pat.: Bazilläre Angiomatose, eruptive Angiome, Gefäßfehlbildungen mit Angiokeratomen.
-
•
Bei älteren Pat.: Akroangiodermatitis Mali-Kuiper (Pseudo-Kaposi-Sy.) fortgeschrittene CVI, oft bilateral-symmetrisch.
•
Operativ: Nur in Einzelfällen mit umschriebenem Befall, v.a. bei sporadischem Kaposi-Sarkom sinnvoll, da TU sich multizentrisch entwickelt.
•
Strahlenther.: Nur bei solitärem oder umschriebenem Befund. Örtliche Remission in ca. 90% bei Gesamtdosen von 20–30 Gy, fraktioniert in 4–5 Gy 3/Wo.
•
Kryochirurgie (Sprayverfahren oder geschlossene Sonden unter Druck): Zerstört wirksam multiple und superf. HV. Hauptvorteile: Geringe Narbenbildung und fast unbegrenzte Wiederholbarkeit.
•
Chemother. und Immunochemother. (nur bei AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom): Ind.: Rasches Wachstum multipler TU, stark infiltrierendes oder ulzerierendes Wachstum, starke Beeinträchtigung durch Gesichtsbefall, Entstellung, Ödeme, Beteiligung innerer Organe. I.d.R. Begleitmedikation zur Prophylaxe opportunistischer Inf.: Z.B. Co-trimoxazol 1 480 mg/d p.o oder 3 960 mg/Wo. p.o., regelmäßige Kontrolle des BB.
Prognose/Nachuntersuchung
-
•
Klassisches Kaposi-Sarkom: Langjähriger Verlauf; ältere Pat. sterben meist an anderen Krankheiten. Untersuchung alle 6 Mon., sonst wenn Pat. neue HV bemerkt.
-
•
AIDS-assoziiertes Kaposi-Sarkom: Auch mit Maximalaufwand meist nur kurzzeitige Remissionen. TU-Ausbreitung auf innere Organe ist eine wesentliche Todesursache. Opportunistische Inf. bestimmen i.d.R. die Nachsorgeintervalle; sonst alle 3 Mon. Kontrollen der klin. Ausbreitung (Haut, Schleimhäute, LK) sowie alle 6 Mon. Thorax-Rö. und Kontrolle des GIT (Haemoccult, ggf. Sono., Endoskopie).
11.9.5
Hämangioperizytom der Haut
11.10
Maligne Adnextumoren der Haut
Maligne Haarfollikel-TU:
•
HaarfollikeltumorenMalignes Trichilemmom (v.a. am Kapillitium, in hohem Alter knotige TU, extrem selten),
•
Pilomatrix-Ca (v.a. Gesicht/Oberkörper, im hohen Alter, sehr große Knoten, extrem selten).
Maligne Schweißdrüsen-TU: SchweißdrüsentumorenMikrozystisches Adnex-Ca, adenoid-zystisches Ca, Porokarzinom, muzinöses ekkrines Ca, aggressives digitales papilläres Adeno-Ca, Spiradeno-Ca, Zylindro-Ca, Hidradeno-Ca.
11.10.1
Mikrozystisches Adnexkarzinom
Klinik/Verlauf
-
•
Von uncharakteristischen ersten HV bis zur Diagn. vergehen i.d.R. Mon. bis J.
-
•
Prädilektionsstellen: Zentrofazialregion, v.a. Oberlippe u. Nasolabialfalte. Kaum am übrigen Integument.
-
•
Frühstadium: Umschriebene Atrophie und Verhärtung der Haut. Manchmal gelbliche bis gelbbräunliche, von Teleangiektasien überzogene Papeln oder Knoten.
-
•
Verlauf: Langsames, aber sofort tief invasives Wachstum. Infiltration subkutaner Strukturen wie Muskulatur, Perichondrium, Periost und Galea. Seltenst Ulzeration. Evtl. Missempfindungen und Schmerzen durch perineurale Ausbreitung. Direkte Invasion naher regionaler LK ist möglich; Metastasierung kasuistisch beschrieben bei Immunkompromittierten.
11.10.2
Adenoidzystisches Karzinom
11.10.3
Paget-Karzinom
Bei nicht heilenden, therapieresistenten ekzematoiden HV der Mamillen an M. Paget denken PE. Häufig lange frustrane Vorbehandlung z.B. als Ekzem, Mykose, Ps.
11.10.4
Extramammärer Morbus Paget
Therapie
-
•
Exzision der befallenen Hautareale im Gesunden mit histologischer Schnittrandkontrolle (25.2.3).
–
Bei bereits invasivem, großflächigem TU-Wachstum verdickte Bereiche exzidieren und Restflächen und Randzonen kryochirurgisch behandeln (25.6).
–
Topische Immuntherapie mit Imiquimod (Aldara 5% Creme 3/Wo. für 6 Wo.): In Fallberichten wurde mehrfach eine vollständige langfristige Rückbildung beschrieben.
-
•
Nachsorge: Engmaschige Langzeitkontrollen.
11.11
Hautfiliae maligner Tumoren
Metastasierungswege
-
•
Per continuitatem: Durchwachsen Metastasierungswegeeines TU in benachbarte Gebiete, z.B. Ulcus terebrans (11.3) oder Dermatofibrosarcoma protuberans (11.8.1) in regionale LK, Mamma-Ca in die darüberliegende Haut. De facto keine echte Metastasierung.
-
•
Lymphogen: Führt an der Haut in TU-Nähe (Radius 2 cm) zu Satellitenmetastasen, auf der Strecke bis zu den regionalen LK zu In-transit-Metastasen und schließlich zu LK-Metastasen, besonders wichtig bei Haut-TU (z.B. MM).
-
•
Hämatogen: Hauptursache für Fernmetastasen.
•
Brust: V.a. bei F, meist Mamma-Ca-Filiae. Auftreten als Knoten, als rötliche, fast makulöse, überwärmte Plaques (Erysipelas carcinomatosum, Abb. 11.55) oder im Extrem als ausgedehnte, derbe Infiltration (Cancer en cuirasse).
•
Nabel: Neben örtlich entstandenen TU lymphogen, hämatogen, längs des Lig. rotundum oder per continuitatem fortgeleitete Metastasen aus Ca der Bauchorgane (Magen-, Kolon-, Rektum-, Pankreas- oder Ovarial-Ca; sog. Sister Mary Joseph's nodule).
Oft sind Hautmetastasen erster Hinweis auf einen bis dahin unbekannten Primär-TU (bei Bronchial-Ca in bis zu 60%!).
11.12
Kutane Lymphome
Einteilung
-
•
Primäre kutane maligne Lymphome,
-
•
Lymphom(e):kutaneHodgkin-Lymphom,
-
•
Pseudolymphome.
11.12.1
Mycosis fungoides
Klinik
-
•
Ekzemstadium (Abb. 11.56): Mycosis fungoides:EkzemstadiumDigitiform oder großflächig auftretende ekzemähnliche Areale mit zentraler Atrophie und feiner Schuppung. Prädilektionsstellen: Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten, gelegentlich Pruritus. I.d.R. keine Allgemeinsymptome.
-
•
Plaquestadium (Abb. 11.57): Mycosis fungoides:PlaquestadiumZunehmende Infiltration der ekzemähnlichen Herde mit Ausbildung scharf begrenzter, oft bizarrer Plaques mit leichter Schuppung oder Krusten. In den Plaques scharf begrenzte Inseln normaler Haut (nappes claires). Häufiger auch am behaarten Kopf mit Alopezie (Alopecia mucinosa). Evtl. LK-Schwellungen. Keine Allgemeinsy.
-
•
TU-Stadium (Abb. 11.58): Häufig Mycosis fungoides:Tumorstadiumerst nach vielen J. ulzerierende rötlich-bräunliche TU disseminiert am gesamten Integument. Oft auch LK und innere Organe (am häufigsten Milz und Leber) betroffen; oft Fieber und Abgeschlagenheit (B-Symptomatik).
TNM-Klassifikation
Diagnostik
Ekzemstadium: Dran denken! Insb., wenn die Dermatose schlecht auf die gängige Ther. anspricht, sich unter UV-Ther. aber bessert und/oder die Plaques langsam größer werden!
-
•
PE aus dem Zentrum einer Läsion (Histologie, Immunhistochemie, PCR Cave: Nachweis von rezirkulierenden MF-Lymphozyten im Blut und in LK von Beginn an möglich).
-
•
Diff.-BB (häufig leichte Lymphozytose und Eosinophilie).
-
•
Lymphozytendifferenzierung (FACS-Analyse): CD4+-Zellen , selten CD8+ Zellen .
-
•
IgE im Serum (häufig bis > 1000 kU/l).
-
•
Ekzemstadium:
–
Unspezif., ekzemähnliches histologisches Bild (perivaskuläres bis bandförmig konfluierendes subepidermales Infiltrat mit Aufsteigen in die Epidermis, gelegentlich als Pautrier-Mikroabszesse: Herdförmige Aggregate von atypischen Lymphos innerhalb der Epidermis).
–
Immunphänotypisierung der malignen Infiltratzellen: CD3+, CD4+, CD8–, (selten CD8+), CD30–.
–
PCR: In 80% Nachweis eines dominanten T-Zell-Klons.
-
•
Plaquestadium:
–
Ansammlung von Lymphozyten mit zerebriformen Kernen in der Epidermis, entweder in Form von Pautrier-Mikroabszessen oder aufgereiht innerhalb der Basalmembran. Im oberen Korium bandförmiges, mischzelliges Infiltrat (Lymphozyten, Histiozyten, Eosinophile, Plasmazellen).
–
PCR: Häufig Nachweis eines dominanten T-Zell-Klons,
-
•
TU-Stadium:
–
Entspricht histologisch einer Transformation in ein großzelliges T-Zell-Lymphom, oft anaplastisch, pleomorph oder immunoplastisch mit hoher Proliferationsrate und Antigenverlust.
–
Immunphänotypisierung der malignen Infiltratzellen: CD3+, CD4+.
–
PCR: Dominanter T-Zell-Klon, selten CD8+-Zellen mit zytotoxischem Immunphänotyp nachweisbar.
-
•
LK (palpatorisch, sonografische Vermessung),
-
•
Thorax-Rö. (hiläre, mediastinale Lymphome?),
-
•
Abdomen-Sono (abdominale Lymphome?),
-
•
bei suspekten Befunden CT von Thorax und Abdomen,
-
•
Blut: Diff.-BB, Molekularbiologie (PCR),
-
•
PE für Histologie, Immunhistochemie, Molekularbiologie (PCR),
-
•
bei Vergrößerung diagn. LK-Exzision.
Therapie
Merke
-
•
Stadiengerechte Ther. anstreben.
-
•
Prinzip: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Zu aggressive Ther. fördert TU-Progression.
-
•
Mycosis fungoides:TherapieExtern Glukokortikoide (z.B. Ecural Salbe), alternierend mit blander Lokalther. (z.B. Excipial Hydrolotio oder Excipial U Lipolotio).
-
•
Syst. PUVA-Ther. 23.4.1 (Pausenschema: Mo/Di Ther., Mi Pause, Do/Fr Ther.) oder PUVA-Bad-Ther. 23.4.2. 4 Expositionen/Wo. über 4 Wo., nach klin. Befund 3 Expositionen/Wo. bis zur Heilung. Cave: Anfängliche flächenmäßige Zunahme der HV möglich. Dennoch konsequente Weiterführung der Ther.
-
•
Antihistaminika bei Bedarf (z.B. Aerius 1–2 1/d).
-
•
Externe Ther. und PUVA-Ther. wie Stadium I (s.o.).
-
•
Extrakorporale Fotopherese (23.7): Nur in speziellen Zentren verfügbar.
-
•
Kombination PUVA und Interferon-2a (z.B. Roferon A; 24) Tab. 11.14. KI beachten (kardiale oder schwere Leber- oder Niereninsuff., vorbestehende Neuropathien, bekannte Psychosen), NW beachten (Grippesymptome) Gabe von Indometacin oder Paracetamol (z.B. ben-u-ron).
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Ende der Ther.: Nach klin., histologisch und molekularbiologisch (PCR) gesicherter Vollremission.
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Kombination PUVA und Interferon (s.o.).
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Extrakorporale Fotopherese (23.7).
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Rö.-Weichstrahlung auf einzelne (tumoröse) Regionen (50 kV) Einzeldosis 0,75–5 Gy, Summendosis 30 Gy.
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Schnelle Elektronen (2 Gy pro Sitzung, Summendosis 30 Gy).
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Bei fortgeschrittener Erkr., innerlicher Manifestation bzw. Übergang in höhermalignes Lymphom palliative Polychemother. (normalerweise 6 Zyklen alle 4 Wo., Tab. 11.15).
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Doxorubicin.
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Bexaroten (Targretin; 24): Gutes Ansprechen auch in fortgeschrittenen Stadien möglich. Wegen Schilddrüsen- und Fettstoffwechselstörungen unter Ther. ist eine Behandlung nur durch Erfahrene empfehlenswert.
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Denileukin diftitox (Ontak): Fusionsprotein aus IL 2 und Diphtherietoxin. Gutes Ansprechen auch im TU-Stadium. Sehr teuer! Spezialzentren vorbehalten.
Pagetoide Retikulose
11.12.2
Szary-Syndrom
Diagnostik
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Haut-PE und LK-Exstirpation (dichtes monotones Infiltrat von Szary-Zellen in den T-Zell-Zonen, später mit Verlust der LK-Architektur),
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Blutausstrich zum Nachweis von Szary-Zellen (6–10 m, zytoplasmaarme, gelappte zerebriforme Kerne: EM),
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Diff.-BB (Leukozytose mit relativer Lymphozytose), BSG , IgE-Serumspiegel oft ,
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Lymphozytendifferenzierung (FACS-Analyse): CD4+-Zellen , selten CD8+-Zellen .
Szary-Szary-ZellenZellen sind typisch, jedoch nicht spez. für Szary-Sy. (kommen auch bei anderen Dermatosen mit T-Zell-Aktivierung vor). Als diagnosesichernd gelten > 1000 Szary-Zellen/mm3 Blut, Nachweis eines T-Zell-Klons im Blut (PCR, Zytogenetik) mit atypischem Phänotyp (Antigenverlust von CD2, CD3 oder CD% oder CD4-CD8-Ratio > 10).
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Ultraschallgestützte Analyse und Vermessung subkutaner LK im Verlauf,
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Exzision von LK zur histologischen Beurteilung; weitere Diagn. wie bei MF (11.12.1).
Therapie
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In den Initialstadien wie bei MF (11.12.1).
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Orale Gabe von Glukokortikosteroiden, wie Prednisolon 1,5 mg/kg KG/d plus Chlorambucil 2–6 mg/kg KG/d (Leukeran), v.a. bei ausgeprägter Erythrodermie.
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Bei Pruritus Antihistaminika, wie Desloratadin 1 1 Tbl./d (Aerius). Supportive interne Ther. mit Antipyretika, wie Paracetamol bis 4 500 mg/d, Antazida, wie Ranitidin 150 mg, zur Nacht.
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Externe Ther. in der Phase der akuten Erythrodermie: Dexamethason 0,1, Liniment aquosum ad 100,0, Ölbäder (z.B. Balmandol). Zusätzlich pflegende Externa, z.B. Excipial Hydrolotio oder Excipial U Lipolotio.
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Extrakorporale Fotopherese.
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PUVA-Bad-Ther., Rö.-Bestrahlung und Polychemother. nach dem CHOP-Schema wie bei MF (11.12.1).
11.12.3
Andere Non-Hodgkin-Lymphome der Haut
Primär kutanes CD30-pos. anaplastisches großzelliges T-Zell-Lymphom
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Histologie: Diffuse, nicht epidermotrope Infiltrate aus großen lymphoiden Zellen. Die TU-Zellen können die charakteristische Morphe von pleomorphen Zellen, von anaplastischen Zellen oder Immunoblasten aufweisen. Am Rand der Läsion häufig kleine, reaktive Lymphos.
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Immunhistochemie: CD30+, CD4+ und CD15–; bei einem Teil der Pat. fehlen T-Zell-Marker, wie CD3, CD5 oder CD45R0.
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PCR: Meist Nachweis eines klonalen Rearrangements (TCR--Gen).
Lymphomatoide Papulose
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Typ A: Nester von CD30+-T-Zellen in einem gemischten Infiltrat von Lymphozyten, Histiozyten, Neutrophilen und Eosinophilen.
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Typ B: Befund ähnlich dem des klassischen Plaquestadiums der MF (11.12.1), CD30–, einzelne pos. Zellen möglich.
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Typ C: Befund ähnelt dem des großzelligen anaplastischen CD30+ T-Zell-Lymphoms.
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PCR: In mehr als 50% klonale T-Zell-Rearrangements. Dieselben Klone können bei Übergang in ein malignes Lymphom persistieren.
Therapie
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Methotrexat: Einstiegsdosis 0,25–0,3 mg/kg KG/Wo. p.o.
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Intraläsionale Instillation von Steroid-Präp. einzelner Herde (z.B. Triamcinolon-Kristallsuspension Lederlon mit 0,1 mg/cm2 Hautfläche, Verdünnung des Präp. [5 mg/Amp.] auf 20 ml in isotonischer Kochsalzlsg. oder 1% LA, dann entspricht 1 ml Injektion 0,25 mg für eine Hautstelle von mind. 2 1 cm Größe), Kryother.
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PUVA-Ther. 23.4.1.
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Rö.-Weichstrahlung einzelner Herde.
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Nachsorge: Halbjährliche Kontrollen z.A. eines beginnenden Lymphoms, mit Diff.-BB, LK-Palpation, LK-Sono, Thorax-Rö., Abdomen-Sono.
Primär kutanes Follikelzentrum-Lymphom (PKFZL)
Diagnostik
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Diff.-BB, PE, Thorax-Rö., Abdomen-Sono, LK-Sono, ggf. Schädel-CT, KM-Biopsie.
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Histologie: Knotige bis diffuse Infiltrate ohne Epidermotropismus. Mischung von kleineren Keimzentrumszellen und größeren Zentroblasten, die v.a. in älteren Läsionen überwiegen.
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Immunhistochemie: Oberflächen-Immunglobulin (sIg) +, B-Zell-assoziierte Antigene (CD19+, CD20+, CD21/35+, CD22+, CD79a+, HL-Klasse-II-Antigen+). Weitere Antigene: CD5–, CD10–. Wechselnder Anteil von reaktiven T-Lymphozyten.
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PCR: In 60% Nachweis eines klonalen Immunglobulin-Rearrangements.
Bei der Unterscheidung von primär kutanen T-Zell-Lymphomen zur Hautmanifestation eines extrakutanen B-Zell-Lymphoms ist entscheidend, dass zum Zeitpunkt der Diagn. an der Haut eine extrakutane Manifestation einschl. der KM-Biopsie ausgeschlossen wird.
Therapie
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Bei unilokulärem Auftreten Exzision.
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Radiother. (wie MF 11.12.1).
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Bei disseminiertem Befall oder Rez. intraläsionale Applikation oder syst. Ther. mit monoklonalem AK gegen CD20 (Rituximab, MabThera) 375 mg/m2 KOF i.v.
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Bei mehrfachen Rez. Interferon-2a 3 3–9 Mio. IE/Wo. über 12 Mon. (Roferon A).
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Bei Progredienz: Chemother. (z.B. CHOP-Schema 11.12.1).
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Nachsorge: Alle 6 Mon. komplettes Staging.
Primär kutanes Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (PKMZL)
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Histologie: Knotige oder diffuse lymphohistiozytäre Infiltrate mit freier Grenzzone zur Epidermis. Es finden sich kleine Lymphozyten, Marginalzonen-B-, lymphoplasmozytoide und Plasmazellen sowie reaktive Kernzentren. Monotypische Plasmazellen oft in der Peripherie der Infiltrate nachweisbar. PAS-pos. intranukleäre und intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen sind in einzelnen Fällen zu finden.
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Immunhistochemie: Marginalzonen-B-Zellen exprimieren CD20, CD79 A und bcl2; CD5–, CD10– und CD6– (zur Abgrenzung zum PKFZL).
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PCR: Klonales Immunglobulin-Gen-Rearrangement.
Primär kutanes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, Bein-Typ
Diagnostik
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Diff.-BB, PE, LK-Sono, insb. inguinale LK, und ggf. ultraschallgestützte Fein-Nadel-Aspirations-Zytologie Thorax-Rö., Abdomen-Sono, CT von Thorax und Abdomen.
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Histologie: Diffuse Infiltrate aus großen Lymphozyten (Zentroblasten und v.a. Immunoblasten) ohne Epidermotropismus. Nur spärliches reaktives Infiltrat aus T-Lymphozyten und Entzündungszellen.
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Immunhistochemie: Die malignen B-Zellen exprimieren monotypisch Oberflächen- oder zytoplasmatisches Immunglobulin, CD20 und CD79 A+. Starke bcl-2-, ebenso bcl-6- und (im Gegensatz zu PKFZL) MUM-2-Protein-Expression.
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PCR: Klonales Rearrangement von Ig-Genen.
Häufig Thrombophlebitiden/Thrombosen im tiefen Venensystem des befallenen Unterschenkels – schon bei Verdacht unverzüglich Antikoagulation.
Therapie
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Exzision des TU ggf. mit Wächter-LK und Nachbestrahlung mit schnellen Elektronen.
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Anti-CD20-AK (Rituximab s.o.).
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Polychemother. (z.B. CHOP-Schema, 11.12.1), im Stadium der Progression ggf. internistisch/hämatologische Weiterbetreuung und Durchführung aggressiverer Ther.-Verfahren.
11.12.4
Hodgkin-Lymphom
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Chirurgisch bioptische Diagn.: Leberbiopsie, explorative Laparotomie, Splenektomie.
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Histologie: Entsprechend den Subtypen des M. Hodgkin wechselnde lymphozytäre oder gemischtzellige Infiltrate mit typischen Sternberg-Reed-Zellen (mehrkernige atypische Zellen) und wechselnder Fibrose.
11.12.5
Pseudolymphome
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Lupus Pseudolymphomeerythematodes tumidus (früher: Lymphocytic infiltration),
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Lymphadenosis cutis benigna (Borrelioselymphozytom),
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persistierende noduläre Arthropodenbiss-Reaktionen,
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lymphomatoide Arzneimittelreaktionen,
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aktinisches Retikuloid.
Diagnosestellung Pseudolymphom vs. Lymphom nur im Zusammenhang von klin., histologischer, immunhistochemischer und molekularbiologischer Analyse.
Bei V.a. Borrelieninf. (Lymphadenosis cutis benigna 9.3.20) Borrelienserologie und antibiotische Ther.